Атипичные антипсихотики нового поколения: что это такое, когда назначают, побочные эффекты

Содержание

Новые нейролептики сильно повышают риск переломов у пациентов пожилого возраста

Безшейко В.Г.

Издательство «МОРИОН»

Резюме. Атипичные нейролептики следует применять с осторожностью и, по возможности, назначать альтернативное и более безопасное лечение

Нейролептики нового поколения, которые также называют «атипичными антипсихотиками», по всей видимости, сильно повышают вероятность падений и переломов у лиц пожилого возраста. Подобная информация уже неоднократно появлялась в научной литературе, а в новом исследовании, опубликованном в январе в журнале «JAMA», она подтвердилась на выборке из около 200 тыс. пациентов.

Исследование имело обсервационный дизайн. Авторы проанализировали информацию о пациентах из канадских медицинских баз данных. Всего отобрали 97 777 пациентов в возрасте ≥65 лет, которые получали атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон, оланзепин) в период 2003–2011 гг. Также подобрали 97 777 человек, соответствующих им по возрасту и полу, не принимавших эти препараты.

Пациенты находились под наблюдением на протяжении 90 дней с регистрацией падений и переломов. Выяснилось, что применение антипсихотиков действительно повышало вероятность этих событий. 90-дневный риск для переломов бедра при их приеме оказался достоверно повышен на 67%, для невертебральных переломов — на 51%, а для всех переломов — на 29%. Кроме того, вероятность обращения к врачу в связи с падением у этих пациентов была повышена на 54%.

Дальнейший анализ показал, что риск переломов не зависел от того, какой конкретно препарат применяли, от дозировки и от того, лечили ли пациента стационарно или амбулаторно.

Отдельно отметим растущее число назначений этих препаратов. Это обусловлено отчасти тем, что они обладают более мягким эффектом в сравнении с классическими нейролептиками, а именно — намного реже вызывают экстрапирамидные нарушения, гиперпролактинемию и ряд других побочных эффектов. На данный момент атипичные антипсихотики применяют не только для лечения шизофрении и мании при биполярном аффективном расстройстве, но и при депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве и других заболеваниях в основном в качестве дополнительной терапии.

Что касается пациентов пожилого возраста, им эти препараты в последнее время стали чаще назначать для симптоматического лечения при деменции.

Отметим, что эти препараты не являются полностью безопасными. Во многих научных работах выявлена связь между их приемом и гипотензией, избыточной седацией и нарушениями походки. В рамках нового исследования получили дополнительные доказательства повышения риска переломов при их применении, что, по мнению авторов, означает, что пациентам пожилого возраста атипичные нейролептики следует применять с осторожностью и, по возможности, назначать альтернативное и более безопасное лечение.

Виталий Безшейко

Якщо ви помітили помилку, виділіть текст з помилкою і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це.

Современный взгляд на применение антипсихотических препаратов в практике врача стационара uMEDp

В статье отражены современные взгляды на фармакотерапию антипсихотическими препаратами первого психотического эпизода.

Отмечается, что преимущество имеют атипичные нейролептики, а препаратом первой линии является рисперидон как с немедленным, так и пролонгированным высвобождением.

Введение

В последнее десятилетие приоритеты в лечении шизофрении сместились. Если раньше акцент делался на купировании продуктивной психопатологической симптоматики, то сейчас на первый план вышли достижение симптоматической ремиссии, благоприятное воздействие на нейрокогнитивные показатели пациентов и их социальную адаптированность, снижение доз антипсихотиков на стадии поддерживающей фармакотерапии шизофрении [1]. Современные стандарты лечения ориентированы на восстановление нормального социального функционирования пациента, в частности улучшение его материального и социального положения, а также повышение субъективной оценки качества жизни. Достичь поставленной цели можно только в результате целого комплекса мер: адекватной терапии, обеспечения постоянного контроля со стороны медработников за состоянием пациента, налаженного контакта между врачом и пациентом.

В качестве одного из важнейших факторов, с помощью которых можно контролировать течение болезни и ее результаты, врачи всего мира называют комплаенс, или приверженность терапии (речь идет о добровольном следовании установленному режиму лечения и адекватном соблюдении рекомендаций врача) [2]. На этот показатель могут влиять множество факторов. При этом на ранних этапах ключевая роль отводится тем из них, которые имеют отношение к медикаментозному лечению, включая эффективность применяемых препаратов, а на поздних этапах – профилактике побочных реакций, простоте и удобству использования, соотношению эффективности, переносимости и стоимости терапии. При этом именно стоимость лечения представляется определяющим параметром, особенно если принять во внимание, что пациенты с шизофренией, как правило, социально не защищены, испытывают проблемы с адаптацией в обществе, реализацией в профессии и качеством жизни.

Принципы лечения шизофрении

Острое начало болезни не представляет сложностей в диагностике. Трудности возникают при длительном продромальном периоде, для которого характерны утрата интересов, ярко выраженные нарушения личной гигиены, существенная изоляция либо аутизм, появление странностей в поведении, обеднение речи, возникновение непривычных перцептивных ощущений и иные симптомы. Как нужно поступать в таких случаях: приступать к лечению сразу или ждать признаков классического психоза? Считается, что чем раньше начата терапия больного шизофренией, тем выше эффективность и вероятность наступления скорой ремиссии, а также ниже риск возникновения дефицитных состояний. В связи с этим на сегодняшний день в мире считается приоритетным раннее вмешательство в психоз, что, как подтверждает практика, позволяет достичь лучших результатов. Согласно данным современных исследований, раннее назначение антипсихотиков способствует достоверной редукции позитивной и негативной симптоматики у пациентов с продромом заболевания [2].

Атипичные антипсихотики

Антипсихотики первого поколения эффективно купируют психопродуктивную симптоматику, при этом они доступны по цене. Однако нельзя забывать об их существенном недостатке – высоком риске развития серьезных и субъективно тяжело переносимых побочных эффектов (например, экстрапирамидных симптомов, включая позднюю дискинезию). Это приводит к тому, что приверженность терапии снижается. Достаточно пропустить всего несколько приемов препарата, как существенно возрастает риск обострения. В этой связи, по мнению мировых экспертов, на современном этапе в качестве препаратов первой линии лечения шизофрении целесообразно использовать новые атипичные антипсихотики, в том числе рисперидон. Их назначение показано в подавляющем большинстве клинических ситуаций, включая детский возраст и время продромального периода [3].

Результаты проведенных исследований наглядно демонстрируют, что при применении рисперидона существенно улучшается повседневное функционирование пациентов: наблюдается редукция бредовых, галлюцинаторных и поведенческих расстройств. Чаще всего поведенческие и психотические расстройства удается купировать уже в первые две-три недели лечения, и в дальнейшем существенного ухудшения состояния не происходит.

Уменьшается проявление делириозных расстройств, психомоторного возбуждения, спутанности сознания, склонности к агрессии (больные реже угрожают расправой и пытаются напасть на окружающих, снижается агрессия на вербальном уровне), расторможенности, сбоев суточного ритма (реже возникают проблемы с засыпанием, укорочением длительности ночного сна, частыми пробуждениями), нарушений активности (реже отмечаются случаи бесцельной деятельности, неадекватного поведения, к примеру чрезмерной общительности с незнакомцами либо, напротив, полного неприятия контактов, оголения, раскладывания предметов в местах, совершенно для этого неподходящих, и т.п.). Помимо того, в процессе терапии зафиксировано снижение проявлений аффективных расстройств (плаксивости, тревожного и депрессивного настроения). Благодаря редукции психотических и поведенческих расстройств у больных происходит восстановление когнитивных функций. Это в свою очередь повышает социальное функционирование и качество жизни. Лечение рисперидоном также ведет к сокращению сроков госпитализации, уменьшению тяжести заболевания, удлинению периода ремиссии по сравнению с классическими нейролептиками.

При лучшем профиле переносимости и безопасности темп редукции позитивной психопатологической симптоматики на фоне приема рисперидона сопоставим с таковым у типичных антипсихотиков, а темп редукции негативных и аффективных расстройств его достоверно превышает [3–5].

С учетом того что продолжительность госпитализации сокращается, финансовые затраты при стационарном лечении больных рисперидоном аналогичны стоимости традиционной терапии. Прогноз издержек на лечение больных с шизоаффективными расстройствами в среднесрочной перспективе подтверждает экономическую эффективность использования рисперидона. Однако сама идея применения атипичных антипсихотиков предполагает, что больной максимально восстанавливается социально, сохраняет свою роль в семье. Если пациент на протяжении длительного периода находится в стационаре, заменять конвенционные нейролептики препаратами нового поколения нецелесообразно.

Таким образом, по мнению экспертов, при терапии первого психотического эпизода препаратом первой линии является рисперидон, второй линии – оланзапин. Пациентам с суицидальным поведением назначают клозапин и рисперидон, у них также могут использоваться оланзапин и зипрасидон. Если речь идет о лечении дисфории/депрессии и когнитивных нарушений, то четкие указания по препаратам первой линии отсутствуют, а препаратами второй линии называются рисперидон и рисперидон с пролонгированным высвобождением. При агрессии в качестве дополнительной терапии целесообразно применять препараты вальпроевой кислоты и литий, депрессии и суицидальном поведении – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и др. [2].

Переносимость терапии

На фоне приема атипичных антипсихотиков наиболее часто наблюдаются такие побочные эффекты, как повышение тревоги/ажитация на стадии подбора дозы или формирования равновесной концентрации. Кроме того, нередко развиваются головокружение и сонливость, головная боль, проблемы при засыпании, тахикардия, запоры, сухость во рту, аллергические реакции [6]. Возникновение нежелательных явлений провоцирует у больных ощущение субъективного дискомфорта, что может стать причиной нарушения рекомендованного режима лечения. Подобные проявления могут привести к существенному снижению эффективности терапии. Следует отметить, что минимальная вероятность развития аллергии отмечается при использовании кветиапина, максимальная – зипрасидона. Для локализации побочных эффектов могут назначаться корректоры. К примеру, при таком клинически значимом побочном эффекте, как существенное увеличение массы тела, параллельно с антипсихотиком рекомендуется прием топирамата 50–100 мг/сут.

Преимущество пролонгированных форм

Концепция ступенчатой терапии подразумевает раннее начало лечения («интервенцию»), быстрое купирование психоза посредством применения атипичных антипсихотиков и продолжительную противорецидивную терапию. Если рассматривать вопрос о продолжительности лечения, то все имеющиеся на сегодня консенсусы рекомендуют проведение противорецидивной терапии при первом эпизоде в течение двух лет, при последующих – на протяжении пяти лет, при частых обострениях – пожизненно [2]. Нельзя забывать и еще об одном аспекте, который, возможно, играет более значимую роль, чем подбор препарата, дозы и продолжительности терапии. Речь идет о соблюдении режима лечения. Только при высокой комплаентности можно говорить об успехе противорецидивной терапии. Самое эффективное решение в такой ситуации – назначать пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, которые обладают рядом очевидных достоинств [7]. Они используются уже более 50 лет и зарекомендовали себя как средства, которые способствуют высокой приверженности терапии, а следовательно, снижению риска рецидивов и регоспитализаций. При длительном лечении пролонгированные формы атипичных антипсихотиков позиционируются как более безопасные (с меньшей угрозой возникновения экстрапирамидных расстройств и, вероятно, поздней дискинезии). Ряд атипичных антипсихотиков с пролонгированным высвобождением после рисперидона пополнили палиперидон пальмитат, оланзапин памоат, арипипразол и илоперидон (в РФ три последних препарата не лицензированы) [4, 8].

Заключение

Рисперидон считается препаратом первого выбора при лечении психотического эпизода. Накопленный к данному времени клинический опыт использования рисперидона позволяет утверждать, что данный препарат – это высокоэффективное, безопасное, надежное, экономически выгодное психотропное средство, клинический результат применения которого можно хорошо спрогнозировать. Принимая во внимание быстрый терапевтический эффект и обширный спектр показаний, рисперидон можно рассматривать в качестве базового препарата в лечении как тяжелых, так и пограничных психических расстройств. Он имеет широкий спектр антипсихотической активности, эффективно влияет и на позитивные, и на негативные симптомы шизофрении, редко приводит к возникновению клинически значимых нежелательных явлений. Благодаря этому повышается приверженность пациентов проводимой терапии.

Можно утверждать, что рисперидон является золотым стандартом лечения шизофрении и иных расстройств психики. Согласно результатам исследований, эффективность рисперидона выше, чем плацебо. При этом препарат можно с успехом применять у пациентов не только зрелого, но и детско-подросткового и преклонного возраста. Однако, конечно, в каждом конкретном случае нейролептик должен выбирать лечащий врач.

Антипсихотики нового поколения: насколько они нетипичны?

. 2000 г., декабрь; 3(4):339-349.

дои: 10.1017/S1461145700002042.

Джеффри М. Гольдштейн

PMID: 11343614
DOI: 10.1017/С1461145700002042

Бесплатная статья

Джеффри М. Гольдштейн. Int J Neuropsychopharmacol. 2000 дек.

Бесплатная статья

. 2000 г., декабрь; 3(4):339-349.

дои: 10.1017/S1461145700002042.

Автор

Джеффри М. Гольдштейн

PMID: 11343614
DOI: 10.1017/С1461145700002042

Абстрактный

Кардинальной особенностью традиционных нейролептиков являются экстрапирамидные симптомы (ЭПС), такие как паркинсонизм, акатизия и дистония. Независимо от профиля побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы конкретного нейролептика весь класс вызывает ЭПС. Поэтому когда-то считалось, что ЭПС и антипсихотическая активность неразрывно связаны. Однако с открытием клозапина эту концепцию больше нельзя было защищать. Клозапин оказывает антипсихотическое действие без сопутствующего ЭПС или повышения уровня пролактина в сыворотке, и термин «атипичный» был придуман для отличия его действия от действия традиционных препаратов. Позже определение атипичного было расширено, чтобы охватить уникальный клинический спектр активности клозапина, включая его эффективность при лечении некоторых пациентов, не реагирующих на традиционные нейролептики. Таким образом, клозапин стал архетипом антипсихотических препаратов нового поколения, в число которых теперь входят кветиапин, оланзапин, рисперидон, сертиндол, зипразидон, зотепин и амисульприд. В этой статье будут рассмотрены фармакологические действия, которые способствуют уникальным свойствам клозапина, с акцентом на профиль рецепторов и активность на животных моделях, используемых для оценки антипсихотической активности и ЭПС. Также будут обсуждаться сходства и различия между новыми агентами. Хотя выводы об атипичности требуют контролируемых клинических испытаний в дополнение к доклиническим исследованиям и моделям на животных, из этого обзора становится очевидным, что не все препараты соответствуют профилю клозапина.

Цитируется

Пространственно-временные изменения в нейромагнитной активности бета-диапазона, связанной с рабочей памятью, у пациентов с шизофренией при приеме антипсихотических препаратов и без них: исследование с помощью МЭГ.
Рубинштейн Д.Ю., Айзенберг Д.П., Карвер Ф.В., Холройд Т., Апуд Дж.А., Коппола Р., Берман К.Ф. Рубинштейн Д.Ю. и соавт. Шизофр Булл. 2023 3 мая; 49 (3): 669-678. doi: 10.1093/schbul/sbac178. Шизофр Булл. 2023. PMID: 36772948
Разработка антипсихотических препаратов.
Каннингем Оуэнс Д., Джонстон, ЕС. Каннингем Оуэнс Д. и соавт. Мозг Neurosci Adv. 2018 5 декабря; 2:2398212818817498. doi: 10.1177/2398212818817498. eCollection 2018 янв-дек. Мозг Neurosci Adv. 2018. PMID: 32166169 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.
Исследования простагландин-эндопероксидсинтазы 1: более низкие уровни при шизофрении и после лечения антипсихотическими препаратами в сочетании с аспирином.
Дин Б., Гиббонс А., Гогос А. , Удавела М., Томас Э., Скарр Э. Дин Б. и др. Int J Neuropsychopharmacol. 2018 1 марта; 21 (3): 216-225. дои: 10.1093/ijnp/pyx092. Int J Neuropsychopharmacol. 2018. PMID: 30052978 Бесплатная статья ЧВК.
Агонист рецептора нейротензина-1 PD149163 ингибирует условную реакцию избегания, не вызывая каталепсии у крыс.
Холли Э.Н., Эбрехт Б., Прус А.Дж. Холли Э.Н. и др. Евро Нейропсихофармакол. 2011 июль; 21 (7): 526-31. doi: 10.1016/j.euroneuro.2010.12.004. Epub 2011 28 января. Евро Нейропсихофармакол. 2011. PMID: 21277173 Бесплатная статья ЧВК.
Арипипразол в неотложной терапии шизофрении у мужчин: эффективность, приемлемость и риски в условиях городской больницы.
Драцу Л., Олову П., Хаврами М., Константиниду К. Драцу Л. и др. Нейропсихиатр Dis Treat. 2006 г., июнь; 2(2):191-7. doi: 10.2147/nedt.2006.2.2.191. Нейропсихиатр Dis Treat. 2006. PMID: 19412463 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

атипичных антипсихотических препаратов более рентабельны, чем традиционные методы лечения

являются атипичными нейролептическими препаратами более экономически эффективными, чем традиционные методы лечения

Этические и практичные Преимущества новых атипичных антипсихотических препаратов

С. Ван Маккрари, Институт права и политики в области здравоохранения

Законодательное собрание Техаса и Департамент психического здоровья и умственной отсталости Техаса в настоящее время оценивают потенциальные выгоды и бремя увеличения количества назначений, и соответствующее увеличение государственного финансирования недавно разработанных нетипичных антипсихотические препараты для больных шизофренией.

Антипсихотик нового поколения в США началось в 1990 году с одобрения клозапина для лечения резистентных шизофрения. Клозапин, однако, имеет многочисленные серьезные побочные эффекты, которые требуют постоянного врачебного контроля и анализа крови, что делает практически крайняя мера. Первый из новый нетипичный нейролептиком был рисперидон, который был одобрен для использования в США. в 1994 г. Рисперидон по эффективности как минимум равен галоперидолу, стандартное лечение в течение многих лет, и имеет гораздо меньше и менее серьезные побочные эффекты. Другие новые атипичные препараты включают оланзапин, одобренный в 1996 г., и кветиапин, одобренный в 1997 г. Кроме того, ряд более новых нейролептиков лекарства в настоящее время проходят крупномасштабные клинические испытания или ожидаются Одобрение FDA. Клинические эффекты этих новых нейролептиков имеют тенденцию к напоминают клозапин, но не имеют тяжелых побочных эффектов клозапина.

Важно не недооценивать влияние побочных эффектов различных психоактивных препаратов. Все стандартные антипсихотические препараты связаны с потенциалом развития тяжелые, а иногда и постоянные неврологические побочные эффекты, известные как «экстрапирамидные двигательные эффекты». Физические проявления этих побочных эффектов включают: острая мышечная ригидность и судороги, тремор, нарушения походки, слюнотечение, возбуждение и непроизвольные ненормальные движения губ, языка и мышцы лица. Эти эффекты крайне неприятны для пациентов и в некоторых случаях может быть опасным для жизни. Исследователи оценили что по крайней мере у 20 процентов пациентов, получавших стандартные препараты, разовьется такие симптомы. Исследования также показывают, что у большинства пациентов с шизофренией прекратит стандартные препараты в течение года или двух в результате эти побочные эффекты. Одна из наиболее частых причин повторной госпитализации в психиатрическую больницу. в стационары является повторным прекращением приема лекарств после выписки больница. Эта потребность в частой повторной госпитализации оказывает значительное влияние на социальное функционирование пациентов, в том числе последствия для трудоустройства, учеба и способность жить независимо — и часто упоминается как «синдром вращающейся двери», потому что у некоторых пациентов поступления в течение нескольких лет. В результате этого шаблона неоднократного прекращения приема лекарств, рецидивов и госпитализаций, многие психиатры теперь рекомендуют новые атипичные нейролептики. в качестве терапии «первой линии» при шизофрении. Однако эти новые препараты чрезвычайно дорого по сравнению со стоимостью традиционных нейролептиков препараты, такие как галоперидол.

Этические последствия отказ от назначения атипичных антипсихотических препаратов значителен. Первый, снижение физиологических эффектов новых лекарств, вероятно, значительно повысить уровень комфорта пациентов и общее качество жизни при приеме антипсихотические препараты. Таким образом, прямая польза для пациентов значительна. Кроме того, пациенты, чья жизнь значительно улучшилась, с большей вероятностью быть функциональными и продуктивными членами общества, тем самым потенциально уменьшая бремя на общество из-за неконтролируемой шизофрении, такое как увеличение количества заключенных, госпитализация, безработица и другие сопутствующие социальные факторы.