Аутентизм что это такое болезнь: Аутизм у детей — признаки, симптомы, причины и диагностика детского аутизма в клинике «СМ-Клиника» для детей и подростков — ШПИЛЬКИ

Содержание

Аутизм у детей — признаки, симптомы, причины и диагностика детского аутизма в клинике «СМ-Клиника» для детей и подростков

Клинические проявления детского аутизма вариабельны: симптомы в отдельных случаях могут напоминать легкие формы депрессии, в других быть похожими на серьезные психические отклонения. При внимательном отношении к малышу самые ранние вестники патологии можно заметить уже в младенчестве.

Первыми признаками аутизма у детей в раннем возрасте становятся:

отказ от тактильных контактов – ребенок плачет, когда его берут на руки, отворачивается, изгибается, а успокаивается только после того, как его вернут в кроватку;
пассивность в ответ на обращение родителей, отсутствие внимания, заинтересованности во время общения взрослых;
резкая реакция на громкие звуки;
равнодушие к ярким, гремящим, свистящим и пищащим игрушкам, которыми взрослые пытаются развлечь ребенка;
безразличие к стандартным игрушкам, попытка играть неподходящими предметами.

По мере взросления симптомами аутизма у детей могут послужить:

отсутствие речи в возрасте 1,5–3 лет при наличии богатого словарного запаса и понимания разговора взрослых;
эхолалия – неконтролируемое копирование и многократное повторение звуков, произнесенных другим человеком;
персеверация – «застревание» на какой-либо фразе, слове, которую ребенок повторяет постоянно, или эмоции, или задании, при этом малыш неустанно обдумывает поглотившую его идею, но каких-либо шагов к достижению цели не делает;
отказ от соблюдения игровых правил, указанных взрослыми или сверстниками, причем этот отказ не мотивирован личным решением малыша, его несогласием, он просто не понимает, зачем нужны какие-то установки и ограничения;

трудности с восприятием эмоций других людей: дети с аутизмом не понимают, почему другие ребята смеются над какой-то фразой учителя или отчего плачет девочка, которую дернули за косичку; таким детям бывает недоступен юмор, сарказм, ирония;
отсутствие реакции на собственное имя;
нежелание смотреть прямо в глаза при общении, ответе или обращении, в том числе в ситуациях с родителями или другими близкими людьми;
отсутствие страха, боязни при угрожающих жизни или здоровью обстоятельствах;
истерики, бурные выражения эмоций при изменении привычного окружения, при появлении незнакомых людей и т. д.;
беспокойный, тревожный сон с частыми пробуждениями.

Ребята-аутисты предпочитают оставаться в одиночестве, не участвуют в коллективных занятиях, их трудно заставить что-то делать совместно с другими детьми. Они стараются уйти, спрятаться там, где их не будут трогать. Такие дети придумывают собственные игры, непонятные для сверстников, и постоянно в них играют. Со стороны окружающим людям движения ребенка-аутиста могут показаться странными, лишенными смысла.

Во многих сериалах и фильмах, которые показывают жизнь людей с РАС, герои-аутисты представлены странными, но гениальными персонажами, которые избегают общения, обижают своей прямотой окружающих, но показывают великолепные результаты в профессиональной деятельности. В жизни, к сожалению, все не так: чаще всего у детей с аутизмом из-за нарушения функций коры больших полушарий головного мозга развивается умственная отсталость. Учеба дается им с трудом, они не в состоянии понять закономерности, выучить правила, вникнуть в решение задачи.

Из-за проблем с учебой обостряется желание одиночества, обособленности. Такие дети могут проявлять неумеренную агрессию, которая чаще всего проецируется на близких или самого себя. Дети с аутизмом при неудачах могут кусать, резать себя, биться о посторонние предметы.

Тем не менее ситуации, при которых аутисты обладают уникальными умственными способностями также встречаются. К сожалению, высокий интеллект не перекрывает другие проявления болезни: замкнутость, эмоциональную скудность, трудности с абстрактным мышлением, склонность к самобичеванию и т.д.

Основной кризисный пик приходится на подростковый возраст: гормональные изменения в организме обостряют нарушения аутического спектра, ребенок, понимая, что он не такой, как все, замыкается еще больше. В редких случаях происходит обратный процесс, когда половое созревание помогает аутисту стать более спокойным, уравновешенным, что положительно влияет на способность к взаимодействию с окружающими.

почему аутизм продолжают считать нарушением развития

— Какой тип аутизма вы изучаете?

— Аутизм — это нарушение коммуникации, а где-то в 70% случаев нарушение еще и умственного развития. Многих интересуют случаи, когда неспособность общаться соединяется с чрезвычайно удачным умственным развитием, но таких случаев не так много. Мы занимаемся аутизмом, который сопряжен с задержкой речи с самого начала: к трем годам ребенок почти не говорит, произносит очень короткие одинаковые фразы. Это другой тип аутизма, и, возможно, механизмы возникновения у этих двух типов аутизма не очень похожи.

— Изменилось ли представление о том, что приводит к аутизму у детей?

— Сейчас понятно, что аутизм имеет биологическую природу.

Значительное число случаев возникновения аутизма — это генетические поломки. Но это не означает, что такое же заболевание нервной системы не может возникнуть под действием средовых факторов.

— Краснуха у матери во время беременности или прием определенных лекарств резко повышают риск аутизма. У ребенка нарушаются некоторые механизмы работы нейронов. И почему-то нарушение этих механизмов приводит к тому, что ребенок не начинает общаться, а кроме того, у него нарушается еще и умственное развитие. Корень этих бед лежит в биологии и, если точнее, — в биологии нейронов мозга.

— Я правильно понимаю, что неизвестны точные причины возникновения аутизма?

— Во всяком случае, пока не известны все из них. На языке науки аутизм — это полиэтиологическое заболевание, то есть оно имеет множество причин. По происхождению это не одно заболевание нервной системы, это могут быть группы заболеваний абсолютно разной природы с общими симптомами, а именно — неспособностью к общению. Более того, сейчас многие говорят, что и по патогенезу это заболевание различно. А разные этиология и патогенез уже означают, что мы говорим не об «аутизме», а об «аутизмах». Идея в том, что аутизм — это множество разных заболеваний, о которых мы пока мало знаем. Это то, чем сейчас занимается наука и что пока не дошло до общественного сознания.

— С чем сейчас работают ученые? Какие причины уже известны?

— Успехи пока не очень велики. Работы с животными показывают, как «выключение» какого-то гена влияет на активность мозга, и как оно влияет на поведение. Мы знаем несколько генов, которые связаны с аутизмом, но эти моногенные причины объясняют не больше 10% «аутизмов». Патология в одном гене может вызвать аутизм, но в большинстве случаев мы не находим этих моногенных причин. Вообще-то говоря, как разные гены могут приводить к одним и тем же последствиям, так и нарушения в разных генах могут иметь сходные последствия.

Представьте себе сложный, извилистый путь, со многими боковыми тропинками, который приводит к одной и той же цели. Заблудились на какой-то части пути — к цели уже не придете.

— Какие гипотезы сейчас есть у ученых, занимающихся проблемой аутизма?

— Есть несколько сильных гипотез. Первая связана с нарушением работы особого типа тормозных нейронов в мозге этих детей. Возможно, что это определяет часть случаев возникновения аутизма. Исследования показывают аномалии этих нейронов у людей с аутизмом: у них тормозные нейроны анатомически другие, сморщенные, их меньше, они явно «плохо себя чувствуют». Это наблюдается не у всех людей с аутизмом, но может проявляться у значительного количества. У нас в мозге несколько типов этих тормозных нейронов. Те, о которых мы сейчас говорим, необходимы для формирования многих функций (внимание, контроль, мотивация, переход от слуховой модальности к зрительной и так далее), без которых общение либо невозможно, либо очень затруднено.

— Ваша работа также связана с исследованием нарушения работы тормозных нейронов?

— Очень простая мысль: зачем смотреть на сложный процесс общения, о котором мы мало знаем, если мы хотим добраться до механизма? Про зрительное и слуховое восприятие, которое также зависит от этого типа тормозных нейронов, науке известно гораздо больше. Фактически мы поменяли подход: если мы знаем, что у части детей нарушаются функции тормозных нейронов, давайте посмотрим на те функции восприятия, которые зависят от работы этих тормозных нейронов.

— Почему так интересно смотреть на простые сенсорные функции?

— Под влиянием этих идей на Западе организовано несколько консорциумов, объединяющих десятки лабораторий, которые изучают детей из группы риска буквально с первых месяцев жизни. Прежде всего — родных братьев и сестер тех, кому аутизм диагностировали. Риск аутизма у таких детей 10—15%, то есть в 100 семьях 10—15 детям к трем годам поставят диагноз «аутизм». Сейчас опубликованы первые исследования, и это поразительно:

Младенец, которому в будущем поставят «аутизм», почти до года поведенчески никак не отличается от нормы.

— Такого результата никто не ожидал. Если в поведении отклонений нет, значит, можно посмотреть, есть ли они в сенсорных функциях.

— Получается, что к году они возникают тоже не из пустого места. Вы ведь только что говорили о генетической обусловленности аутизма.

— Действительно, все что мы знаем, говорит о том, что он возникает внутриутробно. А значит, патология должна проявляться уже в первые месяцы, но мы пока не можем найти ее первые признаки. Это вторая причина, почему мне кажется настолько интересно смотреть на простые сенсорные функция — они развиваются быстрее. Ребенок видит, ребенок слышит — мы можем его обследовать. До сих пор никто не занимался такими нейропсихологическими обследованиями, а возможно, именно они покажут, что у ребенка отклонения возникают очень рано.

— Это позволит диагностировать аутизм у ребенка, не дожидаясь трех лет?

— Ранние отклонения простых сенсорных функций могут оказаться удачным маркером аутизма и могут послужить для его ранней диагностики, в отличие от более сложных форм поведения. Это еще одна причина, почему мы занялись ранними сенсорными функциями. Их можно назвать базовыми, потому что они как фундамент, на котором будет строиться наше восприятие.

— С какого возраста у ребенка можно зафиксировать нарушение этих функций?

— Уже в 2−3 месяца. Но пока у нас нет возможности исследовать большое количество младенцев из группы риска, поэтому мы работаем с детьми постарше, от 7 до 15 лет, у которых аутизм диагностирован. Потому что нужно доказать, что эти функции нарушены: если нарушения есть у младенца, то к 7—15 годам они останутся.

— Можете рассказать подробнее, как это работает?

— В нашем зрительном восприятии большое значение имеет работа нейронных механизмов первичной зрительный коры. Это как бы самая первая станция, куда приходит информация о составе нашего внешнего зрительного пространства и где осуществляется первичный анализ зрительной информации. Нам довольно много известно о том, что делает первичная зрительная кора. Например, в ней есть нейроны-детекторы — они отвечают активностью на определенные стимулы. У нас есть нейроны-детекторы для углов наклона линий, для цвета, для направления движения и для многого другого.

— Для чего они нужны?

— Для формирования восприятия, конечно. Например, если это нейроны-детекторы наклонных линий, то они будут отвечать только в том случае, если в зрительное поле человека попала линия соответствующего угла наклона, например 45° градусов к горизонтали. А другой нейрон будет реагировать, только если наклон линии — 90°, третий нейрон — если 30° и так далее. Они фактически кодируют углы наклона. На следующем уровне обработки информации эти нейроны соединяют свою активность для того, чтобы мозг мог определить контур объекта. Еще у нашей зрительной системы есть одно чрезвычайно интересное свойство — эффект наклонных линий.

— Расскажите о нем подробнее.

— Уже на уровне восприятия мы чрезвычайно чувствительны к линиям кардинальных ориентаций — вертикальным и горизонтальным. Мы можем определить отклонение линии от вертикали и горизонтали на доли градусов. Но чтобы мы заметили отклонение диагональной линии под углом 45°, нам нужно, чтобы линии отклонилась на 4−5°. Оказалось, это результат обучения нашей зрительной системы, раннего обучения нейронных сетей средовым входам. Почему так? Да просто потому, что мы живем в поле тяготения и вокруг нас преобладают линии базовых ориентаций, которые мозг научается распознавать лучше. Причем это свойственно не только людям, но и многим млекопитающим.

Фото: Daniel Oines / Flickr

— В каком возрасте закладывается эта зрительная система?

— За счет того, что эти линии преобладают с очень раннего периода развития зрительной системы, она настраивается на восприятие этих линий на уровне первичной зрительной коры. Этот эффект возникает очень рано, на третьем или четвертом месяце жизни. Происходит обучение тому, что в нашей среде больше горизонтальных и вертикальных линий. А раз их больше, значит, они важны, больше этих линий — больше нейронов начинают их кодировать, поэтому мы так точно их воспринимаем.

— А как это связано с нарушением работы тормозных нейронов?

— Оказывается, это обучение нейронных сетей средовой статистике зависит от тормозных нейронов. На животных ставились эксперименты: если эти нейроны повредить, если уменьшить их активность, раннего обучения не происходит или оно уменьшается. У нас гипотеза была очень простая: если то, что мы знаем об этом эффекте наклонных линий, — правда, то повреждение или сниженная работоспособность тормозных нейронов должны влиять на их зрительное восприятие. Должен быть дефект в определении ориентации вертикальных и горизонтальных линий, при этом диагональные линии должны быть на уровне нормы. По идее, если здоровым детям легче воспринимать отклонения от базовых ориентаций и труднее — от диагонали, то с более сложной задачей дети с патологией должны справляться хуже. Но здесь гипотеза прямо противоположная: дети с аутизмом должны хуже выполнять простую задачу, но не особо отличаться в выполнении задачи сложной.

— Сколько детей удалось протестировать?

— Детей у нас было много — почти 40 с аутизмом и контрольная группа из обычных детей. Мы провели психофизические эксперименты, когда детки определяли, отклоняются линии или нет. Пороги при этом были определены достаточно надежно. Все дети были в возрасте 7—15 лет. В итоге мы обнаружили ровно то, что предполагали: дети с аутизмом независимо от возраста хуже здоровых детей определяли ориентацию базовых линий и ничем не отличались от здоровых в определении ориентации диагональных.

— Эти показатели как-то зависят от возраста?

— Эта черта не менялась с возрастом, и мы предполагаем, что эффект возникает, когда у всех детишек формируется приоритет в определении базовых линий — после четырех месяцев жизни. При этом ориентационный приоритет на протяжении жизни не меняется: если пятимесячный ребенок лучше определяет отклонения от базовых ориентаций в пять раз лучше, чем от диагональных, то и 20-летний человек будет это делать в пять раз лучше.

Татьяна Строганова. Фото: Дмитрий Пантюхин / пресс-служба МГППУ

— На что, кроме определения базовых ориентаций, это влияет?

— Если у детей с аутизмом плохо работают нейроны-детекторы, у них будут проблемы с определением формы объекта и другие трудности со зрительным восприятием. Мы получили очень сильный эффект на группу — это не значит, что мы обнаружили этот дефект у всех детей, но от нормы отличаются многие.

— Могут ли эти исследования быть полезными для тех, кто сейчас уже существенно старше трех лет?

— Нужно понять разнообразие действующих механизмов, которые приводят к функциональным нарушениям при аутизме. Сначала — как это работает у животных. Тогда можно будет найти способы фармакологической компенсации этих нарушенных молекулярных механизмов. Следующий шаг — найти признаки работы тех же молекулярных механизмов у детей с аутизмом. Это то, над чем сейчас все работают. Мы не можем изменить ген, но при точно подобранной фармакологии можем спасти его функцию. Исследования в этом направлении позволят в конце концов пробовать лечить детей, у которых нарушен тот или иной молекулярный механизм. Пока мы не можем вылечить аутизм, поэтому говорим, что это не болезнь, а нарушение развития. Хотя, по сути, это не что иное, как болезнь развития нервной системы.

Работа группы Татьяны Строгановой проводилась на базе лаборатории исследования аутизма МГППУ, созданной на средства Российского научного фонда.

Подлинность: высший акт заботы о себе

Просмотров сообщений: 23 984

просмотров

Будьте верны тому, кто вы есть, а не тому, кем вас ожидают от вас семья и общество, и практикуйте искренность, величайший акт заботы о себе.

Всемирная организация здравоохранения определяет заботу о себе как «способность отдельных лиц, семей и сообществ укреплять здоровье, предотвращать болезни, поддерживать здоровье и справляться с болезнью и инвалидностью с помощью или без поддержки поставщика медицинских услуг. ”

Хотя я принимаю это определение, я также признаю, что вел множество саморазрушительных поступков в ошибочных попытках угодить своей семье и сообществу, особенно в отношении своего психического здоровья. Например, я никому не сообщал о своих первых галлюцинациях, потому что боялся, что меня назовут «сумасшедшим» и посчитают неудачником.

В результате я провел десятилетие с ошибочным диагнозом униполярной депрессии, часто принимая лекарства, которые усугубляли мое биполярное расстройство. В течение многих лет я сводил к минимуму все свои психические симптомы, опасаясь того, что они будут значить для моей семьи и общества, и не обращая внимания на то, как они истощали меня.

Из этого я извлёк бесценный урок: лучший акт заботы о себе — это тот, который позволяет вам быть верным тому, кто вы есть, а не тому, кем ваша семья и сообщество ожидают от вас быть. Для меня это означало отказаться от иррационального стыда, связанного с моим диагнозом «биполярное расстройство I», и использовать свой опыт для улучшения понимания моей семьей и моим сообществом состояний психического здоровья.

Когда я начал писать и публично говорить о биполярном расстройстве, я делал это при небольшой поддержке со стороны семьи или общества. Все люди, которые любили меня больше всего, за одним вопиющим исключением, поощряли меня хранить молчание.

Вопиющим исключением был мой муж, единственный член моей семьи, которого я выбрала. Поскольку он происходил из другой семьи и сообщества, а также потому, что я тщательно отбирал его, он смог обеспечить поддержку и ободрение, которые люди в моей наследственной семье и сообществе просто не могли.

Моя ирано-американская семья и сообщество замечательны, но, поскольку они столкнулись с дискриминацией из-за своего происхождения, они не хотели, чтобы я делал что-либо, что могло бы вызвать дальнейшую дискриминацию в моей жизни.

Но мой муж не считает меня набором ярлыков «меньшинства», созревших для дискриминации. Он знает меня только как женщину, на которой он женился, женщину, которая преуспевает в том, чтобы говорить, когда другие настаивают на том, чтобы молчать. Так что он подтолкнул меня к тому, чтобы я говорил громче — или, как он выразился, «играть Мелодию».

Конечно, не все мы активисты и не все Мелоди (слава Богу!), так что я не предлагаю всем петь свои диагнозы с крыш. Скорее, я предполагаю, что важным аспектом заботы о себе является решение окружить себя людьми, которые знают, что для вас важнее всего, и будут подталкивать вас уважать это, что бы это ни случилось. Все мы время от времени теряемся, и в такие моменты полезно иметь рядом людей, которые могут не только рассказать нам, где мы были, но и напомнить, куда мы хотим пойти.

Выбор своей семьи — и, соответственно, своего сообщества — это чрезвычайно мощный акт заботы о себе. Как бы мы этого ни хотели, мы просто не можем укреплять и поддерживать здоровье — или предотвращать болезни и справляться с болезнями и инвалидностью — в одиночку.

Нам нужна семья, и нам нужно общество. И не секрет, что идеальной семьи или сообщества не существует, поэтому мы должны заполнить пробелы и построить семьи и сообщества, в которых мы нуждаемся и которых заслуживаем.

К сожалению, большинство из нас не делают этого, если только нас не жестоко преследуют наши родные семьи, что может отчасти объяснить, почему ЛГБТК-сообщество здесь далеко впереди.

Тем не менее, мы можем Все получают пользу от создания крепких и разнообразных избранных семей. Быть верным тому, кто мы есть, — лучший способ сделать это.

Я уже более десяти лет открыто пишу и говорю о своем опыте биполярного расстройства, и в результате того, что я был верен тому, кто я есть, отказываясь молчать о том, что важно для меня, теперь у меня есть замечательное расширенное избранная семья других защитников психического здоровья и выживших. Их компания помогает мне чувствовать себя хорошо, что делает их важной частью моей стратегии заботы о себе. И они уверяют меня, что это не улица с односторонним движением, поскольку настаивают на том, что присутствие в моей компании также помогает им хорошо себя чувствовать. Вместе мы нашли свое племя, и каждый день наше терпеливое присутствие напоминает нам, что в заботе о себе нет ничего эгоистичного.

Напечатано как «Полет идей: подлинность как акт заботы о себе», весна 2019 г.

осознанность, отношения, забота о себе, сострадание к себе, весна 2019, успех

Об авторе

Связанные

Аутентичность и психическое расстройство: имеет ли значение автономия личных предпочтений?

. 2014 фев; 17 (1): 115-22.

doi: 10.1007/s11019-013-9509-x.

Манне Шёстранд ¹ , Никлас Ют

принадлежность

¹ Департамент обучения, информатики, менеджмента и этики, Стокгольмский центр этики здравоохранения, Каролинский институт, Tomtebodavägen 17A, 171 77, Стокгольм, Швеция, [email protected].

PMID: 24072638
DOI: 10.1007/s11019-013-9509-х

Manne Sjöstrand et al. Философия Медицинского Здравоохранения. 2014 фев.

. 2014 фев; 17 (1): 115-22.

doi: 10.1007/s11019-013-9509-x.

Авторы

Манне Шёстранд ¹ , Никлас Ют

принадлежность

¹ Департамент обучения, информатики, менеджмента и этики, Стокгольмский центр этики здравоохранения, Каролинский институт, Tomtebodavägen 17A, 171 77, Стокгольм, Швеция, [email protected].

PMID: 24072638
DOI: 10.1007/s11019-013-9509-х

Абстрактный

В этике здравоохранения ведется дискуссия о том, необходима ли автономия личных предпочтений, которую иногда называют аутентичностью, для автономного принятия решений. Утверждалось, что решения пациентов, которым не хватает достоверности, могут рассматриваться как неавтономные и обоснованно отклоняться медицинским персоналом. В настоящей статье этот вопрос обсуждается в связи с некоторыми психическими расстройствами. Он берет свое начало в недавних качественных исследованиях переживаний и мыслей пациентов с нервной анорексией, где вопросы, связанные с аутентичностью, кажутся особенно актуальными. В статье рассматриваются различные интерпретации аутентичности, имеющие отношение к автономии, и делается вывод о том, что эту концепцию, разработанную в недавних дебатах, весьма проблематично использовать в качестве критерия автономного принятия решений в здравоохранении.

Цитируется

Против контрактов Улисса для пациентов с пограничным расстройством личности.
Лундал А., Хельгессон Г., Ют Н. Лундаль А. и соавт. Философия Медицинского Здравоохранения. 2020 дек; 23(4):695-703. doi: 10.1007/s11019-020-09967-y. Философия Медицинского Здравоохранения. 2020. PMID: 32676951 Бесплатная статья ЧВК.
Решенные и нерешенные проблемы биоэтической аутентичности.
Алин Марсета Дж. Алин Марсета Дж. Monash Bioeth Rev. 2020 May;38(1):1-14. doi: 10.1007/s40592-020-00108-y. Монаш Биоэт Ред. 2020. PMID: 32266592 Бесплатная статья ЧВК.
Выжидание и уважение к самоопределению пациента.
Линдберг Дж., Йоханссон М., Брострём Л. Линдберг Дж. и соавт. J Med Этика. 2019 март; 45(3):161-167. doi: 10.1136/medethics-2018-104851. Epub 2018 10 декабря. J Med Этика. 2019. PMID: 30530843 Бесплатная статья ЧВК.
Неидеальная концептуализация личной автономии, основанная на аутентичности.
Алин Марсета Дж. Алин Марсета Дж. Философия Медицинского Здравоохранения. 2019 сен; 22 (3): 387-395. doi: 10.1007/s11019-018-9879-1. Философия Медицинского Здравоохранения. 2019. PMID: 30456734 Бесплатная статья ЧВК.
Что оправдывает суждения о недостоверности?
Алин Дж. Алин Дж. Форум HEC. 2018 декабря; 30 (4): 361-377. doi: 10.1007/s10730-018-9356-5. Форум HEC. 2018. PMID: 29971534 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Аутентизм что это такое болезнь: Аутизм у детей — признаки, симптомы, причины и диагностика детского аутизма в клинике «СМ-Клиника» для детей и подростков

Аутизм у детей — признаки, симптомы, причины и диагностика детского аутизма в клинике «СМ-Клиника» для детей и подростков

почему аутизм продолжают считать нарушением развития

Подлинность: высший акт заботы о себе

Будьте верны тому, кто вы есть, а не тому, кем вас ожидают от вас семья и общество, и практикуйте искренность, величайший акт заботы о себе.

Об авторе

Связанные

Аутентичность и психическое расстройство: имеет ли значение автономия личных предпочтений?

принадлежность

Авторы

принадлежность

Абстрактный

Похожие статьи

Цитируется

Рекомендации

Добавить комментарий Отменить ответ