Разное

Какие препараты относятся к нейролептикам: что это такое, когда назначают, побочные эффекты

Как генетика и пол влияют на эффект нейролептиков

Как генетика и пол влияют на эффект нейролептиков Оглавление

Содержание

  1. Введение
    1. Словарь терминов
      1. Гены системы серотонина
        1. Фармакогенетическое тестирование
          1. Половые особенности
            1. Заключение

                20 февраля 2021

                Научно-популярный конкурс «Био/мол/текст»-2020/2021

                Обзор

                Medical Wallpapers

                • Авторы
                  • Анна Мосина
                  • Юлия Сорокина
                • Редакторы
                  • Надежда Потапова
                  • Андрей Панов
                  Темы
                  • «Био/мол/текст»-2020/2021
                  • Вопросы пола
                  • Генетика
                  • Нейробиология
                  • Фармакология

                Статья на конкурс «Био/Мол/Текст»: В этой статье мы попытались разобраться в том, почему лекарства работают по-разному у мужчин и женщин, и в том, что, с точки зрения фармакогенетики, может помешать эффективно лечить шизофрению нейролептиками.

                Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «Био/Мол/Текст»-2020/2021.

                Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция

                BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.

                Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.

                Спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

                «Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

                Введение

                Известно, что на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов влияет множество факторов. Это не только возраст, различные заболевания, вредные привычки, образ жизни пациента, но пол и мутации в генах. Генетические вариации, чаще всего представленные однонуклеотидными полиморфизмами (ОНП), по последним данным [1], определяют до 50% побочных эффектов от лекарственных препаратов и резистентности к ним у пациентов с шизофренией. В свою очередь гены, в которых находятся ОНП, кодируют определенные белки, участвующие в процессах метаболизма — превращения — лекарственных средств в организме. Найденные ОНП не имеют привязки к полу, но все-таки, как оказалось, именно он существенно влияет и на проявление, и на течение болезни, и на восприятие лекарств организмом пациента.

                Женщины и мужчины хоть и болеют одними и теми же заболеваниям, но переносят их по-разному. И речь здесь идет даже не о частоте распространенности или склонности к заболеванию среди представителей определенного пола, а именно о тяжести их течения и разной эффективности лекарств у мужчин и женщин. Например, женщины тяжелее переносят болезни суставов (спондилоартрит) [15], а смертность и осложнения от сердечно-сосудистых заболеваний выше у мужчин [16]. Известно, что люди испытывают дискомфорт и страдания из-за заболевания, ограничивающего их жизнь. Однако есть и другие, которые вносят изменения, преобразующие жизнь, включая исцеление в психологической, социальной и духовной сферах, независимо от исхода болезни. Необходимо отметить, что в психофармакологии именно конечный результат — социальная адаптация пациента — очень сильно зависит от эффективности и безопасности препаратов. Ведь именно в этой сфере представлен широчайший спектр лекарственных препаратов с разнообразными и далеко не всегда до конца выясненными механизмами действия, способными вызвать массу побочных эффектов в связи с влиянием на центральную нервную систему. К данной категории относятся и нейролептики, которые до сих пор подвергаются тщательному изучению.

                Различные аллельные варианты гена могут существенно влиять на кодируемые ими белки и, далее, на фармакологический ответ. Сюда относятся: ферменты биотрансформации, транспортеры, молекулы-мишени, белки, которые сопряжены с молекулами-мишенями. Действие этих белков в совокупности формирует ответ на лечение. ОНП представляют собой либо замену, либо вставку, либо выпадение одного нуклеотида. Именно ОНП отвечают за изменение фармакологического ответа на лекарство в целом. Здесь возможны разные варианты развития фармакологического ответа: либо лекарство слишком мощно воздействует на пациента, что приводит к большей степени выраженности побочных эффектов, либо пациент склонен к развитию резистентности, то есть не восприимчив к действию данного лекарства, или же у пациента все параметры находятся в пределах обозначенной нормы. В первом случае врачи стараются подбирать лекарство с наименьшим спектром побочных эффектов или же значительно снижают дозировку. Во втором случае анализируют, к каким конкретно препаратам у пациента возможно развитие резистентности. И в третьем случае врачи просто подбирают препарат и прописывают дозировку по стандарту [1].

                Основные генетические маркеры, связанные с изменением метаболизма нейролептиков

                Метаболизм лекарств осуществляется в печени, в большей степени — различными подсемействами цитохрома Р450. Самыми важными являются: CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4.

                Рисунок 1. Фармакокинетическое взаимодействие на уровне биотрансформации

                В транспорте многих лекарств участвует, в том числе и Р-гликопротеин, который кодируется геном MDR1. Этот транспортер помогает лекарствам проникать через гематоэнцефалический барьер — барьер между центральной нервной системой и кровеносной системой, — что очень важно, например, для нейролептиков и в целом для препаратов, применяемых в психиатрии.

                Рассмотрим маркеры, которые в большей степени влияют на метаболизм и транспорт нейролептиков. [1]

                Рисунок 2. Модификации генов, которые влияют на действие и метаболизм лекарств

                CYP2D6

                • Если пациент гомозиготен или гетерозиготен по так называемым медленным аллельным вариантам: CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*6, CYP2D6*7, CYP2D6*9, CYP2D6*10, CYP2D6*41, то не рекомендуется применение типичных — старых, мощных, — нейролептиков или же применение типичного нейролептика
                  галоперидола                   в малых дозах. Возможно применение атипичных — более новых — нейролептиков, например, таких как клозапин и оланзапин. Это объясняется тем, что у таких пациентов медленный метаболизм, в связи с чем лекарство дольше задерживается в организме и длительнее выводится. Все это чревато развитием побочных эффектов, среди них наиболее неприятным является экстрапирамидное расстройство, которое значительно осложняет жизнь и социальную адаптацию пациента, даже приводя к мысли о суициде.
                • Дупликация функциональных аллелей CYP2D6*1, CYP2D6*2. Здесь стоит отметить важные моменты: не рекомендуется применение типичных нейролептиков; рекомендуется применение атипичных нейролептиков, например, таких как клозапин и оланзапин.
                • Генотип CYP2D6*1/*1. Это значит, что пациенту можно прописывать как типичные, так и атипичные нейролептики по стандарту [1–4].

                CYP1A2

                • Ингибитором этого фермента является антидепрессант флувоксамин, который способен повышать токсичность таких препаратов, как клозапин и оланзапин.
                • Табакокурение снижает эффективность всех нейролептиков, поэтому курящим пациентам на время лечения придется в разы сократить употребление табака.
                • Кофеин, оральные контрацептивы, антибиотик ципрофлоксацин являются конкурентными ингибиторами, поэтому повышается риск побочных эффектов нейролептиков. Для предотвращения нежелательных реакций следует ограничить себя в потреблении продуктов, содержащих кофеин, а также оральных контрацептивов и антибиотиков из группы фторхинолонов.
                • «Быстрый» аллельный вариант CYP1A2*1F(AA): такие пациенты обладают быстрым метаболизмом — лекарства не задерживаются надолго в организме и быстро выводятся. Поэтому им рекомендуется прописывать дозировку выше стандартной [1–4].

                CYP3A4

                • В отличие от мужчин, у женщин активность этого фермента выше [1], из-за чего лекарства метаболизируются быстрее и обладают меньшей эффективностью.
                • Пациенты, гомозиготные или гетерозиготные по этому аллелю, резистентны ко многим нейролептикам. Это необходимо учитывать при выборе лекарств [1], [5–7].
                • Грейпфрутовый сок является ингибитором этого фермента, что тормозит превращение, метаболизм лекарств, приводит к слишком сильно выраженным побочным эффектам. На время лечения следует отказаться от его применения.
                • У пациентов с этим аллелем выявлена слабая эффективность нейролептиков рисперидона и оланзапина.

                MDR1

                • MDR1 влияет на проходимость нейролептиков через гематоэнцефалический барьер.
                • Изменение активности этого транспортера ведет к изменению количества нейролептиков, которые пройдут через биологический барьер.
                • T-аллель полиморфных вариантов G2677T/A и C3435T гена MDR1. У пациентов с такой генетической особенностью выражен хороший ответ на нейролептик оланзапин.
                • C-аллель полиморфизма C3435T гена MDR1. У носителей такого полиморфизма, выявлена невосприимчивость не только ко многим нейролептикам, но также к антидепрессантам [1] и нормотимикам [1], [8–11].

                Гены системы серотонина

                Генетические особенности серотониновой системы тоже оказывают свое влияние на фармакологический ответ при приеме нейролептиков, а также на течение самого психического заболевания.

                Так, если пациенты гомозиготны по 102-му положению гена 5-НТ2А, то подвержены более тяжелому течению шизофрении, большим количествам госпитализаций в клинику. Также отмечено, что такие пациенты более чувствительны к действию нейролептика рисперидона. Это должны взять во внимание лечащие врачи, поскольку такие пациенты считаются одними из самых тяжелых [12].

                Фармакогенетическое тестирование

                Для того чтобы обнаружить аллельные варианты генов, рассмотренных выше, необходимо провести фармакогенетическое тестирование, которое проводится только с согласия пациента или его представителя. Перед этим врач-психиатр подробно рассказывает о том, что такое фармакогенетическое тестирование, зачем и как оно проводится, для чего необходимо и что дадут результаты этого теста. В качестве биологического материала могут выступать кровь, слюна, соскоб буккального эпителия. Тестирование проводится в несколько этапов:

                1. Выделение ДНК из представленного образца биологического материала пациента.
                2. Проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР).
                3. При необходимости проведение рестрикционного анализа.
                4. Выявление и описание результатов.

                После получения результатов составляется подробный отчет, в который обязательно входит перечень и объяснение найденных аллельных вариантов, какие лекарственные препараты подходят пациенту, а какие — не нужно применять [1].

                Половые особенности

                Как уже упоминалось выше, не только аллельные варианты генов могут влиять на процессы фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, но также огромный вклад вносят половые особенности [17]. Дело в том, что шизофрения протекает у мужчин и женщин по-разному (рис. 3). Если говорить о риске ее развития, то мужчины/женщины находятся в соотношении 1,4:1 [17]. Выделим некоторые яркие особенности, которые по отдельности присущи женщинам и мужчинам [17].

                На рисунке 3 мы видим различия течения шизофрении у женщин и мужчин. Также видим, что для женщин при лечении шизофрении больше подходят типичные нейролептики (например аминазин и галоперидол), а для мужчин атипичные нейролептики (например оланзапин и клозапин). Таким образом, можно сделать вывод, что пол имеет большое значение при течении такого психического заболевания, как шизофрения. Это учитывается врачами-психиатрами при назначении нейролептиков.

                Рисунок 3. Половые особенности при развитии шизофрении

                [13], [14]

                Заключение

                Как мы видим, такие характеристики, как генетические особенности и пол пациента, очень важны при назначении нейролептиков, ведь они влияют на метаболические процессы внутри организма и на течение психических заболеваний (рис.

                4). Не раз было показано, что даже непсихотропные препараты, применяемые для лечения пациентов с шизофренией, могут существенно повлиять на качество их жизни и вернуть в социальную среду [18]. Получение новых знаний об особенностях организма пациента поможет врачам бороться с такими проблемами, как внезапные, непредсказуемые и тяжелые нежелательные реакции на препараты или отсутствие эффекта от лекарств. Это, в свою очередь, улучшает качество медицинской помощи пациентам и дает надежду на скорейшее их выздоровление.

                Рисунок 4. Общая схема влияния генетики и пола на фармакологический ответ. Эта информация необходима врачам-психиатрам при составлении плана лечения для пациентов с психическими заболеваниями, а именно шизофренией.

                1. Докукина Т.В., Гилеп А.А., Старцев А.И., Голубева Т.С., Махров М.В., Гайдукевич И.В. и др. Интерпретация результатов фармакогенетического тестирования у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами при назначении психотропных лекарственных средств. Минск: «Мисанта», 2016. — 54 с.;
                2. Михеева О.М. (2011). Печень и лекарственный метаболизм. «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». 2, 121–124;
                3. Сюняков Т.С. (2014). Молекулярная генетика и фармакогенетика биполярного аффективного расстройства: обзор материалов 26-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии.
                  «Психиатрия»                  . 3, 73–87;
                4. Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Раменская Г.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2007. — 248 с.;
                5. Shingo Kakihara, Reiji Yoshimura, Koji Shinkai, Chima Matsumoto, Makiko Goto, et. al.. (2005). Prediction of response to risperidone treatment with respect to plasma concencentrations of risperidone, catecholamine metabolites, and polymorphism of cytochrome P450 2D6. International Clinical Psychopharmacology. 20, 71-78;
                6. J. Du, A. Zhang, L. Wang, J. Xuan, L. Yu, et. al.. (2010). Relationship between response to risperidone, plasma concentrations of risperidone and CYP3A4 polymorphisms in schizophrenia patients. J Psychopharmacol. 24, 1115-1120;
                7. K L Bigos, R R Bies, B G Pollock, J J Lowy, F Zhang, D R Weinberger. (2011). Genetic variation in CYP3A43 explains racial difference in olanzapine clearance. Mol Psychiatry. 16, 620-625;
                8. Eva J Brandl, James L Kennedy, Daniel J Müller. (2014). Pharmacogenetics of Antipsychotics. Can J Psychiatry. 59, 76-88;
                9. David W. Boulton, C.Lindsay DeVane, Heidi L. Liston, John S. Markowitz. (2002). In vitro P-glycoprotein affinity for atypical and conventional antipsychotics. Life Sciences. 71, 163-169;
                10. Nada Bozina, Martina Rojnic Kuzman, Vesna Medved, Nikolina Jovanovic, Jadranka Sertic, Ljubomir Hotujac. (2008). Associations between MDR1 gene polymorphisms and schizophrenia and therapeutic response to olanzapine in female schizophrenic patients. Journal of Psychiatric Research. 42, 89-97;
                11. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В. (2007). Фармакогенетика системы биотрансформации и транспортеров лекарственных средств: от теории к практике. «Биомедицина». 1, 29–47;
                12. Иванов М.В. и Чомский А.М. (2012). Фармакогенетические аспекты нейролептической терапии психических расстройств. «Обозрение психиатрии и медицинской психологии». 4, 40–43;
                13. Березанцев А.Ю. (2017). Нейробиологические и психосоциальные аспекты гендерных различий в клинических проявлениях и течении шизофрении. «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика». 4, 77–81;
                14. Булгакова М.Д. Каталептогенная активность галоперидола у крыс и ее изменение в зависимости от функционального состояния яичников и надпочечников: дис. … канд. биол. наук. — Волгоград, 2015. — 170 с.;
                15. T. Rusman, R. F. van Vollenhoven, I. E. van der Horst-Bruinsma. (2018). Gender Differences in Axial Spondyloarthritis: Women Are Not So Lucky. Curr Rheumatol Rep. 20;
                16. Vera Regitz-Zagrosek, Georgios Kararigas. (2017). Mechanistic Pathways of Sex Differences in Cardiovascular Disease. Physiological Reviews. 97, 1-37;
                17. Mitchell B. Crawford, Lynn E. DeLisi. (2016). Issues related to sex differences in antipsychotic treatment. Current Opinion in Psychiatry. 29, 211-217;
                18. Piyumi Fernando, Iris E.C. Sommer, Alkomiet Hasan. (2020). Do we need sex-oriented clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia?. Current Opinion in Psychiatry. 33, 192-199.

                Комментарии

                Медикаментозное лечение при детском аутизме // Аутизм и нарушения развития — 2008.

                Том 6. № 3

                Ключевые слова: аутизм, расстройства аутистического спектра, медикаментозное лечение

                Рубрика издания: Психолого-педагогическая и медико-социальная помощь

                Тип материала: научная статья

                Для цитаты: Шапошникова А.Ф. Медикаментозное лечение при детском аутизме // Аутизм и нарушения развития. 2008. Том 6. № 3. С. 43–48.

                Фрагмент статьи

                Родители детей, страдающих аутизмом, уже на первых консультациях врача-психиатра обычно получают рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии. И прежде всего, родителей волнуют следующие вопросы:

                — насколько эффективны лекарства?

                — каковы побочные эффекты лекарств, насколько они опасны?

                — нужно ли принимать лекарства при детском аутизме или можно обойтись только методами педагогической и психологической коррекции?

                Цель данной статьи – ответить на эти вопросы.

                Полный текст

                Медикаментозное лечение при детском аутизме

                ШАПОШНИКОВА А.Ф.

                 

                Родители детей, страдающих аутизмом, уже на первых консультациях врача-психиатра обычно получают рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии. И прежде всего, родителей волнуют следующие вопросы:

                — насколько эффективны лекарства?

                — каковы побочные эффекты лекарств, насколько они опасны?

                — нужно ли принимать лекарства при детском аутизме или можно обойтись только методами педагогической и психологической коррекции?

                Цель данной статьи – ответить на эти вопросы.

                 

                Роль и задачи медикаментозной терапии при лечении и реабилитации детей, страдающих расстройствами спектра аутизма

                Медикаментозной терапии в процессе лечения и реабилитации детей, страдающих аутизмом, как правило, отводится второстепенная роль. Лекарства применяются лишь в комплексе с методами педагогической и психологической коррекции.

                Главной задачей медикаментозной терапии при детском аутизме является устранение тех или иных нежелательных симптомов, снижающих эффективность педагогической и психологической коррекции, таких как агрессия, аутоагрессия, стереотипии, негативизм, двигательная расторможенность. Кроме того, некоторые лекарственные препараты способствуют стимуляции интегративной деятельности головного мозга, активируют процессы памяти и мышления.

                 

                 Основные группы препаратов, входящих в комплексное лечение расстройств спектра аутизма

                1.                 Ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы, церебропротекторы)

                Лекарственные препараты этой группы направлены на стимуляцию деятельности головного мозга, активацию процессов памяти и мышления, повышение устойчивости ЦНС к психическим нагрузкам. Кроме того, некоторые из них могут оказывать успокаивающий, или, наоборот, психостимулирующий эффект, обладают антидепрессивным действием.

                Суточная и разовая доза данных препаратов рассчитывается врачом в зависимости от возраста и веса ребенка. При расстройствах спектра аутизма данная группа препаратов используется в виде развернутых (3-4 месяца) повторных курсов в течение нескольких лет.

                Если ребенок заторможен, и необходимо добиться повышения психомоторной активности, обычно назначают следующие препараты:

                1. Когитум. Препарат выпускается в ампулах. Назначают его внутрь, обычно рекомендуется разводить раствор в небольшом количестве воды, но можно принимать и в неразведенном виде.  Принимают когитум обычно в первой половине дня, так как он оказывает выраженное стимулирующее действие. Противопоказанием для назначения является только повышенная чувствительность к препарату.

                2. Энцефабол. Детям до 7-и лет этот препарат дается в форме суспензии, а старшим – в форме таблеток. Энцефабол активирует память и мышление, повышает концентрацию внимания. У этого препарата есть побочные эффекты: может повыситься возбудимость (поэтому применяют энцефабол только в первой половине дня), иногда может возникнуть тошнота. Энцефабол не назначают при тяжелых заболеваниях печени и почек, крови, при аутоиммунных болезнях (системная красная волчанка, миастения).

                3. Пикамилон. Назначается детям после 3-х лет. Кроме стимулирующего действия, пикамилон оказывает положительный эффект при эмоциональной лабильности, капризности у детей, применяется в комплексной терапии ночного энуреза. Побочные эффекты отмечаются редко. Не назначают препарат при повышенной чувствительности к нему и при тяжелых заболеваниях печени и почек.

                 

                Если ребенок, наоборот, избыточно активен, обычно назначают ноотропные препараты, обладающие успокаивающим действием:

                 

                1. Пантогам. Применяется в виде суспензии и таблеток, оказывает положительное влияние на умственное развитие, улучшает способность к концентрации внимания, память, повышает работоспособность, но при этом не вызывает возбуждение и двигательную расторможенность. Это один из немногих ноотропных препаратов, которые могут применяться у детей, страдающих эпилепсией. Однако пантогам довольно часто вызывает аллергические реакции в виде кожной сыпи, обострения экссудативного диатеза.

                2. Фенибут.  Этот препарат особенно хорош, когда у ребенка присутствуют страхи, есть повышенная тревожность, беспокойство, так как кроме собственно ноотропного действия фенибут оказывает выраженный успокаивающий и противотревожный эффект. В начале лечения возможны эпизоды тошноты, может быть некоторая сонливость, но впоследствии эти эффекты исчезают. Противопоказанием для назначения  является только повышенная чувствительность к препарату.  

                Кроме препаратов, выпускаемых в виде растворов, суспензий или таблеток, врач может назначить и лекарства в инъекционной форме:

                1. Церебролизин. Этот препарат показал свою высокую эффективность в комплексной терапии расстройств спектра аутизма, он широко используется. Церебролизин оказывает выраженное положительное влияние на интеллектуальное развитие детей, повышает концентрацию внимания. Противопоказанием к назначению церебролизина являются тяжелые заболевания почек, гиперчувствительность к препарату. Нежелателен церебролизин при эпилепсии с частыми, развернутыми приступами. Среди побочных эффектов отмечены только аллергические реакции.

                2. Кортексин. Препарат способствует улучшению показателей интеллектуального и речевого развития у детей, применяется при ДЦП, хорошо переносится больными с эпилепсией. Как правило, кортексин не вызывает возбуждения и двигательной расторможенности. Побочные эффекты при соблюдении возрастных дозировок не отмечены.

                 

                2.                 Антидепрессанты

                Некоторые отечественные психиатры, например, В. Каган (1), рекомендуют назначение детям дошкольного возраста с диагнозом детский аутизм антидепрессантов седативного действия, в частности, – амитриптилина. Лечение проводится 4-5-месячными курсами с перерывами в 1-3 мес. Считается, что амитриптилин может способствовать улучшению контакта с ребенком. Уже на 3-5-й неделе лечения отмечается первое улучшение состояния, проявляющееся в возрастании интереса к окружающему миру, некоторое улучшение контакта. Сам по себе амитриптилин не излечивает детский аутизм, но, увеличивая возможности контакта, создает хорошие предпосылки для разворачивания психологической работы с ребенком. Недостатком амитриптилина является довольно большое количество побочных эффектов: возможна сонливость, снижение артериального давления, сухость во рту, тошнота, запоры, задержка мочеиспускания. Препарат назначается только под контролем ЭЭГ, так как может провоцировать появление судорожной готовности.

                 

                3.                 Транквилизаторы

                Транквилизаторы обычно применяются, когда у детей, страдающих аутизмом, выражены страхи, высок уровень тревоги, и именно эти симптомы затрудняют развитие ребенка, психологическую и педагогическую работу с ним. В младшем возрасте может использоваться такой препарат как атаракс.

                Атаракс выпускается в форме сиропа и таблеток. Назначается детям в возрасте после 12-и месяцев, в зависимости от веса. Этот препарат хорошо снимает тревогу и страхи, нормализует сон. Однако длительно его применять не стоит, и побочных эффектов у него немало: сонливость, сухость во рту, тошнота, слабость, головная боль, снижение артериального давления.   

                 

                4.                 Нейролептики

                К нейролептикам (по данным РЛС) относятся средства, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. Нейролептики оказывают многогранное влияние на организм. К их основным фармакологическим особенностям относятся своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности.
                       Выраженным снотворным действием нейролептики в обычных дозах не обладают, но могут вызывать дремотное состояние, способствовать наступлению сна и усиливать влияние снотворных и других успокаивающих (седативных) средств. Они потенцируют действие анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов.
                Нейролептики изменяют нейрохимические (медиаторные) процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и другие. Разные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно отражается на их терапевтических и фармакологических свойствах.

                      При расстройствах спектра аутизма у детей нейролептики обычно используются для коррекции таких проявлений как агрессия, аутоагрессия, двигательная расторможенность, страхи, тревожность, стереотипное двигательное возбуждение. Некоторые нейролептики (рисполепт, этаперазин, трифтазин) оказывают активирующий эффект, повышают речевую активность, улучшают способность к контакту, улучшают интеллектуальную продуктивность.

                В основном у детей используются такие препараты:  галоперидол, сонапакс, хлорпротиксен, эглонил, трифтазин, неулептил, этаперазин.   Как правило, большая часть нейролептиков может назначаться только детям школьного возраста и подросткам. С 3-х лет разрешен к применению галоперидол, с 4-х лет – сонапакс, с 6-и лет — трифтазин и эглонил.

                В последнее время широко обсуждалось применение в терапии детского аутизма так называемых атипичных нейролептиков, в частности, – рисполепта (рисперидона). В официальной аннотации препарата указано, что сведений по применению его у детей младше 15-и лет нет. Однако имеются отдельные упоминания об опыте приема рисполепта (рисперидона) у детей, которые свидетельствуют о безопасности его применения в детской практике. В последние годы в России были проведены исследования эффективности рисполепта (рисперидона) при лечении детского аутизма процессуального генеза на базе НЦПЗ РАМН, и у всех детей, принимавших участие в исследовании, было отмечено повышение психической активности в виде желания возрастной деятельности — игры, школьных занятий, при одновременной тенденции к упорядочиванию и социализации поведения (подчинение общим правилам, послушание). Так, у детей с аутизмом уменьшались проявления активного негативизма, дети разрешали себя одеть, в ряде случаев пытались это сделать самостоятельно, как и выполнять другие правила опрятности и самообслуживания. К концу первой, особенно второй недели, выявлялось улучшение мыслительных процессов. Дети отмечали, что им стало легче сосредотачиваться, лучше удаются школьные занятия. И объективно становилось более концентрированным внимание, возрастала целенаправленность мышления. У детей раннего возраста это же улучшение внимания и мышления проявлялось в большей сообразительности и организованности в игре. У детей уменьшались или исчезали полностью импульсивность, бездумность, навязчивая стереотипность действий, уменьшался феномен тождества. У детей обнаруживались такие новые для них качества как деликатность, заинтересованность в общении с врачом и в собственном лечении. Для детей школьного возраста было характерно желание анализа своего психического состояния и его динамики в процессе терапии[1]. Есть аналогичные публикации в Альманахе Института коррекционной педагогики РАО, где отмечалось, что показателем улучшения качества жизни детей, получавших терапию рисполептом, можно считать положительную оценку родителями эффективности проводимого лечения; они охотно поддерживали контакт с врачом, выполняли назначения, отмечали положительные сдвиги в состоянии ребенка. При переводе ребенка на традиционные нейролептики сравнение родителями результатов во всех случаях было в пользу рисперидона (Дробинская А.О., 2005). Были сделаны выводы о том, что рисполепт является достаточно эффективным препаратом, который может применяться в комплексной терапии расстройств спектра аутизма. Кроме того, у рисполепта (рисперидона) есть значимое позитивное качество – он в меньшей степени дает побочные эффекты, характерные для типичных нейролептиков (экстрапирамидные расстройства), которые будут описаны ниже. В литературе отмечают следующие наиболее часто встречающиеся побочные эффекты применения рисполепта: увеличение массы тела, гиперпролактинемия, галакторея. Но чаще всего данные нежелательные явления встречаются при терапии рисполептом у подростков (A. Szarfman, J. Tonning, J. Levine, P. Doraiswamy, США, 2006). Нужно отметить, что рисполепт (рисперидон) в форме раствора (капель) 6 октября 2006 года в США был одобрен к применению FDA у детей с 5-и до 16-и лет (по сведениям Медицинского Центра сообщений США и Informatii despre autism in Romania). Однако в России рисполепт (рисперидон) по-прежнему к применению не рекомендован до 15-и лет.

                Побочные эффекты, характерные для препаратов из группы нейролептиков

                Данные лекарственные препараты могут переноситься как без каких-либо неприятных явлений, так и с некоторыми побочными эффектами. Врач-психиатр, как правило, назначает препараты таким образом, чтобы побочные эффекты были минимальными, а применение нейролептика – безопасным для ребенка. Главная задача родителей – знать об основных нежелательных эффектах лекарств и вовремя информировать об этом врача.

                1.                 Сонливость, апатия, вялость чаще встречаются при использовании нейролептиков с выраженным седативным действием, таких как хлорпротиксен, сонапакс, галоперидол. Вялость и сонливость обычно уменьшаются или исчезают в течение одной-двух недель приема препарата, но если эти проявления чрезмерны, нужно сообщить об этом врачу для коррекции схемы лечения. При использовании указанных нейролептиков может появиться головокружение, особенно при резком вставании с постели по утрам. Если вы заметили, что ребенок побледнел, может упасть, уложите его горизонтально без подушки с приподнятыми ногами, дайте крепкий сладкий чай или кофе.

                2.                 Расторможенность, возбуждение, нарушение сна. Чаще всего эти побочные эффекты встречаются при начале терапии (на малых дозах) рисполептом (рисперидоном), этаперазином, эглонилом, трифтазином.

                3.                 Любые нейролептики могут снижать порог судорожной готовности, поэтому у детей, страдающих эпилепсией, применяются ограниченно, осторожно, только под контролем ЭЭГ.

                4.                 Наибольший испуг у родителей обычно вызывают так называемые экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков.  Эти побочные эффекты встречаются при лечении галоперидолом, трифтазином, этаперазином. Они выражаются в преходящих расстройствах движений и мышечного тонуса. Могут появиться дрожь в руках и ногах, спазмы отдельных мышечных групп (шеи, лица, туловища). Движения могут стать скованными. Чтобы этих явлений не было, врач-психиатр назначает так называемый препарат-корректор – циклодол или акинетон. Не пропускайте прием препарата-корректора и не меняйте самостоятельно дозу!

                5.                 Если родитель вовремя не сообщает врачу о побочных явлениях, они могут утяжеляться. Может ухудшиться общее состояние ребенка, появиться слабость, потливость, повышение температуры тела. Врача об этом нужно срочно информировать, он отменит препарат и даст рекомендации для нормализации общего состояния ребенка.  

                 

                6.                 Фитотерапия

                Лекарственные растения также могут применяться в комплексной терапии детей с расстройствами спектра аутизма, в основном это растения, обладающие успокаивающим действием. Препараты из лекарственных растений родители могут применять самостоятельно при возбуждении у ребенка, нарушениях сна, тревожности.  

                1. Пустырник. Применяется аптечная настойка пустырника, для детей отмеряется число капель по числу лет жизни, дают 2-3 раза в день до еды.

                2. Отвар вишневых ягод (компот без сахара). В народной медицине считается, что вишня способствует улучшению психического состояния, вишню для отвара можно брать в произвольной пропорции. Для того чтобы ребенок пил отвар охотнее (он кислый), можно добавлять мед.

                3. Настой цветков липы. Полторы столовые ложки липового цвета заварить стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить и давать по десертной ложке 3 раза в день до еды.

                4. Чай из корня валерианы. Одну столовую ложку валерианы заварить одним стаканом кипятка, настаивать 30 минут, остудить и процедить. Давать дошкольникам до 1-й чайной ложке 3 раза в день, а школьникам – по 1-й десертной ложке 3 раза в день до еды.

                5. Салат-латук. Одну чайную ложку измельченных листьев салата-латука настоять 2 часа в 500 мл кипятка, давать по 1-й столовой ложке 2 раза в день.

                6. Шиповник. Столовую ложку плодов шиповника залить 1-м стаканом кипятка, кипятить 10 мин. в закрытой эмалированной посуде, дать настояться 24 часа, процедить, давать дошкольникам   по 2 столовые ложки 2 раза вдень, а школьникам – по четверти стакана 2 раза в день до еды.

                 

                 

                 

                Литература:

                1.                 Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Под ред. С.Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999.

                2.                 Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.

                3.                 Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. — СПб.: Речь. 2002.

                4.                 Марценковский И.А., Бикшаева Я.В., Дружинская А.В.  Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития – расстройствами спектра аутизма // Нейро News психоневрология и нейропсихиатрия. — 2007. — № 2.

                5.                 Башина В.М., Скворцов И. А., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза и синдром Аспергера в аспекте терапии церебролизином // Социальная и клиническая психиатрия. — 2002. — № 4.

                6.                 A. Szarfman, J. Tonning, J. Levine, P. Doraiswamy, США. Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности (реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2006. — № 3.

                 

                 

                 


                [1] Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова А.В., Проселкова М.Е. Опыт применения рисполепта при лечении раннего детского аутизма и шизофрении у детей. – М.,   2000.

                Литература

                1. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Под ред. С.Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999.
                2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.
                3. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. — СПб.: Речь. 2002.
                4. Марценковский И.А., Бикшаева Я.В., Дружинская А.В.  Базовые принципы оказания медицинской помощи детям с общими нарушениями психического развития – расстройствами спектра аутизма // Нейро News психоневрология и нейропсихиатрия. — 2007. — № 2.
                5. Башина В.М., Скворцов И.А., Симашкова Н.В., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза и синдром Аспергера в аспекте терапии церебролизином // Социальная и клиническая психиатрия. — 2002. — № 4.
                6. A. Szarfman, J. Tonning, J. Levine, P. Doraiswamy, США. Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности (реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2006. — № 3.

                Шапошникова Антонина Феликсовна, врач-психиатр, Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы (НПЦ ДП ДЗМ), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6812-3723, e-mail: shaposhnikovaaf@gmail. com

                Метрики

                Просмотров

                Всего: 61954
                В прошлом месяце: 2597
                В текущем месяце: 2024

                Скачиваний

                Всего: 956
                В прошлом месяце: 13
                В текущем месяце: 11

                Диабет и нейролептики

                Опубликовано: ноябрь 2004 г.

                Веб-сайт: ноябрь 2004 г.

                Джозеф Пройетто, профессор Фонда медицинских исследований сэра Эдварда Данлопа Медицинский факультет Мельбурнского университета и медицинский факультет Гейдельберга Repatriation Hospital, Austin Health, Мельбурн, Австралия

                Перепечатано с Австралийский Prescriber 2004;27(5):118-119 с разрешения.
                Статья перепечатана в Prescriber Update 2004;25(2):20-22.

                Существует повышенный риск диабета у больных шизофренией и этот риск повышается при приеме некоторых антипсихотических препаратов. Риск больше при применении атипичных препаратов клозапина и оланзапина, а при низком обычные антипсихотики, чем с рисперидоном или с высокой активностью обычные наркотики. Хотя увеличение веса может быть механизмом развития диабета, прямое влияние этих препаратов на действие инсулина в мышцах также может быть важным вкладчиком. Пациенты с тяжелым психозом следует вести так же, как и других пациентов с диабетом, но трудности при соблюдении диеты, физических упражнений и приеме лекарств следует держать в разум. Лечение сердечно-сосудистых факторов риска имеет важное значение.

                Введение
                Нейролептики и диабет
                Таблица 1: Классификация антипсихотических препаратов доступен в Австралии
                Механизм диабета, вызванного нейролептиками
                Таблица 2: Риск развития диабета при приеме антипсихотика медикаментозное лечение
                Лечение диабета у больных шизофренией
                Ссылки

                Введение

                Нарушение действия инсулина (инсулинорезистентность) у больных шизофренией было сообщено более 55 лет назад и позже подтверждено в Австралии. 1 Установлено, что распространенность сахарного диабета у больных шизофренией выше, чем в общей популяции, даже до широкого использования антипсихотические препараты. Механизмы, лежащие в основе отношений между шизофренией и диабетом остаются неизвестными.

                Нейролептики и диабет

                Теперь ясно, что некоторые нейролептики повышают риск сахарного диабета у больных шизофренией. В редких случаях это может представлять как диабетический кетоацидоз. Атипичные препараты (табл. 1) стали широко использоваться из-за более низкой частоты экстрапирамидных побочные эффекты по сравнению с более старыми классами лекарств, такими как фенотиазины и бутирофеноны. Однако в то время как некоторые из атипичных препаратов лучше переносятся, они также увеличивают заболеваемость диабетом. У пациентов моложе 40 лет отношение шансов развития диабет составляет 1,63, если они принимают атипичные нейролептики. 2

                Таблица 1: Классификация нейролептиков доступен в Австралии a

                Нетипичный Низкая активность* обычный Высокая эффективность обычный
                амисульприд хлорпромазин дроперидол
                арипипразол перициазин флупентиксол
                клозапин тиоридазин флуфеназин
                оланзапин   галоперидол
                кветиапин   трифлуоперазин
                рисперидон    

                * Низкая активность определяется как «эквивалентная или менее активная, чем у хлорпромазина». 10

                a За исключением арипипразола, все другие нейролептики доступны в Новой Зеландии

                Не все нейролептики повышают риск диабета в одинаковой степени. 3 В опросе двух крупных планов медицинского страхования США риск развития диабета в течение года было выше при применении оланзапина и традиционного «низкоэффективного» препарата. нейролептики, но не с рисперидоном или обычными «высокопотенциальными» препараты (табл. 2). 4 В одном проспективном исследовании у 36,6% пациентов, получавших клозапин, развилась сахарный диабет в течение пяти лет. 5

                Механизм нейролептического диабета

                Механизмы, ответственные за повышенный риск диабета, связанного с с некоторыми нейролептиками до конца не изучены. Известно, что атипичные антипсихотики и некоторые традиционные нейролептики с низкой активностью вызвать увеличение веса 6 и это, по крайней мере, для оланзапина и клозапином, величина этого увеличения массы тела коррелирует с величиной терапевтического ответа. 7  Вес прирост в ответ на антипсихотические препараты также варьируется. клозапин и оланзапин вызывают наибольший прирост, рисперидон и кветиапин умеренный усиление, а арипипразол и амисульприд наименьшее усиление. 8 Однако в настоящее время имеется недостаточно информации о некоторых новейшие препараты, чтобы знать, какова их прибавка в весе и диабетогенный потенциал окажется с более широким использованием.

                Ожирение может спровоцировать диабет у восприимчивых людей, поэтому увеличение веса является одним из механизмов повышения заболеваемости диабетом. Однако, тот факт, что гипергликемия быстро улучшается после прекращения приема нейролептиков лекарства и что диабет может появиться у некоторых пациентов, которые не принимают на вес, предполагает, что должны быть задействованы другие механизмы. Перспективный исследование 82 пациентов, получавших клозапин, также показало, что риск развитие диабета не зависело от увеличения веса. 5

                Таблица 2: Риск развития диабета при приеме нейролептиков лекарства 4

                лекарства Количество пациентов 12-месячное отношение шансов (95% ДИ)
                необработанный 2644 1,0
                Низкоэффективный обычный 302 4,972 (ДИ 1,967-12,612) †
                Высокоэффективный обычный 785 1,945 (ДИ 0,794-4,786)
                Оланзапин 656 4,289 (ДИ 2. 102-8.827) †
                Рисперидон 849 1,024 (ДИ 0,351-3,015)

                Доверительный интервал ДИ; † достоверно (p < 0,05) по сравнению нелеченным пациентам

                Диабет, связанный с приемом антипсихотических препаратов, связан с высоким концентрации инсулина, поэтому кажется, что эти препараты могут ухудшить инсулинорезистентность. устойчивость, которая уже существует у больных шизофренией. Пока отчасти это, без сомнения, связано с увеличением веса, это также было показано нейролептики тормозят транспорт глюкозы в мышцы. Есть сильная корреляция между способностью этих препаратов ингибировать глюкозу транспорт in vitro и их способность вызывать гипергликемию in vivo . 9

                Лечение диабета у больных шизофренией

                Что необходимо учитывать при лечении человека, справляющегося с двойные проблемы шизофрении и диабета?

                • Будьте внимательны к повышенному риску диабета у пациентов с шизофренией и тот факт, что некоторые антипсихотические препараты повышают риск. Проверяйте уровень глюкозы в крови пациентов натощак и следите за их весом.
                • Чаще контролируйте уровень глюкозы в крови у пациентов с установленным диабетом которые начинают принимать антипсихотические препараты.
                • Посоветуйте диету и упражнения, но имейте в виду, что соблюдение может быть особенно трудным для больных шизофренией.
                • При назначении гипогликемических препаратов старайтесь использовать препараты, принимаемые один раз в день. чтобы лечение можно было легче контролировать. В то время как метформин (предпочтительная терапия первой линии) следует назначать два раза в день там теперь два сульфонилмочевины, которые доступны в виде лекарств один раз в день (гликлазид с модифицированным высвобождением и глимепирид б ).
                • Отмечается увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с шизофрении, поэтому не забывайте регулярно оценивать и активно лечить сердечно-сосудистые заболевания. факторы риска, такие как дислипидемия и артериальная гипертензия.
                • У психотических пациентов с семейным анамнезом диабета или в те, кто из этнической группы с высокой распространенностью диабета (все неевропейцы), попробуйте использовать антипсихотик с меньшим потенциалом для провоцирования диабета, такие как рисперидон или один из сильнодействующих обычные препараты (таблица 2).

                b Ни глимепирид, ни гликлазид с модифицированным высвобождением продаются в Новой Зеландии

                Лечение диабета у пациентов с тяжелым психическим заболеванием проблематично. Снижение веса или предотвращение набора веса всегда должны быть предприняты из-за известных преимуществ для других сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением. Однако, даже в случае успеха, этот подход сам по себе может не снижают риск развития или ухудшения диабета.

                Конфликт интересов: не заявлен.

                Ссылки
                1. Мартин Ф.И., Алфорд Ф.П. Чувствительность к инсулину при шизофрении. Br Med J 1970; 2:50.
                2. Лин МЭ, Пайонк ФГ. Пациенты, принимающие атипичные нейролептики: еще одна группа высокого риска диабета 2 типа: ответ Харди и Брейера [письмо]. Diabetes Care 2003;26:3202-3203.
                3. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ и др. Оценка независимых Влияние оланзапина и рисперидона на риск развития диабета у пациентов с шизофренией: популяционное вложенное исследование случай-контроль. Br Med J 2002; 325:243.
                4. Джанфранческо Ф., Грогг А., Махмуд Р. и др. Дифференциал влияние нейролептиков на риск развития 2 типа сахарный диабет у больных с расстройствами настроения. Клин Тер 2003; 25:1150-1171.
                5. Хендерсон Д.К., Кальеро Э., Грей С. и др. Клозапин, сахарный диабет сахарный диабет, прибавка в весе и липидные нарушения: пятилетний натуралистический изучать. Am J Психиатрия 2000;157:975-981.
                6. Эллисон Д.Б., Кейси, штат Делавэр. Прибавка в весе, вызванная антипсихотиками: Обзор литературы. J Clin Psychiatry 2001;62 Приложение 7: 22-31.
                7. Чобор П., Волавка Дж., Шейтман Б. и др. Индуцированный антипсихотиками увеличение веса и терапевтический ответ: дифференциальная связь. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:244-251.
                8. Кларк Н.Г. Консенсусная конференция по антипсихотикам наркотики и ожирение и диабет. Diabetes Care 2004;27:596-601.
                9. Дуайер Д.С., Донохью Д. Индукция гипергликемии у мышей с атипичные нейролептики, подавляющие захват глюкозы. Фармакол Biochem Behav 2003; 75:255-260.
                10. Лейхт С., Валбек К., Хаманн Дж. и др. Антипсихотики нового поколения по сравнению с низкопотенциальными традиционными нейролептиками: систематический обзор и метаанализ. Ланцет 2003;361:1581-1589.

                 

                Атипичные нейролептики · Калифорнийская система контроля отравлений (CPCS)

                Алисия Миннс, доктор медицины

                Введение

                мощное успокаивающее действие на упоминание. Оригинальные нейролептики, такие как хлорпромазин и флуфеназин, произвели революцию в лечении психических расстройств. До появления этих лекарств пациентов в основном лечили седативными средствами, такими как барбитураты, и помещали в лечебные учреждения на неопределенный период времени. Антипсихотики второго поколения, или «атипичные нейролептики», появились в конце 19 века.80-е в настоящее время являются терапией первой линии при лечении шизофрении, а также используются для других состояний, таких как биполярное расстройство, тиковые расстройства и другие. Рекламируется, что атипичные нейролептики имеют меньше экстрапирамидных побочных эффектов, таких как дистония, по сравнению с оригинальными нейролептиками первого поколения, и считаются столь же эффективными.

                Описание случая

                30-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с измененным психическим статусом. Члены его семьи нашли его с пустой бутылкой кветиапина, которая была заполнена накануне. При осмотре его температура была 100,3F; ЧСС 120 ударов в минуту; артериальное давление 100/55 мм рт.ст.; частота дыхания 16 вдохов в минуту; и насыщение кислородом 97% на носовой канюле 2 л. У него был мидриаз и сухость во рту. Он был сбит с толку бормотанием и ковырял кислородную трубку. Электрокардиограмма показала синусовую тахикардию с продолжительностью QRS 102 мс и продолжительностью QTc 498 мс. Поставили катетер Фолея и вернули 800 мл мочи. Ему дали 2 л физиологического раствора и поместили в контролируемый этаж для наблюдения.

                Вопросы

                1. Какова этиология измененного психического состояния пациента?
                2. Какие типичные отклонения на ЭКГ наблюдаются при атипичной передозировке нейролептиками?
                3. Есть ли противоядие от отравления этого пациента?

                Эпидемиология

                Распространена передозировка антипсихотическими препаратами. Нейролептики входят в первую пятерку групп веществ, о которых сообщается в национальные токсикологические центры. В токсикологические центры США поступило около 50 000 звонков по поводу атипичной передозировки нейролептиками. Большинство из них лечились в медицинских учреждениях. Большинство экспозиций были связаны с атипичными нейролептиками. В сочетании с другими седативными препаратами эти препараты связаны с наибольшим количеством смертельных случаев, о которых сообщается в токсикологических центрах.

                Патофизиология

                Нейролептики обычно классифицируются как «типичные» и «атипичные». Их также можно классифицировать по их химической структуре. К «типичным» нейролептикам, также называемым первым поколением, относятся широко используемые бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) и фенотиазины (хлорпромазин, прометазин, прохлорперазин, флуфеназин, тиоридазин). «Атипичные» или агенты второго поколения клинически определяются как имеющие минимальные или отсутствующие экстрапирамидные симптомы в клинически подходящих дозах. Все нейролептики блокируют дофаминовые D2-рецепторы, однако атипичные антипсихотики менее активно связываются с D2-рецепторами, что приводит к меньшему количеству экстрапирамидных эффектов. Атипичные нейролептики также противодействуют рецепторам серотонина, в основном рецептору 5HT2A, смягчая «негативные» симптомы шизофрении, такие как аволюция, ангедония и социальная изоляция.

                Как типичные, так и атипичные нейролептики имеют побочные эффекты, связанные с уникальными профилями связывания рецепторов каждого агента. Например, блокада a1-адренорецепторов может вызвать ортостатическую гипотензию. Антагонизм центральных и периферических мускариновых рецепторов может привести к седации, синусовой тахикардии и задержке мочи. Атипичные нейролептики имеют меньшую склонность вызывать неблагоприятные двигательные побочные эффекты по сравнению с нейролептиками первого поколения.

                Клиническая картина

                Передозировка антипсихотическими препаратами вызывает разнообразные клинические проявления, наиболее серьезные из которых поражают сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему. Седативный эффект из-за блокады гистаминовых рецепторов ЦНС обычно наблюдается при передозировке. Классические сердечно-сосудистые эффекты, возникающие после передозировки, включают тахикардию, артериальную гипотензию и удлинение интервала QT на ЭКГ.

                Одним из наиболее серьезных клинических синдромов, которые могут наблюдаться при применении и передозировке нейролептиков, является злокачественный нейролептический синдром. Это потенциально фатальная идиосинкразическая реакция с частотой 0,01–0,02%, о которой чаще всего сообщалось при применении галоперидола. Частота развития ЗНС при применении атипичных нейролептиков неизвестна. Блокада дофаминовых рецепторов, вызванная антипсихотическими препаратами, считается ключевой триггерной ролью, однако точные механизмы, при которых возникает ЗНС, не совсем понятны. NMS характеризуется гипертермией, вегетативной нестабильностью, нервно-мышечной ригидностью и измененным психическим статусом. Повышенный уровень креатининкиназы в сыворотке крови, а также лейкоцитоз являются обычными лабораторными отклонениями. Этот синдром может быть трудно отличить от более распространенных экстрапирамидных побочных эффектов, наблюдаемых при применении нейролептиков.

                Антимускариновый делирий является одним из наиболее распространенных клинических сценариев, наблюдаемых при передозировке нейролептиками, и обусловлен антагонизмом центральных и периферических мускариновых рецепторов. Клинические проявления включают гипертермию, тахикардию, нечеткость зрения, гиперемию, сухую кожу, отсутствие кишечных шумов, задержку мочи, возбуждение, галлюцинации, вялость, бормотание речи и поведение при раздевании. Пациенты могут иметь амнезию к событиям.

                В течение десятилетий сообщалось о нарушениях ЭКГ, а также о внезапной смерти, возможно, из-за пируэтной тахикардии (TdP). Чаще всего сообщается об удлинении интервала QTc, которое зависит от дозы. Существуют также огромные различия между специфическими агентами в их склонности вызывать удлинение интервала QTc. Хотя удлинение интервала QTc является распространенным явлением, о TdP сообщается редко. Удлинение комплекса QRS, связанное с блокадой натриевых каналов, редко возникает при применении этих препаратов, но чаще всего связано с кветиапином.

                Диагноз

                Диагноз передозировки антипсихотическими препаратами основывается на истории приема внутрь в сочетании с предсказуемыми симптомами и физикальными данными. Концентрации специфических агентов в плазме не являются общедоступными и бесполезны для экстренного лечения пациентов с передозировкой. Проглатывание является распространенным явлением, поэтому во всех случаях следует учитывать определение концентрации ацетаминофена в сыворотке крови. Существует множество других распространенных сопутствующих препаратов с обычно доступными уровнями в сыворотке, таких как этанол, салицилат, литий и вальпроевая кислота, которые часто обнаруживаются у пациентов с передозировкой, имеющих доступ к психиатрическим препаратам; скрининг на эти специфические агенты должен основываться на анамнезе и физическом осмотре. Обычные скрининги на наркотики в моче не выявляют нейролептики и бесполезны в неотложной помощи взрослому пациенту с передозировкой.

                Лечение

                Лечение атипичной передозировки нейролептиками в основном поддерживающее. Можно рассмотреть возможность приема активированного угля, если его вводят в течение часа после приема внутрь, если нет противопоказаний, таких как наличие седативного эффекта или рвота. Лечение антимускариновых эффектов обычно симптоматическое. Наиболее опасной для жизни проблемой при этой токсичности часто является взволнованное поведение пациента. Хотя эти люди обычно не склонны к насилию, как те, кто проявляет симпатомиметическую токсичность, у них могут возникать галлюцинации, и им может потребоваться физическое или химическое сдерживание. Физостигмин, ингибитор холинэстеразы карбаматного типа, также можно использовать для лечения антимускаринового делирия. Небольшие дозы 1–2 мг, вводимые внутривенно, обычно могут купировать делирий, и пациенты часто не будут так возбуждены после того, как фармакологические эффекты физостигмина исчезнут через 30–60 мин.

                При подозрении на ЗНС наиболее важным аспектом лечения является отмена возбудителя и особое внимание к водно-электролитному балансу. При наличии гипертермии может быть показано агрессивное внешнее охлаждение. Рекомендуется седация с использованием бензодиазепинов. Иногда в тяжелых случаях могут потребоваться паралитические средства. Пероральные агонисты дофамина, такие как бромокриптин и амантадин, могут быть использованы для снятия дофаминовой блокады, но их применение может быть ограничено у пациентов в критическом состоянии.

                Гипотензия, возникающая в результате периферической а1-блокады, обычно купируется внутривенным введением жидкости. Если необходимы вазопрессоры, следует использовать агент с активностью а-агонистов, такой как норадреналин или фенилэфрин. Судороги следует лечить бензодиазепинами или барбитуратами.

                Большинство антипсихотических препаратов, включая атипичные, за исключением палиперидона и, возможно, арипипразола, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, и симптомы должны проявиться в течение 6 часов после приема внутрь. Бессимптомные пациенты в конце 6-часового периода наблюдения (за исключением палиперадона и арипипразола), как правило, могут быть одобрены с медицинской точки зрения, если не участвуют коэнгестанты или нет необходимости учитывать другие медицинские условия.

    Добавить комментарий