История болезни психиатрия депрессия: Скачать историю болезни Невротическая депрессия

Читать онлайн «Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни», Джонатан Садовски – Литрес

Лоре, Риверу и Джулии

Jonathan Sadowsky

THE EMPIRE OF DEPRESSION

Печатается с разрешения Polity Press Ltd., Cambridge.

All rights reserved

© Jonathan Sadowsky, 2021

© А. И. Логинова, перевод, 2022

© ООО «Издательство АСТ», 2023

Когда печаль становится болезнью?

Писательница Вирджиния Эффернан пережила болезненное расставание. Такое со многими случается. Бывает, что грусть долго не проходит. Однако в какой-то момент Вирджиния поняла, что к горю от потерянной любви добавилось что-то еще, некая болезнь. Хуже того – ее депрессия, казалось, росла сама по себе и уже никак не была связана с первопричиной.

Пытаясь понять, что же происходит, она задумалась: а не стал ли причиной ее состояния постоянный поиск счастья, – может, она впала в депрессию оттого, что ждала от жизни слишком много? Или, вероятно, с ней что-то не так (как часто думают о себе люди с депрессией)? Была ли депрессия оправданием тому, что ее карьера не задалась – или она просто лентяйка? Вопрос непростой, потому что избыточная самокритика – признак депрессии.

Была ли депрессия оправданием ее лени? Или же сама постановка вопроса продиктована нежеланием работать?

Эти риторические вопросы совсем не новы. Однако потом в ее жизни произошел переломный момент – ей выписали антидепрессанты. Сидя в поезде, она высыпала таблетки на ладонь, задаваясь вопросом: неужели рана у нее внутри может затянуться при помощи препаратов?^[1] В последние десятилетия этот вопрос мучил не одного человека. Вопрос, состоящий из страха и надежды. Если ответ «да», многие чувствуют облегчение. И дело не только в болезни, – но в потоке сомнений в том, что болезнь вообще реальна. Если препараты работают, значит, она существует. Тем не менее многие настороженно относятся к антидепрессантам, – и не только потому, что у них, как и у всех лекарств, есть побочные эффекты. Кажется странным, что твой собственный взгляд на мир – оптимистический или пессимистический, полный любви к себе или ненависти – результат химических процессов в организме. Такие риторические вопросы были актуальны и до эпохи антидепрессантов – связь настроения и физического состояния (духа и материи) многие века оставалась загадкой.

И ничто так не сбивало человечество с толку, как ужасные страдания, на которые мы сейчас навешиваем ярлык «депрессия».

Эта книга о боли. Которая изолирует от общества. Которая напоминает о том, как трудно понять, где заканчивается душа и начинается тело. Которая появляется всегда и всюду, только лишь меняя свой облик и проявления в зависимости от того, где она находится. Боль, пожирающая надежду, истощающая удовольствия, устремления и даже обычную непринужденность. Один врач сказал, что существует лишь единственная болезнь хуже этой, и это – бешенство^[2]. Возможно, он и не прав, но мало какой недуг обладает такой же суперсилой, как депрессия, который может лишать жизнь ценности, превращать золото в грязь.

Люди испытывают душевную боль на протяжении многих веков, поэтому мы вполне можем говорить об истории боли. История заключается в преобразовании форм и выражений, в многочисленных попытках выяснить ее источник, значение и суть, – попытках важных и полезных, но явно недостаточных, – а также в поисках средств облегчения этой боли, так и не увенчавшихся окончательным успехом.

В книге я затрагиваю несколько тем. Первая тема о том, что понятие депрессии формируется под влиянием истории и культуры, но сравнения во времени и пространстве возможны и необходимы. Вторая – о том, что не нужно выбирать, какой компонент преобладает в термине «депрессия» – биологический, психологический или социальный. Выбор главного компонента – ошибка, допускаемая даже в современное время. Депрессию часто называют «душевной болезнью». Порой критики психиатрии сетуют, что проблемы, обозначаемые этим термином, – это ненастоящие болезни. Меня же больше беспокоит второе слово – болит не всегда только «душа». Депрессия всегда затрагивает тело. Третья тема, а скорее даже проблема, – отношение к депрессии в обществе, которое до сих пор предполагает некое неравенство. На мой взгляд, многие специалисты ставят неверный вопрос выбора между медицинской и социальной составляющей депрессии. Здоровье, болезнь и лечение всегда находятся в социальном контексте, но от этого не меньше относятся к медицине.

Я дописываю книгу, когда вокруг бушует эпидемия COVID-19, которая, помимо губительного воздействия на здоровье, вскрыла многие проблемы общества: классовое и расовое неравенство, несовершенство систем здравоохранения и медицинского страхования многих стран; а еще появились предвзятые нападки самих заболевших, – поиск виновных заново обрел актуальность, что, как давно известно историкам медицины, не сулит ничего хорошего. Депрессия точно так же привлекает внимание к проблемам общества. И точно так же, как и коронавирус, она от этого не перестает быть и чисто медицинской проблемой. Четвертое, что я считаю необходимым отметить, – это классические возражения историка против пренебрежительного отношения к прошлому. История депрессии по большей части писалась умными заинтересованными людьми, которые делали все возможное, используя имеющиеся знания, чтобы понять эту болезнь и успешно лечить людей. Как и в других областях медицины, находились те, чей чрезмерный энтузиазм только мешал делу. Многие другие, видя несовершенство психиатрической науки, высказывали здравые опасения

[3].

Многие книги по истории психиатрии представляют собой перечень ее ужасных злодеяний. Психиатрия на самом деле многим навредила: изоляцией, стигматизацией, лечением инвазивными физическими методами или ошибочным решением полагаться исключительно на медикаменты. Даже терапевтические беседы, изначально считающиеся более гуманным способом лечения, могут носить абьюзивный характер или даже наносить вред. Но это не значит, что я высказываюсь против психиатрии. Это просто факты, полученные эмпирическим путем и описанные историками. Мы не можем не учитывать негативный опыт, но нам также нужно считаться и с тем, что психиатрия действительно помогала людям. Большая часть пациентов с депрессией лечатся добровольно. Они возвращаются к своим врачам потому, что лечение помогает: многие чувствуют себя лучше, другие в той или иной степени смогли вернуться к той жизни, какой хотели бы жить. А большинство из тех, кто не имеет доступа к лечению, очень бы желали его получить.

Я писал эту книгу, стараясь придать ей легкости. Совершенно унылая книга о депрессии может оказаться весьма тяжелой для чтения, а местами даже угнетающей. Но пусть непринужденный тон не вводит вас в заблуждение касательно серьезности темы. Тяжелые случаи депрессии пагубно сказываются на работоспособности, на отношениях с самыми дорогими людьми и физическом здоровье. А если депрессия приводит к суицидальным мыслям или попыткам самоубийства, то она представляет непосредственную угрозу для жизни. Но и менее серьезные случаи депрессии также весьма болезненны, к тому же им часто и вовсе не придают значения.

Многие современные историки подчеркивают новизну понятия «депрессия». За прошедшие сто двадцать лет представления о значении и лечении болезни сильно изменились. Существовало ли то, что мы теперь называем депрессией, повсеместно на всем протяжении истории человечества? – вопрос сложный, и я уделяю ему пристальное внимание. Часть вопроса состоит в том, была ли меланхолия – болезнь, известная со времен античности, от которой отказались только в XX веке, – тем же самым, что современная депрессия? Этому вопросу я посвятил вторую главу, однако вкратце могу сказать: нет, они не идентичны.

Это маловероятно хотя бы потому, что ни тот ни другой термин не имеют однозначной, зафиксированной трактовки. Но между двумя понятиями совершенно точно существует историческая связь. История депрессии, не включающая в себя историю меланхолии, будет крайне неполной.

На протяжении всей истории изучения депрессивных заболеваний отмечалась в некоторых случаях связь с маниакальными состояниями. То, что современная психиатрия определяет как маниакально-депрессивный психоз (биполярное расстройство), раньше называлось маниакальной депрессией, что означало смену настроения, когда маниакальные фазы чередуются с депрессией. В некоторые времена такое состояние считалось просто еще одной формой меланхолии или депрессии, а иногда его использовали как общий термин для всех разновидностей депрессии. С исторической точки зрения было бы неверно вообще не упомянуть разного рода мании и маниакальные депрессии, но заострять особое внимание на этой теме я не планирую. Униполярные и биполярные расстройства имеют много общего в симптоматике и лечении.

Некоторые сейчас считают, что это две разновидности одной и той же болезни. Существует даже мнение о том, что все аффективные расстройства (то есть расстройства настроения) и психозы взаимосвязаны между собой по спектру – от нескольких сотен до нескольких тысяч отдельных заболеваний ^[4]. Но я считаю необходимым сосредоточить внимание на каком-то одном из них, поэтому в фокусе моего внимания – униполярная депрессия.

 

В настоящее время, как и на протяжении истории медицины, к депрессивному состоянию относят множество различных диагностических терминов, которые отличаются по проявлению симптомов и схеме лечения. Мы можем говорить о «депрессиях» подобно тому, как некоторые утверждают, что шизофрения не является единообразным состоянием, в связи с чем предпочитают использовать термин «шизофрении». Я буду также исходить из многообразия депрессий и относиться к этому как к данности. Единство разнообразных болезней проистекает не из какой-то одной ключевой особенности, которую можно наблюдать во всех случаях. Единство спектра формируется из общего включения болезней и их симптомов во многовековые дискуссии относительно их значения и принадлежности^[5].

Также в книге представлены многочисленные методы лечения. Способы борьбы с депрессией обычно разделяются на два вида: 1) лечение физическими, или соматическими, методами и 2) психологические методы, в большинстве своем представленные терапевтическими беседами того или иного рода^[6]. И те и другие способы лечения аффективных болезней практикуются не одно столетие. В настоящее время среди физических методов лечения депрессии преобладают антидепрессанты, разработанные примерно семьдесят лет назад. В середине XX столетия стали применяться первые лекарства, получившие название «антидепрессанты», наиболее важными из которых являются две группы: первая – трициклические препараты, а вторая – ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Чуть позже появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как «Прозак», возвестивший начало эпохи антидепрессантов. Также важно упомянуть электросудорожную терапию (ЭСТ), изобретенную в Италии в 1930-е годы. ЭСТ применялась к куда меньшему числу пациентов – по большей части к тем, кому не помогли все прочие методы лечения. Подробнее о физических методах лечения, как широко используемых в настоящее время, так и об устаревших, а также о нескольких перспективных, я расскажу в пятой главе.

Терапевтические беседы можно разделить на два основных направления. Одно из которых – глубинная, или динамическая, психология, также называемая психологией бессознательного. Основывается она на понимании и проработке внутреннего конфликта. Большая часть специалистов, практикующих данный метод, так или иначе придерживаются концепции Зигмунда Фрейда, а также концепций и методик некоторых других известных специалистов, в частности Карла Юнга. Однако многие до сих пор не знают, насколько сильно изменилась психоаналитическая мысль со времен Фрейда. Об этих преобразованиях я рассказываю в третьей главе. Второе крупное направление называется когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), задача которой – исправить логические ошибки в мышлении страдающего депрессией и дать толчок к изменениям в его поведении. Методы лечения, направленные на трансформацию мышления и поведения пациентов с депрессией, практиковались с античных времен (подробнее во второй главе), но во второй половине XX столетия они подверглись основательному переосмыслению и получили широкое применение (об этом я пишу в четвертой главе). Какая-то – а по-видимому, основная – часть психотерапевтов в своей практике объединяют телесно ориентированную инсайт-терапию, когнитивную деятельность и поведенческую терапию.

Стоит отметить, что ни один из вышеприведенных физических и психологических методов лечения не имеет ярых критиков. Я исследую и сами способы лечения, и их критику, а после озвучиваю свое мнение. Моя задача, как историка, состоит в том, чтобы помещать события в исторический контекст и тщательно проверять обстоятельства и известные факты; но ни нейтральности, ни объективности, если такое вообще возможно, она не предполагает. Одно из своих соображений я выскажу прямо сейчас: никакие огульные обвинения в адрес физических и психологических методов не являются для меня убедительными. Только конструктивная критика конкретных физических или психологических методов лечения может иметь некоторую ценность. Но я с осторожностью отношусь к аргументации, что физические методы лечения изначально плохи и небезопасны, или же что психологические методы ненаучны, потому что не физиологичны^[7]. Эти суждения обычно продиктованы необоснованными философскими догмами или, что еще хуже, возникают из-за борьбы за влияние между сторонниками физических и психологических методов лечения.

Многие лекарства от депрессии помогают значительному числу людей, хотя нет единого средства, которое помогало бы абсолютно всем, поэтому некоторым людям приходится принимать несколько препаратов, прежде чем будет найдено эффективное для них лекарство. Я не стесняюсь давать оценку тому, насколько хорошо работают те или иные средства, а также какие они имеют недостатки, – и то и другое есть у каждого препарата и метода. Депрессия – это монстр, и, чтобы его победить, нам нужен целый арсенал различного оружия.

Мы можем говорить об империи депрессии в двух смыслах этого выражения. В первом случае мы имеем в виду империю потому, что в западной психиатрии и обществе термин «депрессия» стал преобладающим при описании психических расстройств, вытеснив всю остальную терминологию; это произошло постепенно: сильный толчок был дан в конце XX столетия, хотя началось все гораздо раньше. Во втором случае – когда этот терминологический сдвиг стал распространяться по всему миру, что тоже произошло в конце XX века. Повсеместно прежние формулировки, названия болезней и концепции душевных расстройств все чаще стали конкурировать с диагнозом «депрессия». Однако мы увидим, что болезни, возникшие в результате горя и скорби, окажутся не новыми во многих местах, взявших на вооружение новую лексику, и что прежние культурные и медицинские концепции не просто уступили место новой терминологии, а вступают в сложные взаимодействия с ней. Но чем эта книга точно не является – так это жалобами на гипердиагностику депрессии и превращением обычных жизненных состояний в медицинскую проблему. Теперь об этом явлении пишут многие, и в большинстве случаев в этом есть рациональное зерно. Опасность чрезмерной диагностики существует. Я уделяю ей внимание, однако пишу и о возражениях, и об альтернативных взглядах. Увеличение частотности диагностики – факт, но ни его причины, ни значение не являются очевидными. Есть три версии того, почему это происходит. Первая – случаев депрессии действительно стало больше. Или же столько же, сколько и раньше, но мы научились лучше ее диагностировать – это версия под номером два. А третья состоит в том, что произошел диагностический сдвиг – то есть случилось переименование состояний, которые ранее объяснялись другими болезнями или же вовсе не считались заболеваниями. При этом в каждом отдельном случае могут быть актуальны две версии или даже все три.

Многие жалобы на гипердиагностику депрессии и медикаментозное лечение обычных жизненных ситуаций печали и горя имеют под собой ничтожную фактическую основу, а также опираются на расширение критериев диагностики или же просто на количество проходящих терапию: якобы из этого следует, что диагноз ставится слишком многим. Напрямую редко утверждается, что многие из тех, кому поставлен диагноз «депрессия» не дотягивают до того, чтобы быть больными по-настоящему, какими бы критериями это ни определялось. Резкий рост числа диагностированных больных за короткий промежуток времени дает лишь почву для того, чтобы задуматься, существует ли чрезмерная диагностика, но сам по себе рост случаев не является доказательством гипердиагностики.

Постановка психиатрического диагноза всегда подвергалась объективной критике, потому что само по себе наличие диагноза может стигматизировать людей и отношение к ним в обществе. Все чаще обычные жизненные трудности превращаются в болезнь. Поэтому дискуссии о критериях депрессии носят чрезвычайно важный характер. Но за исключением маргиналов – противников психиатрии – большинство специалистов сходятся на том, что некоторые психические расстройства, такие как тяжелые психозы, являются заболеваниями. А другие, включая и многих психиатров, считают, что сейчас слишком часто начинают обычные жизненные невзгоды называть болезнями. Когда идет речь о постановке диагноза «депрессия», многое зависит от степени состояния. Подавляющее большинство полагает, что тяжелые и среднетяжелые случаи депрессии подлежат лечению. Также многие сомневаются, что лечение так уж необходимо всем тем, кто его получает. Но где же мы должны провести эту черту и установить границу степени тяжести состояния? Я не даю ответа на этот вопрос, но стараюсь показать то, насколько сложно найти решение, а также то, что вопрос этот не так нов, как кажется. История депрессии – это отчасти бесконечное перетягивание каната вокруг этой границы.

Некоторые утверждают, что депрессия и другие психические расстройства – не настоящие болезни. Часто такая позиция аргументируется отсутствием явного физического вреда или тем, что определения и критерии депрессии не точны и не постоянны. Совсем лишь немногие объясняют, зачем же нужны физические повреждения и четкие симптомы для того, чтобы депрессию признали заболеванием. Именно такое формальное отсутствие для многих является очевидной причиной для невключения депрессии в перечень заболеваний. Но это не так. Другие смещают акцент на то, что депрессия – общественно-культурная проблема. Это верно, но не отменяет того, что это одновременно и медицинская проблема.

Иногда, рассматривая важную проблему или значимое противоречие в науке о депрессии, я утверждаю, что истину мы не узнаем. Одна из задач гуманитарных наук – воспитание толерантности к неопределенности. Допускать ее наличие – вовсе не то же самое, что цинично и нигилистически признавать все знания несостоятельными. Там, где я считаю знание о депрессии обоснованным, я говорю об этом прямо. Социокультурные аспекты депрессии, вероятно, могут дать более определенные знания, нежели физиологические, даже несмотря на прогресс, достигнутый в понимании биологических аспектов депрессии в течение последнего столетия.

 

Я преподаю курс по истории депрессии уже не первый год и обратил внимание, что часто его выбирают те, кому был поставлен такой диагноз или те, кто подозревает у себя его наличие. Многие люди, кто решит прочесть эту книгу, могут оказаться в аналогичной ситуации. Я предупреждаю студентов, что курс не является терапией, не может и не должен ею быть, как и эта книга. В ней повествуется о спорах относительно того, действительно ли депрессия является настоящей болезнью и эффективны ли средства ее лечения. Но перед тем как углубиться в тонкости этих дебатов, мне бы хотелось сказать, что, на мой взгляд, ответ «да» – наиболее убедительный и безопасный ответ на оба вопроса. Если вы чувствуете, что вам требуется помощь, постарайтесь ее получить. Сомнения в том, больны вы или нет, вряд ли возымеют терапевтический эффект, а вот действенные методы борьбы с депрессией существуют, и есть большая вероятность того, что какой-нибудь из них вам поможет.

Депрессия затрагивает проблемы, известные каждому из нас^[8]. Всем нам знакома печаль, и каждый сталкивался с потерей интереса к жизни, бессонницей и ухудшением аппетита, вызываемыми горем. Однако большинство считает, что иногда страдания – из-за серьезности, продолжительности и очевидной оторванности скорбящего от реальности – кажутся болезнью. Но когда? Прочие болезни, вероятно, даже абсолютно все известные человечеству заболевания, были не похожи друг на друга и имели различное значение в определенных эпохах и культурах. Сьюзен Зонтаг убедительно показывает, что СПИД и туберкулез – болезни, вызываемые известными инфекционными возбудителями, – затенялись культурой, подменялись метафорами и картинками-ассоциациями, влияющими на то, как они понимались и воспринимались в обществе^[9]. Ассоциации имели влияние на людей, простиравшееся куда дальше, чем то, о чем нам повествует медицинская наука о физических последствиях болезни. Заболевания всегда встроены в общественно-культурную сферу и подвержены изменениям в зависимости от места и времени. Тем не менее лишь немногие из них так же изменчивы, как депрессия.

Ее непостоянство отражает непростую проблему: как же следует реагировать на неизбежные жизненные невзгоды? Большинство мировых религий и философских течений зачастую учат нас, что человеческая жизнь наполнена страданием. Как пел Пол Саймон в песне The Coast, печаль повсюду, куда ни повернись. Но когда печаль становится болезнью?

1. Virginia Heffernan, A Delicious Placebo, Nell Casey, Unholy Ghost: Writers on Depression (New York: HarperCollins, 2001).

2. John Scott Price, If I Had… Chronic Depressive Illness, British Medical Journal 1 (1978) 1200–1. Спасибо Алексу Райли за ссылку.

3. Я пытался писать так, будто бы эта книга была первой книгой о депрессии, психических болезнях, истории медицины или вообще истории, которую откроет читатель. Прошу прощения у знатоков темы, если они прочтут то, что им давно известно. В книге содержатся уникальные исследования и, смею надеяться, уникальные интерпретации и идеи. Также я старался применять комплексный подход. Благодарности другим исследователям темы я выразил в сносках и в библиографии.

4. Stephen M. Stahl, Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th edn, Cambridge: Cambridge University Press, 2013), 245.

5. Медицинская антропология иногда разделяет «заболевание» (определяемое как состояние, диагностируемое врачом) и «болезнь» (определяемую как субъективное переживание этого состояния). Для некоторых целей такое разделение полезно, однако поскольку в клинической науке и диагностике депрессии укрепился термин «заболевание», в начатую мной дискуссию оно ясности не внесет, а лишь вызовет путаницу. Классическая работа на тему: Arthur Kleinman, The Illness Narratives (New York: Basic Books, 1989).

6. В других работах я аргументированно доказывал, что деление методов лечения на «физические» и «психологические» фундаментально неверно. Но эта точка зрения настолько распространена, что тяжело писать исторический обзор, не опираясь на нее. Смотрите подробнее: Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments, in Greg Eghigian, The Routledge History of Madness and Mental Health (New York: Routledge, 2017).

7. Jonathan Sadowsky, Somatic Treatments.

8. Этот абзац вдохновлен нашим разговором со Слоуном Магоуни на конференции «Глобальная история психиатрии», проходившей в ноябре 2018 года в Гронингене, Нидерланды.

9. Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors (New York: Picador, 2001).

Клинические разборы в психбольнице | СККСПБ №1

Клинические разборы прошли в рамках научно-практической конференции «Общество и психическое здоровье», которая состоялась 23 и 24 мая, на базе СККСПБ №1.

Первый разбор проводил Станислав Викторович Иванов, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. (Видеолекции Станислава Викторовича можно посмотреть по ссылке). Предметом разбора послужила история болезни пациентки Олеси М. (имя изменено), женщины 47 лет, которая неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу и сейчас проходит лечение рекуррентной депрессии, имеет почти 14-лентнюю историю лечения. Несмотря на то, что пациентка отвечает на терапию, положительный эффект оказывается нестойким.

Анатолий Болеславович Смулевич ведет клинический разбор

Справка: клинический разбор – это обсуждение проблем клинической практики на примере конкретного пациента. На клинический разбор как правило приглашают «трудного пациента». Наравне с конференциями и постдипломным обучением, клинические разборы считаются в медицине основной школой профессионализма. Традиционно к обсуждению привлекают специалистов, которые обладают глубокими и системными знаниями специфики заболевания. Все аспекты болезни (этиология, диагностика, патогенез, стратегия лечения и прогноз) обсуждаются применительно к конкретному пациенту. Начинается разбор с доклада лечащего врача: зачитывается анамнез, основные симптомы и жалобы больного, заключение и лечение, которое пациент получает в данный момент. Затем самого пациента приглашают в зал, где с ним беседует лечащий доктор или приглашенный эксперт. Клинико-психопатологическая беседа как правило занимает от 40 минут до часа. Основная цель такой беседы – установить доверительный контакт доктора и пациента и выявить суть его психического неблагополучия. Пациенту дают возможность в свободной форме рассказать о том, что его беспокоит. Беседа проходит не хаотично, доктор задает уточняющие и наводящие вопросы, зал пока только слушает.

Надо отметить особую специфику психиатрии: не всегда болезнь осознается пациентом, бывает так, что больной утрачивает критику к своему состоянию. Продолжительная беседа позволяет доктору не только обратить внимание на то, ЧТО говорит пациент, но и КАК он это говорит: оценить особенности мышления, эмоциональные реакции, глубину и уровень сознания и самосознания, степень критичности отношения к происходящим вокруг событиям и своей роли в них. Все эти аспекты в последующем позволят психиатру составить целостную картину патологии, понять, что же происходит с больным и как ему помочь.

Разбор завершается дискуссией, в процессе которой подробно обсуждается лечение, назначение медикаментов, дозировка, длительность приема, каждый может обосновать свою позицию, привести доказательства в пользу своего мнения.

По итогам дискуссии диагноз пациентки Олеси М. «рекуррентная депрессия с затяжными фазами» был изменен на «шизотипическое расстройство с коморбидным обсессивно-компульсивным расстройством» (в европейской классификации болезней). Станислав Иванов отметил у пациентки: «непрерывное патологическое состояние с признаками прогрессирования: стойкость аффективной патологии, нарастающие изменения личности, социальная дезадаптация». Патологическое состояние больной прогрессирует: ремиссии сокращаются, а их качество ухудшается. Однако верный диагноз – первый шаг на пути к улучшению состояния больного.

Главный врач Олег Боев представляет почетных гостей конференции

Второй клинический разбор провел Анатолий Болеславович Смулевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН. Главным героем разбора стал больной Сергей П. (имя изменено). До госпитализации Сергей начал слышать голос «в своей голове», который заставлял его совершать разные действия, вел с ним долгие утомительные беседы, обвинял и унижал его, затем начались приступы агрессии и панического страха. Также Сергей страдал ипохондрией, постоянно подозревал у себя различные заболевания, занимался самолечением, чем наносил своему организму существенный вред (несколько раз доходило до госпитализации в реанимацию). Лечащий врач рассказал о том, что диагноз Сергея П. претерпевал изменения, на сегодняшний момент у него диагностирована параноидная шизофрения. В процессе беседы с академиком Смулевичем пациент признал, что лечение ему помогает, после госпитализации в психиатрическую больницу он испытал значительное облегчение, почувствовал себя лучше. Надо отметить, что больного поддерживают его близкие, они привержены лечению и чутко прислушиваются к рекомендациям лечащих врачей, помогают Сергею соблюдать эти рекомендации.  По итогам разбора Анатолий Болеславович Смулевич согласился с диагнозом «параноидная шизофрения», сделав акцент на том, что заболевание начало развиваться значительно раньше, еще до того, как сам пациент отметил ухудшение своего состояния. Академик обратил внимание на первые признаки шизофрении, которые выражаются в проявлении негативных симптомов: апатии и абулии, снижении энергетического потенциала и волевого компонента, эмоциональную уплощенность, которые приводят к дезадаптации личности и формированию когнитивного дефекта.

В завершение конференции доктора Ставропольской психиатрической больницы отметили, что клинические разборы важны не только для пациента, они обогащает опытом всех докторов-участников и дают неоценимую возможность пообщаться с приглашенными экспертами из ведущих психиатрических центров России.

Фото Эдуарда Корниенко и собственные фото пресс-службы

Медикаментозное заболевание, депрессия в прошлом и депрессия в настоящем: прогностическая триада внутрибольничной смертности

. 2001 Январь; 158 (1): 43-8.

doi: 10.1176/appi.ajp.158.1.43.

С фон Аммон Кавано ¹ , Л. М. Фурланетто, С. Д. Крич, Л. Х. Пауэлл

принадлежность

• ¹ Отделение психиатрии и профилактической медицины, Медицинский центр Раш-Пресвитериан-Св. Луки, Чикаго, Иллинойс 60612, США.

• PMID: 11136632
• DOI: 10.1176/приложение.ajp.158.1.43

С. фон Аммон Кавано и соавт. Am J Психиатрия. 2001 9 января0003 . 2001 Январь; 158 (1): 43-8.

doi: 10.1176/appi.ajp.158.1.43.

Авторы

С фон Аммон Кавано ¹ , Л. М. Фурланетто, С. Д. Крич, Л. Х. Пауэлл

принадлежность

• ¹ Отделение психиатрии и профилактической медицины, Медицинский центр Раш-Пресвитериан-Св. Луки, Чикаго, Иллинойс 60612, США.

• PMID: 11136632
• DOI: 10.1176/приложение.ajp.158.1.43

Абстрактный

Цель: Задачи авторов состояли в том, чтобы определить: 1) является ли большое депрессивное расстройство, диагностированное в соответствии с критериями DSM-IV, модифицированными для больных соматическим заболеванием, предсказателем госпитальной летальности лучше, чем большое депрессивное расстройство, диагностированное в соответствии с инклюзивными критериями DSM-IV, и 2) имеет ли история депрессия и текущая депрессия предсказывали смертность независимо от тяжести соматического заболевания.

Метод: Из 392 последовательных стационарных пациентов 241 был опрошен в течение первых 3 дней после поступления, а 151 был исключен из исследования. Обзор диаграмм и клиническое интервью, которое включало График аффективных расстройств и шизофрении, использовались для определения демографических переменных, прошлого психиатрического анамнеза, психиатрических диагнозов и показателей болезни. Диагнозы включали большое депрессивное расстройство и малую депрессию, диагностированные в соответствии с критериями DSM-IV, которые включали все симптомы независимо от этиологии и в соответствии с критериями, модифицированными для соматических больных (в качестве квалифицирующих аффективных симптомов использовались безнадежность, депрессия или ангедония; депрессивные симптомы исключались). если это легко объясняется заболеванием, лечением или госпитализацией). Комбинированный индекс коморбидности возраста Charlson использовался для измерения тяжести заболевания.

Полученные результаты: Диагноз большого депрессивного расстройства, основанный на критериях, модифицированных для пациентов с соматическими заболеваниями, лучше предсказал смертность, чем диагноз, основанный на инклюзивных критериях. Депрессия в анамнезе и комбинированный индекс возрастных сопутствующих заболеваний Чарльсона предсказывали внутрибольничную смертность, но демографические переменные, боль, дискомфорт, продолжительность пребывания в стационаре, медицинские диагнозы и легкая депрессия — нет. В окончательной модели многофакторной логистической регрессии комбинированный индекс коморбидности возраста Чарлсона, модифицированный диагноз большого депрессивного расстройства и депрессия в анамнезе были независимыми предикторами внутрибольничной смерти.

Выводы: Тяжесть соматического заболевания, диагноз большого депрессивного расстройства, основанный на модифицированных критериях, и предшествующая история депрессии независимо предсказывали внутрибольничную смертность у стационарных пациентов.

Похожие статьи

• Депрессия, измеренная с помощью PHQ-9 по сравнению с клиническим диагнозом, как независимый предиктор долгосрочной смертности в предполагаемой когорте стационарных пациентов.

  Мартин-Суберо М., Кронке К., Диес-Кеведо С., Ранхил Т., де Антонио М., Морильяс Р.М., Лоран М.Е., Матеу С., Лупон Дж., Планас Р., Наварро Р. Мартин-Суберо М. и соавт. Психозом Мед. 2017 Апрель; 79 (3): 273-282. doi: 10.1097/PSY.0000000000000390. Психозом Мед. 2017. PMID: 27606795

• Депрессивные симптомы, соматические заболевания и функциональное состояние у депрессивных психиатрических стационаров.

  Lyness JM, Caine ED, Conwell Y, King DA, Cox C. Лайнесс Дж. М. и соавт. Am J Психиатрия. 1993 г., июнь; 150 (6): 910-5. doi: 10.1176/ajp.150.6.910. Am J Психиатрия. 1993. PMID: 8494068

• Текущая коморбидность психических расстройств среди пациентов с большим депрессивным расстройством DSM-IV, находящихся в психиатрической помощи в исследовании депрессии Вантаа.

  Мелартин Т.К., Рютсаля Х.Ю., Лескеля Ю.С., Лестела-Миелонен П.С., Сокеро Т.П., Исомется Э.Т. Мелартин Т.К. и соавт. Дж. Клин Психиатрия. 2002 г., февраль; 63 (2): 126–34. Дж. Клин Психиатрия. 2002. PMID: 11874213

• Малая депрессия: обзор литературы.

  Бек Д.А., Кениг Х.Г. Бек Д.А. и соавт. Int J Psychiatry Med. 1996;26(2):177-209. дои: 10.2190/AC30-P715-Y4TD-J7D2. Int J Psychiatry Med. 1996. PMID: 8877487 Обзор.

• Депрессия в пожилом возрасте. Есть ли реальное снижение заболеваемости? Обзор.

  Эрнст С., Ангст Дж. Эрнст С. и др. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1995;245(6):272-87. дои: 10.1007/BF02191869. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1995. PMID: 8527464 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• На пути к трансверсальному определению психологической устойчивости: обзор литературы.

  Систо А., Вичинанца Ф., Кампаноцци Л.Л., Риччи Г., Тартальини Д., Тамбоне В. Систо А. и др. Медицина (Каунас). 2019 16 ноября; 55 (11): 745. doi: 10.3390/medicina55110745. Медицина (Каунас). 2019. PMID: 31744109 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Предтрансплантационная депрессия как предиктор приверженности и заболеваемости после ортотопической трансплантации сердца.

  Делибасич М., Мохамедали Б., Добрилович Н., Раман Дж. Делибасик М. и соавт. J Cardiothorac Surg. 2017 25 июля; 12(1):62. doi: 10.1186/s13019-017-0626-0. J Cardiothorac Surg. 2017. PMID: 28743270 Бесплатная статья ЧВК.

• Детская травма и факторы, связанные с депрессией у стационарных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

  Barreto FJN, Garcia FD, Prado PHT, Rocha PMB, Las Casas NS, Vallt FB, Correa H, Neves MCL. Баррето ФДН и др. Всемирная психиатрия. 2017 22 июня; 7(2):106-113. дои: 10.5498/wjp.v7.i2.106. Электронная коллекция 2017 22 июня. Всемирная психиатрия. 2017. PMID: 28713688 Бесплатная статья ЧВК.

• Связь между депрессией и исходами в больнице среди пожилых мужчин.

  Прина А.М., Хьюсман М., Йеп Б.Б., Хэнки Г.Дж., Фликер Л., Брейн С., Алмейда ОП. Прина А.М. и соавт. CMAJ. 2013 5 февраля; 185(2):117-23. doi: 10.1503/cmaj.121171. Epub 2012 10 декабря. CMAJ. 2013. PMID: 23228999 Бесплатная статья ЧВК.

• Социальное неравенство в отношении депрессии и суицидальных мыслей среди пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи.

  Гилман С.Е., Брюс М.Л., Тен Хав Т., Алексопулос Г.С., Мулсант Б.Х., Рейнольдс CF 3-й, Коэн А. Гилман С.Е. и др. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013 Январь; 48 (1): 59-69. doi: 10.1007/s00127-012-0575-9. Epub 2012 5 сентября. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013. PMID: 22948560 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

• 9 0151

Обследование психического статуса — StatPearls

Обследование психического статуса организуется каждым практикующим врачом по-разному, но включает в себя одни и те же основные направления. Для целей этой деятельности исследование психического статуса можно разделить на широкие категории внешнего вида, поведения, двигательной активности, речи, настроения, аффекта, мыслительного процесса, содержания мысли, нарушений восприятия, познания, понимания и суждения. Познание может подразделяться на различные когнитивные области в зависимости от того, какие области практик считает необходимым оценить. В каждом разделе ниже будет подробно описано определение, правильный метод оценки и то, как эта информация может быть использована для диагностики и мониторинга психических заболеваний.

Внешний вид

Описание того, как выглядит пациент во время наблюдения. Его можно определить в первые секунды клинического введения, а также отметить на протяжении всего интервью. Детали, которые должны быть включены, включают, выглядят ли они старше или моложе своего заявленного возраста, во что они одеты, их уход и гигиена, а также есть ли у них татуировки или шрамы. Если пациент выглядит моложе своего заявленного возраста, у него может быть задержка в развитии или одежда не по возрасту. Пациенты, которые выглядят старше своего заявленного возраста, могут иметь сопутствующие тяжелые заболевания, годы злоупотребления психоактивными веществами или часто годы плохо контролируемого психического заболевания. Уход и гигиена могут дать представление об уровне функционирования пациента. Те, у кого плохая гигиена и уход, обычно указывают на то, что в контексте их психического заболевания они в настоящее время плохо функционируют. Люди с плохим уходом или гигиеной могут быть в тяжелой депрессии, иметь нейрокогнитивное расстройство или испытывать негативные симптомы психотического расстройства, такого как шизофрения. Татуировки и шрамы могут нарисовать картину истории, личности и поведения пациента. Шрамы рассказывают истории о старых значительных травмах в результате случайной травмы, вреда, причиненного другим человеком, или нанесенного самому себе вреда. Нанесенные самому себе травмы часто включают поверхностные порезы, следы игл от внутривенного употребления наркотиков или попытки самоубийства в прошлом. [2] Татуировки часто представляют собой имя члена семьи, близкого человека или потерянного любимого человека. Они также могут изображать следы банд, вульгарные образы или экстравагантные произведения искусства. Если в ходе интервью был установлен определенный уровень доверия, интервьюер может спросить о значении татуировок или шрамов и о том, какую историю они рассказывают о пациенте.

Поведение

Это описание, полученное путем наблюдения за поведением пациента во время интервью. Во-первых, важно отметить, находится ли пациент в состоянии дистресса. Если пациент находится в бедственном положении, это может быть связано с сопутствующими медицинскими проблемами, вызывающими дискомфорт, пациентом, который против своей воли был доставлен в больницу для психиатрического обследования, или из-за тяжести его галлюцинаций или паранойи, пугающих пациента. Далее следует отметить описание их взаимодействия с интервьюером.[2] Например, сотрудничает ли пациент, или он взволнован, избегает, отказывается говорить или не может быть перенаправлен? Пациент, который не соглашается на интервью, может сопротивляться, если психиатрическая оценка была непроизвольной или активно испытывает симптомы психического заболевания. Пациенты, которых невозможно перенаправить, часто остро реагируют на внутренние раздражители или проявляют маниакальное поведение. Наконец, важно отметить, соответствует ли поведение пациента ситуации. Например, можно считать уместным, чтобы пациент, доставленный через полицию для принудительного обследования, был раздражительным и не сотрудничал. Однако, если в том же сценарии пациент смеялся и улыбался на протяжении всего интервью, это было бы сочтено неуместным.

Двигательная активность

Описывает, как двигается пациент и какие у него движения. Двигательная активность может указывать на основное психическое заболевание или неврологическое расстройство. Кроме того, поскольку дофаминовая система, на которую воздействуют лекарства, играет жизненно важную роль в движении, она особенно важна для мониторинга побочных эффектов лекарств.

Одним из аспектов мониторинга является скорость движений. Это может быть описано как нормальная психомоторная заторможенность/брадикинезия или психомоторное возбуждение/гиперкинезия. У пациента с депрессией или нейрокогнитивным расстройством может быть задержка психомоторного развития.[5] С другой стороны, психомоторное возбуждение может свидетельствовать о том, что больной остро находится под влиянием стимулятора или проявляет маниакальное поведение. Важно следить за походкой больного. Например, если походка жесткая, шаркающая или атаксическая, это может указывать на основное неврологическое заболевание. Одним из таких неврологических расстройств является болезнь Паркинсона, на которую указывает кардинальная триада, состоящая из ригидности, брадикинезии и тремора в покое. Если эти симптомы выявляются на ранней стадии при внимательном наблюдении клинициста, это может помочь в более ранней диагностике и лечении таких состояний.

Важно обратить внимание на позу пациента, так как это может указывать на основные проблемы. Длительная поза может свидетельствовать о кататонии, типе психомоторной неподвижности/ступора/негибкости и признаке психотических расстройств. Практики, незнакомые с этим состоянием, часто не замечают кататонию, но очень важно дифференцировать ее, поскольку она требует отдельного лечения, а не основного психоза. Если у пациента проявляется акатизия, беспокойное желание двигаться/неспособность оставаться на месте, он может проявлять гиперактивность/импульсивность, которая часто проявляется у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). В качестве альтернативы, пациент с акатизией может испытывать побочный эффект антипсихотика.[6] Другими аспектами движения, которые могут указывать на экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС) нейролептиков, являются ригидность, тремор и тики, такие как скрежетание зубами, причмокивание губами или выпячивание языка. Тяжелая внезапная ригидность, наблюдаемая после введения нейролептиков, считается острой дистонической реакцией. Хотя и редко, в самой крайней форме это может быть опасным для жизни, если затрагиваются мышцы гортани. Таким образом, практикующий врач должен отслеживать и лечить малейшие реакции, прежде чем они станут более серьезными. Поздняя дискинезия — это неврологическое состояние, возникающее в результате длительного приема нейролептиков, которое поддерживает эти экстрапирамидные побочные эффекты. Эти симптомы и их тяжесть можно более тщательно отслеживать с помощью шкалы аномальных непроизвольных движений (AIMS).

Речь

Речь оценивается пассивно на протяжении всего психиатрического опроса. Следует отметить такие качества, как количество словесных выражений, беглость, скорость, ритм, громкость и тон. Крайне важно отметить количество слов, которые говорит пациент. Если пациент говорит меньше, чем обычно, он может испытывать депрессию или тревогу. И наоборот, повышенное/гипервербальное количество речи также может указывать на некоторый уровень тревоги или на то, что пациент в настоящее время находится в маниакальном состоянии. Беглость относится к языковым навыкам пациента. Английский может не быть родным языком пациента, и он может не владеть им свободно. С другой стороны, английский может быть их родным языком, но у них могут быть трудности с поиском слов из-за измененного психического статуса или нейрокогнитивного расстройства. Темп речи может быть медленным у пациентов с депрессией или с нейрокогнитивным расстройством. Частота давления может указывать на острую интоксикацию психоактивными веществами или на то, что пациент переживает маниакальный эпизод.[6] Задержка речевого ответа может также указывать на нейрокогнитивное расстройство или на то, что пациент испытывает расстройство мыслительного процесса, такое как блокирование мыслей, наблюдаемое при психозе. Ритм речи может дать ключ к постановке ряда диагнозов. Невнятная речь может свидетельствовать об интоксикации. Дизартрия может свидетельствовать о возможной двигательной дисфункции при разговоре. Громкость может быть тихой, если пациент подавлен/замкнут, или громкой, если он взволнован. У некоторых пациентов есть нейрокогнитивное расстройство или проблемы со слухом, из-за которых они не могут контролировать громкость своего голоса. Наконец, тон может указывать на настроение пациента. Кроме того, детский тон может свидетельствовать о задержке развития в зависимости от возраста пациента.

настроение

Это субъективное описание пациентом своего самочувствия. Это определяется путем прямой просьбы пациента описать, как он себя чувствует, своими словами.[5] Он документируется цитатами, дословно расшифровывающими ответ пациента.

Аффект

Так практикующий врач описывает наблюдаемое выражение лица пациента с помощью его невербального языка.[2] Часто используемые термины: эвтимический, счастливый, грустный, раздраженный, сердитый, взволнованный, ограниченный, притупленный, плоский, широкий, причудливый, полный, лабильный, тревожный, яркий, приподнятый и эйфорический. В дополнение к этим терминам может быть описан диапазон воздействия. Например, пациент может быть минимально раздражен, а может быть крайне взволнован. Некоторые практикующие врачи также уточняют, соответствует ли аффект ситуации.[6] Считается, что пациент, который улыбается и смеется после того, как его доставили в больницу для непроизвольного обследования, испытывает неадекватно приподнятый аффект. Другой дескриптор, который клиницисты могут использовать для описания аффекта, заключается в том, соответствует ли аффект тому, что пациент говорит о своем настроении. Если пациент говорит, что его настроение «отличное» и он улыбается, то его аффект счастлив и, следовательно, конгруэнтен. Однако если этот пациент сказал «отлично» во время плача, то его аффект был бы слезливым и неконгруэнтным.

Мыслительный процесс

Это описание организации мыслей, выраженных пациентом.[5] Для нормального мыслительного процесса мысли описываются как линейные и целенаправленные. Общие описания нерегулярных мыслительных процессов: косвенные, тангенциальные, бегство идей, распущенность, настойчивость и блокировка мыслей. Обстоятельный мыслительный процесс описывает кого-то, чьи мысли связаны, но отходят от темы, прежде чем вернуться к исходной теме. С другой стороны, тангенциальный мыслительный процесс представляет собой серию связанных мыслей, которые уходят от темы, но не возвращаются к исходной теме. Полет идей — это тип мыслительного процесса, который похож на тангенциальный в том, что мысли уходят от темы, но связь между мыслями менее очевидна и слушателю труднее уследить. В свободном, неорганизованном мыслительном процессе нет никакой связи между мыслями и последовательностью мыслей.[5] Персеверации — это тип мыслительного процесса, при котором независимо от темы или вопроса пациент возвращается к одному и тому же предмету. Содержание этих персевераций будет важно отметить в следующем разделе. Наконец, блокировка мыслей наблюдается при психозе, когда у пациента возникают перерывы в мыслях, из-за которых трудно начать или закончить мысль. Ранее это обсуждалось в речи, так как у этих пациентов часто бывают паузы в речевом образце и задержки в ответах на вопросы.

Содержание мыслей

По сути, это предмет мыслей, которые возникают у пациента. Это определяется путем прослушивания на протяжении всего интервью и путем прямого опроса. Если у пациента есть определенная озабоченность, у него может быть мыслительный процесс персеверационного типа, для которого важно документировать тему. При оценке содержания мыслей больного обязательно необходимо определить суицидальные мысли, мысли об убийстве, бред.

Практикующий врач может спросить пациента, есть ли у него суицидальные мысли или мысли об убийстве. Суицидальные мысли нуждаются в дополнительном разъяснении пассивными мыслями о желании умереть по сравнению с активными мыслями о желании покончить с собой. Кроме того, практикующие врачи должны быть в состоянии установить, есть ли у пациента план и намерение действовать в соответствии с такими мыслями. Это может быть трудно определить, поскольку пациенты редко сообщают такие подробности. Если есть какие-либо опасения по поводу суицидальных намерений, необходима более тщательная оценка суицидального риска. Оценка мыслей об убийстве следует аналогичной схеме: необходимо определить, являются ли мысли пассивными мыслями о желании кого-то умереть или активными мыслями об убийстве кого-то с планом и / или намерением действовать или без такового. Также жизненно важно попытаться получить от пациента, по отношению к которому у них есть мысли об убийстве. Согласно постановлению Тарасова по делу Верховного суда Калифорнии Tarasoff v. Regents of the University of California, , обязанность специалиста в области психического здоровья — предупредить человека, если пациент угрожает его жизни.[8]

Бред – это твердо укоренившиеся ложные убеждения пациента, которые не являются частью системы культурных убеждений и сохраняются, несмотря на противоречивые доказательства.[6] Они могут быть правдоподобными или фантастическими по своей природе. Типы бреда включают причудливый, грандиозный, паранойя, персекуторный и соматический типы. Доказательства этих заблуждений часто трудно получить от пациента, потому что он может знать, что другие не верят ему и опасаются преследований. Врачам-психиатрам требуется практика, чтобы выявлять эти заблуждения у пациентов тонким и непредубежденным образом. Например, нельзя спрашивать пациента: «Вы параноик?», а скорее: «Вы обеспокоены тем, что кто-то следит за вами или шпионит за вами?» Некоторыми распространенными бредом преследования являются паранойя, связанная с тем, что кто-то следит за ними или шпионит за ними с помощью камеры. Другие — это грандиозные убеждения о том, что вы — Бог, королевская особа, знаменитость или богатство. Соматический бред часто возникает из ощущений, которые испытывает больной. Например, распространенный соматический бред заключается в том, что пациент беременен (часто встречается у мужчин и женщин) или что внутри него находится паразит или инопланетянин из-за запора или вздутия живота. При определении того, является ли что-то бредом, важно сравнить то, во что верит пациент, с объективными побочными сообщениями от посторонних или лабораторными данными. Например, взлохмаченный пожилой пациент, утверждающий, что он известная модель, на самом деле мог быть таковой в прошлом. Другие типы бреда включают в себя включение мысли, трансляцию мысли, изъятие мысли, чтение мыслей и идеи ссылки. Это относится к случаям, когда пациенты считают, что они контролируют мысли других, или наоборот. Идеи ссылки относятся к ситуации, когда пациент считает, что он получает особое сообщение по телевидению, радио или из Интернета, которого там нет.

Восприятие

В этом разделе описываются некоторые из различных видов галлюцинаций, которые могут испытывать пациенты. Это оценивается путем опроса пациента, что он воспринимает. Галлюцинация – это восприятие чего-либо в отсутствие каких-либо внешних раздражителей. Важно противопоставить иллюзию, которая представляет собой неправильное восприятие, основанное на фактическом стимуле, например, когда вы думаете, что слышите свое имя в толпе. Напротив, галлюцинации, возникающие при засыпании (гипнагогические), пробуждении ото сна (гипнопомпические) или сонный паралич, не являются патологическими и могут считаться нормальными. Наиболее распространенными галлюцинациями являются слуховые и зрительные, но они также могут быть обонятельными, тактильными и вкусовыми. Спрашивая о слуховых галлюцинациях, важно отметить, какой звук слышен или голос. Если пациент слышит один или несколько голосов, спросите, узнает ли пациент этот голос или голоса, какого пола они кажутся и что эти голоса говорят ему. Слуховая галлюцинация Бога, желающего пациенту хорошего дня, потенциально может относиться к сфере нормы в зависимости от религиозной и этнической культуры пациента. Слуховые галлюцинации, которые не считаются нормальными, могут быть негативными и антагонистическими по отношению к пациенту или давать ему команды причинять вред себе или другим. Даже если больной верит, что это Бог, такие опасные слуховые галлюцинации считаются патологией и симптомом психического заболевания. Спрашивая о зрительных галлюцинациях, важно получить как можно больше подробностей. Если пациент видит змей, попросите его описать змей. Сколько их там? Что они делают? Кроме того, как и в случае со слуховыми галлюцинациями, некоторые зрительные галлюцинации можно считать нормальными, например, видение призрака умершего любимого человека вскоре после его смерти.

Часто пациенты отрицают наличие галлюцинаций, несмотря на то, что они у них были. Это может быть либо из-за паранойи, либо из-за страха, вызванного тем, что они переживают. Даже если пациент отрицает наличие галлюцинаций, важно отметить, активно ли он реагирует на внутренние стимулы, разговаривая с кем-то, кого нет, или глядя на что-то, чего нет.

Познание

Наиболее распространенными областями познания, оцениваемыми при обследовании психического статуса, являются бдительность, ориентация, внимание/концентрация, память и абстрактное мышление. Если при оценке когнитивных функций или любой другой части исследования психического статуса практикующий врач обнаруживает симптомы возможного нейрокогнитивного расстройства, возможен более тщательный скрининг с помощью дополнительных инструментов оценки, таких как мини-тест психического состояния (MMSE), Монреальский когнитивный тест (МОСА), или Mini-Cog.[3][5]

Настороженность — уровень сознания пациента. Это может быть описано как бдительность, сонливость, оглушенность, ступор или коматозное состояние. Тревога означает, что пациент полностью проснулся и может реагировать на раздражители. Сонливость означает, что пациент вялый или сонливый. Сонливость считается пониженным уровнем сознания, но пациент все еще способен воспринимать раздражители и его довольно легко разбудить. Притупление означает, что слабые или умеренные стимулы могут не возбудить пациента, и когда разбуженный пациент будет сонливым с отсроченными реакциями. Больной в ступоре не реагирует почти на все раздражители и при возбуждении может быстро снова заснуть без продолжения стимуляции. Больной в коматозном состоянии не реагирует ни на какие раздражители, включая энергичные и вредные.[6] Измененный уровень сознания или чувствительности может указывать на то, что у пациента могла быть травма головы, он проглотил вещество или у него делирий из-за другого заболевания.[9]]

Ориентация относится к осознанию пациентом своего положения и окружения. Это оценивается путем опроса пациента, знают ли они свое имя, текущее местоположение (включая город и штат) и дату. Тот, кто в норме полностью ориентирован, но остро не ориентируется, может испытывать интоксикацию психоактивными веществами, первичное психическое заболевание или делирий. Делирий можно легко пропустить и ошибочно классифицировать как первичное психическое заболевание. Важно уметь дифференцировать это измененное психическое состояние, поскольку оно может означать наличие критического состояния здоровья, которое необходимо оценить и лечить.[10]

Внимание/концентрацию можно оценить на протяжении всего интервью, наблюдая, насколько хорошо пациент остается сосредоточенным на заданных вопросах.[3] В качестве альтернативы, это может быть непосредственно проверено множеством способов. Один из способов — попросить пациента постукивать по руке каждый раз, когда он слышит определенную букву в цепочке случайных букв. Если у них хорошие математические навыки, то другой метод — попросить пациента сосчитать от 100 до 7. Кроме того, практикующий врач может попросить пациента произнести слово вперед и назад или попросить его повторить случайную цепочку чисел вперед и назад. назад.[2][6] Нарушение внимания/концентрации может быть симптомом беспокойства, депрессии, плохого сна или нейрокогнитивного расстройства. [3] При описании состояния пациента практикующий врач может задокументировать его как плохое, ограниченное, удовлетворительное или, в случае предыдущего сравнения, ухудшение по сравнению с улучшением. Кроме того, практикующий врач может конкретно описать задачу и работу пациента.

Память подразделяется на немедленную память, отложенную память, недавнюю память и долговременную память. Практикующий врач может выбрать оценку одного или всех типов памяти во время оценки. Немедленный отзыв — это просьба пациента повторить вам что-то. Это определяет, может ли пациент зарегистрировать новую информацию.[3] Это может быть список случайных слов, случайных чисел или предложение.[6] Отсроченный отзыв — это просьба пациента повторить вам то же самое через определенное время (обычно от 1 до 5 минут) после выполнения другого задания, которое не позволяет пациенту повторять ответ для отработки ответа.[3] Даже если у пациента нет отсроченного припоминания, он может вспомнить информацию, если ему дать подсказку. В этом случае отсроченный отзыв пациента не будет сохранен, а подсказанный отзыв останется.[3] Недавняя память — это оценка того, насколько хорошо пациент помнит недавние события. Это можно определить во время интервью, спросив об истории болезни в настоящее время, о том, что они ели в начале дня или чем они занимались в свободное время. Долговременная память оценивает память пациента на давно прошедшие события. Примерами этого являются вопросы пациента о том, когда у него был ребенок, в какую среднюю школу он ходил, в доме своего детства или на своей свадьбе.[6] Если у пациента нарушены ответы на тесты на припоминание и/или память, это может указывать на нейрокогнитивное расстройство, которое требует дальнейшего скрининга с помощью одного из тестов, упомянутых в начале этого раздела.

Абстрактное мышление — это способность пациента делать выводы о значениях и понятиях. Это можно оценить, спросив пациента, что общего между двумя объектами или как интерпретировать распространенное высказывание, поговорку или пословицу. Буквальные интерпретации и ответы указывают на конкретное мышление, которое наблюдается при многих психических расстройствах, а также при некоторых умственных нарушениях и нейрокогнитивных расстройствах.[6]

Проницательность

Относится к пониманию пациентом своего заболевания и функциональных возможностей.[2] Обычно его описывают как плохое, ограниченное, удовлетворительное или, если есть предыдущее сравнение ухудшения по сравнению с улучшением. Если пациент может признать, что его слуховые галлюцинации не реальны, то у него правильное понимание. Если пациент не осознает, что его паранойя по поводу того, что вся пища отравлена, не может быть правдой, то его понимание плохое.

Решение

Это относится к способности пациента принимать правильные решения. Способ непосредственно оценить суждение состоит в том, чтобы спросить пациента, что бы он сделал в определенных сценариях. Часто это оценивается по истории пациента во время интервью и его наблюдаемых действий. [2] Это, как и понимание, также оценивается как плохое, ограниченное, удовлетворительное или, если есть предыдущая оценка для сравнения, ухудшение или улучшение. Пациенты, которые повторяют одни и те же ошибки снова и снова или отказываются принимать лекарства, проявляют недальновидность. Нередко встречаются пациенты, которые не верят, что их лекарства влияют на них положительно или вообще не влияют. Независимо от их плохой интуиции, некоторые пациенты проявляют справедливость, принимая лекарства, потому что они знают, что, если они их не примут, они вернутся в больницу для стационарного лечения. Люди с плохим суждением, как правило, плохо функционируют из-за тяжести своего психического заболевания. Пациенты с таким неверным суждением и функционированием обычно серьезно инвалидизируются и часто нуждаются в стационарном психиатрическом лечении.[4]

Пример документации для карты пациента

Внешность: 25-летняя афроамериканка, возраст указан, одета в бумажную больничную форму, обрезанную таким образом, чтобы обнажить живот с видимым вертикальным шрамом на животе, и множеством татуировок с разными именами, видимыми на предплечьях с обеих сторон.

Поведение: Не испытывает острого дистресса, трудно перенаправить на собеседование, неуместно смеется и улыбается

Двигательная активность: Присутствует минимальное психомоторное возбуждение. Регулярная походка. Регулярная поза. Тиков, тремора или ЭПС нет.

Речь: гипервербальная, беглая, напористая, правильный ритм, равномерная громкость, счастливый тон идеи, отрицает мысли об убийстве. Вызвано грандиозное заблуждение о том, что он «ангел на миссии».

Восприятие: Одобряет слуховые галлюцинации Бога, повелевающего ей отправиться в Калифорнию. Отрицает зрительные галлюцинации. Не проявляет активной реакции на внутренние раздражители.

Когниция: 

Сенсориум/ориентация: Настороженность и ориентированность на человека, место и дату 

Внимание/концентрация: Плохая. Невозможно написать МИР вперед и назад.

Память: Способен вспомнить 3/3 объекта сразу и через 1 минуту. Недавнее воспоминание — Целый, чтобы позавтракать сегодня утром.