Антидепрессанты сиозс список: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — список препаратов из 02.02.04 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 02.02

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина в психиатрии и неврологии

Антидепрессанты, а также антипсихотики, стабилизаторы настроения (нормотимики) и противотревожные/снотворные препараты, представляют четыре основных класса лекарственных средств, применяемых в лечении психических расстройств. Помимо широкого использования в психиатрии, антидепрессанты часто применяются врачами непсихиатрических специальностей, в том числе неврологами и врачами общей практики.

В соответствии с данными доклада Центров контроля и предупреждения болезней (Centers for Disease Control and Prevention) [1], опубликованного в 2017 г., антидепрессанты (наряду с антибиотиками и анальгетиками) стабильно входят в тройку лекарственных средств, наиболее часто назначаемых в США. Из доклада следует, что количество назначений антидепрессантов в США за пятнадцать лет увеличилось почти вдвое. В 2011—2014 гг. антидепрессанты в «течение последнего месяца принимали 12,7% людей в возрасте 12 лет и старше по сравнению с 7,7% в 1999—2002 гг. », причем продолжительность лечения у каждого четвертого составила не менее десяти лет [1].

Частое назначение антидепрессантов объясняется многими причинами, в том числе эффективностью в лечении депрессии, обширным спектром фармакологической активности, появлением препаратов с относительной безопасностью и простотой применения [2].

Увеличение количества новых случаев депрессии, тревоги и нарушений сна в период пандемии COVID-19 повлекло за собой закономерный рост назначения антидепрессантов. Так, Национальная служба здравоохранения Англии [3] сообщает, что в период локдауна с 1 апреля по 30 сентября 2020 г. назначение антидепрессантов увеличилось на 4%, при том что количество врачебных приемов сократилось на 17%. Можно отметить , что количество контактов пациентов с психиатрическими клиниками приблизительно в тот же период — с 1 апреля по 31 августа — уменьшилось на 15%, а число случаев первичного обращения за психиатрической помощью снизилось на 10% [3].

Основными показаниями для назначения антидепрессантов служат большое депрессивное расстройство и другие депрессивные состояния, включая стертые и субклинические формы депрессии, дистимию и предменструальное дисфорическое расстройство.

В большинстве национальных и международных клинических рекомендаций антидепрессанты также рассматриваются в качестве препаратов первой линии в лечении панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства и других психических нарушений, связанных с тревогой, а также обсессивно-компульсивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства.

Уступая бензодиазепинам в быстроте проявления клинических эффектов в терапии тревожных расстройств и почти не оказывая влияния на острую тревогу, антидепрессанты имеют определенные преимущества перед бензодиазепинами благодаря отсутствию способности вызывать зависимость, а также нейтральному или даже положительному влиянию на когнитивные функции при сопоставимой с бензодиазепинами общей эффективности по основным конечным терапевтическим точкам¹.

Помимо лечения депрессии и тревоги антидепрессанты применяются в терапии нервной булимии, расстройств употребления алкоголя, никотиновой зависимости, отдельных форм нарушений поведения и расстройств личности.

Антидепрессанты значительно реже, чем это определяется клинической необходимостью, назначаются при шизофрении, в первую очередь в связи с недостаточной выявляемостью симптомов депрессии у таких пациентов. В то время как, по мнению L.Baandrup [4], антидепрессанты способны усиливать действие антипсихотиков и позволяют уменьшить дозу последних, что повышает безопасность антипсихотической терапии. К тому же имеются данные, что применение антидепрессантов ассоциировано с уменьшением риска суицида у пациентов с шизофренией [5]. Также активно обсуждается способность антидепрессантов уменьшать негативные симптомы шизофрении [4].

Следует отметить, что неудовлетворительным распознаванием характеризуется депрессия любого происхождения у пациентов с сопутствующими болезнями, включая психические расстройства, поражение внутренних органов и заболевания нервной системы.

В неврологической клинике антидепрессанты в первую очередь находят применение в лечении коморбидной депрессии и тревоги. Серьезное значение для клинической практики имеет влияние антидепрессантов на состояние пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями, включая «большую пятерку» нервных болезней — инсульт, эпилепсию, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, частота диагностики депрессии при которых, по разным данным, составляет от 16 до 79% [6, 7].

Известно, что депрессия ухудшает течение нервных болезней, препятствует лечению и реабилитации пациентов, увеличивает бремя ухода за ними и повышает риск неблагоприятного исхода, включая преждевременные смерти [8]. В частности, показано, что депрессия в 1,43 раза повышает риск развития инсульта и в 1,2 раза увеличивает вероятность смертельного исхода через 12 и 24 мес после острого нарушения мозгового кровообращения [7].

Назначение антидепрессантов не только улучшает психическое состояние пациентов с тяжелыми заболеваниями нервной системы, но и способствует редукции неврологических симптомов и уменьшает вероятность преждевременных смертей — в частности, благодаря снижению риска повторной церебральной ишемии у пациентов, перенесших инсульт [9].

Примечательно, что сходные эффекты наблюдаются в кардиологической клинике: антидепрессанты снижают риск повторного инфаркта миокарда и повышают выживаемость пациентов в постинфарктном периоде [10].

В клинике нервных болезней антидепрессанты применяются также при лечении нарушений сна — как при изолированной бессоннице, так и при ее сочетании с депрессией и/или тревогой. Необходимо подчеркнуть, что депрессия, тревога и бессонница нередко служат причиной обращения пациента к неврологу, в том числе в отсутствие собственно неврологических нарушений, а не к психиатру.

Особое и довольно частое показание для применения антидепрессантов в неврологической практике представляют различные болевые синдромы, в том числе боль в спине (которая может иметь как нейрогенное, так и психогенное происхождение), нейропатическая боль, скелетно-мышечные боли и фибромиалгия. Антидепрессанты (наряду с другими лекарственными препаратами) используются для предупреждения мигрени [11].

Классификация антидепрессантов, используемая в настоящее время, носит эклектичный и отчасти условный характер: одни фармакологические группы определяются на основе химической структуры препаратов, другие — по признаку их преимущественного воздействия на отдельные нейротрансмиттеры (см. таблицу).

Систематика антидепрессантов

Примечание. * — препараты в России не зарегистрированы.

Кроме того, существуют разногласия по названию фармакологических групп и включению в них отдельных препаратов. Например, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — ИОЗСН (названные так в соответствии с международной таксономией) в России обычно называют селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Авторы ежегодно обновляемого электронного медицинского руководства MSD Manual (2021) относят вилазодон к категории селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а миансерин иногда включается в группу тетрациклических препаратов [12]. Антагонисты серотонина и ингибиторы его обратного захвата многими авторами обозначаются как антагонисты либо блокаторы 5-HT₂-рецепторов [2, 13].

Отдельную фармакологическую группу представляют не включенные в приведенный перечень так называемые быстрые антидепрессанты — кетамин³ и его S-энантиомер эскетамин, предположительным механизмом антидепрессивного действия которых, как и других фармакологических эффектов, служит антагонистическое влияние на NMDA-рецепторы (а также влияние на эндогенную опиоидную систему и, как у типичных антидепрессантов, на нейротрансмиссию моноаминов). Кетамин и эскетамин позволяют достичь значительно более быстрого (что сближает их с электросудорожной терапией), но при этом, к сожалению, непродолжительного антидепрессивного эффекта. Эти препараты проявляют особую эффективность при резистентных депрессиях. Предметом исследований служат также потенциальные антисуицидальные свойства эскетамина⁴.

Наиболее выраженной способностью уменьшать симптомы депрессии обладают препараты первого поколения — трициклические антидепрессанты (ТЦА). К сожалению, наряду со значительным терапевтическим потенциалом ТЦА характеризуются неудовлетворительной переносимостью, высокой частотой побочных действий и осложнений терапии, что делает их весьма небезопасными в клиническом применении. По мнению автора настоящей статьи, ТЦА (равно как тетрациклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы) должны назначаться лишь в случае крайней необходимости, если применение более современных и безопасных препаратов недостаточно эффективно либо невозможно⁵.

Препаратами первой линии в терапии депрессии и тревожных расстройств и практически во всех клинических ситуациях, представляющих показания к назначению антидепрессантов, являются СИОЗС и ИОЗСН.

СИОЗС и ИОЗСН (которые нередко называют антидепрессантами двойного действия) приближаются к ТЦА и другим антидепрессантам первых поколений по эффективности лечения депрессии (особенно с учетом патоморфоза депрессии и смягчения ее типичных форм, отмеченным в последние несколько десятилетий) и тревожных расстройств, но при этом значительно лучше переносятся, гораздо реже приводят к прекращению лечения вследствие побочных эффектов, то есть их применение в сравнении с ТЦА сопряжено с минимальными терапевтическими рисками. Весьма серьезным преимуществом СИОЗС и ИОЗСН по сравнению с антидепрессантами первых поколений служит их безопасность при передозировке, в том числе при намеренном употреблении больших количеств антидепрессанта с суицидальными целями.

Наряду с СИОЗС и ИОЗСН как в психиатрической, так и в неврологической практике применяются и другие современные антидепрессанты, в том числе вортиоксетин, агомелатин, миртазапин и тразодон.

Обладая приблизительно равным терапевтическим потенциалом с СИОЗС в лечении депрессии и тревоги, ИОЗСН проявляют определенные фармакологические отличия от них и поэтому требуют отдельного рассмотрения.

Влиянием на нейротрансмиссию не только серотонина, но и норадреналина объясняют в первую очередь болеутоляющие эффекты препаратов двойного действия и приоритетное по отношению к другим антидепрессантам применение в случае депрессии с коморбидными болями — например, фибромиалгией или нейропатической болью.

В настоящее время группа ИОЗСН включает пять препаратов: венлафаксин, дулоксетин, дезвенлафаксин, милнаципран и левомилнаципран⁶, каждый из которых имеет индивидуальные особенности и преимущества.

Венлафаксин по силе выраженности антидепрессивного действия (и, к сожалению, по относительно высокой частоте побочных эффектов) приближается к трициклическим антидепрессантам.

Дезвенлафаксин обладает более сбалансированным в сравнении с венлафаксином соотношением между серотонинергическими и норадренергическими эффектами и поэтому проявляет меньше побочных эффектов, чем венлафаксин, при сопоставимой эффективности в лечении депрессии.

Милнаципран обладает болеутоляющими свойствами, что послужило причиной одобрения FDA в 2009 г. для применения милнаципрана в лечении фибромиалгии [2]. Определенные преимущества милнаципрана среди многих других антидепрессантов создает практическое отсутствие способности увеличивать массу тела.

Левомилнаципран, помимо доказанной эффективности в лечении большого депрессивного расстройства, обладает способностью подавлять активность бета-секретазы, что создает ему определенные перспективы в лечении пациентов с болезнью Альцгеймера [14].

Дулоксетин, как и венлафаксин, наиболее часто упоминается в современных научных публикациях при обсуждении ИОЗСН и проявляет эффективность в лечении меланхолической депрессии, что сближает оба препарата с ТЦА при несколько лучшей переносимости дулоксетина в сравнении с венлафаксином и значительно лучшей в сравнении с ТЦА. Дулоксетин рассматривается в качестве типичного лекарственного препарата, оказывающего влияние на широкий спектр симптомов, ассоциированных с депрессией, в том числе на снижение настроения, тревогу и болезненные физические ощущения [15].

В одном из наиболее ранних исследований эффективности дулоксетина в терапии большого депрессивного расстройства продемонстрировано значительное превосходство препарата над плацебо, достижение ремиссии более чем в 55% случаев, а также смягчение коморбидной физической боли. Показано, что вероятность прекращения приема дулоксетина в связи с возникшими побочными эффектами примерно равна таковой при назначении СИОЗС [16]. При этом, по некоторым данным, дулоксетин способен превосходить эсциталопрам по влиянию на эмоциональные симптомы депрессии и обладает большей, чем СИОЗС в целом, способностью в достижении качественной ремиссии большого депрессивного расстройства [2, 17].

В соответствии с результатами опроса 277 сертифицированных психиатров (исследование полностью завершили 114 экспертов, что составляет 41,2%), проведенного Японским обществом нейропсихофармакологии с целью совершенствования клинических рекомендаций по лечению депрессии, дулоксетин наряду с миртазапином, эсциталопрамом и венлафаксином входит в число препаратов первой линии для лечения первого эпизода депрессии средней и значительной степени тяжести и вместе с венлафаксином рассматривается в качестве антидепрессанта второй линии у пожилых пациентов, а также в случае легкой депрессии [18].

Восьминедельное многоцентровое двойное слепое контролируемое исследование с участием 311 пациентов пожилого возраста с большим депрессивным расстройством продемонстрировало превосходство дулоксетина в дозе 60 мг (N=207) над плацебо (N=104) в улучшении когнитивных функций, уменьшении симптомов депрессии и облегчении сопутствующих болей при хорошей переносимости [19].

Многокомпонентное рандомизированное исследование эффективности дулоксетина в дозе от 40 до 120 мг в сравнении с плацебо и активными компараторами показало выраженное и быстрое уменьшение тревоги, ассоциированной с большим депрессивным расстройством, под влиянием дулоксетина, с достижением ремиссии в 43—57% случаев, причем по анксиолитическому действию дулоксетин обнаружил значительное преимущество перед флуоксетином и пароксетином [15].

Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование позволило констатировать эффективность и хорошую переносимость дулоксетина в дозе 60 мг (N=168) и 120 мг (N=170) в сравнении с плацебо (N=175) в терапии генерализованного тревожного расстройства, диагностированного в соответствии с критериями DSM-IV [20].

Именно двойным (серотонинергическим и норадренергическим) фармакологическим влиянием принято объяснять быстрое облегчение симптомов тревоги и болеутоляющее действие дулоксетина, наряду с его собственно антидепрессивными эффектами [2, 15].

Двойное слепое контролируемое исследование продолжительностью 12 недель продемонстрировало превосходство дулоксетина в дозе 60 мг (назначавшегося как в один, так и в два приема в день) над плацебо в лечении пациентов с диабетической периферической нейропатической болью без коморбидной депрессии [21].

Наряду с ТЦА доказанную способность предотвращать приступы мигрени проявляют ИОЗСН, в том числе венлафаксин и дулоксетин, тогда как эффективность СИОЗС при их назначении с аналогичной целью вызывает сомнения⁷ [11].

Многоцентровое рандомизированное исследование воздействия ИОЗСН (дулоксетин, 27 человек) в сравнении с СИОЗС (пароксетин и эсциталопрам, 25 человек) на депрессию, апатию и застывание при ходьбе у пациентов с болезнью Паркинсона (депрессию, апатию и нарушения походки авторы цитируемой статьи рассматривают в качестве основных симптомов этого заболевания) показало приблизительно равную эффективность всех трех препаратов в уменьшении симптомов депрессии и застывания при ходьбе, тогда как влияние антидепрессантов на проявления апатии в соответствии с заключением авторов требует уточнения [22].

Дулоксетин сопоставим с СИОЗС или даже демонстрирует определенное превосходство над ними в эффективности лечения постинсультной депрессии [23, 24]. В обзоре F. Syed и N. Herial (2019) приведены ссылки на исследование, в котором превентивное назначение дулоксетина в дозе 30—90 мг в течение 12 недель снижает вероятность развития постинсультной депрессии, и другое, в соответствии с результатами которого эффективность дулоксетина в дозе 60—120 мг в лечении постинсультной депрессии превосходит таковую при лечении циталопрамом и сертралином [25].

A.M. Kanner [6] в статье с примечательным заголовком «Лечение депрессивных расстройств при эпилепсии: о чем должны знать все неврологи» указывает на то, что СИОЗС и ИОЗСН являются препаратами первой линии в лечении депрессии у пациентов с эпилепсией, а также оказывают влияние на коморбидные тревожные расстройства и уменьшают вероятность суицида. Автор отмечает, что дулоксетин при эпилепсии проявляет клиническую эффективность уже в малых дозах, и его применение ассоциировано с существенно меньшим риском артериальной гипертензии, чем терапия венлафаксином [6].

Получены данные эффективности и безопасности дулоксетина в лечении депрессии и пациентов с рассеянным склерозом [26].

B. Cozart и соавт. [27] описывают клиническое наблюдение выраженного терапевтического ответа на дулоксетин у пациента с митохондриальной энцефаломиопатией с лактоацидозом и эпизодами, похожими на инсульт в сочетании с большим депрессивным расстройством .

L. Agüera-Ortiz и соавт. [28] на основе Дельфийского консенсуса экспертов в области психиатрии, неврологии и гериатрии в лечении депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуют использовать СИОЗС (особенно сертралин), ИОЗСН (венлафаксин, дезвенлафаксин и дулоксетин), а также вортиоксетин, бупропион, миртазапин и, кроме того, противопаркинсонические антагонисты дофамина (прамипексол, ропинирол и ротиготин) и воздерживаться от назначения ТЦА и ингибиторов моноаминоксидазы в связи с высокой частотой побочных эффектов.

Те же авторы в аналогичном документе о лечении депрессии при болезни Альцгеймера приводят перечень рекомендуемых антидепрессантов, способных улучшить когнитивные функции у пациентов, в следующей последовательности: дулоксетин, венлафаксин/дезвенлафаксин, вортиоксетин, тианептин и миртазапин, и отмечают, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы, применяемые в лечении деменции, способны проявлять синергическое взаимодействие с антидепрессантами [29].

Как уже говорилось выше, в 2009 г. милнаципран получил одобрение FDA для лечения фибромиалгии. Следует отметить, что годом раньше с аналогичной целью был одобрен дулоксетин, оказавшийся вторым после прегабалина препаратом, рекомендованным FDA для лечения фибромиалгии [2].

На основании результатов многочисленных контролируемых исследований дулоксетин рассматривается в качестве эффективного средства терапии недержания мочи, связанного со стрессом [30].

В обзорной статье, посвященной новым и перспективным препаратам с анксиолитическими свойствами, S.B. Sartori и N. Singewald [31] констатируют, что несмотря на ожидания, связываемые с появлением новых серотонинергических и глутаматергических агентов, антипсихотиков или габапентиноидов, ни одно средство лечения тревоги не получило одобрения FDA после 2007 г., в котором дулоксетин был одобрен для терапии генерализованного тревожного расстройства. При этом авторы высказывают оптимистичное предположение, что в ближайшие годы новые анксиолитические лекарства все же могут появиться [31].

Приведенные данные позволяют заключить, что антидепрессанты двойного действия, включая дулоксетин, наряду с СИОЗС представляют значимый инструмент фармакотерапии как в психиатрической клинике, так и в клинике нервных болезней.

В психиатрической клинике дулоксетин может назначаться в качестве препарата первого выбора при различных видах депрессивных состояний, включая ее наиболее тяжелые формы, в том числе меланхолическую депрессию, причем применение дулоксетина позволяет рассчитывать на достижение антидепрессивного эффекта, близкого к таковому у ТЦА при значительно более высокой безопасности терапии.

Дулоксетин также может успешно применяться в лечении генерализованного тревожного расстройства и других расстройств, связанных с тревогой.

Показания для применения дулоксетина в неврологической практике включают коморбидную депрессию и тревогу у пациентов с тяжелыми болезнями нервной системы, включающими инсульт, эпилепсию, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.

Кроме того, дулоксетин может успешно применяться в лечении фибромиалгии и других неврологических болей — как изолированных, так и сочетающихся с депрессией или тревогой, а также с целью предупреждения приступов мигрени.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Адамед».

¹Одной из таких конечных терапевтических точек является смягчение и уменьшение частоты панических атак у пациентов с паническим расстройством.

²Атомоксетин — единственный из перечисленных в таблице препаратов, который используется не в терапии депрессии, а в качестве средства лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

³Кетамин вызывает так называемую диссоциативную анестезию и применяется в анестезиологической практике для вводного и поддерживающего наркоза.

⁴В России применение кетамина и его аналогов в лечении депрессии запрещено.

⁵К числу немногочисленных исключений относится применение имипрамина при энурезе, а также амитриптилина либо нортриптилина с целью предупреждения мигрени.

⁶Препараты перечислены в порядке их появления в клинической практике. На российском фармацевтическом рынке присутствуют венлафаксин, дулоксетин, милнаципран.

⁷Возможно, для профилактики мигрени, как и для смягчения нейропатических болей необходимо двойное (не только серотонинергическое, но и норадренергическое) действие антидепрессантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и сперматогенез | Коршунов

Аннотация

Введение. По данным ВОЗ, депрессия является распространённым заболеванием среди женщин и мужчин активного репродуктивного возраста. Одной из линий фармакологической коррекции депрессивных расстройств являются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Приём данных препаратов может привести к ухудшению качества спермы. Фертильные свойства мужчины после отмены СИОЗС изучены мало.

Цель исследования. Изучение параметров спермограммы, фрагментации ДНК сперматозоидов, гонадостата до и после приёма флуоксетина.

Материалы и методы. В исследование включены 25 мужчин (средний возраст — 35,2 ± 4,5 года) с депрессией средней степени тяжести. Пациентам назначен препарат флуоксетин в дозе 20 мг сроком 12 недель. До начала, по окончании лечения и через 3 месяца после отмены СИОЗС оценены показатели спермограммы, фрагментация ДНК сперматозоидов, уровни ЛГ, ФСГ, общего тестостерона.

Результаты. После лечения было зарегистрировано уменьшение среднего объёма эякулята с 3,1 ± 0,7 до 2,9 ± 0,7 мл (p = 0,638), снижение концентрации сперматозоидов с 39,4 ± 18,5 до 34,3 ± 16,8 млн/мл (p = 0,384). Активная подвижность сперматозоидов категории (а + b) уменьшилась с 41,7 ± 7,6 до 35,5 ± 7,8% (p < 0,05), процент морфологически нормальных форм — с 12,7 ± 2,8 до 10,7 ± 2,2% (p < 0,001). Фрагментация ДНК увеличилась с 16,2 ± 4,9 до 22,2 ± 4,3% (p < 0,001). Через 3 месяца после окончания терапии средний объем эякулята, концентрация, подвижность и процент нормальных форм сперматозоидов увеличились и практически вернулись к исходным цифрам. Показатель фрагментации ДНК достоверно снизился и имел значение меньшее, чем до назначения флуоксетина, что положительно коррелировало с динамикой симптомов депрессии. Не было отмечено достоверных различий динамики средних показателей гонадостата до и после лечения.

Выводы. Приём флуоксетина оказывает обратимый негативный эффект на репродуктивную функцию мужчины. Это указывает на необходимость информирования пациентов, планирующих отцовство о временных побочных эффектах приёма СИОЗС.

Введение

Бесплодие – актуальная проблема современной медицины. Депрессия, по данным ВОЗ, также является распространённым, прогрессирующим патологическим состоянием среди женщин и мужчин активного репродуктивного возраста [1].

Многочисленные исследования показывают, что бесплодие приводит к эмоциональному стрессу [2][3, 4]. С другой стороны, стресс признан фактором снижения фертильности [5][6][7]. Формируется патологический замкнутый круг. Многочисленные лечебно-диагностические процедуры, неоднократные попытки зачать или выносить ребёнка, ожидания и неудачи становятся причиной или усугубляют имеющиеся психоэмоциональные расстройства. Таким образом, бездетный брак должен рассматриваться не только в контексте физического нарушения, но и эмоционального равновесия.

Наблюдения F. Chiaffarino et al. группы из 1000 бесплодных пар, обратившихся для лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), показали, что у 7,4% мужчин были выявлены депрессивные и тревожные симптомы [8].

M. Bhongade et al. в 2014 году опубликовали работу, в которой продемонстрировали взаимосвязь между уровнем половых гормонов, параметрами спермограммы и степенью выраженности симптомов тревоги и депрессии по шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Score). Из семидесяти наблюдаемых мужчин, состоящих в бесплодном браке, 19 (27%) имели депрессивнотревожные расстройства. При этом у пациентов с наибольшими значениями по шкале HADS были зафиксированы более низкие уровни общего тестостерона и высокие – ФСГ и ЛГ сыворотки крови. Количественные и качественные параметры спермограммы также отрицательно коррелировали с баллами шкалы депрессии и тревоги. Авторы пришли к выводу, что стресс-индуцированное состояние может привести к снижению уровня общего тестостерона, вторично вызывает повышение концентрации ЛГ и ФСГ и негативно влияет на качество спермы [6].

Одной из линий медикаментозной коррекции депрессивных расстройств являются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Дефицит данного нейромедиатора является источником психовегетативных симптомов [9][10].

Серотонин участвует в широком диапазоне поведенческих и физиологических процессов, таких как приём пищи, сон, настроение, сексуальное поведение [11]. На сегодняшний день доказано существование локальной серотонинергической системы в клетках Сертоли, Лейдига и придатке яичка, а также влияние серотонина на стероидогенез [12][13][14].

Исследования демонстрируют, что приём препаратов из группы СИОЗС, может привести к ухудшению качества спермы и повреждению ДНК сперматозоидов [15][16]. Фертильные характеристики мужчины после отмены СИОЗС изучены мало.

Цель исследования: изучение параметров спермограммы, фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДС), показателей гонадостата до и после приёма флуоксетина.

Материалы и методы

Исследование включило 25 мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст – 35,2 ± 4,5 года) с депрессией средней степени тяжести. Критерии исключения – наличие урологической патологии, патоспермия, планирование отцовства в ближайшие сроки. Все пациенты консультированы психиатром, был назначен СИОЗС флуоксетин сроком 12 недель в дозе 20 мг.

До начала, по окончании лечения и через 3 месяца после отмены препарата пациентам выполнена спермограмма в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2010 года (5-е издание), проведена оценка фрагментации ДНК сперматозойдов методом SCD (sperm chromatin dispersion) [17]. При анализе эякулята основными параметрами были выбраны объём, концентрация, подвижность сперматозоидов (категория a + b), процент морфологически нормальных форм. Также были оценены показатели гонадостата до и после лечения (уровни ЛГ, ФСГ, общего тестостерона сыворотки крови).

В период наблюдения парам было рекомендовано придерживаться регулярной половой жизни с использованием барьерных методов контрацепции.

Методы статистического анализа. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использование компьютерной программы «STATISTICA for Windows». Достоверными считались различия при p < 0,05.

Результаты

Через 12 недель лечения все пациенты отметили субъективное улучшение психоэмоционального состояния, что было объективно подтверждено психиатром с использованием шкалы Бека.

Динамика показателей эякулята после приёма флуоксетина отражена в таблице 1. Зарегистрировано уменьшение среднего объёма эякулята с 3,1 ± 0,7 до 2,9 ± 0,7 мл (p = 0,638), снижение концентрации сперматозоидов с 39,4 ± 18,5 до 34,3 ± 16,8 млн/мл (p = 0,384). Активная подвижность категории (а + b) уменьшилась с 41,7 ± 7,6 до 35,5 ± 7,8% (p < 0,05), процент морфологически нормальных форм – с 12,7 ± 2,8 до 10,7 ± 2,2% (p < 0,001). Индекс ФДС увеличился с 16,2 ± 4,9 до 22,2 ± 4,3% (p < 0,001).

Таблица 1. Динамика показателей эякулята до и после лечения
Table 1. Dynamics of ejaculate indicators before-after treatment

Примечания: * — различия статистически достоверны p < 0,05; ** — различия статистически достоверны p < 0,001.
Notes: * — the differences are statistically significant p <0.05; ** — differences are statistically significant p <0.001.

Через 3 месяца по окончании лечения объём эякулята увеличился до 3,2 ± 1,8 мл (p = 0,823), концентрация сперматозоидов составила 36,1 ± 17,5 млн/мл (p = 0,576), средний процент подвижных сперматозоидов поднялся до 39,5 ± 8,6% (p = 0,409), доля нормальных форм возросла до 15,1 ± 2,4% (p = 0,409). ФДС снизилась на уровень 13,8 ± 3,1% (p < 0,05).

Не было отмечено достоверного снижения средних показателей гормонов сыворотки крови, таких как ЛГ, ФСГ, общего тестостерона до и после приёма СИОЗС.

Спустя 2 недели лечения 5 пациентов (20%) пожаловались на чрезмерно пролонгированный половой акт, 3 (12%) – на сонливость, что потребовало снижения дозы препарата до 10 мг. Дозозависимых различий динамики показателей эякулята в группе пациентов выявлено не было.

Обсуждение

Акт семяизвержения контролируется центральной и периферической нервной системами. Серотонин является важным медиатором данного процесса. Как было отмечено выше, доказано существование локальной серотонинергической системы в придатке яичка [12][13]. На фоне приёма СИОЗС часть пациентов могут испытывать трудности с достижением оргазма, задержанную или затруднённую эякуляцию. Это может приводить к нарушению адекватного пассажа эякулята и создавать условия для застойных процессов не только на уровне добавочных половых желез, но и придатков яичек и семявыносящих путей.

В нашем исследовании было зафиксировано незначительное уменьшение объёма эякулята и концентрации сперматозоидов. Данный изменения могут быть обусловлены как нарушением эвакуаторной функции, так и секреторной активности добавочных половых желез и яичек на фоне приёма препарата [18][19][20].

H. Batainef et al. в эксперименте на самцах крыс показали, что после введения флуоксетина (на протяжении 60 дней) достоверно снижались уровни сывороточного тестостерона и ФСГ. Патогистологическое исследование тестикул показало уменьшение концентрации первичных, вторичных сперматоцитов и сперматид. Также снизилось число беременностей у самокпартнёров [21].

W.O. Monteiro Filho et al. изучили отдалённые результаты влияния флуоксетина на сперматогенез. Результаты эксперимента на самцах крыс зарегистрировали снижение объёма яичек (16%), придатка яичка (28%) и добавочных семенных желез (18%) после введения флуоксетина в дозе 20 мг/кг в перинатальном периоде. Также в экспериментальной группе было выявлено уменьшение плотности сперматогенного эпителия на 17% и сокращение объёма клеток Лейдига на 30% [22].

Исходя из вышеописанных данных, снижение концентрации сперматозоидов может быть обусловлено, как гаметотоксическим эффектом антидепрессанта, так и гормон-опосредованным ингибированием сперматогенеза на фоне уменьшения концентрации ЛГ, ФСГ и снижением уровня интратестикулярного тестостерона.

Кроме того, в работах V. Kumar и C. Curti в условиях in vitro был продемонстрирован выраженный токсический эффект флуоксетина на сперматозоиды. Авторы предположили, что механизм негативного влияния опосредован воздействием на синтез АТФ митохондрий сперматозоидов путём ингибирования окислительного фосфорилирования. Как следствие, снижение жизнеспособности и энергетического баланса клетки приводит к функциональным изменениям, проявляющимся в недостаточности жгутикового аппарата половой клетки [23][24]. Опираясь на экспериментальные данные, ухудшение качественных показателей (подвижности и морфологии) эякулята через 12 недель приёма флуоксетина, мы связываем с прямым сперматотоксическим действием препарата.

Результаты нашего исследования подтверждаются данными мировой литературы. Так, М. Safarneiad указал на снижение параметров спермограммы и увеличение числа одно– и двуцепочных разрывов молекулы ДНК сперматозоидов у мужчин, получавших терапию СИОЗС в связи с депрессией. Автор отметил, что в группе фертильных волонтёров, принимавших СИОЗС, были зафиксированы снижение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, повышение ФДС. При этом степень тяжести изменений параметров спермограммы коррелировала с продолжительностью приёма антидепрессанта [25]. L. Beeder et al. приводят убедительные данные, подтверждающие негативное влияние СИОЗС на концентрацию и подвижность сперматозоидов, а также на целостность ДНК сперматозоидов, тем самым делая вывод, что флуоксетин обладает гонадотоксическим эффектом [26].

В нашей работе динамика уровня ФДС отрицательно коррелировала с изменениями показателей подвижности и морфологии сперматозоидов. Число сперматозоидов с повреждённой структурой ДНК увеличилось после терапии СИОЗС. Возможно, это является следствием прямого повреждающего действия на липополисахаридную мембрану половой клетки и нарушением связей протамино-гистонного компонента цепей ДНК.

Наши наблюдения показали, что негативные изменения со стороны сперматогенеза после приёма флуоксетина имеют обратимый характер. Через 3 месяца после отмены препарата показатели эякулята улучшились и практически вернулись к исходным значениям. Подобные результаты были получены в исследовании C. Tanrikut, где отмечено улучшение качества спермы через 1 и 2 месяца после отмены СИОЗС [27].

Более того, мы зарегистрировали, что средний показатель ФДС достоверно снизился на 14,8% при сравнении с исходными значениями. Данный факт мы связали с нивелирования стрессового компонента и улучшением психоэмоционального фона наблюдаемых пациентов.

Отсутствие достоверных изменений показателей гонадостата в нашем исследовании, возможно, обусловлено относительно коротким периодом приёма препарата.

Заключение

Приём флуоксетина оказывает негативный эффект на репродуктивную функцию мужчины. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы в отношении качественных показателей эякулята и ФДС. Через 3 месяца после отмены препарата отмечается возврат показателей к исходным значениям, что указывает на обратимый характер нарушений.

Результаты исследования указывают на необходимость информирования пациентов, планирующих отцовство, о временных побочных эффектах приёма СИОЗС, повышающих риски спонтанных абортов, связанных с ростом ФДС. Требуются дальнейшие исследования для оценки влияния длительного использования СИОЗС на репродуктивный статус мужчины.

1. World Health Organization. Depression. Available at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression. Accessed December 21, 2020.

2. Jurewicz J, Radwan M, Merecz-Kot D, Sobala W, Ligocka D, Radwan P, Bochenek M, Hanke W. Occupational, life stress and family functioning: does it affect semen quality? Ann Hum Biol. 2014;41(3):220-228. https://dx.doi.org/10.3109/03014460.2013.849755

3. Gradvohl SM, Osis MJ, Makuch MY. The stress of men and women seeking treatment for infertility. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(6):255-261. https://dx.doi.org/10.1590/s0100-72032013000600004

4. Dong YZ, Yang XX, Sun YP. Correlative analysis of social support with anxiety and depression in men undergoing in vitro fertilization embryo transfer for the first time. J Int Med Res. 2013;41(4):1258-1265. https://dx.doi.org/10.1177/0300060513483416

5. Rockliff HE, Lightman SL, Rhidian E, Buchanan H, Gordon U, Vedhara K. A systematic review of psychosocial factors associated with emotional adjustment in vitro fertilization patients. Hum Reprod Update. 2014;20(4):594-613. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmu010

6. Bhongade MB, Prasad S, Jiloha RC, Ray PC, Mohapatra S, Koner BC. Effect of psychological stress on fertility hormones and seminal quality in male partners of infertile couples. Andrologia. 2014;47(3):336-342. https://dx.doi.org/10.1111/and.12268

7. Peterson BD, Sejbaek CS, Pirritano M, Schmidt L. Are severe depressive symptoms associated with infertility-related distress in individuals and their partners? Hum Reprod. 2014;29(1):76-82. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det412

8. Chiaffarino F, Baldini MP, Scarduelli C, Bommarito F, Ambrosio S, D’Orsi C, Torretta R, Bonizzoni M, Ragni G. Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;158(2):235-241. https://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.04.032

9. National Institute for Health and Clinical Exellence. Depression: the Treatment and Managment of Depression in Adults. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. British Psychological Society. 2010. PMID: 22132433

10. Clinical guideline. Depression in adults: recognition and management. 2009. Available at: www.nice.org.uk/CG90. Accessed December 21, 2020.

11. Whitaker-Azmitia PM. The discovery of serotonin and its role in neuroscience. Neuropsychopharmacology. 1999;21(Suppl.2):2-8. https://dx.doi.org/10.1016/S0893-133X(99)00031-7

12. Jiménez-Trejo F, Tapia-Rodríguez M, Queiroz DB, Padilla P, Avellar MC, Manzano PR, Manjarrez-Gutiérrez G, Gutiérrez-Ospina G. Serotonin concentration, synthesis, cell origin, and targets in the rat caput epididymis during sexual maturation and variations associated with adult mating status: morphological and biochemical studies. J Androl. 2007;28(1):136-149. https://dx.doi.org/10.2164/jandrol.106.000653

13. Jiménez-Trejo F, Tapia-Rodríguez M, Cerbón M, Kuhn DM. Manjarrez-Gutiérrez G, Mendoza-Rodríguez CA, Picazo O. Evidence of 5-HT components in human sperm: implications for protein tyrosine phosphorylation and the physiology of motility. Reproduction. 2012;144(6):677685. https://dx.doi.org/10.1530/REP-12-0145

14. Syed V, Gomez E, Hecht N. Messenger ribonucleic acids encoding a serotonin receptor and a novel gene are induced in Sertoli cells by a secreted factor(s) from male rat meiotic germ cells. Endocrinology. 1999;140(12):5754-5760. https://dx.doi.org/10.1210/endo.140.12.7194

15. Maier U, Koinig F. Andrological findings in young patients under long-term antidepressive therapy with clomipramine. Neuropsychopharmacology. 1994;116(3):357-359. https://dx.doi.org/10.1007/BF02245340

16. Tanrikut C, Feldman AS, Altemus M, Paduch DA, Schlegel PN. Adverse effect of paroxetine on sperm. Fertil Steril. 2010;94(3):1021-1026. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.04.039

17. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and processing of human semen. 5th ed. Prepublication version 2010. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44261. Accessed December 21, 2020.

18. Jing E, Straw-Wilson K. Sexual dysfunction in selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and potential solutions: A narrative literature review. Ment Health Clin. 2016;29;6(4):191-196. https://dx.doi.org/10.9740/mhc.2016.07.191

19. N0rr L, Bennedsen B, Fedder J, Larsen ER. The use of selective serotonin reuptake inhibitors reduces fertility in men. Andrology. 2016;4(3):389-94. https://dx.doi.org/10.1111/andr.12184

20. Mueller A, Kiguti LRA, Silva EJR, Pupo AS. Contractile Effects of Serotonin (5-HT) in the Rat Cauda Epididymis: Expression and Functional Characterization of 5-HT Receptors. J Pharmacol Exp Ther. 2019;369(1):98-106. https://dx.doi.org/10.1124/jpet.118.254110

21. Bataineh HN, Daradka T. Effects of long-term use of fluoxetine on fertility parameters in adult male rats. Neuro Endocrinol Lett. 2007;28(3):321-325. PMID: 17627270

22. Monteiro Filho WO, de Torres SM, Amorim MJ, Andrade AJ, de Morais RN, Tenorio BM, da Silva Junior VA. Fluoxetine induces changes in the testicle and testosterone in adult male rats exposed via placenta and lactation. Syst Biol Reprod Med. 2014;60(5):274-281. https://dx.doi.org/10.3109/19396368.2014.933984

23. Kumar VS, Sharma VL, Tiwari P, Singh D, Maikhuri JP, Gupta G, Singh MM. The spermicidal and antitrichomonas activities of SSRI antidepressants. Bioorg Med Chem Lett. 20061;16(9):2509-2512. doi: 10.1016/j.bmcl.2006.01.078

24. Curti C, Mingatto FE, Polizello A, Galastri L, Uyemura S, Santos A. Fluoxetine interacts with the lipid bilayer of the inner membrane in isolated rat brain mitochondria, inhibiting electron transport and F1F0-ATPase activity. Mol Cell Biochem. 1999;199(1-2):103-109. https://dx.doi.org/10.1023/a:1006912010550

25. Safarneiad MR. Sperm DNA damage and semen quality impairment after treatment with selective serotonin reuptake inhibitors detected using semen analysis andsperm chromatin structure assay. J Urol. 2008;180(5):2124-2128. https://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.07.034

26. Beeder LA, Samplaski MK. Effect of antidepressant medications on semen parameters and male fertility. Int J Urol. 2020;27(1):39-46. https://dx.doi.org/10.1111/iju.14111

27. Tanrikut C, Schlegel P. Antidepressant-associated changes in semen parameters. J Urol. 2007;69(1):185-187. https://dx.doi.org/10.1016/j.urology. 2006.10.034

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — StatPearls

Программа непрерывного образования

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — это класс лекарств, которые чаще всего назначают для лечения депрессии. Они часто используются в качестве фармакотерапии первой линии при депрессии и многих других психических расстройствах из-за их безопасности, эффективности и переносимости. В этом упражнении будут освещены механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, применение не по прямому назначению, дозировка, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), имеющие отношение к членам межпрофессиональной команды по уходу за пациентами с депрессией. и другие психические расстройства, при которых показаны СИОЗС.

Цели:

• Определите показания для СИОЗС.

• Опишите наиболее распространенные побочные эффекты СИОЗС.

• Ознакомьтесь с механизмом действия СИОЗС.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, получающих СИОЗС.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) представляют собой класс препаратов, наиболее часто назначаемых для лечения депрессии. Они часто используются в качестве фармакотерапии первой линии при депрессии и многих других психических расстройствах из-за их безопасности, эффективности и переносимости. Они одобрены для использования как у взрослых, так и у детей.[1]

В настоящее время в США используются следующие СИОЗС:

• Флуоксетин

• Sertraline

• Пароксетин

• Fluvoxamine

• Citalopram

• Escitalopram

• Vilazode 9005

• .

• Генерализованное тревожное расстройство

• Нервная булимия

• Биполярная депрессия[2]

• Obsessive-compulsive disorder

• Panic disorder

• Premenstrual dysphoric disorder

• Treatment-resistant depression

• Post-traumatic stress disorder

• Social anxiety disorder

Other Использование не по прямому назначению включает, но не ограничивается: компульсивным перееданием, дисморфическим расстройством тела, фибромиалгией, преждевременной эякуляцией, парафилией, аутизмом, феноменом Рейно и вазомоторными симптомами, связанными с менопаузой.

Механизм действия

Терапевтическое действие СИОЗС основано на увеличении дефицита серотонина, который исследователи постулируют как причину депрессии в моноаминовой гипотезе. Как следует из названия, СИОЗС действуют путем ингибирования обратного захвата серотонина, тем самым повышая активность серотонина. В отличие от других классов антидепрессантов, СИОЗС мало влияют на другие нейротрансмиттеры, такие как дофамин или норэпинефрин. СИОЗС также имеют относительно меньше побочных эффектов, чем ТЦА и ИМАО, из-за меньшего воздействия на адренергические, холинергические и гистаминергические рецепторы.

СИОЗС ингибируют переносчик серотонина (SERT) на пресинаптическом окончании аксона. При ингибировании SERT повышенное количество серотонина (5-гидрокситриптамина или 5HT) остается в синаптической щели и может стимулировать постсинаптические рецепторы в течение более длительного периода времени.[4][5][6]

Введение

СИОЗС доступны только перорально и выпускаются в нескольких формах, включая таблетки, капсулы или жидкие суспензии/растворы. В настоящее время не существует парентеральных (IV, IM, SubQ), ректальных или других форм СИОЗС. Введение СИОЗС обычно осуществляется один раз в день утром или вечером. За исключением вилазодона, СИОЗС можно принимать независимо от еды. Вилазодон следует принимать во время еды.[6]

Побочные эффекты

Популярность и широкое использование СИОЗС отчасти объясняются их относительно меньшим количеством побочных эффектов, чем ранее широко используемые антидепрессанты, такие как ТЦА и ИМАО. СИОЗС практически не влияют на дофамин, норадреналин, гистамин или ацетилхолин (за исключением пароксетина). Эта характеристика приводит к меньшему количеству жалоб на побочные эффекты, такие как ксеростомия, седативный эффект, запор, задержка мочи и когнитивные нарушения.

Повышенная переносимость по сравнению с другими классами лекарств делает СИОЗС препаратами первой линии для их показанного применения. Хотя СИОЗС относительно безопаснее из-за их селективности в отношении серотонина, они не лишены рисков.

В 2004 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение для СИОЗС и других антидепрессантов из-за возможного повышенного риска суицидальных наклонностей среди детей и молодых взрослых (до 25 лет). Необходимо взвесить риск и пользу от начала терапии СИОЗС у пациентов с острыми суицидальными наклонностями, помня о том, что депрессия сама по себе является большим фактором риска суицидальных наклонностей и требует лечения. Общие побочные эффекты СИОЗС включают сексуальную дисфункцию, нарушения сна, изменения веса, тревогу, головокружение, ксеростомию, головную боль и желудочно-кишечные расстройства.[9]][10]

СИОЗС также могут удлинять интервал QT, что может привести к фатальной аритмии, пируэтной тахикардии. Циталопрам коррелирует с более продолжительным интервалом QT, чем другие препараты этого класса.[11][12] Коагулопатия также коррелирует с приемом СИОЗС.[13] Хотя это происходит нечасто, как и при приеме всех препаратов, повышающих активность серотонина, важно помнить о риске развития серотонинового синдрома, особенно при назначении нескольких препаратов, которые могут оказывать серотонинергическое действие.

СИОЗС метаболизируются системой цитохрома Р450 и оказывают на нее воздействие. Флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам и эсциталопрам являются ингибиторами CYP2D6. Флуоксетин и флувоксамин являются ингибиторами CYP2C19. Флувоксамин является ингибитором CYP1A2.[6]

Противопоказания

СИОЗС противопоказаны при одновременном применении с ИМАО, линезолидом и другими препаратами, которые повышают уровень серотонина и могут подвергнуть пациентов риску опасного для жизни серотонинового синдрома.

Пароксетин противопоказан при беременности и относится к категории D/X из-за его тератогенного действия, вызывающего сердечно-сосудистые дефекты, особенно пороки развития сердца, если его назначают в первом триместре.[14]

Мониторинг

Действие СИОЗС может занять до 6 недель, прежде чем пациенты почувствуют эффект лечения.[15] Если пациенты хорошо переносят текущую дозу, клиницист может рассмотреть вопрос об увеличении дозы через несколько недель.

Все пациенты в возрасте до 25 лет должны постоянно обследоваться на наличие суицидальных мыслей и других необычных форм поведения, как указано в предупреждении FDA о черном ящике для всех препаратов СИОЗС.

Для пациентов с сердечными факторами риска ЭКГ может быть вариантом мониторинга удлинения интервала QT и аритмий.

Необходимо регулярно измерять и отслеживать массу тела для выявления любых неблагоприятных метаболических изменений, а также регулярно измерять основные показатели жизнедеятельности для отслеживания неблагоприятных изменений.

Беспокойство, бессонница и сексуальная дисфункция (задержка эякуляции, снижение полового влечения и аноргазмия) требуют регулярной оценки.

Токсичность

Передозировка СИОЗС относительно редка из-за их более высокого профиля безопасности и переносимости по сравнению с другими классами антидепрессантов. Передозировка СИОЗС редко приводит к летальному исходу и обычно не имеет серьезных последствий. Из всех СИОЗС циталопрам и эсциталопрам чаще вызывают передозировку из-за различий в их структуре. Циталопрам и эсциталопрам имеют повышенный риск кардиотоксичности из-за удлинения интервала QT, которое может прогрессировать до серьезных аритмий, таких как торсады.

Серотониновый синдром представляет собой опасное для жизни последствие повышенной серотонинергической активности. Это может быть результатом передозировки СИОЗС или сочетания нескольких препаратов, повышающих уровень серотонина. Серотониновый синдром характеризуется изменениями психического статуса, вегетативной дисфункцией и дистониями. Результаты могут включать возбуждение, тахикардию, гипертензию, гипертермию, гиперрефлексию, тремор, тошноту, рвоту и клонус.[16] Серотониновый синдром может проявляться аналогично злокачественному нейролептическому синдрому и злокачественной гипертермии. Это особенно важно помнить, поскольку обычно назначаемые психиатрические препараты могут вызывать как серотониновый синдром, так и злокачественный нейролептический синдром. В целом серотониновый синдром можно отличить при тщательном сборе анамнеза. Серотониновый синдром также имеет быстрое начало и разрешение. Не существует окончательного лечения серотонинового синдрома, кроме прекращения действия вызывающего его агента, поддерживающих мер и бензодиазепинов при возбуждении. Ципрогептадин продемонстрировал некоторый успех в нескольких небольших исследованиях и описаниях случаев у пациентов, не ответивших на первоначальное лечение.

Улучшение результатов медицинского персонала

В настоящее время СИОЗС являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов. Они используются для лечения многочисленных состояний и могут использоваться во многих условиях, а не только в первичной медико-санитарной помощи или психиатрии. Пациенты могут принимать эти лекарства в течение длительного времени. Поэтому очень важно иметь точную сверку лекарств всей межпрофессиональной командой, включая клиницистов, фармацевтов, медперсонал и других медицинских работников. Этот межпрофессиональный подход к терапии СИОЗС приведет к лучшим результатам лечения пациентов с меньшим количеством побочных эффектов. [Уровень 5]

Важно помнить о серотониновом синдроме в связи с широким использованием СИОЗС. При подозрении у медсестры сортировки в условиях неотложной помощи важно, чтобы врач неотложной помощи немедленно начал поддерживающее лечение. Также может потребоваться координация с реаниматологом и медперсоналом отделения интенсивной терапии, поскольку для лечения может потребоваться немедленная седация и интубация. Невролог также может быть важен для постоянного ухода. Хотя окончательного лечения серотонинового синдрома не существует, исследователи испытали ципрогептадин с некоторым успехом в небольших исследованиях и отчетах о случаях.][20] [Уровень 4]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

DeLucia V, Kelsberg G, Safranek S. Какие СИОЗС наиболее эффективно лечат депрессию у подростков? Дж. Фам Практ. 2016 сен; 65 (9): 632-4. [PubMed: 27672691]

2.

Антосик-Вуйчиньска А.З., Стефановский Б., Свенцицкий Л. Эффективность и безопасность применения антидепрессантов при лечении депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве — обзор исследований. Психиатр Пол. 2015;49(6): 1223-39. [PubMed: 26909398]

3.

Coleiro B, Marshall SE, Denton CP, Howell K, Blann A, Welsh KI, Black CM. Лечение феномена Рейно селективным ингибитором обратного захвата серотонина флуоксетином. Ревматология (Оксфорд). 2001 г., сен; 40(9):1038-43. [PubMed: 11561116]

4.

Feighner JP. Механизм действия антидепрессантов. Дж. Клин Психиатрия. 1999;60 Приложение 4:4-11; обсуждение 12-3. [PubMed: 10086478]

5.

Xue W, Wang P, Li B, Li Y, Xu X, Yang F, Yao X, Chen YZ, Xu F, Zhu F. Идентификация ингибирующего механизма одобренных FDA селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: понимание из исследования моделирования молекулярной динамики. Phys Chem Chem Phys. 2016 28 января; 18 (4): 3260-71. [PubMed: 26745505]

6.

Прескорн С.Х. Клинически значимая фармакология селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обзор с акцентом на фармакокинетику и влияние на окислительный метаболизм лекарств. Клин Фармакокинет. 1997;32 Дополнение 1:1—21. [PubMed: 9068931]

7.

Хиршфельд РМ. Эффективность СИОЗС и новых антидепрессантов при тяжелой депрессии: сравнение с ТЦА. Дж. Клин Психиатрия. 1999 г., май; 60(5):326-35. [PubMed: 10362442]

8.

Кочиш Дж.Х. Обзор: СИОЗС и ТЦА одинаково эффективны при лечении хронической депрессии и дистемии; СИОЗС связаны с меньшим количеством побочных эффектов, чем ТЦА. Психическое здоровье на основе Evid. 2013 авг; 16 (3): 82. [В паблике: 23604275]

9.

Дэвид Д.Дж., Гурион Д. [Антидепрессанты и толерантность: детерминанты и лечение основных побочных эффектов]. Энцефал. 2016 декабрь;42(6):553-561. [PubMed: 27423475]

10.

Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM, Ming E, Lee JY, Fireman B, Markson LE. Частота и продолжительность побочных эффектов, а также те, которые оцениваются как неприятные при лечении депрессии селективным ингибитором обратного захвата серотонина: отчет пациента в сравнении с оценкой врача. Дж. Клин Психиатрия. 2004 июль; 65 (7): 959-65. [PubMed: 15291685]

11.

Funk KA, Bostwick JR. Сравнение риска удлинения интервала QT среди СИОЗС. Энн Фармакотер. 2013 Октябрь;47(10):1330-41. [PubMed: 24259697]

12.

Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, Januzzi JL, Ruskin JN, Noseworthy PA, Huffman JC. Метаанализ селективного ингибитора обратного захвата серотонина, связанного с удлинением интервала QTc. Дж. Клин Психиатрия. 2014 май; 75(5):e441-9. [PubMed: 24922496]

13.

Laporte S, Chapelle C, Caillet P, Beyens MN, Bellet F, Delavenne X, Mismetti P, Bertoletti L. Риск кровотечения при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) антидепрессантов: метаанализ обсервационных исследований. Фармакол рез. 2017 Апр; 118:19-32. [PubMed: 27521835]

14.

Susser LC, Sansone SA, Hermann AD. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при депрессии у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2016 декабрь; 215(6):722-730. [В паблике: 27430585]

15.

Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Раннее начало антидепрессивного действия селективного ингибитора обратного захвата серотонина: систематический обзор и метаанализ. Арх генерал психиатрия. 2006 ноябрь; 63 (11): 1217-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2211759] [PubMed: 17088502]

16.

Perry PJ, Wilborn CA. Серотониновый синдром против злокачественного нейролептического синдрома: отличие причин, диагностики и лечения. Энн Клин Психиатрия. 2012 май; 24(2):155-62. [В паблике: 22563571]

17.

Graudins A, Stearman A, Chan B. Лечение серотонинового синдрома ципрогептадином. J Emerg Med. 1998 г., июль-август; 16(4):615-9. [PubMed: 9696181]

18.

Байгель Г.Д. Ципрогептадин и лечение бессознательного пациента с серотониновым синдромом. Евр Дж Анаэстезиол. 2003 г., июль; 20 (7): 586-8. [PubMed: 12884999]

19.

Horowitz BZ, Mullins ME. Ципрогептадин при серотониновом синдроме при случайном проглатывании сертралина у детей. Педиатр Неотложная помощь. 1999 октября; 15 (5): 325-7. [PubMed: 10532660]

20.

McDaniel WW. Серотониновый синдром: раннее лечение ципрогептадином. Энн Фармакотер. 2001 июль-август; 35 (7-8): 870-3. [PubMed: 11485136]

СИОЗС — Тесты и лечение

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) подходят не всем. Они могут вызвать проблемы, если у вас есть другие проблемы со здоровьем или если они принимаются вместе с другими лекарствами.

Ниже описаны некоторые вопросы, которые вам и вашему врачу необходимо учитывать при приеме СИОЗС или при рассмотрении вопроса об их использовании.

Заболевания

СИОЗС могут не подходить, если у вас есть одно из следующих состояний:

• биполярное расстройство и вы находитесь в маниакальной фазе (период чрезвычайно возбудимого настроения), хотя они могут быть полезны при депрессивных фазах
• нарушение свертываемости крови, такое как гемофилия
• сахарный диабет 1 типа или диабет 2 типа
• эпилепсия — СИОЗС следует принимать только в том случае, если ваша эпилепсия хорошо контролируется, и их следует прекратить, если ваша эпилепсия ухудшается
• узкоугольная глаукома
• серьезные проблемы с почками, печенью или сердцем

СИОЗС, возможно, следует использовать с осторожностью или вообще не использовать, если у вас есть одно из этих состояний, потому что лекарство может увеличить вероятность возникновения серьезных побочных эффектов.

Беременность

В качестве меры предосторожности СИОЗС обычно не рекомендуются во время беременности, особенно в течение первых 3 месяцев (первый триместр). Это потому, что может быть риск для ребенка.

Однако могут быть сделаны исключения, если риск, связанный с депрессией (или другим состоянием психического здоровья), превышает потенциальный риск лечения.

Возможные риски приема СИОЗС во время беременности включают:

• прерывание беременности
• врожденные дефекты, поражающие сердце ребенка (врожденный порок сердца)
• ребенок рождается с редким заболеванием, называемым стойкой легочной гипертензией у новорожденных (PPHN), которое вызывает проблемы с дыханием и кровообращением

Однако неясно, действительно ли СИОЗС вызывают эти осложнения. Большинство экспертов считают, что если СИОЗС действительно увеличивают риск осложнений во время беременности, то увеличение, вероятно, небольшое.

Если вы беременны и подозреваете, что у вас может быть депрессия, вам следует обсудить риски и преимущества приема СИОЗС со своим врачом. Если рекомендуются СИОЗС, вам обычно назначают флуоксетин, циталопрам или сертралин, поскольку они считаются относительно безопасными в использовании.

Вам также следует обратиться к врачу за советом, если вы забеременеете во время приема СИОЗС.

Грудное вскармливание

В качестве меры предосторожности СИОЗС обычно не рекомендуют при грудном вскармливании. Это связано с тем, что лекарство может попасть к ребенку с грудным молоком.

Однако СИОЗС можно использовать, если считается, что преимущества лечения и преимущества грудного вскармливания вашего ребенка перевешивают потенциальные риски.

Если вам прописали СИОЗС во время грудного вскармливания, обычно рекомендуют пароксетин или сертралин.

Дети и молодые люди

СИОЗС обычно не рекомендуются для детей и молодых людей в возрасте до 18 лет. Это связано с наличием данных о повышенном риске членовредительства и мыслей о самоубийстве в этой возрастной группе.

Также существуют опасения, что использование СИОЗС может повлиять на развитие мозга у детей и молодых людей.

Однако детям и молодым людям в возрасте до 18 лет могут быть предложены СИОЗС, если терапия разговором, такая как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), сама по себе не помогла. В таких случаях СИОЗС будет назначен только в дополнение к разговорной терапии, и лечение должно проводиться под наблюдением психиатра (врача, который специализируется на лечении психических заболеваний).

Если рекомендован СИОЗС, флуоксетин обычно является первым выбором.

Вождение и работа с механизмами

Некоторые СИОЗС могут вызывать головокружение, сонливость и нечеткость зрения, особенно когда вы только начинаете их принимать.

Если у вас возникли эти проблемы, вам следует избегать вождения или использования тяжелых инструментов и механизмов.

Взаимодействия с другими лекарствами

СИОЗС могут непредсказуемо реагировать с некоторыми другими лекарствами (известные как «взаимодействующие»), потенциально увеличивая риск побочных эффектов, таких как кровотечение или проблема, известная как «серотониновый синдром».

Узнайте больше о побочных эффектах СИОЗС.

Некоторые из лекарств, которые могут взаимодействовать с некоторыми СИОЗС, включают:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – распространенный тип болеутоляющих средств, включающий ибупрофен, диклофенак или напроксен
• антиагреганты — тип лекарств, используемых для предотвращения образования тромбов, таких как аспирин в низких дозах и клопидогрель
• теофиллин – лекарство для лечения астмы
• клозапин и пимозид – препараты для лечения шизофрении и психоза
• литий — лекарство, используемое для лечения тяжелой депрессии и биполярного расстройства
• триптаны — тип лекарств, таких как наратриптан, суматриптан и золмитриптан, используемые для лечения мигрени
• другие антидепрессанты, включая трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Однако это не исчерпывающий список всех лекарств, которые могут взаимодействовать с СИОЗС, и не все эти взаимодействия применимы ко всем типам СИОЗС.

Вы всегда должны внимательно читать информационный листок для пациентов, прилагаемый к вашему препарату СИОЗС, чтобы узнать, есть ли какие-либо лекарства, которых вам следует избегать. Если вы сомневаетесь, ваш фармацевт или врач общей практики могут дать вам совет.

Взаимодействие с едой и напитками

Алкоголь обычно не рекомендуется, если вы принимаете СИОЗС, потому что он может усилить любую сонливость, которую вы можете испытать, и усугубить чувство депрессии. Также известно, что СИОЗС, флувоксамин, усиливает действие кофеина, поэтому люди, употребляющие большое количество кофеина, могут испытывать неприятные симптомы, такие как учащенное сердцебиение, плохое самочувствие, беспокойство и бессонница.

Поэтому вам следует избегать употребления большого количества напитков с кофеином, таких как чай, кофе, энергетические напитки и кола, во время приема флувоксамина.

Зверобой

Зверобой — популярное растительное лекарственное средство, рекламируемое для лечения депрессии.