Что такое соматоформное расстройство: Отделение Психосоматических и соматоформных расстройств (ПСР) — ШПИЛЬКИ

Содержание

Соматоформное расстройство в практике гастроэнтеролога uMEDp

Ряд функциональных нарушений в работе органов пищеварения следует рассматривать с позиции соматоформного расстройства. В статье представлены классификация и патогенез данного заболевания, проанализированы особенности личности данной категории больных, а также функциональные гастроэнтерологические симптомы с позиции нарушений в соматосенсорной системе.

Соматоформное расстройство – патологическое состояние, проявляющееся симптомами нарушения деятельности различных органов и систем при отсутствии в них органических изменений, которые могли бы вызвать подобную симптоматику [1].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в конце прошлого века, соматоформное расстройство выявляется у 10–26% больных общесоматической сети [2]. Более поздние клинические наблюдения (в частности, проведенные сотрудниками лаборатории клинической психологии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова) свидетельствуют о неуклонном росте частоты симптомов, обусловленных соматоформным расстройством, и патоморфозе клинических проявлений заболевания.

Говоря о сути заболевания, следует иметь в виду, что соматоформное расстройство – нарушение в соматосенсорной системе, отвечающей за восприятие импульсов, идущих от тела. Нарушения могут возникать как в ее периферических (на уровне рецепторов), так и центральных отделах, взаимно усиливая друг друга. Первичные дистрофические изменения рецепторов на периферии обусловлены разными причинами (например, изменение рецепторов пищевода как результат воздействия патологически кислого рефлюктата из желудка). При этом неадекватные (ошибочные) сигналы о болевых ощущениях активизируют центральные механизмы поддержания боли. Их гиперактивность вызывает ретроградное усиление возбуждения периферических рецепторов и развитие сенсибилизации в отношении боли. Возможно и первичное напряжение центральных механизмов регуляции на фоне стресса или психического конфликта, что сопровождается снижением порога восприятия физического дискомфорта (аналогично порогу болевой чувствительности) с последующей передачей патологического возбуждения на периферические рецепторы соматосенсорной системы.

Внешние проявления отличаются многообразием и изменчивостью соматических симптомов. Поэтому пациенты обращаются за помощью к врачам различных специальностей, в том числе гастроэнтерологам. Постоянное ощущение неблагополучия отражается и на эмоциональном состоянии. Разнообразные реакции тревожного спектра врачи общей практики часто трактуют как «придумывание» симптомов, «зацикливание» на болезни. Это ошибочная трактовка: пациенты с соматоформным расстройством не придумывают, а действительно испытывают необычные ощущения.

На начальной стадии болезни новые телесные ощущения отличаются от проявлений нормального функционирования организма лишь некоторым усилением интенсивности (усиление урчания в животе или ощущение вздутия живота, дискомфорт в правом подреберье, эпизодическое незначительное нарушение глотания, необычное ощущение жжения в какой-либо части тела и др.). Физиологической основой подобных ощущений может быть транзиторная вегетативная дисфункция при избыточных пищевых нагрузках, хроническом эмоциональном переутомлении, остром стрессе. Пристальное внимание к какой-либо части тела может быть спровоцировано также тревожными мыслями после смерти близкого человека. Это особенно характерно в случае онкологического заболевания, когда диагноз установлен слишком поздно. Впервые зафиксированные эпизоды физического дискомфорта могут повторяться, что со временем вызывает тревожную реакцию на необычные ощущения в теле.

Дальнейшее развитие событий зависит от особенностей личности: чем более выражена склонность к длительным переживаниям, тем более вероятно, что все последующие ощущения «раскрашиваются» тревогой и воспринимаются острее. Длительно существующему тревожному состоянию всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Не случайно они называются вегетативными коррелятами тревоги. Достигнув устойчивости, вегетативный дисбаланс выражается в функциональных нарушениях в работе различных органов и систем. В отличие от начальных симптомов заболевания нарушения на этой стадии можно подтвердить инструментальными методами обследования.

Сбои в работе пищеварительного тракта связаны с нарушением моторной функции и интероцептивной чувствительности. Чаще подтверждаются нарушения моторной функции пищеварительного тракта [3]. В этом случае велика роль рентгенологического исследования, позволяющего установить дискинезию пищевода, функциональный перегиб желудка, гипертонус или гипокинезию разных отделов кишечника. Наглядным примером более точных методов диагностики моторных нарушений служит манометрия пищевода [4, 5].

Сложнее дела обстоят с инструментальным подтверждением нарушений интероцептивной чувствительности, проявляющихся усилением или искажением восприятия импульсов, идущих от внутренних органов [6]. При анализе клинической картины и ее сопоставлении с результатами инструментальных исследований часто удается лишь предположить наличие таких нарушений. Примером гиперестезии (патологического усиления реакции рецепторов на раздражение обычной силы) служит гиперчувствительность пищевода. Это заключение специалисты выносят при несоответствии клинической картины (интенсивная мучительная изжога) данным суточной рН-метрии, свидетельствующим о наличии гастроэзофагеального рефлюкса в пределах физиологических значений. В подобной ситуации отсутствует эффект кислотоснижающих препаратов. Это говорит о том, что механизм развития симптомов связан не с агрессивностью желудочного рефлюктата, а с повреждением рецепторов соматосенсорной системы [7, 8].

Нарушения в соматосенсорной системе подтверждаются наличием так называемых сенсорных феноменов (сенсопатий), то есть качественного изменения восприятия импульсов. Наиболее распространенным вариантом сенсопатии являются парестезии – необычные ощущения жжения, горения, сверления, покалывания и т.п. При парестезии больные четко указывают на беспокоящий их орган, например «жжение в желудке». Характерна эмоциональная окраска с описанием ощущения как «огонь», «кипяток», «пожар». В случае, когда ощущение характеризуется пациентом как боль, правомочен термин «сенесталгия». Сенесталгии различной локализации обозначаются соответствующими терминами: стомалгия (жжение слизистой оболочки ротовой полости), глоссалгия (жжение языка) и т.п. Если необычное, часто тягостное, с трудом поддающееся описанию ощущение не связано с каким-либо органом, оно обозначается термином «сенестопатия».

Сенсопатии возможны не только в сфере восприятия боли, но и в других отделах, в частности вкусовой сенсорной системе. Патологическое возбуждение вкусовых рецепторов (луковиц) проявляется расстройством вкуса – дисгевзией. Наиболее характерное нарушение – парагевзия (появление вкусовых ощущений в отсутствие соответствующих раздражителей). В гастроэнтерологии особенно актуальна парагевзия в виде изнуряющего ощущения кислоты во рту, которую в ряде случаев ошибочно относят к внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Другие варианты нарушений вкусовой чувствительности у гастроэнтерологических больных встречаются реже. Относительно редким симптомом считается изменение обоняния, или дизосмия.

Нарушение висцерального восприятия может возникнуть в любом отделе пищеварительного тракта и проявиться абдоминальными болевыми расстройствами (эпигастральный болевой синдром, билиарная боль, прокталгия) или иными функциональными нарушениями (функциональная диспепсия, функциональное расстройство дефекации).

Многочисленные нарушения наблюдаются и в других системах и органах, полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой (сердечно-сосудистая, дыхательная, урогенитальная). Типичными считаются следующие жалобы:

ощущение давления, сжатия, жжения, покалывания в области сердца;
нарушения сердечного ритма в виде ощущения учащенного сердцебиения или «замирания» в работе сердца;

ощущение нехватки воздуха с невозможностью компенсации глубоким вдохом, затруднение или учащение дыхания;
боль внизу живота, затруднения или боль при мочеиспускании, сексуальные нарушения и т.д.

Как видим, симптомы во многом напоминают признаки органических поражений данных органов и систем. Характерным отличием является их многообразие, переменчивость и расплывчатость.

Пациенты с соматоформным расстройством нередко предъявляют жалобы неспецифического характера – быстротечная боль по всему телу, приливы жара или озноба, ощущение тяжести, усталости, вялости, хроническая головная боль, головокружение, ощущение внутренней дрожи, подрагивание рук и ног.

В целом жалобы настолько разнообразны, что представить их полный перечень не представляется возможным. Считается, что для диагностики соматоформного расстройства необходимо наличие не менее четырех соматических жалоб у мужчин и шести у женщин.

Соматические жалобы на этой стадии заболевания сочетаются с выраженными тревожными (реже депрессивными) реакциями, природу которых больные однозначно объясняют реакцией на длительно существующую и не поддающуюся лечению симптоматику болезни. Поэтому они крайне редко жалуются на нарушение настроения, стараясь направить беседу с врачом в русло детального описания и обсуждения соматических симптомов. Как правило, пациенты отказываются от психофармакологического лечения, но даже если начинают принимать назначенные врачом психофармакологические препараты, вскоре самостоятельно отменяют их, опасаясь побочных эффектов.

В силу описанных обстоятельств пациенты с соматоформным расстройством считаются трудными пациентами, требующими особого внимания и индивидуального подхода. Прежде всего это касается тех, кто полностью «погрузился в болезнь». Такое состояние неизменно сопровождается нарушением межличностных отношений и социальных связей.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, заболевание поименовано в разделе психических расстройств и имеет код F45 [9]. При этом выделяется несколько вариантов соматоформного расстройства в зависимости от клинических проявлений [10]:

F45.0 – соматизированное расстройство;
F45.1 – недифференцированное соматоформное расстройство;
F45.2 – ипохондрическое расстройство;
F45.3 – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;
F45.4 – соматоформное болевое расстройство.

Первые три варианта имеют схожую симптоматику. Ее основу составляют многочисленные и разнообразные жалобы, часто меняющиеся в зависимости от проявлений и локализации. Вегетативные симптомы малозаметны, поскольку минимальны и нестойки.

При наличии выраженной соматической симптоматики на протяжении двух и более лет, сопровождающейся стойким изменением эмоционального фона и социальной дезадаптацией, правомочен диагноз «соматизированное расстройство» (F45.0). При более коротком (но не менее шести месяцев) анамнезе и достаточно расплывчатой, нетипичной клинической картине диагностируется недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1). В случае, когда болезнь напоминает о себе постоянно и в течение длительного периода времени (не менее шести месяцев) доминирует устойчивое беспокойство по поводу соматических жалоб, сформулированное как тяжелая, прогрессирующая болезнь, ставят диагноз ипохондрического расстройства (F45.2).

Особый интерес для гастроэнтерологов представляет соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Кроме нарушений гастроинтестинального функционирования (связь жалоб с определенным органом – распирание в кишечнике, жжение в пищеводе, тяжесть в желудке и т.п.) у больных имеют место описанные выше выраженные вегетативные симптомы общего характера и функциональные нарушения в других органах и системах. При объективном осмотре определяются симптомы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения: потливость, покраснение кожи, дермографизм, учащенное сердцебиение, невербальные признаки тревоги – выраженный страх и беспокойство на лице, тремор конечностей.

Соматоформное болевое расстройство (F45.4) диагностируют в том случае, если центральным звеном клинической картины является тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, не связанная с нарушением функционирования органа, на котором сфокусировано внимание пациента. При постановке диагноза необходимо учитывать временной фактор: боль должна присутствовать большинство дней не менее чем шестимесячного периода.

Несмотря на различия, соматоформные расстройства имеют много общего:

разнообразие жалоб в отсутствие признаков органических заболеваний по данным лабораторных и инструментальных исследований;
многократные обращения к врачам разных специальностей и повторяющиеся лабораторно-инструментальные обследования;
отсутствие эффекта от традиционного гастроэнтерологического лечения;
отрицательное отношение к психофармакологическому лечению.

■■■

Итак, в гастроэнтерологической практике целесообразно рассматривать проявления соматоформного расстройства прежде всего с позиций патологии соматосенсорной системы. При этом необходимо учитывать, что данное заболевание развивается у лиц определенного склада, склонных к тревожным реакциям и длительным переживаниям.

Пациенты с соматоформным расстройством нуждаются в комплексном лечении, включающем прием гастроэнтерологических препаратов с учетом выявленных функциональных нарушений и психофармакологических препаратов с подбором индивидуальной дозы и продолжительности курсового лечения на основании особенностей психического статуса и степени выраженности вегетативных нарушений.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психосоматические расстройства››

Каждая из групп психосоматических расстройств, характеризуясь достаточным разнообразием клинических проявлений, имеет вместе с тем определенные психопатологические особенности.

СОМАТИЗИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ИЛИ СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Со времени выделения W. Cullen (1776) неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигмами. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было различно — вегетативные, висцеровегетативные, системные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония. В МКБ-10, как уже упоминалось, эти нарушения отнесены к классу «соматоформных расстройств».

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.

Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированность и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по механизмам «преципитации» симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.

Для соматизированного расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более 6 мес.

Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями — идиопатическими алгиями [Смулевич А. Б. и др., 1992; Ladee G., 1966], которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний («развитие с выявлением телесных сенсаций» — по А. Б. Смулевичу и соавт.) отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.

Среди проблем, связанных с соматоформными расстройствами, существует особый аспект: наличие относительно изолированных функциональных нарушений отдельных органов («функциональные синдромы» — по T. Uexkull). Речь идет о так называемых органных неврозах, описания которых приводятся еще в исследованиях С. П. Боткина, А. А. Остроумова, Г. А. Захарьина. На Западе концепция органных неврозов связывается главным образом с именами G. Bergmann, L. A. Bowman, J. M. Lopez-Pinero. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. С учетом этого и рассматриваются соматоформные проявления, распространяющиеся на отдельные органы и системы организма. Соответственно выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр. Наиболее часто соответствующие симптомы относятся к сердечно-сосудистой системе — 22,7—54,5 %, реже к пищеварительной — 14—27,4 %, дыхательной — 13,6—24,5 % и еще реже к мочеполовой — 4,5 % [Маколкин В. И. и др., 1995; Смулевич А. Б. и др., 1999; Sheehan D. et al., 1980].

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представлены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с фобиями ипохондрического содержания [Смулевич А. Б. и др., 1992; Wickramasekera J., 1995]. При этом коморбидные связи во многом определяются «выбором органа». Так, при кардионеврозе наряду с функциональными кардионевротическими нарушениями (кардиалгии, изменения ритма сердечных сокращений и дыхательных движений, сопровождающиеся ощущением удушья или неполноты вдоха) выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также страх смерти, сопровождающий панические атаки. Функциональные нарушения деятельности желудка (абдоминальные алгии, ощущение распирания и переполнения, изжога, тошнота, рвота, отрыжка) в отличие от кардионевроза чаще всего сочетаются с признаками генерализованного тревожного расстройства или канцерофобией при функциональных нарушениях со стороны кишечника (алгии, диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой), нарастает удельный вес социальных фобий вплоть до формирования явлений дисморфомании (страх недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих запаха, сочетающийся с несистематизированными идеями отношения). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи, сенситивными идеями отношения и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

Соматизированные психические реакции, рассматриваемые как конституциональные аномалии, определяются термином «соматопсихические акцентуации». К их основным проявлениям принято относить врожденную склонность к разного рода соматоформным реакциям. Они могут быть как факультативными, так и присущими личности на протяжении большей части жизни. Рассматриваемые акцентуации подразделяют на два варианта: соматопатии [Schneider К., 1928] и соматотонии [Sheldon W., 1942].

Соматопатии —вариант астенической психопатии, понимаемый в качестве клинического выражения невропатической конституции [Schultz I., 1928; Sheldon W., 1942]¹в виде склонности к выявлению патологических телесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками соматопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминированием в сознании «образа соматического Я» [Гиляровский В. А., 1973], склонностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению. Для этого типа конституциональных аномалий характерен «преувеличивающий соматический стиль» [Barsky A., Klerman G., 1983], предполагающий не только тщательный контроль за различными функциями организма, но тревожные реакции с дурными предчувствиями и готовностью при первом малейшем телесном дискомфорте считать себя тяжелобольным. Такого рода «преувеличивающий» соматический стиль может выступать и как вариант нормы, и как фактор, предрасполагающий к провоцированию стрессами и психогенными (иногда ятрогенными) воздействиями соматических (психосоматические в узком значении термина) и психических (вегетативные депрессии, истероконверсионные и другие невротические состояния) заболеваний.

Соматотонии относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими акцентуациями астенического полюса с комплексом физической несостоятельности эти случаи отличает «культ тела». Стремление к физическому совершенствованию, повышенное внимание к занятиям спортом сочетаются с такими нарциссическими чертами, как любование собственной «телесной формой», довольство своей ловкостью и подвижностью. На первом плане при акцентуациях этого типа — уверенность в физической мощи, сочетающаяся с высокой активностью, выносливостью, устойчивостью к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям. Собственно патологические состояния, определяющиеся соматотонией, могут возникать (обычно в возрасте 30 лет и старше) спонтанно либо при определенных «ключевых» для данной личности ситуациях, связанных с воздействием преципитирующих факторов. Такие состояния проявляются соматовегетативными пароксизмами (вегетативные кризы, сопровождающиеся психосенсорными и фобическими расстройствами). При этом выявляется до того латентная ипохондрическая стигматизация, реализующаяся в форме сверхценной ипохондрии. Пристальное внимание к малейшим изменениям в функционировании организма сопровождается в этих случаях стремлением к разного рода оздоровительным мероприятиям с использованием нетрадиционных методов лечения.

Психотерапевтическая диагностика и лечение соматоформных расстройств

Для психотерапевтического лечения соматоформных расстройств, как правило, необходимо использовать психотерапевтические техники СПП, позволяющие редуцировать дезадаптивные поведенческие стереотипы по каждому из аспектов поведения, начиная с освоения методов мышечной релаксации, заканчивая коррекцией структур межличностных отношений, осознания пациентом собственной идентичности, его ролевого поведения, позиции в иерархических отношений.

Согласно современным представлением патогенетической теории неврозов, невротические расстройства — функциональны, т.е. принципиально обратимы, и являются, с одной стороны, психогенными, т.е. возникают как результат воздействия некого психотравмирующего фактора, с другой же стороны, они всегда конфликтогенной природы, т.е. «обеспечены» неосознанным конфликтом противоречивых тенденций в структуре личности пациента, что и создаёт аффективную заряженность его состояния, выраженность невротических проявлений и характерный срыв в работе высшей нервной деятельности.

Кроме того, по причине последних указанных обстоятельств вегетативная дисфункция рассматривается в настоящее время как непременная составляющая невротических расстройств. В более общем виде можно было бы говорить о том, что невротическое расстройство никогда не ограничивается сферой только «психического» и всегда, в той или иной степени, «соматизированно». Учитывая же особенности патоморфоза неврозов, данное положение из дополнительного переходит в число основных.

Соматизация невроза, по всей видимости, продиктована следующими тремя весьма существенными обстоятельствами. Во-первых, несомненно повышение общего уровня «невротичности» населения, вследствие всеобщности социально-стрессовых расстройств, что делает собственно «психологические проблемы» человека недостаточно «социально значимыми», яркими, они не могут теперь сами по себе выступать в качестве точки притяжения эмоциональных его сил, стать эпицентром личностных переживаний, чего никак нельзя сказать о «телесном недуге». Во-вторых, соматизация невроза — есть, может быть, наиболее простой и в тоже время самый «эффективный» вариант выражения неосознанного внутриличностного конфликта; представить же себе, что неосознанный психологический конфликт проявляется психологическими же переживаниями, достигающими степени болезненности, крайне затруднительно. Наконец, в-третьих, учитывая весьма низкий уровень психологической культуры населения, готового поверить во что угодно, кроме того, что у «личности» могут быть «личностные проблемы», «телесное недомогание» оказывается «лучшей» формой презентации невротического состояния, куда более очевидной и представительной, нежели «постыдное» психическое расстройство.

Иными словами, если пациент, страдающий от внутриличностного конфликта, нуждается в официальной «проблеме» для «отработки» последнего, то по степени «субъективной» и «социальной» значимости «телесный недуг» оказывается вне какой-либо конкуренции.

В этой связи, соматоформные расстройства, проявляющиеся главным образом повторяющимся возникновением физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики, не кажутся ни странными, ни эксквизитными.

Соматоформные расстройства представлены в МКБ-10 соматизированным расстройством, недифференцированным соматоформным расстройством, ипохондрическим расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией, хроническим соматоформным болевым расстройством, другими соматоформными расстройствами. Кроме того, к соматоформным расстройствам непосредственно примыкают диссоциативные расстройства, как своего рода соматоформные расстройства псевдоневрологического круга. Соответствующий психиатрический диагноз устанавливается по критериям МКБ-10, что само по себе не представляет большой трудности для специалиста.

Однако, диагностический процесс, призванный адекватно отразить состояние больного, с тем, чтобы представить последнего на психотерапевтическое лечение, существенно отличается от чисто феноменологической оценки, заложенной в МКБ-10. Системная поведенческая психотерапия (СПП), разрабатываемая и реализуемая в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова и Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре [7], основывается на концептуальной модели, восходящей к трудам И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского. Концептуальная модель СПП предполагает комплексное изучение поведения¹ пациента, поскольку только всесторонний анализ дезадаптивного поведения пациента позволяет выработать и применить адекватный арсенал средств психотерапевтического лечения.

Концептуальная модель СПП понимает под поведением процесс функционирования психического. Поведение может рассматриваться с системного, содержательного, функционально и структурного ракурсов. Системный ракурс поведения предполагает единство и целостность процесса поведения (И.М. Сеченов [9]), содержательный основан на концепте «динамического стереотипа» (И.П. Павлов [8]), функциональный — на концепте «доминанты» (А.А. Ухтомский [10]), структурный — на концепте «отношение знак-значение» (Л.С. Выготский [2]) [6]. С другой стороны, концептуальная модель СПП позволяет выделить содержательные континуумы, в которых разворачивается процесс поведения («аспекты поведения»), к их числу относятся: поведение тела, поведение перцепции, апперцепционное поведение, речевое поведение и социальное поведение [4].

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определённых инициирующих агентов (как «внешних», так и «внутренних» стимулов), и воспроизводящий ряд последовательных действий [8], характеризующихся как «симптом». Поскольку, динамический стереотип, будучи свойством больших полушарий, объединяет отдельные условные рефлексы в определённой последовательности в единое целое [1], соматоформное расстройство — это система взаимосвязанных элементов, обеспечивающих некие психические потребности, посредствам операций с соматическими явлениями.

С точки зрения функционального ракурса соматоформное расстройство представляет собой «симптом», действующий по принципу доминанты, т.е. характеризующийся повышенной возбудимостью, стойкостью возбуждения, способность к суммации возбуждений, а также инерцией [10]. Основною чертою доминанты является её способность создавать господствующее возбуждение, накапливающее в себе возбуждение из отдалённых источников, с торможением способности других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение [10]. Иными словами, доминанта («симптом» соматоформного расстройства) — есть очаг возбуждения [11], который, возникая, привлекает к себе сторонние возбуждения, протекающие в других центрах, подкрепляется за их счёт, благодаря чему усиливается и поддерживается работа доминанты («симптома»). При этом, активность других центров затормаживается, а внешнее проявление их работы ослабляется, замедляется или вовсе нивелируется.

С точки зрения структурного ракурса соматоформное расстройство представляет собой динамический стереотип, функционирующий по принципу доминанты, и располагающий свои составляющие на уровнях «знаковой» системы и системы «значений» [2]. Этот ракурс является наиболее сложным и потому разработан концептуальной моделью СПП самым подробным образом. Суть «отношения знак-значение» может быть сведена к оппозиции сознания и неосознанного [3], существенных противоречий, возникающих в этом содействии-противопоставлении.

«Симптом» соматоформного расстройства, будь-то паническая атака, сопровождающаяся вегетативным приступом, или же ипохондрическое расстройство, не предполагает наличия некой определённой, единой, инвариантной для всех соматоформных расстройств причины.

Таких «оснований», приприводящих к возникновению соматоформного расстройства, согласно нашим представлениям, может быть три². Во-первых, «симптом» может быть необходим для неосознанного решения какой-то определённой жизненной задачи индивида. Во-вторых, «симптом» может быть следствием (так же своего рода решением) неосознанной фрустрации какой-либо значимой потребности индивида. В-третьих, «симптом» соматоформного расстройства может оказаться следствием сверхсильной, избыточной реакции индивида на психотравмирующий фактор (содержащий в обязательном порядке непосредственную угрозу для жизни), которая — эта реакция — закрепляется по механизму условного рефлекса, а далее разрабатывается в психическом, приобретая всё более загадочные и сложные формы.

Приведём примеры такого рода «оснований» для развития соматоформного расстройства.

Для первого «основания» характерен следующий пример. Прапорщик МВД 32-х лет, подразделение которого неоднократно направлялось для участия в боевых действиях в Чеченской республике, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «медвежью болезнь». Симптомы кишечной диспепсии наблюдались у данного пациента в старших классах школы и во время службы в армии, что он связывал с «курением на голодный желудок». Однако, эти проявления постепенно редуцировались и не возникали вплоть до 1995 года (периода, когда подразделение пациента стало направляться в Чеченскую республику). Особенностью «симптома» данного пациента было то, что позывы на дефекацию возникали у него в тех случаях, когда осуществить её оказывалось затруднительно (или вследствие отсутствия туалета, или при невозможности отлучиться), чаще всего «на задании». На вопрос психотерапевта, был ли пациент, как и его сослуживцы, в Чечне, последовала выраженная эмоциональная реакция, сопровождавшаяся раздражёнными и недоумёнными репликами: «Как я с «этим» могу поехать в Чечню?!». И уже на этапе психотерапевтической диагностики, и далее в процессе лечения, стало очевидно, что данный соматоформный «симптом» служил данному пациенту в качестве повода избежать нежелательной для него поездки в Чечню. На уровне сознания (уровень «знаков») допустить собственную «трусость», желание избежать рискованного участия в боевых действиях (уровень «значений»), поэтому задача была решена им неосознанно, с привлечением «телесного недомогания», которое было воспроизведено в качестве доминантного из реестра имеющихся, латентно хранящихся динамических стереотипов.

Второе «основание» для развития соматоформного расстройства иллюстрируется следующей историей болезни. Пациентка 42-х лет, не работающая, по характеру претенциозная с элементами «мимозоподобной» истерии, обратилась за помощью в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на приступы сердцебиения, повышения артериального давления, выраженной слабости и проч., сопровождающиеся чувством страха. Данное состояние возникло у больной четыре года назад на фоне «полного благополучия» (любимый муж, серьёзный и ответственный сын, хорошее материальное положение и проч.). К моменту госпитализации соматоформная вегетативная дисфункция достигла крайней степени выраженности, больная в течение полугода не покидала квартиру, не могла находиться в ней одна и т.п.. В процессе психотерапевтической диагностики выяснилось, что в течении последних четырёх с половиной лет муж больной, «на фоне больших нагрузок на работе и усталости» перестал вступать с ней в сексуальные отношения, мотивируя своё поведение развившейся импотенцией. В первое время больная предпринимала попытки лечить мужа у врачей и знахарей, однако, лечение он саботировал. Больная раздражалась, хотя свои реакции сдерживала. Вследствие этого психологического напряжения у больной стали возникать разнообразные вегетативные параксизмы, которые и закрепились в виде «сердечных приступов» и последующей общей ипохондризации. В процессе психотерапевтической диагностики и лечения выяснилось, что на уровне сознания («знаки») пациентка с сочувствием и пониманием относилась к «болезни» мужа, однако, продолжала неосознанно ощущать выраженный дискомфорт и неудовлетворённость (уровень «значений»). В дальнейшем фрустрированная сексуальная потребность пациентки привела к возникновению «сердечных приступов», что, во-первых, с избытком восстанавливало «статус-кво» в отношениях с «больным» мужем, во-вторых, субъективно снизило интенсивность сексуальной потребности, в-третьих, статус «больной», положение человека, неспособного выйти из дома, «лишало» пациентку возможности думать о том, чтобы искать удовлетворения своей сексуальной потребности «на стороне» (последнее же очевидно табуировалось сознанием (уровень «знаков»)), наконец, «болезнь» пациентки служила ей поводом привязать мужа, над которым она потеряла ощущение «сексуальной власти». Таким образом, возникновение «симптома» при данном типе соматоформного расстройства было продиктовано фрустрацией значимой потребности пациентки, и, кроме прочего, служило ей способом сохранять «хорошую мину в дурной игре». Иными словами, здесь имеют место как механизмы осознанного-неосознанного поведения («отношение знак-значение»), так и динамического стереотипа, выступающего в роли доминанты. Причём, существенно, что доминанта «болезненного состояния» («симптома») вытеснила доминанту сексуальной потребности, приведя последнюю к её «экзогенному концу»³.

Третье «основание» для развития соматоформного расстройства представляет собой результат фиксации избыточной, сверхсильной реакции на психотравмирующий фактор, непосредственно сопряжённый с опасностью для жизни пациента. Данная ситуация иллюстрируется следующим примером. Пациент 25-ти лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувства жара, выраженная потливость, частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако, без признаков выраженной ипохондризации. Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником ДТП, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из под управления шофёра, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента получила серьёзные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», никаких травм, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезёнки» и он был немедленно прооперирован. В целом (на уровне сознания — «знаки»), пациент стоически перенёс все указанные события, однако, по всей видимости, на уровне «значений» (неосознанное) произошедшее возымело куда более сильный эффект, и возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный параксизм «лёг на подготовленную почву». На уровне «знаков» в этот момент была актуализована тема «смерти», по вполне понятным причинам «витавшая в воздухе», возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного параксизма. Дальнейшая понятийная (уровень «знаков») разработка этого эксцесса завершила формирование динамического стереотипа «симптома», функционировавшего с тех пор по принципу доминанты.

Данные психотерапевтической диагностики, позволяющие определить «основание» соматоформного расстройства, цели, задачи и генез «симптома» позволяют должным образом скорректировать психотерапевтическую тактику. Впрочем, этого шага для выработки полноценной психотерапевтической программы оказывается, как правило, недостаточно.

Указанные выше пять «аспектов поведения», составляющие соответствующий раздел концептуальной модели СПП, являются вторым значимым направлением психотерапевтической диагностики.

Соответственно этим пяти аспектам поведения концептуальная модель СПП представляет психические механизмы, предоставляемые ими диагностические возможности, а также психотерапевтические техники [5].

Диагностический процесс, таким образом, охватывает — поведение тела (характер и специфика физического напряжения, дыхания, вегетативных реакций пациента), поведение перцепции (характер и специфика перцепции времени и пространства пациентом, его способность тормозить перцепцию), апперцептивное поведение (характер и содержание означивающего и дискурсивного поведения пациента, его способность к тормозному поведению), речевое поведение (характер и содержание речевого поведения пациента по направлениям — прогнозирование, объяснение, требование) и социальное поведение пациента (включает в себя оценку характера и специфики ролевых и иерархических отношений пациента, а также его способность ощущать свою социальную инаковость).

В соответствии с выявленными показателям по каждому из аспектов поведения психотерапевт определяет наиболее существенные, узловые моменты. Однако, для психотерапевтического лечения соматоформных расстройств, как правило, необходимо использовать психотерапевтические техники СПП, позволяющие редуцировать дезадаптивные поведенческие стереотипы по каждому из аспектов поведения, начиная с освоения методов мышечной релаксации, заканчивая коррекцией структур межличностных отношений, осознания пациентом собственной идентичности, его ролевого поведения, позиции в иерархических отношений.

По мере редукции дезадаптивных динамических стереотипов и доминант каждого из аспектов поведения, что сопровождается выработкой навыков адаптивного поведения, психотерапевтическая работа всё более и более смещается в сторону коррекции поведения со структурного ракурса. Иными словами, если первая часть психотерапевтического лечения, есть, по сути, работа с «симптомом», то на втором этапе лечения психотерапевт ориентируется на приведение в соответствие друг другу содержания структур уровней психической организации — уровня «знаков» (сознание) и уровня «значений» (неосознанное), из-за своеобразного «зазора» между которыми и возникает «необходимость» в «симптоме». Таким образом, если первый этап психотерапевтической работы посвящён редукции самого «симптома» (от вегетативных дисфункций и параксизмов страха до изменения основных структур речевого поведения и социальных отношений), то второй этап психотерапевтического лечения подразумевает устранение самого «основания», служащего возникновению «симптома».

Концептуальная модель СПП, основанная на концептуально-теоретическом базисе науки о поведении, разработанной в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского [12], является универсальным практическим инструментом, позволяющим наиболее технологично оказывать психотерапевтическую помощь при самом широком круге психических расстройств, в том числе и соматоформных. Она позволяет не эклектично, т.е. по механизму избирательного суммирования, но системно интегрировать теории и методы различных психотерапевтических направлений на базе фундаментальных научных исследований.

Анализ различных психотерапевтических направлений с позиции концептуальной модели СПП позволяет описать представленные в них психические механизмы и психотерапевтические техники в рамках единой терминологической сети, устранить противоречия, свойственные интегративным направлениям психотерапии. При этом автоматически устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы с пациентом. Какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист, если его работа имеет определённый терапевтический эффект, то резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых теоретических конструкций, он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления.

Однако, в этом случае возможности психотерапевта ограничены рамками, которые установлены «языковой игрой» выбранной им теории, а его работа носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определённой идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки, столь существенные при работе специалиста с пациентом, страдающим соматоформным расстройством, и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии.
____________________________________
¹Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии рассматривает поведение как психическую и психически опосредованную активность человека, продиктованную совокупностью условий его существования.
² Данные «основания» могут быть в единственном числе, а могут и совмещаться.
³ «Экзогенным концом доминанты» А.А. Ухтомский называл такое устранение господствующей доминанты, при котором она вытесняется, замещается другой, более значимой доминантой. Разумеется, доминанта «выживания» («страх смерти» у пациентки), способна вытеснить, заместить доминанту «сексуального желания».

Список литературы

Асратян Э.А. Избранные труды: Рефлекторная теория высшей нервной деятельности. — М., 1983.
Выготский Л.С. Мышление и речь. Психологические исследования. — М.: Издательство «Лабиринт», 1996.
Выготский Л.С. Психология развития как феномен культуры: Под ред. М.Г. Ярошевского / Вступ. ст. М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.
Курпатов А.В. Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии: поведение и его аспекты. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 13 — 16.
Курпатов А.В. Принципы, цели, методы и технология системной поведенческой психотерапии. // Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике: Сборник статей и тезисов, посвящённый 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова. — СПб.: ООО «Издательство «Атлант»», 1999. С. 30 — 35.
Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 8 — 11.
Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения. // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20 — 21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86 — 89.
Павлов И.П. Полное собрание трудов. III том. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведение) животных — условные рефлексы. — М., Л., 1949.
Сеченов И.М. Психология поведения: Под ред. М.Г. Ярошевского / Вступ. статья. М.Г. Ярошевского. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.
Ухтомский А.А. Собрание сочинений. Т. I. Учение о доминанте. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1950.
Ухтомский А.А. Собрание сочинений. Т. IV. — Л., 1954.
Ярошевский М.Г. Наука о поведении: русский путь. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.

Оригинал публикации: Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Психотерапевтическая диагностика и лечение соматоформных расстройств. Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр, ГПБ № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов).

запись к врачу — ДокДок СПб

Психиатры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Врач очень внимательный, понимающий (психологически с ним комфортно), располагает к себе, комфортен в общении как человек, довольно быстро понимает, в чём проблема. На приёме он мне прописал препарат, о котом рассказал немного, чтобы я не волновалась, принимая его. Что мне особенно понравилось, так это то, что в течение следующей недели я к нему звонила, и рассказывала о своём самочувствии (это, получается, входит в цену). Он на протяжении недели по телефону корректировал дозировку антидепрессантов, которые мне нужно принимать. Могу рекомендовать данного специалиста знакомым. Качеством приёма я довольна.

На модерации, 23 июля 2021

Врач очень приятный, отзывчивый, внимательный и хорошо воспринимает информацию. Она дала мне советы, рекомендации и выписала лекарства.

Егор, 07 июля 2021

Привет! Меня зовут Полина. Мне 20 лет. Я обратилась к Владимиру Николаевичу по поводу страхов и лишнего веса. Перед этим я побывала у трех психотерапевтов. Владимир Николаевич объяснил откуда у меня лишний вес и, как сделать, чтобы его не было. Через полчаса я приняла решение стать свободной. Спасибо за то,что открыли глаза на безразличие к молодому человеку и предали решимости уйти и зажить счастливо самой с собой. Владимир Николаевич, спасибо Вам большое

Аноним, 16 апреля 2021

Доктор внимательный. Александр Романович нас выслушал, ответил на интересующие вопросы и прописал лечение.

Анастасия, 19 января 2021

Доброжелательный и внимательный доктор. Она все нам объяснила и рассказала как принимать препараты.

Елена, 19 октября 2020

Я осталась недовольна! Доктор с нами просто поговорил и никакого диагноза не выявил, никакого совета не дал! Просто сказал о том, что наше время закончилось и его ждут. Я как пришла не с чем, так и ушла ни с чем. Владимир Антонович выслушал сначала моего сына, потом меня и сказал, что ничем помочь он нам не может. Может психиатрия это такая вещь в которой я не разбираюсь. В принципе общался доктор нормально, не грубил и был корректен, но у него не было никакого участия.

Галина, 26 сентября 2016

Доктор назначил мне лечение и сказал связаться с ним, чтобы узнать как идет лечение. Виктор Аркадьевич провел разговор по сути. Врач очень грамотный. У него большой опыт работы.

На модерации, 26 июля 2021

Доктор расположил меня к себе, выслушал, выписал рецепт, дал советы. Решил наблюдатся у него. Всем советую. Желаю всем здоровую светлую душу.

На модерации, 26 июля 2021

Всё отлично. Консультация длилась больше положенного времени. Доктор мне показался компетентным, отзывчивым и доброжелательным. Специалист внимательно выслушивал, задавал вопросы, поддерживал и выписал нужные медикаменты, сказал когда, как и почему именно их принимать. Хотела бы продолжить работать с данным врачом.

На модерации, 23 июля 2021

Хороший и внимательный специалист. Все хорошо. Мне все понравилось. Прием длился около часа. Я не первый раз у специалиста на приеме.

На модерации, 23 июля 2021

Показать 10 отзывов из 1282

Соматоформные расстройства:Причины,Распространенность,Лечение | doc.ua

Причины

Как было сказано выше, развиваются соматоформные расстройства впоследствии стрессов, а стрессы у современного человека, возникают практически каждый день. Конфликт на работе или неурядицы в семье – это мелочь, но, имея затяжной характер, со временем перерастают в серьезное расстройство.

Распространенность

Распространенность соматоформных расстройств нельзя назвать редкой. Как показывает статистика, на 1000 припадает 280 случаев. Более всего страдают от недуга женщины, они более эмоциональны и чувствительны к психическим раздражителям разного рода. Расстройства начинают проявляться уже даже в младшем школьном возрасте, но более специфичны для взрослых.

Симптомы

Симптоматичность разделяют на три вида:

ипохондрическое расстройство: человек постоянно боится, что заболеет. Если расстройство сопровождается депрессией, то это усугубляет дело. Депрессия способствует снижению уровня моноаминов, как следствие, обычные сигналы внутренних органов воспринимаются как нетипичные и неприятные;
конверсионное расстройство: изменяется или теряется соматическая функция. Проявляется ощущение комка в горле, затруднено глотание, потеря голоса, временная глухота, локальные судороги и мышечная слабость;
хроническое соматоформное расстройство (болевое): периодически или постоянно возникает режущая, угнетающая боль, снижающая работоспособность. Опасно привыканием человека к успокаивающим и болеутоляющим лекарствам.

Лечение

Соматоформные расстройства лечатся за пределами больничных заведений. Стационарное лечение требуется только представителям с выраженными суицидальными мыслями, серьезно видимыми расстройствами.

Современное лечение – это медикаментозное вмешательство (определенные препараты, которые индивидуально подбирает врач-психотерапевт) и психотерапия. Объединение этих двух способов помогает пациентам, психическое состояние со временем приходит в норму.

причины, симптомы и лечение в статье психотерапевта Ильченко Е. Г.

Дата публикации 29 марта 2019Обновлено 26 апреля 2021

Соматоформные расстройства — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежат физические симптомы, напоминающие соматическое (телесное) заболевание, но при этом никаких специфических нарушений органов и систем обнаружить не удаётся. Проще говоря, это телесное проживание психологических проблем.

Раньше такие расстройства называли «органными неврозами».^[14] В дальнейшем по отношению к ним стал применяться термин «психосоматические заболевания» или «психосоматика», но со временем на смену ему пришло понятие «соматоформные расстройства».

Сам термин «психосоматическое расстройство» — один из самых противоречивых. Изначально он обозначал заболевание, необъяснимое с биологической точки зрения, причина которого кроется в смещении психического конфликта в соматический.^[3]^[4] Сейчас же психосоматические расстройства включают в себя разнообразные конкретные нарушения органов и систем организма, в появлении которых ведущую роль играют психогенные факторы. Такое определение расстройства не раз подвергалось критике, так как безусловное утверждение о психическом происхождении определённого класса заболеваний приводит к мысли о том, что и другие соматические нарушения имеют биопсихосоциальную основу.^[2]^[5]

Психика и тело (сома) неразделимы, поэтому проявление какого-либо соматического заболевания может быть вызвано иррациональной психологической защитой (аффективной переработкой), но при этом расстройство будет проявляться не психологическими, а соматическими симптомами.^[2]^[10]

Распространённость соматоформных расстройств достигает 6,3%.^[6] И в последние годы пациенты с нечёткими, полиморфными соматическими симптомами, быстро сменяющими друг друга и не укладывающимися в клиническую картину какого-то определённого заболевания, встречаются всё чаще.^[7] Такие люди многократно и подолгу диагностируются и лечатся у общемедицинских специалистов — терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, аллерго-иммунологов, эндокринологов и врачей другого профиля.^[3]^[11] Частично из-за этого подходы к лечению соматоформных расстройств недостаточно разработаны.[9,14] Другие причины — недостаточное внимание к соматоформному расстройству со стороны психотерапевтов и психиатров^[3]^[10] и отсутствие консолидации врачей психотрепевтического и общемедицинского профиля в борьбе с данной патолгией.

Процесс появления соматоформных расстройств затрагивает три взаимосвязанные сферы жизни человека: биологическую, психологическую и социальную.^[3] Именно их нарушение и приводит к психогенным нервно-психическим расстройствам.^[4]^[5]

«Пусковым механизмом» возникновения соматоформных расстройств чаще всего являются:

переутомление и астения, возможный обморок;
нарушения сна-бодрствования;
душные и закрытые помещения;
многолюдные общественные места;
перенесённые частые инфекционные заболевания, токсикоинфекции;
оперативные хирургические вмешательства;
злоупотребление алкоголем;
гормональные перестройки;
острый стресс в результате развода, рождения ребёнка, болезни или смерти близкого человека.

При этом важно понимать, что не каждый человек, однажды потеряв сознание или испытав скачок артериального давления, заболевает соматоформным расстройством.

Пациенты с данным расстройством не видят связи между психологическими переживаниями и клиническими проявлениями заболевания. Они зациклены на физических (соматических) симптомах и настроены в основном на медикаментозное лечение у терапевтов.

Чаще всего людей с соматоформным расстройством беспокоят различные боли (алгии), при этом болевые проявления не всегда являются симптомами патологии органов. С подобными болезненными ощущениями, вызванными психическими нарушениями, сталкиваются достаточно часто. Как правило, они не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям, которые встречаются чаще, чем другие головные боли вместе взятые. Наиболее распространённые головные боли — цефалгии (в области от бровей до затылка).

Часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта, в частности запоры и диарея. С психоаналитической точки зрения, склонность к запорам может говорить о жадности, нежелании человека расставаться с чем-либо. Диарея (речь идёт не о единичном поносе, а о затяжной или часто повторяющейся проблеме) может являться реакцией на сильный страх и выраженное беспокойство. Понос — это «бегство» от проблемы, которая не поддаётся осмыслению.

К эмоциональному проявлению соматоформного расстройства относится депрессия. Она связана с агрессией, направленной на себя. К физическим появлениям в основном относят ишемическую болезнь сердца, скачки артериального давления, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Последнее чаще характерно для людей, не умеющих распознавать в себе агрессивные эмоции, такие как раздражение, гнев, злость. Стараясь запретить себе их испытывать, не умея «экологичным» образом их проявлять, человек разрушает себя изнутри.

Подавление чувства тревоги и страха, особенно когда их причины непонятны, вызывают каскад психофизиологических реакций (раньше это называлось симпатоадреналовым кризом).

В первобытном мире источник угрозы, вызывающей страх, был очевиден — например, встреча с медведем. В таком случае было только два варианта реагирования — бить или бежать. В современном обществе угроза не столь очевидна, а социальные нормы и установки накладывают свои «запреты» на проявление реакций. В связи с этим паника и ужас разворачиваются внутри человека, вызывая каскад вегетативных реакций — пробивает холодный пот, учащается сердцебиения, происходит скачок артериального давления на фоне выработки гормонов стресса, дыхание становится поверхностным и частым. И тут возникает вторична тревога, а с ней и страх потери контроля, наступления инфаркта, инсульта и смети. Часто такие пациенты вызывают бригаду скорой помощи, многократно обследуются у терапевтов, кардиологов, неврологов и эндокринологов, проходят ряд диагностических и лабораторных исследований и, не находя причин страха в заболеваниях внутренних органов, с диагнозом «Паническая атака» направляются к психотерапевту.

Частые заболевания горла (ангины или тонзиллиты) могут говорить о страхе человека что-то высказать или попросить о чём-то очень важном. Иногда такие люди боятся поднять голос в собственную защиту и тем самым «теряют» его.

Бронхиальная астма, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случается у людей (в основном детей), которые патологически сильно привязаны к своей маме. Их любовь буквально «удушающая». Ещё один вариант — строгость родителей при воспитании сына или дочери. Если человеку с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице — верх дурного тона, то ребёнок растёт, боясь выражать свои истинные чувства и потребности: они его постепенно начинают «душить» изнутри.

Нейродермиты, псориаз, атопические дерматиты, крапивница, как и большинство заболеваний, имеющих отношение к аллергии, могут свидетельствовать о неприятии чего-либо. Кожа — первый защитный психологический барьер, поэтому её заболевание указывает на нарушение психологических границ человека.

В основе возникновения соматоформных расстройств лежит нейропсихологическая концепция. Она базируется на предложении о том, что соматические проявления у таких пациентов указывают на их низкий порог переносимости физического дискомфорта:^[4]^[6]^[12] то, что здоровые люди воспринимают как напряжённость, пациенты с соматоформными расстройствами будут расценивать как боль. При этом в качестве пускового механизма выступают значимые внутриличностные противоречия и неразрешимые психотравмирующие ситуации, которые являются неочевидными, причём чаще не острыми, а хроническими.

Так, из-за воспитания, нарушенной системы отношений или неконструктивного копинг-поведения саму психогенную (чаще конфликтогенную) ситуацию не получается решить рационально. В дальнейшем это приводит к нервно-психическому ослаблению и аффективной переработке — психологической защите психики от неразрешимого внутриличностного конфликта. Однако возникшее напряжение всё же должно найти выход. И так как психика и сома неразделимы, то конфликт находит разрешение не в психологических, а в соматических проявлениях.

Например, те чувства, эмоции, переживания, которые возникли в ответ на психотравмирующую ситуацию, подавляются, вытесняются или подвергаются отрицанию: нельзя расстраиваться и плакать, надо быть всегда сильным. В результате эти переживания выливаются в виде соматоформного расстройства, например сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной систем.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделяют три уровня психосоматических нарушений.

Уровень	Наименование	Характеристика	Заболевания
Первый	Соматизация аффективного переживания	Соматические симптомы размыты, диффузны, физические причины их появления обнаружить не удаётся	⠀• депрессивный эпизод ⠀• расстройство ⠀⠀приспособительных реакций ⠀• соматоформные расстройства
Второй	Психосомати- ческое функ- циональное нарушение	Соматические синдромы не имеют под собой реального нарушения органов или систем	⠀• нервная анорексия ⠀• нервная булимия ⠀• диссоциативные ⠀⠀расстройства ⠀• энурез и энкопрез ⠀⠀неорганической природы
Третий	Органические психосоматозы	Наличие соматической патологии с обменно- трофическими нарушениями, которые практически не поддаются лечению	⠀• бронхиальная астма ⠀• язвенная болезнь ⠀• гастрит ⠀• дуоденит ⠀• экзема ⠀• дерматит ⠀• псориаз ⠀• крапивница ⠀• ревматоидный артрит и т. д.

эволюция диагноза и подходов к лечению, традиционная и современная физиотерапия

В последние десятилетия в мире во всех возрастных группах наблюдается увеличение заболеваемости расстройствами психики и поведения за счет непсихотических, так называемых пограничных расстройств, в клинической картине которых отмечается значительное увеличение соматовегетативных и неврологических компонентов при одновременном уменьшении собственно психической симптопатики [1, 2]. Эти заболевания названы соматоформными расстройствами, и отнесены в МКБ-10 [3] к разделу F 45, в котором они объединяются в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами, исходя из общей «психогенной» этиологии.

Соматоформные расстройства (СР)

Сегодня СР — это группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых является появление разнообразных симптомов, встречающихся при различных соматических заболеваниях, наличие которых не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями. Таким образом, на первый план выступают «соматические», «висцеральные» жалобы, а собственно психические нарушения скрываются за «соматическими» проявлениями и долгое время не замечаются ни больными, ни врачами. Специалисты сравнивают иногда СР с хамелеоном, т.к. они скрываются под маской кардиологических, неврологических, гастроэнтерологических, урологических или иных заболеваний, что представляет большие сложности в дифференциальной диагностике. Главным признаком СР является «повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требования ми больных повторных медицинских обследований вопреки отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы». Если физические расстройства и имеют место, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики и не соответствуют страхам и озабоченности больных. При этом вопреки очевидной психической природе симптомов пациенты продолжают упорно посещать врачей-интернистов, сопротивляясь психиатрическому и психотерапевтическому вмешательству.

По данным Американской психиатрической ассоциации СР наблюдаются примерно у 1% населения, женщины болеют значительно чаще мужчин, заболевание более распространено среди бедных и малообразованных слоев населения. Согласно ВОЗ не менее чем у 25% пациентов общесоматических клиник выявляются СР. Начало болезни приходится, как правило, на молодой возраст (между 15 и 25 годами), однако болеют люди всех возрастов, включая маленьких детей и лиц пожилого и старческого возраста [4].

В связи с большой распространенностью и относительно недавним выделением в группу психогенных расстройств, больные СР наблюдаются не только врачами-психиатрами, но и составляют значительную часть контингента больных у врачей общей практики, интернистов, неврологов, а также являются частыми пациентами на приеме врачейреабилитологов, курортологов, физиотерапевтов. Высокий уровень медицинской, социальной и экономической значимости СР определяет необходимость повышения знаний врачей разного профиля о дифференциальной диагностике СР, особенностях их клинического течения и возможностях эффективной терапии. В число СР в МКБ-10 включаются соматизированное расстройство (F 45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F 45.1), ипохондрическое (небредовое) расстройство (F 45.2), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы («органные неврозы») (F 45.3), устойчивое соматоформное болевое расстройство (F 45.4), другие соматоформные расстройства (F 45.8) и соматоформное расстройство неуточненное (F 45.9).

Соматоформная вегетативная дисфункция (СВД) — классификация, этиопатогенез, клиника, особенности течения

Наиболее частой формой СР является СВД, которая объединяет группу состояний, прежде называемых термином «органные неврозы». Согласно МКБ-10 клиническая картина СВД складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы (ВНС), дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

Для достоверного диагноза СВД требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие, как сердцебиение, повышенная потливость, интенционный тремор пальцев рук, яркий дермографизм, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;

в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

г) отсутствие данных о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

СВД имеет длительную историю изучения, а также большое количество предшествующих названий. Так, история диагноза, связанная преимущественно с преобладанием симптомов со стороны сердечнососудистой системы, началась в конце 19-го века во время Гражданской войны в США, когда врач Да Коста впервые описал у солдат-новобранцев жалобы на боли в сердце и одышку (отсюда и названия «солдатское сердце», «окопное сердце», «снарядный шок»), слабость, усталость, однако объективных изменений со стороны внутренних органов не определялось. Так появился синдром Да Коста.

Немецкий врач Б. Оппенгеймер в 1918 г. ввел понятие «нейроциркуляторная астения», выдвинув на первый план симптомы похудания, слабости, ипохондрии. Г.Ф. Ланг в 1950-х гг. назвал заболевание «нейроциркуляторной дистонией», отдав приоритет регуляторным расстройствам сердечно-сосудистой системы, Н.Н. Савицкий разделил патологию в зависимости от вида нарушений на три типа: гипотонический, кардиальный и гипертонический. А. М. Вейн предложил термин «синдром вегетативной дистонии», подчеркивая, что недуг определяется типом вегетативного тонуса.

В настоящее время на смену всем предшествующим диагнозам в МКБ-10 внесен диагноз «соматоформная вегетативная дисфункция», которая рассматривается как самостоятельное заболевание и относится к классу СР.

Единой этиопатогенетической концепции СВД в настоящее время нет. Это связано, с одной стороны, с отсутствием строгих научных концепций, описывающих процесс соматизации, т.е. «процесс вовлечения соматических (вегетативных, обменных, нейроэндокринных, иммунных, трофических) функций (дисфункций) в ту или иную психическую патологию и в психические реакции на грани нормы и патологии» [5]. С другой стороны, большое значение имеет клиническая неоднородность СВД. Поэтому сегодня рассматриваются различные факторы, могущие играть важную роль в развитии СВД. Так, пристально изучается роль генетических факторов в развитии заболевания, однако в большинстве случаев исследователи сходятся во мнении, что существуют только косвенные свидетельства влияния генетических механизмов и выражены они в значительно меньшей степени, чем у других психических расстройств, в частности, у шизофрении.

Специалисты сравнивают иногда СР с хамелеоном, т.к. они скрываются под маской кардиологических, неврологических, гастроэнтерологических, урологических или иных заболеваний, что представляет большие сложности в дифференциальной диагностике.

Рассматривается роль физиологических особенностей больных и, по общему мнению, можно предположительно говорить о повышенном психофизиологическом уровне активности, что определяет искаженную интерпретацию мозгом нормальных соматических сигналов и их ошибочную идентификацию в качестве болезненных, однако конкретные механизмы этого процесса неизвестны. Существенная роль отводится средовым факторам, т.к. описаны семейные случаи СВД, а родители детей с явлениями соматизации сами часто сверх меры озабочены здоровьем.

Большое значение придается личностным особенностям, т.к. пациенты с СВД демонстрируют особый склад личности, склонной даже в минимальных недомоганиях видеть признаки грозной болезни. Они считают себя физически ослабленными, «берегут силы» и здоровье, очень тяжело (в эмоциональном плане) переносят боль и усталость. Получено много данных, подтверждающих большое значение стрессовых факторов для формирования соматизации.

При наличии множества концепций и теорий оправданным является стремление объединить их в рамках одного направления. Таковым является «патогенетический круг» В. Рифа [6], предполагающего, что в основе СР лежит усиленное восприятие неприятных физических ощущений, что ведет к фокусированию на них внимания и повышению возбуждения, а это позволяет субъективно оценивать ощущения как болезненные и определяет щадящее и уклоняющееся поведение, снова стимулирующее восприятие негативных ощущений (эффект маховика). Наиболее детально проработанной универсальной интегративной концепцией невротических расстройств является гипотеза Ю. А. Александровского [1] о «барьере психической адаптации» как о балансе психопротективных и психотравмирующих факторов.

В патогенезе СВД ведущая роль придается дезинтеграции деятельности надсегментарных вегетативных структур, в первую очередь, лимбико- ретикулярной и гипоталамо-гипофизарной систем, дисфункция которых проявляется комплексом вегетативных, эмоциональных, эндокринно-висцеральных, сенсорно-моторных и др. расстройств.

В зависимости от характера преобладающих жалоб выделяют различные варианты СВД, наиболее частым из которых является вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы (подраздел F 45.30). Ведущим в ее клинической картине выступает кардиалгический синдром. Он характеризуется определенной полиморфностью симптомов, их изменчивостью и непостоянством. Как правило, боли в сердце возникают в покое после перенесенного психоэмоционального напряжения или стресса, по длительности могут продолжаться от нескольких часов до суток, физическая нагрузка не провоцирует возникновение кардиалгии, а, наоборот, способствует ее уменьшению или исчезновению. Боли в области сердца могут сопровождаться общим возбуждением, возникновением тахикардии в покое и повышением артериального давления. Однако органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы по данным физикальных, электрокардиографических и ультразвуковых исследований отсутствуют или не соответствуют клинической картине.

При нарушениях со стороны дыхательной системы (подраздел F 45.33 МКБ 10) наиболее частым и клинически значимым проявлением вегетативной дисфункции является гипервентиляционный синдром. Он характеризуется наличием дыхательного дискомфорта как ощущения нехватки воздуха и «неполноты» вдоха. Могут также наблюдаться симптомы ларингоспазма и поперхивания, а также кашель нейрогенного характера, который усиливается при эмоциональном напряжении, имеет сухой и навязчивый характер. Гиперреактивность бронхов приводит к возникновению приступов удушья, которые связаны с изменением настроения или атмосферными факторами. Физикальные и рентгенологические признаки поражения органов грудной клетки отсутствуют. Медикаментозное лечение, назначаемое по поводу ошибочно диагностированных заболеваний дыхательной системы (бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.п.), как правило, оказывается неэффективным.

Вегетативная дисфункция пищеварительной системы характеризуется диспепсическими и дискинетическими нарушениями органов пищеварения без признаков органической патологии. В МКБ-10 выделяют подразделы F 45.31 (верхние отделы желудочно-кишечного тракта) и F 45.32 (нижний отделжелудочно-кишечного тракта). Дисфункция вегетативной нервной системы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта проявляется в виде дисфагии, желудочного невроза, пилороспазма или рефлюкссиндрома. Симптомы гастралгии могут возникать в покое, они не связаны с приемом пищи или жидкости. Проявлением СВД нижних отделов желудочнокишечного тракта являются синдром раздраженного кишечника, метеоризм, психогенная диарея («медвежья болезнь») и др.

СВД мочеполовой системы (подраздел F 45.34) характеризуется появлением поллакиурии (повышения частоты мочеиспускания) и дизурических явлений. Иногда может возникнуть задержка мочеиспускания («мочевое заикание») в присутствии незнакомых людей или после психотравмирующей ситуации. Однако при объективном обследовании урологическая патология не выявляется.

Нарушения терморегуляции у больных СВД могут проявляться в виде длительного (более 2—3 недель) повышения температуры до субфебрильных цифр, не связанного с инфекционными заболеваниями или наличием хронических очагов инфекции. У пациентов возникают периодические «ознобы», диффузный или дистальный гипергидроз. Во время клинического, биохимического, иммунологического исследования крови патологические изменения не обнаруживаются, больные, как правило, удовлетворительно переносят свое состояние и отмечают повышение температуры тела во время эмоционального напряжения.

Дисфункция вегетативной нервной системы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта проявляется в виде дисфагии, желудочного невроза, пилороспазма или рефлюкссиндрома. Симптомы гастралгии могут возникать в покое, они не связаны с приемом пищи или жидкости.

Хронический болевой синдром, в настоящее время, является одним из часто встречающихся в клинической картине СВД. Он проявляется головными болями напряжения, характеризующимися ощущением сдавливания головы, тесного головного убора, болезненностью кожи головы и усиливается при эмоциональном напряжении, а также частыми болями в области позвоночника и конечностей.

С учетом особенностей клинических проявлений выделяют пароксизмальный и перманентный типы течения СВД. Пароксизмальные состояния протекают преимущественно по типу симпатоадреналовых, вагоинсулярных или, реже, смешанных пароксизмов.

При симпатоадреналовых кризах в структуре пароксизма преобладает симптоматика дисфункции симпатической нервной системы, которая включает кардиалгию и цефалгию, тахикардию и тахиаритмию, артериальную гипертензию, а также психогенную одышку, симптомы общего возбуждения, озноб, учащенный диурез.

Вагоинсулярные кризы возникают при повышении тонуса парасимпатической нервной системы и проявляются снижением артериального давления, брадисистолией или брадиаритмией, брадипноэ, бледностью кожных покровов и разлитым красным дермографизмом, общей слабостью, желудочно-кишечными дискинезиями. Иногда при выраженной ваготонии развиваются синкопальные состояния, которые характеризуются кратковременной (до 1 мин) потерей сознания с нарушением постурального тонуса, дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Смешанные вегетативные пароксизмы либо сочетают в себе симпатоадреналовые и вагоинсулярные симптомы, либо протекают с их чередованием.

Перманентный тип течения характеризуется постоянным или частым наличием вегетативных проявлений со стороны тех органов и систем, которые составляют основу заболевания.

Мультидисциплинарное лечение и реабилитация больных СВД

Начало эффективного лечения СВД возможно только при полной уверенности в отсутствии реального соматического заболевания, что подтверждается данными специалистов-интернистов, квалифицированно обследовавших больного с применением всех необходимых методов верификации. Современные технологии терапии СВД предусматривают использование многопрофессиональных групп специалистов, осуществляющих ндивидуальный подход к больному с учетом данных об этиопатогенезе и клинических особенностях заболевания. Лечение должно носить комплексный характер, включать медикаментозные и немедикаментозные методы, позволяющие воздействовать на патогенетические механизмы развития заболевания, а также на коморбидные психические, неврологические и соматические расстройства. Кроме того, существенное значение придается стимуляции личностных, психологических ресурсов больных.

Необходимо учитывать негативно-оппозиционное отношение больных к попыткам обсуждения возможности психогенной обусловленности симптомов даже при наличии выраженных пароксизмальных соматовегетативных проявлений, в том числе и с депрессивными или тревожными проявлениями. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных СВД в настоящее время является психотерапия[7].

Психотерапия. У больных СВД используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Ведущим методом психотерапии у больных СВД на начальном этапе является когнитивно-поведенческая психотерапия (когнитивно-бихевиоральная терапия), направленная на разъяснение механизмов имеющихся нарушений, способствующая модификации характера восприятия больным своих телесных ощущений и совместную выработку тактики преодоления психотравмирующей ситуации. Успех данной методики определяется воздействием на основной, по мнению авторов, механизм формирования соматоформных расстройств — повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательным вниманием к телесным функциям и избегающим поведением.

В обязательном порядке с больными отрабатываются приемы, восстанавливающие нормальный соматосенсорный чувственный спектр. Для этого проводится концентрация внимания на спокойных, желательно статичных, эмоционально позитивных представлениях (любимая картина, фотография и т.д.). Эффект в отношении редукции вегетативновисцеральной симптоматики достигается при аутогенной тренировке, в различных модификациях используется также групповая психотерапия с обязательным включением семейной психотерапии.

Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, совокупность в клинической картине СВД психоэмоциональных, вегетативных и вегетативно-висцеральных компонентов обусловливает необходимость проведения базисной медикаментозной терапии.

Фармакотерапия. При выборе медикаментозных препаратов следует ориентироваться на длительность и выраженность СВД, результаты предшествующего лечения, личностные особенности пациента, его общественный, социальный, культурный и профессиональный статус, характер и степень дезадаптации.

Фармакотерапия больных направлена на основные группы симптомов-мишеней: аффективные и соматовегетативные. Это определяет выбор препаратов соответствующих фармакологических групп и предполагает использование широкого спектра психотропных препаратов — анксиолитиков, антидепрессантов, атипичных нейролептиков, антипароксизмальных и тимолептических препаратов. Однако применение психотропных средств у больных СВД имеет свои особенности. Так, наиболее эффективна монотерапия с использованием комфортных в употреблении для больных лекарственных препаратов. Кроме того, учитывая возможность повышенной чувствительности и наличие побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых и средних дозировках. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции и массу тела, низкая поведенческая токсичность и минимальный тератогенный эффект, малая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами [8, 9].

В современных клинических руководствах по фармакотерапии СР рекомендуется использовать анксиолитики — кратковременными или прерывистыми курсами (алпразолам в средних суточных дозах 1—2 мг, буспирон в средних суточных дозах 20—30 мг, феназепам в дозе 2—3 мг в сутки, реже — клоназепам по 4—8 мг в сутки). Существенная роль в лечении принадлежит антидепрессантам, при этом особое место отводится применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин, суточная доза 100—200 мг, тразодон, суточная доза 150 мг) — в комбинации с анксиолитиками, адреноблокаторами или в качестве монотерапии. Преимуществами длительного применения СИОЗС является их хорошая переносимость и отсутствие противопоказаний для лиц старшего возраста с множественной соматической патологией.

Лечение должно носить комплексный характер, включать медикаментозные и немедикаментозные методы, позволяющие воздействовать на патогенетические механизмы развития заболевания, а также на коморбидные психические, неврологические и соматические расстройства. Кроме того, существенное значение придается стимуляции личностных, психологических ресурсов больных.

В ряде случаев целесообразным является применение нейролептиков, особенно при тревоге с ажитацией или при неэффективности анксиолитиков — тиоридазин, суточные дозы 75—200 мг, хлорпротиксен, как правило, перед сном, 100—200 мг, сульпирид —суточная доза 100—200 мг. При хроническом и рецидивирующем течении рекомендуют использовать карбамазепин. При выраженной депрессии и отсутствии эффекта предыдущей терапии назначают трициклические (амитриптилин) или четырехциклические (ремерон) антидепрессанты.

При назначении психотропных препаратов выбор их во многом зависит от выраженности психоэмоциональных нарушений. В случае их нестойкости, незавершенности (субсиндромальные состояния), как правило, достаточным оказывается назначение фитотерапии (трава пустырника, корневища валерианы, листья мяты перечной, корни солодки и др.) или комбинированных препаратов. Следует учитывать, что, согласно данным ВОЗ, предпочтение лекарственным средствам растительного происхождения отдают до 80% населения планеты.

Нередко назначаются транквилизаторы бензодиазепиновой группы (диазепам, сибазон). В то же время, длительный их прием ведет к развитию синдрома привыкания, в привычных дозировках они перестают действовать, отмена их может приводить к феномену отдачи и, соответственно, прогрессированию заболевания. В связи с этим, в настоящее время в литературе имеются данные о целесообразности применения транквилизаторов бензодиазепиновой группы преимущественно для купирования вегетативных пароксизмов. При необходимости пролонгированного применения транквилизаторов предпочтение отдается стрезаму и афобазолу, как правило, не вызывающим привыкания и синдрома отмены даже в случае длительного использования.

Помимо этого, механизм действия беннзодиазепинов, связанный с потенцированием системы главного медиатора торможения — ГАМК, наряду с терапевтическим эффектом в виде уменьшения тревожно-фобических проявлений, нередко вызывает развитие побочных эффектов, таких, как седация, снижение внимания, мнестических способностей и обучаемости. Для купирования подобных побочных эффектов препаратов и при преобладании в структуре психоэмоциональных нарушений астенических расстройств показано назначение препаратов ноотропного действия в средних терапевтических дозах (ноотропил, пикамилон, энцефабол и др.). Комбинации препаратов и дозировка подбираются индивидуально с учетом коморбидной симптоматики. Среди средств соматотропной терапии ведущее место принадлежит адреноблокаторам и гипотензивным препаратам (пропранололу, атенололу, нифедипину, верапамилу и др.), способствующим нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы и уменьшению выраженности вегетативных расстройств.

Физиотерапия и санаторно-курортная реабилитация. К большому сожалению, врачи-психиатры и интернисты в качестве немедикаментозных методов рассматривают только методы психотерапии, либо сомневаясь в эффективности применения у больных СВД методов физиотерапии, либо полно стью отрицая их целесообразность, в связи, с якобы, абсолютной недоказанностью их лечебного влияния. И действительно, многие методы классической физиотерапии недостаточно исследованы c использованием современных протоколов доказательной физиотерапии, что вполне объяснимо их возникновением и доскональным изучением в то время, когда доказательной медицины просто не существовало. Тем не менее, принципы доказательной медицины внедряются в физиотерапию все шире. Сегодня среди более 5 тысяч рандомизированных контролируемых исследований и более 400 мета-анализов по физиотерапии наибольший удельный вес занимают испытания наиболее распространенных методов — магнито-, ультразвуковой и лазеротерапии, электростимуляции, массажа, акупунктуры, тепло — и бальнеолечения. Преобладающая часть исследований проведена у больных психо-неврологического, травматологического, дерматологического и гинекологического профилей [10].

Более того, в последние десятилетия отмечается бурное развитие за рубежом инновационных физиотерапевтических технологий, включающих высокоинтенсивную магнитотерапию, сверхнизкотемпературную воздушную криотерапию, высокоинтенсивную лазеротерапию и светодиодную хромотерапию, а также аудио-визуальную стимуляцию и др. Характерно, что внедрение этих методов в клиническую практику осуществляется с использованием всех постулатов доказательной медицины. Это позволяет создавать четкие рекомендации (guideline) к применению современных методов физиотерапии для лечения и реабилитации разных категорий пациентов.

В связи с этим, учитывая большой объем знаний, накопленных зарубежными и отечественными физиотерапевтами и курортологами, представляется абсолютно необходимым включение методов физиотерапии в практику лечения и реабилитации больных СВД с целью достижения более высоких результатов.

Важное основание для этого дают результаты экспериментальных и клинических исследований, в которых установлено, что при совместном применении с лекарственными препаратами лечебные физические факторы (ЛФФ) усиливают эффект влияния большинства из них, в частности, антидепрессантов и ненаркотических аналгетиков. Кроме того, ЛФФ улучшают переносимость медикаментозной терапии, снижая вероятность развития аллергических реакций, токсического действия препаратов, метаболических нарушений и др. [11].

Назначение физиотерапии осуществляется с учетом степени вегетативных расстройств и психоэмоциональных нарушений, т.е. чем больше их выраженность, тем более взвешенным и дифференцированным должен быть выбор ЛФФ и их сочетаний, меньшими — дозы. Значительно более эффективным является комплексное применение физиотерапевтических методов в сравнении с монотерапией. В то же время, количество методов в комплексе не должно превышать двух-трех процедур местного и одной-двух — генерализованного влияния, чтобы не вызвать перенапряжения ВНС[12].

В 80-х гг. 20-го века было установлено, что яркий полихромный видимый свет у человека подавляет секрецию мелатонина, ведущим механизмом действия которого является снотворный («сопорифический») эффект. Позже исследованиями Lambert G.W. etal [13], было определено, что под влиянием солнечного света значительно увеличивается синтез и метаболизм серотонина. Эти данные послужили основой для использования светотерапии для лечения зимней депрессии [14]. Сегодня применение яркого полихромного видимого света у таких больных признано методом выбора с позиций доказательной медицины, т.к. приводит к быстрому и значительному улучшению состояния с минимумом побочных эффектов.

В 80-х гг. 20-го века было установлено, что яркий полихромный видимый свет у человека подавляет секрецию мелатонина, ведущим механизмом действия которого является снотворный («сопорифический») эффект.

Более того, проведены методологически корректные клинические исследования эффективности применения полихромного видимого света у больных с депрессиями, в рамках которых из числа участников исследования были специально исключены больные с любой степенью сезонности депрессии. Убедительно показано, что неселективная хромотерапия эффективна и у больных с несезонными депрессиями и биполярными аффективными расстройствами, что связано с усилением синтеза дофамина и снижением уровня мелатонина у больных при его воздействии. Сегодня неселективная хромотерапия является признанным и обладающим доказанной эффективностью (IА) методом лечения любых видов депрессий, независимо от наличия или отсутствия сезонного компонента. Установлено, что для получения терапевтического эффекта при использовании светового потока 2 500 лк ежедневно требуется 2 часа облучения, при 5 000 лк — 1 час, при 10 000 лк — 30 минут.

Одним из важных преимуществ метода является то, что его антидепрессивный эффект наступает значительно быстрее, чем эффект лекарственных препаратов. Эффективность комплексного применения видимого полихромного света и фармакотерапии значительно выше по сравнению с их изолированным назначением.

В настоящее время многие производители предлагают очень компактные лампы (размером со смартфон) для домашнего применения, которые одобрены FDA именно в качестве медицинских, а не бытовых устройств и имеют доказанную эффективность в терапии депрессий, сравнимую с эффективностью фототерапии в световых кабинках в клиниках. Эти лампы обычно имеют несколько режимов облучения, и способны генерировать световой поток полноспектрового видимого излучения 10 000, 5 000 или 2 500 лк. Наряду с полихромным видимым светом у больных СВД используется селективная монохроматическая светотерапия, в которой объединяются окулярные и экстраокулярные методы. При назначении экстраокулярных методов наиболее изучено применение красного, зеленого и синего цветов, каждый из которых обладает специфичностью воздействия.

Это разрешает использовать синий цвет преимущественно при лечении болевых синдромов, зеленый — для оказания гармонизирующего влияния на процессы возбуждения и торможения в ЦНС, красный и оранжевый — для активизации нервной системы и ускорения репаративной регенерации.

В создании экстраокулярной селективной хромотерапии заметную роль сыграл украинский ученый-психиатр А. Чуприков, которым было зарегистрировано новое направление, объединяющее методы физиотерапевтического воздействия с учетом межполушарных различий в развитии патологических состояний — физиотерапия латеральная (ФИЛАТ) [15]. В 1987 г. им были созданы очки “ФИЛАТ”, в которых в качестве латерализованного агента используется свет с различной длиной волны — длинноволновый (красный, оранжевый, желтый цвета) и коротковолновый (зеленый, синий, фиолетовый цвета). В настоящее время многие известные в мире фирмы выпускают очки, в которых предусмотрена возможность выбора стекол 20 различных цветов, в том числе разных для каждого глаза. Кроме того, во многих странах производятся аппараты аудиовизуальной стимуляции (АВС), в которых используется сочетание световой стимуляции со звуковыми ритмами. При их назначении отмечается значительное восстановление функционального состояния ЦНС и вегетокорригирующий эффект [16].

В качестве примера, подтверждающего эффективность АВС, считаю нужным привести слова не совсем обычного пациента: «В силу своей профессии (работаю психотерапевтом в одной ведомственной организации), давно интересуюсь возможностью изменения сознания с помощью света и звука. Где-то полгода назад один мой коллега дал мне на 2 недели попользоваться американским прибором NovaPro 100 с цветными очками. Возможно впервые в жизни я достиг состояния очень глубокой релаксации, абсолютно не чувствовал своего тела, хотя находился в полном сознании, изменился сон в лучшую сторону, за 6 дней я отдохнул настолько, что даже засомневался, удавалось ли ТАК мне себя чувствовать за последние лет эдак 15».

С конца ХХ века для лечения депрессии используется трансцеребральная магнитная стимуляция с индукцией высокоинтенсивного импульсного магнитного поля 1,5—2,5 Тл и длительностью импульсов от 100 до 500 мкс. Метод был разработан в Великобритании и сегодня используется во многих странах. Он относится к методам с доказанной эффективностью при лечении больных с различными депрессивными расстройствами, в том числе резистентными к антидепрессантам [17, 18, 19, 20]. Более того, сегодня получены хорошие результаты при использовании транскраниальной магнитной стимуляции для лечения не только депрессивных расстройств, но и цереброваскулярной патологии, паркинсонизма, эпилепсии и др. Эффективность локальных воздействий высокоинтенсивным магнитным полем с индукцией 1,0—1,5 Тл на рефлексогенные и болевые зоны по степени выраженности болеутоляющего, противо-воспалительного и миостимулирующего влияния существенно превосходит результаты всех известных методов низкочастотной магнитотерапии.

В 80-ых гг. ХХ века исследованиями японского ревматолога Т. Yamauchi была открыта эра высокоэффективных криомедицинских технологий с использованием сверхнизких температур (до минус 180oС). Воздействие общей низкотемпературной криотерапии основано на восстановлении гомеостатических возможностей организма за счет мощной стимуляции нервной, эндокринной и иммунной системы, что способствует повышению устойчивости организма к стрессам и перегрузкам, нормализации вегетативного тонуса и уменьшению невротических расстройств [21].

Наряду с названными инновационными методами для коррекции психоэмоциональных нарушений у больных СВД используются методы классической физиотерапии, эффективность которых доказана многолетней клинической практикой. К их числу относится транскраниальная микрополяризация (ТКМП) (Transcranial Direct Current Stimulation) —в которой используется ток малой силы (не более 1 мА), при этом электроды располагаются на голове в проекциях корковых зон, отвечающих за определенные функции. ТКМП позволяет не только направленно воздействовать на корковые структуры в подэлектродном пространстве, но и через систему кортикофугальных и транссинаптических связей влиять на состояние глубоко расположенных структур [22, 23, 24, 25].

К классическим методам центральной электроаналгезии относится метод электросонтерапии, в котором по глазнично-сосцевидной или лобно-сосцевидной методике проводится воздействие прямоугольным импульсным током частотой 1—150 Гц, что способствует усилению процессов торможения в коре головного мозга, вызывает усиление синтеза опиатоподобных нейромедиаторов (эндорфинов и энкефалинов), оказывает выраженный седативный и даже снотворный эффект. Более того, метод вызывает очень важное для больных СВД вегетокорригирующее влияние за счет воздействия как на симпатический, так и на парасимпатический отделы, при этом больным с преобладанием эрготропных тенденций целесообразно использовать частоту импульсов тока 90—120 Гц, трофотропных — 10—20 Гц [26].

Не потерял своего значения в реабилитации больных СВД и метод лекарственного электрофореза, основные достоинства которых установлены многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Наиболее значимыми преимуществами лекарственного электрофореза с практической точки зрения являются следующие:

1) пролонгированный эффект лекарства за счет его депонирования в коже;

2) возможность доставки лекарственного вещества в нужную область организма, где достигается концентрация препарата в 3—10 раз большая, чем после введения его пероральным или парентеральным путем;

3) медленное высвобождение лекарственного средства из кожного депов кровоток;

4) низкий риск развития побочных эффектов; 5) доставка лекарственного препарата в активированной форме.

Сегодня у больных СВД изучена возможность применения для электрофореза 1% раствора аминазина, 0,5% раствора диазепама, 0,5% раствора седуксена, 1% раствора элениума, 5% раствора пирацетама, 1% раствора фенибута, 0,5% раствора анаприлина, 1—2% раствора кофеина, 1—2% раствора мезатона, 2% раствора трентала, 0,5% раствора кавинтона, 1—2% раствора но—шпы. Все эти препараты вводятся с анода, тогда как с катода проводится электрофорез 2% раствора пикамилона, 2—5% раствора бромистого калия или натрия. С обоих полюсов назначается электрофорез 2—5% раствора природного бишофита, при этом с анода вводится преимущественно магний, с катода — бром.

Не потерял своего значения в реабилитации больных СВД и метод лекарственного электрофореза, основные достоинства которых установлены многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Для лекарственного электрофореза у больных СВД, как правило, используются глазнично-затылочная, лобно-затылочная или воротниковая методики. В то же время для ряда лекарственных средств несомненно более эффективным является применение эндоназального электрофореза, при котором лекарственное вещество вводится через слизистую носа в значительно большем количестве, чем через кожу, и, минуя гематоэнцефалический барьер, поступает непосредственно в ликвор и доставляется, прежде всего, к близко расположенным структурам гипоталамо-гипофизарной зоны и лимбико-ретикулярной системы. Следует отметить, что при эндоназальном электрофорезе на процедуру требуется всего 1—2 мл препарата, что особенно важно при назначении дорогостоящих медикаментов. Именно эндоназально вводятся с анода 0,5% нейромидин, кортексин (1 ампула препарата разводится в 10 мл дистиллированной воды, на процедуру достаточно — 1—2 мл).

Исследованиями В.С. Улащика [27] научно обоснован метод внутритканевого (внутриорганного) электрофореза, базирующийся на электроэлиминации (выведении) введенных обычным путем (внутривенно, перорально и др.) лекарств из кровотока в ткани патологического очага или какого-либо органа. Высокая клиническая эффективность внутритканевого электрофореза антибиотиков была впервые установлена при лечении абсцесса легких и позже стала использоваться при лечении различных заболеваний. Для ее осуществления у больных СВД на пике концентрации принимаемых, как правило, перорально психотропных и ноотропных препаратов ежедневно проводятся 10—15 процедур гальванизации по глазнично-затылочной методике, что позволяет концентрировать и накапливать лекарственное вещество в межэлектродной зоне, т.е. в структурах головного мозга.

Важным направлением восстановительного лечения пациентов с СВД является воздействие на основные механизмы формирования заболевания — дезинтеграцию деятельности надсегментарных вегетативных структур, ведущую к дизрегуляции эффекторных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др.). Терапевтические мероприятия у данного контингента больных должны быть направлены в первую очередь на восстановление нормального функционирования регуляторных систем, что приводит к исчезновению псевдосоматических симптомов.

Для коррекции вегетативных расстройств воздействие ЛФФ чаще проводится на определенные структуры ВНС или рефлексогенные зоны. Выбор метода физиотерапии и параметров его воздействия зависит от исходного тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Так, импульсные токи низкой частоты по методике электросна, оказывающие нормализующее действие на ВНС за счет влияния как на симпатический, так и на парасимпатический отделы, целесообразно использовать с индивидуальным подбором наиболее эффективной частоты. Как правило, у больных симпатикотонией она находится в диапазоне 90—120 Гц, парасимпатикотонией — 10—20 Гц.

Выраженное вегетомодулирующее влияние оказывают также акупунктурная терапия и пунктурная физиотерапия. Для проведения последней наиболее часто используются токи (постоянные и импульсные), ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излучение. Пунктурные воздействия позволяют повышать или снижать тонус как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС, при этом эффект влияния связан преимущественно с рецептурой используемых точек акупунктуры.

Больным с повышением тонуса симпатического звена ВНС, наличием симпато-адреналовых пароксизмов назначают воздействие на воротниковую зону микроволн санти- и дециметрового диапазонов, переменных низкоитенсивных магнитных полей, которые применяются также для магнитофореза бишофита(10% раствор) или брома (5% раствор бромида калия или натрия) [28]. Снижение высокого тонуса симпатического звена, отчетливый гипотензивный эффект достигается также при назначении магнитолазеротерапии, которая представляет сочетание в одном методе постоянного магнитного поля с низкоинтенсивным лазерным излучением. Не потеряли своего значения применение амплипульстерапии на воротниковую зону и область проекции почек, анодной гальванизации по воротниковой методике Щербака или электрофореза дибазола или магния сульфата.

Учитывая, что головная боль у пациентов с СВД, как правило, обусловлена нарушениями сосудистого тонуса, для ее уменьшения целесообразным является включение в комплекс лечения физических методов, обладающих вазоактивным действием. При преобладании явлений ангиоспазма, наличии артериальной гипертензии назначают ультратонотерапию волосистой части головы или воротниковой зоны. У пациентов с затрудненным венозным оттоком, ликворно-венозной дистензией используют дарсонвализацию, которая способствует не только снижению повышенного тонуса артерий, но и улучшению венозного оттока, особенно при использовании в сочетании с низкоинтенсивной магнитотерапией или магнитофорезом 10% раствора бишофита или 5% раствора брома.

Пациентам с болевым синдромом в области живота, который при СВД обусловлен, как правило, спастическими явлениями со стороны гладкой мускулатуры органов брюшной полости, назначают физиотерапевтические методы, обладающие антиспастическим действием: электрофорез папаверина или дибазола, ультратонотерапию, аппликации парафина или озокерита на область проекции желудка или кишечника.

При симпаталгиях целесообразным является применение на болевую область или рефлексогенную зону амплипульстерапии или короткоимпульсной электроаналгезии. Следует отметить, что создание короткоимпульсной электроаналгезии, иначе называемой в Украине «чрескожной электронейростимуляцией» (ЧЕНС), а в странах Западной Европы и Америки «тranscutaneou selectrical nerve stimulation» (TENS), проводилось с использованием принципов доказательной медицины и основано на блокаде воротного контроля болей и стимуляции синтеза опиоидных нейромедиаторов [29].

Учитывая важную роль острого и хронического стресса в возникновении и поддержании СВД, а также ее развитие как заболевания-дезадаптоза, целесообразно назначение больным методов антистрессорного, адаптогенного, антиоксидантного воздействия. В связи с этим применяется аэроионотерапия, которая обладает выраженным антистрессорным действием. Установлено, что отрицательные ионы не только стабилизируют процессы вегетативной регуляции, повышают уровень адаптационных реакций организма, но и оказывают антидепрессивное влияние за счет повышения уровня серотонина. В свою очередь, применение различных методов газовой терапии у больных СВД — нормобарической гипоксической терапии, озонотерапии, гиперкапнотерапии — благоприятно влияет на различные механизмы перекисного окисления липидов и стимулируют разные звенья антиоксидантной системы. Стимуляция антиоксидантной системы лежит в основе применения и синглетно-кислородной терапии.

Пациентам с болевым синдромом в области живота, который при СВД обусловлен, как правило, спастическими явлениями со стороны гладкой мускулатуры органов брюшной полости, назначают физиотерапевтические методы, обладающие антиспастическим действием: электрофорез папаверина или дибазола, ультратонотерапию, аппликации парафина или озокерита на область проекции желудка или кишечника.

В настоящее время в мировой практике широко используется аромафитотерапия, в которой позиционируется применение большого количества эфирных масел, имеющих сложный состав и содержащих до 500 компонентов, что определяет многогранность их влияния. В то же время, все эфирные масла систематизируются по механизмам основного влияния в несколько групп, позволяющих использовать ароматерапию с лечебными, реабилитационными и профилактическими целями. Наиболее часто для ароматерапии используются эфирные масла мяты, ромашки, бергамота для оказания анальгезирующего действия. Седативный эффект оказывает ароматерапия эфирными маслами бергамота, мандарина, лаванды, кипариса, герани, тонизирующий — лимона, сандала, мелиссы. Спазмолитическое влияние достигается при использовании эфирных масел ромашки, апельсина, каяпута, гипертензивное — розмарина, гипотензивное-мелиссы, герани, лаванды. При этом выделяют естественную (природную) и искусственную аэрофитотерапию, проводимую с использованием специальных аэрофитогенераторов, в которых используется принудительное испарение летучих компонентов эфирных масел без нагрева, вызывающего их разрушение.

Высокоэффективными методами тренинга физиологических резервов организма являются сауны, в том числе инфракрасные, а также лечебные ванны. Больным с наличием астенических, астено-ипохондрических, депрессивных проявлений показаны жемчужные, вихревые и вибрационные ванны, возбуждающие механорецепторы кожи, восходящие афферентные потоки с которых способствуют активации подкорковых центров ВНС и коры головного мозга. Тонизирующим эффектом обладают также некоторые ароматические ванны (цитрусовые, базиликовые, розмариновые, рябиновые, тополевые и др.). В свою очередь, некоторые ароматические (хвойные, гераниевые, лавандовые, пустырниковые, ромашковые, хмелевые, розовые и др.) ванны ведут к ограничению потока афферентной импульсации в стволовые центры головного мозга и способствуют снижению выраженности эмоционально-аффективных реакций.

В стадии ремиссии больным СВД показана санаторно-курортная реабилитация, основой которой являются отдых, лечебное питание, климатические и ландшафтные воздействия, психотерапия, терренкур и лечебная физкультура, минеральные воды, морские купания, а также бальнео- и физиолечение.

Заключение

Развитие СВД в подавляющем большинстве случаев не вызывает угрозы для жизни пациентов, однако в значительной мере ухудшает ее качество и осложняет жизнь окружающих, а также приводит к существенным экономическим потерям. Современные представления об СВД как психогенном расстройстве с комплексом невротической, вегетативной и соматоформной симптоматики определяет ее важное мультидисциплинарное значение и делает необходимым участие врачей разного профиля в лечении и реабилитации больных. Сегодня эффективная терапия СВД включает комплексное применение медикаментозных и немедикаментозных методов, среди которых важную роль играют хорошо зарекомендовавшие себя методы классической и современной физиотерапии, многие из которых имеют доказательную базу успешного использования у больных СВД.

Список использованной литературы

1. Александровский Ю. А. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства // Психиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 525—554.

2. Lafrance W.C. Somatoform Disorders //Semin Neurol — 2009. — Vol. 29. No.3. — P. 234—246.

3. МКБ-10. Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения.

4. Oyama O, Paltoo C, Greengold J. SomatoformDisorders // AmFam Physician. – 2007. — Vol.76 Nо. 9. — P.1333—1338.

5. Пережогин Л. О. Соматоформные расстройства. Диагностика, лечение, профилактика. Клиническиерекомендации. М.:ФГБУ. — 2015. — 22 с.

6. Rief W. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population // Psychosomatic medicine, 2001, vol. 63, pp. 595—602..

7. Witthöft M, Hiller W. Psychological approachestooriginsandt reatments of somatoformdis orders //AnnuRevClinPsychol . – 2010. — No.6. — P.257—283.

8. Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011 — 432 с.

9. Михайлов Б. В. Клиника и принципы терапии пароксизмальных состояний в структуре невротических соматоформных расстройств//Межд. невр. журнал. — 2012. — Т. 52. — № 6. — С. 157—161. 10. Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии. Изд.2-е. — К: Куприянова. — 2005. — 336 с.

11. Улащик В.С. Физические факторы как модуляторы действия лекарственных средств//Наука и инновации. — 2008. — №1. — С. 35—41.

12. Васильева-Линецкая Л.Я., Земляная О.В. Восстановительное лечение больных соматоформной вегетативной дисфункцией// Вестник физиотерапии и курортологии. — 2009. — Том 15 № 4. — С. 69—72.

13. Lambert G.W., Reid C., Kaye D.M., Jennings G.L., Esler M.D. Effect of sunlight and season on serotonin turnover in the brain. //Lancet. — 2002. — №7: — Р.1840 — 1842.

14. Lewy A.J., Lefler B.J., Emens J.S., Bauer V.K. The circadian basis of winter depression.//ProcNatlAcadSci USA. — 2006. — Vol.103. — Р.7414— 7419.

15. Чуприков А.П. Применение в комплексной терапии больных приступообразной прогредиентной шизофренией методов латеральной физиотерапии // Неврология и психиатрия. —1984. — Вып. 13. — с. 76—80.

16. Стеблюк В.В.,Подольський О.В. Дослідженняефективностіаудіо-візуальноїстимуляції в лікуванніхворих на артеріальнугіпертензію на фоні синдрому психоемоційногонапруження//Вестн. физиотерапии и курортологии. — 2012. — №1. — С. 66—67.

17. Eranti S, Mogg A, Pluck G, Landau S, Purvis R, Brown RG, Howard R, Knapp M, Philpot M, Rabe-Hesketh S, Romeo R, Rothwell J, Edwards D, McLoughlin DM.A randomized, controlled trial with 6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression//Am J Psychiatry. — 2007. — Vol.164. — No.1.- Р.73-81.

18. GeorgeMS, LisanbySH, AveryD, McDonaldWM, DurkalskiV, PavlicovaM, AndersonB, NahasZ, BulowP, ZarkowskiP, HoltzheimerPE 3rd, SchwartzT, SackeimHA. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial// Arch Gen Psychiatry. – 2010. — Vol. 67. No. 5. — P. 507—516.

19. MarangeL. B., Martinez M., JurdiR A.,Zboyan H. Neurostimulation therapies in depression: a review of new modalities//Acta Psychiatrica Scandinavica.-2007.-Vol. 116. No. 3. — P. 174—181.

20. SackeimH.A. Daily left prefrontal transc ranialmagnetics timulationtherapy formajordepressive disorder: ashamcontrolled rando mizedtrial//ArchGenPsychiatry. — 2010 — Vol. 67. №. 5. — P. 507—516.

21. Rymaszewska J., Ramsey D., Chładzińska-Kiejna S. Wholebody cryotherapy as adjunct treatment of depressive and anxiety disorders //Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis. – 2008. — Vol. 56, Nо.1. —P. 63—68.

22. Шелякин А. М., Пономаренко Г. Н. Микрополяризациямозга. Теоретические и практическиеаспекты. СПб., 2006. 224 с

23. Илюхина В. А., Матвеев Ю. К., Чернышева Е. М. Транскраниальная микрополяризация в физиологии и клинике. СПб., 2006. 192 с.

24. Пинчук Д. Ю. Транскраниальные микрополяризации головного мозга: клиника, физиология (20-летний опыт клинического применения). СПб., 2007. 496 с.

25. Шестакова М. В., Веревка Н. Б. Перспективы и возможности применения метода транскраниальноймикрополяризации в комплексном лечении различных речевых расстройств у детей дошкольного возраста в детской психиатрической практике //Українськийвісникпсихоневрології. Том 24, вип. 4 (89). — 2016. — C . 90—92.

26. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. — М: Мед. Лит.2008. — 296 с.

27. Улащик В.С. Основы общей физиотерапии. / В.С.Улащик, И.В. Лукомский . — Минск; Витебск, 2015. — 312 с.

28. Васильева-Линецкая Л.Я., Земляная О.В., Маркова Т.В., Малышева И.В. Сравнительная эффективность применения электро- и магнитофорезабишофита для коррекции нарушений церебрального кровообращения в комплексн омлечениибольныхсоматоформнойвегетативнойдисфунк цией //Вестникфизиотерапии и курортологии. — 2008. — 14, № 3. — С. 20—22.

29. NgM.M., Leung M.C., Poon D.M. The effectsofelectro-a cupuncture and transcutane ous electrical nervestimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomized controlled trial with follow-up evaluation//The Journal of Alternative and Complementary Medicine.2003. — Vol.116. No. 3. — P. 641—649.

ДЖЕРЕЛО

Соматоформные расстройства — Американский семейный врач

1. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд. rev. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация, 2000 ….

2. Барский А.Дж., Borus JF. Соматизация и медикализация в эпоху управляемой помощи. JAMA . 1995; 274: 1931–4.

3. de Waal MW, Арнольд И.А., Экхоф Я.А., ван Хемерт AM. Соматоформные расстройства в общей врачебной практике: распространенность, функциональные нарушения и коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами. Br J Психиатрия . 2004. 184: 470–6.

4. Райтер Е.Л., Sansone RA. Управление соматической озабоченностью. Ам Фам Врач . 1999; 59: 3113–20.

5. Барский А.Ю., Орав Э.Дж., Бейтс DW. Соматизация увеличивает медицинское использование и затраты независимо от психиатрических и медицинских сопутствующих заболеваний. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62: 903–10.

6. Хиллер В, Фихтер М.М., Риф В. Исследование контролируемого лечения соматоформных расстройств, включая анализ использования медицинских услуг и экономической эффективности. J Psychosom Res . 2003; 54: 369–80.

7. Барский А.Ю., Эттнер С.Л., Хорски Дж, Бейтс DW. Использование ресурсов пациентов с ипохондрической тревожностью и соматизацией. Медицинское обслуживание . 2001; 39: 705–15.

8. Чатурведи СК, Десаи Г, Шалиграм Д. Соматоформные расстройства, соматизация и патологическое поведение при болезни. Int Rev Psychiatry . 2006; 18: 75–80.

9. Спитцер Р.Л., Уильямс Дж. Б., Кроенке К, Линцер М, deGruy FV III, Хан СР, и другие.Полезность новой процедуры диагностики психических расстройств в первичной медико-санитарной помощи. Исследование PRIME-MD 1000. JAMA . 1994; 272: 1749–56.

10. Castle DJ, Росселл С, Кириос М. Дисморфическое расстройство тела. Психиатрическая клиника North Am . 2006; 29: 521–38.

11. Сальковскис П.М. Соматические проблемы. В: Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM, eds. Когнитивно-поведенческая терапия психиатрических проблем: Практическое руководство. Нью-Йорк, Н.Я .: Издательство Оксфордского университета, 1989: 235–76.

12. McCahill ME. Соматоформные и родственные расстройства: поставка диагноза как первый шаг. Ам Фам Врач . 1995; 52: 193–204.

13. Серван-Шрайбер Д., Колб Н.Р., Табас Г. Соматизирующие пациенты: Часть I. Практическая диагностика. Ам Фам Врач . 2000; 61: 1073–8.

14. Филипс К.А., Синискальчи JM, McElroy SL. Депрессия, тревога, гнев и соматические симптомы у пациентов с дисморфическим расстройством тела. Психиатр Q . 2004; 75: 309–20.

15. Мюллер Т., Маннель М, Мерк H, Ральфс VW. Лечение соматоформных заболеваний с помощью зверобоя: рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое исследование. Психосом Мед . 2004. 66: 538–47.

16. Бертон К. Помимо соматизации: обзор понимания и лечения необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов (MUPS). Br J Gen Pract . 2003; 53: 231–9.

17. McLeod CC, Бадд М.А. Лечение соматизации в первичной медико-санитарной помощи: оценка Программы улучшения личного здоровья. HMO Pract . 1997; 11: 88–94.

18. McLeod CC, Бадд М.А., Макклелланд, округ Колумбия. Лечение соматизации в первичном звене. Общая психиатрическая больница . 1997; 19: 251–8.

19. Спекенс А.Е., ван Хемерт AM, Spinhoven P, Hawton KE, Болк JH, Rooijmans HG.Когнитивно-поведенческая терапия для необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 1995; 311: 1328–32.

20. Warwick HM, Кларк DM, Кобб А.М., Сальковскис PM. Контролируемое испытание когнитивно-поведенческого лечения ипохондрии. Br J Психиатрия . 1996. 169: 189–95.

21. Барский А.Ю., Ахерн ДК. Когнитивно-поведенческая терапия ипохондрии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2004; 291: 1464–70.

22. Аллен Л.А., Вулфолк Р.Л., Эскобар Д.И., Гара М.А., Hamer RM. Когнитивно-поведенческая терапия соматизационного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Intern Med . 2006; 166: 1512–8.

23. Смит Г. Р. Младший, Монсон Р.А., Рэй DC. Консультация психиатра при соматическом расстройстве. Рандомизированное контролируемое исследование. N Engl J Med . 1986; 314: 1407–13.

24. van der Feltz-Cornelis CM, ван Оппен П., Адер HJ, ван Дайк Р. Рандомизированное контролируемое испытание модели совместной помощи с психиатрической консультацией для стойких необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов в общей практике. Psychother Psychosom . 2006; 75: 282–9.

25. Марго К.Л., Марго GM. Проблема соматизации в семейной практике. Ам Фам Врач . 1994; 49: 1873–9.

26. Смит Г. Р. Младший, Рост К, Кашнер ТМ.Испытание влияния стандартизированной психиатрической консультации на исходы для здоровья и затраты на соматизацию пациентов. Arch Gen Psychiatry . 1995; 52: 238–43.

27. Гольдберг Р.Дж., Новак Д.Х., Гаск Л. Распознавание и управление соматизацией. Что необходимо для обучения первичной медико-санитарной помощи. Психосоматика . 1992; 33: 55–61.

28. Уокер Е.А., Унутцер Дж. Katon WJ. Понимание и уход за больным, находящимся в бедственном положении, с множеством необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов. J Am Board Fam Pract . 1998. 11: 347–56.

29. Gillette RD. Уход за частыми пациентами. Фам Прак Манаг . 2003. 10: 57–62.

30. Gillette RD. «Проблемные пациенты»: свежий взгляд на старую досаду. Фам Прак Манаг . 2000. 7: 57–62.

Соматоформные расстройства: типы и симптомы

Соматоформные расстройства характеризуются физическими ощущениями и телесной болью, вызванными психическим заболеванием.Эти симптомы вызывают значительный стресс и могут быть связаны или не быть связаны с заболеванием, психическим расстройством или другим состоянием, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Симптомы соматического расстройства также имеют тенденцию вызывать стресс и тревогу и заставляют человека тратить много времени на размышления или действия в ответ на них.

Что такое соматоформные расстройства?

Соматоформные расстройства — это совокупность психологических состояний, при которых человек испытывает телесные симптомы, которые не могут быть объяснены медицинским или неврологическим диагнозом.Симптомы могут варьироваться по степени тяжести от легкой и редкой до хронической и тяжелой и находятся вне сознательного контроля человека.

Соматоформные расстройства характеризуются чрезмерным вниманием к физическим недугам, таким как боль или усталость. Эти физические симптомы вызывают у человека крайнее психическое расстройство и серьезные нарушения повседневного функционирования. Человек с соматоформным расстройством будет постоянно зацикливаться на своих симптомах, отчаянно пытаясь найти им правдоподобное объяснение.

Типы соматоформных заболеваний

Различные соматоформные расстройства отличаются мыслями, эмоциями и действиями, связанными с соматическими симптомами. Существует семь типов соматоформных расстройств, при которых люди проявляют множество клинически значимых симптомов, которые невозможно объяснить, в том числе:

Соматизирующее расстройство
Конверсионное расстройство
Болевое расстройство
Ипохондрия
Другой уточненный соматический симптом и родственное расстройство
Соматический симптом и родственное расстройство неуточненные

Соматизирующее расстройство

Соматизирующее расстройство возникает, когда человек постоянно жалуется на физические симптомы, когда нет физического состояния, которое могло бы вызвать эти симптомы.Диагноз соматизационного расстройства требует, чтобы человек испытывал необъяснимые физические симптомы, которые начинались до 30 лет, имели симптомы, сохраняющиеся в течение нескольких лет и включающие боль, жалобы на желудок, сексуальные проблемы и неврологические проблемы.

Преобразование

Конверсионное расстройство возникает, когда физические симптомы имитируют симптомы неврологического расстройства, даже если неврологического расстройства нет. Симптомы могут включать паралич, потерю зрения или слуха или судороги.Расстройство конверсии обычно является результатом травмы и влияет на чувства и движения человека.

Болевое расстройство

Соматоформное болевое расстройство характеризуется повторяющейся болью в одной или нескольких частях тела без известной причины. Диагноз болевого расстройства ставится, когда боль не может быть объяснена каким-либо медицинским или другим расстройством, когда боль вызывает значительные страдания и когда психологические факторы играют значительную роль в возникновении, величине и продолжительности боли.

Ипохондрия

Ипохондрия возникает, когда человек считает, что нормальные физические признаки или незначительные симптомы свидетельствуют о серьезном заболевании, даже если медицинские тесты и оценки доказывают обратное. Физические симптомы могут быть реальными или воображаемыми. Ипохондрический синдром был удален из пятого издания Диагностического статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) и заменен расстройством соматических симптомов и тревожным расстройством, вызванным болезнью.

Другие уточненные соматические симптомы и связанные с ними расстройства

Соматоформное расстройство, не указанное иначе, — это диагноз, используемый для симптомов, которые соответствуют многим, но не всем, критериям, необходимым для диагностики соматоформного расстройства.Представления, которые могут быть указаны с использованием этого обозначения, включают:

Кратковременное соматическое расстройство
Кратковременное заболевание, тревожное расстройство
Болезнь тревожное расстройство без чрезмерного поведения, связанного со здоровьем

Соматический симптом и связанное с ним расстройство неуточненное

Подобно диагнозу специфических соматических симптомов и связанных с ними расстройств, недифференцированное соматоформное расстройство применяется к людям, у которых есть симптомы, характерные для соматических расстройств, которые не соответствуют полным критериям какого-либо соматоформного расстройства.Однако неуточненный соматический симптом и диагноз связанного с ним расстройства следует ставить только в необычных ситуациях или в ситуациях, когда недостаточно информации для постановки более конкретного диагноза.

Симптомы соматоформных расстройств

Симптомы соматоформного расстройства не могут быть объяснены конкретной медицинской или неврологической причиной или состоянием. Они могут варьироваться от легких до тяжелых и проявляться в виде одного или нескольких симптомов. Боль является наиболее частым симптомом соматоформных расстройств и обычно сопровождается всепроникающими мыслями, эмоциями и действиями, связанными с болью.Эти убеждения, чувства и поведение могут ослаблять и мешать нормальному функционированию.

Мысли, эмоции и поведение, связанные с соматоформными расстройствами, могут включать следующее:

Постоянное беспокойство о возможном заболевании
Интерпретация нормальных телесных ощущений как признак тяжелого физического недомогания
Страх, что симптомы являются ужасными или опасными для жизни в отсутствие фактов или медицинского подтверждения
Недоверие к медицинскому обследованию и лечению
Чрезмерные посещения врача или больницы, которые никогда не снимают беспокойства
Обесценение более значительное, чем обычно ожидается в связи с медицинскими обстоятельствами

Причины соматоформных расстройств

Не совсем ясно, что вызывает соматоформные расстройства, но считается, что есть несколько факторов, способствующих этому.Могут быть задействованы генетические и наследственные факторы, такие как гиперчувствительность к болевым ощущениям. Еще одним фактором, способствующим этому, может быть семейное влияние.

Человек, обладающий негативными чертами личности, может влиять на восприятие болезни и физических симптомов. Часто возникает повышенное внимание к телесным симптомам и ощущениям, когда человеку трудно идентифицировать, обсуждать или обрабатывать эмоции. В других случаях соматоформное расстройство может развиться в результате подсознательного стремления привлечь дополнительное внимание из-за предполагаемого заболевания.

Диагностика соматоформных расстройств

Чтобы получить диагноз соматоформного расстройства, у человека должен быть хотя бы один соматический симптом, такой как боль или сонливость, которые вызывают дистресс и негативно влияют на повседневное функционирование. Они также должны иметь крайние и неумолимые мысли о серьезности своих симптомов, испытывать повышенный уровень беспокойства о своем здоровье и тратить слишком много времени на симптомы или здоровье. Симптомы должны длиться более шести месяцев, хотя интенсивность симптомов в это время может колебаться.

Соматоформные расстройства и сопутствующие состояния

Соматоформные расстройства часто сочетаются с психическими расстройствами, такими как тревожность и депрессия. Чтобы лечение было эффективным, необходимо одновременно бороться с сопутствующими психическими заболеваниями. В некоторых случаях сопутствующие психические расстройства являются основной причиной соматоформных расстройств.

Соматоформные расстройства также могут сочетаться со злоупотреблением психоактивными веществами, поскольку люди могут пытаться справиться с отсутствием объяснения своих симптомов с помощью наркотиков или алкоголя.В частности, существует сильная связь между болевым расстройством и опиоидной зависимостью. Алкоголь и бензодиазепины также часто коррелируют с соматоформным расстройством. Когда медицинские работники пытаются диагностировать соматические жалобы человека, они могут одновременно назначать опиоиды или бензодиазепины для устранения этих жалоб. Эта практика может увеличить риск зависимости от психоактивных веществ.

Лечение соматоформного расстройства

Лечение соматоформного расстройства направлено на улучшение повседневной жизнедеятельности человека за счет уменьшения его физических симптомов или улучшения его способности справляться с ними.Планы лечения этих состояний обычно состоят из психотерапии и лекарств.

Психотерапия полезна при лечении соматоформного расстройства, поскольку физические симптомы обычно связаны с основными психологическими состояниями. Наиболее часто используемым вариантом лечения соматоформного расстройства является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая направлена на то, чтобы помочь людям изменить свои мысли и поведение, связанные с этим заболеванием. КПТ может помочь людям научиться уменьшать озабоченность своими симптомами, одновременно обучая их тому, как справляться с физическими симптомами и другими эмоциональными и психическими проблемами.

Антидепрессанты можно использовать, если присутствует сопутствующее состояние, такое как тревога или депрессия. Сами по себе лекарства не могут вылечить соматоформное расстройство, но они могут помочь облегчить симптомы сопутствующих сопутствующих состояний, особенно в сочетании с психотерапией.

Если вы или кто-то из ваших знакомых страдаете соматоформным расстройством и сопутствующим расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, помощь доступна в Recovery Village. Квалифицированный персонал поможет вам выбрать подходящую программу лечения.Обратитесь к представителю сегодня для получения дополнительной информации.

Заявление об отказе от ответственности: The Recovery Village направлена на улучшение качества жизни людей, борющихся с употреблением психоактивных веществ или психическим расстройством, с помощью фактов о природе поведенческих состояний, вариантах лечения и связанных с ними результатах. Мы публикуем материалы, которые исследуются, цитируются, редактируются и рецензируются лицензированными медицинскими специалистами. Предоставляемая нами информация не предназначена для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.Его не следует использовать вместо совета вашего врача или другого квалифицированного поставщика медицинских услуг.

Расстройства соматического синдрома — StatPearls

Непрерывное образование

Согласно пятому изданию Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), расстройство соматических симптомов (SSD) включает один или несколько физических симптомов, времени, энергии, эмоций и / или поведения, связанных с симптомом, который приводит к значительному стрессу и / или дисфункции.Физические симптомы могут быть объяснены или не могут быть объяснены состоянием здоровья. В предыдущих изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам диагноз расстройства соматических симптомов не мог быть поставлен, если соматические симптомы не могли быть объяснены клинически. Кроме того, предыдущие издания не включали требование наличия определенных психоповеденческих особенностей для постановки диагноза расстройства соматических симптомов. DSM-5 также удалил соматизирующее расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию и болевое расстройство.Многие пациенты, которые исторически соответствовали критериям одного из этих состояний, теперь соответствуют критериям SSD, основанным на этих изменениях. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и лечение ССД и подчеркивается межпрофессиональный командный подход к уходу за пораженными пациентами.

Цели:

Опишите расстройство соматических симптомов.
Изучите эпидемиологию соматического симптоматического расстройства.
Объясните, как эффективно вести пациента с расстройством соматических симптомов.
Опишите способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих расстройством соматических симптомов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Расстройство соматических симптомов (SSD) — это недавно определенный диагноз в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5). Это проявление одного или нескольких физических симптомов, сопровождаемых чрезмерными мыслями, эмоциями и / или поведением, связанными с симптомом, которые вызывают значительный стресс и / или дисфункцию.[1] Эти симптомы могут или не могут быть объяснены состоянием здоровья. Два основных изменения критериев DSM-IV включали устранение требования о том, что соматические симптомы должны быть органически необъяснимы, и добавление требования о наличии определенных психоповеденческих характеристик для подтверждения диагноза. Новые критерии также исключили соматизирующее расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию и болевое расстройство из предыдущих определений. Эти изменения были направлены на повышение актуальности SSD и его использования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Этиология

Расстройство соматических симптомов (ССД) возникает из-за повышенного осознания различных телесных ощущений, которые сочетаются со склонностью интерпретировать эти ощущения как признаки заболевания. Хотя этиология ССД не ясна, в исследованиях изучались факторы риска, включая пренебрежение в детстве, сексуальное насилие, хаотичный образ жизни и злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. [1] Кроме того, тяжелая соматизация связана с расстройствами личности оси II, особенно с избегающими, параноидальными, саморазрушающимися и обсессивно-компульсивными расстройствами.[2] Также были затронуты психосоциальные стрессоры, включая безработицу и нарушение профессиональной деятельности. [3]

Эпидемиология

Распространенность соматического симптоматического расстройства (ССД) составляет от 5% до 7% от общей численности населения, с более высокой представленностью женщин (соотношение женщин и мужчин 10: 1), и может возникать в детстве, юность, или взросление. [1] [3] Распространенность увеличивается примерно до 17% от популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи. [4] Распространенность, вероятно, выше в определенных группах пациентов с функциональными нарушениями, включая фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника и синдром хронической усталости.[5]

Патофизиология

Патофизиология расстройства соматических симптомов (ССД) неизвестна. Вегетативное возбуждение от эндогенных норадренергических соединений может вызывать тахикардию, повышенную подвижность желудка, повышенное возбуждение, мышечное напряжение и боль, связанную с мышечной гиперактивностью у пациентов с ССД. Также может быть генетический компонент. Изучение монозиготных и дизиготных близнецов показало, что вклад генетических факторов в соматические симптомы составлял от 7% до 21%, а оставшаяся часть объяснялась факторами окружающей среды.[6] В другом исследовании несколько однонуклеотидных полиморфизмов были связаны с соматическими симптомами. [7]

Анамнез и физические данные

Три требования соответствуют диагностическим критериям соматических синдромных расстройств (SSD) в соответствии с DSM-5 Американской психиатрической ассоциации 2013 г .:

Соматические симптомы, вызывающие значительный стресс или нарушение повседневной жизни
Одна или несколько мыслей, чувств и / или поведения, которые связаны с соматическим симптомом (симптомами), которые являются стойкими, чрезмерными, связаны с высоким уровнем тревоги и приводят к чрезмерной трате времени и энергии
Симптомы длятся более 6 месяцев

О наличии SSD может свидетельствовать расплывчатый и часто противоречивый анамнез настоящего заболевания, симптомы, которые редко устраняются медицинским вмешательством, отнесение пациентом нормальных ощущений к соматическому заболеванию, избегание физической активности, высокой чувствительности к побочным эффектам лекарств и медицинской помощи от нескольких поставщиков те же жалобы.

В дополнение к тщательному анамнезу, для оценки физических причин соматических жалоб требуется полный анализ систем (не только в месте нахождения симптома) и всестороннее медицинское обследование. Учитывая частое сопутствующее психическое заболевание, следует провести обследование психического статуса, отметив внешний вид, настроение, аффект, внимание, память, концентрацию, ориентацию, наличие галлюцинаций или бреда, а также суицидальные или убийственные мысли [8]. В конечном счете, физикальное обследование может обеспечить основу для мониторинга с течением времени, убедить пациентов в том, что их жалобы подтверждены, и помочь подтвердить обеспокоенность основного лечащего врача по поводу отсутствия у пациента соматического заболевания.Если заболевание присутствует, обследование может предоставить информацию о степени тяжести.

Оценка

Рекомендуется ограниченное лабораторное тестирование, поскольку пациенты с соматическим синдромным расстройством (ССД) обычно проходят тщательное предварительное обследование. Чрезмерное тестирование создает риск получения ложноположительных результатов, что впоследствии может привести к дополнительным интервенционным процедурам, связанным с ними рискам и увеличению затрат. Хотя некоторые врачи назначают тесты, чтобы успокоить пациента, исследования показывают, что такое диагностическое тестирование не облегчает симптомы ССД.Мета-анализ, проведенный Рольфом и его коллегами, сравнил диагностическое тестирование с контрольным состоянием, не связанным с тестированием, продемонстрировал, что разрешение соматических симптомов и уменьшение беспокойства и беспокойства по поводу болезни было сопоставимым в обеих группах. В группе, прошедшей диагностическое тестирование, количество последующих посещений снизилось лишь незначительно [9].

Если необходимо исключить соматизацию из-за заболеваний, могут быть заказаны специальные исследования, включая, помимо прочего, тесты функции щитовидной железы, скрининг мочи на наркотики, ограниченные исследования крови (т.д., уровень алкоголя) и ограниченное радиологическое тестирование.

Лечение / менеджмент

Основная цель — помочь пациенту справиться с физическими симптомами, включая беспокойство о здоровье и дезадаптивное поведение, вместо устранения симптомов. Следует проявлять осторожность, сообщая пациентам, что их физические симптомы усугубляются тревогой или чрезмерными эмоциональными проблемами, поскольку пациенты могут сопротивляться этому внушению. Поставщик первичной медико-санитарной помощи должен запланировать регулярные посещения, чтобы убедиться, что симптомы не указывают на опасное для жизни или инвалидизирующее заболевание.[10] Не рекомендуются диагностические процедуры и инвазивное хирургическое лечение. Седативных препаратов, включая бензодиазепины и наркотические анальгетики, следует избегать. Рекомендуется раннее психиатрическое лечение. Исследования показали, что когнитивно-поведенческая терапия связана со значительным улучшением функционирования и соматических симптомов, о которых сообщают пациенты, снижением затрат на здравоохранение [11] и уменьшением депрессивных симптомов [12]. Фармакологические подходы должны быть ограничены, но антидепрессанты могут быть назначены для лечения сопутствующих психических заболеваний (тревожность, депрессивные симптомы, обсессивно-компульсивное расстройство).Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) показали эффективность в отношении улучшения SSD по сравнению с плацебо. [13] Тем не менее, прием лекарств следует начинать с самой низкой дозы и медленно увеличивать для достижения терапевтического эффекта, поскольку пациенты с SSD могут иметь низкий порог восприятия побочных эффектов, что представляет собой еще один источник беспокойства.

Дифференциальный диагноз

Распространенные неспецифические симптомы соматического синдромного расстройства (ССД) могут сбивать с толку и имитировать проявления других заболеваний, что затрудняет диагностику и лечение.Чрезмерные и непропорциональные эмоциональные и поведенческие реакции могут присутствовать при расстройстве адаптации, дисморфическом расстройстве тела, обсессивно-компульсивном расстройстве и болезненном тревожном расстройстве. Другие функциональные расстройства неясной этиологии, включая фибромиалгию и синдром раздраженного кишечника, обычно не проявляются чрезмерными мыслями, эмоциями или дезадаптивным поведением.

Прогноз

Продольные исследования показывают значительную хронизацию: до 90% случаев соматического синдромного расстройства (ССД) длятся более 5 лет.[14] [15] Систематические обзоры и метаанализы показали, что терапевтические вмешательства дают лишь небольшой или умеренный эффект. [16] [17] Часто наблюдаются хроническое ограничение общей функции, значительная психологическая инвалидность и снижение качества жизни. [15] [18]

Осложнения

Часто наблюдается злоупотребление алкоголем и наркотиками [19], которые иногда используются для облегчения симптомов, повышая риск зависимости от контролируемых веществ. Если поставщик решит продолжить инвазивные диагностические процедуры или хирургическое вмешательство, могут возникнуть ятрогенные осложнения.

Консультации

Осмотр психиатра полезен для диагностики сопутствующих расстройств настроения.

Сдерживание и обучение пациентов

Медработник должен осознавать симптомы и страдания пациента и предлагать частые последующие осмотры. Пациенты должны в первую очередь обсудить любые соматические симптомы со своим лечащим врачом, который оценит необходимость специализированной оценки. Своевременное лечение сопутствующих психических заболеваний и устранение факторов жизненного стресса может улучшить соматические симптомы.Часто необходимо образование членов семьи. Члены семьи должны проводить время с пациентами, особенно при отсутствии симптомов, чтобы не укрепить идею о том, что симптомы привлекают особое внимание со стороны окружающих [20].

Жемчуг и другие проблемы

Как было предложено Фрэнсис и др., Диагностические критерии соматических синдромных расстройств (ССД) либеральны и легко достижимы. Если у пациента есть медицинское заболевание, вызывающее чрезмерное беспокойство, ему может быть поставлен диагноз SSD на основе критериев DSM-V.Кроме того, эти критерии являются субъективными, ненадежными и могут предрасполагать поставщика услуг к проведению неполного диагностического обследования, при котором потенциально могут отсутствовать основные медицинские или психические заболевания. Предыдущие опасения по поводу критериев DSM-IV заключались в том, что они были слишком строгими и строгими; например, чтобы соответствовать критериям соматоформного расстройства согласно DSM-IV, нужно было бы сообщить о четырех различных болевых симптомах, двух желудочно-кишечных симптомах, одном сексуальном или репродуктивном симптоме, отличном от боли, и одной псевдоневрологической жалобе.[22] Однако, пытаясь определить критерии, которые больше используются в клинических условиях, рабочая группа DSM-V могла установить определения с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, охватив 7% здоровых людей. [21] Frances et al. предложены изменения для уменьшения ложноположительной гипердиагностики. Во-первых, для пациентов с соматическим заболеванием реакция должна быть определена как «неадаптивная», «экстремальная», «навязчивая», «вызывающая ухудшение» и «чрезмерно чрезмерная» по сравнению с ожидаемой реакцией. Эти конкретные слова могут уменьшить вероятность ошибочного диагноза у пациентов, которые адаптивно бдительны в отношении своих проблем со здоровьем.Тем, у кого нет диагностированного заболевания, должны быть адекватные и повторяющиеся медицинские осмотры с подходящими интервалами, чтобы выявить заболевания, которые могут появиться со временем. Последний предлагаемый критерий — исключить психические расстройства, особенно панику, генерализованную тревогу и депрессию, поскольку эти расстройства могут проявляться соматическими симптомами.

Некоторые поставщики услуг считают пациентов с ССД трудными для лечения и часто описывают их уничижительно; ошибочно воспринимаемая предвзятость состоит в том, что физические расстройства считаются подлинными, в то время как лиц с SSD необоснованно обвиняют в создании своих симптомов.По мере того, как все большее число пациентов первичного звена медико-санитарной помощи с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами получает диагноз ССД, возникает потребность в обучении и обучении врачей ССД, ее значимости и способам наилучшего ведения таких пациентов. [23] [24]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностировать соматический синдром не всегда просто. Поставщики медицинских услуг, в том числе практикующие медсестры и врачи первичной медико-санитарной помощи, должны сначала попытаться исключить органические нарушения, прежде чем ставить диагноз соматического синдрома.Некоторые поставщики медицинских услуг считают пациентов с ССД трудными для лечения и часто описывают их уничижительно; ошибочно воспринимаемое предубеждение состоит в том, что физические расстройства считаются подлинными, в то время как лиц с SSD необоснованно обвиняют в создании их симптомов. По мере того, как все большее число пациентов первичного звена медико-санитарной помощи с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами получает диагноз ССД, возникает потребность в обучении и обучении врачей ССД, ее значимости и способам наилучшего ведения таких пациентов. [23] [24] При обращении к пациенту с соматическим синдромом настоятельно рекомендуется направление к психиатру.Перспективы для пациентов с соматическими синдромами осторожны. После постановки диагноза и лечения медсестры и клиницисты должны координировать уход и обучение пациента и семьи для достижения наилучших результатов. Синдром часто бывает хроническим и может быть связан с плохим качеством жизни. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.: Курлансик С.Л., Маффей М.С. Расстройство соматических симптомов. Я семейный врач. 2016 01 января; 93 (1): 49-54.[PubMed: 26760840]
2.: Рост К.М., Акинс Р.Н., Браун Ф.В., Смит Г.Р. Коморбидность расстройств личности DSM-III-R при соматизирующем расстройстве. Gen Hosp Psychiatry. 1992 сентябрь; 14 (5): 322-6. [PubMed: 1521787]
3.: Харрис А.М., Орав Э.Дж., Бейтс Д.В., Барский А.Дж.. Соматизация увеличивает инвалидность независимо от сопутствующей патологии. J Gen Intern Med. 2009 Февраль; 24 (2): 155-61. [Бесплатная статья PMC: PMC2629001] [PubMed: 1
38]
4.: Creed F, Barsky A. Систематический обзор эпидемиологии соматизированного расстройства и ипохондрии.J Psychosom Res. 2004 апр; 56 (4): 391-408. [PubMed: 15094023]
5.: Häuser W, Bialas P, Welsch K, Wolfe F. Построить валидность и клиническую полезность текущих исследовательских критериев диагностики расстройства соматических симптомов DSM-5 у пациентов с синдромом фибромиалгии. J Psychosom Res. 2015 июн; 78 (6): 546-52. [PubMed: 25864805]
6.: Като К., Салливан П.Ф., Педерсен Н.Л. Латентный классовый анализ функциональных соматических симптомов в популяционной выборке близнецов. J Psychosom Res.2010 Май; 68 (5): 447-53. [Бесплатная статья PMC: PMC2858068] [PubMed: 20403503]
7.: Холлидей К.Л., Макфарлейн Г.Дж., Николл Б.И., Крид Ф., Томсон В., Макбет Дж. Генетическая изменчивость нейроэндокринных генов связана с соматическими симптомами в общей популяции: результаты исследования EPIFUND. J Psychosom Res. 2010 Май; 68 (5): 469-74. [Бесплатная статья PMC: PMC2877873] [PubMed: 20403506]
8.: Тайли А., Ганди П. Важность соматических симптомов при депрессии в первичной медико-санитарной помощи.Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (4): 167-76. [Бесплатная статья PMC: PMC1192435] [PubMed: 16163400]
9.: Рольфе А., Бертон С. Уверенность после диагностического тестирования с низкой предтестовой вероятностью серьезного заболевания: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med. 2013 25 марта; 173 (6): 407-16. [PubMed: 23440131]
10.: den Boeft M, Claassen-van Dessel N, van der Wouden JC. Как мы должны вести себя у взрослых с устойчивыми необъяснимыми соматическими симптомами? BMJ.2017 8 февраля; 356: j268. [PubMed: 28179237]
11.: Аллен Л.А., Вулфолк Р.Л., Эскобар Д.И., Гара М.А., Хамер Р.М. Когнитивно-поведенческая терапия соматизационного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Intern Med. 24 июля 2006 г .; 166 (14): 1512-8. [PubMed: 16864762]
12.: Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Когнитивно-поведенческая терапия депрессии у людей с соматическим заболеванием: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Psychiatry. 2010 июл; 197 (1): 11-9.[PubMed: 20592427]
13.: Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W., Lambert MJ. Фармакологические вмешательства при соматоформных расстройствах у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 7 ноября; (11): CD010628. [PubMed: 25379990]
14.: Риф В., Рохас Г. Стабильность соматоформных симптомов — значение для классификации. Psychosom Med. 2007 декабрь; 69 (9): 864-9. [PubMed: 18040096]
15.: Джексон Дж. Л., Кроенке К. Распространенность, влияние и прогноз мультисоматоформного расстройства в первичной медико-санитарной помощи: последующее 5-летнее исследование.Psychosom Med. 2008 Май; 70 (4): 430-4. [PubMed: 18434494]
16.: Kleinstäuber M, Witthöft M, Hiller W. Эффективность краткосрочной психотерапии для множественных необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов: метаанализ. Clin Psychol Rev.2011 Февраль; 31 (1): 146-60. [PubMed: 20920834]
17.: van Dessel N, den Boeft M, van der Wouden JC, Kleinstäuber M, Leone SS, Terluin B, Numans ME, van der Horst HE, van Marwijk H. соматоформные расстройства и необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы (MUPS) у взрослых.Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 01 ноября; (11): CD011142. [PubMed: 25362239]
18.: де Ваал М.В., Арнольд И.А., Экхоф Ю.А., ван Хемерт А.М. Соматоформные расстройства в общей врачебной практике: распространенность, функциональные нарушения и коморбидность с тревожными и депрессивными расстройствами. Br J Psychiatry. 2004 июн; 184: 470-6. [PubMed: 15172939]
19.: Хасин Д., Кац Х. Соматоформ и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Psychosom Med. 2007 декабрь; 69 (9): 870-5. [PubMed: 18040097]
20.: Чатурведи С.К., Десаи Г., Шалиграм Д.Соматоформные расстройства, соматизация и патологическое поведение при болезни. Int Rev Psychiatry. 2006 Февраль; 18 (1): 75-80. [PubMed: 16451884]
21.: Фрэнсис А. Расстройство соматических симптомов DSM-5. J Nerv Ment Dis. 2013 июн; 201 (6): 530-1. [PubMed: 23719325]
22.: Smith JK, Józefowicz RF. Диагностика и лечение соматоформных расстройств. Neurol Clin Pract. 2012 июн; 2 (2): 94-102. [Бесплатная статья PMC: PMC5798205] [PubMed: 29443321]
23.: Chaturvedi SK. Многоликость соматических симптомов расстройств.Int Rev Psychiatry. 2013 Февраль; 25 (1): 1-4. [PubMed: 23383662]
24.: Раск М.Т., Андерсен Р.С., Бро Ф., Финк П., Розендал М. На пути к клинически полезной диагностике легких и умеренных состояний с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами в общей практике: исследование с использованием смешанных методов . BMC Fam Pract. 2014 12 июня; 15:118. [Бесплатная статья PMC: PMC4075929] [PubMed: 24924564]

Понимание и лечение соматоформных расстройств: понимание бессмысленности

Соматизация — это плохо понимаемое «слепое пятно» медицины.[1] Соматоформные расстройства остаются незамеченными, несмотря на функциональные нарушения и экономическое бремя. Существуют концептуальные и клинические вопросы относительно обоснованности и полезности этих концепций. Новые парадигмы могут привести к более эффективному управлению. [2]

При соматоформных расстройствах физические симптомы указывают на физическое расстройство, но нет очевидных органических результатов, и есть убедительные доказательства связи с психологическими факторами или конфликтами. Термин от греческого «сома», обозначающий тело. В средние века эти расстройства считались духовным расстройством зла и одержимости демонами.в 17, ^-е, века, по словам Сиденхэма, «истерия может имитировать любую медицинскую болезнь». В 19, ^и годах именно Брике сделал первое систематическое описание истерии с 430 случаями. Брике, Рейнольд, Шарко — все считали истерию заболеванием ЦНС. «Исследования истерии» (1893-95) Брера и Фрейда дали новое понимание. Фрейд объяснил синдром истерии как «преобразование эмоционального расстройства в физические симптомы». Позже истерия стала менее популярной в качестве диагноза.Термин «соматизация» был введен Стеклом для обозначения «Выражение эмоционального дистресса в виде телесных симптомов». У истерии есть уничижительные ассоциации. Это может означать неправильный диагноз органических заболеваний. [3] Группа из Сент-Луиса Перли и Гуз [4] описали синдром Брике как «Множественные хронические соматические симптомы без выявленной органической причины». Они расценили это как форму истерии.

Подобный синдром описан как соматизирующее расстройство в DSM III. Термин соматоформные расстройства был введен в DSM III для обозначения «группы расстройств, характеризующихся физическими симптомами, не объясняемых органическими факторами».В эту новую категорию вошли традиционные психические расстройства, такие как истерия и ипохондрия, вместе с новыми предложенными категориями, такими как соматизирующее расстройство. Соматоформные расстройства и диссоциативные расстройства были введены в DSM III «для рационализации того, что ранее считалось неврозом». Эти группировки были предварительными, без существенной доказательной базы и неудовлетворительными.

Согласно DSM IV, общей чертой соматоформных расстройств является «наличие физических симптомов, которые указывают на общее заболевание и не полностью объясняются общим заболеванием, употреблением психоактивных веществ или другим психическим расстройством».Это расстройство также вызывает клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Симптомы не являются преднамеренными, это контрастирует с искусственным расстройством или симуляцией. Конверсионное расстройство помещено в раздел соматоформ для учета неврологических или медицинских состояний при дифференциальной диагностике. Однако доказательная база для диагностики и лечения остается неоптимальной.

Концептуализация соматоформных расстройств

Соматизацию можно концептуализировать как процесс, который, по сути, проявляется как способ реакции на стресс.Другая концепция — соматосенсорное усиление, при котором соматические симптомы воспринимаются как интенсивные, вредные или беспокоящие [5]. Он состоит из трех элементов: i) повышенная бдительность (к телесным ощущениям) ii) выделение некоторых ощущений (которые являются слабыми) и iii) усиление познанием и аффектом, что делает их более тревожными.

Соматизация — это клиническая проблема и проблема общественного здоровья, поскольку она может привести к социальной дисфункции, профессиональным трудностям и более частому обращению за медицинской помощью. Соматизацию также можно рассматривать как замаскированное психическое расстройство (например, депрессию или тревогу) или усиленный личный стиль восприятия (из-за черт личности или ненормальной обработки нейропсихологической информации), или как обращение за помощью при эмоциональном дистрессе или как ответ на медицинские стимулы ятрогенная соматизация).

Этиологические соображения включают патофизиологические механизмы, генетические факторы и факторы развития, когнитивные теории, характеристики личности, психодинамические факторы, сексуальное и физическое насилие, социокультурные факторы, пол и ятрогенез. Патофизиологические механизмы могут быть физиологическими, психологическими и межличностными. Постулируемые физиологические механизмы — это вегетативное возбуждение, мышечное напряжение, гипервентиляция, сосудистые изменения, а также обработка церебральной информации и нарушение сна.Среди психологических механизмов важны факторы восприятия, убеждения, настроение и личностные факторы. Важные механизмы межличностного общения включают подкрепление действий родственников и друзей, систему здравоохранения и пособия по инвалидности.

Классификация: В DSM IV соматоформные расстройства включают соматизирующее расстройство, конверсионное расстройство, болевое расстройство, ипохондрию, дисморфическое расстройство тела, недифференцированное и соматоформное расстройство — БДУ. В МКБ (10) дисморфическое расстройство тела включено в ипохондрию, а также есть категории соматоформной вегетативной дисфункции и других невротических расстройств, таких как неврастения.Существующая классификация соматоформных расстройств многими подвергается критике. Важными критическими замечаниями являются: i) сочетание принципов диагностических критериев (например: этиология, количество симптомов и реакция на лечение) ii) неспецифические категории iii) широкие и расплывчатые категории iv) возможность их использования почти для всех стойких необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов и v) приводит к большим расхождениям в распространенности.

Расстройство соматизации характеризуется множественными соматическими симптомами длительной продолжительности, начинающимися в возрасте до 30 лет.Ранее это называлось синдромом Брике (1962). Подобный синдром был назван соматическим расстройством в DSM III (1980). Диагностические критерии в DSM IIIR были строго ограничительными [6]. В DSM IV [7] критерии были менее строгими.

Понимание функциональных соматических симптомов в индийских условиях — новая модель

В современной медицине клинические дисциплины традиционно считают значимыми только те симптомы, которые связаны с физическими признаками или лабораторными данными. Даже когда они отсутствуют, известная или, по крайней мере, предполагаемая патофизиология может также придать симптомам некоторую респектабельность.Например, такие жалобы, как слабость конечностей, связанные с изменениями глубоких сухожильных рефлексов или боль в груди при демонстрации ишемических изменений на ЭКГ, или описания головной боли, указывающие на сосудистое происхождение или утомляемость, при исследовании показывают, что высокие значения ТТГ легко принимаются как подлинные симптомы. При обучении студентов и аспирантов клиническим наукам только те случаи, которые имеют очевидные результаты и лабораторные доказательства, считаются достойными серьезного диагностического рассмотрения.Поэтому неудивительно, что они никогда не используются для обсуждения у постели больного или для обсуждения конкретных случаев. Но в реальных клинических условиях, будь то в общей практике или в специализированных учреждениях, ситуация совершенно иная. Значительно большая часть пациентов обращаются с жалобами, которые не оправдываются наличием соответствующих физических признаков или лабораторных данных.

Что касается ведения этих пациентов, то первоначально со стороны врача с энтузиазмом и любопытством предлагается провести исследования, чтобы выявить неуловимый таинственный диагноз.Многие молодые врачи увлечены медицинскими сказками о великих клиницистах прошлых лет (интуитивно или заказав экстраординарное исследование), ставящих редкие диагнозы, ускользавшие от менее прилежных глаз простых смертных! Но по мере того, как пациент продолжает проявлять новый набор симптомов при каждом посещении или настаивает на тех же жалобах, а исследования продолжают не выявлять ничего значительного, первоначальный интерес и энтузиазм сменяются разочарованием и беспомощностью.Это может привести к неприятностям и потере доверия в отношениях между врачом и пациентом. Пациент, который изначально выполнил все предложения о новом исследовании или процедуре в надежде получить диагноз, может начать обвинять врача в принуждении к ненужным исследованиям (со скрытыми мотивами)!

Врач, с другой стороны, может попытаться поверить и объяснить симптомы как результат расплывчатых конструкций, таких как аллергия, износ вследствие старения, психосоматические симптомы, симптомы перименопаузы и т. Д.У него могут быть двойственные чувства по поводу возможности упустить настоящую проблему. Врач также может испытывать чувство вины за свою неспособность помочь пациенту, за свою некомпетентность как клиницист и за расходы, которые пациент должен был понести. В качестве реакции на эти чувства она может начать рассматривать пациента как симулятора, который съедает свое драгоценное время и без необходимости расходует ограниченные медицинские ресурсы. Со стороны пациента также могут накаляться эмоции. Он чувствует, что его предали и не заботятся о нем.В неустанном поиске значения своих симптомов он может начать верить в столь же неточные конструкции, такие как низкое кровяное давление, высокое СОЭ, эозинофилия, что может быть случайно и тайно согласовано с врачом, который в равной степени, если не больше, находится в затруднительном положении. чтобы объяснить симптомы.

К сожалению, в Индии степень бакалавра и последипломного медицинского и психиатрического обучения крайне недостаточна для понимания и эффективного решения этих случаев, которые считаются функциональными! Эта статья написана на фоне клинического опыта авторов в условиях консультационного отделения психиатрического отделения больницы общего профиля.Причины необъяснимых с медицинской точки зрения физических симптомов, которые остаются одной из наименее изученных областей, несмотря на их частое появление, могут включать следующее.

Традиционно эти состояния не считаются частью основной психиатрии. Нозология и классификация этих состояний запутаны и противоречивы.
Психиатры, прошедшие подготовку в психиатрических больницах, менее всего подвержены воздействию и не имеют достаточного опыта в этой области.
Нежелание пациентов обращаться за помощью к психиатрам.
Трудности, с которыми сталкиваются терапевты и специалисты при оформлении направления за психиатрической помощью.

Западные авторы предложили множество моделей для понимания функциональных соматических симптомов. Например, Линда Гаск [8] описала практическую модель для выявления, подтверждения и лечения этих состояний, которую можно легко изучить и использовать в первичной медико-санитарной помощи. Трехэтапная модель подчеркивает важность совместной помощи психиатром и бригадой первичной медико-санитарной помощи.Эти модели предназначены либо для психиатров, либо для врачей первичного звена. [9,10,11,12] Включая исследования из развивающихся стран, ВОЗ также выпустила учебные пакеты, направленные на удовлетворение потребностей таких сообществ. [13] У каждой из этих моделей есть свои сильные стороны и проблемы. Каждому центру необходимо разрабатывать и развивать модели, соответствующие их потребностям и ограничениям, поскольку не может быть единого идеального универсального алгоритма, который подходил бы для такого сложного и разнообразного состояния, как функциональные соматические симптомы.

Мы предлагаем модель для понимания функциональных соматических симптомов, которая, как ожидается, будет удобна для пользователей, не являющихся психиатрами. Медицинский работник, не являющийся психиатром, может рассмотреть следующие возможности, когда он столкнется с необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими симптомами.

Симптомы, которые являются чрезмерными (непропорциональными) «реальной болезни»
Тревожные расстройства и депрессивные расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами
Нет известных физических или общих психических расстройств, объясняющих соматические симптомы
Острое и драматическое проявление соматических симптомов без медицинской причины
Обеспокоенность и осуждение болезни, когда ее нет
Преднамеренное симулирование болезни

Симптомы, которые чрезмерны (несоразмерны) реальным болезнь »

Это одна из наиболее часто встречающихся ситуаций в клинической практике.Эта модель чрезмерных жалоб и неудовлетворенности может сбивать с толку и раздражать врача, который ожидает от пациента соответствующего улучшения, прямо пропорционального физическим симптомам и лабораторным отчетам. Это может быть связано со следующими факторами.

Нормальное регрессивное поведение, связанное с любым медицинским заболеванием
Склонность определенных темпераментных типов личности к восприятию симптомов высокой интенсивности
Автономные реакции, связанные с тревогой, ведущие к физическим симптомам
Вознаграждение-наказание увековечивая болезненное поведение

Тревожные / депрессивные расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

Традиционная точка зрения состоит в том, что именно психологические симптомы, а не физические симптомы составляют законное проявление этих эмоциональных расстройств.Нейробиологическая основа тревожных и депрессивных расстройств указывает на участие дисфункциональных серотонинергических, нор-адренергических или дофаминергических нейронных цепей. Если врач поймет, что одни и те же дисфункциональные цепи могут вызывать «настоящие» физические симптомы, и, таким образом, они являются законным проявлением расстройств, которые в основном являются эмоциональными, это даст объяснительную модель, которая не вызовет когнитивного диссонанса для обученного с медицинской точки зрения ума. Таким образом, он будет рассматривать тревожные расстройства и депрессивные расстройства выше в списке приоритетов дифференциальной диагностики, значительно опережая редкие состояния l

Никаких физических или психических расстройств, объясняющих соматические симптомы

В вышеупомянутых ситуациях их становится намного труднее понять.Даже психологически настроенным врачам трудно сочувствовать этой группе. Медицинским работникам, не имеющим подготовки в области психиатрии, может быть очень трудно понять тонкую разницу между этими расстройствами и состояниями, которые имеют надуманный характер. Следует признать, что эти пациенты составляют группу, с которой трудно поставить диагноз и с которой трудно справиться обычным образом в силу самой природы и хронического характера, характерных для этих расстройств. Обозначение их как соматоформных расстройств или подтип их в соматизирующее расстройство или болевое расстройство может помочь отличить их от симулятивных или фиктивных расстройств, но не может сильно помочь в понимании или лечении.Но если врач поймет, что эти расстройства являются результатом ненормальной обработки и восприятия сигналов в центральной нервной системе, это может помочь не только им, но и пациентам или их обеспокоенным родственникам разобраться в этой сбивающей с толку презентации.

Острые и драматические проявления физических симптомов без медицинской причины

Психиатр может обозначить их как конверсионное или диссоциативное расстройство, если предполагается, что такие расстройства имеют причинную связь с психологическим конфликтом, который может быть бессознательным.Когда он направляет к психиатру, медицинский работник обычно не беспокоится об этих тонкостях и беспокоится, не упускает ли он органическую причину, беспокоится об устранении симптомов и часто интересуется выявленным психологическим стрессором. Очень часто опытные врачи вырабатывают свой собственный метод работы с «истерическими» случаями на основе своего опыта, а не формального психиатрического образования. Надо признать, что эти методы эффективны хотя бы для снятия симптомов.Практические трудности, связанные с направлением этих пациентов на консультацию к психиатру, часто упоминаемые врачами, также очень важны на фоне нашего культурного контекста.

Обеспокоенность и убежденность в том, что болезнь не существует

Для психиатра, эта группа, чья основная забота не в симптомах, а в представлениях о здоровье, болезни и диагнозе, может быть ипохондрией, подтипом соматоформного расстройства. Понимание взаимосвязи между беспокойством о здоровье и представлениями о болезнях и нездоровье может помочь врачу лучше понять, как сочувствовать этим пациентам, которые с большой вероятностью вызовут негативные эмоциональные реакции со стороны терапевта и других лиц, ухаживающих за ними.

Преднамеренное симулирование болезней

Тонкая разница между симулированными расстройствами и симуляцией не беспокоит непсихиатра. Тот факт, что эти расстройства относительно редки по сравнению с более распространенными местными условиями, описанными выше, следует сообщить им, а не приводить аргументы в пользу расщепления волос по сравнению с выдумкой или симуляцией.

Эти шесть ситуаций не обязательно рассматривать по существу в точном порядке, указанном выше. Приоритет в этой статье был определен в зависимости от частоты, обычно встречающейся в клинической практике в условиях больницы общего профиля.

При назначении этого приоритета мы придерживались клинического изречения, что « необычных проявлений общих состояний гораздо более распространены, чем общие проявления редких состояний ». Клиницист должен использовать свою практическую мудрость при определении приоритетов в отдельных случаях.

Оценка и диагностика соматоформных расстройств

Создание альянса с пациентом, сотрудничество с источником направления, просмотр медицинских записей, сбор дополнительной информации от других, проведение психиатрического обследования и MSE, а также физикальное обследование являются неотъемлемыми элементами правильного диагноза.

Клинический менеджмент

Принятие «заботы, а не лечения в качестве цели» полезно. Стратегии управления включают i) подход переатрибуции ii) пиходинамический подход и iii) директивный подход. При повторной атрибуции пациенту помогают связать свои физические симптомы с психологическими или стрессовыми факторами его жизни. Это полезно для проницательных пациентов, при кратковременном заболевании и для использования в ПМСП. В психотерапевтическом подходе упор делается на формирование близких и доверительных отношений с пациентом.Этот метод может быть полезен при стойкой соматизации. При директивном подходе к пациенту относятся так, как если бы у него была физическая проблема. Вмешательства оформляются в виде медицинской модели. Этот подход полезен для враждебно настроенных пациентов и тех, кто отрицает значимость социальных или психологических факторов.

Принципы лечения в основном одинаковы для лечения всех соматоформных расстройств. Это:

i) Дает положительное объяснение симптомов, не игнорируя их.Симптомы должны рассматриваться как реальные, и врач должен выглядеть как человек, стремящийся изучить все возможности для устранения симптомов. iv) Сведение к минимуму полипрагмазии v) Обеспечение специфической терапии (например: физиотерапия для уменьшения мышечно-келетной боли) vi) Изменение социальной динамики, которое снова усиливает симптомы vii) Акцентирование внимания на отношениях между врачом и пациентом viii) Признание контрпереноса ix) Внушения и заверения.Даются объяснения для расширения возможностей пациента, подчеркивая хороший прогноз и обеспечивая активное участие пациента и x) конкретные модели лечения, такие как фармакотерапия, поведенческие методы лечения, включая когнитивную терапию и когнитивную терапию, динамическую психотерапию, групповую терапию, супружескую терапию, семейную терапию, физиотерапию и релаксацию терапии. Объединяя обзоры O’Dowd (1988), Bass and Murphy, [11] Goldberg et al ., [13] и Bass and Benjamin [10], можно предложить многие принципы ведения хронической соматизации в первичной медико-санитарной помощи.

Исследование из Индии: Чандрасекхара R и др. . (1964) обнаружили истерический невроз как одно из самых распространенных психических расстройств в Индии. Из 38 женщин, наблюдаемых в течение пяти лет, у 63% симптомы не наблюдались. Raguram R и др. . [14] обнаружили, что стигма положительно коррелирует с депрессивными симптомами и отрицательно — с соматоформными симптомами. Чатурведи и др. . [15] разработали скрининговый тест на аномальное поведение при болезни у пациентов с соматическими симптомами -SIBQ-, который был полезен для интенсивных центров.Nambi SK и др. . [16] обнаружили, что пациенты первичной медико-санитарной помощи верят в физическую природу жалобы и в ее серьезность. Следовательно, понимание точки зрения пациента становится важным. Patel V (2005) обнаружил, что стресс является частой причиной выделений из влагалища. У таких пациентов были высокие баллы по соматоформным расстройствам и ВМД. Malhotra S и др. [17,18] обнаружили, что у детей и подростков соматоформные расстройства и диссоциативные расстройства тесно связаны. Возраст обращения и интеллект были значительно выше при соматоформных расстройствах.Триведи JK и др. . [18] обнаружили, что пациенты с соматизацией могут иметь существенные когнитивные дефициты, особенно в отношении управляющих функций, внимания, концентрации и памяти. Это может привести к плохому психосоциальному функционированию. Paralikar VP и др. . [19] изучали биомедицинские маркеры и психиатрическую заболеваемость при расстройствах неврастенического спектра и обнаружили, что тревожные и соматоформные расстройства встречаются чаще, чем депрессивные расстройства.

Споры и критика: некоторые из важных вопросов о соматоформных расстройствах: i) дуалистическое объяснение рассматривает исключительно разум и тело ii) существует дихотомия на психогенные и соматогенные категории iii) терминология подразумевает «психогенное происхождение» iv) многие культуры в том числе индийцы, не разделяют западную концепцию дуализма разума и тела. v) Отсутствуют четкие рабочие определения и vi) Кажется, что это искусственная группировка состояний, в основе которой могут лежать «психические расстройства, проявляющиеся в медицине».Нет сомнений в том, что некоторые из этих критических замечаний действительны, и они должны сосредоточить наше внимание на улучшении классификации в будущем.

Перспективы на будущее: ипохондрия и соматизация настолько устойчивы, что целесообразнее классифицировать их как расстройства личности? Также заболеванию способствуют физические и психологические факторы. Следовательно, в будущем, вероятно, будет отвергнута дуалистическая точка зрения. Также растет понимание того, что боль не может быть осмысленно классифицирована как соматогенная или психогенная.[20,21] И сопутствующие соматоформные расстройства с депрессией и тревогой должны стать важными соображениями на будущее.

Соматоформное расстройство — обзор

Функциональные и соматоформные расстройства

Пациенты с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами обычно обращаются к психиатру на консультацию, а не по собственной инициативе. Они часто неохотно идут на прием к психиатру, а иногда даже сбиты с толку или раздражены получением направления, что отражается в сбитии с толку или раздражении консультируемого со стороны этих пациентов, которые, предоставленные самим себе, активно пользуются большинством медицинских услуг, за исключением, что интересно, психиатрические услуги.³³ Общие причины обращения к психиатру для этих пациентов перечислены в Таблице 54-9. Диагностика и лечение пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами часто являются столь же сложной задачей для психиатра, как и для непсихиатра.

Психиатрическая диагностика пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами затруднена по трем причинам. Во-первых, психиатрическая категоризация этих пациентов требует определенной степени диагностики путем исключения. Различные представления о том, что составляет исключение основных соматических причин, могут вызывать взаимное взаимодействие и вызывать беспокойство у пациента, терапевта и психиатра (рис. 54-7).Общая медицинская осведомленность — плюс частое, коллегиальное и настойчивое, но скромное общение с консультантом — лучший способ согласовать эти конкурирующие приоритеты.

Во-вторых, соматоформные расстройства DSM-IV охватывают лишь небольшую часть пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами. ^34–36 Учитывая распространенность необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов, ³⁷ они вряд ли всегда отражают психопатологию. Однако ограничение оценки консультанта обычными соматоформными диагнозами исключает многих пациентов и делает консультации малоэффективными для лечащего врача.³⁸ Гибкая оценка, ориентированная на пользу для консультанта, должна иметь приоритет над строгим соблюдением DSM.

Однако эта клиническая позиция приводит к третьей проблеме. Выйдя за пределы соматоформных расстройств, существует множество способов диагностировать у пациента необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы. Эти концепции варьируются от противоречивых функциональных расстройств узкой специализации (например, синдрома раздраженного кишечника, фибромиалгии, синдрома хронической усталости и множественной химической чувствительности) до идеи унитарного функционального соматического синдрома.³⁹ Действительно, недавняя Римская III классификация функциональных желудочно-кишечных расстройств включает 8 категорий с 30 диагнозами и более чем 20 подтипами. ⁴⁰ Таблица 54-10 содержит сводку четырех основных функциональных соматических расстройств ^41–44; В таблице 54-11 приводятся аргументы в пользу унитарного синдрома. ^39,45 Хотя психиатры-консультанты вряд ли будут привлекаться для постановки этих диагнозов, они должны быть с ними знакомы. В конечном итоге, когда дело доходит до обследования пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, наиболее важно, чтобы психиатр-консультант сделал следующее:

•: Удовлетворить медицинское обследование, проведенное на сегодняшний день
•: Определите, имеет ли пациент значительное нарушение или ему требуется чрезмерная медицинская помощь для лечения необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов
•: Диагностируйте соматоформное расстройство по DSM, если оно присутствует
•: Если это не так, концептуализируйте проблема другим способом, который будет полезен консультанту

После того, как пациенту поставлен диагноз соматоформного расстройства или психиатрически значимой соматизации, рекомендации лечащему врачу часто включают совет из «письма с консультацией психиатра».”³⁶ Этот совет направлен на сдерживание беспокойства и требований пациента. Таблица 54-12 показывает подробности. Дополнительные рекомендации должны помочь консультанту наладить терапевтические отношения между врачом и пациентом с соматическим пациентом (Таблица 54-13). ^40,46,47 Было замечено, что психиатры часто мало что могут предложить соматизирующим пациентам напрямую; лечение пациентов собственными врачами предлагает наибольший потенциал для получения пользы. ⁴⁷

Однако существуют некоторые конкретные целевые вмешательства, которые психиатр-консультант может направить пациенту с соматоформным или функциональным расстройством.Применяя их, психиатр должен уважать зачастую яростное сопротивление, которое эти пациенты могут оказать любому вызову их горячим «физическим» этиологическим убеждениям. В то же время психиатр также должен знать, что эти убеждения могут быть связаны с худшими результатами. ⁴⁸ Приемлемость диагнозов пациентом не имеет места в кодификации диагностических схем, ⁴⁹, но в клиническом взаимодействии с соматизированными пациентами позиция этиологической нейтральности может иметь решающее значение.Психиатр может помочь пациенту и консультанту:

•: Диагностика и лечение сопутствующих расстройств настроения и тревожных расстройств
•: Направление пациента, при необходимости, на когнитивно-поведенческую терапию с целью контроль симптомов ⁵⁰
•: Помощь пациенту и консультанту в «осмыслении» опыта пациента ^51,52

В частности, «осмысление» может быть деликатным, но прибыльным делом.Помогая пациенту понять, как генетика, жизненные события и стиль личности объединяются, чтобы произвести нормальные и ненормальные физиологические состояния, а также индивидуализированный опыт этих состояний (рис. 54-8), можно поместить симптомы в более широкий контекст с большим количеством возможных точек. для вмешательства. Такой вид концептуализации имеет то преимущество, что он теоретически обоснован и этиологически нейтрален. Любой врач может и в рамках консультации должен поощряться к общению с пациентами таким образом, но психиатры могут обладать специальными знаниями в этом отношении для пациентов со сложными соматическими проявлениями.

Соматоформное расстройство — обзор

98.

Диагноз соматоформного расстройства в DSM-IV был заменен на расстройство соматических симптомов (SSD) в DSM-5. В чем разница?

Новая диагностическая схема фокусируется на наличии симптомов и чрезмерном дистрессе и аномальных / дезадаптивных эмоциональных, когнитивных и поведенческих ответах на симптомы, а не на отсутствии медицинского объяснения.Действительно, ССД очень сопутствует соматическим заболеваниям (DSM-5, стр. 309). Например, пациенты с известными невропатологическими двигательными расстройствами обычно также имеют особенности / симптомы конверсионного расстройства (функциональное неврологическое расстройство) (измененная сенсорная или моторная функция, несовместимая с известными неврологическими расстройствами) — они не исключают друг друга.

Лихтер Д.Г. Фронтально-подкорковые контуры. В Arciniegas DB, Anderson CA, Filley CM (eds): Поведенческая неврология и нейропсихиатрия. Нью-Йорк: Cambridge University Press, 2013, p 69.

Greist JH, Jefferson JW: Обсессивно-компульсивное расстройство. В Gabbard GO (ed): Лечение психических расстройств Габбардом. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, 2014, стр. 409-410.

Янгнер К.Г., Ротбаум Б.О., Фридман М.Дж .: Посттравматическое стрессовое расстройство. В Gabbard GO (ed): Лечение психических расстройств Габбардом. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing, 2014, стр. 479-503.

Flaherty A, Ivkovic A: Двигательные расстройства. В Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF (eds): Общая клиническая психиатрия Массачусетской больницы. Лондон: Elsevier, 2016, стр. 871-882.

99.

Какие основные факторы, как считается, влияют на твердотельные накопители?

•: Генетическая и биологическая предрасположенность (например, пониженная толерантность к боли)
•: Детская травма (напр.g., физическое, сексуальное и эмоциональное насилие)
•: Оперантная обусловленность — обучение (т. е. соматические жалобы привлекают внимание)
•: Социокультурные нормы (например, если соматические жалобы ценятся выше эмоциональных жалоб) )

100.

SSD отличаются от искусственного беспорядка и симуляции по какой ключевой особенности?

В SSD симптомы не создаются намеренно (сознательно).Симптомы, вызванные намеренно, чтобы взять на себя роль больного (т. Е. «Первичная выгода») или без очевидного внешнего вознаграждения, характерны для фиктивного расстройства. Симптомы, умышленно возникающие с целью получения денежной или иной «вторичной выгоды», соответствуют симуляции. Сообщение в соответствующие юридические органы может быть необходимо в случаях симуляции (считается мошенничеством) и искусственного расстройства, наложенного на другого человека (также известный как синдром Мюнхаузена по доверенности).

101.

Какое лечение ССД снижает частоту госпитализаций и сокращает расходы на здравоохранение на 50%? Какие дополнительные стратегии следует использовать?

Индивидуальная и групповая психотерапия.Дополнительные стратегии включают в себя планирование частых последующих посещений у одного поставщика (создание «медицинского дома») и соблюдение совместно разработанного плана лечения. Использование психотропных препаратов при ССД, как правило, бесполезно и может быть проблематичным из-за проблем с комплаентностью, типичных для этой группы населения.

Симптомы соматизации

Соматизация — это выражение психологических или эмоциональных проблем в виде физических (соматических) симптомов. Типичный пример — головная боль, вызванная стрессом.

Изображение Кредит: Тынюк / Shutterstock.com

Что такое соматоформные расстройства?

Соматизация может вызвать группу расстройств, широко называемых соматоформными расстройствами, которые могут характеризоваться хроническими и тяжелыми симптомами. Люди, страдающие этими расстройствами, часто находят свои симптомы очень тревожными, что может существенно повлиять на их социальную и профессиональную жизнь. Больные часто не согласны с тем, что их симптомы имеют глубинные психологические корни; вместо этого они уверены, что симптомы являются результатом физической проблемы.

К соматоформным расстройствам относятся:

Расстройство соматических симптомов (ССД)
Ипохондрия
Конверсионное расстройство
Дисморфическое расстройство тела (BDD)

SSD

Люди с SSD испытывают множество различных физических симптомов, в том числе:

Тошнота
Головная боль
Боль в животе
Жалобы на кишечник
Менструальные проблемы
Усталость
Сексуальная дисфункция

Люди с SSD становятся настолько сосредоточенными на своих симптомах, что могут сильно расстроиться и испытывать трудности в повседневной жизни или даже могут стать инвалидами.Люди, страдающие крайней тревогой из-за своих симптомов, часто обращаются к врачу.

Примеры чрезмерных мыслей, чувств и поведения, связанных с SSD:

Крайняя тревога по поводу потенциальных болезней
Считать, что регулярные физические ощущения являются результатом тяжелого состояния
Считать физические ощущения вредными и проблематичными
Подозрения в том, что медицинское обследование и лечение были неадекватными
Беспокойство о том, что физическая активность может нанести вред организму
Часто проверять тело на предмет отклонений
Отсутствие уверенности в посещении врача
Отсутствие реакции на лечение
Нарушение, которое является более серьезным, чем обычно можно было бы ожидать в связи с медицинской проблемой

Ипохондрия

Также называется ипохондрия, ипохондрия относится к подавляющему подозрению человека, что он серьезно болен, несмотря на то, что медицинские работники не могут найти никаких доказательств проблем со здоровьем.Люди с этим расстройством интерпретируют нормальные физические ощущения как симптомы тяжелого заболевания, что означает, что их переполняет страх, который часто бывает сильным и непрекращающимся. Это может вызвать проблемы в их отношениях, как в социальном плане, так и на работе.

Люди с ипохондрией часто обращают внимание на боль в шее, голове и туловище. По оценкам, около 80% людей, страдающих ипохондрией, также имеют другое психологическое расстройство, такое как депрессия или тревога.

Некоторые из признаков, указывающих на человека с ипохондрией, включают:

Чрезмерное беспокойство по поводу серьезного заболевания в течение как минимум 6 месяцев
Неправильная интерпретация нормальных физических ощущений как признак тяжелой болезни
Отсутствие заверений медицинских работников в отсутствии проблем со здоровьем
Проблемы с поддержанием отношений, общественной жизни и работы
Затруднения при выполнении повседневных дел

Расстройство соматических симптомов — причины, симптомы, диагностика, лечение, патология Играть

Конверсионное расстройство

Конверсионное расстройство — это психологическое состояние, при котором у человека наблюдаются симптомы нервной системы, несмотря на отсутствие какого-либо заболевания, которое могло бы объяснить эти симптомы.Примеры симптомов, которые могут испытывать эти люди, включают следующее:

Паралич
Слепота
Потеря речи
Глухота
Онемение

Считается, что симптомы возникают в результате внутреннего конфликта. Например, человек может почувствовать желание ударить кого-то, но, поскольку он чувствует, что такая реакция неправильная, онемеет в руках.

Общие признаки конверсионного расстройства включают:

Внезапное появление изнурительного симптома
Серьезный симптом не беспокоит человека так, как обычно.
История психического расстройства, которое проходит при появлении симптомов

BDD

В BDD человек озабочен тем, как он выглядит, и может сосредоточиться на воспринимаемом им «дефекте», который не очевиден для других людей.Или у них действительно может быть дефект, но они очень обеспокоены этим. Например, пятно на коже, которое большинство людей сочло бы тривиальным, может стать серьезной проблемой для человека с BDD, и они могут тратить слишком много времени на его изучение в зеркало или делать все возможное, чтобы скрыть его.

Соматоформное расстройство в практике гастроэнтеролога uMEDp

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психосоматические расстройства››

Психотерапевтическая диагностика и лечение соматоформных расстройств

запись к врачу — ДокДок СПб

Психиатры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Соматоформные расстройства:Причины,Распространенность,Лечение | doc.ua

Причины

Распространенность

Симптомы

Лечение

причины, симптомы и лечение в статье психотерапевта Ильченко Е. Г.

эволюция диагноза и подходов к лечению, традиционная и современная физиотерапия

Соматоформные расстройства (СР)

Соматоформная вегетативная дисфункция (СВД) — классификация, этиопатогенез, клиника, особенности течения

Мультидисциплинарное лечение и реабилитация больных СВД

Заключение

Список использованной литературы

Соматоформные расстройства — Американский семейный врач

Соматоформные расстройства: типы и симптомы

Что такое соматоформные расстройства?

Типы соматоформных заболеваний

Соматизирующее расстройство

Преобразование

Болевое расстройство

Ипохондрия

Другие уточненные соматические симптомы и связанные с ними расстройства

Соматический симптом и связанное с ним расстройство неуточненное

Симптомы соматоформных расстройств

Причины соматоформных расстройств

Диагностика соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства и сопутствующие состояния

Лечение соматоформного расстройства

Расстройства соматического синдрома — StatPearls

Непрерывное образование

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Анамнез и физические данные

Оценка

Лечение / менеджмент

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Осложнения

Консультации

Сдерживание и обучение пациентов

Жемчуг и другие проблемы

Улучшение результатов команды здравоохранения

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

Понимание и лечение соматоформных расстройств: понимание бессмысленности

Концептуализация соматоформных расстройств

Понимание функциональных соматических симптомов в индийских условиях — новая модель

Симптомы, которые чрезмерны (несоразмерны) реальным болезнь »

Тревожные / депрессивные расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами

Никаких физических или психических расстройств, объясняющих соматические симптомы

Острые и драматические проявления физических симптомов без медицинской причины

Обеспокоенность и убежденность в том, что болезнь не существует

Преднамеренное симулирование болезней

Оценка и диагностика соматоформных расстройств

Клинический менеджмент

Соматоформное расстройство — обзор

Функциональные и соматоформные расстройства

Соматоформное расстройство — обзор

Симптомы соматизации

Что такое соматоформные расстройства?

SSD

Ипохондрия

Конверсионное расстройство

BDD

Добавить комментарий Отменить ответ