Виды тревожных расстройств: Тревожные расстройства — все самое интересное на ПостНауке

Тревожные расстройства: профилактика и лечение, симптомы

Что такое Тревожное расстройство

Человека на протяжении всей жизни охватывают различные тревоги. Как правило, они представляют собой реакцию на стрессовые ситуации, происходящие в быту, на работе и так далее. Однако говорить о тревожном расстройстве как о заболевании можно лишь в случаях, когда систематическая тревога существенно влияет на качество жизни человека, заставляет его корректировать свой образ жизни.

Симптомы тревожных расстройств крайне своеобразны и зависят от типа заболевания. На сегодняшний день выделяют генерализованное расстройство и адаптивное расстройство, имеющее тревожное нарастание. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянной излишней тревогой, которая окутывает больного практически при любой ситуации, даже самой обыденной. В свою очередь, люди с адаптивным тревожным расстройством сложно приспосабливаются к стрессовым ситуациям. Постоянный страх, беспокойство, напряженность и тревога при данном заболевании могут оказать влияние на работу различных органов и систем: человек может быть подвержен учащенному сердцебиению, одышке, «нервному» желудку и так далее.

Причины Тревожного расстройства

Причины возникновения тревожных расстройств объясняются несколькими теориями с биологической и психологической точки зрения.

Биологические теории. Согласно данным теориям, заболевание объясняется как некая биологическая аномалия, вызванная определенными изменениями в организме. Наиболее популярной версией возникновения тревожных расстройств является увеличение продукции нейромедиаторов.

Не стоит исключать возможность того, что именно голубое пятно отвечает за возникающие симптомы заболевания. Оно располагается в головном мозге, а именно в стволовой его части, и при электрической стимуляции становится причиной возникновения тревоги, страха. К медикаментам, снижающим активность голубого пятна и вследствие этого уменьшающим тревожность, относятся пропранолол, клонидин, бензодиазепины. В свою очередь, усиливают тревоги лекарства типа йохимбина.

Психологические теории. С точки зрения психоаналитики тревога – это проявление, сигнализирующее о наличии запретной потребности либо определенного импульса, который нуждается в сокрытии, предотвращении выражения потребности. Согласно данной теории симптоматика тревожных расстройств объясняется как сдерживание неприемлемой потребности внутри себя.

Фобии и тревоги в целом с точки зрения бихевиоризма рассматриваются как рефлекторная реакция на внезапное или ожидаемое появление устрашающих либо болезненных стимулов. Мозг привыкает к данной реакции и вскоре тревоги начинают возникать вне зависимости от того, есть стимул или нет.

Позднее появившаяся когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению симптомов тревоги. Например, при тревожных расстройствах пациенты могут панически реагировать на, казалось бы, стандартные в обыденной жизни ощущения и недомогания (ощущение сердцебиения, легкая головная боль). В результате этого страх усиливается, а со временем разрастается и приводит к мощному приступу паники.

В отечественной медицине тревожные расстройства отнесены к группе функциональных неврозов (более современное название – невротические расстройства). По традиционной классификации заболевание относится к психогенно обусловленным, которые характеризуются осознанием болезни, многообразием симптомов и проявлений, а также полным отсутствием изменений сознания.

Симптомы Тревожного расстройства

Симптоматика заболевания крайне обширная. В зависимости от вида тревожных симптомов по МКБ-10 выделяют следующие симптомы:

При тревожно-фобических нарушениях адаптации выделяют:

• Обсессивно-компульсивное расстройство;
• Паническое расстройство;
• Посттравматическое стрессовое расстройство.
• Тревожно-фобические расстроство:
• Реакция на острый систематический стресс;
• Обсессивно-компульсивные расстройства;
• Тревожно-депрессивное расстройство;
• Генерализованное тревожное расстройство;
• Паническое расстройство.

Паническое расстройство. Основной признак – приступы паники, которые периодически повторяются, возникают в виде дискомфорта и внезапного страха. Симптомы данного состояния следующие: боязнь смерти, страх стать сумасшедшим, повышенное потоотделение, дрожь, боль в грудной клетке, одышка, удушье, учащенное сердцебиение, головокружения. Приступы паники, как правило, длятся в районе 10-20 минут. Пациенты часто думают, что их одолел сердечный приступ.

Каждый последующий приступ усиливает страхи и тревоги, к которым также добавляется еще один страх – страх следующего приступа. Пациенты больше боятся не самого приступа, а того, что он произойдет в неподходящий момент либо в местах, где им будет трудно оказать помощь. По этой причине больные начинают обходить места с массовым скоплением людей и абсолютно безлюдные места. Они перестают ходить в одиночку и стараются вообще не покидать дом. Данный феномен, существенно понижающий качество жизни, известен науке как Агорафобия.

Одни пациенты испытывают трудности с тревожными расстройствами на протяжении долгих лет жизни из-за постоянных рецидивов. Другим удается справиться с заболеванием самостоятельно – внезапно и спонтанно. Также существует третья группа людей, которые поддаются паническим расстройствам и становятся безвылазными домоседами, причем этот условный статус сохраняется за ними на протяжении нескольких лет.

Генерализованные тревожные расстройства характеризуются уникальной чертой. Данный тип заболевания вызывает тревогу, которая не связана ни с какими обстоятельствами: ситуациями, местом пребывания и так далее. Приступы являются нефиксированными и случаются в любое время и в любом месте.

Диагноз тревожное расстройство ставится лишь в случае, когда симптоматика заболевания преследует пациента на протяжении как минимум 2-3 недель. Самыми популярными из симптомов являются:

• Суетливость, дрожь, головные боли, невозможность расслабиться и другие виды моторного напряжения;
• Сложности в сосредоточении, постоянное волнение, переживания по поводу потенциальных неудач и прочие опасения;
• Сухость во рту, эпигастральный дискомфорт, тахипноэ, тахикардия, потливость, головокружения и иные проявления вегетативной гиперактивности.

О смешанных тревожных и депрессивных расстройствах специалисты начинают говорить в тех случаях, когда депрессии и тревоги присущи пациенту, однако они являются выраженными в средней степени – недостаточно выраженными для того, чтобы определить диагноз.

В данных состояниях диагностика является достаточно проблематичной по причине недостаточно выраженных симптомов. Диагноз Панические расстройства ставится в этом случае, скорее, методом исключения. При генерализованном тревожном расстройстве симптомы имеют слабую и среднюю интенсивность, беспокойство принимает неопределенный характер, однако оно является постоянным. Это и является главным отличием данного заболевания от панических расстройств, при которых происходят приступы чрезмерно высокой интенсивности.

Генерализованное тревожное расстройство также называют «свободно плавающим». Объясняется это внутренним напряжением, чувством угрозы или потенциального несчастья, которые возникают в результате определенных ситуаций и конфликтов незначительной величины.

Данные ситуации в глазах больных имеют все более ужасные последствия, пациенты все проблемы начинают считать нерешаемыми. Нередко вдобавок к тревоге появляется чрезмерная агрессивность. Данное заболевание негативно сказывается на опорно-двигательной и вегетативно-эндокринной системе.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что генерализованное тревожное расстройство – это не самостоятельное заболевание, а, скорее, некий феномен тревожности, выражающийся при иных болезнях. Например, по своим проявлением данное расстройство напоминает тревогу ожидания, которая является отличительной чертой панического расстройства. Однако, в отличие от тех же панических расстройств, вегетативные проявления участвуют в меньшей степени, при этом прогнозы генерализованного тревожного расстройства более оптимистичные, а само заболевание берет свое начало более плавно, постепенно. Что касается симптомов, они не клонические, как при панических расстройствах, а тонические. Несмотря на эти различия между двумя видами заболевания, первая болезнь может привести ко второй, а вторая – к первой.

Социальная фобия – одно из проявлений тревожных расстройств. Данная фобия выражается в чрезмерном страхе испытать смущение либо унижение перед другими, даже незнакомыми людьми. Это заставляет пациентов избегать заведений, где скапливаются группы людей, а также публичных выступлений, нахождения в крупных компаниях и так далее. Как правило, социальная фобия подразумевает существенные ограничения в жизнедеятельности больного, а это зачастую приводит пациента на следующую ступень – Агорафобию.

Простая фобия выражается чрезмерным страхом конкретных ситуаций, объектов, существ и так далее. Примеров фобий крайне много: боязнь высоты, домашних животных, змей, самолетов, лифтов и так далее. Пациент при встрече с объектом страха всегда испытывает дрожь, ужас, также учащается сердцебиение и повышается потоотделение.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется сочетанием компульсивности и навязчивости (обсессии). Последнее характеризуется неотступными импульсами, мыслями либо идеями, как правило, воспринимаемые бессмысленно. Например, мысль продавать футболки, богохульные мысли и так далее. Пациенты осознают бессмысленность этих мыслей, но справиться с этим внутренним рвением не способны. Что касается компульсивности, то это скорее реакция на возникшие навязчивые мысли, направленная на их нейтрализацию и, соответственно, достижение психологического комфорта. Однако это поведение является бессмысленным, а вместе с этим – абсолютно неразумным.

Обсессивно-компульсивные расстройства имеют несколько типов. Самый распространенный известен как боязнь грязи. Мысли на тему загрязнения приводят к тому, что больные стараются находиться в максимально чистых местах, а за мытьем проводят едва ли не 2-3 часа в сутки. Также достаточно популярным типом обсессивно-компульсивного расстройства является навязчивая проверка. Пациенты всегда по несколько раз проверяют, выключен ли утюг, газ, закрыта ли дверь и так далее. Вообще, компульсивное поведение чем-то напоминает излишества в еде, питье, повышенной сексуальности, азартных игр, однако в случае с данным заболеванием возникающие мысли и поведенческие особенности всегда являются неприятными для пациента.

Посттравматический стресс – болезнь, возникающая после автомобильных катастроф, изнасилований, избиений, после войны и других мощных физических или психологических травм. Пациенты, как правило, неоднократно переживают произошедшее, прокручивая неблагоприятную ситуацию у себя в голове. Воспоминания могут появляться как в повседневной деятельности, так и ночью в виде кошмарных снов. Больной подвергается психическому оцепенению, становится пассивным, не испытывает позитивных эмоций, теряет интерес к работе, хобби. Также посттравматический стресс приводит к перевозбуждению, которое выражается чрезмерной пугливостью, кошмарами, бессонницей.

Расстройства на почве посттравматического стресса подразделяются на три группы в зависимости от степени тяжести. Первая стадия – это вполне адекватная реакция на травму, которая выражается в максимальной сосредоточенности на произошедшем. Пациента охватывает тревожность. Вторая степень наступает примерно через месяц после происшествия, если человека по-прежнему одолевают воспоминания о случившемся. На данной стадии усиливаются ночные кошмары, эмоциональность практически не проявляется, а чувство беспомощности продолжает нарастать. Третья и последняя стадия – это упадок духа и полная деморализация, потеря смысла жизни, отчаяние.

При тревожных расстройствах пациенты максимально фокусируются на своих недостатках и не могут адекватно сформировать оценку самому себе. В результате люди становятся замкнутыми и неуверенными, а новые знакомства и отношения заводят лишь когда точно знают, что их не отвергнут. Отвержение, как и потери уже существующего, являются сильным моральным ударом для пациентов, поэтому они предпочитают не рисковать и особо не завязывают отношений с людьми. Однако одиночество – не выход!

Симптоматика тревожных расстройств многогранна и разнообразна. К основным симптомам заболевания относятся:

• Избегание отношений с новыми людьми;
• Желание взаимоотношений с обществом, граничащая с крайней застенчивостью;
• Самоизоляция от общества;
• Высокая чувствительность к отказам, критике;
• Отвращение к собственной персоне;
• Крайне заниженная самооценка;
• Ощущение собственной неполноценности;
• Желание избегать физических контактов;
• Застенчивость и смущение могут быть вызваны малейшими предпосылками;
• Отсутствие желания интимной близости;
• Робость, скромность в неразумных пределах;
• Доверие только самому себе;
• Чрезмерная самокритика;
• Чувство одиночества;
• Ощущение собственной неполноценности по сравнению с другими людьми;
• Химическая и психическая зависимость.

Диагностика тревожного расстройства

Наличие вышеуказанных симптомов пока не говорит о заболевании. Диагноз должен ставить психиатр, а чтобы специалист признал проблему и подтвердил наличие болезни, симптомы тревожных расстройств должны беспокоить пациента, по меньшей мере, 2-3 недели.

Диагноз «Тревожное расстройство» не являются труднодиагностируемым. А вот вид тревожного расстройства выявить достаточно проблематично. Причиной тому являются схожие симптомы при различных видах заболевания. Выявить его вид и степень позволяет анализ мест и времени возникновения симптомов. А вообще в диагностике тревожного расстройства используют шкалу депрессии и тревоги, тест Спилбергера-Ханина, личностная шкала тревоги и многие другие.

При появлении подозрений на тревожное расстройство нужно собраться, адекватно расценить ситуацию и постараться ответить самому себе на несколько вопросов:

• Есть ли чувство страха и тревоги, проблемы вегетативной регуляции и нарушения сна;
• Как долго симптомы продолжают Вас беспокоить;
• Могут ли быть связаны симптомы с органическими заболеваниями. Лучше посетить доктора и проверить свое здоровье;
• Есть ли какая-то систематика в появлении симптомов (случаются в определенном месте, при тех или иных условиях, в конкретное время и так далее).

Лечение тревожного расстройства

В лечении тревожных расстройств применяют лекарственную терапию и метод рационального убеждения или их комбинирование. Психотерапия поддерживающей направленности поможет разобраться в факторах, оказывающих влияние на тревожное расстройство, а в конечном итоге – справиться с ними. Медитация и релаксация также могут стать причиной уменьшения тревожности. Для чрезмерно суетливых пациентов и людей с большим мышечным напряжением существуют абсолютно безопасных лекарственных препаратов, позволяющих справиться с данными симптомами и спать спокойно. От курения, употребления кофеина и алкоголя необходимо полностью отказаться: они усиливают тревогу. В случае, когда вы уже принимаете лекарственные средства от тревожных расстройств, обязательно консультируйтесь с врачом, когда появилась необходимость в употреблении других медикаментов или алкогольных напитков. В каждом конкретном случае план лечения является разным, индивидуальным. Поэтому лучше проконсультироваться у специалиста, чем потом пытаться перебороть необратимые последствия.

Тревожные расстройства как заболевание редко проходят, когда их пускают на самотек. Куда чаще они перерастают в нечто большее: в депрессию, тяжелую генерализованную форму заболевания, болезни внутренних органов, гипертонию, язвы и так далее.

Психотерапия – основа лечения тревожного расстройства. Благодаря данному методу лечения доктор, в первую очередь, узнает причины возникновения заболевания, а затем обучает пациента способам контроля над собой и своим необычным состоянием. Благодаря уникальным методикам чувствительность к факторам-провокаторам существенно снижается, у пациента появляется непреодолимое желание справиться с заболеванием. Именно это желание является необходимой составляющей успешного лечения.

Из медикаментов могут назначаться транквилизаторы, антидепрессанты и адреноблокаторы.

Адреноблокаторы позволяют справиться с симптомами по вегетативной части (артериальное давление, сердцебиение). Транквилизаторы снимают мышечное напряжение, нормализуют сон, а также существенно снижают чувство страха и тревоги. Однако медикаментозные препараты данной группы вызывают зависимость, поэтому их назначают, как правило, коротким курсом и только при острой необходимости. Также при приеме транквилизаторов требуется максимальная осторожность: употребление алкоголя вместе с этими медикаментами может привести к полной остановке дыхания. Их употребление не рекомендуется больным с профессией, требующей повышенного внимания.

При медикаментозном лечении чаще всего назначаются антидепрессанты. Они не вызывают зависимости, поэтому могут назначаться длительным курсом. Механизм действия препаратов данного профиля направлен на поступательный эффект: в течение нескольких дней либо даже недель эффективность лечения «разгоняется». Спустя некоторое время пациент ощущает значительное ослабление страха и тревоги. Также препарат помогает при вегетативных расстройствах, назначается при хронических болях.

При тревожных расстройствах необходимо обращаться к психологу.

Прием врача медицинского психолога первичный: 2800 Р.

Записаться Он-лайн Cкидка 5% при записи с сайта

Фотографии клиники

Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия | Бобров А.Е.

На протяжении последних десяти лет отмечается значительное возрастание интереса к психопатологическим состояниям, клиническую картину которых определяет тревога. В нашей стране эти состояния традиционно рассматривались в рамках аффективных расстройств, неврозов и психогенных реакций. Однако накопленные на протяжении 70-80-х годов XX века научные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра традиционных нозологических воззрений и выделения тревожных расстройств в отдельную диагностическую категорию [1,2]. Обычно в нее включают паническое расстройство, различные виды фобий, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также расстройства, связанные с психическим стрессом. К этой же категории примыкает группа неглубоких психических расстройств, характеризующихся так называемой субсиндромальной тревогой.

Эпидемиологические исследования показывают, что тревожные расстройства – вторая по распространенности группа психических нарушений после расстройств настроения. Их распространенность в населении составляет от 6 до 13,6% [3]. При этом они оказывают огромное влияние на инвалидность и качество жизни [4].
Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с адаптацией к стрессу, важно проводить различие между нормальной (адаптационной) и патологической тревогой [5,6].
Нормальная тревога может быть определена как чувство эмоционального дискомфорта, обусловленное неопределенностью перспектив. Она связана с угрожающей ситуацией, усиливается при повышении ее субъективной значимости, возрастает в условиях дефицита времени и информации. Адаптационная тревога, как правило, непродолжительна и не достигает чрезмерной силы, препятствующей деятельности (табл. 1).
Патологическая тревога также может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Патологическая тревога не связана с реальной угрозой и неадекватна значимости ситуации. Важным отличием патологической тревоги является ее сильная выраженность. Поэтому болезненная тревога вызывает тяжелые субъективные переживания, приводит к снижению продуктивной деятельности и часто овладевает сознанием. Патологическая тревога обычно проявляется в форме конкретных психопатологических синдромов.
Детальная психопатологическая квалификация этих синдромов нередко бывает затруднительной и требует привлечения специалистов психиатров. Однако в большинстве случаев для определения врачебной тактики бывает достаточно установить лишь тип патологической тревоги. Таких типов тревоги два: приступообразная и постоянная1. Каждый из них можно разделить на несколько подтипов, которые соответствуют основным нозографическим группам тревожных расстройств (рис. 1).
Приступообразная тревога
Основными отличительными чертами приступообразной тревоги являются эпизодичность возникновения и интенсивность. Типичный приступ характеризуется быстро нарастающей тревогой, которая переходит в страх, сопровождается большим количеством вегетативных нарушений и неприятных телесных ощущений [6,7]. Приступообразная тревога обычно переживается как чувство непосредственной угрозы существованию индивидуума или целостности его «Я». Больные, испытывающие такую тревогу, жалуются на необъяснимый страх, ощущение приближающейся смерти или чувство потери рассудка. Их поведение в момент приступа характеризуется заторможенностью или нескоординированным и ограниченным возбуждением – паникой.
Физиологические механизмы приступообразной тревоги связаны с патологической активизацией гипоталамуса и вегетативных центров ствола мозга, что и определяет полиморфные вегетативные симптомы, а также неприятные телесные ощущения, на которые врач при контакте с таким больным обращает внимание в первую очередь. Однако следует иметь в виду, что в генезе приступообразной тревоги важнейшую роль играют и вышележащие структуры мозга – лимбическая система, гипоталамус, миндалина, перегородка, гиппокамп, префронтальная кора и др. [8].
К расстройствам, сопровождающимся приступообразной тревогой, относятся паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия и специфическая фобия. Все эти расстройства характеризуются приступами тревоги, которые могут возникать спонтанно (как при паническом расстройстве) или в ответ на какой-либо раздражитель. В зависимости от раздражителя, который провоцирует приступ тревоги, выделяют различные варианты фобий. При агорафобии тревога провоцируется ситуациями, в которых пациент чувствует себя в одиночестве и не может получить необходимую помощь в случае недомогания. Обычно это ощущение возникает в замкнутых пространствах, при удалении от дома, в толпе, при необходимости оставаться одному. Агорафобия, как правило, развивается у людей, которые уже страдают паническим расстройством или переносили в прошлом единичные панические приступы.
При социальной фобии приступы тревоги связаны с ситуациями межличностного контакта либо необходимостью действовать в присутствии других людей (так называемые исполнительские фобии). Основным переживанием у таких больных, является страх оказаться в унизительном или неловком положении.
При специфической фобии приступы тревоги возникают при контакте с некоторыми специфическими для каждого больного объектами или ситуациями. Наиболее часто такими раздражителями являются животные или насекомые (собаки, пауки и др.), природные явления (гроза, ураган и т.п.), вид крови, инъекции, а также определенные обстоятельства (полет в самолете, поездка в лифте и др.).
К важнейшим признакам фобий, помимо связи приступообразной тревоги с конкретным раздражителем, относится также избегание больным этого раздражителя. Данный феномен обычно обозначается как избегающее или ограничительное поведение.
Расстройства, сопровождающиеся приступообразной тревогой, весьма распространены. В таблице 2 приведены показатели их распространенности на протяжении жизни [1]. Медицинская значимость этих расстройств обусловлена прежде всего трудностями дифференциальной диагностики. Большое значение имеют также проблемы комплаентности, особенно в тех случаях, когда пациенты вследствие тревоги избегают посещения врача, не соблюдают режим или не принимают лекарственные средства.
Постоянная тревога
Отличительной чертой тревоги этого типа является ее постоянное наличие на протяжении длительного времени [9,10,11]. Постоянная тревога так же, как и приступообразная, тесно связана с вегетативным возбуждением, однако указанная взаимосвязь выражена не в такой степени. Поэтому вегетативная симптоматика необязательно занимает большое место в клинической картине. Постоянная тревога обычно переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Этот тип тревоги при разных расстройствах имеет свои клинические особенности, которые рассматриваются ниже.
Механизмы постоянной тревоги (как и приступообразной) связаны с лимбической системой, миндалиной, перегородкой и гиппокампом. Однако в ее генезе, по всей видимости, большую роль играют префронтальная кора и системы мозга, отвечающие за восприятие экстерорецепторных стимулов (таламус, соматосенсорная, слуховая и зрительная кора) [12,13]. Имеются данные о тесной связи постоянной тревоги с нарушением познавательных функций, что особенно заметно на начальных субклинических стадиях деменции.
Постоянная тревога имеет место при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, стрессовых расстройствах, а также при целом ряде других состояний, встречающихся в медицинской практике.
Главным признаком генерализованного тревожного расстройства является чрезмерная хроническая тревога, которая поддерживается постоянно возникающими тревожными ожиданиями и беспокойством. Указанная обеспокоенность возникает по различным, не связанным друг с другом поводам (например, из-за семьи, экономического положения, работы, состояния здоровья и т.п.). Эти поводы носят житейский характер, часто сменяют друг друга или сосуществуют. При этом готовность к возникновению тревоги остается даже тогда, когда беспокоившие больного события благополучно разрешаются. Больные генерализованным тревожным расстройством обычно осознают чрезмерность своей обеспокоенности, а также неспособность справиться с ней собственными силами. В то же время они полагают, что эти волнения имеют реальные основания.
Помимо тревожных ожиданий при генерализованной тревоге отмечаются нарушения цикла «сон-бодрствование», а также повышение общей возбудимости. Больные генерализованным тревожным расстройством отмечают ощущение внутренней напряженности, сочетающееся с повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением способности к концентрации и расстройствами сна. Генерализованное тревожное расстройство сопровождается также психомоторными симптомами. У больных наблюдается суетливость и непоседливость, неспособность физически расслабиться, а также повышенный мышечный тонус. На этом фоне могут наблюдаться головные боли напряжения, боли в спине, симптом «беспокойных» ног, тремор и другие, близкие к ним проявления.
У больных генерализованной тревогой часто отмечаются признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражается в тахикардии, потливости, сухости слизистых, затруднении дыхания, тошноте, ознобах, желудочно-кишечных и других соматических симптомах. Однако указанные признаки в настоящее время большинством специалистов не рассматриваются как необходимые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства.
Постоянная тревога часто отмечается при расстройствах, обусловленных воздействием психического стресса. Наиболее частым вариантом таких состояний являются расстройства адаптации. Нарушения психической деятельности в этих случаях развиваются после существенных или субъективно значимых изменений в жизни человека (переезд, изменение семейного положения, производственные или академические неудачи, возникновение заболевания и т.п.). Эти расстройства, как правило, непродолжительны, однако иногда они могут затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У многих пациентов при этом на первый план выходит постоянная тревога. Она проявляется в сомнениях, колебаниях, опасениях перед будущим, а также в длительном психофизическом напряжении. Типичны нарушения сна и аппетита, повышенная утомляемость, иногда отмечаются взрывчатость, капризность, мнительность или настороженность. Эти состояния нередко сопровождаются вегетативными нарушениями в форме артериальной гипертензии или нарушений пищеварения. Могут отмечаться головные боли и другие соматические симптомы.
Особую подгруппу состояний, сопровождающихся постоянной тревогой, составляют стрессовые расстройства. Эти расстройства возникают при воздействии психической травмы крайней выраженности, т.е. в ситуациях, связанных с угрозой смерти или серьезного физического повреждения самому субъекту либо другим людям. В настоящее время принято выделять острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Обычно к острому стрессовому расстройству относят психопатологические состояния, которые развились в ходе воздействия психической травмы или сразу после него и продолжались от 2 дней до 4 недель1. Если стрессовое расстройство продолжается свыше 1 месяца, то следует говорить о формировании посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). А если оно продолжается свыше 3 месяцев, то указанное расстройство переходит в хроническую фазу. Важно заметить, что ПТСР может возникать спустя продолжительное время после перенесенного стресса.
Хотя постоянная тревога лежит в основе стрессовых расстройств, она далеко не всегда выходит на первый план в клинической картине. Клиника этих расстройств определяется широким спектром состояний измененного сознания и самосознания (психическое оцепенение или эмоциональная анестезия, чувство отстраненности, деперсонализационно-дереализационные явления, амнезия). Указанные явления обычно сочетаются с интрузивной (т.е. вторгающейся в сознание) симптоматикой в виде повторяющихся мыслей, образов, снов, иллюзий, переживаний и овладевающих представлений. Сюда же относятся признаки повышенной психической чувствительности и избегания стимулов, напоминающих о перенесенном стрессе. Еще один признак стрессового расстройства заключается в стойком повышении возбудимости. Это выражается в трудностях засыпания и прерывистом сне, пугливости, раздражительности, вспышках гнева, нарушениях концентрации, колебаниях настроения. Для посттравматического стрессового расстройства характерно появление стойких вегетативных сдвигов и общие изменения реактивности организма.
Постоянная тревога нередко наблюдается и при других психических расстройствах, описание клинических особенностей которых в данной работе невозможно ввиду ограниченности ее объема. Однако следует отметить, что этот тип тревоги, как правило, сопровождает стойкие вегетативные сдвиги, представляющиеся врачам общей практики в виде функциональных соматических расстройств (например, термоневроз, психогенная одышка, «стрессовые» гастриты, синдром раздраженного толстого кишечника, идиопатическая крапивница и др.), а также расстройств приема пищи, сексуальных нарушений и бессонницы неорганической природы. Во многих подобных случаях речь идет о субсиндромальной тревоге, проявляющейся хроническим напряжением, неспособностью расслабиться, дурными предчувствиями, повышенной возбудимостью, раздражительностью и утомляемостью. И, хотя однозначная нозографическая квалификация этих состояний бывает весьма затруднительной, терапевтические подходы во многом аналогичны тем, которые применяются при других формах постоянной тревоги.
Постоянная тревога весьма распространена [1] (табл. 3). Особенно часто она выявляется у больных соматическим заболеваниями. Так, частота генерализованного тревожного расстройства при ишемической болезни сердца достигает 24% [14], а при сахарном диабете она колеблется от 14 до 40% [15,16]. У 18-40% больных, получивших травму, развивается клинически очерченное ПТСР [17,18], также как и у большого числа лиц, перенесших операцию на сердце [19]. При этом симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни.
Психофармакотерапия патологической тревоги
Фармакологическая терапия тревожных расстройств в настоящее время основана на применении двух препаратов двух классов: противотревожных средств и антидепрессантов. В свою очередь, из противотревожных средств следует указать на бензодиазепиновые транквилизаторы (БЗД) и гидроксизин (Атаракс), а из антидепрессантов – на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Бензодиазепины
Преимущества БЗД заключаются в их высокой противотревожной активности, хорошей переносимости, а также в быстром наступлении терапевтического эффекта. Негативные же стороны действия БЗД связаны с риском формирования зависимости, седацией, нарушениями познавательных процессов и ростом толерантности. При резкой отмене препаратов этой группы обычно возникает синдром отдачи, выражающийся в усилении психических проявлений тревоги и ее вегетативного сопровождения. При наличии физической зависимости появляется синдром отмены, который характеризуется сильной тревогой, нарушением сна, тошнотой, головными болями, головокружением, повышением чувствительности свету и шуму, тремором, подъемом температуры тела, колебаниями артериального давления, судорогами и изменениями сознания (вплоть до делирия).
Применение БЗД при тревожных расстройствах должно быть весьма ограниченным и по возможности сведено только к эпизодическому назначению при приступообразной тревоге, в частности, для купирования приступов тревоги. Целесообразно (но не бесспорно) их краткосрочное использование при острой стрессовой тревоге.
Не следует назначать БЗД больным со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствами личности. Надо избегать применения БЗД при постоянной тревоге, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, ПТСР и субсиндромальной тревоге. Использование этих препаратов в перечисленных случаях приводит к необоснованной эскалации доз, нарушению познавательных функций, формированию зависимости и нарушениям моторики [20].
Гидроксизин (Атаракс)
Гидроксизин начал активно использоваться для лечения тревоги сравнительно недавно. По своим нейрохимическим свойствам он является антагонистом h2-гистаминовых рецепторов. Этот препарат также обладает невысокой холинолитической активностью. Терапевтические эффекты гидроксизина не сводятся лишь к влиянию на гистаминовую систему, поскольку в экспериментальных условиях этот препарат обнаруживает противотревожное действие, аналогичное действию флуоксетина, имипрамина и хлордиазепоксида и не совпадающее с эффектом другого типичного антагониста h2-гистаминовых рецепторов – хлорфенирамина [21].
Гидроксизин оказался весьма эффективным средством для лечения хронической тревоги, и в первую очередь – при терапии генерализованного тревожного расстройства. Он также обладает высокой активностью в отношении пролонгированных расстройств адаптации и постоянной субсиндромальной тревоги. Имеются данные о том, что гидроксизин уменьшает количество панических приступов при паническом расстройстве, а также может способствовать нормализации сна. Он с успехом может использоваться при различных состояниях, характеризующихся длительным психовегетативным напряжением. Полезными свойствами Атаракса при лечении соматических проявлений тревоги являются его противорвотный эффект и противозудное действие.
Психофармакологическое действие Атаракса состоит из двух фаз. На первой фазе (в течение 5-8 дней) преобладает общеседативное действие, характерное для многих антигистаминовых препаратов. Этот период может сопровождаться рядом побочных эффектов (сонливость, заторможенность, слабость), очевидно, обусловленных прямым антигистаминным эффектом. Вторая фаза, начинающаяся обычно с 6 – 9 дня терапии, характеризуется постепенным исчезновением явления седации и нарастанием противотревожного и вегетостабилизирующего эффектов. Важной особенностью действия Атаракса, отличающей его от бензодиазепинов, является положительное влияние на память и внимание [22,23].
Преимуществом Атаракса по сравнению с бензодиазепинами является отсутствие развития толерантности к его анксиолитическому эффекту даже при длительном применении. При прекращении приема этого препарата не наблюдается синдрома отмены и не возникает симптомов отдачи. В отличие от бензодиазепинов, при употреблении Атаракса не развивается зависимости. У Атаракса нет эйфоризирующих свойств.
Антидепрессанты
Существует несколько групп антидепрессантов, многие из которых с успехом применяются в лечении тревожных расстройств. Однако препаратами первого выбора до последнего времени остаются антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы показаны в первую очередь при приступообразной тревоге (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия, некоторые случаи специфической фобии). Кроме того, они хорошо зарекомендовали себя в случаях тяжелой постоянной тревоги (при посттравматическом стрессовом расстройстве и генерализованной тревоге).
При назначении СИОЗС необходимо иметь в виду нередко отмечаемое при их назначении преходящее усиление тревоги (так называемая инициальная тревога), появление желудочно-кишечного дискомфорта, нарушения сна, а также подавляющее влияние этих средств на сексуальные функции и аппетит. Имеются сведения о повышении под их влиянием веса тела, а также о случаях возникновения синдрома отмены. Кроме того, следует учитывать возможные лекарственные взаимодействия, обусловленные ингибирующим влиянием СИОЗС на ферментную систему печени — цитохром P450 [24].
Клинически значимая проблема – выбор между различными препаратами этой категории. Поскольку по своей фармакологической активности различные СИОЗС примерно одинаковы, их подбор при лечении патологической тревоги должен осуществляться исходя из спектра побочных эффектов, а также соотношения между стимулирующими и седативными свойствами. Достоверных сведений на этот счет пока немного. Тем не менее с учетом данных литературы и клинического опыта можно использовать некоторые предварительные ориентиры.
Так, по выраженности седативного действия СИОЗС можно распределить следующим образом: Флувосксамин => Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флуоксетин.
По способности провоцировать инициальную тревогу: Флуоксетин => Сертралин => Пароксетин => Циталопрам => Флувосксамин.
По способности вызывать синдром отмены: Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флувоксамин => Флуоксетин.
Что касается побочных эффектов, то для циталопрама наиболее характерны головная боль, сухость во рту, тремор, головокружение и потливость. Иногда отмечается повышенная сонливость, при передозировке возможно выраженное кардиотоксическое действие.
Побочные эффекты флуоксетина выражаются головной болью, сыпью, психомоторным возбуждением, акатизией, нарушениями сна и подавлением аппетита. Кроме того, этот препарат имеет наиболее длительный период полувыведения, что, с одной стороны, снижает возможность возникновения синдрома отмены и позволяет применять его у больных с низкой комплаентностью. С другой же стороны, при терапии флуоксетином требуется более длительный период для установления равновесной концентрации и появления терапевтического эффекта.
При назначении флувоксамина иногда отмечаются тошнота, диарея, головокружение и тремор. Названный препарат обладает выраженным седативным эффектом, но при этом почти не влияет на сексуальные функции и не приводит к повышению веса тела.
Пароксетин чаще вызывает сексуальные нарушения, потливость и прибавку в весе. Он также может вызывать запоры. А при прекращении лечения пароксетином чаще, чем при других СИОЗС, возникает синдром отмены.
Сертралин обладает способностью вызывать диарею, головную боль, головокружение и тремор, нарушать сон и вызывать сексуальные дисфункции, не вызывает повышения пролактина.
Наряду с названными группами препаратов при тревожных расстройствах применяются и другие средства (седативные, антипсихотические, противосудорожные). Однако получаемый с их помощью положительный эффект у одного больного далеко не всегда может быть воспроизведен у другого. В ряде случаев эти средства имеют невысокую фармакологическую активность или обладают серьезными побочными эффектами. Поэтому их применение в данной работе не рассматривается.

Литература
1. Martin P. The epidemiology of anxiety disorders: a review. // Dialogues Clin Neurosci. 2003, v. 5, p. 281-298
2. Satcher D., Delgado P. L., Masand P.S. A Surgeon General’s Perspective on the Unmet Needs of Patients With Anxiety Disorders. CME Outfitters, LLC, 2005, [email protected]
3. The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project. // Acta Psychiatr Scand 2004. – V109. – Suppl. 420. – P. 21 – 27.
4. The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators. Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project. // Acta Psychiatr Scand 2004. – V109. – Suppl. 420. – P. 38 – 46.
5. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. — Л.: Наука. 1988. – 270 с.
6. Klein E., Koren D., Aron I. Sleep cmplaints are not corroborated by objective sleep measures in post-traumatic stress disorder: a 1-etar prospective study in survivors of motor vehicles crashes.// J Sleep Res 2003, 12: 35-41.
7. Березин Ф. Б. Психопатология гипоталамических поражений (клиника, нейро-гуморальное регулирование, закономерности действия психотропных средств): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1971.
8. Steimer T. The biology of fear- and anxiety-related behaviors. In: Dialogues Clin Neurosci. 2002;4:231-249.
9. Akiskal H.S. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious temperament type. // Acta Psychiatr Scand, 1998, v. 98 (Suppl 393), p. 215-226.
10. Hoehn-Saric R. McLeod D.R., Zimmerli W.D. Somatic manifestations in women with generalized anxiety disorder. // Arch Gen Psychiatry, 1989, v. 46, p. 1113 – 1119.
11. Rickels K., Rynn M.A. What is generalized anxiety disorder? // J Clin Psychiatry, 2001, v. 62 (Suppl 11), p. 4-12.
12. Senkowski D., Linden M., Zubragel D., Bar T., Gallinat J. Evidence for disturbed cortical signal processing and altered serotonergic neurotransmission in generalized anxiety disorder.// Biol Psychiatry. 2003 Feb 15;53(4):304-14.
13. Mathew S. J., Mao X., Coplan J.D., Smith E.L., Sackeim H.A., Gorman J.M., Shungu D.C. Dorsolateral prefrontal cortical pathology in generalized anxiety disorder: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging study.// Am J Psychiatry. 2004 Jun;161(6):1119-21.
14. Bankier B., Januzzi J.L., Littman A.B. The high prevalence of multiple psychiatric disorders in stable outpatients with coronary heart disease. Psychosom Med. 2004; 66(5):645-50.
15. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al: Psychiatric illness and diabetes mellitus: relationship to symptoms and glucose control. J Nerv Ment Dis 1986; 174:735-742.
16. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Prevalence of anxiety in adults with diabtes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-60.
17. Yu B.H., Dimsdale J.E. Posttraumatic stress disorder in patients with burn injuries.// J Burn Care Rehabil, 1999, 20: 426-433.
18. Klein E., Koren D., Aron I. Sleep complaints are not corroborated by objective sleep measures in post-traumatic stress disorder: a 1-etar prospective study in survivors of motor vehicles crashes. // J Sleep Res 2003, 12: 35-41.
19. Stall C., Schelling G., Goetz A.E. Health-related quality of life and post-traumatic stress disorder in patients after cardiac surgery and intensive care treanment.// J Thorac Cardio-vasc Surg, 2000; 120: 505-512.
20. Lenze E.J., Pollock B.G., Shear M.K., Mulsant B.H., Bharucha A., Reynolds C.F. 3rd. Treatment considerations for anxiety in the elderly.// CNS Spectr. 2003, 8 (12 Suppl 3):6-13
21. Lamberty et al., 2004 Lamberty Y, Gower AJ Hydroxyzine prevents isolation-induced vocalization in guinea pig pups: comparison with chlorpheniramine and immepip..// Pharmacol Biochem Behav. 2004 Sep;79(1):119-24.
22. Hindmarch I. Cognition and anxiety: the cognitive effects of anti-fnxiety medication // Acta Psychiatr Scand, 1998: 98 (Suppl. 393): 89-94.
23. Белянчикова М.А., Гладышев О.А., Бобров А.Е. Бабаин А.Г., Пятницкий Н.Ю., Бакалова Е.А., Аболмасова О.Б. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т.8. – Вып.1. — С. 63 — 67.
24. Stahl. M.S. 2000 Essential Psychopharmacology, 2000, Cambridg. – P. 602.

Паническое расстройство и панические атаки

Автор Кристин Ричмонд

В этой статье

• Что такое паническое расстройство?
• Что такое симптомы панического расстройства?
• Что вызывает паническое расстройство?
• Как диагностируется паническое расстройство?
• Как лечить паническое расстройство?

Что такое паническое расстройство?

 

 

Паническое расстройство — это когда у вас было не менее двух приступов паники (вы чувствуете себя напуганными и подавленными, даже если вам ничего не угрожает), и вы постоянно беспокоитесь и меняете свой распорядок дня, чтобы не допустить еще одного приступа паники. Это тип тревожного расстройства.

Ежегодно каждый десятый взрослый в США переживает приступ паники, и обычно он начинается в возрасте от 15 до 25 лет. Примерно у трети людей он бывает в течение жизни. Но у большинства из них нет панического расстройства. Только около 3% взрослых имеют его, и это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Что такое симптомы панического расстройства?

Паническая атака — это внезапное сильное чувство страха, которое может возникнуть в любом месте и в любое время. У вас будет четыре или более таких знаков:

• Ощущение приближающейся к опасности
• Стало или быстрое сердцебиение
• Потело
• Дрожание или встряхивание
• Одыдно дыхание или ощущение душита
• Горло.
• Боль в груди
• Тошнота или боли в животе
• Ощущение головокружения или обморока
• Озноб или приливы жара
• Онемение или покалывание
• Ощущение нереальности или отстраненности
• Страх потерять контроль или сойти с ума
• Страх смерти

Приступ обычно проходит через 5-10 минут, но может длиться часами. Может показаться, что у вас сердечный приступ или инсульт. Поэтому люди с паническими атаками часто оказываются в отделении неотложной помощи для обследования.

Многие люди с паническим расстройством связывают приступ с тем, что они делали, когда это произошло. Они могут подумать, что нападение было вызвано рестораном, лифтом или классной комнатой. Тогда они будут избегать этих мест. Это может привести к так называемой агорафобии, боязни выходить из дома или находиться в общественных местах.

Если вы чувствуете, что у вас приступ паники, немедленно обратитесь к врачу. Они не опасны, но без лечения могут ухудшиться.

Также имейте в виду, что симптомы панической атаки аналогичны симптомам более серьезных заболеваний. Если вы не уверены, что у вас паническая атака, позвоните своему врачу, просто на всякий случай.

Что вызывает паническое расстройство?

Врачи точно не знают, что вызывает паническое расстройство, но есть вероятность, что мозг людей, страдающих им, может быть особенно чувствителен при реагировании на страх. Существует связь между паническими атаками и фобиями, такими как школьная фобия или клаустрофобия. Существует также теория, что паническое расстройство может быть вызвано гиперчувствительностью к углекислому газу, из-за которого ваш мозг думает, что вы задыхаетесь.

Несколько вещей могут сделать вас более склонными к паническому расстройству:

• У кого-то из членов вашей семьи оно есть (хотя неясно, насколько это связано с вашими генами или средой, в которой вы выросли)
• Высокий уровень стресса
• Частые негативные чувства или проблемы с преодолением негативных эмоций

Некоторые считают, что панические атаки связаны с:

• Депрессией
• Злоупотребление алкоголем
• Курение сигарет
• Риск самоубийства
• Сезонное аффективное расстройство, тип депрессии, возникающий зимой

Панические атаки чаще всего возникают «на ровном месте». Можно даже начать, пока вы спите. Использование наркотиков или алкоголя для борьбы с паническим расстройством может усугубить симптомы. Приступы могут возникать после употребления наркотиков, изменяющих сознание. И некоторые лекарства могут вызывать приступы паники, в том числе некоторые антидепрессанты.

Паническое расстройство может начаться после:

• Серьезное заболевание или несчастный случай
• Смерть близкого друга
• Разлука с семьей
• Рождение ребенка

Люди с этим расстройством часто также страдают большой депрессией, хотя нет никаких доказательств того, что одно состояние вызывает другое . Если вам 40 лет или больше и у вас паническое расстройство, у вас может быть депрессия или другое скрытое заболевание. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, что происходит.

Как диагностируется паническое расстройство?

Специального лабораторного теста на паническое расстройство не существует. Поскольку симптомы могут быть очень похожи на симптомы сердечного приступа, ваш врач, вероятно, начнет с осмотра вас и исключения других проблем со здоровьем. Если никакое другое состояние не вызывает ваши симптомы, и у вас было две или более случайных приступов паники, и вы живете в страхе повторения эпизода, у вас, вероятно, паническое расстройство.

Как лечить паническое расстройство?

Ваш врач может направить вас к специалисту, который называется психотерапевтом. Они могут порекомендовать:

• Разновидность разговорной терапии, называемая когнитивно-поведенческой терапией, помогающая научиться изменять нездоровые мысли и поведение, вызывающие панические атаки
• Бензодиазепины, которые являются седативными средствами, влияющими на вашу центральную нервную систему (Они не используются в течение длительного времени, потому что вы можете стать зависимыми от них.)
• Противотревожные препараты (Как и бензодиазепины, они действуют лучше в краткосрочной перспективе.)
• Резкое на кофеине
• Регулярные упражнения
• Ограничение алкоголя
• Глубокое дыхательное упражнение

Руководство по устранению тревоги и паники

1. Овер. Виды беспокойства — Beyond Blue Виды тревоги — Beyond Blue

   Многие люди с тревожным состоянием испытывают симптомы более чем одного типа тревожного состояния, а также могут испытывать депрессию. Важно обратиться за поддержкой как можно раньше, если вы испытываете тревогу. Ваши симптомы могут не исчезнуть сами по себе, и если их не лечить, они могут начать поглощать вашу жизнь.

   Существуют разные виды беспокойства. Наиболее распространенными являются:

   Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

   Большую часть дней человек испытывает тревогу, беспокоится о множестве разных вещей в течение шести месяцев и более.

   Узнайте больше о ГТР.

   Социальная тревожность

   Человек испытывает сильный страх быть раскритикованным, смущенным или униженным даже в повседневных ситуациях, таких как публичные выступления, прием пищи на публике, настойчивость на работе или светская беседа.

   Узнайте больше о социальной тревожности.

   Специфические фобии

   Человек очень боится определенного объекта или ситуации и может пойти на многое, чтобы избежать этого, например, сделать укол или лететь на самолете. Существует множество различных видов фобий.

   Узнайте больше о конкретных фобиях.

   Паническое расстройство

   У человека бывают приступы паники, которые представляют собой сильное, подавляющее и часто неконтролируемое чувство тревоги в сочетании с рядом физических симптомов. У человека, страдающего панической атакой, может возникнуть одышка, боль в груди, головокружение и чрезмерное потоотделение. Иногда люди, испытывающие приступ паники, думают, что у них сердечный приступ или они вот-вот умрут. Если у человека периодически возникают приступы паники или он постоянно боится их в течение более месяца, говорят, что у него паническое расстройство.

   Узнайте больше о паническом расстройстве.

   ---

   Другие состояния, сопровождающиеся тревогой

   Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

   У человека постоянно возникают нежелательные/навязчивые мысли и страхи, вызывающие тревогу. Хотя человек может признать эти мысли глупыми, он часто пытается облегчить свое беспокойство, выполняя определенные действия или ритуалы. Например, боязнь микробов и заражения может привести к постоянному мытью рук и одежды.

   Узнайте больше об ОКР.

   Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

   Это может произойти после того, как человек пережил травмирующее событие (например, войну, нападение, несчастный случай, катастрофу). Симптомы могут включать трудности с расслаблением, расстраивающие сны или воспоминания о событии и избегание всего, что связано с событием. Посттравматическое стрессовое расстройство диагностируется, когда у человека есть симптомы в течение как минимум месяца.

   Узнайте больше о посттравматическом стрессовом расстройстве.