Разное

Интерпретация теста ддч: Тест «Дом-Дерево-Человек»

Тест «ДОМ – ДЕРЕВО – ЧЕЛОВЕК»

Графический проекционный тест ДДЧ«Дом – дерево – человек»
Создал и детально разработал систему интерпретации теста ДДЧ американский психолог Дж. Бак (1948).
Тест ДДЧ предназначен для психологической диагностики ребенка. Считается, что рисунок дома, дерева и человека – это своеобразный портрет рисующего человека, т.к. в своем рисунке он представляет те черты объектов, которые в той или иной мере значимы для него.

Выполнение теста состоит из двух частей: процесса рисования (для психолога – наблюдение) и беседы после него.
Методика состоит из двух этапов: на первом – ребенок создает рисунки, на втором – проводится беседа, когда ребенок описывает и объясняет нарисованное им.
Инструкция: «Нарисуй дом как можно лучше».
Следует засечь время, потраченное на рисунок. После того как ребенок закончит изображение, попросите его нарисовать дерево, а затем человека. Пока ребенок работает над рисунком, надо наблюдать за ним, и делать заметки, касающиеся затраченного времени, возникающих в рисовании пауз (во время рисования какой детали она возникла, как долго продолжалась), отклонений от нормальной последовательности изображения элементов дома, дерева и человека, сделанных ребенком комментариев и выраженных им эмоций.

Дом
Сколько этажей у этого дома?
Этот дом кирпичный, деревянный или еще какой-нибудь?
Это твой дом? (Если нет, то чей он?)
Когда ты рисовал этот дом, ты думал, кто его хозяин?
Ты бы хотел, чтобы этот дом был твоим? Почему?
Если бы этот дом был твоим: какую комнату ты бы себе выбрал? С кем бы ты хотел жить в этом доме?
Этот дом находится где-то далеко или близко?
О чем ты думаешь, когда смотришь на этот дом?

О чем он тебе напоминает?
Этот дом приветливый, дружелюбный?
Он похож на другие дома или отличается чем-то?
Какая погода на этом рисунке?
Чего не хватает в этом доме?
Куда ведет дорожка от дома?
Если бы рядом оказался человек, кто бы это был?

Дерево
Что это за дерево?
Где в действительности находится это дерево?
Каков приблизительный возраст этого дерева?
Это дерево живое?
Что именно на рисунке подтверждает, что дерево живое?
Нет ли у дерева какой-то мертвой части? Если есть, то какая именно?
Отчего погибло дерево (если мертвое)?
Это дерево одинокое или рядом есть другие?
Как ты думаешь, какая погода на этом рисунке?
Есть ли на рисунке ветер?

Покажи, в какую сторону дует ветер?
О чем заставляет тебя думать это дерево?
О чем оно тебе напоминает?
Это дерево здоровое?
Это дерево сильное?
Если бы ты решил нарисовать солнце, куда бы ты его поместил?
Кого тебе напоминает это дерево? Почему?
В чем больше всего нуждается это дерево?

Человек
Это мальчик или девочка?
Сколько ему (ей) лет?
Кто он?
Это твой родственник, друг или кто-нибудь еще?
О ком ты думал, когда рисовал?
Что он делает? Где находится?
О чем он думает?
Что он чувствует?
Какие мысли приходят тебе в голову, глядя на него?
Кого тебе напоминает этот человек?
Этот человек здоров?

Почему ты так думаешь?
Этот человек счастлив?
Почему тебе так кажется?
Что ты чувствуешь по отношению к этому человеку?
Какая погода на рисунке?
Чего больше всего хочет этот человек? Почему?

Интерпретация.

Каждый рисунок следует рассматривать как автопортрет ребенка. Анализ рисунка проводится в следующей последовательности:
Детали
Перспектива
Время
Качество линий
Комментарии

ДеталиИнтерпретация начинается с такого показателя как количество деталей. Прежде всего, нужно удостовериться в наличии обязательных деталей. Дом должен иметь, по крайней мере, одну дверь (исключение – нарисована только боковая стена), одно окно, одну стену, крышу и дымоход или другое средство для выхода дыма или чего-то, что может использоваться для обогрева дома. Дерево должно иметь ствол, по крайней мере, одну ветвь. Человек должен иметь голову, тело, две ноги, две руки, а также два глаза, нос, рот, два уха. Отсутствие обязательных деталей в рисунках, кроме всего прочего может указывать на снижение уровня интеллекта, если только в процессе беседы ребенок не объяснил причину отсутствия деталей.

Если с точки зрения пропорций и перспективы рисунок выполнен хорошо, но содержит минимум деталей, это может означать, что ребенок в целом склонен к замкнутости или выражает свое несогласие с традиционными ценностями.

Если использование малого количества деталей сопровождается низким качеством рисунка с точки зрения пропорций и пространства, можно предположить, что у ребенка слабый контакт с реальностью, снижены интеллектуальные способности.

Чрезмерное количество деталей – признак того, что ребенок испытывает сильное чувство тревоги, что-то в его окружении заставляет его сильно беспокоиться и он пытается заглушить это чувство.

Дом

Отсутствие какой-либо обязательной детали из перечисленных указывает на серьезное нарушение. Наличие дополнительных деталей (кусты, цветы, тропинка) – стремление заполнить окружающее пространство, отсутствие чувства безопасности, тревога, незащищенность. Среди других тревожных признаков: отсутствие линии основания, разбитые окна, дверь по размеру меньше окна, окно не прямоугольное формы (если это не чердачное окно), прозрачная крыша или стена, сквозь которые можно видеть объекты внутри дома.

Ветхий, старый дом, неустойчивая постройка – критичное отношение к самому себе. Дом состоит из нескольких разных строений – чувство враждебности к кому-то их близких ему людей.

Крыша, обозначенная горизонтальной линией, соединяющей стены, — заторможенность мышления, отсутствие эмоций, острых переживаний. Высокая, крупная крыша – ребенок склонен к фантазиям, даже зациклен на них.

Труба символизирует теплоту отношений, ее отсутствие — недостаток тепла, заботы, опеки или наличие конфликта во взаимоотношениях с близким человеком. Непропорционально большая труба в рисунке подростка — сексуальный конфликт. Из трубы выходит много дыма — ребенка что-то тревожит, внутреннее напряжение.

Дверь — возможность доступа или отступления. Фронтальная дверь — представляет собой и вход, и выход, символизирует доступность. Задняя или боковая дверь — бегство от действительности. Дверь отсутствует — ребенок недоступен, замкнут, не желает контактировать с другими. Открытая дверь — потребность ребенка в теплых, близких взаимоотношениях, его открытость, прямодушие, общительность.

Очень большая дверь — ребенок тяжело переносит одиночество, требует внимания, любит быть в центре внимания. Слишком маленькая дверь — крайняя замкнутость, отрицание любых контактов, нежелание подпускать к себе окружающих. На дверях замок — скрытность, враждебность, потребность в защите. Забор возле дома — необходимость в защите.

Окно — образ визуального контакта. Окна без рам, отсутствие окон, нет окон на первом этаже, ставни, штриховка, занавески, шторки — замкнутость, ушедший в себя ребенок. Окна нарисованы высоко от земли — некоторый отрыв ребенка от жизненных реалий и предпочтение воображаемых миров. Окна рисует в последнюю очередь — стремление к уединению, нежелание контактировать с окружающими. Раскрытые окна — прямолинейность, чувство уверенности, некоторое самолюбие.

Дерево

Крупное, очень большое дерево — агрессия. Очень маленькое дерево — низкая самооценка. Ребенок отказывается изображать более тщательно крону — враждебность. Рубцы на теле дерева, сломанные, поникшие или мертвые ветви — душевная травма.

Мертвое дерево — чувство неполноценности, неприспособленности, несостоятельности, бесполезности, вины. Поврежденные ветви — травмирующие воздействия окружающей среды. Мертвая корневая система — внутриличностная дисгармония.

Ветер символизирует чувства подверженности воздействию сил, которые практически не поддаются контролю. Направление ветра умеренной силы слева направо по горизонтали считается общепринятым и не интерпретируется. Если ветер сильный, а направление отличается от обычного, то это имеет особое значение. Ветер, который дует снизу вверх (вертикально или по диагонали) — сильное желание перенестись из реального мира в мир фантазий. Ветер, дующий по диагонали, от верхнего угла к нижнему, имеет противоположное значение (при этом направление трактуется с точки зрения времени: левый угол это прошлое, правый — будущее).

Заходящее солнце — депрессивное состояние, подавленность. Солнце, нарисованное за облаком, — между ребенком и тем человеком, которого он считает «дающим тепло», имеют место тревожные, напряженные, не приносящие удовлетворения отношения.

Человек

Руки человека — орудия при помощи, которых совершается оборонительная или наступательное действие в отношении окружающего мира или самого себя, а ступни символизируют движение. Автопортрет без рук и ступней — беспомощность. Разведенные руки — выражение стремления к действию. Руки скрещены на груди — свидетельство замкнутости, мнительности, ухода в себя. Длинные руки — наличие каких-то стремлений, амбиций. Короткие руки — отсутствие стремлений, направленных на внешний мир. Руки длинные и слабые — признак зависимости и потребности в защите и опеке. Непропорционально длинные ноги — стремление к независимости. Короткие ноги — чувство беспомощности.

Глаза, нос, рот, уши представляют собой рецепторы воспринимающие внешние стимулы, которые могут быть неприятными (выслушивание обвинений, критики), могут привести к конфликту или проблеме. Рисунок человека имеющего только глаза, — подозрительность, излишняя осторожность. Отсутствие носа, ушей и рта — указывает на отсутствие желания общаться.

Другие особенности рисунка.

Лишними деталями (представляют собой потребность сгладить тревожную ситуацию) являются: для рисунка дома — дерево во дворе, для рисунка дерева — птица на нем или животное рядом с ним, для рисунка человека — любые окружающие его предметы. Деревья (кусты), нарисованные возле дерева или человека, часто олицетворяют людей (членов семьи), а расстояние между ними часто символизирует близость или отдаленность в их взаимоотношениях.

Линия земли (линия основания) в рисунке дома, дерева или человека, — не является уместной деталью. Она интерпретируется как признак незащищенности (линия земли являет элементом, укрепляющим реальность рисунка). Линия основания дает необходимую точку отсчета; обеспечивает стабильность рисунка в целом.

К неуместным деталям можно отнести облака в небе (для любого из трех рисунков), которые могут указывать на общее чувство тревожности, связанное с взаимоотношениями с окружающими.

Акцентирование ребенка на той или иной детали обязательно учитывается при интерпретации. Акцентирование может выражаться в чрезмерном внимании к деталям, (например, окно расчерчивается на множество клеток, и становится похожим на сетку), в навязчивом возвращении к детали после ее завершения. Такое подкрепление может означать смутную тревогу.

Последовательность деталей.

При выполнении рисунка дома должен соблюдаться следующий порядок: крыша, стена, дверь, окно (или сперва окно, затем дверь). Другой возможный вариант — начать с линии земли, затем нарисовать стены, крышу и т.д. Неуверенные в себе дети могут рисовать детали объекта без учета какой-либо связи между ними.

Рисунок дерева обычно выполняется в следующей последовательности: сначала ствол, затем ветви и крона и/или листва или сначала макушка дерева, затем ветви, ствол и основание ствола. Ветви дерева символизируют сферу контактов и взаимоотношений ребенка с окружающим миром, и отражают уровень его активности в поиске удовлетворения; ствол символизирует его чувства, касающиеся его основных способностей, личного потенциала. Степень гибкости ветвей, их количество, размеры и степень их взаимной связи указывают на адаптивность и имеющиеся на данный момент ресурсы личности.

Человек изображается в следующей последовательности: сначала голова, затем лицо, потом шея, туловище, руки (с пальцами или кистями рук), ноги и ступни (или ноги и руки в обратном порядке) и т.д. Если рисунок человека начинается со ступней и заканчивается головой и чертами лица, то такую последовательность можно назвать патологической. Отсроченное изображение черт лица может свидетельствовать: 1) о тенденции отвергать воспринимаемые внешние стимулы; 2) о желании оттянуть, на сколько возможно идентификацию нарисованного человека.

Любое отклонение от нормальной последовательности, включая:

— необычный порядок изображения;

— произвольный возврат к чему-то ранее нарисованному;

— подкрепление рисунка (когда очертания данной детали неоднократно обводятся), следует расценивать как требующие особого внимания.

Следует обратить внимание на согласованность рисунков. Все три рисунка должны быть выполнены в примерно одинаковой манере, с одинаковой силой нажима, одинаковой прорисованностью деталей и их количеством.

Пропорции рисунка.

С помощью пропорций ребенок указывает на то, какие оценки он присваивает нарисованным объектам, или тому, что они символизируют.

Рисунок занимает очень маленькую площадь пространства – проявление чувства неполноценности, склонность избегать реальности или желание отвергнуть конкретный рисунок либо его символическое значение. Рисунок занимает почти все отведенное место, или даже не умещается на странице – проявление чувства сильной фрустрации, вызванной отношением окружающих в сочетании с чувством враждебности: проявление напряженности и раздражительности или отражение чувства беспомощности (если ступни или части ног человека «срезаны» нижним краем листа).

Если дерево имеет большие размеры – ребенок остро ощущает свою зависимость от окружающей реальности, проявляет агрессивность или склонность к ней. Дерево крошечных размеров – чувство неполноценности, неадекватности и потребность замкнуться в себе.

Перспектива

Рисунок строго в центре листа – проявление чувства незащищенности и ригидности. Стремление разместить рисунок в верхнем левом углу – довольно заметная тревожность или регрессия. Это положение отражает стремление избегать нового опыта и, вероятно, желание вернуться в прошлое. Если дом не поместился на листе и край листа «срезает» одну или несколько комнат дома, то это часто выражает нежелание ребенка рисовать данную комнату из-за каких-то неприятных ассоциаций, связанных с ней или живущими в ней людьми. Ребенок рисующий дом, примыкающий к краю листа, выражает чувство незащищенности, которое часто имеет временную привязанность (левый край – прошлое, правый – будущее). На то же указывает рисунок человека, примыкающий к краю. «Срезание» макушки дерева – стремление найти удовлетворение в фантазии. «Срез» левого края рисунка – фиксация на прошлом в сочетании со страхом перед будущим, а «срез» правого края – желание оказаться в будущем, чтобы уйти от прошлого. Если рисунок примыкает к верхнему краю листа – фиксация на размышлениях и фантазиях. Дерево, примыкающее к краю листа, — ощущение «зажатости», усиление агрессивных стремлений. Нижний край листа играет роль основания рисунка – угнетенное, депрессивное настроение, подавленность. Дерево, нарисованное как будто на возвышении, — чувство напряженности, потребность в защите и безопасности. Одинокое дерево на вершине холма – чувство одиночества в совокупности со стремлением к автономии. Использование в рисунке дерева и дома пространства слева от центра – доминирование эмоциональной сферы, а справа – интеллектуальной.

Время

Время, затраченное на рисунок, может указать на то, насколько он значим для ребенка. Большое количество времени, затраченное на выполнение того или иного рисунка, свидетельствует о наличии сильного позитивного или негативного чувства ребенка по отношению к изображенному объекту. Если ребенок затратил очень мало времени – это указывает на косвенный отказ от изображения объекта или ситуации, символически представленной в рисунке. Следует учесть, что высокое качество рисунка оправдывает затраченное на него большое количество времени.

Качество линий

Рисунок выполнен жирными линиями – напряженность неопределенного характера. Если жирные линии использованы в изображении определенных деталей – фиксация на этой детали, или враждебность по отношению к нарисованному объекту, или тому, что он символизирует

Взято отсюда

ПОДРОБНЕЕ

Графический тест «Дерево»

Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава (DDH) Клиническая картина: Физикальное обследование, осложнения

  1. Санкар В.Н., Вайс Дж., Скаггс Д.Л. Ортопедические заболевания у новорожденных. J Am Acad Orthop Surg . 2009 17 февраля (2): 112-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  2. Кармазын Б.К., Гундерман Р.Б., Коли Б.Д., Блатт Э.Р., Булас Д., Фордхэм Л. и др. Критерии соответствия ACR по развитию дисплазии тазобедренного сустава у ребенка. J Am Coll Radiol . 2009 г.6 (8) августа: 551-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  3. [Руководство] AIUM-ACR-SPR-SRU Практический параметр для проведения ультразвукового исследования для выявления и оценки дисплазии тазобедренного сустава, связанной с развитием. J УЗИ Мед . 2018 Ноябрь 37 (11): E1-E5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  4. Янссен Д., Кальчшмидт К., Каттаген Б.Д. Тройная остеотомия таза как лечение остеоартрита, вторичного по отношению к дисплазии тазобедренного сустава. Внутренний Ортоп . 2009 33 декабря (6): 1555-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  5. Эль-Сайед М., Ахмед Т., Фати С., Зайтон Х. Влияние ацетабулопластики Дега и безымянной остеотомии Солтера на ремоделирование вертлужной впадины, контролируемое по ацетабулярному индексу у пациентов с DDH при ходьбе в возрасте от 2 до 6 лет: от короткого до среднего срок наблюдения. J Детский ортопед . 2012 6 декабря (6): 471-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  6. Вайнштейн С.Л. Развитие дисплазии и вывиха тазобедренного сустава. Вайнштейн С.Л., Флинн Дж.М., Кроуфорд Х.А., ред. Детская ортопедия Ловелла и Винтера . 8-е изд. Филадельфия: Уолтерс Клювер; 2021. Том 2: 963-1088.

  7. McKibbin B. Анатомические факторы стабильности тазобедренного сустава у новорожденных. J Bone Joint Surg Br . 1970 г., 52 февраля (1): 148–59. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  8. Rális Z, McKibbin B. Изменения формы тазобедренного сустава человека в процессе его развития и их связь с его стабильностью. J Bone Joint Surg Br . 1973 ноябрь 55 (4): 780-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  9. Skirving AP, Scadden WJ. Бедро африканского новорожденного и его иммунитет от врожденного вывиха. J Bone Joint Surg Br . 1979 г., август 61-B (3): 339-41. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  10. Циглер Дж., Тилеманн Ф., Майер-Атенштадт С., Гюнтер К.П. [Естественная история развития дисплазии тазобедренного сустава. Метаанализ опубликованной литературы]. Ортопад . 2008 37 июня (6): 515-6, 518-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  11. Getz B. Тазобедренный сустав у саамов и его отношение к проблеме врожденного вывиха. Приложение Acta Orthop Scand . 1955. 18:1-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  12. Хоаглунд Ф.Т., Яу А.С., Вонг В.Л. Остеоартроз тазобедренного и других суставов на юге Китая в Гонконге. J Bone Joint Surg Am . 1973 апр. 55 (3): 545-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  13. webmd.com»> РАБИН Д.Л., БАРНЕТТ К.Р., АРНОЛЬД В.Д., ФРЕЙБЕРГЕР Р.Х., БРУКС Г. НЕЛЕЧЕННЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЕ БЕДРА. ИЗУЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЕСТЕСТВЕННОЙ ИСТОРИИ И СОЦИАЛЬНЫХ АСПЕКТОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПОПУЛЯЦИИ НАВАХО. Am J Общественное здравоохранение Здравоохранение наций . 1965 г., февраль 55: ПРИЛОЖЕНИЕ: 1-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  14. Бьеркрайм I, Арсет PH. Врожденный вывих бедра в Норвегии. Поздняя диагностика CDH в 1970–1974 годах. Acta Paediatr Scand . 1978 май. 67 (3): 329-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  15. Уилкинсон Дж.А. Послеродовое обследование на предмет врожденного смещения бедра. J Bone Joint Surg Br . 1972 февраль 54 (1):40-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  16. Картер СО, Уилкинсон Дж.А. Генетические и средовые факторы в этиологии врожденного вывиха бедра. Clin Orthop Relat Res . 1964 март-апрель. 33:119-28. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  17. Солтер РБ. Этиология, патогенез и возможная профилактика врожденного вывиха бедра. Can Med Assoc J . 1968 18 мая. 98 (20): 933-45. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  18. Рэмси П.Л., Лассер С., Макьюэн Г.Д. Врожденный вывих бедра. Использование шлейки Павлика у ребенка первого полугодия жизни. J Bone Joint Surg Am . 1976 Октябрь 58 (7): 1000-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  19. Кумар С.Дж., Макьюэн Г.Д. Частота дисплазии тазобедренного сустава с приведением плюсневой кости. Clin Orthop Relat Relat Res . 1982 апр. 164:234-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  20. Вайнер Д.С. Врожденный вывих бедра, связанный с врожденной мышечной кривошеей. Clin Orthop Relat Res . 1976 ноябрь-декабрь. 121:163-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  21. Данн PM. Перинатальные наблюдения по этиологии врожденного вывиха бедра. Clin Orthop Relat Res . 1976 сен. 119:11-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  22. Кутлу А., Мемик Р., Мутлу М., Кутлу Р., Арслан А. Врожденный вывих бедра и его связь с пеленанием, используемым в Турции. J Pediatr Orthop . 1992 сентябрь-октябрь. 12 (5): 598-602. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  23. Барлоу Т.Г. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Br . 1962. 44-Б: 292-301. [Полный текст].

  24. Санкар В.Н., Янг Ч.Р., Лин А.Г., Кроу С.А., Болдуин К.Д., Мозли С.Ф. Факторы риска отказа после открытой репозиции по поводу DDH: анализ согласованной когорты. J Педиатр Ортоп . 2011 апрель-май. 31 (3): 232-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  25. Грин В.Б., Дреннан Дж.К. Сравнительное исследование двустороннего и одностороннего врожденного вывиха бедра. Clin Orthop Relat Res . 1982 январь-февраль. (162):78-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  26. Зионц Л.Е., Макьюэн Г.Д. Лечение врожденного вывиха бедра у детей в возрасте от года до трех лет. J Bone Joint Surg Am . 1986 г., июль 68 (6): 829-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  27. Wang TM, Wu KW, Shih SF, Huang SC, Kuo KN. Исходы открытой репозиции дисплазии тазобедренного сустава, возникшей в результате развития: имеет ли двусторонняя дисплазия худший исход? J Bone Joint Surg Am . 2013 19 июня. 95 (12): 1081-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  28. Bond CD, Hennrikus WL, DellaMaggiore ED. Проспективная оценка «щелчков» мягких тканей бедра у новорожденных с помощью ультразвука. J Педиатр Ортоп . 1997 март-апрель. 17 (2): 199-201. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  29. Дармонов А.В., Загора С.Клинический скрининг при врожденном вывихе бедра. J Bone Joint Surg Am . 1996 март 78 (3): 383-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  30. Ортолани М. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава в свете ранней и очень ранней диагностики. Clin Orthop Relat Res . 1976 сен. 119:6-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  31. Liu R, Li Y, Bai C, Song Q, Wang K. Влияние предоперационной несоответствия длины конечностей на силу отводящих мышц после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Arch Orthop Trauma Surg . 2014 янв. 134 (1): 113-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  32. Махан С.Т., Кац Д.Н., Ким Ю.Дж. Экранировать или не экранировать? Анализ решения о полезности скрининга дисплазии тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2009 июль 91 (7): 1705-19. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  33. Fogarty EE, Accardo NJ Jr. Частота аваскулярного некроза головки бедренной кости при врожденном вывихе бедра в зависимости от степени отведения во время предварительной тракции. J Pediatr Orthop . 1981. 1 (3): 307-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  34. Schoenecker PL, Bitz M, Witeside LA. Острое влияние положения иммобилизации на эпифизарный кровоток головки бедренной кости. Количественное исследование с использованием метода вымывания водорода. J Bone Joint Surg Am . 1978 г., 60 октября (7): 899-904. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  35. webmd.com»> Тидериус С., Джарамилло Д., Коннолли С., Гриффи М., Родригес Д.П., Кассер Дж.Р. и др. Перфузионная магнитно-резонансная томография после закрытой редукции как предиктор аваскулярного некроза при развивающейся дисплазии тазобедренного сустава: предварительный отчет. J Pediatr Orthop . 2009 январь-февраль. 29 (1):14-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  36. Догрюэль Х., Аталар Х., Явуз О.Ю., Сайли У. Клиническое обследование по сравнению с ультразвуковым исследованием при выявлении развивающейся дисплазии тазобедренного сустава. Внутренний Ортоп . 2008 г. 32 июня (3): 415-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  37. Хенле П., Таннаст М., Зибенрок К.А. [Визуализация при развитии дисплазии тазобедренного сустава]. Ортопад . 2008 37 июня (6): 525-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  38. Gunay C, Atalar H, Dogruel H, Yavuz OY, Uras I, Sayli U. Корреляция охвата головки бедренной кости и угла Graf alpha у младенцев, проходящих скрининг на дисплазию тазобедренного сустава, связанную с развитием. Внутренний Ортоп . 2009 33 июня (3): 761-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  39. Falliner A, Hahne HJ, Hassenpflug J. Сонографический скрининг тазобедренного сустава и раннее лечение развивающейся дисплазии тазобедренного сустава. J Pediatr Orthop B . 1999 8 апреля (2): 112-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  40. Патон Р.В., Сринивасан М.С., Шах Б., Холлис С. Ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов с риском развития дисплазии. Стоит ли оно того?. J Bone Joint Surg Br . 1999 март 81 (2): 255-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  41. Эрнандес Р.Дж., Корнелл Р.Г., Хенсингер Р.Н. Ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденного. Оценка анализа решения. J Bone Joint Surg Br . 1994 г., июль 76 (4): 539-43. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  42. Кларк Н.М., Клегг Дж., Аль-Чалаби А.Н. Ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов с риском развития CDH. Неспособность снизить частоту поздних случаев. J Bone Joint Surg Br . 1989 янв. 71 (1):9-12. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  43. Харке Х.Т., Кумар С.Дж. Роль УЗИ в диагностике и лечении врожденного вывиха и дисплазии тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 1991 г., апрель 73(4):622-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  44. Граф Р. Диагностика врожденного вывиха тазобедренного сустава с помощью ультразвуковой терапии Combound. Arch Orthop Trauma Surg . 1980. 97 (2): 117-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  45. webmd.com»> Макникол МФ. Результаты 25-летней программы скрининга неонатальной нестабильности тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br . 1990 ноябрь 72 (6): 1057-60. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  46. Скоулз П.В., Бойд А., Джонс П.К. Рентгенографические параметры нормального детского тазобедренного сустава. J Pediatr Orthop . 1987 ноябрь-декабрь. 7 (6): 656-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  47. Вакабаяши К., Вада И., Хориучи О., Мизутани Дж., Цутия Д., Оцука Т. Результаты МРТ остаточной дисплазии тазобедренного сустава. J Педиатр Ортоп . 2011 31 июня (4): 381-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  48. Чин М.С., Бетц Б.В., Халански М.А. Сравнение уменьшения тазобедренного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии при дисплазии тазобедренного сустава. J Педиатр Ортоп . 2011 июль-авг. 31 (5): 525-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  49. Jäger M, Westhoff B, Zilkens C, Weimann-Stahlschmidt K, Krauspe R. [Показания и результаты корригирующих тазовых остеотомий при врожденной дисплазии тазобедренного сустава]. Ортопад . 2008 Jun. 37 (6): 556-70, 572-4, 576. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  50. Клин Ю.Х., Василенко М.Ю. Естественная история врожденного вывиха бедра: критический обзор. Clin Orthop Relat Res . 1978 ноябрь-декабрь. 137:154-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  51. Гюнтер К.П., Тилеманн Ф., Хартманн А., Бернстайн П. [Комбинированная дисплазия тазобедренного сустава и импинджмент бедренно-вертлужной впадины. Диагностика и одновременное хирургическое лечение. Ортопад . 2008 37 июня (6): 577-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  52. com»> Милгрэм Дж.В. Морфология нелеченного двустороннего врожденного вывиха бедра у мужчины 74 лет. Clin Orthop Relat Res . 1976 сен. 119:112-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  53. Wiberg G. Исследования диспластической вертлужной впадины и врожденного подвывиха тазобедренного сустава с особым упором на осложнения остеоартрита. Acta Chir Scand . 1939. 83 (доп. 58):

  54. Куперман Д.Р., Валленстен Р., Стулберг С.Д. Ацетабулярная дисплазия у взрослых. Clin Orthop Relat Res . 1983 май. (175):79-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  55. Stulberg SD, Harris WH. Вертлужная дисплазия и развитие остеоартроза тазобедренного сустава. Харрис У.Х., изд. Хип: Материалы второго открытого собрания Хипового общества . Сент-Луис, Миссури: CV Mosby; 1974. 82.

  56. webmd.com»> Мубарак С., Гарфин С., Вэнс Р., Маккиннон Б., Сазерленд Д. Подводные камни при использовании привязи Павлика для лечения врожденной дисплазии, подвывиха и вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am . 1981 Октябрь 63 (8): 1239-48. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  57. Павлик А. Функциональный метод лечения с использованием жгута со стременами как основной метод консервативной терапии у детей раннего возраста с врожденным вывихом бедра. 1957. Clin Orthop Relat Res . 1992 авг. 281:4-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  58. Вьер Р. Г., Берч Д. Г., Херринг Д. А., Роуч Д. В., Джонстон К. Э. Применение бандажа Павлика при врожденном вывихе бедра. Анализ неудач лечения. J Bone Joint Surg Am . 1990 фев. 72 (2): 238-44. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  59. Кито Х., Кавасуми М., Исигуро Н. Прогностические факторы неудачного лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава привязью Павлика. J Pediatr Orthop . 2009 Сентябрь 29 (6): 552-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  60. Westacott DJ, Mackay ND, Waton A, Webb MS, Henman P, Cooke SJ. Поэтапное отлучение от груди по сравнению с немедленным прекращением лечения ремней Павлика при развивающейся дисплазии тазобедренного сустава. J Pediatr Orthop B . 2014 23 марта (2): 103-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  61. Suzuki S. УЗИ и жгут Павлика в ЦРБ. J Bone Joint Surg Br . 1993 май. 75 (3): 483-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  62. Harding MG, Harcke HT, Bowen JR, Guille JT, Glutting J. Лечение вывиха бедра с помощью ремней Павлика и ультразвукового мониторинга. J Педиатр Ортоп . 1997 март-апрель. 17(2):189-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  63. Лерман Дж.А., Эманс Дж.Б., Миллис М.Б., Шаре Дж., Зураковски Д., Кассер Дж.Р. Ранняя неэффективность лечения жгутом Павлика при развитии дисплазии тазобедренного сустава: клинические и ультразвуковые предикторы. J Педиатр Ортоп . 2001 май-июнь. 21 (3): 348-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  64. Боровски А., Таврани Д., Гриссом Л., Литтлтон А.Г., Такер М.М. Двусторонний вывих бедра, леченный привязью Павлика, не имеет более высокого риска отказа. J Педиатр Ортоп . 2009 Октябрь-ноябрь. 29 (7): 661-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  65. ван дер Слуйс Дж.А., Де Гир Л., Вербеке Дж.И., Витбройк М.М., Прюйс Дж.Е., ван Ройен Б.Дж. Длительное лечение с помощью ремня Павлика у детей раннего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br . 2009 авг. 91 (8): 1090-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  66. Бялик Г.М., Эйдельман М., Кацман А., Пелед Е. Продолжительность лечения дисплазии тазобедренного сустава в связи с развитием: возраст и сонография. J Pediatr Orthop B . 2009 18 ноября (6): 308-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  67. Хедеквист Д., Кассер Дж., Эманс Дж. Использование отводящего корсета при дисплазии тазобедренного сустава, развившейся после неудачного использования ремня Павлика. J Педиатр Ортоп . 2003 март-апрель. 23 (2): 175-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  68. Фиш Д.Н., Герценберг Дж.Е., Хенсингер Р.Н. Современная практика применения предварительного вытяжения при врожденном вывихе бедра. J Педиатр Ортоп . 1991 март-апрель. 11 (2): 149-53. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  69. Канеко Х., Китох Х., Мисима К., Мацусита М., Ишигуро Н. Долгосрочные результаты постепенного вправления с использованием вытяжения над головой при дисплазии тазобедренного сустава в возрасте старше 6 месяцев. J Педиатр Ортоп . 2013 Сентябрь 33 (6): 628-34. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  70. Терьесен Т., Хорн Дж., Гундерсон Р.Б. Пятидесятилетнее наблюдение за поздно обнаруженным вывихом бедра: клинические и рентгенологические результаты для семидесяти одного пациента, получавшего вытяжение для достижения постепенного закрытого вправления. J Bone Joint Surg Am . 2014 19 февраля. 96 (4): e28. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  71. Флейснер П.Р. младший, Чиккарелли С.Дж., Эйлерт Р.Е., Чанг Ф.М., Гланси Г.Л. Успех закрытой репозиции в лечении сложного врожденного вывиха бедра. J Pediatr Orthop . 1994 сентябрь-октябрь. 14 (5): 631-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  72. Schoenecker PL, Strecker WB. Врожденный вывих бедра у детей. Сравнение эффектов укорочения бедренной кости и скелетного вытяжения при лечении. J Bone Joint Surg Am . 1984 янв. 66 (1): 21-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  73. Wenger DR, Lee CS, Kolman B. Деротационное укорочение бедренной кости при врожденном вывихе бедра: особые показания и результаты у детей младше 2 лет. J Pediatr Orthop . 1995 ноябрь-декабрь. 15 (6): 768-79. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  74. Gholve PA, Flynn JM, Garner MR, Millis MB, Kim YJ. Предикторы вторичных процедур при ходьбе DDH. J Педиатр Ортоп . 2012 апрель-май. 32 (3): 282-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  75. Ребелло Г., Зилкенс С., Дудда М., Матени Т., Ким Ю.Дж. Тройная остеотомия таза при сложной дисплазии тазобедренного сустава, наблюдаемая при нервно-мышечных и тератологических состояниях. J Педиатр Ортоп . 2009 сен. 29 (6): 527-34. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  76. Clohisy JC, Barrett SE, Gordon JE, Delgado ED, Schoenecker PL. Периацетабулярная остеотомия для лечения тяжелой дисплазии вертлужной впадины. J Bone Joint Surg Am . 2005 фев. 87 (2): 254-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  77. Ропош А., Ведж Дж.Х. Неполная периацетабулярная остеотомия для лечения нервно-мышечной дисплазии тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2005 фев. 431:166-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

Улучшение раннего выявления врожденной дисплазии тазобедренного сустава

Исходная информация
В последние годы в Австралии увеличилось количество случаев поздно диагностированной врожденной дисплазии тазобедренного сустава (DDH), несмотря на продолжающуюся программу клинического скрининга и более широкое использование селективного ультразвукового скрининга.

Цель
Целью данной статьи является обсуждение научно обоснованного подхода, который включает профилактику и раннее выявление DDH с использованием оценки и наблюдения, которые подходят для врачей общей практики (ВОП), которые наблюдают маленьких детей в своей практике.

Эта статья является третьей в серии статей о здоровье детей. Статьи в этой серии направлены на предоставление информации о диагностике и лечении проявлений у младенцев, детей ясельного возраста и дошкольников в общей практике.

Гиппократ пропагандировал раннее лечение детских вывихов бедра почти 2400 лет назад. 1 В Австралии в 1960-х годах была реализована программа скрининга новорожденных на врожденный вывих бедра (ВВБ). Однако с 2003 г. в Австралии увеличилось число случаев позднего выявления вывихов бедра, в том числе в возрасте ходьбы [9].0481 2–4

CDH был переименован в дисплазию развития тазобедренного сустава (DDH) 5 и описывает ряд заболеваний тазобедренного сустава у детей, включая нестабильность, дисплазию вертлужной впадины, подвывих и вывих. Не существует стандартного определения и единого мнения относительно того, какие результаты клинического обследования и визуализации требуют лечения для обеспечения нормального развития тазобедренного сустава. 6,7 В Южной Австралии, где DDH подлежит регистрации в Регистре врожденных дефектов Южной Австралии, заболеваемость составляет около семи на 1000 живорождений. 4 У детей 2003–2009 г.р. в 11,5% случаев была поздняя диагностика после трехмесячного возраста. 4

Нынешняя практика скрининга DDH подвергается критике за несоблюдение общих принципов скрининга здоровья, 8,9 и существуют различия в австралийских рекомендациях по скринингу тазобедренных суставов новорожденных. 10–16

В этом документе представлен научно обоснованный подход к профилактике и раннему выявлению DDH с использованием оценки и наблюдения, подходящий для врачей общей практики (ВОП).

Факторы риска и профилактика DDH

DDH возникает в результате сочетания экологических и генетических факторов. 17 Связанные дефекты генов встречаются в суперсемействе трансформирующих факторов роста бета, необходимых для нормального развития костей и суставов. 18

Самый высокий риск DDH наблюдается у детей женского пола с тазовым предлежанием (абсолютный риск 120/1000), затем следуют девочки с семейным анамнезом (44/1000), затем дети мужского пола с тазовым предлежанием (26/1000). 17 Расчетный риск для мужчин с семейным анамнезом (90,4/1000) ниже, чем у женщин в целом (19/1000). 17 Продолжаются споры о том, действительно ли аномалии стопы и маловодие являются факторами риска. 8

Развитие тазобедренного сустава может быть нарушено после рождения. Тугое пеленание нижних конечностей при разгибании и приведении связано с DDH в эпидемиологических, анатомических исследованиях и исследованиях на животных. 19–21 Высокие показатели пеленания наблюдаются у пациентов с DDH, диагностированной после трехмесячного возраста. 22,23 И наоборот, обычное ношение младенцев с согнутыми и разведенными бедрами связано с низкой частотой DDH. 20 Оптимальное ношение слингоношения было предложено в качестве инициативы общественного здравоохранения для минимизации DDH. 20 Международный институт дисплазии тазобедренного сустава ведет список товаров для ухода за детьми раннего возраста, «полезных для бедер». 21 Ограничение лежания младенцев на животе для сведения к минимуму синдрома внезапной младенческой смерти и использование одноразовых подгузников, а не громоздких тканевых подгузников, как постулируется, способствуют поздним случаям DDH, 24 , но это спекулятивно.

Обоснование раннего выявления

Раннее выявление любого состояния направлено на выявление и лечение лиц, у которых развилась патология, но которые еще не обратились за медицинской помощью. 9 Лечение DDH использует потенциал окостенения бедра для достижения уменьшенного, стабильного и зрелого бедра, пытаясь избежать осложнений лечения, включая нарушение роста и аваскулярный некроз. 25,26 Потенциал созревания тазобедренного сустава максимален в течение первых шести недель жизни и достигает плато к концу третьего месяца. 25 Лечение корсетами имеет в четыре раза более высокий риск неудачи, если оно начато после семинедельного возраста. 26 Если головке бедренной кости не удается постоянно соприкасаться с вертлужной впадиной, возникают прогрессирующие вторичные изменения, включая укорочение приводящей мышцы и несоответствие морфологии головки бедренной кости и вертлужной впадины. 17,27 С увеличением возраста лечения инвазивные процедуры становятся более вероятными, включая обширные релизы мягких тканей и остеотомии. 2,3 Чаще встречаются неудачи лечения и осложнения. 4,22

Помимо максимизации шансов на успешное лечение с помощью отводящей шины или ремня Павлика, раннее выявление DDH снижает возраст постановки диагноза у детей, у которых развиваются признаки прогрессирования вне периода новорожденности. Большинство детей, у которых диагностирован диагноз после трехмесячного возраста, обращаются самостоятельно, когда хромота или несоответствие длины ног 2–4 замечается в возрасте ходьбы. Однако аномальные результаты обследования могут быть обнаружены раньше при активном поиске. 28,29

Оптимальная оценка DDH и роль GP

Целостный подход к оценке DDH признает, что сочетание оценки факторов риска, клинического обследования и визуализирующих исследований может позволить раннее обнаружение DDH. 25,30

Факторы риска DDH сигнализируют о необходимости поддерживать высокий индекс подозрения на патологию тазобедренного сустава. Младенцы с тазовым предлежанием с DDH редко диагностируются после трехмесячного возраста, даже без ультразвукового скрининга, по-видимому, потому, что осведомленность о повышенном риске требует тщательного обследования квалифицированными экспертами. 4,28,29 Некоторые австралийские руководства рекомендуют направлять детей с факторами риска, включая тазовое предлежание, семейный анамнез, кривошею и деформации стопы, в специализированные клиники тазобедренного сустава для оценки и/или рекомендуют ультразвуковое исследование. 10–16 Врачи общей практики, принимающие маленьких детей, должны знать местные правила. В Западной Австралии в 2010 г. шесть из 17 детей с поздно диагностированной DDH не были направлены в детскую ортопедическую службу в неонатальном периоде, несмотря на соответствие критериям направления. 3

Клиническое обследование остается наиболее важным компонентом оценки. Показатели поздно диагностированной DDH в Южной Австралии оставались очень низкими в течение десятилетий (2,1% случаев DDH), с установленной программой клинического обследования тазобедренного сустава при рождении, каждый день в течение пребывания в больнице и в детских клиниках до 12 лет. месяцев, с ультразвуковым исследованием, зарезервированным только для двусмысленного клинического обследования. 29 Факторы риска позднего DDH включают раннюю выписку из больницы и роды в сельской местности, 4,28,29 , что, возможно, отражает недостаточную возможность для тщательного осмотра укоренившегося ребенка специалистом с соответствующим опытом. 4 В 2010 г. у 47% детей Западной Австралии с диагнозом DDH после шестимесячного возраста не было документов об осмотре тазобедренного сустава у новорожденных. не считается обычным клиницистом, ответственным за обследование тазобедренного сустава новорожденного. 31 Оценка диапазона отведения в сочетании с щадящим маневром Ортолани (рис. 1) является безопасной практикой для выявления вывиха бедра у ребенка, который, возможно, был неуравновешенным при предыдущих попытках обследования. Следует избегать повторных принудительных обследований. 7,17 Низкие показатели поздней диагностики DDH отмечаются у детей, обследованных в каждый день послеродовой госпитализации, 29 , что подтверждает полезность повторных ранних обследований. Результаты клинического осмотра должны быть задокументированы и сообщены конкретно, 7 , описывая бедро как вывих, вывих, подвывих или стабильность и документируя диапазон отведения.

Клиническое обследование младенцев в возрасте до восьми недель проводится с тщательно проведенными тестами Ортолани (рис. 1) и Барлоу (рис. 2) у укоренившегося ребенка. 10,17,32,33 Ортолани-положительный вывих бедра в покое, но вправимый и требует немедленного направления на лечение. Раннее обращение к пациенту с положительным по Барлоу тазобедренным суставом (которое находится в суставе, но может быть вывихнуто) сводит к минимуму задержки в лечении тазобедренного сустава, который не стабилизируется. 17 Несмотря на редкость у детей раннего возраста, вывих бедра в покое может быть невправимым (отрицательный результат тестов Ортолани и Барлоу). Невозможность отвести оба бедра у маленького ребенка так, чтобы латеральная поверхность коленей соприкасалась с исследуемой поверхностью, может свидетельствовать о невправимом вывихе. 15 Неотложное ультразвуковое исследование (не позднее шестинедельного возраста) может подтвердить положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины, если это подозревается.

Проба Ортолани – положительная, если бедро находится в вывихнутом положении и вправляется вручную.


Рис. 1. Маневр Ортолани: у ребенка, лежащего на твердой поверхности, согнутое и приведенное бедро отводится при одновременном легком натяжении и надавливании на большой вертел. Вывих бедра смещается с «глухим стуком».

Проба Барлоу – положительная, если можно вручную вывихнуть бедро.


Рис. 2. Маневр Барлоу: бедро приводится, давление на большой вертел снимается. Мягкое заднее усилие вызовет пальпируемое выскальзывание вывихнутого бедра из задней части вертлужной впадины.


Одностороннее снижение отведения бедра у детей старше восьми недель свидетельствует о вывихе или подвывихе бедра с чувствительностью 78,3%. 8 Двустороннее редуцированное отведение труднее оценить и является менее специфичным признаком. 8 Признаки Ортолани и Барлоу часто считаются недостоверными вне периода новорожденности, но все же встречаются. 17 В проспективном исследовании 44% вывихов бедра в покое у детей в возрасте 3–18 месяцев были клинически вправимы. 22 Другие признаки неправильного положения головки бедренной кости включают положительный результат теста Галеацци (относительная укороченность бедренной кости при согнутых бедрах и коленях) и несоответствие длины ног. 17 Асимметричные кожные складки бедра или ягодичных мышц (лучше всего оценивать, когда ребенок лежит на животе) 17 включены во многие руководства по скринингу DDH 8,10,11,13,14,16 , но связаны с DDH только при наличии другие результаты, такие как несоответствие длины ног или уменьшение отведения. 8 У ребенка в возрасте ходьбы с односторонней DDH может наблюдаться несоответствие длины ног, односторонняя ходьба на пальцах ног (компенсация неравенства длины ног) или хромота. У ребенка с двусторонними вывихами отмечается переваливающаяся походка, гиперлордоз. 11

Использование УЗИ для оценки DDH является предметом постоянных дискуссий. 6 Кокрановский обзор 2013 года пришел к выводу, что универсальное ультразвуковое исследование тазобедренных суставов всех новорожденных повышает частоту лечения без различий в поздней диагностике или хирургическом вмешательстве, 6 в отличие от европейских исследований, показывающих снижение позднего выявления и хирургического вмешательства по сравнению с эпохой до ультразвукового скрининга. 34,35 Возможное объяснение заключается в строгом контроле качества. В Германии лицензии на УЗИ изымаются у практикующих врачей, которые не соответствуют стандартам, контролируемым централизованно. 36 В Австралии используется ряд ультразвуковых методов для выявления DDH, иногда в комбинации, включая статические измерения охвата головки бедренной кости и морфологии вертлужной впадины 25,37 , а также оценку стабильности. 24 Возможны вариации в технике УЗИ, интерпретации и рекомендациях по лечению, 38 , а также технические ошибки, включая неправильную идентификацию анатомических ориентиров. 36

Врач общей практики может рассмотреть возможность медицинской визуализации у пациентов с неоднозначным обследованием, для выборочного скрининга младенцев с факторами риска или для предоставления дополнительной анатомической информации относительно диагноза. 17 Ультрасонография является предпочтительным методом до четырехмесячного возраста. 17 При отсутствии специализированной педиатрической службы УЗИ или при наличии сомнений в адекватности пороговое значение для направления к детскому хирургу-ортопеду при наличии факторов риска или сомнительных результатов физического обследования может быть ниже. В возрасте от четырех до шести месяцев можно использовать рентген или ультразвуковое исследование; после шестимесячного возраста предпочтительнее рентген. 17 Расширение выборочного ультразвукового скрининга детей с факторами риска DDH было связано с увеличением числа поздно диагностированных DDH у детей Южной Австралии без традиционных факторов риска. 4 Селективный ультразвуковой скрининг может в целом привести к ложному чувству безопасности 9 и снижению бдительности при клиническом обследовании и наблюдении DDH у всех детей. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует рутинный скрининг DDH либо с помощью УЗИ в шесть недель, либо с помощью рентгена в четыре месяца для детей женского пола с тазовым предлежанием и считает его необязательным для младенцев женского пола, у которых есть родственница первой степени с DDH и для мальчиков с тазовым предлежанием. 17

Рекомендации по направлению к специалисту после оценки DDH представлены в таблице 1. Королевская детская больница Мельбурна предоставляет информацию DDH, подходящую для практикующих врачей, участвующих в оценке DDH (доступна на www.ddheducation.com). 39

Таблица 1. Рекомендации по направлению к детскому хирургу-ортопеду после обследования на дисплазию тазобедренного сустава

Абсолютные показания

Относительные указания

Бедро вывихнуто или подвижно
Ультразвук сообщает о покрытии головки бедренной кости <40% в возрасте шести недель и старше
УЗИ сообщает о признаках дисплазии тазобедренного сустава
Рентгенологическое исследование в возрасте 4–6 месяцев выявляет признаки дисплазии тазобедренного сустава
Факторы риска и/или результаты обследования соответствуют местным рекомендациям по направлению к специалисту
. Одностороннее снижение отведения бедра, особенно после восьминедельного возраста
Разница в длине ног при клиническом осмотре
Односторонняя ходьба на носочках

Любой сомнительный результат обследования (например, двустороннее уменьшение отведения бедра)
Ультразвук сообщает о незрелости через шесть недель и отсутствии улучшения охвата головки бедренной кости после повторного УЗИ в последующие шесть недель
Факторы риска развития дисплазии тазобедренного сустава (особенно тазового предлежания)
Доктор или родительская забота

Стол разработан при содействии членов Австралийского педиатрического ортопедического общества

Наблюдение в сравнении со скринингом

Скрининг обычно относится к краткосрочному перекрестному процессу в группе риска, тогда как надзор описывает долгосрочный процесс, при котором скрининговые обследования повторяются через определенные промежутки времени. 9 Вывих тазобедренного сустава диагностируется у австралийских детей в возрасте до пяти лет, 2–4 с большинством диагнозов в возрасте старше трех месяцев у детей в возрасте ходьбы, которые обращаются самостоятельно. 2–4 Более частые осмотры по инициативе врача могут сократить возраст постановки диагноза. 17 Пики в диагностике происходят в связи с плановыми визитами для осмотра тазобедренного сустава в возрасте трех и шести месяцев, что подтверждает необходимость повторного осмотра тазобедренного сустава вне периода новорожденности. 4,28,29 Предписанные текущие обследования включены в некоторые австралийские руководства по скринингу DDH. 10–16 AAP рекомендует обследование тазобедренного сустава при осмотре ребенка в возрасте от двух до четырех дней и в возрасте одного, двух, четырех, шести, девяти и 12 месяцев. 17 Принцип множественных обследований до наступления возраста ходьбы важнее, чем точное время проведения обследований.

Дополнение скрининга DDH 10–16 регулярными оценками DDH у врача общей практики дает определенные преимущества. Врач общей практики поддерживает постоянную связь с ребенком, может выявить изменения в результатах осмотра и дать профилактические медицинские рекомендации, в том числе избегать пеленания нижних конечностей. 9 При наличии показаний врач общей практики может заказать визуализацию и незамедлительно направить на лечение, сводя к минимуму нарушения связи и задержки лечения, которые обычно возникают в программах скрининга. 9 Маленькие дети посещают врача общей практики по целому ряду причин, включая иммунизацию и распространенные детские болезни, что дает возможность для повторной оценки DDH.

Обсуждение

Раннее выявление и лечение DDH позволяет максимально использовать потенциал роста детского тазобедренного сустава с повышенной вероятностью успеха лечения, меньшим количеством инвазивных процедур и меньшим количеством осложнений.

Добавить комментарий