Знс в психиатрии что это: Злокачественный нейролептический синдром — ШПИЛЬКИ

Содержание

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия. В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу.

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %.

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством. Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола. В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены».

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений. Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии. Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции). Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения.

Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга.

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга.

К факторам риска можно отнести:

Принадлежность к мужскому полу
Молодой возраст (20-30 лет).
Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация)
Деменцию
Физическое истощение
Обезвоживание
Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом
Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов
Гормональный дисбаланс
Нарушение кислотно-основного состояния
Генетическая предрасположенность
Алкоголизм.

Клиническая картина

На первый план выходит следующая тетрада симптомов:

Гипертермия (обычно свыше 38 С)
Генерализованная мышечная ригидность
Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы)
Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия)

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд.

9/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией.

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС.

Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии.
Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови.

Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур).
Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

неподвижное положение больных;
нарушение экскурсии грудной клетки;
дисфагия;
снижение иммунитета.

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром.

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия.

Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии.

Лечение

Отмена нейролептиков
Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции
Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в.
Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия). Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания. ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой.

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств. При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме.
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела.

Прогноз

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз. Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания. При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС.

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев). Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ. В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС. Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему.

Источники

Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.
Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Нейролептический синдром — лечение в клинике «КОРСАКОВ»

Нейролептический синдром — пиррова победа над психозами

Нейролептический синдром — заболевание, связанное с экстрапирамидной патологией после употребления или резкой отмены препаратов антипсихотического ряда, дофаминомиметиков, дофаминолитиков и ряда других лекарственных средств. Это не самая распространенная психоневрологическая патология, но разнообразие проявлений и непредсказуемость возникновения делают ее весьма опасной.

Данное расстройство описывается в медицинской литературе с тех пор, как в широкую практику вошли препараты нейролептического ряда. Такое воздействие медикаментов на человеческий организм является побочным и сугубо индивидуальным — невозможно предсказать, какой именно препарат и в какой дозе вызовет осложнения. Большая часть современных лекарственных средств из психиатрического арсенала таит скрытую угрозу побочных действий, что ставит пациентов и врачей перед сложным выбором — эффективная мощная терапия или снижение риска осложнений?

Нейролептический синдром является редкой проблемой, по эпидемиологическим показателям приближающейся к анафилактическому шоку. То есть, случай возникновения нельзя спрогнозировать с абсолютной уверенностью, а качество употребляемого препарата играет весьма незначительную роль.

С 60-х годов ХХ века медицинская статистика собирает информацию о злокачественном нейролептическом синдроме. Эпидемиологические и статистические данные позволяют шире взглянуть на проблему и оценить риски:

Среди пациентов, которые принимают препараты нейролептического ряда, другие дофаминугнетающие лекарственные средства, флуоксетин, резерпин, фенилэтиламины (амфетамины) и кокаин, заболеваемость злокачественным нейролептическим синдромом составляет до 4%.
В зависимости от тяжести индивидуальных реакций и наличия коморбидной патологии, летальность у таких пациентов достигает колоссальных 38%.
Манифестация заболевания обычно происходит в первые-третьи сутки от начала употребления лекарственного или наркотического средства.
Около 35% случаев связано с самовольным назначением, изменением дозы или отменой приема медикаментов.
От злокачественного нейролептического синдрома мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины.
Почти половина пациентов с неблагополучным исходом страдала от алкогольной или наркотической зависимости.

Средний возраст начала заболевания — до 30 лет

Природа нейролептического синдрома

Этиологически злокачественный нейролептический синдром связан с неконтролируемым употреблением, злоупотреблением или самостоятельной отменой приема определенных групп лекарственных средств. Однако еще никому не удалось в точности определить пути патогенеза этого заболевания. Рассматриваются две основные теории:

непосредственное воздействие лекарственных средств на скелетную мускулатуру как побочный эффект медикаментов;
нарушение дофаминового обмена в центральной нервной системе.

Существуют определенные закономерности и общие факторы риска, с высокой вероятностью могущие вызвать возникновение злокачественного нейролептического синдрома. К ним относятся:

фоновая анемия;
абстинентный синдром;
делириозные состояния;
обезвоживание организма;
заболевания головного мозга в анамнезе;
острые аллергические реакции в анамнезе;
быстрое повышение дозы принимаемых веществ;
употребление нейролептиков вместе с алкоголем;
органические поражения головного мозга в анамнезе;
дисфункциональные расстройства щитовидной железы;
начало терапии с чрезмерно высоких доз лекарственных средств;
самовольная отмена, изменение дозы и режима приема препаратов;
употребление наркотических веществ амфетаминового и кокаинового ряда;
продолжительный прием антипсихотических препаратов длительного действия;
острые инфекционные заболевания, особенно тропные к тканям нервной системы.

Разнообразие факторов риска, включающих даже половую и возрастную принадлежность, делает злокачественный нейролептический синдром особо опасным. Именно поэтому врачи во всем мире акцентируют внимание на том, насколько вредно для организма заниматься самолечением.

Спасение «утопающего» — дело рук профессионалов

Пациенты с психоневрологическими нарушениями страдают от социальной дискриминации, стигматизации. Они поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью. За то время, пока человек занимается самоутешением, отрицанием, самолечением и ищет помощи на просторах интернета, его заболевание прогрессирует. Если же он самостоятельно начинает прием лекарственных средств, это угрожает не только его здоровью, но и жизни ввиду риска развития побочных эффектов непрогнозируемой интенсивности. Затрагиваются психическая, неврологическая и соматическая сферы, каждая дает свою клиническую картину.

Самые распространенные симптомы злокачественного нейролептического синдрома:

дерматиты;
дегидратация;
психопатологии;
отечный синдром;
нейрональная дегенерация;
повышение температуры тела;
острая органная недостаточность;
прогрессирующая мышечная ригидность;
нарушения в биохимическом составе крови;
вегетативные нарушения — аритмии, тахикардия, лабильность артериального давления, нарушения ритма дыхания, нарушение физиологических отправлений.

Последние четыре симптомокомплекса представляют особую опасность, поскольку могут привести к летальному исходу. Поэтому чрезвычайно важно обратиться за квалифицированной медицинской помощью при первых же проявлениях нейролептического синдрома.

Медицинский центр «КОРСАКОВ» многие годы работает с пациентами, страдающими заболеваниями психоневрологического спектра и нерационального использования лекарственных средств. Наши специалисты достигли значительных успехов в купировании клинических проявлений злокачественного нейролептического синдрома, свидетельство тому — десятки успешно вылеченных людей и их благодарные отзывы.

Круглосуточная телефонная линия клиники «КОРСАКОВ» по номеру 8 (800) 555-40-23 проконсультирует вас в сложной ситуации, окажет моральную поддержку и поможет записаться на прием к лучшим специалистам. В клинике оказывается плановая, неотложная медицинская помощь с детоксикацией, а также возможен выезд врача на дом.

С полным прайс-листом можно ознакомиться в медицинском центре
или задать вопрос по телефону горячей линии:
8 (800) 555-40-23

* Администрация медицинского центра «КОРСАКОВ» принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в контакт-центре по телефону 8 (800) 555-40-23

Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Проверил врач-психиатр, врач-нарколог: Орлов Андрей Михайлович.
Медицинская информация корректна, достоверна, актуальна.
Последняя дата проверки:

СРАВНЕНИЕ МОНОТЕРАПИИ ЗОНИСАМИДОМ И КАРБАМАЗЕПИНОМ У ВЗРОСЛЫХ С ВНОВЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПАРЦИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ИССЛЕДОВАНИЯ III ФАЗЫ

Текст статьи

Меню статьи

Статья
Текст
Артикул
информация
Цитата
Инструменты
Поделиться
Быстрое реагирование
Артикул
метрика
Оповещения

PDF

Совместное заседание Ассоциации британских неврологов (ABN) и Королевского колледжа врачей (RCP), Лондон, 23–24 октября 2013 г.

СРАВНЕНИЕ МОНОТЕРАПИИ ЗОНИСАМИДОМ И КАРБАМАЗЕПИНОМ У ВЗРОСЛЫХ С ВНОВЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПАРЦИАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ИССЛЕДОВАНИЯ III ФАЗЫ

Мишель Болак⇓,
Мартин Броди

Университет P&M Curie, APHP-Hôpital Pitié-Salpêtrière, ICM, Париж; Университетское отделение сердечно-сосудистых и медицинских наук, отделение эпилепсии, Западная больница, Глазго

Резюме

Цель Сравнить эффективность и безопасность зонисамида (ZNS) один раз в день и карбамазепина с контролируемым высвобождением (CBZ) два раза в день. монотерапия у взрослых с впервые диагностированной парциальной эпилепсией.

Методы Фаза III, международное, рандомизированное, двойное слепое исследование не меньшей эффективности, в котором 583 нелеченных взрослых (18–75 лет) с впервые диагностированной парциальной эпилепсией получали ЗНС или карбамазепин. После начала лечения (ZNS 100 мг/день; CBZ 200 мг/день) и повышения дозы (до 300 и 600 мг/день соответственно) пациенты перешли на 26–78-недельный период гибкого дозирования (200–500 и 400–1200 мг/день). мг/сут соответственно в зависимости от реакции/переносимости). После отсутствия приступов в течение 26 недель пациенты перешли на 26-недельную поддерживающую фазу. Первичной конечной точкой была доля пациентов без приступов в течение ≥26 недель. Оценка безопасности/переносимости включала оценку нежелательных явлений, возникающих при лечении (TEAE).

Результаты В целом, 161/282 (57,1%) пациентов, рандомизированных в группу ZNS, и 192/301 (63,8%) пациентов, рандомизированных в группу CBZ, завершили исследование. Частота отсутствия припадков через 26 недель составила 79,4% (177/223) для ZNS по сравнению с 83,7% (195/233) для CBZ (популяция согласно протоколу). Скорректированная абсолютная разница в лечении составила -4,5% (95% доверительный интервал [ДИ]: -12,2, 3,1). Нижний предел ДИ чуть превышал установленный протоколом предел -12%, но нижний предел ДИ относительной разницы (-14,7%) находился в пределах рекомендованного ILAE предела (-20%). У большинства пациентов судороги прекратились на уровне первой дозы (ZNS 300 мг; CBZ 600 мг). Частота TEAE была одинаковой для ZNS (60,5%) по сравнению с CBZ (61,7%), как и частота серьезных TEAE (5,3% против 5,7%) и TEAE, приводящих к отмене (11,0% против 11,7%).

Заключение Как ZNS, так и CBZ продемонстрировали высокую частоту ответа и хорошо переносились пациентами с недавно диагностированной парциальной эпилепсией.

PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
PARKINSON’S DISEASE
STROKE
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
ИНСУЛЬТ
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
Инсульт
Болезнь Паркинсона
Инсульт
Болезнь Паркинсона
Инсульта
Болезнь Паркинсона
Инсульт
Болезнь Паркинсона
HRESK
HEPARY
HUSK

555555.

. /10.1136/jnnp-2013-306573.106
Статистика с Altmetric.com
Запрос разрешений
Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь приведенной ниже ссылкой, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.
Прочитать полный текст или скачать PDF:
Подписаться
Войти под своим именем пользователя и паролем
Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами
Имя пользователя *
Пароль *
Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?
Забыли имя пользователя или пароль?
Прочитать полный текст или скачать PDF:
Подписаться
Войти под своим именем пользователя и паролем
Для личных счетов ИЛИ менеджеров институциональных счетов
Имя пользователя *
Пароль *
Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?
Забыли имя пользователя или пароль?
Психотические эпизоды во время лечения зонисамидом
%PDF-1. 4 % 1 0 объект > /ViewerPreferences > >> эндообъект 7 0 объект > эндообъект 2 0 объект > транслировать application/pdf
T. Miyamoto et al.
Конфискация
Психотические эпизоды во время лечения зонисамидом