Синдром навязчивых движений: Невроз навязчивых состояний. Что такое Невроз навязчивых состояний? — ШПИЛЬКИ

Содержание

Невроз навязчивых состояний. Что такое Невроз навязчивых состояний?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Невроз навязчивых состояний — психическое расстройство, в основе которого лежат навязчивые мысли, идеи и действия, возникающие помимо разума и воли человека. Навязчивые мысли зачастую имеют чуждое больному содержание, однако, несмотря на все усилия, он не может самостоятельно избавиться от них. Диагностический алгоритм включает тщательный опрос пациента, его психологическое тестирование, исключение органической патологии ЦНС при помощи методов нейровизуализации. В лечении используется комбинация медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) с методами психотерапии (метод «остановки мысли», аутогенные тренировки, когнитивно-поведенческая терапия).

Причины возникновения
Симптомы и течение невроза
Виды навязчивых состояний
Диагностика
Лечение
- Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Впервые невроз навязчивых состояний был описан в 1827г. Домеником Эскиролем, который дал ему название «болезнь сомнений». Затем была определена основная черта навязчивостей, преследующих пациента с данным видом невроза, — их чуждость сознанию больного. В настоящее время выделены 2 основные составляющие клиники невроза навязчивых состояний: обсессии (навязчивые мысли) и компульсии (навязчивые действия). В связи с этим в практической неврологии и психиатрии заболевание также известно как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Невроз навязчивых состояний встречается не так часто, как истерический невроз или неврастения. По различным сведениям им страдают от 2 до 5% населения развитых стран. Заболевание не имеет гендерной предрасположенности: одинаково часто наблюдается у лиц обоих полов. Следует отметить, что изолированные навязчивости (например, страх высоты или боязнь насекомых) наблюдаются и у здоровых людей, однако при этом они не носят такого бесконтрольного и непреодолимого характера, как у больных неврозом.

Невроз навязчивых состояний

Причины возникновения

По мнению современных исследователей в основе невроза навязчивых состояний лежат нарушения метаболизма таких нейротрансмиттеров как норадреналин и серотонин. Результатом является патологическое изменение мыслительных процессов и повышение тревожности. В свою очередь нарушения в работе нейротрансмиттерных систем могут быть обусловлены наследственными и приобретенными факторами. В первом случае речь идет о наследуемых аномалиях в генах, отвечающих за синтез веществ, входящих в состав нейротрансмиттерных систем и влияющих на их функционирование.

Вероятно, невроз навязчивых состояний является многофакторной патологией, при которой наследственная предрасположенность реализуется под влиянием различных триггеров. Отмечено, что к развитию невроза навязчивых состояний предрасположены люди с повышенной мнительностью, гипертрофированной заботой о том, как выглядят их поступки и что подумают о них окружающие, лица с большим самомнением и его обратной стороной — самоуничижением.

Симптомы и течение невроза

Основу клинической картины невроза навязчивых состояний составляют обсессии — непреодолимо навязчивые мысли (представления, страхи, сомнения, влечения, воспоминания), которые не получается «выбросить из головы» или игнорировать. При этом пациенты достаточно критично относятся к себе и к своему состоянию. Однако, несмотря на многократные попытки преодолеть его, не достигают успеха. Наряду с обсессиями возникают компульсии, при помощи которых больные пытаются уменьшить тревогу, отвлечься от назойливых мыслей. В некоторых случаях пациенты осуществляют компульсивные действия скрытно или мысленно. Это сопровождается некоторой рассеянностью и медлительностью при выполнении ими служебных или домашних обязанностей.

Степень выраженности симптомов может варьировать от слабой, практически не влияющей на качество жизни пациента и его трудоспособность, до значительной, приводящей к инвалидизации. При слабой выраженности знакомые больного с обсессивно-компульсивным расстройством могут даже не догадываться о существующем у него заболевании, относя причуды его поведения к особенностям характера. В тяжелых запущенных случаях пациенты отказываются выходить из дома или даже из своей комнаты, например, чтобы избежать заражения или загрязнения.

Невроз навязчивых состояний может протекать по одному из 3 вариантов: с постоянным сохранением симптомов в течение месяцев и лет; с ремиттирующим течением, включающем периоды обострения, часто провоцируемые переутомлением, болезнью, стрессом, недоброжелательной семейной или рабочей обстановкой; с неуклонным прогрессированием, выражающемся в усложнении навязчивого синдрома, появлении и усугублении изменений характера и поведения.

Виды навязчивых состояний

Навязчивые опасения (страх неудачи) — мучительная боязнь, что не получиться должным образом совершить то или иное действие. Например, выйти перед публикой, вспомнить выученное стихотворение, совершить половой акт, заснуть. Сюда же относится эритрофобия — страх покраснеть при посторонних.

Навязчивые сомнения — неуверенность в правильности выполнения различных действий. Пациенты, страдающие навязчивыми сомнениями, постоянно переживают, закрыли ли они кран с водой, выключили ли утюг, правильно ли указали адрес в письме и т.

Навязчивые фобии — имеют самую широкую вариацию: от боязни заболеть различными заболеваниями (сифилофобия, канцерофобия, инфарктофобия, кардиофобия), страха высоты (гипсофобия), замкнутых пространств (клаустрофобия) и слишком открытых местностей (агорафобия) до боязни за своих близких и страха обратить на себя чье-то внимание. Распространенными среди больных ОКР фобиями являются страх боли (алгофобия), боязнь смерти (танатофобия), боязнь насекомых (инсектофобия).

Навязчивые мысли — упорно «лезущие» в голову названия, строки из песен или фразы, фамилии, а также различные мысли, противоположные жизненным представлениям пациента (к примеру, богохульные мысли у верующего больного). В некоторых случаях отмечается навязчивое мудрствование — пустые нескончаемые размышления, например о том, почему деревья вырастают выше людей или что будет, если появятся двухголовые коровы.

Навязчивые воспоминания — возникающие вопреки желанию пациента воспоминания некоторых событий, имеющие, как правило, неприятную окраску. Сюда же можно отнести персеверации (навязчивые представления) — яркие звуковые или зрительные образы (мелодии, фразы, картины), отражающие произошедшую в прошлом психотравмирующую ситуацию.

Навязчивые действия — многократно повторяющиеся помимо воли больного движения. К примеру, зажмуривание глаз, облизывание губ, поправление прически, гримасничанье, подмигивание, почесывание затылка, перестановка предметов и пр. Некоторые клиницисты отдельно выделяют навязчивые влечения — не поддающееся контролю желание что-либо сосчитать или читать, переставляя слова и т. п. В эту группу также относятся трихотилломания (выдергивание волос), дерматилломания (повреждение собственной кожи) и онихофагия (навязчивое обкусывание ногтей).

Диагностика

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется на основании жалоб пациенты, данных неврологического осмотра, психиатрического обследования и психологического тестирования. Нередки случаи, когда до направления к неврологу или психиатру пациенты с психосоматическими навязчивостями безрезультатно лечатся у гастроэнтеролога, терапевта или кардиолога по поводу соматической патологии.

Значимыми для постановки диагноза ОКР являются возникающие ежедневно обсессии и/или компульсии, занимающие не менее 1ч в сутки и нарушающие привычное течение жизни пациента. Оценить состояние больного можно при помощи шкалы Йеля-Брауна, психологического исследования личности, патопсихологического тестирования. К сожалению, в некоторых случаях психиатры ставят пациентам с ОКР диагноз шизофрении, что влечет за собой неправильное лечение, приводящее к переходу невроза в прогрессирующую форму.

Осмотр невролога может выявить гипергидроз ладоней, признаки вегетативной дисфункции, тремор пальцев вытянутых рук, симметричное повышение сухожильных рефлексов. При подозрении на церебральную патологию органического генеза (внутримозговую опухоль, энцефалит, арахноидит, аневризму сосудов головного мозга) показано проведение МРТ, МСКТ или КТ головного мозга.

Лечение

Эффективно лечить невроз навязчивых состояний можно только следуя принципам индивидуального и комплексного подхода к терапии. Целесообразно сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения, гипнотерапии.

Медикаментозная терапия основана на применении антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина, экстракта травы зверобоя). Лучший эффект оказывают препараты третьего поколения, действие которых заключается в ингибировании обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин). При преобладании тревоги назначают транквилизаторы (диазепам, клоназепам), при хроническом течении — атипичные психотропные средства (кветиапин). Фармакотерапия тяжелых случаев обсессивно-компульсивного расстройства осуществляется в психиатрическом стационаре.

Из методов психотерапевтического воздействия хорошо зарекомендовала себя в лечении ОКР когнитовно-поведенческая терапия. Согласно ей психотерапевт вначале выявляет существующие у пациента навязчивости и фобии, а затем дает ему установку перебороть свои тревоги став к ним лицом к лицу. Широкое распространение получил метод экспозиции, когда пациент под контролем психотерапевта сталкивается с тревожащей его ситуацией, чтобы убедиться, что ничего страшного не последует. Например, пациенту со страхом заразиться микробами, который постоянно моет руки, предписывают не мыть руки для того, чтобы увериться, что при этом никакой болезни не происходит.

Частью комплексной психотерапии может быть метод «остановки мысли», состоящий из 5 шагов. Первый шаг состоит в определении списка навязчивостей и психотерапевтической работе по каждой из них. Шагом 2 является обучение пациента способности при возникновении обсессий переключаться на какие-то позитивные мысли (вспомнить любимую песню или представить себе красивый пейзаж). В шаге 3 пациент учится произнесенной вслух командой «стоп» останавливать наплывание обессии. Делать тоже самое, но произнося «стоп» только мысленно — задача шага 4. Последним шагом нарабатывается способность пациента находить позитивные аспекты в возникающих негативных навязчивостях. К примеру, при страхе утонуть представить себя в спасательном жилете рядом с лодкой.

Наряду с этими методиками дополнительно применяется индивидуальная психотерапия, аутогенные тренировки, лечение гипнозом. У детей эффективна сказкотерапия, игровые методы.

Использование методов психоанализа в лечении обсессивно-компульсивного расстройства ограничено, поскольку они могут провоцировать вспышки страха и тревоги, имеют сексуальный подтекст, а во многих случаях невроз навязчивых состояний имеет сексуальный акцент.

Прогноз и профилактика

Полное выздоровление отмечается достаточно редко. Адекватная психотерапия и медикаментозная поддержка существенно уменьшают проявления невроза и улучшают качество жизни пациента. При неблагоприятных внешних условиях (стрессы, тяжелые заболевания, переутомление) невроз навязчивых состояний может возникнуть вновь. Однако в большинстве случаев после 35-40 лет отмечается некоторое сглаживание симптомов. В тяжелых случаях обсессивно-компульсивное расстройство отражается на трудоспособности больного, возможна 3-я группа инвалидности.

Учитывая черты характера, которые предрасполагают к развитию ОКР, можно отметить, что хорошей профилактикой его развития будет более простое отношение к себе и своим потребностям, жизнь с пользой для окружающих людей.

Источники

Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Невроз навязчивых состояний: причины, симптомы, методы лечения

Постукивание ногой, накручивание пряди волос на палец, подмигивание, поглаживание подбородка. .. Знакомо? Осторожно: безобидные движения могут оказаться симптомами невроза навязчивых состояний.

GettyImages

Рассказываем, что такое невроз навязчивых состояний и почему важно вылечить его вовремя.

Содержание статьи

Не занимайтесь самолечением! В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Что такое невроз навязчивых состояний

Неврозом навязчивых состояний называют психическое расстройство, которое проявляется в появлении навязчивых мыслей и страхов (обсессий), а также в возникающих из-за тревоги и волнения повторяющихся действиях или ритуалах (компульсиях).

Их часто принимают за вредные привычки, но, по сути, повторяющиеся навязчивые движения — это нервный тик. Тики различаются по степени интенсивности и выраженности — от едва заметных до интенсивных и грозящих получением травмы. В то время как многие исследования сфокусированы на более сложных формах нервно-поведенческих расстройств, таких как синдром Туретта и аутизм, проблема невроза навязчивых движений принимает угрожающие обороты.

Проявления невроза навязчивых состояний

Эксперты разделяют все нарушения моторики на три частично совпадающие категории:

Классические тики — быстрые и отрывистые движения головы, шеи или руки, которым может предшествовать зуд на коже. Нервный тик также может быть звуковым — мычание, фырканье или постоянное откашливание.
Стереотипы — раскачивание из стороны в сторону, постукивание пальцами по столу и подёргивание ногой. У этой формы невроза навязчивых состояний отсутствуют продромальные признаки (предвестники начала заболевания).
Нарушения поведения, связанные с нанесением вреда телу и внешнему виду: обгрызание ногтей, выщипывание волос и обдирание кожи.

Человек совершает все эти действия неосознанно, непроизвольно. Вы можете остановить нервный тик, если вас попросят об этом или отвлекут, но рано или поздно это снова повторится. По словам Али Матту, клинического психолога, специализирующегося на неврозах навязчивых движений, исследования неврозов навязчивых движений показали, что в основе любого непроизвольного нарушения поведения лежат проблемы с базальным ядром головного мозга.

Этот вопрос ещё недостаточно изучен, но уже известно, что базальное ядро — это часть мозга, функции которой включают выбор движения или жеста из тех, которыми владеет человек. По теории в стрессовой ситуации из-за повышенной или пониженной активности мозга базальное ядро неверно определяет необходимость в том или ином движении. Тогда и проявляется невроз навязчивых состояний.

Животных могут иметь схожие реакции. Например, при большом скоплении людей у обитателей зоопарка также наблюдается невроз навязчивых движений — они ходят кругами, раскачиваются, дёргают головой и шеей, забираются на высокие предметы.

Независимо от причины большинство неврозов навязчивых состояний начинаются в детстве. Незрелая нервная система неспособна справиться со многими эмоциями. Большинство детей, кроме тех, у кого диагностирован аутизм, с успехом перерастают такие тики, как подёргивание головой, взмахивание рукой и гримасничанье. Мозг по мере развития учится распознавать чувства, или же человек находит социально приемлемую альтернативу привычным движениям. Раскачивание тела превращается в подёргивание ногой, гримасу маскирует жевание жвачки.

«Навязчивые движения никуда не денутся, просто человек сам учится контролировать их, маскировать или прятать под столом», — говорит о проявлении неврозов навязчивых состояний Харви Сингер, профессор неврологии из медицинской школы Джона Хопкинса.

Лечение невроза навязчивых движений

Большинство людей и не пытаются лечить нервный тик, многих эти повторяющиеся ритуалы даже успокаивают. Обычно в медицинской помощи нуждаются пациенты с интенсивным или вокальным проявлением тиков, влияющим на качество жизни или опасным для здоровья. Так, шейные тики грозят травмой позвоночника, а обдирание кожи может привести к появлению шрамов. Не говоря уже о сложностях в личной жизни и поисках работы.

Для коррекции состояния врачи, прежде всего, исключают провоцирующие факторы. Это применение антигистаминных препаратов, антидепрессантов, средств для лечения СДВГ, приём наркотиков (метамфетамина или героина). Если причина не в них, то можно начинать лечение невроза навязчивых состояний. Человек должен чётко осознать, в какой момент нервный тик вошел в привычку, что ему предшествует, и как он происходит. Навязчивые движения часто провоцируют переполняющие эмоции и чувства в том случае, если человек не ожидал, что что-то произойдёт, или не знает, как справиться с ситуацией.

Для того чтобы избавиться от невроза навязчивых состояний, врачи часто вводят замещающий компонент. Например, чтобы забыть о привычке щёлкать костяшками пальцев, можно начать сжимать мячик-тренажёр. В более тяжелых случаях показана терапия антипсихотическими средствами, инъекции ботулотоксина или имплантация устройства для глубокой стимуляции головного мозга, хотя некоторые из этих способов довольно спорны, имеют ряд серьёзных побочных эффектов и не совсем эффективны.

Врачи всего мира сходятся в одном: своеобразное поведение — это форма коммуникации, и важно понять, какую эмоцию передаёт нервный тик (волнение, усталость, гнев, грусть, возбуждение, напряжение). Правильная его интерпретация поможет человеку самостоятельно побороть привычку, а заставить больного насильно отказаться от навязчивых движений не получится.

Источник: nytimes.com

А вы когда-нибудь замечали у себя симптомы невроза навязчивых состояний?

Стереотипное двигательное расстройство: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Стереотипное двигательное расстройство — это состояние, при котором человек совершает повторяющиеся бесцельные движения. Это могут быть взмахи руками, раскачивание тела или удары головой. Движения мешают нормальной деятельности или могут причинить телесные повреждения.

Стереотипное двигательное расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Движения часто усиливаются при стрессе, разочаровании и скуке.

Причина этого расстройства, если оно не возникает при других состояниях, неизвестна.

Стимулирующие препараты, такие как кокаин и амфетамины, могут вызывать тяжелые кратковременные двигательные расстройства. Это может включать ковыряние, заламывание рук, головные тики или прикусывание губ. Длительное использование стимуляторов может привести к более длительным периодам поведения.

Травмы головы также могут вызывать стереотипные движения.

Симптомы этого расстройства могут включать любые из следующих движений:

Укусы себя
Дрожание рук или махание руками
Удары головой
Удары по собственному телу
Попадание в рот предметов
Кусание ногтей
Раскачивание

Медицинский работник обычно может диагностировать это состояние при медицинском осмотре. Необходимо провести тесты, чтобы исключить другие причины, включая:

Расстройство аутистического спектра
Хорея
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Синдром Туретта или другое тиковое расстройство

Лечение должно быть направлено на причину, конкретные симптомы и возраст человека.

Окружающая среда должна быть изменена так, чтобы она была более безопасной для людей, которые могут пораниться.

Могут быть полезны поведенческие техники и психотерапия.

Лекарства также могут помочь уменьшить симптомы, связанные с этим заболеванием. В некоторых случаях использовались антидепрессанты.

Прогноз зависит от причины. Стереотипные движения из-за наркотиков обычно проходят сами по себе через несколько часов. Длительное использование стимуляторов может привести к более длительным периодам стереотипного двигательного поведения. Движения обычно исчезают после прекращения приема препарата.

Стереотипные движения из-за травмы головы могут быть постоянными.

Проблемы с движением обычно не переходят в другие расстройства (например, судороги).

Жесткие стереотипные движения могут мешать нормальному социальному функционированию.

Позвоните своему врачу, если у вашего ребенка повторяются странные движения, которые длятся дольше нескольких часов.

Моторные стереотипии

Янкович Дж., Халлетт М., Окунь М.С., Комелла С., Фан С., Гольдман Дж. Стереотипы. В: Янкович Дж., Халлетт М., Окунь М.С., Комелла С., Фан С., Голдман Дж., ред. Принципы и практика двигательных расстройств . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2022: глава 16.

Райан К.А., Уолтер Х.Дж., ДеМасо Д.Р. Двигательные расстройства и привычки. В: Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, eds. Учебник педиатрии Нельсона . 21-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 37.

Певица Х.С., Минк Дж.В., Гилберт Д.Л., Янкович Дж. Моторные стереотипы. В: Сингер Х.С., Минк Дж. В., Гилберт Д.Л., Янкович Дж., ред. Двигательные расстройства в детском возрасте . 2-е изд. Уолтем, Массачусетс: Elsevier Academic Press; 2016: глава 8.

Обновлено: Нил К. Канеширо, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, клинический профессор педиатрии Медицинской школы Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон. Также рецензировали Дэвид С. Дагдейл, доктор медицинских наук, медицинский директор, Бренда Конауэй, главный редактор, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Психическое здоровье: стереотипное двигательное расстройство

Автор: WebMD Редакторы

В этой статье

Каковы симптомы стереотипного двигательного расстройства?
Что вызывает стереотипное двигательное расстройство?
Насколько распространено стереотипное двигательное расстройство?
Как диагностируется стереотипное двигательное расстройство?
Как лечится стереотипное двигательное расстройство?
Каковы перспективы для людей со стереотипным двигательным расстройством?
Можно ли предотвратить стереотипное двигательное расстройство?

Стереотипное двигательное расстройство — это состояние, при котором человек совершает повторяющиеся, часто ритмичные, но бесцельные движения. В некоторых случаях движения могут привести к самоповреждению. Чтобы такое поведение считалось расстройством, повторяющиеся движения должны продолжаться не менее четырех недель и мешать нормальному повседневному функционированию человека. Это расстройство чаще всего поражает детей с аутизмом, умственной отсталостью или отклонениями в развитии.

Каковы симптомы стереотипного двигательного расстройства?

Пешитные движения, которые распространены с этим расстройством, включают в себя:

качалка
Благодаря головке
Самодушный кулак
Buting Nail
или Waving
. объектов

Что вызывает стереотипное двигательное расстройство?

Причина стереотипного двигательного расстройства неизвестна. Однако движения имеют тенденцию к увеличению, если человек находится в состоянии стресса, разочарования или ему скучно. Некоторые вещи, которые, как известно, вызывают расстройство, включают определенные физические состояния, травмы головы и употребление некоторых наркотиков (таких как кокаин).

Насколько распространено стереотипное двигательное расстройство?

Это состояние чаще всего поражает детей с неврологическими расстройствами (мозга и нервной системы), аутизмом или умственной отсталостью. Это чаще встречается в детстве или подростковом возрасте, чем во взрослом возрасте, но может возникнуть в любом возрасте и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Как диагностируется стереотипное двигательное расстройство?

Если присутствуют симптомы стереотипного двигательного расстройства, врач начнет обследование, собрав полный анамнез и осмотр. Хотя лабораторных тестов для конкретной диагностики стереотипного двигательного расстройства не существует, врач может использовать различные тесты, такие как нейровизуализация и анализы крови, чтобы исключить физическое заболевание или побочные эффекты лекарств как причину симптомов.

Диагноз стереотипного двигательного расстройства ставится, если симптомы указывают на это расстройство, сохраняются в течение четырех недель или дольше и мешают нормальному функционированию.

Как лечить стереотипное двигательное расстройство?

Целями лечения являются лечение любых травм, связанных с поведением, и обеспечение безопасности ребенка, а также улучшение способности ребенка функционировать. Возможно, потребуется изменить окружение ребенка, чтобы снизить риск получения травмы. Например, ребенку, который ударился головой, может потребоваться носить шлем для защиты от травмы головы.

Наиболее распространенными подходами к лечению детей с этим заболеванием являются терапии, направленные на снижение стресса, который может вызывать движения и изменение поведения. Ребенка, который ковыряет кожу или бьет, можно научить держать руки в карманах, когда им хочется ковырять или бить. Техники релаксации также могут использоваться, чтобы помочь ребенку сопротивляться побуждениям. Подход поведенческой терапии, известный как дифференциальное подкрепление другого поведения (DRO), направлен на поощрение социально приемлемого поведения. Другой поведенческий подход, называемый функциональным коммуникативным тренингом (FTC), учит и вознаграждает человека за использование альтернативных ответов или вербальных стратегий для замены стереотипных движений, когда он осознает, что ему что-то нужно или чувствует себя расстроенным.

В некоторых случаях могут помочь антидепрессанты, такие как Лувокс, Прозак и Золофт (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС) или Анафранил (трициклический антидепрессант). Атипичные нейролептики, такие как рисперидон или арипипразол, также продемонстрировали пользу при стереотипных движениях у молодых людей с расстройствами аутистического спектра.

Каковы перспективы для людей со стереотипным двигательным расстройством?

Перспективы человека со стереотипным двигательным расстройством зависят от тяжести состояния.