Трициклические: Лечение антидепрессантами — iFightDepression [RU] — ШПИЛЬКИ

Содержание

Трициклические антидепрессанты: механизм действия, показания к применению и побочные эффекты | ФармЗнание

Применение трициклических антидепрессантов в современной медицине

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) практически утратили значение в качестве препаратов для лечения депрессивного расстройства, однако по-прежнему прочно занимают ниши по другим показаниям.

Механизм действия ТЦА

ТЦА действуют примерно на пять различных нейтротрансмиттерных путей, что и обусловливает широкий спектр терапевтических эффектов. Прежде всего препараты этой группы блокируют обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических окончаниях, что приводит к увеличению концентрации соответствующих медиаторов в синаптической щели. Судя по всему, именно повышение уровня норадреналина и серотонина в синапсе способствует антидепрессантному эффекту ТЦА1.

Кроме того, ТЦА действуют как конкурентные антагонисты постсинаптических альфа-холинергических (альфа1- и альфа2-холинергических), а также мускариновых и гистаминовых (Н1) рецепторов. На сродство препаратов в каждому из этих рецепторов существенно влияет их структура.

Молекула ТЦА состоит из трех ароматических колец с присоединённым вторичным или третичным амином. Последние, как правило, в большей степени блокируют обратный захват серотонина, тогда как вторичные амины больше блокируют захват эпинефрина2. Сочетание различных структур аминов и изменений в химическом составе способствует множеству побочных эффектов, которые характерны для ТЦА.

Сегодня ТЦА одобрены для лечения различных заболеваний в зависимости от состава. Рассмотрим основные показания к их применению.

Показания к применению ТЦА

Большое депрессивное расстройство

В схему терапии большого депрессивного расстройства (БДР) включают амитриптилин, доксепин, нортриптилин, протриптилин, имипрамин, тримипрамин. Однако следует отметить, что при лечении БДР эти препараты демонстрируют менее выраженную активность по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и к тому же вызывают более серьезные побочные эффекты, связанные с антихолинергической активностью и более низким порогом передозировки. По этим причинам ТЦА, как правило, не используются в качестве терапии первой линии БДР3.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Кломипрамин одобрен для лечения обсессивно-компульсивного расстройства для детей старше 10 лет и взрослых. Однако препаратом первой линии при этом заболевании остаются СИОЗС, а также СИОЗС в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией. Антиобсессивный эффект кломипрамина можно объяснить его мощными антисеротониновыми свойствами5.

Благодаря наличию парентеральной формы кломипрамина у клиницистов появляется возможность достичь эффекта у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в краткие сроки. Часто внутривенное введение комбинируют с пероральными приемом препарата, а после достижения терапевтического эффекта (обычно через 2 недели) переходят полностью на пероральное лечение. Препарат применяют на протяжении 4–6 месяцев, в тяжелых случаях – намного дольше5.

Профилактика мигрени

ТЦА стали первыми препаратами, которые доказали эффективность для профилактики головной боли. Они и сегодня считаются средствами первой линии для предупреждения приступов мигрени.

Активность ТЦА у пациентов с мигренью связана с патогенезом заболевания. Известно, что на передачу боли в центральной нервной системе влияет широкий спектр нейротрансмиттеров, в том числе норадреналин, дофамин, сеотонин. Судя по всему, мигрень, как и депрессия, связана со сниженной серотонинергической предрасположенностью.

Третичные амины, в частности, амитриптилин, считаются более эффективными, чем вторичные (например, нортриптилин). В плацебоконтролируемых исследованиях обнаружено, что лечение амитриптилином приводит к более низким показателям индекса головной боли по сравнению с плацебо у пациентов с мигренью, а также с головной болью напряжения. В среднем выраженность головной боли при профилактическом применении амитриптилина снижается на 33%6.

Другие ТЦА обладают меньшей активностью в качестве профилактики мигрени, чем амитриптилин. Их применение главным образом основано на клиническом опыте, хотя в неконтролируемых небольших исследованиях сообщалось о некоторых положительных результатах для протриптилина, доксепина, имипрамина7.

Бессонница

Седирующий эффект ТЦА позволяет применять их в качестве препаратов, стимулирующих сон. Они могут служить альтернативой агонистам бензодиазепиновых рецепторов при использовании в дозах, ниже терапевтических, используемых при депрессии. В отличие от бензодиазепинов, ТЦА не подавляют глубокий сон. Их седативные свойства связаны, прежде всего, с блокадой Н1-гистаминовых рецепторов8.

Предполагается, что седативный эффект проявляют не все ТЦА. Для нормализации сна может применяться доксепин, амитриптилин, тримипрамин. Они становятся препаратами выбора при сопутствующих бессоннице болевых расстройствах, поскольку купируют и болевой синдром8.

Следует отметить, что единственным одобренным для лечения бессонницы антидепрессантом остается доксепин. Его активность при первичной хронической бессоннице доказана в контролируемых клинических исследованиях. Их результаты показали, что доксепин обеспечивает хорошее состояние после пробуждения, однако проявляет недостаточный эффект в отношении снижения количества пробуждений и улучшения качества сна8.

Тревожные расстройства

ТЦА показаны при тревожном расстройстве в качестве препаратов второй линии, в случаях, когда применение СИОЗС не дает результата или невозможно вследствие побочных эффектов или недоступности9.

ТЦА также применяются при паническом расстройстве. Однако их широкое использование ограничивают побочные эффекты, в частности, связанные с антихолинергической активностью, а также увеличение массы тела, дневная седация, ортостатическая гипотензия. Среди самых изученных ТЦА, применяемых при паническом расстройстве, – имипрамин и кломипрамин. Эти препараты эффективны для купирования панических атак, улучшения состояния при фобиях9.

Хроническая боль

Антидепрессанты одобрены большинством клинических руководств по лечению боли в пояснице, а также рядом руководств по ведению пациентов с остеоартритом. Механизм действия ТЦА при хронической нейропатической боли (в том числе миофасциальной боли, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии) связан с нарушением пресинаптического обратного захвата биогенных аминов норадреналина и серотонина в нисходящей тормозной системе и, как следствие, увеличением количества этих нейротрансмиттеров в синаптической щели10. Определенную роль могут играть и другие механизмы, в частности, блокада N-метил-D-аспартатных рецепторов и ионных каналов11.

Влияние ТЦА на нейропатическую боль было продемонстрировано в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. Препараты этой группы облегчают состояние одного из каждых 2-3 пациентов с периферической нейропатической болью, в то время как СИОЗС эффективно работают только у одного из каждых 4-5 пациентов, испытывающих данный симптом. ТЦА более эффективны в таких случаях, чем противосудорожный препарат габапентин, а также анальгетики, такие как трамадол и оксикодон11.

Фибромиалгия

Ряд исследований подтвердил, что ТЦА эффективнее плацебо при лечении фибромиалгии, однако выраженность эффекта невысока. ТЦА при фибромиалгии назначают в дозах меньших, чем терапевтические, при депрессии. Их комбинируют с другими видами терапии, в том числе с СИОЗС. Предположительно, анальгетический эффект ТЦА при фибромиалгии связан с модуляцией калиевых каналов и антагонизмом к NMDA-рецепторам, а также с модуляцией уровня моноаминовых нейротрансмиттеров12.

Энурез

ТЦА обладают выраженными антихолинергическими свойствами, а также проявляют дополнительные центральные эффекты, которые могут быть полезны для предотвращения недержания мочи в группе детей, которые не отвечают на терапию первой линии. С этой целью используется имипрамин курсом не более 3 месяцев13.

Ссылки

1.Moraczewski J., Aedma K. K. Tricyclic antidepressants //StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2022.

2.Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated // Br J Pharmacol. 2007 Jul;151(6):737-748.

3.Vos C. F. et al. Tricyclic antidepressants for major depressive disorder: a comprehensive evaluation of current practice in the Netherlands //BMC psychiatry. 2021;21(1):1-11.

4.Del Casale A, Sorice S, Padovano A, Simmaco M, Ferracuti S, Lamis DA, Rapinesi C, Sani G, Girardi P, Kotzalidis GD, Pompili M. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). //Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):710-736.

5.Ananth J. Clomipramine in obsessive-compulsive disorder: a review //Psychosomatics.1983;24(8):723-727.

6.Parsekyan D. Migraine prophylaxis in adult patients //Western Journal of Medicine.2000;173(5):341.

7.Smitherman T. A. et al. The use of antidepressants for headache prophylaxis //CNS neuroscience & therapeutics.2011;17(5):462-469.

8.Nazarian P. K., Park S. H. Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder //Mental Health Clinician.2014;4(2):41-46.

9.Zohar J., Westenberg H. G. M. Anxiety disorders: a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors //Acta Psychiatrica Scandinavica.2000;101:39-49.

10.Ilmanita D., Hidayati H. B. Tricyclic Antidepressants in Chronic Low Back Pain: A Review //Аnalgesia.1998;21(23).

11.Sindrup S. H. et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain //Basic & clinical pharmacology & toxicology.2005;96(6):399-409.

12.Lawson K. Tricyclic antidepressants and fibromyalgia: what is the mechanism of action? //Expert opinion on investigational drugs.2002;11(10):1437-1445.

13.UK N. C. G. C. Nocturnal enuresis: The management of bedwetting in children and young people.2010.

Профиль на выявление основных групп наркотических и психоактивных веществ (героин, морфин, метадон, амфетамин, метамфетамин, марихуана, кокаин, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты)

Скрининговое исследование на присутствие в организме психоактивных веществ ( героин, морфин, метадон, амфетамин, метамфетамин, марихуана, кокаин, барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты).

Тесты на присутствие в организме наркотических и психотропных препаратов предназначены для использования в медицинских целях: для выявления факта употребления, для мониторинга терапии препаратами, содержащими наркотические, психотропные вещества.

Результаты тестирования не могут являться предметом судебной экспертизы. Используемые методы скринингового исследования являются предварительными и, в некоторых случаях, требуют проведения подтверждающего исследования с использованием референсных методов.

Моча считается предпочтительным материалом для проведения скринингового определения психоактивных веществ, поскольку методы такого исследования хорошо отработаны, материал может быть легко получен в достаточном количестве и обычно содержит экскретируемые вещества в концентрированной форме. В то же время следует иметь в виду, что концентрация исследуемого вещества или метаболитов в моче может не отражать его концентрацию в крови или степень повреждающего эффекта, это лишь признак, указывающий на факт употребления. Результат теста следует оценивать в комплексе с клиническими данными и результатами всех остальных диагностических процедур. Опиаты
Один из наиболее известных опийных препаратов, связанных со злоупотреблением наркотиками, – героин. В крови он быстро метаболизирует в 6-ацетилморфин, который далее подвергается превращению в морфин или глюкуронид морфина, который экскретируется с мочой. Примерно 10% от применяющейся дозы кодеина также преобразуется в морфин, который далее метаболизирует аналогичным способом. Поэтому в моче людей, употреблявших кодеин, могут содержаться небольшие количества морфина, глюкуронида морфина и N-норморфина. Период полувыведения морфина из крови составляет 2 – 4 часа. Приблизительный период выявления в моче – 48 часов.

Амфетамин (Amphetamine), метамфетамин (Methamphetamine). Амфетамин и метамфетамин – стимуляторы центральной нервной системы. В медицине их используют для лечения тучности, нарколепсии, гипотензии. Применяются обычно перорально или в виде внутривенной инъекции. Имеет место нелегальное распространение и злоупотребление этими веществами, связанное с их стимулирующим эффектом. Период полувыведения из крови 12 часов. Приблизительный период выявления в моче 2 – 3 суток.

Кокаин (Cocaine)
Кокаин – алкалоид естественного происхождения, сильнодействующий стимулятор центральной нервной системы, часто связанный со случаями злоупотребления наркотиками. Его могут вводить в организм вдуванием через нос, ингаляцией в легкие при курении или внутривенной инъекцией. Бензоилэкгонин (основной метаболит кокаина) составляет 35 – 54% от общего количества экскретирующихся производных кокаина в суточной моче. Мочевая экскреция кокаина и его метаболитов начинается через 20 минут после его введения через нос. Период полувыведения кокаина из крови составляет 0,5 – 1,5 часа. Приблизительный период выявления кокаина в моче – 6 – 8 часов, бензоилэкгонина – 2 суток.

Марихуана (каннабиноиды, cannabinoids, marijuana)
Марихуана – препарат листьев растения Cannabis sativa. Основной компонент марихуаны, связанный с ее воздействием на психику – это дельта-9-тетра-гидроканнабинол (delta-9-THC-9-carboxylic acid, THC), действующий на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. Тест-система предназначена для выявления этого компонента в моче. Период его полувыведения из крови составляет 14 – 38 часов. THC может персистировать в моче до нескольких недель после последнего приема (зависит от частоты и длительности употребления), поскольку он сохраняется в жировой ткани. Пассивная ингаляция дыма марихуаны может вызывать появление препарата в моче, но не выше обозначенного порога – 50 нг/мл.

Специальной подготовки не требуется.
Контейнер для сбора мочи нужно заполнить целиком (не менее чем на 90% объема) для предотвращения испарения под крышкой.
Моча, собранная в использованный ранее контейнер, не подходит для исследования (примеси гипохлорита, моющих средств и других веществ могут искажать результат!).
Материал должен быть доставлен в медицинский офис в день сбора.

Биологический материал	моча
Метод исследования	Иммунохроматографический анализ
Срок исполнения без учета времени на доставку до лаборатории, дней	1 календарный день
Формат результата, единицы измерения	качественный

Референсные значения

Наркотические вещества: не обнаружены.

Трициклические антидепрессанты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Трициклические антидепрессанты — это класс препаратов, используемых для лечения большого депрессивного расстройства. В этом упражнении рассматриваются показания, действия и противопоказания для трициклических антидепрессантов как ценных средств при лечении большого депрессивного расстройства. В этом упражнении будут освещены механизм действия, профиль нежелательных явлений, мониторинг, соответствующие взаимодействия, применение не по прямому назначению и другие ключевые элементы терапии трициклическими антидепрессантами, имеющие отношение к членам межпрофессиональной команды при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством и связанными с ним состояниями.

Цели:

Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с терапией трициклическими антидепрессантами.
Опишите показания к терапии трициклическими антидепрессантами.
Рассмотрите механизм действия терапии трициклическими антидепрессантами.
Кратко опишите важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения оказания помощи пациентам, получающим терапию трициклическими антидепрессантами.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания к применению

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — это класс препаратов, который впервые был выпущен на рынок в 1959 году в качестве фармакотерапии большого депрессивного расстройства (БДР).[1] Сегодня ТЦА одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения различных заболеваний в зависимости от состава.[2] ТЦА, одобренные FDA для лечения БДР, включают амитриптилин, амоксапин, доксепин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин, имипрамин и тримипрамин.[3][4] Кломипрамин одобрен FDA для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в возрасте десяти лет и старше.[5]

При лечении большого депрессивного расстройства ТЦА демонстрируют сомнительную эффективность с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), но ТЦА вызывают более серьезные побочные эффекты из-за их антихолинергической активности и более низкого порога передозировки. [6][7] По этим причинам ТЦА обычно не используются в качестве терапии первой линии при БДР.[8] Использование ТЦА не по прямому назначению (не FDA) включает профилактику мигрени, обсессивно-компульсивное расстройство, бессонницу, беспокойство и хроническую боль, особенно невропатические болевые состояния, такие как миофасциальная боль, диабетическая невропатия и постгерпетическая невралгия.[9]][10][11][12][13][14][15] В частности, для профилактики мигрени чаще всего используются доксепин и амитриптилин.[16][17] ТЦА также являются терапией второй линии при фибромиалгии после неэффективности предпочтительных методов лечения, таких как прегабалин, дулоксетин и милнаципран.[18][19] Ночной энурез у детей также поддается лечению с помощью ТЦА после неэффективности терапии первой линии десмопрессином.[20]

Механизм действия

Трициклические антидепрессанты действуют примерно на пять различных нейротрансмиттерных путей для достижения своих эффектов. Они блокируют обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических окончаниях, что приводит к повышению концентрации этих нейротрансмиттеров в синаптической щели. Повышенные концентрации норадреналина и серотонина в синапсе, вероятно, способствуют его антидепрессивному эффекту. Кроме того, они действуют как конкурентные антагонисты постсинаптических альфа-холинергических (альфа1 и альфа2), мускариновых и гистаминергических рецепторов (h2).[21][22] Его структура сильно влияет на сродство ТСА к каждому из этих рецепторов.

Химическая структура TCA состоит из трехкольцевой структуры с присоединенным вторичным или третичным амином. Вторичные амины включают дезипрамин, нортриптилин и протриптилин, а третичные амины состоят из амитриптилина, кломипрамина, доксепина, имипрамина и тримипрамина. Третичные амины, как правило, в большей степени блокируют обратный захват серотонина, тогда как вторичные амины в большей степени блокируют захват норэпинефрина.[23] Сочетание различных структур аминов и вариаций в химическом составе способствует множеству неблагоприятных эффектов отмечаемых при использовании ТСА, поскольку эти факторы влияют на сродство и связывание ТЦА с рецептором. [24]

Введение

ТЦА доступны в форме пероральных таблеток, капсул и растворов. Хотя внутривенное (в/в) применение некоторых ТЦА, таких как кломипрамин, имело место в клинических испытаниях, внутривенное введение не является рутинным способом введения ТЦА [25]. Кремы для местного применения и трансдермальные пластыри также изучались на предмет использования некоторых ТЦА, таких как имипрамин и доксепин. Однако пероральное введение (ПО) остается обычным способом введения ТЦА.[26] Точные дозировки для каждой из различных таблеток ТСА различаются; однако, поскольку ТЦА имеют высокий риск побочных эффектов, первоначальная доза низкая и постепенно увеличивается в зависимости от уровня ответа. Если пациенты не реагируют на низкие дозы, они могут реагировать на более высокие дозы, особенно потому, что ТЦА показали повышенную эффективность при более высоких дозах по сравнению с высокими дозами СИОЗС [27]. Доступен мониторинг концентрации ТСА в крови; однако существуют смешанные данные о его влиянии на результаты лечения. [7] Как правило, пациентам назначают пероральную дозу ТЦА один раз в день из-за длительного периода полувыведения и седативного эффекта этого класса препаратов.

Побочные эффекты

ТЦА имеют разную степень сродства к рецепторам, что приводит к ряду побочных эффектов. Наиболее распространенные побочные эффекты включают запор, головокружение и ксеростомию.[28] Из-за блокады холинергических рецепторов эти препараты могут приводить к помутнению зрения, запорам, ксеростомии, спутанности сознания, задержке мочи и тахикардии.[29] Из-за блокады альфа-1-адренорецепторов может вызывать ортостатическую гипотензию и головокружение.[28][29] Блокада гистамина, индуцированная ТЦА (h2), может привести к седации, повышению аппетита, увеличению веса и спутанности сознания.[30][28]

ТЦА также могут вызывать сердечно-сосудистые осложнения, включая аритмии, такие как удлинение интервала QTc, фибрилляцию желудочков и внезапную сердечную смерть у пациентов с ранее существовавшей ишемической болезнью сердца. [31] Поэтому перед назначением ТЦА важно обследование состояния сердца пациента. есть доказательства того, что ТЦА увеличивают риск судорог у людей с эпилепсией, и их использование требует осторожности у этой группы населения. [32] ТЦА могут вызвать умеренное повышение ферментов печени; однако острый гепатит редко связан с применением трициклических антидепрессантов.[30][33]

Было показано, что употребление ТЦА приводит к повышенному риску суицидальных мыслей и поведения у лиц в возрасте 24 лет и младше. Таким образом, лица, начавшие прием ТЦА в возрасте 24 лет и младше, должны находиться под пристальным наблюдением для оценки мыслей и поведения, связанных с суицидом.[33]

Использование ТЦА во время беременности коррелирует с врожденными дефектами глаз, ушей, лица и шеи.[34] В частности, кломипрамин ассоциируется с более тяжелыми неонатальными симптомами, такими как пороки сердца.[35] Таким образом, ТЦА обычно не считаются безопасными для использования во время беременности. Что касается грудного вскармливания, все ТЦА, за исключением доксепина, не вызывали побочных эффектов при грудном вскармливании и поэтому считаются безопасными.[36] Нортриптилин, по-видимому, является наиболее безопасным для использования во время грудного вскармливания из-за его неседативного профиля.[35]

Противопоказания

Трициклические антидепрессанты противопоказаны в некоторых группах населения и при одновременном применении различных лекарств. ТЦА не следует назначать, если в семейном анамнезе имеется удлинение интервала QTc или внезапная сердечная смерть. Реакции гиперчувствительности на препарат ТЦА считаются абсолютным противопоказанием. Однако пациентам с реакцией гиперчувствительности на определенный препарат ТЦА можно с осторожностью назначать другой представитель этого класса. ТЦА не следует применять одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), например, фенелзином, из-за риска развития серотонинового синдрома.[37] Кроме того, пациенты должны прекратить прием ИМАО как минимум за 14 дней до начала лечения ТЦА. Комбинация ТЦА с СИОЗС не рекомендуется, поскольку было показано, что комбинация этих препаратов увеличивает концентрацию ТЦА в плазме и риск развития серотонинового синдрома.[38][39]]

Использование ТЦА требует осторожности у лиц с закрытоугольной глаукомой, поскольку его антихолинергические эффекты могут увеличить риск острого глазного криза.[40] ТЦА следует использовать с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе, поскольку ТЦА могут снижать судорожный порог, а также у пациентов с задержкой мочи, поскольку их антихолинергические свойства могут ухудшить этот симптом.[29][32] Клиницистам обычно следует избегать ТЦА у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако ИБС не является абсолютным противопоказанием.[41] Поскольку ферменты цитохрома Р450 метаболизируют ТЦА в печени, необходима осторожность при назначении ТЦА пациентам с поражением печени. В частности, среди ТЦА было показано, что кломипрамин имеет самую высокую частоту лекарственного поражения печени, поэтому кломипрамин не предпочтителен у пациентов с неоптимальной функцией печени [42].

Мониторинг

В целом, терапевтический индекс ТЦА узок, и терапевтический диапазон для каждого конкретного ТЦА зависит от назначенного препарата. Из-за узкого терапевтического индекса ТЦА пациентов следует тщательно наблюдать на предмет симптомов токсичности, т. е. расширения комплекса QRS на электрокардиограмме (ЭКГ), тремора, спутанности сознания, мышечной ригидности и комы.[23]

Все пациенты, начинающие ТЦА, нуждаются в скрининге на наличие ранее существовавших сердечных заболеваний, включая удлинение интервала QTc, болезни сердца и семейный анамнез аритмий. Пациентам с положительным результатом теста на ранее существовавшие заболевания сердца может потребоваться дополнительная оценка кардиологом перед началом лечения. Кроме того, эти пациенты нуждаются в регулярном наблюдении за наличием новых сердечных симптомов. Пациентам с низкой концентрацией калия в крови следует проводить периодический мониторинг для снижения риска аритмий [31]. Пациентам старше 50 лет рекомендуется проведение ЭКГ.

Все пациенты, начинающие или принимающие ТЦА в настоящее время, должны находиться под наблюдением на предмет ухудшения депрессивных симптомов или новых суицидальных мыслей или поведения. Может быть полезно контролировать концентрацию ТЦА в крови у пациентов, не соблюдающих режим лечения, у которых снижена переносимость или слабый ответ на препарат. Однако существуют смешанные данные об эффективности мониторинга концентрации крови в отношении клинических исходов.[7]

Токсичность

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обычно имеют узкий терапевтический индекс и, следовательно, склонны вызывать токсичность при преднамеренной передозировке. Они продемонстрировали более высокий уровень смертности на один миллион рецептов по сравнению с другими антидепрессантами из-за более высокого уровня самоубийств в результате преднамеренной передозировки. Было показано, что более старые ТЦА, такие как дезипрамин, нортриптилин и тримипрамин, вызывают токсичность в более низких дозах, чем более новые ТЦА, такие как амитриптилин.

Симптомы передозировки включают аномалии ЭКГ, такие как удлинение интервала QTc и расширение комплекса QRS, гипотонию, судороги, тремор, кому, ксеростомию, задержку мочи и угнетение дыхания.[44] Смерть от ТЦА чаще всего происходит из-за гипотензии или аритмии.[45] Лечение передозировки ТЦА требует стабилизации состояния больного и эффективного устранения острых осложнений. Активированный уголь может быть назначен при передозировке ТСА, чтобы предотвратить всасывание препарата, но прием активированного угля должен быть осуществлен в течение 2 часов после приема ТСА.[46] Пациенты с удлиненным интервалом QRS должны получать бикарбонат натрия, чтобы повысить рН сыворотки и снизить концентрацию активных свободных препаратов ТЦА.[47] В случаях кардиотоксичности, вызванной ТЦА, которая не реагирует на бикарбонат натрия, лидокаин может быть вариантом в качестве реверсивного агента. Пациенты с судорогами, вызванными ТЦА, должны получать бензодиазепины для лечения [48]. Пациентам, у которых развивается артериальная гипотензия, необходимы внутривенные кристаллоиды, а пациентам с признаками респираторной недостаточности следует проводить респираторную поддержку. Пациентам с гипотонией, не поддающейся лечению кристаллоидами, следует провести пробное лечение норэпинефрином [49].]

ТЦА не следует применять одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) из-за риска развития серотонинового синдрома.[37] У пациентов с серотониновым синдромом наблюдаются расширенные зрачки, гиперрефлексия, миоклонус, диарея, тремор и спутанность сознания. лечение серотонинового синдрома включает охлаждение, прекращение приема серотонинергических препаратов и ципрогептадин.

Улучшение результатов медицинского персонала

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) представляют собой класс антидепрессантов, которые в настоящее время обычно назначают для использования не по прямому назначению. Хотя ТЦА могут назначаться при БДР, их редко назначают в качестве терапии первой линии из-за их неблагоприятного профиля побочных эффектов, т. е. антихолинергических, антигистаминных и антиадренергических эффектов, а также из-за того, что существует множество более безопасных альтернатив, таких как СИОЗС. Однако ТЦА могут назначаться при БДР, если более консервативная фармакотерапия антидепрессантами оказалась неэффективной. Независимо от показаний к ТЦА пациентам, которым требуется лечение ТЦА, необходимо участие межпрофессиональной команды для обеспечения безопасности пациентов.

Координация между лечащим врачом пациента, психиатром и, возможно, кардиологом, если присутствуют нарушения функции сердца, необходима для поддержания стабильности пациента и предотвращения неблагоприятных исходов. Мониторинг пациента на наличие суицидальных намерений необходим, чтобы избежать токсичности и передозировки.[50] Общение между кардиологом и лечащим врачом необходимо для предотвращения кардиотоксических исходов у пациентов с предрасполагающими факторами риска сердечной дисфункции [31].

Фармацевты должны принимать участие в уходе за пациентами, которым прописаны ТЦА. Фармацевты могут подтвердить соответствующую дозировку и распознать критические лекарственные взаимодействия. Кроме того, ТЦА в основном подвергаются метаболизму в печени, поэтому фармацевты могут снизить риск взаимодействия с другими препаратами, определяя сопутствующие препараты, влияющие на метаболизм в печени. [51] Медсестры могут помочь в оценке приверженности пациентов лечению и мониторинге пациентов на наличие побочных эффектов. Открытое и частое общение между всеми членами межпрофессиональной медицинской бригады должно происходить для обеспечения наилучших возможных результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Dopheide JA. Распознавание и лечение депрессии у детей и подростков. Am J Health Syst Pharm. 2006 01 февраля; 63 (3): 233-43. [PubMed: 16434782]

2.

Стокс ПРА, Джокинен Т., Амави С., Куреши М., Хусейн М.И., Ятам Л.Н., Странг Дж., Янг А.Х. Фармакологическое лечение аффективных расстройств и сопутствующих зависимостей: систематический обзор и метаанализ: фармакологический анализ проблем с юмором и сопутствующими зависимостями: Une Revue Systématique et une Méta-Analyse. Can J Психиатрия. 2020 ноябрь;65(11):749-769. [Бесплатная статья PMC: PMC7564307] [PubMed: 32302221]

3.

LiverTox: клиническая и исследовательская информация о лекарственном повреждении печени [Интернет]. Национальный институт диабета и болезней органов пищеварения и почек; Bethesda (MD): 27 апреля 2018 г. Антидепрессанты. [PubMed: 31643899]

4.

Boafo A, Greenham S, Sullivan M, Bazaid K, Suntharalingam S, Silbernagel L, Magner K, Robillard R. Лекарства от нарушения сна у детей и подростков с депрессией: обзор канадских детских и подростковых психиатров. Детская подростковая психиатрия Ment Health. 2020;14:10. [Бесплатная статья PMC: PMC7063733] [PubMed: 32175006]

5.

Дель Казале А., Сорис С., Падовано А., Симмако М., Ферракути С., Ламис Д.А., Рапинези С., Сани Г., Жирарди П., Котзалидис Г.Д., Помпили М. Психофармакологическое лечение обсессивно-компульсивного расстройства ( ОКР). Курс Нейрофармакол. 2019;17(8):710-736. [Бесплатная статья PMC: PMC7059159] [PubMed: 30101713]

6.

Андерсон И.М. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в сравнении с трициклическими антидепрессантами: метаанализ эффективности и переносимости. J Аффективное расстройство. 2000 апр;58(1):19-36. [PubMed: 10760555]

7.

Thorstrand C. Клинические особенности отравлений трициклическими антидепрессантами с особым упором на ЭКГ. Акта Мед Сканд. 1976;199(5):337-44. [PubMed: 5853]

8.

фон Вольф А., Хёльцель Л.П., Вестфаль А., Хартер М., Кристон Л. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты при неотложном лечении хронической депрессии и дистимии: систематический обзор и метаанализ. J Аффективное расстройство. 2013 10 января; 144(1-2):7-15. [В паблике: 22963896]

9.

Xu XM, Liu Y, Dong MX, Zou DZ, Wei YD. Трициклические антидепрессанты для профилактики мигрени у взрослых. Медицина (Балтимор). 2017 июнь;96(22):e6989. [PMC бесплатная статья: PMC5459715] [PubMed: 28562550]

10.

Кломипрамин в лечении пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Совместная исследовательская группа кломипрамина. Арх генерал психиатрия. 1991 г., август; 48 (8): 730-8. [PubMed: 1883256]

11.

Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Влияние дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на боль при диабетической невропатии. N Engl J Med. 1992 07 мая; 326 (19): 1250-6. [PubMed: 1560801]

12.

Хаяшида К.И., Обата Х. Стратегии лечения хронической боли и укрепления нарушенной нисходящей норадренергической ингибирующей системы. Int J Mol Sci. 2019 Feb 14;20(4) [бесплатная статья PMC: PMC6412536] [PubMed: 30769838]

13.

Пиловски И., Халлетт Э.К., Бассетт Д.Л., Томас П.Г., Пенхолл Р.К. Контролируемое исследование амитриптилина при лечении хронической боли. Боль. 1982 г., 14 октября (2): 169–179. [PubMed: 6757842]

14.

Pal US, Kumar L, Mehta G, Singh N, Singh G, Singh M, Yadav HK. Тенденции в лечении миофасциальной боли. Natl J Maxillofac Surg. 2014 июль-декабрь;5(2):109-16. [Статья бесплатно PMC: PMC4405950] [PubMed: 25937719]

15.

Berger A, Dukes E, Edelsberg J, Stacey B, Oster G. Использование трициклических антидепрессантов у пожилых пациентов с диабетической периферической невропатией. Клин Джей Пейн. 2007 март-апрель;23(3):251-8. [В паблике: 17314585]

16.

Рэдли Д.С., Финкельштейн С.Н., Стаффорд Р.С. Назначение лекарств вне зарегистрированных показаний врачами, работающими в офисе. Arch Intern Med. 2006 г. 08 мая; 166 (9): 1021-6. [PubMed: 16682577]

17.

Punay NC, Couch JR. Антидепрессанты в лечении мигренозной головной боли. Curr Pain Headache Rep. 2003 Feb;7(1):51-4. [PubMed: 12525271]

18.

Calandre EP, Rico-Villademoros F, Slim M. Обновление фармакотерапии для лечения фибромиалгии. Эксперт Опин Фармаколог. 2015 Июн;16(9)): 1347-68. [PubMed: 26001183]

19.

Хаузер В., Бернарди К., Учейлер Н., Соммер К. Лечение синдрома фибромиалгии антидепрессантами: метаанализ. ДЖАМА. 2009 14 января; 301 (2): 198-209. [PubMed: 19141768]

20.

Геперц С., Невеус Т. Имипрамин для терапии резистентного энуреза: ретроспективная оценка. Дж Урол. 2004 г., июнь; 171 (6 часть 2): 2607-10; обсуждение 2609-10. [PubMed: 15118430]

21.

Hillhouse TM, Porter JH. Краткая история развития антидепрессантов: от моноаминов до глутамата. Exp Clin Psychopharmacol. 2015 фев; 23(1):1-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4428540] [PubMed: 25643025]

22.

Richelson E. Антимускариновые и другие блокирующие рецепторы свойства антидепрессантов. Мэйо Клин Proc. 1983 г., январь; 58 (1): 40–6. [PubMed: 6130192]

23.

Гиллман П. К. Обновлена фармакология трициклических антидепрессантов и терапевтические лекарственные взаимодействия. Бр Дж. Фармакол. 2007 июль; 151 (6): 737-48. [Бесплатная статья PMC: PMC2014120] [PubMed: 17471183]

24.

Hiemke C, Baumann P, Bergemann N, Conca A, Dietmaier O, Egberts K, Fric M, Gerlach M, Greiner C, Gründer G, Хаен Э., Хавеманн-Райнеке У., Жакено Сиро Э., Кирхерр Х., Лаукс Г., Лутц У.К., Мессер Т., Мюллер М.Ю., Пфульманн Б., Рамбек Б., Ридерер П., Шоппек Б., Стингль Дж., Ур М., Ульрих С., Вашглер Р. , Зерниг Г. Консенсусные рекомендации AGNP по мониторингу терапевтических препаратов в психиатрии: обновление 2011 г. Фармакопсихиатрия. 2011 сен;44(6):195-235. [PubMed: 21969060]

25.

Палланти С., Холландер Э., Биенсток С., Коран Л., Лекман Дж., Мараццити Д., Пато М., Штейн Д., Зохар Дж., Международный консорциум невосприимчивых к лечению ОКР. Отсутствие ответа на лечение при ОКР: методологические вопросы и рабочие определения. Int J Neuropsychopharmacol. 2002 г., июнь; 5 (2): 181–91. [PubMed: 12135542]

26.

Sandig AG, Campmany AC, Campos FF, Villena MJ, Naveros BC. Трансдермальная доставка имипрамина и доксепина из новых наноэмульсий типа «масло в воде» для обезболивающего и антиаллодинического действия: разработка, характеристика и оценка in vivo. Коллоиды Surf B Биоинтерфейсы. 2013 01 марта; 103: 558-65. [В паблике: 23261580]

27.

Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Является ли повышение дозы антидепрессантов рациональной стратегией после неудачного лечения средними дозами? Систематический обзор. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 декабрь; 255 (6): 387-400. [PubMed: 15868067]

28.

Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Побочные эффекты, связанные с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и трициклическими антидепрессантами: метаанализ. CMAJ. 1998 17 ноября; 159(10):1245-52. [Бесплатная статья PMC: PMC1229819] [PubMed: 9861221]

29.

Гюлоглу С., Орак М., Устундаг М., Алтунджи Ю.А. Анализ передозировки амитриптилином в неотложной медицинской помощи. Emerg Med J. 2011 Apr; 28 (4): 296-9. [PubMed: 20923818]

30.

Дэвид Д. Д., Гурион Д. [Антидепрессант и толерантность: детерминанты и лечение основных побочных эффектов]. Энцефал. 2016 декабрь;42(6):553-561. [PubMed: 27423475]

31.

Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A, Jensen HK, Toft E, Nielsen J, Videbech P, Pehrson S, Bundgaard H. Риск аритмии, вызванной психотропными препаратами: предложение для клинического лечения. Eur Heart J. 21 мая 2014 г .; 35 (20): 1306–15. [PubMed: 24644307]

32.

Johannessen Landmark C, Henning O, Johannessen SI. Проконвульсивные эффекты антидепрессантов — каковы современные доказательства? Эпилепсия Поведение. 2016 авг; 61: 287-291. [PubMed: 26926001]

33.

Лекарственные взаимодействия с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, особенно с другими психотропными средствами. Предварительно Int. 2001 Февраль; 10 (51): 25-31. [PubMed: 11503857]

34.

Берар А., Чжао Дж. П., Шихи О. Использование антидепрессантов во время беременности и риск серьезных врожденных пороков развития в когорте депрессивных беременных женщин: обновленный анализ Квебекской когорты беременных. Открытый БМЖ. 2017 12 января; 7 (1): e013372. [Бесплатная статья PMC: PMC5278249] [PubMed: 28082367]

35.

Джентиле С. Трициклические антидепрессанты при беременности и послеродовом периоде. Экспертное заключение Drug Safe. 2014 Февраль;13(2):207-25. [PubMed: 24383525]

36.

Lanza di Scalea T, Wisner KL. Использование антидепрессантов во время грудного вскармливания. Клин Обстет Гинекол. 2009 г., сен; 52 (3): 483–97. [Бесплатная статья PMC: PMC2

6] [PubMed: 19661763]

37.

Шиппер П., Ванмолкот Л., Питерс Ф.П. [Сочетание классического ингибитора моноаминоксидазы с трициклическим антидепрессантом при резистентной к терапии депрессии: отчет о клиническом случае и обзор литературы]. Tijdschr Psychiatr. 2016;58(12):886-890. [PubMed: 27976787]

38.

Даннер Д.Л. Сочетание антидепрессантов. Шанхайская арочная психиатрия. 2014 дек; 26 (6): 363-4. [Статья бесплатно PMC: PMC4311111] [PubMed: 25642112]

39.

Taylor D. Комбинация селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов. Взаимодействия и терапевтическое использование. Бр Дж. Психиатрия. 1995 ноябрь; 167(5):575-80. [PubMed: 8564311]

40.

Либерман Э., Стаудемайр А. Использование трициклических антидепрессантов у пациентов с глаукомой. Оценка и соответствующие меры предосторожности. Психосоматика. 1987 марта; 28(3):145-8. [PubMed: 3432532]

41.

Коэн Х.В., Гибсон Г., Олдерман М.Х. Повышенный риск инфаркта миокарда у пациентов, получавших антидепрессанты: связь с применением трициклических препаратов. Am J Med. 2000 г., январь; 108 (1): 2–8. [PubMed: 11059434]

42.

Фридрих М.Е., Акимова Э., Хуф В., Константинидис А., Папагеоргиу К., Винклер Д., Тото С., Грейл В., Грохманн Р., Каспер С. Повреждение печени, вызванное лекарственными препаратами, во время приема антидепрессантов Лечение: результаты AMSP, программы надзора за наркотиками. Int J Neuropsychopharmacol. 2016 апр;19(4) [Бесплатная статья PMC: PMC4851269] [PubMed: 26721950]

43.

Генри Дж.А. Индекс фатальной токсичности при отравлении антидепрессантами. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1989; 354:37-45. [PubMed: 2589102]

44.

Starkey IR, Lawson AA. Отравление трициклическими и родственными антидепрессантами — десятилетний обзор. Кью Мед. 1980 Зима; 49 (193): 33-49. [PubMed: 6776584]

45.

Pentel PR, Benowitz NL. Отравление трициклическими антидепрессантами. Управление аритмиями. Мед Токсикол. 1986 март-апр;1(2):101-21. [PubMed: 3784839]

46.

Hultén BA, Adams R, Askenasi R, Dallos V, Dawling S, Heath A, Volans G. Активированный уголь при отравлении трициклическими антидепрессантами. Хум Токсикол. 1988 г., июль; 7(4):307-10. [PubMed: 3410479]

47.

Рамасуббу Б., Джеймс Д., Скарр А., Сандилендс Э.А. Ощелачивание сыворотки является краеугольным камнем лечения отравления амитриптилином. Отчет по делу BMJ, 11 апреля 2016 г.; 2016 г.: 10.1136/bcr-2016-214685. [Бесплатная статья PMC: PMC4840635] [PubMed: 27068728]

48.

Вульф А.Д., Эрдман А.Р., Нельсон Л.С., Каравати Э.М., Кобо Д.Дж., Бууз Л.Л., Вакс П.М., Маногерра А.С., Шарман Э.Дж., Олсон К.Р., Чика П.А., Кристиансон Г., Траутман В.Г. Отравление трициклическими антидепрессантами: научно обоснованное консенсусное руководство по амбулаторному лечению. Клин Токсикол (Фила). 2007;45(3):203-33. [PubMed: 17453872]

49.

Tran TP, Panacek EA, Rhee KJ, Foulke GE. Реакция на дофамин по сравнению с норэпинефрином при гипотензии, вызванной трициклическими антидепрессантами. Академия скорой медицинской помощи. 1997 сент.; 4(9):864-8. [PubMed: 9305427]

50.

Керр Г.В., Макгаффи А.С., Уилки С. Передозировка трициклических антидепрессантов: обзор. Emerg Med J. 2001 Jul;18(4):236-41. [Бесплатная статья PMC: PMC1725608] [PubMed: 11435353]

51.

Рудорфер М.В., Поттер В.З. Метаболизм трициклических антидепрессантов. Селл Мол Нейробиол. 1999 июнь; 19 (3): 373-409. [PubMed: 10319193]

Трициклические антидепрессанты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Трициклические антидепрессанты — это класс лекарственных средств, используемых для контроля и лечения большого депрессивного расстройства. В этом упражнении рассматриваются показания, действия и противопоказания для трициклических антидепрессантов как ценных средств при лечении большого депрессивного расстройства. В этом упражнении будут освещены механизм действия, профиль нежелательных явлений, мониторинг, соответствующие взаимодействия, применение не по прямому назначению и другие ключевые элементы терапии трициклическими антидепрессантами, имеющие отношение к членам межпрофессиональной команды при лечении пациентов с большим депрессивным расстройством и связанными с ним состояниями.

Цели:

Укажите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с терапией трициклическими антидепрессантами.
Опишите показания к терапии трициклическими антидепрессантами.
Рассмотрите механизм действия терапии трициклическими антидепрессантами.
Кратко опишите важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения оказания помощи пациентам, получающим терапию трициклическими антидепрессантами.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.