Антидепрессанты в практике невролога: правовые аспекты
Право назначения антидепрессантов распространяется как на психиатров, так и на неврологов и терапевтов. Порядок назначения конкретных психотропных препаратов проводится на рецептурной основе и зависит от наличия жизненных показаний и тяжести заболевания. | |
partners Ключевые слова / keywords: Велаксин, Velaxin
VEL 20.07.2020/1
«Всё выше, выше и выше…», — пели в бодрые советские времена об успехах пролетарского авиапрома.
Сегодня эти плакатные слова не устарели — по крайней мере в качестве напоминания о росте числа психических расстройств, в частности, депрессивных эпизодов, у соматических пациентов.
Исследование ПАРУС (2006-2007 гг.) показало, что 23,8% пациентов российских ЛПУ непсихиатрического профиля имеет клинически развернутую депрессию, а 45,9% – субпороговую [1]. Исследование СТАРТ (2013-2014 гг.) [2, 3] выявило клинически развернутые тревогу* и депрессию** почти у половины больных (47% и 41% соотв.), а соматизацию*** и дистресс-расстройства**** — у 72% и 76%. При этом на специализированную помощь соглашались менее 1\3 пациентов [2]. В подавляющем большинстве (и это общемировая тенденция [4]) — люди избегают психиатрических диагнозов, и предпочитают общаться по поводу своего состояния с врачами-неврологами и терапевтами
Насколько же правомочна постановка психиатрического диагноза, например, «депрессивный эпизод» (F32) и назначение антидепрессантов неврологом?
Читаем законы
I.
Закон РФ 02.07.92 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [8]; руководство по первичной медико-санитарной помощи национального проекта «Здоровье» (2006) [9]: врач-терапевт или невролог может наблюдать и назначать лечение пациенту с субпороговой, легкой или умеренной степенью выраженности психопатологии
II. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н [10]: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов [15].
Юридический комментарий: т.к. при определении круга лиц, правомочных выписывать психотропные вещества, не упоминается специальность врача — права и обязанности по их назначению распространяются в равной мере как на психиатров, так и неврологов, и терапевтов [11].
III. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: антидепрессанты, содержащие в составе малые количества психотропных компонентов и их прекурсоров, выписываются на рецептурном бланке №107-1/у
IV.
Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: назначение ЛП осуществляется по МНН, но при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение по торговым наименованиям. [12]
***
Проверьте себя
У вас на приёме пациент с постинсультной депрессией (Портрет пациента №1). Имеете ли вы право назначить ему антидепрессант Велаксин® (венфлаксин пролонгированного действия в капсулах
Рис.1. Велаксин в капсулах — обоснованный выбор для лечения депрессий любой степени тяжести [13-15]
Ответ
Согласно закону РФ N 3185-I, приказам МЗ РФ N 1175н и №4н, врач-невролог имеет право вести депрессию умеренной степени выраженности с назначением психотропных препаратов (антидепрессантов), выписывая их на бланке №107-1/у по торговому названию в случае жизненных показаний у пациента.
***
Литература
- Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) // Консилиум медикум, 2007, том 2, №2. // Психические расстройства в общей медицине, с.23-25
- Смулевич А.Б. с соавт. Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС) при вегетативных психосоматических расстройствах пограничного уровня // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова2014;114(11):67-73
- Terluin B. & ect. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006; 6: 34
- Wittchen H-U, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies. //Eur Neuropsychopharmacol.
2005 Aug;15(4):357-76 - Е.С. Акарачкова, О.В. Котова. Применение психотропных препаратов врачом общей практики: за и против. Неврология, спецвыпуск №1, 2016.
- Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике.// Лечащий врач №10 2010 с.60-64
- Котова О.В., Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Нарушения сна у пациентов с неврологическими заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 2013. Т. 113. № 12. С. 117-120.
- Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 28.11.2015) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
- Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Коллектив авторов. Национальный проект «Здоровье». ГЭОТАР, 2006, 1000 с.
- Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н г. Москва «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов
- Акарачкова Е. С. с соавт. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Научно-практический журнал «Стресс под контролем», №1, 2019.
- Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
- Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин. ГРЛС
- Мосолов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата венфлаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжелой депресии. Трудный пациент, ноябрь 2007.
- Ильина Н.А., Захарова Н.В. Велаксин пролонгированного действия при терапии тревожных депрессий в психиатрической практике. Психические расстройства в общей медицине, 2009.
2005 Aug;15(4):357-76
С. с соавт. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Научно-практический журнал «Стресс под контролем», №1, 2019.Глоссарий
*Тревога – беспочвенное волнение, ожидание негативных событий, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения и длительностью более 4 недель.
**
***Соматизация – патоморфорз психических расстройств (чаще всего депресии) с преобладанием тенденции к преобладанию соматовегетативных проявлений
****Дистресс-расстройство – нарушение эмоционального фона, дезадаптивная реакция высокой интенсивности, являющаяся почвой для возникновения психических и/или соматических расстройств [6(11)].
Copy of Врачи Самарской области выписали уже более 100 тысяч электронных рецептов
По данным DSM Group, в сентябре 2022 года продажи антидепрессантов в России выросли на 80% в упаковках по сравнению с тем же периодом в прошлом году. Компания «Первый электронный рецепт», внедряющая систему электронных рецептов в регионах страны, составила рейтинг самых популярных выписываемых российскими врачами антидепрессантов.
В последнее полугодие значительно выросло количество пациентов с тревожными, паническими расстройствами, депрессиями и расстройствами адаптации. Базовыми препаратами для лечения все этих состояний являются антидепрессанты и анксиолитики (противотревожные средства), которые требуют длительного приёма – от 6 месяцев и дольше. Спрос на них также значительно вырос, особенно в начале года. Тогда в списке лидеров по продажам значились эсциталопрам, вортиоксетин и флувоксамин. Однако надо понимать, что некоторые граждане занимаются самолечением и назначают антидепрессанты себе сами по отзывам в интернете, пользуясь возможностью купить в некоторых аптеках рецептурные препараты без назначения врача.
А что же в России выписывают пациентам, которые обратились за помощью к специалистам – психотерапевтам и психиатрам – и проходят лечение амбулаторно или в специализированных лечебных учреждениях? Компания «Первый электронный рецепт» представила топ-5 самых популярных назначаемых врачами препаратов для устранения депрессии и тревоги за период с января по октябрь 2022 года.
Статистика собрана по регионам присутствия «Первый электронный рецепт» в России – на сегодняшний день их более 35-и. Субъекты России с максимальной выпиской, представленные в исследовании, – это Приволжский, Сибирский, Южный Уральский, и Дальневосточный ФО. Приводятся данные о МНН (международного непатентованное название, указание действующего вещества) препаратов.
ТОП-10 МНН для устранения тревоги, неврозов и депрессии
- Этилметилгидроксипиридина Сукцинат – препарат для лечения соматических заболеваний, таких как анорексия, депрессивное, конверсионное, сексуальное расстройство, астенический синдром.
- Аминофенилмасляная Кислота – применяют при астенических и тревожно-невротических состояниях, беспокойстве, тревоге, страхе; у детей при заикании и тиках, в пожилом возрасте – при бессоннице или для профилактики тревожных состояний.
- Гидроксизин – является антигистаминным препаратом. Применяется для лечения тревожных состояний. В настоящее время используется как относительно «мягкий» транквилизатор.
- Амитриптилин – данный препарат назначают при депрессиях, смешанных эмоциональных расстройствах, нарушениях поведения или фобических расстройствах. Реже для профилактики мигрени.
- Перициазин – препарат, который показан при лечении больных как с психотическими, так и с психопатоподобными состояниями. Особенно эффективен при нарушениях поведения (особенно у детей), расстройствах контакта.
В настоящее время используется как относительно «мягкий» транквилизатор.Лечение антидепрессантами — NCQA
Обследует взрослых в возрасте 18 лет и старше с диагнозом большой депрессии, которые недавно лечились антидепрессантами и продолжали принимать антидепрессанты.
Сообщается о двух показателях:
- Эффективное лечение в острой фазе: Взрослые, которые принимали антидепрессанты не менее 84 дней (12 недель).
- Эффективное лечение фазы продолжения: Взрослые, которые принимали антидепрессанты не менее 180 дней (6 месяцев).
Почему это важно
Серьезная депрессия может привести к серьезным нарушениям повседневного функционирования, включая изменение режима сна, аппетита, концентрации внимания, энергии и самооценки, а также может привести к самоубийству, занимающему 10-е место среди основных причин смерти в США. государств каждый год. 1,2 Клинические рекомендации по депрессии подчеркивают важность эффективного клинического лечения для повышения приверженности пациентов лечению , мониторинг эффективности лечения и выявление и устранение побочных эффектов. 3
Эффективное медикаментозное лечение большой депрессии может улучшить повседневное функционирование и самочувствие человека и снизить риск самоубийства . При правильном управлении депрессией можно также облегчить общую экономическую нагрузку на общество .
Результаты – национальные результаты
Эффективная частота лечения в острой фазе
| 2021 | 74,7 | 76,9 | 60,8 | 79,6 | 82,6 |
| 2020 | 72,5 | 74,6 | 57,3 900 50 | 78,2 | 81,0 |
| 2019 | 69,4 | 72,4 | 55,0 | § | § |
| 2 018 | 69,2 | 69,2 | 53,5 | 72,3 | 74,6 |
| 2017 | 67,8 | 68,1 | 53,9 | 90 049 70,073,9 | |
| 2016 | 67,2 | 67,9 | 53,1 | 69,4 | 73,2 |
| 2015 | 66,4 | 66,6 | 54,5 | 69,8 | 70,9 |
| 2014 90 050 | 66,2 | 66,0 | 52,3 | 68,5 | 71,6 |
| 2013 | 64,4 | 64,3 | 50,5 | 66,8 | 90 049 70,0|
| 2012 | 69,1 | 68,9 | 52,8 | 69,4 | 72,6 |
| 2011 | 65,6 | 64,9 | 51,1 | 66,3 | 70,8 |
| 2010 | 64,7 90 050 | 64,3 | 50,7 | 65,0 | 67,4 |
| 2009 | 62,9 | 63,2 | 49,6 | 63,7 | 63,4 | 90 061
| 2008 | 63,1 | 63,1 | 48,2 | 62,5 | 61,6 |
| 2007 | 62,9 | 63,8 | 42,8 | 61,2 | 61,0 |
| 2006 | 61,1 | 63,6 90 050 | 42,9 | 58,2 | 56,7 |
| 2005 | 61,3 | 65,6 | 45,1 | 55,0 | 49,2 |
| 60,9 | — | 46,4 | 56,4 | — | |
| 2003 | 90 049 60,7— | 46,2 | 53,3 | — | |
| 2002 | 59,8 | — | 47,5 9005 0 | 52,1 | — |
| 2001 | 56,9 | — | 45,5 | 51,2 | — |
| 2000 | 57,4 | — 90 050 | — | — | — |
| 1999 | 58,8 | — | — | — 9 0050 | — |
Эффективная частота лечения в фазе продолжения
| 2021 | 58,1 | 61,6 | 44,1 | 64,7 | 68,6 |
| 2020 | 56,3 | 59 . 3 | 41,6 | 62,9 | 67,1 |
| 2019 | 53,1 | 56,5 | 39,3 | § | § |
| 2018 | 52,9 | 53,7 | 37,9 | 56,3 | 60,1 |
| 2017 | 51,8 | 52,9 | 38,6 | 55,2 | 59,0 |
| 2016 | 50,9 | 52,6 | 38,0 90 050 | 54,4 | 59,4 |
| 2015 | 50,3 | 51,1 | 39,5 | 55,8 | 57,6 |
| 2014 | 49,9 | 50,6 | 37,1 | 54,7 | 58,4 |
| 2 013 | 47,4 | 48,7 | 35,2 | 53,3 | 56,8 |
| 2012 | 53,6 | 53,4 | 36,7 | 56 . 9 | 61,0 |
| 2011 | 49,4 | 48,8 | 34,4 | 53,3 | 58,4 |
| 2010 | 48,3 | 48,1 | 34,4 | 51,9 | 55,7 |
| 2009 | 9 0049 46,246,4 | 33,0 | 50,6 | 51,0 | |
| 2008 | 46,3 | 46,4 | 31,8 | 49,3 | 48 .9 |
| 2007 | 46,1 | 47,6 | 27,4 | 48,7 | 48,7 |
| 2006 | 45,1 | 46,6 | 27,5 | 45,1 | 40,9 |
| 2005 | 45,0 | 9 0049 48,429,7 | 41,1 | 31,1 | |
| 2004 | 44,3 | — | 30,4 | 42,4 | — |
| 44,1 | — | 29,3 | 39,2 | — | |
| 2002 | 9004 9 42,8— | 32,4 | 37,7 | — | |
| 2001 | 40,1 | — | 30. 0 | 36,8 | — |
| 2000 | 40,1 | — | — | — | — |
| 1999 | 42.1 | — | — | — | — |
§ COVID-19 пандемия.
В этом отчете о состоянии здравоохранения планы медицинского страхования классифицируются иначе, чем в компасе качества NCQA. HMO соответствует всем LOB (за исключением PPO и EPO) в рамках компаса качества. PPO соответствует PPO и EPO в компасе качества.
Цифры не учитывают изменения базовой меры, которые могут нарушить тренд. Свяжитесь с информационными продуктами через my.ncqa.org для анализа, учитывающего изменения тенденций.
Ссылки
- Национальный альянс по психическим заболеваниям. 2013. «Информационный бюллетень о большой депрессии: что такое большая депрессия?»
- Центры по контролю и профилактике заболеваний. 2012. «Краткий обзор фактов о самоубийствах, 2012 г.».
- Бирнбаум, Х.Г., Р.К. Кесслер, Д. Келли, Р. Бен-Хамади, В.Н. Джоиш, П.Е. Гринберг. 2010. «Беременность работодателя легким, умеренным и тяжелым большим депрессивным расстройством: использование и стоимость услуг по охране психического здоровья, а также производительность труда». депрессия и тревога; 27(1) 78–89.
2012. «Краткий обзор фактов о самоубийствах, 2012 г.».Риталин, амфетамины, часто прописываемые с антидепрессантами, результаты исследований
Большое количество взрослых в США прописывают такие лекарства, как амфетамины, которые имеют риск злоупотребления, наряду с лекарствами от депрессии и тревоги, как показало новое исследование.
Эта практика, по словам авторов, может привести к более высокому уровню злоупотребления и зависимости, а также вызвать неизвестные побочные эффекты.
Администрация по борьбе с наркотиками классифицирует амфетамины и метилфенидат как контролируемые вещества Списка II, такое же обозначение дано кокаину, оксиконтину и фентанилу.
Эти препараты, которые стимулируют нервную систему организма, назначаются при различных состояниях, включая синдром дефицита внимания/гиперактивности, нарушения сна и заложенность носа, но иногда назначаются не по прямому назначению для лечения таких расстройств, как депрессия и тревога при сочетание с другими лекарствами. Назначение «не по прямому назначению» относится к лекарствам, прописанным для целей, отличных от тех, для которых они были одобрены.
«Мы обеспокоены рисками, связанными с этими препаратами», — сказал ведущий автор исследования Томас Мур, научный сотрудник Центра безопасности и эффективности лекарств при Университете Джона Хопкинса, отметив, что стимуляторы, отпускаемые по рецепту, «очень сильнодействующие» и что данные их использование в сочетании с другими психиатрическими препаратами ограничено. Исследование было опубликовано в понедельник в BMJ Open.
«Эти препараты обладают высоким потенциалом физической и психологической зависимости», — сказал он.
По его словам, использование отпускаемых по рецепту стимуляторов в сочетании с другими лекарствами, по-видимому, растет, хотя в исследовании не сравнивалось использование с предыдущими годами.
Результаты исследования основаны на данных о страховых выплатах от более чем 9,1 миллиона взрослых, имеющих частную медицинскую страховку, с 1 октября 2019 г. по 21 декабря 2020 г. рецепты, содержащие амфетамины и метилфенидат, активный ингредиент риталина.
Исследователи обнаружили, что более 276 000 взрослых принимали рецептурные стимуляторы Списка II. Среди них чуть менее половины — около 45% — принимали наркотики вместе с другими психиатрическими препаратами, включая антидепрессанты, успокаивающие препараты и опиоиды.
Некоторые врачи могут назначать стимуляторы для лечения побочных эффектов других психиатрических препаратов или для их усиления. Это иногда называют «каскадом назначений», — сказал Мур. препарат имеет довольно скромные эффекты, поэтому они добавляют амфетамин, и они получают от него немного больше удовольствия».
Связана ли депрессия с СДВГ?
Обычно такие состояния, как депрессия, усугубляют другое психическое расстройство, которое у кого-то может быть, сказал доктор Роберт Бассетт, заместитель медицинского директора Центра контроля над отравлениями в Детской больнице Филадельфии.
Если у человека «ухудшается или не лечится депрессия, депрессивные симптомы могут затруднить способность сосредоточиться, что приводит к ухудшению симптомов СДВГ», — сказал он.
Согласно исследованию, больше женщин (52,6%) употребляли как стимуляторы, так и другие психиатрические препараты, по сравнению с мужчинами (36,2%).
Кроме того, молодые люди, особенно в возрасте от 19 до 34 лет, чаще, чем люди пожилого возраста, принимали комбинации лекарств.
На продукты амфетамина приходилось 86,4% рецептов стимуляторов, а на продукты метилфенидата приходилось 13,6% рецептов.
Доктор Скотт Хэдланд, специалист по зависимостям в Mass General for Children в Бостоне, который не участвовал в исследовании, подчеркнул «осторожность» при интерпретации результатов исследования.
В исследовании изучалось, насколько часто люди получают рецептурные стимуляторы в дополнение к другим психиатрическим препаратам, но не изучалось, злоупотребляют ли люди этими лекарствами или зависят ли они от них, сказал он.
Он также отметил, что количество рецептов на стимуляторы, такие как Adderall, растет в США в целом, поэтому более вероятно, что кто-то будет принимать одно или несколько лекарств одновременно. Исследование, опубликованное в 2021 году, показало, что с 2013 по 2018 год употребление рецептурных стимуляторов среди взрослых увеличилось на 79%.
Мур сказал, что он обеспокоен этой практикой, потому что стимуляторы наряду с лекарствами от таких состояний, как депрессия и тревога, не были тщательно протестированы в клинических испытаниях. Когда такие рецепты используются вместе, люди могут злоупотреблять ими или испытывать неприятные побочные эффекты.
«У нас очень мало научной информации о том, является ли эта практика безопасной и эффективной», — сказал Мур.
Он сказал, что, хотя исследование основано на данных коммерческого медицинского страхования, оно может не представлять незастрахованных или людей, участвующих в государственных программах здравоохранения, таких как Medicare и Medicaid.
Врачи должны назначать минимально возможную эффективную дозу, сказал Бассетт.
Хадланд из Массачусетса для детей сказал, что врачи должны убедиться, что они назначают стимуляторы «надлежащим образом» и знают обо всех других лекарствах, которые пациенты могут получать.
Подписаться NBC HEALTH в Twitter 9 0021 & Facebook .
Беркли Лавлейс-младший
Беркли Лавлейс-младший — медицинский и медицинский репортер NBC News. Он работает с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, уделяя особое внимание вакцинам против Covid, ценам на отпускаемые по рецепту лекарства и здравоохранению.
