Заикание мкб 10: автоматизированная проверка и подбор терапии

Заикание — статьи по психологии и психиатрии на сайте клиники Чувство жизни найти психолога цены в Самаре, консультация психотерапевта записаться онлайн

О чём данная статья?

В данной статье вы узнаете, что такое заикание, как его распознать и вылечить.

Что это такое?

• Заикание – это речевое расстройство, для которого характерны частые повторения или удлинения звуков, слогов или слов, а также паузы, которые нарушают ритмическое течение речи.

Заболевание возникает в результате сбоев при передачи нервных импульсов из коры головного мозга в зону речевого аппарата, что приводит к появлению судорог в его отделах – губах, языке, глотке, гортани.

В зависимости от типа патологии заикание может быть невротическим (также его называют логоневроз) или органическим или неврозоподобным. В МКБ-10 код заикания F98.5.

Содержание

Что это такое? Формы заикания Основные причины патологии Когда обращаться к специалисту? Как проходит консультация со специалистом? Методы лечения Специалисты Подведем итоги

Формы заикания:

• тоническая – удлинение слогов и слов, частые паузы в речи;
• клоническая – повторение звуков, слогов, слов;
• смешанная – характерны и первые, и вторые признаки.

Большинство пациентов с заиканием – дети, но иногда этот диагноз ставится и во взрослом возрасте.

Основные причины патологии:

• осложнения во время родов;
• инфекции;
• перенесенные черепно-мозговые травмы и инсульты;
• наследственность;
• перенесенный стресс;
• результат осложнения задержки речевого развития;
• сбои в работе эндокринной системы;
• последствие дизартрии.

 

Возникновение заикания происходит спонтанно и прогрессирует постепенно.

Когда обращаться

к специалисту?

Диагностирование болезни  осуществляется на основании ряда симптомов:

• нарастающие запинкиы при произношении отдельных звуков, слов;
• добавление в речь междометий и слов без смысловой нагрузки;
• нарушение координации губ, языка;
• судороги в лицевых мышцах, руках;
• укороченные выдохи;
• избегание продолжительных бесед;
• быстрая утомляемость;
• проблемы с концентрацией внимания и памятью.

При обнаружении перечисленных признаков рекомендуем обратиться за помощью к специалисту.

Как проходит консультация со специалистом?

Как правило, первичный осмотр при заикании проводит невролог. После сбора анамнеза врач может назначить ряд анализов и направить на обследования к другим специалистам – эндокринологу, терапевту, психиатру. Это позволяет исключить соматические заболевания у заикающегося пациента и органическое поражение ЦНС. 

После комплексного обследования и постановки диагноза невролог назначает курс лечения или выписывает направление к логопеду. 

Методы лечения

При лечении требуется комплексная работа нескольких врачей.

• Невролог при необходимости назначает медикаментозную терапию.
• Психиатр проводит обследование для исключения отягчающих факторов и патологии.
• Логопед ставит окончательный диагноз, объясняет принципы формирования щадящего речевого режима и проводит специальный массаж органов речевого аппарата, а также назначает индивидуальные или групповые занятия.

Если ребенок заикается, важно обращаться к врачам при первых же признаках, поскольку запущенная проблема приводит к появлению страха речи. В результате это может привести к развитию логоневроза, а его коррекция с помощью психотерапии будет гораздо длительнее и тяжелее.

Профильные специалисты

Все специалисты

Самсоненко Ю. А.

Врач-психиатр

Консультация

первично

Подробнее о специалисте

Самсоненко И. В.

Врач-психиатр

Консультация

первично

Подробнее о специалисте

Подведем итоги

Заикание – это определенное нарушение речи, которое характеризуется наличием судорог речевого аппарата, чаще возникает в детском возрасте и поддается коррекции.  

Специалисты нашей клиники помогают избавиться от заикания и детям, и взрослым. При работе с ребенком или взрослым пациентом наши психотерапевты, психологи и психиатры разрабатывают индивидуальный план лечения с учетом первопричины возникновения заболевания. Чтобы записаться на прием и сделать первый шаг на пути к выздоровлению, звоните нам прямо сейчас.

Чтобы записаться на консультацию или на сеанс с логопедом-дефектологом, позвоните нам:

+7 (846) 202-20-44

Перезвонить мне

Нарушения развития речи у детей

Нарушения развития речи (НРР) у детей до 3 лет встречаются примерно в 3% случаев [1]. Исследование, проведенное в Великобритании среди детей 4—5 лет, показало, что нарушения развития речи составили 7,9%, причем в этой когорте чаще встречаются дети с нарушением поведения, депрессией, аутизмом [2]. Подростки-мальчики с НРР значительно чаще страдают дефицитом внимания и попадают в криминальную среду [3].

Целесообразность раннего вмешательства диктует необходимость ранней диагностики НРР. Современные концепции образования определяют необходимость контроля навыков чтения и успеваемости не только у школьников, но и у студентов колледжей в перспективе профессиональной подготовки [4].

Недостаточная осведомленность врачей и наличие скрытых форм нарушений речи приводят к снижению школьной успеваемости и, как следствие, к дефициту высококвалифицированных кадров на рынке труда [5].

Цель статьи — современная систематизация подходов к диагностике и лечению НРР в практике детского невролога на основе обзора литературы.

Мы представили синдромологию НРР согласно частоте встречаемости и обращаемости родителей за помощью к неврологу с использованием шифров Международной классификации болезней — МКБ-10 [6]. Наиболее частыми в детской практике являются нарушения артикуляции и заикание, которые относят к нарушениям развития нервной системы. В этом плане класс F МКБ-10 психоневрологический, он объединяет заболевания психической сферы, поведения и нарушения развития нервной системы. В Российской Федерации диагностику по шифрам F. проводят только психиатры, в то же время поток больных с НРР проходит через детского невролога, которые шифруют заболевание, минуя класс F, что не позволяет составить истинную картину распространенности НРР.

Заикание указывается в рубрике «F.98. Эмоционально-поведенческие расстройства с дебютом в детском и подростковом возрасте», что послужило поводом обращения пациентов к психиатрам, и долгие годы заикание рассматривалось как одна из форм невроза.

Классификация НРР согласно МКБ-10 включает:

F.80.00 Специфическое нарушение артикуляции

F.80.01 Нарушения экспрессивной речи

F.80.02 Нарушение импрессивной речи

F.98.5 Заикание

Нарушение артикуляции (НА) у детей в возрасте 4—6 лет достигает 52,7% с преобладанием у мальчиков [7]. НА характеризуется частым, повторяющимся нарушением произнесения звуков речи, при котором употребление ребенком речевых звуков находится на уровне более низком, чем это соответствует его возрасту, но при котором уровень языковых навыков нормальный, никогда не нарушается произношение гласных, часто имеются ошибки в конце слов, в длинных синтаксических комплексах и предложениях и во время быстрой речи, например: «сойныско» — солнышко, «сяник» — чайник. Целесообразно использовать календарь пред- и речевого развития для оценки нарушений артикуляции, представленный [8], согласно которому ребенок в 5 лет нормально произносит «т», «с», «р», «л» возможны единичные ошибки в многосложных словах (словарный запас до — 3000), а ребенок в 6—7 лет произносит все звуки в норме, понимает образную речь — «на скорую руку», «ни свет ни заря» (словарный запас — 3500 слов).

В тяжелых случаях количество неправильных звуков у больных достигает 16—20, в основном это свистящие и шипящие согласные звуки. Речевая дисфункция у ребенка может быть выявлена к 3 годам, в менее тяжелых случаях — к 6 годам. В самых легких случаях наблюдается НА одной фонемы. Ко второму классу дети иногда преодолевают НА. После третьего класса спонтанное излечение маловероятно, поэтому важно произвести коррекцию расстройства до развития осложнений. Необходимы курсовые и регулярные занятия с логопедом. Массаж по логопедическим методикам показан при НА и заикании с 5 лет курсом 10—20 процедур через день. Начинают его с 5 мин с последующим увеличением сеанса до 20 мин [9].

Распространенность заикания среди дошкольников — 10% случаев. Заикание — форма нарушения речи, которую можно определить как мозговую дисфункцию в результате аномалии строения центров речи. Заикание имеет социальные последствия в виде нарушений адаптации, включая негативное самовосприятие и негативное восприятие окружающими, а также тревогу и иногда депрессию. Принципиальным является выделение транзиторной формы заикания в виде речевых пауз и постоянного заикания. Транзиторное или эволюционное заикание характерно для детей раннего возраста, речевые паузы длятся не более полсекунды при волнении или при ответах на вопросы, при этом в домашней обстановке дети свободно говорят без запинок. Тяжелые формы заикания приобретают стойкий характер и сохраняются у взрослых в 1% случаев [10].

Значительная роль в развитии заикания отводится генетическим факторам, о чем свидетельствует семейный анамнез и составление родословных, близнецовый метод исследования [11]. В то же время имеются данные о связи заикания и мутацией генов, расположенных на хромосоме 3q13.2-3q13.33. Анализируя семейные случаи с близкородственными браками, в которых наблюдали заикание, позволило авторам предположить аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания [12].

По предположению SE Chang и FH Guenther нейробиологической основой заикания может является дисфункция путей, соединяющих кору и базальные ганглии, а также таламокортикальных петель, которые отвечают за моторную часть речевых программ. Предполагается 3 возможных локуса нарушения нейронной обработки в петле кора-базальные ганглии, которые могут привести к заиканию: нарушение в пределах собственно базальных ганглиев; нарушение проекций аксонов в коре головного мозга с базальными ганглиями и таламусом; нарушение обработки речевых сигналов на уровне коры головного мозга [13]. Дофаминовая дисфункция на уровне петли кора — базальные ганглии рассматривается как высоковероятная, что послужило поводом для назначения нейролептиков для коррекции заикания [14]. Привлечение функциональной МРТ и МРТ трактографии позволило объективизировать теоретические модели патогенеза заикания. Заикающиеся дети показали снижение активации в зоне ростральной части поясной извилины во время добровольного выбора действия по сравнению с детьми, которые не заикаются. Обнаружено снижение объема верхнего продольного пучка и кортико-нуклеарных трактов, включая тракты в левой нижней лобной извилине, левой супрамаргинальной извилине, в передних отделах цингулярной коры и дополнительном моторном поле 29 [15]. У детей с заиканием наблюдается ослабление связей в нейронных сетях, которые поддерживают время самостоятельного контроля движения. Результаты позволяют судить о том, что слухо-моторные пути и таламокортикальные сети развиваются неодновременно в двух полушариях мозга у заикающихся детей, что может влиять на беглость речи. Объем белого вещества мозга был уменьшен в левой верхней височной и левой нижней лобной извилинах [16].

На наш взгляд, удобной к использованию является классификация тяжести заикания, представленная G. Kikano [17]. Выделение эволюционной формы заикания актуально, так как оно самое частое у детей и составляет до 80% всех случаев в возрасте от 18 мес до 3 лет, имеет высокую вероятность спонтанного излечения. Заикание, которое сохраняется у ребенка в течение 8 лет, имеет неблагоприятный прогноз [18]. Полное восстановление достигается у 76% заикающихся детей и у 24% сохраняется в школьном возрасте. Дети, у которых впоследствии развилось стойкое заикание, отличались низкими темпами фонологического развития речи в сравнении с детьми, у которых заикание регрессировало [19].

Лечение заикания в основном логопедическое, отмечается высокая роль родителей и окружающих для стимуляции медленной и спокойной речи. В последнее десятилетие активно применяются слуховые устройства на основе биологической обратной связи у подростков и взрослых пациентов. Была подтверждена эффективность «хоровой речи», число запинок после курса занятий значительно уменьшается [20].

Имеются попытки использования нейролептиков у взрослых пациентов для коррекции возможного избыточного воздействия дофамина на уровне коры и базальных ганглиев. Применение рисперидона в дозе 0,5 мг/день сопровождалось значительным улучшением через 6 нед по сравнению как с плацебо, так и с исходным уровнем. Оланзапин на примере 24 больных оказал статистически значимое влияние на симптомы заикания по сравнению с плацебо, 20 из которых имели побочный эффект — увеличение веса. Ни одно из этих исследований не оценивало долгосрочные эффекты применения препаратов [21].

Нарушения развития экспрессивной речи часто сочетаются с нарушением импрессивной речи, снижением интеллектуальных способностей и общим развитием ребенка. Отсутствие экспрессивной речи у ребенка и реакции на собственное имя к 2—3 годам являются первыми симптомами, наличие которых диктует необходимость обращения к специалистам: педиатрам, неврологам, психиатрам, логопедам. Распространенность нарушений экспрессивной и импрессивной речи рассматривают всегда комплексно, специальное разделение сделать довольно сложно в статистических отчетах. Так, на примере 134 детей в возрасте 2 лет обнаружено у 16 (11%) нарушения рецептивной и экспрессивной речи, а у 7 из них заподозрены аутистические черты поведения [22]. В отечественной литературе используется термин «общее недоразвитие речи» с 4 уровнями тяжести расстройств, где «молчащие» дети с нарушением импрессивной и экспрессивной речи отнесены к 1 уровню как к самому тяжелому, а варианты нарушений развития экспрессивной речи — ко 2—3 уровням [9]. Такой подход является оправданным, так как при нарушениях экспрессивной речи встречаются различные формы тяжести нарушений артикуляции. Целенаправленные осмотры 100 детей раннего возраста по жалобам родителей позволили обнаружить нарушения импрессивной и экспрессивной речи в 31% случаев. Значимыми факторами риска НРР являлись избыточный просмотр ребенком телевизора и ограничение родительского общения [23]. Актуально использовать опросники, доступные к применению педиатрами и родителями для своевременной диагностики нарушений развития импрессивной и экспрессивной речи. Календарь развития речевых навыков, в котором заложен принцип «красного флажка» — для родителей, если у ребенка нет речевых навыков, соответствующих возрасту, то необходимо обращаться к логопеду [24]. Так, в 2 года, если ребенок не говорит 25 слов, не следует инструкциям, не указывает предметы, называемые родителями — сушествует высокий риск НРР. Если в 3 года ребенок не говорит 200 слов, не отвечает на вопросы словами и жестами — надо обратиться к специалисту по развитию речи. Ценность опросника еще и в том, что в нем выделен отдельный пункт: утрата ребенком речевых навыков, так как это может быть дебютом неврологического заболевания. Ряд заболеваний в раннем возрасте проявляется речевыми нарушениями, что приводит к необходимости молекулярно-генетической диагностики. Наиболее вероятной является связь гена FOXP2 с развитием членораздельной речи. Ген FOXP2 человека отличается от гена шимпанзе 2 аминокислотами, но этого достаточно, чтобы иметь различную экспрессию и, как следствие, влияние на каскад других генов. Общее число генов регуляции развития речи — не менее 500, но, вероятно, оно будет увеличиваться по мере изучения этого направления. Среди множества функций гена-регулятора FOXP2 — контроль за функциональной активностью мышц, участвующих в речи. При заболеваниях нервной системы, которые ассоциированы с мутацией в гене FOXP2, основные симптомы связаны с нарушением экспрессивной речи. Больные испытывают трудности в автоматическом и точном упорядочивании звуков речи в слоги, слоги — в слова и слова — в предложения с правильной просодией [26].

Нарушение речевого развития часто выступает как коморбидная патология при аутизме, шизофрении, хромосомных синдромах, моногенных заболеваниях, включая синдром Смита—Магнетиса, Коренелии де Ланге, синдром ломкой X-хромосомы. В этих случаях генетическое исследование позволяет определить прогноз до развития полной клинической картины заболевания [27]. Лечение экспрессивно-импрессивных нарушений речи можно представить следующим образом [28]:

1. Все дети с подозрением на НРР должны быть направлены к логопеду (уровень C).

2. Логопедическая терапия эффективна при первичных экспрессивных речевых расстройствах. Эффект логопедической терапии для детей с рецептивным расстройством речи гораздо меньше, чем для других групп (уровень A).

3. Речевая терапия более 8 нед может быть более эффективной, чем та, которая длится менее 8 нед (уровень B).

Медикаментозная терапия: в России используются гопантеновая кислота 750 мг в сутки до 60 дней при НРР. По анкетам родителей отмечается расширение словарного запаса и облегчение коммуникации у детей, повышение объема памяти и внимания при занятиях. Звукопроизношение сохранялось на прежнем уровне, как и до терапии [29].

Влияние Кортексина было оценено на основе мультицентрового исследования и сделан вывод о его высокой эффективности в группе детей 3—4 лет, у которых диагностировалась задержка экспрессивной речи [30]. Сведения об эффективности Кортексина при НРР были подтверждены также в сравнительном исследовании [31]. Авторы приводят данные о повышении словарного запаса в 2,3 раза и улучшении звукопроизношения в 3,6 раза в сравнении с группой больных без медикаментозного вмешательства. Оригинальность препарата основана на уникальной композиции нейроспецифических белков β5-тубулина, креатинкиназы B и белка14-3-3 α/β, которые участвуют в процессах пластичности мозговых клеток и являются молекулярными партнерами [32].

Необходимы дальнейшее исследования Кортексина, изучение эффективности препарата для определения оптимального уровня дозирования и длительности применения препарата.

Проблема НРР является междисциплинарной и комплексной в тесном сотрудничестве с родителями и педагогами детских садов и школы. Использование опросников и календарей развития речи позволяет на амбулаторном уровне активно включать детей в программы ранней логопедической помощи и медикаментозной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Обновленная информация о вариантах лечения заикающегося приапизма

Несмотря на то, что частота приапизма составляет всего от 0,73 до 5,4 случаев на 100 000 мужчин в год, на его долю приходится до 8,05 случаев на 100 000 посещений отделений неотложной помощи ежегодно. Это приводит к тому, что среднегодовые затраты в США превышают 120 миллионов долларов [7, 8]. Таким образом, эффективное лечение острого приапизма имеет первостепенное значение для улучшения результатов лечения пациентов и снижения связанных с этим расходов на здравоохранение. Предотвращение повторных эпизодов также может значительно снизить использование отделений неотложной помощи и нагрузку на нашу систему здравоохранения.

Острое проявление заикающегося приапизма имеет ту же симптоматику, что и изолированный острый эпизод ишемического приапизма [3]. Учитывая отсутствие притока оксигенированной крови к тканям полового члена, требуется оперативное медицинское вмешательство для снижения риска необратимой эректильной дисфункции, возникающей в результате нелеченого ишемического приапизма, развивающегося вследствие фиброза кавернозной ткани [3, 9]. Текущие руководства не рекомендуют использовать пероральные терапевтические средства из-за их низкой эффективности с частотой неудач до 75% [1••, 3, 10]. В недавних рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) начальное лечение рекомендуется с интракавернозного введения фенилэфрина и корпоральной аспирации с ирригацией или без нее [1••].

Более инвазивные вмешательства, такие как корпороглалярное шунтирование с туннелированием или без него и пеноскротальная декомпрессия, могут быть рассмотрены в случаях, когда ишемический приапизм не поддается консервативному лечению или когда оправдано срочное хирургическое вмешательство. [1••, 11,12,13]. Рекомендации AUA больше не рекомендуют проксимальное шунтирование, ссылаясь на недостаточные доказательства, демонстрирующие пользу проксимального шунтирования при неэффективности дистального шунтирования [1••].

Если острый ишемический приапизм остается нерешенным более 36 ч, риск повреждения кавернозной ткани значительно возрастает [1••, 14]. Для предотвращения дополнительного кавернозного фиброза, укорочения полового члена, искривления полового члена и постоянной эректильной дисфункции было предложено размещение протеза полового члена [15,16,17].

Особое внимание следует уделить пациентам с ВСС, на долю которых приходится до 67% всех случаев приапизма [18]. В дополнение к вышеупомянутым методам лечения эти пациенты также могут получать анальгетики, гидратацию, подщелачивание и оксигенацию [3]. Кроме того, могут быть рассмотрены дополнительные методы лечения, использующие уникальную патофизиологию ВСС. Одной из таких терапевтических стратегий является использование обменного переливания крови для лечения рефрактерного ишемического приапизма у пациентов с ВСС [3]. Однако стоит упомянуть, что использование обменного переливания недавно вызвало споры, поскольку оно было связано со значительными неврологическими последствиями, такими как головная боль, судороги и инсульт [1••, 19].].

Ишемический приапизм связан со значительной заболеваемостью и затратами на здравоохранение, поэтому жизненно важно предотвратить рецидив у лиц из группы риска [6, 20]. С этой целью глубокое понимание физиологии эрекции и патофизиологии, связанной с заикающимся приапизмом, имеет решающее значение.

Физиология эрекции

Парасимпатическая передача сигналов и активация нейрональной NO-синтазы (nNOS) приводит к высвобождению оксида азота (NO), который активирует внутриклеточную молекулу вторичного мессенджера циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это, в свою очередь, приводит к активации цГМФ-зависимой протеинкиназы I и ее нижестоящего биохимического каскада, что приводит к расслаблению кавернозных гладких мышц (рис. 1). После расслабления кавернозной ткани кровь поступает в тела из-за более низкого градиента давления, что приводит к эрекции. Увеличение кровотока также активирует эндотелиальную NO-синтазу (eNOS), что приводит к увеличению эндотелиальной NO (eNO), активации цГМФ и последующему повышению внутрикорпорального давления [21].

Рис. 1

Физиология эрекции полового члена

Изображение полного размера

Этот процесс меняется на обратный после инактивации цГМФ фосфодиэстеразой типа 5 (ФДЭ5) [21,22,23]. Кроме того, стимуляция RhoA/Rho киназного пути приводит к вялости полового члена за счет ингибирования eNOS, а также опосредования пути сенсибилизации Ca ⁺ , что приводит к сокращению гладких мышц и обратному развитию эрекции [24, 25].

Недавние исследования также выявили дополнительные факторы, влияющие на эрекцию полового члена и детумесценцию. Например, было показано, что аденозин, опиорфины, окись углерода и сероводород способствуют эрекции. Напротив, такие факторы, как норадреналин, нейропептид Y и эндотелин, проявляли антиэректильную активность [26, 27].

Патофизиология заикающегося приапизма

Хотя до конца не изучено, предполагается, что заикающийся приапизм возникает в результате нарушения биохимических путей, опосредующих эрекцию и вялость полового члена [2]. Приапизм заикания может в конечном итоге привести к прогрессирующему некрозу и фиброзу ткани полового члена и, в конечном счете, нарушить реактивность кавернозных гладких мышц [28].

Одним из таких нарушений пути является нарушение регуляции сигнального каскада NO/цГМФ. Бернетт и др. продемонстрировали преувеличенный эректильный ответ после субмаксимальной стимуляции кавернозного нерва у трансгенных мышей с дефицитом активности eNOS и nNOS [29].]. В последующем исследовании Champion et al. также обнаружили связь между приапизмом и снижением экспрессии гена и белка PDE5 у трансгенных мышей с дефицитом активности eNOS и nNOS [30]. Интересно, что трансфекция трансгенных мышей с дефицитом eNOS аденовирусом, кодирующим eNOS, разрешила приапическую активность и нормализовала уровни белка PDE5. Также было выявлено, что базальные уровни цГМФ были значительно ниже в тех же группах трансгенных мышей из-за снижения биодоступности eNO [30,31,32]. Также было показано, что пониженные уровни eNO снижают активность Rho-киназы в моделях трансгенных мышей, нарушая вазоконстрикцию полового члена и вялость [32]. Эти результаты предполагают, что низкие базальные уровни eNO могут способствовать патофизиологии приапизма, влияя на биохимический путь эрекции; а именно, влияя на уровни и активность цГМФ, ФДЭ5 и Rho-киназы.

У пациентов с ВСС снижение базального уровня eNO может быть связано с ишемическим повреждением эндотелиальной ткани во время приапического эпизода [31]. Активные формы кислорода, высвобождаемые во время этих эпизодов ишемии, также могут дополнительно повреждать эндотелиальную ткань и нарушать базальные уровни eNO. Кроме того, пациенты с ВСС склонны к хроническому гемолизу, который может привести к секвестрации NO циркулирующим свободным гемоглобином, что нарушает сигнальный каскад NO/цГМФ [1••, 33,34,35]. Более того, у трансгенных мышей, моделирующих SCD, Rho-kinase, нижестоящий эффектор RhoA, проявляет сниженную сосудосуживающую активность [36]. Таким образом, можно предположить, что снижение базального уровня eNO, а также нарушение пути RhoA предрасполагают пациентов с ВСС к рецидивирующим приапическим эпизодам.

На исходном уровне аденозиндезаминаза (АДА) действует как фермент, превращающий аденозин в неактивный инозин. В моделях мышей с дефицитом ADA неоспоримая сосудорасширяющая активность аденозина приводила к приапическому фенотипу, который впоследствии был полностью изменен с помощью добавки ADA, модифицированной полиэтиленгликолем (PEG-ADA) [37]. Кроме того, было показано, что добавление ПЭГ-АДА облегчает приапизм у трансгенных мышей SCD, что указывает на возможную цель для хронической терапии [38].

Другие потенциальные цели терапии включают ингибирование орнитиндекарбоксилазы (ODC). ODC является одним из основных генов с повышенной экспрессией в пути синтеза полиаминов, и при повышенных уровнях он может способствовать индуцированному опиорфином приапизму в экспериментальных моделях животных [39].]. В этой модели ингибирование ODC 1,3-диаминопропаном предотвращало экспериментальный приапизм у животных, обработанных плазмидами, экспрессирующими опиорфины.

Гормональная регуляция эрекции также играет важную роль в патофизиологии приапизма. Было показано, что в физиологических условиях андрогены регулируют активность NOS и PDE5 [40, 41]. Повышенные уровни тестостерона у пациентов, получающих заместительную терапию тестостероном (ЗТТ), связаны с приапическими эпизодами [42, 43]. Как это ни парадоксально, у пациентов с ВСС ЗТТ была связана со снижением частоты заикающегося приапизма, что было воспроизведено в модели ВСС человека на трансгенных мышах [44, 45]. В то время как точная связь между уровнями андрогенов и приапическими событиями в настоящее время изучается, кажется, что нарушение физиологических уровней андрогенов может увеличить риск заикающегося приапизма.

Оценка

Первым шагом в диагностике и оказании долгосрочной помощи пациентам с заикающимся приапизмом является сбор всестороннего анамнеза. Крайне важно установить частоту, продолжительность и провоцирующие факторы приапических эпизодов. Предыдущий медицинский анамнез должен быть изучен для выявления факторов риска заикающегося приапизма, таких как гематологические дискразии. Лекарства, такие как психоактивные вещества, могут увеличить риск приапизма, поэтому необходимо тщательно изучить историю приема лекарств [1••, 2].

Необходимо собрать подробный сексуальный анамнез, чтобы определить степень сексуальной дисфункции, если таковая имеется. Такие опросники, как Международный индекс эректильной функции и Профиль воздействия приапизма, можно использовать для количественной оценки тяжести симптомов, установления исходной сексуальной функции и отслеживания любых изменений при последующих визитах [46,47,48].

После опроса пациента следует осмотреть и пальпировать промежность для выявления анатомических аномалий или телесного фиброза, а также для определения типа приапизма. Во время ишемических атак кавернозные тела ригидны, пальпация часто вызывает боль. Напротив, при неишемическом приапизме половой член обычно заболоченный и безболезненный с признаками местной травмы, такими как экхимоз или отек тканей. В дополнение к промежности, яички, брюшная полость, прямая кишка и предстательная железа должны быть обследованы на наличие каких-либо образований, поскольку они могут способствовать патогенезу заикающегося приапизма [1••, 49]. Во время первоначальной оценки может быть проведено исследование газов крови для определения гипоксического и оксигенированного притока крови к телам [1••]. Визуализирующие исследования, такие как дуплексная допплерография полового члена (PDUS) и магнитно-резонансная томография (МРТ) таза, могут быть использованы, особенно вне острых проявлений, в случаях, когда диагноз не ясен. Хотя это и не рекомендуется, полный анализ крови (CBC) может быть выполнен для оценки количества лейкоцитов в отдельных случаях, когда подозревается основное злокачественное новообразование [1••]. Аналогичным образом, общий анализ крови, количество ретикулоцитов и электрофорез гемоглобина могут быть получены для исследования возможных гематологических этиологий, таких как ВСС, особенно если в анамнезе неясны гематологические дискразии [1••, 3].

После установления диагноза заикающегося приапизма следует выбрать подходящую медикаментозную терапию в рамках совместного процесса принятия решений с учетом тяжести симптомов пациента, истории болезни, истории болезни и предпочтений пациента (таблица 1).

Таблица 1. Выбор фармакотерапии для лечения заикающегося приапизма

Полный размер таблицы

Симпатомиметики

Как и в условиях неотложной помощи, для контроля приапических эпизодов можно рекомендовать интракавернозное самостоятельное введение агонистов альфа-адренорецепторов [50, 51, 52]. Посредством симпатической стимуляции эти агенты вызывают сокращение кавернозных гладких мышц, тем самым способствуя венозному оттоку и, в конечном счете, детумесценции. Несмотря на то, что стандартные дозы симпатомиметиков безопасны в руках обученных врачей, существуют риски использования агонистов альфа-адренорецепторов в качестве лекарств, назначаемых пациентами. Во-первых, расчет соответствующей концентрации и составление этих разбавленных концентраций требует обучения. Использование предварительно заполненных шприцев с соответствующей дозировкой может снизить эти риски для пациентов. Кроме того, симпатомиметики связаны с риском нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы при системной абсорбции после интракавернозного введения [1••, 53]. Таким образом, пациенты с сердечно-сосудистым анамнезом должны быть надлежащим образом проинформированы о потенциальных побочных эффектах интракавернозной самостоятельной инъекции. В то время как интракавернозные инъекции агонистов альфа-адренорецепторов продемонстрировали многообещающую долгосрочную терапию заикающегося приапизма, эффективность пероральных симпатомиметиков остается неясной.

Окпала и др. исследовали профилактический режим приема пероральных симпатомиметиков этилэфрина. Авторы сообщили о менее чем двух эпизодах приапии в месяц у 13 из 18 пациентов с ВСС, включенных в это исследование [54]. В аналогичном исследовании под названием Исследование приапизма при серповидноклеточной анемии (PISCES) 131 пациенту случайным образом были назначены различные дозы перорального эфедрина, этилэфрина или плацебо для профилактики. По завершении исследования авторы не продемонстрировали существенной разницы между различными группами лечения в еженедельном общем количестве приступов или средней оценке боли за приступ [55]. Важно отметить, что почти половина пациентов в этом испытании выбыла из-под наблюдения. Вследствие этого авторы признали, что на результат исследования мог повлиять неправильный набор и удержание пациентов. Учитывая такие противоречивые результаты, необходимы дальнейшие исследования эффективности пероральных агонистов альфа-адренорецепторов.

Ингибиторы ФДЭ-5

Ингибиторы ФДЭ-5, такие как силденафил и тадалафил, уже давно используются в качестве терапии первой линии для лечения эректильной дисфункции [56]. На первый взгляд, их использование в качестве профилактики приапических эпизодов заикающегося приапизма кажется нелогичным. Однако эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в предотвращении эпизодов приапизма и восстановлении эректильной функции при заикающемся приапизме была продемонстрирована в нескольких сериях случаев [57, 58, 59, 60]. Бернетт и др. рандомизировали 13 мужчин, принимавших силденафил в дозе 50 мг в день или плацебо в день, и добились значительного снижения эпизодов приапии у пациентов с ВСС в группе силденафила [61]. Нардоцца и Кабрини смогли повторно продемонстрировать уменьшение или полное исчезновение симптомов при ежедневном пероральном приеме тадалафила для профилактики у семи пациентов с ВСС [62]. Также недавно было обнаружено, что снижение частоты и продолжительности приапических эпизодов после планового лечения ингибиторами ФДЭ-5 связано с уменьшением числа обращений в отделение неотложной помощи по поводу заикающегося приапизма [63••].

Как обсуждалось ранее, активация цГМФ в конечном итоге приводит к эрекции. Считается, что хроническое использование ингибиторов ФДЭ-5 может предотвратить снижение активности белка ФДЭ-5 и, как следствие, хроническое накопление цГМФ, что приводит к снижению частоты приапических эпизодов [57]. Несмотря на многообещающие результаты этих исследований, их следует рассматривать в свете их ограничений, а именно небольшого размера выборки. Более того, ингибиторы ФДЭ-5 могут быть не такими эффективными, как сообщалось ранее в литературе [64].

Кетоконазол

Кетоконазол является производным имидазола, который в основном используется для лечения грибковых инфекций [65]. Также было показано, что это соединение блокирует стероидогенез в яичках и надпочечниках посредством ингибирования стероидной 17β-гидроксилазы/17,20-лиазы (CYP17A1) [66,67,68]. Учитывая антиандрогенную активность кетоконазола, это соединение было исследовано при лечении заикающегося приапизма. Hoeh и Levine сообщили о полном разрешении приапизма у 16 ​​из 17 пациентов, получавших кетоконазол и преднизолон [69]. ]. Кроме того, у 78,6% наблюдалось устойчивое полное или частичное исчезновение симптомов после прекращения лечения. Аналогичным образом Abern и Levine лечили 8 пациентов с заикающимся приапизмом кетоконазолом и преднизоном [70]. После лечения у 6 из 8 пациентов наблюдалось полное исчезновение симптомов. Кроме того, у 5 из 6 пациентов, завершивших 6-месячный протокол лечения, не было рецидивов приапических эпизодов. Текущие руководства признают, что кетоконазол с терапией преднизоном имеет самый высокий уровень успеха в лечении заикающегося приапизма по сравнению с альтернативными схемами [1••]. Тем не менее, кетоконазол связан с гепатотоксичностью, поэтому у пациентов, получающих лечение по этой схеме, следует часто проводить функциональные пробы печени [1••].

Другие гормональные модуляторы

Учитывая центральную роль гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ) в модуляции эрекции, фармакотерапия, нацеленная на эту ось, представляет исследовательский интерес. В частности, было показано, что нестероидные эстрогены, антиандрогены и аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона обладают терапевтическим потенциалом посредством абляции андрогенов и подавления эрекции [52, 71, 72, 73••]. Подавляя тестостерон, эти препараты обеспечивают гипогонадный уровень андрогенов и подавляют их модулирующее действие на патогенез приапизма. Однако при этом эти соединения могут увеличить риск бесплодия, гинекомастии и побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. [26] Пациенты с заикающимся приапизмом часто моложе, и эти побочные эффекты могут быть нежелательными или непереносимыми для многих пациентов.

Постоянная терапия ингибиторами 5α-редуктазы типа II, такими как финастерид и дутастерид, которые ингибируют превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), тем самым повышая уровень тестостерона, успешно контролировала количество приапических рецидивов у пациентов с ВСС с заикающимся приапизмом [74, 75••]. Предлагаемый механизм действия включает ингибирование модуляторных свойств ДГТ при приапизме [26]. Несмотря на противоречивость, в некоторых исследованиях было показано, что ингибиторы 5α-редуктазы повышают риск членовредительства, а также депрессии, и их следует назначать с осторожностью [76].

Также предполагалось, что поддержание уровня тестостерона может положительно влиять на нормальную физиологию эрекции, о чем свидетельствует уменьшение эпизодов приапизма у пациентов с ВСС с заикающимся приапизмом после ТЗТ [26, 45].

В то время как общепринятое мнение предполагает, что повышенные уровни андрогенов играют важную роль в патогенезе приапизма, недавние исследования предполагают, что причиной этой патологии является нарушение андрогенного гомеостаза, а не повышение уровня андрогенов.

Гематологическая терапия

Гидроксимочевина является противоопухолевым средством, которое использовалось для лечения внезапной сердечной смерти, стимулируя выработку высокого фетального гемоглобина (HbF) и ингибируя полимеризацию серповидного гемоглобина (HbS), что приводит к снижению вазоокклюзионных осложнений [77] . Было показано, что у пациентов с ВСС с сопутствующим заикающимся приапизмом гидроксимочевина предотвращает эпизоды заикающегося приапизма и устраняет потенциальное повреждение органов-мишеней во время этих эпизодов во многих отчетах о случаях [78, 79]. ]. Считается, что гидроксимочевина проявляет свои антиэректогенные свойства, снижая гемолиз и уровни свободного гемоглобулина, тем самым предотвращая секвестрацию NO [78]. Кроме того, гидроксимочевина повышает уровень NO, способствуя продукции NO в эритроцитах и ​​эндотелиальных клетках. Необходимы более масштабные исследования с более длительным периодом наблюдения для оценки долгосрочного терапевтического потенциала и профиля побочных эффектов гидроксимочевины с учетом таких опасений, как повышенный риск снижения фертильности [79].

Миорелаксанты

Баклофен представляет собой производное гамма-аминомасляной кислоты, которое используется для лечения мышечной спастичности путем снижения возбуждающей нейротрансмиссии в пресинаптических нейронах и индукции постсинаптической тормозной нейротрансмиссии путем активации бета-субъединицы гамма-аминомасляной кислоты в нейронах на уровне спинного и головного мозга. [80]. Снижая мышечную спастичность, баклофен, как полагают, прекращает рефлексогенную эрекцию [81]. В отчете о случае D’Aleo et al. продемонстрировали эффективность интратекального болюсного введения баклофена при лечении заикающегося приапизма у пациента с тяжелым травматическим повреждением спинного мозга с минимальным ответом на пероральную терапию баклофеном [81]. Вайдьянатан и др. смогли снизить частоту заикающегося приапизма и добиться детумесценции у пациента с травматической тетраплегией при длительном пероральном лечении баклофеном [82]. В то время как предыдущие исследования демонстрируют терапевтический потенциал баклофена в лечении заикающегося приапизма, его применение ограничивается пациентами с сопутствующими неврологическими расстройствами. Фактически пероральная терапия баклофеном у пациентов без основного неврологического расстройства, по-видимому, не демонстрирует подобной эффективности [83].

Габапентин является противосудорожным средством, сходным по структуре с нейротрансмиттером гамма-аминомасляной кислотой и первоначально применялся в качестве миорелаксанта [84]. Считается, что габапентин оказывает свое действие путем ингибирования высвобождения пресинаптических возбуждающих нейротрансмиттеров посредством модуляции потенциалзависимых кальциевых каналов в головном мозге [84]. Постулируется, что при приапизме габапентин может облегчать приапические симптомы путем ингибирования оттока Ca ²⁺ из мышечных клеток в телах, тем самым предотвращая расслабление гладкой мускулатуры [85]. В то время как данные о его использовании остаются ограниченными, хронический пероральный прием габапентина привел к снижению частоты и исчезновению симптомов у пациентов с заикающимся приапизмом [85].

Другие агенты

Дигоксин является сердечным гликозидом с антиаритмическими свойствами [86]. Хотя дигоксин обычно используется для лечения сердечной недостаточности и аритмии, было обнаружено, что он ингибирует Na-K-АТФазу мембраны гладких мышц полового члена, что приводит к ингибированию оттока Ca ²⁺ из клеток гладких мышц и, в конечном итоге, к сокращению гладких мышц и последующему детумесценция полового члена [87]. Было обнаружено, что суточная доза дигоксина снижает половое влечение и ригидность полового члена без влияния на уровни тестостерона, эстрогена и лютеинизирующего гормона в плазме у шести человек, участвовавших в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании in vivo [88]. Та же исследовательская группа продемонстрировала роль дигоксина в нарушении NO-опосредованной релаксации гладкой мускулатуры in vitro. В последующем многоцентровом исследовании Sadeghi-Nejad et al. продемонстрировали снижение числа посещений больницы у пациентов с заикающимся приапизмом после лечения суточной поддерживающей дозой дигоксина (0,25–0,5 мг) [89].].

В тематическом исследовании Baruchel et al. лечили рецидивирующие приапические эпизоды у пациента с ВСС с заикающимся приапизмом пероральным гидралазином. Исследователи достигли полной детумесценции в течение 45 минут после появления симптомов при таком лечении и предложили терапию гидралазином для лечения заикающегося приапизма у пациентов с ВСС перед попыткой устранения симптомов с помощью частичного обменного переливания крови [90].

Проциклидин также описан Muneer et al. демонстрировать ограниченный успех в лечении заикающегося приапизма. Это соединение действует как антимускариновое средство и используется для лечения индуцированных лекарствами экстрапирамидных расстройств и болезни Паркинсона. Было высказано предположение, что проциклидин может быть эффективен при лечении заикающегося приапизма путем ингибирования опосредованной ацетилхолином релаксации гладких мышц в тканях полового члена. Однако, учитывая, что 70% релаксации гладкой мускулатуры тела опосредуется NO-путем, в первую очередь следует рассмотреть другие альтернативные методы лечения [9].1].

Potential Therapeutics

P-селектин представляет собой белок клеточной мембраны, который опосредует адгезию серповидных эритроцитов к эндотелию после активации воспалением, что приводит к окклюзии сосудов [92]. Возможно, соединения, ингибирующие Р-селектин, могут представлять собой новый способ лечения заикающегося приапизма у пациентов с ВСС. Одним из таких соединений является гуманизированное моноклональное антитело кризанлизумаб (Adakveo®, Novartis, Базель, Швейцария). Это соединение ингибирует P-селектин, блокируя его взаимодействие с гликопротеиновым лигандом P-селектина 1 (PSGL-1), что приводит к предотвращению окклюзии сосудов [9].3]. В настоящее время проспективное клиническое исследование фазы II, выясняющее эффективность и безопасность кризанлизумаба у пациентов с ВСС с приапизмом, должно завершиться в ноябре 2023 года. Аналогичным образом было продемонстрировано, что блокаторы кальциевых каналов нитрендипин, нифедипин и верапамил ингибируют образование серповидноклеточных клеток у витро. Насколько нам известно, не было опубликовано исследований эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечении заикающегося приапизма [94].

Пентоксифиллин представляет собой производное ксантина, в основном используемое для лечения заболеваний периферических сосудов. Хотя точный механизм действия пентоксифиллина остается неизвестным, было показано, что пентоксифиллин влияет на несколько биохимических путей [9]. 5]. В частности, показано, что пентоксифиллин ингибирует ФДЭ, ингибирует синтез тромбоксана и снижает адгезию тромбоцитов к стенке сосуда [95, 96]. В конечном итоге считается, что это соединение снижает вязкость крови и улучшает оксигенацию тканей [95]. В модели крыс с индуцированным ишемическим приапизмом было показано, что пероральное введение пентоксифиллина снижает ишемическое повреждение после эпизода приапизма [97]. Хотя терапевтический потенциал пентоксифиллина в лечении заикающегося приапизма нуждается в уточнении, Cooper et al. продемонстрировали его потенциальное использование при лечении парциального приапизма [9].8].

Заключение

Заикающийся приапизм — недостаточно изученное заболевание со сложной патофизиологией. Учитывая относительно низкую заболеваемость, текущие рекомендации по лечению основаны на ограниченных данных из небольших серий случаев, ретроспективных исследований и мнений экспертов. Хотя в недавних исследованиях была предпринята попытка разработать более структурированный подход к лечению заикающегося приапизма, на сегодняшний день не существует универсальной терапевтической стратегии из-за недостатка данных, основанных на доказательствах [1••, 48, 9]. 9••]. В этом обзоре обобщены известные долгосрочные методы лечения различными классами препаратов с использованием уникальной патофизиологии заикающегося приапизма. Однако истинная эффективность и долгосрочные побочные эффекты этих методов лечения остаются неизвестными. Несмотря на то, что проведение крупномасштабных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований затруднено из-за низкой частоты заикающегося приапизма, необходимы дальнейшие проспективные плацебо-контролируемые исследования для разработки доказательной стратегии лечения этого состояния. 9Утренний отчет — вторник, 7 сентября более быстрыми темпами в августе, подскочив на 25,6% в годовом исчислении и ускорившись с прироста на 19,3% в июле. Данные по импорту также превзошли ожидания: в августе он вырос чуть более чем на 33%.

Оптимистичные данные помогли ослабить опасения по поводу того, что восстановление мировой экономики замедлилось, подняв гонконгский индекс Hang Seng до двухнедельного максимума.

S&P 500	Closed yesterday	Neutral for UK stocks
Hang Seng	+1.05%	Bullish for UK stocks
Gold	-0.36%	Bullish for UK stocks
AUD/JPY	-0,22%	Медвежий тренд для британских акций
10-летняя доходность США	Закрыто вчера	Нейтральные акции0174

Снимок барометра риска Regency

?Объяснение барометра риска

Вчерашние ценовые действия привели к тому, что FTSE поднялся до максимума прошлой недели на уровне 7190 — уровня, который мы вчера выделили как ключевой маркер краткосрочного импульса.

Прорыв выше 7190 во время открытия открытия откроет дверь для повторного тестирования августовских максимумов.

Ежедневные скользящие фьючерсы на FTSE 100 – ключевые уровни

Окончательные результаты

Alumasc Group (ALU)

Mcbride (MCB)

Interim Results

Bango (BGO)

Dp Eurasia (DPEU)

Flowtech Fluid. (FLO)

Lamprell (LAM)

Luceco (LUCE)

Maintel (MAI)

Mhp Reg S (MHPC)

Michelmersh Brick Holdings (MBH)

Midwich Grp (MIDW)

Parsley Box (MEAL)

Vistry Grp (VTY)

Trading Announcements

Safestore (SAFE)

Ted Baker (TED )

Великобритания экономические объявления

(00:01) Розничные продажи

(07:00).0191

(07:00) Промышленное производство (GER)

(10:00) Обзор ZEW (GER) – Текущая ситуация

(10:00) ZEWentiment (ЕС) –1 Экономический обзор S3

(10:00) Валовой внутренний продукт (ЕС)

(10:00) Обзор ZEW (GER) – Экономические настроения

Сегодняшний финансовый дневник

У вас еще нет аккаунта?

Начните получать наши действенные рыночные оповещения и аналитику с оповещениями по электронной почте и SMS в режиме реального времени в течение всего торгового дня.