Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы)
Отрывок сиз статьи:
Арсенал нейролептиков, доступных для применения в настоящее время, насчитывает около пяти десятков различных средств. При всем многообразии все нейролептики обладают рядом свойств, сближающих их друг с другом. Их основное нейрохимическое действие проявляется блокадой рецепторов нейромедиаторных систем, ответственных за развитие психоза (преимущественно дофаминовая и серотониновая). Клинически это проявляется подавлением психотической симптоматики, развитием заторможенности, сглаживанием эмоциональных реакций, уменьшением агрессивности, появлением двигательных расстройств. Однако для разных нейролептиков характерны особенности (а порой и резкие различия) нейрохимического и клинического действия. Они стали основной для создания целого ряда классификаций, которые являются ориентиром для врачей при выборе оптимальной схемы лечения в условиях клинической практики. Освещению этого вопроса посвящена настоящая статья.
Первый принцип классификации нейролептиков основан на различии их химического строения (табл. 1).
Такое деление более близко фармакологам, психиатры-практики знакомы с этой классификацией в меньшей степени, хотя она имеет большое практическое значение. Принадлежность к определенному химическому классу позволяет ориентироваться во всем многообразии антипсихотических средств из-за большого сходства фармакологических свойств представителей одной химической группы. Например, алифатические фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин, промазин) обладают слабой антипсихотической активностью, редко приводят к развитию неврологических расстройств, но вызывают выраженное успокоение и сонливость. Напротив, бутирофеноны (галоперидол, трифлуоперидол) являются мощными антипсихотическими средствами с выраженным экстрапирамидным действием и довольно слабым седативным эффектом. Дибензазепины (клозапин, кветиапин) довольно редко вызывают неврологические расстройства и повышение уровня пролактина и обладают заметным седативным действием. Знание химического строения нейролептиков важно не только для прогнозирования индивидуальной эффективности и выраженности побочных эффектов, но и для оценки риска токсического действия и анализа фармакокинетики препарата. Производные фенотиазина, например, обладают выраженным местнораздражающим действием (болезненность и инфильтрация в месте инъекций, повреждение интимы сосуда и тромбофлебиты при внутривенном введении). Они подвергаются метаболизму в гепатоцитах, что определяет существенное усиление эффекта «первого прохождения» через печень и возможное токсическое влияние на паренхиматозные органы при применении высоких доз. Многие из них в процессе распада преобразуются в активные метаболиты, которые сохраняются в плазме длительное время. Производные бутирофенона и бензамида оказывают меньшее воздействие на печень, большая их доля выводится с мочой в неизменном виде.
Несмотря на важность химической классификации нейролептиков, необходимо признать, что ее применение в практике имеет определенные ограничения. В некоторых случаях клинические эффекты средств одной или близких групп значительно различаются. Например, группа производных бензамида включает нейролептики с заметным антипсихотическим эффектом (амисульприд) и средства, практически лишенные его (метоклопрамид), препараты активирующего (сульпирид, амисульприд) и седативного действия (сультоприд). Среди пиперидиновых производных фенотиазина есть нейролептики с выраженным влиянием на двигательные функции (пипотиазин) и с очень слабым экстрапирамидным эффектом (тиоридазин). К дибензазепинам относится мощнейший нейролептик клозапин и средство умеренного антипсихотического действия кветиапин. Часто препараты, не имеющие какого-либо сходства в химическом строении, обладают весьма похожим спектром клинических эффектов. Производные бутирофенона (галоперидол) и пиперазиновые производные фенотиазина (флуфеназин) являются мощными антипсихотиками, обладают выраженным экстрапирамидным действием, и на практике обычно взаимозаменяемы. Алифатические фенотиазины (хлорпромазин) вызывают примерно такой же седативный и гипотензивный эффекты, как и дибензодиазепины (клозапин).
Классификацию, построенную на химическом принципе, можно считать устоявшейся только в отношении традиционных нейролептиков (различные классы фенотиазинов, тиоксантены, бутерофеноны и близкие к ним дифенилбутилпиперидины). Понимание психиатрами значения принадлежности к определенной химической группе атипичных нейролептиков фактически отсутствует. Это связано с несколькими причинами. Часто химическая классификация атипичных нейролептиков настолько детализируется (при родстве химического строения), что каждая группа состоит всего лишь из одного представителя. Например, группу тиенобензодиазепинов представляет только оланзапин, дибензотиазепинов – кветиапин, дибензодиазепинов – клозапин, а дибензоксазепинов – локсапин. Иногда химическая классификация атипичных нейролептиков, напротив, чрезмерно упрощается. Например, выделяются классы: фенотиазины, тиоксантены и «прочие нейролептики» или «нейролептики различной структуры». В последнюю группу попадают оставшиеся типичные и все атипичные антипсихотические средства (галоперидол, рисперидон, оланзапин, кветиапин, клозапин и др.). Для обозначения одного и того же класса атипичных нейролептиков используются различные названия (хотя и аналогичные по содержанию), что значительно затрудняет восприятие их химической классификации. Например, рисперидон, обозначается «бензисокзазолы» или «бициклические производные». Сертиндол причисляется к «индолам» или «пиперазинам». В результате у психиатров нет единого понимания особенностей клинического действия представителей той или иной химической группы атипичных нейролептиков и различия между ними. Если бутирофеноны воспринимаются как нейролептики с выраженным антипсихотическим и экстрапирамидным действием, то термины «тиенобензодиазепины» (оланзапин) или «дигидрохинолиноны» (арипипразол) пока обозначают лишь сложное химическое строение, что затрудняет выбор терапии на практике. Для преодоления этой проблемы некоторые авторы предпринимают попытки группировки различных атипичных нейролептиков со схожими химической структурой и клиническими эффектами (табл. 1) [2].
Другой принцип классификации нейролептиков основан на особенностях нейрохимического механизма их действия, которое обуславливает развитие антипсихотического эффекта. Традиционно его связывают с влиянием на дофаминергическую систему (блокада дофаминовых, особенно D2-рецепторов в коре и лимбической системе). Обычно степень связывания нейролептиков с дофаминовыми рецепторами коррелирует с выраженностью силы их антипсихотического эффекта. Однако это правило не является абсолютным. Например, клозапин (наиболее мощный нейролептик) является слабым антагонистом D
*статья опубликована в «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева», 2010; №3 — с. 36-42.
При старческом слабоумии могут быть полезны обезболивающие
Подпись к фото,Пациенты страдающие слабоумием часто испытывают боль, чего не замечают врачи
Простые обезболивающие средства лучше всего помогают пациентам, страдающим от периодов нервозного возбуждения при старческом слабоумии.
Сейчас пациентам со старческим слабоумием, проявляющим признаки агрессивности или нервозного возбуждения, обычно выписывают коктейль антипсихотических средств, применение которых может иметь серьезные побочные эффекты.
Антипсихотические средства, в частности, могут привести к усилению симптомов слабоумия, а также повышают риск инсульта и даже смертельного исхода.
Исследователи из Норвегии и лондонского Кингс-колледжа провели исследование над 352 пациентами в норвежских центрах для престарелых.
Половине пациентов было предписано регулярно принимать болеутоляющие средства перед едой.
Через восемь недель симптомы агрессивности и нервозного возбуждения у этой группы пациентов понизились на 17%, что было значительно лучше по сравнению с эффектом антипсихотических средств.
Глава исследовательского отдела фонда Alzheimer Society Клайв Баллард, который является одним из авторов доклада, заявил, что результаты этого исследования очень важны.
Ученые не исключают, что во многих случаях причиной агрессии или чрезвычайного возбуждения является обычная физическая боль.
По словам Балларда, на данный момент врачам очень сложно определить наличие физической боли у таких пациентов, и прием простых обезболивающих средств может значительно улучшить качество их жизни.
Alzheimer Society опубликует новые инструкции для британских врачей, призывая их как можно чаще предписывать обезболивающие, а не антипсихотические средства.
По словам экспертов, ежегодно в Британии доктора предписывают антипсихотические средства около 150 тысячам пациентам.
Замминистра здравоохранения Пол Берстоу приветствовал результаты исследования, сказав, что врачи должны более внимательно изучать причины агрессивного или нервозного поведение страдающих слабоумием.
принципы выбора и клинические рекомендации
Авторы: И.А. Марценковский, К.В. Дубовик
В последнее время отмечается значительное увеличение количества применяемых психотропных лекарственных средств во всех возрастных группах, в том числе в детской и подростковой популяции. По данным реестра Национальной амбулаторной медицинской помощи США, в период с 1993 по 2009 г. количество применяемых антипсихотиков на 100 человек увеличилось с 0,24 до 1,83 у детей, с 0,78 до 3,76 у подростков и с 3,25 до 6,18 у взрослых. Из приведенных данных следует, что частота назначения психотропных препаратов детям выросла более чем в 7 раз, тогда как у подростков – в 4 раза, а у взрослых – всего в 2 раза.
С изменением понимания природы ряда расстройств меняются и подходы к их медикаментозному лечению. В период с 2005 по 2009 г. поведенческие расстройства стали наиболее распространенными диагнозами у детей и подростков, при которых назначались антипсихотические средства: 63,0 и 33,7% соответственно, в то время как у взрослых препараты данной группы чаще всего применялись при депрессиях (21,2%) и биполярных расстройствах (20,2%). Антипсихотические препараты в психиатрической практике чаще назначаются детям (67,7%) и подросткам (71,6%), чем взрослым (50,3%) [1].
Чаще всего в детской психиатрической практике используются атипичные нейролептики. Перечень зарегистрированных показаний для назначения антипсихотиков ограничен шизофренией, бредовыми и биполярными расстройствами у подростков, агрессивными, в том числе аутоагрессивными, импульсивными поведенческими реакциями в контексте психического расстройства и/или расстройства спектра аутизма у детей [4].
В результате проведенных статистических исследований в Германии было установлено, что наиболее часто назначаемым антипсихотическим препаратом является рисперидон. В таблице 1 представлено соотношение частоты назначения рисперидона детям и подросткам с разными психиатрическими диагнозами за 2011 г. Диагнозы, приведенные в таблице 1, могут являться как основными, так и сопутствующими заболеваниями. У одного пациента может отмечаться наличие более одного диагноза, поэтому представленные данные не отображают реальную структуру показаний для применения рисперидона в детской психиатрической практике [5].
Данные метааналитических исследований не свидетельствуют об увеличении количества психических расстройств за последнее десятилетие. Также не было внесено существенных изменений в рекомендации по применению нейролептиков у детей и подростков.
Полученные в ходе исследований данные можно объяснить рядом причин. Увеличение количества назначений может быть обусловлено недостаточной информированностью врачей о клиническом течении психических расстройств. Усиление интенсивности маркетинговой деятельности фармацевтических компаний может влиять на то, что лечащий врач сделает выбор в пользу атипичных антипсихотических препаратов ввиду их более благоприятного профиля «риск-польза». Часто решение о назначении антипсихотиков обусловлено тем, что медикаментозное лечение может быть начато быстрее, чем психотерапия, и требует меньше затрат времени и средств, что, возможно, связано с отсутствием должной мотивации у пациента и его семьи [6].
В таблице 2 представлены доказательства эффективности антипсихотических препаратов при раздражительности и агрессивности у больных с аутизмом, поведенческих расстройствах или для лечения тиков и синдрома Туретта. Но при сравнении показателя NNT (number needed to treat – количество больных, которым необходимо назначить препарат, чтобы получить один положительный результат терапии) наблюдается более высокая эффективность лекарственных средств данной группы в лечении агрессии при аутизме, чем при состояниях мании или шизофрении. Это позволяет говорить о более широком назначении атипичных нейролептиков именно пациентам с расстройствами спектра аутизма в качестве средств медикаментозной коррекции нежелательного поведения [7].
Часто в погоне за достижением положительного клинического эффекта специалисты забывают сообщать родственникам пациентов о возможных побочных эффектах или делают это осознанно, во избежание постановки под сомнение эффективности назначаемых препаратов или с целью экономии времени для разъяснения всех «за» и «против» медикаментозной терапии.
Эффективность антипсихотических препаратов несколько ниже при лечении негативных и когнитивных симптомов, чем при терапии позитивных симптомов. Следует отметить, что блокада D2-рецепторов может сопровождаться ухудшением негативных симптомов. Применение чрезмерных доз атипичных нейролептиков может приводить к возникновению вторичной дефицитарной симптоматики. При наличии негативных симптомов важно установить, не являются ли они следствием медикаментозного лечения, для принятия решения о продолжении терапии.
Пока не ясно, можно ли с помощью атипичных нейролептиков уменьшить дефицит познавательных функций у пациентов с шизофренией. Известно, что блокада D2-рецепторов ослабляет познавательные функции, поэтому ряд дефицитов, обнаруженных у некоторых больных, могут быть связаны с чрезмерно высокой дозой применяемых антипсихотических препаратов. Ввиду того, что как негативные, так и когнитивные симптомы являются одними из основных предикторов функционального исхода при шизофрении, для осуществления оценки значимым является влияние препарата на выраженность клинических проявлений этих симптомов или, наоборот, способность препарата приводить к их частичной редукции.
Учитывая данные о влиянии лекарственных средств на головной мозг, можно выделить основные шаги при назначении антипсихотических препаратов детям и подросткам.
Ниже приведены рекомендации Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP) по назначению терапии в детском или подростковом возрасте. Большинство руководящих принципов опираются на здравый смысл и отражают основные этапы правильного выбора антипсихотиков. Основные шаги включают: точный диагностический процесс, получение информированного согласия ребенка и родителей, определение критериев для оценки позитивной терапевтической динамики, мониторинг состояния пациентов по мере необходимости, использование минимально эффективной дозы лекарственного средства, регулярность переоценки необходимости продолжения приема препарата и, наконец, рассмотрение вопроса о необходимости использования другого подхода к терапии [8].
Ключевые шаги при применении психофармакотерапии у детей и подростков
Проведите комплексную диагностическую оценку, документально подтверждающую наличие симптомов, при которых назначается указанный препарат.
Проинформируйте родителей и ребенка (в пределах, доступных по уровню развития и когнитивных функций) о потенциальных выгодах и рисках, связанных с лечением, по сравнению с альтернативными вариантами.
Если лекарственные средства не имеют нормативно утвержденных показаний к применению у детей, проинформируйте родителей и ребенка о том, что препарат используется не по прямому назначению.
Определяйте и отслеживайте изменения базовых симптомов и функций, на которые ожидается воздействие препарата.
Учитывая назначение препарата, получите исходный клинический уровень или уровень лабораторных параметров (например, вес, рост, уровень артериального давления, частота пульса, уровень холестерина, функция почек).
Начинайте медикаментозную терапию в дозах нижней границы эффективного диапазона доз с целью определения минимальной возможной дозы, на фоне применения которой достигается желаемый результат.
Осуществляйте мониторинг эффективности, побочных реакций и, при необходимости, уровня препарата в плазме крови (например, при терапии литием) в течение первых нескольких недель лечения, выполняйте коррекцию дозы в зависимости от обстоятельств.
Если наблюдается улучшение, оптимизируйте дозу для достижения максимального воздействия на симптомы и улучшения функционирования.
Установите поддерживающую дозу и, в зависимости от состояния и лекарства, спрогнозируйте предварительную продолжительность лечения.
Периодически рассматривайте вопрос о необходимости непрерывного лечения или прекращения терапии.
В случае прекращения лечения изучите необходимость постепенного уменьшения дозы, что рекомендуется для большинства лекарственных средств после длительного приема (например, антидепрессантов, лития, антипсихотических препаратов), хотя возможно и резкое прекращение, что может быть целесообразно для некоторых препаратов (например, метилфенидат).
В большинстве случаев до момента начала терапии перед врачом стоит задача постановки соответствующего диагноза. Ряд заболеваний характеризуются появлением психотических симптомов, что имеет большое значение для точности диагноза. Не все дети и подростки, демонстрирующие психотические симптомы, имеют психическую патологию. Например, при анти-NMDA-рецепторном энцефалите возможно течение, схожее по клинической картине с шизофренией, но подходы к лечению должны быть абсолютно разными.
Какие же требования предъявляются к «идеальному» антипсихотику? Он должен хорошо переноситься пациентами, легко поддаваться титрованию доз, быть удобным для применения, положительно влиять на когнитивное функционирование, улучшать ежедневное функционирование, не иметь побочных эффектов, в том числе не вызывать развития экстрапирамидной симптоматики.
Базовым критерием выбора антипсихотического препарата является спектр побочных эффектов с учетом общего медицинского состояния пациента. На основании этого в качестве первой группы выбора рекомендованы арипипразол, рисперидон или зипразидон [9].
Наиболее распространенными побочными эффектами при использовании антипсихотиков являются экстрапирамидные симптомы (паркинсонизм, острая дистония и акатизия, поздняя дискинезия), нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, увеличение массы тела), седация, ортостатическая гипотония, изменения частоты сердечных сокращений и сердечного ритма, антихолинергические эффекты (например, запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержка мочи). Антипсихотические лекарственные средства могут вызвать снижение когнитивных функций.
Экстрапирамидные побочные эффекты чаще возникают у детей и подростков, чем у взрослых. В ряде исследований было доказано, что режим медленного титрования и использование более низких доз антипсихотических препаратов в детской и подростковой психиатрической практике значительно снижают риск развития экстрапирамидных побочных эффектов.
Из-за высокого риска возникновения метаболических побочных эффектов оланзапин не рекомендован в качестве препарата первого выбора. Результаты, полученные в ряде исследований, свидетельствуют о том, что кветиапин имеет схожий с оланзапином профиль метаболических побочных эффектов.
Рисперидон вызывает повышение уровня пролактина, но при длительном приеме препарата наблюдается постепенное снижение и выравнивание уровня указанного гормона. На основании полученных данных рисперидон нельзя оценить как менее эффективный препарат в сравнении с арипипразолом или зипразидоном в отношении переносимости и безопасности.
Отсутствие удовлетворительного результата лечения при назначении полной терапевтической дозы препарата курсом 4-6 недель свидетельствует о необходимости смены лекарственного средства. В случае хорошей переносимости пациентом арипипразола, рисперидона или зипразидона во время лечения с учетом адекватной терапевтической дозы препарата, но без достижения желаемого положительного результата следует рассмотреть вопрос о возможности дальнейшей терапии оланзапином, ввиду того что остальные препараты группы первичного выбора имеют сравнительно одинаковый профиль эффективности. В сравнительных исследованиях оланзапин демонстрирует более выраженный терапевтический эффект. Для достижения максимальной клинической эффективности терапевтическая доза оланзапина должна составлять >30 мг/сут. При недостаточном терапевтическом результате применения оланзапина в адекватных терапевтических дозах в качестве альтернативы можно рассмотреть клозапин. В пользу данной стратегии свидетельствует ряд клинических исследований [11].
С другой стороны, если арипипразол, рисперидон или зипразидон не могут быть назначены в адекватных дозах из-за плохой переносимости, следует подобрать другой препарат. В случае плохой переносимости атипичных нейролептиков допускается назначение галоперидола или перфеназина, или кветиапина, которые могут приводить к развитию более значимых побочных эффектов (нарушения движений, ухудшение познавательной деятельности, прирост массы тела), ввиду того что эти проблемы вызывают меньше опасений, чем возникновение метаболических нарушений на фоне применения оланзапина. При непереносимости последних следует назначить оланзапин.
У больных шизофренией при резистентности положительных симптомов после двух адекватных попыток монотерапии препаратом выбора является клозапин.
Однако прежде чем рассматривать вопрос об эффективности и безопасности применения антипсихотических препаратов у лиц молодого возраста, необходимо обратить внимание на один факт. В ходе сравнительных исследований эффективности между антипсихотиками главным предиктором, определяющим результат, чаще всего является спонсор исследований. Во многих странах именно спонсор исследований определяет более эффективный препарат при лечении ряда патологий [8]. По этой причине следует критично относиться к оценкам результатов опубликованных исследований и здраво оценивать приведенные доказательства.
Типичные нейролептики являются эффективными для управления симптомами психотических расстройств, тем не менее их применение ассоциируется с высоким риском развития побочных эффектов, таких как экстрапирамидная симптоматика и седация. Единственным антипсихотическим препаратом, который оказался эффективнее, чем оланзапин и галоперидол, для управления позитивными и негативными симптомами в клинических исследованиях, является клозапин, в связи с чем он рассматривается в качестве препарата выбора для медикаментозной терапии у детей и подростков с резистентными формами шизофрении [9].
В случае развития такого побочного эффекта, как повышение уровня пролактина при долгосрочной терапии, отмечается значительное увеличение уровня последнего на фоне приема рисперидона, палиперидона или галоперидола. Арипипразол является частичным антагонистом D2-рецепторов, вследствие чего уровень пролактина во время терапии не повышается, а у некоторых пациентов – снижается в сравнении с исходным показателем при длительной терапии.
Стратегии управления неблагоприятными метаболическими эффектами у пациентов, принимающих антипсихотические препараты, могут быть разделены на группы в соответствии с направлениями профилактических мероприятий.
Первичные профилактические меры целесообразны перед началом лечения. Они могут включать консультацию относительно преимуществ здорового образа жизни, выбор нейролептика с низким уровнем риска развития побочных метаболических эффектов в качестве начальной терапии.
Вторичные профилактические меры необходимы в случае возникновения негативных метаболических эффектов. Они могут состоять из консультирования и вмешательств, направленных на мотивирование пациента к ведению здорового образа жизни, перехода к применению антипсихотических препаратов, имеющих низкий риск развития метаболических нарушений, и назначения терапии лекарственными средствами, способствующими снижению массы тела.
Третичные профилактические меры представлены консультациями и вмешательствами, направленными на мотивирование пациента к ведению здорового образа жизни, переходом на нейролептик с низким риском возникновения побочных эффектов, усилением терапии препаратами, влияющими на массу тела. Кроме того, при достижении любых аномальных значений во время лечения пациента следует направить к соответствующему специалисту (кардиологу, эндокринологу) [10].
В таблице 3 приведен основной перечень клинических и лабораторных исследований, периодичность консультаций с целью контроля над метаболическими побочными эффектами при длительной терапии антипсихотическими препаратами [7].
В ряде случаев врачи забывают уделять достаточное внимание контролю и профилактике побочных эффектов, связанных с применением антипсихотических препаратов. Очень часто специалисты в Украине назначают антипсихотические препараты в необоснованно высоких дозах или в дозах, которые значительно меньше минимальной терапевтической дозы, не проводя титрования на начальных этапах и не предусматривая кратность приема медикаментов. Подобные действия влекут за собой снижение эффективности терапии, увеличение риска проявлений негативных побочных эффектов, снижение комплайенса среди пациентов и их родственников. В отдельных случаях при развитии минимальных побочных эффектов специалисты прекращают терапию и вместо подбора другого препарата отказываются от лечения, а часто – и от пациента. Многие врачи слепо следуют рекомендациям клинических руководств и не осмеливаются использовать свой клинический опыт применения препаратов. Также часто назначаются препараты, не одобренные для применения у детей, и препараты, эффективность которых не соответствует критериям доказательной медицины. Подобные действия могут навредить или усугубить течение заболевания.
Решение о приеме антипсихотических препаратов должны принимать совместно врач и пациент/его опекуны. Врач обязан предоставлять максимум информации об эффективности препаратов, о возможных побочных реакциях и приводить примеры из своего клинического опыта. И ни в коем случае специалист не должен принимать решение вместо пациента или навязывать ему свое мнение.
Существующие руководства и протоколы по лечению ряда заболеваний созданы с целью помочь врачу в выборе правильных тактик и стратегий терапии, а не для ограничения его действий или запрета других терапевтических подходов, основанных на собственном клиническом опыте специалиста.
Нет плохих или хороших лекарств. Важно помнить и понимать, что в первую очередь применение лекарственных препаратов необходимо для улучшения качества жизни пациентов, а не для лечения симптомов болезни.
Литература
1. Olfson M., Blanco C., Liu S.M. et al. National trends in the office-based treatment of children, adolescents, and adults with antipsychotics // Arch Gen Psychiatry. – 2012 (Dec). – Vol. 69 (12). – P. 1247-56.
2. Kalverdijk L.J., Tobi H., van den Berg P.B. et al. Use of antipsychotic drugs among Dutch youths between 1997 and 2005 // Psychiatr Serv. – 2008 (May). – Vol. 59 (5). – P. 554-60.
3. Rani F., Murray M.L., Byrne P.J. et al. Epidemiologic features of antipsychotic prescribing to children and adolescents in primary care in the United Kingdom // Pediatrics. – 2008 (May). – Vol. 121 (5). – P. 1002-9.
4. Gerd Lehmkuhl, Ingrid Schubert. Psychotropic Medication in Children and Adolescents // Dtsch Arztebl Int. – 2014 (Jan) – Vol. 111 (3). – P. 23-24.
5. Bachmann C.J., Lempp T., Glaeske G. et al. Antipsychotic Prescription in Children and Adolescents (An Analysis of Data From a German Statutory Health Insurance Company From 2005 to 2012) // Dtsch Arztebl Int. 2014 (Jan). – Vol. 111(3). – P. 25-34.
6. Olfson M., Marcus S.C., Weissman M.M., Jensen P.S. National trends in the use of psychotropic medications by children // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2002. – Vol. 41. – P. 514-521.
7. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter on the use of psychotropic medications in children and adolescents // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2009. – Vol. 48. – P. 961-973.
8. http://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-adolescent-mental-health
9. Lieberman J. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. NEJM. – 2005. – Vol. 353 (12). – P. 1209-1223.
10. McEvoy J.P., Meyer J.M., Goff D.C. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res. – 2005 .– Vol. 80. – P. 19-32.
11. Potkin S.G. et al. Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs. placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder // Archives of General Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 681-690.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
20.07.2021 Неврологія Оптимізація лікування неврологічних проявів у пацієнтів з COVID-19Перші випадки гострої респіраторної хвороби, яку спричиняє коронавірус COVID‑19, були зафіксовані в середині грудня 2019 року в місті Ухань у центральному Китаї, де в місцевих мешканців зареєстровано спалах респіраторної інфекції, що була пов’язана з ринком тваринних і морепродуктів Уханю. В січні 2020 року китайські науковці виділили новий бетакоронавірус, який щонайменше на 70% схожий за генетичною послідовністю на вірус SARS-CoV. Влада Китаю оголосила надзвичайний стан….
19.07.2021 Неврологія Полінейропатії при ревматологічних захворюваннях: алгоритм діагностики8-10 квітня відбулася V Науково-практична конференція з міжнародною участю «Advances in neurology – досягнення в неврології». Учасники заходу мали можливість ознайомитися з доповідями провідних фахівців, які стосувалися актуальних питань менеджменту пацієнтів із неврологічними захворюваннями. Завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська представила доповідь на тему «Полінейропатії при ревматологічних захворюваннях. Алгоритм діагностики», в якій докладно розглянула особливості полінейропатій у пацієнтів із супутньою ревматологічною патологією та представила найновіші дані щодо особливостей ведення таких пацієнтів. Завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська…
19.07.2021 Неврологія Виклик реальності: депресія при неврологічній патологіїПіслядипломна освіта лікарів триває навіть в умовах пандемії COVID‑19 – протягом весни відбулося декілька конгресів і симпозіумів терапевтичного профілю. Естафету подальшого професійного розвитку підхопили неврологи та психіатри: 25-26 березня на базі Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського відбулася всеукраїнська онлайн-конференція «Сучасні стратегії діагностики та лікування неврологічних і психічних захворювань». Провідні фахівці з Києва, Харкова, Вінниці, Львова, Тернополя, а також неврологи, психологи, наркологи з усієї України обговорювали складні аспекти ведення пацієнтів з різноманітною психоневрологічною патологією….
19.07.2021 Неврологія Пацієнт із болем у шиї в практиці сімейного лікаря, або Що таке комп’ютерна шияПід час роботи науково-практичної фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації в загальній практиці сімейного лікаря та терапевта», що відбулася 21 квітня, провідні українські спеціалісти представили слухачам сучасні клінічні протоколи та найактуальнішу доказову інформацію на різноманітну тематику. Доцент кафедри неврології № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Іванівна Насонова привернула увагу аудиторії до проблеми болю у шиї (БУШ)….
Профилактика побочного и токсического действия антипсихотических средств
Антипсихотические средства отличаются высокой психотропной активностью с многовекторным действием на большое количество рецепторов как в центральной, так и периферической нервной системе. В частности, они блокируют дофаминовые, гистаминовые, серотониновые, адрено- и холинорецепторы. Вместе с тем, антипсихотические препараты способны вызывать большой спектр токсических эффектов, причем не только при абсолютной, но и относительной передозировке при длительном приеме терапевтических доз [1].
У большинства антипсихотических препаратов токсическая доза для людей составляет 500 мг, а смертельная — 500-1000 мг и, соответственно, токсическая концентрация в крови равна 1-2 мг/л, а смертельная — 3-12 мг/л. Летальный исход наступает, как правило, через 3 дня после появления первых симптомов отравления антипсихотическими средствами, причиной чего может быть дыхательная недостаточность, коллапс, почечная недостаточность, аритмия и тромбоэмболия. При этом смертность варьирует от 20 до 30 % [2, 3].
Важно заметить, что побочному действию и интоксикации антипсихотропными препаратами способствуют также нерациональное сочетание их с другими лекарствами и несоблюдение условий рационального применения этих средств.
В настоящее время известно два типа осложнений, обусловленных взаимодействиями между антипсихотическими и гипотензивными средствами при их комбинированном применении: спутанность сознания и усиление либо ослабление гипотензивного действия.
Хлорпромазин, являясь мощным блокатором 1-адренорецепторов, способен усилить гипотензивный эффект каптоприла (вероятно, и других ингибиторов АПФ), а также пропранолола и метилдофы. При взаимодействии галоперидола с пропранололом также возможна выраженная артериальная гипотензия. Тогда как при комбинации хлорпромазина и метилдофы наблюдается как гипотония, так и гипертония. При введении хлорпромазина и гуанетидина может уменьшаться гипотензивный эффект последнего, так как хлорпромазин блокирует обратный захват норадреналина. Врачу и провизору необходимо помнить об этих нерациональных комбинациях, чтобы предупредить появление побочных и токсических эффектов фармакотерапии [4, 5, 6].
Антипсихотические препараты из группы производных фенотиазина снижают гипотензивный эффект клонидина, поскольку происходит одновременное блокирование и стимуляция a-адренорецепторов в синапсах различной локализации. При этом возможно увеличение собственной токсичности антипсихотических средств за счет усиления седативного действия и экстрапирамидных расстройств [4, 7]. Хлорпромазин может столь значительно снижать АД, что нередко возникает даже кратковременная потеря сознания. Особенно опасно назначение хлорпромазина больным с резко выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга и сердца, т.к. при этом могут наблюдаться летальные исходы в связи со снижением кровотока в этих органах.
Антипсихотические препараты несовместимы с ингибиторами холинестеразы, холиномиметиками, адреномиметиками, а также, как уже отмечалось, гипотензивными средствами и угнетающими ЦНС. Риск развития злокачественного нейролептического синдрома возрастает при комбинированном применении антипсихотических препаратов с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО. Злокачественный нейролептический синдром проявляется тетрадой симптомов: гипертермией (обычно свыше 38оС), генерализованной мышечной ригидностью, спутанностью или угнетением сознания (вплоть до комы), вегетативными расстройствами (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия).
Комбинирование антипсихотических препаратов и -адреноблокаторов противопоказано из-за их синергизма в отношении а-адре-ноблокаторов и опасности возникновения прежде всего колапса. Алкоголь усиливает кардиотоксическое действие антипсихотических препаратов по причине взаимного усиливающего депримирующего действия на ЦНС [8].
Самое опасное осложнение одновременного применения антипсихотических средств и бензодиазепинов — это угнетение дыхания, особенно при комбинации с клозапином. При применении же других антипсихотических средств подобных осложнений не развивается, а в комбинации с бензодиазепинами в психиатрической практике их используют довольно часто. Так, например, если необходимо усилить седативный эффект антипсихотических средств, то лучше это делать не путем повышения их дозы, а за счет комбинации с препаратами группы бензодиазепинов [2, 4].
Сочетая производные фторфеназина или галоперидола с алпразоламом можно повысить концентрацию антипсихотических препаратов в сыворотке крови и привести к их передозировке. Одновременный прием изониазида с галоперидолом также может способствовать проявлению токсических эффектов последнего.
При длительном комбинированном применении антипсихотических средств с препаратами лития возникает опасность формирования энцефалопатии с проявлением таких клинических признаков как сонливость, гипертермия, спутанность сознания, экстрапирамидная и мозжечковая симптоматика. В большинстве известных в клинической практике случаев энцефалопатия развивается при сочетании солей лития с галоперидолом, но описана и при комбинации препарата лития с тиоридазином, перфеназином и тиотиксеном. Большое количество сообщений об энцефалопатии при комбинации препаратов лития с галоперидолом, возможно, связано с тем, что именно эта комбинация используется чаще других [3]. Как бы то ни было, назначать препараты лития в сочетании с галоперидолом следует с осторожностью и желательно в краткосрочной терапии с целью быстрого купирования симптомов психозов с последующим переходом на монотерапию солями лития.
Применение антипсихотических препаратов совместно с трициклическими антидепрессантами, а также селективными блокаторами обратного захвата норадреналина усугубляет тяжесть течения когнитивных нарушений и других дозозависимых побочных эффектов, характерных как для трициклических антидепрессантов, так и для селективных блокаторов обратного захвата норадреналина. В частности, при сочетании антипсихотических препаратов фенотиазинового ряда, особенно тиоридазина, с антидепрессантами кардиотоксичность последних резко возрастает [5].
Хлорпромазин несовместим с эпинефрином, кофеином, морфином, витамином В12, сердечными гликозидами. Не исключено, что это антипсихотическое средство, а также тиоридазин, хлорпротиксен, галоперидол имеют большое сродство к транспортным белкам, вытесняя из связи с ним другие лекарства, что является причиной усиления токсических эффектов вытесняемого из связи с протеином препарата, так как резко увеличивается его содержание в крови в свободном виде [1, 5]. Эстрогены усиливают нейролептические свойства хлорпромазина, а также при сочетании его с М-холи-ноблокаторами наблюдается суммация холинолитических эффектов [5].
Следует избегать одновременного применения хлорпромазина и препаратов, которые угнетают обмен веществ и выведение антипсихотических средств из организма, удлиняют интервал Q-T и вызывают гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию. При таких сочетаниях суммируются побочные эффекты указанных препаратов. Влияние на интервал Q-T более выражено у женщин, лиц пожилого возраста и у пациентов с генетической предрасположенностью [6, 8].
При одновременном применении зуклопен-тиксола и флупентиксола с метоклопрамидом и пиперазином увеличивается риск развития экстрапирамидных симптомов (тремор, ригидность, повышенная саливация). Галоперидол, зуклопентиксол, флупентиксол потенцируют угнетающее действие на ЦНС барбитуратов, опиоидных анальгетиков, этанола. Зукло-пентиксол, флупентиксол и кветиапин с осторожностю назначают пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (риск резкого развития артериальной гипотензии), судорожным синдромом [8, 9].
При сочетанном применении тиоридазина с антидепрессантом флувоксамином, р-адре-ноблокаторами (пропранололом и пиндололом), некоторыми ингибиторами обратного захвата серотонина возрастает опасность развития желудочковой тахикардии и внезапной смерти [10, 11].
Гипертермия, развивающаяся на фоне терапии фенотиазинами, является ранним признаком развития злокачественного нейролептического синдрома, что требует немедленной отмены препарата и принятия мер по снижению температуры тела и профилактике вторичной инфекции [4].
В условиях длительной терапии антипсихотическими препаратами может возникнуть токсический делирий. У пациентов старшего возраста антипсихотические препараты менее эффективны при делирии, ажитации, агрессивности, параноидном синдроме, чем у молодых больных [12, 13].
Таким образом, несмотря на наличие в арсенале врачей широкого ассортимента антипсихотических препаратов, безопасность проводимой комбинированной фармакотерапии этими препаратами занимает не менее значимое место, чем их эффективность. Поэтому актуальным на сегодняшний день остается поиск и разработка психотропных препаратов с более благоприятным профилем безопасности, а также соблюдение рациональных условий их применения, особенно в условиях сочетанной патологии, когда комбинация лекарств неизбежна. В последнем случае врач должен взвесить пользу и риск от таких комбинаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мосолов С.Н. Клинико-нейрохимическая классификация современных антипсихотических препаратов / С.Н. Мосолов // Международный журнал медицинской практики. — 2000. — № 4. — С. 35-38.
2. Chandran M. Catatonia, neuroleptics and brain damage — a case report / M. Chandran, M. El-Shazly // J Psychopharmacol. — 2009. — Vol. 23 (2). — P. 223-226.
3. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs / Stubner S., Rustenbech E., Grohmann R. [et al.] // Pharmacopsychiatry. 2004. — Vol. 37 (1). — P. 54-64.
4. Побочное действие лекарств: учебник-справочник / [С. М. Дроговоз, А. П. Гудзенко, Я. А. Бутко, В. В. Дроговоз] — Х. — 2012. — 480 с.
5. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. — 2-е перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с.
6. Movement disorders associated with atypical antipsychotic drugs / [S.N. Caroff, S. C. Mann, E.C. Cambell, K.A. Sullivan] // J Clin Psychiatry. — 2002. — Vol. 63. — P. 12-19.
7. Данилов Д.С. Лечение шизофрении / Д.С. Данилов, Ю.Г. Тюльпин. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2010. — 276 с.
8. Инфаркт миокарда — ведущая причина смерти пациентов ведущего психиатрического стационара / [С.В. Рыбакова, Л.Е. Заганьшина, А.С. Галявич, Ф.Ф. Гатин] // Проблемы и перспективы клинической фармакологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Барнаул. — 2004. —С. 283-286.
9. Данилов Д.С. Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы) / Д.С. Данилов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2010. — № 3. — С. 36-42.
10. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В. Деримедведь, И. М. Перцев, Е.В. Шуванова [и др.]; под. ред. И. М. Перцева. — Х.: Изд-во «Мегаполис», 2002. — 784 с.
11. Lethal catatonia and its differential diagnosis with the neuroleptic malignant syndrome / A.L. Gimenez, R.J. Gates, J.F. Diaz [et al.] // Rev Neurol. — 2002. — Vol. 34 (4). — P. 399-400.
12. Delay J. Drug-induced extrapyramidal syndromes / J. Delay P. Deniker // Handbook of clinical neurology. — 1986. — Vol.6 — P. 248-266.
13. Adnet P.J. Neuroleptic malignant syndrome / P.J. Adnet, P. Lestavel, R. Krivosic-Horber // Br J Anaesth. — 2000. — Vol. 85 (1). — P. 129-135.
REFERENCES
1. Mosolov S.N. Kliniko-nejrokhimicheskaya klassifikaciya sovremennykh antipsikhoticheskikh preparatov / S.N. Mosolov // Mezhdunarodnyj zhurnal medicinskoj praktiki. — 2000. — № 4. — S. 35-38.
2. Chandran M. Catatonia, neuroleptics and brain damage — a case report / M. Chandran, M. El-Shazly // J Psychopharmacol. — 2009. — Vol. 23 (2). — P. 223-226.
3. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs / Stubner S., Rustenbech E., Grohmann R. [et al.] // Pharmacopsychiatry. 2004. — Vol. 37 (1). — P. 54-64.
4. Pobochnoe dejstvie lekarstv: uchebnik-spravochnik / [S. M. Drogovoz, A. P. Gudzenko, Ya. A. Butko, V. V. Drogovoz] — Kh. — 2012. — 480 s.
5. Spravochnoe rukovodstvo po psikhofarmakologicheskim i protivoepilepticheskim preparatam, razreshennym k primeneniyu v Rossii / Pod red. S.N. Mosolova. — 2-e pererab. — M.: «Izdatel’stvo BINOM», 2004. — 304 s.
6. Movement disorders associated with atypical antipsychotic drugs / [S.N. Caroff, S. C. Mann, E.C. Cambell, K.A. Sullivan] // J Clin Psychiatry. — 2002. — Vol. 63. — P. 12-19.
7. Danilov D.S. Lechenie shizofrenii / D.S. Danilov, Yu.G. Tyul’pin. — M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo. — 2010. — 276 s.
8. Infarkt miokarda — veduschaya prichina smerti pacientov veduschego psikhiatricheskogo stacionara / [S.V. Rybakova, L.E. Zagan’shina, A.S. Galyavich, F.F. Gatin] // Problemy i perspektivy klinicheskoj farmakologii. Materialy Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii s mezhdunarodnym uchastiem. — Barnaul. — 2004. —S. 283-286.
9. Danilov D.S. Sovremennye klassifikacii antipsikhoticheskikh sredstv i ikh znachenie dlya klinicheskoj praktiki (sovremennoe sostoyanie voprosa i ego perspektivy) / D.S. Danilov // Obozrenie psikhiatrii i medicinskoj psikhologii. — 2010. — № 3. — S. 36-42.
10. Vzaimodejstvie lekarstv i effektivnost’ farmakoterapii / L.V. Derimedved’, I. M. Percev, E.V. Shuvanova [i dr.]; pod. red. I. M. Perceva. — Kh.: Izd-vo «Megapolis», 2002. — 784 s.
11. Lethal catatonia and its differential diagnosis with the neuroleptic malignant syndrome / A.L. Gimenez, R.J. Gates, J.F. Diaz [et al.] // Rev Neurol. — 2002. — Vol. 34 (4). — P. 399-400.
12. Delay J. Drug-induced extrapyramidal syndromes / J. Delay P. Deniker // Handbook of clinical neurology. — 1986. — Vol.6 — P. 248-266.
13. Adnet P.J. Neuroleptic malignant syndrome / P.J. Adnet, P. Lestavel, R. Krivosic-Horber // Br J Anaesth. — 2000. — Vol. 85 (1). — P. 129-135.
Антипсихотические препараты повышают риск смерти
9 января в журнале «The Lancet Neurology» были опубликованы результаты исследования, согласно которым терапия антипсихотическими препаратами у пациентов пожилого возраста с болезнью Альцгеймера может повышать долгосрочный риск смерти. Как отмечают авторы исследования, полученные ими данные говорят о более чем серьезных проблемах с безопасностью долгосрочного применения антипсихотических препаратов у данной популяции, и клиницисты, по их мнению, должны попытаться заменить средства этого класса более безопасными подходами в лечении.
В исследование, проведенное с 2001 по 2004 г., были вовлечены 165 пациентов в возрасте 67–100 лет с болезнью Альцгеймера умеренной и высокой степени тяжести, которые были рандомизированы на две группы — получавших антипсихотические препараты и плацебо соответственно.
Результаты исследования свидетельствуют, что пациенты, для которых был сохранен режим терапии антипсихотическими препаратами, подвержены значительно более высокому риску смерти спустя 1 год и более по сравнению с теми, кто продолжил лечение с заменой на плацебо. Так, было выявлено, что через 2 года среди пациентов, получавших антипсихотические средства, живы остались 46% по сравнению с 71% среди принимавших плацебо, через 3 года эти показатели составили 30 и 59% соответственно.
Исследователи считают, что к применению антипсихотических препаратов существуют важные, но ограниченные показания в лечении тяжелых симптомов, особенно агрессии. Однако накопленные сведения в контексте безопасности применения этих средств подчеркивают острую необходимость прекратить их ненужное и затянутое назначение.
Среди антипсихотических препаратов, использованных в исследовании, был Risperdal/Риспердал (рисперидон, «Johnson&Johnson»), а также тиоридазин, хлорпромазин, галоперидол и трифлуоперазин.
По материалам www.thelancet.comrel=»nofollow»>
Цікава інформація для Вас:
Антипсихотические средства — это… Что такое Антипсихотические средства?
- Антипсихотические средства
Wikimedia Foundation. 2010.
- Антипсихотический агент
- Антипсихотический препарат
антипсихотические средства — (antipsychotica; анти + психоз) см. Нейролептические средства … Большой медицинский словарь
Антипсихотические средства (antipsychotic drugs) — В США А. с. начали использоваться для лечения психозов в 1956 г. Столетия назад появлялись разрозненные сообщения о rauwolfia serpentina, растении, корень к рого использовался в Индии для лечения самых разных психич. нарушений. Сообщения о… … Психологическая энциклопедия
Антипсихотические препараты — Реклама Торазина (торговое название аминазина в США) Антипсихотические препараты, или антипсихотики, психотропные препараты, предназна … Википедия
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА — Общее название для нескольких категорий лекарств, которые назначаются при психотических расстройствах. Сюда входят фенотиазины и связанные тиоантины, бути рофеноны, индолоны и в общем менее эффективные алкалоиды раувольфии. Вообще, все эти… … Толковый словарь по психологии
Нейролептические средства — I Нейролептические средства (neuroleptica; греч. neuron нерв + lcptikos способный взять, воспринять; синонимы: нейролептики, нейроплегические средства, нейроплегики, антипсихотические средства, антишизофренические средства, большие… … Медицинская энциклопедия
Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства — (ЖНВЛС) перечень лекарственных средств, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства. Перечень ЖНВЛС охватывает практически все виды медицинской помощи,… … Википедия
нейролептические средства — (син.: антипсихотические средства, нейролептики, нейроплегики, нейроплегические средства, транквилизаторы большие) лекарственные средства, оказывающие тормозящее влияние на функции ц. н. с., не нарушая при этом сознания, и способные устранять… … Большой медицинский словарь
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА — Случайный синоним антипсихотических лекарственных средств. Имеется тенденция использовать этот термин для тех лекарств агонистов допамина, которые оказывают свое действие через пути экстрапирамидальной системы. К ни относятся практически все… … Толковый словарь по психологии
Нейролептические средства — Антипсихотические препараты, или антипсихотики, психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психозов, в частности различных видов шизофрении, а также невротических, аффективных, диссомнических и других расстройств. Ранее они… … Википедия
Комбинированные средства для устранения симптомов ОРЗ и «простуды» на основе парацетамола и фенилэфрина — (Paracetamol + Phenylephrine) Состав Парацетамол анальгетик и антипиретик Фенилэфрин адреномиметик … Википедия
Смотреть что такое «Антипсихотические средства» в других словарях:
Раздел перечня | Наименование МНН | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Адеметионин | |
Средства,применяемые в офтальмологии | Азапентацен | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Азитромицин | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Актовегин | |
Противопаразитарные средства | Албендазол | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Алгелдрат+Магния гидроксид | |
Средства для лечени подагры | Аллопуринол | |
Анксиолитики | Алпразолам | |
Средства для лечения аденомы простаты | Алфузозин | |
Средства для лечения остеопороза | Алендроновая кислота | |
Средства для лечения остеопороза | Альфакальцидол | |
Средства для лечения паркинсонизма | Амантадин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Амброксол | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Аминофенилмасляная кислота | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Амиодарон | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Амитриптилин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Амлодипин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Амоксициллин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Амоксициллин+[Клавулановая кислота] | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Анастрозол | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Атенолол | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Атомоксетин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Аторвастатин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Ацетазоламид | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Ацетилсалициловая кислота | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Ацетилцистеин | |
Противовирусные средства | Ацикловир | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Баклофен | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Беклометазон | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Беклометазон+Формотерол | |
Противосудорожные средства | Бензобарбитал | |
Витамины и минералы | Бенфотиамин+Пиридоксин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Бенциклан | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Бетагистин | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Бетаксолол | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Бетаметазон | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Бикалутамид | |
Средства для лечени паркинсонизма | Бипериден | |
Средство для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Бисакодил | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Бисопролол | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Бифидобактерии бифидум | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Комплекс ботулинический токсин типа A-гемагглютинин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Бромгексин | |
Анксиолитики | Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин | |
Средства для лечения паркинсонизма | Бромокриптин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Будесонид | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Будесонид+Формотерол | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Бусульфан | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Валсартан | |
Противосудорожные средства | Вальпроевая кислота | |
Средства, влияющие на кроветворение, систму свертывания | Варфарин | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Венлафаксин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Верапамил | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Вилдаглиптин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Вилдаглиптин+Метформин | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Винпоцетин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Висмута трикалия дицитрат | |
Антипсихотические средства | Галоперидол | |
Средства для лечени заболеваний желудочно-кишечного тракта | Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин | |
Средства, влияющие на кроветворение, систму свертывания | Гепарин натрия | |
Прочие средства | Гесперидин+Диосмин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Гидразина сульфат | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Гидрокортизон | |
Анксиолитики | Гидроксизин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Гидроксикарбамид | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Гидроксихлорохин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Гидроталцит+Магния гидроксид | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Гидрохлоротиазид | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Гидрохлоротиазид+Каптоприл | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Гидрохлоротиазид+Триамтерен | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Гидрохлоротиазид+Эналаприл | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Глибенкламид | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Глибенкламид+Метформин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Гликвидон | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Гликлазид | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Глимепирид | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Глимепирид+метформин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Глицирризиновая кислота+Фосфолипиды | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Гозерелин | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Гопантеновая кислота | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свёртывания | Далтепарин натрия | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Дексаметазон | |
Витамины и минералы | Декспантенол | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Десмопрессин | |
Анксиолитики | Диазепам | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Дигоксин | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Диклофенак | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Дилтиазем | |
Прочие средства | Диосмин | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Дипиридамол | |
Средства для лечения аденомы простаты | Доксазозин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Доксициклин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Дротаверин | |
Средства для лечения аденомы простаты | Дутастерид | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Железа [III] гидроксид полимальтозат | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Железа [III] гидроксид полиизомальтозат | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Железа сульфат+[Аскорбиновая кислота] | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Железа сульфат+Серин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Желчь+Тонкой кишки слизистой и Pancreas порошок | |
Противоопухолевые,иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Золедроновая кислота | |
Антипсихотические средства | Зуклопентиксол | |
Средства для лечения остеопороза | Ибандроновая кислота | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Ибупрофен | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Ивабрадин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Изосорбида динитрат | |
Средства, влияюща на сердечно-сосудистую систему | Изосорбида мононитрат | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Имипрамин | |
Противовирусные средства | Иммуноглобулин человека норальный | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Индапамид | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Индапамид+Периндоприл | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Индапамид+Эналаприл [набор] | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Индометацин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин аспарт | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин аспарт двухфазный | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин гларгин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин глулизин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин двуфазный (человеческий генно-инженерный) | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин деглудек | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин детемир | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин лизпро | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин лизпро двухфазный | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] | |
Противовирусные средства | Интерферон альфа-2 | |
Противовирусные средства | Интерферон альфа-2b | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Инфликсимаб | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Ипратропия бромид | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Ипратропия бромид+Фенотерол | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Ирбесартан | |
Дофаминовых рецепторов агонист | Каберголин | |
Витамины и минералы | Калия и магния аспарагинат | |
Витамины и минералы | Калия йодид | |
Средства для лечения остеопороза | Кальцитонин | |
Средства для лечения остеопороза | Кальцитриол | |
Средства для лечения остеопороза | Кальция карбонат+Колекальциферол | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Кандесартан | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Каптоприл | |
Противосудорожные средства | Карбамазепин | |
Противоопухолевые,иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Карбоплатин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Карведилол | |
Антипсихотические средства | Кветиапин | |
Прочие средства | Кетоаналоги аминокислот | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Кетопрофен | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Кеторолак | |
Средства для лечения аллергических реакций | Кетотифен | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Кларитромицин | |
Средства для лечения аллергических реакций | Клемастин | |
Антипсихотические средства | Клозапин | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Кломипрамин | |
Противосудорожные средства | Клоназепам | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Клонидин | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Клопидогрел | |
Противогрибковые средства | Клотримазол | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Кодеин+Кофеин+Метамизол натрия+Напроксен+Фенобарбитал | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Лактобактерии ацидофильные | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Лактобактерии ацидофильные+Грибки кефирные | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Лактулоза | |
Противосудорожные средства | Лакосамид | |
Противосудорожные средства | Ламотриджин | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Латанопрост | |
Противосудорожные средства | Леветирацетам | |
Средства для лечения паркинсонизма | Леводопа+[Бенсеразид] | |
Средства для лечения паркинсонизма | Леводопа+[Карбидопа] | |
Витамины и минералы | Левокарнитин | |
Антипсихотические средства | Левомепромазин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Левотироксин натрия | |
Средства для лечения аллергических реакций | Левоцетиризин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Лейпрорелин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Летрозол | |
Прочие противовоспалительыне средства | Лефлуномид | |
Прочие средства | Лизаты бактерий | |
Прочие средства | Лизаты бактерий [Candida albicans+Corynebacterium pseudodiphtheriticum+Enterococ.faecalis+E.faecium+Fusobact.nucleatum+Kl.pneumoniae+Lactobac.acidophi | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Лизиноприл | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Лираглутид | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Лития карбонат | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Ловастатин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Лозартан | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Лозартан+Гидрохлоротиазид | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Лоперамид | |
Средства для лечения аллергических реакций | Лоратадин | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Мапротилин | |
Средства для лечения аллергических реакций | Мебгидролин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Мебеверин | |
Противопаразитарные средства | Мебендазол | |
Анксиолитики | Медазепам | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Мелоксикам | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Меркаптопурин | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Метамизол натрия+Питофенон+Фенпивериния бромид | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Метилпреднизолон | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Метилпреднизолона ацепонат | |
Противовирусные средства | Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Метилэтилпиридинол | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Метоклопрамид | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Метопролол | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Метотрексат | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Метформин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему, Сахароснижающие средства | Метформин+Ситаглиптин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Микофеноловая кислота | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Микофенолата мофетил | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Моксонидин | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свёртывания | Молграмостим | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Молсидомин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Мометазон | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Монтелукаст | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Мяты перечной листьев масло+Фенобарбитал+Хмеля соплодий масло+Этилбромизовалерианат | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Мяты перечной листьев масло+Фенобарбитал+Этилбромизовалерианат | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Небиволол | |
Прочие средства,влияющие на центральную нервную систему | Никотиноил гамма-аминомасляная кислота | |
Противогрибковые средства | Нистатин | |
Анксиолитики | Нитразепам | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Нитроглицерин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Нитроксолин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Нифедипин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Нифуроксазид | |
Средства,влияющие на сердечно-сосудистую систему | Ницерголин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Норфлоксацин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Оксалиплатин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Оксибутинин | |
Антипсихотические средства | Окскарбазепин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Октреотид | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Омепразол | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Памидроновая кислота | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Панкреатин | |
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | Парацетамол | |
Прочие противовоспалительные средства | Пеницилламин | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Пентоксифиллин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Периндоприл | |
Антипсихотические средства | Перфеназин | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Пилокарпин | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Пилокарпин+Тимолол | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Пипофезин | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Пирацетам | |
Средства для лечения паркинсонизма | Пирибедил | |
Витамины и минералы | Пиридоксин+Тиамин+Цианокобаламин+[Лидокаин] | |
Антихолинэстеразные средства | Пиридостигмина бромид | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Пирлиндол | |
Витамины и минералы | Поливитамины | |
Витамины и минералы | Поливитамины+Минеральные соли | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Поливитамины+Фосфолипиды | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Полипептиды коры головного мозга скота | |
Средства для лечения паркинсонизма | Прамипексол | |
Средства, влияющие на центральную нервную систему | Прегабалин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Преднизолон | |
Противосудорожные средства | Примидон | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Пропранолол | |
Противовирусные средства | Пэгинтерферон альфа-2b | |
Противовирусные средства | пэгинтерферон альфа — 2а | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Рабепразол | |
Средства,влияющие на сердечно-сосудистую систему | Рамиприл | |
Средства для лечени заболеваний желудочно-кишечного тракта | Ранитидин | |
Регенерации тканей стимулятор | Ретиналамин | |
Противовирусные средства | Рибаверин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Рилменидин | |
Противовирусные средства | Римантадин | |
Антипсихотические средства | Рисперидон | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Розувастатин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Рокситромицин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Салметерол+Флутиказон | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Сальбутамол | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Симвастатин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта/антидиарейные средства | Смектит диоктаэдрический | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Соматропин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Соталол | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Спиронолактон | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Сулодексид | |
Антипсихотические средства | Сульпирид | |
Прочие противовоспалительные средства | Сульфасалазин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Сульфацетамид | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Тамоксифен | |
Средства для лечения аденомы простаты | Тамсулозин | |
Средства, применяемые в офтальмологии | Таурин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Теофиллин | |
Средства для лечения аденомы простаты | Теразозин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Тестостерон (смесь эфиров) | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Тиамазол | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Тизанидин | |
Средства, применемые в офтальмологии | Тимолол | |
Витамины и минералы | Тиоктовая кислота | |
Антипсихотические средства | Тиоридазин | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Тиотропия бромид | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Тобрамицин | |
Средства для лечения паркинсонизма | Толперизон | |
Противосудорожные средства | Топирамат | |
Опиоидные анальгетики и анальгетики смешанного действия | Трамадол | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Триамцинолон | |
Средства для лечения паркинсонизма | Тригексифенидил | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Триметазидин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Трипторелин | |
Прочие средства | Троксерутин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Урсодезоксихолевая кислота | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Фамотидин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Фелодипин | |
Противосудорожные средства | Фенитоин | |
Противосудорожные средства | Фенобарбитал | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Фенотерол | |
Средства для лечения аллергических реакций | Фенспирид | |
Средства для лечения аденомы простаты | Финастерид | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Флувоксамин | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Флудрокортизон | |
Противогрибковые средства | Флуконазол | |
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | Флуоксетин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Флутамид | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Флутиказон | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Фозиноприл | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Фолиевая кислота | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Формотерол | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Фосфолипиды | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Фуразидин | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Фуросемид | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Хилак форте | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Хинаприл | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Хлорамбуцил | |
Средства для лечения аллергических реакций | Хлоропирамин | |
Антипсихотические средства | Хлорпромазин | |
Антипсихотические средства | Хлорпротиксен | |
Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы | Холина альфосцерат | |
Прочие противовоспалительыне средства | Хондроитина сульфат | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Церебролизин | |
Средства для лечения аллергических реакций | Цетиризин | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Цефазолин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Циклоспорин | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Циннаризин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Ципротерон | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Ципрофлоксацин | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Эксеместан | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Эналаприл | |
Средства, влияющие на кроветворение, систму свертывания | Эпоэтин альфа | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания | Эпоэтин бета | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Эпросартан+Гидрохлоротиазид | |
Прочие средства | Этилметилгидроксипиридина сукцинат | |
Противоопухолевые,иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Этопозид | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Этосуксимид | |
| *Препараты, закупаемые по согласованию с главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Саратовской области | ||
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Абатацепт | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Адалимумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Антиингибиторный коагулянтный комплекс | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Бозентан | |
Противогрибковые средства | Вориконазол | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Голимумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Дазатиниб | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свёртывания | Дарбэпоэтин альфа | |
Стимулятор метаболических процессов | Деферазирокс | |
Противоопухолевые,иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Золендроновая кислота | |
Средства, влияющие на кроветворение, систему свёртывания | Илопрост | |
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | Интерферон бета-1a | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Иринотекан | |
Средства для профилактики и лечения инфекций | Колистиметат натрия | |
Ферментные средства и ингибиторы ферментов | Ларонидаза | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Леналидомид | |
Антибиотики | Линезолид | |
Средства, влияющие на органы дыхания | Мометазон | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Натализумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Нилотиниб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Оксалиплатин | |
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | Нитизинон | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Панитумумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Ромиплостим | |
Прочие средства | Силденафил | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Сорафениб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Сунитиниб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Такролимус | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Тоцилизумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Устекинумаб | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Фактор свертывания крови VIII | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Фенофибрат | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Финголимод | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Фолиниевая кислота | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Фулвестрант | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | Цинакалцет | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Эверолимус | |
Противовирусные средства | Энтекавир | |
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему | Эплеренон | |
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | Этанерцепт | |
Список атипичных нейролептиков + виды применения, типы и побочные эффекты
Атипичные нейролептики — это нейролептики, которые с меньшей вероятностью, чем традиционные нейролептики, вызывают определенные побочные эффекты, такие как экстрапирамидные симптомы (EPS). ЭПС представляют собой двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами, и включают тремор, симптомы, похожие на симптомы болезни Паркинсона (ходьба с шаркающими движениями, маскоподобные черты лица) и позднюю дискинезию (это описывает ненормальные, повторяющиеся движения лица, такие как чмокание губами или высовывание языка).
Большинство атипичных нейролептиков было открыто недавно; однако клозапин часто называют атипичным антипсихотическим средством, хотя он был открыт более 60 лет назад. Атипичные нейролептики также известны как нейролептики второго поколения.
Эксперты не совсем уверены, как работают атипичные нейролептики, но они, по всей видимости, блокируют определенные химические рецепторы в головном мозге, влияя на уровни различных нейротрансмиттеров, таких как дофамин, ацетилхолин, норадреналин или серотонин.Атипичные нейролептики, по-видимому, имеют более высокое сродство к рецепторам серотонина и более низкое сродство к рецепторам дофамина, чем типичные нейролептики.
Для чего используются атипичные нейролептики?
Атипичные нейролептики используются для облегчения таких симптомов, как бред (ошибочные убеждения), слышимость голосов, способность видеть вещи, которых нет (галлюцинации), параноидальные или спутанные мысли, обычно связанные с некоторыми психическими заболеваниями.
Их можно использовать для лечения симптомов шизофрении или психотического эпизода; при лечении тяжелой депрессии; сильное возбуждение или беспокойство; или для стабилизации эпизодов мании у людей с биполярным расстройством.Некоторые из них одобрены FDA у детей для лечения раздражительности, связанной с аутичным расстройством.
В чем разница между атипичными нейролептиками?
Атипичные нейролептики различаются по способу всасывания в организм, метаболизму, продолжительности действия и способу вывода из организма. Между ними также есть различия в отношении:
- Увеличение веса: Клозапин, по-видимому, имеет самый высокий риск, за ним следуют оланзапин и кветиапин
- Снижение риска суицидных событий и поведения: клозапин превосходит оланзапин
- Прекращение приема из-за побочных эффектов: клозапин имеет самый высокий уровень отмены в краткосрочной перспективе, но самый низкий из всех антипсихотических препаратов в долгосрочной перспективе (два года и более)
- Рисперидон, по-видимому, имеет более высокие показатели ЭПС, чем оланзапин
- Рисперидон может иметь более высокие показатели сексуальной дисфункции по сравнению с кветиапином, но аналогичные показатели по сравнению с зипразидоном
- Женщины могут быть более чувствительны к клозапину и оланзапину, чем мужчины.
Что касается разницы между атипичными нейролептиками и типичными нейролептиками, атипичные нейролептики с меньшей вероятностью вызывают ЭПС, но с большей вероятностью вызывают увеличение веса. В последнее время не было показано различий в эффективности в отношении улучшения симптомов между атипичными нейролептиками и типичными нейролептиками.
Распространенные атипичные нейролептики, доступные в США
Безопасны ли атипичные нейролептики?
У всех лекарств есть свои риски и преимущества, и атипичные нейролептики не исключение.При приеме по назначению врача людям без противопоказаний к их применению атипичные нейролептики считаются безопасными; однако некоторые из них, например клозапин, требуют постоянного наблюдения.
Примерно у 1 из 10 человек, принимающих клозапин, развивается нейтропения, то есть потеря способности вырабатывать лейкоциты, необходимые для борьбы с инфекцией. Это может привести к серьезной инфекции и, возможно, к смерти. Любой, кто принимает клозапин, требует регулярных анализов крови для проверки количества клеток крови.Клозапин также может вызывать изменения частоты сердечных сокращений или артериального давления, запоры, чрезмерное слюноотделение, седативный эффект или увеличение веса. Однако он не вызывает симптомов, связанных с движением, таких как ЭПС.
Все нейролептики связаны с повышенным риском смерти при применении у пожилых людей, особенно с деменцией, и они не одобрены для такого применения. Кроме того, атипичные нейролептики могут вызывать изменения в метаболизме и повышать риск диабета и повышенного холестерина.
Каковы побочные эффекты атипичных нейролептиков?
Атипичные нейролептики с большей вероятностью, чем типичные нейролептики, вызывают прибавку в весе и метаболические нарушения, включая повышение частоты диабета 2 типа и высокого уровня холестерина.
Другие общие побочные эффекты включают:
- Проблемы с концентрацией или речью
- изменения артериального давления
- запор
- трудности со сном
- пускает слюни
- сонливость
- лицо в виде маски
- беспокойство или необходимость двигаться
- сексуальная дисфункция
- шаркающая прогулка
- тремор
- проблемы со зрением (нечеткость или двоение в глазах).
Все нейролептики могут вызывать сонливость. Большинство антипсихотиков часто отменяют из-за побочных эффектов или отсутствия эффекта.
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Нейролептики — побочные эффекты, безопасность и предупреждения
Этот класс препаратов используется для лечения ряда психических заболеваний.
Нейролептики — это группа препаратов, которые используются для лечения шизофрении.
Лекарства также иногда используются для лечения других психических заболеваний, таких как биполярное расстройство, сильное беспокойство или депрессия.
Старые нейролептики (известные как «типичные» нейролептики) используются с середины 1950-х годов.
Новые нейролептики (известные как «атипичные» нейролептики) были разработаны в 1990-х годах.
Нейролептики действуют, блокируя дофамин, вещество в мозге, известное как нейротрансмиттер.
Лекарства выпускаются в виде таблеток, капсул, жидкостей и инъекций длительного действия.Они продаются под различными торговыми марками.
Общие нейролептики
Некоторые общие нейролептики включают:
Побочные эффекты нейролептиков
Побочные эффекты нейролептиков могут включать:
- Сонливость
- Головокружение
- Учащенное сердцебиение
- Помутнение зрения Зрение Затуманенное зрение Чувствительность к солнечному свету
- Менструальные проблемы у женщин
- Увеличение веса или изменения в обмене веществ
- Мышечные спазмы
- Тремор
- Беспокойство
Антипсихотическая безопасность и предупреждения
Длительное использование типичных (более старых) антипсихотических препаратов может вызвать: серьезное и иногда неизлечимое двигательное состояние, называемое поздней дискинезией (TD).
По данным Национального института психического здоровья, около 5 процентов людей, принимающих нейролептики, ежегодно заболевают TD.
Нейролептики не рекомендуются пожилым людям с деменцией, поскольку эти препараты могут повысить риск инсульта и смерти.
Антипсихотический клозапин очень эффективен, но он может вызвать серьезное снижение количества лейкоцитов, которые помогают вашему организму бороться с инфекциями. Поговорите со своим врачом об этом риске.
Нейролептики также могут повысить риск развития повышенного холестерина и диабета.
Сообщите своему врачу обо всех ваших медицинских состояниях, прежде чем принимать антипсихотические препараты.
Также сообщите своему врачу обо всех рецептурных, безрецептурных, незаконных, рекреационных, травяных, пищевых или диетических препаратах, которые вы принимаете.
Не садитесь за руль и не выполняйте действия, требующие бдительности, пока вы не узнаете, как принимаемое вами антипсихотическое средство влияет на вас.
Тщательно следуйте инструкциям на этикетке вашего рецепта или упаковки. Не принимайте больше или меньше препарата, чем рекомендуется.
Не прекращайте принимать нейролептики, не посоветовавшись предварительно со своим врачом. Ваш врач, вероятно, захочет прекратить прием препарата постепенно.
Во время приема антипсихотических препаратов обязательно посещайте кабинет врача и лабораторию.
Ваш врач, вероятно, захочет часто проводить тесты, чтобы контролировать реакцию вашего организма на лекарство.
Сообщите своему лечащему врачу, что вы принимаете антипсихотическое средство, перед любым хирургическим вмешательством, в том числе стоматологическим.
Нейролептики и алкоголь
Алкоголь может усиливать определенные побочные эффекты нейролептиков.
Избегайте употребления алкоголя во время приема этих лекарств.
Нейролептики и беременность
Сообщите своему врачу, если вы беременны или можете забеременеть, прежде чем принимать антипсихотические препараты.
Некоторые нейролептики можно безопасно принимать во время беременности, но вам следует обсудить их преимущества и риски с врачом.
Также посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать антипсихотические препараты, если вы кормите грудью.
NIMH »Антипсихотические препараты: взгляд в будущее
Один из первых уроков, которые я получил 35 лет назад как стажирующий психиатр, касался ценности антипсихотических препаратов. Эти лекарства были доступны для лечения психозов уже более полувека, начиная с прототипа препарата первого поколения хлорпромазин (торазин), а теперь заканчивая примерно 20 различными соединениями, включая несколько препаратов второго поколения, часто называемых «атипичными нейролептиками».Эти препараты надежно уменьшают такие симптомы, как галлюцинации, бред и паранойя. Хотя эти симптомы могут быть пугающими и опасными для пациентов, членов их семей и медицинских работников, нейролептики безопасно и эффективно помогают людям пережить кризис острого психоза.
Однако долгосрочное ведение хронических психических заболеваний — это другое дело. Недавно результаты нескольких исследований показали, что эти лекарства могут быть менее эффективными для результатов, которые наиболее важны для людей с серьезными психическими заболеваниями: полное возвращение к благополучию и продуктивное место в обществе.
Это не означает, что люди не восстанавливаются или не восстанавливаются после серьезного психического заболевания. В статье, недавно опубликованной в JAMA-Psychiatry , рассказывается интересная история о лекарствах и выздоровлении. 1 Вундернк и его коллеги из Нидерландов сообщают о семилетнем наблюдении за 103 людьми с шизофренией и родственными расстройствами, которые испытали первый эпизод психоза в период с 2001 по 2002 год. После шести месяцев симптоматической ремиссии после лечения антипсихотиками пациенты были случайным образом назначены либо на поддерживающее лечение нейролептиками, либо на постепенное снижение дозы и прекращение приема препарата.Как и ожидалось, в группе, прекратившей принимать лекарства, на ранней стадии наблюдения частота рецидивов была вдвое выше. Но через несколько лет эти показатели выровнялись, так как некоторые пациенты из поддерживающей группы также перестали принимать лекарства. Наиболее важно то, что к семи годам группа прекращения лечения достигла вдвое большей скорости функционального восстановления: 40,4 процента против только 17,6 процента в группе поддерживающей терапии. Для ясности, это исследование началось с пациентов в стадии ремиссии, и только 17 из 103 пациентов — 21 процент в группе отмены и 11 процентов в группе поддерживающей терапии — полностью прекратили лечение в течение последних двух лет наблюдения.Равное количество принимало очень низкие дозы лекарств — это означает, что примерно одна треть всех пациентов в исследовании в конечном итоге принимала мало лекарств или вообще не принимала их.
Для меня в этом исследовании было три замечательных результата. Во-первых, группы в конечном итоге не различались по ощущениям от симптомов: около двух третей каждой группы сообщили о значительном улучшении симптомов через семь лет. Во-вторых, 29 процентов из группы, отказавшейся от лечения, сообщили, что они также достигли здоровых результатов в работе и семейной жизни — число, которое должно вселять надежду в тех, кто борется с серьезным психическим заболеванием.И, наконец, антипсихотические препараты, которые казались столь важными на ранней стадии психоза, по-видимому, ухудшили перспективы выздоровления в долгосрочной перспективе. Или, как сказал Патрик МакГорри в сопутствующей редакционной статье, «лучше меньше, да лучше». 2 По крайней мере, для этих пациентов раннее прекращение приема лекарств, казалось, было связано с лучшими долгосрочными результатами.
Что это говорит о длительном приеме нейролептиков? Они потенциально вредны? Они необходимы человеку на протяжении всей жизни? Ранее в этом году Мартин Харроу и Томас Джобе сообщили об анализе нескольких долгосрочных последующих исследований людей с шизофренией, чтобы определить, способствуют ли длительное лечение антипсихотиками возвращению к функциональному благополучию. 3 В этих исследованиях описана следующая картина: (а) в течение первых 6-10 месяцев после прекращения у 25-55 процентов пациентов рецидивы; (б) для тех, у кого не было рецидива в этот период, последующие рецидивы гораздо реже даже после длительных периодов отсутствия лекарств.
Похоже, что то, что мы сейчас называем «шизофренией», может включать расстройства с совершенно разными траекториями. Некоторым людям продолжение приема лекарств может помешать полному возвращению к здоровью.Для других прекращение приема лекарств может иметь катастрофические последствия. Для всех мы должны понимать, что уменьшение так называемых «позитивных симптомов» (галлюцинации и бред) может быть необходимым, но этого редко бывает достаточно для возвращения к нормальному функционированию. Ни первого, ни второго поколения антипсихотических препаратов мало для устранения так называемых негативных симптомов (отсутствие чувств, отсутствие мотивации) или проблем с вниманием и суждением, которые могут быть серьезными препятствиями на пути к продуктивной и здоровой жизни.Семейное образование, поддерживаемая занятость и когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировали эффективность в снижении вероятности рецидивов, повышении способности функционировать в повседневной жизни и улучшении навыков решения проблем и межличностного общения.
NIMH поддерживает исследования вмешательств, которые сосредоточены на сочетании подходов — ремиссии симптомов, вовлечении семьи и функциональном восстановлении. Проект «Восстановление после первоначального эпизода шизофрении» (RAISE) сочетает прием медикаментов в низких дозах с семейным психологическим просвещением, поддерживаемым образованием / трудоустройством, обучением индивидуальной устойчивости и другими вмешательствами, чтобы сосредоточить внимание не только на психотических симптомах. 4 Комбинирование существующих методов лечения, как это сделано в RAISE, выглядит многообещающим подходом. 5 , 6 , 7
Мы понимаем, что для слишком многих людей сегодняшние методы лечения недостаточны. Новые, более эффективные методы лечения необходимы, если мы хотим улучшить результаты для всех — это обещание исследований. Но в то же время мы должны внимательно относиться к лечению, которое у нас есть. Очевидно, что некоторым людям необходимо постоянно принимать лекарства, чтобы избежать рецидива.В то же время мы должны задаться вопросом, могут ли в долгосрочной перспективе некоторые люди с психозами в анамнезе лучше лечиться. Это сложный вызов, когда известные риски необходимо сопоставить с потенциальными преимуществами. Как подчеркивается в проекте RAISE, совместное принятие решений пациентами, семьями и поставщиками услуг необходимо для долгосрочного лечения психотических расстройств.
Эти новые данные о долгосрочных исходах для людей с «шизофренией» напоминают нам, что через 100 лет после определения этого расстройства и через 50 лет после «прорывных» лекарств нам еще предстоит многому научиться.
Список литературы
1 Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Выздоровление при ремиссирующем первом эпизоде психоза через 7 лет наблюдения за стратегией раннего снижения / отмены или поддерживающей терапии: долгосрочное наблюдение в ходе 2-летнего рандомизированного клинического исследования. JAMA Psychiatry. 3 июля 2013 г. [Epub перед печатью] PMID: 23824214
2 МакГорри П., Альварес-Хименес М., Киллаки Э. Антипсихотические препараты в критический период после ремиссии от психоза первого эпизода: меньше значит больше.JAMA Psychiatry. 3 июля 2013 г. [Epub перед печатью] PMID: 23824206
3 Борона M, Jobe TH. Способствует ли длительное лечение шизофрении антипсихотическими препаратами выздоровлению? Шизофр Бык. 19 марта 2013 г. [Epub перед печатью] PMID: 23512950
4 Раннее выявление и вмешательство при шизофрении: новая терапевтическая модель. Либерман Дж. А., Диксон Л. Б., Голдман Х. Х. JAMA. 2013; 310 (7): 689-690.
5 Craig TK, Garety P, Power P, Rahaman N, Colbert S, Fornells-Ambrojo M, Dunn G.Команда Lambeth Early Onset (LEO): рандомизированное контролируемое исследование эффективности специализированной помощи при раннем психозе. BMJ. 6 ноября 2004 г .; 329 (7474): 1067. PMID: 15485934
6 Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Два года непрерывного раннего лечения недавно развившейся шизофрении: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Psychiatr Scand. 2006 ноя; 114 (5): 328-36. PMID: 17022792
7 Петерсен Л., Джеппесен П., Торуп А., Абель М.Б., Оленшлэгер Дж., Кристенсен Т.О, Краруп Г., Йоргенсен П., Нордентофт М.Рандомизированное многоцентровое исследование интегрированного и стандартного лечения пациентов с первым эпизодом психотического заболевания. BMJ. 2005 17 сентября; 331 (7517): 602. PMID: 16141449
Управление распространенными побочными эффектами антипсихотических препаратов
Abstract
Преимущества антипсихотических препаратов иногда затушевываются их побочными эффектами. Эти эффекты варьируются от относительно незначительных проблем с переносимостью (например, легкий седативный эффект или сухость во рту) до очень неприятных (например,например, запор, акатизия, сексуальная дисфункция) до болезненного (например, острая дистония) до обезображивающего (например, увеличение веса, поздняя дискинезия) до опасного для жизни (например, миокардит, агранулоцитоз). Важно отметить, что профили побочных эффектов специфичны для каждого антипсихотического препарата и не могут точно укладываться в классификации первого и второго поколения. В этой статье рассматриваются стратегии лечения наиболее частых побочных эффектов и определяются общие принципы, направленные на оптимизацию чистых антипсихотических преимуществ.Используйте антипсихотические препараты только при четких показаниях; Продолжайте прием антипсихотических препаратов только в том случае, если заметна польза от них. Если антипсихотический препарат дает существенную пользу, а побочный эффект не опасен для жизни, то первый выбор лечения — снизить дозу или скорректировать режим дозирования. Следующий вариант — сменить антипсихотик; это часто разумно, если только не высок риск рецидива. В некоторых случаях можно попробовать поведенческие вмешательства. Наконец, сопутствующие лекарства, хотя, как правило, нежелательны, во многих случаях необходимы и могут принести значительное облегчение.Среди сопутствующих стратегий лечения часто эффективны антихолинергические препараты от дистоний и паркинсонизма; бета-адреноблокаторы и холинолитики полезны при акатизии; и метформин может привести к потере веса от легкой до умеренной. Применяемые сублингвально антихолинергические капли уменьшают сиалорею. Обычные лекарства эффективны при запорах или дислипидемиях. Клиническая применимость недавно одобренных методов лечения поздней дискинезии, валбеназина и дейетрабеназина, неясна.
Ключевые слова: Антипсихотики, побочные эффекты, шизофрения, акатизия, поздняя дискинезия, паркинсонизм, дистонии, нарушения импульсного контроля, сиалорея, седативный эффект, сексуальная функция, ортостатическая гипотензия, нейролептические злокачественные новообразования, метаболические эффекты
агранулоцитоз. Основанное на доказательствах лечение шизофрении и других первичных психотических расстройств. Некоторые нейролептики также одобрены для лечения биполярного расстройства, устойчивой к лечению депрессии, аутизма или расстройства Туретта.Кроме того, эти лекарства назначаются не по назначению лицам с другими состояниями, такими как пограничное расстройство личности, обсессивно-компульсивное расстройство, нервная анорексия, бессонница, делирий и различные синдромы деменции, включая болезнь Альцгеймера. Полезность этих препаратов ограничена их побочными эффектами, которые необходимо сопоставить с их переменными преимуществами при этих состояниях.У больных шизофренией антипсихотические препараты часто значительно облегчают симптомы галлюцинаций и бреда и улучшают неорганизованные мысли и поведение.Однако, поскольку они связаны с множеством побочных эффектов, некоторые из которых являются серьезными с медицинской точки зрения, а многие из них влияют на отношение пациентов к лечению, в обсуждениях этих лекарств часто преобладают их побочные эффекты, а не их преимущества. Это подчеркивается тем фактом, что эксперты и руководящие принципы обычно рекомендуют выбирать антипсихотические препараты на основе профилей побочных эффектов, которые значительно различаются, а не эффективности, которая считается схожей1, 2.Для непсихотических расстройств и для применения не по назначению, для которых доказательства пользы антипсихотических препаратов часто неясны, побочные эффекты жизненно важны, потому что соотношение пользы и риска ниже и существенно влияет на решение использовать эти лекарства.
Оценка соотношения риска и пользы при назначении антипсихотического препарата индивидууму должна производиться в зависимости от конкретных лекарств (в отличие от «поколения» или «класса» лекарственного средства) и конкретной ситуации (т.е., фактические выгоды и вред, ожидаемые или испытываемые человеком). Поскольку преимущества антипсихотических препаратов иногда затушевываются побочными эффектами и медицинскими рисками, понимание того, как можно избежать и успешно справиться с такими проблемами, имеет важное значение для оптимизации использования этих важных, но иногда спорных лекарств.
ОБЗОР РИСКОВ И ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Неблагоприятные эффекты антипсихотических препаратов варьируются от относительно незначительных проблем с переносимостью (например,, легкий седативный эффект или сухость во рту) до очень неприятного (например, запор, акатизия, сексуальная дисфункция) до болезненного (например, острая дистония) до обезображивающего (например, увеличение веса, поздняя дискинезия) до опасного для жизни (например, миокардит, агранулоцитоз). Некоторые побочные эффекты имеют незначительные краткосрочные клинические последствия (например, повышенный уровень пролактина или сывороточных липидов), но могут включать долгосрочный риск медицинских осложнений.
Каждый антипсихотический препарат имеет уникальный профиль побочных эффектов, который по-разному влияет на людей.Поскольку частота возникновения побочных эффектов значительно варьируется в зависимости от большого количества антипсихотических препаратов, мы приводим Таблицу, в которой оценивается относительная способность часто используемых лекарств вызывать специфические побочные эффекты. Таблица демонстрирует, что характеристики препаратов не соответствуют классификации антипсихотических средств первого и второго поколения. За важным исключением поздней дискинезии, которая чаще встречается у пациентов, принимающих более старые препараты (первого поколения), такие как хлорпромазин и галоперидол, побочные эффекты не зависят от класса.Увеличение веса не является уникальным явлением для новых лекарств и не присутствует во всех новых лекарствах. Точно так же акатизия и паркинсонизм распространены при приеме старых и некоторых новых препаратов. Некоторые побочные эффекты — судороги, нейтропения, сиалорея — практически уникальны для клозапина.
Таблица 1
Профили побочных эффектов выбранных антипсихотических препаратов
| Побочные эффекты | AMI | ARI | CPZ | CLO | HAL | LUR | OLARIS | SER | ZIP | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Антихолинергические эффекты | 0 | 0 | ++ | +++ | 0 | 0 | ++ 0 | ++ 0 | ++ | + / ++ | 0 | 0 | 0 | ||
| Острый паркинсонизм | + | + | + | 0 | +++ | + / ++ | ++ | ++ | 0 | ++ | 0 / + | + | |||
| Акатизия | + | ++ | + | + | +++ | + / ++ | + | + | ++ | + | + | + | + / ++ | ||
| Поздняя дискинезия | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 | ++ | 0 / + | 0 / + | 0 / + | ++ | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | |
| Диабет | 0 / + | 0 / + | +++ | +++ | 0 / + | 0 / + | +++ | + | + | ++ | + | + | 0 / + | ||
| Прибавка в весе | 0 / + | 0 / + | +++ | +++ | + | 0 / + | +++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | 0 / + | ||
| Повышенные липиды | + | 0 / + | +++ | ++ | 0 / + | 0 / + | +++ | + | + | ++ | + | + | 0 / + | ||
| Сиалорея | 0 | 0 | ++ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
| Нейтропения | 0 / + | 0+++ | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | ||||
| Ортостатическая гипотензия | 0 / + | 0 / + | ++ | ++ | 0 | 0 / + | + | + | + | ++ + | ++ ++ | 0 | |||
| Гиперпролактинемия | +++ | 0 | + | + 9030 8 | ++ | + | + | +++ | ++ | 0 | +++ | + | + | ||
| Увеличенный интервал QTc | ++ | 0 /0 / + | ++ | 0+ | 0 / + | 0 / + | + | + | + | + | ++ / +++ | ++ | |||
| Седация | 0 / + | 0 / + | ++ | +++ | + | + / ++ | + / ++ | 0 / + | + | ++ b | + | 0 / + | + | ||
| Изъятия | 0 / + | 0 / + | 0 / + | ++ | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / +0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + | 0 / + |
Некоторые группы населения отчетливо реагируют на нейролептики cs.Например, дети, подростки и пожилые люди с большей вероятностью испытают определенные побочные эффекты или испытают их более серьезно. Молодежь более восприимчива к увеличению веса и седативному действию, в то время как пожилые люди более уязвимы к последствиям ортостатической гипотензии (падения) и антихолинергическим эффектам (когнитивные нарушения). Кроме того, люди значительно различаются по риску возникновения побочных эффектов и по тому, как они проявляются.
ПРИНЦИПЫ ПРЕДПИСАНИЯ АНТИПСИХОТОВ
Прежде чем обсуждать лечение конкретных побочных эффектов, мы предлагаем некоторые общие принципы оптимального назначения антипсихотических препаратов.Во-первых, назначают антипсихотические препараты только в том случае, если можно ожидать явного улучшения и не существует более безопасной или осуществимой альтернативы. Во-вторых, выберите антипсихотический препарат в зависимости от клинической ситуации и предпочтений пациента (например, избегайте лекарств, вызывающих ортостатическую гипотензию у пожилых людей; избегайте приема лекарств, связанных со значительным увеличением веса у пациентов, которые отдают предпочтение контролю веса; избегайте препаратов, удлиняющих QTc, у пациентов с история болезни сердца, аритмии или обморока). В-третьих, используйте самую низкую эффективную дозу антипсихотических препаратов, которая должна определяться эмпирически для каждого человека.В-четвертых, прекратите прием нейролептика, если нет никакой пользы. Часто есть по крайней мере некоторая польза, сигнализирующая о необходимости индивидуальной оценки риска и пользы при наличии побочных эффектов. Наконец, регулярно отслеживайте известные побочные эффекты (см. Таблицу). Остальная часть этого документа посвящена тому, что делать при возникновении неблагоприятных последствий.
Таблица 2
Рекомендуемый график мониторинга для лиц, принимающих антипсихотические препараты
| Исходный уровень | Каждое посещение | Во время титрования | Через 3 месяца | Ежеквартально | Каждые 6 месяцев | ЕжегодноКаждые 6 месяцев | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Вес | X | X | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Поздняя дискинезия (Масштаб аномального непроизвольного движения) | X | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паркинсонизм, акатизия | X | X | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Метаболизм глюкозы (уровень сахара в крови натощак, HbA1309 | 9030X | Х | Липидный обмен (липиды натощак) | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Артериальное давление и пульс | X | X X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сексуальная / репродуктивная функция | X | X | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Седация | X | ЭКГ (на основании анамнеза и симптомов) | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пролактин | Если симптомы гиперпролактинемии развиваются | ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОПИТАНИЯ Антипсихотические препараты, не приносящие пользы все или не требуются, должны быть прекращены.Основные стратегии управления побочными эффектами следующие: Уменьшите дозу . Это актуально, когда антипсихотическое средство принесло пользу, а побочный эффект зависит от дозы и не является неотложным с медицинской точки зрения. Широко рекомендуется использование самой низкой дозы, которая является эффективной для достижения целей лечения, и снижает дозозависимые эффекты, такие как паркинсонизм, седативный эффект, гиперпролактинемия, ортостатическая гипотензия и антихолинергические эффекты. На практике поиск оптимальной, самой низкой эффективной дозы — это индивидуальный эмпирический процесс, который должен уравновесить стремление к максимальной эффективности и минимальным побочным эффектам3. Перейти на антипсихотик с другим профилем побочного действия . Переход на лекарство, которое вряд ли вызовет проблемный эффект, является распространенной стратегией, которая доказала свою эффективность по крайней мере в отношении некоторых побочных эффектов, например, для устранения дислипидемии или снижения веса4, 5. Различия между антипсихотическими препаратами в отношении риска развития акатизии, паркинсонизма и гиперпролактинемии заставляют переключаться. привлекательный подход к этим проблемам, и данные наблюдательных и рандомизированных исследований подтверждают это4, 5.В идеале переключение должно производиться постепенно, а не внезапно, чтобы избежать обострения симптомов и других явлений восстановления. Перекрестное титрование, завершенное в течение двух-четырех недель, было адекватным в одном рандомизированном контролируемом исследовании5. Риск при переходе с антипсихотического средства, который был эффективен, заключается в том, что новое лекарство может быть не таким эффективным; поэтому пациенты, перенесшие переключение, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет обострения симптомов. Если человек не ответил только на клозапин, переключение антипсихотических препаратов является предпочтительным подходом для борьбы с побочными эффектами, которые нельзя устранить с помощью корректировки дозировки. Воспользуйтесь немедикаментозным вмешательством . Немедикаментозные вмешательства для уменьшения побочных эффектов привлекательны, но, как правило, недоступны. Программы диеты и физических упражнений умеренно эффективны в борьбе с увеличением веса и связанными с ним нарушениями липидного обмена6. Лечить сопутствующими лекарствами . Использование лекарств для лечения побочных эффектов антипсихотических препаратов является распространенным, но часто неоптимальным подходом, поскольку положительные эффекты сопутствующих лекарств часто незначительны, они также могут иметь побочные эффекты и могут возникать лекарственные взаимодействия.Например, антихолинергические препараты, используемые для лечения паркинсонизма, связаны с когнитивными нарушениями и запорами. Кроме того, несколько подходов к сопутствующему лечению подтверждены данными рандомизированных контролируемых исследований. В следующем разделе мы описываем общие побочные эффекты нейролептиков и подходы к их предотвращению и лечению (см. Также таблицу). Мы сосредотачиваемся на наиболее распространенных и побочных эффектах, а не на множестве возможных, но относительно редких эффектов.Мы делаем упор на стратегии ведения, основанные на доказательствах, но во многих случаях доказательства основаны на здравом смысле и отчетах о случаях, а не на рандомизированных контролируемых исследованиях. Таблица 3Общие побочные эффекты нейролептиков и стратегии лечения
КОНКРЕТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫНеврологические побочные эффектыНеврологические побочные эффекты, известные как экстрапирамидные симптомы, заметны при приеме антипсихотических препаратов, индивидуальный риск для них значительно различается. сильнодействующие препараты, такие как галоперидол, несут наибольший риск (таблица). Основные проявления включают дистонию, акатизию и паркинсонизм; поздние синдромы обсуждаются отдельно ниже.Дистонии — это непроизвольные сокращения антагонистических групп мышц, приводящие к скручиванию, постоянным и повторяющимся движениям или неправильным порам, чаще всего в голове, лице и шее. Это может быть болезненно и мучительно. Акатизия относится к чувству беспокойства и напряжения, которое обычно (но не всегда) вынуждает пациента к почти постоянным движениям, вызывая дисфорию и даже суицидальность7. Паркинсонизм включает в себя ряд симптомов, вызванных приемом лекарств, напоминающих болезнь Паркинсона, таких как брадикинезия, ригидность и тремор. Дистонии обычно возникают в течение нескольких часов или дней после введения нейролептика или увеличения дозы, почти всегда в течение первых пяти дней8. Распространенность широко варьируется в зависимости от конкретных лекарств и факторов риска9. Наличие в анамнезе экстрапирамидных побочных эффектов является наиболее значительным фактором риска с относительным риском около шести10. Молодой возраст и мужской пол также являются явными факторами риска10, 11, 12. Двумя наиболее тревожными проявлениями являются ларингоспазм, который встречается редко, но опасен для жизни13, и окулогирный криз, очень болезненное и тревожное отклонение тонуса глаз, которое может стать рецидивирующим или повторяющимся. хронический 14. Поскольку дистонии болезненны и доставляют большое беспокойство, профилактика — лучшая стратегия лечения. Основа профилактики дистоний — холинолитики. Профилактика бензтропином эффективна для высокоэффективных антипсихотических средств15, 16, 17, 18, но может быть неэффективной для низкоэффективных препаратов19. Пока нет единого мнения о том, когда показана профилактика, но клиническая оценка относительного риска дистоний по сравнению с риском антихолинергических побочных эффектов и полипрагмазии позволяет предположить, что во многих случаях профилактика явно показана (например,g., молодой мужчина, начинающий принимать антипсихотические препараты высокой активности). Профилактика всегда должна использоваться, если пациент получает первую дозу сильнодействующего антипсихотического средства, такого как галоперидол, путем инъекции. После того, как пациент получает стабильную дозу антипсихотических и холинолитических препаратов, возможна постепенная отмена антихолинергических средств20, хотя четверти пациентов может потребовать восстановления21. Для пациентов с дистонией, принимающих антипсихотические препараты с высокой активностью, переход на антипсихотики с более низкой активностью может снизить риск развития дистоний, а также паркинсонизма22. При острых дистонических реакциях, требующих срочного лечения, показаны внутримышечные холинолитики (например, бипериден 5 мг) или антигистаминные средства (например, дифенгидрамин 50 мг). Для первоначального ответа может потребоваться несколько доз, которые обычно необходимы в течение 1-2 дней для поддержания ответа до тех пор, пока не будет устранен причинный нейролептик. Бензодиазепины также считаются эффективными при лечении дистоний23, 24. Паркинсонизм обычно незаметно проявляется в течение нескольких дней или месяцев8.В отличие от дистоний риск паркинсонизма выше у женщин и пожилых пациентов25. Дополнительные факторы риска включают ранее существовавшую ригидность26 и СПИД27, 28. Лечение психоза у пациентов с болезнью Паркинсона является сложным и рассматривается в других источниках29, 30, 31. При лечении паркинсонизма, индуцированного антипсихотиками, в первую очередь следует рассмотреть вопрос о снижении дозы32. ; переход с антипсихотических препаратов с высоким риском на антипсихотические препараты с низким риском также может быть эффективной стратегией33. Сопутствующие лекарства — третий распространенный подход, который полезен, если переход на антипсихотические препараты нежелателен.Антихолинергические препараты полезны при лечении паркинсонизма, но это не было тщательно изучено34, 35; Риски антихолинергических агентов выше у пожилых людей (у которых больше вероятность заболевания паркинсонизмом). Бензтропин, который широко используется, и этопропазин, который может быть не широко доступен, являются антихолинергическими препаратами, которые, как известно, эффективны при паркинсонизме36, 37. Амантадин в дозе 100-400 мг в день также получил хорошую поддержку в литературе36, 38, 39, 40 , и может быть особенно полезным для пожилых пациентов, которым необходимо избегать антихолинергических эффектов32. Акатизия обычно развивается постепенно в течение нескольких дней или недель лечения, хотя может проявляться более остро41. Нет убедительных доказательств факторов риска, кроме текущей дозы нейролептика и скорости увеличения дозы42, 43. Акатизия возникает при применении многих антипсихотических средств, при этом сильнодействующие агенты и арипипразол особенно подвержены этому побочному эффекту, в то время как клозапин, оланзапин и кветиапин подвержены этому побочному эффекту. low-risk 44, 45. Бета-адренергические антагонисты центрального действия, в первую очередь пропранолол, давно используются в качестве терапии первой линии при акатизии с умеренной эффективностью45, 46, что подтверждается многочисленными небольшими плацебо-контролируемыми исследованиями47, 48, 49, 50 .Ортостатическая гипотензия и брадикардия — существенные недостатки бета-адреноблокаторов. Антихолинергические препараты, такие как бензтропин, также использовались в клинических условиях для лечения акатизии, но их полезность систематически не доказывалась51. Антихолинергические препараты могут лучше всего работать при акатизии, когда она сочетается с паркинсонизмом52. Серотонинергические препараты привлекают все большее внимание при лечении акатизии. Антидепрессант миртазапин в дозе 15 мг / день продемонстрировал эквивалентность пропранолола в нескольких исследованиях и, по-видимому, хорошо переносится в краткосрочной перспективе43, 50, 51, хотя его способность вызывать увеличение веса особенно важно среди тех, кто принимает антипсихотики.Специфические антагонисты 5-HT2A / C миансерин и ритансерин также показали эффективность в небольших открытых исследованиях52, 53, 54, 55, 56, 57, 58. Золмитриптан (агонист 5-HT1B / 1D) и ципрогептадин (который имеет 5 Антагонизм -HT2 в дополнение к антихолинергическим и антигистаминергическим свойствам) оба были признаны такими же эффективными, как и пропранолол в небольших рандомизированных исследованиях59, 60. Бензодиазепины также часто используются для лечения акатизии. В тяжелых, острых случаях внутривенное введение диазепама привело к быстрому исчезновению симптомов61.Клоназепам и лоразепам показали полезность в нескольких небольших исследованиях62, 63, 64, по крайней мере, с некоторыми доказательствами зависимости от дозы. Необходимы дальнейшие исследования, особенно долгосрочные, учитывая развивающуюся толерантность к этим лекарствам65. Возможная связь бензодиазепинов с повышенным уровнем смертности при шизофрении ослабляет энтузиазм по поводу этого подхода66. Были изучены несколько других подходов к акатизии, но они получили очень ограниченную эмпирическую поддержку.В небольшом слепом исследовании67 было показано, что высокие дозы витамина B6 (600 мг / день) обеспечивают субъективное улучшение, но эта доза создает риск периферической невропатии при длительном лечении68. Клонидин продемонстрировал эффективность, аналогичную бета-блокаторам, но с меньшей переносимостью52. Дифенгидрамин дал смешанные результаты в небольших испытаниях акатизии, вызванной метоклопрамидом и прохлорперазином69, 70, 71. Поздние синдромыПоздняя дискинезия — одно из самых страшных осложнений антипсихотического лечения, хотя она может возникать и при приеме других классов препаратов72.Обычно он развивается после месяцев или лет воздействия и характеризуется непроизвольными атетоидными или хореиформными движениями нижней части лица, конечностей и / или мышц туловища. Чаще всего они проявляются в гримасе, чмокании / сморщивании губ, движениях языка и чрезмерном моргании. Наиболее неприятно то, что симптомы сохраняются долгое время после прекращения приема лекарств, вызывающих нарушение, и в некоторых случаях могут быть постоянными (дискинезия, продолжающаяся менее месяца после отмены, считается отдельной клинической картиной, дискинезией отмены).Другие поздние проявления могут включать акатизию, стереотипии, дистонию, паркинсонизм, тремор, миоклонус и туреттизм73. Оценки распространенности варьировались, но большой систематический обзор почти 40 000 пациентов, опубликованный в 1992 г., показал, что около 24% пациентов, получавших антипсихотические препараты, имели позднюю дискинезию74; Считается, что с тех пор распространенность снизилась из-за использования новых лекарств и более умеренных дозировок. Факторы риска синдрома включают раннее наличие экстрапирамидных симптомов75 и, возможно, африканскую этническую принадлежность и пожилой возраст72, 74, 76.Женский пол также может увеличивать риск72, 74, хотя существуют противоречивые данные76, 77, 78. Раннее наличие экстрапирамидных симптомов является особенно полезным фактором риска, потенциально позволяющим клиницистам снизить дозу или переключить антипсихотические препараты до того, как будет вызвана поздняя дискинезия. Существует связь между приемом холинолитиков и поздней дискинезией, которая остается необъясненной77; возможно, наличие экстрапирамидных симптомов объясняет эту корреляцию. Во многих исследованиях предпринимались попытки охарактеризовать генетические факторы риска поздней дискинезии.В целом, до сих пор нет результатов, достаточно убедительных и с достаточной величиной эффекта, чтобы требовать скрининга. Вариации генов катехол-O-метилтрансферазы79, 80, нейротрофического фактора мозга (BDNF) 81, дофаминового рецептора 282 и супероксиддисмутазы марганца79 имеют скромные доказательства увеличения риска. Также появляется все больше свидетельств того, что полиморфизм генов, участвующих в ГАМК и серотонинергической передаче сигналов, может создавать риск83, 84, 85. Кажется вероятным, что при постоянных усилиях клинически полезный генетический скрининговый тест на риск поздней дискинезии может быть разработан в ближайшем будущем83. Новые нейролептики (второго поколения) с меньшей вероятностью вызывают позднюю дискинезию85, при этом ежегодная заболеваемость оценивается в 3,9% (по сравнению с 5,5% для препаратов первого поколения) в обзоре двенадцати исследований86. Этот дифференциал риска может быть более выражен у пожилых людей87, 88. У пациента, у которого развилась поздняя дискинезия на антипсихотическом препарате первого поколения, обычной клинической практикой является переход на препарат второго поколения, но эмпирические данные, подтверждающие это, следующие: слабый; это было изучено только в небольших исследованиях рисперидона и оланзапина89, 90, 91.Снижение дозировки также обычно рекомендуется для предотвращения обострения поздней дискинезии, но, опять же, мало доказательств в пользу такой практики92. Было исследовано множество фармацевтических стратегий лечения поздней дискинезии. Наиболее примечательны ингибиторы везикулярного транспортера моноаминов 2 (VMAT2): валбеназин недавно был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) 93. Тесно родственный препарат тетрабеназин, одобренный для лечения болезни Хантингтона, но применяемый не по назначению при различных гиперкинетических двигательных расстройствах, также оказался полезен при лечении поздней дискинезии94, 95.Неясно, в какой степени эти препараты различаются по безопасности или эффективности96. Дейтетрабеназин, изотопный изомер тетрабеназина, также был недавно одобрен FDA для лечения поздней дискинезии97. Влияние этих новых методов лечения в настоящее время неизвестно. Большинство протестированных агонистов ГАМК, включая вальпроат, баклофен, прогабид и тетрагидроизоксазолопиридин, не показали каких-либо убедительных преимуществ и могут ухудшить психическое состояние98. Однако клоназепам продемонстрировал умеренную эффективность в одном из немногих двойных слепых рандомизированных клинических исследований поздней дискинезии99; развилась толерантность к его антидискинетическому эффекту, но его можно было восстановить путем кратковременного вымывания.Также следует отметить, что эффективность была более выражена у пациентов с первичными дистоническими симптомами, чем при хореоатетоидной дискинезии. Одно довольно крупное рандомизированное контролируемое исследование обнаружило доказательства того, что экстракт гинкго билоба улучшает симптомы поздней дискинезии и хорошо переносится100. Этот эффект, возможно, опосредован увеличением BDNF101. Другие стратегии, основанные на добавках, включают витамин B6 (пиридоксаль 5’-фосфат), и недавний метаанализ предоставил слабые, но поддерживающие доказательства102. Есть также слабые доказательства того, что витамин E может защитить от ухудшения поздней дискинезии, но это открытие также требует дальнейшего изучения103. Ряд потенциальных методов лечения поздней дискинезии имеет очень ограниченную или противоречивую доказательную базу, включая блокаторы кальциевых каналов, другие ингибиторы VMAT, такие как резерпин, холинергические и холинолитические препараты, амантадин и леветирацетам104, 105, 106. В качестве последнего средства, появляется все больше доказательств того, что стимуляция мозга и хирургические подходы могут обеспечить стойкое облегчение тяжелой поздней дискинезии, с особенно многообещающими данными для стимуляции бледного шара 107, 108, 109.Также были сообщения о некоторых клинических случаях, предполагающих потенциальные преимущества операций по повреждению бледного шара или таламуса110. В целом существует множество вариантов лечения поздней дискинезии, но, за исключением валбеназина и дейетрабеназина, ни один из них не достиг уровня клинической эффективности и безопасности, достаточного для утверждения регулирующими органами. До их разработки в основанных на фактических данных рекомендациях Американской академии неврологии сообщалось о наиболее убедительных («умеренных») доказательствах эффективности клоназепама и гинкго билоба104. СиалореяСиалорея, чрезмерное производство слюны, является побочным эффектом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов, принимающих клозапин (возможно, более 90% пациентов) 111, но может возникать и при применении других нейролептиков. Считается, что это связано с воздействием на мускариновые и адренергические рецепторы в слюнных железах112, 113. Это часто вызывает дискомфорт, смущает и стигматизирует, и может даже приводить к аспирационной пневмонии114, 115. В некоторых случаях болезненный отек околоушной железы может спровоцировать ‐Occur116, 117. Считается, что, как и в случае со многими побочными эффектами нейролептиков, использование минимальной необходимой дозы и соблюдение графика постепенного титрования минимизируют развитие сиалореи118. Был изучен ряд методов лечения, в основном антимускариновые и альфа-адренергические агенты. Исследования были сосредоточены почти исключительно на сиалорее, вызванной клозапином119, поэтому возможность обобщения результатов на другие нейролептики остается открытым вопросом. Было показано, что местная терапия холинолитиками, обычно путем сублингвального введения офтальмологических или ингаляционных препаратов, улучшает симптомы.Атропин оказывается эффективным, хотя короткий период полувыведения ограничивает его полезность в течение ночи120, 121, 122. Ипратропий также показал хороший эффект в нескольких тематических исследованиях122, 123, 124, хотя рандомизированное контролируемое исследование не выявило эффективности125. Среди системных антимускариновых агентов есть доказательства эффективности бензтропина21, 126, тригексилфенидила-127, гликопирролата128 и пирензепина129, 130. Амитриптилин также был опробован в небольшой серии случаев с многообещающими результатами131. Однако системные антимускариновые препараты представляют свои собственные риски (спутанность сознания, помутнение зрения, запор), которые могут дополнять собственные антихолинергические эффекты клозапина. Адренергические агенты также полезны при сиалорее, вызванной антипсихотиками, хотя механизм не ясен. Клонидин показал обнадеживающие результаты в отдельных случаях, 132, 133. Другой агонист альфа-2, гуанфацин, оказался эффективным в одном случае134. Антагонист альфа-1 теразозин показал значительные перспективы в небольшом исследовании126, но впоследствии не изучался. Хотя в этих исследованиях не сообщалось о серьезных побочных эффектах, необходимо учитывать возможность ухудшения ортостатической гипотензии, вызванной антипсихотиками. Были изучены несколько других фармакологических стратегий. Антипсихотики сульпирид и амисульприд показали многообещающие результаты в нескольких небольших исследованиях135, 136, 137, так же как и ингибитор моноаминоксидазы моклобемид136, 138. Наконец, инъекции ботулотоксина, как было показано, существенно улучшают индуцированную антипсихотиками сиалорею в течение 8-16 недель139, 140 Если консервативные нефармакологические подходы неэффективны, мы предлагаем, чтобы местное лечение ипратропием или атропином было начальным подходом к антипсихотической сиалорее, учитывая относительную безопасность и переносимость.Если эти агенты неэффективны, можно использовать системные лекарства, выбирая из вышеупомянутых агентов на основе клинической картины пациента (например, использование клонидина у пациента с артериальной гипертензией, бензтропина в сочетании с другими экстрапирамидными симптомами, амисульприда в сочетании с устойчивыми психотическими симптомами). симптомы). Седативный эффектБыло замечено, что все антипсихотические препараты вызывают седативный эффект, но степень тяжести и частота широко варьируются среди агентов141. Седативный эффект может быть причинным фактором повышенного риска венозной тромбоэмболии у пациентов, принимающих нейролептики142. Несмотря на то, что это частый побочный эффект и часто упоминаемая причина несоблюдения режима приема лекарств, лечение седативных средств широко не изучалось. Первоначально рекомендуемые подходы к переносу дозирования на ночное время и снижение общей суточной дозы — 143, с последующим переходом на менее седативный антипсихотический препарат. Кроме того, следует прекратить прием других седативных препаратов или по возможности заменить их. Также широко распространено употребление кофеина, хотя его систематические исследования не проводились. Стимуляторы и модафинил могут улучшать когнитивные и негативные симптомы при шизофрении144, но сравнительно мало исследований посвящено их потенциальной полезности при седации, вызванной антипсихотиками. Сообщается, что в двух случаях метилфенидат был полезен и безопасен при лечении пациентов с тяжелой и неослабевающей седацией из-за клозапина145. Небольшое двойное слепое перекрестное исследование метилфенидата не рассматривало конкретно седативный эффект, связанный с антипсихотиками, но не смог найти какой-либо пользы по ряду клинических показателей146.Кроме того, было показано, что метилфенидат ухудшает дезорганизацию у пациентов с шизофренией147. Точно так же, несмотря на сообщения о случаях, предполагающих, что модафинил может лечить седативный эффект148, систематический обзор литературы не нашел доказательств, подтверждающих это, 149 или не нашел их, а рандомизированное контролируемое исследование также не обнаружило значительного эффекта150. Беспокойство вызывает то, что эти препараты могут привести к ухудшению двигательных расстройств151, 152. Пролактин, сексуальная функция и минеральная плотность костейМногие нейролептики могут увеличивать высвобождение пролактина, что может привести к ряду острых побочных эффектов: сексуальному дисфункция, ановуляция, нарушение лактации (галакторея) и гинекомастия.Антипсихотические препараты можно несовершенно разделить на пролактин-индуцирующие и пролактинсберегающие группы. К первым относятся все нейролептики первого поколения, рисперидон, палиперидон и амисульприд; к последним относятся клозапин, кветиапин, зипразидон и арипипразол153. Длительная гиперпролактинемия также связана со снижением минеральной плотности костей и остеопорозом154. Сексуальная дисфункция, включая снижение либидо, аноргазмию и эректильную дисфункцию, часто встречается у пациентов, принимающих нейролептики155, 156, и должна контролироваться медработниками.Одним из способов измерения является Опросник по нейролептикам и сексуальным функциям157. Обследование пациента с сексуальной дисфункцией должно включать определение уровня пролактина, анализ других лекарств, которые могут способствовать этому, и исключение возможных сопутствующих причин158. Стратегии лечения в основном заключаются в снижении дозы или переходе на пролактин-сберегающий антипсихотик (хотя сексуальная дисфункция также характерна для клозапина и оланзапина) 159. Доказательств для лечения конкретных симптомов (кроме ингибиторов фосфодиэстеразы при эректильной дисфункции) нет160. Множественные исследования также выявили повышенный уровень остеопении и остеопороза у пациентов с шизофренией161, 162; однако, помимо использования антипсихотических препаратов, этому могут способствовать множество факторов, в том числе курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни и плохое питание153. Исследования показали, что снижение минеральной плотности костной ткани и повышенная частота переломов бедра связаны с пролактин-индуцирующими антипсихотиками163, 164. Также высказывались опасения, что повышенный уровень пролактина может частично отвечать за наблюдаемое увеличение частоты рака груди у женщин с шизофренией165. хотя доказательства далеко не окончательные из-за множества связанных с этим образом жизни и метаболических факторов166. Пока нет единого мнения о надлежащем мониторинге и лечении гиперпролактинемии у людей, получающих антипсихотические препараты167, 168, 169. В целом, до начала приема антипсихотических препаратов пациентов следует спрашивать об исходной сексуальной дисфункции, нарушениях менструального цикла и галакторере. Единого мнения по поводу получения исходного уровня пролактина не существует. Консервативный подход состоит в том, чтобы периодически спрашивать пациентов о симптомах гиперпролактинемии и проверять уровень пролактина у любого пациента, у которого развиваются симптомы.Другой рациональный подход состоит в том, чтобы получить исходный уровень пролактина, а затем примерно через три месяца после начала приема антипсихотиков, поскольку к тому времени уровни пролактина достигнут пика167. Считается, что несколько конкретных групп населения подвержены особенно высокому риску заболеваемости из-за гиперпролактинемии и, если это клинически возможно, должны быть назначены на антипсихотические препараты с минимальным риском повышения уровня пролактина169. Во-первых, у пациентов с установленной остеопенией или остеопорозом явно предпочтительнее пролактинсберегающий антипсихотик.Это также может относиться к пациентам в возрасте до 25 лет, которые еще не достигли максимальной костной массы, особенно к женщинам, которые могут подвергаться повышенному риску последующего остеопороза170. Во-вторых, у пациенток, намеревающихся забеременеть, пролактинсберегающий антипсихотик с меньшей вероятностью будет влиять на репродуктивную функцию. В-третьих, что довольно предположительно, у пациентов с анамнезом или иным образом с повышенным риском рака груди может быть большая опасность рака или рецидива при лечении препаратами, повышающими пролактин171. Развитие гиперпролактинемии у пациента, принимающего нейролептики, часто ставит перед лечащим психиатром дилемму относительно дальнейшего обследования. Если был получен исходный уровень пролактина, и повышение уровня пролактина явно связано с антипсихотическим препаратом, дальнейшее обследование, вероятно, не требуется. К более тревожным признакам относятся симптомы заболевания гипофиза (головные боли, визуальные изменения) и уровни пролактина, превышающие верхний предел нормы более чем в четыре раза (> 150 нг / мл), и в этом случае требуется оценка эндокринолога и визуализация (предпочтительно магнитно-резонансная томография). гарантия 167, 169.В случаях неуверенности (и когда риск дестабилизации пациента низок), оценка уровня пролактина может быть произведена через 3–4 дня перерыва в приеме антипсихотических препаратов; значительное снижение пролактина свидетельствует о том, что основной патологии нет. В случаях подтвержденной гиперпролактинемии, вызванной антипсихотиками, которая носит симптоматический характер, лечение заключается в снижении дозы или переходе на пролактинсберегающий антипсихотик. Если клинический риск снижения дозы или смены дозы кажется слишком высоким, альтернативной стратегией является увеличение дозы арипипразола, который, как было показано, снижает уровень пролактина у пациентов, принимающих рисперидон172.Более экспериментальной стратегией является использование агонистов дофамина, таких как бромокриптин или каберголин, которые, как было установлено, снижают пролактин и улучшают сексуальную функцию, хотя они могут приводить к ухудшению психотических симптомов173, 174. Важным, но без ответа вопросом является роль скрининга плотности костной ткани у пациентов, принимающих нейролептики. Рабочая группа профилактических служб США рекомендует обследовать всех женщин в возрасте 65 лет, в то время как Национальный фонд остеопороза в США также рекомендует обследовать мужчин старше 70 лет, а также женщин в менопаузе с факторами риска.Поскольку больные шизофренией часто имеют несколько факторов риска, помимо употребления антипсихотиков (например, курение, ожирение, диабет), более агрессивный скрининг является оправданным, чем для населения в целом. Ортостатическая гипотензияВсе нейролептики несут определенный риск ортостатической гипотензии, определяемый как падение систолического давления на ≥20 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление на ≥10 мм рт.ст. в течение трех минут после стояния. Ортостатическая гипотензия может привести к головокружению, обморокам, падениям и обострению стенокардии, и ее следует оценивать как в анамнезе, так и в измерениях.Факторы риска включают системные заболевания, вызывающие вегетативную нестабильность (например, диабет, алкогольную зависимость, болезнь Паркинсона), обезвоживание, лекарственные взаимодействия и возраст175. Хлорпромазин, сертиндол, клозапин и кветиапин, по-видимому, имеют наибольший риск176, 177, и данные свидетельствуют о том, что илоперидон также относится к группе высокого риска178. Считается, что этим механизмом является блокада альфа-1-адренорецепторов и антихолинергические эффекты179. Переход на антипсихотические препараты, которые редко связаны с ортостатической гипотензией, является предпочтительным подходом к лечению.Профилактика ортостатической гипотензии зависит от выбора антипсихотиков, постепенного титрования и дозирования, распределяемых в течение дня (чтобы минимизировать пиковые уровни) 175. Обильное потребление воды и повышенное потребление соли (добавление 1-2 г / день), если оно не противопоказано, может уменьшить симптоматическую гипотензию180. Бинты для живота и компрессионные чулки для ног могут уменьшить венозное скопление и улучшить симптомы181. В редких случаях может потребоваться фармакологическое лечение. Потребление кофеина может иметь благоприятный мягкий прессорный эффект180.Флюдрокортизон широко используется для лечения ортостатической гипотензии и успешно применяется при ортостатической гипотензии, связанной с клозапином182; пагубное воздействие на уровень сахара в крови и электролиты является значительным недостатком, особенно у пациентов, у которых уже есть метаболические побочные эффекты175. Агонист альфа-1 мидодрин также может рассматриваться175, 183, но он был связан с острой дистонией в сочетании с нейролептиками184, 185. Внезапная сердечная смерть и удлинение интервала QTАнтипсихотики связаны с a 1.5–4-кратное увеличение риска внезапной сердечной смерти286, 187, 188, 189. Факторы риска включают использование высоких доз или быстрое введение, тиоридазин или бутирофеноновые нейролептики, а также уже существующую гипертензию или ишемическую болезнь сердца188, 190, 191. Там же противоречивые данные об ассоциации с возрастом 188, 192. Нет никаких доказательств того, что антипсихотики второго поколения безопаснее, чем препараты первого поколения как класс 187. Основным предлагаемым механизмом является блокада реполяризующих калиевых токов и удлинение интервала QT, которые, как считается, приводят к желудочковым аритмиям.Измерение QT дает ограниченное руководство с точки зрения риска; тем не менее, QTc> 500 мс или увеличение на 60 мс по сравнению с исходным уровнем считается явной проблемой193. Практикующему врачу очень важно учитывать все лекарства, которые принимает пациент, так как широкий набор лекарств вызывает удлинение интервала QT194. Ряд факторов риска может сделать умеренное удлинение интервала QT опасным, включая брадикардию, гипокалиемию, гипомагниемию, застойную сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, женский пол, полиморфизм ионных каналов194, а также хроническое употребление кокаина и алкоголя193. Некоторые эксперты утверждают, что электрокардиограмма (ЭКГ) должна быть получена до и вскоре после начала приема антипсихотических препаратов, как само собой разумеющееся195. Чтобы поддержать эту точку зрения, они ссылаются на значительно более высокий абсолютный риск внезапной сердечной смерти, чем вызванный клозапином агранулоцитоз, для которого существует обширная система мониторинга. Другие рекомендуют наблюдение только с определенными нейролептиками или при наличии других факторов риска196. Последнее руководство Американской психиатрической ассоциации рекомендует тщательное физикальное обследование и лабораторный скрининг с указанием ЭКГ при назначении тиоридазина, зипразидона, пимозида или мезоридазина; наличие в семейном анамнезе случаев внезапной сердечной смерти или синдрома удлиненного интервала QT; в анамнезе есть обмороки или известные сердечные заболевания; или присутствуют электролитные нарушения197.Национальная служба здравоохранения Великобритании относит галоперидол, сертиндол и пимозид к группе «высокого риска» и требует регулярной ЭКГ и рекомендует ЭКГ, если присутствуют факторы риска с препаратами «умеренного риска», включая хлорпромазин, амисульприд, луразидон, кветиапин, зотепин, промазин. и melperone198. Пациенты, принимающие более одного препарата, удлиняющего интервал QT, требуют тщательного обследования и наблюдения. Злокачественный нейролептический синдромЗлокачественный нейролептический синдром — одно из наиболее опасных побочных эффектов нейролептиков.Признаками синдрома являются лихорадка, вегетативная нестабильность, ригидность и изменение психического статуса, связанное с лейкоцитозом и повышенным уровнем креатинфосфокиназы. Смертность оценивается примерно в 5% 199. Злокачественный нейролептический синдром, связанный с антипсихотиками второго поколения, в частности клозапином, может с меньшей вероятностью проявляться признаками паркинсонизма200, 201. Оценки заболеваемости сильно различаются, при этом в крупнейших недавних исследованиях сообщается о показателях от 0,02 до 0,04% 199, 202, 203. Наиболее важным фактором риска является наличие синдрома в анамнезе.Фармакологические факторы риска включают антипсихотическую полипрагмазию, высокие антипсихотические препараты, парентеральное введение, быстрое повышение дозы, использование арипипразола, лития и бензодиазепина199, 202, 203. С синдромом также связаны множественные сопутствующие заболевания, тепловое воздействие, обезвоживание и использование средств ограничения196 , 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208. Злокачественный нейролептический синдром требует неотложной медицинской помощи, часто требующей интенсивной терапии. Доказательства взяты из отчетов о случаях, а не из рандомизированных клинических испытаний.Для психиатра первыми шагами являются немедленная отмена всех антипсихотических и родственных препаратов (например, метоклопрамида), меры охлаждения и перевод на более высокий уровень лечения203. Необходимы агрессивная внутривенная гидратация и коррекция электролитных нарушений. Бензодиазепины могут быть полезны при лечении синдрома и предпочтительнее физического сдерживания у возбужденных пациентов200. Релаксант скелетных мышц дантролен и D2-агонист бромокриптин относятся к препаратам первой линии при умеренном или тяжелом злокачественном нейролептическом синдроме199.Электросудорожная терапия успешно применяется в случаях, рефрактерных к лечению209. Назначение антипсихотического средства пациенту, вылечившемуся от злокачественного нейролептического синдрома, является клинической дилеммой. Вероятность рецидива не очень хорошо известна, но, вероятно, находится в диапазоне 10-40% 210, 211, 212. Более длительная задержка от разрешения синдрома до повторного вызова связана с уменьшением риска рецидива209. В некоторых случаях может потребоваться лечение пациента электросудорожной терапией для поддержания контроля симптомов в течение длительного периода перед повторным назначением213.Когда необходимо повторное введение антипсихотического средства, разумно выбрать препарат с более низкой активностью D2 (например, кветиапин или клозапин), проводить очень постепенное титрование дозы и внимательно следить за ним. Нейтропения / агранулоцитозНейтропения, присутствие в крови слишком малого количества нейтрофилов, борющихся с инфекцией, и ее крайняя форма, агранулоцитоз, чаще всего связаны с приемом клозапина. Эти состояния и связанная с ними повышенная восприимчивость к инфекции достаточно значительны, чтобы гарантировать мониторинг количества гранулоцитов на протяжении всего курса лечения клозапином.Клозапин был связан с агранулоцитозом с тех пор, как вскоре после внедрения препарата в Финляндии в 19752 году было зарегистрировано 16 случаев, включая восемь смертельных случаев14. Хотя сообщалось о многих последующих случаях агранулоцитоза, связанного с клозапином215, сообщения о редких случаях с фенотиазинами, включая хлорпромазин, начали появляться в 1950-х гг. 216, 217, 218. В описаниях клинических случаев также упоминаются оланзапин219 и рисперидон220. Примерно у 3% пациентов, принимающих клозапин, разовьется нейтропения; около 1% разовьется агранулоцитоз221.Считается, что риск приема других нейролептиков намного ниже. Самой важной стратегией лечения нейтропении или агранулоцитоза является раннее выявление, которое предотвратит оппортунистические инфекции. Поскольку период наибольшего риска приходится на первые месяцы лечения215, количество нейтрофилов измеряется чаще в эти месяцы (еженедельно в течение 6 месяцев в США), затем раз в две недели в течение оставшейся части первого года, а затем ежемесячно в течение всего периода лечения. лечение. Если возникает нейтропения, в руководствах указывается более частый мониторинг и когда следует прервать лечение.Для пациентов со стабильным, но практически адекватным количеством нейтрофилов некоторые клиницисты используют литий для повышения количества гранулоцитов выше порогового уровня, чтобы избежать повышенных требований к мониторингу222, 223. Механизм, с помощью которого литий увеличивает количество гранулоцитов, неизвестен224. Фармацевтические версии гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, гликопротеина, который побуждает костный мозг производить и высвобождать гранулоциты, могут использоваться для острого лечения агранулоцитоза225, 226. Для пациентов, ответивших только на клозапин, такие препараты могут иметь более длительный срок действия. роль в профилактике агранулоцитоза.Например, филгастрам можно использовать в течение длительного времени для поддержания адекватного количества нейтрофилов во избежание инфекций. Проблемы использования филгастрама включают необходимость парентерального введения и высокую стоимость. Снижение дозы не является эффективным методом лечения нейтропении, связанной с клозапином224. Прекращение приема клозапина является окончательным решением нейтропении, вызванной клозапином. Этот подход обычно требует перехода на другой нейролептик. Для тех пациентов, которые ответили только на клозапин, повторное введение клозапина после агранулоцитоза не было успешным, но в отчетах о случаях описывается успешное повторное введение клозапина после нейтропении с использованием лития или филгастрама для увеличения количества нейтрофилов227. Поведенческие зависимости / нарушения контроля над импульсамиАрипипразол был связан с началом или обострением нарушений контроля над импульсами или поведенческих зависимостей, включая патологические азартные игры и компульсивное питание, расходы, покупки и сексуальное поведение228, 229. Поскольку агонисты дофамина использовали для лечения Болезнь Паркинсона также вызывает нарушения контроля импульсов у значительной части пациентов; предполагается, что этим механизмом является частичный агонистический эффект арипипразола230, 231, 232.Следовательно, вероятно, что другие нейролептики с активностью агонистов дофамина, такие как карипразин и брекспипразол, также могут иметь этот эффект. Ключом к управлению этим компульсивным поведением является признание того, что оно вызвано приемом лекарств, а не просто частью основного психического или поведенческого состояния. Во всех случаях, о которых сообщалось, снижение дозы или прекращение приема лекарств, вызывающих заболевание, было эффективным для прекращения неконтролируемого поведения в течение недель (228, 233, 234). Если необходимо антипсихотическое средство, следует выбрать препарат без эффектов агониста дофамина. МиокардитМиокардит или воспаление сердечной мышцы — это редкий, но важный медицинский риск лечения клозапином, который почти всегда возникает в течение первых двух месяцев лечения235, 236. Поскольку миокардит может быстро прогрессировать до кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности, Лучшая стратегия управления — это отслеживать его, чтобы его можно было быстро распознать. Может помочь медленное титрование237, 238. Как минимум пациенты, начинающие лечение клозапином, должны проверяться еженедельно на предмет признаков и симптомов миокардита, включая боль в груди, одышку, ортопноэ, периферический отек, сердцебиение, усталость, гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, тошноту и рвоту. и потоотделение 239.При подозрении на миокардит следует получить ЭКГ и оценить сердечные ферменты. Лабораторные тесты, предполагающие миокардит в контексте недавно начатого клозапина, включают повышенное количество эозинофилов, С-реактивный белок, скорость оседания и тропонины. При подозрении на миокардит с помощью эхокардиограммы можно оценить работу желудочкового и сердечного клапана; базовые эхокардиограммы не требуются239, 240. Если диагноз миокардита сильно подозревается или подтверждается, то клозапин следует немедленно отменить, и необходимо общее или специализированное кардиологическое наблюдение.Во многих случаях сердечная функция возвращается в норму после отмены клозапина. Частота рецидивов миокардита, вызванного клозапином, высока; если считается, что возможные преимущества препарата оправдывают этот риск, его следует возобновить в больнице под тщательным мониторингом241. Метаболические эффектыМногие антипсихотические препараты в различной степени связаны с увеличением веса, гипертонией и побочными эффектами на метаболизм липидов и глюкозы. Некоторые нейролептики связаны со значительным набором веса, и известно, что практически все нейролептики вызывают прибавку в весе у молодежи4.Увеличение веса является одним из наиболее важных побочных эффектов антипсихотических препаратов, поскольку оно причиняет страдания людям и увеличивает риск неблагоприятных последствий для здоровья, таких как дегенеративное заболевание суставов, сахарный диабет 2 типа и его осложнения, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, а также некоторые типы заболеваний. рак, а также заболевания печени и почек. Хотя увеличение веса обычно сопровождает другие неблагоприятные метаболические эффекты, неблагоприятные изменения липидов и чувствительности к инсулину могут происходить независимо от увеличения веса3. Любой, кто принимает антипсихотические препараты, должен регулярно проверяться на предмет метаболических побочных эффектов. Если возникают эти эффекты, широко рекомендуется изменение образа жизни, и это разумный первый шаг для людей, принимающих антипсихотические препараты. Несколько структурированных поведенческих программ были протестированы и признаны эффективными у людей с тяжелыми психическими заболеваниями242, 243, 244, 245. Переход на антипсихотические препараты с более низким риском метаболических проблем может быть эффективным в помощи людям в похудании и улучшении метаболических профилей4, 5. Метаболические проблемы, которые развиваются в контексте успешного лечения антипсихотиками, также можно лечить симптоматически, как и в случае с населением в целом. Например, статины используются для лечения дислипидемии, а гипотензивные препараты — для лечения гипертонии. В рандомизированных контролируемых исследованиях неоднократно демонстрировалось, что метформин умеренно эффективен в помощи пациентам, принимающим нейролептики, в снижении веса, даже если прибавка в весе произошла не недавно (246, 247, 248, 249).Недавно одобренные препараты для похудания, в том числе лорказерин, бупропион / налтрексон и лираглутид, не тестировались специально на набор веса, вызванный антипсихотиками. Предварительные данные о применении одного налтрексона позволяют предположить, что он может быть полезным250. Стимулирующие препараты для похудания не рекомендуются из-за их психотогенного потенциала. Антихолинергические эффектыАнтихолинергические побочные эффекты нейролептиков включают снижение слюноотделения, приводящее к сухости во рту, снижение подвижности кишечника, приводящее к запорам, угнетение зрительной аккомодации, приводящее к нечеткости зрения, увеличению размера зрачка и тахикардии251.Эти эффекты могут привести к медицинским осложнениям, таким как кариес, кишечная непроходимость, стенокардия или инфаркт миокарда. Поскольку увеличение размера зрачка может усугубить развитие узкоугольной глаукомы, это состояние следует лечить до начала лечения антипсихотиками; Следует выбрать антипсихотическое средство с минимальным холинолитическим действием. Аналогичным образом следует лечить гипертрофию предстательной железы и использовать антипсихотические препараты с небольшим антихолинергическим действием251. Снижение дозы антипсихотиков — это стратегия первого выбора при лечении побочных антихолинергических эффектов.Также может быть эффективным переход на лекарство с меньшим антихолинергическим действием251. Наконец, симптоматическое лечение является разумным подходом, но существует мало данных, специфичных для антихолинергических эффектов, вызванных антипсихотиками. Запор, вызванный антипсихотическими средствами, особенно клозапином, может быть серьезным и может привести к кишечной непроходимости252, 253. Профилактика и раннее распознавание имеют решающее значение. Рекомендуемые стратегии управления включают адекватное увлажнение; использование осмотических агентов, таких как сорбит, лактулоза или полиэтиленгликоль, и стимулирующих слабительных, таких как сенна или бисакодил.Преимущества смягчителей стула, таких как докузат натрия, неясны4. Слабительные средства на основе клетчатки, образующие объем, обычно не рекомендуются при запорах с замедленным транзитом, например, вызванных антихолинергическими эффектами254. Что такое атипичные нейролептики?Антипсихотические препараты предназначены для лечения тяжелого психического состояния, известного как психоз. Психоз характеризуется искажением мыслей, во время которого человек теряет связь с реальностью, что часто проявляется галлюцинациями, заблуждениями или неорганизованным мышлением. Психоз давно лечится классом лекарств, известных как типичные нейролептики. Они были впервые разработаны в 1950-х годах и, хотя и эффективны, вызывают побочные эффекты, похожие на болезнь Паркинсона. Сегодня широко используется новый класс лекарств, известный как атипичные нейролептики. Они были введены в 1980-х годах и имеют другой профиль побочных эффектов с гораздо меньшим количеством эффектов Паркинсона и других эффектов движения по сравнению с более старыми агентами. Атипичные нейролептики обычно называют нейролептиками второго поколения, а типичные психотики — антипсихотиками первого поколения. Атипичные и типичные нейролептикиТипичные и некоторые атипичные нейролептики являются антагонистами дофамина, что означает, что они препятствуют передаче химических веществ в мозгу, известных как дофамин. У людей с психозом сигналы дофамина обычно ненормальны. Антипсихотические препараты блокируют эти сообщения. Атипичные нейролептики также влияют на химический посредник, известный как серотонин. Атипичные нейролептики чаще всего назначают для лечения шизофрении и для усиления лечения большого депрессивного расстройства (БДР), биполярного расстройства и шизоаффективного расстройства. Побочные эффекты нейролептиковЭти два класса препаратов различаются диапазоном и серьезностью побочных эффектов, которые они могут вызвать. Сравнительно:
Предупреждение о черном ящикеВсе антипсихотические препараты (атипичные и типичные) имеют предупреждение в виде черного ящика из-за повышенного риска смерти у пожилых людей с психозом, связанным с деменцией. Повышенная смертность в основном связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, внезапная смерть) и инфекциями (пневмония). Типы атипичных нейролептиковСуществует множество различных атипичных нейролептиков, используемых для лечения психотических эпизодов шизофрении, биполярного расстройства и других психических заболеваний.Из их:
На рынок продолжают поступать новые атипичные нейролептики для лечения психотических расстройств и расстройств настроения. К ним относятся:
Атипичные нейролептики могут вызывать гипертонию Опубликован: апрель 2003 г. Атипичные нейролептики могут вызывать гипертонию Обновление предписания 24 (1): 4 Д-р Дэвид Култер, директор IMMP, Острая гипертензия может возникнуть вскоре после начала атипичного лечение антипсихотиками и может быть тяжелым, с коллапсом и изменением сознания.Может быть повышенный риск, если селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) вводятся одновременно. Эта побочная реакция, по-видимому, быть зависимыми от дозы, и рекомендуется контролировать артериальное давление во время ранние стадии атипичной антипсихотической терапии, особенно наличие СИОЗС. Побочная реакция, выявленная при мониторинге IMMP Побочная реакция, выявленная в ходе мониторинга IMMPВсе атипичные нейролептики, доступные в настоящее время в Новой Зеландии (я.е. клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон) контролируются в Программа мониторинга интенсивных лекарственных средств (IMMP). Из 572 историй болезни проанализировано, гипертония была идентифицирована как возможная побочная реакция. Обычный просмотр данных выявил эту неожиданную связь. Гипотония при применении атипичных нейролептиков — известный эффект и для всех четыре лекарства, всего 19 сообщений о гипотонии или симптомах, предполагающих гипотония (например,г. обморок). Для сравнения: 13 отчетов гипертонии; 10 с клозапином, два с рисперидоном и один с кветиапином. На данном этапе мониторинга было собрано больше данных. собраны для клозапина и, следовательно, фактическое количество сообщений о гипертонии не являются руководством по сравнительному риску. Произошли два самых тяжелых случая с рисперидоном, и они описаны ниже. Кейс 1Женщина 53 лет принимала рисперидон 1 мг в день в течение трех дней, когда она потеряла сознание (не реагирует на голос) и было обнаружено артериальное давление (АД) 190/110 и тахикардия 140.Рисперидон был отменен, и на следующий день она выздоровела. Пациент в анамнезе имел артериальную гипертензию и проходил лечение эналаприлом. 2,5 мг в день, но до приема рисперидона АД было «нормальным». Она также принимала пароксетин 40 мг и тиоридазин 25 мг в день. Дело 2Женщина в возрасте 54 лет начала принимать рисперидон 0,5 мг в день, а после Третья доза развила ригидность и АД 210/110. Ее уровень сознания был сокращен.Лихорадки не было, креатинкиназа и почечная функция результаты тестов были нормальными. Рисперидон был отменен, и симптомы исчезли. в течение шести часов с момента поступления в больницу. Она сообщила, что ее обычное АД был около 145/100, и она получала цилазаприл 5 мг в день в течение гипертония. Другими лекарствами были пароксетин 30 мг в день и пантопразол. 40 мг в день. Другие корпуса имели аналогичные характеристикиВ остальных 11 случаях артериальной гипертензии, возникшей на фоне приема атипичных антипсихотиков. лечения, возраст колебался от 15 до 66 лет, восемь пациентов были младше 35 лет.В каждом случае наблюдался заметный рост АД. систолическое давление от 140 до 170 и диастолическое давление от 95 до 120. Во всех случаях, кроме одного, повышение АД было отмечено в течение месяца после Начало лечения атипичными нейролептиками. Сопутствующие лекарства были записано для пяти пациентов, двое из которых принимали селективный серотонин. Ингибиторы обратного захвата (СИОЗС), флуоксетин и циталопрам. У трех пациентов антипсихотик был отменен, и выздоровление было быстрым, а в двух случаях АД нормализовался при снижении дозы. Кажется вероятным, что гипертоническая реакция на атипичные нейролептики зависит от дозы, поскольку было отмечено, что АД повышалось во время восходящего титрования. дозы у нескольких пациентов и двух пациентов выздоровели после снижения дозы. Гипертония исчезла у одного пациента при продолжении лечения, и в двух других АД контролировалось ингибиторами АПФ, продолжая на атипичный антипсихотик. Исход для трех пациентов неизвестен. Одновременный прием СИОЗС может увеличить риск гипертонииСледует отметить, что четыре из 13 пациентов также принимали СИОЗС, в том числе два пациента с наиболее тяжелой гипертензией, оба принимали пароксетин. У атипичных нейролептиков и СИОЗС есть общие черты. Ферменты CYP450 в их метаболизме, и есть потенциал для увеличения в уровнях антипсихотического средства в крови за счет конкурентного торможения. Контролировать АД при начале приема атипичных нейролептиков или назначении в СИОЗСДоказательств из этих историй болезни достаточно, чтобы установить сигнал реакции, которая кажется малоизвестной.Только несколько отчетов о случаях в в литературе описывается артериальная гипертензия, все с клозапином. 1,2,3 Гипертоническая реакция на атипичные нейролептики обычно бывает раннее начало и может быть более вероятно при одновременном применении СИОЗС. На данном этапе неясно, существует ли ранее существовавшая гипертензия. фактор риска. Было бы разумно контролировать артериальное давление во время ранние стадии терапии атипичными нейролептиками, особенно когда Одновременно назначают СИОЗС. Конкурирующие интересы (автор): Novartis предоставила исследовательские гранты для IMMP. Новартис является спонсором препарата Клозапин ® (клозапин). Переписка с доктором Дэвидом Култером, Центр фармаконадзора Новой Зеландии, А / я 913, Данидин. Список литературы
Следует ли принимать антипсихотические препараты для лечения депрессии?Хотя нейролептики были разработаны для лечения шизофрении, новые из них иногда используются для лечения депрессии, которая не купируется антидепрессантами или другими методами лечения. Депрессия — распространенная проблема со здоровьем в США, от которой страдают около 14,8 миллиона взрослых в любой конкретный год. Психотерапия и прием антидепрессантов, если необходимо, часто могут помочь избавиться от депрессии. Но большинство людей с этим заболеванием — от 60 до 70 процентов — не получают адекватного лечения, а антидепрессанты неэффективны для 40 процентов тех, кто их пробует. Девять новейших нейролептиков, называемых атипичными антипсихотиками, используются в качестве «вспомогательной терапии» или дополнительных средств для лечения депрессии, не поддающейся лечению антидепрессантами или другими методами лечения.Это называется депрессией, устойчивой к лечению. Это арипипразол (Abilify), азенапин (Saphris), клозапин (Clozaril и дженерики), илоперидон (Fanapt), оланзапин (Zyprexa), палиперидон (Invega), кветиапин (Seroquel, Seroquel XR), рисперидон и дженерики (Risperidone). зипразидон (Геодон). Три — Abilify, Seroquel XR и Zyprexa — и комбинированная таблетка — Symbyax — которые содержат оланзапин (Zyprexa) плюс антидепрессант флуоксетин (Prozac) — одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для этого использования, но другие для этой цели используются нейролептики «не по прямому назначению». Однако имеющиеся данные показывают, что нейролептики не очень эффективны при лечении «устойчивой» депрессии и не являются лучшим выбором для этого применения для большинства людей. Другие варианты, такие как увеличение дозы антидепрессанта или переход на другой, не менее эффективны и безопаснее. Также возможно сочетание двух антидепрессантов. И остается неясным, действительно ли антипсихотики лучше плацебо предотвращают рецидив или возвращение депрессии в долгосрочной перспективе.Нейролептики также могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как непроизвольные движения языка, губ, лица, туловища, рук или ног (поздняя дискинезия), значительное увеличение веса и повышенный риск диабета 2 типа, сердечных заболеваний и инсульта. Кроме того, они очень дороги, некоторые из них стоят более 1000 долларов в месяц. По этим причинам атипичные нейролептики не являются хорошим выбором в качестве дополнения к антидепрессантам, особенно если у вас избыточный вес, сердечные заболевания или диабет.Наши медицинские консультанты рекомендуют использовать их с осторожностью и только после того, как впервые попробуете перечисленные выше стратегии. В этом отчете мы не выбираем ни одного из вариантов Best Buy . Вместо этого мы оцениваем, насколько хорошо лекарства действительно помогают избавиться от устойчивой депрессии и риск побочных эффектов. Если ваша депрессия не отреагировала на антидепрессант через четыре-восемь недель, вы должны сначала исключить, что у вас нет других медицинских или психических заболеваний, которые могут затруднить лечение вашей депрессии, например биполярное расстройство или пост-травматическое стрессовое растройство. Если вы испробовали все эти стратегии, то следующий вариант — поговорить со своим врачом о вариантах лечения, которые имеют смысл в вашей ситуации. В дополнение к антипсихотическим средствам используются другие лекарственные средства, включая литий, гормон щитовидной железы, низкие дозы стимуляторов, противосудорожные препараты и другие классы антидепрессантов, такие как трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
