Диссоциированный это: диссоциированный | Перевод диссоциированный? — ШПИЛЬКИ

Содержание

Что значит диссоциированный — Значения слов

Подбор слов
Значения слов
диссоциированный

Раздел очень прост в использовании. В предложенное поле достаточно ввести нужное слово, и мы вам выдадим список его значений. Хочется отметить, что наш сайт предоставляет данные из разных источников – энциклопедического, толкового, словообразовательного словарей. Также здесь можно познакомиться с примерами употребления введенного вами слова.

Словарь медицинских терминов

Примеры употребления слова диссоциированный в литературе.

Далее, перед своим внутренним взором расположите диссоциированный образ на заднем плане, а ассоциированный — на переднем.

Он блестяще иллюстрирует разницу между диссоциированным и ассоциированным восприятием одного и того же события.

Границей раздела является слой, в котором сепарация вещества не завершилась и оба измерения находятся в диссоциированном состоянии вещества.

Играя роль, он ассоциирован — и еще у него есть другая, диссоциированная картина, которая показывает ему, что в это время видит публика.

Когда вы извлекаете новый опыт из неприятного переживания, вы непроизвольно сохраняете его в виде диссоциированной картинки.

Картинка должна быть диссоциированной, чтобы мотивировать и привлекать к себе.

Следующий шаг заключается в том, чтобы разместить эту диссоциированную картинку на своей временной линии и оставить ее там.

Если вы не интегрируете диссоциированные моторные стереотипы, то они всегда могут быть снова задействованы.

Не оставляйте вокруг себя валяющиеся диссоциированные моторные стереотипы.

Эти ассоциированные и диссоциированные точки зрения — не просто состояния нашего разума.

В прошлом это были два антагонистических, диссоциированных эмоциональных состояния.

Как профессиональный коммуникатор, вы обязаны снова собрать клиента из диссоциированных частей, прежде чем сеанс будет закончен.

НО — они остаются при полном наборе диссоциированных моторных стереотипов.

Когда вы смотрите на самого себя в ситуации с другой точки зрения, вы оказываетесь диссоциированным от нее.

Выбор между ассоциированным и диссоциированным воспоминанием предоставляет огромную свободу в закреплении того или иного эмоционального состояния.

Источник: библиотека Максима Мошкова

Диссоциированный рост плодов при двойне.

Серьезная патология или вариант нормы? » Акушерство и Гинекология

DOI

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.5-9

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Цель исследования. Провести систематический анализ данных литературы, касающейся диссоциированного развития плодов при многоплодной беременности.
Материал и методы. Поиск осуществляли в базе данных PubMed, а также русскоязычных рецензируемых журналах за последние 15 лет.
Результаты. Проанализированы факторы, определяющие рост плодов, а также частота осложнений беременности при диссоциированном росте плодов. Показано, что частота осложнений при диссоциированной двойне существенно возрастает лишь в том случае, если меньший из плодов выходит за рамки нормативных показателей для данного срока беременности.
Заключение. Диагноз синдром задержки роста плода (СЗРП) при многоплодии следует ставить лишь при массе плода меньше 10-го перцентиля для данного срока по специфической номограмме для двоен.

Пациентки с истинно диссоциированными двойнями (СЗРП меньшего плода) должны наблюдаться и родоразрешаться только в учреждениях III уровня.

многоплодная беременность

двойня

диссоциация

синдром задержки роста плода

Многоплодная беременность относится к беременности высокого риска и сопровождается увеличением частоты всех акушерских осложнений. Так, риск преждевременных родов при двойне возрастает в 6 раз, преэклампсии – в 3 раза, послеродовых кровотечений – в 2 раза [1, 2]. Одним из осложнений многоплодной беременности является диссоциированное развитие плодов, связанное с развитием синдрома задержки роста (СЗРП) одного из плодов, различным генетическим потенциалом плодов при бихориальной двойне или с синдромом фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне.

Под термином диссоциированная двойня (дискордантный рост плодов) подразумевают разницу между ожидаемыми массами плодов, превышающую 15% (некоторые авторы считают пороговым значением 20%). По данным Amaru и соавт.

, 2004 [3], проведших крупное ретроспективное исследование, диссоциация плодов (разница более 20%) является независимым прогностическим фактором таких осложнений у новорожденного как: госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (относительный риск 3,26 (1,97–5,4)), гипербилирубинемия (относительный риск 1,69 (1,07–2,66)), транзиторное тахипноэ (относительный риск 1,62 (1,02–2,54)). Branum и Schoendorf (2003) продемонстрировали, что у двоен со значительным уровнем диссоциации (>25%) по сравнению с недиссоциированными парами уровень неонатальной смертности существенно выше [4]. Кроме того, беременных с диссоциированной двойней чаще родоразрешают путем операции кесарева сечения (относительный риск 1,87 (1,22–2,87)).

Причины диссоциированного развития плодов разнообразны. Размер каждого из развивающихся плодов, а также их масса при рождении определяются совокупностью факторов: генетических, плацентарных и др. Безусловно, генетическая предрасположенность является неотъемлемым фактором, определяющим рост плодов. Шведские ученые провели огромный анализ исходов первых родов у женщин, родившихся из двоен (1479 однополых дизиготных и 1526 монозиготных пар близнецов, родившихся в Швеции с 1926 по 1985 гг. и родивших первого ребенка с 1973 по 2009 гг.). У женщин, рожденных из диссоциированных дизиготных двоен, чья масса при рождении на 500 г превышала среднюю массу в паре, рождались более крупные дети (в среднем на 70 г), чем у их меньших по массе сестер. Для диссоциированных монозиготных двоен такой зависимости получено не было. Таким образом, у части двоен разница в массе может быть генетически детерминирована. [5]

При многоплодной беременности факторами, ограничивающими рост плодов, являются развитие сосудистых плацентарных анастомозов, способствующих неравномерному распределению кровотока, необходимость значительного увеличения площади ворсин хориона и эффективности маточно-плацентарного кровотока, а также ограниченный объем матки. Существует гипотеза, согласно которой, диссоциация является приспособительным механизмом, позволяющим увеличить срок гестации на момент рождения за счет уменьшения скорости роста одного из плодов [6].

Дело в том, что внутриматочное пространство имеет ограниченный объем. В данном случае под внутриматочным пространством мы подразумеваем не только механическое растяжение миометрия, но и возможности сосудистой системы обеспечивать адекватное кровоснабжение, а также доставку питательных веществ и кислорода. Безусловно, возможности женской репродуктивной системы рассчитаны на развитие в матке одного плода. При двойне же, даже с учетом меньшей средней массы плодов, суммарный вес детей приблизительно в 1,5 раза больше, чем вес одного ребенка при одноплодной беременности, во столько же раз увеличиваются и потребности развивающихся плодов.

Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению суммарного объема и массы плодов и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве, что дает возможность пробыть плодам в матке дольше, чем если бы они оба росли одинаково. Косвенным подтверждением этой теории является наблюдение, что диссоциированные двойни на момент родов в среднем имеют больший срок гестации, чем недиссоциированные двойни с такой же суммарной массой плодов [7].

Регуляция процесса роста плодов в зависимости от возможностей материнского организма, по всей видимости, опосредованы факторами роста сосудов. Так у беременных с диссоциированной двойней в крови концентрация свободного фактора роста эндотелия сосудов была существенно ниже, чем у беременных с недиссоциированной двойней [8].

Монохориальные двойни

Особо следует выделить ситуацию диссоциации плодов при монохориальной двойне. Несмотря на то что результаты некоторых работ свидетельствуют об одинаковой частоте диссоциации при монохориальной и бихориальной двойне [9], большинство ученых все же сходятся во мнении, что при монохориальной двойне диссоциация и СЗРП одного или обоих плодов встречается чаще [10–12], а дети при монохориальной двойне в среднем весят меньше, чем при бихориальной. В связи с этим некоторые ученые предлагают для монохориальных двоен создавать отдельные номограммы, однако данный вопрос решить достаточно сложно, учитывая низкую частоту монохориальных двоен в популяции.

Одной из частых причин диссоциации при монохориальной двойне является фето-фетальный трансфузионный синдром, который не является предметом обсуждения данной статьи.

При изучении факторов риска диссоциации плодов при бихориальной двойне были выявлены некоторые закономерности:

диссоциация плодов чаще встречается у первородящих пациенток [13], что вероятно, объясняется большей способностью матки к растяжению у рожавшей женщины, чем у нерожавшей,
диссоциация чаще встречается при сращении двух плацент, при краевом или оболочечном прикреплении пуповины одного из плодов [14].

Существенную роль в частоте и степени диссоциации играет пол плодов. Мальчики в среднем крупнее девочек. Логично предположить, что в паре мальчик-девочка частота диссоциации должна быть выше, чем в парах мальчик-мальчик и девочка-девочка, однако, неоднократно продемонстрировано, что наличие в матке мальчика ускоряет рост второго плода. То есть девочки из разнополых двоен в среднем крупнее, чем девочки из однополых бихориальных двоен [15]. При этом при диссоциированной разнополой двойне меньший плод существенно чаще является девочкой, чем мальчиком [16].

Диагностика

Степень диссоциации (синоним: дискордантность) определяют процентным отношением разницы предполагаемой массы плодов к массе большего плода (М – м/Мх100, где М – масса большего плода, м – масса меньшего плода). При таком подсчете приблизительно у 75% двоен диссоциация будет составлять от 0 до 15%, у 20% – от 15 до 25%, а у 5% двоен превысит 25% [17]. Данная методика оценки диссоциации является наиболее распространенной. Недостатком этого метода является то, что он не учитывает соответствие масс плодов сроку гестации. Предположим, в 36 недель беременности массы плодов при двойне отстают от нормативных значений для данного срока и составляют 1500 и 1200 г с диссоциацией в 20%. Очевидно, что данная пара имеет высокий риск перинатальной патологии. Напротив, плоды в том же сроке беременности с массой 3000 и 2400 г, имеющие ту же степень диссоциации, будут вероятнее всего здоровы.

Таким образом, при наличии диссоциации размеры обоих плодов могут укладываться в рамки нормативных значений для данного срока гестации. В такой ситуации вероятность осложнений лишь незначительно превышает таковую при недиссоциированной двойне.

Гораздо большее значение, чем констатация факта диссоциации, имеет сама по себе масса плода при рождении, то есть наличие или отсутствие СЗРП у меньшего плода. В связи с этим, целью данного обзора явилась оценка клинической значимости диссоциации плодов, а также определение места данного термина в акушерской практике.

Возникает вопрос о том, что же считать СЗРП при двойне. Известно, что в среднем дети при многоплодной беременности существенно меньше детей, рожденных при одноплодной беременности. Некоторые ученые, несмотря на это предлагают использовать для оценки соответствия роста плодов из двоен гестационному сроку номограммы одноплодных беременностей [18], например, считая пороговым значением для СЗРП при двойне 5-ю перцентиль для одноплодных беременностей. Однако все же логичнее использовать специфические номограммы для многоплодных беременностей [19]. Наиболее серьезную работу в этом направлении провел I. Blickstein в 2004 г. Были проанализированы данные по 265 820 живорожденным бихориальным двойням. Оказалось, что средняя масса плодов при двойне начинает отставать от нормативов одноплодной беременности приблизительно в 28–30 недель, а далее прогрессивно удаляется от показателей одноплодной беременности [20]. Поэтому использование в качестве критерия постановки диагноза СЗРП при двойне 5-й перцентили одноплодной беременности приведет к гипердиагностике этого состояния в сроках после 32 недель (рисунок).

В ходе крупного популяционного исследования, в которое были включены 10 683 диссоциированные двойни (разница более 25%), все двойни были разделены на три группы в зависимости от веса меньшего плода (менее 10-й перцентили; 10-50-я перцентиль; более 50-й перцентили по скорректированным номограммам для двоен). На первую группу пришлось 62,4% всех двоен, на вторую – 32,9%, а на третью лишь 4,7%. То есть почти в 40% случаев у меньшего плода из диссоциированной двойни не было СЗРП. При этом разница в перинатальной смертности между группами была очень значительной (29‰, 11,1‰ и 11‰ соответственно, относительный риск перинатальной смертности при наличии СЗРП меньшего плода 2,7 (95% доверительный интервал 1,3–5,7)). Повышение смертности отмечено лишь для меньших плодов. Исходы для более крупных плодов были абсолютно одинаковыми во всех группах [17]. Y. Yinon и соавт. (2005) показали, что при одинаковом сроке гестации риск тяжелой заболеваемости (тяжелый респираторный дистресс синдром (РДС), внутрижелудочковые кровоизлияния III–IV ст, некротизирующий энтероколит) при диссоциированной двойне с СЗРП одного из плодов (масса менее 10-й перцентили по скорректированной номограмме для двоен) выше аналогичного показателя для диссоциированных двоен без СЗРП в 7,7 раза [22].

Таким образом, даже при очень большой степени диссоциации часть двоен будут относиться к группе низкого риска по перинатальным осложнениям. Важнейшим моментом является выявление СЗРП среди меньших плодов. При отсутствии СЗРП использование термина диссоциированная двойня может повлечь за собой избыточно агрессивную тактику. Мы считаем, что ставить диагноз «диссоциированная двойня» следует только при наличии СЗРП у меньшего плода. Это позволит выделять пациенток действительно высокого риска.

Диагностический подход при диссоциированной двойне должен складываться из нескольких этапов. На первом этапе после выявления диссоциированного роста плодов следует исключить фето-фетальную трансфузию (при монохориальной двойне) и аномалии развития у одного из плодов (особенно при выявлении диссоциации до 22 недель беременности). Пороки развития при многоплодной беременности встречаются существенно чаще, чем при одноплодной (4,05 и 2,38% соответственно; отношение рисков 1,7 (ДИ 1,47–1,97)) [23]. При этом аномалии развития одного из плодов могут привести как к задержке его роста, так и к увеличению его массы за счет отека. Так нами описан случай развития неиммунной водянки одного плода из двойни на фоне кистозно-аденоматозного порока развития легкого [24]. В этом случае масса здорового (меньшего) плода в сроке 31 неделя составила 1530 г, а ребенка с неиммунной водянкой 3050 г. То есть, несмотря на формальный уровень диссоциации 50%, меньший плод не имел СЗРП и был здоров, в отличие от более крупного плода с врожденным пороком развития. Обнаружение аномалий развития у одного из плодов может в ряде случаев помочь избежать досрочного родоразрешения, пролонгируя беременность в интересах здорового плода.

Вторым этапом среди диссоциированных двоен следует выделить те, в которых масса меньшего плода менее 10-й перцентили для данного гестационного срока (по номограмме для двоен). Диссоциированные двойни, в которых масса меньшего плода укладывается в нормативы данного срока, по степени риска перинатальных осложнений не выше конкордантно развивающихся плодов. Ультразвуковое исследование позволяет с достаточно высокой степенью достоверности предположить как массу плодов [25], так и степень диссоциации [26]. Разница в предполагаемой массе плодов по данным ультразвукового исследования является наиболее точным диагностическим критерием диссоциации плодов (по некоторым данным чувствительность достигает 100%, а специфичность – 95,7%) [27]. Альтернативным методом диагностики диссоциации является выявление разницы в окружностях живота плодов более 20 мм [28]. Предположить наличие диссоциации можно и при выявлении существенной разницы в допплерометрических показателях в средней мозговой артерии плодов (разница в пульсационном индексе более 25% – чувствительность 85,7%, специфичность 77,9%) [27].

Ведение пациенток с диссоциированной двойней

Несмотря на многочисленные попытки лечения задержки роста одного плода из двойни (инфузионная терапия, дополнительное питание матери, лекарственная терапия, оксигенотерапия), ни один из методов не смог ускорить рост плода и улучшить перинатальные исходы [29]. Доказанной эффективностью обладают лишь родоразрешение пациенток с истинно диссоциированными двойнями (СЗРП меньшего плода) в центрах третьего уровня, проведение профилактики РДС плодов глюкокортикоидами до 34 недель беременности, тщательный динамический контроль состояния плодов и родоразрешение при появлении признаков декомпенсации. Существуют данные о том, что профилактика РДС при СЗРП может быть эффективна и в сроках 34–36 недель, особенно если предполагается абдоминальное родоразрешение, однако этот тезис при многоплодной беременности не подтвержден [30].

Важнейшим моментом при выявлении истинно диссоциированной двойни (СЗРП меньшего плода) является динамическое наблюдение за функциональным состоянием плодов (кардиотокография, допплерометрия), а также ростом плодов. В случае ухудшения состояния одного из плодов (как правило, меньшего) проводится досрочное родоразрешение. Интересно, что у меньших плодов в диссоциированной двойне есть особенности гемодинамики, даже при удовлетворительном их состоянии. E. Barzilay и соавт. (2015) показали, что у меньшего плода из диссоциированной двойни, по сравнению с большим, существенно увеличен диаметр средней мозговой артерии, при этом пульсационный индекс в этих сосудах между плодами не различается [31].

При адекватном симметричном росте плодов никакие вмешательства, как правило, не требуются. Принципиальным моментом является промежуток времени между двумя ультразвуковыми фетометриями. Как показали M. Mongelli и соавт., если проводить повторное измерение плода через 1 неделю, в 30,8% будет сделан ошибочный вывод об отсутствии роста. Если промежуток между исследованиями составит 2 недели, частота ложноположительных результатов снижается до 16,9%, а при промежутке в 4 недели – до 3,2%. Дело в том, что разница в размерах через неделю может быть настолько малой, что окажется в рамках погрешности ультразвуковой фетометрии [32]. С учетом этого во избежание ненужной агрессии не следует повторять ультразвуковую фетометрию раньше, чем через 2 недели. А при диссоциированной двойне без СЗРП оптимальный промежуток между исследованиями составляет 4 недели.

Предпочтительным методом родоразрешения при ухудшении функционального состояния одного из плодов является кесарево сечение. При удовлетворительном состоянии обоих плодов показанием к оперативному родоразрешению при диссоциированной двойне следует считать лишь СЗРП III степени одного из плодов. Сама по себе степень диссоциации не ухудшает исходов при влагалищных родах [33].

Заключение

Таким образом, учитывая отличие темпов роста плодов при многоплодной беременности, не следует сопоставлять размер плода при двойне с номограммами одноплодной беременности. Диагноз СЗРП при многоплодии ставится лишь при массе плода меньше 10-й перцентили для данного срока по специфической номограмме для двоен. С целью выделения группы высокого риска по перинатальным осложнениям, оптимизации тактики ведения данной категории пациенток и снижении неоправданной акушерской агрессии диагноз диссоциированной двойни целесообразно ставить лишь в случае наличия СЗРП у меньшего плода. Пациенток с диссоциированными двойнями следует наблюдать и родоразрешать только в учреждениях III уровня.

1. Umstad M.P., Gronow M.J. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Med. J. Aust. 2003; 178(12): 613-5.

2. Taylor M.J.O., Fisk N.M. Multiple pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist. 2000; 2(4): 4-10.

3. Amaru R.C., Bush M.C., Berkowitz R.L., Lapinski R.H., Gaddipati S. Is discordant growth in twins an independent risk factor for adverse neonatal outcome? Obstet. Gynecol. 2004; 103(1): 71-6.

4. Branum A.M., Schoendorf K.C. The effect of birth weight discordance on twin neonatal mortality. Obstet. Gynecol. 2003; 101(3): 570-4.

5. Högberg L., Lundholm C., Cnattingius S., Oberg S., Iliadou A.N. Birthweight discordant female twins and their offspring: is the intergenerational influence on birthweight due to genes or environment? Hum. Reprod. 2013; 28(2): 480-7.

6. Blickstein I., Goldman R.D., Mazkereth R. Adaptive growth restriction as a pattern of birth weight discordance in twin gestations. Obstet. Gynecol. 2000; 96(6): 986-90.

7. Blickstein I., Goldman R.D. Intertwin birth weight discordance as a potential adaptive measure to promote gestational age. J. Reprod. Med 2003; 48(6): 449-54.

8. Ruiz-Sacedón N., Perales-Puchalt A., Borras D., Gómez R., Perales A. Angiogenic growth factors in maternal and fetal serum in concordant and discordant twin pregnancies. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014; 27(9): 870-3.

9. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins. Obstet. Gynecol. 2001; 97(2): 310-5.

10. Dube J., Dodds L., Armson B.A. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins? Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186(3): 579-83.

11. Sebire N.J., D’Ercole C., Soares W., Nayar R., Nicolaides K.H. Intertwin disparity in fetal size in monochorionic and dichorionic pregnancies. Obstet. Gynecol. 1998; 91(1): 82-5.

12. Hanley M.L., Ananth C.V., Shen-Schwarz S., Smulian J.C., Lai Y.L., Vintzileos A.M. Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations. Obstet. Gynecol. 2002; 99(3): 477-82.

13. Blickstein I., Goldman R.D., Smith-Levitin M., Greenberg M., Sherman D., Rydhstroem H. The relation between inter-twin birth weight discordance and total twin birth weight. Obstet. Gynecol. 1999; 93(1): 113-6.

14. Szymański S., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. Type of afterbirth and twin birth weight discordance. Med. Wieku Rozwoj. 2010; 14(4): 378-83.

15. Glinianaia S.V., Magnus P., Harris J., Tambs K. Is there a consequence for fetal growth of having an unlike-sexed cohabitant in utero? Int. J. Epidemiol. 1998; 27(4): 657-9.

16. Loos R.J., Derom C., Eeckels R., Derom R., Vlietinck R. Length of gestation and birthweight in dizygotic twins. Lancet. 2001; 358(9281): 560-1.

17. Blickstein I., Kalish R.B. Birthweight discordance in multiple pregnancy. Twin Res. 2003; 6(6): 526-31.

18. Morin L., Lim K. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33(6): 643-56.

19. Han Z.Y., Fang Q., Luo Y.M., Hou H.Y., Chen M.L., He Z.M. et al. Intrauterine growth characteristics of twins and those twins discordant birthweight. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012; 47(5): 337-41.

20. Blickstein I., Keith L.G., eds. Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome. Informa Healthcare; 2006: 507-12.

21. Alexander G.R., Himes J.H., Kaufman R.B., Mor J., Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet. Gynecol. 1996; 87(2): 163-8.

22. Yinon Y., Mazkereth R., Rosentzweig N., Jarus-Hakak A., Schiff E., Simchen M.J. Growth restriction as a determinant of outcome in preterm discordant twins. Obstet. Gynecol. 2005; 105(1): 80-4.

23. Favre R. Discordant anomaly in twin pregnancy. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2009; 38(8, Suppl.): S90-9.

24. Кузнецов П.А., Козлов П.В., Джохадзе Л.С., Константинова К.И. Неиммунная водянка одного плода из двойни (клиническое наблюдение). Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014; 4: 42-4. [Kuznetsov P.A., Kozlov P.V., Dzhohadze L.S., Konstantinova K.I. Non-immune hydrops of the fetus from the twins (clinical observation). Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2014; 4: 42-4. (in Russian)]

25. Harper L.M., Roehl K.A., Tuuli M.G., Odibo A.O., Cahill A.G. Sonographic accuracy of estimated fetal weight in twins. J. Ultrasound Med. 2013; 32(4): 625-30.

26. Gernt P.R., Mauldin J.G., Newman R.B., Durkalski V.L. Sonographic prediction of twin birth weight discordance. Obstet. Gynecol. 2001; 97(1): 53-6.

27. Musilová I., Hodík K. Possible use of Doppler velocimetry in the detection of discordant growth of twins. Ceska Gynekol. 2007; 72(3): 175-80.

28. Blickstein I., Keith L.G. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33(6): 643-56.

29. Alberry M., Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007; 92(1): F62-7.

30. Козлов П.В., Иванников Н.Ю., Кузнецов П.А., Богаева И.И. Профилактика перинатальной заболеваемости при поздних преждевременных родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(6): 80-5. [Kozlov P.V., Ivannikov N.Yu., Kuznetsov P.A., Bogaeva I.I. Prevention of perinatal morbidity in advanced preterm labor. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2014; 14(6): 80-5. (in Russian)]

31. Barzilay E., Haas J., de Castro H., Yinon Y., Achiron R., Gilboa Y. Measurement of middle cerebral artery diameter as a method for assessment of brain sparing in intrauterine growth-restricted discordant twins. Prenat. Diagn. 2015; 35(2): 137-41.

32. Mongelli M., Ek S., Tambyrajia R. Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet. Gynecol. 1998; 92(6): 908-12.

33. Bagchi S., Salihu H.M. Birth weight discordance in multiple gestations: occurrence and outcomes. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 26(4): 291-6.

Поступила 18.05.2015
Принята в печать 26.06.2015

Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 536-92-70. E-mail: [email protected]
Козлов Павел Васильевич, д.

м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail: [email protected]
Кузнецов Павел Андреевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail: [email protected]. orcid.org/0000-0003-2492-3910
Джохадзе Лела Сергеевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117437, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы? Акушерство и гинекология. 2016; 1: 5-9.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.5-9

Работа с диссоциативными клиентами — NICABM

Диссоциация может быть одной из наиболее сложных и сложных особенностей лечения травм, с которыми сталкиваются практикующие врачи. Итак, как мы можем более эффективно выявлять и лечить эту сложную реакцию на травму?

Большинство из нас склонны считать землю твердой. Конечно, ледники, реки и даже вмешательство человека могут изменить ландшафт. На поверхности есть холмы, долины, океаны, но под всем этим находится твердая земля. . . верно?

Что ж, если вы когда-либо жили рядом с линией разлома, вы, вероятно, знакомы с душераздирающим толчком землетрясения у вас под ногами.

Видите ли, геологам давно известно, что земная кора на самом деле состоит из нескольких тектонических плит. И медленно, но верно каждая из этих плит движется.

Согласно Кэти Стил, MN, CS, люди очень похожи.

В разуме и теле есть множество внутренних систем, и каждая из них подобна большой тарелке, из которой состоит земля. Но когда наши внутренние системы конфликтуют, подобно землетрясению, происходит своего рода перетягивание каната — и что-то должно сдвинуться с места.

Как определить различные типы диссоциации

Исследования выявили несколько различных типов диссоциации, с которыми могут столкнуться клиенты.

Вот 5 различных способов диссоциации разума:

Деперсонализация – отключение от тела и эмоций, иногда описываемое как «внетелесный» опыт.
Если клиент посмотрел в зеркало и обнаружил, что его лицо незнакомо, возможно, он испытывает деперсонализацию.
Дереализация – ощущение нереальности мира, как будто видишь сквозь туман.
Если клиент описывает, что цвета кажутся слишком яркими, как в плохо смонтированном фильме, возможно, у него дереализация.
Нарушение личности – ощущение себя другим человеком или спутанность сознания.
Если клиент, морально противящийся употреблению алкоголя, делает это на вечеринке и получает от этого удовольствие, возможно, у него расстройство личности.

Изменение личности – более крайняя форма нарушения личности, при которой человек не может контролировать изменение личности или действий.
Если клиент возвращается в детское состояние, не осознавая своего взрослого «я», скорее всего, у него происходит изменение личности.
Диссоциативная амнезия — выраженная неспособность вспомнить важную личную информацию или воспоминания, иногда называемая «потерей времени».
Если клиент попал в автомобильную аварию, но не может вспомнить, почему он вообще ехал, возможно, у него диссоциативная амнезия.

Клиенты могут испытывать только одну из этих форм диссоциации или любую их комбинацию в разное время. И, конечно же, некоторые части могут по-прежнему выполнять адаптивную функцию.

Итак, работая с диссоциацией клиента, важно найти стратегии, специально направленные на ту часть, которую клиент считает проблемной.

Например, если клиент разочарован своей тенденцией терять время из-за диссоциативной амнезии, Рут Ланиус, доктор медицинских наук, предлагает установить будильник на управляемое время для клиента, будь то 30 минут или 3 часа, и чтобы они записали все, что произошло в течение этого периода времени.

Попросив клиента вернуться и прочитать предыдущие записи, мы можем помочь ему значительно сократить потери времени и оставаться в настоящем в течение дня.

Является ли диссоциация адаптивной защитной реакцией?

Во многих ситуациях способность разума к диссоциации является адаптивной — и довольно героической — реакцией на травму.

Возьмем, к примеру, хроническое злоупотребление. Диссоциируя, клиент позволяет уму уйти, даже когда тело находится в ловушке. Как объясняет доктор философии Стивен Поргес: «Этот акт диссоциации имеет замечательную функцию сохранения индивидуального ощущения себя, не искажая его действиями, совершаемыми с телом».

Поливагальная теория описывает диссоциацию как дорсальную вагусную реакцию. На самом деле это может начаться очень похоже на реакцию коллапса, симулирующую смерть, но вместо того, чтобы ограничивать функции организма, диссоциация позволяет телу продолжать получать достаточное количество кислорода, вместо этого фокусируя отключение на нервных цепях.

Работа с диссоциацией как реакцией на угрозу

Итак, диссоциация ^[1] — это один из многих вегетативных ответов нервной системы на угрозу.

А, как вы знаете, терапия часто требует работы с теми частями клиента, которые чувствуют себя наиболее уязвимыми и обиженными. Так что, даже когда мы постепенно приближаемся к этим частям, даже упоминание о них может показаться угрожающим.

Чем больше диссоциация оказалась адаптивной для клиентов в прошлом, тем ниже становится их порог, а это означает, что они с большей вероятностью начнут диссоциировать даже перед лицом меньших угроз. Но это не обязательно подавляет другие защитные силы организма.

Видите ли, согласно Кэти Стил, MN, CS, между диссоциацией и всеми другими защитными реакциями может существовать мощная связь.

Начнем, например, с реакции замораживания.

Freeze — это реакция всего тела. Итак, если у диссоциативного клиента одна часть начинает замерзать, за ней последует все тело.

Но диссоциативные части также разработали защитников от частей себя. Таким образом, когда пораженная или изгнанная часть срабатывает или начинает проявляться, части-защитники могут реагировать замиранием на ожидание стыда.

Когда это происходит, даже клиенту может показаться, что он замер из ниоткуда.

Итак, как мы можем работать с этой комбинацией замораживания и диссоциации?

Заземление — Как и при любом реагировании на угрозу, практически невозможно продолжать терапевтическую работу в состоянии защиты. Используя такие стратегии заземления, как мы можем помочь клиентам вернуться к их окну терпимости.
Возврат — Важно найти, откуда возникла реакция замирания, чтобы не вызвать ее снова и начать лечить эту больную часть. Итак, обратите внимание, что происходило, когда клиент начал зависать? Было ли это реакцией на страх или стыд? Может быть полезно напрямую спросить клиента: «О чем вы знали? Что вам напомнил этот опыт?»
Запчасти Работа – Тогда нам нужно выяснить специфику. Был ли этот ответ реакцией только одной части или нескольких? Конечно, как отмечает Кэти, клиенты могут не сразу воспринять модель частей, и обращение к ним напрямую может вызвать еще больший страх или стыд.
Но часто, получая возможность описать свой опыт, клиенты в некотором роде сами поднимают свои роли. Например, если женщина, переживающая травму привязанности, замирает во время сеанса, она может описать: «Ну, часть меня чувствовала себя той маленькой девочкой, которая стоит там и смотрит, как дерутся мои родители».
В этот момент мы можем начать задавать вопрос: «Итак, ты чувствуешь себя замороженным или маленькая девочка чувствует себя замороженной? Как тебе это?»
Психообразование — После того, как мы определили части, из которых возникла реакция, мы можем использовать психообразование, чтобы объяснить, как эти части были созданы и почему они были адаптивными. Это может помочь уменьшить чувство стыда, связанное с ответом, и инициировать дальнейшую работу над частями.
Например, вы можете спросить клиента, можно ли говорить с определенной частью, и если он ответит «да», сначала обратитесь к части-защитнику.
Получив разрешение от части-защитника поговорить с изгнанной, обиженной частью, мы можем избежать повторного срабатывания защитной реакции и вместо этого перейти к сути нашей работы.

Модель структурной диссоциации

Kathy Steele, MN, CS, ^[2] вместе со своими коллегами Onno van der Hart, PhD, и Ellert Nijenhuis, PhD, построили эту модель структурной диссоциации на основе «линии разлома» между система крепления и система защиты.

Итак, защита и привязанность являются мотивационными системами, но у них принципиально противоположные цели: привязанность приближает нас к чему-то, а защита отдаляет нас. Как таковые, они биологически несовместимы, чтобы активироваться одновременно.

Вот где проявляется структурная диссоциация.

Давайте на мгновение задумаемся о клиенте с неорганизованной историей привязанности. Возможно, это мальчик, чья мать была любящей, но редко была рядом, или его отец удовлетворял его основные потребности, но оскорблял его словесно.

В детстве этот клиент зависел от своего опекуна, поэтому система привязанности мотивировала его стать ближе. Но в то же время непоследовательность, жестокое обращение или оставление опекуна представляют собой угрозу, активируя защитную систему для защиты от этого же человека. Итак, системы конфликтуют.

В результате у ребенка разбалансирована нервная система. И чтобы примириться, разум распадается на разрозненные части.

Скрининг на диссоциативное расстройство личности

Точный диагноз может быть важен для эффективного лечения – так как же мы можем проводить скрининг клиентов на диссоциативное расстройство?

Бетани Брэнд, доктор философии, предполагает, что для точного диагноза диссоциативного расстройства личности (ДРИ) у клиента, вероятно, есть все пять типов диссоциации. Но у Рут Ланиус, доктора медицинских наук, есть еще один вопрос, который может помочь отличить диссоциацию от ДРИ:

Вы когда-нибудь слышали голоса?

По словам Бетани, более 70% клиентов, столкнувшихся с DID, слышат голоса. Но многие люди, включая клиентов, автоматически связывают слышание голосов с шизофренией или другим психозом. . . и поэтому более склонны скрывать информацию о своих симптомах.

Вот почему так важно знать разницу между клиническими проявлениями ДРИ и шизофрении, а также проводить психологическое обучение на протяжении всего процесса скрининга.

Итак, как мы можем отличить ДРИ от шизофрении?

Причина – Причины возникновения как шизофрении, так и диссоциативного расстройства личности все еще остаются загадками; однако эксперты обнаружили, что диссоциативные расстройства, как правило, тесно связаны с травмой, тогда как шизофрения может иметь генетические факторы.
Начало – Надежным индикатором может быть возраст, в котором у клиента начинают проявляться симптомы. ДРИ имеет тенденцию проявляться вскоре после травмы, часто в детстве, тогда как симптомы шизофрении обычно не проявляются, пока клиенту не исполнится 20–30 лет.
Количество голосов – По словам Рут Ланиус, доктора медицинских наук, пациенты с шизофренией редко слышат более 3 разных голосов. Таким образом, если клиент слышит много разных голосов, особенно если у него также есть история множественных травм, более вероятно, что он испытывает диссоциативное расстройство.
Age of Voices – Рут также предполагает, что детские голоса распространены среди диссоциативных расстройств, потому что они, как правило, коренятся в детской травме. С другой стороны, пациенты с шизофренией редко слышат детские голоса.

К сожалению, эти индикаторы не являются точной наукой, но они могут быть полезны для правильной диагностики клиентов.

Видите ли, диагнозы могут исцелять во многих отношениях — они дают объяснение, которое может уменьшить чувство стыда и позволить клиентам ощутить чувство общности с другими людьми, пережившими то же самое.

Не говоря уже о том, что точный диагноз может привести к более эффективному и целенаправленному лечению. В конце концов, антипсихотические препараты, которые могут помочь больным шизофренией, не помогут клиентам справиться с основной травмой, которая вызывает диссоциативное расстройство.

Дальнейшее лечение

Лечение клиента, который диссоциирует, может быть трудным, иногда даже дезориентирующим процессом для практикующих врачей. Поэтому важно помнить, что при работе с диссоциацией ключевым фактором может быть терпение.

И помните. . .

. . . когда вы помогаете кому-то исцелиться от травмы, вы можете изменить ход цивилизации. Это потому, что меняется не только жизнь этого человека, но и то, что исцеление может также повлиять на его супруга, его детей, его друзей и коллег. И это может отразиться на их сообществе, на их штате, а затем на их стране и, в конечном итоге, на весь мир. То, что ты делаешь, так важно.

Каталожные номера

WebMD: что такое диссоциация?
Лечение диссоциации, связанной с травмой: практический комплексный подход

О диссоциации | Диссоциативная инициатива

Диссоциация — это психологический термин, обозначающий целый ряд переживаний. Проще говоря, диссоциация — это своего рода разъединение. Вы можете думать об этом как об отключении от сети в какой-то области. Диссоциация происходит в континууме, она может быть очень легкой или вплоть до очень тяжелой.

Легкая диссоциация настолько распространена, что с ней сталкивалось большинство из нас. Это не повод для беспокойства и не означает, что у вас психическое заболевание или проблема. Типичным примером является гипноз на дороге, когда вы едете по знакомому маршруту и прибываете туда, не помня, как вы туда попали. Вы были на «автопилоте», возможно, думали о других вещах или немного устали.

Другим распространенным примером является недосыпание. Если вы когда-либо работали всю ночь или не высыпались несколько ночей — возможно, из-за учебы, сменной работы или с новорожденным ребенком, вы, вероятно, испытывали диссоциацию. Возможно, ваше зрение стало расплывчатым или затемненным, вы обнаружили, что отключаетесь и теряете след от таких вещей, как разговоры, время, возможно, ускорялось или замедлялось, может быть, когда вы шатались в постели, ваше тело чувствовало странное онемение, как будто вы не могли чувствовать ноги на полу. Это вполне нормально, лишение сна — распространенный способ вызвать диссоциацию у большинства людей.

Диссоциация также может быть серьезной, не указывающей на какую-либо проблему. Например, если кто-то попал в автомобильную аварию и получил травму, он может испытать шок. Многие из их переживаний могут быть диссоциативными, они могут чувствовать оцепенение или не осознавать собственную боль, отсоединяться от своих эмоций или переживать их неуместно, возможно, хихикать, несмотря на боль. Может быть, им казалось, что они парят и наблюдают за собой сверху. В их памяти могут быть пробелы: в один момент они были в своей машине, в следующий — в машине скорой помощи. Этот вид диссоциации может быть очень серьезным, но это обычная реакция на сильный стресс, которая проходит, когда стресс проходит.

Поскольку диссоциация имеет такое широкое определение, она также может охватывать некоторые очень положительные переживания. Важно не упрощать диссоциацию как всегда плохое явление. Например, «потеряться» в отличной книге или фильме, полностью отключиться от своего окружения или погрузиться в свои мысли или мечты может быть очень позитивным. Многие творческие люди и спортсмены описывают, что они полностью сосредоточены на своей деятельности, до такой степени, что они могут не чувствовать голода или боли, их чувство времени меняется, их осознание всего остального уменьшается. Это иногда называют «потоком», и вместо того, чтобы быть негативным, он может сильно защитить психическое здоровье. Люди на стрессовой работе используют диссоциацию, например, фельдшеры отбрасывают сильные чувства, чтобы иметь возможность помочь пострадавшим. Люди, которые не могут достаточно диссоциировать, могут быть очень ослаблены, перегружены ощущениями и чувствами, которые мешают сосредоточиться.

Диссоциация становится проблемой, когда она серьезная, настойчивая, причиняющая беспокойство или выводящая из строя. Это распространенный аспект многих психических заболеваний, таких как посттравматическое стрессовое расстройство, пограничное расстройство личности и глубокая депрессия. Существует также целая категория диссоциативных расстройств, при которых диссоциация является основным опытом, с которым человек борется. Для объяснения диссоциативных расстройств см. Язык, определения и общие термины. Диссоциация может быть вызвана травмой – эмоциональной или физической травмой, многими наркотиками и лекарствами или отказом от них, а также рядом болезней и заболеваний, таких как рассеянный склероз, болезнь Лайма, эпилепсия и нарушения сна. Всегда важно не предполагать, что диссоциация является психологической, а проверять, что в основе ее лежит не физическая причина. К сожалению, существует не так много информации или тренингов по диссоциации, поэтому многие люди борются с этим опытом, но не знают, как его описать или что можно сделать, чтобы уменьшить его. Даже в случае физической причины психологические подходы к уменьшению диссоциации могут быть чрезвычайно полезными.

Может быть трудно понять диссоциацию, потому что она может влиять на людей по-разному. Иногда полезно подумать о конкретных областях, в которых может возникнуть диссоциация. Область, в которой она возникает, определяет, какие симптомы испытывает человек. Вот несколько примеров областей, на которые может повлиять диссоциация.

Наше восприятие времени может нарушаться, растягиваясь или сжимаясь. Мы все испытываем это в той или иной степени, когда мы сосредоточены или отвлекаемся, для некоторых людей это может быть довольно экстремальным и очень затруднять работу. Если весь день кажется, что он проходит за час, трудно планировать или многого добиться.

Сенсорная диссоциация отключает людей от их тела. Мы все знаем о 5 чувствах вкуса, осязания, обоняния, зрения и звука, которым нас учат в школе, но на самом деле у нас есть много чувств, которые помогают нам осознавать такие вещи, как, где «верх», где наше тело, насколько нам тепло или прохладно, если мы голодны, испытываем боль, задыхаемся или задыхаемся. Отключения в нашем сознании в этих чувствах могут быть очень пугающими и поразительными, например, плохое зрение, или они могут быть настолько тонкими, что мы их не замечаем — например, у людей, у которых развиваются серьезные проблемы с едой, потому что они не чувствуют. голодный. Они также могут быть опасны — например, если ваше восприятие тепла нарушено, вы, скорее всего, обожжетесь во время приготовления пищи. Диссоциация в чувствах, таких как ваше кинестетическое осознание собственного тела, может ощущаться и может казаться другим психозом или наркотическим «трипом». Людям действительно трудно выразить словами эти необычные переживания.

Тот, у кого тяжелая диссоциация в области памяти, борется со спутанностью сознания или амнезией (которые они могут описать как «потеря времени», «отключение памяти» или «отключение зон»). Тяжелая амнезия может вызвать такие проблемы, как неузнавание членов семьи, неспособность вспомнить важную личную информацию, такую как ваш возраст, дата рождения, домашний адрес, отсутствие больших фрагментов памяти, таких как все, что произошло в возрасте от 17 до 36 лет, и «приход к ‘ в странных местах, не зная, где ты и как ты туда попал. Люди могут чувствовать себя глупо, хронически «затуманенными» и сбитыми с толку, неспособными следить за разговорами, сюжетами в книгах или фильмах или очень хорошо запоминать новую информацию, такую как обучение на работе.

Разобщенность в эмоциях может заставить людей казаться «сумасшедшими» или тревожными. Иногда люди не реагируют, когда мы ожидаем, и кажутся очень отстраненными, в других случаях люди реагируют неуместным образом, например, хихикают при печальных новостях. Эмоции могут включаться и выключаться внезапно и неожиданно, например, медсестра скорой помощи, которая была огорчена травмами ребенка, но игнорировала (или дистанцировалась) от своих чувств, чтобы заботиться о них, может столкнуться с внезапными вспышками печали, беспокойства и ужаса. ей в ту ночь, когда она пытается уснуть. Отключенные чувства могут быть формой воспоминаний.

Отсутствие связи с окружающей средой, конечно же, связано с вашими собственными чувствами, потому что чувства — это то, как мы воспринимаем окружающее. В данном случае мы говорим больше об эмоциональном эффекте этого разъединения. Клиническим термином для этого является «дереализация». Это описывает отключение от мира, которое можно испытать разными способами. Люди могут описывать ощущение, будто они «за стеклом» смотрят на мир, что знакомые люди и места кажутся странными, что сам мир кажется сказочным или сюрреалистичным. Все вещи, которые обычно вызывают чувство эмоциональной связи, например, объятия дорогого друга, могут казаться далекими. Люди могут изо всех сил пытаться напомнить себе, что действия имеют последствия из-за отсутствия ясности и реальности, и могут казаться потерянными, отстраненными или безразличными к своей безопасности.

Диссоциация в идентичности может означать несколько разных вещей, для некоторых людей это может быть ощущение расщепленности или раздробленности на части, называемое множественностью, в то время как для других речь идет об отключении от вашего ощущения наличия себя и знания того, кто ты. Клиническим термином для такого чувства оторванности от себя является «деперсонализация». Существует большое совпадение между ощущением оторванности от окружающего мира и от самого себя, и иногда люди могут очень запутаться в том, что не кажется «настоящим» — они или мир. Диссоциация от себя может означать, что вы не чувствуете, что «вы» действительно существуете, люди могут «наблюдать» за собой, делая что-то вне своего тела, не чувствуя себя человеком, который это делает. Эта «точка зрения от третьего лица» может быть похожа на просмотр фильма с камеры, расположенной позади или над вашим собственным телом, вместо того, чтобы смотреть своими глазами. Люди могут чувствовать себя крайне оторванными от своего тела и жизни и чувствовать, что что-то происходит с кем-то другим или что кто-то еще живет в их теле. Эти переживания также во многом пересекаются с опытом множественности, что иногда может особенно усложнить понимание того, что происходит. Поскольку о множественности пишут и говорят гораздо больше, чем о диссоциации, деперсонализация часто ошибочно принимается или диагностируется как множественность. Люди могут найти это очень запутанным и обесценивающим, реальность такова, что любая форма диссоциации может быть чрезвычайно сложной, а любая форма различия или разъединения в идентичности может быть очень изолирующей и мучительной. Безусловно, никогда не должно существовать какой-либо подразумеваемой иерархии, согласно которой опыт одних людей более значителен, важен или интересен, чем опыт других.

Некоторые люди борются с диссоциацией только в одной области, например, в памяти. Другие испытывают диссоциацию во многих или во всех этих областях. Например, когда Сара борется, ее карта будет выглядеть примерно так:

Иногда люди сильно осознают свою диссоциацию и могут реагировать безумным дистрессом, паническими атаками, склонными к суициду, прибегать к членовредительству или заниматься самолечением. Другие эмоционально отстранены и, кажется, живут так, как будто они ходят во сне, совершенно не осознавая, насколько они отсоединены. Нередко кто-то очень хорошо осознает и страдает от одной формы диссоциации, но совершенно не осознает другую форму, которую он испытывает, например, паникует, когда испытывает эпизоды серьезной сенсорной диссоциации, но не осознает, как часто он отключается и отключается. потеря воспоминаний. Очевидно, что сильная диссоциация может сделать регулярные действия, такие как вождение автомобиля, очень опасными.

Диссоциацию можно контролировать и уменьшать, если найти подходы, которые работают на вас! Некоторые люди обнаруживают, что избавляются от своей диссоциации во время выздоровления, другие обнаруживают, что она снижается до приемлемого уровня, третьи учатся жить хорошо, несмотря на трудности. Некоторые люди обнаруживают, что диссоциация уменьшается по мере того, как снижается уровень стресса и улучшается забота о себе. Некоторые люди обнаруживают, что высокий уровень диссоциации защищает их, например, от подавляющих травматических реакций или склонности к психозу. Диссоциация может быть чрезвычайно полезной и защитной. Это также может быть очень разрушительным, опасным для наших отношений, нашего чувства связи с нашей жизнью и нашей физической безопасности. Есть много инструментов, которые люди используют для уменьшения диссоциации или управления ею, например, вспомогательные средства памяти, сенсорная поддержка и техники заземления.