Ддч методика: Методика исследования личности ребенка «Дом-дерево-человек» — ШПИЛЬКИ

Содержание

Врожденный вывих (дисплазия) тазобедренного сустава (DDH) — OrthoInfo

Бедро представляет собой шаровидный сустав. В нормальном бедре шар на верхнем конце бедренной кости (бедренной кости) плотно входит в гнездо, которое является частью большой тазовой кости. У младенцев и детей с дисплазией развития (вывихом) тазобедренного сустава (ДДТ) тазобедренный сустав не сформировался нормально. Шарик не закреплен в гнезде и может быть легко вывихнут.

Хотя DDH чаще всего присутствует при рождении, она также может развиться в течение первого года жизни ребенка. Недавние исследования показывают, что дети, чьи ноги туго запеленаты с прямыми бедрами и коленями, подвергаются значительно более высокому риску развития DDH после рождения. Учитывая популярность пеленания, родителям важно научиться безопасно пеленать своих детей и понимать, что неправильное пеленание может привести к таким проблемам, как DDH.

Во всех случаях DDH лунка (вертлужная впадина) неглубокая, а это означает, что головка бедренной кости (бедренной кости) не может плотно войти в лунку.

Иногда растягиваются связки, удерживающие сустав на месте. Степень расшатывания или нестабильности тазобедренного сустава у детей с DDH различается.

Вывих. В наиболее тяжелых случаях DDH головка бедренной кости полностью выходит из суставной щели.
Подвижный. В этих случаях головка бедренной кости находится внутри вертлужной впадины, но ее можно легко вытолкнуть из вертлужной впадины при физикальном обследовании.
Подвывих. В легких случаях DDH головка бедренной кости просто болтается в гнезде. Во время физического осмотра кость может перемещаться внутри лунки, но не смещается.

( Левый ) В нормальном тазобедренном суставе головка бедренной кости плотно прилегает к тазобедренному суставу. ( справа ) В тяжелых случаях DDH бедренная кость полностью выходит из тазобедренного сустава (вывихнута).

В Соединенных Штатах примерно 1–2 ребенка на 1000 рождаются с DDH. Педиатры проводят скрининг на DDH при первом осмотре новорожденного и при каждом последующем осмотре здорового ребенка.

DDH, как правило, передается по наследству. Он может присутствовать в любом бедре и у любого человека. Обычно поражает левое бедро и чаще встречается у:

девочек
Первенцы
Младенцы, рожденные в тазовом предлежании (особенно с поднятыми стопами к плечам). Американская академия педиатрии в настоящее время рекомендует ультразвуковой скрининг DDH всем детям женского пола с тазовым предлежанием.
Семейный анамнез DDH (родители или братья и сестры)
Маловодие (низкий уровень амниотической жидкости)

У некоторых детей, рожденных с вывихом бедра, внешние признаки отсутствуют.

Обратитесь к педиатру, если у вашего ребенка:

Ноги разной длины
Неровные кожные складки на бедре

Меньшая подвижность или гибкость с одной стороны
Хромота, ходьба на носках или вразваливающуюся походку

К началу

В дополнение к визуальным признакам врач вашего ребенка проведет тщательный физикальный осмотр для проверки наличия DDH, например, выслушает и прощупает «стук» при изменении положения бедра. Врач будет использовать определенные маневры, чтобы определить, можно ли вывихнуть бедро и/или вернуть его в правильное положение.

Во время осмотра врач вашего ребенка будет определенным образом маневрировать ногами и бедрами вашего ребенка, чтобы обнаружить нестабильность бедра.

Воспроизведено и адаптировано из JF Sarwak, изд.: Essentials of Musculoskeletal Care, изд. 4. Роузмонт, Иллинойс, Американская академия хирургов-ортопедов, 2010 г.

Новорожденных, у которых выявлен повышенный риск DDH, часто обследуют с помощью ультразвука, который может создавать изображения тазовых костей. Младенцам старшего возраста и детям старшего возраста может быть сделана рентгенограмма тазобедренного сустава, чтобы получить подробные изображения тазобедренного сустава.

При обнаружении DDH при рождении его обычно можно исправить с помощью ремня безопасности или бандажа.
Если бедро не вывихнуто при рождении, это состояние можно не заметить, пока ребенок не начнет ходить. В это время лечение более сложное, с менее предсказуемыми результатами.

Нехирургическое лечение

Методы лечения зависят от возраста ребенка, а также от тяжести DDH.

Новорожденные. Ребенка можно поместить в мягкое позиционирующее устройство, называемое привязью Павлика, на срок от 1 до 3 месяцев, чтобы бедренная кость оставалась в гнезде. Этот специальный бандаж предназначен для удержания бедра в правильном положении, обеспечивая при этом свободное движение ног и легкий уход за подгузником. Привязь Павлика помогает натянуть связки вокруг тазобедренного сустава и способствует нормальному формированию тазобедренного сустава.

Новорожденных можно пристегивать ремнями Павлика на срок от 1 до 3 месяцев для лечения DDH.

Родители играют важную роль в обеспечении эффективности привязи. Ваш врач и медицинский персонал научат вас, как безопасно выполнять ежедневные задачи по уходу, такие как подгузник, купание, кормление и одевание. Очень важно посещать все запланированные визиты вашего ребенка в клинику, чтобы врач мог проверить бедро и посадку страховочной привязи Pavlik.

от 1 месяца до 6 месяцев. Как и при лечении новорожденных, бедренная кость ребенка перемещается в гнезде с помощью ремня безопасности или аналогичного устройства. Этот метод обычно эффективен даже при изначально вывихнутых бедрах.

Сколько времени ребенку потребуется привязь, варьируется. Обычно его носят постоянно в течение не менее 6 недель, а затем частично в течение дополнительных 6 недель.

Если бедро не удерживается на месте с помощью ремней безопасности, врач вашего ребенка может попробовать отводящий бандаж из более прочного материала, который будет удерживать ноги вашего ребенка в правильном положении.

В некоторых случаях требуется процедура закрытой репозиции. Врач вашего ребенка осторожно переместит бедренную кость вашего ребенка в правильное положение, а затем наложит гипсовую повязку (колосовидный гипс), чтобы удерживать кости на месте.

Эта процедура проводится, когда ребенок находится под наркозом.

Уход за ребенком в колосовидной повязке требует специальных инструкций. Врач вашего ребенка и медицинский персонал научат вас, как выполнять повседневные действия, поддерживать гипсовую повязку и выявлять любые проблемы.

От 6 месяцев до 2 лет.

Младенцам более старшего возраста также проводят закрытую репозицию и колосовидную повязку. Натяжение кожи можно использовать в течение нескольких недель до репозиции бедренной кости. Вытяжение кожи подготавливает мягкие ткани вокруг бедра к изменению положения кости. Это можно сделать дома или в больнице.

Хирургическое лечение

От 6 месяцев до 2 лет. Если процедура закрытой репозиции не приводит к правильному положению бедренной кости, необходима открытая операция. При этой процедуре делается надрез на бедре ребенка, что позволяет хирургу четко видеть кости и мягкие ткани.

В некоторых случаях бедренную кость укорачивают, чтобы кость правильно вошла в гнездо.

Во время операции делаются рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что кости находятся на своем месте. После этого на ребенка накладывают гипсовую повязку, чтобы сохранить правильное положение бедра.

Старше 2 лет. У некоторых детей рыхлость усиливается по мере того, как ребенок растет и становится более активным. Открытая операция, как правило, необходима для выравнивания тазобедренного сустава. Колючая повязка обычно применяется для удержания бедра в суставной впадине.

Восстановление

Многим детям с ДДГ требуется гипсовая повязка и/или корсет, чтобы удерживать тазовую кость в суставе во время заживления. Гипс может понадобиться на 2-3 месяца. Врач вашего ребенка может изменить гипс в течение этого периода времени.

Рентгенологическое исследование и другие регулярные последующие наблюдения необходимы после лечения DDH до тех пор, пока рост ребенка не завершится.

Осложнения

У детей, пролеченных с помощью колосовидной повязки, может отставать ходьба. Однако после снятия гипса развитие ходьбы продолжается нормально.
Привязь «Павлик» и другие приспособления для позиционирования могут вызвать раздражение кожи вокруг лямок, и может остаться разница в длине ног. В редких случаях положение в позе Павлика также может вызвать компрессию нерва в ноге с потерей подвижности. Нерв почти всегда восстанавливается, если жгут снимается или регулируется.

Нарушения роста верхней части бедренной кости встречаются редко, но могут возникать из-за нарушения кровоснабжения зоны роста бедренной кости.
Даже после надлежащего лечения неглубокая тазобедренная впадина может сохраняться, и в раннем детстве может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления нормальной анатомии тазобедренного сустава.

Исходы

При ранней диагностике и успешном лечении у детей может развиться нормальный тазобедренный сустав, и у него не должно быть ограничений в функциях. Без лечения DDH может привести к боли и остеоартриту в раннем взрослом возрасте. Это может привести к разнице в длине ног или снижению подвижности.

Даже при соответствующем лечении деформация тазобедренного сустава и остеоартрит могут развиться в более позднем возрасте. Это особенно верно, когда лечение начинается после 2 лет.

Чтобы помочь врачам в лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей, Американская академия хирургов-ортопедов провела исследование, чтобы предоставить некоторые полезные рекомендации. Это только рекомендации, и они могут не применяться во всех случаях. Для получения дополнительной информации: Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием у детей. Руководство по клинической практике (CPG) | Американская академия хирургов-ортопедов (aaos.org)

К началу

Отзыв членов
POSNA (Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки). .

Узнайте больше по этой теме на веб-сайте POSNA OrthoKids:

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием — StatPearls

Непрерывное обучение

DDH (дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием) — это заболевание, связанное с аномальным развитием вертлужной впадины с вывихом бедра или без него. Ранняя диагностика и лечение предотвратят долгосрочные осложнения, такие как стойкий вывих и ранний остеоартрит тазобедренного сустава. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение дисплазии тазобедренного сустава, связанной с развитием, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Рассмотрите факторы риска для раннего выявления DDH.
Опишите оценку DDH.
Ознакомьтесь с вариантами управления, доступными для DDH.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием, возникает из-за аномального развития тазобедренного сустава, которое проявляется в младенчестве или раннем детстве спектром от дисплазии до вывиха тазобедренного сустава.

Термин «врожденный вывих бедра», ранее называвшийся «врожденным вывихом бедра», предпочтительнее, поскольку не все из них присутствуют или выявляются при рождении. Исследование развития будет более точным, поскольку оно объясняет широкий спектр аномалий тазобедренного сустава. Проявления варьируют от незначительной нестабильности бедра до явного вывиха. Точная этиология до сих пор неясна. Многофакторный по своей природе, играет роль сочетание генетических, экологических и механических факторов. Эта статья посвящена здоровым детям с DDH, а не генетическим или синдромам, вызывающим тератологическую или нервно-мышечную дисплазию. Многие генетические локусы были идентифицированы в семейных случаях.

Ранняя диагностика и лечение полезны для предотвращения остаточной DDH, которая вызывает хромоту или ранний остеоартрит.[1]

Этиология

Факторы риска DDH включают женский пол, рождение первого ребенка, тазовое предлежание в третьем триместре, пеленание, перенашивание плода, LGA, условия, вызывающие ограничение внутриутробного пространства, и семейный анамнез.

Женский пол: примерно в 4 раза больше, чем у мальчиков. Повышенная заболеваемость, вероятно, связана со слабостью связок из-за материнских гормонов. Отношение шансов для женского пола составляет 4,14 (от 3,0 до 5,7)[2].
Тазовое предлежание в последнем триместре является наиболее значительным фактором риска для DDH. Отношение шансов составляет 5,47 (2,58 к 11,6). Процедуры, которые сокращают время, проводимое в тазовом предлежании, такие как наружная головная версия и кесарево сечение перед родами, снижают риск DDH [3].
Семейный анамнез: многие гены постулированы в азиатской популяции: COL2A1, DKK1, HOXB9, HOXD9, WISP3. Относительный риск составляет 1,72 (от 0,05 до 55,00). Риск рецидива высок примерно 6%. Роберт и др.[4] также предположили, что IL6 и TGFB1 (трансформирующий фактор роста-бета-1 или TGF-β1) являются двумя провоспалительными цитокинами, участвующими в патогенезе остеоартрита, которые могут быть связаны с DDH у европеоидной популяции.
Пеленание в приведенном и вытянутом положении объясняет повышенную заболеваемость среди определенных групп населения, включая американских индейцев, японцев и турецких младенцев. Многие международные общества, такие как AAP (Американская академия педиатрии, Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA), Международная ассоциация дисплазии тазобедренного сустава, рекомендуют безопасное для здоровья тазобедренного сустава пеленание. , Это также увеличивает риск других аномалий, таких как приведение плюсневой кости, врожденная мышечная кривошея и врожденный вывих коленного сустава.
Недоношенность является фактором риска. Недоношенность не связана с повышенным риском.[6]

Эпидемиология

Заболеваемость варьируется в зависимости от возраста на момент постановки диагноза, расы и способа постановки диагноза. DDH имеет спектр, который варьируется от легкой нестабильности бедра, которая разрешается спонтанно, до вывиха, который требует хирургического вмешательства. В проспективном исследовании, проведенном М. Кокавеком и Бяликом В., сонографическая заболеваемость составляет около 69,5 на 1000, но большинство из них само разрешаются примерно через 6–8 недель, в результате чего остается 4,8 на 1000, что требует какой-либо формы лечения. В возрасте одного года дополнительной заболеваемости не наблюдалось.[7]

Заболеваемость колеблется от 0,06 у африканцев до 76,1 на 1000 у коренных американцев из-за сочетания генетики и пеленания.

Одностороннее поражение в 63 % и 64 % затрагивает левую сторону из-за наиболее частого внутриутробного положения плода (левое затылочно-переднее). Левое бедро плода прижато к пояснично-крестцовому отделу позвоночника матери.[8][9]

Патофизиология

Формирование тазобедренного сустава сильно зависит от динамического соотношения между бедром и вертлужной впадиной. Любое вмешательство в надлежащий контакт между этими двумя в утробе матери или младенчестве приводит к DDH.

Зачатки нижних конечностей развиваются около четырех недель, хондробласты объединяются, чтобы сформировать будущие кости тазобедренного сустава. В шесть недель жизни хрящ превращается в диафиз бедренной кости, предхрящ — в будущую головку бедренной кости, которую невозможно отличить от вертлужной впадины. Бластемные клетки образуют вертельный выступ.

На 7-й неделе Interzone дифференцирует стороны тазобедренного сустава. Проксимально вертлужная впадина формируется в виде неглубокого углубления под углом 65°; это позже должно углубиться до 180 градусов, дистальнее головки бедренной кости и суставного хряща. Средний слой подвергается аутолизу с образованием суставной щели, синовиальной оболочки и круглой связки. К 11-й неделе можно распознать тазобедренный сустав. Но внутриутробно головка бедренной кости растет быстрее, чем вертлужная впадина, что приводит к недостаточному покрытию головки бедренной кости, поэтому любое нарушение контакта приведет к аномальному развитию.

Пеленание в крайнем положении (разогнутое бедро, приведенное, неподвижное), приводящее к нарушению контакта между вертлужной впадиной и бедром, препятствует правильному развитию бедра. Вертлужная впадина продолжает расти до 5-летнего возраста.

Злокачественный контакт в течение длительного периода приводит к хроническим изменениям в виде гипертрофии капсулы, круглой связки, образованию утолщенного края вертлужной впадины (неолимба), что еще больше препятствует контакту и препятствует смещению вертлужной впадины. головка бедренной кости.[10]

Анамнез и физикальное исследование

Клинические признаки варьируют в зависимости от легкой нестабильности бедра, ограниченного отведения у младенцев, асимметричной походки у детей раннего возраста, боли в бедре в подростковом возрасте и остеоартрита у взрослых.

Американская академия педиатрии (AAP), Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS), Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSN) и Канадская целевая группа рекомендуют проводить скрининг новорожденных на DDH.

Новорожденный: Клиническое обследование имеет решающее значение для выявления DDH, особенно у детей с факторами риска. Нестабильность/вывих тазобедренного сустава можно выявить с помощью маневра Барлоу и Ортолани.

Проба Ортолани: младенец в положении лежа на спине, бедро согнуто на 90 градусов и находится в нейтральном вращении. Младенец должен быть спокоен, а одежда и подгузники должны быть сняты. Этот прием вправляет вывих бедра. Бедро удерживается так, как большой палец с внутренней стороны, а указательный и безымянный пальцы – с большим вертелом. Прикладывая переднюю силу к большому вертлугу, осторожно отводите бедро. Если бедро вывихнуто, вы почувствуете рывок или стук. «Щелчки бедра» клинически незначимы без нестабильности.[11]

Маневр Барлоу: в том же положении, что и выше, применяя заднее усилие к вертелу (ААР рекомендует не применять заднее усилие), приведите бедро. Вы почувствуете хруст или рывок, если бедро может быть вывихнуто. Этот маневр следует выполнять осторожно, так как принудительное приведение может вызвать нестабильность [12].

Чувствительность этого маневра опытными руками (в диапазоне от 87 до 97 процентов) и специфичность варьируется от 98 до 99 %.[13]

Асимметрия положения и/или количества ягодичных кожных складок может указывать на ДДГ. Но асимметрия является нормальным явлением у 27 % младенцев.

Симптом Галеацци (Аллиса) определяет реальное или видимое положение бедренной кости путем сравнения высоты колена, когда бедро и колено согнуты, а ступни стоят на столе.

После периода новорожденности: Ограниченный диапазон движений в тазобедренном суставе может быть ключом к постановке диагноза. Ограниченное отведение бедра (<75°) или приведение (30 градусов за срединную линию).

Тест Клисича: поместите средний палец на большой вертел и указательный палец на переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

На нормальном бедре воображаемая линия между двумя пальцами указывает на пупок или выше него.
При вывихе бедра вертел приподнят, а линия выступает ниже пупка.

Асимметричная походка (походка Тренделенбурга) из-за недостаточности отводящих мышц, поясничный лордоз, ходьба на носках, несоответствие длины ног и ранний остеоартрит тазобедренного сустава могут указывать на DDH.

Оценка

POSNA, Канадская рабочая группа по DDH, и AAOS, Американская академия педиатрии, рекомендуют периодическое наблюдение за DDH в течение всего младенческого возраста. Разумной целью скрининга является предотвращение поздних проявлений более шести месяцев.

В руководстве по клинической практике AAP от 2000 г. рекомендуется УЗИ тазобедренного сустава (УЗИ) в возрасте шести недель или рентген тазобедренного сустава в возрасте четырех месяцев у девочек с положительным семейным анамнезом DDH или тазовым предлежанием в третьем триместре. Универсальный скрининг вызывает споры, так как большая часть нестабильности, если она обнаружена, разрешается самостоятельно.

Диагностика зависит от местных ресурсов и наличия рекомендаций экспертов.

Новорожденные

Обычный осмотр с факторами риска — УЗИ тазобедренного сустава через шесть недель (дает время для устранения физиологической незрелости и дряблости)
Неубедительное исследование или щелчки бедрами — повторите обследование через 2–4 недели.
Положительный Ортолани или Барлоу — Обратитесь к опытному ортопеду.

От четырех недель до 4 месяцев

Безрезультатное обследование — обратитесь к специалисту или сделайте УЗИ бедра через шесть недель.
Положительный Барлоу или Ортолани — Обратитесь к опытному ортопеду.

Более четырех месяцев

Клиническое обследование ограничено по мере уменьшения дряблости капсулы; пробы Барлоу и Ортолани могут не дать положительного результата. Ограниченное отведение бедра становится наиболее важным методом скрининга у детей старшего возраста.
Ядра головки бедренной кости обычно появляются в возрасте от 4 до 6 месяцев (от 1,5 до 8 месяцев), поэтому рентгенологическое исследование является более предпочтительным диагностическим методом, чем УЗИ тазобедренного сустава.
Нормальные рентгенограммы таза в четыре месяца могут надежно исключить DDH у детей с факторами риска.

Визуализация

Американский институт ультразвука в медицине и Американский колледж радиологии рекомендуют УЗИ тазобедренного сустава.[15] Он используется для визуализации дисплазии вертлужной впадины, вывиха бедра, анатомии головки бедренной кости, круглой связки и капсулы бедра. Наиболее важными данными, которые необходимо знать, является покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной (минимум 50%) и глубина костной вертлужной впадины (угол альфа: более 60 градусов считается нормальным).

Установлены критерии DDH для статической визуализации (классификация Графа)

Классификация GRAF:

Угол-альфа-угол между костной вертлужной впадиной и подвздошной костью (норма > 60 градусов)
Угол-бета-угол между верхней губой и подвздошной кишкой (норма < 55 градусов)
2 9000 углы , DDH подразделяется на четыре типа.
Рентгенограмма: переднезадняя (AP) таза — линии мензурации:
1. Линия Гильгенрайнера: горизонтальная линия, проходящая через правый и левый трехлучевые хрящи, головка бедренной кости должна быть ниже этой линии. (Рисунок 1)
2. Линия Перкина: перпендикулярная линия к линии Хильгенрейнера через фокус на латеральной стороне вертлужной впадины. Головка бедренной кости должна быть медиальнее этой линии. (Рисунок 2)
3. Линия Шентона: плавная дуга, соединяющая шейку бедренной кости с верхним краем запирательного отверстия. Любое нарушение указывает на аномалию. (Рисунок 3)
4. Вертлужный индекс: пересечение линии Хильгенрайнера и линии, проведенной по касательной к латеральному окостеневшему краю крыши вертлужной впадины. Нормальный показатель составляет менее <35 градусов при рождении и <25 градусов в возрасте одного года. (Рисунок 4)
5. Центрально-краевой угол Виберга: образован линией Перкина и линией, идущей от центра головки бедренной кости к латеральному краю вертлужной впадины. Этот показатель надежен у пациентов старше 5 лет. Значения должны быть > 20 градусов.
Лечение/управление
Цель состоит в том, чтобы создать оптимальные условия для роста головки бедренной кости и вертлужной впадины. Таким образом, для выявления DDH и предотвращения осложнений необходим высокий индекс подозрения и рутинное наблюдение.
Чтобы обеспечить этот оптимальный контакт между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, доступны различные методы лечения, такие как шинирование отведения, закрытое вправление, открытое вправление.
Двойное пеленание, скорее всего, безвредно, но эффективность близка к нулю.
от 0 до 4 недель
1. Можно наблюдать легкую нестабильность без вывиха бедра.[16]
2. Раннее направление к хирургу-ортопеду, имеющему опыт лечения DDH, будет оптимальным, если бедра вывихнуты. Применение отводящих шин (привязь Павлика) остается на усмотрение лечащего хирурга-ортопеда. Но исследование, проведенное Larson JE et al. пришел к выводу, что ожидание до 30 дней до начала лечения не показывает существенной разницы в результатах. [17]
от 1 до 6 месяцев
Можно опробовать устройства для отведения, такие как привязь Павлика, шину фон Розена, разработанный в Лозанне бандаж для отведения, ортез Ильфельда и подушку Фрейка. Привязь Павлика является широко используемым устройством для DDH. Он состоит из переднего ремня, который сгибает бедро на 90 градусов и предотвращает разгибание, и заднего ремня, предотвращающего приведение. Его носят 23 часа в день в течение как минимум шести недель или до тех пор, пока бедро не станет стабильным. УЗИ тазобедренного сустава проводят каждые 3-4 недели для контроля положения головки бедренной кости. Вероятность успеха составляет около 90 % для положительного бедра Барлоу.
Частота неудач высока при следующих условиях: [18] положительный результат Ортолани, начало лечения через семь недель, многоплодная беременность, деформация стопы и мужской пол.
Если бедра не вправляются в течение трех недель, в исследовании Sankar et al. можно попробовать использовать полужесткие, негибкие отводящие устройства, такие как ортез Ilfed, для удержания бедра в отведенном положении. 82 % успеха с ортезом Ilfed после выхода из строя ремня Павлика.[19]
от 6 до 18 месяцев
Для младенцев, у которых в этом возрасте диагностирована DDH, или для пациентов, у которых не удались отводящие устройства, предпочтительна закрытая репозиция с помощью гипсовой гипсовой повязки. Под общей анестезией (ГА) бедро сгибают на 90-100 градусов и отводят на 40-50 градусов. Частота отказов составляет около 13,6 %.[20]
Основное осложнение — аваскулярный некроз головки. КТ или МРТ необходимы для подтверждения положения бедра. В исследовании Gornitzky AL et al. МРТ с контрастом может выявить аномалии перфузии после закрытой репозиции, тем самым предотвращая АВН [21].
От 18 месяцев до 8 лет
Открытое вправление предпочтительнее для детей старше 18 месяцев с диагнозом DDH и младенцев, у которых закрытое вправление оказалось неэффективным. Открытая репозиция может быть использована для коррекции анатомических аномалий, таких как перевернутая верхняя губа, неолимб, пульвинар, гипертрофированные деревья связок. Также можно выполнить капсулорафию и высвобождение натянутого подвздошно-поясничного сухожилия. Двумя предпочтительными доступами являются передний (Смит-Петерсон) и медиальный. Медиальный менее инвазивен, но передний является классическим и поможет исправить большинство анатомических аномалий. При необходимости у детей может быть добавлена укорачивающая остеотомия бедренной кости. Основное осложнение – АВН. После открытой репозиции накладывают колосовидную повязку, и репозицию подтверждают с помощью КТ или МРТ.
Ацетабулярная дисплазия
Дети с неглубокой или вертикальной вертлужной впадиной приводят к остеоартриту из-за краевой нагрузки. Пациентов с дисплазией вертлужной впадины в возрасте до 5 лет без вывиха можно лечить с помощью частичного или постоянного отводящего ортеза.
После 5 лет при остеотомии таза (Salter, Pemberton и Dega) используется один разрез для увеличения переднего или переднебокового охвата. Если у пациента имеется открытый трехлучевой хрящевой центр, может быть выполнен тройной разрез (тройная безымянная остеотомия).
Спасательные остеотомии таза: Полочная процедура показана пациентам старше 8 лет с подвывихом головки бедренной кости. Поместив внесуставной костный опорный элемент на латеральную опорную часть вертлужной впадины. Процедура Киари показана пациентам с неадекватным охватом головки бедренной кости с концентрической репозицией, которую невозможно получить. Он медиализирует вертлужную впадину посредством остеотомии подвздошной кости.
Операция по сохранению тазобедренного сустава у подростков/взрослых
Пациентам с болью в тазобедренном суставе и неглубокой вертлужной впадиной (покрытие головки бедренной кости рентгенологически) и закрытым трехлучевым хрящом, но без признаков дегенерации тазобедренного сустава можно лечить с помощью периацетабулярной остеотомии (ПАО). Bernese PAO – это метод, при котором делается несколько надрезов для модификации и переориентации хряща вертлужной впадины с сохранением интактного заднего столба.[22]
Дифференциальный диагноз
Другие состояния, вызывающие несоответствие длины ног:
1. Фокальная недостаточность проксимального отдела бедренной кости
2. Перелом шейки бедра 009
  Остаточные явления инфекционного артрита
Прогноз
Долгосрочный результат лечения DDH зависит от степени дисплазии, возраста постановки диагноза и типа лечения, а также от того, было ли получено концентрически редуцированное тазобедренный сустав.
Приблизительно 90 процентов неонатальных тазобедренных суставов с нестабильностью или легкой дисплазией (положительные по Барлоу с углом альфа от 50 до 60 и с охватом от 50 до 60 %) спонтанно разрешаются с нормальными функциональными и рентгенологическими результатами.[5] При использовании жгута Павлика достигается уменьшение на 95 %, а остаточная дисплазия возникает у 20 %. Если не лечить в течение длительного периода времени, будет постепенно прогрессировать функциональная инвалидность и вызывать ускоренный остеоартрит.[23]
Осложнения
Отсутствие диагностики и лечения DDH может привести к функциональной инвалидности, болям в бедре и ускоренному развитию остеоартрита.
Осложнения после применения тазовых ремней
1. Наиболее тяжелым осложнением является аваскулярный некроз головки бедренной кости, частота которого варьирует от 0% до 5%.[24] Это осложнение можно предотвратить правильным подбором.
2. Паралич бедренного нерва: если младенец перестает демонстрировать спонтанное разгибание в колене в привязи Павлика, подозревайте паралич бедренного нерва. Заболеваемость составляет около 2,5 %, большинство из них связаны с тяжелой дисплазией или сохранением сгибания бедра более 120 градусов. Бедренный паралич проходит, если снять жгут.
3. Остаточная дисплазия тазобедренного сустава: для наблюдения за этим состоянием необходимо контрольное рентгенологическое исследование два раза в год или ежегодно до достижения скелетной зрелости. Нормальная рентгенограмма в возрасте двух лет жизни свидетельствует о хорошем прогнозе.
4. Другие осложнения включают раздражение кожи и подвывих колена.
Осложнение после открытой или закрытой репозиции : повторное вывих, остеонекроз, инфекция и тугоподвижность.
Сдерживание и обучение пациентов
Одним из основных послеродовых факторов риска DDH является пеленание, поэтому родители должны изучить правильную технику пеленания, чтобы предотвратить DDH, прежде чем покинуть больницу.
Улучшение результатов работы команды здравоохранения
Лечение дисплазии тазобедренного сустава, связанное с развитием, требует раннего выявления у педиатров, семейных врачей, фельдшеров, практикующих медсестер, а также надлежащего использования технологии ультразвука по сравнению с рентгеном и направления к специалисту. Американская академия педиатрии, Американская ассоциация хирургов-ортопедов и Канадская целевая группа предоставляют четкие рекомендации по выявлению и лечению DDH.[25][13][14]
Лечение зависит от возраста пациента и степени дисплазии. Незначительная нестабильность тазобедренного сустава (положительная по Барлоу, отрицательная по Орталани) спонтанно восстанавливается в 90% случаев в течение первых двух недель жизни [8]. Непрерывное наблюдение со стороны поставщика первичной медико-санитарной помощи в младенчестве улучшает выявление и раннее направление к специалистам. Привязь Павлика корректирует 95% DDH, если ее применять до шести месяцев. Остаточная дисплазия возникает даже после соответствующего лечения, поэтому требуется ежегодное наблюдение до достижения скелетной зрелости.[26]
Без раннего лечения у ребенка может развиться хромота, несоответствие длины ног, ограниченное отведение бедра, и фактически ДДГ является наиболее частой причиной раннего остеоартрита у женщин в возрасте до 40 лет.
Скрининг и выявление ДДГ до шестимесячного возраста должно быть целью предотвращения долгосрочных осложнений.
Контрольные вопросы
- Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
- Комментарий к этой статье.
Рисунок
Рисунок 1: Линия Хильгенрайнера. Головка бедренной кости должна находиться ниже этой линии. Предоставлено Franco L. De Cicco, MD
Рисунок
Рисунок 2: Линия Перкина. Головка бедренной кости должна быть медиальнее этой линии. Предоставлено Franco L. De Cicco, MD
Рисунок
Рисунок 3: Линия Шентона. Любое нарушение линии указывает на аномалию. Предоставлено Franco L. De Cicco, MD
Рисунок
Рисунок 4: Нормальный индекс менее <35° при рождении и <25° в возрасте одного года. Предоставлено Франко Л. Де Чикко
Ссылки
1.
Kolb A, Chiari C, Schreiner M, Heisinger S, Willegger M, Rettl G, Windhager R. Разработка электронной навигационной системы для исключения факторов, зависящих от исследователя, при ультразвуковом скрининге для развитие дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Научный представитель 2020 г. 02 октября; 10 (1): 16407. [Бесплатная статья PMC: PMC7532432] [PubMed: 33009470]
2.
Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Практические рекомендации по развитию дисплазии тазобедренного сустава: технический отчет. Комитет по улучшению качества и Подкомитет по развитию дисплазии тазобедренного сустава. Педиатрия. 2000 г., апрель; 105(4):E57. [В паблике: 10742378]
3.
Lambeek AF, De Hundt M, Vlemmix F, Akerboom BM, Bais JM, Papatsonis DN, Mol BW, Kok M. Риск развития дисплазии тазобедренного сустава при тазовом предлежании: влияние успешного наружного головного версия. БЖОГ. 2013 Апрель; 120 (5): 607-12. [PubMed: 23145903]
4.
Колунджич Р., Тркуля В., Миколаучич М., Колунджич М. Ю., Павелич С.К., Павелич К. Ассоциация интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-β1 с полиморфизмами гена развития тяжелой дисплазии остеоартрит тазобедренного сустава у взрослых: предварительное исследование. Цитокин. 2011 май; 54(2):125-8. [В паблике: 21353594]
5.
Стивенсон Д.А., Мино Г., Кербер Р.А., Вискочил Д.Х., Шефер С., Роуч Дж.В. Семейная предрасположенность к развитию дисплазии тазобедренного сустава. J Pediatr Orthop. 2009 г., июль-август; 29(5):463-6. [PubMed: 19568018]
6.
Орак М.М., Онай Т., Гюмюшташ С.А., Гюрсой Т., Муратли Х.Х. Является ли недоношенность фактором риска развития дисплазии тазобедренного сустава? : проспективное исследование. Bone Joint J. 2015 May; 97-B(5):716-20. [PubMed: 25922469]
7.
Кокавец М., Бялик В. Развитие дисплазии тазобедренного сустава. Профилактика и реальная заболеваемость. Братислав Лек Листы. 2007;108(6):251-4. [PubMed: 17972535]
8.
Loder RT, Skopelja EN. Эпидемиология и демография дисплазии тазобедренного сустава. ИСРН Ортоп. 2011;2011:238607. [Бесплатная статья PMC: PMC4063216] [PubMed: 24977057]
9.
Shaw BA, Segal LS., РАЗДЕЛ ПО ОРТОПЕДИИ. Оценка и направление для развития дисплазии тазобедренного сустава у младенцев. Педиатрия. 2016, декабрь; 138 (6) [PubMed: 27940740]
10.
Litrenta J, Masrouha K, Wasterlain A, Castaneda P. Ультразвуковая оценка детских ортопедических пациентов. J Am Acad Orthop Surg. 2020 15 августа; 28 (16): e696-e705. [PubMed: 32769718]
11.
Bond CD, Hennrikus WL, DellaMaggiore ED. Проспективная оценка «щелчков» мягких тканей бедра у новорожденных с помощью ультразвука. J Pediatr Orthop. 1997 март-апрель;17(2):199-201. [PubMed: 9075095]
12.
Джонс Д.А. Неонатальная стабильность тазобедренного сустава и тест Барлоу. Исследование мертворожденных детей. J Bone Joint Surg Br. 1991 марта; 73(2):216-8. [PubMed: 2005142]
13.
Патель Х., Канадская целевая группа по профилактической медицинской помощи. Профилактическое здравоохранение, обновление 2001 г.: скрининг и лечение дисплазии тазобедренного сустава, развивающейся у новорожденных. CMAJ. 2001 12 июня; 164 (12): 1669-77. [Статья бесплатно PMC: PMC81153] [PubMed: 11450209]
14.
Хаук Л. Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием, у младенцев: клинический отчет AAP об оценке и направлении. Ам семейный врач. 2017 Авг 01;96(3):196-197. [PubMed: 28762687]
15.
Американский институт ультразвука в медицине; Американский колледж радиологии. Практические рекомендации AIUM по проведению ультразвукового исследования для выявления и оценки развивающейся дисплазии тазобедренного сустава. J УЗИ Мед. 2009 Январь; 28 (1): 114-9. [PubMed: 19106370]
16.
Лоренте Молто Ф.Дж., Грегори А.М., Касас Л. М., Пералес В.М. Трехлетнее проспективное исследование развития дисплазии тазобедренного сустава при рождении: следует ли лечить все вывихнутые или вывихнутые тазобедренные суставы? J Pediatr Orthop. 2002 г., сен-октябрь; 22(5):613-21. [В паблике: 12198463]
17.
Ларсон Дж. Э., Патель А. Р., Уэтерфорд Б., Яники Дж. А. Время инициации сбруи Павлика: можем ли мы подождать? J Pediatr Orthop. 2019 авг; 39 (7): 335-338. [PubMed: 31305375]
18.
Vadillo P, Encinas-Ullan CA, Moraleda L, Albiñana J. Результаты применения ремня Павлика при лечении ортолани-позитивных тазобедренных суставов: предикторы неудачи и результаты артрографии. Джей Чайлд Ортоп. 2015 авг;9(4):249-53. [Бесплатная статья PMC: PMC4549343] [PubMed: 26149424]
19.
Санкар В.Н., Ндуагуба А., Флинн Дж.М. Отводящий ортез Ильфельда является эффективной терапией второй линии после выхода из строя привязи Павлика у детей раннего возраста с дисплазией тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am. 2015 18 февраля; 97 (4): 292-7. [PubMed: 25695980]
20.
Race C, Herring JA. Врожденный вывих бедра: оценка закрытого вправления. J Pediatr Orthop. 1983 г., май; 3 (2): 166–72. [PubMed: 6863522]
21.
Горницкий А.Л., Георгиадис А.Г., Сили М.А., Хорн Б.Д., Санкар В.Н. Снижает ли перфузионная МРТ после закрытой репозиции развивающейся дисплазии тазобедренного сустава частоту аваскулярного некроза? Clin Orthop Relat Relat Res. 2016 май; 474(5):1153-65. [Бесплатная статья PMC: PMC4814438] [PubMed: 26092677]
22.
Kamath AF. Периацетабулярная остеотомия по Бернскому типу при дисплазии тазобедренного сустава: хирургическая техника и показания. Мир J Ортоп. 2016 18 мая; 7(5):280-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4865717] [PubMed: 27190755]
23.
БАРЛОУ ТГ. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА. Proc R Soc Med. 1963 г., сен; 56 (9): 804-6. [PMC бесплатная статья: PMC1897214] [PubMed: 14080075]
24.