психоневрологическая дилемма в диагностике и терапии
Медицина, имеющая тенденцию развиваться в сторону дифференциации специальностей, столкнулась с проблемой конфликта профессиональных интересов в областях психиатрии и неврологии. Каждая из специальностей стала рассматривать некоторые расстройства как относящиеся исключительно к сфере ее компетенции. При этом традиционно неврология стала расширять свои границы и заниматься психиатрическими проблемами, а не наоборот [12, 32]. Некоторые психиатры усмотрели в этом угрозу своей специальности и указали на то, что «психиатрия рискует быть поглощенной другой медицинской специальностью либо лишиться статуса медицинской науки» [32].
Предметом спора о том, кто должен лечить пациентов с определенными психоневрологическими расстройствами, стал целый спектр клинических феноменов, которые отражены на рис. 1. Соответствующие данные представлены по результатам анализа научных публикаций за 20 лет в ведущих американских журналах (Neurology, American Journal of Psychiatry) [36].
Рис. 1. Число неврологов и психиатров (в %), считающих перечисленные расстройства предметом изучения своей специальности.
Причинами контроверсии между неврологами и психиатрами обычно называются: общая история наук и сложность определения границ профессиональной компетентности, неразработанность дифференциации неврологических и психопатологических симптомов. Противостояние достигло небывалого накала в связи с тем, что некоторые расстройства в МКБ-10 оказались в непрофильных рубриках.
Разногласия привели к необходимости организации серии научных исследований, направленных на выяснение мозговой природы психоневрологических расстройств. Так, нейровизуализационные исследования и метаанализы позволили сделать вывод о том, что между неврологическими и психическими расстройствами имеются как существенные сходства, так и не менее значимые различия [26, 28, 50]. Данный вывод не устроил ни неврологов, ни психиатров, и проблема психоневрологической дилеммы приняла хроническую форму.
К одному из наиболее дискуссионных в отношении принадлежности к неврологии или психиатрии клинических феноменов относят расстройства сна[8, 10, 15, 17, 22, 30, 43, 46, 48].
В МКБ-10 расстройства сна могут шифроваться по-разному: в классе V (психические и поведенческие расстройства) и в классе VI (болезни нервной системы), что отражает различный взгляд на этиологию и патогенез инсомний (диссомний)
В соответствии с канонами психиатрической диагностики расстройства сна неорганической природы (F51.
0) входят в раздел «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Считается, что «во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического. Даже если специфическое расстройство сна представляется клинически независимым, в его развитии принимают участие многие комбинирующиеся психические и физиологические факторы». Таким образом, психиатрический взгляд на инсомнию (диссомнию) отстаивает позицию, что это психопатологический симптом и он носит вторичный по отношению к иной психопатологии характер.
Другой позиции придерживаются неврологи. В соответствии с МКБ-10 инсомнические (диссомнические) расстройства входят в раздел «Расстройства цикла сон—бодрствование» (G47.0), который психиатры обозначают «бессонница органического генеза» [53].
Для того чтобы определить, на чьей стороне научная истина [53], можно опереться на общепринятые дефиниции. Психопатологическими синдромами обозначают «клиническое выражение различных видов психической патологии, включая невротические», а неврологическими синдромами называют «особую категорию расстройств, при которых наблюдаются нарушения в центральной и периферической нервной системе».
Психиатрический взгляд на проблему ориентирован на выявление частоты нарушений сна при разных психических расстройствах. Парадокс же ситуации заключается и в том, что, несмотря на наличие диагноза нарушений сна в МКБ-10, точной их статистики по заболеваемости нет. Известно лишь, что распространенность диссомнических расстройств в населении варьирует по странам и регионам. На рис. 2 приведены соответствующие данные для стран Азии и Африки, где во всех странах нарушения сна чаще наблюдались у женщин, чем у мужчин. В США этот показатель составляет 56%, в странах ЕС — 31%, в Японии — 23% [34], в России — 21% [6].
Рис. 2. Распространенность нарушений сна в странах Азии и Африки. По оси ординат — число пациентов (в %), сообщивших о плохом качестве сна [47].
По данным разных авторов, распространенность диссомнии (инсомнии) при депрессии колеблется от 65 до 90%, при тревожном расстройстве превышает 50%, при СДВГ — 25—50%, при шизофрении — 30—80%, при невротических расстройствах — 65—100% [1, 12, 33].
Интересным аспектом проблемы является удовлетворенность человека качеством и количеством собственного сна [23, 24, 38, 39]. В связи с этим уместно говорить о существовании отдельной формы ангедонии — сомнической. Традиционные представления об ангедонии включают понятия физической, социальной и интеллектуально-эстетической форм. Физическая ангедония подразумевает снижение или утрату позитивного восприятия и привлекательности стимулов, связанных с органами чувств (звуками, цветом, вкусом, запахом, тактильными ощущениями), с отсутствием приятного ощущения “мышечной радости” и расслабленности. Социальная ангедония включает снижение или отсутствие переживания удовольствия и радости от общения с людьми, от положительной оценки личности окружающими, привлекательности материальных стимулов, карьерного роста.
В данном ряду особое место занимает ангедония, связанная с процессом сна и названная нами сомнической [13]. Данная форма не отнесена ни к одной из разновидностей ангедонии, несмотря на то что в клинической картине присутствуют неотъемлемые для данного феномена критерии — снижение и утрата удовольствия. Возможно, это связано с тем, что под ангедонией понимается процесс утраты или снижения удовольствия в случаях, когда объективно это удовольствие человек может и должен испытывать. В классических случаях ангедония — это невозможность испытывать положительные эмоции от фактически положительных стимулов. При физической ангедонии речь идет об утрате позитивного восприятия приятных для восприятия стимулов — объективно вкусной пищи, ароматного запаха, благовидного цвета, нежных тактильных ощущений.
В случае же с удовольствием от количества и качества сна мы имеет дело с крайне субъективным феноменом.
Невозможно доказать и опровергнуть, какая именно длительность и глубина сна является желанной и приятной. Возможно, поэтому сомническая форма ангедонии и не выделена, а феномен «неудовлетворительность продолжительностью и качеством сна» отнесен в МКБ-10 к расстройствам в рубрике «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» в разделе расстройств сна неорганической этиологии (F51).
Под нашим наблюдением находились 37 пациентов, 35 женщин и 2 мужчин, в возрасте от 27 до 57 лет с признаками клинической бессонницы. Пациенты предъявляли жалобы на «некачественность сна», «отсутствие свежести и радости после пробуждения». Отмечалось негативное отношение к родственникам, демонстрировавшим ироничное отношение к «гиперболизированным» жалобам пациентов. При этом у обследованных не регистрировались классические инсомнические симптомы: нарушения процесса засыпания, ночных кошмаров или раннего пробуждения. В иерархии ценностей пациентов сон занимал одно из первых мест.
Анализ клинических случаев позволил утверждать, что помимо других форм ангедонии обоснованно выделить и сомническую. Можно предполагать, что сомническая ангедония базируется на психосоматических или личностных механизмах. Вопрос о «нозологической» специфичности данного феномена требует специального изучения. Однако, несомненно, в его происхождении важную роль может играть депрессивный компонент.
Современные исследования подтверждают тот факт, что диссомния и психопатология имеют убедительные корреляции, но диссомния как отдельная «нозология» в психиатрии практически не диагностируется. Наиболее ярко данную мысль выразил G. Stores в своей статье «Ошибочная диагностика расстройств сна как первичных психопатологических состояний» [45], в которой автор предостерег коллег от психопатологизации неврологических феноменов, имеющих отчетливые церебральные механизмы.
Одной из наиболее спорных в плане психоневрологической дилеммы является проблема выбора терапии инсомнии (диссомнии) [21, 42, 52].
Клинические рекомендации для психиатров и для неврологов различаются кардинально. Так, согласно клиническим рекомендациям по лечению расстройств сна неорганической этиологии (F51), разработанным в Московском институте психиатрии [14], основными препаратами для терапии признаны психофармакологические средства: транквилизаторы (клоназепам, диазепам, феназепам и др.), бензодиазепиновые транквилизаторы-гипнотики (нитразепам, радедорм, эуноктин, флунитразепам, рогипнол, хальцион, триазолам, мидазолам (дормикум), препараты циклопирролонового ряда (зопиклон), имидазопиридиновой группы (золпидем), гидроксизин (атаракс), антидепрессанты (тразодон, миансерин, амитриптилин), барбитураты (реладорм), нейролептики (тиоридазин, клозапин, левомепромазин, хлорпротиксен).
Рекомендации неврологов по лечению расстройства цикла сон—бодрствование (G47) [10] не содержат указания на необходимость использования нейролептиков и антидепрессантов, делая упор на иные лекарственные препараты: золпидем, зопиклон, а также бензодиазепины (мидазопам, триазопам, бротизопам, лоразепам, флунитразепам, нитразепам, флуразепам), а также реладорм, мелатонин, доксипамин, метаквалон.
Психиатрический подход в терапии диссомнических расстройств в отличие от неврологического ориентирован на частую коморбидность нарушений сна с депрессией. В связи с этим разработаны критерии адекватного подбора антидепрессантов. По мнению ряда авторов [20], при терапии диссомнических расстройств с применением антидепреcсантов возникает потребность вычленения собственно гипнотического эффекта из суммы дополнительных свойств антидепрессанта, а также необходимость ориентироваться на возможность регулирования силы гипнотического действия, а иногда и полного выключения этого свойства из общего спектра действия. Селективность гипнотического эффекта в ряде случаев не должна сопровождаться общим седативным действием, равно как и явлением поведенческой токсичности. Однако, по мнению большинства исследователей [10, 15, 18], наиболее оправданно использование комбинированной терапии с предпочтительным выбором препаратов высокоселективного действия: снотворного препарата из группы Z-гипнотиков и антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) .
Следует отметить, что в последние годы в арсенале психиатров и неврологов появились новые психофармакологические препараты для купирования состояний тревоги, депрессии, которые часто коморбидны диссомнии. К таким препаратам относится бензоксазиновый анксиолитик этифоксин (стрезам) [3, 25, 27]. По результатам исследований этифоксин достоверно уменьшает выраженность тревожных расстройств, частоту панических пароксизмов [4, 11, 16, 37, 44].
Результаты открытого проспективного наблюдательного исследования 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии (14 человек) и II стадии (16 человек) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 58,8±7,4 года) показали высокую эффективность этифоксина (стрезама) в суточной дозе 150 мг в течение 6 нед [7]. К концу терапии у 29 пациентов из 30 отмечена нормализация уровня тревоги (средний балл 12,86±2,17; р=0,0001), в 3,5 раза (с 2,6±0,09 до 0,7±0,08 балла; p=0,0001) снизился показатель «внутренняя напряженность»; практически исчезли немотивированные страхи (с 1,93±0,14 до 0,77±0,07 балла; p=0,0001), пациенты отмечали повышение умственной работоспособности, улучшение памяти и внимания (средний балл повысился с 1,53±0,15 до 0,93±0,1; p=0,0001).
Особо следует отметить тот факт, что за время лечения с 2,77±0,08 до 0,93±0,07 балла уменьшилась степень выраженности инсомнии (p=0,0001). Нормализацию структуры и качества сна к концу 4-й недели от начала лечения отмечали 18 (60%) больных, у пациентов появилось чувство удовлетворенности сном. В течение 1-й недели терапии у 6 больных отмечена наклонность к повышению дневной сонливости, однако к концу 4-й недели дневная сонливость в исследуемой группе пациентов снизилась, а к окончанию курса терапии этифоксином достоверно уменьшилась с 14,83±0,47 до 5,53±0,24 балла. У 8 человек дневная сонливость практически исчезла. Положительное влияние этифоксина на дневную сонливость может быть объяснено положительным вегетотропным эффектом препарата [7].
Учитывая тот факт, что использование психофармакологических средств само по себе способно нередко вызывать диссомнию [40) (см. таблицу), применение этифокcина представляется перспективным.
Частота (в %) нарушений сна при использовании разных групп психофармакологических средств
Из-за терапевтической резистентности нарушений сна в последние годы отмечается интерес исследователей к нетрадиционным подходам.
В литературе имеются данные об эффективности применения кетамина [29], каннабиноидов [51], акупунктуры [41], светолечения [49], арт-терапии [2].
В связи с перечисленными выше проблемами диагностики, классификации и терапии диссомнических (инсомнических) расстройств основным вопросом сомнологии остается вопрос о том, у каких специалистов знания и навыки лечения адекватнее и научно обоснованнее: у неврологов или психиатров? Ответ на данный дискуссионный вопрос желательно получить в кратчайшие сроки для того, чтобы помочь улучшить качество терапии пациентов с нарушениями сна.
Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке компании « Биокодекс ».
*Данный материал опубликован при поддержке ООО «БИОКОДЕКС». Мнение автора может не совпадать с точкой зрения ООО «БИОКОДЕКС»
1В разрабатываемой в настоящее время МКБ-11 нарушения сна предлагается рассматривать в отдельном разделе классификации (05 L) [31, 35].
Hарушения сна: клиника, диагностика, принципы терапии
27.03.2015
В настоящее время нарушения сна стали одной из ведущих общемедицинских проблем. Это связано с их количественным ростом и широким распространением в популяции, сложностью генеза, трудностями терапии и профилактики.
Одним из наиболее частых проявлений многих соматических, неврологических и психических заболеваний являются различные нарушения сна. Диссомнические расстройства включают целый комплекс симптомов, отражающих рассогласование цикла сон-бодрствование: затрудненное засыпание, частые ночные пробуждения зачастую со сложностями повторного засыпания, сокращение длительности сна, недостаточная глубина сна, отсутствие чувства отдыха после пробуждения, дневная сонливость. Являясь проявлением основного заболевания, диссомния, в свою очередь, может усугублять и осложнять его течение, тем самым формируя порочный замкнутый круг.
Не вызывает сомнения и тот факт, что расстройства сна резко ухудшают уровень социального функционирования и качество жизни человека в целом.
Для объяснения механизмов сна выдвинуто большое количество теорий, многие из которых представляют сугубо исторический интерес: гемодинамическая, осмотическая, гуморально-токсическая. С середины XIX века на первый план вышли неврогенные теории. Долгое время существовали две основные группы гипотез. Представители «пассивной» теории сна объясняли его возникновение устранением действия экстеро-интероцептивных раздражителей на ЦНС. Сторонники активной теории сна постулировали существование «центра сна».
И.П. Павлов разработал корковую теорию сна. В дальнейшем П.К. Анохин развил ряд классических положений И.П. Павлова и сформулировал корково-подкорковую теорию механизмов сна.
Впоследствии G. Moruzzi и H. Magoun установили роль ретикулярной формации (RF) в поддержании уровня бодрствования. Это позволило предположить, что наступление сна связано с блокадой импульсов, восходящих из RF.
E. Aserinsky и N. Kleitman (1953) установили взаимосвязь между появлением быстрых движений глаз и возникновением периодов низкоамплитудной десинхронизированной активности на ЭЭГ. В дальнейшем многочисленными исследованиями было показано изменение мышечного тонуса, дыхания, сердечной деятельности и других физиологических параметров в эти периоды. В 1957 г. W. Dement и N. Kleitman экспериментально доказали наличие сновидений у человека именно в эти периоды, получившие название парадоксального, или быстроволнового, сна, в отличие от ранее описанного ортодоксального, или медленноволнового, сна.
Современный этап в изучении сна связан с развитием полиграфических (полисомнографических) исследований: синхронной регистрации электрофизиологических параметров ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ, ЭКГ, КГР и др. В настоящее время установлено, что электрофизиологическая структура ночного сна организована в виде 90-минутных циклов, каждый из которых состоит из двух фаз.
Фаза медленного сна (ФМС) занимает около 80% продолжительности цикла и состоит из четырех стадий:
· дремота – снижение амплитуды ЭЭГ по сравнению с бодрствованием;
· поверхностный сон – характеризуется «сонными веретенами» – группой волн частотой 12-16 Гц, веретенообразно-модулированными и «К-комплексами» – волнами характерной конфигурации;
· сон средней глубины – преобладание q-активности.
· глубокий сон – тотальная высокоамплитудная D-активность.
Фаза быстрого сна (ФБС) занимает около 20% продолжительности цикла, характеризуется низкоамплитудной высокочастотной ЭЭГ, напоминающей биоэлектрическую активность мозга во время напряженного бодрствования. Регистрируются быстрые движения глазных яблок, спонтанные КГР-реакции, ЭМГ характеризуется падением амплитуды.
В последние годы установлено, что важную роль в организации процесса сна играют нейромедиаторы. В частности, снижение уровня серотонина уменьшает продолжительность сна. Повышение уровня норадреналина вызывает изменение ФБС так же, как и повышение холинергической активности.
Современная классификация нарушений сна
· Диссомнии (недостаточный сон):
– ситуационные;
– эссенциальные;
– при функциональных заболеваниях ЦНС;
– при психических заболеваниях;
– при органических поражениях мозга;
– при обменных и эндокринных заболеваниях;
– при заболеваниях внутренних органов.
· Гиперсомнии (избыточный сон):
– ситуационные.
· Пароксизмальные гиперсомнии:
– нарколепсия;
– синдром Пиквика;
– синдром периодической спячки;
– синдром Клейне-Левина;
– истерические (летаргические) спячки;
– гиперсомнии в клинике эпилептических, вегетативно-сосудистых, мигренозных и гипогликемических кризов.
· Перманентные гиперсомнии:
– при органических поражениях мозга различной этиологии;
– при функциональных нарушениях нервной системы.
Клинические формы нарушений сна по МКБ-10
В МКБ-10 главы FV «Психические и поведенческие расстройства» и GVI «Болезни нервной системы» включают соответствующие диагностические кластеры.
В главе FV содержится кластер F51 «Расстройства сна неорганической природы».
Основные диагностические рубрики
F51.0. Бессонница неорганической природы (инсомния).
Бессонница определяется как состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени.
Наиболее частой жалобой является трудность засыпания, далее следуют жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Характерно развитие бессонницы в периоды стрессовых влияний, она чаще встречается среди женщин, пожилых лиц, а также при психологических конфликтах и в неблагоприятных социокультурных условиях. Бессонница, имеющая рецидивирующий характер, может привести к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем больного.
Основные клинические признаки бессонницы:
· жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;
· нарушение сна отмечается как минимум 3 раза в неделю на протяжении по меньшей мере 1 мес;
· имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня.
Если бессонница развивается как один из многих симптомов психического расстройства или соматического состояния, т.
е. не доминирует в клинической картине, то диагноз должен ограничиваться основным психическим или соматическим расстройством. Более того, диагноз другого расстройства сна, такого как ночные кошмары, расстройство цикла сон-бодрствование, апноэ сна и ночные миоклонусы, должен устанавливаться только в том случае, если оно приводит к снижению продолжительности или качества сна. Тем не менее, во всех вышеприведенных случаях, если бессонница является тяжелой жалобой и рассматривается как самостоятельное состояние, данный код должен добавляться к основному диагнозу.
F51.1. Инсомния неорганической природы.
Состояние повышенной сонливости в дневное время и/или приступов сна или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения.
F51.2. Расстройство режима сна/бодрствования неорганической природы.
Отсутствие синхронности между режимом сна/бодрствования конкретного пациента и режимом сна/бодрствования, который предполагает средовые условия.
В главе GVI содержится кластер G47 «Расстройства сна».
Основные диагностические рубрики:
G47.0. Нарушение засыпания и поддержание сна (бессонница – инсомния).
G47.1. Инсомния – нарушение в виде повышенной сонливости.
G47.2. Нарушение цикличности сна-бодрствования
Клинические феноменология и критерии такие же, как и в кластере F51. Отличия состоят в органическом генезе нарушений сна.
Клинические проявления инсомнии
Основной причиной затрудненного засыпания является нарушение сонливости как совокупности чувственных психосенсорных компонентов.
Нарушения сонливости:
· запоздалая сонливость, при которой жалобы часто отсутствуют, так как субъекты считают естественным поздно ложиться спать;
· уменьшенная сонливость, связанная с отсутствием или уменьшением ощущения потребности во сне;
· прерывистая сонливость, когда желание спать периодически исчезает и контакт с внешним миром восстанавливается в полном объеме;
· подавленная сонливость, когда появившееся желание уснуть быстро сменяется ощущением усталости, страха, уныния; вместо полноценного сна наступает полусонное состояние, сопровождающееся неопределенными непрерывными ощущениями;
· удлиненная сонливость, когда достаточная глубина сна достигается поздно, и внешние раздражители фиксируются в сознании.
Основной причиной поверхностного сна с частыми пробуждениями являются стойкие нарушения структурных компонентов сна. Наблюдаются два основных клинических варианта: собственно поверхностный сон и сон с частыми пробуждениями.
Раннее окончательное пробуждение разделяется на гиперстеническое, когда после хорошего засыпания наступает быстрое пробуждение, сопровождаемое аффектом страха и тяжелым общим самочувствием (перед пробуждением иногда бывают сновидения), и нормостеническое, когда сонливость и засыпание удовлетворительные, сон начинается нормально, но затем наступает внезапное пробуждение, причем проснувшийся может не сразу ориентироваться на месте и во времени.
Ситуационные диссомнии
Ситуационные диссомнии чаще всего возникают у лиц, профессионально связанных с нарушением привычной организации цикла сон/бодрствование (пилоты гражданской авиации, операторы ночных смен и т. п.). Как правило, клинические проявления являются смешанными, включая диссомнию и повышенную дневную сонливость. При нормализации внешних условий нормализуется и сон; в фиксированных случаях необходимо применение терапии.
Эссенциальные диссомнии
Диссомния является моносиндромом, не связанным ни с каким заболеванием или ситуационным состоянием. В последние годы наблюдается быстрый количественный рост этого варианта диссомнии, требующего симптоматической терапии.
Невротические расстройства, расстройства личности, неврозоподобные состояния органического генеза
У 60-80% больных этой группы наблюдаются диссомнии. На практике чаще имеют место сочетанные жалобы. Так, жалобы на пробуждение среди ночи и раннее окончательное пробуждение в 2/3 случаев сочетаются с жалобами на позднее засыпание. Длительность периода засыпания субъективно оценивается от 1 до 3-4 ч.
Примерно в трети случаев наблюдается феномен так называемой парадоксальной сонливости: в вечерние часы появляется желание уснуть, однако когда больной ложится, желание спать исчезает, и период засыпания значительно затягивается.
С качеством сна во второй половине ночи связан феномен, получивший название «компенсирующего сна» (сон под утро после плохо проведенной ночи), выраженный в той или иной степени почти у половины больных и чаще всего сочетающийся с поздним засыпанием. Глубина компенсирующего сна колеблется от дремоты до глубокого сна; начинается он, как правило, в 5.30-6.00. В конечном счете, для большинства больных этот сон является только дополнительным травмирующим фактором: пробуждение из него затруднено, и насильственно подавленное желание спать сказывается резко отрицательно на работоспособности в первой половине дня.
Депрессивные и маниакальные состояния
При депрессии различной этиологии расстройства сна являются облигатными симптомами. Для эндогенной депрессии характерны раннее пробуждение, очень короткий сон и особая выраженность дистимии в ранние утренние часы при относительно быстром вечернем засыпании, тогда как психогенная депрессия характеризуется затруднением засыпания и более продолжительным сном в утренние часы.
Сон маниакальных больных наиболее короткий. Главной особенностью больных в маниакальном состоянии является отсутствие желания спать при большой психической ажитированности и двигательном возбуждении. Несмотря на большие энергозатраты, их потребность в сне ограничена и никаких жалоб на сон они не предъявляют.
Заболевания внутренних органов и эндокринных желез
Нарушения сна достаточно часто встречаются при заболеваниях печени, почек, глистных инвазиях, дисфункции желудочно-кишечного тракта. Для этих заболеваний характерны обилие неприятных сновидений, кошмары, двигательное беспокойство. У больных с хроническим гепатитом или циррозом печени, а также гельминтозами плохой сон с трудностью засыпания, частыми пробуждениями входит в картину псевдоневротического синдрома, проявляющегося также астенией, раздражительностью, подавленным настроением.
Интоксикации
Интоксикация любыми экзогенными или лекарственными веществами (в том числе барбитуратами и другими снотворными) может привести к расстройству сна.
В начальной стадии алкогольной зависимости могут быть как нарушения сна, так и повышенная сонливость, причем у больных с повышенной сонливостью сон в преморбиде, как правило, хороший. При любом качестве сна в преморбиде первые же признаки похмельного синдрома сопровождаются нарушениями сна. При развернутой стадии абстиненции появляются гипнагогические галлюцинации, соматовегетативные изменения, нарастает двигательное беспокойство. Главная особенность самого сна – яркие и мучительные сновидения с большим количеством образов животных. При пробуждении отсутствует осознание сна, больные не чувствуют себя отдохнувшими.
При приеме алкоголя перед сном ФБС уменьшается. Лишение алкоголя при алкогольной зависимости ведет к резкому феномену отдачи ФБС: эта фаза начинает «прорываться» в бодрствование, что является патогенетической основой алкогольного делирия.
Гиперкинезы (синдром беспокойных ног)
Клинически синдром беспокойных ног выражается в возникновении парестезий перед засыпанием или во время сна типа «ползания мурашек» в голенях и стопах. Больные избавляются от них постоянным движением ног. Во время сна они просыпаются от этих неприятных ощущений. Причина возникновения синдрома беспокойных ног не ясна. Он преобладает у женщин и может появляться при сосудистой недостаточности, гипоксии, анемии, авитаминозах, беременности. Данный симптомокомплекс отмечен у 5% практически здоровых людей.
Клинические проявления гиперсомний
Гиперсомнии – гораздо реже встречающаяся по сравнению с диссомниями форма нарушений сна, которые проявляются в виде двух основных синдромов: удлинения продолжительности сна и повышенной неадекватной сонливости в дневное время.
Ситуационные гиперсомнии
Ситуационные гиперсомнии, как правило, носят компенсаторный характер как феномен «отдачи» после ситуационной депривации сна, компонент астенических состояний и т. п. В большинстве случаев ситуационные гиперсомнии не требуют терапевтической коррекции.
Пароксизмальные гиперсомнии
Характеризуются приступообразно развивающейся субъективно непреодолимой сонливостью, как правило, в дневное время. Наиболее частой клинической формой является нарколепсия, при которой гиперсомния сочетается с катаплексией – полной потерей мышечного тонуса и коллаптоидным состоянием. Синдром Пиквика проявляется пароксизмальной гиперсомнией на фоне диэнцефального ожирения кушингоидного типа. Синдром Клейна-Левина – редкое заболевание, при котором сочетаются гиперсомния, булимия, дистимия. Истерические (диссоциативные) гиперсомнии обнаруживают тесную связь с психогенным фактором и, как правило, купируются после разрешения психогении. Кризовые гиперсомнии входят как симптом в структуру основного кризового состояния.
Органические поражения ЦНС
Гиперсомнии имеют место при многих заболеваниях головного мозга, поражении верхних отделов спинного мозга (летаргический энцефалит, черепно-мозговая и спинальная травмы, опухоли III желудочка, нарушения мозгового кровообращения, геморрагический острый полиэнцефалит Вернике, базальный энцефаломенингит, внутренняя гидроцефалия и т. д.).
Классическими считаются гиперсомнии при летаргическом энцефалите Экономо. В острой стадии заболевания доминирует длительная сонливость (от дремоты до глубокого сна) с нередким извращением ритма (сонливость днем и бессонница ночью), а иногда тотальная, но кратковременная бессонница. Стойкие нарушения сна чаще бывают в завершающей стадии заболевания, причем нередко сочетаются с чувством неопределенного беспокойства и психомоторным возбуждением.
Для деменций альцгеймеровского типа характерна способность к длительному, глубокому сну (до 20 ч), который может сменяться столь же продолжительным бодрствованием. В этом состоит их отличие от атеросклеротических деменций, при которых не бывает столь длительных периодов непробудного сна.
В структуре психопатоподобных состояний органического генеза могут встречаться перманентные гиперсомнии, развитие которых коррелирует с течением основного заболевания.
Терапия нарушений сна
Основным условием лечения нарушений сна должно быть сочетание принципа этапности и этиопатогенетической направленности терапевтических мероприятий.
На диагностико-подготовительном этапе терапии проводится синдромально-этиологическая идентификация нарушений сна и устанавливается личностный контакт с больным. На собственно терапевтическом этапе применяется сочетание психотерапии, специфической и неспецифической медикаментозной терапии.
Задачей медикаментозной терапии является формирование искусственного цикла сон/бодрствование. При этом в утренние часы рекомендуется назначение неспецифических стимуляторов-адаптогенов растительного и животного происхождения (препараты элеутерококка, китайского лимонника, женьшеня, заманихи, эхинацеи, пантокрина), тканевой терапии, кофеина, аскорбиновой кислоты, мультивитаминов в среднетерапевтических дозировках. В вечерние часы применяются препараты сомногенного действия.
Следует отметить, что до настоящего времени сохраняется практика применения в качестве сомногенных средств фармакологических групп препаратов бензодиазепинового ряда и производных барбитуровой кислоты. Это положение не может сохраняться как ведущая терапевтическая доктрина. Единственным бензодиазепиновым производным направленного сомногенного действия является препарат универсального действия нитразепам 10-30 мг на прием. Был выпущен и комплексный препарат – диазепам 0,01 + циклобарбитал 0,1 – по 1-2 мг на прием. Общим недостатком этих препаратов являются нарушение структуры сна с подавлением ФБС, высокая степень привыкания и опасность формирования зависимости. Остальные препараты этой группы также продолжают необоснованно применяться в качестве гипнотиков. При этом используется их сомногенное действие, которое наряду с миорелаксационным является нежелательным побочным эффектом.
По убыванию сомногенного эффекта препараты можно расположить таким образом: диазепам 10-20 мг, феназепам 0,5-2 мг, хлордиазепоксид 10-20 мг, оксазепам 10-20 мг, мезепам 10-20 мг.
В еще большей степени нежелательным является применение барбитуратов. Производные барбитуровой кислоты продолжают использоваться, несмотря на целый ряд отрицательных моментов: быстрое привыкание, требующее увеличения доз, подавление ФБС с эффектом «отдачи» при отмене, кумулятивный эффект. Сегодня барбитураты назначаются в небольших дозах и на короткий срок, преимущественно при острых нарушениях сна. При частых пробуждениях во второй половине ночи и окончательном раннем пробуждении назначаются длительно действующие барбитураты (барбитал 0,3; мединал 0,3-0,5; фенобарбитал 0,1-0,2).
При выраженных тревожно-депрессивных состояниях наряду с гипнотиками значительный терапевтический эффект дает назначение антидепрессантов. Длительное время препаратом выбора был амитриптилин 25 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы.
В последние годы были попытки использовать для этих целей препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, S-циталопрам). Недостатком препаратов этой группы является отсутствие анксиолитического компонента действия и, как следствие, неэффективность в отношении большинства сочетанных тревожно-депрессивных расстройств.
Более обоснованным может быть применение антидепрессантов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН) (венлафаксин, милнацепран, тразодон).
Значительный нормализующий эффект в отношении нарушений сна в структуре депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств показал антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда – агомелатин в дозировке 25 мг/сут в течение 2-4 мес. Не обладая прямым сомногенным эффектом, он оказывает выраженный нормализующий эффект в отношении инсомний и нарушений цикла сон-бодрствование.
При нарушениях сна в структуре тревожно-фобических расстройств хороший эффект оказывает небензодиазепиновый анксиолитик афобазол в дозировке 5-10 мг 3 раза в день на протяжении 20 дней.
Группой выбора препаратов непосредственного сомногенного действия являются зопиклон и золиндерм, которые применяются в среднетерапевтических дозировках в течение 14-21 дня.
При ипохондрическом синдроме эффект лечения транквилизаторами часто оказывается недостаточным. Необходимо их сочетанное применение с корректорами поведения (тиорифазин по 5-10 мг 2-3 раза в день и по 25 мг перед сном).
При истерической анозогнозии сна транквилизаторы не оказывают желаемого эффекта. Для успешной терапии этих нарушений необходима упорная переориентирующая рациональная психотерапия, в ряде случаев гипноз.
При сформированных ригидных установках относительно расстройств сна назначение транквилизаторов следует сочетать с приемом нейролептиков. Дозы препаратов должны быть подобраны индивидуально.
Ряд нейролептических препаратов также обладает выраженными гипнотическими свойствами. К таким нейролептикам относятся производные фенотиазина с алифатической боковой цепью (пропазин, аминазин, алимемазин, левомепромазин), а также пиперидиновые производные фенотиазина (тиоридазин), дериваты тиоксантена (хлорпротиксен) и производные дибензодиазепина (клозапин). Эти препараты назначаются на ночь в среднетерапевтических дозировках (от 5-10 до 75-100 мг).
Нейролептики наряду с барбитуратами наиболее грубо нарушают структуру сна и могут быть рекомендованы к использованию исключительно в психиатрической практике или по консультации врача-психиатра.
Наиболее безопасной сомногенной группой считаются растительные препараты: традиционные (экстракт валерианы) и комплексные. Однако эти препараты обладают слабой гипнотической активностью.
Ведущая роль в лечении должна принадлежать различным методам психотерапии. На начальном этапе применяется рациональная психотерапия, направленная на разъяснение механизмов нарушений сна и выработку совместно с больным тактики преодоления психотравмирующей ситуации.
При переходе к основному терапевтическому этапу с больными отрабатываются приемы, восстанавливающие чувственный спектр сонливости. Для этого проводится концентрация внимания на спокойных, желательно статичных, эмоционально позитивных представлениях (любимый пейзаж и т. д.). При недостаточной способности больного к образному мышлению следует предложить мысленно с закрытыми глазами выписывать белой краской на белом фоне какую-нибудь фигуру. Такие эмоционально нейтральные занятия способствуют утомлению внутреннего зрения и засыпанию. Часто рекомендуемый счет в уме менее эффективен. Ускорение процесса засыпания наблюдается при воздействии монотонных слуховых раздражителей (шум морского прибоя).
Наибольший эффект для собственно коррекции нарушений сна дает гипносуггестивная терапия. Несколько менее выраженный эффект получается при аутогенной тренировке (AT). Несмотря на это, AT может занять надлежащее место в лечении, учитывая большую распространенность расстройств сна и нередко сниженную гипнабельность больных этой категории. Наиболее эффективной мы считаем модификацию AT в виде психорегулирующей тренировки.
Поддерживающий этап длится 10-15 дней; в этот период продолжают медикаментозную коррекцию сна согласно отработанной схеме.
При лечении гиперсомний применяются препараты, оказывающие стимулирующий эффект на ЦНС (кофеин, мезокарб, фепрозиднин, адаптогены-стимуляторы растительного и животного происхождения).
Наиболее эффективным препаратом можно считать препарат антиастенического действия сальбутиамин.
В настоящее время центральные стимуляторы ЦНС амфетаминового ряда не используются вследствие опасности быстрого формирования зависимости.
Эффективность лечения нарушений сна зависит от адекватного подбора, сочетания и последовательности компонентов этиопатогенетической и симптоматической терапии.
Список литературы находится в редакции.
- Номер:
- № 11/1 июнь — Неврология. Психиатрия. Психотерапия
29.03.2023 НеврологіяХоліну альфосцерат і нейроваскулярний юніт: нові обґрунтування клінічного застосування
Холіну альфосцерат (α-гліцерил-фосфорилхолін, α-GPC) – фізіологічний попередник ацетилхоліну, виявлений у складі головного мозку, вже кілька десятиліть успішно застосовують для лікування уражень мозку різної етіології. Основними клінічними показаннями для призначення α-GPC є лікування первинних і вторинних когнітивних порушень (наприклад, деменції, постінсультні порушення), а також черепно-мозкових травм у гострому періоді. Важливу роль у патогенезі та відновленні за цих патологій відіграє нейроваскулярний юніт (НВЮ) – анатомо-функціональна одиниця головного мозку, що складається з ендотелію, гліальних клітин і нейронів. В останніх дослідженнях продемонстровано, що позитивні ефекти на НВЮ є одним із механізмів дії α-GPC….
29.03.2023 ДерматологіяНові можливості лікування запальних захворювань шкіри зі свербежем: у центрі уваги – ІРИКАР
Запальні захворювання шкіри, провідним компонентом патогенезу яких вважають алергічну складову, а також коли клінічний перебіг супроводжується виникненням свербежу, є поширеною причиною звернень до дерматолога. До цієї групи належить і атопічний дерматит (АД) — хронічне запальне захворювання шкіри, перші прояви якого зазвичай спостерігаються в ранньому дитинстві; характеризується хронічним запаленням шкіри, значною інфільтрацією дерми запальними клітинами та клінічно проявляється висипом, вираженим свербежем згодом супроводжується виникненням іншої атопічної патології (алергічний риніт, бронхіальна астма, алергічний кон’юнктивіт) (Das P. et al., 2022)….
29.03.2023 Онкологія та гематологіяМультидисциплінарний підхід у комбінованому лікуванні раку яєчника
Сьогодні циторедуктивна хірургія (CRS) та хіміотерапія (ХТ) залишаються невід’ємними складовими лікування пацієнток із раком яєчника (РЯ). Проте нові досягнення в галузі онкології, зокрема впровадження таргетних препаратів, дали змогу персоналізувати терапію раку, що забезпечило покращення виживаності хворих на РЯ. Веденню пацієнток з РЯ була присвячена Науково-практична конференція з міжнародною участю «Гнатишаківські читання 2022: мультидисциплінарний підхід в комбінованому лікуванні раку яєчників». …
29.03.2023 Онкологія та гематологіяПерехід на нові стандарти діагностики та прорив у лікуванні пацієнтів із хронічним лімфоцитарним лейкозом в Україні
17-18 листопада 2022 р. в онлайн-форматі відбулася XIV Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань». Традиційно конференція була проведена на високому професійному рівні з доповідями провідних зарубіжних та українських спеціалістів у галузі діагностики й лікування лімфопроліферативних захворювань. …
распространенных типов, которые могут мешать вам хорошо спать ночью
Автор Кристин Локонти
В этой статье
- Какие существуют виды диссомний?
- Внутренние расстройства сна
- Внешние расстройства сна
- Нарушения циркадного ритма сна
- Каковы симптомы диссомнии?
- Существуют ли методы лечения диссомнии?
- Почему сон важен для моего здоровья?
Диссомнии влияют на качество вашего сна, например, на его продолжительность или время. Поскольку существует множество различных типов диссомнии, они могут быть вызваны разными причинами. Обнаружение причины вашей диссомнии может помочь вам и вашему врачу выбрать лучшее лечение диссомнии.
Какие бывают виды диссомний?
По оценкам, от 50 до 70 миллионов взрослых американцев страдают хроническим расстройством сна, которое мешает им хорошо выспаться ночью. Существует множество различных типов нарушений сна, включая диссомнии. Эти расстройства сна влияют на качество и количество сна, который вы получаете каждую ночь.
Существует три вида диссомнии, которые сгруппированы по причинам. К ним относятся:
- Внутренние расстройства сна
- Внешние расстройства сна
- Нарушения циркадного ритма сна
Внутренние расстройства сна
Внутренние расстройства сна вызваны какой-то внутренней проблемой. Это означает, что в вашем организме нарушена внутренняя регуляция сна. Наиболее распространенные примеры включают:
- Синдром беспокойных ног (СБН).
Люди с СБН описывают это как ощущение, которое начинается в голенях, но может вызывать боль или дискомфорт в любой части ноги. Вы можете почувствовать ощущение «ползания мурашек», которое проходит, если вы двигаете ногами. Это может затруднить засыпание. - Ночное апноэ. Это расстройство возникает, когда ваши верхние дыхательные пути блокируются во время сна. Это может заставить вас проснуться, хватая ртом воздух. Люди с апноэ во сне часто громко храпят. Апноэ во сне может вызвать у вас чувство усталости или утомления в дневное время.
- Бессонница. Это расстройство может быть острым или хроническим, длящимся недели или месяцы. Различают два вида бессонницы: первичную и вторичную. Вторичная бессонница вызвана чем-то внешним, например, стрессом или приемом лекарств. Первичная не является внешней, поэтому иногда причину найти труднее. Бессонница вызывает у вас трудности с засыпанием или сном. Вы также можете проснуться на несколько часов раньше, чем должны, и не можете снова заснуть. В течение дня вы можете чувствовать себя чрезмерно уставшим, что влияет на вашу повседневную жизнь.
- Периодические движения конечностей во сне (PLMS). Это расстройство сна заставляет вас непроизвольно дергать руками и ногами во время сна. Причина неизвестна, но подергивания часто будят спящего, а затем вызывают чувство усталости в течение дня.
Внешние расстройства сна
Внешние расстройства вызываются чем-то в окружающей среде вашего сна. Соблюдение правил гигиены сна включает:
- Ложиться спать и вставать в одно и то же время каждый день
- Избегайте вредного синего света от таких устройств, как мобильные телефоны, за несколько часов до сна
- Поддержание прохлады и темноты в спальне
- Использование кровати только для сна и секса
- Регулярные физические упражнения в течение дня
- Организация ночного режим сна, который вы выполняете каждый день
- Сбалансированная диета, исключающая употребление кофеина перед сном
Нарушения циркадного ритма сна
Как правило, это затрагивает людей, которые работают по сменам, которые не совпадают с традиционными часами сна. Людям, которые работают в ночную смену или имеют ненормированный график, может быть трудно заснуть и заснуть. Вы также можете столкнуться с таким расстройством сна при смене часовых поясов.
Каковы симптомы диссомнии?
Симптомы нарушения сна зависят от конкретной причины. Однако есть несколько общих признаков, на которые следует обратить внимание:
- Вам требуется больше получаса, чтобы заснуть ночью.
- Вы не можете спать и часто просыпаетесь в течение ночи.
- Вы просыпаетесь слишком рано утром и не можете снова заснуть.
- Вы чувствуете сильную усталость в течение дня.
- Ваш партнер замечает, что вы сильно храпите, ворочаетесь всю ночь или двигаете конечностями во сне.
- Когда вы засыпаете или дремлете, вам снятся яркие сны, которые кажутся реальными.
- Когда вы впервые просыпаетесь утром, вы чувствуете, что не можете двигаться или ваше тело тяжелое.
Существуют ли методы лечения диссомнии?
Лечение расстройства сна зависит от причины, вызвавшей вашу диссомнию. Ваш врач может помочь определить расстройство, из-за которого вы плохо спите. Вам может понадобиться лекарство, чтобы облегчить симптомы. Другим людям может помочь когнитивно-поведенческая терапия, чтобы снять стресс и тревогу, связанные с попыткой заснуть.
Расскажите своему врачу о своих симптомах. Чтобы помочь найти причину, врач может провести медицинский осмотр или назначить исследование сна. Исследования сна обычно отслеживают такие вещи, как:
- Артериальное давление
- Изменения в мозговых волнах
- Частота сердечных сокращений и дыхания
- Движение глаз
- Электрическая активность сердца и мышц.
Почему сон важен для моего здоровья?
Врачи рекомендуют взрослым спать от семи до девяти часов в сутки. Эта рекомендация может подойти не всем, так как некоторым людям может потребоваться больше или меньше сна.
Недостаток сна приводит к тому, что вы испытываете больше, чем просто сонливость в течение дня. Lack of sleep can cause:
- Irritability
- Slow reaction times
- Difficulty making decisions
- Learning disorders in children
- Depression
- Memory impairment
- Personality changes
- Obesity
- Diabetes
- Heart disease
Может помочь установление хороших привычек сна. Помните, что лечение расстройства сна доступно для многих различных видов диссомнии.
Что такое диссомния | Центр сна Джексонвилля
Сегодня многие задаются вопросом, что такое диссомния и есть ли она у меня? Диссомния относится к совокупности первичных нарушений сна, которые негативно влияют на количество и качество сна. Распространенными симптомами диссомнии являются чрезмерная дневная сонливость, отсутствие отдыха или попытки заснуть ночью.
Причины диссомнии Диссомния может быть вызвана различными факторами, такими как нарушения сна, психические расстройства и любые другие медицинские расстройства. Встреча со специалистом по сну может помочь определить конкретный тип расстройства сна, от которого вы страдаете, обсудив ваши привычки, образ жизни и симптомы. Оттуда они могут принять решение о правильном типе лечения.
Существуют три различные категории, которые могут вызывать у вас диссомнию; внутренние расстройства сна, внешние расстройства сна и нарушения сна циркадного ритма. Внутренние нарушения сна вызваны внутренней дисфункцией. Расстройство может быть связано с нарушением внутренней регуляции сна в организме. Это также может быть результатом других медицинских нарушений, связанных со сном.
Типы внутренних расстройств сна:
- Обструктивное апноэ сна
- Нарколепсия
- Бессонница
- Синдром беспокойных ног
- Нарушение периодических движений конечностей
- Гиперсомния
Внешние расстройства сна вызываются внешними факторами. Эти факторы могут быть связаны с окружающей средой или привычками в отношении здоровья. Люди, страдающие от этого расстройства, изо всех сил пытаются получить хорошее количество и качество сна.
Типы внешних расстройств сна:
- Плохая гигиена сна
- Синдром ночного переедания
Нарушения циркадного ритма сна являются результатом нерегулярных или смещенных циркадных ритмов. Люди, страдающие от этого расстройства, как правило, имеют нерегулярный график, и им трудно засыпать и спать в соответствии с физиологическим графиком сна.
Типы циркадных расстройств сна:
- Сменная работа Нарушение сна
- Синдром смены часовых поясов
- Синдром задержки фазы сна
- Расширенный синдром фазы сна
- Расстройство сна-бодрствования, не проходящее 24 часа
Если у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов, у вас может быть нарушение сна. Запись на прием к специалисту по сну поможет определить, какие проблемы со сном у вас могут быть. Прежде чем идти к специалисту, хорошо записывать свои ежедневные привычки сна. Регистрация ваших привычек поможет вам вспомнить симптомы и позволит специалисту по сну поставить вам точный диагноз.
Если вы задаетесь вопросом: «Есть ли у меня расстройство сна?», обращайтесь в Центр сна Джексонвилля. Мы также можем предоставить вам дополнительную информацию о том, что такое диссомния и какие последствия она может иметь для вашего организма. Наша знающая и профессиональная команда предлагает непревзойденный уровень всестороннего ухода за диагностикой и лечением нарушений сна. Мы хотим, чтобы вы жили максимально счастливой и здоровой жизнью, и все это начинается с хорошего ночного сна. Запишитесь на прием в Центр сна Джексонвилля, чтобы встретиться со специалистом по сну и найти лучшее лечение для вас сегодня. Свяжитесь с нами сегодня.
