Взгляд из Великого Новгорода: антидепрессанты без рецептов
В современном обществе распространено решение психологических проблем с помощью антидепрессантов. Конечно, практика искусственной жизнерадостности наиболее характерна для США, где психотропные препараты принимает около 65% населения, явление сегодня очень актуально и для России. В частности – для Великого Новгорода.
При всем разнообразии подобных препаратов на сегодняшний день наиболее популярным является антидепрессант «Флуоксетин», аналог знаменитого «Прозака». Флуоксетин является психотропным препаратом, позволяющим людям максимально безболезненно пережить сложные жизненные ситуации и выйти из депрессии. Однако большинство людей, принимающих препарат самовольно, депрессии не имеют. Многих просто подкупает его эффективность, недорогая цена и легкодоступность.
Наибольшее признание препарат получил среди мечтающих похудеть. Причиной тому является один из побочных эффектов лекарства, вызывающий сильный анорексиногенный эффект. На форумах для худеющих и девушек больных анорексией, ажиотаж вокруг флуоксетина не спадает уже в течение нескольких лет. Препарат отпускается по рецепту, что обусловлено тяжелыми побочными эффектами, проявляющимися в том случае, если человек принимает его без объективной надобности. Однако купить препарат, что в целом в нашей стране, в Великом Новгороде, не представляет никакой сложности.
20-летняя новгородка Ольга Михайлова попробовала препарат в подростковом возрасте. Она вспоминает:
— На название препарата я наткнулась на одном из форумов, посвящённых лишнему весу. Никогда им не страдала, но мне всегда нравилась худоба. Казалось, что соотношение 175см — 53кг далеко от идеала, а для счастья нужно сбросить ещё несколько кило, и тогда всё будет как на фотографиях прекрасных девушек, у которых всё есть.
Достать флуоксетин оказалось очень просто. Если бы мне отказали в первой аптеке, то дальше бы я не пошла. Но рецепт не спросили, даже врать не пришлось.
Ольга прекратила прием препарата через несколько недель, так как первоначальное состояние медикаментозной эйфории скоро сменилось равнодушием к жизни.
Другая жительница Великого Новгорода Елизавета Ильина рассказала, что также начала принимать флуоксетин с целью сбросить вес. «Захотела похудеть, а на тот момент в интернетах группы на эту тему больше всего говорили об этих таблетках. Купила в аптеке по бумажке — обычный белый листик, я на нем сама написала название забористым почерком», – рассказывает Елизавета.
Корреспондент «53новостей» прошлась по нескольким сетям аптек в Великом Новгороде. Отказ в получении препарата без рецепта она получила только в одной из них. В других флуоксетин отпускался без всяких вопросов, рецепт не спрашивал никто. Некоторые аптекари интересовались, сколько необходимо пачек.
Аптекарь сети «Айболит» рассказала, что не отпускает антидепрессант без рецепта из-за суицидального побочного эффекта. По ее словам, здоровому человеку флуоксетин может принести огромное количество проблем. Но лично для нее самым страшным оказывается появление суицидальных мыслей. По замечанию аптекаря, новгородцев это не смущает, за флуоксетином без рецепта жители города обращаются довольно часто.
О последствиях самовольного приема препарата «53 новостям» рассказала новгородский психотерапевт Новгородской областной клинической психиатрической больницы Лариса Писаренко:
— Флуоксетин – очень старый, но очень хороший и эффективный препарат. Однако его положительные качества могут быть рассмотрены только в случае лечения депрессии. Если человек принимает флуоксетин, не имея никаких депрессивных расстройств, то он получит непредсказуемый, негативный эффект.
Флуоксетин привлекает многих людей, особенно тех, кто страдает различными пищевыми расстройствами. Худеющие девушки просто начинают пить флуоксетин вместо еды. И потом, когда они обращаются ко мне, будучи больные анорексией, часто оказывается, что изначальной причиной был этот препарат.
Лариса Писаренко отмечает, что кроме отсутствия аппетита, флуоксетин дарит чувство легкости и радужности. У человека искажается восприятие реальности, он теряет способность критично оценивать себя и события вокруг. С таблеткой счастья любая ситуация будет казаться ему вполне нормальной. Форумчане, принимающие флуоксетин, нередко отмечают появившуюся неконтролируемую агрессию, беспричинное возвышенное настроение, радость или, напротив, абсолютное равнодушие, потерю концентрации внимания и интереса к жизни.
Лариса Писаренко объясняет:
— Флуоксетин во многом является стимулятором энергии. Ему все равно, что стимулировать. Когда у человека депрессия, то флуоксетин будет избавлять от нее и придавать сил. Когда депрессии нет, то препарат будет повышать все, что угодно. Препарату все равно, что стимулировать: злость, так злость, агрессию, так агрессию. Если его принимает человек с высоким уровнем тревоги, то флуоксетин может удвоить это чувство. Отсюда возникает опасность суицида.
Человек теряет способность критично мыслить. У него все всегда хорошо. Многие теряют способность креативно думать, продуктивно учиться и работать, но не замечают этого. Когда они прекращают принимать препарат, то критичность возвращается, и они понимают, что проспали огромный кусок своей жизни. Некоторые приходят ко мне с этой вторичной депрессией, когда осознали то, что они сделали с собой и своим временем.
По словам психотерапевта, препарат на всех действует по-разному.
— Никогда нельзя предсказать, какой будет реакция. Для одного и того же человека она может быть разной в различные периоды жизни.
Для тех, кто собирается употребить препарат для не лечебных целей, Лариса Писаренко замечает:
— Мне страшно. Нужно помнить, что за все, что мы допускаем в себя, нужно будет платить. Кто-то получит изменения в психике, кто-то заработает проблемы с печенью или желудком. Это будет многолетняя плата. Я постоянно вижу людей, которые очень долго платят алименты самим себе из-за таких ошибок.
препарат от стресса и депрессии
Отличие Нормотима от других препаратов с литием
Препараты лития применяются в медицине более полувека, но большинство из них созданы на основе карбоната лития – соли, которая токсична и эффективна только в высоких дозировках, что создает риск побочных действий. Поэтому мировая наука не прекращает поиски более эффективных и безопасных солей лития.
В России разработка и изучение новых нетоксичных и обладающих широким спектром активности солей лития началась в 2000х годах на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета. Там был синтезирован аскорбат лития – инновационная органическая соль лития, где в одной молекуле содержатся два активных действующих вещества – аскорбиновая кислота и литий – обладающие синергетическим (то есть взаимоусиливающим и взаимодополняющим) эффектом, расширяя области применения нового соединения.
Дальнейшие исследования показали, что аскорбат лития – безопасен, эффективен в низких дозах и обладает широким спектром активности, несвойственным другим солям лития.
Так в 2011 году начался проект Нормотим. Научную группу проекта возглавила доктор медицинских наук, профессор Громова Ольга Алексеевна. Был проведен ряд клинических исследований. Их результаты показали, что Нормотим снижает уровень тревожности и депрессии, повышает устойчивость организма к стрессу, повышает эмоциональную стабильность, положительно влияет на когнитивные функции.
По итогам исследований было опубликовано более 15 статей в научных медицинских журналах и были получены 4 патента РФ:
- RU 2617512 «Средство с антистрессовой, анксиолитической и антидепрессивной активностью и композиция на его основе».
- RU 2614737 «Способ улучшения памяти».
- RU 2614697 «Нейропротекторное средство».
- RU 2639496 «Применение аскорбата лития для профилактики и лечения хронической алкогольной интоксикации».
Отсутствие токсичности и минимум противопоказаний позволили зарегистрировать Нормотим в качестве витаминно-минерального комплекса (биологически активной добавки). В настоящее время Нормотим* – единственный безрецептурный препарат с литием в России и странах ЕАЭС.
* Все права на торговую марку «Нормотим» принадлежат компании «Нормофарм», являющейся резидентом Инновационного центра Сколково. Нормотим производится Фармацевтической компанией «Артлайф» по заказу ООО «Нормофарм».
таблетки от депрессии снижающие аппетит без рецептов
таблетки от депрессии снижающие аппетит без рецептовтаблетки от депрессии снижающие аппетит без рецептов
популярные препараты для похудения отзывы врачей, МБЛ 5 купить в Балаково, домашние таблетки для похудения, мезотерапия для похудения в домашних условиях препараты, купить таблетки для похудения иркутскзаказ таблеток для похудения
мезотерапия для похудения в домашних условиях препараты Рецепт для покупки препаратов антидепрессивного действия необходим лишь. Легкая форма депрессии может корректироваться при помощи препаратов. Список легких антидепрессантов отпускаемых без рецептов врачей (15 средств). Антидепрессанты отпускаемые без рецепта делятся на различные. 2 Таблетки для снижения аппетита без рецептов. 3 ЛиДа. Дешевые таблетки для снижения аппетита от российской компании Эвалар. Прием препарата помогает контролировать аппетит и снижать потребность в постоянных перекусах. Редуксин, как и прочие препараты с содержанием. Топ8 эффективных таблеток для снижения аппетита: показания, противопоказания, состав, дозировка. Популярными средствами для снижения аппетита являются Флуоксетин, Редуксин Лайт. камбоджийская гарциния помогает снизить аппетит; экстракт гуараны способствует сжиганию жира; сенна. Существуют препараты, снижающие аппетит. К ним относятся аноректики, или. Препараты от аппетита этой группы почти все запрещены, но таблетки, близкие. Хотя лишний вес тесно связан с депрессией, способен ухудшать симптомы и становиться основной причиной, лекарства против нее никогда. Таблетки для снижения аппетита помогают добиться существенного снижения веса, утолить чувство голода. Человек съедает меньшее количество еды, соответственно, калорий поступает меньше, жировые клетки не откладываются. Параллельное следование диетическ. Пока рецепторы мозга адаптируются к лекарству, аппетит может снижаться, но. Но для большинства женщин лучшее средство от депрессии — это любовная. Навигация записи. Антидепрессанты без рецептов названия для похудения. Антидепрессанты с эффектом похудения. Оставьте комментарий. Проблему лишнего веса часто связывают с расстройствами нервной системы. К этой группе недугов относится компульсивное переедание и булимия. Принимая антидепрессанты для похудения, некоторые пациенты надеются на избавление от патологического состояния. Отзывы о лучших таблетках для снижения аппетита без рецепта. Отзывы о приеме таблеток от переедания разнятся, вот некоторые из них. Я пила таблетки, которые аппетит снижают, но не вредные с сибутромином, а гомеопатический цефамадар. В нем вытяжка из коры калатрописа, который. Какие таблетки от депрессии и стресса можно купить без рецепта. Виды препаратов и их терапевтическое воздействие. Сильные антидепрессанты без рецептов купить в аптеке невозможно. Если же человеку нужно просто снизить реакцию нервной системы на нервные раздражители. Какие таблетки снижают аппетит. Для покупки большинства подобных пилюль нужен рецепт врача. Многие препараты, подавляющие аппетит, активно влияют на выработку в организме серотонина и используются для лечения депрессий. купить таблетки для похудения иркутск таблетки для похудения липокарнит отзывы препарат тетраген для похудения
таблетки для похудения билайт 96 отзывы заказ таблеток для похудения средства для похудения при гв помогающие средства для похудения комплекс трав для похудения популярные препараты для похудения отзывы врачей МБЛ 5 купить в Балаково домашние таблетки для похудения
Капсулы хорошие, принимать нужно месяц, но похудеете значительно раньше. Уже в течение первых двух недель приема объемы уйдут, живот исчезнет. Еще и здоровья наберетесь, как я. В два раза сокращает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, выводит лишний холестерин из крови восстанавливает липидный и углеводный обмен. Не сидела ни на каких диетах, просто принимала за 30 минут до приема пищи каждый день. И все, больше ничего не делала. Сбросила 7 кг, но это далеко не предел возможного. Многие считают, что товары купленные в интернете — развод. А я капсулами MBL-5 очень довольна. Они мне помогли лучше всего. Убрали жировые отложения на животе и боках, улучшили пропорции тела, полностью восстановили гормональный фон, а также нормализовали питание. Теперь принимаю пищу в строго ограниченном объеме и по часам. Никаких перекусов и сладкого. Да мне теперь и не хочется. На весах — минут 6 кг за 16 дней плюс неиссякаемый источник энергии. Узнала об этом средстве от своей коллеги, она прилично похудела, что не могло не вызвать вопросов со стороны окружающих, в том числе меня. Ей помог MBL-5, я тоже захотела попробовать. Прошло 4 недели, как я начала принимать препарат, могу отметить значительное снижение аппетита, улучшение общего самочувствия. За месяц похудела почти на 5 кг безо всяких диет. Dayeonsu. Продажа, поиск, поставщики и магазины, цены в России. Предложение, Препарат для похудения, Средство для похудения, Капсулы для похудения, Китайские таблетки для похудения, Натуральные средства для похудения, Высокоэффективные средства для похудения, Акционный ТОВАР. Никогда не думала что корейские капсулы для похудения мне помогут. Ведь мало ли что входит в их состав. Я стала искать средства дляс похудения и я случайно увидела корейские капсулы для похудения Dayeonsu. Капсулы Dayeonsu для похудения. Подробная информация о товаре/услуге и поставщике. Цена и условия поставки. Вы можете купить капсулы Dayeonsu для похудения с доставкой по всей России: Москва, СанктПетербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Челябинск, Омск, Самара. Dayeonsu – уникальные капсулы для похудения. Вы можете быть уверенны, они помогут вам расстаться с лишними килограммами. Специалисты в области диетологии из Кореи разработали уникальное средство Dayeonsu, которое помогает похудеть быстро и при этом не наносит никакого вреда здоровью. Dayeonsu Probiotics Apple Polypeptide tablet. Dayeonsu 199 Vegetarian Diet. Dayeonsu | News Center. Harder and luckier Dayeonsu 2nd Anniversary celebrates at Shanghai headquartersJune 1st is the international Childrens Day, is Dayeonsu listed 2nd Anniversary anniversary. Капсулы Dayeonsu для похудения. Стремление избавиться от лишних килограммов не для всех является разрешимой проблемой. Dayeonsu – уникальные капсулы для похудения. Вы можете быть уверенны, они помогут вам расстаться с лишними килограммами. Вы будете стройной и легкой! Уникальные капсулы Dayeonsu для похудения – это ферментированная смесь экстрактов растительных волоков из фруктов и овощей, которая не просто заряжает бодростью и прочищает кишечник, по и уменьшает накопление жировых отложений. Капсулы Dayeonsu для похудения. Подробная информация о товаре/услуге и поставщике. Цена и условия поставки. Вы можете купить капсулы Dayeonsu для похудения с доставкой по всей России: Москва, СанктПетербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Челябинск, Омск, Самара. Что выгодно отличает Dayeonsu от аналогов для похудения? На помощь представительницам прекрасного пола приходит такой инновационный продукт, как капсулы для быстрого похудания Dayeonsu, которые уже завоевали. принимала капсулы для похудения Dayeonsu как пое мне, это самое реальное, качественное и новое. Я принимая капсулы для похудения в комплексе с небольшими повседневными физическими нагрузками за месяц смогла сбросить 13 килограмм. могу сказать только одно средство улучшает. Отзывы о Dayeonsu — капсулы для похудения. Капсулы Dayeonsu не имеют возрастных ограничений. Перед приемом следует посоветоваться с аллергологом, поскольку возможна индивидуальная непереносимость, спровоцированная врожденными аутоиммунными заболеваниями. В целом продукт изготовлен. Тогда я решила попробовать корейские капсулы Dayeonsu, которые содержат натуральный состав и являются безопасными для здоровья. Я стала искать средства дляс похудения и я случайно увидела корейские капсулы для похудения Dayeonsu. Сначала я подумала, что они не помогут, но за 1 месяц я.
таблетки от депрессии снижающие аппетит без рецептов
средства для похудения при гв
В отпуске набрала много лишних килограммов. Выходить на работу было стыдно. Решила действовать незамедлительно – по совету знакомой приобрела МБЛ-5. Изменения заметила уже через неделю – за этот срок я скинула 5 кг! Феноменальный результат без особых усилий Употребляя продукты, снижающие аппетит и чувство голода, человек налаживает работу пищеварительного тракта, освобождает организм от воздействия вредных веществ и восполняет дефицит полезных микроэлементов. Но, как работают эти. AdMe.ru выбрал 13 продуктов, которые и полезны, и подавляют аппетит. Взгляните на наш список и добавьте парочку. Первый помогает сжигать жир и подавляет аппетит, а второй ускоряет метаболизм и тоже способствует избавлению от жира. Сочетание этих двух веществ в экстракте зеленого чая заставляет. Продукты подавляют аппетит, если способны снизить в крови сахар. Содержащийся в них инулин замедляет всасывание углеводов и жиров в кишечнике. Их гликемический индекс колеблется от 10 до 40 (это самый низкий показатель) Всем привет, дорогие читатели блога ProTvoySport. Хорошо сбалансированная диета и регулярные завтрак — два важных правила для поддержания здорового образа жизни и изящной фигуры. Продукты, подавляющие аппетит: топ20. Диетологи выделили 20 основных продуктов, играющих положительную роль не только для мечтающих. Мятный чай или настойка на этой траве способны снижать аппетит взрослого человека. 6.Авокадо, несмотря на свою калорийность, незаменим не только. Продукты, снижающие аппетит и подавляющие чувство голода. Регулярное употребление продуктов, которые уменьшают аппетит, полезно не только для поддержания фигуры в норме, но и для здоровья каждого человека. В этом случае на помощь придут продукты, снижающие аппетит и подавляющие чувство голода. Они стимулируют процесс сжигания жировых отложений, ускоряют обмен веществ и дают ощущение сытости. А калории, полученные при их употреблении, не осядут на талии. Однако налегать. Слабый аппетит порой приводит к снижению уровня энергии и другим проблемам со здоровьем. У огурцов, сырого лука и помидоров имеются ингредиенты, которые повышают аппетит и регулируют процессы пищеварения. Вовторых, есть продукты для повышения аппетита, перечень которых мы подготовили в это статье. За сколько времени до еды нужно принимать продукты для усиления аппетита? В подавляющем большинстве – за полчаса часа. Но есть продукты, которые нужно принимать за 15 минут до еды. Опасны ли. Что за продукты питания, снижающие аппетит и вес. Какие продукты способствуют снижению аппетита: список. Продукты, снижающие аппетит. 29.09.2019Автор: Татьяна Рябинова (Шестакова). Извечный женский вопрос – чтобы съесть и похудеть? Многие из нас сидят на жесточайших диетах, занимаются. таблетки от депрессии снижающие аппетит без рецептов. таблетки для похудения липокарнит отзывы. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. Добралась я и до отзыва об этом препарате Подружка вздумала худеть, заказала эти капсулы, вот под впечатлением. Рискнула я впервые в жизни пропить таблетки для похудения. По совету подруги выбрала Лиду.Похудели на 5ть кг. Года 3 назад сотрудница посоветовала капсулы для похудения Lida, мол сама уже пол пачки выпила, есть не хочется. Доброго времени суток, дорогие читательницы моего отзыва! Вот и пришло время рассказать о позорной странице моей жизни, а точнее об очередном этапе борьбы с лишними килограммами. Хочу поделиться впечатлениями от употребления капсул для похудения LiDa Dai Dai Hua Новый рецепт усиленной формулы. 6 лет назад я принимала капсулы Лида для похудения и надо было то сбросить всего пару кг и нет, чтобы уменьшить поедаемое количество сладкого и заняться спортом, так я решила. LiDa (таблетки для похудения): отзывы, цена, инструкция по применению, аналоги. Мы взялись худеть вместе с подругой. Она предложила попробовать таблетки для похудения, сказала, что Лида – это проверенный и безопасный вариант. За 10 дней я сбросила 6 кг, а подруга – 8 кг. Останавливаться. LiDa капсулы для похудения и другие БАДы. Обсуждения. Мне знакомая принесла капсулы и описание описание выше всяких похвал и волокна, и безопасные сжигатели жира, и эффект потрясающий – во время приема хочется только пить. Ни голода ни усталости только потом здоровье и психика. Сегодня нас интересуют отзывы и цена на таблетки для похудения Лида от китайского производителя, фармацевтической компании DALI. Вряд ли это повествование будет лицеприятным для производителя. Где лучше купить. Таблетки для похудения Лида: отзывы. Я употребила 2 упаковки этих чудокапсул. На основе вышесказанного, мы видим, отзывы на таблетки для похудения Лида разнообразные. Цена в аптеке. Хочу поделиться: Пила капсулы для похудения, но только не Лидию, а Гармонию, тоже китайские,эффект потрясающий! Пила я в том году зимой, после отпуска поправилась на 7 кг, стала 67, мучалась, не влезаю в брюки, юбки все в обтяг. Что в статье: Лида для похудения: отзывы похудевших и не очень. Различные препараты для похудения, обсуждаемые на сайте Худеем без проблем, кроме официальных характеристик, сопровождаются мнением принимавших их женщин. Сегодня будем перемывать кос. Отзывы о капсулах Лида для похудения в большинстве своем подтверждают эффективность препарата. После прохождения курса люди отмечают повышение работоспособности, появление дополнительной энергии, ощущение чувства легкости. Плюс и в том, что для достижения результата не нужно прибегать. Рубцовская таможня обнаружила в таблетках для похудения психотропные вещества. Худела я сама, похудела на 15 кг, с таблетками похудела ещё на 5, а в основном они мне были как помошники достигнутого результата. Насколько эффективны капсулы Лида Максимум для похудения, показания, противопоказания и инструкция по применению этого препарата. Лидия, 28 лет. Когда я решилась на покупку Лида Максимум, мне требовалось скинуть до 20 кг. Производители обещали 57 кг в месяц, пользовавшиеся этим.
«Общество воспринимает, как ВИЧ»: челябинка рассказала о своём пятилетнем лечении от депрессии | 74.ru
Плюс во многом на меня повлияла работа. Так получилось, что люди приходили-уходили, а их обязанности незаметно перетекали на меня. И долгое время я одна работала в коллективе с какой-то нереальной нагрузкой. Я не могла нормально отдохнуть, и в какой-то момент моя нервная система не выдержала. Что меня удивило, после того как со мной простились на работе, взяли вместо меня троих человек. Это как получается? Я работала за троих?
Раньше у меня был затык в голове: мне казалось, что я заработаю много денег, и всё будет прекрасно. Но я заработала невроз и депрессию.
Что теперь? Ну на самом деле очень многое пересмотрела в своей жизни и поняла, что мало вещей стоят тех переживаний, которые я им уделяла. Не стоит драматизировать происходящие в жизни события, надо как-то проще к ним относиться. Не нужно рыться в себе, проводить археологические раскопки о том, что «пять лет назад я что-то не то сказала, и на меня как-то не так посмотрели». Всё это такая хрень! Не нужно бояться врачей, психдиспансеров — в стране нет карательной психиатрии, а насильно в такие учреждения отправляют только тех, кто опасен для окружающих и себя самого. Не нужно использовать какие-то народные методы типа «поеду-ка я в деревню или начну вагоны разгружать».
Ну и ещё в интернете много страхов про антидепрессанты, что они вызывают дикое привыкание, и что их потом придётся пить всю жизнь, вроде как с них не слезть, как с наркотиков. На самом деле это не так. Я просто перестала пить таблетки 10 месяцев назад, но по-прежнему радуюсь жизни. Это раньше были такие лекарства, отвыкать от которых нужно было, постепенно сокращая дозу. А сейчас есть море препаратов, которые не вызывают привыкания.
Взяла за правило собирать за день приятные мелочи вроде того, что идёшь по улице, видишь рыженького котёночка, и он тебя умиляет. То есть оставлять место в жизни на что-то хорошее и прекрасное. Делать что-то, что поднимает тебе настроение, чем-то радовать себя. Поездка на природу, встреча с друзьями, вкусняшка, новая книжка, баночка с любимым кремом — да что угодно! Нужно больше себя любить и более внимательно к себе относиться. И да! Заведите себе котика или другое животное — это океан позитива, который поможет выплыть из депресняка.
За полтора года 34-летняя Ирина превратилась в анорексичку. Справиться с недугом маме двоих детей удалось только с помощью специалистов.
Челябинка вышла замуж за мусульманина и приняла ислам. Мы показали две стороны — молодая женщина рассказала о стереотипах, с которыми ей приходится сталкиваться, а родственники выразили тревогу по поводу резкой смены религии.
Суррогатная мама Надежда рассказала 74.ru, как выносила четырёх чужих детей и как к этому отнёсся её муж.
28-летние сиамские близнецы Аня и Таня Коркины поделились историей их разделения, которая стала сенсацией для всего мира.
Рентгенолог из Челябинска Екатерина Марковна Сумная работает врачом уже 63 года. В свои 87 она водит машину и играет в шахматы, занимая призовые места.
Девушка из Златоуста за три года похудела на 105 килограммов!
Учёный Игорь Вишев заморозил мозг своей умершей жены, ожидая, что в будущем её клонируют.
Южноуралец Александр Обухов уже почти год живёт с чужим сердцем, после операции по пересадке он вернулся к нормальной жизни, но стал слишком сентиментальным.
А одинокая старушка Ираида Градова прозрела в 81 год. И всё благодаря волонтёрам, которые помогают бездомным.
Таблетки для счастья | Русский Базар
Америка Как быстро и эффективно спастись от депрессии? Ответ на этот вопрос сегодня дают многие: от простых жителей, загнанных жизнью в тупик и находившихся на грани самоубийства, до ведущих специалистов в области психологии и суицидологии.К сожалению, большая часть советов по борьбе с депрессией сводится ко всякого рода банальностям — вроде «больше бывайте на свежем воздухе», «регулярно общайтесь с друзьями и родственниками», «занимайтесь физкультурой и спортом», «регулярно балуйте себя поездками в интересные места» и т. д. Излишне говорить, что все эти «полезные советы» помогают далеко не всегда, и рано или поздно наступает тот момент, когда доведённый до отчаяния человек обращается за квалифицированной медицинской помощью…
За последние 12 месяцев американские врачи прописали антидепрессанты 125 миллионам пациентов. Лекарственные препараты «Паксил» (Paxil), «Прозак» (Prozak), «Золофт» (Zoloft) и «Лексапро» (Lexapro), названные «лучшими помощниками в борьбе с плохим настроением», занимают ведущие позиции в списке самых продаваемых лекарств на территории Соединённых Штатов. Антидепрессанты настолько прочно вошли в жизнь американцев, что получить рецепт на покупку «Прозака» или «Паксила» может даже подросток.
Например, 55-летней Карен МакКарти из Атланты (штат Джорджия) врач прописал антидепрессанты после того, как она пожаловалась, что перестала получать удовольствие от просмотра телевизора. «Хотите вернуть прежний интерес к любимым передачам? Нет проблем!», — сказал заботливый доктор, выписывая рецепт.
Ярый противник антидепрессантов психолог Рональд Дворкен считает, что беспорядочное употребление «пилюль для поднятия настроения» может изуродовать психику нескольких поколений американцев. «Наше здравоохранение не даёт людям самостоятельно справиться с их проблемами, — говорит Дворкен. – Сегодня врачи выписывают антидепрессанты даже студентам, которые готовятся к сдаче серьёзных тестов. Лекарства подавляют волю и эмоциональные переживания человека. С помощью таблеток люди раз и навсегда забывают о том, что такое депрессия».
Если разобраться, то антидепрессант – это тот же наркотик. Он избавляет человека от чувства страха, беспокойства, одиночества и негативных мыслей. В 1991 году, когда компания Pfizer выбросила на фармацевтический рынок антидепрессант «Золофт», на одном из рекламных буклетов этого лекарства было помещено изображение одинокой женщины с дегенеративной улыбкой на лице, одиноко сидящей на берегу океана. Слоган под фотографией гласил: «Золофт подарил мне новый взгляд на жизнь. Оказывается, она так прекрасна…»
Дворкен не зря назвал американцев, принимающих антидепрессанты, «искателями искусственного счастья». Выписывая «волшебные пилюли», половина врачей говорит своим пациентам: «Если вы не можете изменить ситуацию, то измените отношение к ней». И люди действительно следуют этому совету. Например, ежегодно более 70 тысяч мужчин и женщин, страдающих лишних весом, вместо того, чтобы ходить в спортзал, обращаются к врачу с просьбой выписать им «Паксил». После 1 – 2 таблеток они перестают комплектовать по поводу своей фигуры и даже находят в лишнем весе массу положительных сторон.
«После того как я начал принимать антидепрессанты, мнение окружающих перестало меня интересовать, — признаётся Джозеф Астертон из Кентукки, вес которого превышает 350 паундов. – Чем больше вы принимаете эти таблетки, тем больше убеждаетесь в том, что окружающие любят и уважают вас. На самом же деле вы превращаетесь в идиота с вечной улыбкой на лице, которого люди воспринимают как безобидного психопата».
Астертон – один из десятков тысяч людей, кто попытался засудить производителей антидепрессантов. После трёх лет непрерывного употребления препаратов он попал в психиатрическую клинику, где провёл несколько месяцев. «Доктора не хотели прислушиваться к моим проблемам, — говорил на суде Авертон. – Они просто выписали мне таблетки, которые поначалу действительно помогли, однако потом превратили меня в инвалида».
Как правило, подобные судебные процессы заканчиваются победой фармацевтических корпораций. Производители антидепрессантов и доктора, выписывающие «пилюли счастья» направо и налево, всегда говорят в свою защиту: «Если бы не антидепрессанты, количество попыток суицида в Америке выросло бы почти в сто раз».
Один из разработчиков «Лексапро» Тэд Дэвис рассказывает: «Я более чем уверен, что наша продукция спасает людям жизнь. Подумайте сами, как вернуть радость жизни человеку, потерявшему в автокатастрофе своих детей и лишившемуся возможности передвигаться? Вполне естественно, что после произошедшей трагедии он мечтает умереть. Главная функция антидепрессантов – заглушить психологическую боль человека хотя бы на несколько месяцев, чтобы он смог забыть о своём горе».
Несмотря на то, что курс лечения антидепрессантами в редких случаях превышает 60 дней, многие пациенты продолжают принимать таблетки, несмотря на все противопоказания. «Купить антидепрессанты без рецепта сегодня может любой желающий, — говорит Курт Стивенс из Американской ассоциации натуропатических врачей (American Association of Naturopathic Physicians — AANP). – Подпольный рынок медикаментов изобилует предложениями о продаже «Прозака», «Паксила», «Золофта» и других популярных антидепрессантов. Торговать этими лекарствами весьма выгодно, так как они не относятся к запрещённым наркотическим препаратам, следовательно, наказания за их незаконную реализацию намного ниже. Порой достаточно зайти в интернет, где вы быстро найдёте частного торговца».
По данным AANP, около четверти людей, принимавших когда-то антидепрессанты по назначению врача, втайне продолжают это делать. «Рано или поздно наступает момент, когда человек не может жить без таблеток, поднимающих настроение, — говорит Стивенс. – Сначала он увеличивает дозировку лекарства, а когда она достигает своего предела, человек становится нервным и агрессивным, потому что не может испытать такие сильные приступы счастья, как прежде. В конечном итоге антидепрессант всё равно приводит к самоубийству».
Практически ежедневно в сводках новостей появляется информация о людях, совершивших самоубийство или преступление под влиянием антидепрессантов. От одного только употребления «Прозака», по официальным данным, в Америке погибло более двухсот человек. Фармацевты однако стоят на своём. Мол, несмотря на «побочную статистику», эти лекарства всё равно спасают миллионы людей.
Одна из самых больших кампаний против «Прозака» была развернута в 1997 году, когда от этого антидепрессанта погиб известный музыкант Майкл Хатченс, лидер группы INXS. Он повесился на дверной ручке, затянув себе горло собственным же ремнём.
«Одним из побочных эффектов антидепрессантов является болезненное ощущение наполнения ваших лёгких воздухом, как будто вы постоянно вдыхаете, но не можете выдохнуть, — писала пресса тех лет. – Хатченс испугался, что его лёгкие разорвутся, и решил перекрыть доступ кислорода…»
Примечательно, что после этого случая ещё 20 человек по всему миру «перекрыло себе доступ кислорода», находясь под воздействием антидепрессантов. Как это ни парадоксально, но все подобные инциденты впоследствии никак не связывали с передозировкой медицинскими препаратами. Одно из медицинских изданий даже написало: «Связывать суицид со злоупотреблением антидепрессантами так же глупо, как связывать смерть со злоупотреблением витаминами».
Сегодня плюсы и минусы антидепрессантов остаются одной из самых скандальных и противоречивых тем для обсуждения в обществе. Сторонники здорового образа жизни ратуют за ужесточение правил выдачи антидепрессантов. Фармацевтические компании продолжают рекламировать «таблетки счастья», продвигая на рынок всё новые поколения «лекарств от депрессии». А 40 миллионов человек, употребляющих антидепрессанты втайне от окружающих или по предписанию врачей, продолжают радоваться жизни…
антидепрессантов работают, одни лучше, чем другие
Серена Гордон
HealthDay Reporter
ЧЕТВЕРГ, 22 февраля 2018 г. (HealthDay News) — Антидепрессанты действительно помогают облегчить депрессию, противодействуя дебатам о том, действуют ли лекарства то, что они должны делать, показал большой обзор исследований.
Однако, как показали исследования, некоторые антидепрессанты более эффективны и лучше переносятся, чем другие.
Исследователи проанализировали данные 522 испытаний — опубликованных и неопубликованных — с участием более 116 000 участников.Из 21 изученного антидепрессанта все работали лучше, чем плацебо.
«В краткосрочной перспективе при острой депрессии антидепрессанты, похоже, не работают», — сказал автор исследования доктор Джон Иоаннидис. Он профессор профилактики заболеваний в Стэнфордском университете в Калифорнии. «В среднем они приносят некоторую пользу, но они не панацея. Очевидно, что нам нужны более эффективные меры».
Антидепрессанты, продаваемые в США и признанные наиболее эффективными в исследовании, включали:
- Амитриптилин
- Эффексор (венлафаксин)
- Лексапро (эсциталопрам)
- Паксил (пароксетин)
- Ремерон (миртазапин)
- Ремерон (миртазапин)
- вортиоксетин)
В список наименее эффективных антидепрессантов, продаваемых в США, вошли:
- Лувокс (флувоксамин)
- Олептро (тразодон)
- Прозак (флуоксетин)
Когда исследователи проверили, какие Лекарства от депрессии переносились лучше всего, они возглавили список:
- Celexa (циталопрам)
- Lexapro (эсциталопрам)
- Prozac (флуоксетин)
- Trintellix (вортиоксетин)
- Zoloft (сертралин)
Препараты, которые были оказались менее переносимыми, включая:
- Амитриптилин
- Анафранил (кломипрамин)
- Цимбалта (дулоксетин)
- Эффексор (венлафаксин)
- Лувокс (флувоксамин)
- Олептро (тразадон)
Авторы исследования писали, что «ведутся длительные споры и опасения по поводу эффективности и действенности [антидепрессантов] потому что краткосрочные выгоды, в среднем, скромны, а долгосрочное соотношение пользы и вреда часто недостаточно изучено.
Тем не менее, доктор Ричард Катандзаро, заведующий кафедрой психиатрии больницы Северный Вестчестер в Маунт-Киско, штат Нью-Йорк, сказал, что этот обзор показывает, что «все эти лекарства могут быть эффективными при лечении депрессии».
Он объяснил, что «все они отличаются друг от друга. от плацебо, но безоговорочного победителя нет ».
И, как сказал Катандзаро, если вы ищете наиболее приемлемое и наиболее эффективное средство, вы останетесь с Lexapro и Trintellix.
Кроме того, Катандзаро отметил, что в то время как амитриптилин был в списке наиболее эффективных, он также был в списке наименее переносимых, и он сказал, что, как правило, он не считается препаратом первой линии для лечения депрессии.
Иоаннидис сказал, что различия между лекарствами невелики, поэтому даже лекарства из менее эффективного списка могут очень хорошо подойти для некоторых людей.
Это еще одна проблема с антидепрессантами, объяснил Катандзаро: «То, что хорошо работает для одного человека, не всегда хорошо работает для другого, поэтому при поиске правильного лекарства для вас может потребоваться метод проб и ошибок».
Также важно убедиться, что вы получаете правильную дозу лекарства и что вы принимаете лекарство достаточно долго, чтобы дать ему время хорошо подействовать, сказал Катандзаро.Это может длиться от четырех до шести недель.
И Иоаннидис, и Катандзаро сказали, что людям с депрессией не следует полагаться только на лекарства, когда это возможно.
«Я бы никогда не стал утверждать, что антидепрессанты — единственный способ решить эту серьезную проблему», — сказал Иоаннидис, рекомендуя психотерапию с помощью лекарств.
Катандзаро сказал, что он тоже рекомендует терапию вместе с лекарствами. «Но во многих областях бывает трудно получить качественную терапию. Лекарства часто являются единственным лечением, к которому люди имеют доступ, и если альтернативой нет, то это, безусловно, предпочтительнее», — посоветовал он.
Оба эксперта отметили, что в этом исследовании изучались ответы только после восьми недель лечения. Как эти лекарства могут действовать на людей, принимающих их годами, не оценивалось.
Исследование было опубликовано в Интернете 21 февраля в журнале The Lancet .
Прекращение приема антидепрессантов после ремиссии с помощью антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве: систематический обзор и метаанализ
Джадд Л.Л., Акискал Х.С., Мазер Д.Д., Зеллер П.Дж., Эндикотт Дж., Кориелл В. и др.Большое депрессивное расстройство: проспективное исследование остаточных подпороговых депрессивных симптомов как предиктора быстрого рецидива. J влияют на Disord. 1998. 50: 97–108.
CAS PubMed Google ученый
Вуорилехто М.С., Мелартин Т.К., Исометса Е.Т. Течение и исход депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи: проспективное 18-месячное исследование. Психологическая медицина. 2009; 39: 1697–707.
CAS Google ученый
Циммерман М., Мартинес Дж. А., Аттиулла Н., Фридман М., Тоба С., Боереску Д. А. и др. Почему некоторые амбулаторные пациенты с депрессией, находящиеся в стадии ремиссии согласно шкале оценки депрессии Гамильтона, не считают себя находящимися в стадии ремиссии? J Clin Psychiatry. 2012; 73: 790–5.
PubMed Google ученый
Клей П., Донован М.Р., Коллури С., Эмир Б. Метаанализ испытаний антидепрессантов для профилактики рецидивов при депрессивных расстройствах. Aust NZ J Psychiatry.2010; 44: 697–705.
Google ученый
Хансен Р., Гейнс Б., Тида П., Гартленер Г., Дево-Гейсс А., Кребс Э. и др. Мета-анализ рецидива и рецидива большого депрессивного расстройства с применением антидепрессантов второго поколения. Psychiatr Serv. 2008; 59: 1121–30.
PubMed PubMed Central Google ученый
Уильямс Н., Симпсон А.Н., Симпсон К., Нахас З.Частота рецидивов при длительной терапии антидепрессантами: метаанализ. Hum Psychopharmacol. 2009; 24: 401–8.
CAS PubMed Google ученый
Дэвидсон-младший. Рекомендации по лечению основных депрессивных расстройств в Америке и Европе. J Clin Psychiatry. 2010; 71 (Дополнение E1): e04.
PubMed Google ученый
Nutt DJ. Обоснование, препятствия и подходящие лекарства для длительного лечения депрессии.J Clin Psychiatry. 2010; 71 Приложение E1: e02.
PubMed Google ученый
Кеннеди С.Х., Лам Р.В., Макинтайр Р.С., Турджман С.В., Бхат В., Блиер П. и др. Канадская сеть лечения настроения и тревожности (CANMAT), 2016 г. Клинические рекомендации по ведению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 3. Фармакологические методы лечения. Может J Psychiatry Rev Canadienne de Psychiatr. 2016; 61: 540–60.
Google ученый
Шинохара К., Эфтимиу О., Остинелли Э. Г., Томлинсон А., Геддес Дж. Р., Ниренберг А. А. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость антидепрессантов при длительном лечении большой депрессии: протокол систематического обзора и сетевого мета-анализа. BMJ Open. 2019; 9: e027574.
PubMed PubMed Central Google ученый
Borges S, Chen YF, Laughren TP, Temple R, Patel HD, David PA, et al. Обзор исследований поддерживающей терапии при большом депрессивном расстройстве: 25-летняя перспектива от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.J Clin Psychiatry. 2014; 75: 205–14.
PubMed Google ученый
Sim K, Lau WK, Sim J, Sum MY, Baldessarini RJ. Профилактика рецидивов и рецидивов у взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований. Int J Neuropsychopharmacol. 2015; 19: 1–13.
Google ученый
Дешауэр Д., Мохер Д., Фергюссон Д., Мохер Э., Сэмпсон М., Гримшоу Дж.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при униполярной депрессии: систематический обзор классических долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований. CMAJ. 2008; 178: 1293–301.
PubMed PubMed Central Google ученый
Файнер Дж. П., Робинс Э., Гузе С. Б., Вудрафф Р. А. мл., Винокур Г., Муньос Р. Диагностические критерии для использования в психиатрических исследованиях. Arch Gen Psychiatry. 1972; 26: 57–63.
CAS PubMed Google ученый
Спитцер Р.Л., Эндикотт Дж., Робинс Э. Диагностические критерии исследования: обоснование и надежность. Arch Gen Psychiatry. 1978; 35: 773–82.
CAS PubMed Google ученый
Американская психиатрическая ассоциация (APA). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам . American Psychiatric Publishing: Вашингтон, округ Колумбия.
(ВОЗ) ВОЗ. Международная классификация болезней .ВОЗ: Женева.
Франк Э., Прин Р.Ф., Джарретт Р.Б., Келлер М.Б., Купфер Д.Д., Лавори П.В. и др. Концептуализация и обоснование консенсусных определений терминов при большом депрессивном расстройстве. Ремиссия, выздоровление, рецидив и рецидив. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 851–5.
CAS PubMed Google ученый
RevMan. Менеджер обзора (RevMan). 5.3 изд. Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество, 2014 г.
Stein MK, Rickels K, Weise CC. Поддерживающая терапия амитриптилином: контролируемое исследование. Am J Psychiatry. 1980; 137: 370–1.
CAS PubMed Google ученый
Дуган Д.П., Кайлард В. Сертралин в профилактике депрессии. Br J Psychiatry. 1992; 160: 217–22.
CAS PubMed Google ученый
Montgomery SA, Dunbar G.Пароксетин лучше плацебо в профилактике рецидивов и профилактике рецидивов депрессии. Int Clin Psychopharmacol. 1993; 8: 189–95.
CAS PubMed Google ученый
Montgomery SA, Rasmussen JG, Tanghoj P. 24-недельное исследование циталопрама в дозе 20 мг, циталопрама 40 мг и плацебо в профилактике рецидива большой депрессии. Int Clin Psychopharmacol. 1993; 8: 181–8.
CAS PubMed Google ученый
Роберт П., Монтгомери С. Циталопрам в дозах 20-60 мг эффективен в профилактике рецидивов депрессии: плацебо-контролируемое 6-месячное исследование. Int Clin Psychopharmacol. 1995; 10 Дополнение 1: 29–35.
PubMed Google ученый
Стюарт Дж., Трикамо Э., МакГрат П., Квиткин Ф. Профилактическая эффективность фенелзина и имипрамина при хронической атипичной депрессии: вероятность рецидива при прекращении приема после 6 месяцев ремиссии.Am J Psychiatry. 1997. 154: 31–36.
CAS PubMed Google ученый
Келлер М., Кочиш Дж., Тасе М., Геленберг А., Раш А., Коран Л. и др. Эффективность поддерживающей фазы сертралина при хронической депрессии: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 1998. 280: 1665–72.
CAS PubMed Google ученый
Reimherr F, Amsterdam J, Quitkin F, Rosenbaum J, Fava M, Zajecka J, et al.Оптимальная продолжительность продолжения терапии при депрессии: проспективная оценка во время длительного лечения флуоксетином. Am J Psychiatry. 1998; 155: 1247–53.
CAS PubMed Google ученый
Terra J, Montgomery S. Флувоксамин предотвращает рецидив депрессии: результаты длительного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Int Clin Psychopharmacol. 1998. 13: 55–62.
CAS PubMed Google ученый
Фейгер А., Бельски Р., Бремнер Дж., Хайзер Дж., Триведи М., Уилкокс С. и др. Двойное слепое плацебо-замещающее исследование нефазодона в профилактике рецидивов при продолжении лечения амбулаторных пациентов с большой депрессией. Int Clin Psychopharmacol. 1999; 14: 19–28.
CAS PubMed Google ученый
Versiani M, Mehilane L, Gaszner P, Arnaud-Castiglioni R. Ребоксетин, уникальный селективный NRI, предотвращает рецидивы и рецидивы при длительном лечении большого депрессивного расстройства.J Clin Psychiatry. 1999; 60: 400–6.
CAS PubMed Google ученый
Rouillon F, Warner B, Pezous N, Bisserbe J, Agussol P, Alaix C, et al. Эффективность милнаципрана в профилактике рецидивов депрессии: 12-месячное плацебо-контролируемое исследование. Int Clin Psychopharmacol. 2000; 15: 133–40.
CAS PubMed Google ученый
Шмидт М., Фава М., Робинсон Дж., Судья Р.Эффективность и безопасность нового препарата флуоксетина с энтеросолюбильным покрытием, вводимого один раз в неделю во время продолжения лечения большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry. 2000. 61: 851–7.
CAS PubMed Google ученый
Dalery J, Dagens-Lafont V, Bodinat C. Эффективность тианептина по сравнению с плацебо при длительном лечении (16,5 месяцев) большой униполярной рецидивирующей депрессии. Hum Psychopharmacol. 2001; 16 Приложение 1: S39 – s47.
CAS PubMed Google ученый
Гилаберте И., Монтехо А., Гандара Дж., Перес-Сола В., Бернардо М., Массана Дж. И др. Флуоксетин в профилактике рецидивов депрессии: двойное слепое исследование. J Clin Psychopharmacol. 2001; 21: 417–24.
CAS PubMed Google ученый
Hochstrasser B, Isaksen P, Koponen H, Lauritzen L, Mahnert F, Rouillon F, et al.Профилактический эффект циталопрама при униполярной рецидивирующей депрессии: плацебо-контролируемое исследование поддерживающей терапии. Br J Psychiatry. 2001; 178: 304–10.
CAS PubMed Google ученый
Thase M, Nierenberg A, Keller M, Panagides J. Эффективность миртазапина для предотвращения рецидива депрессии: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование недавно переведенных пациентов из группы высокого риска. J Clin Psychiatry. 2001; 62: 782–8.
CAS PubMed Google ученый
Клизнер Р., Бент-Хансен Дж., Хансен Х., Лунде М., Плейдруп Э., Поульсен Д. и др. Эффективность циталопрама в профилактике рецидивов депрессии у пожилых пациентов: плацебо-контролируемое исследование поддерживающей терапии. Br J Psychiatry. 2002; 181: 29–35.
PubMed Google ученый
Weihs K, Houser T., Batey S, Ascher J, Bolden-Watson C, Donahue R, et al. Продолжение фазы лечения бупропионом SR эффективно снижает риск рецидива депрессии.Биол Психиатрия. 2002. 51: 753–61.
CAS PubMed Google ученый
Уилсон К., Моттрам П., Эшворт Л., Абу-Салех М. Жители общины пожилого возраста с депрессией: длительное лечение сертралином. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Psychiatry. 2003. 182: 492–7.
CAS PubMed Google ученый
Montgomery S, Entsuah R, Hackett D, Kunz N, Rudolph R.Венлафаксин по сравнению с плацебо в профилактике рецидивирующей большой депрессии. J Clin Psychiatry. 2004. 65: 328–36.
CAS PubMed Google ученый
Goodwin G, Emsley R, Rembry S, Rouillon F. Агомелатин предотвращает рецидив у пациентов с большим депрессивным расстройством без признаков синдрома отмены: 24-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 1128–37.
PubMed Google ученый
Перахиа Д., Майна Дж., Тасе М., Спанн М., Ван Ф., Уокер Д. и др. Дулоксетин в профилактике рецидивов депрессии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry. 2009; 70: 706–16.
CAS PubMed Google ученый
Рикельс К., Монтгомери С., Туриан К., Гуэлфи Дж., Питроски Б., Падманабхан С. и др. Десвенлафаксин для профилактики рецидивов большого депрессивного расстройства: результаты рандомизированного исследования.J Clin Psychopharmacol. 2010; 30: 18–24.
CAS PubMed Google ученый
Сигал З., Билинг П., Янг Т., Маккуин Дж., Кук Р., Мартин Л. и др. Монотерапия антидепрессантами по сравнению с последовательной фармакотерапией и когнитивной терапией, основанной на осознанности, или плацебо, для профилактики рецидива при рецидивирующей депрессии. Arch Gen Psychiatry. 2010. 67: 1256–64.
PubMed PubMed Central Google ученый
Boulenger J, Loft H, Florea I. Рандомизированное клиническое исследование Lu AA21004 в профилактике рецидивов у пациентов с большим депрессивным расстройством. J Psychopharmacol. 2012; 26: 1408–16.
CAS PubMed Google ученый
Гудвин Г., Бойер П., Эмсли Р., Руийон Ф., Бодинат С. Пришло ли время перейти к более качественной характеристике пациентов в исследованиях, посвященных оценке новых антидепрессантов? Пример двух исследований по профилактике рецидивов с применением агомелатина.Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 20–28.
PubMed Google ученый
Rosenthal J, Boyer P, Vialet C, Hwang E, Tourian K. Эффективность и безопасность десвенлафаксина в дозе 50 мг / сут для предотвращения рецидива большого депрессивного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Psychiatry. 2013; 74: 158–66.
CAS PubMed Google ученый
Шиовиц Т., Гринберг В., Чен С., Фореро Дж., Гоммолл К.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности левомилнаципрана ER 40–120 мг / день для предотвращения рецидивов у пациентов с большим депрессивным расстройством. Innov Clin Neurosci. 2014; 11: 10–22.
PubMed PubMed Central Google ученый
Cheung A, Kusumakar V, Kutcher S, Dubo E, Garland J, Weiss M, et al. Исследование поддерживающей терапии подростковой депрессии. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2008; 18: 389–94.
PubMed Google ученый
Горвуд П., Вейллер Э, Лемминг О., Катона С. Эсциталопрам предотвращает рецидивы у пожилых пациентов с большим депрессивным расстройством. Am J Geriatr Psychiatry. 2007; 15: 581–93.
PubMed Google ученый
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, Wagner KD, Findling RL, McCracken JT, et al. Лечение флуоксетином для профилактики рецидива депрессии у детей и подростков: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004; 43: 1397–405.
PubMed Google ученый
Эмсли Г.Дж., Кеннард Б.Д., Майес Т.Л., Найтингейл-Терези Дж., Кармоди Т., Хьюз К.В. и др. Флуоксетин по сравнению с плацебо в предотвращении рецидива большой депрессии у детей и подростков. Am J Psychiatry. 2008. 165: 459–67.
PubMed PubMed Central Google ученый
Rapaport M, Bose A, Zheng H. Продолжение лечения эсциталопрамом предотвращает рецидив депрессивных эпизодов. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 44–49.
CAS PubMed Google ученый
Саймон Дж, Агияр Л., Кунц Н., Лей Д. Венлафаксин пролонгированного действия в профилактике рецидивов у пациентов с большим депрессивным расстройством. J Psychiatr Res. 2004. 38: 249–57.
PubMed Google ученый
Fava M, Detke M, Balestrieri M, Wang F, Raskin J, Perahia D. Лечение рецидива депрессии: возобновление лечения дулоксетином или увеличение дозы. J Psychiatr Res. 2006. 40: 328–36.
PubMed Google ученый
МакГрат П., Стюарт Дж., Куиткин Ф., Чен Й., Альперт Дж., Ниренберг А. и др. Предикторы рецидива в проспективном исследовании лечения большой депрессии флуоксетином. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1542–8.
PubMed Google ученый
Кочиш Дж., Тазе М., Триведи М., Шелтон Р., Корнштейн С., Немерофф С. и др. Профилактика повторяющихся эпизодов депрессии с помощью венлафаксина ER в течение 1 года поддерживающей фазы из исследования PREVENT. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 1014–23.
CAS PubMed Google ученый
Добсон К., Холлон С., Димиджян С., Шмалинг К., Коленберг Р., Галлоп Р. и др. Рандомизированное испытание поведенческой активации, когнитивной терапии и антидепрессантов в профилактике рецидивов и рецидивов большой депрессии.J Consulting Clin Psychol. 2008. 76: 468–77.
Google ученый
Деккер Дж., Йонге Ф., Туйнман Х. Использование антидепрессантов после выхода из депрессии. Eur J Psychiatry. 2000. 14: 207–12.
Google ученый
Эггер М., Дэйви Смит Г., Шнайдер М., Миндер С. Смещение в метаанализе обнаруживается с помощью простого графического теста. BMJ. 1997; 315: 629–34.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Baldessarini RJ, Lau WK, Sim J, Sum MY, Sim K. Продолжительность начального лечения антидепрессантами и последующий рецидив большой депрессии. J Clin Psychopharmacol. 2015; 35: 75–76.
CAS PubMed Google ученый
Cox GR, Fisher CA, De Silva S, Phelan M, Akinwale OP, Simmons MB, et al. Вмешательства для предотвращения рецидивов и рецидивов депрессивного расстройства у детей и подростков. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 11: CD007504.
PubMed Google ученый
Уилкинсон П., Измет З. Продолжение и поддерживающее лечение депрессии у пожилых людей. Кокрановская база данных Syst Rev.2016; 9: CD006727.
PubMed Google ученый
Фурукава Т.А., Чиприани А., Барбуи С., Геддес Дж. Р. Долгосрочное лечение депрессии антидепрессантами: систематический обзорный обзор.Может J Psychiatry Rev Canadienne de Psychiatr. 2007. 52: 545–52.
Google ученый
Границы | Национальные схемы назначения антидепрессантов при лечении взрослых с большой депрессией в США в период с 1996 по 2015 год: анализ, основанный на опросе представителей населения
Введение
Депрессия является одним из наиболее распространенных психических расстройств, широко распространенных среди населения в нарушении функций пораженных людей, что приводит к большому бремени для людей и общества.По оценкам, в 2015 году примерно 4,4% населения мира (что эквивалентно более 300 миллионам человек) страдают от депрессии, и это число продолжает расти (1). В Соединенных Штатах, согласно Национальному исследованию употребления наркотиков и здоровья, около 7,1% взрослых испытали хотя бы один эпизод большого депрессивного расстройства (БДР) в 2017 году, из которых 63,8% имели тяжелые нарушения (2, 3). . В 2015 году депрессивные расстройства стали причиной 7,5% всех лет, прожитых с инвалидностью (YLD) во всем мире, что является крупнейшим источником несмертельной потери здоровья во всем мире (1).В США дополнительное экономическое бремя людей с БДР составило 210,5 млрд долларов в 2010 г., увеличившись на 21,5% с 2005 г. (4, 5).
Антидепрессанты играют ключевую роль в лечении БДР благодаря своей продемонстрированной эффективности (6, 7) и широкой доступности. Монотерапия рекомендуется в качестве начального лечения первой линии, в то время как комбинация антидепрессантов также может быть рассмотрена в случае неудачи начальной монотерапии. В 1990-е годы, когда эффективность различных типов антидепрессантов казалась сопоставимой, никаких конкретных рекомендаций в руководствах не предлагалось (8, 9).Поскольку на рынок вышло много антидепрессантов нового поколения и за последние три десятилетия накопилось все больше и больше данных из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), практические руководства в последние годы начали давать более конкретные рекомендации относительно классов или даже внутриклассовых типов. лекарств (10–12).
Подробная информация о фактических рецептах на антидепрессанты в реальном мире может быть очень информативной для практикующих врачей и лиц, определяющих политику в области здравоохранения, при оценке их эффективности в лечении депрессии.К сожалению, однако, такие подробности не были хорошо известны, особенно рецепты на уровне населения конкретных антидепрессантов, нацеленных на БДР, и их изменения с течением времени. Оптимизация доз антидепрессантов должна иметь не менее важное значение. Недавний метаанализ обнаружил положительную реакцию на дозу вплоть до нижнего предела разрешенных диапазонов доз различных антидепрессантов, за пределами которого не наблюдалось дальнейшего повышения эффективности, а только резкое усиление побочных эффектов (13). Средние дозы определенных антидепрессантов, назначаемых в качестве монотерапии при лечении БДР в США, и потенциальные факторы, связанные с их недостаточным назначением, остаются неясными.
Таким образом, это исследование направлено на описание национальных тенденций в количестве пациентов с диагнозом БДР, характеристиках тех, кто получал монотерапию антидепрессантами, и схемах назначения отдельных антидепрессантов при лечении БДР за последние два десятилетия с 1996 по 2015 гг. в национальной репрезентативной базе данных обследований. Далее мы оценили среднесуточные дозы часто используемых антидепрессантов и изучили возможные факторы, связанные с их неоптимальным назначением.
Материалы и методы
Протокол этого исследования опубликован и находится в свободном доступе (14). Это исследование не требовало одобрения институционального наблюдательного совета, поскольку использовались только деидентифицированные данные. Он был зарегистрирован в Реестре клинических исследований UMIN (идентификатор: UMIN000031898).
Источники данных
Мы использовали компоненты домашних хозяйств из базы данных Панельного обследования медицинских расходов (MEPS) (15). MEPS — это база данных, спонсируемая Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ) и состоящая из ежегодных крупномасштабных опросов репрезентативной выборки семей и отдельных лиц и их поставщиков медицинских услуг, собирающих данные об использовании конкретных медицинских услуг, стоимости, и медицинское страхование в Соединенных Штатах с 1996 года.Участники были взяты из подвыборки домохозяйств, которые участвовали в Национальном опросе по вопросам здоровья (NHIS) за предыдущий год. Основа выборки в MEPS дает национально репрезентативную выборку неинституционализированного населения США. Ежегодно сюда включается от 9 000 до 15 000 домашних хозяйств, что эквивалентно 20 000–40 000 человек. Данные собираются с помощью компьютерных анкет для личных интервью, и каждый участник одной панели MEPS опрашивается хорошо подготовленными интервьюерами в течение пяти последовательных раундов в течение 2 лет.Каждому участнику дается поправка на неполучение ответов с течением времени и некоторые постстратификационные переменные (регион, раса / этническая принадлежность, пол, возраст, статус бедности и т. Д.) Для получения национальных оценок. (Более подробную информацию об исследованиях MEPS можно найти на их веб-странице (15).
Диагностика депрессии
MEPS собирает информацию о диагнозе для каждого участника и кодирует ее в 5-значном Международной классификации болезней, девятая редакция ( МКБ-9) категории.Целевой группой в этом исследовании были пациенты с диагнозом большой депрессии, которым был присвоен соответствующий код МКБ-9: 296,2 (большое депрессивное расстройство, единичный эпизод, 296,20–296,26), 296,3 (большое депрессивное расстройство, рецидивирующий эпизод, 296,30–296,36), 311 (депрессивное расстройство, не классифицированное в других рубриках). Исключались пациенты с биполярным расстройством. Чтобы использовать подробную диагностическую информацию, это исследование было одобрено центром обработки данных AHRQ.
Лекарства
В базе данных MEPS каждый участник предоставил рецепты на определенные лекарства, которые затем были подтверждены поставщиками аптек при предоставлении письменных разрешений.Это исследование было сосредоточено на рецептах антидепрессантов, которые были одобрены для лечения депрессии Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и сгруппированы в 4 категории в соответствии с Национальным каталогом кодов лекарственных средств (16): 1) Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин. , амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин; 2) ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, нефазодон, пароксетин, сертралин, тразодон; 3) ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН): десвенлафаксин, дулоксетин, венлафаксин, левомилнаципран; 4) Класс без фармации: бупропион, миртазапин, вилазодон, вортиоксетин.Как описано выше, каждый участник прошел два или три раунда собеседования в течение одного года; в каждом интервью рецепты были получены только в рамках этого раунда. Мы определили пациентов, получающих монотерапию, как тех, кому был назначен один и тот же антидепрессант во всех циклах в течение этого года, в то время как пациенты, которым были назначены разные антидепрессанты в одном цикле или в разных циклах в течение одного года, рассматривались как «пациенты, получавшие несколько циклов лечения. антидепрессанты ». Дозировки, включая дозировку, количество прописанных лекарств и количество дней запасов в 2015 году, также были извлечены с целью расчета суточных доз.Неоптимальный рецепт для каждого препарата определялся как доза ниже терапевтического диапазона, что соответствовало утвержденным FDA дозам лечения для лечения БДР (дополнительная таблица S1).
Было также исключено одновременное употребление бензодиазепинов, стабилизаторов настроения и нейролептиков, поскольку они обычно использовались пациентами с тяжелой депрессией. Согласно Национальному справочнику кодов лекарственных средств FDA, бензодиазепины включали: алпразолам, хлордиазепоксид, клобазам, клоназепам, клоразепат, диазепам, эстазолам, флуразепам, галазепам, лоразепам, мидазолам, оксазепам, квазепам, триплазмолазепам, квазепам, темолазепам и т.д. Стабилизаторы настроения включали: карбамазепин, дивалпроекс, ламотриджин, литий, вальпроат и вальпроевую кислоту.Антипсихотические средства включали арипипразол, азенапин, брексипипразол, карипразин, хлорпромазин, клозапин, флуфеназин, галоперидол, илоперидон, локсапин, луразидон, молиндон, оланзапин, палиперидон, перфеназеридин, пимаванидон, тиоперидон, пимаван и др.
Социально-демографические и другие характеристики, связанные со здоровьем
Для каждого участника была собрана социально-демографическая информация, включая возраст, пол, расу / этническую принадлежность, уровень образования, семейное положение, уровень дохода семьи, медицинское страхование.Индекс массы тела (ИМТ) также был рассчитан в 2015 году. В этом исследовании целевой группой были взрослые в возрасте 18 лет и старше.
Информация о состоянии психического здоровья также была доступна в MEPS в 2015 году, согласно данным опросника о состоянии здоровья пациентов-2 (PHQ-2). Каждого участника попросили заполнить анкету во время одного интервью в этом году. Общий балл варьировался от 0 до 6, и предыдущие исследования предлагали использовать пороговое значение 3 для использования в качестве скрининга депрессии (17). Индекс Кесслера-6 (K6) использовался для оценки общего психологического дистресса, при этом баллы варьировались от 0 до 24 и выше, что указывало на более высокий уровень дистресса за последние 30 дней.Было показано, что оценка 13 или более указывает на серьезный психологический стресс (18, 19).
Статистический анализ
Данные извлекались из MEPS каждые пять лет с 1996 по 2015, то есть в 1996, 2000, 2005, 2010 и 2015 годах, поскольку мы считали, что данные с 5-летним интервалом будут достаточно детализированными, чтобы показать тенденции в диагнозах и рецептах. Все анализы основывались на национальных оценках с использованием весов выборки. Распространенность большого депрессивного расстройства среди взрослых рассчитывалась для каждого года.Абсолютное количество и процентное соотношение пациентов с депрессией, получавших различные виды лечения (отсутствие лечения антидепрессантами, монотерапия антидепрессантами или лечение несколькими антидепрессантами), были представлены за каждый год. Для пациентов с тяжелой депрессией, получающих монотерапию антидепрессантами, были обобщены тенденции изменений социально-демографических характеристик, а также других состояний, связанных со здоровьем, и сопутствующего психотропного лечения с течением времени. На схему назначения антидепрессантов в качестве монотерапии указывает количество пациентов, которым прописано конкретное лекарство, и доля пациентов, принимающих это лекарство, среди всех пациентов, получающих монотерапию в течение каждого года.Поскольку методология обследования, такая как выборка и взвешивание, а также измеряемые элементы постоянно совершенствовались на протяжении многих лет, прямое сравнение наборов данных за разное время требует осторожности. Следовательно, для этого анализа тенденций, вместо использования статистических методов для получения значения P , мы предпочли представить тенденции в описательной форме.
Мы проанализировали дозы антидепрессантов, назначаемых в качестве монотерапии пациентам с БДР. Средние суточные дозы часто назначаемых антидепрессантов оценивались, когда наблюдаемых случаев использования определенного препарата в выборке было более 10.Грубые отношения шансов (OR) с их 95% доверительными интервалами (CI) были оценены для всех факторов, которые могут быть связаны с неоптимальным использованием. Затем мы использовали модель, которая скорректировала возраст, пол и ИМТ для каждой переменной, чтобы выяснить, была ли переменная потенциально связана с неоптимальными рецептами. Наконец, мы использовали многомерную регрессионную модель, чтобы обнаружить факторы, которые были тесно связаны с неоптимальными рецептами, независимо друг от друга на основе имеющихся данных.
Мы использовали STATA версии 13 (StataCorp) для извлечения данных и всех анализов, включая оценку национальных популяций по выборкам и многомерную логистическую регрессию.Мы предоставили команды STATA на 2015 год в дополнительных материалах.
Результаты
Число пациентов с БДР и их лечение антидепрессантами за годы
Расчетное число пациентов с диагнозом БДР постоянно увеличивалось (рис. 1). Распространенность БДР среди взрослого населения составляла 6,1% (95% доверительный интервал от 5,7 до 6,6%) в 1996 году и постоянно росла до 2015 года, когда она достигла 10,4% (95% доверительный интервал от 9,7 до 11,1%). Пациенты с диагнозом БДР, не принимавшие антидепрессанты, составили 47 человек.8% (95% ДИ, от 44,3 до 51,3%) всех пациентов в 1996 г., но доля постепенно снизилась до 25,1% (95% ДИ, от 23,0 до 27,4%) в 2010 г. или 30,6% (95% ДИ, от 28,3 до 33,1%). ) в 2015 году (рисунок 1).
Рис. 1 Лечение антидепрессантами пациентов с большой депрессией за последние 20 лет. Стандартная ошибка (SE) числа взрослых с БДР показана шкалой ошибок. * Пациенты с несколькими антидепрессантами : относится к пациентам, которым было назначено более одного антидепрессанта в течение этого года, т.е.е. как пациенты с комбинированной терапией, так и пациенты, которые в том же году заменили предыдущую монотерапию на новый препарат.
Характеристики пациентов с БДР, получающих монотерапию антидепрессантами, и их изменения за годы
В таблице 1 и дополнительной таблице S2 представлены характеристики пациентов с БДР, которым была назначена монотерапия антидепрессантами за последние 20 лет. Средний возраст этих пациентов увеличился примерно на 10 лет за два десятилетия, в основном из-за очевидного увеличения числа пациентов старше 60 лет.Соотношение полов было примерно стабильным, около 70% составляли женщины. Номера рецептов для пациентов мужского и женского пола показаны отдельно на дополнительном рисунке S1. Сопутствующее употребление бензодиазепинов было стабильным в течение многих лет на уровне около 25%, тогда как использование стабилизаторов настроения и нейролептиков увеличилось с 3,1 до 5,6% и с 3,3 до 9,0% соответственно. В 2015 году больше пациентов получали антидепрессанты на длительный срок, 43,9% принимали антидепрессанты более 5 лет по сравнению с 13.4% в 1996 г. Мы дополнительно проанализировали долю долгосрочного назначения часто назначаемых лекарств в течение многих лет (дополнительный рисунок S3). В целом, долгосрочные рецепты на все исследуемые препараты увеличились примерно в равной пропорции. В 2015 году для лекарств, которые, как известно, вызывают эффект отмены, таких как венлафаксин и пароксетин, почти 50% их рецептов (45,9 и 48,2% соответственно) были долгосрочными. Однако препараты, которые с меньшей вероятностью вызывают симптомы абстиненции, например флуоксетин, сертралин и бупропион, также имели 46.4, 45,1 и 44,3% рецептов, которые использовались более 5 лет соответственно.
Таблица 1 Характеристики пациентов с депрессией, получающих монотерапию антидепрессантами за последние 20 лет.
Схемы назначения монотерапии антидепрессантами среди пациентов с БДР в течение многих лет
На рисунке 2 показаны схемы назначения отдельных антидепрессантов в зависимости от доли пациентов, которым прописано каждое лекарство, среди всех пациентов, получающих монотерапию.В дополнительной таблице S3 показано абсолютное количество пациентов, принимавших каждый препарат, оцененное с 95% доверительным интервалом, а на дополнительном рисунке S2 показаны их тенденции в разные годы. Сертралин и флуоксетин были одними из наиболее назначаемых антидепрессантов на протяжении всех 20 лет, причем абсолютное количество рецептов увеличивалось, но процент выписываемых рецептов снижался, возможно, из-за появления на рынке в эти годы все большего и большего количества новых лекарств. Некоторые относительно старые антидепрессанты показали снижение как абсолютных, так и относительных показателей, например, пароксетин (с 3-го места с 14.6% до 8-го места с 5,4%) и амитриптилина (от 4-го места с 8,8% до 10-го места с 2,0%), в то время как некоторые из них, по-видимому, назначались постоянно, хотя и относительно редко (например, тразодон). Новые препараты, такие как бупропион, венлафаксин и дулоксетин, обычно демонстрировали постепенный рост, тогда как некоторые из них получали неожиданно высокое количество рецептов при первом появлении, например, эсциталопрам (преобладал 18,7% и занимал 2-е место при первом появлении) и циталопрам (занимал 12-е место).4% и занимая 4-е место при первом появлении).
Рисунок 2 Рецепты монотерапии антидепрессантами для пациентов с большой депрессией в разные годы (пропорции). ТЦА, трициклический антидепрессант; СИОЗС, ингибитор обратного захвата серотонина; СИОЗСН, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.
Если посмотреть на классы антидепрессантов, то можно сказать, что SSRI оставались стабильными на уровне около 70% в течение всех 20 лет, тогда как TCA снижались, а SNRI росли все время (рис. 2).
Средние дозы для монотерапии общепринятыми антидепрессантами в 2015 году
На рисунке 2 также показана средняя суточная доза, выписываемая по рецепту для пациентов с БДР, на основе имеющихся данных за 2015 год.Средние дозы бупропиона, тразодона и амитриптилина были ниже терапевтического диапазона доз, одобренного FDA.
Факторы, связанные с неоптимальным назначением антидепрессивной монотерапии в 2015 г.
Данные, необходимые для анализа доз, не были полными у 43,1% пациентов с тяжелой депрессией, получающих монотерапию антидепрессантами. Среди пациентов с достаточными данными 16,1% (95% ДИ от 12,5 до 20,2%) получали дозу ниже утвержденного диапазона. После корректировки по возрасту, полу и ИМТ мы обнаружили, что пациенты, разлученные, овдовевшие или разведенные, или получившие назначение ТЦА или любых других антидепрессантов, кроме СИОЗС и ИОЗСН, как правило, имели более высокий риск назначения неадекватных доз, в то время как пациенты с более высокими дозами. ИМТ или длительное лечение антидепрессантами имели более низкий риск получения неадекватных рецептов (таблица 2).Многопараметрическая регрессия подразумевает, что ИМТ, продолжительность приема антидепрессантов и тип антидепрессанта были самыми сильными факторами, связанными с неоптимальным назначением (таблица 2).
Таблица 2 Характеристики пациентов, которым в 2015 г. была назначена монотерапия антидепрессантами в субоптимальной дозе.
Обсуждение
Мы обнаружили, что абсолютное и относительное количество взрослых пациентов с диагнозом БДР увеличилось за последние 20 лет, а также их доля тех, кто лечится антидепрессантами, среди тех, у кого был такой диагноз.В 2015 году примерно 30% таких пациентов не принимали никаких антидепрессантов. Среди тех, кто получал монотерапию антидепрессантами, наблюдалось значительное увеличение числа долгосрочных назначений и некоторое увеличение одновременного приема стабилизаторов настроения или антипсихотических средств. Структура рецептов на определенные лекарства менялась с годами, так как на рынке постоянно появлялись новые антидепрессанты. Сертралин и флуоксетин были среди наиболее часто назначаемых антидепрессантов на протяжении этих 20 лет, в то время как новые препараты, такие как циталопрам и эсциталопрам, выписывались в огромных количествах вскоре после их появления на рынке.С другой стороны, 16,1% пациентов использовали антидепрессанты ниже разрешенных доз, особенно когда пациенты имели более низкий ИМТ, имели более короткую продолжительность лечения и получали антидепрессанты, отличные от СИОЗС и СИОЗСН.
Распространенность большой депрессии у взрослых, оцененная в нашем исследовании, составляла от 6,1 до 10,4% с 1996 по 2015 год, что соответствует эпидемиологическим исследованиям за те же периоды (20–23). Постоянно растущее общее число пациентов с БДР требует большего внимания к тому, как проводить эффективные вмешательства и заботиться о пациентах.
Антидепрессанты — одно из основных средств лечения БДР, но все же многие из них не назначались вместе с какими-либо антидепрессантами. Первоначально антидепрессанты были рекомендованы в качестве начального лечения для пациентов с умеренной и тяжелой депрессией в нескольких руководствах (8, 11, 12, 24), тогда как руководство APA рекомендует антидепрессанты в качестве лечения первой линии также для пациентов с легкой степенью тяжести (10, 25). Метаанализ данных двух отдельных участников (26, 27) показал, что пациенты с более низкой исходной тяжестью достигли бы меньшего улучшения по сравнению с плацебо.Однако более недавнее исследование (28) показало, что дифференциальная реакция пациентов с разной степенью тяжести была связана с более значительным улучшением неосновных симптомов, и что исходная тяжесть не влияла на эффективность основных симптомов депрессии. Кроме того, поскольку у нас не было данных об исходной тяжести или курсе лечения для отдельных пациентов, мы не могли судить о целесообразности назначения или отказа от назначения антидепрессанта в отдельных случаях или дополнительно исследовать факторы, связанные с отказом от лечения антидепрессантами.
Наши данные свидетельствуют о резком увеличении долгосрочных назначений монотерапии антидепрессантами, что также наблюдалось в некоторых других исследованиях (29, 30). Это явление может быть связано с увеличением количества прописываемых препаратов в качестве поддерживающей терапии для пациентов с рецидивирующими эпизодами, или с неправильным длительным приемом, связанным с симптомами отмены, или с тем и другим вместе. Наши результаты свидетельствуют о том, что часто назначаемые препараты, как правило, имеют большую часть рецептов на длительный срок, по-видимому, независимо от риска вызвать симптомы отмены.Это может означать, что синдром отмены может быть не единственной причиной, которая привела к значительному увеличению числа долгосрочных назначений. Текущее обсервационное исследование не могло дать каких-либо дальнейших выводов об этом явлении, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Хотя пациентам с рецидивирующими эпизодами рекомендуется длительное поддерживающее лечение (10, 12), необходимы будущие исследования для изучения целесообразности фактических пролонгированных назначений (31, 32).
В США старое исследование (33), основанное на опросе врачей в кабинете врача, выявило тенденцию назначения антидепрессантов при депрессии до 2001 г., когда количество СИОЗС явно превосходило ТЦА.В большинстве стран Европы в 2004–2005 гг. Наиболее часто назначались СИОЗС, особенно во Франции и Великобритании, тогда как в Германии преобладали ТЦА (34). В Азии, хотя СИОЗС преобладали почти во всех странах, предпочтения по рецептам в разных странах были разными (35–37). Эти различные схемы назначения могут быть связаны с представлением о том, что ни один антидепрессант не выглядит намного лучше, чем другой, что, в свою очередь, может предполагать, что конкретные маркетинговые условия и правила, спектр побочных эффектов и предпочтения пациентов могут сильно повлиять на фактические схемы назначения.По мере накопления доказательств нам необходимо строго резюмировать их, что затем должно направлять нас в реальных рецептах и больше не должно позволять индивидуальному опыту или маркетинговым усилиям искажать их.
Несколько исследований указали на неоптимальное назначение антидепрессантов. Несколько исследований показали, что старые антидепрессанты, такие как ТЦА, более восприимчивы к назначению в низких дозах (34, 38, 39), что согласуется с нашим исследованием. Некоторые исследования также показали, что назначения низких доз были особенно связаны с врачами первичной медико-санитарной помощи, возможно, из-за их опасений по поводу побочных эффектов, связанных с ТЦА, или из-за отсутствия уверенности со стороны этих врачей общей практики (34, 38, 40).Кроме того, некоторые антидепрессанты, например, амитриптилин или тразодон, могут быть назначены из-за снотворного эффекта, а не из-за депрессивных симптомов, что может привести к назначению меньших доз. В нашем исследовании пациенты с более длительным назначением были менее склонны к получению неадекватных доз, что могло быть связано с тем фактом, что большинство длительных потребителей были клинически тяжелыми или рефрактерными, поэтому достаточные дозы были необходимы. Более низкий ИМТ также был связан с неоптимальным назначением.Это может быть клинически понятно, потому что пациентам с меньшей массой тела может потребоваться более низкая доза, или у них может быть более вероятно проявление побочных эффектов. Клиницисты могут также воспользоваться эффектом плацебо, когда он проявляется до того, как будет достигнут разрешенный диапазон доз.
Это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, назначение антидепрессантов на самом деле отличается от их реального потребления. Хотя MEPS представляет собой большую базу данных обследований со строгой методологией, основанной на репрезентативных выборках в США, некоторая важная информация не была записана, например, степень тяжести депрессии или реакции на лечение, специальность врача, выписывающего определенное лекарство, среди прочего.Во-вторых, даже при регистрации некоторые переменные, такие как количество прописанных лекарств, часто отсутствовали, что не позволяло рассчитывать среднесуточные дозы для некоторых пациентов. Кроме того, некоторая доступная информация была не очень точной. Например, диагноз в домашнем компоненте MEPS в основном зависит от отчета пациентов. Хотя чувствительность более широкого диагноза сообщаемых психических расстройств превышает 90%, конкретный диагноз может быть менее неопределенным, как указано в тематическом исследовании (41).Однако существует несколько предыдущих исследований с использованием MEPS, и их результаты сопоставимы с результатами, полученными из других источников (42–44). Кроме того, трудно было определить комбинированное лечение антидепрессантами. Также было невозможно отличить больных от хронических больных, поэтому в наш анализ были включены как острая фаза, так и поддерживающая терапия. Эти ограничения могут затруднить некоторые выводы из наблюдений, и дальнейшие исследования, сфокусированные на этих моментах, являются оправданными.
В литературе большинство популяционных исследований рецептов основаны на базах данных заявлений, в которых диагнозы были неопределенными, в то время как небольшие когортные исследования пациентов с установленным диагнозом обычно проводились в учреждениях с краткосрочным наблюдением и, следовательно, имели проблемы с возможностью обобщения. . Наше исследование представляет собой первое подробное описание популяционных долгосрочных тенденций в отношении схем назначения антидепрессантов для пациентов с диагнозом БДР в США. Это еще раз указывало на рост числа пациентов с БДР, а также на увеличение среди них назначения антидепрессантов.В то же время он выявил некоторые нерешенные пробелы между доказательствами и практикой, в первую очередь существование значительного меньшинства без каких-либо рецептов антидепрессантов или только с субтерапевтическими рецептами среди людей с диагнозом БДР, резкое увеличение числа пациентов, принимающих антидепрессанты в течение длительного периода времени. рецепты и различные модели выбора отдельных антидепрессантов. Эти пробелы необходимо заполнить с помощью будущих независимых исследований.
Заявление о доступности данных
Наборы данных, использованные в этом исследовании, общедоступны в Обследовании медицинских расходов (MEPS), https: // meps.ahrq.gov/mepsweb/.
Заявление об этике
Этического одобрения не требовалось, поскольку были проанализированы общедоступные наборы данных.
Вклад авторов
YL и TF разработали исследование. YL собрал данные и провел статистический анализ. TF, YK и EO представили предложения по аналитическим планам. Все авторы участвовали в интерпретации результатов. YL подготовил рукопись, и все авторы критически отредактировали рукопись и одобрили окончательную версию.
Финансирование
Это исследование было частично поддержано JSPS Grant-in-Aid for Scientific Research (Grant Number 17k19808) TF.Финансирующая организация не играет никакой роли в дизайне исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных, написании отчета или в решении представить его для публикации.
Конфликт интересов
TF сообщает о личных гонорарах от Meiji, Mitsubishi-Tanabe, MSD и Pfizer, а также о гранте от Mitsubishi-Tanabe, помимо представленных работ; TF имеет патент 2018-177688. AC поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR) Оксфордским институтом клинических исследований когнитивного здоровья, профессором-исследователем NIHR (грант RP-2017-08-ST2-006) и Оксфордским центром биомедицинских исследований NIHR (грант BRC- 1215-20005).Выраженные взгляды принадлежат авторам и не обязательно принадлежат Национальной службе здравоохранения Великобритании, NIHR или Министерству здравоохранения Великобритании.
Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Исследование, представленное в этой статье, было проведено в центре обработки данных CFACT, и поддержка AHRQ признательна. Результаты и выводы в этой статье принадлежат авторам и не указывают на согласие AHRQ или Министерства здравоохранения и социальных служб.Мы хотели бы поблагодарить всех членов метаэпидемиологической исследовательской группы Школы общественного здравоохранения Киотского университета за конструктивные комментарии и советы.
Дополнительные материалы
Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00035/full#supplementary-material
Ссылки
3. Hasin DS , Сарвет А.Л., Мейерс Дж.Л., Саха Т.Д., Руан В.Дж., Стол М. и др. Эпидемиология большого депрессивного расстройства у взрослых по DSM-5 и его особенности в США. JAMA Psychiatry (2018) 75 (4): 336–46. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2017.4602
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
4. Гринберг П.Е., Фурнье А.А., Сисицкий Т., Пайк К.Т., Кесслер Р.К. Экономическое бремя взрослых с большим депрессивным расстройством в США (2005 и 2010 гг.). J Clin Psychiatry (2015) 76 (2): 155–62. doi: 10.4088 / JCP.14m09298
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. Феррари А.Дж., Чарлсон Ф.Дж., Норман Р.Э., Паттен С.Б., Фридман Дж., Мюррей С.Дж. и др.Бремя депрессивных расстройств по странам, полу, возрасту и годам: результаты глобального исследования бремени болезней, 2010 г. PloS Med (2013) 10 (11): e1001547. doi: 10.1371 / journal.pmed.1001547
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
6. Чиприани А., Фурукава Т.А., Саланти Дж., Геддес Дж. Р., Хиггинс Дж. П., Черчилль Р. и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 12 антидепрессантов нового поколения: метаанализ нескольких методов лечения. Ланцет (9665) (2009), 746–58.doi: 10.1016 / S0140-6736 (09) 60046-5
CrossRef Полный текст | Google Scholar
7. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессивного препарата для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет (2018) 391 (10128): 1357–66. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32802-7
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
9.Рекомендации по клинической практике AHCPR N. Панель рекомендаций по депрессии. Депрессия в первичной медицинской помощи: Том 2. Лечение большой депрессии. Руководство по клинической практике, номер 5. Rockville, MD. США: Министерство здравоохранения и социальных служб, Служба общественного здравоохранения, Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Публикация AHCPR. (1993).
Google Scholar
12. Британская ассоциация психофармакологии. Основанные на фактах рекомендации по лечению депрессивных расстройств с помощью антидепрессантов: пересмотр рекомендаций британской ассоциации психофармакологии 2008 года. J Psychopharmacol (2015) 29 (5): 459–525. doi: 10.1177 / 0269881115581093
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Фурукава Т.А., Сиприани А., Коуэн П.Дж., Лейхт С., Эггер М., Саланти Г. Оптимальная доза селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина и миртазапина при большой депрессии: систематический обзор и метаанализ зависимости реакции от дозы . Lancet Psychiatry (2019) 6 (7): 601–9. DOI: 10.1016 / S2215-0366 (19) 30217-2
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
14.Луо Ю., Чаймани А., Катаока Ю., Остинелли Е. Г., Огава Ю., Чиприани А. и др. Обобщение доказательств, практические руководства и реальные рецепты антидепрессантов нового поколения в лечении депрессии: протокол кумулятивного сетевого метаанализа и метаэпидемиологического исследования. BMJ Open (2018) 8 (12): e023222. doi: 10.1136 / bmjopen-2018-023222
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. Опросник здоровья пациента-2: валидность теста на депрессию, состоящего из двух пунктов. Med Care (2003) 41 (11): 1284–92. doi: 10.1097 / 01.MLR.0000093487.78664.3C
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
18. Кесслер Р.К., Эндрюс Г., Колпе Л.Дж., Хирипи Э., Мрокчек Д.К., Норманд С.Л. и др. Краткие скрининговые шкалы для мониторинга распространенности и тенденций неспецифического психологического стресса среди населения. Psychol Med (2002) 32 (6): 959–76. DOI: 10.1017 / S0033291702006074
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
19.Kessler RC, Barker PR, Colpe LJ, Epstein JF, Gfroerer JC, Hiripi E, et al. Скрининг на серьезные психические заболевания среди населения в целом. Arch Gen Psychiatry (2003) 60 (2): 184–9. doi: 10.1001 / archpsyc.60.2.184
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
20. Кесслер Р.К., Берглунд П., Демлер О., Джин Р., Корец Д., Мерикангас К.Р. и др. Эпидемиология большого депрессивного расстройства: результаты Национального исследования коморбидности (NCS-R). JAMA (2003) 289 (23): 3095–105.doi: 10.1001 / jama.289.23.3095
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
21. Комптон В.М., Конвей К.П., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф. Изменения в распространенности большой депрессии и коморбидных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в США в период с 1991–1992 по 2001–2002 годы. Am J Psychiatry (2006) 163 (12): 2141–7. doi: 10.1176 / ajp.2006.163.12.2141
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Хасин Д.С., Гудвин Р.Д., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф.Эпидемиология большого депрессивного расстройства: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголизма и связанных с ним состояний. Arch Gen Psychiatry (2005) 62 (10): 1097–106. doi: 10.1001 / archpsyc.62.10.1097
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Британская ассоциация психофармакологии. Основанные на фактах рекомендации по лечению депрессивных расстройств антидепрессантами: пересмотр рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии 2000 года. J Psychopharmacol (2008) 22 (4): 343–96. doi: 10.1177 / 0269881107088441
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
25. Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством (редакция). Am J Psychiatry (2000) 157 (4 Suppl): 1–45.
Google Scholar
26. Стоун М.К., Шамир К., Ричардвилл К., Миллер Б. Компоненты и тенденции в эффектах лечения в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях тяжелого депрессивного расстройства в 1979–2016 гг. .Майами: Американское общество клинической психофармакологии (2018).
Google Scholar
27. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, et al. Эффекты антидепрессантов и тяжесть депрессии: метаанализ на уровне пациента. JAMA (2010) 303 (1): 47–53. DOI: 10.1001 / jama.2009.1943
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
28. Иеронимус Ф., Лисински А., Нильссон С., Эрикссон Э. Влияние исходной тяжести на эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии: постфактуальный анализ на уровне пациента . Lancet Psychiatry (2019) 6 (9): 745–52. DOI: 10.1016 / S2215-0366 (19) 30216-0
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
29. Мур М, Юен Х.М., Данн Н., Малли М.А., Маскелл Дж., Кендрик Т. Объяснение роста назначения антидепрессантов: описательное исследование с использованием базы данных исследований общей практики. BMJ (2009) 339: b3999. doi: 10.1136 / bmj.b3999
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
30. Mojtabai R, Olfson M.Национальные тенденции в долгосрочном использовании антидепрессантов: результаты Национального исследования здоровья и питания США. J Clin Psychiatry (2014) 75 (2): 169–77. doi: 10.4088 / JCP.13m08443
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
31. Петти Д.Р., Хаус А, Кнапп П., Рейнор Т., Зерманский А. Распространенность, продолжительность и показания для назначения антидепрессантов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Возраст старения (2006) 35 (5): 523–6. DOI: 10.1093 / старение / afl023
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
32.Cruickshank G, Macgillivray S, Bruce D, Mather A, Matthews K, Williams B. Поперечное обследование пациентов, получающих долгосрочные повторные рецепты на антидепрессанты в первичной медико-санитарной помощи. Ment Health Fam Med (2008) 5 (2): 105–9.
PubMed Аннотация | Google Scholar
33. Стаффорд Р.С., Макдональд Е.А., Финкельштейн С.Н. Национальные модели медикаментозного лечения депрессии, 1987–2001 гг. Помощник по первичной медицинской помощи, J Clin Psychiatry (2001) 3 (6): 232–5. DOI: 10.4088 / PCC.v03n0611
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
34. Bauer M, Monz BU, Montejo AL, Quail D, Dantchev N, Demyttenaere K, et al. Формы назначения антидепрессантов в Европе: результаты исследования факторов, влияющих на конечные точки депрессии (FINDER). Eur Psychiatry (2008) 23 (1): 66–73. doi: 10.1016 / j.eurpsy.2007.11.001
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
35. Chee KY, Tripathi A, Avasthi A, Chong MY, Sim K, Yang SY, et al.Международное исследование схемы назначения антидепрессантов в 40 основных психиатрических учреждениях и больницах в Азии: 10-летнее сравнительное исследование. Asia Pac Psychiatry (2015) 7 (4): 366–74. doi: 10.1111 / appy.12176
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
36. Uchida N, Chong MY, Tan CH, Nagai H, Tanaka M, Lee MS, et al. Международное исследование схемы назначения антидепрессантов в 20 учебных больницах и крупных психиатрических учреждениях в Восточной Азии: анализ 1898 случаев из Китая, Японии, Кореи, Сингапура и Тайваня. Psychiatry Clin Neurosci (2007) 61 (5): 522–8. doi: 10.1111 / j.1440-1819.2007.01702.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
37. Grover S, Avasth A, Kalita K, Dalal PK, Rao GP, Chadda RK, et al. Многоцентровое исследование IPS: схемы назначения антидепрессантов. Indian J Psychiatry (2013) 55 (1): 41–5. doi: 10.4103 / 0019-5545.105503
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
38. Донохью Дж. М., Тайли А. Лечение депрессии: схемы назначения антидепрессантов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. Br J Psychiatry (1996) 168 (2): 164–8. doi: 10.1192 / bjp.168.2.164
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
39. Rosholm JU, Hallas J, Gram LF. Амбулаторное использование антидепрессантов: анализ базы данных рецептов. J Affect Disord (1993) 27 (1): 21–8. DOI: 10.1016 / 0165-0327 (93)
-X
PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar
40. Моджтабай Р., Олфсон М. Национальные модели лечения антидепрессантами психиатрами и медицинскими работниками общего профиля: результаты повторения национального исследования коморбидности. J Clin Psychiatry (2008) 69 (7): 1064–74. doi: 10.4088 / JCP.v69n0704
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
41. Махлин С., Коэн Дж., Эликсхаузер А., Борегард К., Штайнер С. Чувствительность домашних хозяйств сообщила о медицинских состояниях в исследовании панели медицинских расходов. Med Care (2009) 47 (6): 618–25. doi: 10.1097 / MLR.0b013e318195fa79
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
42. Hockenberry JM, Joski P, Yarbrough C, Druss BG.Тенденции в лечении и расходах пациентов, получающих амбулаторное лечение депрессии в США, 1998-2015 гг. JAMA Psychiatry (2019) 76 (8): 810–7. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2019.0633
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Многие люди, принимающие антидепрессанты, обнаруживают, что не могут бросить
Виктория Толин, сгорбившись над кухонным столом, удерживала руки и набирала капельку жидкости из пузырька с помощью маленькой пипетки. Это была деликатная операция, которая стала повседневной рутиной — получение все меньших доз антидепрессанта, которые она принимала в течение трех лет, то периодически, то без перерыва, и отчаянно пыталась бросить.
«В основном это все, что я делала — боролась с головокружением, замешательством, усталостью, всеми симптомами абстиненции», — сказала 27-летняя г-жа Толайн из Такомы, штат Вашингтон. Потребовалось девять месяцев, чтобы отучить себя от препарата Золофт, принимая все меньшие дозы.
«Я не могла закончить колледж», — сказала она. «Только сейчас я чувствую себя достаточно хорошо, чтобы попытаться вернуться в общество и вернуться к работе».
Согласно новому анализу федеральных данных, опубликованному The New York Times, в Соединенных Штатах наблюдается рост продолжительного употребления антидепрессантов.Около 15,5 миллионов американцев принимают эти лекарства не менее пяти лет. Этот показатель почти удвоился с 2010 года и более чем утроился с 2000 года.
Около 25 миллионов взрослых, таких как г-жа Толайн, принимают антидепрессанты в течение как минимум двух лет, что на 60 процентов больше, чем в 2010 году.
Лекарства помогли миллионы людей избавляются от депрессии и беспокойства и широко рассматриваются как вехи в психиатрическом лечении. Многие, возможно, большинство людей прекращают прием лекарств без особых проблем.Но рост продолжительного употребления является также результатом непредвиденной и растущей проблемы: многие, кто пытается бросить курить, говорят, что не могут из-за симптомов отмены, о которых их никогда не предупреждали.
Некоторые ученые давно предполагали, что у некоторых пациентов могут возникнуть симптомы отмены, если они попытаются остановиться — они назвали это «синдромом отмены». Тем не менее, абстиненция никогда не была предметом внимания производителей лекарств или государственных регулирующих органов, которые считали, что антидепрессанты не могут вызывать привыкание и приносят гораздо больше пользы, чем вреда.
Изначально препараты были одобрены для краткосрочного использования после исследований, которые обычно продолжались около двух месяцев. Даже сегодня мало данных об их влиянии на людей, принимавших их в течение многих лет, хотя сейчас таких пользователей миллионы.
Расширение использования антидепрессантов — это проблема не только в Соединенных Штатах. Во многих развитых странах количество рецептов на длительный срок растет. Показатели рецептурных лекарств удвоились за последнее десятилетие в Великобритании, где чиновники здравоохранения в январе начали общенациональный обзор зависимости от рецептурных лекарств и их отмены.
В Новой Зеландии, где количество выписанных рецептов также находится на историческом максимуме, опрос долгосрочных потребителей показал, что отказ от употребления наркотиков был наиболее частой жалобой, на которую ссылались три четверти тех, кто долгое время употреблял наркотики.
Тем не менее, у медиков нет хорошего ответа для людей, пытающихся прекратить прием лекарств — никаких научно обоснованных руководств, никаких средств определить, кто подвергается наибольшему риску, нет способа адаптировать подходящие стратегии для каждого человека.
«Некоторых людей, по сути, оставляют на этих лекарствах ради удобства, потому что трудно решить проблему их отмены», — сказал д-р.Энтони Кендрик, профессор первичной медико-санитарной помощи Саутгемптонского университета в Великобритании.
При государственном финансировании он развивает поддержку онлайн и по телефону, чтобы помочь практикующим врачам и пациентам. «Должны ли мы действительно назначать так много людей антидепрессантам на длительный срок, когда мы не знаем, хорошо ли это для них или они смогут прекратить лечение?» он сказал.
Антидепрессанты изначально считались краткосрочным средством лечения эпизодических проблем с настроением, которое нужно было принимать в течение шести-девяти месяцев: достаточно, чтобы пережить кризис, и не более того.
Более поздние исследования показали, что «поддерживающая терапия» — более длительное и часто бессрочное использование — может предотвратить возвращение депрессии у некоторых пациентов, но эти испытания очень редко длились более двух лет.
После того, как лекарство одобрено, врачи в Соединенных Штатах могут назначать его по своему усмотрению. Отсутствие долгосрочных данных не помешало врачам назначать антидепрессанты десяткам миллионов американцев на неопределенный срок.
«Большинству людей назначают эти препараты в первичной медико-санитарной помощи после очень короткого посещения и без явных симптомов клинической депрессии», — сказал д-р.Аллен Фрэнсис, почетный профессор психиатрии в Университете Дьюка. «Обычно улучшение есть, и часто оно основано на времени или на эффекте плацебо.
«Но пациент и врач этого не знают и признают антидепрессант, которого он не заслуживает. Оба не хотят прекращать то, что кажется победителем, и бесполезный рецепт может продолжаться годами — или всей жизнью ».
The Times проанализировала данные, собранные с 1999 года в рамках Национального исследования здоровья и питания.В целом в 2013–2014 годах более 34,4 миллиона взрослых принимали антидепрессанты, по сравнению с 13,4 миллиона в исследовании 1999–2000 годов.
Взрослые старше 45 лет, женщины и белые чаще принимают антидепрессанты, чем молодые люди, мужчины и представители меньшинств. Но его использование возрастает среди пожилых людей по всему демографическому спектру.
Белые женщины старше 45 лет составляют примерно одну пятую взрослого населения, но составляют 41 процент потребителей антидепрессантов, по сравнению с примерно 30 процентами в 2000 году, как показал анализ.На пожилых белых женщин приходится 58 процентов тех, кто длительное время принимает антидепрессанты.
«То, что вы видите, — это количество постоянных пользователей, которые только накапливаются из года в год», — сказал д-р Марк Олфсон, профессор психиатрии Колумбийского университета. Доктор Олфсон и доктор Рамин Моджтабай, профессор психиатрии в Университете Джона Хопкинса, помогали The Times с анализом.
Тем не менее, совсем не ясно, должен ли каждый, кто получает бессрочный рецепт, отказываться от него. Большинство врачей согласны с тем, что часть пользователей получает пожизненный рецепт, но не согласны с тем, насколько велика группа.
Доктор Питер Крамер, психиатр и автор нескольких книг об антидепрессантах, сказал, что, хотя он обычно старается отучить пациентов с легкой и умеренной депрессией от приема лекарств, некоторые сообщают, что им это удается лучше.
«Здесь возникает культурный вопрос: с какой депрессией должны жить люди, когда у нас есть эти методы лечения, которые улучшают качество жизни многих людей», — сказал д-р Крамер. «Не думаю, что этот вопрос нужно решать заранее.»
Антидепрессанты не безвредны; они обычно вызывают эмоциональное онемение, сексуальные проблемы, такие как отсутствие желания или эректильную дисфункцию, а также увеличение веса. Долгосрочные пользователи сообщают в интервью о растущем беспокойстве, которое трудно измерить: ежедневное употребление таблеток заставляет их сомневаться в собственной устойчивости, говорят они.
«Мы пришли в такое место, по крайней мере, на Западе, где кажется, что каждый второй человек находится в депрессии и принимает лекарства», — сказал Эдвард Шортер, историк психиатрии из Университета Торонто.«Вам действительно интересно, что это говорит о нашей культуре».
Пациенты, которые пытаются прекратить прием лекарств, часто говорят, что не могут. В недавнем опросе 250 постоянных потребителей психиатрических препаратов — чаще всего антидепрессантов — около половины тех, кто отменил свои рецепты, оценили отмену как серьезную. Почти половина тех, кто пытался бросить курить, не смогли этого сделать из-за этих симптомов.
В другом исследовании 180 человек, длительное время принимавших антидепрессанты, о симптомах отмены сообщили более 130 человек.Почти половина заявили, что чувствуют зависимость от антидепрессантов.
«Многие критиковали отсутствие информации, предоставленной лицами, назначающими лекарства, в отношении отмены препарата», — заключили авторы. «И многие также выразили разочарование или разочарование в связи с отсутствием поддержки в преодолении синдрома отмены».
Производители лекарств не отрицают, что некоторые пациенты страдают резкими симптомами, когда пытаются отучить себя от антидепрессантов.
«Вероятность развития синдрома отмены зависит от человека, лечения и назначенной дозировки», — сказал Томас Бьеги, представитель компании Pfizer, производителя таких антидепрессантов, как Zoloft и Effexor.Он призвал пациентов работать со своими врачами, чтобы они «сокращались» — чтобы отучить себя, принимая уменьшенные дозы — и сказал, что компания не может предоставить конкретные показатели отмены, потому что у нее их нет.
Производитель лекарств Эли Лилли, имея в виду два популярных антидепрессанта, заявил в своем заявлении, что компания «по-прежнему привержена Прозаку и Цимбалте, их безопасности и преимуществам, которые неоднократно подтверждались Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США». Компания отказалась сообщить, насколько распространены симптомы абстиненции.
Тошнота и «мозговые взрывы»
Еще в середине 1990-х ведущие психиатры признали абстинентный синдром потенциальной проблемой для пациентов, принимающих современные антидепрессанты.
На конференции 1997 года в Фениксе, спонсируемой производителем лекарств Эли Лилли, группа академических психиатров представила длинный отчет с подробным описанием симптомов, таких как проблемы с балансом, бессонница и тревожность, которые исчезли после возобновления приема таблеток.
Но вскоре эта тема исчезла из научной литературы.И государственные регулирующие органы не обращали внимания на эти симптомы, рассматривая безудержную депрессию как более серьезную проблему.
«Мы концентрировались на рецидивирующей депрессии», — сказал доктор Роберт Темпл, заместитель директора по клинической науке Центра оценки и исследований лекарственных средств Федерального агентства по контролю за лекарствами. «Если бы у людей голова взлетела до небес из-за ухода, я думаю, мы бы это увидели».
У производителей лекарств было мало стимулов для проведения дорогостоящих исследований того, как лучше всего отказаться от своей продукции, а федеральное финансирование не восполнило пробел в исследованиях.
В результате на этикетках лекарств, на которые полагаются врачи и многие пациенты, очень мало рекомендаций по безопасному прекращению действия рецепта.
«Следующие побочные эффекты были зарегистрированы с частотой 1 процент и более», — говорится на этикетке Cymbalta, ведущего антидепрессанта. В нем перечислены головные боли, усталость и бессонница, а также другие реакции у пациентов, пытающихся прекратить лечение.
Несколько опубликованных исследований отмены антидепрессантов свидетельствуют о том, что отказаться от одних лекарств сложнее, чем от других.Это связано с различиями в периоде полувыведения лекарств — времени, которое требуется организму, чтобы вывести лекарство после прекращения приема таблеток.
Бренды с относительно коротким периодом полураспада, такие как Effexor и Paxil, по-видимому, вызывают больше симптомов отмены быстрее, чем те, которые остаются в системе дольше, как Prozac.
В одном из самых ранних опубликованных исследований абстиненции исследователи из Eli Lilly заставляли людей, принимающих золофт, паксил или прозак, резко прекращать прием таблеток примерно на неделю. Половина из тех, кто принимал Паксил, испытала серьезное головокружение; 42% испытывали замешательство; и 39 процентов — бессонница.
Среди пациентов, прекративших прием Золофта, 38 процентов имели сильную раздражительность; 29% испытывали головокружение; и 23 процента — переутомление. Симптомы появились вскоре после отмены лекарств и исчезли после возобновления приема таблеток.
У тех, кто принимал прозак, напротив, не было начального всплеска симптомов после прекращения приема, но этот результат не был удивительным. Для полного вымывания Прозака из организма требуется несколько недель, поэтому недельный перерыв не является тестом на отмену.
В исследовании Cymbalta, еще одного препарата Eli Lilly, у людей, страдающих абстинентным синдромом, в среднем наблюдалось от двух до трех симптомов. Наиболее частыми из них были головокружение, тошнота, головная боль и парестезия — ощущения поражения электрическим током в мозгу, которые многие люди называют мозговыми сбоями. Большинство из этих симптомов длились дольше двух недель.
«Истина в том, что состояние науки абсолютно неадекватно», — сказала д-р Дерели Мангин, профессор кафедры семейной медицины в Университете Макмастера в Гамильтоне, Онтарио.
«У нас недостаточно информации о том, что влечет за собой отказ от антидепрессантов, поэтому мы не можем разработать надлежащие подходы к постепенному снижению».
В интервью десятки людей, переживших отмену антидепрессантов, рассказывали похожие истории: «Поначалу наркотики часто снимали проблемы с настроением. Примерно через год было неясно, оказывает ли лекарство какой-либо эффект.
И все же бросить курить оказалось гораздо труднее и страннее, чем ожидалось.
«Мне потребовался год, чтобы полностью избавиться от этого, — год», — сказал д-р.34-летний Том Стокманн, психиатр из Восточного Лондона, испытавший головокружение, спутанность сознания, головокружение и нарушение мозгового кровообращения, когда прекратил принимать Цимбалту через 18 месяцев.
Чтобы безопасно отменить рецепт, он начал открывать капсулы, удаляя по несколько шариков препарата каждый день, чтобы постепенно уменьшаться — единственный выход, решил он.
«Я знал, что некоторые люди испытали реакцию отмены, — сказал доктор Стокманн, — но я понятия не имел, насколько это будет тяжело».
Робин Хемпель, 54 года, мать четверых детей, которая живет недалеко от Конкорда, штат Нью-Йорк.Х. начала принимать антидепрессант Паксил 21 год назад по поводу тяжелого предменструального синдрома по рекомендации гинеколога.
«Он сказал:« О, эта маленькая таблетка изменит вашу жизнь », — сказала г-жа Хемпель. «Ну, делал это когда-нибудь».
По ее словам, препарат притупил симптомы ПМС, но также заставил ее поправиться на 40 фунтов за девять месяцев. По ее словам, бросить курить было почти невозможно — сначала ее врач слишком быстро лечил ее.
Ей удалось в своей последней попытке, в 2015 году, снизить дозу в течение нескольких месяцев до 10 миллиграммов, затем до пяти, с 20 миллиграммов и «наконец, полностью до частиц пыли», после чего она была прикована к постели в течение трех недель с тяжелым заболеванием. головокружение, тошнота и приступы плача, сказала она.
«Если бы мне сказали о риске отказа от этого препарата, я бы никогда не начала его принимать», — сказала г-жа Хемпель. «Спустя полтора года после перерыва у меня все еще проблемы. Я сейчас не я; У меня нет творчества, энергии. Она — Робин — ушла.
По крайней мере, на некоторые из наиболее актуальных вопросов о синдроме отмены антидепрессантов скоро будет дан ответ.
Доктор Мангин из Университета Макмастера руководил исследовательской группой в Новой Зеландии, которая недавно завершила первое тщательное и долгосрочное испытание отмены.
Команда набрала более 250 человек в трех городах, которые принимали Прозак в течение длительного времени и были заинтересованы в прекращении приема препарата. Две трети группы принимали препарат более двух лет, а третья — более пяти лет.
Группа случайным образом распределила участников по одной из двух схем. Половина уменьшалась медленно, получая каждый день капсулу, которая в течение месяца или дольше содержала все более низкие количества активного лекарства.
Другая половина считала, что они постепенно сокращают дозу, но получили капсулы, которые фактически поддерживали их обычную дозировку.Исследователи наблюдали за обеими группами в течение полутора лет. Они все еще работают с данными, и их результаты будут опубликованы в ближайшие месяцы.
Но одно уже ясно из этих усилий и другого клинического опыта, сказал доктор Мангин: симптомы у некоторых людей были настолько серьезными, что они не могли прекратить прием препарата.
«Даже при медленном прекращении приема препарата с относительно длительным периодом полураспада у этих людей были серьезные симптомы отмены, так что им пришлось возобновить прием препарата», — сказала она.
На данный момент люди, которые не смогли бросить курить, просто следуя совету врача, обращаются к методу, называемому микротейперингом: делать крошечные сокращения в течение длительного периода времени, девяти месяцев, года, двух лет — чего бы это ни стоило. .
«Скорость снижения дозы, назначаемая врачами, часто слишком высока», — сказала Лаура Делано, у которой были серьезные симптомы при попытке отказаться от нескольких психиатрических препаратов. Она создала веб-сайт The Withdrawal Project, который предоставляет ресурсы по отмене психиатрических препаратов, в том числе руководство по постепенному прекращению употребления наркотиков.
Она не единственная, кого сбивает с толку нехватка хороших медицинских советов по поводу выписывания рецептов, которые стали настолько распространенными.
«Потребовалось много времени, чтобы заставить кого-либо обратить внимание на эту проблему и отнестись к ней серьезно», — сказал Люк Монтегю, медиа-предприниматель и соучредитель Лондонского Совета по доказательной психиатрии, который настаивал на пересмотре в Великобритании рецептурных лекарств и зависимости.
«Возникло огромное параллельное сообщество, в основном онлайн, в котором люди поддерживают друг друга, отказываясь от своих услуг, и разрабатывают передовые методы в основном без помощи врачей», — сказал он.
Доктор Стокманн, психиатр из Восточного Лондона, не был полностью уверен, что абстинентный синдром — серьезная проблема, прежде чем он сам прошел через это. Его стратегия микротейперинга наконец-то сработала.
«Это был действительно знаменательный момент», — вспоминал он. «Я шел рядом со своим домом, мимо леса, и внезапно понял, что снова могу испытать весь спектр эмоций. Птицы стали громче, цвета ярче — я был счастлив ».
«Я видел много людей — пациентов, которым не верили, не воспринимали всерьез, когда они жаловались на это», — добавил он.«Это должно прекратиться».
Никто не может договориться об антидепрессантах. Вот что вам нужно знать
Клэр Уилсон
Sabine Scheckel / Getty
«ЭТО БЫЛ год очень плохих вещей», — говорит Сьюзи Барбер, которая живет в Лондоне. В 2006 году ее брат покончил с собой, а близкий друг умер от рака. Барбер потеряла работу журналиста, и ее внештатная работа постепенно сокращалась. Не имея достаточно, чтобы занять ее, она останавливалась на крошечных проблемах.«Все казалось таким монументальным, — говорит она.
Барбер погряз в отчаянии и ненависти к себе. «Вы не можете мотивировать себя на что-либо, поэтому вы непродуктивны. Это проявляется в том, что вы больше ненавидите себя. Вы чувствуете, что постоянно балансируете на краю обвала ».
В конце концов, Барбер последовала совету врача и начала принимать антидепрессанты. В течение шести недель она была на пути к выздоровлению. Консультации помогли, но «таблетки подействовали», — говорит она. «Может, они спасли мне жизнь.”
Использование антидепрессантов в мире стремительно растет. Такие истории, как Barber’s, убедительно доказывают, что наркотики могут быть полезны. Тем не менее, кажется, не проходит и месяца, чтобы СМИ не называли их «таблетками счастья», которые «зацепляют» людей или превращают их в зомби. Между тем эксперты расходятся во мнениях относительно того, действительно ли препараты обладают заявленными для них биохимическими эффектами, и бурно обсуждают побочные эффекты, симптомы абстиненции и возможность зависимости. Итак, во что мы должны верить — и кому, если вообще, следует принимать эти таблетки?
Депрессия часто рассматривается как недуг современности, но она всегда была с нами, только под разными названиями: меланхолия, нервный срыв или иногда просто «нервы».Долгое время врачи мало чем могли помочь, но к 1950-м годам появились первые лекарства. Основными среди них были так называемые трициклические антидепрессанты. Они были далеко не идеальными, вызывая такие побочные эффекты, как увеличение веса и сонливость. Предоставление их людям, подверженным риску самоубийства, само по себе было риском, так как не нужно было принимать много таблеток, чтобы вызвать смертельную передозировку. Обычно они предназначались для самых тяжелых случаев.
Все изменилось с выпуском препарата Прозак в 1988 году. Это был первый препарат из класса препаратов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые, как говорят, работают за счет повышения уровня сигнальной молекулы мозга, называемой серотонином.Прозак был более безопасным, чем его предшественники, с меньшей вероятностью вызывал побочные эффекты, и его нужно было принимать только один раз в день. Продажи быстро пошли вверх. В 1990 году бледно-зеленые и белые капсулы попали на обложку Newsweek. В своей книге 1993 года « Слушая прозак » психиатр Питер Крамер даже сказал, что они заставляли его пациентов чувствовать себя «лучше, чем обычно».
С успехом Prozac, другие фирмы поспешили разработать больше СИОЗС, а также препаратов, известных как СИОЗС, которые повышают уровень норадреналина, другого химического вещества мозга.Число состояний, для которых они использовались, выросло, включая тревогу, панические атаки и обсессивно-компульсивное расстройство.
Сегодня доступно около 40 антидепрессантов, и они входят в число наиболее часто назначаемых лекарств во многих западных странах. В период с 2000 по 2015 год количество рецептов на лекарства увеличилось во всех 29 странах, опрошенных Организацией экономического сотрудничества и развития, в среднем вдвое. По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), в 2015–2016 годах, по некоторым оценкам, эти лекарства были прописаны каждому десятому взрослому жителю Англии.Национальный центр статистики здравоохранения приводит аналогичные цифры в США.
Самый назначаемый антидепрессант в мире даже вдохновил на создание художественных инсталляций
Carolina Miranda / Getty
Для некоторых рост употребления антидепрессантов является долгожданным признаком того, что стигма, связанная с проблемами психического здоровья, снижается, и что все больше людей готовы обращаться за медицинской помощью. Но не все принимают это повествование.
Начнем с того, что в теории «химического дисбаланса», идее о том, что СИОЗС работают, устраняя недостаток серотонина, давно существуют пробелы.Лекарства действительно повышают уровень серотонина в контактах между клетками мозга, но нет убедительных доказательств того, что у людей с депрессией серотонина меньше, чем у других. Еще меньше доказательств того, что SNRIs работают, исправляя дисбаланс норадреналина.
Таинственный механизм
Это не значит, что лекарства не работают. Даже большинство скептиков согласны с тем, что антидепрессанты имеют психологическое воздействие. Они варьируются от человека к человеку, но многие описывают легкое ослабление своих эмоций — ощущение расслабленности.«Этого было достаточно, чтобы снять остроту», — говорит Барбер, которому прописали СИОЗС под названием циталопрам. «Это было то, что мне было нужно в то время: все, чтобы быть немного более плоским».
И все же, как ни странно, хотя выравнивание происходит быстро, в течение нескольких дней, а иногда и часов после первой дозы, сама депрессия обычно не проходит до нескольких недель спустя, как будто людям нужно время, чтобы заново научиться своим старым привычкам. Одно из альтернативных объяснений того, как работают антидепрессанты, заключается в том, что они ускоряют рост новых клеток мозга, на что уходит несколько недель.
Помимо их загадочного механизма, существует также спор о том, скольким людям полезны антидепрессанты. Это связано с работой Ирвинга Кирша, психолога из Гарвардской медицинской школы, начиная с 1990-х годов. Он говорит, что изначально не имел ничего против антидепрессантов и иногда рекомендовал их своим клиентам-психотерапевтам.
Кирш изучал эффект плацебо, таинственное улучшение в некоторых случаях болезней, по-видимому, благодаря силе разума над материей, после того, как люди принимают лекарства, которые заведомо не работают.На протяжении десятилетий было известно, что антидепрессанты демонстрируют гораздо больший эффект плацебо, чем другие обычно назначаемые лекарства, такие как антибиотики, — случай, когда разум превыше разума. Когда Кирш и его коллеги собрали воедино результаты множества различных исследований, в которых сравнивали антидепрессанты с таблетками плацебо, они обнаружили, что примерно у трети людей, принимавших таблетки плацебо, наблюдалось значительное улучшение. Как и ожидалось. Помимо классической реакции на плацебо, это могло быть связано с такими вещами, как дополнительное время, потраченное на общение с врачами в рамках исследования, или просто спонтанное выздоровление.
Что было удивительно, так это то, что у людей, принимавших антидепрессанты, вероятность выздоровления была лишь немного выше, чем у тех, кто принимал плацебо. Как ни трудно глотать, это говорит о том, что когда такие люди, как Барбер, чувствуют себя лучше после начала приема лекарств, это не обязательно связано с биохимическим воздействием таблеток на мозг.
Результаты Кирша вызвали бурю негодования. «Это было очень спорно», — говорит он. С тех пор они были воспроизведены в нескольких других анализах его группой и другими. В результате некоторые клинические руководства теперь рекомендуют лекарства только для тех, кто страдает тяжелой депрессией, где метаанализы предполагают большую пользу.В 2009 году британские врачи сказали, что для лечения депрессии от легкой до умеренной степени тяжести нужно начинать с разговорной терапии (см. «Другие способы лечения депрессии»). Но это не панацея, и ждать такого обращения в ГСЗ можно многие месяцы. На практике таблетки часто по-прежнему являются первым средством лечения в Великобритании и во многих других странах.
Другие способы лечения депрессии
В рекомендациях Великобритании, Австралии и Новой Зеландии для лечения легкой или умеренной депрессии среди прочего рекомендуются разговорные методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая терапия.Также могут помочь изменения в образе жизни, в том числе сокращение употребления алкоголя, установление регулярного режима сна и повышение физической активности. «В обществе отсутствует понимание положительного воздействия хороших физических упражнений», — говорит Ник Стаффорд из фонда Midlands Partnership NHS Foundation Trust, Великобритания.
Для людей с тяжелой депрессией последнее средство — электросудорожная терапия: поражение мозга электрическим током под наркозом. Считается, что это довольно эффективно, но часто вызывает потерю памяти.
В ближайшие несколько лет могут появиться новые лекарства на основе кетамина. Несмотря на то, что препарат был разработан как анестетик и вдыхается как рекреационный наркотик, врачи обнаружили, что однократная инъекция может облегчить тяжелую депрессию с пользой для себя в течение многих месяцев.
Недавняя разработка показала, что критика антидепрессантов в конце концов была неуместной. В апреле The Lancet опубликовал самый масштабный на сегодняшний день анализ, проведенный психиатром Андреа Чиприани из Оксфордского университета.Он охватывает 21 самый распространенный антидепрессант и включает более 500 международных исследований, как опубликованных, так и неопубликованных, с участием более 100 000 человек. Для каждого препарата люди с большей вероятностью получили пользу от антидепрессантов, чем от таблеток-пустышек. Степень эффекта варьировалась, но большинство лекарств примерно на 50% чаще вызывали реакцию, чем плацебо.
Результаты были широко известны как «усыпляющие» споры. Отнюдь не. Кирш, например, говорит, что авторы неверно оценивали эффективность лекарств.Депрессия обычно оценивается с помощью вопросника, который дает число по шкале депрессии Гамильтона от 0 до 52, возрастающее с увеличением степени тяжести. Антидепрессанты действительно увеличивали шансы людей на положительный ответ. Тем не менее, Кирш отмечает, что те, кто принимал лекарства, показали среднее снижение по шкале Гамильтона, которое было всего примерно на два пункта выше, чем у тех, кто принимал таблетки плацебо. «Это очень маленький эффект», — говорит он.
Но, по крайней мере, есть измеримый эффект, возражает Джон Иоаннидис из Стэнфордского университета в Калифорнии, один из тех, кто проводил анализ Lancet .«Вы можете видеть это, когда стакан наполовину пуст или наполовину полон».
И за средним эффектом скрываются большие различия в ответах, — говорит Джеймс Уорнер, психиатр Имперского колледжа Лондона. «Глядя на скупые ответы, выявляются те, кто не отвечает вообще, и те, кто отвечает достаточно хорошо».
Как и в случае со всеми лекарствами, необходимо сопоставить потенциальные преимущества и риски. Значительные различия в реакции людей справедливы и в отношении побочных эффектов. Хотя обычно они менее неприятны, чем те, которые вызываются старыми антидепрессантами, нежелательные эффекты новых таблеток, таких как Прозак, включают бессонницу, возбуждение и потерю либидо.Они также могут вызывать более тревожные реакции, такие как насильственные или суицидальные импульсы, но это считается редкостью. Даже Дэвид Хили, психиатр из отделения Hergest Unit в Бангоре, Великобритания, который помогал популяризировать эти эффекты, по-прежнему рекомендует лекарства пациентам, которые сильно тревожатся или хорошо реагировали на лекарства в прошлых депрессивных эпизодах. «Люди должны понимать, что они сопряжены с риском», — говорит он. «Но они могут быть полезны».
Многие врачи считают, что антидепрессанты стоит попробовать, и их всегда можно отменить, если побочные эффекты станут слишком сильными.«Каждый врач сбалансирует соотношение риска и пользы и обсудит это с пациентом», — говорит Уорнер.
Но все может быть не так просто. Некоторые пользователи антидепрессантов сообщают о реакциях на прекращение приема лекарств, включая беспокойство, бессонницу и внезапные приступы головокружения, продолжающиеся в течение нескольких месяцев. Неизвестно, что может вызывать эти «симптомы отмены», но животные, получавшие СИОЗС в течение длительного периода времени, реагируют уменьшением количества рецепторов серотонина в их мозгу, таким образом поддерживая постоянный уровень серотонина.Вероятно, когда люди перестают принимать СИОЗС, передача сигналов серотонина становится слишком низкой, что вызывает симптомы.
Общий совет — медленно снижать дозу антидепрессантов. Но многие врачи не знают, как это делать постепенно, а некоторые антидепрессанты недоступны в достаточно малых дозах, чтобы позволить это, — говорит Джеймс Мур, начавший кампанию под названием «Давайте поговорим об отмене», чтобы помочь таким, как он, пострадавшим. Мур говорит, что многие люди, обращающиеся к его сайту, испытали то, что кажется классическими симптомами отмены, но им, очевидно, сказали, что это должно быть возвращение к их первоначальному состоянию.
После выхода метаанализа Lancet Венди Берн, президент Королевского колледжа психиатров Великобритании, написала письмо в газету The Times в защиту антидепрессантов. Она написала, что у большинства людей симптомы отмены длятся не более двух недель.
Что такое клиническая депрессия?
Взлеты и падения — это часть нормальной жизни, так когда же печаль становится болезнью? Врачи определяют депрессию как стойкое плохое настроение, а также чувство сомнения и ненависти к себе, длящиеся более двух недель.«Людям постоянно не хватает энергии, и они не могут получать удовольствие от того, к чему привыкли», — говорит Ник Стаффорд из фонда Midlands Partnership NHS Foundation Trust, Великобритания.
Эти психологические симптомы часто сочетаются с физическими, такими как изменение аппетита или проблемы со сном. По словам Стаффорда, люди часто просыпаются рано утром с ужасными мыслями, кружащимися в их голове.
Это вызвало раздражение критиков. «Заявив, что абстинентный синдром не является проблемой, они, возможно, были ответственны за то, что побудили больше людей подвергать себя ненужному вреду», — говорит Сами Тимими, психиатр из Линкольна, Великобритания.Вместе с 29 другими Тимими написала в комитет по рассмотрению жалоб колледжа, что письмо противоречит опросу более 800 человек, проведенному самим колледжем. Было обнаружено, что симптомы отмены обычно длятся до шести недель, а у четверти людей тревожность длится более трех месяцев. Колледж ответил, что результаты опроса могут вводить в заблуждение, поскольку участники выбирали сами, и люди с большей вероятностью примут участие, если у них был плохой опыт.Он удалил результаты со своего веб-сайта.
По правде говоря, мы не знаем, насколько распространены длительные симптомы отмены. Испытания, проводимые производителями лекарств для вывода своих лекарств на рынок, предназначены для изучения эффективности и побочных эффектов, которые возникают в процессе лечения, а не того, что происходит после.
Не у всех наблюдается абстинентный синдром. Например, Барбер этого не сделал. Другой пользователь, Том, проблемы на работе которого привели к депрессии и тревоге, в течение месяца после прекращения приема наркотиков испытывал кошмары и головокружение, но в целом он считает, что они того стоили.Мур находится на другой крайности: он больше года пытается отказаться от лекарств и желает, чтобы первая таблетка не прошла через его губы.
Проблема абстинентного синдрома лежит в основе утверждений о том, что антидепрессанты вызывают привыкание. Это сложно оценить: мы не знаем, насколько распространены длительные симптомы отмены, а также не существует общепринятого определения зависимости. Чиприани — один из тех, кто считает, что антидепрессанты не могут вызывать привыкание, потому что пользователи не стремятся постоянно увеличивать дозу, чтобы получить тот же эффект.Но DSM-5 , библия американской психиатрии, определяет кого-то как зависимого от вещества, если ему трудно прекратить его употребление и принимать его дольше, чем предполагалось. Это применимо к некоторым с плохими симптомами отмены.
Один из вариантов — позволить людям самим определять, являются ли они зависимыми, говорит Джон Рид, психолог из Университета Восточного Лондона и подписавший письмо с жалобой. Рид опубликовал опрос более 1800 нынешних или бывших пользователей антидепрессантов из Новой Зеландии.Около четверти считают, что их лекарства вызывают привыкание.
Расследование общественного здравоохранения Англии о зависимости от рецептурных лекарств, отчет о котором должно быть опубликовано в начале следующего года, может пролить свет на эту проблему. В обзор будут включены лекарства, широко известные как вызывающие привыкание, такие как опиоидные болеутоляющие, а также антидепрессанты, к неудовольствию некоторых психиатров. Между тем, также в Великобритании назревают проблемы с доказательствами, используемыми для оценки эффективности лекарств и других методов лечения депрессии (см. «Неверные доказательства?»).
«Испытания не предназначены для изучения того, что происходит, когда вы прекращаете прием препарата»
В условиях нестабильности науки антидепрессанты по-прежнему останутся одним из самых вызывающих разногласий типов наркотиков, используемых сегодня. Может быть, обе стороны правы? По мнению Мура, хотя эти лекарства действительно помогают некоторым людям, они несут в себе риски, которые означают, что их лучше избегать, если это возможно, тем, у кого менее серьезное заболевание. Действительно, многие психиатры соглашаются с тем, что их все еще слишком свободно назначают людям из более мягкого диапазона, которым в первую очередь следует посоветовать попробовать разговорные методы лечения и изменить образ жизни.
В то же время, однако, некоторые люди с тяжелыми заболеваниями, которым действительно могут помочь антидепрессанты, откладывают их прием из-за сохраняющейся стигмы. «Некоторые думают, что прием лекарств от психических расстройств — это признак слабости или недостатка характера», — говорит Ник Стаффорд, психиатр из фонда Midlands Partnership NHS Foundation Trust, Великобритания. Чиприани соглашается. «Если вы говорите, что антидепрессанты похожи на плацебо, это означает, что депрессия нереальна, она все в уме», — говорит он.«Но это болезнь».
«Я не пытаюсь добиться запрета на наркотики — они играют важную роль», — говорит Мур. Но семейным врачам, а также психиатрам необходимо больше обсуждать возможность нанесения вреда, говорит он. «Я хочу, чтобы пациенты услышали все факты, когда у них будет начальное обсуждение того, подходит ли им антидепрессант. На данный момент этого не происходит ».
Недостоверные доказательства?
, автор — Мойя Сарнер
Психиатры, терапевты, врачи, исследователи и пациенты не часто соглашаются.Но в июне коалиция профессиональных организаций и благотворительных организаций в области психического здоровья выступила с совместным заявлением, в котором призвала Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE) переписать проект руководства по лечению депрессии.
Текущий совет был опубликован в 2009 году, и последний проект не изменит статус-кво в отношении рекомендуемых методов лечения: в основном, лекарств и когнитивно-поведенческой терапии, в том числе онлайн или по телефону. Но члены коалиции утверждают, что руководство ошибочно.
Дисконтированные доказательства
Для начала, вместо ссылки на легкую, умеренную и тяжелую депрессию, NICE предлагает новые категории, включая менее тяжелую депрессию и более тяжелую депрессию. Это не соответствует опыту врачей или пациентов, говорит Фелиситас Рост, президент Британского общества психотерапевтических исследований и лидер коалиции. «Никто другой не придумал этих различий. Эта система ненадежна, не была одобрена научным сообществом и будет полностью не соответствовать американским и европейским рекомендациям », — говорит она.
Но больше всего коалиция критикует подход NICE к доказательствам. Он рассматривает только рандомизированные контролируемые испытания, «золотой стандарт» медицинских доказательств, в которых одной группе участников дают активный ингредиент, а другой группе плацебо, поэтому любые изменения можно отнести к активному ингредиенту.
Этот подход работает с антидепрессантами, даже если степень, в которой он показывает значительную пользу от лекарств, оспаривается. Но для психотерапии это не работает.«Если у одного терапевта пять пациентов, отношения с каждым из них разные, а антидепрессант не меняется», — говорит Рост. Она утверждает, что при оценке психотерапевтических методов необходимо использовать другие доказательства. Сюда входят показатели выздоровления от депрессии у тех, кто уже получает лечение, которое регулярно собирают бригады психического здоровья по всей стране, а также исследования, в которых спрашивают людей, какие методы лечения они уже применяют, но не нашли их полезными, — говорит Рост. Сьюзан Макферсон из Университета Эссекса, соавтор заявления коалиции, обнаружила, что NICE исключил 93 исследования, в которых высказывались мнения более 2500 пациентов.
Другая критика заключается в том, что, в отличие от руководств по лечению физических состояний, в последнее предложение не включены исследования долгосрочного воздействия лечения депрессии. Органы Национальной службы здравоохранения Великобритании по закону обязаны уделять одинаковое внимание психическому и физическому здоровью. Но в то время как руководство по лечению эпилепсии, например, включает данные, которые были собраны в течение 10 лет после лечения, для депрессии это менее года. «Для меня это самый важный момент», — говорит Рост.«Депрессия — это долговременное состояние, поэтому в наших исследованиях нам необходимо показать, сохраняется ли польза от лечения». Беспокойство вызывает то, что, исключая такие доказательства, руководство смещает лечение в сторону лекарств и более коротких форм психологической терапии.
Получив ответ, NICE отказался комментировать детали, заявив, что «комитет находится в процессе обновления руководства». Орган предпринял необычный шаг, проведя вторую консультацию в июле. Окончательная версия совета должна быть опубликована в ближайшее время.
Эта статья появилась в печати под заголовком «Наркотики не работают»
Подробнее по этим темам:
Антидепрессанты как фактор риска диабета 2 типа и нарушения регуляции уровня глюкозы
Поперечное сечение (
n = 4).Четыре поперечных исследования изучали связь между употреблением антидепрессантов и риском диабета. Хотя эти исследования подтверждают связь между диабетом и депрессией, эта связь не объяснялась приемом антидепрессантов.
В двух исследованиях финской программы PPP (Распространенность, прогнозирование и профилактика диабета) -Botnia изучалась взаимосвязь между симптомами депрессии и метаболизмом глюкозы (12,13). В первом исследовании 4419 человек прошли пероральный тест на толерантность к глюкозе и выявили депрессивные симптомы (12). Прием антидепрессантов был зарегистрирован у 110 женщин и 37 мужчин. Хотя депрессивные симптомы были связаны с инсулинорезистентностью, эта связь не была ни усилена, ни объяснена применением антидепрессантов.
Во втором исследовании, в котором участвовали 4967 взрослых, выбранных случайным образом из реестра населения, диабет определялся на основании истории болезни или результатов теста на толерантность к глюкозе при приеме внутрь 75 г, а симптомы депрессии оценивались с помощью пяти пунктов «Психическое здоровье». Индекс (ОМС-5) (13). Об употреблении антидепрессантов без установленного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний сообщили 3,7%. Симптомы депрессии были связаны с повышением уровня глюкозы в крови через 2 часа, но не было никакой связи с приемом антидепрессантов.Более того, хотя у тех, кто принимал антидепрессанты, вероятность наличия метаболического синдрома увеличивалась более чем на 50%, эта связь больше не была статистически значимой (отношение шансов [OR] 1,46 [95% ДИ 0,99–2,14], P = 0,054) после поправки на смущающие. Однако использование антидепрессантов было независимо связано с увеличением триглицеридов, окружности талии и систолического артериального давления.
Частота диабета и компонентов метаболического синдрома изучалась у 461 человека из Hordaland Health Survey, Норвегия, принимавших СИОЗС, и сравнивалась с 25 315 участниками, не принимавшими антидепрессанты (14).Диабет был диагностирован на основании самоотчета, лечения диабетическим препаратом или случайной концентрации глюкозы выше 200 мг / дл. Они обнаружили, что 2,8% ( n = 13) тех, кто принимал СИОЗС, страдали диабетом по сравнению с 1,8% тех, кто не принимал психотропные препараты (скорректированный OR 1,43 [95% ДИ 0,73–2,80], P = 0,293). Использование антидепрессантов было связано с более высокой распространенностью ожирения и гиперхолестеринемии ( P ≤ 0,05). Распространенность диабета составляла 3,8% у людей, принимавших пароксетин, 2,1% — у тех, кто принимал циталопрам, и 2.3% у тех, кто принимает другие СИОЗС; статистической разницы между группами не было из-за небольшого числа людей с диабетом.
Популяционные перекрестные национальные исследования здоровья и питания в 2005 и 2007 годах изучали связь между клинически выявленным и недиагностированным преддиабетом и диабетом 2 типа с депрессией и антидепрессантами (15). Исследование показало, что 8,8% ( n = 419) имели клинически выявленный диабет, 3,5% ( n = 126) имели клинически выявленный предиабет 3.1% ( n = 131) имели недиагностированный диабет 2 типа, 38,7% ( n = 1213) имели недиагностированный преддиабет, а остальные 45,8% ( n = 1294) имели нормогликемию. Люди с клинически установленным диабетом сообщили о большей частоте посещений врача в прошлом году. Клинически выявленный диабет и предиабет были связаны с большой депрессией даже после учета поведения, связанного со здоровьем (скорректированный OR 4,26 [95% ДИ 2,00–9,07], P <0,001). Неустановленный диабет не был связан с депрессией (грубый OR 1.06 [95% ДИ 0,59–1,89], P = 0,850; скорректированный OR 1,35 [95% ДИ 0,70–2,59], P = 0,375). Клинически выявленный диабет и предиабет были достоверно связаны с использованием антидепрессантов (OR 1,75 [95% ДИ 1,20–2,54], P = 0,004), но недиагностированный диабет не был связан с использованием антидепрессантов (общий OR 0,78 [95% ДИ 0,59–1,04]. ], P = 0,094; скорректированный OR 0,86 [95% ДИ 0,66–1,13], P = 0,278). Эти результаты сохранились, когда предиабет был исключен из анализа.
Исследования случай-контроль (
n = 5).В отличие от перекрестных исследований, пять исследований случай-контроль с 2008 года продемонстрировали примерно удвоение риска диабета у людей, получающих антидепрессанты.
В когорте из 165 958 пациентов с депрессией из базы данных исследований общей практики Великобритании, которые получили хотя бы один новый рецепт на антидепрессант, 2243 человека, у которых развился диабет в период с 1990 по 2005 год, были сопоставлены с 8 963 здоровыми людьми (16).Диабет был диагностирован у людей, которые получали хотя бы один рецепт на лекарство от диабета, регистрацию диагноза диабета в двух отдельных случаях или запись диагноза диабета и специфического для диабета теста (например, гликированного гемоглобина) в двух случаях. отдельные случаи. По сравнению с людьми, которые не принимали антидепрессанты в течение последних 2 лет до постановки диагноза диабет, недавнее длительное использование (> 24 месяцев) антидепрессантов в умеренных и высоких суточных дозах было связано с повышенным риском диабета (коэффициент заболеваемости 1 .84 [95% ДИ 1,35–2,52]). Величина риска была сходной при длительном применении трициклических антидепрессантов (коэффициент заболеваемости 1,77 [95% ДИ 1,21–2,59]) и СИОЗС (коэффициент заболеваемости 2,06 [95% ДИ 1,20–3,52]). Более короткая продолжительность лечения или более низкие дозы не были связаны с повышенным риском.
Использование антидепрессантов было изучено у 49 593 человек с диабетом, а случайная выборка из 154 441 человека без диабета была включена в базу данных аптек в Нидерландах (17). Использование антидепрессантов увеличилось только за 2 месяца до и через 3 месяца после начала лечения диабета, с заметным увеличением частоты использования антидепрессантов в месяц после начала лечения диабета, с коэффициентом заболеваемости 2.4 (95% ДИ 2,0–3,0).
В финском профессиональном исследовании сравнивали 851 человека, у которых развился диабет 2 типа в период с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2005 г., с 4234 людьми, которые не страдали диабетом в течение того же периода (18). Каждый пациент с диабетом был сопоставлен по возрастной группе, полу, социально-экономическому положению, типу работодателя и трудового договора, а также географическому региону. Диабет определяли по зарегистрированному врачом повышенному уровню глюкозы в связи с симптомами диабета или по двум или более измерениям повышенного уровня глюкозы.Использование антидепрессантов было связано с удвоением риска диабета у участников без признаков тяжелой депрессии (OR 1,93 [95% ДИ 1,48–2,51]), а также участников с тяжелой депрессией (OR 2,65 [95% ДИ 1,31–5,39]). Была более слабая связь между тяжелой депрессией и диабетом среди лиц, не принимавших антидепрессанты (OR 1,20 [95% ДИ 0,64–2,25]) и пользователей антидепрессантов (OR 1,65 [95% ДИ 1,09–2,48]). Эти ассоциации остались после корректировки на текущее соматическое заболевание.Во взаимно скорректированной модели избыточный риск диабета, связанный с использованием антидепрессантов, был снижен на 21,0%, когда в модель была включена тяжесть депрессии. Избыточный риск диабета, связанный с тяжелой депрессией, снизился на 68,4% при включении антидепрессантов.
В ходе дальнейшего анализа исследования государственного сектора Финляндии с участием 493 человек, у которых развился диабет 2 типа, и 2450 подходящих участников без диабета, использование антидепрессантов было в два раза выше среди людей, у которых развился диабет (скорректированный OR 2.00 [95% ДИ 1,57–2,55]) (19). Использование антидепрессантов увеличивалось в течение 4 лет до и в течение 4 лет после постановки диагноза диабета, хотя наблюдался временный пик использования антидепрессантов в течение года, когда был поставлен диагноз диабета (OR 2,66 [95% ДИ 1,94–3,65].
A Canadian В исследовании случай-контроль сравнивались различные антидепрессанты. 2391 участник страдали депрессией и лечились антидепрессантами (20). 1037 человек, у которых развился диабет, сравнивались с 1354, у которых этого не было.Диабет был диагностирован на основании заключения врача или по рецепту противодиабетического препарата. После многофакторной корректировки одновременное применение СИОЗС и трициклических антидепрессантов было связано со значительно повышенным риском диабета 2 типа по сравнению с использованием только трициклических антидепрессантов (скорректированный OR 1,89 [95% ДИ 1,35–2,65]). Напротив, не было никакой разницы в риске диабета между теми, кто принимал только СИОЗС и только трициклические антидепрессанты (скорректированный OR 1,05 [95% ДИ 0.86–1.28]).
Когортные исследования (
n = 12).Двенадцать когортных исследований, изучающих взаимосвязь между антидепрессантами и диабетом, были опубликованы с 2008 года. В целом они показывают повышенный риск диабета у тех, кто принимает антидепрессанты, с отношением рисков (HR) до 3,5. Однако не все исследования показывают статистически значимый повышенный риск, а самые последние более крупные исследования показывают меньшее значение HR <1,6, что указывает на слабую связь.
Влияние антидепрессантов на риск развития диабета было изучено в рамках Программы профилактики диабета (DPP) и последующего эпидемиологического исследования — Исследования результатов программы профилактики диабета (DPPOS) (21,22).Вкратце, DPP рандомизировала 3234 человека с высоким риском диабета для интенсивного вмешательства в образ жизни (ILS), стандартных рекомендаций по образу жизни и метформина (MET), 850 мг два раза в день или стандартных рекомендаций по образу жизни плюс два раза в день плацебо MET (PLB). . На исходном уровне 3187 участников заполнили опросник депрессии Бека, и те, кто был госпитализирован в предыдущие 6 месяцев с тяжелой депрессией, были исключены, как и те, кто использовал бупропион или любой другой антидепрессант в суточной дозе, превышающей минимальную терапевтическую дозу для этого агента.Моделирование смешанных эффектов сравнивало различия в непрерывных переменных, таких как вес, в зависимости от употребления антидепрессантов или симптомов депрессии. Для категориальных переменных, таких как пол, моделирование повторных измерений использовалось для сравнения различий по употреблению антидепрессантов или усилению симптомов депрессии.
Диабет был диагностирован с помощью ежегодного перорального теста на толерантность к глюкозе или глюкозы в плазме натощак каждые 6 месяцев с использованием критериев Американской диабетической ассоциации 1997 года. Исходно 5,7% участников принимали антидепрессанты.Периодическое употребление антидепрессантов было зарегистрировано в 7,2% от общего числа человеко-лет, а постоянное употребление антидепрессантов — в 3,2% от общего числа человеко-лет. Исходное использование антидепрессантов было тесно связано с риском диабета для участников групп PLB (HR 2,25 [95% ДИ 1,38–3,66]) и ILS (HR 3,48 [95% CI 1,93–6,28]), но не группы MET (21). Непрерывное использование антидепрессантов также было значимо связано с риском диабета в группах PLB (HR 2,60 [95% ДИ 1,37–4,94] и ILS (HR 3,39 [95% ДИ 1,61–7,13]).Прерывистое использование антидепрессантов было связано только с повышенным риском диабета в группе ILS (ОР 2,07 [95% ДИ 1,18–3,62]). Повышенный риск не отличался между антидепрессантами. Повышенный риск не был связан с показаниями, поскольку повышенный уровень депрессии не был связан с повышенным риском диабета. Впоследствии в DPPOS были включены в общей сложности 2665 участников, и каждые 6 месяцев их обследовали на диабет в среднем в течение 10 лет (22). Аналогичный повышенный риск диабета наблюдался при постоянном приеме антидепрессантов в PLB (HR 2.34 [95% ДИ 1,32–4,15]) и группы ILS (HR 2,48 [95% CI 1,45–4,22]), но не в группе MET (HR 0,55 [95% ДИ 0,25–1,19]), где риск был значительно ниже. .
Репрезентативная выборка из 1000 неинституционализированных австралийцев старше 65 лет, проживавших в Мельбурне в период с 1994 по 2004 год, каждые два года подвергалась телефонному интервью для определения риска диабета (23). Только 48 из 110 участников (11%), изначально классифицированных как депрессивные, получали антидепрессанты. Шкала депрессии по шкале психогериатрической оценки использовалась для измерения депрессивных симптомов, а случаи диабета определялись на основе самоотчета.В течение 10-летнего периода наблюдения у 20 человек с депрессией (74,5 на 1000 пациенто-лет) и 135 без депрессии (34,1 на 1000 пациенто-лет) развился диабет (ОР 2,23 [95% ДИ 1,40–3,58]). Использование антидепрессантов было связано с двукратным повышением риска диабета (HR 2,02 [95% ДИ 1,03–3,97], P = 0,041), но после поправки на значимые демографические, образ жизни, функциональное здоровье и распространенные прогностические факторы хронических заболеваний, включая стойкую депрессию. Симптомы, повышение ЧСС больше не было статистически значимым (ЧСС 1.80 [95% ДИ 0,91–3,57]). Не было предпринято попыток оценить различия между разными типами антидепрессантов, но ни один из участников не получал СИОЗС.
В ходе 5-летнего проспективного когортного исследования на уровне сообщества в Сарагосе, Испания, была изучена взаимосвязь между исходными депрессивными симптомами, приемом антидепрессантов и заболеваемостью диабетом у 3521 человека в возрасте ≥55 лет (24). Все участники прошли психиатрическое собеседование, а депрессия оценивалась с помощью Графика психического состояния пожилых людей.Сахарный диабет оценивался по самоотчету. Исходно у 379 человек (10,8%) была депрессия, а 64 (16,9%) принимали антидепрессанты. Было зарегистрировано 163 новых случая диабета, 25 (6,6%) у пациентов с депрессией и 138 (4,4%) у тех, у кого не было диабета, что дает общий уровень заболеваемости 13,1 на 1000 пациенто-лет. Риск развития диабета был выше у пациентов с депрессией (полностью скорректированный HR 1,65 [95% ДИ 1,02–2,66]). Использование антидепрессантов не было связано с повышенным риском диабета (ОР 1,26 [95% ДИ 0.63–2,50]).
Набор данных Инициативы по охране здоровья женщин был использован для изучения влияния обострения депрессивных симптомов и использования антидепрессантов на риск диабета у 161 808 женщин в постменопаузе, наблюдавшихся в среднем в течение 7,6 лет (25). Женщины изучались ежегодно, и случайный диабет был определен на основе самоотчета среди 152 250 женщин, у которых не было диабета на исходном уровне. Симптомы депрессии на исходном уровне и на 3-м году жизни измерялись с использованием шести пунктов шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D).Исходно 15,5% женщин были выше порогового значения депрессии по шкале CES-D, а 6,9% сообщили об употреблении антидепрессантов. Кумулятивная частота диабета, о котором сообщают сами пациенты, составила 6,7%, с 8,6% среди женщин с обострением депрессивных симптомов. Не скорректированный HR для диабета у женщин с усиленными депрессивными симптомами составил 1,38 (95% ДИ 1,32–1,45). После корректировки на возможные факторы, влияющие на факторы, включая возраст, расу / этническую принадлежность, образование, статус курения, ИМТ, рекреационную физическую активность, потребление алкоголя, диетическое потребление энергии, семейный анамнез диабета и использование гормональной терапии, HR был снижен до 1.13 (95% ДИ 1,07–1,20). Использование антидепрессантов было связано с повышенным риском диабета (1,18 [95% ДИ 1,10–1,28]). Уровень заболеваемости диабетом был самым высоким — 9,6% у женщин с выраженными депрессивными симптомами, которые также принимали антидепрессанты, по сравнению с 6,3% у тех, кто не принимал антидепрессанты и ниже порогового значения CES-D, 7,6% у тех, кто принимал антидепрессанты и антидепрессанты. ниже порогового значения CES-D и 8,4% для тех, кто выше порогового значения CES-D и не принимает антидепрессанты ( P <0.001). Кроме того, риск диабета был выше у женщин, которые сообщили о депрессивных симптомах и принимали антидепрессанты на исходном уровне и в течение 3-летнего периода наблюдения, по сравнению с женщинами, которые сообщили о депрессивных симптомах и приеме антидепрессантов в один момент времени.
Данные исследования специалистов здравоохранения (1990–2006 гг.), Исследования здоровья медсестер (1996–2008 гг.) И исследования состояния здоровья медсестер II (1993–2005 гг.) Были объединены для оценки риска диабета, связанного с применением антидепрессантов (26 ). Эти исследования включали 29 776 мужчин и 138 659 женщин с общим периодом наблюдения 1 644 679 человеко-лет.Использование антидепрессантов оценивалось раз в два года, и в последних частях исследования также регистрировались типы антидепрессантов. Число мужчин, получавших антидепрессанты ( n = 365), было намного меньше, чем женщин ( n = 12 747). Симптомы депрессии оценивались в исследованиях здоровья медсестер с использованием MHI-5. Диагноз диабета считался подтвержденным, если участники сообщали об одном или нескольких классических симптомах плюс концентрация глюкозы в плазме натощак ≥140 мг / дл или случайная глюкоза в плазме ≥200 мг / дл, по крайней мере, два повышенных значения глюкозы в плазме в разных случаях, или лечение гипогликемическими препаратами.В июне 1998 г. порог глюкозы натощак был снижен до 126 мг / дл в соответствии с изменением диагностических критериев.
Многофакторный анализ включал поправку на возраст, этническую принадлежность, семейное и жизненное положение, статус курения, потребление алкоголя, физическую активность, текущее употребление поливитаминов и аспирина, семейный анамнез диабета, квинтиль диетического балла и основные сопутствующие заболевания. У женщин также производилась корректировка состояния менопаузы и использования гормонов, таких как оральные контрацептивы. По данным исследования медицинских работников, за 16 лет наблюдения за диабетом 2 типа зарегистрировано 1287 случаев диабета, еще 3 514 случаев — в ходе исследования состояния здоровья медсестер и 1840 случаев — в ходе исследования состояния здоровья медсестер II.Хотя исходное использование антидепрессантов не предсказывало риск диабета, общее использование было связано с повышенным риском диабета во всех трех когортах в моделях с поправкой на возраст (объединенный HR 1,68 [95% ДИ 1,27–2,23]), что позволяет предположить, что недавнее использование антидепрессантов может быть более актуальным для повышенного риска. Средняя разница в абсолютном риске между женщинами, принимающими антидепрессанты, и женщинами, не принимающими антидепрессанты, составила 2,87 на 1000 человеко-лет. Связь ослабла после поправки на факторы риска диабета и истории высокого холестерина и гипертонии (не объединенный HR 1.30 [95% ДИ 1,14–1,49]) и дополнительно ослаблялся путем контроля обновленного ИМТ (ОР 1,17 [95% ДИ 1,09–1,25]). HR были немного уменьшены с дальнейшей корректировкой на баллы MHI-5 в исследованиях здоровья медсестер и стали несущественными для исследования здоровья медсестер I (HR 1,08 [95% ДИ 0,97–1,19]). ИИОЗС, и другие антидепрессанты (в основном трициклические антидепрессанты) были связаны с повышенным риском диабета по сравнению с отсутствием использования антидепрессантов, с объединенным многовариантным скорректированным HR 1,10 (95% ДИ 1.00–1,22) и 1,26 (95% ДИ 1,11–1,42) соответственно, но риск, по-видимому, не различался для разных типов антидепрессантов.
Ретроспективный когортный анализ с использованием базы данных рецептов Texas Medicaid изучил 35 552 взрослых, получавших антидепрессанты, и 9 163 взрослых, получавших бензодиазепины, в период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2009 г. (27). Диабет был диагностирован, когда человек начал лечение антидиабетическими препаратами, и у 2943 человека (6,6%) развился диабет 2 типа. После корректировки по возрасту, полу, приверженности к лечению, продолжительности приема лекарств, количеству диабетогенных препаратов, баллу хронического заболевания и году включения в когорту у людей, принимающих антидепрессанты, риск развития диабета увеличился на 58% (скорректированный HR 1.558 [95% ДИ 1,401–1,734]) по сравнению с теми, кто получал бензодиазепины. Связь наблюдалась с трициклическими антидепрессантами (ОР 1,759 [95% ДИ 1,517–2,040]), ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ОР 1,566 [95% ДИ 1,351–1,816]), СИОЗС (ОР 1,481 [95% ДИ 1,318–1,665] ) и другие антидепрессанты (ОР 1,376 [95% ДИ 1,198–1,581]). Все 9 197 пользователей антидепрессантов, определенных как ≥200 дневных доз в год, по результатам первичного ретроспективного анализа профессиональной когорты из 151 347 сотрудников в Финляндии, проспективно наблюдались в течение ≥ 1 года и сравнивались с 45 658 контрольными участниками из той же базы данных, сопоставленными с возрастная группа, пол, социально-экономическое положение, тип трудового договора, тип работодателя и географический регион (18).Исходя из среднего периода наблюдения 4,75 года, абсолютный риск развития диабета составлял 1,8% для пациентов, принимающих антидепрессанты, и 1,1% для тех, кто не принимал соответствующие препараты. Риск диабета был выше у тех, кто принимал больше доз, что подтверждает связь «доза-ответ» (200–399 суточных доз: 1,7%, ≥400 суточных доз: 2,3%). По сравнению с теми, кто не употреблял, риск диабета увеличивался на 53% у людей, принимавших 200–399 дневных доз (ОР 1,53 [95% ДИ 1,25–1,87]), и удваивался у тех, кто принимал ≥400 дневных доз (ОР 2,00 [95% ДИ 1,51–2,66]). ), соответственно.
Взаимосвязь между употреблением антидепрессантов, уровнем глюкозы и диабетическим статусом изучалась у 5 978 государственных служащих в исследовании Whitehall II в течение 18-летнего периода (28). Большинство участников были белыми европейцами. Сахарный диабет регистрировался путем самоотчета о диагнозе врача, использования антидиабетических препаратов или после 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе, который проводился примерно каждые 5-6 лет. В ходе исследования было зарегистрировано 294 случая диабета в результате постановки диагноза врачом и 346 случаев диабета, выявленных при скрининге.Об использовании антидепрессантов на исходном уровне сообщили сами 94 человека (1,6%), а в целом 419 (7,0%) сообщили об использовании антидепрессантов в какой-то момент исследования. Симптомы депрессии оценивались с помощью CES-D. Наблюдалась сильная связь между исходным использованием антидепрессантов и диабетом, диагностированным врачом (скорректированный OR 3,10 [95% ДИ 1,66–5,78]), но не было никакой связи с диабетом, обнаруженным в ходе исследования на экране (скорректированное OR 1,24 [95% ДИ 0,54]). –2,87], P = 0,62) без половых различий.Кроме того, после исключения пациентов с диабетом, диагностированным врачом, использование антидепрессантов не было связано с изменением уровня глюкозы в крови натощак или через 2 часа. Исследование обнаружило доказательства обратной причинно-следственной связи: среди тех, кто не принимал антидепрессанты на исходном уровне, доля тех, кто начал лечение антидепрессантами, была выше среди пациентов с диагностированным врачом диабетом (скорректированный OR 1,72 [95% ДИ 1,02–2,88]).
В исследовании базы данных голландских аптек 60 516 человек наблюдались с момента их первого назначения антидепрессанта или бензодиазепина до окончания регистрации или первого рецепта на антидиабетический препарат (29).Хотя общий уровень заболеваемости диабетом был повышен у людей, принимающих антидепрессанты, с поправкой на возраст, пол и хронические заболевания, по сравнению с людьми, не принимающими психотропные препараты, HR для развития диабета составлял 1,05 (95% ДИ 0,88–1,26) для Пользователи антидепрессантов: 1,21 (95% ДИ 1,02–1,43) для пользователей бензодиазепинов и 1,37 (95% ДИ 1,12–1,68) для пользователей антидепрессантов и бензодиазепинов.
Систематические обзоры (
n = 3).Недавно опубликованный метаанализ 66 экспериментальных исследований, датированных 1960 годом, включал 42 исследования людей без диабета (30).Большинство исследований проводились в небольшом количестве и были непродолжительными. Все включенные исследования оценивались с точки зрения специфических фармакодинамических свойств антидепрессантов и патофизиологических изменений при депрессии и нарушении гомеостаза глюкозы.
Соответствующие исследования были разделены на категории в зависимости от типа лекарств и их эффекта. В четырех исследованиях изучались неселективные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), включая изокарбоксазид, ипрониазид и фенелзин. В восьми исследованиях изучались неселективные моноаминергические ингибиторы обратного захвата (амитриптилин, имипрамин), а в одном изучалось влияние других преимущественно или селективных ингибиторов обратного захвата норадренергических рецепторов (нортриптилин, мапротилин, миансерин).Двенадцать изучали эффект ингибиторов обратного захвата серотонин-норадреналина (дулоксетин, венлафаксин), еще 11 изучали влияние СИОЗС, а пять — влияние флуоксетина. Еще шесть человек исследовали другие антидепрессанты, включая бупропион, миртазапин и тианептин. В обзоре сделан вывод, что антидепрессанты можно разделить на три группы: ИМАО гидразинового типа и СИОЗС были связаны с улучшенным гликемическим контролем, тогда как норадренергические вещества и, возможно, также антидепрессанты двойного действия были связаны с ухудшением гликемического контроля.Эффект от бупропиона, миртазапина и других более новых препаратов не определен.
Во второй статье были рассмотрены эффекты антидепрессантов на гомеостаз глюкозы и инсулина, а также изучены механизмы действия с неоднозначными результатами (31). Включены как доклинические, так и клинические исследования; однако сюда включены только экспериментальные клинические исследования. Популяции исследования были разными: в большинстве исследований количество участников было небольшим ( n = 6, 12, 13, 16, 33, 43, 48, 59, 143, 422 и 449 участников) и плохо определенными исходными факторами риска.Серотонинергические антидепрессанты, такие как флуоксетин, снижают гипергликемию, нормализуют гомеостаз глюкозы и повышают чувствительность к инсулину, тогда как некоторые норадренергические антидепрессанты, такие как дезипрамин, оказывают противоположное действие. Антидепрессанты двойного действия, такие как дулоксетин и венлафаксин, по-видимому, не нарушали динамику гомеостаза глюкозы, тогда как неселективные гидразиновые ИМАО, такие как фенелзин, были связаны с гипогликемией и повышенной скоростью удаления глюкозы. Неоднородность включенных популяций вполне могла скрыть любое влияние антидепрессантов на метаболизм глюкозы.
Crucitti et al. (32) исследовали краткосрочные и долгосрочные эффекты дулоксетина (20–120 мг / день) на гликемический контроль у пациентов с диагнозом, отличным от диабетической периферической нейропатической боли. Были включены семь краткосрочных исследований (9–27 недель) и два долгосрочных (41 и 52 недели) исследования. В краткосрочной перспективе не наблюдалось статистически значимых различий в изменениях от исходного уровня к конечной точке глюкозы плазмы натощак или HbA 1c у пациентов, получавших дулоксетин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.В долгосрочной перспективе статистически значимое увеличение HbA 1c было обнаружено у пациентов с хронической болью в пояснице, получавших дулоксетин, в 41-недельном открытом расширенном исследовании, но эта разница не наблюдалась в 52-недельном двойном исследовании. -слепое плацебо-контролируемое исследование с участием пациентов с рецидивирующим большим депрессивным расстройством. Ни одно из долгосрочных исследований не показало значительных изменений уровня глюкозы в плазме натощак.
Следует ли использовать антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве?
Введение
По оценкам ВОЗ, от большого депрессивного расстройства страдают более 300 миллионов человек во всем мире, что делает это расстройство ведущей причиной инвалидности во всем мире.1 Распространенность большого депрессивного расстройства в течение жизни составляет от 10% до 20%. 2 3 Антидепрессанты обычно используются для лечения депрессии. Мы предлагаем обзор доказательств эффективности антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов с первичным диагнозом большого депрессивного расстройства. Мы не рассматриваем эффекты антидепрессантов у пациентов с первичным соматическим расстройством или эффекты антидепрессантов при других расстройствах, кроме большого депрессивного расстройства.
Источники и критерии отбора
Два исследователя (JCJ и CG) независимо друг от друга провели поиск в Кокрановской библиотеке, BMJ Best Practice и PubMed до июня 2019 года с поисковыми терминами «депрессия» и «антидепрессанты», нацеленные на повествовательные и систематические обзоры, опубликованные на английском языке с тех пор. 1990 г.Мы включили любой обзор, оценивающий пользу и вред любого антидепрессанта по сравнению с плацебо у взрослых. Мы дополнительно провели поиск ссылок на указанные статьи и, где это уместно, включили рекомендации из руководств. Мы не опубликовали протокол перед поиском литературы, что является ограничением.
Как диагностируется большое депрессивное расстройство?
Диагноз большого депрессивного расстройства в клинической практике основывается на наличии определенных симптомов в соответствии с диагностическими критериями, изложенными либо в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), либо в Международной классификации болезней. 10-я редакция.4 5 Эти два набора диагностических критериев в значительной степени сопоставимы. Диагноз депрессии, как он определяется этими диагностическими критериями, не строится на какой-либо этиологической или патофизиологической структуре. Оценка в соответствии с диагностическими критериями может быть подкреплена структурированным интервью, таким как мини-международное нейропсихиатрическое интервью или структурированное клиническое интервью для DSM6. 7 Проведение этих интервью может занять 15–60 минут. Не существует объективных тестов и лабораторных тестов (например, анализов крови, МРТ) на депрессию или для подтверждения диагноза.
Антидепрессанты
Использование антидепрессантов является значительным, особенно в западном мире, и растет в нескольких странах8. Данные Национального исследования здоровья и питания, опубликованные в 2017 году, показали, что в 2011–2014 годах примерно каждый восьмой человек в возрасте 12 лет и старше в США сообщили о приеме антидепрессантов в течение предыдущего месяца.9 Использование антидепрессантов увеличилось почти на 65% за 15-летний период 9, и более 60% людей в США, принимающих антидепрессанты, принимали их более 2 лет. годы.9 Антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве, отдельно или в сочетании с психотерапией, рекомендованы Национальным институтом здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE), Американской психиатрической ассоциацией, а также руководящими принципами10–16. Кроме того, психиатры и врачи общей практики во всем мире обычно используют антидепрессанты для лечения депрессии.
Существует несколько различных антидепрессантов (см. Вставку 1) .17 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее широко назначаемым классом антидепрессантов и часто являются препаратами первой линии для лечения депрессии.18
Box 1Типы антидепрессантов
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин).
Ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина (например, венлафаксин, дулоксетин и милнаципран).
Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, имипрамин и нортриптилин).
Атипичные антидепрессанты (например, миртазапин, агомелатин и бупропион).
Ингибиторы моноаминоксидазы (например, изокарбоксазид и фенелзин).
Насколько важны антидепрессанты?
В клинических испытаниях влияние антидепрессантов на депрессию чаще всего измеряется путем оценки их влияния на тяжесть депрессивных симптомов по шкале, такой как 17-позиционная шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (диапазон 0–52 балла). ). HDRS — это наиболее часто используемая шкала оценки депрессии и рекомендованная психиатрами во всем мире.Ранее NICE предположил, что трехточечная разница по шкале HDRS или стандартизованная средняя разница 0,5 (SMD) соответствует критериям клинической значимости (минимально важная разница) .19 NICE больше не представляет эти пороговые значения для клинической значимости на своем веб-сайте, и эти пороговые значения имеют подверглись критике. Тем не менее, эти пороговые значения с тех пор использовались в нескольких исследованиях, оценивающих эффекты антидепрессантов.20 21 Кроме того, порог 0,5 SMD был первоначально предложен Коэном (как минимум для «умеренного» эффекта) и использовался как минимально важное различие. в нескольких исследованиях по медицинским специальностям.22
Вышеупомянутые пороговые значения, предложенные NICE, не были эмпирически обоснованы и предположительно слишком малы.23 Одно исследование показало, что средняя разница между СИОЗС и плацебо до трех баллов по шкале HDRS соответствует клинической оценке «без изменений». в состоянии человека23. На основании этих данных был рекомендован более строгий критерий клинической значимости. 24 Таким образом, глобальные клинические оценки «минимального улучшения» соответствуют примерно семи-балльному изменению по шкале HDRS23 или SMD, равному 0.875. Они были предложены в качестве эмпирически выведенных пороговых значений для минимально важной разницы24. Однако следует отметить, что эти пороговые значения, полученные эмпирическим путем, не обязательно обеспечивают точную оценку того, какой эффект антидепрессантов пациенты считают наименьшим стоящим. Тем не менее, эти предлагаемые пороговые значения клинической значимости необходимо учитывать при интерпретации результатов обзоров депрессии; как уже упоминалось, все доступные данные показывают, что разница, например, в две точки HDRS должна рассматриваться как минимальный эффект и предположительно не обнаруживается среднестатистическим пациентом с депрессией.23 Однако, хотя имеющиеся данные (основанные на доступных оценочных шкалах) показывают, что средний эффект на депрессивные симптомы минимален, теоретически и в клинической практике некоторым пациентам могут быть значительно полезны антидепрессанты. Тем не менее, если усредненный эффект минимален и близок к нулевому эффекту, и некоторые пациенты получают значительную пользу от антидепрессантов, тогда должна быть сопоставимая доля пациентов, которым антидепрессанты наносят значительный вред — в противном случае усредненный эффект не был бы близок к нулю. эффект.Более того, мы не выявили никаких исследований, которые четко определяли бы, кто будет реагировать на антидепрессанты, а кто нет.
Испытатели часто разделяют шкалу HDRS, то есть преобразуют оценку HDRS от 0 до 52 в двоичную оценку, например, когда респондентов сравнивают с не ответившими на основе критерия улучшения HDRS на ≥50% (да / нет). Однако несколько публикаций показали, что такое преобразование непрерывных данных в две группы (дихотомизация) проблематично из-за нескольких методологических ограничений дихотомизации, а дихотомизация приводит к необъективным результатам.25 26 Более того, человека, у которого улучшение составляет ≥50%, называют респондентом, тогда как человека, у которого улучшение составляет 49%, называют пациентом, не отвечающим, таким образом увеличивая очевидную разницу между этими пациентами.26 И наоборот, человек, у которого улучшение составляет ≥50%. % классифицируется как тот же человек, у которого симптомы полностью исчезают, а тот, у кого улучшение на 49%, считается таким же, как человек, не показавший никакого улучшения. Это будет зависеть от того, как распределяются данные, но даже если большая часть участников пересекает произвольную точку отсечения в группе антидепрессантов (которая имеет несколько более низкий средний балл HDRS, чем контрольная группа) по сравнению с контрольной группой (часто HDRS ниже 8 для ремиссии и 50% снижения HDRS для ответа), эффект, измеренный на HDRS, может по-прежнему ограничиваться несколькими точками HDRS (например, 3 точками HDRS) или меньше.Если данные распределены по-разному или выбраны другие пороговые значения, «истинное» различие между двумя группами может не быть обнаружено при оценке этих дихотомических результатов. Следовательно, при оценке таких дихотомических результатов существует значительный риск переоценки пользы, но также существует риск не обнаружить «истинного» эффекта. Следовательно, дихотомические результаты, такие как «ответ» или «ремиссия», не должны использоваться для оценки статистической или клинической значимости и должны интерпретироваться с осторожностью.
HDRS была подвергнута сомнению как «шкала интервалов», то есть расстояние между любыми двумя последовательными точками одинаково, где бы вы ни находились.27 Также следует отметить, что при использовании других шкал оценки (например, , Оценка депрессии Бека, шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга, шкала из шести пунктов Гамильтона), результаты соответствуют результатам HDRS, то есть статистически значимым результатам, имеющим сомнительную важность для среднего пациента. считаются порядковыми масштабированными данными, когда расстояние между любыми двумя последовательными точками не может считаться таким же, как разница между двумя последовательными точками в другом месте шкалы.27 Утверждалось, что HDRS имеет психометрические и концептуальные недостатки.29 Следовательно, можно утверждать, что невозможно даже оценить клиническую значимость данного показателя HDRS, и что доказательная база, таким образом, в корне ошибочна из-за полагаться на HDRS. Чтобы продемонстрировать, что антидепрессанты приносят больше пользы, чем вреда, прежде чем применять антидепрессанты для лечения депрессии, потребуются новые испытания с использованием более клинически значимых шкал результатов в дополнение к лучшему дизайну.
Таким образом, крайне важно учитывать клиническую значимость статистически значимых результатов при оценке эффектов антидепрессантов и оценивать величину эффекта на основе недихотомических баллов.
Насколько хороши антидепрессанты?
В нескольких обзорах оценивалась эффективность антидепрессантов в сравнении с плацебо при депрессии.30 Все предыдущие обзоры показывают, что антидепрессанты оказывают статистически значимое влияние на симптомы депрессии.Подавляющее большинство предыдущих обзоров были несистематическими обзорами (в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA)), то есть описательными обзорами.31 В следующих параграфах мы опишем два из самых крупных и недавно опубликованные систематические обзоры.31
В 2017 году мы опубликовали систематический обзор (согласно PRISMA), в котором проводился поиск во всех соответствующих базах данных, систематически оценивались как полезные, так и вредные эффекты, а также выполнялась заранее определенная оценка клинической значимости антидепрессантов.28 Этот обзор показал, как и все другие предыдущие обзоры, что СИОЗС по сравнению с плацебо оказывали статистически значимое влияние на симптомы депрессии.28 Величина эффекта СИОЗС (1,94 балла по шкале HDRS, 95% ДИ от -2,50 до -1,37; или -0,23 SMD, 95% доверительный интервал от -0,31 до -0,14) был, однако, ниже предварительно определенного порога клинической значимости (вышеупомянутые критерии NICE) и далек от «минимального улучшения» (например, семиточечное изменение по HDRS или SMD. 0,875). Несколько испытаний, оценивающих долгосрочные эффекты, показали, что такие эффекты казались даже меньшими, чем краткосрочные эффекты.Данных о суицидальном поведении или качестве жизни почти не было. Мы обнаружили, что СИОЗС значительно увеличивают риск как серьезных, так и несерьезных побочных эффектов. Все включенные в обзор испытания имели высокий риск систематической ошибки, поэтому существует большой риск того, что результаты обзора переоценивают положительные эффекты и недооценивают вредные эффекты СИОЗС.32–34 Мы пришли к выводу, что вредные эффекты СИОЗС кажутся очевидными. чтобы перевесить возможные небольшие полезные эффекты. Наша оценка по оценке, разработке и оценке рекомендаций (GRADE) оценка достоверности доказательств: очень низкая достоверность (http: // www.Gradeworkinggroup.org/).
Большой сетевой метаанализ был недавно опубликован в журнале The Lancet .35 Авторы включили плацебо-контролируемые и непосредственные испытания 21 широко используемого антидепрессанта, включая SSRIsBox 2. Авторы зафиксировали все результаты, близкие к 8. недель, насколько это было возможно, то есть оценивались только краткосрочные результаты. Авторы также оценили «приемлемость» (прекращение лечения, измеряемое долей пациентов, которые прекратили лечение по какой-либо причине) и долю пациентов, которые выбыли раньше из-за побочных эффектов, но эти результаты трудно интерпретировать клинически — пациенты могут, например, , продолжайте принимать антидепрессанты, даже если они испытывают серьезные побочные эффекты.В сетевом метаанализе не оценивались ни серьезные, ни несерьезные нежелательные явления. Результаты относительно пользы были практически идентичны предыдущим обзорам и показали, что антидепрессанты в целом по сравнению с плацебо, по-видимому, уменьшали депрессивные симптомы со статистически значимым эффектом (SMD 0,30, 95% интервал достоверности от 0,26 до 0,34). Такой размер эффекта предположительно не имеет никакого клинического значения.24 Исходная тяжесть депрессии была высокой (HDRS 25.7). Основным ограничением обзора было то, что только 18% включенных испытаний были оценены с низким риском систематической ошибки, поэтому существует большой риск того, что результаты обзора переоценивают положительные эффекты и недооценивают вредные эффекты антидепрессантов.32–34 Наша оценка достоверности доказательств по шкале GRADE: очень низкая достоверность.
Как уже упоминалось, было опубликовано несколько других обзоров, в целом подтверждающих, что антидепрессанты обладают статистически значимыми эффектами, но лишь в нескольких из этих обзоров оценивалась клиническая значимость результатов обзора. Тем не менее, если оценки эффекта из предыдущих обзоров связаны, например, с критериями NICE (см. Раздел «Насколько важны антидепрессанты?»), То предыдущие обзоры подтверждают, что антидепрессанты обычно оказывают минимальное положительное влияние на депрессивные симптомы.Несмотря на то, что нет достоверных доказательств, свидетельствующих о благотворном влиянии антидепрессантов при депрессии, мы не можем исключить, что доказательства демонстрируют положительные эффекты при других состояниях, кроме большого депрессивного расстройства.
Ограничения имеющихся доказательств для антидепрессантов
Основным ограничением всех доступных доказательств эффектов антидепрессантов является то, что большинство предыдущих исследований, оценивающих эффекты антидепрессантов, имели высокий или неясный риск систематической ошибки.28 33–35 Даже если в испытаниях использовалось подходящее плацебо, из-за легко распознаваемых побочных явлений в экспериментальной группе и отсутствия побочных эффектов в контрольных группах, некоторые пациенты могли бы определить, получали ли они антидепрессант или плацебо, которое может поставить под угрозу слепоту и, следовательно, достоверную оценку субъективных симптомов. Испытания с высоким или неясным риском систематической ошибки обычно переоценивают пользу и недооценивают вред.30 32–34 36–41 Несмотря на предубеждения, преувеличивающие положительные эффекты результатов обзора, они по-прежнему показывают лишь незначительные различия между антидепрессантами и плацебо в отношении симптомов депрессии, а также «истинное значение». «Эффект антидепрессантов может даже не быть статистически значимым.
Доказательная база для антидепрессантов также ограничена из-за низкой универсальности из-за включения тщательно отобранных пациентов. Результаты большого исследования, проведенного в клинических условиях (исследование «Альтернативы последовательного лечения для снятия депрессии» (STAR * D)), показали, что 77,8% пациентов из исследования STAR * D были бы исключены из обычных клинических исследований42. в этом испытании показали небольшое улучшение по HDRS на 6,6 балла после 3 месяцев лечения СИОЗС, по сравнению со средним улучшением 14.8 баллов по шкале HDRS в традиционных исследованиях сравнения, которые, как и исследование STAR * D, не включают плацебо-контроль.43 Эти данные показывают, что в клинических условиях польза от антидепрессантов низка и что критерии исключения, обычно используемые в рандомизированных исследованиях. клинические испытания приводят к завышенным оценкам эффекта.
Участие промышленности в исследованиях и возможные последствия
Lundh et al 39 показали, что участие производственной компании в отрасли приводит к более благоприятным результатам и выводам, чем спонсорство из других источников.Исследования, спонсируемые отраслью, чаще показывают преимущества, относительный риск (ОР) 1,27 (95% ДИ 1,17–1,37) и чаще благоприятные выводы, ОР 1,34 (95% ДИ 1,19–1,51) 39.
Ибрагим и др. 30 выявили 185 подходящих метаанализов, оценивающих эффекты различных антидепрессантов, и в метаанализах, включая автора, который был сотрудником производителя оцениваемого препарата, они в 22 раза реже имели негативные утверждения о препарате, чем другие метаанализы.
Вышеупомянутый систематический обзор, оценивающий эффекты СИОЗС (см. Раздел «Насколько хороши антидепрессанты?»), Также пришел к выводу, что подавляющее большинство включенных испытаний (39 из 43 испытаний) с полезными данными были с высоким риском: смещения ради прибыли »28. В этом обзоре не было обнаружено значительного влияния СИОЗС на HDRS в испытаниях с низким риском систематической ошибки« ради прибыли », тогда как положительные эффекты были статистически значимыми в испытаниях с высоким или неясным риском смещения« ради выгоды ». 28 год
Поскольку значительная часть исследований, касающихся антидепрессантов, склонна к «предвзятому отношению к прибыли», результаты предыдущих результатов, вероятно, переоценивают пользу и недооценивают вред.30 39 Это необходимо учитывать при интерпретации имеющихся результатов исследований.
Кого лечить?
Один небольшой метаанализ индивидуальных данных пациентов подтвердил увеличение пользы при увеличении тяжести депрессии, 20 но три более крупных метаанализа индивидуальных данных пациентов не обнаружили такого эффекта антидепрессантов по сравнению с плацебо на тяжесть депрессии. 44–46 Другое исследования подтвердили, что эффект увеличивается с увеличением тяжести депрессии, 21 но размер эффекта даже для пациентов с самой тяжелой депрессией все еще остается минимальным.21 Таким образом, похоже, что нет четких доказательств, подтверждающих мнение о том, что антидепрессанты будут более эффективными при тяжелой депрессии, чем при легкой или умеренной депрессии.
Как долго лечить?
В большинстве испытаний и обзоров оценивались только краткосрочные эффекты (примерно 4–8 недель) антидепрессантов. Долгосрочные эффекты антидепрессантов неясны. Данных о отдаленных эффектах антидепрессантов (например, через 1 год) очень мало. Недавно опубликованный обзор результатов через 24 недели показал, что более длительные эффекты антидепрессантов (SMD 0.34) кажутся такими же незначительными, как и краткосрочные эффекты.47 Руководство по клинической практике NICE показало аналогичные результаты (SMD 0,28) .19 Возможно, что длительное лечение антидепрессантами может даже ухудшить исходы48. преимуществ, поэтому нет подтверждающих доказательств в пользу длительного лечения антидепрессантами.
Какой вред?
Было показано, что СИОЗС, наиболее часто используемые антидепрессанты, увеличивают риск как серьезных, так и несерьезных побочных эффектов.28 Несмотря на то, что повышенный относительный риск серьезных нежелательных явлений довольно велик, абсолютный риск серьезных нежелательных явлений все еще невелик, в то время как нежелательные явления, связанные с СИОЗС, не считающиеся серьезными, встречаются чаще. При длительном применении СИОЗС наиболее тревожными побочными эффектами, по-видимому, являются желудочно-кишечные проблемы, нарушения сна и сексуальная дисфункция, 49 из которых у некоторых пациентов могут сохраняться даже после прекращения лечения.50 Кроме того, повышается риск родов. По-видимому, количество дефектов увеличивается у детей грудного возраста от женщин, получавших некоторые СИОЗС во время беременности.51
Побочные эффекты других типов антидепрессантов, помимо СИОЗС (например, ингибиторов обратного захвата серотонин-норэпинефрина и трициклических антидепрессантов (ТЦА)), в систематических обзорах не оцениваются тщательно, но теоретически они могут быть более серьезными. Нерандомизированные исследования, например, показали, что ТЦА могут вызывать судороги, а также смерть из-за замедления внутрижелудочковой проводимости, что приводит к полной блокаде сердца или желудочковым аритмиям.49 Более того, поскольку доказательная база состоит из краткосрочных исследований, вероятно, что текущие оценки побочных эффектов антидепрессантов занижены.49 Акцент на краткосрочных результатах наблюдения в целом проблематичен, поскольку большая часть пациентов сообщают о том, что принимали антидепрессанты в течение многих лет.9
Симптомы отмены
Симптомы отмены после приема СИОЗС обычно возникают в течение нескольких дней после отмены препарата и длятся несколько недель, также с постепенным снижением, но симптомы отмены могут включать позднее начало и более длительное сохранение нарушений и могут быть легко ошибочно определены как признаки надвигающегося рецидива.52 Между симптомами отмены, связанными с СИОЗС, и симптомами отмены, связанными с антидепрессантами, такими как венлафаксин и дулоксетин, есть много общего.52 В недавно опубликованном обзоре было обнаружено, что значительная часть людей, у которых симптомы отмены возникают после лечения антидепрессантами, сохраняются более 2 недель, и что люди нередко испытывают синдром отмены в течение нескольких месяцев53. лечение антидепрессантом, вызвавшим симптомы, и по этой и по многим другим причинам некоторым пациентам может быть трудно прекратить прием антидепрессантов после начала лечения.52 Симптомы отмены могут также объяснить, почему в некоторых исследованиях утверждается, что риск рецидива снижается, если лечение антидепрессантами продолжается, а не прекращается 54. с пациентами, которые продолжают прием антидепрессантов.
Комбинация антидепрессантов и психотерапии
Антидепрессанты в комбинации с психотерапией рекомендованы при большом депрессивном расстройстве как NICE, так и Американской психиатрической ассоциацией, а также другими руководящими принципами.5 13 14 16 56 57 Несистематический обзор показал, что добавление антидепрессантов к психотерапии, по-видимому, имело статистически значимый эффект, но снова эффект был минимальным и ниже критериев NICE (SMD 0,35; 95% ДИ 0,24–0,45; p <0,001 ) .10 При долгосрочном наблюдении не было обнаружено разницы между психологическим и комбинированным лечением.10 Два других обзора показали аналогичные результаты58. единственная терапия.
Другие варианты лечения?
Для людей, страдающих депрессией, при информировании пациентов о вариантах лечения можно рассмотреть ряд альтернативных вариантов, помимо антидепрессантов. Такие варианты включают различные формы психотерапии, направленные на решение социальных и психологических проблем, физического здоровья и образа жизни. Выбор между вариантами лечения должен основываться на тщательной информации о пользе и вреде каждого варианта лечения и альтернативных вариантах лечения. Международные руководящие принципы, в качестве первого шага, рекомендуют учреждение по гигиене сна и внесение изменений в образ жизни, таких как принятие регулярных физических упражнений, 14 16 отказ от курения и здоровая диета, 14 16 снижение дозы препаратов, которые могут снизить настроение, и решение проблемы употребления психоактивных веществ, если это необходимо16 — хотя Следует отметить, что доказательства этих предлагаемых вмешательств отсутствуют.60 Тем не менее, устранение и признание социальных причин депрессии во всех случаях должно быть частью лечения депрессии. Безработица61 и рост материальных трудностей, таких как финансовое напряжение, лишения и бедность 62, которые взаимосвязаны, повышают риск депрессии. Таким образом, безработица увеличивает риск возникновения условий, которые способствуют возникновению и сохраняют психологический стресс, таких как относительная бедность, финансовый стресс, потеря личного контроля и автономии, а также слабая социальная поддержка.61 Хотя с такими детерминантами депрессии следует эффективно бороться на общественном уровне, их признание может быть важным для человека в процессе поиска способов облегчить депрессию. Важно отметить, что данные указывают на то, что уменьшение депрессивных симптомов может быть не самым важным результатом для пациентов, а скорее такими факторами, как способность участвовать в повседневных делах и возвращаться к работе63 64.
Какие виды будущих исследований необходимы?
Согласно имеющимся данным, антидепрессанты приносят больше вреда, чем пользы.Следует провести крупные рандомизированные клинические испытания с низким риском систематической ошибки, включая использование «активного плацебо» (соответствующего плацебо, которое вызывает заметные побочные эффекты, которые могут убедить человека, которого лечат, в том, что он получает активное вмешательство). Помимо оценки депрессивных симптомов и качества жизни, следует систематически оценивать вредные эффекты, включая долгосрочное наблюдение. Такие испытания должны быть направлены на подтверждение или опровержение того, что антидепрессанты увеличивают риск самоубийств, госпитализации, риска смерти и т. Д. (Точный размер выборки будет зависеть от частоты событий в контрольной группе).
Как пациенты были вовлечены в создание этой статьи?
Мы пригласили пациента, который ранее страдал депрессией и лечился как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, а также в рамках первичной медико-санитарной помощи, чтобы внести свой вклад в статью. Пациентка принимает антидепрессанты 2 года.
