Эксперты изменили принципы лечения депрессии у взрослых » Медвестник
Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) обновил рекомендации по лечению взрослых пациентов с депрессией. Изменения коснулись тактики лечения заболевания, возможности усиления терапии антидепрессантами, способов отмены медикаментозной терапии.
Определение
Депрессия представляет собой психическое расстройство, для которого характерны неспособность получать положительные эмоции (потеря интереса и получения удовольствия от обычных вещей и занятий), сниженное настроение и широкий спектр сопутствующих эмоциональных, когнитивных, соматических и поведенческих симптомов, указано в документе NICE.
Принципы ведения пациентов
При оказании помощи пациенту с депрессией специалист должен стремиться создать доверительные отношения. Общаться с пациентом необходимо открыто, не осуждая его, избегая стигматизации и дискриминации, соблюдая конфиденциальность, приватность и уважение к его личности.
Пациенту необходимо предоставить полный доступ к современным, доказательно обоснованным рекомендациям по лечению депрессии, а также информацию о локальных группах взаимопомощи.
На первой встрече с пациентом необходимо уточнить историю заболевания, сопутствующую психическую и соматическую патологию, наличие эпизодов повышенного настроения (для дифференциальной диагностики с биполярным расстройством), предшествующую терапию и ответ на нее. Важно узнать сильные стороны пациента, его личностные ресурсы, трудности в отношениях с людьми, образ жизни (например, диеты, физическая активность, сон), наличие стрессовых или травмирующих жизненных событий, текущих или прошедших (развод, потеря близкого человека, травма), условия жизни, имеется ли у него злоупотребление наркотиками или алкоголем. У пациента с депрессией обязательно следует поинтересоваться о наличии суицидальных мыслей и намерений.
При выявлении суицидального риска следует незамедлительно направить пациента к психиатру.
Периоды повышенного риска
При работе с депрессивными пациентами следует соблюдать особую осторожность в периоды повышенного риска: при начале и смене терапии, при усилении стресса.
Необходимо рекомендовать пациенту и его близким обращать внимание на смены настроения, тревожность, негативные чувства и ощущение безнадежности, появление суицидальных мыслей.
Следует помнить, что антидепрессанты в больших дозах могут быть токсичными, поэтому пациентам с суицидальным риском следует ограничивать количество выдаваемых одномоментно на руки лекарств.
Риск возникновения суицидальных мыслей, вероятность самоповреждений и суицида повышаются в первые недели терапии антидепрессантами.
Лечение
При подпороговой и легкой депрессии терапия антидепрессантами не должна быть приоритетным выбором. Пациенту можно предложить широкий спектр терапевтических методик: группы взаимопомощи, когнитивно-поведенческую терапию, поведенческую активацию, межличностную психотерапию, краткосрочную психодинамическую психотерапию, групповые занятия физической культурой, специально разработанные для пациентов с депрессией, когнитивную терапию на основе осознанности и медитаций.
При работе с пациентами с депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени помимо немедикаментозных методик может потребоваться терапия антидепрессантами.
При предложении пациенту медикаментозной терапии следует обсудить причины назначения лекарств, возможные препараты, дозировку и варианты ее изменения, ожидаемые улучшения при приеме терапии, возможные побочные эффекты и синдром отмены.
Выписывая антидепрессант, врач должен объяснить пациенту возможные эффекты при начале лечения, сроки ответа на терапию (как правило, 4 недели), а также необходимость приема препаратов минимум 6 месяцев после наступления ремиссии.
Повторную встречу следует назначить через 2 недели либо через 1 неделю — при наличии суицидального риска или при возрасте пациента от 18 до 25 лет.
Принципы отмены антидепрессантов и снижения дозы
Пациент должен знать, что отмена антидепрессантов происходит поэтапно, плавно и в большинстве случаев успешно.
Чаще всего синдром отмены мягкий и длится от 1 до 2 недель, иногда он может протекать тяжелее и длиться несколько недель, в редких случаях — месяцев. Изредка синдром отмены может протекать тяжело, особенно при резкой отмене терапии.
При отмене антидепрессантов следует поэтапно снижать дозу, например, на 50%. После этого снизить еще на 25%, при достижении маленьких доз возможен переход на жидкие формы препаратов.
Перед каждым этапом следует убедиться в отсутствии или минимальных проявлениях синдрома отмены.
Препараты с коротким периодом полувыведения следует отменять медленнее. Отмена флуоксетина, учитывая его пролонгированное действие, может выполняться с переходом на прием препарата через день.
Успешная отмена антидепрессантов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. При тяжелом синдроме отмены следует возобновить прием антидепрессанта в полной дозировке и снижать дозировку медленнее после исчезновения симптомов.
Аугментирующая терапия
В качестве аугментирующей терапии при депрессии может применяться литий. После назначения и затем каждые 6 месяцев необходимо выполнять контроль веса, оценивать функцию почек и щитовидной железы, уровень кальция.
Концентрацию лития в плазме крови следует оценивать через 12 часов после приема первой дозы, затем через 1 неделю, а также через 1 неделю после каждого изменения дозировки; далее лекарственный мониторинг проводится каждые 3—6 месяцев в зависимости от состояния здоровья пациента.
Концентрация лития в плазме крови не должна превышать 1,0 ммоль/л (уровень, необходимый для достижения терапевтического эффекта — от 0,4 ммоль/л).
Отмена лития производится в течение 1—3 месяцев под контролем психиатра.
Отмена лития производится в течение 1—3 месяцев под контролем психиатра.Для аугментации терапии также могут применяться нейролептики, при этом следует обращать внимание на возможные побочные эффекты (экстрапирамидная симптоматика [например, тремор, паркинсонизм], повышение уровня пролактина в плазме крови).
При назначении нейролептиков необходимо в динамике контролировать клинический анализ крови и мочи, концентрацию электролитов, пролактина, глюкозы и печеночных ферментов в крови спустя 6, 12 недель и 1 год от начала терапии, а затем ежегодно, а также выполнять контроль ЭКГ.
Отсутствие ответа на терапию
При отсутствии ответа на антидепрессанты спустя 4 недели после начала терапии возможны следующие варианты дальнейшего лечения: комбинация медикаментозной с психотерапией или занятиями физической культурой, повышение дозировки или замена антидепрессанта на другой.
При особо резистентных формах возможна комбинация с антидепрессантом другого класса, нейролептиками второго поколения или литием.
Нельзя комбинировать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминооксидазы.
При депрессии тяжелой степени, необходимости срочного ответа на терапию (например, если пациент не ест или не пьет), при фармакорезистентности может быть назначена электросудорожная терапия.
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››
Различают методы активной терапии, направленной на купирование проявлений болезни в период приступа (фазы), и профилактической терапии, целью которой являются предупреждение рецидивов заболевания и удлинение ремиссии (интермиссии). По характеру воздействия выделяют медикаментозную и другую биологическую терапию и психотерапию. Последняя при аффективном психозе носит вспомогательный характер.
Выбор конкретных терапевтических методов связан с клиническими особенностями каждой из форм аффективного психоза, а также с этапом развития болезни и индивидуальными особенностями пациента.
Биологическая терапия
Желаемый терапевтический эффект достигается, как правило, при сочетании антидепрессантов с малыми нейролептиками седативного действия (сонапакс — до 30 мг, хлорпротиксен — до 150 мг, терален — до 30 мг в день) или с транквилизаторами (феназепам — до 6 мг, элениум — до 30 мг, седуксен — до 30 мг). На этапе обратного развития депрессии предпочтение вновь отдается так называемым атипичным антидепрессантам, или антидепрессантам второго поколения (пиразидол, эмовит, тимелит, лудиомил, инказан), наиболее эффективным при неглубоких депрессиях невротического уровня. Согласно рекомендациям медицинских центров ВОЗ (1989), целесообразно продолжать антидепрессивную терапию в течение 6 мес после достижения терапевтического эффекта (для его закрепления).
При биполярных разновидностях аффективного психоза, в клинической картине которых депрессивные состояния имеют преимущественно эндогенную структуру (по типу классической- меланхолии или астеноадинамической депрессии), положительный эффект терапии отмечается в большинстве случаев применения больших доз трициклических антидепрессантов стимулирующего действия — мелипрамина и его аналога депсонила (до 250 мг в день), гидифена (до 150 мг), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с выраженным антидепрессивным действием — пароксетина (паксила) по 20—40 мг в день, циталопрама (ципрамила) по 20—30 мг в день, флувоксамина (150—200 мг в день) или антидепрессанта балансирующего действия — миансерина (до 210 мг). Значительно реже, чем в случаях атипичных депрессий, для достижения терапевтического эффекта приходится использовать сочетание антидепрессантов с нейролептиками, как правило, стимулирующего действия (трифтазин —до 5—10 мг, эглонил —до 600 мг в день). В случаях, когда «классические» депрессии эндогенной структуры достигают психотического уровня, эффективны инфузионные методы введения антидепрессантов, в частности мелипрамина, а также стрессовые виды лечения (метод внезапного «обрыва» терапии, ЭСТ), плазмаферез [Костицын Н.
В., 1995], иглорефлексотерапия, метод продолжительного акупунктурного раздражения.
Необходимо учитывать не только характер полярности аффекта в течении болезни, но и преобладающий полюс (депрессивный или маниакальный) фазно-аффективных расстройств при биполярном течении, а также то, что нередко они развиваются в структуре сдвоенных, строенных фазных состояний или когда на том или ином этапе болезни возникает тенденция к континуальной смене фаз, характерной для биполярной формы с преобладанием маний и отчетливо биполярной разновидности аффективного психоза, начинающегося с маниакальной фазы. В этих случаях затруднения возникают как при выборе антидепрессантов, так и при оценке оптимальных сроков антидепрессивной терапии. Несмотря на то что в структуре анергических депрессий ведущим является адинамический компонент, назначение мощных антидепрессантов стимулирующего действия, например мелипрамина или ингибиторов МАО, оказывается малооправданным, гак как часто приводит к быстрой инверсии аффекта с последующим более ранним формированием континуального течения заболевания.
Более целесообразно в этих случаях применение антидепрессантов мягкого действия — пиразидола, инказана. Эффективность последних в целом проявляется несколько позже, чем мелипрамина, — на 2—4-й неделе лечения, но инверсия аффекта наблюдается значительно реже. Суточные дозы пиразидола—150—200 мг, инказана — 350—400 мг. Длительность лечения антидепрессантами должна быть минимальной. При исчезновении признаков депрессии их быстро отменяют, что в большинстве случаев способствует выходу в ремиссию. Если прием антидепрессантов по терапевтической схеме более длителен, то добиться выхода в ремиссию труднее, так как депрессивные состояния сразу же переходят в гипоманиакальные или маниакальные. В этих случаях для более устойчивого терапевтического эффекта целесообразно сочетание антидепрессантов с сонапаксом. При такой лечебной схеме после депрессии можно добиться периода ровного настроения. Некоторые авторы придерживаются противоположного мнения и считают целесообразным при континуальной смене фаз сохранять антидепрессанты в терапевтической схеме даже по окончании депрессии, полагая, что это способствует стабилизации состояния [Звягелъский М.
А., 1987; Мосолов С. Н., 1995]. При неэффективности назначенной терапии иногда целесообразно прибегать к ЭСТ или сочетать основное лечение с назначением карбамазепина, что иногда помогает разорвать континуальный цикл.
В целом при лечении разновидностей эндогенного аффективного психоза выявляется несколько большая эффективность типичных антидепрессантов при отчетливо биполярном типе течения заболевания, тогда как при монополярном депрессивном психозе обнаружен больший эффект атипичных антидепрессантов. Еще нагляднее такая закономерность проявляется при анализе зависимости терапевтической активности антидепрессантов от синдромальной характеристики депрессивного состояния и его тяжести. Лечебный эффект атипичных антидепрессантов в большей мере наблюдается при тревожно-фобических, сенестоипохондрических и астеноадинамических депрессиях, в меньшей мере — при классических депрессивных состояниях с явлениями витальности, заторможенности, витальной тоски или тревоги и болезненной анестезии.
В этих случаях значительно больший эффект дают типичные Трициклические антидепрессанты.
При монополярном маниакальном психозе, когда маниакальные состояния развиваются по типу «мании без мании», в клинической картине которых собственно маниакальный аффект представлен в неразвернутом виде, а преобладают явления односторонней повышенной активности больных, эффективны производные бутирофена (галоперидол, триседил) и нейролептики фенотиазинового ряда седативного действия (хлорпромазин). Их назначают внутрь в умеренных дозах (галоперидол до 9 мг, а аминазин до 150 мг в сутки). Продолжительность активной терапии обычно равняется 4—5 мес. Преждевременное снижение дозы препаратов или отмена их при кажущейся нормализации состояния приводят к резкому нарастанию маниакальных расстройств. Только по мере стойкого уменьшения интенсивности маниакальных расстройств дозы препаратов постепенно снижаются. Иногда при повторных фазах для их купирования используют комбинацию галоперидола с карбонатом лития в суточной дозе, превышающей средние профилактические (до 1200—1500 мг).
У больных с биполярной разновидностью аффективного психоза лечение маниакальных состояний в основном сходно с вышеописанным, но зависит от синдромальной структуры маниакальной фазы. Так, лечение психопатоподобной мании, особенно в период наибольшей выраженности маниакальных расстройств с признаками психомоторного и идеаторного возбуждения, проводится более активно: вводят внутримышечно нейролептики выраженного седативного действия, увеличивая их суточную дозу (аминазин — до 300 мг, галоперидол — до 15 мг, лепонекс—до 150 мг). В тех случаях, когда при таком лечении собственно маниакальный аффект исчезает, а в поведении больных длительное время сохраняются психопатоподобные черты, требуется замена указанных больших нейролептиков на малые. При этом наиболее быстрый эффект достигается путем назначения неулептила в дозе 10—20 мг/сут. Следует учесть, что антиманиакальную терапию в аффективных фазах с психопатоподобной картиной проводят довольно длительно (в среднем 4 мес). Преждевременное снижение дозы препарата ведет к возобновлению психомоторного и идеаторного возбуждения, резкому нарастанию раздражительности и конфликтное™, что обусловливает увеличение дозы нейролептиков.
Лишь по достижении устойчивого ровного настроения и нормализации поведения больных дозы уменьшают: галоперидола в среднем до 3—4,5 мг, а неулептила до 10—15 мг, но это делают постепенно — в течение 3 нед.
В случаях, когда в структуре маниакальной фазы отмечаются конгруэнтные бредовые расстройства, явления маниакальной спутанности, наряду с галоперидолом и аминазином наиболее эффективно интенсивное лечение нейролептиком с выраженным антипсихотическим действием — лепонексом в дозе 200—250 мг/сут. В случаях выраженного психомоторного возбуждения и малой эффективности нейролептической терапии в традиционном режиме (прием 2—3 раза в день) наряду с увеличением суточной дозы нейролептиков седативного действия можно рекомендовать их «дробное» введение внутримышечно, до 6 раз в день, в более высоких суточных дозах (галоперидол — по 10 мг, лепонекс — по 75—100 мг на один прием). Поскольку период острых психопатологических расстройств непродолжительный, интенсивная терапия проводится недолго.
После исчезновения маниакального бреда, идеаторного и психомоторного возбуждения дозы вышеперечисленных препаратов можно в течение 1—1,5 нед снизить, а в отдельных случаях применяемый препарат заменить сонапаксом (по 100—150 мг/сут).
При лечении маниакальных состояний нейролептики целесообразно комбинировать с солями лития, увеличивая их дозу в процессе лечения в 1,5—2 раза (до 1200—1500 мг) по сравнению с профилактической. Содержание лития в крови при таком лечении достигает 0,9—1,2 ммоль/л. Такая терапевтическая методика приводит к более быстрой редукции остроты развернутых болезненных проявлений при сохранении, однако, общей длительности фазы вследствие остающихся более стертых маниакальных расстройств. Для достижения положительного эффекта суточная доза нейролептиков при сочетании с солями лития может быть уменьшена на 30 %• Такая комбинированная терапия особенно эффективна при купировании классической веселой мании. Поскольку при отчетливо биполярной разновидности аффективного психоза клиническая картина веселой мании часто по интенсивности расстройств достигает лишь гипомании, в этих случаях наиболее эффективно сочетание солей лития с сонапаксом (до 100 мг/сут).
602
Особенности клинической динамики эндогенного аффективного психоза с тенденцией к утяжелению при развитии в его клинической картине смешанных состояний обусловливают необходимость применения у этих больных на высоте психотического состояния более интенсивных мер. Психофармакотерапия смешанных аффективных состояний должна строиться с учетом их психопатологической структуры и возможности ее видоизменения в динамике заболевания. Терапевтическая тактика предусматривает во всех случаях комбинированное применение нейролептических и тимолептических психотропных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие как на маниакальные, так и на депрессивные компоненты аффективных проявлений. В этих случаях применяют психотропные препараты, которые являются не только наиболее адекватными при аффективных состояниях определенного полюса, но и в наименьшей степени способствуют инверсии аффекта (галоперидол — по 6—12 мг/сут, тиоридазин — по 300—500 мг/сут, пиразидол — по 100—300 мг/сут). При этом конкретный выбор препарата, его доз и сочетаний максимально индивидуализирован.
Выбор базисного препарата определяется в первую очередь полюсом тимического компонента смешанного состояния. После редукции последнего определяют дальнейшую тактику терапии, т. е. при лечении смешанных аффективных состояний необходимо в большей мере использовать динамический принцип терапии, учитывающий видоизменение структуры смешанного состояния в ходе лечения и предусматривающий своевременное адекватное изменение назначений.
Поддерживающая и профилактическая терапия. При разработке терапевтических рекомендаций в период ремиссий необходим учет основных тенденций в течении болезни. Подходы к проведению поддерживающей терапии и социореабилитационных мероприятий при каждой из разновидностей аффективного психоза различны.
У больных монополярным депрессивным психозом для профилактики рецидивов применяют финлепсин (карбамазепин), который оказывает явное редуцирующее влияние на депрессивные расстройства. Суточная доза препарата—600—1200 мг. Имеются данные [Раюшкин В. А.
, 1998] о положительном профилактическом действии верапамила при монополярно-депрессивной разновидности аффективного психоза (240—480 мг в день). При монополярной разновидности заболевания особое значение в период ремиссий приобретают также мероприятия, направленные на устранение влияния неблагоприятных экзогенных факторов (психогенных и соматогенных) для профилактики реактивной лабильности, поскольку механизм реактивного фазообразования в данном случае является ведущим. В этот период необходимо установление благоприятной микросоциальной среды во избежание внешних стрессовых воздействий. На первый план выступают индивидуальная психотерапия, стремление к дезактуализации тягостных внутрисемейных переживаний и конфликтных производственных отношений. Такое социореабилитационное воздействие способствует сглаживанию явлений реактивной лабильности, предотвращению психогенной провокации рецидивов фазно-аффективных состояний и сохранению хорошей социально-трудовой адаптации больных. На этапе амбулаторного наблюдения у этих больных следует поддерживать стремление к повышению образовательного и профессионального уровня.
При монополярном маниакальном психозе недостаточно критическое: отношение больных к своему заболеванию служит причиной нерегулярного приема нормотимических препаратов с профилактической целью, поэтому мероприятия по вторичной профилактике в основном сводятся к систематическому активному наблюдению и индивидуальной психотерапии.
У больных биполярным аффективным психозом с преобладанием в картине депрессивных расстройств в качестве превентивного средства препаратами выбора являются соли лития (карбоната лития —до 600—1200 мг в день при концентрации лития в крови 0,6—0,8 ммоль/л), верапамил. Имеются авторитетные сведения, что продолжение терапии трициклическими антидепрессантами еще в течение 1 года оказывает значительное противорецидивное воздействие [Montgomery S. A. et al., 1991; Kasper S., Eder S., 1994]. Однако существует и противоположное мнение о том, что использование антидепрессантов в ремиссии может привести к учащению фаз и континуальности в их смене [Мосолов С.
Н., Шаров А. И., 1989; Kukopoulos A. et al.,1983]. Учитывая наличие у таких больных признаков астенизации и стертых аффективных состояний в ремиссиях, а также тенденцию к учащению фаз и снижению уровня социально-трудовой адаптации, им не следует рекомендовать работу, связанную с увеличением физической и умственной нагрузки, нужно ограничивать их стремление вновь поступать в вузы или ориентироваться в своей деятельности на будущий профессиональный рост.
У больных с биполярной разновидностью аффективного психоза, в картине которого преобладают маниакальные расстройства, профилактический эффект достигается сочетанным применением солей лития и финлепсина. Как правило, в этих случаях доза лития или сохраняется на уровне обычной профилактической (750—900 мг), или же при нежелательных побочных эффектах понижается наполовину. Финлепсин же назначают в обычных профилактических дозах (600—1200 мг в день) с учетом терапевтического эффекта и побочных проявлений. При развитии смешанных аффективных состояний показана также профилактическая терапия солями лития, а при тенденции к непрерывной смене фаз удается добиться профилактического эффекта при использовании карбамазепина, который сглаживает континуальные проявления, а иногда разрывает непрерывность смены фаз [Костюкова Е.
Г., 1989]. В настоящее время имеется достаточно сведений о высоком профилактическом эффекте нифедипина, противорецидивное действие которого в основном направлено на редукцию маниакальных фаз [Снедкова Л. В., 1996]. Социореабилитационные мероприятия в этих случаях сводятся к исключению условий, являющихся потенциальными источниками психотравм, избежанию большой физической или умственной нагрузки, сохранению прежнего уровня трудовой адаптации.
У больных с отчетливо биполярной разновидностью болезни, учитывая исключительно аутохтонное развитие фаз, все рекомендации в основном должны сводиться к регулярной профилактической лекарственной терапии. Предпочтительно назначение солей лития. В тех случаях, когда использование солей лития невозможно из-за побочных эффектов или они оказывают недостаточный эффект, можно рекомендовать назначение солей лития через день в сочетании с финлепсином.
Лечение аффективных психозов имеет некоторые особенности, зависящие от возраста больных. Так, при фармакотерапии юношеских аффективных расстройств [Цуцульковская М.
Я. и др., 1993] было выявлено, что трициклические антидепрессанты при лечении юношеских депрессий малоэффективны. Применение этих препаратов связано с большим, чем у взрослых, риском побочных эффектов и осложнений, которые могут развиваться при меньших терапевтических дозах. Они проявляются в виде расстройств, связанных с действием трициклических антидепрессантов на холинергические рецепторы (ортостатические явления, задержка мочи и др.), неврологических осложнений (эпилептиформные припадки, дезориентировка, делириозные явления и др.). Осторожное применение этих средств требуется также в связи с повышенной опасностью реализации больными с помощью трициклических антидепрессантов столь частых у них и не соответствующих тяжести аффективных нарушений суицидальных тенденций.
Высокоэффективны при юношеских депрессиях селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам. Они особенно важны при лечении затяжных юношеских депрессий с преобладанием астеноадинамических и когнитивных расстройств по типу «юношеской астенической несостоятельности».
При юношеских аффективных расстройствах показано также применение ингибиторов обратного захвата серотонина и нормотимиков (соли лития, карба-мазепин) в сочетании с нейролептиками (стелазин, этаперазин, неулептил), что обусловлено частотой в их клинической картине когнитивных и психопатоподобных нарушений. Необходимым условием курирования больных с юношескими аффективными расстройствами является проведение поддерживающей и профилактической терапии вне стационара для предупреждения часто возникающих рецидивов.
Важной особенностью терапевтической тактики при лечении юношеских аффективных психозов является необходимость применения комплексного психофармакологического и психотерапевтического подхода [Копейко Г. И. и др., 1995].
В детском возрасте используются те же препараты, что и у взрослых больных (антидепрессанты, соли лития и др.), но, естественно, в адаптированных к возрасту дозах и с большей осторожностью.
Помимо медикаментозной биологической терапии аффективных расстройств, в случаях особенно тяжелых терапевтически резистентных депрессий применяют также электросудорожную терапию, а при сезонных депрессиях фототерапию (лечение ярким светом) и лечение методом лишения сна (см.
том 1, главу 7, раздел «Биологическая терапия»).
Психотерапия (раздел написан Б. Д. Карвасарским). Психотерапия больных с эндогенными аффективными психозами проводится только при депрессивном спектре расстройств. Отношение к ней психиатров противоречиво и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися патогенеза заболевания. В то время как врачи, признающие в основном биологическую природу страдания, весьма скептически рассматривают возможную пользу психотерапии при эндогенной депрессии, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации, напротив, считают ее необходимой, а некоторые авторы — ведущим методом лечения.
В настоящее время интерес к психотерапии депрессий несколько повысился. Это объясняется ростом числа больных и патоморфозом заболевания с увеличением числа стертых, атипично протекающих и затяжных депрессивных расстройств.
Помимо индивидуальной психотерапии, в том числе в процессе повседневного контакта врача с пациентом, большое значение при депрессиях придается групповой психотерапии.
Хотя психотерапия, по общему признанию, не приводит к снятию эндогенной симптоматики, занятия в психотерапевтической группе способствуют возникновению у пациентов чувства принадлежности к ней и большей безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов [Днепровская С. В., 1975].
Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные приемы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической терапией и проводится после снятия острой психотической симптоматики.
Различно отношение психотерапевтов к возможности обсуждения в группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями. Некоторые врачи полагают, что пациентов с суицидальными намерениями вообще не следует включать в группу, полагая, что они могут усилиться. Другие, напротив, считают это необходимым, так как работа в группе может способствовать выявлению скрытых суицидальных тенденций.
Особенно важна психотерапия у больных подростково-юношеского возраста, так как в этот период формируются основные системы, обеспечивающие социальное поведение человека, создается система межличностных взаимодействий и связей, поэтому аффективные расстройства, даже если они протекают относительно легко и обратимо, нередко приводят к значительному искажению социального развития, которое в дальнейшем нарушает полноценную социальную и трудовую адаптацию. Кроме того, у пациентов юношеского возраста в связи с малой эффективностью рутинных методов психотерапии необходимо использовать специальные методики групповой психокоррекционной работы, основной целью которой является тренинг социальных навыков [Копейко Г. И. и др., 1995].
В детском возрасте, помимо адаптированной к возрасту психотерапии, большое значение приобретают методы психологической коррекции и психолого-педагогические воздействия.
Лечение больных аффективными психозами в связи с их особенностями проводится в период приступа преимущественно в стационаре, а поддерживающая и профилактическая терапия — в ПНД или в иных внебольничных условиях, обеспечивающих врачебное наблюдение (при лечении солями лития важен постоянный мониторинг содержания лития в крови).
Психоделические препараты помогают при депрессии
Сушеные грибы, содержащие псилоцибин. Предоставлено: Joe Amon/Denver Post через Getty
Том Хендрикс откинулся на спинку кровати и натянул на глаза маску. Затем он взял кетаминовую мяту и положил между щекой и деснами. Он позволил электронной музыке, доносящейся из его наушников, захлестнуть его. Примерно через 20 минут он почувствовал, что лекарство подействовало. Он видел цвета и формы, которые менялись в такт музыке. «Это был почти эффект синестезии, когда звуки и музыка рисовали картины», — говорит он. В этих картинах Хендрикс видел свое сознание и темное облако, нависшее над ним.
Хендрикс (псевдоним), 51-летний морской пехотинец в отставке, живущий в Техасе, испробовал десятки комбинаций лекарств, чтобы облегчить депрессию, с которой он боролся десятилетиями. Все они потерпели неудачу. Кетамин был другим — депрессия Хендрикса начала проходить. «Это было похоже на то, как будто я занимался терапией с самим собой», — говорит он.
Это была не панацея, конечно. Он все еще боролся с суицидальными мыслями, пока не была добавлена электрошоковая терапия. Но кетамин приносил отчаянно необходимое облегчение. «Это полностью изменило жизнь», — говорит он.
Часть Nature Outlook: Депрессия
Ситуация с антидепрессантами не сильно изменилась с тех пор, как в 1980-х годах был одобрен флуоксетин (известный как прозак). Большинство новых лекарств поражают те же цели, что и старые, хотя и с меньшим количеством побочных эффектов. Приблизительно для двух третей людей с депрессией эти обычные лекарства работают. Но на оставшуюся треть — таких людей, как Хендрикс — они, похоже, не оказывают большого влияния. Даже когда они действительно работают, людям часто приходится принимать их в течение нескольких недель, прежде чем они заметят какое-либо улучшение. «У вас есть сценарий, в котором кто-то в депрессии и ищет лечение. Они пробуют одно лекарство, и им требуется пара месяцев, чтобы понять, работает ли оно.
А потом вы переключаетесь на другое лекарство, и это еще через пару месяцев, и, прежде чем вы это осознаете, вы уже через полгода», — говорит Тодд Гулд, нейробиолог из Мэрилендского университета в Балтиморе. По его словам, те, кто реагирует на кетамин, чувствуют облегчение быстро, «иногда в течение нескольких часов».
Кетамин, долгое время используемый в качестве анестезирующего средства, является частью волны изменяющих сознание препаратов, которые набирают обороты для лечения депрессии. В Соединенных Штатах сотни клиник в настоящее время предлагают препарат в качестве лечения депрессии «не по прямому назначению» (это означает, что врачи назначают его, хотя кетамин не одобрен для этой цели). А в 2019 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило родственное соединение — назальный спрей под названием эскетамин — для лечения резистентной депрессии. Другие психоделические соединения проходят клинические испытания. Псилоцибин, «волшебный» ингредиент галлюциногенных грибов, находится дальше всех на пути к одобрению FDA.
Но хотя кетамин, а теперь и эскетамин доступны в клиниках, многие из этих веществ остаются незаконными. Сторонники психоделиков надеются изменить это.
Исследования показывают, что эти препараты имеют огромные перспективы для лечения депрессии, и средства массовой информации подкрепляют волнение историями о людях, которые, кажется, излечились от этого часто изнурительного состояния. Но некоторые исследователи видят больше шумихи, чем надежды, утверждая, что исследования были омрачены предвзятостью и ошибочными методологиями. Они обеспокоены тем, что риски упускаются из виду и что людям снова предлагают ложные обещания быстрого решения проблемы. «Мы играем на уязвимости людей», — говорит Джоанна Монкрифф, психиатр и исследователь из Университетского колледжа Лондона, критик психиатрических препаратов. «Если вы несчастливы и в вашей жизни что-то идет не так, вам хочется думать, что есть волшебная таблетка», — говорит она. «Все мы делаем.»
Удивительный анестетик Когда в начале 2000-х ученые обнаружили эффективность кетамина при депрессии, результаты 1 повергли в шок.
Более ранние исследования намекали на то, что это соединение может иметь некоторые антидепрессивные эффекты, но никто не ожидал, что оно так быстро окажет такое глубокое воздействие. Они также не ожидали, что результаты продлятся долго. «Идея о том, что кетамин быстро вызывал эти изменения, действительно была сменой парадигмы», — говорит Гулд. На самом деле результаты были настолько впечатляющими, что многие исследователи им не поверили.
Однако сегодня скептиков осталось мало. Когда исследователи изучили данные 2 от более чем 500 человек с депрессией, которые получили серию из 4–8 инфузий кетамина в период с 2016 по 2020 год, они обнаружили, что чуть более половины ответили на терапию, что означает их балл по общему опроснику пациентов для депрессия снизилась на 50% и более. Из 356 участников, у которых ранее были суицидальные мысли, у 73% их уменьшилось. Важно отметить, что этот эффект, казалось, длился долго. Исследователи обнаружили, что у людей, которые ответили на инфузии кетамина, в среднем около 80% шансов все еще испытывать облегчение через четыре недели и примерно 60% шансов через 8 недель без поддерживающих инфузий.
Несмотря на свою эффективность, кетамин по-прежнему одобрен для использования только в качестве анестетика. Поскольку препарат больше не защищен патентом, у компаний нет финансового стимула проводить дорогостоящие клинические испытания. Люди с депрессией могут получить кетаминовую терапию, но только «через странный черный ход», говорит Альберт Гарсиа-Ромеу, психолог из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе. Каждая клиника, предлагающая препарат не по прямому назначению, имеет собственный протокол. «Некоторые люди будут давать это с помощью разговорной терапии, другие — нет. Некоторые люди введут его вам внутривенно», — говорит он. Другие врачи, такие как тот, которого видел Хендрикс, предлагают его перорально. «Это действительно какая-то странная серая зона», — добавляет Гарсия-Ромеу.
Кетамин состоит из пары соединений, эскетамина и аркетамина, которые являются зеркальным отражением друг друга — как пара перчаток. Эти двухкомпонентные соединения запатентованы, поэтому фармацевтическая компания Janssen со штаб-квартирой в Бирсе, Бельгия, смогла превратить эскетамин в товарный препарат.
Эскетамин знаменует собой первый случай одобрения нового класса препаратов для лечения депрессии с тех пор, как в 1988 году был одобрен Прозак.
Назальный спрей с эскетамином (продаваемый под торговой маркой Spravato) — это препарат, который пациенты вводят самостоятельно под наблюдением врача. Его необходимо использовать в сочетании с обычным антидепрессантом. Но при цене в сотни долларов за дозу терапия дороже, чем внутривенное введение кетамина, и не обязательно более доступная. Людям приходится принимать препарат в клинике и оставаться на месте до тех пор, пока не исчезнут первоначальные эффекты. И, как и кетамин, эскетамин может вызывать диссоциативные эффекты и вызывать внетелесные переживания. «Вы не хотите, чтобы кто-то принимал эскетамин и вскоре после этого садился в машину или на велосипед», — говорит Гулд. — Это может быть очень, очень опасно. Более того, оба препарата несут в себе потенциал для злоупотребления.
Некоторые исследователи задаются вопросом, насколько хорошо действует эскетамин.
Лекарство было одобрено на основании всего нескольких исследований, только одно из которых продемонстрировало, что оно облегчает депрессию лучше, чем плацебо. Эффект был скромным: у участников, получавших эскетамин, наблюдалось улучшение симптомов депрессии всего на четыре пункта по сравнению с группой плацебо 3 . Отдельное двойное слепое исследование с 300 участниками показало, что эскетамин в сочетании с обычным антидепрессантом снижает риск рецидива на 51% по сравнению с комбинацией антидепрессанта и спрея плацебо.0023 4 . Если вы объедините все испытания, говорит Монкрифф, «вы можете показать, что эскетамин имеет немного больший эффект».
Преимущество эскетамина, по крайней мере, в Соединенных Штатах, заключается в том, что его стоимость покрывается страховкой. В Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи трижды отказывался рекомендовать это лекарство, отмечая, что доказательства его эффективности сомнительны, а долгосрочные эффекты неизвестны.
Это означает, что лекарство недоступно в Национальной службе здравоохранения Великобритании.
Что касается аркетамина, Perception Neuroscience, компания по разработке лекарств, базирующаяся в Нью-Йорке, начала клинические испытания II фазы с участием примерно 90 человек с резистентной к терапии депрессией. Участники получат либо плацебо, либо 30- или 60-миллиграммовую дозу. Поскольку аркетамин не вызывает диссоциативных и внетелесных эффектов, характерных для кетамина и эскетамина, компания надеется предложить препарат в качестве домашней терапии.
Опыт психоделической терапии в клинике Field Trip в Торонто, Канада. Предоставлено: Коул Берстон / AFP через Getty
Почему действует кетамин, остается загадкой. Известно, что он ингибирует рецептор глутамата NMDA. Это действие, вероятно, отвечает за болеутоляющее и анестезирующее действие препарата, а также за ощущения выхода из тела, которые оно может вызывать. На протяжении десятилетий исследователи предполагали, что антидепрессивное действие кетамина также является результатом связывания с рецептором NMDA.
Но исследователи тестировали другие препараты, которые ингибируют рецептор почти так же, как кетамин, и «эти исследования не показали эффектов, подобных кетамину», — говорит Гулд.
Кетамин производит множество метаболитов в организме, один или несколько из которых могут быть ответственны за его способности улучшать настроение. Команда Гулда идентифицировала одну такую молекулу, названную (2 R , 6 R )-гидроксиноркетамин. В исследованиях на животных 5 метаболит сам по себе может вызывать кетамин-подобные антидепрессивные эффекты, но не вызывая головокружительного эффекта, который заставляет некоторых людей злоупотреблять кетамином. Гулд и его коллеги запустили I фазу испытаний метаболита на здоровых добровольцах и надеются начать II фазу исследований при резистентной депрессии в следующем году. Если испытания увенчаются успехом, это может открыть двери для терапии, имеющей эффективность кетамина без диссоциативных побочных эффектов.
Вторая психоделическая революция Кетамин часто относят к группе психоделиков.
Когда-то этот термин относился только к таким веществам, как ЛСД и псилоцибин, вызывающим галлюцинации. Но в последние годы это определение расширилось и теперь включает в себя другие вещества, изменяющие сознание, такие как кетамин и МДМА. Хотя кетамин имеет долгую историю использования в западной медицине, некоторые другие методы лечения депрессии, находящиеся в стадии разработки, этого не делают. Псилоцибин, ЛСД и другие психоделики считаются запрещенными веществами в Соединенных Штатах и большей части Европы. Это усложняет исследование и путь к одобрению.
Новые исследования показывают, что псилоцибин действительно перспективен. И лондонская компания Compass Pathways, и некоммерческий Институт Усона в Мэдисоне, штат Висконсин, получили статус прорывной терапии FDA для своих методов лечения псилоцибином и начали испытания фазы II.
Исследование Compass Pathways — крупнейшее на данный момент рандомизированное контролируемое исследование псилоцибина — завершилось в 2021 году.
Исследователи набрали 233 человека и рандомизировали их для получения дозы 25 мг псилоцибина, дозы 10 мг или дозы 1 мг. предназначен для использования в качестве плацебо. Компания сообщила, что у участников, получивших дозу 25 мг, наблюдалось значительное уменьшение симптомов депрессии через 3 недели по сравнению с теми, кто получил самую низкую дозу. Через три месяца 20,3% людей в группе с самой высокой дозой достигли ремиссии по сравнению с 10,1% в группе с 1 мг (см. go.nature.com/3ptv9).хf).
В этих исследованиях псилоцибин вводят во время лечебного сеанса продолжительностью 6–8 часов. Участники надевают солнцезащитные очки и наушники и устраиваются поудобнее, слушая расслабляющую музыку. Их терапевт присутствует, чтобы успокоить и обеспечить безопасность. Во время сеанса с псилоцибином «мы позволили препарату сделать всю работу», — говорит Пол Хатсон, фармаколог и глава Междисциплинарного центра исследований психоактивных веществ Университета Висконсин-Мэдисон. (Хатсон и другие исследователи из центра тестируют псилоцибин от имени Института Усона.
) Однако на последующих сеансах «интеграции» терапевты поощряют участников обсуждать свой опыт и размышлять над ним.
Псилоцибин «кажется, предлагает определенному проценту пациентов с действительно трудноизлечимыми состояниями облегчение и разрешение симптомов, которые, кажется, не предлагает ничто другое», — говорит Гай Гудвин, главный врач Compass Pathways. «Это довольно интересно. Но, конечно, это не для всех».
Будьте осторожныМногие исследователи, однако, еще не убеждены, что психоделики соответствуют их маркетингу. «Я просто думаю, что это было совершенно преувеличено», — говорит Монкрифф. Некоторым людям может быть полезно испытать психоделическое путешествие, но она считает, что есть «другие способы получить опыт, который изменит жизнь», который может обеспечить более продолжительный эффект.
Частично проблема заключается в том, что почти невозможно провести слепое исследование, потому что уникальные эффекты психоделиков означают, что участники и исследователи обычно знают, кто получил или не получил активное соединение.
И это знание может повлиять на ожидания. Те, кто получает лекарство, могут ожидать, что их депрессия будет смягчена, и это может привести к изменению эффекта плацебо, когда участники получат преимущества, потому что они знают, что получили лекарство 6 . И наоборот, тех, кто не получит лекарство, ожидает разочарование.
В испытании Compass все участники знали, что получат псилоцибин. Но у большинства не было опыта с психоделиками, поэтому «они не знали, чего ожидать», — говорит Гудвин. Это, вероятно, помогло удержать по крайней мере некоторых участников в неведении о своей дозе. И если бы раскрытие ослепления было полностью ответственным за результаты, Гудвин ожидал бы, что доза 10 мг также будет эффективной.
Эйко Фрид, психолог и исследователь из Лейденского университета в Нидерландах, отмечает, что до сих пор исследования были небольшими и проводились компаниями, которые хотят продвигать эти методы лечения. Он хотел бы, чтобы крупные некоммерческие спонсоры, такие как Национальный институт здравоохранения США (NIH) в Бетесде, штат Мэриленд, спонсировали крупные испытания.
Национальный институт здравоохранения финансирует некоторые исследования психоделиков. Его Национальный институт психического здоровья (NIMH), например, ежегодно тратит около 15 миллионов долларов США на доклинические и клинические исследования, говорит Стивен Зальцман, руководитель отдела разработки патофизиологии и биологических вмешательств для взрослых NIMH. Подавляющее большинство из них сосредоточено на кетамине или кетаминоподобных соединениях. Но в настоящее время NIMH не поддерживает никаких испытаний психоделиков для лечения депрессии. Одна из проблем заключается в том, что любые испытания, которые она финансирует, должны быть сосредоточены на механизме, лежащем в основе терапии. Но пока неясно, как психоделики могут облегчить депрессию, что затрудняет формулирование гипотезы, на которой можно основывать исследование.
Психоделические препараты могут работать, вновь открывая окно развития мозга, в котором мозг гораздо более пластичен. «В этом месте большей пластичности гораздо больше возможностей для создания новых моделей поведения и опыта», — говорит психиатр Келли О’Доннелл, изучающая психоделики в Медицинской школе Гроссмана Нью-Йоркского университета.
Еще из Nature Outlooks
В прошлом году исследователи Имперского колледжа Лондона опубликовали результаты 59испытание с участием человека 7 , сравнивающее псилоцибин с обычным антидепрессантом под названием эсциталопрам. Исследователи обнаружили, что через шесть недель псилоцибин действует примерно так же, как эсциталопрам. Но эти два соединения, кажется, работают по-разному. Томография мозга показала, что псилоцибин, по-видимому, увеличивает связность в некоторых сетях мозга, что, возможно, приводит к более гибким моделям мышления. Эсциталопрам не имел такого эффекта 8 .
«Вы можете думать об этом как о пластинке, которую можно пропустить», — говорит Гарсия-Ромеу. «Вы застреваете в этих жестких шаблонах, которые негибки и нездоровы. Вы постоянно негативно думаете о мире и о себе». Психоделики помогают сгладить колеи, чтобы могли сформироваться новые паттерны.
Если бы исследователи смогли раскрыть механизмы действия этих препаратов, они могли бы разработать соединения, которые облегчают депрессию, не вызывая галлюцинаций или внетелесных переживаний.
В 2019 году Агентство перспективных исследовательских проектов Министерства обороны США объявило о программе Focused Pharma, которая направлена именно на это. Программа основана на гипотезе о том, что глубокие переживания, которые люди испытывают при приеме психоделиков, не связаны с антидепрессивным эффектом наркотиков.
О’Доннелл, однако, видит реальную ценность в опыте, который люди получают, когда употребляют психоделики. Эти поездки могут позволить им получить доступ к эмоциям, которые в противном случае слишком болезненны для обработки. Наркотики, по ее словам, могут вызвать «моменты глубокого понимания, удивления и благоговения, а также другие моменты ужаса, некоторые радости, некоторые связи, а другие — глубокого одиночества и изоляции» — все это можно распаковать. впоследствии во время терапии. «Я действительно верю, что эти лекарства являются катализаторами».
Ясно одно: срочно нужны новые методы лечения. Пандемия коронавируса привела к психическим расстройствам больше людей, чем когда-либо прежде.
Психоделики предлагают возможность облегчения для людей, у которых нет других вариантов.
Включая Хендрикса. По его словам, прежде чем попробовать кетамин, он «по сути стал отшельником». Он считает, что препарат возродил его интерес ко многим вещам, которые придавали смысл его жизни: писательству, музыке и спорту. «Это снова открыло мне мир».
Большинству людей, принимающих антидепрессанты, они не нужны
Лидеры | Освободите их
Пора отучать их от груди
A почти 35 лет назад Американские органы регулирования лекарственных средств одобрили прозак, первый из серии антидепрессантов-блокбастеров, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина12 ( 900 SSRI с). Прозак и его двоюродные братья превозносились пациентами и врачами как чудодейственные лекарства. Они быстро поднимали плохое настроение и, казалось, не имели недостатков.
Развод, тяжелая утрата, проблемы на работе — ежедневная таблетка помогала справиться с этим и со всем остальным, что вас огорчало. Многие люди остаются на этих препаратах на всю жизнь. В западных странах сегодня от одного человека из семи до каждого десятого принимает антидепрессанты.
Послушайте эту историю. Наслаждайтесь аудио и подкастами на iOS или Android.
Ваш браузер не поддерживает элемент
Послушайте эту историю
Экономьте время, слушая наши аудио статьи, работая в режиме многозадачности
Блеск SSRI s померк. Растущее число исследований показывает, что они менее эффективны, чем предполагалось. Фармацевтические компании часто выборочно публикуют результаты клинических испытаний, умалчивая о тех, в которых лекарства оказались неэффективными. Когда результаты всех испытаний будут представлены американскому регулятору лекарственных средств между 1979 и 2016 были тщательно изучены независимыми учеными, оказалось, что антидепрессанты принесли существенную пользу помимо эффекта плацебо только у 15% пациентов.
Клинические рекомендации были соответствующим образом пересмотрены в последние годы. Лекарства больше не являются рекомендуемой первой линией лечения менее тяжелых случаев депрессии. Для них предпочтительнее руководство по самопомощи, поведенческая терапия и рекомендации по таким вещам, как физические упражнения и сон. Для выгорания на работе может быть достаточно больничного листа за отгул. Лекарства должны быть зарезервированы только для более тяжелой депрессии, когда они действительно могут спасти жизнь.
Проблема в том, что многие люди, которым не нужны антидепрессанты, уже принимают их, выписывая рецепты, выписанные много лет или даже десятилетий назад. Им нужно помочь бросить наркотики. Побочные эффекты часто ограничивают жизнь и с возрастом становятся опасными для жизни. К ним относятся сексуальная дисфункция (которую больные описывают как «генитальную анестезию»), вялость, эмоциональное онемение, повышенный риск врожденных дефектов при приеме во время беременности, а у пожилых людей — инсульты, падения, судороги, проблемы с сердцем и кровотечения после операций.
Это угроза для систем здравоохранения по мере старения постоянных пользователей.
Врачи редко говорят с пациентами о прекращении приема лекарств, поскольку опасаются, что это может привести к возвращению депрессивных симптомов. Но для многих людей может быть безопасно остановиться. Недавнее исследование в Великобритании показало, что даже среди длительно употребляющих таблетки с несколькими эпизодами депрессии в прошлом 44% пациентов могут безопасно прекратить прием таблеток. В более легких случаях вероятность успеха, вероятно, еще выше.
Чтобы произошли изменения, необходимо несколько вещей. Врачам нужны рекомендации о том, как отменить назначение лекарств. Страховщики и поставщики медицинских услуг, такие как различные национальные службы здравоохранения Великобритании, должны начать платить за способы доставки лекарств, которые помогут тем, кто хочет прекратить их прием, но кому необходимо уменьшить их количество, чтобы избежать тяжелых последствий отмены. К ним относятся жидкие составы, сужающиеся полоски, которые содержат таблетки с постепенно уменьшающейся концентрацией лекарства, и услуги рецептурных аптек, которые готовят индивидуальные дозы.
