Самый безопасный антидепрессант: Какой самый лучший антидепрессант? Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей

Почему именно опасно самостоятельно употреблять антидепрессанты, и как делать это правильно / Хабр

Нет препаратов без побочных эффектов. Точнее есть, но врачи не относят к лекарствам вытяжки из печени барбарийской утки, разбавленные до состояния межзвёздного вакуума. Антидепрессанты при всей их многолетней истории всё-таки относятся к серьёзным препаратам, которые требуют индивидуального подхода и тщательной совместной работы врача и пациента.

Чаще всего пациентов тревожит ключевой вопрос – «будет ли у меня зависимость от препарата?».

После длительного чтения форумов, что само по себе не всегда хорошая идея, часто добавляются еще два:

1. Будет ли у меня проблемы в сексуальной жизни во время и после приема препарата?
2. Наберу ли я лишний вес?

Вот про это мы сегодня и поговорим. Антидепрессанты с большой долей вероятности дадут нежелательные побочки на либидо и могут стать причиной набора веса. К счастью, если позволяет клиническая ситуация, эти эффекты можно попробовать правильно использовать.

В частности, расскажу, почему один из нетипичных антидепрессантов раньше вообще применялся вместо Виагры, можно ли бегать кругами с пользой и почему флувоксамин случайно снизил риски госпитализации при ковиде.

Риски получить зависимость

Тут, к счастью, все довольно просто. Их нет. Многочисленные исследования показывают, что антидепрессанты не являются препаратами, вызывающими зависимость.

В прошлом столетии были синтезированы два препарата, которые несли в себе определенные риски злоупотребления, и на данный момент эти препараты не используются:

1. Транилципромин
2. Аминептин

Но там ситуация была немного иная. Я уже рассказывала ранее, что у нас есть ключевая триада нейромедиаторов, на которые мы воздействуем — серотонин, норадреналин и дофамин. Дофамин — ключевой биогенный амин, который регулирует нашу систему мотивации. Если прием какого-то вещества вызывает рост его концентрации, человек получает положительное подкрепление, своеобразную похвалу от собственного мозга.

Именно из-за специфического воздействия на дофаминовые пути, эти препараты обладают амфетаминоподобным эффектом. Человек испытывает прилив сил, ему не хочется спать. Все это приводит к рискам злоупотребления. Поэтому препараты и запрещены к использованию.

Можно попробовать сравнить антидепрессанты и наркотические препараты, вызывающие зависимость.

Наркотик: уже при однократном приёме вызывает приятное состояние. Например, бодрость и эйфорию. И это именно то, что заставляет человека принять его во второй и последующие разы.

Антидепрессант: после приёма таблетки, по идее, должно стать классно? Я ни разу о таком не слышала. Без титрования дозировки человеку очень повезёт, если не проявятся побочные эффекты. Самый частый — тошнота — как-то не тянет на приятное состояние.

Наркотик: в результате развития толерантности для наркотических веществ характерно непрерывное повышение дозы. То есть наркоман вынужден получать всё большие дозы для достижения эффекта, отсюда такое явление, как передоз.

Антидепрессант: препарат работает в терапевтическом окне — от одного количества мг до другого. Поэтому повышение дозировки происходит далеко не сразу, индивидуально и в пределах этого окна. А есть ли смысл употреблять ежедневно по упаковке антидепрессантов, чтобы получить удовольствие? Ни малейшего. Количество побочек возрастёт, а эффект — нет, потому что он исключительно накопительный.

Наркотик: если не получить дозу, то возникает «ломка». Причём настолько сильная, что дома эту ломку пережить нереально. Именно поэтому наркологические клиники похожи на тюрьмы Европы: чисто, комфортно, но под надзором.

Антидепрессант: тут кто-то может сказать, что при отмене антидепрессанта возникает синдром отмены. И это абсолютная правда, если отмена резкая на терапевтической дозировке. Выход из препарата требует времени, обычно около 2–4 недель, — организму надо привыкнуть, что теперь самому придётся работать, без волшебного пенделя. И большая разница между неприятными побочками, возникающими при прекращении приёма, и болезненной тягой получить ещё дозу. Внезапного желания пойти и закинуться горстью таблеток при отмене антидепрессантов не возникает.

И по итогу выходит, что антидепрессанты не вызывают зависимости и совершенно бесполезны для применения в рекреационных целях.

Сложности с либидо

Мозг — крайне сложная система с огромным количеством обратных связей. Практически невозможно изолированно воздействовать на какой-то аспект психического состояния и не получить побочные эффекты. Серотонин в основной триаде нейромедиаторов играет ключевую роль как с точки зрения положительных, так и нежелательных побочных эффектов.
Своё регулирующее действие серотонин оказывает, связываясь с многочисленными разновидностями рецепторов из семейства 5-HT. Нас интересуют в первую очередь те, которые отвечают за ключевые функции в ЦНС — это 5-HT

1 и 5-HT₂.

Именно на эти рецепторы нацелены препараты из группы СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Чаще антидепрессанты этого типа — ключевые препараты при лечении тревожных расстройств. В нормальном варианте нейрон пытается передать возбуждение на соседа, выбрасывая нейромедиатор в синаптическую щель. Там серотонин должен связаться с рецепторами другого нейрона и вызвать его возбуждение. Под воздействием СИОЗС картина меняется, первый нейрон больше не может захватывать излишки нейромедиатора обратно, и концентрация серотонина в синаптической щели постепенно нарастает. Второму нейрону намного легче прийти в возбуждённое состояние, так как его рецепторы теперь гораздо чаще захватывают сигнальные вещества. В результате такой терапии у пациента постепенно нормализуется и выравнивается эмоциональный фон и к нему возвращается привычная активность.

Всё здорово. Но главная проблема заключается в том, что те же самые серотониновые рецепторы из группы 5-HT также отвечают за регуляцию либидо и оргазмов. Метаанализ показывает, что до 70% пациентов жалуются на нарушения в сексуальной сфере на фоне терапии. Этот эффект обусловлен в первую очередь повышением уровней серотонина и стимуляцией соответствующих рецепторов.

Эти рецепторы регулируют несколько важных, связанных друг с другом вещей:

1. Либидо — непосредственно само желание сексуального контакта и чувство влечения.
2. Чувствительность эрогенных зон.
3. Интенсивность оргазма.

По сути, пока идёт восстановление сломанной серотониновой системы, мозгу становится просто не до секса. Большинству пациентов меньше хочется, а сам половой акт становится дольше из-за снижения чувствительности рецепторов.

Не всё так страшно, как кажется, на самом деле. Эффект снижения либидо сильно зависит от выбранного препарата.

Если пациенту для лечения основной проблемы достаточно небольших доз антидепрессанта, то часто каких-то особых сложностей в сексуальной жизни не возникает. Хотя это не строгое правило. Причём часто выраженное снижение либидо есть даже при небольших дозировках, поэтому нет смысла «половинить» дозировку.

Бывает, пациентки рассказывают, что во время полового акта не могут получить оргазм, а обращают внимание на то «что пора поменять люстру, так как она не подходит к обоям».

А у мужчин, наоборот, бывает хорошая новость: повышенный уровень серотонина повышает порог возбуждения, который требуется для достижения оргазма. А это значит, что время до эякуляции увеличивается.

Что может успокоить человека на приёме? После завершения курса лечения побочные эффекты полностью проходят и либидо восстанавливается.

Что интересно, есть антидепрессанты с противоположным эффектом. Хотя это не имеет большого клинического значения, но упомянуть про их нетипичные свойства было бы интересно.

Один из таких препаратов, когда-то существовавших на рынке, — бупропион. В 2016 году производитель ушёл с рынка РФ и отозвал лицензию. Этот атипичный антидепрессант селективно ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина. Параллельно он работает как антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. За счёт отсутствия серотонинового компонента он не вызывает сексуальную дисфункцию. Более того, исследование показало, что он, наоборот, может усиливать либидо даже у людей, не страдающих депрессией.

В разнополом двойном слепом исследовании, которое длилось 12 недель, 63% пациентов, принимавших препарат, отметили улучшение сексуального влечения, по сравнению с 3% в группе плацебо. Тем не менее надо понимать, что это не серебряная пуля, а препарат с кучей побочных эффектов. Поэтому пытаться найти каким-то образом именно его точно не стоит.

Из разрешённых в России антидепрессантов с положительным влиянием на либидо доступен тразодон. Его создали ещё в конце 1960-х годов в Италии в научно-исследовательской лаборатории Angelini Research. Препарат отличается нетипичным эффектом. Он стимулирует 5-HT

1 и одновременно блокирует 5-HT₂A, 5-HT₂C рецепторы. Обычные СИОЗС и другие антидепрессанты стимулируют все серотониновые рецепторы одновременно. При этом именно стимуляция рецепторов первого типа даёт выраженный антидепрессивный и противотревожный эффект, а стимуляция рецепторов второго типа приносит преимущественно те самые нежелательные побочные эффекты.

Тразодон могут назначать как в комбинации с СИОЗС для нивелирования эффектов на либидо, так и отдельно. Но стоит помнить, что сам препарат имеет очень слабую эффективность для лечения депрессии и тревожности, но очень эффективно решает проблему с бессонницей. Из-за этого его не получится использовать для лечения депрессии. Дозировки, при которых пациент начинает спать на ходу наступают раньше, чем антидепрессивный эффект.

В редких случаях может вызывать болезненную эрекцию, которая длится несколько часов. Такое состояние называют приапизмом. У женщин тоже, только эрекция будет клиторальная. Обычно же у пациентов просто усиливается либидо, что даже приводило к попыткам использовать его в этой нише до изобретения Виагры. Только вот эрекция эта будет сочетаться с постоянным желанием поспать.

Лишний вес

Воздействие антидепрессантов на ключевые механизмы регуляции пищевого поведения

У многих антидепрессантов есть нежелательный для многих побочный эффект в виде набора массы тела. У человека достаточно сложная система регуляции пищевого поведения, завязанная на множестве рецепторов как в ЖКТ, так и в центральной нервной системе. Воздействие антидепрессантов может в значительной степени вмешиваться в регуляцию этих механизмов.

Наиболее выражен набор массы тела от тех препаратов, которые взаимодействуют сразу с несколькими видами рецепторов, регулирующими пищевое поведение. Особенно сильно этот эффект выражен у амитриптилина, миртазапина и пароксетина. Если посмотреть на иллюстрацию выше, то можно заметить, что амитриптилин и миртазапин собрали практически идеальное комбо, которое приводит к резкому росту аппетита и стремлению съесть чего-то сладкого. Амитриптилин — очень классный препарат, считающийся препаратом золотого стандарта. Он является первым и, значит, самым исследованным препаратом в данной группе. Но имеет выраженные побочные действия. Используется, если нужно получить хорошую противоболевую терапию при хронической боли. Например, при головной боли и боли в спине. Но одновременно пациенту придётся очень внимательно считать калории и, возможно, бороться с приступами тошноты, которые часто бывают от данного препарата. В принципе, на высоких дозировках (которые нужны для лечения депрессии и тревоги), нередко бывают ситуации, когда побочный эффект в виде тошноты настолько выражен, что масса тела в краткосрочном периоде может даже снижаться.

За рубежом уже давно используется «улучшенная» формула этого препарата – Нортриптилин. Он также (что логично) относится к группе трициклических антидепрессантов и по своей химической структуре близок к амитриптилину. Однако, по сравнению с последним, Нортриптилин обладает умеренным стимулирующим, а также улучшающим настроение действием. Даёт самый минимальный седативный эффект. Успешно борется с ипохондрическими состояниями. Антидепрессивный эффект препарата наступает быстро, уже в первые две недели приёма.

На самом деле, риски набора веса — это не всегда плохо. Есть группа пациентов, которые, напротив, страдают от недостаточной массы тела и одновременно имеют показания к назначению антидепрессантов. В этом случае врач может использовать обычно нежелательный эффект на пользу пациенту.

Чаще всего, конечно, стимуляция аппетита считается негативным побочным эффектом, особенно у пациентов, которые вынуждены принимать препараты в течение длительного времени. Поэтому в случае избыточной массы тела врач старается подбирать препараты, которые либо незначительно влияют на аппетит, либо могут его даже снижать. Метаанализ показывает, что часть антидепрессантов может эффективно работать даже при комплексной терапии ожирения. Один из таких препаратов — флуоксетин. Данный препарат не обладает стабильным эффектом при лечении тревожно-депрессивных расстройств, но зато либо почти не вызывает набора массы, либо даже её снижает и умеренно улучшает настроение.

Именно поэтому выбор препарата надо обсуждать с врачом. Он может найти наиболее подходящий и безопасный вариант.

На форумах я часто встречаю обсуждение флуоксетина как препарата для быстрого похудения. В недалёком прошлом, когда рецепты не так строго спрашивали в аптеках, его буквально скупали девочки-подростки, которые страдали от расстройства пищевого поведения, ведь препарат не давал ощущения голода. Всё-таки в первую очередь проблему лишнего веса стоит решать комплексно и обязательно с эндокринологом. Коллеги-эндокринологи, например, уже не первый год используют относительно новую группу препаратов — синтетический аналог ГПП-1. Семаглутид из этой группы имеет высокий профиль безопасности и эффективности в лечении ожирения, чем крайне интересен. Проблема пока в том, что именно в России такое применение будет считаться офф-лейбл, несмотря на многочисленные исследования и расширение его показаний в других странах.

Что ещё интересного бывает

Если антидепрессант регулирует не только уровень серотонина, но и других нейромедиаторов, то число возможных побочных эффектов существенно возрастает. Особенно часто это встречается у пациентов, которые принимают СИОЗСиН (серотонин + норадреналин) и трициклические антидепрессанты (серотонин, норадреналин и дофамин). Стимуляция норадреналиновых рецепторов сильно влияет на уровни бодрствования, сон и профиль нарастания усталости. Я очень часто наблюдаю у пациентов, принимающих венлафаксин, интересную картину. Если до начала терапии во время депрессивного эпизода они часто жаловались на подавленность и нежелание вставать по утрам, то после поднятия уровня норадреналина картина резко меняется. Этот нейромедиатор играет ключевую роль в определении активности ретикулярной формации головного мозга, которая регулирует фоновый уровень бодрствования и возбудимости.

В результате многие пациенты начинают отмечать изменившийся режим бодрствования. С утра пробуждение происходит практически мгновенно безо всякого кофе, есть ощущение, что выспался. В течение всего дня пациент полон сил и часто не знает куда деть лишнюю энергию. Вечером ему совершенно не хочется спать, а потом внезапно будто выключают свет, и пациент быстро засыпает без промежуточной фазы вялой активности и усталости. Кроме этого, меняется и сам сон. Многие пациенты жалуются на то, что у них появились интенсивные яркие сновидения. Однократно это даже интересно, но, когда каждую ночь смотришь драматический сюжет с полным вкусо-тактильным присутствием, — это может выматывать.

Если побочный эффект от норадреналина становится слишком сильным, то пациент может жаловаться на невозможность усидеть на месте. Ему хочется болтать ногами, ходить, бегать, прыгать или выполнять хоть какую-то физическую работу, стопы и ладони мокрые от стимуляции норадреналиновых рецепторов, а тело просит нагрузки. У одного из моих пациентов в период адаптации доходило до того, что он бегал по лестнице в офисе на восьмой этаж и обратно каждые несколько часов. Неподвижно сидеть для него было просто невыносимым. В этом случае пришлось корректировать дозировки, так как уровни медиатора нарастали слишком быстро. Именно поэтому очень важна постоянная обратная связь между лечащим врачом и пациентом. В норме таких выраженных эффектов можно и нужно избегать.

Балансируем побочные эффекты

Я бы хотела завершить этот пост очень важной мыслью. Неврологи и психиатры часто сталкиваются и с побочными эффектами от своих ключевых препаратов в первые недели приёма, и со страхами пациентов, и с распространёнными мифами про эти препараты. И основная задача врача заключается не только в умении помочь пациенту с его основными жалобами и расстройствами, но суметь объяснить пациенту необходимость в приёме, успокоить и индивидуально учесть все дополнительные эффекты от лекарства. Сейчас у невролога в арсенале есть очень большой выбор препаратов, что позволяет эффективно их комбинировать и подбирать оптимальные сочетания и схемы для каждого конкретного пациента.

Совсем хорошо, если нежелательный побочный эффект получается сделать позитивным. Для этого нужно тщательно опрашивать пациента и тратить много времени на сбор анамнеза:

• СИОЗС затрудняет достижение оргазма? Это может быть плюсом при преждевременной эякуляции.
• Пациент не может набрать вес? Подумаем про миртазапин.

В большинстве же применений мы не сможем избежать всех негативных эффектов от применения антидепрессантов, но постоянный контроль и обратная связь с лечащим врачом помогут их нивелировать.

Я всегда предлагаю пациенту два варианта:

1. Возможность быстрого захода в препарат. В этом случае мы увидим достаточно быстрый эффект, который нужен в лечении конкретного заболевания или расстройства, но побочные эффекты могут быть крайне тяжёлыми для того, чтобы их пережить и перетерпеть.
2. Или мы медленно титруем дозировку и, соответственно, не сразу получаем эффект. Чаще всего этот эффект будет виден на 4–6-й неделе приёма. Но за счёт маленьких дозировок организм легко адаптируется и не будет выраженных побочных эффектов.

В любом случае каждый пациент индивидуален. С каждым нужно разговаривать и каждого нужно выслушать. И выбрать план действия совместно. В идеальной ситуации это позволит пациенту получить стойкую ремиссию, нормализовать свой образ жизни и обходиться без фармакологической поддержки в дальнейшем.

P.S. Если доберётесь до клиники, где я принимаю — «Наше время», — то говорите, что вы с Хабра: будет скидка 5 % на услуги.

как действует в организме, как работает в таблетках, можно ли пить без назначения

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

Короткий ответ таков: зависит от дозировки.

Но нужно иметь в виду, что некоторым людям мелатонин в принципе противопоказан.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Что такое мелатонин

Мелатонин относится к классу нейрогормонов — так называются все гормоны, которые синтезируются в мозге. Судя по имеющимся данным, у мелатонина много биологических функций: от борьбы с воспалением до снижения давления.

Что такое мелатонин — международный учебник для студентов-медиков StatPearls

Но главная задача мелатонина — поддерживать суточные ритмы организма. Проще говоря, мелатонин отвечает за регуляцию наших биологических часов: переводит их из положения «сон» в положение «бодрствование», и наоборот.

Зачем нужен мелатонин — международный справочник лекарственных препаратов Drugs.com

Это нужно, чтобы развести по времени разные физиологические процессы: сделать так, чтобы механизмы, ответственные за пищеварение и, например, обучение включались днем. А ночью, во время отдыха, удобнее заниматься другими делами — например, восстановлением поврежденных за день клеток и формированием долговременной памяти, которая сохраняет знания, полученные в светлое время суток. В итоге организм действительно начинает работать как часы: все делает вовремя, так что разные процессы не мешают друг другу.

Биологические часы, которые обеспечивают бесперебойную работу организма, состоят из трех элементов:

1. Сетчатки глаза, которая улавливает свет.
2. Супрахиазматического ядра гипоталамуса, или SCN, — это чувствительный к смене дня и ночи участок мозга.
3. Эпифиза — участок мозга, в котором синтезируется мелатонин.

Глаза оповещают SCN о времени суток, и оно решает, пора ли эпифизу стимулировать мелатонин

Если на сетчатку не попадает свет, она передает информацию об этом в супрахиазматическое ядро, так что гипофиз приказывает эпифизу начать синтез мелатонина. Мелатонин — это зашифрованное в химическом веществе послание «пришла ночь».

Когда этот нейрогормон попадает в кровь, мозг и внутренние органы понимают, что пора заниматься ночными делами. В итоге мы начинаем чувствовать сонливость. И чем больше мелатонина в крови, тем сильнее хочется спать.

Влияние света на циркадные ритмы, сон и настроение людей — журнал «Сомнология»

Пик синтеза мелатонина приходится на период с 23:00 до 03:00 — в это время концентрация мелатонина в крови достигает 200 пг/мл, и сон у здоровых людей самый крепкий.

Если на сетчатку попадает хоть немного света, она посылает в супрахиазматическое ядро другой сигнал, и гипоталамус приказывает эпифизу остановить синтез мелатонина. В итоге организм решает, что наступает утро, и понемногу начинает просыпаться, то есть сворачивает ночные процессы и включает дневные.

Чем больше света, тем меньше мелатонина: в течение дня концентрация этого гормона в крови падает в 10 раз — до 20 пг/мл. Именно поэтому не рекомендуется пользоваться на ночь смартфоном и другими устройствами со светящимися экранами: синий свет от гаджетов подавляет синтез мелатонина и становится труднее уснуть.

6 вещей для здорового сна

Как работают лекарства и добавки с мелатонином

Люди создали препараты с мелатонином, чтобы вручную настраивать свои биологические часы. Организму все равно, откуда мелатонин попадает в кровь — из эпифиза или из таблетки.

Как работают препараты с мелатонином — международный справочник для врачей Uptodate

А раз так, то теоретически такие препараты могут помочь при бессоннице и других состояниях, в регуляции которых участвует мелатонин. Например, при синдроме смены часовых поясов, который возникает из-за дальних авиаперелетов, — джетлаге. Страдающие от джетлага люди жалуются на усталость, бессонницу, головную боль и потерю аппетита.

Тем не менее лекарства и препараты, в которых действующим веществом является мелатонин, изучены не до конца, а эффект от них пока относительно скромный. Самые убедительные доказательства эффективности мелатонина связаны с нарушениями сна у слепых людей, а также у тех, у кого есть проблемы с засыпанием и нарушением цикла сна и бодрствования. Некоторые авторы добавляют к списку джетлаг.

Мелатонин эффективен только при проблемах со сном — международный справочник лекарственных препаратов RxList

Мелатонин может быть эффективен при джетлаге — международный справочник для врачей MSD

Нарушения сна. Результаты 19 клинических испытаний, в которых участвовало более 1500 детей и взрослых, показали, что люди, принимавшие мелатонин в течение 2—5 недель, засыпали на 7 минут раньше и спали примерно на 8 минут дольше тех, кто получил плацебо. Правда, доказать, что в итоге они лучше высыпались, не получилось. Дозировки мелатонина, которые принимали участники, были разными — в среднем от 0,5 до 5 мг.

Джетлаг. Результаты четырех исследований, в которых участвовало 232 человека, показали: люди, которые принимали по 3—6 мг мелатонина в таблетках в течение 5 дней до и после перелета, оценили тяжесть симптомов джетлага по стобалльной шкале на 27 пунктов. Те, кто принимал плацебо, оценили тяжесть своих симптомов по той же шкале на 45 пунктов.

Мелатонин вполне может оказаться эффективным при эндометриозе, повышенном артериальном давлении, беспокойстве перед операцией, боли в челюсти, низком уровне тромбоцитов, в качестве дополнительного средства при химиотерапии некоторых опухолей или в качестве средств от загара. Но чтобы сказать наверняка, нужно больше исследований, которые четко покажут его эффективность.

/klinicheskoe-issledovanie/

Зачем участвовать в клинических исследованиях при раке и как их найти

Скорее всего, мелатонин не помогает отказаться от наркотиков, не облегчает старческое слабоумие, не помогает корректировать режим сна у людей на сменной работе, не улучшает производительность в спортзале, не лечит бесплодие и депрессию.

При этом большинство исследователей отмечают, что мелатонин — довольно перспективное вещество. Чтобы окончательно допустить его в мир большой медицины, потребуется провести несколько крупных клинических испытаний. Без этого сложно разобраться, при каких заболеваниях от мелатонина больше всего пользы и в каких дозировках он лучше всего работает.

Пока такие исследования не появились, отношение к мелатонину в мире неоднозначное. В США, например, лекарств с мелатонином нет, а есть только пищевые добавки, которые можно купить в любой дозировке без рецепта врача. В нашей стране доступны и безрецептурные лекарства, и добавки с мелатонином.

Препарат с мелатонином. Цена: 150 Р. Источник: «Асна» Добавка с ним же. Цена: 990 Р. Источник: «Витаминонлайн.ру»

А вот в Великобритании, Европейском союзе, Японии, Австралии и Канаде мелатонин доступен только в форме рецептурного лекарства.

Почему мелатонин в Евросоюзе продают только в форме лекарства — бюллетень Европейского медицинского агентства

Продажа добавок с мелатонином в этих странах в принципе запрещена, и у этого запрета есть серьезные обоснования.

Что случится, если принимать мелатонин без консультаций с врачом

Это зависит от концентрации мелатонина в добавке или лекарстве. Исследования показывают, что эффект зависит от дозировки.

При суточной дозе 0,3—0,5 мг уровень мелатонина в крови не превышает естественный ночной пик. В итоге и эффект от него получается такой же, как и от «естественного» мелатонина, то есть человек быстрее и крепче засыпает. Здоровью мелатонин в таких дозировках не вредит.

При суточной дозе 1—10 мг уровень мелатонина в крови повышается в 3—60 раз. Хотя сам по себе мелатонин не ядовит, в таких концентрациях он оказывает на организм чересчур мощный биологический эффект. Человек, который принял добавку или лекарство, может ощущать сильную дневную сонливость, снижение работоспособности, снижение температуры тела, которая будет ощущаться как неприятный озноб.

Мелатонин в дозировке 0,3—0,5 мг считается безопасным средством, которое большинство людей может принимать без неприятных ощущений.

Побочные эффекты мелатонина — международный справочник лекарственных препаратов Drugs.com

Тем не менее у некоторых людей он все же может вызвать побочные эффекты:

1. Дневную сонливость.
2. Подавленное настроение, чувство раздражительности.
3. Головную боль или головокружение.
4. Боль в животе.

Перед тем, как покупать препараты с мелатонином, беременным женщинам, детям до 18 лет и людям с заболеваниями обязательно нужно проконсультироваться с врачом. У беременных и детей мелатонин иногда ведет себя непредсказуемо. А у людей с заболеваниями последствия могут быть очень тяжелыми.

Добавки и лекарства с мелатонином не сочетаются с некоторыми лекарствами. Например, кофеин и антидепрессант флувоксамин могут повышать концентрацию мелатонина в плазме, увеличивая риск побочных эффектов от приема этого средства.

Мелатонин: 7 вещей, которые вам следует знать — международный справочник лекарственных препаратов Drugs.com

Мелатонин может снижать концентрацию нифедипина. Это довольно опасно, потому что нифедипин — препарат от повышенного давления. Если такое лекарство не действует или оказывается недостаточно эффективным, это опасно для жизни.

Добавки и лекарства с мелатонином вызывают тяжелые побочные эффекты у некоторых пациентов. Например, у людей с нарушениями свертываемости крови они могут вызвать кровотечение, у людей с диабетом — повысить уровень сахара в крови, у людей с судорожными расстройствами — спровоцировать судороги, а у людей с депрессией — усилить ее симптомы. А еще мелатонин способен привести к отторжению трансплантата — это актуально для людей, которые недавно перенесли пересадку органа.

Что в итоге

Судя по имеющимся данным, не беременным взрослым людям без заболеваний, которым трудно уснуть или которые столкнулись с джетлагом, мелатонин в дозировке 0,3—0,5 мг не навредит. Но перед покупкой лучше проконсультироваться с врачом: возможно, без добавки или лекарства с мелатонином вполне можно обойтись.

Выбор антидепрессанта для людей с ишемической болезнью сердца – SPS

Болезни сердца и депрессия

Депрессия часто встречается у людей с ишемической болезнью сердца (ИБС). Это связано с более высоким риском смерти из-за сердечно-сосудистых причин, поэтому важно, чтобы с ним хорошо справились.

В этой статье не рассматривается лечение сложной депрессии, и предполагается, что решение о назначении антидепрессанта больному ИБС уже принято. Обратитесь к NICE Clinical Knowledge Summary, чтобы узнать о лечении депрессии в целом.

Предпочтительные антидепрессанты

Этим вариантам отдает предпочтение ряд ресурсов по психическому здоровью, включая Справочник психотропных препаратов Базира, Руководство по назначению препаратов Модсли в психиатрии и опубликованные статьи. Предпочтительные антидепрессанты имеют данные, подтверждающие их безопасное использование у людей с ИБС и минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему или его отсутствие.
Рекомендации по выбору предполагают использование антидепрессантов в стандартных дозах.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и миртазапин

СИОЗС являются предпочтительными антидепрессантами при ИБС. Сертралин, флуоксетин или пароксетин являются СИОЗС выбора. Миртазапин также является предпочтительным антидепрессантом при ИБС.

Рассмотрите возможность гастропротекции

Руководство NICE по депрессии у взрослых с хроническими проблемами физического здоровья [CG91] сообщает, что СИОЗС повышают риск желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пожилых людей и у тех, кто принимает аспирин и СИОЗС. Подумайте, нужна ли гастропротекция в этих сценариях.

Менее предпочтительные антидепрессанты

Вы всегда должны сначала выяснить, можно ли использовать предпочитаемые антидепрессанты; однако может быть веская причина, по которой они не могут.

Приведенные ниже варианты менее предпочтительны для целого ряда ресурсов по охране психического здоровья, включая Справочник психотропных препаратов Базира, Руководство по назначению препаратов Модсли в психиатрии, опубликованные документы и рекомендации производителя. Существует меньше данных, подтверждающих безопасное использование у людей с ИБС и/или их влияние на сердечно-сосудистую систему.

Циталопрам и эсциталопрам

Циталопрам и эсциталопрам менее предпочтительны, и их, как правило, следует избегать. В частности, не используйте циталопрам у людей с известным удлинением интервала QT, врожденным синдромом удлиненного интервала QT или у людей, принимающих другие лекарства, удлиняющие интервал QT.

Безопасность и мониторинг

Если циталопрам и эсциталопрам являются единственными возможными вариантами антидепрессантов:

• MHRA рекомендует проводить дополнительный мониторинг как циталопрама, так и эсциталопрама у пациентов с ИБС.
• С особой осторожностью следует применять циталопрам у людей с ИБС, особенно у пациентов с недавно перенесенным ИМ, брадиаритмией/брадикардией, гипокалиемией или гипомагниемией или декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Трициклические антидепрессанты менее предпочтительны, и их, как правило, следует избегать.

Из ТЦА: доксепин, лофепрамин и миансерин могут считаться препаратами с меньшим риском, но их все равно следует использовать с осторожностью.

Если ТЦА являются единственным возможным вариантом, рассмотрите возможность мониторинга ЭКГ (исходно и через неделю после увеличения дозы), особенно у тех, кто может быть предрасположен к аритмиям.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Почти всегда следует избегать применения ИМАО.

Там, где они используются, они обычно назначаются специалистами по психическому здоровью после тщательного рассмотрения. Будет причина, по которой предпочтительные антидепрессанты нельзя использовать.

Важно обратиться за советом к специалисту, который знает человека, прежде чем рассматривать какие-либо изменения в схеме приема ИМАО.

Из ИМАО:

• Моклобемид считается препаратом с меньшим риском.
• Если ИМАО используются у людей с риском аритмии, обсудите риски со специалистом по психическому здоровью и подумайте, будет ли полезен мониторинг ЭКГ.

Другие антидепрессанты

Антидепрессанты, отличные от СИОЗС, ТЦА или ИМАО, могут различаться в зависимости от их рисков и требований к мониторингу.

Агомелатин и вортиоксетин

Их можно рассматривать как препараты третьего ряда

Дулоксетин, ребоксетин и венлафаксин

Их следует по возможности избегать

Характеристики пациента и соображения

При первоначальном выборе назначения или принятии решения о том, как вести людей, которые в настоящее время принимают антидепрессанты, вы должны учитывать индивидуальные потребности людей, а также их ИБС.

Выбор при назначении антидепрессанта

Индивидуальный выбор с помощью указанных выше вариантов. Учитывайте:

• Личные обстоятельства, анамнез, предпочтения и прошлый опыт применения антидепрессантов и показания к применению
• Степень и тяжесть ИБС (включая любые осложнения) и другой анамнез

Сначала начните с низкой дозы и постепенно повышайте ее

Начинайте прием выбранного антидепрессанта с низкой дозы и постепенно увеличивайте до достижения стандартной терапевтической дозы. После этого регулярно просматривайте результаты, как это рекомендовано NICE Clinical Knowledge Summary для управления депрессией.

Ведение пациентов, которые в настоящее время принимают менее предпочтительные антидепрессанты

Ведение пациентов с новым диагнозом ИБС, которые в настоящее время принимают антидепрессанты, требует осторожности. Вы должны:

• Перед переключением проконсультируйтесь со специалистом по психическому здоровью (в идеале, с тем, кто знает человека).
• Учитывать степень и тяжесть ИБС и другой анамнез
• Примите во внимание предпочтения человека и прошлый опыт использования антидепрессантов, если таковой имеется
• Ознакомьтесь с предостережениями, противопоказаниями, касающимися сердечно-сосудистой системы и любых лекарственных взаимодействий (например, в справочнике электронных лекарств).

См. Краткий обзор клинических знаний NICE для лечения депрессии в целом.

Переход от менее предпочтительных вариантов к более предпочтительным

Иногда может потребоваться перевод пациентов с ИБС с их текущего антидепрессанта на другой антидепрессант. Наш совет по смене антидепрессанта может оказаться полезным.

Благодарности

Выражаем благодарность Махану Чохану, заместителю главного фармацевта Эссексского партнерского университета NHS Foundation Trust за его вклад.

Приведенный выше совет был составлен с использованием ряда литературы. Мы предоставили резюме ниже, чтобы поддержать наш обзор вместе с полной библиографией:

Опубликованные исследования безопасности (и эффективности) антидепрессантов при ИБС представляют собой небольшие РКИ или обсервационные исследования с небольшой продолжительностью и узким охватом в различных группах населения, что затрудняет сравнение.

Выбор антидепрессанта основан на известном профиле безопасности при ИБС, который варьируется в зависимости от класса и отдельных антидепрессантов.

• Согласно NICE [CG91] и Европейскому обществу кардиологов (ESC) предпочтение отдается СИОЗС. Несколько рандомизированных исследований показывают, что СИОЗС безопасны при ИБС и даже могут оказывать защитное действие. За исключением циталопрама (и, возможно, эсциталопрама), СИОЗС мало влияют на сердечный ритм и артериальное давление.
  • Сертралин является наиболее широко изучаемым СИОЗС для лечения ИБС и предпочтительным вариантом согласно ESC и специализированным ресурсам по психическому здоровью. Он имеет несколько известных побочных эффектов со стороны сердца и не взаимодействует с сердечными препаратами.
  • Флувоксамин, флуоксетин и пароксетин считаются антидепрессантами с низким риском и минимальным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Флуоксетин противопоказан к приему метопролола, а пароксетин может повышать уровень холестерина.
  • Циталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT, и его обычно избегают при ИБС. Эсциталопрам структурно связан с циталопрамом, и его использование вызывает аналогичные, в основном теоретические, опасения. MHRA предоставляет рекомендации по наблюдению за пациентами с ИБС, которые их принимают.
• Миртазапин также считается антидепрессантом с низким риском и минимальным воздействием на сердечно-сосудистую систему.
• ТЦА в основном избегают при ИБС. Несколько исследований показывают, что они приводят к худшим результатам, чем СИОЗС при ИБС. ТЦА увеличивают частоту и ритм сердечных сокращений, удлиняют интервалы PR и QT и могут вызывать постуральную гипотензию (с риском ИМ). Они очень кардиотоксичны при передозировке, в частности досулепин, который находится в списке малоценных лекарственных средств NHS England.
  • Различные трициклические антидепрессанты связаны с различными рисками при применении лофепрамина, миансерина и, возможно, доксепина, которые несут более низкий риск развития ИБС.

• ИМАО по возможности следует избегать при ИБС, поскольку они могут вызывать гипотензию и серьезные лекарственные взаимодействия и лекарственные взаимодействия с пищей. Передозировка ИМАО может быть опасной.
  • Различные ИМАО связаны с различными рисками, поскольку моклобемид несет более низкий риск у людей с ИБС по сравнению с другими ИМАО.

• Имеются ограниченные опубликованные данные об альтернативных антидепрессантах при ИБС.
  • Венлафаксин и дулоксетин являются СИОЗСН. Их использование не оценивалось у людей с недавно перенесенным ИМ или нестабильной ИБС. За 10 лет исторического когортного исследования (n = 1694) не было повышенного риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) при использовании SNRI. Однако они могут вызывать дозозависимое повышение артериального давления, постуральную гипотензию и аритмии.
  • Вортиоксетин и агомелатин не были связаны с удлинением интервала QT или другими побочными эффектами, но о них как о более новых препаратах известно меньше.
  • Ребоксетин может вызывать тахикардию, учащенное сердцебиение и дозозависимую постуральную гипотензию. При его применении рекомендуется контроль артериального давления.

Almog, R. Carasso, S. Lavi, I. Amir, O. Риск первого острого коронарного синдрома у пациентов, получавших различные типы антидепрессантов: популяционное вложенное исследование случай-контроль. Международный журнал кардиологии 2018; 267: 28-34

Анон. Депрессия, антидепрессанты и болезни сердца. ДТБ 2008; 46 (4): 29-32

Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Психологические и фармакологические вмешательства при депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2011 г., выпуск 9. Ст. №: CD008012.

Базир С. Глава 2.1.2 Подбор препаратов, доз и препаратов (антидепрессанты) и 3.2 психотропных средств в проблемных зонах (антидепрессанты и сердечно-сосудистые заболевания). Справочник психотропных препаратов 2020/21. Публикации Ллойда-Рейнхольда.

Бич, С.Р. Celano, CM Sugrue, AM et al. Продление интервала QT, Torsades de Pointes и психотропные препараты: пятилетнее обновление, Psychosomatics 2018; 59(2):105-122.

Доурос, А. Делль Аниелло, С. Деган, Г. и др. Степень ингибирования обратного захвата серотонина антидепрессантами и риск ишемии. Неврология 2019; 93 (10): e1010-e1020

Грейс, С.Л. Медина-Инохосак, Дж.Р. Томас, Р.Дж. Краузе, Х. и другие. Использование антидепрессантов по классам: связь с серьезными неблагоприятными сердечными событиями у пациентов с ишемической болезнью сердца. Психотерапия и психосоматика 2018; 87: 85–94

Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA). Циталопрам и эсциталопрам: удлинение интервала QT, декабрь 2014 г. Доступно по адресу: https://www.gov.uk/drug-safety-update/citalopram-and-escitalopram-qt-interval-prolongation

NICE Clinical Knowledge Summary для депрессии. Обновлено в марте 2021 г.

Ostuzzia, G. Turrinia, G. Gastaldona, C. Эффективность и переносимость антидепрессантов у пациентов с ишемической болезнью сердца: систематический обзор и метаанализ. Международная клиническая психофармакология 2019, 34:65–75

Тейлор Д., Барнс Т.Э., Янг А.Х. Глава 10: Медикаментозное лечение психических симптомов, возникающих в контексте других расстройств. Руководство Модсли по выписыванию рецептов в психиатрии. 13-е издание. Оксфорд: Уайли-Блэквелл.

Тофлер, Г.Х. Психосоциальные факторы острого коронарного синдрома. UpToDate.com (подписной ресурс). Последнее обновление: 12 января 2021 г.

Ваккарино, В. Бадимон, Л. Бремнер, Дж.Д. и соавт. Депрессия и ишемическая болезнь сердца: документ с изложением позиции рабочей группы ESC по коронарной патофизиологии и микроциркуляции, 2018 г. Европейский кардиологический журнал 2020; 41: 1687–1696

 

История обновлений

31 мая 2023 г.

1. Заголовок, URL-адрес и сводка обновлены.

2 июля 2021 г.

1. Опубликовано

Каковы наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессантов?

Написано Джухи Моди
Медицинский осмотр HaVy Ngo-Hamilton, Pharm.D. | 25 мая 2023 г.

Около 13% американцев в возрасте 18 лет и старше принимают антидепрессанты, согласно данным Национального исследования здоровья и питания. Эти лекарства, отпускаемые по рецепту, наряду с психотерапией, также известной как разговорная терапия, используются для лечения большого депрессивного расстройства и других психических расстройств, таких как тревожные расстройства. Они также используются для лечения хронической боли и проблем со сном. Принимая антидепрессанты могут привести к значительному улучшению симптомов депрессивных расстройств. Однако это также может привести к нежелательным побочным эффектам. Пожалуйста, продолжайте читать, чтобы узнать больше о различных типах антидепрессантов и общих побочных эффектах антидепрессантов.

Какой антидепрессант номер один назначают?

Имеются ограниченные данные, но сертралин (Золофт) и флуоксетин (Прозак) являются двумя наиболее часто назначаемыми антидепрессантами в США.

Вот некоторые из наиболее часто назначаемых типов антидепрессантов: антидепрессанты . Они лечат депрессию, повышая уровень серотонина в мозге. Серотонин — это естественное химическое вещество мозга, которое регулирует настроение, аппетит и сон. Примеры антидепрессантов СИОЗС включают флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (целекса) и эсциталопрам (лексапро).

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs) 

Эти антидепрессанты влияют на уровень химических веществ в головном мозге, называемых нейротрансмиттерами, серотонином и норадреналином. Примеры этих препаратов для лечения психических расстройств включают венлафаксин (Эффексор), десвенлафаксин (Пристик), левомилнаципран ( Фетзима ), милнаципран ( Савелла 9).0218) и дулоксетин (Cymbalta).

Атипичные антидепрессанты

Бупропион и миртазапин являются атипичными антидепрессантами, действие которых отличается от действия СИОЗС или СИОЗСН. Атипичные антидепрессанты влияют на уровни серотонина, норадреналина и дофамина в центральной нервной системе. Помимо лечения депрессии, бупропион также используется для лечения сезонного аффективного расстройства и помогает бросить курить . Другие примеры антидепрессантов включают тразодон , вортиоксетин ( тринтеликс ), вилазодон (Viibryd) и нефазодон . Новый атипичный антидепрессант под торговой маркой Spravato (эскетамин) одобрен для лечения резистентной депрессии. В отличие от других антидепрессантов, которые доступны в виде пероральных таблеток, Spravato представляет собой назальный спрей.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Это старая группа антидепрессантов, которые в настоящее время не назначаются часто, поскольку они вызывают больше побочных эффектов. Трициклические антидепрессанты не являются предпочтительным классом антидепрессантов, когда речь идет о лечении депрессии; СИОЗС и СИОЗСН считаются препаратами первой линии из-за их профиля безопасности и эффективности. Тем не менее, ТЦА по-прежнему используются при лечении тревожных и неврологических расстройств, таких как хроническая боль, мигрень и фибромиалгия. Примеры трициклических антидепрессантов включают амитриптилин , дезипрамин , доксепин , нортриптилин и имипрамин .

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) 

Это отдельный класс антидепрессантов, используемых для лечения депрессии и других психических расстройств, таких как социальная фобия и паническое расстройство . В дополнение к строгим диетическим ограничениям, эти антидепрессанты назначаются не очень часто из-за повышенного риска побочных эффектов и лекарственного взаимодействия по сравнению с другими лекарствами. Примеры ИМАО включают изокарбоксазид, селегилин , фенелзин и транилципромин .

Каковы общие побочные эффекты антидепрессантов?

Возможные побочные эффекты антидепрессантов перечислены ниже. Некоторые побочные эффекты исчезают после того, как ваше тело привыкнет к лекарству; однако, если побочные эффекты слишком беспокоят или сохраняются, ваш поставщик медицинских услуг может скорректировать дозировку или назначить другой антидепрессант, если побочные эффекты от конкретного лекарства тяжелые.

СИОЗС: Сонливость, головокружение, сухость во рту, головная боль , тошнота, рвота, диарея , бессонница, возбуждение, беспокойство, нервозность, изменения аппетита, приводящие к потере или увеличению веса, сексуальная дисфункция и трудности достижения оргазма.

СИОЗСН: Головокружение, сонливость, сухость во рту , головная боль, тошнота, запор, потеря аппетита, повышенная потливость , утомляемость, бессонница , сексуальные проблемы, такие как низкое половое влечение и эректильная дисфункция.

Атипичные антидепрессанты: Головокружение, сонливость, сухость во рту, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, запор, потеря аппетита, потеря веса, неконтролируемая дрожь, звон в ушах, изменение вкуса, повышенная потливость, частое мочеиспускание , и боль в горле.

Трициклические антидепрессанты: Сонливость, сухость во рту, нечеткость зрения, запор, низкое кровяное давление при переходе из положения сидя в положение стоя, задержка мочи, потеря веса, повышенный аппетит и увеличение веса, дрожь, повышенное потоотделение, сексуальные побочные эффекты, такие как снижение половое влечение, эректильная дисфункция и задержка оргазма.

ИМАО: Сухость во рту, сонливость, головокружение, предобморочное состояние, бессонница, тошнота, диарея и запор.

Какой антидепрессант без побочных эффектов чаще всего назначают?

Врачи обычно начинают лечение клинической депрессии с назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (целекса) или эсциталопрам (лексапро). Эти лекарства для психического здоровья с наименьшей вероятностью вызывают побочные эффекты и, как правило, хорошо переносятся даже при более высоких дозах. Однако, как и другие лекарства, СИОЗС могут вызывать определенные побочные эффекты. Если побочные эффекты беспокоят или не проходят, ваш поставщик медицинских услуг может скорректировать дозировку или назначить вам другое лекарство.

Какой самый лучший антидепрессант с наименьшими побочными эффектами?

Все антидепрессанты могут вызывать побочные эффекты. Может потребоваться некоторое количество проб и ошибок, чтобы найти тот, который хорошо работает для вас, чтобы контролировать симптомы депрессии, не вызывая неприятных побочных эффектов, которые не улучшаются после первых нескольких недель. Например, если определенное лекарство заставляет вас набирать вес из-за повышенного аппетита. В этом случае ваш врач может попробовать вам новое лекарство, которое не вызывает этих конкретных симптомов.

Какой антидепрессант самый безопасный?

СИОЗС обычно являются препаратами первого выбора среди антидепрессантов, поскольку они вызывают меньше побочных эффектов. Однако прием антидепрессантов, таких как СИОЗС, не совсем безопасен. Например, эти препараты могут привести к опасному состоянию, называемому серотониновым синдромом, при котором в организме слишком много серотонина.

Другие факторы также могут влиять на профиль безопасности антидепрессанта. Например, если вы пьете алкоголь во время приема антидепрессантов, таких как Wellbutrin SR или Effexor XR , он может усиливать побочные эффекты, такие как головокружение и сонливость, увеличивая риск падений, несчастных случаев и травм.

Какой антидепрессант самый опасный?

Все антидепрессанты сопряжены с риском. Например, многие антидепрессанты могут усилить суицидальные мысли и поведение у молодых людей. Риск самоубийства особенно высок в первые несколько недель лечения и после корректировки дозы.

Тем не менее, новые антидепрессанты, как правило, безопаснее и лучше переносятся, чем старые. Некоторые исследования показали, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы могут быть более рискованными, чем другие антидепрессанты, такие как СИОЗС, СИОЗСН и атипичные антидепрессанты. Например, соблюдение строгих диетических ограничений очень важно при приеме ИМАО. Однако существует риск, связанный с приемом любого антидепрессанта.

И помните, все люди разные. У вас могут быть неприятные побочные эффекты при приеме модуляторов серотонина, таких как СИОЗС и СИОЗСН, но вы хорошо себя чувствуете при приеме некоторых антидепрессантов, которые назначаются реже.

На основании вашего прошлого медицинского анамнеза, семейного анамнеза и текущих лекарств поиск лучшего антидепрессанта с наименьшими побочными эффектами сводится к пробам и ошибкам. Другие факторы, которые следует учитывать при выборе между различными типами антидепрессантов, включают ваши конкретные симптомы депрессии, другие состояния вашего здоровья, взаимодействие с другими лекарствами, включая рецептурные и безрецептурные лекарства и травяные добавки, беременность и грудное вскармливание ограничения, а также медицинское страхование покрытие.
 

Ссылки:

1. https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db377.htm
2. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389 /fpsyt.2020.00035/ полный
3. https://magazine.medlineplus.gov/article/commonly-prescribed-antidepressants-and-how-they-work
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/ подробно/антидепрессанты/art-20046983
5. https://www.