Неврозы у детей > Архив — Клинические протоколы МЗ РК
Цели лечения:
1. Снижение клинических симптомов заболевания.
2. Длительная ремиссия.
Немедикаментозное лечение:
1. Регулярное питание, строгий режим сна, пребывание в течение 1-2 часов на свежем воздухе.
2. Выключение из среды, спровоцировавшей заболевание.
3. Индивидуальная или групповая психотерапия.
4. Освобождение от учебы на 1-2 недели.
5. Физиотерапия: теплые солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном, душ Шарко, веерный душ.
Медикаментозное лечение:
1. Нейролептики: галоперидол* 1,5 мг, 5 мг, 10 мл дозе 0,25 табл. мг/сут. внутрь, затем добавляют по 0,25 мг/сут. еженедельно или один раз в 2 нед., подросткам назначают сначала 0,5 мг/сут., затем добавляют по 0,5 мг еженедельно или 1 раз в 2 нед.; в большинстве случаев улучшение наступает при дозе до 5 мг/сут.; пимозид — начальная доза детям — 0,5-1 мг/сут. внутрь, подросткам — 1 мг/сут. внутрь; в большинстве случаев не требуется более 10 мг/сут.
2. Психостимуляторы: метилфенидат в дозе 0,1-0,5 мг/кг.
3. Адаптол 300 мг в таблетке, per os, независимо от приема пищи, курс от нескольких дней до 2-3 мес., до 1 табл. 3 раза в день в зависимости от возраста.
4. Энцефабол по 1 табл.3 раза в день.
5. Ноофен 250 мг в таблетке, per os, до еды. Курс 4-6 недель. Детям до 8 лет по 50-100 мг 3 раза в день, от 8 до 14 лет – по 250 мг 3 раза в день.
6. Микстура Павлова по 1 ст. л. 3 раза в день.
Профилактические мероприятия
Профилактические курсы медикаментозной витаминотерапии, режим сна и отдыха, седативные травы — при провокационных ситуациях без клинических проявлений. Избегать повторных стрессовых ситуаций, перенапряжения, переутомления.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Диспансеризация в течение 12 месяцев, осмотр невропатолога каждые 3 месяца.
Перечень основных медикаментов:
1. *Галоперидол 1,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.; 5 мг/мл амп.
2. Адаптол 300 мг табл.
3. Пимозид 0,5-1 мг табл.
4. Энцефабол 0,25 мг табл.
5. Ноофен 250 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Метилфенидат 100 мг, 500 мг табл.
2. Микстура Павлова 200 мл во флаконе
3. Фитопрепарат с седативным действием (валериана, пассифлора, зверобой, боярышник, мелиса, хмель, бузина) 5,0 мл во флаконе
Индикаторы эффективности лечения:
— снижение симптомов невроза;
— длительная ремиссия;
— психологическая реабилитация;
— социальная реабилитация в семье и обществе.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Лечение вегетативной дисфункции
У вас часто возникают приступы страха и тревожности, вы страдаете от головокружений, головных болей или мигрени? Профилактика симптомов и своевременное лечение заболеваний вегетативной нервной системы в Крыму снизит и устранит проявления невротической симптоматики, повысит адаптационные и защитные возможности организма.
Причины вегетативной дисфункции
- Психоэмоциональное напряжение, стрессы на работе и дома, неврозы.
- Наследственная предрасположенность.
- Эндокринологическая перестройка организма.
- Заболевание эндокринных желёз.
- Органические поражения мозга.
Лечение заболеваний вегетативной нервной системы в Санатории «Сакрополь»
Комплекс целительных процедур в санатории позволяет достигнуть положительного эффекта в виде нормализации сна, аппетита и восстановления адаптационных возможностей организма в 80% случаях. Общее улучшение состояния происходит у 100% отдыхающих.
Вас ожидает доброжелательное отношение персонала, спокойный, продуманный режим дня и индивидуально подобранная программа процедур, полезных при лечении болезней вегетативной нервной системы.
Методы лечения в Санатории «Сакрополь»
Назначение процедур отдыхающим с проблемами вегетатики осуществляется врачами-специалистами: неврологом, терапевтом, эндокринологом. В здравнице успешно применяются следующие методы лечения:
- тонкослойные одноразовые грязевые аппликации на проблемные зоны или грязевые обертывания;
- водолечение в виде рапных и жемчужных ванн;
- физиотерапевтические процедуры по показаниям: электрофорез с лекарственными растворами (новокаин, магний, эуфиллин), низкочастотная магнитотерапия, ультразвуковая терапия;
- диетическое пятиразовое питание;
- лечебная физкультура в виде индивидуально подобранных инструктором-методистом комплексов упражнений;
- ручной массаж.
Показания
Санаторно-курортное лечение в Крыму необходимо больным с:
- невротическими растройствами, тревожно-депрессивными, паническими, связанные со стрессом, состояниями;
- соматоформными дисфункциями вегетативной системы;
- астено-депрессивными и астено-невротическими синдромами;
- нейроциркуляторной дистонией.
Противопоказания
Процедуры, назначаемые в санатории, имеют противопоказания:
- болезнь Паркинсона, амиотрофический боковой и рассеянный склероз, деменция;
- болезни нервной системы, независимо от стадии заболевания, имеющие травматическую, инфекционную, демиелинизирующую, сосудистую природу с дисфункцией тазовых органов и нарушениями в двигательной сфере;
- сирингомиелические синдромы и сирингомиелия с ярко выраженными чувствительными, двигательными и трофическими нарушениями.
- другие болезни, считающиеся противопоказаниями для санаторно-курортного лечения.
Консультации профильных специалистов, специально разработанные лечебные программы, уникальные климатические факторы — все это ожидает вас в «Сакрополе». Приезжайте!
Категория возрастная: взрослые
Класс болезней XIII: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Группа заболеваний: артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы и другие поражения суставов, дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, болезни мышц, поражения синовиальных оболочек и сухожилий, другие болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии, нарушение плотности и структуры кости.
Фаза: хроническая
Стадия: ремиссии, активность воспалительного процесса минимальная и средняя
Осложнение: без осложнений, при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные
Модель пациента
Возрастная категория: взрослые
Группа заболеваний: невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, идиопатическая периферическая вегетативная невропатия, сосудистые миелопатии
Код по МКБ-10: F40-F48, F45, G90, G90.0, G95, G95.1
Фаза: хроническая
Стадия: ремиссии
Осложнение: без осложнений
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные
Лечение из расчета 21 день
ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯРЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПЛАТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Основные различия между Классом V(F) МКБ-10 и Классом V МКБ-9
Общие принципы МКБ-10
МКБ-10 значительно превышает по объему МКБ-9. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001 — 999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой на трех-значном уровне следуют две цифры (A00 — Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.
В посвященной психическим расстройствам Классе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290 — 319), а Класс V(F) МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока не использованной, что позволит вносить изменения в классификацию без необходимости переиначивать всю систему.
МКБ-10 задумана как центральная («ядерная») классификация для группы классификаций по проблемам болезней и здоровья. Некоторые классификации из этой группы произведены за счет использования пятого или даже шестого знака для большей детализации. В других классификациях категории объединены для того, чтобы получить более широкие группы, пригодные для использования, например, в первичном здравоохранении или общей медицинской практике. Имеется многоосевой вариант Класс V(F) МКБ-10, а также специальная версия для детской психиатрической практики и исследований в этой области. Группа классификаций включает так же те, которые учитывают информацию, не содержащуюся в МКБ, но имеющую важное значение для медицины или здравоохранения, например, классификацию инвалидности, классификацию медицинских процедур и классификацию причин для контактов пациентов с работниками здравоохранения.
Невроз и психоз
В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами, которая была использована в МКБ-9 (хотя и намеренно оставленная там без каких-либо попыток дать дефиниции этим понятиям). Тем не менее, термин «невротические» все еще сохраняется в отдельных случаях и используется, например, в названии большой группы (или раздела) расстройств F40 — F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В этом разделе находится большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует это понятие, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах некоторых других невротических расстройств. Вместо того, чтобы следовать дихотомии невроз-психоз, расстройства теперь сгруппированы в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью, что делает классификацию более удобной для использования. Например, циклотимия (F34.0) помещена в раздел F30 — F39 (расстройства настроения (аффективные расстройства)), а не в F60 — F69 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте). Равным образом, все расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сгруппированы в F10 F19 независимо от их тяжести.
Термин «психотические» сохранен как удобный описательный термин, в частности, в F23.- (острые и преходящие психотические расстройства). Использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения, таких как резкое возбуждение и гиперактивность, выраженная психомоторная заторможенность и кататоническое поведение.
Другие различия между МКБ-10 и МКБ-9
Все расстройства, происхождение которых может быть приписано органическим факторам, сгруппированы в разделе F00 — F09, что делает эту часть классификации более легкой для употребления по сравнению с МКБ-9.
Новый порядок классификации психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ, в разделе F10 — F19 оказался также более удобным, чем в предыдущей системе. Третий знак указывает на употребляемое вещество, а четвертый и пятый знаки — на психопатологический синдром, от острой интоксикации до резидуальных состояний. Это позволяет кодировать все расстройства, связанные с употреблением одного вещества, уже по третьему знаку.
Раздел F20 — F29, включающий шизофрению, шизотипические состояния и бредовые расстройства, расширен за счет введения новых категорий, таких как недифференцированная шизофрения, постшизофреническая депрессия и шизотипическое расстройство. По сравнению с МКБ-9, значительно расширена классификация острых кратковременных психозов, которые часто наблюдаются в развивающихся странах.
В классификации аффективных расстройств более всего проявился принцип объединения состояний с общими клиническими проявлениями. Не используются такие термины как «невротическая депрессия» и «эндогенная депрессия», но среди различных типов депрессии и ее градаций по тяжести выделены их фактические эквиваленты (включая дистимию (F34.-)).
Поведенческие синдромы и психические расстройства, сочетающиеся с физиологическими дисфункциями и гормональными изменениями, такие как расстройства приема пищи, расстройства сна неорганической природы и половые дисфункции, объединены в разделе F50 — F59 и описаны более подробно, чем в МКБ-9, в связи с возросшей потребностью в такой классификации. Раздел F60 — F69 содержит ряд новых расстройств поведения у взрослых, таких как патологическая склонность к азартным играм, пиромания и клептомания, наряду с более традиционными расстройствами личности. Расстройства полового предпочтения четко дифференцируются от расстройства половой идентификации, а гомосексуализм больше не учитывается в качестве самостоятельной категории.
Проблемы терминологии
Расстройство
Во всей классификации используется термин «расстройство», поскольку термины «болезнь» и «заболевание» вызывают при их использовании еще большие сложности. «Расстройство» не является точным термином, но здесь под ним подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств.
Психогенное и психосоматическое
В названиях категорий термин «психогенное» не используется ввиду различий в его значении на разных языках и при разных психиатрических традициях. Тем не менее, он иногда встречается в тексте и указывает, что диагност рассматривает очевидные жизненные события или проблемы в качестве играющих важную роль в происхождении данного расстройства.
Термин «психосоматические» не используется по тем же причинам, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45.- (соматоформные расстройства), F50.- (расстройства приема пищи), F52.- (сексуальная дисфункция) и F54.- (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Особенно важно отметить категорию F54.- (в МКБ-9 это категория 316) и напомнить, что она используется для указания на эмоциональное происхождение физических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Обычным примером является кодирование психогенной астмы или экземы под рубрикой F54.- из Класса V(F) и одновременно под соответствующей рубрикой физического состояния из других Классов МКБ-10.
Нарушения в социально-психологической сфере
В этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушение психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли, хотя в некоторых случаях эти термины имеют более широкий смысл.
Специфические проблемы
Дети и подростки
Разделы F80-F89 (расстройства психологического (психического) развития) и F90 — F98 (эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте) охватывают лишь те расстройства, которые являются специфичными для детского и подросткового возраста. Ряд расстройств, помещенных в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте и при необходимости их коды могут использоваться и у детей и подростков. Примерами являются расстройства приема пищи (F50.-), сна (F51.-) и половой идентификации (F64.-). Некоторые встречающиеся у детей типы фобий представляют собой особую классификационную проблему, как указывается в описательной части (F93.1 (фобическое тревожное расстройство в детском возрасте)
Кодирование более одного диагноза
Клиницистам рекомендуется следовать общему правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того,чтобы отразить клиническую картину. При кодировании более одного диагноза обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, и остальные — в качестве вспомогательных или дополнительных. Предпочтение следует отдавать диагнозу, который больше всего подходит для целей, преследуемых в статистической работе; в клинической практике такой диагноз часто характеризует расстройство, послужившее причиной для консультации или обращения в стационарное, амбулаторное или полустационарное учреждение. В других случаях, например, когда оценивается анамнез больного, в качестве основного может быть «продольный» диагноз, который может не совпадать с тем, что отражает непосредственную причину консультации (например, больной с хронической шизофренией обращается за помощью в связи с симптомами острой тревоги). При сомнениях в выборе основного диагноза или неопределенности статистической задачи рекомендуется кодировать диагнозы в соответствии с их порядковыми номерами в данной классификации.
2. Распределение детей-инвалидов по заболеванию, обусловившему возникновение инвалидности
(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование классов и отдельных болезней | Код по | Всего детей-инвалидов (0 — 17 лет) | в том числе в возрасте (лет): | |||||||||
Всего заболеваний | ||||||||||||
в том числе: некоторые инфекционные и паразитарные болезни | ||||||||||||
из них: туберкулез | ||||||||||||
вирусные инфекции центральной нервной системы | ||||||||||||
последствия инфекционных и паразитарных болезней | ||||||||||||
новообразования | ||||||||||||
из них: злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей | ||||||||||||
болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | ||||||||||||
из них: нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния | ||||||||||||
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | ||||||||||||
из них: болезни щитовидной железы | ||||||||||||
сахарный диабет | ||||||||||||
психические расстройства и расстройства поведения | ||||||||||||
умственная отсталость | ||||||||||||
(2000) продолжение
Наименование классов и отдельных болезней | Код по | Всего детей-инвалидов (0 — 17 лет) | в том числе в возрасте (лет): | |||||||||
детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Ретта, дезинтегративное расстройство детского возраста | ||||||||||||
болезни нервной системы | ||||||||||||
из них: воспалительные болезни центральной нервной системы | ||||||||||||
системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему | ||||||||||||
эпизодические и пароксизмальные расстройства | ||||||||||||
церебральной паралич и другие паралитические синдромы | ||||||||||||
другие нарушения нервной системы | ||||||||||||
болезни глаза и его придаточного отростка | ||||||||||||
из них: слепота обоих глаз | ||||||||||||
болезни уха и сосцевидного отростка | ||||||||||||
из них: кондуктивная потеря слуха двусторонняя | ||||||||||||
нейросенсорная потеря слуха двусторонняя | ||||||||||||
болезни системы кровообращения | ||||||||||||
болезни органов дыхания | ||||||||||||
из них: астма, астматический статус | ||||||||||||
болезни органов пищеварения | ||||||||||||
из них: болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки | ||||||||||||
болезни печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы | ||||||||||||
(2000) продолжение
Наименование классов и отдельных болезней | Код по | Всего детей-инвалидов (0 — 17 лет) | в том числе в возрасте (лет): | |||||||||
болезни кожи и подкожной клетчатки | ||||||||||||
из них: атопический дерматит | ||||||||||||
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | ||||||||||||
из них: реактивные артропатии | ||||||||||||
юношеский (ювенильный) артрит | ||||||||||||
системные поражения соединительной ткани | ||||||||||||
остеопатии и хондропатии | ||||||||||||
болезни мочеполовой системы | ||||||||||||
из них: гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, почечная недостаточность, другие болезни почки | ||||||||||||
беременность, роды и послеродовой период | ||||||||||||
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | ||||||||||||
врожденные аномалии | ||||||||||||
из них: аномалии нервной системы | ||||||||||||
аномалии системы кровообращения | ||||||||||||
хромосомные нарушения (не классифицированные в других рубриках) | ||||||||||||
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | ||||||||||||
Должностное лицо,
ответственное за предоставление
статистической информации
(лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени
юридического лица) ____________ ______________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________ E-mail: ___ "__" ___ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)
Открыть полный текст документа
Пирамидальная недостаточность у детей: симптомы, диагностика и лечение
Синдром пирамидной или пирамидальной недостаточности – это нарушение тонуса мышц конечностей, особенно нижних. Эту патологию также называют «ходьба на носочках» или «симптом балерины». Часто сопровождается эквинусной или эквиноварусной постановкой стоп (стопы как бы разъезжаются в разные стороны, а щиколотка «проваливается» внутрь).
Это состояние нередко диагностируется у детей первого года жизни (до того, как ребёнок учится ходить), реже у двух-трёх летних детей. Как последствия менингита, ЧМТ и других поражений нервной системы, могут развиться и во взрослом возрасте.
Почему возникает синдром пирамидной недостаточности
За сложные рефлексы в организме человека отвечает продолговатый мозг, чьи клетки называются «пирамидами». Именно вследствие каких-либо нарушений в этой части мозга возникает так называемая пирамидная недостаточность, т.е., нарушения адекватности рефлексов. Самыми распространёнными причинами развития недостаточности являются:
- врождённые патологии НС,
- родовые травмы,
- гипоксия плода во время беременности или родов,
- нарушение выработки или оттока ликвора (спинно-мозговой жидкости),
- инфекционные заболевания,
- абсцессы,
- воспаления мозговых оболочек, которые вызывают гидроцефалию (менингит, энцефалит),
- опухоли,
- мозговые кровоизлияния.
Синдром пирамидной недостаточности по большому счёту не является отдельной болезнью. Это вторичное состояние, вызванное основным заболеванием нервной системы.
Стоит отметить, что в младенчестве (2-3 месяца) поджимание ножек и гипертонус мышц голени не является страшной патологией. По мере взросления и созревания нервной системы это состояние обычно проходит.
Симптомы пирамидальной недостаточности у детей
Пирамидная недостаточность у детей проявляется в
- слабом хватательном рефлексе в младенчестве и трудностями с удерживанием предметов в более старшем возрасте,
- треморе рук, ног или подбородка,
- запрокидывании головы назад,
- ходьбе только на носках без опора на пятку,
- в положении стоя – подгибание носочков.
Постановка такого диагноза часто неоправдана, а под ней подразумевается только гипертонус икроножных мышц без каких-либо других симптомов. Говорить о реальной недостаточности можно лишь когда ребёнок уже свободно ходит, но при этом ступает только на носок, плюс имеет другие симптомы нарушения работы нервной системы.
Тем не менее, если вы обнаружили у ребёнка какой-либо из перечисленных симптомов, проконсультируйтесь у детского невролога, ведь за простым гипертонусом иногда скрываются серьёзные заболевания, которые могут привести к задержке физического (или даже психического) развития.
Диагностика пирамидной недостаточности
В первую очередь проводится осмотр детского невролога, который проводит различные тесты на возрастные рефлексы. Очень эффективным и показательным диагностическим инструментарием является томография и электроэнцефалография.
В случаях, когда у ребёнка отмечается не только судорожное подёргивание мышц, но и повышается температура, появляется вялость и прочее, может быть назначена пункция спинного мозга для выявления основного заболевания, требующего срочного лечения (например, менингита).
Лечение пирамидной недостаточности у детей
В случае реальной пирамидной недостаточности, медицинские мероприятия направлены на лечение основного заболевания, эту недостаточность вызвавшего, вплоть до хирургического вмешательства. Однако в большинстве случаев кроме гипертонуса голени никаких других симптомов не обнаруживается. В таком случае основное лечение – это снятие гипертонуса и формирование правильной постановки голеностопного сустава.
- Массаж и ЛФК. Важно сочетать визиты к опытному специалисту, который сможет расслабить и укрепить мышцы с лёгкими массажами в домашних условиях. Плавание и лёгкие физические упражнения также способствуют правильному развитию мышц и суставов, формированию хорошей координации движений. Для восстановления энергетического обмена и правильного тока жидкостей в организме можно обратиться к остеопату.
- Ортопедическая обувь. Если пирамидная недостаточность обнаружилась в возрасте, когда ребёнок уже начал ходить, важно правильно сформировать голеностопный сустав, так как неправильное его положение повлечёт за собой не только травмы лодыжки, но и нарушение всего опорно-двигательного аппарата.
- Витаминотерапия.
- Иногда назначают препараты, направленные на улучшение обменных процессов и нервной проводимости.
В детстве закладывается здоровье на всю последующую жизнь. Очень важно вовремя реагировать на любые отклонения от нормы, чтобы не пропустить серьёзное заболевание, которое может существенно снизить качество жизни человека. Если у вас есть подозрения на какую-либо патологию либо вы просто хотите узнать, что с вашим ребёнком точно всё хорошо, обращайтесь в нашу клинику неврологии Аксимед. Наши врачи – это квалифицированные специалисты с многолетним опытом, клиника оснащена самым современным оборудованием и владеет новейшим диагностическим инструментарием. У нас вы получите всестороннюю диагностику и исчерпывающую консультацию лучших неврологов Киева.
Когнитивные нарушения при депрессии uMEDp
В статье рассматриваются причины и клинические симптомы когнитивной дисфункции при депрессии. Отмечается, что когнитивные нарушения оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов и их повседневную активность. Подробно обсуждаются методы диагностики и лечения когнитивных нарушений при депрессии. Когнитивные расстройства могут сохраняться после достижения ремиссии и регресса эмоциональных нарушений, поэтому у пациентов с депрессией необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики.
Таблица 1. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Рисунок. Механизмы формирования когнитивной дисфункции при депрессии
Таблица 2. «Холодные» и «горячие» симптомы депрессии
Таблица 3. Методы исследования когнитивных функций при депрессии
Введение
Депрессия представляет собой одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое встречается в практике не только психиатра, но и невролога, терапевта и врачей других специальностей. По данным эпидемиологических исследований, риск развития депрессии в течение жизни составляет до 10% у мужчин и до 20% у женщин [1, 2].
Среди неврологических и терапевтических пациентов распространенность депрессии существенно выше, чем в популяции в целом. Так, согласно Российской эпидемиологической программе КОМПАС (2004), частота депрессивных расстройств в общемедицинской практике варьирует от 24 до 64% [3–5]. При этом приблизительно в половине случаев депрессия достигает значительной выраженности.
В неврологической практике депрессия обычно сопутствует хроническим болевым синдромам (головной боли, боли в спине), сосудистым заболеваниям головного мозга, нейродегенеративным заболеваниям с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев, рассеянным склерозом, эпилепсией и др. Следует отметить: достигнуть значительного успеха в лечении основного неврологического заболевания практически невозможно без коррекции коморбидных эмоциональных нарушений.
Депрессия оказывает крайне негативное влияние на все стороны жизни пациентов и нередко их ближайших родственников. В наибольшей степени страдает качество жизни, так как любой человек воспринимает повседневную действительность исключительно через призму собственных эмоций. Наличие эмоциональных нарушений неизбежно приводит к утрате или снижению трудоспособности.
Из-за высокой распространенности и негативного влияния на трудоспособность депрессия относится к одним из наиболее дорогостоящих для общества заболеваний. Так, по данным фармакоэкономических исследований, в США ежегодный ущерб от депрессии оценивается приблизительно в 83 млрд долларов [6], а в странах Евросоюза – в 75 млрд евро [7]. Наибольшие экономические потери обусловлены отсутствием пациента на рабочем месте (абсентеизмом) или снижением из-за наличия депрессии производительности труда несмотря на формальное присутствие работника (презентеизмом) [6, 7]. В результате депрессии теряется в среднем 27 рабочих дней на одного работника в год. Из них 18 дней (две трети) обусловлены презентеизмом и только девять дней (треть) – абсентеизмом [6]. Предполагается, что снижение производительности труда на рабочем месте обусловлено главным образом когнитивными проблемами. Об этом говорят сами пациенты, которые указывают на снижение умственных способностей как на главную причину понижения производительности труда. Аналогичные результаты были получены в европейском исследовании на материале 21 000 пациентов из шести стран. По мнению респондентов, снижение внимания и умственной работоспособности обусловливает до 25% общего негативного воздействия депрессии на психосоциальные функции [9].
Распространенность когнитивных нарушений при депрессии
Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся триадой симптомов (триада Крепелина): подавленным настроением или тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью [10]. Как видно из данного определения, когнитивный компонент вносит существенный вклад в общую картину депрессии, что находит отражение в описании клинических симптомов и диагностических критериев депрессии (табл. 1).
В последние годы когнитивному аспекту депрессии уделяется особое внимание. Показано, что коррекция когнитивных расстройств имеет первостепенное значение для нормализации повседневного функционирования пациентов при достижении ремиссии, в частности для восстановления нарушенной трудоспособности [8].
По данным опроса пациентов с установленным диагнозом депрессии, трудности концентрации и снижение умственной работоспособности ощущаются ими почти все время. И даже несмотря на нормализацию эмоционального состояния во время ремиссии, пациенты нередко продолжают испытывать когнитивные затруднения, что мешает в работе и повседневной жизни [8]. Эти данные подтверждают автономность когнитивных расстройств, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения депрессии. Таким образом, достижение удовлетворительного уровня повседневного функционирования невозможно без восстановления нормального уровня умственной работоспособности пациента, то есть без дополнительного воздействия на когнитивную составляющую.
По данным первой российской лаборатории нарушений памяти на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, тревога и депрессия являются третьей после цереброваскулярной патологии и нейродегенеративного процесса причиной умеренного когнитивного расстройства в российской популяции, отвечая за 5% случаев этого синдрома [11].
Причины когнитивной дисфункции при депрессии
Развитие когнитивной дисфункции при депрессии имеет как психологические, так и биологические (нейрохимические, морфологические, патофизиологические) предпосылки.
Когнитивные трудности у пациентов с депрессией могут быть связаны с негативным влиянием эмоционального состояния на способность к корректному распределению внимания (нарушение избирательности внимания). Так, пациент с депрессией может быть всецело поглощен своим эмоциональным переживанием, которое довлеет над ним, занимая в его мыслях центральное положение, в то время как восприятие, обработка, анализ и запоминание иной информации, не относящейся к содержанию эмоциональных переживаний пациента, закономерно нарушаются. Так и здоровые люди существенно хуже воспринимают и запоминают маловажную для них информацию по сравнению с восприятием и запоминанием значимой и эмоционально окрашенной информации.
Негативное влияние на когнитивные процессы оказывает снижение мотивации, которое закономерно развивается у пациентов с депрессией. Снижение мотивации неизбежно влечет за собой снижение активности познавательной деятельности, что в конечном итоге отрицательно сказывается на общей результативности решения когнитивных задач [12].
Депрессия сопровождается снижением синтеза и активности церебральных нейротрансмиттеров, что считается на сегодняшний день ключевым нейрохимическим механизмом формирования эмоциональных нарушений (моноаминовая гипотеза депрессии) (рисунок). Описывается снижение синтеза и активности в головном мозге таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин. Указанные изменения, безусловно, могут приводить не только к эмоциональной, но и к когнитивной дисфункции. В частности, дофаминергические системы головного мозга (мезокортикальный дофаминергический путь) играют важную роль в распределении и переключении внимания и осуществлении когнитивного контроля за выполнением намеченной программы (так называемые управляющие функции головного мозга). Активация норадренергической системы необходима для более эффективного запоминания информации, поступающей от органов чувств. Серотонинергическая система головного мозга участвует в формировании мотивации для познавательной деятельности. Таким образом, снижение синтеза и активности дофамина, норадреналина и серотонина, наблюдаемое при депрессии, можно рассматривать как нейрохимический субстрат для формирования когнитивного синдрома [13].
Кроме того, депрессия способствует активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к повышенной активности стероидных гормонов. Последнее негативно влияет на процессы нейрогенеза и нейропластичности головного мозга, способствует активизации связанных с возрастом церебральных атрофических изменений [7, 14]. Действительно, в ряде работ с применением морфометрических методов было показано, что депрессия часто ассоциируется с более выраженными атрофическими изменениями в медиальной височной области и гиппокампе [15]. Указанные изменения могут лежать в основе снижения способности к запоминанию новой информации, что наблюдается у пациентов с депрессией [12–15].
Современные исследования с применением методов функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная и функциональная магнитно-резонансная томография) свидетельствуют, что когнитивные симптомы депрессии сопровождаются метаболическими изменениями в структурах, интегрированных в замкнутые лобно-подкорковые функциональные системы (фронто-стриарные круги). Изменения фиксируются в орбитальных и дорзолатеральных отделах лобной коры, полосатых телах, амигдалярных ядрах и др. Приведенные данные сближают патофизиологию когнитивных расстройств при депрессии и так называемых подкорковых деменциях (болезни Паркинсона, сосудистом поражении мозга, связанном с лейкоареозом, и др.). Следует отметить: феноменологически отмечается существенное сходство между когнитивной дисфункцией при депрессии и заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев или белого вещества головного мозга [16–19].
Особого внимания заслуживает тот факт, что некоторые изменения метаболизма критических церебральных структур (полосатых тел, амигдалярного ядра) отмечались и у клинически здоровых лиц, генетически предрасположенных к развитию рекуррентной депрессии. Это еще раз подчеркивает независимость друг от друга эмоциональных и когнитивных осей депрессии, что должно учитываться при планировании терапии в каждом конкретном случае [20].
Характерное осложнение депрессии – нарушение сна. Вторичная, то есть связанная с эмоциональным расстройством, инсомния также может вносить свой вклад в формирование когнитивной дисфункции при депрессии, поскольку во сне завершается процесс обработки и консолидации в памяти информации, полученной в течение дня. Недостаточность сна приводит к снижению активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур. Клинически это будет проявляться снижением концентрации внимания, активности и темпа познавательной деятельности, что, как уже говорилось выше, весьма характерно для депрессии [21].
Клинические проявления когнитивной дисфункции при депрессии
В настоящее время принято выделять «холодные» и «горячие» когнитивные симптомы депрессии (табл. 2) [22]. К «холодным» симптомам относятся когнитивные расстройства при работе с эмоционально индифферентной информацией. При этом отмечается снижение активности и скорости познавательной деятельности: все когнитивные процессы (восприятие, обработка, анализ, преобразование, передача информации) осуществляются в замедленном темпе [23–27]. Пациенты становятся медлительными, любая мнестическая, интеллектуальная и двигательная активность требует у них больше времени, чем в норме. У них быстрее развивается усталость, что часто находит свое отражение в жалобах на повышенную утомляемость при умственной работе.
Другая характерная жалоба – трудность сосредоточения или трудность поддержания должного уровня внимания в течение необходимого времени. Объективно при нейропсихологическом исследовании отмечается нарушение нейродинамики когнитивных процессов. Согласно А.Р. Лурии, под термином «нейродинамика» понимают степень активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур [28, 29]. Снижение нейродинамики проявляется увеличением времени реакции на внешние стимулы, снижением концентрации внимания и повышенной отвлекаемостью от проводимой интеллектуальной работы. Для диагностики нейродинамических расстройств используются методики, в которых учитывается время выполнения интеллектуальных заданий. Широко применяются исследование литеральных ассоциаций (назвать за минуту как можно больше слов на букву С), проба Шульте, тест связи цифр и букв, часть А [30].
Еще одним типичным «холодным» когнитивным симптомом депрессии является недостаточность управляющих функций лобных долей головного мозга [23–27, 31]. К управляющим функциям относится способность планировать и контролировать познавательную деятельность и собственное поведение (синонимы: регуляторные функции, исполнительные функции, регуляция произвольной деятельности). При депрессии чаще страдает способность к планированию. Нарушается также способность к переключению внимания с текущего этапа когнитивного процесса на следующий этап (снижение подвижности когнитивных процессов, инертность). Из-за этого может снижаться темп когнитивных процессов, однако преимущественно только в тех ситуациях, когда требуется изменить привычную парадигму деятельности. Могут отмечаться персеверации. Считается, что в основе снижения подвижности когнитивных процессов лежит дисфункция дорзолатеральной лобной коры. Одной из наилучших нейропсихологических методик для выявления когнитивной инертности считается тест связи цифр и букв. Сопоставляется время выполнения первой и второй части данного теста (части А и части Б). Пропорциональное увеличение времени выполнения обеих частей теста характерно для снижения нейродинамики когнитивных процессов (дисфункция стволово-подкорковых структур), а диспропорциональное увеличение времени выполнения второй части теста (часть Б) свидетельствует об инертности когнитивных процессов (дисфункция дорзолатеральной лобной коры) [30].
К «холодным» проявлениям когнитивной дисфункции при депрессии относится также нарушение памяти. Пациенты жалуются на повышенную забывчивость, которая может мешать в работе, повседневных бытовых делах, обучении. По данным нейропсихологических методов исследования, в основе нарушений памяти при депрессии лежит недостаточность воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. Об этом свидетельствует относительная мягкость мнестических расстройств, которые почти никогда не распространяются на текущие или отдаленные события жизни, эффективность подсказок при воспроизведении, сохранная способность к опознанию ранее полученной информации в пробах с предоставлением пациенту множественного выбора [23–27].
Когнитивные расстройства при депрессии могут иметь как объективный, так и преимущественно субъективный характер. Под объективными когнитивными нарушениями понимаются расстройства, которые подтверждаются выходящими за нормы результатами нейропсихологических тестов. О преимущественно субъективных когнитивных расстройствах говорят в тех случаях, когда пациенты предъявляют жалобы когнитивного характера (повышенная забывчивость, трудность сосредоточиться, повышенная утомляемость при умственной работе), но результаты нейропсихологических тестов остаются в пределах нормы для данного возраста и уровня образования. Следует подчеркнуть: преимущественно субъективные когнитивные расстройства имеют не меньшее значение, чем объективные, так как снижают качество жизни пациентов и по меньшей мере в ряде случаев отражаются на эффективности их функционирования на работе и в социально-бытовой сфере. Причиной преимущественно субъективного характера когнитивных нарушений может быть высокий преморбидный интеллектуальный уровень пациента. В этом случае он может осознавать свое когнитивное снижение по сравнению с тем, что было раньше, оставаясь формально в пределах среднестатистической возрастной и образовательной нормы. В других случаях субъективные когнитивные расстройства объясняются повышенной тревогой, которая часто сопровождает депрессию: пациент может испытывать существенное беспокойство по поводу небольшой забывчивости, присущей подавляющему большинству людей (например, «пришел в комнату не помню зачем», «не помню, что куда положил», «забываю фамилии и имена неблизких знакомых») [30, 32, 33].
К «горячим» когнитивным симптомам депрессии относится преимущественное перераспределение внимания пациента на негативную или отрицательно эмоционально окрашенную информацию [22]. Так, если пациенту предложить определить эмоциональное выражение лица на рисунке, он быстрее опознает грустное выражение лица по сравнению с веселым или нейтральным выражением. Кроме того, грустное лицо привлечет внимание пациента на более длительный срок. Аналогичным образом отрицательно окрашенная информация запоминается пациентами с депрессией гораздо лучше, чем положительно окрашенная или нейтральная [34–36]. По некоторым наблюдениям, элементы «горячих» когнитивных расстройств отмечаются у клинически здоровых (то есть без депрессии) лиц, генетически предрасположенных к рекуррентному аффективному расстройству [19]. Эти данные позволяют предположить, что изменения в когнитивной сфере могут быть не только осложнением депрессии или параллельным симптомом, но и причиной возникновения депрессии (пациент замечает и запоминает только негативную информацию, поэтому склонен к формированию депрессивных реакций).
Диагностика и дифференциальная диагностика когнитивных нарушений при депрессии
С учетом значения когнитивных нарушений для повседневного функционирования и качества жизни пациентов наличие депрессии является показанием для объективного исследования когнитивных функций. Вместе с тем речь идет о депрессии не только на момент врачебной консультации, но и в анамнезе, так как изменения в когнитивной сфере могут сохраняться у таких пациентов, несмотря на достижение ремиссии в эмоциональной сфере.
Единственным методом объективной оценки когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование. Исходя из клинических особенностей когнитивного синдрома депрессии предпочтительны такие нейропсихологические методики, как тест литеральных ассоциаций, тест «Символы и цифры», тест связи цифр и букв, пробы на запоминание и воспроизведение вербального и зрительного материала (табл. 3) [30].
Когнитивные нарушения у пациента с депрессией могут быть связаны с сопутствующим заболеванием, что особенно вероятно у пациентов пожилого и старческого возраста. Как известно, самая распространенная причина когнитивных расстройств в пожилом возрасте – болезнь Альцгеймера на начальных стадиях в подавляющем большинстве случаев сопровождается тревогой и депрессией. Однако клинические особенности когнитивных расстройств в этом случае будут принципиально иными. Уже на начальных стадиях болезни Альцгеймера на первый план выступают нарушения памяти, обусловленные недостаточностью запоминания. В то же время мнестические расстройства выражены в значительно большей степени, чем при первичной депрессии, характеризуются неэффективностью подсказок при воспроизведении, нарушением опознания информации в пробах с множественным выбором (так называемый гиппокампальный тип нарушений памяти). Память на текущие и недавние события в этих случаях страдает в большей степени, чем память на отдаленные события [37–39].
Гораздо труднее провести дифференциальную диагностику когнитивных расстройств в структуре депрессии и в структуре заболеваний с клиникой «подкорковых» когнитивных расстройств (заболевания с поражением подкорковых базальных ганглиев, дисциркуляторная энцефалопатия, рассеянный склероз). Как уже говорилось выше, феноменологических различий между когнитивным синдромом депрессии и «подкорковыми» когнитивными расстройствами не существует, так как в основе и того и другого лежит общий субстрат – дисфункция фронто-стриарных кругов. При этом заболевания с клиникой «подкорковых» когнитивных нарушений почти облигатно сопровождаются депрессией или апатией [40, 41]. Однако с практической точки зрения дифференциальный диагноз между когнитивными расстройствами в рамках депрессии и заболеваниями с поражением подкорковых структур не имеет принципиального значения: во всех случаях требуется лечение как депрессии, так и когнитивной дисфункции. В то же время устранение депрессии не ведет автоматически к полному регрессу когнитивных расстройств даже у пациентов с первичной депрессией.
Лечение когнитивных нарушений при депрессии
Учитывая результаты последних исследований, следует признать устаревшей традиционную рекомендацию при коморбидных когнитивных и эмоциональных расстройствах «сначала лечить депрессию». Более оправдана тактика одновременной терапии как когнитивных, так и эмоциональных нарушений. Если депрессия не является единственной или основной причиной когнитивных расстройств (например, у пациентов с начинающейся болезнью Альцгеймера или хронической цереброваскулярной патологией), параллельно следует назначать антидепрессанты и ацетилхолинергические и/или глутаматергические препараты. Если же когнитивная дисфункция связана преимущественно с депрессией, то необходимости в одновременном назначении антидепрессанта и препаратов, улучшающих когнитивные функции, нет. Однако при выборе антидепрессанта следует учитывать его влияние на когнитивную сферу.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, нортриптилин), как известно, обладают выраженным холинолитическим эффектом и поэтому могут вызывать когнитивную дисфункцию или усиливать уже имеющиеся когнитивные нарушения. В этой связи препараты из данной фармакологической группы нежелательно назначать пациентам с депрессией и выраженной когнитивной дисфункцией и пациентам пожилого возраста независимо от наличия и выраженности когнитивных симптомов.
Несколько слабее данный эффект выражен у тетрациклических антидепрессантов (например, у миансерина). Однако у пациентов с депрессией и когнитивными нарушениями более предпочтительным является назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Данные препараты не только не усиливают когнитивных расстройств, но, напротив, способствуют уменьшению их выраженности. При этом быстрее и в большей мере откликаются на антидепрессивную терапию так называемые «горячие» когнитивные симптомы депрессии (преимущественная фокусировка внимания на отрицательно эмоционально окрашенной информации). По некоторым наблюдениям, положительная динамика в сфере «горячих» когнитивных симптомов предшествует регрессу собственно эмоциональных расстройств [42]. Этот факт также косвенно свидетельствует о роли когнитивной дисфункции в формировании депрессии в целом.
Наиболее перспективны у пациентов с депрессией и когнитивными расстройствами антидепрессанты с мультимодальным механизмом, которые воздействуют одновременно на несколько фармакологических мишеней. Именно поэтому большие надежды для практического применения в настоящее время связаны с препаратом из новой группы антидепрессантов мультимодального действия вортиоксетином/vortioxetine (Бринтелликс/Brintellix) (получил одобрение в Европе и США, но в России пока не зарегистрирован).
Бринтелликс не только угнетает обратный захват серотонина в структурах головного мозга, но и оказывает непосредственное влияние на постсинаптические рецепторы к серотонину. Это действие разнонаправлено в отношении различных типов рецепторов. Бринтелликс является антагонистом 5-НТ3-, 5-НТ7- и 5-НТ1D-рецепторов, агонистом 5-НТ-1А-рецепторов и частичным антагонистом 5-НТ-1В-рецепторов. С воздействием на постсинаптические рецепторы к серотонину связана способность Бринтелликса модулировать активность других нейротрансмиттерных систем. Показано, что на фоне его применения увеличивается внеклеточное содержание таких нейромедиаторов, как ацетилхолин, норадреналин, дофамин и гистамин [43–46]. Вероятно, этот эффект лежит в основе благоприятного влияния Бринтелликса на когнитивные функции. Кроме того, в эксперименте показана активация на фоне использования Бринтелликса синтеза нейрональной РНК и белков, которые лежат в основе процессов нейропластичности [47]. Применение Бринтелликса способствует также модуляции активности ГАМКергической и глутаматергической активности головного мозга, чем обусловлен анксиолитический эффект препарата [48].
Положительный эффект Бринтелликса в отношении когнитивных функций показан как в экспериментальных [49–52], так и в клинических работах [53–54]. Так, в большом двойном слепом рандомизированном исследовании (n = 301) на фоне назначения Бринтелликса в дозе 5 мг/сут пожилым пациентам с депрессией было зафиксировано достоверное улучшение концентрации внимания и памяти по сравнению с плацебо [53].
В другом крупном исследовании (n = 591), также проведенном согласно всем принципам доказательной медицины, на фоне использования Бринтелликса было продемонстрировано улучшение памяти, концентрации внимания и управляющих лобных функций. В данном исследовании изучались две схемы применения препарата: 10 и 20 мг/сут. Обе дозировки имели преимущество по сравнению с плацебо в отношении когнитивных показателей. При этом положительная динамика в мнестической сфере была более выраженной при использовании меньшей дозы препарата (10 мг/сут) [54].
Еще одна работа была посвящена сопоставлению эффективности Бринтелликса и дулоксетина у пациентов с депрессией и когнитивными жалобами (n = 392). Терапия и тем и другим препаратом имела преимущество перед плацебо в отношении субъективного осознания когнитивных расстройств: выраженность жалоб когнитивного характера на фоне антидепрессивной терапии достоверно регрессировала. Однако объективные показатели когнитивных функций претерпели положительную динамику лишь на фоне использования Бринтелликса (в дозе 10–20 мг/сут) [55].
Важными преимуществами Бринтелликса являются безопасность его применения, в том числе у пожилых пациентов, и хорошая переносимость. Самым частым побочным эффектом терапии была тошнота: она отмечалась у небольшой части пациентов, была легкой или умеренной по выраженности и носила преходящий характер, не требующий приостановки или отмены терапии.
По своему основному (антидепрессивному) эффекту Бринтелликс не уступает другим препаратам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, о чем свидетельствуют результаты восьми двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований, в которых участвовали в общей сложности 4186 пациентов [56].
Заключение
Нарушения когнитивных функций – важная составляющая клинической картины депрессии – оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов и их повседневную активность, в том числе трудовую деятельность. Нет прямых корреляций между выраженностью когнитивных и эмоциональных нарушений. Когнитивные расстройства могут оставаться после достижения ремиссии и регресса собственно эмоциональных нарушений. В этой связи у пациентов с депрессией необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики.
МКБ-10 код F48.9 | Невротическое расстройство неуточненное
ICD-10
ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).
It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.
ATC
The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.
It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).
DDD
The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).
It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.
Версия МКБ-10: 2016 г.
Справка по расширенному поиску
Расширенный поиск позволяет выполнять поиск по выбранным свойствам классификации. Ты возможность поиска по всем свойствам или только по выбранному подмножеству
Во-первых, вам нужно введите ключевые слова в поле Search Text , затем проверьте свойства, которые вы хотите включить в поиск.
Система будет искать ключевые слова в свойствах, которые вы проверили и оценили результаты аналогично поисковой системе
Результаты будут отображены на панели результатов поиска.Если поисковый запрос дает более 200 результатов, то только 200 лучших будут отображается.
Если вы укажете более одного ключевого слова, система будет поиск товаров, в которых есть все ключевые слова.
Подстановочные знаки: Вы также можете использовать подстановочный знак *. см. примеры ниже.
Оператор ИЛИ : Возможны результаты, которые либо то, либо другое ключевое слово.См. Пример 4.
Примеры:
1. Поисковый текст: диабет {находит все слова «диабет» в поля поиска}
2. Поиск по тексту: diabet * {находит все слова, начинающиеся с «диабет»}
3. Поиск по тексту: diabet * mellitus {находит все слова, в которых есть начинается с «диабет» и также содержит слово «сахарный диабет»}
4.Текст для поиска: tubercul * (легкое ИЛИ гортань) {находит все слова, в которых есть начинается с «туберкулеза» и затем включает в себя легкое ИЛИ гортань
Результаты поиска
После поиска результаты отображаются в правом нижнем углу экрана. Здесь в программе перечислены названия категорий МКБ, в которых выполняется поиск. ключевые слова найдены.
Нажав на любой результат, вы попадете в эту категорию
Вы можете закрыть окно расширенного поиска, щелкнув X в верхнем левом углу окна.
Размер панели результатов поиска можно изменить, перетащив горизонтальную линию над ней
МКБ-10 | МКБ-10 | DSM IV: S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин
Исключено:
* родовая травма (P10-P15)
* акушерская травма (O70-O71)
В этой главе используется S-образный разрез для кодирования различных типов травм, связанных с отдельными областями тела и Т-образным сечением. для покрытия травм нескольких или неуказанных областей тела, а также отравлений и некоторых других последствий внешних причин.
Если в заголовках указано несколько участков повреждения, слово «с» указывает на участие обоих участков, а слово «и» указывает на участие одного или обоих участков.
По возможности следует соблюдать принцип множественного кодирования травм. Комбинированные категории для множественных травм предназначены для использования, когда недостаточно подробных сведений о характере отдельных состояний, или для целей первичного табулирования, когда удобнее записывать один код; в противном случае травмы компонентов следует кодировать отдельно.Также следует сделать ссылку на правила и рекомендации по кодированию заболеваемости или смертности в Томе 2.
Эта глава содержит следующие блоки:
Блоки S-секции, а также T00-T14 и T90-T98 содержат травмы в трехзначный уровень, классифицированный по типу следующим образом:
Поверхностная травма в том числе:
ссадина
волдырь (нетепловой)
ушиб, включая синяк и гематому
травма от поверхностного инородного тела (осколка) без большой открытой раны
укус насекомого (неядовитый)
Открытая рана в том числе:
укус животного
порез
разрыв
колотая рана:
· NOS
· с (проникающим) инородным телом
Перелом в том числе:
| Трещина: | ||||||||
| · закрытая: · оскольчатая · вдавленная · высота ated · трещиноватая · зеленая палочка · ударная · линейная · марш · простой · эпифиз со смещением · спираль | } } } } } } } } } } } } | с или без отсроченного заживления | ||||||
| · смещенный · смещенный | ||||||||
| Перелом: | ||||||||
| · открытый: · соединение · инфицированный · ракета · прокол инородное тело | } } } } } } | с отсроченным заживлением или без него | ||||||
Исключено:
* перелом:
· патологический (M84.4)
· с остеопорозом (M80.-)
· напряжение (M84.3)
* неправильное сращение перелома (M84.0)
* несращение перелома [псевдоартроз] (M84.1)
Вывих, растяжение связок и деформация в том числе
| отрыв разрыв растяжение связок напряжение травматический: · гемартроз · разрыв · подвывих · разрыв | } } } } } } } } } 52 | 902 { { { | хрящ сустав (капсула) связка | |
| полное или неполное поражение спинного мозга нервов и спинного мозга травматические: · отдел нерва · гематомиелия · паралич (преходящий) · параплегия · квадриплегия |
9000 5 Повреждение кровеносных сосудов в том числе:
| отрыв разрез разрыв травматический: · аневризма или свищ (артериовенозный) · артериальная гематома · разрыв 9010 } } } } } } | кровеносных сосудов | |||||||
| отрыв разрез разрыв травматический разрыв 4 | мышцы, фасции и сухожилия | |||
| ушибы бородавки травмы раздавливание разрыв травма: · гематома · прокол · разрыв · разрыв | } } } } } } } } } } | внутренних органов | |||
Концепции, методологии и текущее состояние
193
Психические и поведенческие расстройства в МКБ-11: концепции, методологии и текущее состояние
4.Reed GM, Rebello TJ, Pike KM, Medina-Mora ME, Gureje O, Zhao M et al. Глобальная сеть клинической практики ВОЗ по психическому здоровью
. Lancet Psychiat. 2015; 2: 379–380.
5. Кили Дж. У., Рид Г. М., Робертс М. К., Эванс С. К., Медина-Мора М. Е., Роблес Ритал. Разработка
науки о клиническом применении в системах диагностической классификации стратегии полевых исследований для МКБ-11
психические и поведенческие расстройства. Являюсь. Psychol. 2016; 71: 3–16.
6. Кили Дж. У., Рид Г. М., Робертс М. К., Эванс С. К., Роблес Р., Мацумото С. и др.Специфические расстройства
, связанные со стрессом: полевое исследование «Случай-контролируемое» для психических и поведенческих расстройств по МКБ-11
. Int. J. Clin. Психология здоровья. 2016; 16: 109–127.
7. Рид Г.М., Дрешер Дж., Крюгер РБ, Аталла Э., Кокран С.Д., Ферст М.Б. и др. Расстройства, связанные
с сексуальностью и гендерной идентичностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10 на основе
текущих научных данных, передовой клинической практики и соображений прав человека.World
Psychiatry 2016; 15: 205–221.
8. Рид Г.М., Мендонса Коррейя Дж., Эспарса П., Саксена С., Май М. Глобальный обзор психиатров ВПА-ВОЗ
Отношение хиатров к классификации психических расстройств. Всемирная психиатрия 2011; 10: 118–131.
9. Зеласек Дж., Фрейбергер Х. Дж., Яннер М., Капфхаммер Х. П., Сарториус Н., Штиглиц Р. Д. и др. Оценка
мнений и опыта немецкоязычных психиатров относительно необходимых изменений для
11-й редакции главы Международной классификации расстройств
(МКБ-11), посвященной психическим расстройствам.Евро. Психиатр. 2010; 25: 437–442.
10. Дай Й, Ю Х, Сяо З, Сюй И, Чжао М., Коррейя Дж. М. и др. Сравнение взглядов
психиатров Китая и других стран на классификацию психических расстройств. Азиатско-Тихоокеанский регион. Психиатр. 2014; 6: 267–273.
11. Авасти А., Гровер С., Май М., Рид Дж., Тирунавукарасу М., Гарг, Калифорния. Индийское психиатрическое сообщество —
ciety — Всемирная психиатрическая ассоциация — Исследование Всемирной организации здравоохранения о полезности
Международной классификации болезней — 10.Индийский журнал психиатрии 2014; 56: 350–358.
12. Evans SC, Reed GM, Roberts MC, Esparza P, Watts AD, Correia JM et al.
предложений психологов по диагностической классификации психических расстройств: результаты глобального исследования WHO-IUPsyS
. Int. J. Psychol. 2013; 48: 177–193.
13. Maercker A, Reed GM, Watts A, Lalor J, Perkonigg A. Что психологи думают о классической диагностике
: исследование ВОЗ-IUPsyS в Германии и Швейцарии в рамках подготовки к МКБ
-11.Psychother. Психология. Med. Psychol. 2014; 64: 315–321.
14. Робертс М.С., Рид Г.М., Медина-Мора М.Э., Кили Дж. У., Шаран П., Джонсон Д. К. и др. Глобальная карта психических расстройств
для улучшения МКБ-11: анализ мета-структуры для повышения клинической применимости
. Int. Преподобный психиатр. 2012; 24: 578–590.
15. Рид Г.М., Робертс М.К., Кили Дж., Хуппелл С., Мацумото С., Шаран П. и др. Психическое здоровье
Естественная систематика психических расстройствспециалистов: значение для клинической применимости
МКБ-11 и DSM-5.J. Clin. Psychol. 2013; 69: 1191–1212.
16. Коган К.С., Штейн Д.Д., Майор М., Первый МБ, Эммелькамп PMG, Рид GM. Классификация
расстройств, связанных со страхом и тревогой, в МКБ-11. Депрессия. Беспокойство 2016; 33: 1141–1154.
17. Бертелли М.О., Мунир К., Харрис Дж., Сальвадор-Карулла Л. «Расстройства интеллектуального развития»: повторно
Разделы международного консенсусного документа для переопределения «умственная отсталость-интеллектуальная инвалидность
» в МКБ -11.Adv. Ment. Здоровье Интеллект. Disabil. 2016; 10: 36–58.
18. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Классификация проблем и возможностей психоза. Int.
Rev. Psychiatr. 2012; 24: 538–548.
грн. Завод за явно здравство
Проект: Hitne mjere sanacije zgrada Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo
Naziv projekta (operacije): Hitne mjere sanacije zgrada Hrvatskog zavoda za …Izmjene termina za cijepljenje na Velesajmu
Анализом одазива на заражение против болезней COVID-19 и распределения здоровья…COVID-19 — izvješće HZJZ-a
Aktualni podaci za 10. listopada 2021 podaci za sve …Slavimo nacionalni Tjedan školskog doručka — ove godine posvećen p …
Slavimo nacionalni Tjedan školskog doručka — ove godine posvećen povrtnom …Hipertenzija — povišeni krvni tlak
Hipertenzija je tiha, podmukla bolest, koja godinama ne mora …Održana prva sjednica Povjerenstva za suzbijanje zlouporabe droga Vlade…
Priopćenje Pod predsjedanjem potpredsjednika Vlade Republike Hrvatske i ministra unutarnjih …Izvješće o umrlim osobama u Hrvatskoj u 2020. godini
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizationaciji (SZO), mortalitetna statistika je jedan od …Прославимо tjedan školskog doručka zajedno!
Ovdje preuzmite materijale za proslavu Tjedna školskog doručka! …Svjetski dan mentalnog zdravlja!
Svjetska Federation za mentalno zdravlje (WFMH) u suradnji sa Svjetskom…Što trebate znati o raku dojke?
Što je rak dojke? Rak dojke je zloćudna bolest koja …Pušenje je vodeći čimbenik rizika za zdravlje!
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizationaciji, duhan je odgovoran za smrt …Защита от COVID-19
У Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo u Rockefellerovoj 7 u …Около 18,8% владельцев бизнеса в Южной Африке — женщины — Агентство развития бизнеса
Отчет Mastercard Index of Women Entrepreneurs показал, что в Южной Африке количество женщин на ранних этапах предпринимательской деятельности сократилось на 15.7% в 2018 году. По сути, это означает, что только 18,8% владельцев бизнеса в стране составляют женщины, по сравнению с 46,4% в Гане, которая в отчете считается страной с наибольшим количеством компаний, возглавляемых женщинами. Это число можно изменить, если начинающим женщинам-предпринимателям будет оказана надлежащая поддержка.
Перл Мапхумуло, управляющий директор Агентства по развитию бизнеса, которая выступала на недавнем мероприятии Intuit QuickBooks, направленном на поддержку местных владельцев малого бизнеса, говорит, что после работы с предпринимателями из сельских, поселковых и городских районов она обнаружила, что многие южноафриканские женщины Похоже, она не так уверена в себе, как руководители бизнеса, по сравнению с мужчинами.«Это потенциально может быть связано с культурной стигмой, которую необходимо преодолеть. Я считаю, что для этого женщинам, решающим заняться предпринимательством, необходимо оказывать поддержку не только на техническом, но и на эмоциональном и психологическом уровне ».
«Если мы проигнорируем устранение эмоциональных и психологических барьеров, мешающих женщинам стать предпринимателями и устойчивыми лидерами, мы рискуем упустить возможность вдохновить на изменения и оказать реальное влияние на нашу страну. В конце концов, предприниматели — люди, и когда человек процветает, предприниматель в нем тоже процветает », — говорит она.
Чтобы помочь начинающим женщинам-предпринимателям в Южной Африке начать и развивать свой бизнес, Мапхумуло дает следующие указания:
Изучите рынок : Для любого начинающего предпринимателя, будь то мужчина или женщина, жизненно важно потратить время на исследование рынка, на который вы хотите выйти. Вместо того, чтобы дублировать и без того перенасыщенный рынок, подумайте о том, как сделать то, что вы делаете, по-другому.
Всегда продолжать учиться: Когда я начинал как предприниматель, у меня не было формального образования, специально посвященного предпринимательству.Тем не менее, я обязался посещать соответствующие конференции, брать книги, участвовать в онлайн-семинарах, подавать заявки на участие в отраслевых ассоциациях и спонсировать программы, чтобы развиваться. У вас так много всего, что вы можете себе позволить.
Разумно управляйте своими финансами: Управление финансами компании — один из наиболее важных аспектов ведения и развития успешного бизнеса. Однако редко у предпринимателей есть средства, чтобы нанять специального финансового персонала или нанять бухгалтера на аутсорсинг.
В самом начале предприниматели в значительной степени управляют всем судном самостоятельно до тех пор, пока они не смогут нанять больше людей. Это может привести к усталости от принятия решений, которая может дорого обойтись, когда вы являетесь основным и единственным лицом, принимающим решения в бизнесе. Учитывая это, неудивительно, что ключевым вложением для любого малого и среднего бизнеса является комплексное бухгалтерское программное обеспечение, такое как QuickBooks. Это может помочь в получении информации в режиме реального времени для принятия решений и управления денежными потоками.
Еще одна распространенная ошибка предпринимателей — это неспособность разделить бизнес и личные финансы, поэтому будьте намерены вооружить себя этими знаниями, это избавит вас от многих головных болей.
Обязательства — это конкурентное преимущество: Клиенты необходимы для успеха любого бизнеса. Таким образом, чтобы оправдать ожидания вашего клиента, важно отметить, что прибыль следует за стоимостью. Всегда помните об этом и стремитесь к совершенству, даже если сначала это не сработает.В таком случае очень важно упорствовать и пробовать снова, пока не добьетесь успеха. Могут быть случаи, когда женщине придется доказать свои способности больше, чем требуется от коллег-мужчин, особенно в отраслях, где доминируют мужчины. Оставайтесь верными своему видению, пусть ваша кожа будет в игре.
Джолон Виктор, глава Intuit QuickBooks по развивающимся рынкам, согласен с этим мнением.
«Мы с нетерпением ждем возможности оказывать постоянную поддержку местным южноафриканским женщинам в целях обеспечения процветания на всех уровнях.Бизнес, возглавляемый женщинами, — это сила, заслуживающая признания, и чем больше женщин получают эмоциональную и техническую поддержку, тем больше их бизнес будет расти и преуспевать », — заключает она.
.