Выбор оптимальной терапии депрессии с учетом психотропного и соматотропного эффектов антидепрессанта (клинический случай)
Депрессивные состояния продолжают привлекать к себе внимание практических врачей и научных работников, что связано с их широкой распространенностью, многообразием клинических проявлений и вариантов течения. Вариабельность клинической картины, наличие депрессивной симптоматики при различных уровнях нарушения психической деятельности, полиморфность причин возникновения депрессий определяют необходимость четкой дифференциации различных вариантов депрессивных состояний для решения вопросов терапии и реабилитации больных.
Трудности, возникающие при психопатологической квалификации и выборе оптимальной терапевтической тактики, иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Пациент
М., 1997 года рождения (23 года)Анамнез (со слов больного и родственников и по данным медицинской документации):
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Бабка — 76 лет, твердая, жесткая, суровая, авторитарная. Временами проявляла «тираничность», вербальную агрессию, требовала беспрекословного подчинения.
Дед — умер в возрасте 79 лет. По характеру был живой, активный, общительный, всю жизнь занимался спортом (бегал на лыжах, плавал).
Мать — 44 года, добрая, мягкая, чуткая, внимательная. По характеру — общительная, коммуникабельная, легко сходится с людьми.
Линия отца:Дед — умер в возрасте 65 лет, был спокойным, уравновешенным, трудолюбивым, алкоголем не злоупотреблял.
Бабка — умерла в возрасте 70 лет, по характеру была доброй, тихой, уживчивой.
Отец — 47 лет, спокойный, уравновешенный, серьезный, волевой, строгий, невозмутимый. При этом замкнутый, неразговорчивый, не имеет близких друзей, гостей в доме не бывает. Много работает, отличается ответственностью, собранностью; дома о рабочих проблемах никогда ничего не рассказывает. Свободное время проводит только с семьей, увлекается рыбалкой.
Пациент — единственный ребенок в семье. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Раннее развитие своевременное. Рос в полной семье, отношения в которой в целом были благоприятными. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался быстро, был подвижным, общительным, веселым, охотно занимался спортом, любил гулять с друзьями, предпочитал подвижные игры.
В школу пошел в 7 лет, учился легко, предпочитал точные науки, получал преимущественно хорошие и отличные оценки. В коллективе быстро адаптировался, появилось несколько близких друзей, с которыми часто гулял после уроков. Был активным, оптимистичным, легко находил со сверстниками общий язык, являлся одним из лидеров класса. Посещал многочисленные спортивные секции. Рано, уже с 13—14 лет, появился интерес к противоположному полу, пользовался успехом у девушек, вступал с ними в интимные отношения, однако длительных знакомств не заводил.
В возрасте 15 лет беспричинно снизилось настроение, «появился пессимистический настрой», стал менее активным и общительным, пропала прежняя уверенность в собственных силах, с трудом заставлял себя учиться, «ленился», чувствовал апатию, вялость.
В это время снизилась успеваемость, перестал знакомиться с девушками. Сон и аппетит не нарушались. Такое состояние продолжалось около полугода и прошло самостоятельно, к врачам не обращался.
После успешного окончания 11 классов, сдачи ЕГЭ (2016 г.), переехал в Санкт-Петербург, по инициативе родителей поступил на лечебный факультет медицинского университета. Учился без особого интереса, получал хорошие и удовлетворительные оценки, зачеты и сессии сдавал вовремя. Жил на съемной квартире, получал материальную помощь от родителей. Свободное время проводил с друзьями-однокурсниками, любил шумные компании, знакомился с девушками, вступал с ними в непродолжительные отношения. Стал употреблять небольшие дозы слабоалкогольных напитков, «за компанию» курил марихуану, с частотой примерно один раз в месяц.
Весной 2019 г. в возрасте 21 года, беспричинно снизилась успеваемость, стало тяжело выполнять задания по учебной программе, перестал понимать заданный преподавателями материал. В дальнейшем нарушился режим сна-бодрствования, поздно ложился спать и просыпался, не было чувства отдыха после сна.
Постепенно отдалился от друзей и близких, предпочитал проводить время дома в одиночестве. Ничем не занимался, подолгу лежал в постели. Потерял интерес к прежним увлечениям, перестал испытывать «радость и удовольствие» от жизни. Полностью пропала мотивация к какой-либо физической или интеллектуальной активности. Стал почти постоянно ощущать тоску, грусть, печаль, подавленность. Винил себя за то, что не может учиться, периодически возникали мысли о самоубийстве, без четких планов по их осуществлению. В дальнейшем стали возникать эпизоды беспричинной, безотчетной тревоги. На фоне сниженного настроения появились запоры, нарушения сна становились все более выраженными, порой не мог уснуть до 2—3 суток. Перестал выходить на улицу, прекратил какие-либо контакты с друзьями.
В апреле 2019 г. обратился за помощью на кафедру психиатрии и наркологии медицинского университета, где он учился. Была назначена терапия пароксетином в дозе до 40 мг/сут в комбинации с гидроксизином в дозе до 25 мг/сут.
Примерно через месяц состояние улучшилось: фон настроения выровнялся, наладился сон, редуцировалась тревога, вернулась способность к изучению и усвоению учебных материалов, стал заметно активнее. Тем не менее своим эмоциональным состоянием был доволен не до конца, считал его «слишком ровным». Сохранялось ощущение «неполного удовольствия от жизни», чувство, что «эмоции вернулись не полностью». Кроме того, на фоне терапии пароксетином отмечались разнообразные нежелательные эффекты: сексуальная дисфункция (аноргазмия, общее снижение либидо), запоры, головокружения, периодически возникающий тремор рук и ног, челюсти.
На фоне такого состояния потерял интерес к учебе, понял, что специальность врача ему «не подходит». Осенью 2019 г. принял решение об уходе из медицинского университета. В феврале 2020 г. в связи с побочными эффектами лечения самовольно решил прекратить прием пароксетина, через 2 нед отметил значительное улучшение настроения, появление прежней активности и эмоциональности.
Такое состояние сохранялось до середины июля. За это время сумел подготовиться и поступить в университет телекоммуникаций по специальности «зарубежное регионоведение».
В августе 2020 г. настроение вновь снизилось, пропало желание выходить из дома, общаться с друзьями и близкими, появилась беспричинная, безотчетная тревога, нарушился сон, возобновились запоры. Вновь обратился на кафедру психиатрии медицинского университета, повторно был назначен пароксетин в дозе 40 мг/сут. В связи с недостаточной эффективностью терапии 17.09.20 был направлен в отделение интенсивного оказания психиатрической помощи городской психиатрической больницы №6 для обследования и дальнейшего лечения. Находился на режиме дневного стационара.
Психический статус при поступлении: Сознание ясное, ориентирован всесторонне верно. Мимика бедная, выражение лица печальное. Движения несколько замедлены. Говорит тихим, монотонным голосом. Фон настроения снижен. Жалуется на «душевную боль», локализует ее в области желудка.
Сообщает врачу о периодически возникающем в течение дня «сильном чувстве тревоги», «внутренней дрожи». Хуже всего чувствует себя в вечернее время, с 20 до 24 ч, когда тревога достигает своего «пика», винит себя за «безволие», «никчемность». Свое будущее оценивает крайне пессимистично. Отмечает также плохой сон, трудности в концентрации внимания, ухудшение памяти. Подчеркивает утрату интереса к видам деятельности, ранее приносившим удовольствие, не испытывает прежних приятных чувств от своих увлечений, общения, романтических и сексуальных отношений, приема пищи, сна. Мышление несколько замедленное по темпу. Суицидальные мысли отрицает. Аппетит снижен, в течение дня осуществляет 2—3 приема небольшого количества пищи, от которой не испытывает удовольствия. Отмечает снижение либидо. Ночной сон нарушен: засыпает ближе к 4—5 утра, просыпается в 8. Критичен к своему состоянию, просит о помощи. Бредовой, галлюцинаторной симптоматики не выявляется.
Соматоневрологический статус: без отчетливой патологии
Экспериментально-психологическое исследование от 28.
09.20:Заключение: темп психических процессов достаточный. Внимание неустойчивое со снижением переключаемости и устойчивости. Снижена рабочая память. Уровень обобщения и абстрагирования достаточный. Ассоциативный процесс без особенностей. Выявляется когнитивная ригидность, снижение функций планирования и контроля. Личность с высоким уровнем притязаний и высоким уровнем самокритики в состоянии клинически выраженной тревоги и клинически выраженной депрессии.
Динамика состояния:С 17.09.20 пациент ежедневно приходил в клинику самостоятельно, не опаздывал на прием к врачу, вовремя выполнял назначенные обследования, избирательно участвовал в медико-реабилитационных мероприятиях. Поначалу была продолжена терапия пароксетином 40 мг/сут. в комбинации с феназепамом 1 мг/сут, который был назначен с анксиолитической и гипнотической целью на 2 нед.
На фоне проводимой терапии значимого улучшения в состоянии не отмечалось. Наблюдалось лишь незначительное улучшение сна и периодическое, кратковременное уменьшение интенсивности тревоги.
Фон настроения оставался сниженным с выраженными проявлениями тревоги и тоски, пациент сообщал о «душевной боли» с загрудинной локализацией. Отмечалась отчетливая суточная ритмика состояния: в утренние часы больной испытывал более интенсивную тоску, печаль. В течение дня имели место эпизоды выраженной безотчетной тревоги, сопровождающиеся внутренней дрожью, сердцебиением. Мышление характеризовалось замедленностью, ответы на вопросы следовали после продолжительных пауз. Все свободное время пациент проводил дома, его социальная активность была существенно снижена. Сохранялись нарушения сна и аппетита. Больной испытывал трудности при усвоении учебного материала, сообщал о снижении памяти, нарушении концентрации внимания. Чувствовал себя лучше в отделении, среди людей, дома же, в одиночестве настроение снижалось. На третьей неделе терапии вновь проявились прежние побочные эффекты: в утренние часы стал возникать тремор кистей, челюсти, ног, полностью пропало либидо.
В связи с недостаточной эффективностью назначенного антидепрессанта и возникновением нежелательных явлений через 6 недель было принято решение о постепенном снижении дозировки препарата с последующей его отменой и назначением вортиоксетина в дозе 10 мг/сут (29.
10.20). При этом обсуждалась возможность последующей коррекции дозировки бринтелликса в зависимости от клинической ситуации.
В течение 14 дней (с 29.10.20 по 12.11.20) на фоне постепенной смены терапии состояние оставалось нестабильным, с периодическим усилением тревоги, тоски.
С 13.11.20 пациент стал отмечать отчетливую положительную динамику состояния: улучшилось настроение, значительно уменьшилась тревога, нивелировались побочные эффекты от предшествующей терапии. Однако «вкус к жизни» полностью не вернулся, отмечалась слабость, вялость, утомляемость, трудность сосредоточения, ухудшение памяти.
С учетом этой остаточной симптоматики 19.11.20 было принято решение об увеличении дозы вортиоксетина до 20 мг/сут, что позволило добиться значимого улучшения в самочувствии. С 24.11.20 пациент стал заметно активнее, бодрее, отметил прилив силы. Стал усваивать и запоминать учебный материал, редуцировалась необходимость перечитать только что прочитанное. Был успешен на занятиях в вузе: сдал несколько учебных задолженностей.
Вернулся к чтению художественной литературы.
С первых чисел декабря 2020 г. полностью восстановилось социальное и межличностное функционирование: возобновил общение и встречи с друзьями, семьей. Несколько раз в неделю видится с друзьями, гуляет по городу, посещает с ними кафе, практически ежедневно общается с родителями по видеосвязи. Вернулся интерес к интимной жизни, возобновил встречи с подругой. Жалоб на самочувствие не высказывал. 08.12.20 был выписан из отделения с рекомендацией продолжения приема бринтелликса. После выписки проходит стажировку по трудоустройству, обучается в вузе, ведет активную социальную жизнь.
Обоснование диагноза и лечения:Заболевание развилось у личности с гипертимными чертами (общительность, активность, оптимистичность, высокая степень сексуальной активности) и характеризовалось периодическим аутохтонным возникновением депрессивных состояний, первое из которых сформировалось в возрасте 15 лет, имело циклотимический уровень, характеризовалось апато-адинамической симптоматикой и обошлось в течение полугода самостоятельно, без лечения.
Данное депрессивное состояние существенно не сказалось на социальной адаптации пациента.
Повторно психическое состояние изменилось весной 2019 г., определялось аутохтонно развившейся депрессией, включавшей собственно депрессивный синдром (гипотимия, идеомоторная заторможенность), структурно неоформленную диффузную тревогу, ангедонию и когнитивные нарушения. Состояние квалифицировано как депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомами. Пациент получал лечение пароксетином с благоприятным эффектом. Однако достигнутый положительный эффект был относительным. Сохранялись нежелательные явления, свойственные пароксетину, а также резидуальная ангедония, в сохранении которой, вероятно, сыграл роль длительный прием СИОЗС, который сам по себе мог вызвать эмоциональное притупление.
Состояние вновь изменилось летом 2020 г., через несколько месяцев после прекращения приема антидепрессанта, определялось возобновлением тревожно-депрессивной симптоматики. В клинической картине преобладал сниженный фон настроения с выраженным тревожным компонентом; витализация аффекта, суточная ритмика состояния, нарушенный ночной сон; когнитивные нарушения в виде трудностей с сосредоточением внимания и ухудшения памяти; а также соматические проявления — снижение либидо, аппетита и запоры.
Был выставлен диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени с соматическими симптомами.
Отдельно стоит отметить, что ангедония в данном клиническом случае является базовым симптомом для постановки диагноза рекуррентного депрессивного расстройства, указывающим на повторный депрессивный эпизод как на его часть. Вортиоксетин, обладающий полимодальной нейрорецепторной активностью, был выбран как препарат с прокогнитивным эффектом, а также непосредственно влияющий на ангедонию. Важно отметить полную редукцию симптома ангедонии после увеличения дозы вортиоксетина до 20 мг/сут.
Анализ клинического случая
Основной причиной первичного обращения больного за медицинской помощью в рассматриваемом случае было резкое снижение продуктивности интеллектуальной деятельности, затруднения при усвоении учебного материала. Данное обстоятельство определяло необходимость дифференциальной диагностики между депрессивным состоянием и синдромом юношеской астенической несостоятельности.
Синдром юношеской астенической несостоятельности или эндогенной юношеской несостоятельности (синдром Глатцеля—Хубера) — это особый вариант астено-анергического состояния, предпочтительный для старшего подросткового и юношеского возраста [1], основными проявлениями которого являются: нарушение «управляемости» мышления, произвольной концентрации активного внимания, а также утомляемость с появлением усталости при малейшей интеллектуальной нагрузке. К факультативным компонентам синдрома относятся деперсонализационные нарушения в виде субъективного переживания измененности и сенестопатии с церебральной локализаций. Синдром Глатцеля—Хубера наблюдается при достаточно широком круге заболеваний — при расстройствах шизофренического и аффективного спектра, в рамках динамики расстройств личности.
Многие авторы наряду с признанием эндогенной природы состояния подчеркивают нозологическую неспецифичность синдрома [2, 3]. Основанием для рассмотрения данного состояния в качестве одного из вариантов расстройств аффективного спектра являются следующие доводы: наличие базисного тимического компонента с преобладанием апатического аффекта; наличие выраженного в различной степени идеаторного и моторного торможения; дисгармоничный характер депрессивной триады при минимальной выраженности либо отсутствии моторного торможения; доминирование в общем строе мыслей доминирующего или сверхценного характера — малоценности, безысходности, бесперспективности [4].
На первый план в клинической картине анергического состояния выступают жалобы на затруднение или невозможность выполнения интеллектуальной, реже физической нагрузки при сохранности стремления и побуждения к деятельности. Как правило, больные, как в настоящем клиническом примере, активно предъявляют жалобы на трудности сосредоточения, непонимание смысла слов и фраз, невозможность отграничения главного от второстепенного, неспособность сформулировать мысль. Характерной является так называемая внутренняя отвлекаемость, не связанная с внешними раздражителями. При этом объективно выявляемые признаки нарушения ассоциативного процесса отсутствуют.
В рассматриваемом случае помимо жалоб на снижение продуктивности умственной деятельности у больного выявляются признаки идеаторного торможения, замедления темпа мышления — ответы после пауз, с задержками. Снижение настроение сказывается на мимике, жестах, интонациях голоса. Больной жалуется на уныние, снижение интереса к жизни, отсутствие положительных эмоций.
Направленный расспрос больного позволяет выявить характерные для депрессивных состояний нарушения суточной ритмики с общим снижением психической активности и физического тонуса в первой половине дня.
Гипотимный аффект как субъективное переживание своего настроения представляет собой структурно неоднородный психопатологический феномен. Выделение доминирующего гипотимного аффекта имеет существенное, а иногда и решающее значение для оценки состояния и выбора терапии. В клинической практике достаточно часто встречаются расстройства, при которых компоненты гипотимного аффекта представлены в различных пропорциях и соотношениях.
Психопатологический анализ свидетельствует о том, что у больного наблюдались депрессивные состояния со сменой доминирующего гипотимного аффекта. При доминировании тоскливого аффекта больной определяет свое состояние как «грусть», «печаль», «подавленность». Апатический аффект при депрессиях проявляется уменьшением желаний, побуждений. Больные говорят о «лени», «безволии», «равнодушии».
При значительном удельном весе тревоги в структуре депрессии больные отмечают появление беспокойства, напряжения, чувства надвигающейся катастрофы. При этом тревога может иметь конкретный характер, четкую фабулу, либо, как в представленном наблюдении, неопределенный, диффузный характер.
Достаточно характерным признаком преобладающего аффекта является различие в суточной ритмике. Тоска и апатия обычно достигают максимальной выраженности в утренние часы. Суточная ритмика тревожного аффекта более вариабельна. Тревога часто достигает максимума в вечерние часы. В представленном наблюдении ухудшение самочувствия и состояния в периоды доминирования тоски и апатии отмечалось в первой половине дня, в утренние часы; при доминировании тревоги ухудшение наблюдалось во второй половине дня, вечером.
Патологические телесные сенсации, являющиеся проявлением витализации аффекта, наиболее часто наблюдаются при депрессиях с доминированием тоскливого и тревожного аффектов. Характерным является алгический либо термический характер ощущений («жжения», «горения»).
Наиболее часто ощущения локализуются в загрудинной или эпигастральной области. Для тоскливой депрессии более характерны ощущения барического («давления», «тяжести», сжатия») характера с локализацией в загрудинной или прекардиальной области. В рассматриваемом наблюдении отмечались два варианта телесных сенсаций. При доминировании тоскливого аффекта у больного возникало ощущение «душевной боли», «тяжести», при нарастании тревоги — «внутренней дрожи».
Как известно, основу депрессивного синдрома составляет триада признаков, включающая наряду с гипотимией идеаторный и моторный компоненты. В инициальном периоде болезни в структуре состояния преобладали ассоциативные, идеаторные нарушения. Больной предъявлял жалобы на ухудшение памяти, нарушения внимания, неспособность усвоения новой информации, резкое падение успеваемости. Данное обстоятельство определяло необходимость исключения у больного синдрома юношеской интеллектуальной несостоятельности.
Идеаторные расстройства при депрессивном состоянии имеют некоторые особенности в зависимости от преобладающего аффекта.
При доминировании тоскливого аффекта наблюдается замедление течения, упрощение ассоциаций. Больные часто жалуются на «тупость», «отсутствие мыслей», «пустоту» в голове. Для апатии характерно не столько замедление, сколько обеднение ассоциаций, нарушение способности к произвольной направленности и фиксации внимания и мышления.
При повторном обращении за медицинской помощью (перерыв в приеме антидепрессантов) у больного выявляются отчетливые признаки утяжеления состояния. Проявлением моторного торможения, характерного для тоскливых депрессий, служат следующие особенности психического состояния — «печальная мимика», «тихий, монотонный голос», «замедленные движения».
Важным компонентом синдрома являются патологические идеи депрессивного содержания. В продроме депрессии переживания больного имеют характер доминирующих идей, основанных на реально складывающейся в связи с болезнью ситуацией. Больной упрекает себя в неспособности выполнить требования учебной программы, лени, безволии.
По мере утяжеления депрессии происходит трансформация доминирующих идей в сверхценные. Как известно, сверхценные идеи в отличие от доминирующих характеризуются большей аффективной насыщенностью, устойчивостью к конкурирующим идеям. В представленном наблюдении идеи малоценности постепенно утрачивают прямую связь с реальной ситуацией. Для доказательства своей «неполноценности» больной использует не только события настоящего времени, но и недавнего прошлого.
Таким образом, к моменту повторного обращения (август 2020 г.) за помощью состояние больного определялось тяжелым депрессивным. Основанием для данной оценки являются следующие доводы: отсутствие реактивности настроения, минимальная зависимость психического состояния от внешних ситуационных факторов; выраженная, внешне заметная идеаторная и моторная заторможенность; не поддающиеся логической коррекции, однотипные, устойчивые депрессивные идеи, связанные с аффектом вины; высокая степень количественной и качественной дифференциации деперсонализационных нарушений с преобладанием явлений аутопсихической и соматопсихической деперсонализации.
Известно, что депрессивная деперсонализация — субъективное переживание измененности или утраты основных психических процессов, а ангедония — психопатологический феномен, отражающий различную степень дефицитарности восприятия и переживания положительных эмоций. Таким образом, ангедонию можно рассматривать как вариант деперсонализации, проявляющийся снижением или утратой способности испытывать удовольствие, переживать положительные эмоции.
В МКБ-10 ангедония определяется как «утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие».
Важное значение имеет отграничение ангедонии от феноменологически сходных нарушений, отражающих дефицитарность эмоциональной сферы. В отличие от ангедонии психическая анестезия (скорбное бесчувствие) затрагивает сферу как положительных, так и отрицательных эмоций. При скорбном бесчувствии больной не испытывает ни отрицательных, ни положительных эмоций, тогда как при ангедонии утрачивается переживание положительных эмоций радости, удовольствия.
Анестетические нарушения, выраженные в субъективном, чувственном отношении, более мучительны, тягостны. Как правило, имеется переживание необычности, неестественности изменений. В связи с этим присутствует осознание болезненности состояния. Больные с психической анестезией активно предъявляют жалобы на потерю чувств. Ангедонические нарушения менее тягостны, переживание неестественности и необычности состояния отсутствует. Как правило, ангедонические нарушения не являются предметом жалоб, а выявляются при активном, направленном расспросе.
На основании феноменологического подхода в структуре ангедонии могут быть выделены физический, социальный и интеллектуально-эстетический компоненты. Симптомы физической ангедонии связаны со снижением или утратой позитивного восприятия и привлекательности стимулов, связанных с основными органами чувств. Особенно мучительным, тягостным является переживание угнетения витальных эмоций и функций — голода, насыщения, удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта.
В представленном наблюдении больной отмечает несколько таких явлений.
Частым предметом жалоб больных является нарушение переживания чувства сна — отсутствие ощущения сна при утреннем пробуждении. В инициальном периоде болезни утрата ощущения сна является одной из основных жалоб больного.
Симптомами социальной ангедонии являются снижение или отсутствие переживания удовольствия или радости от общения с наиболее близкими людьми, от положительной оценки личности окружающими. К проявлениям интеллектуально-эстетической ангедонии относят утрату потребности в познании, потерю удовольствия от занятий любимым делом, при приобретении новых навыков.
Ангедония входит в группу симптомов, объединяющих все виды депрессий различной тяжести, психопатологической структуры и нозологической принадлежности. Наряду с сужением спектра эмоционального реагирования ангедония является одним из основных признаков депрессии.
Ангедония в структуре депрессии характеризуется «феноменологической универсальностью» и в то же время имеет специфические особенности в зависимости от общей тяжести депрессивного состояния и характера доминирующего гипотимного аффекта. Для депрессивных состояний невротического и субпсихотического уровня со сменой доминирующего гипотимного аффекта характерен парциальный вариант ангедонии. При тяжелых депрессиях психотического уровня с инертным стабильным гипотимным аффектом, как правило, отмечается тотальный вариант ангедонии.
Выраженность ангедонии в структуре депрессии имеет неблагоприятное прогностическое значение, повышая риск суицида. Наличие у больного ангедонии и «автоматических мыслей» пессимистического содержания указывает на высокую вероятность суицидальных действий.
Ангедония часто является остаточным резидуальным симптомом депрессии при формировании симптоматической ремиссии. В представленном наблюдении больной отмечает, что, несмотря на значительное улучшение самочувствия, «настроение слишком ровное», «эмоции вернулись не до конца». Сохранение симптоматики резидуальной ангедонии указывает на достаточно высокую вероятность рецидива депрессии.
Выбор антидепрессанта полимодального действия «Вортиоксетина» («Бринтелликса») определяется сбалансированным спектром психотропной активности с равномерным действием на основные компоненты депрессивного синдрома. Наряду с собственно антидепрессивным действием препарат обладает анксиолитическим эффектом, что чрезвычайно важно в данном случае.
Кроме того, наличие в клинической картине депрессии когнитивных нарушений требует подбора препарата, обладающего избирательным действием на когнитивные функции у депрессивных больных. Особенностью «Бринтелликса» является наличие у препарата первичного прокогнитивного действия, не зависящего от общего антидепрессивного эффекта.
Повышение дозы пароксетина сопровождалось появлением головокружений, тремора конечностей. Переход на терапию вортиоксетином привел к постепенной редукции нежелательных побочных явлений. Бринтелликс хорошо переносится и может использоваться у больных группы риска в отношении возникновения нежелательных побочных эффектов.
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует необходимость дифференцированного назначения препаратов с учетом не только психотропного, но и соматотропного действия. Как известно, препарат пароксетин может использоваться для лечения функциональных нарушений сексуальной сферы. Однако в данном случае назначение пароксетина вызвало достаточно стойкое угнетение либидо и, как следствие, усиление депрессивных переживаний. Данный эффект препарата связан с тем, что пароксетин показан в случаях нарушения эякуляторной составляющей копулятивного цикла в виде преждевременной эякуляции. В рассматриваемом случае повышение дозы пароксетина сопровождалось развитием анэякуляции. При переходе на терапию бринтелликсом отмечалась постепенная редукция нежелательных побочных эффектов, нормализация сексуальной функции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Эмоциональные расстройства при различных нейропсихологических синдромах в детском возрасте
Горячева Т.Г., Центр психодиагностики и психокоррекции при ИБП, Российский государственный медицинский университет (Москва)
Султанова А.С., факультет практической психологии Института бизнеса и политики (Москва)
В настоящее время отмечается существенный рост распространенности различных форм отклонений в развитии детей, сопровождающихся эмоциональными расстройствами. Это обусловлено сочетанием социальных и биологических факторов, которые приводят к появлению у ребенка целого комплекса первичных и вторичных нарушений. По нашему мнению, в большинстве случаев в качестве первичного дефекта при нарушении эмоционального развития выступает особая биологическая дефицитарность ребенка, связанная с развитием центральной нервной системы. С целью уточнения этого дефекта мы обратились к анализу данных нейропсихологического диагностического исследования: по методике А.Р. Лурии за период с 2002 по 2005 г. были обследованы 200 детей в возрасте 4-9 лет. Были выявлены три нейропсихологических синдрома, при которых всегда отмечаются те или иные отклонения эмоционального развития детей: синдром функциональной дефицитарности стволовых и подкорковых структур мозга, синдром функциональной недостаточности лобных долей мозга, синдром недостаточного развития межполушарных связей при функциональной недостаточности или доминантности правого полушария.
Наиболее часто регистрирующимся нейропсихологическим синдромом является синдром функциональной дефицитарности субкортикальных структур мозга. Для детей с этим синдромом характерна незрелость эмоциональной сферы, при которой эмоции не выполняют функции регуляции поведения и межличностных отношений, и адаптивные функции эмоций, аффективный контроль больше ориентированы на витальные потребности и потребность в поддержании стереотипных взаимосвязей с окружающей средой. При этом дети могут демонстрировать следующие эмоциональные расстройства: эмоциональная «вязкость», тенденция к образованию зависимостей, невротических привычек и страхов; реже – эмоциональная лабильность, выраженные колебания настроения; раздражительность и агрессивные проявления, негативные эмоции или своеобразная «эмоциональная тупость», тенденция к стереотипному реагированию при необходимости адаптации к новым условиям. Эти расстройства усиливаются на фоне утомляемости и истощаемости.
При функциональной несформированности правого полушария для детей характерны сниженный фон настроения, повышенная тревожность и склонность к аффективным вспышкам; реже встречается другой вариант: нечувствительность в эмоциональных контактах, скупые проявления собственных эмоций.
Незрелость лобных отделов мозга приводит, прежде всего, к нарушению контроля над эмоциями и незрелости высших уровней аффективной сферы. Эти дети капризны, часто проявляют импульсивность, эмоциональную лабильность, агрессию и негативизм, особенно при попытках регламентировать их деятельность. Довольно часто у детей с этим синдромом нарушено «чувство дистанции» (особенно по отношению к взрослым), снижена потребность в общении и стремление к образованию глубоких эмоциональных связей, общение является более поверхностным. В связи с этим, у детей изменяется характер общения и часто нарушается социальная адаптация.
Необходимо отметить, что у детей, как правило, наблюдается сочетание описанных синдромов, т. к. дефицитарность одних структур мозга влечет за собой нарушение функциогенеза других областей. Это приводит к ряду трудностей, как в диагностической, так и в коррекционной работе. Данное исследование доказывает необходимость комплексного подхода к коррекции эмоциональных расстройств у детей, с включением методов нейропсихологической коррекции.
Когнитивный резерв как модератор негативной связи между настроением и познанием: данные репрезентативной когорты населения
. 2018 Январь; 48 (1): 61-71.
doi: 10.1017/S003329171700126X. Эпаб 2017 19 мая.
C Опдебек 1
Т. Вудс 4 , К. Брейн 5 , Л Клэр 3 Принадлежности
- 1 Факультет психологии Манчестерского столичного университета, Манчестер, Великобритания.
- 2 Институт здоровья и общества, Ньюкаслский университет, Ньюкасл, Великобритания.
- 3 REACH: Центр исследований старения и когнитивного здоровья, Школа психологии, Эксетерский университет, Эксетер, Великобритания.
- 4 DSDC Уэльс, Бангорский университет, Бангор, Великобритания.
- 5 Департамент общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Кембриджский институт общественного здравоохранения, Школа клинической медицины, Кембриджский университет, Кембридж, Великобритания.
- PMID: 28521844
- DOI: 10.1017/S003329171700126X
C Opdebeeck et al. Психомед. 2018 Январь
. 2018 Январь; 48 (1): 61-71.
doi: 10.1017/S003329171700126X. Epub 2017 19 мая.
Авторы
C Опдебек 1 , Ф. Э. Мэтьюз 2 , Ю-Т Ву 3 , Р. Т. Вудс 4 , К. Брейн 5 , Л Клэр 3
Принадлежности
- 1 Факультет психологии Манчестерского столичного университета, Манчестер, Великобритания.
- 2 Институт здоровья и общества, Ньюкаслский университет, Ньюкасл, Великобритания.
- 3 REACH: Центр исследований старения и когнитивного здоровья, Школа психологии, Эксетерский университет, Эксетер, Великобритания.
- 4 DSDC Уэльс, Бангорский университет, Бангор, Великобритания.
- 5 Департамент общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Кембриджский институт общественного здравоохранения, Школа клинической медицины, Кембриджский университет, Кембридж, Великобритания.
- PMID: 28521844
- DOI:
10. 1017/S003329171700126X
Абстрактный
Фон: Когнитивный резерв (CR) был связан с лучшей когнитивной функцией и более низким риском депрессии у пожилых людей, однако остается неясным, ослабляет ли CR связь между настроением и когнитивными функциями. Это исследование было направлено на изучение того, действует ли комплексный показатель CR, включая образование, профессию и участие в познавательной и социальной деятельности, как модератор этой ассоциации.
Методы: Это было кросс-секционное исследование с использованием исходных данных из исследования когнитивных функций и старения II (CFAS II), большой когорты населения в возрасте 65+ в Англии. Полные данные о показателях CR, настроения и когнитивных функций были доступны для 6565 человек без деменции. Модели линейной регрессии использовались для исследования потенциального модифицирующего эффекта CR на связь между когнитивными функциями и настроением с поправкой на возраст, пол и отсутствующие данные.
Полученные результаты: Уровни CR действительно смягчали негативную связь между настроением и познанием; разница в познании между теми, у кого было расстройство настроения клинического уровня и без него, была значительно меньше в среднем (-2,28; 95% доверительный интервал (ДИ) от -3,65 до -0,90) и выше (-1,30; 95% ДИ от -2,46 до — 0,15) группы CR по сравнению с группой с более низким CR (-4,01; 95% ДИ от -5,53 до -2,49). Отдельные компоненты CR существенно не уменьшали отрицательную связь между настроением и когнитивными способностями.
Заключение: Эти результаты демонстрируют, что CR, индексированный с помощью составной оценки, основанной на нескольких показателях, может смягчить негативную связь между пониженным настроением и когнитивными функциями, подчеркивая важность продолжения создания CR на протяжении всей жизни для поддержания когнитивного здоровья.
Ключевые слова: Беспокойство; познавательная деятельность; депрессия; образование; занятие; социальная активность.
Похожие статьи
Когнитивный резерв связан с качеством жизни: популяционное исследование.
Лара Э., Коянаги А., Кабальеро Ф., Доменек-Абелла Дж., Мирет М., Олайя Б., Рико-Урибе Л., Аюсо-Матеос Дж.Л., Аро Дж.М. Лара Э. и др. Опыт Геронтол. 2017 г., январь; 87 (часть А): 67–73. doi: 10.1016/j.exger.2016.10.012. Epub 2016 5 ноября. Опыт Геронтол. 2017. PMID: 27825839
Как когнитивный резерв влияет на взаимосвязь между настроением, размышлениями и когнитивной функцией в более позднем возрасте?
Опдебек С.
, Нелис С.М., Куинн С., Клэр Л.
Опдебек С. и соавт.
Старение психического здоровья. 2015;19(8):705-12. дои: 10.1080/13607863.2014.962005. Epub 2014 29 сентября.
Старение психического здоровья. 2015.
PMID: 25262628Социальная изоляция, когнитивный резерв и познание у пожилых людей с депрессией и тревогой.
Evans IEM, Llewellyn DJ, Matthews FE, Woods RT, Brayne C, Clare L. Эванс ИЭМ и др. Старение психического здоровья. 2019 декабря; 23 (12): 1691-1700. дои: 10.1080/13607863.2018.1506742. Epub 2018 6 декабря. Старение психического здоровья. 2019. PMID: 30518250
Играет ли когнитивный резерв какую-либо роль при рассеянном склерозе? Метааналитическое исследование.
Сантанджело Г.
, Алтьери М., Галло А., Трохано Л.
Сантанджело Г. и др.
Мульт Склер Релят Расстройство. 2019 Май; 30: 265-276. doi: 10.1016/j.msard.2019.02.017. Epub 2019 14 февраля.
Мульт Склер Релят Расстройство. 2019.
PMID: 30852304
Обзор.Изучение стратегий операционализации когнитивного резерва: систематический обзор обзоров.
Харрисон С.Л., Саджад А., Брамер В.М., Икрам М.А., Тимайер Х., Стефан Б.К. Харрисон С.Л. и соавт. J Clin Exp Neuropsychol. 2015;37(3):253-64. дои: 10.1080/13803395.2014.1002759. Epub 2015 9 марта. J Clin Exp Neuropsychol. 2015. PMID: 25748936 Обзор.
Посмотреть все похожие статьи
Цитируется
Признание социального здоровья: концептуальная основа в контексте исследования деменции.
Верноой-Дассен М., Верспур Э., Самтани С., Сачдев П.С., Икрам М.А., Верноой М.В., Хуберс С., Чаттат Р., Ленарт-Бугла М., Римашевска Дж., Щесняк Д., Бродати Х., Велмер А.К., Мэддок Дж., ван дер Вельпен И.Ф., Вигельманн Х., Марселья А., Ричардс М., Мелис Р., де Вугт М., Мониз-Кук Э., Чон Ю.Х., Перри М., Вольф-Остерманн К. Vernooij-Dassen M, et al. Фронтовая психиатрия. 2022 15 декабря; 13:1052009. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1052009. Электронная коллекция 2022. Фронтовая психиатрия. 2022. PMID: 36590639 Бесплатная статья ЧВК.
Продольные изменения гнева, тревоги и усталости связаны с биомаркерами спинномозговой жидкости при болезни Альцгеймера.
Babulal GM, Chen L, Doherty JM, Murphy SA, Johnson AM, Roe CM. Бабулал Г.М. и соавт. Дж. Альцгеймера Дис. 2022;87(1):141-148. дои: 10.
3233/JAD-215708.
Дж. Альцгеймера Дис. 2022.
PMID: 35253769Бесплатная статья ЧВК.Когнитивный резерв как фактор защиты психического здоровья у взрослых людей среднего возраста, страдающих хронической болью.
Дельгадо-Галлен С., Солер М.Д., Альбу С., Пачон-Гарсия С., Альвиарес-Шульце В., Солана-Санчес Х., Бартрес-Фаз Д., Тормос Х.М., Паскуаль-Леоне А., Каттанео Г. Дельгадо-Галлен С. и др. Фронт Псих. 2021 25 окт;12:752623. doi: 10.3389/fpsyg.2021.752623. Электронная коллекция 2021. Фронт Псих. 2021. PMID: 34759872 Бесплатная статья ЧВК.
Когнитивный резерв, исполнительная функция и память при болезни Паркинсона.
Лофтус А.М., Гассон Н., Лопес Н., Селлнер М., Рид С., Кокс Н., Лоуренс Б.
Дж.
Лофтус А.М. и соавт.
наук о мозге. 2021 27 июля; 11 (8): 992. doi: 10.3390/brainsci11080992.
наук о мозге. 2021.
PMID: 34439609
Бесплатная статья ЧВК.Экологическое и когнитивное обогащение в детстве как защитные факторы во взрослом и стареющем мозге.
Шентген Б., Гальярди Г., Дефонтен Б. Шентген Б. и соавт. Фронт Псих. 2020 21 июля; 11:1814. doi: 10.3389/fpsyg.2020.01814. Электронная коллекция 2020. Фронт Псих. 2020. PMID: 32793081 Бесплатная статья ЧВК.
Просмотреть все статьи «Цитируется по»
термины MeSH
Психиатрия питания: Ваш мозг при еде
Подумай об этом. Ваш мозг всегда «включен». Он заботится о ваших мыслях и движениях, о вашем дыхании и сердцебиении, о ваших чувствах — он усердно работает 24/7, даже когда вы спите. Это означает, что вашему мозгу требуется постоянный запас топлива. Это «топливо» поступает из продуктов, которые вы едите, и все зависит от того, что содержится в этом топливе. Проще говоря, то, что вы едите, напрямую влияет на структуру и функции вашего мозга и, в конечном счете, на ваше настроение.
Как и в случае с дорогим автомобилем, ваш мозг работает лучше всего, когда получает топливо только премиум-класса. Употребление в пищу высококачественных продуктов, содержащих много витаминов, минералов и антиоксидантов, питает мозг и защищает его от окислительного стресса — «отходов» (свободных радикалов), образующихся, когда организм использует кислород, который может повредить клетки.
К сожалению, как и в случае с дорогим автомобилем, ваш мозг может быть поврежден, если вы употребляете в пищу что-либо, кроме топлива премиум-класса. Если вещества из «низкокачественного» топлива (например, того, что вы получаете из обработанных или рафинированных продуктов) попадают в мозг, у него мало возможностей избавиться от них. Например, диеты с высоким содержанием рафинированного сахара вредны для мозга. Помимо ухудшения регуляции инсулина в организме, они также способствуют воспалению и окислительному стрессу. Многочисленные исследования обнаружили корреляцию между диетой с высоким содержанием рафинированного сахара и нарушением функции мозга — и даже ухудшением симптомов расстройств настроения, таких как депрессия.
Логично. Если ваш мозг лишен качественного питания или если свободные радикалы или повреждающие воспалительные клетки циркулируют в замкнутом пространстве мозга, что еще больше способствует повреждению мозговой ткани, следует ожидать последствий. Что интересно, в течение многих лет медицина не до конца признавала связь между настроением и едой.
Сегодня, к счастью, бурно развивающаяся область пищевой психиатрии обнаружила множество последствий и корреляций не только между тем, что вы едите, как вы себя чувствуете и как вы в конечном итоге ведете себя, но также и с видами бактерий, которые живут в вашем кишечнике.
Серотонин — это нейротрансмиттер, который помогает регулировать сон и аппетит, регулировать настроение и подавлять боль. Поскольку около 95% вашего серотонина вырабатывается в желудочно-кишечном тракте, а ваш желудочно-кишечный тракт выстлан сотнями миллионов нервных клеток или нейронов, имеет смысл, что внутренняя работа вашей пищеварительной системы не просто помогает вам переваривать пищу, но и управлять своими эмоциями. Более того, на функцию этих нейронов и производство нейротрансмиттеров, таких как серотонин, сильно влияют миллиарды «хороших» бактерий, составляющих кишечный микробиом. Эти бактерии играют важную роль в вашем здоровье. Они защищают слизистую оболочку кишечника и обеспечивают прочный барьер против токсинов и «плохих» бактерий; они ограничивают воспаление; они улучшают усвоение питательных веществ из пищи; и они активируют нервные пути, которые проходят непосредственно между кишечником и мозгом.
Исследования сравнивали «традиционные» диеты, такие как средиземноморская диета и традиционная японская диета, с типичной «западной» диетой и показали, что риск депрессии на 25-35% ниже у тех, кто придерживается традиционной диеты. Ученые объясняют эту разницу тем, что эти традиционные диеты, как правило, содержат большое количество овощей, фруктов, необработанных зерен, рыбы и морепродуктов и содержат лишь небольшое количество нежирного мяса и молочных продуктов. Они также лишены обработанных и рафинированных продуктов и сахара, которые являются основными элементами «западного» режима питания. Кроме того, многие из этих необработанных продуктов ферментируются и поэтому действуют как естественные пробиотики.
Это может показаться вам неправдоподобным, но идея о том, что хорошие бактерии влияют не только на то, что переваривает и поглощает ваш кишечник, но и на степень воспаления во всем теле, а также на ваше настроение и уровень энергии, набирает обороты. среди исследователей.
