Рациональный выбор и применение антидепрессантов в психиатрической практике
Депрессивное расстройство (ДР) — тяжелое психическое заболевание, которое характеризуется высокими показателями распространенности, ранним началом, риском хронификации, частотой коморбидности, включая злоупотребление спиртным, сердечно-сосудистыми заболеваниями, склонностью к суицидальному и агрессивному поведению и снижению качества жизни больных, что определяет тяжелое бремя ДР для общества [1—3] и актуальностью оценки ресурсосберегающего потенциала с медицинской и социальной позиций [4—6]. Так, суммарные медицинские издержки на ДР в столичных психоневрологических диспансерах (ПНД) при меньшей в 20—30 раз численности нуждающихся в помощи в 2002 г. составляли 0,02% регионального валового продукта Москвы; при этом социальные потери составляли 90% бремени ДР, подчеркивая важность оптимизации лечения рассматриваемой формы психической патологии [7].
Бремя ДР усугубляется недостаточной эффективностью психофармакотерапии даже в странах с образцовой системой стандартизации психиатрической помощи [4, 8—10].
Большая часть больных лечатся неадекватно [2, 14]. Пациенты ПНД, как правило (>60%), лечатся субтерапевтическими дозами преимущественно ТЦА первого поколения менее 3 мес в сочетании с седативными нейролептиками и транквилизаторами на постоянной основе; причем чем лучше обеспечено медикаментами лечебное психиатрическое учреждение, тем более замысловата схема фармакотерапии (иногда включающая 3—5 препаратов, назначаемых 3—4 раза в день без учета периода их полураспада), что приводит к увеличению риска нежелательных действий, удорожанию терапии без прироста эффективности [4, 8].
Основанные на данных доказательной медицины рекомендации предусматривают назначение антидепрессантов первой линии лечения ДР при среднетяжелой степени патологии [15—19]. Выбор их основан прежде всего (как и в общей медицине) на индивидуализированном прогнозе переносимости и безопасности (гипотензия, антихолинергический эффект, токсичность при передозировке), опыте лечения (возможно в семье), фармакокинетических характеристиках (период полураспада и риск межлекарственных взаимодействий), сопутствующих психических (тревога, психоз) и соматических расстройств (ишемическая болезнь сердца), удобстве приема (большинство современных антидепрессантов принимают раз в день вне связи с едой) с учетом затрат на обеспечение преемственной долгосрочной фармакотерапии.
Для большинства больных ДР предпочтительно использование антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСН с учетом соотношения риск/польза/цена лечения. Выбор ингибиторов МАО ограничен резистентными к терапии больными и, возможно, атипичной депрессией. Aгомелатин, новейший антидепрессант с особым механизмом действия, представляет альтернативу лечения ДР [20, 21].
Переносимость/безопасность. Хотя лечение СИОЗС по данным рандомизированных клинических исследований лучше переносится (реже риск обрыва терапии) в разных возрастных группах [22—25], чем ТЦА, выбор первых может повышать риск некоторых побочных эффектов.
Но различный профиль нежелательных действий отдельных СИОЗС [26] позволяет индивидуализированный их выбор. Дозозависимые
Действенность всех классов антидепрессантов при остром и длительном лечении сходна [20, 22, 26]. Считается, что ТЦА более показаны больничным пациентам. При тревожной депрессии СИОЗС столь же действенны, как ТЦА и СИОЗСН [32]. Тем не менее, несмотря на широкий выбор антидепрессантов, 30—40% пациентов не реагируют на лечение и менее 60% достигают ремиссии [28, 33]. Существующие в литературе систематические обзоры и метаанализ показали небольшую эффективность антидепрессантов при субсиндромальных и маловыраженных депрессиях [34]. Преимущества антидепрессантов при их применении у пожилых также скромны [24], особенно на фоне деменции. Возможность достижения ремиссии уровня «выздоровления» и антирецидивный эффект стали основными показателями эффективности антидепрессантов [35—37]. Согласно метаанализам [23, 38] в ряду СИОЗС и СИОЗСН выделяется эсциталопрам как лучше переносимый при краткосрочном и длительном лечении. Циталопрам столь же действен как СИОЗСН, но лучше переносится [39].
Клиническая эффективность антидепрессантов в повседневной практике изучена в целом недостаточно [44—46]. В широком понимании клиническая эффективность включает и безопасность (переносимость) лечения.
Так, 2,5-летний анализ популяционной выборки из 10 465 пациентов показал [46], что получавшие эсциталопрам реже меняли антидепрессант по сравнению с лечившимися циталопрамом и реже повторно госпитализировались. В одном из метаанализов [47] оценивалась эффективность разных антидепрессантов и было выделено три антидепрессанта — эсциталопрам, нортриптилин и дулоксетин по критерию возможности достижения ремиссии в течение 8—12-недельного лечения гибкими дозами.
План лечения означает установление очередности действий при изучении оценки переносимости и эффективности терапии с привлечением пациента и его близких, т. е. учетом их предпочтений и ожиданий, обучением управлению болезнью и лечением (выявление ранних признаков рецидива, контроль комплаенса), определением безопасности и эффективности лечения, от которых зависит приверженность терапии. На последовательных фазах многолетнего лечения особенно важен мониторинг безопасности и эффективности, включая суицидальный риск и ранние симптомы рецидива.
Это важно, так как менее чем у трети больных на фазе купирующей терапии могут развиваться обострения, а неполная медикаментозная ремиссия хрупка [16, 54, 55]. Период «ожидания» терапевтического эффекта в реальной практике достаточно продолжителен [56] и восстановление функционирования и качества жизни отстают от симптоматического улучшения [4, 44].Суицидальное поведение. Показана обратная связь между активностью применения антидепрессантов и уровнем суицидов во многих странах (Финляндия, Швеция, Венгрия, Австралия, Британия), но не в Италии, Исландии и Дании [57]. В этом отношении очевидны преимущества СИОЗС как антисуицидальных средств над ТЦА [58], хотя и они оспариваются [59], в связи с токсичностью ТЦА [60]. Пациентам, склонным к суицидам, все же более показаны СИОЗС. В метаанализе 372 работ было установлено, что риск суицидального поведения в связи с антидепрессантами имеет место лишь у лиц до 25 лет [57]. Риск суицидального поведения обычно растет по сравнению с плацебо при увеличении числа больных независимо от класса антидепрессанта [61], но это трудно уловить в результатах рандомизированных клинических исследований, поскольку они обычно краткосрочны, включают малые выборки «усредненных» больных с изначально низким риском суицида.
Риск суицидального поведения на раннем «активизирующем» этапе лечения [62] требует тщательного контроля, но суицидоопасность высока и на этапе ремиссии в связи с низкой стрессоустойчивостью пациента, особенно без психосоциальной поддержки. В связи с указанными методическими ограничениями данные о суицидальности требуют взвешенного подхода и обязательной поправки на субпопуляцию детей и подростков [63], тем более назначение СИОЗС (эсциталопрам) детям и подросткам становится более частым [64].
Что касается других аспектов терапии ДР, то следует отметить, что через психиатрический «фильтр» проходят наиболее тяжелые больные, нуждающиеся в длительном лечении [4, 8, 65]. Усредненный портрет больных ДР в ПНД отличается от типового [8]. Преобладают длительно болеющие женщины среднего и старшего возраста с атипичными ДР, соматопсихической коморбидностью и высоким риском рецидивов и регоспитализаций [54, 55, 65]. В депрессивной триаде у них, как правило, преобладает снижение настроения, но оно какбы ровное, «никакое», как при «депрессии духа» H.
Weitbrecht и ангедонии. Больные больше жалуются на внешние обстоятельства и функциональную несостоятельность, при этом уровень суицидального риска может не соответствовать этим проявлениям.
Стандарты лечения ДР определяют необходимость длительного (не менее 6—12 мес по достижении ремиссии), возможно, пожизненного (при повторных затяжных эпизодах с суицидальным и/или агрессивным поведением) поддерживающего лечения адекватными дозами антидепрессантов, особенно при наличии высокого риска рецидивов [15—17]. Прекращение лечения в таких случаях должно быть постепенным для снижения риска рецидивов и реакции отмены с последующим активным наблюдением. В связи с этим важно иметь в виду, что синдром отмены среди СИОЗС наиболее выражен при лечении пароксетином.
Рациональная полифармация. Уильям Ослер, врач и философ, писал, что начинающий врач лечит одну болезнь двадцатью лекарствами, опытный же — одним — двадцать. В реальной практике сочетание препаратов скорее правило.
Современный процесс принятия решения строится на основе установления синдрома и нозологии болезни [66]. Так, паттерны лечения при ДР отличны от таковых при лечении биполярных депрессий и постшизофренических депрессий. Присоединение к антидепрессантам бензодиазепинов (не более 14 дней) возможно при острой тревоге; нейролептиков — при психотических явлениях, нормотимиков (литий) — при скрытой биполярности и резистентности; при депрессии в дебюте болезни Альцгеймера показаны антидементные препараты [67]. Низкий риск межлекарственных взаимодействий позволяет сочетать современную антидепрессивную терапию с назначением соматотропных и неврологических препаратов [68].
Биопсихосоциальный подход. При ДР перспективно сочетание терапии антидепрессантами с интенсивной психотерапией [69]. Когнитивно-поведенческая, межперсональная психотерапия показана больным ДР с психосоциальными проблемами, внутрипсихическим конфликтом, личностными расстройствами с неполным ответом на фармакотерапию и проблемами комплаенса, пациентам, склонным к cуицидам, больным, уклоняющимся от лечения и не имеющим социальной поддержки.
Психотерапия может способствовать побуждению больного продолжать лечение по достижении ремиссии и снижению риска рецидива. Биопсихосоциальный подход в целом может быть направлен и на обучение пациента и его близких выявлению ранних признаков рецидива, самопомощи и поиску экстренной помощи, реалистическим ожиданиям на различных фазах лечения, включая отставленный эффект.
Соблюдение лекарственного режима. Стигма, скептицизм, нежелательные явления при терапии и ее отставленный эффект способствуют самовольному обрыву больным терапии [33, 70, 71]. Симптомы Д.Р. (безнадежность, отчаяние, отсутствие мотивации, когнитивные проблемы) повышают риск несоблюдения режима лечения, затрудняют терапевтический союз врача и больного. ДР, как хроническое и/или рекуррентное расстройство, требует активного участия в осуществлении плана долгосрочного лечения с обучением больного управлению болезнью и лечением. Получение информированного согласия и формирование терапевтического союза с участием близких больному людей облегчают оценку терапии и контроль факторов риска.
Улучшению комплаенса способствуют следующие шаги: 1) объяснение деталей лечения; 2) напоминания о выполнении режима терапии; 3) обсуждение необходимости ожидания эффекта не менее 2—4 нед; 4) объяснение пользы продолжения лечения при улучшении; 5) консультация с психиатром при решении завершить лечение; 6) право пациента на свое мнение о лечении; 7) объяснение проблем и ответы на вопросы [72]; а также поведенческие приемы, как введение приема лекарства в повседневную рутину, упрощение схемы лечения (прием лекарств один раз в день) [73]. Оценка опыта и позиции пациентов относительно результативности, переносимости и практических проблем, связанных с лечением, позволяет улучшить соблюдение режима лечения [74]. Улучшению комплаенса способствует удешевление лечения (выбор генерических форм при клинической эквивалентности оригиналу, таблеток максимальной дозировки), что важно при лечении за счет пациента и/или его семьи.
Фармакоэкономическая оценка антидепрессантов направлена на выявление резервов повышения эффективности терапии при наименьших дополнительных затратах.
При анализе показателя «затраты—эффективность (полезность)» обычно используют данные рандомизированных клинических исследований [4]. С позиции сбережения сопряженного с качеством жизни года (QALY) и достижения длительной ремиссии длительное лечение эсциталопрамом доминирует в большинстве работ в условиях терапии над «классическими» СИОЗС и венлафаксином (не во всех исследованиях) [5, 6, 47, 75—77]. Эсциталопрам в зарубежных исследованиях сравнивают с дорогостоящими оригинальными антидепрессантами нового поколения, представляющими основу типовых схем терапии ДР, но при этом обычно не учитываются случаи отсева больных, полифармации, смены антидепрессантов; время наблюдения. На этом фоне выделяется фармакоэкономический анализ с опорой на данные реальной практики [46], в котором было установлено доминирование эсциталопрама над циталопрамом (генериком) с позиции медицинских затрат при большей отпускной цене последнего.
Существующие в разных странах различные структура и финансирование психиатрических служб, стандарты лечения ДР, затраты на лекарства и на типовые медицинские услуги требуют проведения отечественных фармакоэкономических исследований.
Обратимся к таким зарубежным данным: суточная доза 20 мг эсциталопрама не менее эффективна, чем 40 мг циталопрама (ципралекса) [78, 79]; при переходе на эсциталопрам медицинские затраты в ряде зарубежных стран сокращены за счет снижения риска регоспитализации [32, 47, 80—82]; острое лечение эсциталопрамом (10—20 мг/день) на 30% дешевле терапии венлафаксином 150 мг/сутки [83]. В РФ такой выгоды не достичь. По данным Федеральной антимонопольной службы, в РФ запредельно высок уровень цен на лекарства, особо в сравнении с подушевым ВВП и доходами населения. Медицинские затраты при лечении антидепрессантами нового поколения как СИОЗС ожидаемо выше, чем при типовом лечении относительно дешевыми ТЦА, что активизировало отечественные фармакоэкономические исследования антидепрессантов, указывающих, что отпускные цены на лекарства имеют лишь иллюзорно-объективизированный характер и не определяют массив медицинских затрат. Выбор непременно дешевых лекарств (в ходе тендеров, ориентированных на стоимостно-минимизационный подход) дополнительно стигматизирует психиатрию.
Первый и пока единственный отечественный фармакоэкономический прогноз (марковское моделирование процесса принятия решения) пятилетнего поддерживающего лечения эсциталопрамом как альтернативы типовой терапии ТЦА или иных современных антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, агомелатин) в целевой группе больных ДР с высоким риском рецидива проведен с учетом широкой перспективы: стратегической целью психиатрии служит сохранение и восстановление полноценной социальной жизни пациента [44, 84]. Дополнительные затраты на выигрыш «дня без болезни» компенсированы достижением социального выздоровления [73] при сохранении риска рецидива, сниженного на фоне постоянного приема «дружественного» пациенту за счет хорошей переносимости и удобства приема антидепрессанта.
Относительно быстрое наступление терапевтического ответа, легкость подбора минимальной лечебной дозы, хорошие переносимость, безопасность и эффективность лечения ДР разной структуры и тяжести в различных условиях, потенциал улучшения социального функционирования, качества жизни пациентов и ресурсосбережения позволяют отнести CИОЗС и среди них эсциталопрам к антидепрессанту первого выбора [80, 85, 86], близкому к «идеальному» [35] в связи с оптимальным балансом переносимость/клиническая эффективность.
Важно изучить удовлетворенность лечением [87], уточнить динамику качества жизни пациента, опосредованно связанные с приверженностью к терапии, реальный ресурсосберегающий потенциал антидепрессантов, включая антисуицидальный и антиагрессивный эффекты, снижение семейного бремени ухода; вклад психосоциальных вмешательств на фоне рациональной фармакотерапии. Длительные натуралистические исследования с привлечением «экспертов на основе уникального опыта», пациентов и их близких, должны способствовать уточнению безопасности и клинической эффективности антидепрессантов на популяционном и личностном уровнях в разнородной группе ДР.
Мигрень, лечение — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург
Врачи утверждают, что многие женщины не говорят о том, насколько сильно у них болит голова, так как они не хотят слишком много жаловаться. Одной из проблем может быть и то, что люди, страдающие мигренью, думают, что им ничего не поможет. Они наблюдали как их мать или бабушка мучились от мигрени и думают, что они тоже должны страдать.
Несмотря на значительные достижения в области фармакологии и большое количество вариантов лечения, которые доступны сегодня, многие продолжают принимать неэффективные препараты, с помощью которых их родственники старшего возраста боролись с болью при мигрени.
Обычно при мигрени пациенты принимают какое-нибудь обезболивающее средство, лежат в кровати, пытаются преодолеть тошноту и рвоту и оградить себя от света, звуков и запахов, которые могут вызвать приступ мигрени или усилить его.
К сожалению, многие люди, страдающие мигренью, не обращаются к врачу, несмотря на то, что сегодня существует большое количество эффективных способов лечения.
Если у Вас случаются приступы мигрени, важно выстроить хорошие взаимоотношения со своим лечащим врачом, поскольку мигрень является возобновляющимся заболеванием. Для начала стоит найти врача с опытом лечения мигрени, который понимает, что мигрень является заболеванием, возникающим из-за изменений на биологическом уровне.
Мы рекомендуюм Вам найти врача, который будет готов рассмотреть несколько вариантов лечения, включая приём препаратов, отпускаемых по рецепту и без него, а также изменение образа жизни.
Во время лечения коммуникация может плохо переноситься больными по ряду причин, но она является ключом к эффективному лечению. Около половины пациентов с мигренью прекратили искать способ борьбы с головными болями, отчасти потому что их не устраивало лечение — статистика, которую можно улучшить благодаря общению пациента и врача.
Консультанты по вопросам коммуникации и лечения могут дать совет по поводу того, как вступить в диалог с врачом, обсудить симптомы и варианты лечения. Многие люди считают, что если отмечать в календаре, когда случаются приступы, можно научиться контролировать головные боли. Этот способ особо эффективен, когда Вы со своим лечащим врачом начинаете составлять программу лечения.
В календаре головных болей следует отметить:
- когда возникают головные боли
- сила и продолжительность головных болей
- возможные возбудители, включая питание, стресс, окружающую среду и тп.
- даты менструаций
- средства, которые не помогли при боли
На сайте Американского национального фонда борьбы с головной болью www.
headaches.org также доступно большое количество полезной информации для людей, страдающих головной болью, включая дневник головных болей:
Чтобы справиться с головной болью, можно также составить список симптомов или реакций на лечение, а затем оценить лечение, которое Вы проходите сейчас. Оцените, насколько Вы удовлетворены выбранной программой лечения (от «полностью удовлетворен/а» и, заканчивая «крайне неудовлетворен/а» с промежуточными оценками). Оцените лечение по следующим критериям:
- быстро действует
- вызывает меньше всего побочных эффектов
- не обладает седативным действием
- снижает чувствительность к яркому свету и/или звукам
- простое в применении
- облегчает головную боль
- необходимо принимать только один раз в неделю
- существует в форме инъекций
- выпускается в форме назального спрея
- доступно в форме таблеток
- обладает доказанной эффективностью
- выпускается в различных формах
Также расположите эти критерии в зависимости от того, насколько они для Вас важны.
Используйте описание (от «очень важно» до «не важно») для того, чтобы расставить приоритеты и подобрать программу лечения именно для Вас.
Далее, составьте список занятий, которыми, как Вам кажется, приходится пренебрегать из-за мигрени. Обязательно включите в этот список работу, взаимоотношения с членами семьи, личное время, сон, занятия спортом, положение в обществе или другие занятия, которые приходится отодвигать на второй план из-за приступов мигрени.
На самом деле, если записывать то, от чего Вам приходится отказываться из-за мигрени и обсуждать это с врачом, то врач сможет подобрать наиболее комплексный курс лечения. Чаще всего врачи подбирают более эффективный метод лечения, если получают детальные сведения о симптомах.
К сожалению, часто во время консультаций мало внимания уделяется занятиям, от которых приходится отказываться из-за головной боли. Для того чтобы получить больше информации о таких занятиях существует, например, анкета оценивающая количество занятий, от которых приходится отказываться из-за мигрени.
Затем запишитесь на приём к врачу, для того, чтобы обсудить Ваш конкретный случай. Возьмите с собой составленные списки. Попросите подобрать курс лечения, в котором были бы учтены те факторы, которые кажутся Вам наиболее важными для лечения головной боли и соответствуют Вашему образу жизни. Перед тем как выйти из кабинета врача, договоритесь о следующем приёме, чтобы обсудить эффективность или неэффективность выбранного варианта лечения.
И наконец, после начала курса лечения, записывайте в дневник частоту и силу головных болей, и как действует на Вас лечение. Во время следующего визита к врачу, покажите ему свои записи и, в случае необходимости, попросите внести изменения в лечение. Чтобы подобрать лечение, которое поможет именно Вам, потребуется терпение и внесение корректив.
Медикаментозное лечение
Врач составляет план лечения в зависимости от того, как часто возникают головные боли. Редкие головные боли (один или два раза в месяц) обычно лечатся с помощью быстродействующих и сильных препаратов, которые снижают головную боль, тошноту и повышенную чувствительность к яркому свету и/или звукам.
Женщинам, страдающим мигренью, приходится часто менять тип лечения. Им рекомендуется профилактическое лечение.
При частых и длительных головных болях, а также при болях, которые мешают заниматься привычными делами, для предотвращения мигрени придется ежедневно принимать лекарства.
Препараты для лечения или сокращения длительности мигрени
Одним из наиболее используемых классов препаратов являются триптаны. Ученые не уверенны как именно они действуют, но эти препараты снижают головную боль при мигрени и облегчают ауру. К специализированным триптанам относится наратриптан («Амерге» Amerge), ризатриптан («Максальт» Maxalt), суматриптан («Имитрекс» Imitrex), золмитриптан («Зомиг» Zomig), алмотриптан («Аксерт», Axert), фроватриптан («Фрова», Frova) и элетриптан («Релпакс» Relpax). Все перечисленные триптаны доступны в форме таблеток. «Имитрекс» и «Зомиг» также производятся в форме назального спрея, а «Имитрекс» в форме инъекций. Наиболее быстро и эффективно действуют препараты в форме инъекций.
Ниже перечислены препараты, используемые для оказания экстренной помощи при сильной боли от мигрени:
- дигидроэрготамин («Мигренол» Migrainol, DHE 45)
- эрготамин, препарат, который обычно назначался для лечения мигрени до появления триптанов. Эрготамин — это более экономичный, но, в то же время, и менее эффективный вариант. Эрготамин обычно назначается людям с продолжительной (больше 48 часов) или частой мигренью.
- опиоиды, а именно кодеин
- кортикостероиды, включая гидрокортизон и дексаметазон
Так как из-за приёма эрготамина и дигидроэрготамина (DHE 45) может возникнуть тошнота и рвота, их можно сочетать с противотошнотными препаратами. Специалисты предупреждают, что эрготамин не должен приниматься в чрезмерных дозах людьми со стенокардией, сильной гипертонией или заболеваниями сосудов, печени или почек. То же касается и «DHE». Также данный препарат не рекомендуется принимать беременным женщинам.
Препараты для лечения/предотвращения частых приступов мигрени:
- Бета-блокаторы препятствуют расширению сосудов. К ним относится пропранолол («Индерал» Inderal), атенолол («Тенормин» Tenormin), метопролол («Лопрессор» Lopressor), надолол («Коргард» Corgard) и тимолол («Блокарден» Blocadren). Внимание: врачи рекомендуют людям, принимающим бета-блокаторы, и в особенности тем, у кого существует семейная предрасположенность к заболеваниям сердца, резко не прекращать приём этих препаратов.
- Блокаторы кальциевых каналов предотвращают мигрень у предрасположенных к ней людей. К обычным блокаторам кальциевых каналов относятся: верапамил («Калан» Calan, «Изоптин» Isoptin), нифедипин («Прокардиа» Procardia, «Адалат» Adalat) и нимодипин («Нимотоп» Nimotop).
- Противосудорожные средства. Некоторые препараты предотвращают судороги, например, дивалпрекс натрия («Депакот» Depakote), вальпроат («Депакон» Depacon) и топирамат («Топамакс» Topamax).
Благодаря приёму данных препаратов у некоторых людей мигрень начинается проявляться реже. В больших дозах, они могут вызвать появление таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, потеря волос и головокружение. - Антидепрессанты. В некоторых случаях, для предотвращения мигрени используются антидепрессанты. К ним относятся трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин («Элавил» Elavil, «Эндеп» Endep), нортриптилин («Памелор» Pamelor, «Авентил» Aventyl) и протриптилин («Вивактил» Vivactil).
- Препараты на основе моноклональных антител, например, Аджови (Ajovy, фреманезумаб) — препарат для профилактики (снижения количества приступов) эпизодической и хронической мигрени. Чем больше выделяется кальцитонин-ген родственного пептида (CGRP) при мигрени, тем сильнее и мучительнее головная боль. Аджови связывает нейропептид CGRP или его рецептор и блокирует путь возникновения головной боли при мигрени.
Благодаря приёму данных препаратов у некоторых людей мигрень начинается проявляться реже. В больших дозах, они могут вызвать появление таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, потеря волос и головокружение.Атипичные антидепрессанты, например, венлафаксин («Эффексор» Effexor) и миртазапин («Ремерон» Remeron) могут облегчить состояние, выводя из мозга некоторые химические вещества, например, серотонин, норэпинефрин и допамин.
Внимание: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает, что антидепрессанты повышают риск самоубийства, особенно у подростков и детей. Все, кто принимает антидепрессанты, должны тщательно обследоваться на наличие склонности к самоубийству. Если Вы планируете принимать антидепрессанты, обсудите риск с врачом и всегда читайте информацию, указанную на упаковке.
Ботокс в лечении хронической мигрени
Ботокс применяется для лечения и профилактики приступов хронической мигрени у взрослых. О хронической мигрени говорят в том случае, если головная боль беспокоит Вас более 15 дней в месяц, причем 8 или более из которых сопровождаются характерными для мигрени симптомами.
Немедикаментозное лечение
Лекарственная терапия при мигрени часто сочетается с биологической обратной связью, когнитивно-бихевиористской терапией или техниками расслабления.
Биологическая обратная связь — техника, которая используется для того, чтобы обрести контроль над функцией, которая обычно действует автоматически (например, артериальное давление или частота пульса).
Функцию можно контролировать. Техники расслабления применяются, чтобы изменить функцию. В биологической обратной связи применяются электронные или электромеханические инструменты для того, чтобы наблюдать, измерять, обрабатывать и обеспечивать обратной связью информацию об артериальном давлении, мышечном напряжении, сердцебиении, мозговых волнах и других психологических функциях.
Данную технологию можно применять дома с помощью переносного устройства. Конечной целью данного лечения является отлучить пациента от аппарата, чтобы он смог применять технику биологической обратной связи при первом признаке появления головной боли.
Благодаря техникам расслабления можно научиться препятствовать мышечному напряжению с помощью расслабления ума и тела, используя йогу, медитацию, прогрессирующую релаксацию и наведение образов. Техники расслабления могут применяться как совместно с биологической обратной связью, так и отдельно.
Когнитивно-бихевиористская терапия
Такая терапия помогает определить, что именно провоцирует появление головных боли.
Люди, у которых случается мигрень, сталкиваются с теми же факторами стресса, что и остальные, но у пациентов, страдающих мигренью, стресс может стать причиной приступов мигрени. Таким образом, благодаря специальным тренировкам по управлению стрессом можно опознать мысли, чувства и типы поведения, которые влияют на появление головной боли и управлять ими, чтобы не возникала головная боль.
Диетотерапия
Некоторым людям, страдающим мигренью, помогает курс лечения, направленный исключительно на то, чтобы исключить употребление продуктов и напитков, провоцирующих появление головной боли. По этой причине, для определения индивидуальных возбудителей необходимо вести дневник мигрени. В 30% случаев больным помогает соблюдение диеты.
Диета, предотвращающая снижение содержания сахара в крови (гипогликемия), которое может стать причиной расширения кровеносных сосудов в голове, может помочь некоторым людям с мигренью. Такое состояние обычно проявляется из-за длительного времени, проведенного без еды: например, за ночь или если человек пропускает приём пищи.
Головная боль утром после пробуждения может быть реакцией на низкое содержание сахара в крови из-за недостаточного количества пищи, полученной организмом за ночь.
Лечение головной боли, возникающей из-за низкого содержания сахара в крови, заключается в том, чтобы питаться чаще, но небольшими порциями. Может быть назначена специальная диета, направленная на стабилизацию системы организма, регулирующей содержание сахара в крови. По схожей причине, многие специалисты также рекомендуют пациентам с мигренью не спать слишком долго по выходным, так как может нарушиться нормальный уровень содержания сахара в крови и начаться головная боль.
Brand vs. Generic, Side Effects & More
Медицинский обзор Смиты Бхандари, доктора медицины, 16 марта 2023 г.
Большинство лекарств от депрессии действуют путем изменения баланса химических веществ в мозге, называемых нейротрансмиттерами, которые влияют на ваше настроение. К ним относятся серотонин, норадреналин и норадреналин.
Ваш лечащий врач может назначить антидепрессанты. Но если у вас серьезные симптомы, они направят вас к психиатру. Это врач, специализирующийся на психическом здоровье. Лекарства могут помочь с симптомами депрессии, но они не всегда лечат причины вашей депрессии.
Различные классы антидепрессантов воздействуют на разные химические вещества мозга. Трициклические препараты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) повышают уровень серотонина и норадреналина в головном мозге. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) повышают уровень серотонина. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) предотвращают разрушение моноаминовых нейротрансмиттеров.
В целом, антидепрессанты работают очень хорошо, особенно в сочетании с психотерапией. Эта комбинация может дать вам лучшие результаты, чем использование любого лечения по отдельности. Большинство людей, принимающих антидепрессанты, говорят, что в конечном итоге у них появляются улучшения в таких симптомах, как грусть, потеря интереса и безнадежность.
Но эти препараты действуют не сразу. Может пройти от 1 до 3 недель или больше, прежде чем вы начнете чувствовать себя лучше, и даже больше, прежде чем вы почувствуете полную пользу.
Поговорите со своим врачом, если ваши симптомы не улучшились через 3 месяца. Возможно, вам потребуется более сильная доза или другой антидепрессант. Многие люди не получают облегчения от первого антидепрессанта, который они пробуют. Кроме того, лекарства от депрессии могут перестать работать у небольшого числа людей, которые принимали их какое-то время. Если это произойдет с вами, ваш врач может помочь. Работайте вместе, чтобы найти лечение, которое подходит именно вам. Это может занять время.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов утверждает, что одобренные им непатентованные лекарства так же эффективны, как и оригинальные версии. Оба типа имеют одинаковый активный ингредиент. Спросите своего врача, можете ли вы принимать непатентованную форму лекарства.
Это может стоить меньше, чем фирменная версия.
У вас может возникнуть соблазн бросить принимать лекарство, даже если оно работает хорошо. Или вы можете подумать о прекращении приема из-за неудобного графика дозирования или из-за неприятных побочных эффектов. Кроме того, у некоторых людей с депрессией антидепрессанты не улучшают состояние, и им приходится искать другие варианты лечения.
Если новые антидепрессанты не работают, врач может назначить циклические антидепрессанты. Это были одни из первых антидепрессантов. Они повышают уровень серотонина и норадреналина в вашем мозгу.
Продолжайте принимать антидепрессанты до тех пор, пока это предписано врачом (обычно не менее 6 месяцев). Сделайте это, даже если вы почувствуете себя лучше раньше, иначе ваша депрессия может вернуться.
Не стесняйтесь сообщать своему врачу о любых побочных эффектах. Часто есть способы управлять ими.
Например, прием антидепрессанта во время еды может помочь при тошноте.
Если у вас есть сексуальные проблемы, ваш врач может изменить ваше лекарство или добавить другое.
Если вы чувствуете усталость, попробуйте принять лекарство за 1–2 часа до сна. Если антидепрессант вызывает бессонницу, принимайте его утром. Многие побочные эффекты проходят сами по себе через несколько недель.
Для некоторых людей мысли о самоубийстве могут быть побочным эффектом антидепрессантов, особенно в первые пару месяцев после начала приема. Также может пройти несколько недель, прежде чем антидепрессанты начнут действовать. А депрессия сама по себе подвергает вас риску суицидальных мыслей. Ваш врач должен внимательно следить за вами в течение этого времени. Если вы думаете о причинении себе вреда, немедленно обратитесь к врачу или терапевту.
Наиболее часто используемые сегодня антидепрессанты имеют меньше побочных эффектов и взаимодействий с лекарствами, чем старые версии. Тем не менее, любой антидепрессант может взаимодействовать с другими лекарствами. Сообщите своему врачу о любых новых лекарствах, отпускаемых по рецепту, безрецептурных препаратах или пищевых добавках, которые вы планируете принимать.
Это может повлиять на действие вашего лекарства от депрессии.
Важно продолжать ходить на все приемы к врачу, пока вы принимаете антидепрессанты.
Депрессия часто возвращается. Это называется рецидив. Ваш врач может изменить дозу или назначить новое лекарство, если ваши симптомы вернутся. Обязательно сообщите своему врачу о любых серьезных изменениях в вашей жизни, таких как потеря работы, развитие другого заболевания или беременность.
Принимаемые лекарства могут вызвать у вас нервозность. Упражнения могут помочь. Попробуйте расслабляющую тренировку, такую как йога или упражнения на глубокое дыхание. Ваш врач может переключить вас на другой антидепрессант, если это не поможет.
Некоторые люди опасаются, что антидепрессанты превратят их в «роботов». Дело в том, что антидепрессанты могут ослабить чувство грусти, но не избавят вас от эмоций.
Еще один миф заключается в том, что вам придется принимать наркотики всю жизнь. Типичный курс антидепрессантов длится от 6 до 12 месяцев у людей, у которых был только один эпизод большой депрессии.
Но вам может потребоваться более длительное лечение, если в вашей жизни было несколько эпизодов депрессии. Кроме того, если вы слышали, что антидепрессанты вызывают физическую зависимость, это неправда. Тем не менее, у вас могут возникнуть неприятные симптомы, если вы внезапно прекратите их прием.
Исследования показывают, что «разговорная» терапия и антидепрессанты часто являются наиболее эффективным способом лечения депрессии. Типы терапии включают когнитивно-поведенческую терапию, которая направлена на изменение негативных мыслей и поведения, и межличностную терапию, которая фокусируется на ваших отношениях с другими людьми.
Упражнения высвобождают эндорфины, химические вещества, связанные с улучшением настроения и снижением уровня депрессии. Несколько исследований показывают, что регулярные физические упражнения являются эффективным средством лечения легкой и умеренной депрессии. Также могут быть полезны групповые тренировки или упражнения с партнером.
Ваш врач поможет вам определить правильное время, чтобы прекратить прием антидепрессантов.
Внезапный отказ от курения может вызвать неприятные побочные эффекты или даже рецидив. Вы можете уйти в абстиненцию на срок до 2 недель. У вас может быть головокружение, тошнота, усталость или головные боли. Или у вас может возникнуть головокружение, когда вы чувствуете, что вы или предметы вокруг вас двигаются. Ваши симптомы депрессии также могут вернуться. Работайте с врачом, чтобы постепенно прекратить прием лекарства.
ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ:
- Гетти
- Гетти
- Гетти
- Гетти
- Гетти
- Гетти
- Гетти
- Гетти 9005 2 Getty
- Jupiterimages / Getty Images
- Getty
- Getty
- Getty
- Getty
- Getty
- Фотобиблиотека
- iStock
Колумбийский университет: «Непатентованные препараты в сравнении с патентованными».
FDA: «Общие сведения о непатентованных лекарствах».
Гарвардская медицинская школа: «Физические упражнения и депрессия».
Dialogues in Clinical Neuroscience : «На пути к достижению оптимального ответа: понимание и устранение побочных эффектов антидепрессантов».
Национальный альянс по охране психического здоровья: «Депрессия: лекарства и лечение».
Национальные институты психического здоровья: «Депрессия», «Быстродействующий антидепрессант работает за счет усиления связей мозга».
Журнал Международной академии исследований в области физиотерапии : «Влияние программы групповых упражнений на депрессию у пожилых людей с деменцией».
Калифорнийский университет, Беркли, Tang Center: «Вы рассматриваете возможность приема антидепрессантов от депрессии?»
Миннесотский университет, Служба здравоохранения Бойнтона: «Общие вопросы об антидепрессантах».
HelpGuide: «Антидепрессанты».
© 2023 WebMD, LLC. Все права защищены. Посмотреть политику конфиденциальности и довериться информации
Большинство антидепрессантов, назначаемых при хронической боли, не имеют надежных доказательств эффективности
Опубликовано: 10 мая 2023
Ученые предупреждают, что антидепрессанты, используемые при хронической боли, не имеют доказательств эффективности Ученые предупреждают, что большинство антидепрессантов, используемых при хронической боли, назначаются с «недостаточными» доказательствами их эффективности.
Крупное исследование лекарственных средств, используемых для лечения длительной боли, показало, что вред многих широко рекомендуемых препаратов изучен недостаточно.
Кокрановский обзор, проведенный учеными из нескольких британских университетов, включая Саутгемптон и Ньюкасл, изучил 176 испытаний, в которых приняли участие почти 30 000 пациентов, участвовавших в оценках, назначавших антидепрессанты при хронической боли.
Среди исследованных препаратов были амитриптилин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин и дулоксетин, причем только у последнего были достоверные доказательства облегчения боли. Данные Всемирной организации здравоохранения показывают, что треть людей во всем мире живут с хронической болью, и многие назначают антидепрессанты для облегчения симптомов.
Ведущий автор, профессор Тамар Пинкус из Университета Саутгемптона, сказала: «Это глобальная проблема общественного здравоохранения. Хроническая боль является проблемой для миллионов людей, которым прописывают антидепрессанты без достаточных научных доказательств того, что они помогают, и без понимания их долгосрочного воздействия на здоровье.
«Наш обзор не обнаружил надежных доказательств долгосрочной эффективности любого антидепрессанта, а также надежных доказательств их безопасности при хронической боли в какой-либо момент. Хотя мы обнаружили, что дулоксетин обеспечивает кратковременное облегчение боли у пациентов, которых мы изучали, мы по-прежнему обеспокоены его возможным долговременным вредом из-за пробелов в текущих доказательствах».
Амитриптилин — один из наиболее часто назначаемых антидепрессантов для обезболивания во всем мире. За последние 12 месяцев пациентам в Англии было выписано около 10 миллионов рецептов в дозе 10 мг, рекомендованной для снятия боли. Для сравнения, пять миллионов рецептов были выписаны в более высоких дозах, рекомендуемых при депрессии.
Для дулоксетина в Англии было выписано три с половиной миллиона рецептов, но рекомендуемые дозы в настоящее время не отличаются для разных состояний.
Двухлетнее Кокрановское исследование стало крупнейшей из когда-либо проводившихся оценок антидепрессантов, рекомендованных ведущими организациями, включая Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США.
Статистик Гэвин Стюарт, соавтор обзора из Университета Ньюкасла, сказал: «Мы призываем руководящие органы здравоохранения NICE и FDA обновить свои рекомендации, чтобы отразить новые научные данные, а также призываем спонсоров прекратить поддержку небольших и ошибочных испытаний. Синтез доказательств часто сложен и содержит множество нюансов, но доказательства, лежащие в основе использования этих методов лечения, не эквивалентны, поэтому современные методы лечения трудно обосновать».
Обзор показал, что дулоксетин постоянно получал самые высокие оценки и был одинаково эффективен при фибромиалгии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и невропатических болях.
Другие результаты показали:
- Стандартные дозы дулоксетина столь же эффективны для уменьшения боли, как и более высокие дозы,
- Милнаципран также эффективен для уменьшения боли, но ученые не так уверены, как дулоксетин, из-за меньшего количества исследований с меньшим количеством людей.
Профессор Тамар Пинкус добавила: «Мы просто не можем сказать о других антидепрессантах, потому что нет достаточно хороших исследований, но это не означает, что люди должны прекратить принимать прописанные лекарства, не посоветовавшись со своим лечащим врачом».
Ученые, ответственные за обзор, финансируемый программой оценки технологий здравоохранения NIHR, были из университетов Саутгемптона, Ньюкасла, Бристоля, UCL, Бата и Киля, а также больницы Оксфордского университета.
Команда оценила испытания с помощью статистического метода, который позволяет исследователям объединять данные соответствующих исследований для оценки эффектов различных препаратов, которые не сравнивались напрямую в отдельных испытаниях.
Исследователь из Университета Саутгемптона доктор Холли Биркиншоу сказала: «Хотя предыдущие исследования показали, что некоторые антидепрессанты могут облегчить боль, до сих пор никогда не проводилось всестороннего исследования всех лекарств при всех хронических заболеваниях.
