Классификация психосоматических расстройств: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психосоматические расстройства››

Содержание

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психосоматические расстройства››

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств находит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак — сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, мы считаем Целесообразным выделять 4 группы состояний:

  • Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

  • Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

  • Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

  • Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений.

В данной главе мы по указанным выше причинам ограничимся рассмотрением болезненных состояний первых трех типов.

Классификация психосоматических расстройств

Глубокое изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной классификации. Одним из примеров таких классификаций может быть представление I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) о группировке соматических расстройств, тесно связанных с психологическими трудностями.

В первую группу отнесены психосоматические функциональные нарушения, то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни

: бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные переживания. Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

К сожалению, классификация не основана на едином подходе, в нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Все же она может быть использована в клинической и профилактической работе, так как предполагает принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут корригироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и воздействии на пораженные органы и системы.

Другим примером может служить классификация психосоматических расстройств у детей, предложенная Н. Zimprich (1984). Среди этих расстройств выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). По мнению Н. Zimprich, эти заболевания, несмотря на их различие, объединены общим терапевтическим подходом, сочетающим медикаментозное лечение и психотерапию.

Т. Stark, R. Blum (1986), изучая психосоматические состояния, предостерегают от упрощения понимания болевых синдромов и недомогания как чисто психогенных или органических по своей природе. По их мнению, для такого «дихотомического» разделения имеется ряд ограничений: большинство физиологических нарушений имеет психологические последствия. Термин «

психогенный» ошибочно рассматривают как никогда не имеющий серьезного значения; «дихотомия» ошибочно подразумевает гомогенность психогенных расстройств. Из предложенной авторами систематики типов психосоматических расстройств, приведенной ниже, становится понятным, что синдромы, относимые к психогенным, в действительности различны по механизмам развития.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознавания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Болевой синдром. Его основная черта — жалобы на боль в отсутствие физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионньм реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности и дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Соматизацию часто представляют как множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакой физической причиной. Она представляет собой способ преодоления психологического стресса, имеет тенденцию появляться в пубертатном периоде и часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.

Ипохондрия имеет свои признаки: убежденнность в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Благодаря быстрым и резким физическим изменениям во время пубертата, сосредоточенность на них обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своих обязанностей.

Симуляция может быть определена как притворство или использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или других обязанностей. Стереотипен взгляд на симулянта — взрослого —как на индивида, который выдумывает болезнь, чтобы уклониться от ответственности. В детской популяции подобный ярлык может быть использован со значительной осторожностью. Обычно у детей цель создания симптомов легко обнаруживается и легко понимается при анализе обстоятельств жизни. Важно помнить, что для детей, например, обучение в школе — работа и, таким образом, избегание школы — серьезный симптом, который следует внимательно изучать.

Искусственно продуцируемое расстройство здоровья понимают как заболевание, которое вызывают обдуманные действия пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет явных указаний на вторичную выгоду, получаемую от вызванных симптомов. Чаше обнаруживают относительно необычные клинические синдромы, такие как гематурия и спонтанные кровоизлияния.

Хроническое искусственное расстройство (синдром Мюнхгаузена) характеризуется повторными госпитализациями из-за симулируемого заболевания, часто приводящего к хирургическому вмешательству. В наиболее выраженной форме это состояние может быть названо «mania operativa»: пациенты переносят до 30 и более хирургических операций. Хотя это расстройство исключительно редко наблюдается в педиатрии, есть сведения об искусственно вызываемых нарушениях здоровья у детей их матерями — синдром Polle [de Toni et al., 1987].

Приведенная классификация не столько систематизирует различные виды «психосоматических расстройств», сколько отражает круг нарушений, требующих дифференциального диагноза. Именно этим, с нашей точки зрения, она может быть полезна педиатру и психиатру.

В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994 г., есть разделы, в которых рубрифицируются психосоматические расстройства. Так, в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) имеется подраздел «Соматоформные расстройства

» (F45), который включает соответствующие рубрики. Во введении к разделу сказано, что невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и обусловленности основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств психологическими причинами. Как отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина. Определение соматоформных расстройств дано следующим образом: «Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного».


Большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку.

В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.

В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят

мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.

Разные авторы приводят различное число таких симптомов и синдромов. Не одинаково трактуется и этиология этих расстройств. Однако очевидно, что вне зависимости от более или менее удачного названия, в их патогенезе значительное участие принимают психоэмоциональные факторы. Часть из перечисленных в этой систематике расстройств приведены в других главах в соответствии с пораженной системой.

Виды психосоматических явлений. Классификация психосоматических расстройств

Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина – это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.

К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.

Психосоматические реакции – это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).

Психосоматические расстройства:

1. Конверсионный симптом – это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они – первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.

2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) – это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.

3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) – это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоидный синдром.

4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.

37) Классификация психосоматических расстройств

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002).Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины.

По мнению Малкиной-пых к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конвер-сионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002).

Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

А. Б. Смулевич [11] выделяет четыре группы психосоматических расстройств:

Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы — феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы — это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки [9] и др.

Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).

Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов — от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6 типов соматоформных расстройств:

Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.

Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.

Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.

Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.

Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена.

Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха, сюда относят и СПИДофобию).

Психосоматические расстройства — причины, симптомы, диагностика и лечение

Психосоматические расстройства – проявляющиеся как соматические, но имеющие психогенное происхождение заболевания и функциональные нарушения. В данную группу входит гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, нейродермит, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, мигрень, нервная булимия, анорексия и другие патологии. Наиболее частые симптомы – боли, сбои цикла дыхания и сердцебиения, кожные высыпания. Специфическая диагностика включает беседу с психиатром, психологическое тестирование. Лечение предполагает психотерапию, медикаментозную коррекцию.

Общие сведения

Слово «психосоматический» в переводе с древнегреческого означает «принадлежащий телу и душе». Психосоматические заболевания относятся к группе психических расстройств, несмотря на то, что проявляются на физиологическом уровне. Интерес к тесной связи соматической и психической сферы возник еще во времена Гиппократа. Понятие «психосоматика» введено в науку в начале XIX века, активные исследования этой группы заболеваний проводятся с середины XX века. Данные о распространенности психосоматических расстройств (ПСР) неточны, поскольку отсутствует четкий понятийный аппарат, классификация остается несовершенной. Эпидемиологические показатели, по мнению разных специалистов, колеблются от 0,5 до 66%.

Психосоматические расстройства

Причины психосоматических расстройств

Психосоматические болезни развиваются на базе физиологической предиспозиции – готовности органа или системы к функциональному нарушению. Внешней психогенной причиной становятся деструктивные личностные особенности, отношения с окружающими людьми, психологические травмы – различные факторы, порождающие и поддерживающие негативные эмоции:

  • Внутриличностный конфликт. Столкновение желаний и возможностей, обязанностей и потребностей способствует накоплению эмоционального напряжения. Часто конфликт остается неосознаваемым.
  • Негативный опыт. Психосоматические проявления возникают как результат травматических детских переживаний. Непроработанные ситуации из прошлого являются источниками тревоги.
  • Вторичная выгода. Физиологические расстройства формируются при подсознательной потребности человека находиться в положении «больного». Болезнь обеспечивает повышенное внимание и заботу окружающих, позволяет не ходить в школу или на работу.
  • Внушение. Психосоматическое расстройство может развиться после внушения или самовнушения. Процесс разворачивается на подсознательном уровне, информация о заболевании принимается без критической оценки.
  • Личностные черты. В ситуации, способствующей возникновению ПСР, часто оказываются люди с инфантилизмом, замкнутостью, неуверенностью, неустойчивой самооценкой, зависимостью от внешней оценки. Основой расстройств становится преобладание негативных переживаний, аффективное напряжение, отсутствие навыка продуктивных межличностных отношений.
  • Идентификация. Близкий эмоциональный контакт с болеющим человеком может стать причиной ПСР. В основе развития симптомов – бессознательное копирование.
  • Самонаказание. Психосоматические отклонения могут формироваться при чувстве вины, стыда, ненависти к себе. Неосознаваемая аутоагрессия на уровне тела способствует снижению напряжения в эмоциональной сфере.

Патогенез

Общая схема развития психосоматических расстройств выглядит следующим образом: при наличии физиологической предрасположенности к нарушению работы определенного органа (органа-мишени) внешний стрессовый фактор приводит к накоплению аффективного напряжения, активизирующего вегетативную нервную систему и нейроэндокринные сдвиги. Сначала искажается скорость и целенаправленность нейрогуморальной передачи, возникают расстройства кровоснабжения, затем нарушается работа органа. На ранних стадиях изменения происходят на функциональном уровне, имеют обратимый характер. При продолжительном систематическом воздействии негативного причинного фактора они становятся органическими, происходит поражение тканей.

Классификация

Психосоматические расстройства можно разделить на несколько групп. В клинической практике наиболее распространена классификация, основанная на различении этиологического фактора, смыслового содержания ведущего симптома, функциональной структуры психосоматической связи. Согласно ей, выделяют три больших группы ПСР:

  • Конверсионные расстройства. Функциональные и структурные нарушения формируются на основании невротического конфликта, получающего вторичную соматическую переработку. Физическое заболевание служит инструментом для решения социальных проблем. Характерно развитие расстройств по типу выпадения функции – параличи, слепота, глухота, рвота.
  • Функциональные синдромы. Нарушения возникают на уровне функций, патофизиологические структурные изменения в органах отсутствуют. Клинические проявления мозаичны, включают сердечно-сосудистые, дыхательные симптомы, нарушения работы пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы.
  • Психосоматозы. В эту группу входят истинные психосоматические расстройства – болезни, обусловленные психогенными факторами. Традиционно к ним относят случаи бронхиальной астмы, язвенного колита, эссенциальной гипертензии, нейродермита, ревматоидного артрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца, тиреотоксикоза, ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Симптомы психосоматических расстройств

Клиническая картина ПСР разнообразна. Пациенты предъявляют жалобы на нарушения функций отдельных органов и систем или говорят о полисистемных симптомах. Распространена боль различной локализации – загрудинная, головная, абдоминальная, суставная, мышечная. При инструментальных и лабораторных обследованиях причины болевого синдрома не обнаруживаются. Некоторые больные после психотерапевтического анализа замечают, что симптоматика возникает при эмоциональном напряжении, стрессе, после конфликтных ситуаций. Другими распространенными жалобами являются учащенное сердцебиение, одышка, чувство тяжести в спине и конечностях, головокружения, приливы холода и жара, озноб, диарея, запор, изжога, снижение либидо, эректильная дисфункция, быстрая утомляемость, слабость, заложенность носа, кашель.

Для конверсионной симптоматики характерна утрата функции. Данному виду расстройств более подвержены женщины. Основные проявления – дыхательные спазмы, параличи, потеря тактильной чувствительности, психогенная немота, глухота, слепота. У детей и подростков формируются преневротические, вегетодистонические и собственно соматические нарушения. К преневротическим симптомам относятся тики, ночной энурез, бессонница, беспричинные крики и плач. Психосоматическая вегетодистония сопровождается головокружениями, обмороками, одышкой и учащенным сердцебиением. Дети с психосоматическими расстройствами нередко испытывают жажду, тошноту и рвоту после еды, страдают от кожного зуда, высыпаний. Психосоматическое снижение иммунитета проявляется частыми респираторными инфекциями.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии психосоматические расстройства развиваются согласно их соматическим аналогам. Функциональные отклонения преобразуются в устойчивые структурные изменения (на тканевом, органном уровне). Нарушается нормальная жизнедеятельность пациента, появляется постоянная потребность в применении симптоматических препаратов – обезболивающих, гипотензивных, бронхолитических и других. Тяжелые заболевания ограничивают физическую и социальную активность больного, делают его зависимым от окружающих, нуждающимся в уходе, помощи в быту.

Диагностика

Постановка диагноза ПСР – длительный и трудоемкий процесс. В первую очередь пациенты обращаются к врачам соматического профиля, проходят все возможные физикальные, инструментальные и лабораторные обследования, медикаментозные и иные способы лечения. На поиск причины симптомов уходит от нескольких месяцев до нескольких лет. По данным последних исследований, около 30-50% случаев остаются недиагностированными, больные поддерживают удовлетворительное самочувствие, купируя симптомы медикаментозно. Оставшаяся часть пациентов направляется врачами соматических направлений (терапевтами, кардиологами, неврологами) к психиатру. Специфическое обследование включает следующие методы:

  • Беседу. Врач-психиатр собирает анамнез, уточняет симптомы. Выясняет наличие психотравмирующих ситуаций, стрессовых воздействий, внутриличностных и межличностных конфликтов. Характерны признаки невротического расстройства, высокая эмоциональная напряженность пациента.
  • Опросники. Тесты на исследование эмоционально-личностной сферы подтверждают высокий уровень тревожности, невротизации. Часто определяются ипохондрические, истероидные, психастенические черты личности. Используется адаптированный вариант MMPI, опросники личности Айзенка, 16-факторный личностный опросник Кеттелла.
  • Проективные методики. Рисуночные, цветовые тесты и тесты интерпретации ситуаций выявляют осознаваемые и подсознательные переживания пациента, являющиеся основой ПСР, широко применяются при обследовании детей. Комплекс методик может включать метод цветовых выборов (модифицированный тест Люшера), метод незаконченных предложений, Тематический апперцептивный тест, рисунок человека, семьи.

Лечение психосоматических расстройств

Этиотропное лечение направлено на устранение причины ПСР – конфликта, стресса, переживания травматического опыта. Оно основывается на психотерапевтических методах, подбор которых осуществляется индивидуально и зависит от особенностей пациента, навыков психолога. Симптоматическая помощь оказывается медикаментозно. Общая программа терапии состоит из следующих компонентов:

  • Психотерапия. Используются групповые и индивидуальные методы. Эффективен психоанализ, гештальт-терапия, НЛП, когнитивно-поведенческая и семейная терапия, различные виды арт-терапии, телесно-ориентированные техники, гипноз. Первый этап лечения направлен на выведение из подсознания имеющихся проблем (конфликтов, последствий травм, стрессов). После этого восстанавливается связь с состоянием собственного тела, способность управлять самочувствием.
  • Фармакотерапия. При наличии сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств психиатр назначает препараты для временного купирования симптомов (до появления эффекта психотерапии). Может быть показано применение антидепрессантов, анксиолитиков, психостимуляторов, корректоров нарушения поведения, стресс-протекторов.
  • Реабилитация. К процессу восстановления здоровья пациента подключается его ближайшее окружение. Родители, супруги, дети получают консультационную психологическую помощь, где обсуждаются механизмы заболевания, условия, способствующие выздоровлению. Усилия родственников должны быть направлены на поддержание продуктивных, эмоционально открытых отношений, разрешение конфликтов, помощь и психологическую поддержку больного.

Прогноз и профилактика

Положительный эффект от психотерапии наиболее вероятен при начальных стадиях психосоматического расстройства – чем раньше проведена диагностика и лечение, тем благоприятнее прогноз. Легче всего поддаются коррекции функциональные расстройства, при анатомо-структурных изменениях нередко требуется продолжительная медикаментозная помощь. Меры по предупреждению ПСР сводятся к общим психопрофилактическим мероприятиям. Важно уметь противостоять стрессу, выстраивать продуктивные, открытые межличностные взаимоотношения, не подавлять негативные эмоции, а переживать их, делая выводы.

Проблема психосоматических соотношений и некоторые методологические вопросы психопатологии

Проблема психосоматических соотношений и некоторые методологические вопросы психопатологии
А. Е. Бобров

Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ ФМИЦПН Минздрава России, Москва; Центр неврологии и психотерапии ГРАНАТ, Москва 

Опубликовано: Социальная и клиническая психиатрия. 2017, Т. 27, Вып. 1, С.98-103

Психсоматические соотношения – одна из наиболее интригующих и сложных областей медицины. Рассмотрение медицинских аспектов психосоматической проблемы невозможно без критического анализа методологии современной психиатрии. Отсутствие существенного прогресса в этой области в большой степени обусловлено недостаточностью традиционного психопатологического подхода к анализу роли психики в возникновении, формировании и поддержании соматических нарушений.

Для понимания этих ограничений необходимо обратиться к истории психосоматики. Большинство специалистов разделяется мнение о том, что корни этого направления лежат в сформулированных З. Фрейдом взглядах на конверсионную истерию. Он, в частности, пришел к заключению, что неприемлемые или непереносимые для субъекта эмоциональные состояния вытесняются из сознания и вместо естественного телесного выражения начинают проявляться в символической форме через нарушение соматических функций, т.е. – через конверсию. При этом соматические симптомы во многом рассматривались как невербальный по форме и архаичный, по сути, призыв о помощи.

В начале XX века эти идеи подверглись существенному пересмотру. Оказалось, что рассматривать большинство соматических заболеваний как результат вытесняемых побуждений и переживаний было бы чрезмерным упрощением, которое мало что дает клинической практике. Кроме того, было установлено, что собственно конверсионная симптоматика реализуется только через неврологические системы, которые находятся под контролем сознания (скелетная мускулатура, органы чувств). С учетом этого в русле психоаналитического подхода получило распространение понятие – соматизации. Первоначально соматизация понималась как механизм защиты Эго. Однако с течением времени это понятие начало использоваться как теоретический конструкт, используемый для описания психогенеза соматических расстройств. В его основу был положен постулат о том, что генез соматических нарушений связан с канализацией психического напряжения в соматическую сферу — через вегетативную нервную и эндокринную систему. Однако какие конкретные психобиологические процессы при этом происходят, оставалось загадкой.

Тем временем клиническая практика давала все больше эмпирических оснований, подтверждающих взаимосвязь соматических заболеваний с психическими нарушениями. Эти находки нуждались в теоретическом обобщении. Наибольшую известность в этом русле приобрели работы Данбар и ее сотрудников, которые выявили ассоциацию ряда соматических заболеваний с особенностями личности и даже личностными типами [23]. В частности, было показано, что у пациентов, с повторными травмами в анамнезе нередко выявляются импульсивность, агрессия, протест и более низкий образовательный уровень. В противоположность этому при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место упорство, честолюбие и недовольство своим социальным положением.

Однако, как оказалось, сводить психосоматические соотношения к различным личностным типам – явное упрощение. Такой подход опровергался многочисленными клиническими фактами несовпадения личностных особенностей с соматическим диагнозом. В связи с этим в рамках психодинамического подхода, была выдвинута гипотеза о том, что психофизиологическая специфика психосоматических соотношений определяется не столько личностью, сколько своеобразием сочетания трех основных факторов: базовых интрапсихических конфликтов, характером психотравмирующей ситуации, которая реактивирует эти конфликты, и наследственной или приобретенной соматической предрасположенностью [1].

Кроме того, Ф. Александером и его сотрудниками на примере ряда психосоматических заболеваний была осуществлена попытка  установить взаимосвязи между тремя факторами, составляющими соответствующую для каждого из этих заболеваний констелляцию, и доказать на практике валидность предложенной ими концепции. Ее новизна состояла в том, что впервые было сделано допущение о важнейшей роли биологической предрасположенности к соматическим заболеваниям, а также о значении хронических психотравмирующих воздействий, специфичных по своему психологическому содержанию.

Так, при гипертонической болезни хронически повышенное артериальное давление поддерживается влиянием невыражаемых эмоций обиды и негодования, связанных с фрустрацией инфантильной потребности в любви. В результате стойкая гипертензия развивается как трансформированное «замещение» этих эмоций в провоцирующих их ситуациях. Пациенты с нейродермитом обнаруживают стремление к физическому контакту, который не был удовлетворен в детстве сдержанными родителями. Соответственно, манифестации нейродермита способствует, помимо биологической предрасположенности, ситуации, сопряженные с блокадой физической близости.

У больных с тиреотоксикозом на первое место выходит страх, обусловленный ранними утратами опеки и любви. В результате характерный для них психологический конфликт выражается в попытках преодолеть стремление к психологической зависимости через заботу о других.

Однако концепция Ф. Александера, также как и концепция личностных типов Ф. Данбар, получила лишь частичное подтверждение, что обусловлено не только психопатологической, но и патофизиологической многовариантностью процессов, лежащих в основе патогенеза соматических заболеваний. В связи с этим в науке сложилось представление о том, что психологические и психопатологические факторы оказывают существенное влияние на протекание только некоторых — психосоматических — подтипов органических заболеваний.

Так, широкую известность приобрело описание поведенческого стиля типа A, характеризующегося агрессивностью, повышенными амбициями, склонностью к конкуренции и нетерпением. Указанный стиль поведения, как было показано в популяционных исследованиях, ассоциирован с двукратным повышением частоты ишемии миокарда у пожилых мужчин [29]. Примечательно, что психологическое консультирование, направленное на уменьшение выраженности этого стиля поведения, приводит к существенной редукции повторных инфарктов миокарда.

Что касается других психосоматических заболеваний, то существенных корреляций между нозологической формой и дезадаптивными стилями поведения выявить не удалось. Таким образом, стало очевидным, что фронтальный поиск взаимосвязей между психическими и соматическими нарушениями малоперспективен.

Вместе с этим работы, выполненные в середине прошлого века, подтвердили наличие связи между психопатологией и соматическими заболеваниями. Прежде всего, оказалось, что целый ряд тревожно-депрессивных расстройств может проявляться разнообразными соматическими симптомами. В результате появилось представление о замаскированных депрессиях и депрессивных эквивалентах [27]. Согласно этой концепции ряд психосоматических расстройств и неврозов имеет эндотимическую основу нейродинамической природы, что, однако, не отрицает значимости реактивных психологических структур. Этим объясняется факт патогенетической близости между психовегетативными, соматосенсорными и аффективными нарушениями, а также высокая эффективность в таких случаях антидепрессантов.

К замаскированным депрессиям Lopez Ibor относил боли и парестезии, агорафобию и тимопатическое головокружение, психосоматические нарушения, нервную анорексию и истерию. Критериями для их выделения являлись – отсутствие органической причины для соматических симптомов, тенденция к фазному протеканию, наличие субдепрессивного состояния с эндотимическими чертами. Признаками замаскированных депресий являются – возникновение в прошлом малых депрессий или депрессивных эквивалентов; отсутствие эффекта от обычной соматической терапии; сочетание соматической симптоматики с отчетливой депрессивной картиной. Их важнейшим критерием является также положительный эффект от тимолептиков. 

Аналогичные воззрения развивались и в нашей стране [10, 9, 3]. При этом замаскированные психические расстройства рассматривались как «незавершенные» психопатологические формы, во многом тождественные циркулярному психозу и шизофрении. Считалось, что важнейшей особенностью этих расстройств является преобладание в клинической картине нарушений телесной чувствительности, таких как сенестопатии, телесные галлюцинации и нарушения восприятия схемы тела. Кроме того, в эту категорию клинических проявлений относились сенесталгии, синестзии, гиперпатии, анестезии, фантомные боли и телесные фантазии [11, 13]. Особенно большое значение придавалось сеностопатиям, которые одно время расценивались как симптомы-предшественники шизофрении [25].

Несмотря на то, что концепция замаскированных депрессий и депрессивных эквивалентов чрезмерно расширяет проблему аффективных расстройств, что, в свою очередь, способствует упрощенной интерпретации психосоматических соотношений, указанная концепция сыграла чрезвычайно важную роль в понимании соматизации. Это явление стали рассматривать не столько как психодинамический механизм, сколько как психопатологический феномен, обусловленный разными психофизиологическими процессами. Его сущность заключается в том, что у некоторых больных возникает склонность субъективно переживать и привлекать внимание окружающих к имеющимся у них психологическим и межличностным проблемам не прямо, а через соматические страдания или необъяснимые соматические жалобы [26]. 

Данный подход заложил основу для выделения в последующем обширной группы соматоформных расстройств. Впервые эта рубрика появилась в американской классификации психических расстройств — DSM-III. В нее включались – расстройство соматизации, конверсионное расстройство, психогенное болевое расстройство, ипохондрия и атипичное соматоформное расстройство. При последующих пересмотрах DSM в данный раздел было включено неспецифическое соматоформное расстройство и дисморфофобическое телесное расстройство. Кроме того было дано уточнение, что соматоформные расстройства могут сопутствовать шизофрении, тревожным и аффективным расстройствам в случаях, когда имеющаяся симптоматика не может быть объяснена наличием указанных состояний [16].

В настоящее время под соматоформными расстройствами понимаются психические расстройства, клинические проявления которых определяются соматическими симптомами. Это патологические телесные ощущения, вегетативные дисфункции и поведение, отражающее повышенную озабоченность больных состоянием своего соматического здоровья.

Не менее чем в 50% случаев эти расстройства сочетаются с другими психопатологическими состояниями, в первую очередь с депрессией, патологической тревогой и шизофренией. Они могут сопровождаться зависимостью от лекарственных препаратов и стрессовыми расстройствами, а также быть тесно связанными с аномалиями личности и темперамента [20].

Основополагающим признаком соматоформных расстройств по МКБ-10 является повторяющееся предъявление соматических симптомов, которое сочетается с настойчивыми требованиями о проведении медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные результаты таких обследований и заверения врачей об отсутствии физической основы для предъявляемых жалоб и симптоматики. В тех же случаях, когда имеются какие-либо соматические заболевания, они не могут объяснить природу и выраженность предъявляемых симптомов, а также тяжесть переживаний и озабоченность пациента [7].

Соматоформные расстройства неоднородны по происхождению. Их объединение в единую группу обусловлено клинической целесообразностью. При этом в МКБ-10 выделяется несколько основных видов соматоформных расстройств: расстройство соматизации, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство, другие соматоформные расстройства, соматоформное расстройство, неуточненное.

В DSM-V принципы классификации соматоформных расстройств еще более усложнились, а сама категория получила название «Расстройство соматических симптомов и близкие расстройства» [17]. Выделение этой категории основано на преобладании в клинической картине соматических симптомов, сочетающихся со значительными психическими страданиями и нарушениями. При этом определяющее значение имеют не столько сами соматические симптомы, сколько характер их проявления и интерпретации пациентом. Важным отличием DSM-V явилось включение в диагностические критерии расстройств соматических симптомов аффективных, когнитивных и поведенческих компонентов. Кроме того, в новой американской классификации специально подчеркивается, что эти психические расстройства нередко отмечаются у больных с соматическими заболеваниями, в том числе в первичной медицинской практике. Обращается также внимание на то, что другие формы психических расстройств (аффективные, тревожные) могут манифестировать в виде расстройства соматических симптомов и близких к нему расстройств либо сочетаться с ними. При постановке данного диагноза следует учитывать культурные и этнические факторы, наследственную биологическую уязвимость (например, чувствительность к боли), перенесенный травматический опыт (жестокое обращение, депривацию), а также процессы научения (например, подкрепление вследствие повышенного внимания медиков).

DSM-V включает следующие основные формы указанных расстройств: расстройство соматических симптомов, расстройство тревоги по поводу возможных заболеваний, конверсионное расстройство, психологические факторы, влияющие на другие общемедицинские состояния, симулятивное расстройство, другие формы расстройства соматических симптомов и близких расстройств, а также неспецифическое расстройство соматических и близких расстройств.

Концепция соматоформных расстройств не лишена внутренних противоречий. Важнейшим из них является определение этих расстройств через отсутствие органической почвы для регистрируемых соматических симптомов. Самостоятельность категории соматоформных расстройств вызывает сомнение также вследствие их частого сочетания с аффективными и тревожными расстройствами [24].

Все это заставляет задуматься о том, насколько современная медицина может довольствоваться рассмотрением проблемы психосоматических соотношений исключительно с позиций клинико-описательного подхода, по существу исключив представления о причинности и механизмах взаимодействия психических и соматических компонентов  заболеваний. А именно такой подход положен в основу современных международных классификаций психических расстройств.

Действительно, клинические факты свидетельствуют о целесообразности более глубокого понимания взаимосвязи между сферами психического и соматического здоровья. Так, при многих хронических соматических расстройствах отмечается повышенная частота патологической тревоги и депрессии. Как минимум у половины пациентов с  функциональными гастроэнтерологическими расстройствами и 15-30% больных со структурными изменениями в желудочно-кишечном тракте обнаруживаются тревожные, аффективные и связанные с ними психические нарушения [19].

Бронхиальная астма также часто сочетается с психическими расстройствами, среди которых биполярное, генерализованное тревожное и посттравматическое стрессовое расстройство, а также расстройства приема пищи. Причем особенно сильная взаимосвязь между бронхиальной астмой и психическими расстройствами имеет место в случаях раннего (до 21 года) возникновении последних [15].

При многих заболеваниях кожи отмечается психопатологическая отягощенность. Так, по данным опроса турецких дерматологов наиболее часто психиатрические консультации оказываются востребованными при угревой сыпи (49,1%), псориазе (42,6%), гнездном облысении (38,2%)и кожном зуде (27,8%) (Ocek, и др., 2015). При активном психиатрическом обследовании психические расстройства у дерматологических больных выявляются еще чаще. Например, при хронической крапивнице частота тревожных расстройств достигает 70%, причем отмечается существенная корреляция этих расстройств с повышением уровня интерлейкина-2 [18].

Аналогичные данные имеются и по другим группам заболеваний – эндокринных, онкологических, ревматических, гинекологических, при поражениях опорно-двигательного аппарата и др.

Преобладающая интерпретация этих фактов в настоящее время сводится к выделению группы психовегетативных нарушений, возникающих в результате стрессовых нагрузок, которым подвергается больной организм. Кроме того, повышенная уязвимость вегетативной и нейроэндокринной регуляции, в свою очередь, может являться фактором, предрасполагающим к возникновению соматической патологии. При этом именно вегетативные нарушения рассматриваются как центральное патогенетическон звено в появлении как соматических, так и психических (главным образм, тревожно-депрессивных) симптомов.

Указанный подход сформировался в нашей стране в ходе изучения астенических состояний у больных соматическими заболеваниями, а затем перенесен на изучение т.н. неврозов органов. При этом повышенная психофизиологическая уязвимость рассматривалась как ключевой фактор в их возникновении. В результате в отечественной науке сложилось понимание психовегетативных нарушений как кортико-висцеральной патологии, опосредованной условно-рефлекторными механизмами [5]. Развитие и преодоление представлений, отождествлявшихся с «павловской» физиологией, с течением времени закономерно привели к неврологическому изучению психовегетативного синдрома.

На основе воззрений ряда немецких исследователей [22] отечественными авторами была сформировано психофизиологическое направление в изучении неврологических, соматических и пограничных психических расстройств [8, 6]. Это направление связано с междисциплинарным клинико-экспериментальным исследованием личностных особенностей, эмоциональных состояний, психофизиологических и нейрохимических параметров в ситуациях стресса, а также при соматических и психических заболеваниях.

Выход проблемы психосоматических расстройств на междисциплинарный уровень создал предпосылки для ее переформулирования в русле интегративной медицины. В частности, — на основе учения о функциональных системах [2], и далее, в современных условиях, — в категориях информационной парадигмы [4]. При таком подходе аномалии поведения рассмариваются не просто как результат нарушений в деятельности мозга, а как «экстракорпоральный» компонент функциональных систем, вовлеченных в патологические и саногенетические процессы. Понимание психических расстройств как продолжения и попытки компенсации организмических дисбалансов указывает направление поиска их взаимосвязей с соматической патологией и в то же время объясняет неоднозначность отмеченных взаимосвязей.

Основная проблема такой интерпретации психосоматических соотношений в ключе интегративной медицины состоит в несоответствии понятийного аппарата, используемого для решения медико-биологических и психосоциальных задач. Сегодня становится все более понятным, что так называемая психосоматическая проблема в значительной степени порождена различием категориальных систем психопатологии и биологической медицины, которое, в свою очередь, имеет глубокие философские и мировоззренческие корни.

С учетом этого встает проблема обновления теоретического аппарата медицины, что  позволило бы достичь понимания и описания болезней как психосоматических процессов, составляющих единый континуум механизмов совладания с дезадаптирующей реальностью. Такое интегративное понимание потребует теоретических разработок, выходящих за пределы традиционной интерпретации патофизиологических и психопатологических явлений. Подобные попытки уже предпринимаются, что видно на примере RDoC, а также некоторых разделов DSM-5 и проекта МКБ-11. Об их успешности говорить еще рано, однако можно проследить основные векторы развития теоретической мысли.

Во-первых, это включение в систему клинической квалификации психопатологических состояний психометрических оценок, позволяющих охарактеризовать выраженность того или иного психопатологического конструкта, либо его ключевых компонентов. Указанный подход, с одной стороны, позволяет дать разностороннюю и количественную характеристику наблюдаемым явлениям (т.н. дименсионнный подход), а с другой стороны, соотнести их с объективированными поведенческими и/или физиологическими параметрами. Такое включение в квалификацию психопатологических состояний психометрических оценок реализовано в DSM-5 [17]. В результате были получены несомненно интересные, хотя и небесспорные критерии для квалификации расстройств личности, а также расстройств соматических симптомов. Тем не менее, вопрос о принципах классификации психических нарушений при соматических заболеваниях во многом остается открытым.

Второй вектор развития сопряжен с непосредственным использованием понятий, заимствованным из психофизиологии. При этом «несводимость» понятий общей психопатологии к физиологическим терминам так же, как и при первом подходе, отчасти компенсируется многомерным шкалированием оценок по предварительно выделенным доменам. Он ярко представлен в RDoC [21]. Несмотря на выраженную академическую направленность и перспективность данного подхода, нельзя не заметить того, что он напоминает бытовавшие в нашей стране в 50-ых годах прошлого века попытки свести сложнейшие психопатологические процессы к смене фаз возбуждения и торможения нервной системы. Кроме того, с учетом наблюдающегося сегодня доминирования в медицине генетических исследований, тенденция рассмотрения психопатологических расстройств как проявления эндофенотипов может в рамках RDoC стать ведущей, что может свести научную психопатологию к перечню «учетных признаков».

Третье направление заключается в интеграции психиатрических и медико-биологических диагнозов в единых нозографических группах (расстройства сна-пробуждения, расстройства пищевого поведения, расстройства физиологических отправлений, психологические и поведенческие факторы, влияющие на расстройства и заболевания, выделяемые в других рубриках) [12]. Перспектива данного направления также представляется неоднозначной, поскольку различие профессиональных трактовок одних и тех же терминов может порождать серьезные практические затруднения.

Наконец, наблюдается еще одна, пока слабо выраженная тенденция. Она состоит во включении психопатологических критериев в описание отдельных форм соматической патологии. По-существу, эта тенденция является отражением и продолжением предыдущего подхода со всеми его достоинствами и ограничениями.

Во всех указанных выше случаях ожидается, что на основе вычленения взаимосвязей между эмпирически выделенными кластерами признаков, характеризующих поведение и познавательные процессы, с медико-биологическими доменами удастся сформировать новые понятия более высокого уровня. Эти понятия дадут возможность описать характер психосоматических взаимосвязей с необходимой полнотой и таким образом заложить основы новой персонализированной интегративной медицины.

При всем этом, говоря о перспективах интегративной медицины, нельзя отвергать и другой – альтернативный подход, при котором ее принципы будут опираться не столько на представления об эндофенотипах, нейрохимических и физиологических механизмах деятельности мозга, сколько на психосоциальные детерминанты жизнедеятельности человеческого организма. Поиск и описание этих детерминант, по всей видимости, и составит содержание клинической психологии и психопатологии в ближайшее время.

Список литературы

1.      Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение [Книга]. — [б.м.] : М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004. — 336 с.

2.      Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса [Книга]. — 1968 г. – 547 с.

3.      Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии (сообщения 1,2,3) [Журнал] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1978 г. — №№ 6,8,9. — Т. 78. — стр. 857-862, 1202-1208, 1342-1347.

4.      Бобров А.Е. Куда ведет когнитивный подход в психопатологии. В кн.: XVI съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 года, г. Казань [Электронный ресурс]: тезисы / под общей редакцией Н.Г. Незнанова. — СПб.: Альта Астра, 2015. — 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). — стр. 503-504.          

5.      Быков К.М. и Курцин И.Т. Кортико-висцеральная теория в патогенезе язвенной болезни [Книга]. — [б.м.] : Академия наук СССР, 1952 г. — 271 с.

6.      Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга [Книга]. — [б.м.] : М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 3-е изд. : стр. 112 с.

7.      ВОЗ МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательскиекритерии [Книга]. — СПб: [б.н.], 1995. — 208 с.

8.      Гращенков Н.И., Березин Ф.Б. и Соловьева А.Д. Гипоталамус и его роль в патогенезе неврозов [Конференция] // Материалы конференции «Неврозы и соматические расстройства». — Л.: [б.н.], 1966. — стр. 56.

9.      Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (обзор литературы) [Журнал] // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1975 г. — стр. 760-771.

10. Невзорова Т.А. и Дробижев Ю.З. Соматический эквивалент циркулярного психоза и циклотимии [Журнал] // Советская медицина. — 1962 г. — №12. — стр. 45-49.

11. Снежневский А.В. Симптоматология психических болезней. – В кн.: Психиатрия /под ред. Кербиков О. В., Коркина М. В., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. М. [Книга]. — 1968. — стр. 29–112.

12. Ферст М. Процесс разработки главы МКБ-11. Психические и поведенческие расстройства [Презентация]. — 2015 г. — http://psychiatr.ru/news/474.

13. Эглитис И.Р. Сенестопатии [Книга]. — Рига: «Зинатис», 1977. — стр. 184.

14. Alexander F.G. & Selesnick S.T. The history of psychiatry: an evaluation of psychiatric thought and practice from prehistoric times to the present [Книга]. — N.Y. : Signet, Signet Classic, Mentor, Plume and Meridian Books, 1968. — 573 p.

15. Alonso J. et al. Association between mental disorders and subsequent adult onset asthma [Журнал] // Journal of Psychiatric Research, 2014 — Vol. 59. – pp.179-188.

16. APA Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revision) [Конференция]. — [б.м.] :Amer Psychiatric Pub., 2000. – 943 p.

17. APA Diagnostic statistical manual of mental disorders (5th ed.). [Книга]. — [б.м.] : Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. – 947 p.

18. Bobrov A.E. & Guseva T.P. Psychiatric aspects of idiopathic urticaria: a pilot study [Журнал] // Journal of Psychosomatic Research. — 2006 — Vol. 60. – pp. 657.

19. Creed F. & Olden K.W. Gastrointestinal disorders [Раздел книги] // The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine / ed. J.L. Levenson. — [б.м.] : American Psychiatric Publishing, Inc., 2005.

20. Cuijpers P. Smit F., Penninx B.W., de Graaf R., ten Have M., Beekman A.T. Economic costs of neuroticism: a population-based study [Журнал] // Arch Gen Psychiatry, 2010 — Vol. 67. – N10. — pp. 1086-1093.

21. Cuthbert B.N. & Insel T.R. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC [Журнал] // BMC Medicine, 2013 — Vol. 126. – N11. — http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/126.

22. Delius L. & Fahrenberg J. Psychovegetative Syndrome [Книга]. — Stuttgart : Georg ThiemeVerlag, 1966. – 290 p.

23. Dunbar F. Emotions and bodily changes; A report of some recent psychosomatic studies [Журнал] // Ann Intern Med. – 1940 — Vol. 14. –N5. – pp. 839-853.

24. Hanel G. [et al.] Depression, anxiety, and somatoform disorders: vague or distinct categories in primary care? Results from a large cross-sectional study [Журнал] // J Psychosom Res, 2009 — Vol. 67. – N3. – pp. 189-197.

25. Huber G. Prodromal symptoms in schizophrenia — Abstract [Журнал] // Fortschr Neurol Psychiatr, 1995 — Vol. 63. N4. – S. 131-138.

26. Lipowski Z.J. Somatization: The Concept and Its Clinical Application [Журнал] // Am J Psychiatry. — 1988 г.. — Vol. 145. — pp. 1358-1368.

27. Lopez Ibor J.J. Masked Depressions. The Forty-fifth Maudsley Lecture, delivered before the Royal Medico-Psychological Association, 20 November 1970 [Журнал] // Brit. J. Psychiat, 1972 – Vol. 120. — pp. 245-258.

28. Ocek T. [et al.] Psychodermatology: Knowledge, Awareness, Practicing Patterns, and Attitudes of Dermatologists in Turkey [Журнал] // Prim Care Companion CNS Disord. – 2015 — Vol. 17. – N2.  Published online 2015 Apr 30.doi: 10.4088/PCC.14m01628. — http://dx.doi.org/10.4088%2FPCC.14m01628.

29. Rosenman R.H. [et al.] Coronary heart disease in the Western Collaborative Greoup Study. Final follow-up experience of 8 1/2 years [Журнал] // JAMA. – 1975, — Vol. 233. –N8. – pp. 872-877.

30. Voigt K. [и др.] Towards positive diagnostic criteria: a systematic review of somatoform disorder diagnoses and suggestions for future classification [Журнал] // J Psychosom Res., 2010.- Vol. 68. – N5. — pp. 403-414.

Резюме:

Бобров А. Е.

ПРОБЛЕМА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ И НЕКОТОРЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Отсутствие существенного прогресса в области изучения психосоматических соотношений обусловлено недостаточностью традиционного психопатологического подхода к анализу роли психики в генезе и динамике соматических заболеваний. С учетом этого анализируются основные этапы развития психопатологических воззрений на психосоматику. Среди них – ранний психоаналитический этап, концепция личностных типов и теория психосоматической специфичности. Обсуждается также проблема соматизации, концепция замаскированных депрессий, а также современные представления о соматоформных расстройствах, представленные в МКБ и DSM. Подчеркивается необходимость разработки междисциплинарного подхода к проблеме психосоматических соотношений. При этом обращается внимание на важность совершенствования методологиипсихопатологических исследований, а также анализируются предпосылки, имеющиеся на сегодняшний день в этой области.

Решение психофизической проблемы в духе взаимодействия 26


Раздел I. Психосоматика как область междисциплинарных исследований: в поисках предмета психологического изучения 3

Клинико-психологический аспект психосоматической проблемы: традиционный подход и необходимость поиска новых теоретических интерпретаций 3

Психосоматическая проблема в истории человечества 5

Психосоматическая феноменология 5

Классификации психосоматических расстройств 6

Классификация по МКБ-10. F40-F48 Невротические связанные со стрессом и соматоформные расстройства 9

Раздел II. Психосоматика в истории науки 13

Психосоматические идеи в истории философии 13

Психосоматические идеи в мифологии 13

Представления о душе в досократической философии 14

Демокрит и Платон 16

Темные века. Средневековье до 16 века н.э. 19

Бритва Оккама 20

Критерий отличия психических процессов от непсихических и постановка психофизической проблемы 23

Психофизиологическая проблема. Попытка непротиворечивого определения предмета психологии 25

Решение психофизической проблемы в духе взаимодействия 26

Решение психофизической проблемы в духе параллелизма 26

Третья точка зрения на психофизическую проблему. Решение психофизической проблемы как антиномии-проблемы 27

Психосоматические идеи в истории медицины 34

Теория клеточной патологии 35

Холистический подход 36

Неспецифический подход в психосоматике 38

Кортико-висцеральная теория 38

Теория стресса Ганса Селье 42

История развития концепции стресса 43

Психоаналитическое направление в психосоматике. Специфическое направление в психосоматике 49

Первый этап становления специфического направления в психосоматике. Зигмунд Фрейд (и Йозеф Брейер) 49

Второй этап становления специфического направления в психосоматике 58

Модель двуэшелонной линии обороны Митчерлиха 62

Теория десоматизации-ресоматизации Макса Шура 63

Концепция профилей личности в психосоматике. Проблема типологических особенностей личности в  психосоматике 63

Психосоматика на пути поиска новых теоретических ориентаций 66

3 этап в становлении специфического направления 73

Алекситимия 73

Поведение типа А 75

Отрицательные эмоции и здоровье. Мифы и факты 79

Концепция поисковой активности 82

Концепция выученной беспомощности М. Селигмана (70-е гг. XX века) 90

Раздел III. Основные направления и проблемы в современной психосоматике 93

Психология телесности как альтернатива традиционной психосоматике 93

Психосоматический синдром 96

Психосоматическое развитие ребенка 96

Синдромный анализ 99

Внутренняя картина болезни как сложный психосоматический феномен 100

Особенности становления ВКБ в детском возрасте 102

ВКБ при неврозах в процессе их психотерапии (Ташлыков) 104

Личностные феномены в психосоматике 107

Кризис развития в условиях хронического соматического заболевания 109

Психологическая саморегуляция как путь преодоления кризиса 112

Функциональные соматические расстройства: дискуссионный документ для новой общей классификации для исследований и клинического использования | BMC Medicine

Мы основываем аргумент в пользу новой классификации на пяти факторах. В некоторой степени они частично совпадают, а некоторые уже репетировались ранее [9,10,11,12]. Тем не менее, продолжающаяся критика существующих и предлагаемых классификаций свидетельствует о том, что проблемы, связанные с классификацией ДФП, еще не решены должным образом. Это пять факторов:

Развитие понимания этиологических механизмов, лежащих в основе функциональных симптомов и ФСД.

Проблема разделения ФСД по лечащему специалисту (например, синдром раздраженного кишечника, СРК в гастроэнтерологии или расстройство соматических симптомов в психиатрии).

Неспособность существующих классификаций охватить целый ряд расстройств и диапазон тяжести внутри расстройств.

Необходимость найти приемлемые категории болезней и ярлыки для пациентов (и с ними), которые способствуют терапевтическому партнерству.

Необходимость развития клинических услуг и дальнейших исследований для людей с тяжелой формой FSD.

Текущие классификации

В настоящее время две основные клинические системы классификации включают FSD: Международная классификация болезней (ICD) Всемирной организации здравоохранения [13] и Диагностическое и статистическое руководство (DSM) Американской психиатрической ассоциации [14]. Мы также рассматриваем классификацию недавних исследований: синдром телесного дистресса (BDS) [15] и предложения по следующей версии МКБ для первичной медико-санитарной помощи (ICD-PHC) [16].

МКБ включает все соматические и психические состояния, включая — в версиях для первичной медико-санитарной помощи — индивидуальные или неспецифические симптомы.DSM ограничивается областью психиатрии и не имеет разделов для органов или физиологических систем (например, желудочно-кишечной системы), как в МКБ.

МКБ-10 включает отдельные функциональные соматические синдромы, такие как СРК или фибромиалгия, помещенные в разделы, посвященные конкретным органам. Однако в то же время так называемые «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» — либо множественные и в разных системах органов, либо единичные и относящиеся к одной системе органов — кодируются как «соматоформные» или «диссоциативные неврологические расстройства» в главе о психических расстройствах.Их главная особенность — «многократное проявление физических симптомов… несмотря на неоднократные отрицательные результаты и заверения врачей в том, что симптомы не имеют физической основы». Этот акцент на «отсутствии физической основы» для симптомов снят в предложении для МКБ-11, который вместо этого вводит телесное дистресс-расстройство (BDD) [17]. BDD «характеризуется наличием телесных симптомов, которые беспокоят человека, и чрезмерным вниманием, направленным на симптомы…». BDD в МКБ-11, а также расстройство соматических симптомов в DSM-5 [14], сосредоточены на психологических и эмоциональных характеристиках, связанных с физическими симптомами, такими как «чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с соматическими симптомами или связанными с ними проблемами со здоровьем». .Ни в одной из этих недавних классификаций не оговаривается наличие или отсутствие соматических заболеваний.

Напротив, BDS [15, 18] включает кластеры симптомов в соответствии с органом или физиологической системой и не включает никаких требований, чтобы симптомы сопровождались психоповеденческими особенностями. Он не включает и не исключает соматические заболевания, но утверждает, что симптомы не следует лучше объяснять другими состояниями. В этом отношении BDS напоминает специализированные диагнозы функционального соматического синдрома, такие как IBS и фибромиалгия, которые также основываются на отчетах о физических симптомах.Критерии МКБ и DSM изначально основывались на теориях о психологических и эмоциональных факторах болезни, а затем на консенсусных описаниях, и только после этого предложения были проверены на полевых испытаниях. Однако модель BDS с самого начала была получена эмпирическим путем на основе клинических описательных и эпидемиологических исследований физических симптомов. Работа, лежащая в основе BDS, отражена в предложениях по следующей версии ICD-PHC. Это вводит в понятие психических расстройств категорию «синдром телесного стресса» [19].Это предполагает определенное количество симптомов, которые иначе не объясняются и в значительной степени связаны с постулируемым основным механизмом вегетативного возбуждения [16].

Параллельно с этими ментальными классификациями по системам организма продолжают развиваться несколько специализированных классификаций, включая критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств [20] и фибромиалгии [21].

Развитие понимания этиологических механизмов, лежащих в основе функциональных симптомов и функциональных соматических расстройств

Растет признание того, что FSD включают несколько процессов.Хотя единого этиологического механизма для FSD не выявлено, исследования подтверждают участие множества процессов. Современные гипотезы включают процессы, затрагивающие как организм (например, иммунную систему [22], вегетативную нервную систему [23], гипоталамо-гипофизарную систему [24], функцию митохондрий [25])), так и мозг и разум (обработка и восприятие телесных сигналов. [6], центральная сенсибилизация [26], психологическая адаптация [27]). Считается, что это участие множества процессов является общим для отдельных синдромов [26, 28], даже несмотря на то, что конкретные вовлеченные процессы могут различаться у разных людей и синдромов.Таким образом, общая классификация может усилить исследования этиологических механизмов функциональных расстройств и должна иметь возможность дальнейшей эволюции в свете новых научных знаний.

Разделение функциональных соматических расстройств в соответствии с наиболее часто лечащим специалистом

На протяжении более 20 лет было признано, что существует довольно произвольное разграничение единичных, специализированных функциональных соматических синдромов, таких как СРК или фибромиалгия, и что между ними существует большое совпадение с точки зрения общих симптомов и пациентов, удовлетворяющих критериям более чем одного синдрома [11].Тем не менее, они остаются полезными конструкциями для специалистов, врачей широкого профиля и для многих пациентов, страдающих симптомами преимущественно одного органа или физиологической системы. Таким образом, есть хороший аргумент в пользу того, что их следует сохранить и что, где это возможно, новые классификации FSD должны быть согласованы с этими специфическими синдромами.

Отсутствие каких-либо текущих классификаций для включения разнообразия расстройств и диапазона тяжести в пределах расстройств

Текущее разделение синдромов на соматические и психические разделы классификаций означает, что не существует общей категории для FSD.Это особая проблема, когда пациенты испытывают множественные симптомы со стороны нескольких систем органов (удовлетворяют критериям более чем одного функционального синдрома или БДС мультиорганного типа) [15], но не демонстрируют психологические особенности, необходимые для постановки диагноза в разделах психического здоровья. МКБ-11 или DSM-5.

Необходимость найти приемлемые категории болезней и ярлыки для пациентов (и с ними), которые способствуют терапевтическому партнерству.

Растет признание важности согласованных взглядов на болезнь между пациентами и их клиницистами [29, 30].Существующие классификации, которые классифицируют одни FSD как соматические, а другие как психические расстройства, создают проблемы для пациентов и врачей. Одним из элементов приемлемости является вопрос используемых имен [10, 31, 32]. Термин «функциональный» имеет явные преимущества, хотя мы признаем досадное наследие, которое может использоваться некоторыми клиницистами уничижительно [33]. «Телесный дистресс» более проблематичен в (британском) английском языке, потому что он подразумевает недостаток психической устойчивости [10], хотя это не относится к некоторым европейским языкам.Хотя термин «необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы» по-прежнему используется профессионалами (особенно в сфере первичной медико-санитарной помощи), мы осуждаем его использование [10, 34], во-первых, потому, что он почти всегда используется в отношении пациентов, а не в отношении них. Во-вторых, в нем подчеркивается, а не устраняется бесполезный разрыв в объяснении между пациентами и профессионалами [35].

Необходимость развития услуг и исследований в области лечения людей со сложными функциональными соматическими расстройствами

Пациенты с FSD, особенно со сложными или мультисистемными FSD, часто испытывают длительные периоды, в течение которых состояния исключаются, но рабочий диагноз не предоставляется.Наличие классификации для FSD, приемлемой для различных медицинских специальностей, включая первичную помощь, позволило бы раньше обсудить, что у пациента есть (или могло бы иметь, когда FSD все еще является частью дифференциального диагноза), вместо того, чтобы ждать диагноза исключения. , как и в настоящее время. Аналогичный аргумент был выдвинут в отношении классификаций МКБ-11 [16].

Такая не стигматизирующая и полезная диагностическая классификация может облегчить раннюю диагностику и уменьшить количество потенциально вредных обследований и бесплодных подходов к лечению симптомов.Это также поможет идентифицировать пациентов для текущих и потенциально будущих методов лечения и исследований.

Дополнительные преимущества этой классификации заключаются в том, что ее можно применять в клинических базах данных и реестрах и использовать для обучения студентов и стажеров врачей, где предмет в настоящее время плохо изучен [36].

Цель предлагаемой классификации

Принимая во внимание пять факторов, описанных выше, мы стремимся классифицировать FSD таким образом, чтобы облегчить общение между клиническими специальностями и устранить разрыв между функциональными соматическими синдромами в различных разделах МКБ.Кроме того, такая классификация улучшит представленность в эпидемиологических исследованиях и исследованиях актуальности медико-санитарной помощи и поможет в разработке соответствующих исследовательских программ и предоставлении специфических для синдромов и всеобъемлющих подходов к лечению.

Тревога и психосоматическое заболевание | SpringerLink

Abstract

Поскольку DSMIII больше не классифицирует болезнь как психосоматическую, мы должны немедленно изменить название этой статьи (1).Вместо того, чтобы использовать термин «психосоматическое заболевание», новая классификация будет включать конкретное психическое расстройство в качестве основного диагноза (ось I) и сопутствующее патофизиологическое расстройство в рамках оси III. Например, у пациента с пролапсом митрального клапана, сопровождающимся паникой, осью I будет тревожное расстройство (паническое расстройство), а осью III — психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Такие классификации, как правило, избегают конкретной или направленной связи между ними.Разумность этого причинно-направленного разделения сомнительна. В значительной степени это имеет тенденцию опровергать теории специфичности, которые доминировали в более ранних концепциях относительно психогенности конкретных заболеваний, таких как святая семерка Александра: язвенный колит, ревматоидный артрит, гипертиреоз, гипертония, язвенная болезнь, бронхиальная астма, нейродермит (2). . Поступая таким образом, можно раз и навсегда отказаться от представления о том, что одни болезни более психосоматичны, чем другие. Скорее, новая классификация позволит предположить, что любое заболевание, психическое или соматическое, может сопровождаться симптомами, относящимися к одному или другому.Таким образом, пациент с первичным аффективным расстройством с вегетативными симптомами и признаками с такой же вероятностью будет рассматриваться как соматический, так и психический при его оценке, диагностике и лечении. С другой стороны, у пациента с симптомами и признаками язвенного колита могут быть проявления тревоги, которые будут идентифицированы соответственно в осях III и I. Связь тревоги с язвенным колитом может быть генеративной, производной или независимой от последнего. Однако каждый из них поддается лечению самостоятельно, что предшествовало приведенной выше формулировке.

Ключевые слова

Язвенный колит Тревожное расстройство Расстройство личности Паническое расстройство Психосоматическая медицина

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Предварительный просмотр

Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.

Ссылки

  1. 1).

    Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (третье издание), Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 1980.

    Google Scholar
  2. 2).

    Kimball, C.P .: 1970. Концептуальные разработки в психосоматической медицине: 1939–1969 Ann. Int. Med. 73: 307–316.

    Google Scholar
  3. 3).

    Weed, L.L .: 1971. Медицинские записи, медицинское образование и уход за пациентами, Кливленд, Case Western Reserve University Press.

    Google Scholar
  4. 4).

    Энгель, Г.Л .: 1962. Психологическое развитие в области здоровья и болезней. W. B. Saunders Co., Филадельфия.

    Google Scholar
  5. 5).

    Кимбалл, КП: 1981. Биопсихосоциальный подход к пациенту. Уильямс и Уилкинс, Балтимор.

    Google Scholar
  6. 6).

    Энгель Г.Л .: 1961. Горе — это болезнь? вызов для психосома медицинских исследований. Med. XXIII: 18–22.

    Google Scholar
  7. 7).

    Beck, A.T.: 1973. Диагностика и лечение депрессии Univ. Пенн., Филадельфия.

    Google Scholar
  8. 8).

    Селигман М.Э.П .: 1975. Беспомощность: о депрессии и смерти. Фриман, Сан-Франциско.

    Google Scholar
  9. 9).

    Бриджер, У. Х., Райзер, М. Ф .: 1959. Психофизиологические исследования новорожденных: подход к решению методологических и теоретических проблем. Психосом. Med. 21: 265–276.

    Google Scholar
  10. 10).

    Зонтаг, Л. В., Уоллес, Р. Ф .: 1934. Предварительный отчет об исследовании деятельности плода Фондом Фелса. Амер. J. Dis. Ребенок. 48: 1050–1057.

    Google Scholar
  11. 11).

    Павлов И.П .: 1927. Условный рефлекс. Оксфордский университет, Лондон.

    Google Scholar
  12. 12).

    Скиннер, Б.Ф .: 1963. Оперантное поведение. Амер. Psychol. 18: 503–515.

    Google Scholar
  13. 13).

    Холмс, T.H., Rahe, R.H .: 1967. Шкала оценки социальной адаптации.J. Psychosom. Res. 11: 213–218.

    Google Scholar
  14. 14).

    Олин, Х.С., Хакетт, Т.П .: 1964. Отрицание боли в груди у 32 пациентов с острым инфарктом миокарда. ВАРЕНЬЕ. 190: 977–981.

    CrossRefGoogle Scholar
  15. 15).

    Корнфельд, Д.С., Зимберг, С., Мальм, Дж.Р .: 1969. Психиатрические осложнения хирургии открытого сердца. Амер. Journ. психиатрии. 126: 348–359.

    Google Scholar
  16. 16).

    Cassem, N.H., Hackett, T.С .: 1971. Психиатрическая консультация в коронарном отделении. Анна. Int. Med. 75: 9–14.

    Google Scholar
  17. 17).

    Кимбалл, КП: 1969. Психологический ответ на опыт операции на открытом сердце. Амер. Journ. психиатрии. 126: 348–359.

    Google Scholar
  18. 18).

    Кляйн, Р.Ф., Клинер, В.А., Зипес, Д.П., Тройер, В.Г., младший, Уоллес, А.Г .: 1968. Перевод из отделения коронарной терапии. Arch. Int. Med. 122: 104–108.

    Google Scholar
  19. 19).

    Билодо, К.Б., Хакетт, Т.П., 1971. Проблемы, поднятые в группе пациентов, выздоравливающих после инфаркта миокарда. Амер. J. Psychiat. 128: 105–110.

    Google Scholar

Информация об авторских правах

© Plenum Press, New York 1983

Авторы и аффилированные лица

  1. 1. Кафедра психиатрии Медицинская школа Притцкера Чикаго, США,

Процесс в психиатрии Заболевания: Психосоматическая медицина

Сводка

Я представил некоторые идеи для рассмотрения при рассмотрении человеческого организма; идеи, которые возникли в результате наблюдения соматических и психологических проявлений у пациентов с лимфомами и лейкемиями.Эти пациенты были обследованы в больнице общего профиля под влиянием более всеобъемлющих концепций человеческой биологии, разработанных Джоном Романо.15 Эти идеи оказались полезными для лучшего понимания процесса психосоматических расстройств. Они представлены с предположением, что они могут быть полезны для читателя, но с осознанием того, что их полезность даже для меня может быть временным.

Человеческий организм рассматривается как ряд систем или уровней организации, таких как клетка, интерстициальные ткани, желудочно-кишечный тракт или психический аппарат, среди многих других.Организм в целом функционирует без болезней, пока каждая система, частично автономная, поддерживает свою специфическую функцию и соответствующее граничное взаимодействие. Проявления патологии или дисфункции в любой системе представляют собой дисфункцию в этой конкретной системе и не могут рассматриваться как представляющие или означающие дисфункцию в другой системе.

Хотя системы органов могут быть взаимосвязаны и выгодно классифицированы различными способами, здесь не проводится какая-либо конкретная классификация.Это только предположение, что рассмотрение пупочного уровня организации или стадии роста имеет ценность для понимания определенных психосоматических феноменов.

Апертурная характеристика, иногда описываемая как атрибут той или иной системы, подчеркивается как свойство всех систем органов.

Такие концепции требуют рассмотрения границ и того, что называется средой . Указывается, что среда для организма и внешний мир для наблюдателя не являются синонимами.Во время развития происходит изменение периферической среды организма, даже если для наблюдателя не может быть изменений во внешнем мире. Граница взаимодействия каждого уровня организации составляет среду этого уровня организации, и каждая такая граница взаимодействия была на стадии роста, внешней средой для всего организма. Это означает, что граница, среда и уровень организации могут быть морфологически одинаковыми, но изменяться в зависимости от времени, функции и системы координат.Далее предполагается, что атрибут человеческого организма — это способность изменять окружающую среду; то есть сосредоточиться на доступных средах. Они многочисленны и могут быть классифицированы как внутренняя среда, промежуточная среда, внешняя среда и, соответственно, охарактеризованы как физиологическая, психологическая и социальная.

В «понимании человека в процессе взаимодействия с окружающей средой» оценка динамических свойств организма, человека не более и не менее необходима, чем оценка неустойчивости окружающей его среды.Это возвращает нас к тому, с чего мы начали, к Л. Дж. Хендерсону, который выразил примерно те же идеи более 40 лет назад в книге The Fitness of the Environment и который, возможно, был первым, кто рассмотрел биологические явления с помощью популярного в настоящее время транзакционного подхода.

Психосоматическая медицина | Психология Вики

Оценка | Биопсихология | Сравнительный | Познавательная | Развивающий | Язык | Индивидуальные различия | Личность | Философия | Социальные |
Методы | Статистика | Клиническая | Образовательная | Промышленное | Профессиональные товары | Мировая психология |

Клинический: Подходы · Групповая терапия · Техники · Типы проблем · Области специализации · Таксономии · Терапевтические вопросы · Способы доставки · Проект перевода модели · Личный опыт ·


Психосоматическая медицина — это междисциплинарная медицинская область, изучающая психосоматические расстройства, которые сейчас чаще называют психофизиологическими заболеваниями или расстройствами, симптомы которых вызваны психическими процессами больного, а не непосредственными физиологическими причинами.Эти синдромы классифицируются Всемирной организацией здравоохранения как невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Психосоматическая медицина объединяет междисциплинарную оценку и управление с привлечением различных специальностей, включая, помимо прочего, психиатрию, психологию, неврологию; операция; гинекология; управление болью; педиатрия; дерматология; и психонейроиммунология. Клинические ситуации, когда психологические процессы выступают в качестве основного фактора, влияющего на медицинский исход и влияющего на соблюдение врачебных предписаний и / или хирургических результатов, являются областями, в которых психосоматическая медицина имеет компетенцию. [1] Главный европейский учебник по психосоматической медицине (более 1000 стр., Шесть немецких изданий) — это тот, который редактировал Туре фон Юкскюль. [2]

Психосоматические расстройства []

Люди, страдающие психосоматическим заболеванием, испытывают боль, тошноту или другие физически ощущаемые симптомы, но без каких-либо физических причин, которые можно было бы диагностировать.

Жалобы на физическое состояние могут иметь определенную психологическую причину, включая конверсионное расстройство, соматизирующее расстройство и синдром напряженного миозита, в то время как некоторые физические состояния, такие как дефицит витаминов или травмы головного мозга, могут вызывать серьезные психологические симптомы.Когда причина состояния неясна, часто рассматривается возможность того, что оно является психосоматическим. Поддержка такой точки зрения может медленно исчезнуть, чтобы полностью исчезнуть, когда физическая природа расстройства найдет консенсус, при сохранении остаточных разногласий, как в случае пептических язв и синдрома хронической усталости. Осложняющим фактором является психологическое влияние на риск и развитие многих физических состояний, таких как сердечные заболевания.

История []

Зигмунд Фрейд

До семнадцатого века истерия в западном мире считалась маточной (от греческого « hustera » = матка).Древние греки считали, что матка может отделяться и двигаться по телу, а истерические симптомы исходят от той части тела, в которой находится блуждающая матка. [3]

В средневековом исламском мире мусульманские психологи-врачи Ахмед ибн Сахл аль-Балхи (ум. 934) и Хали Аббас (ум. 994) рано начали понимать психосоматические расстройства. Они поняли, как физиология и психология пациента могут влиять друг на друга, и обнаружили корреляцию между физически и психически здоровыми пациентами и теми, кто был физически и психически больным. [4] Авиценна (980-1037) признал «физиологическую психологию» в лечении болезней, связанных с эмоциями, и разработал систему, связывающую изменения частоты пульса с внутренними чувствами, что рассматривается как предвосхищение теста словесных ассоциаций. позже разработан Карлом Юнгом. [5]

В 1840-х и 1850-х годах истерия уже была предметом медицинских учебников и специализированных исследований, как i. е. «Traité Clinique et Therapeutique de L’Hysterie», опубликованная в 1859 году Пьером Брике. [6] [7] В 1870-х годах истерию также изучал Жан-Мартен Шарко. [8] Шарко хотел продемонстрировать повторяющиеся клинические характеристики истерических симптомов, аналогичные невропатологическим расстройствам. Благодаря наблюдению и использованию камеры Шарко смог зафиксировать некоторые повторяющиеся клинические признаки истерии, а с помощью гипноза он исследовал истерический невроз и связанные с ним неврологические механизмы. [9]

Франц Александр в начале 20 века руководил движением, стремящимся к динамической взаимосвязи между разумом и телом. [10] Зигмунд Фрейд проявил глубокий интерес к психосоматическим заболеваниям после своей переписки с Георгом Гроддеком, который в то время исследовал возможность лечения физических расстройств с помощью психологических процессов. [11]

Были отмечены важные различия, которые привели к осознанию того, что истерические расстройства отличаются от неистерической версии того же расстройства. Были обнаружены пациенты, у которых была парализована или онемела часть тела (например, рука); однако форма пораженной части не соответствовала форме паралича, вызванного болезнью или повреждением определенных нервов в организме.Это называлось «перчаточным параличом», поскольку иногда пораженная область принимала форму перчатки. Точно так же некоторые пациенты казались слепыми, но они, как ни странно, не проявляли ограничений, которые проявляли бы люди с обычной, биологически обусловленной слепотой. Эти аномалии подсказали исследователям, что причинный процесс этих заболеваний отличается от обычных болезней или травм. [Как сделать ссылку и ссылку на резюме или текст]

Многие идентифицируемые заболевания ранее считались «истерическими» или «психосоматическими», например астма, аллергия, ложная беременность, целиакия, язвенная болезнь и мигрень.По некоторым заболеваниям еще предстоит достичь консенсуса, включая множественную химическую чувствительность и синдром войны в Персидском заливе.

Некоторые состояния и их проявления иногда очень затрудняют классификацию расстройства как чисто психосоматического. Одним из примеров является синдром раздраженного кишечника (СРК), который когда-то считался имеющим чисто психосоматические причины, но более поздние исследования показали, что определенные функциональные реакции в моторике органов отражают структурные изменения, участвующие в причинах, и поэтому СРК больше нельзя определять исключительно как психосоматически индуцированные. [12]

Считается, что некоторые современные болезни имеют психосоматический компонент, связанный со стрессами и напряжением повседневной жизни. Это касается, например, боли в пояснице и высокого кровяного давления, которые, по-видимому, частично связаны со стрессами в повседневной жизни. [Как сделать ссылку и ссылку на резюме или текст] Конкретные способы, которыми организм преобразовывает психологический стресс в физические симптомы, со временем меняются и различаются в разных культурах. Примером являются особые виды психосоматических симптомов, обнаруженных у женщин викторианской эпохи в Америке и Западной Европе, которые в значительной степени исчезли [Как сделать ссылку и ссылку на резюме или текст] .Антропологи отметили, что культура играет важную роль, в которой конкретное соматическое выражение является результатом данного внутреннего психологического опыта. [Как сделать ссылку и ссылку на резюме или текст]

С 1970-х годов, благодаря работам Туре фон Юкскюля и его коллег в Германии и других странах, теория биосемиотики использовалась в качестве теоретической основы психосоматической медицины. В частности, концепция умвельта и теория организма Якоба фон Юкскюля оказались полезными в качестве подхода к описанию психосоматических феноменов.

Современные коннотации []

Термин «психосоматика» приобрел негативный оттенок в популярных предметах, связанных со здоровьем, поскольку он ошибочно ассоциируется с симуляцией, психическим заболеванием или заблуждением, добавляя дополнительную психологическую травму пациенту. [13]

В современном обществе психосоматические заболевания часто связывают со стрессом, [14] , что делает управление стрессом важным фактором в развитии, улучшении состояния или предотвращении психосоматических заболеваний. [13]

Психосоматические расстройства и старение []

Естественное старение оказывает заметное влияние на обострение или развитие психосоматических расстройств, особенно тех, которые вызваны депрессией. Это вызвано серьезными жизненными событиями, которые обычно происходят чаще, когда человек стареет. Особое влияние оказывают потеря родителей и других родственников, потеря супруга, выход на пенсию и появление физических расстройств, характерных для старения. [15]

Лечение []

Психосоматическая медицина считается разделом психиатрии и неврологии.Медицинские учреждения, включая психотерапию, используются для лечения психосоматических расстройств. [16]

См. Также []

Список литературы []

  1. Левенсон, Джеймс Л. (2006). Основы психосоматической медицины , American Psychiatric Press Inc.
  2. Uexküll, Thure von (ed.) (1997). Психосоматическая медицина , Urban & Schwarzenberg, München.
  3. Элейн Шоуолтер, Сандер Л. Гилман, Хелен Кинг, Рой Портер, Г.С. Руссо (1993). Истерия за пределами Фрейда , Калифорнийский университет Press.
  4. ↑ Нурдин Деурасех и Мансор Абу Талиб (2005), «Психическое здоровье в исламских медицинских традициях», Международный медицинский журнал 4 (2), стр. 76-79.
  5. ↑ Ибрагим Б. Сайед, доктор философии, «Исламская медицина: на 1000 лет впереди своего времени», Журнал Исламской медицинской ассоциации , 2002 (2), стр. 2-9 [7].
  6. Гарольд Мерски, Франсуа М.Май и (1980), «Трактат Брике об истерии», Архив общей психиатрии 37 : 1401-1405 .
  7. Гарольд Мерски, Франсуа М. Май и (1981), «Концепция истерии Брике: историческая перспектива», Канадский журнал психиатрии 26 : 5763 .
  8. Гетц, Кристофер Г. (1995). Шарко: создание неврологии , Oxford University Press.
  9. Левин, Кеннет (1978). Ранняя психология неврозов по Фрейду: историческая перспектива , University of Pittsburgh Press.
  10. Asaad, Ghazi (1996). Психосоматические расстройства: теоретические и клинические аспекты , X, 129-130, Brunner-Mazel.
  11. Эрвин, Эдвард (2002). Энциклопедия Фрейда: теория, терапия и культура , 245-246, Routledge.
  12. Мелмед, Рафаэль Н. (2001). Разум, тело и медицина: интегральный текст , 191–192, Oxford University Press Inc, США.
  13. 13,0 13,1 Греко, Моника (1998). Болезнь как результат мысли: взгляд Фуко на психосоматику , 1-3, 112-116, Routledge.
  14. И. Х. Тресаден, Басант К. Пури, П. Дж. Лейкинг (2002). Учебник психиатрии , 7, Черчилль Ливингстон.
  15. Дональдсон, Л.Дж. и Р.Дж. (2003). Essential Public Health , 352, Petroc Press — LibraPharm Limited.
  16. Wise TN (март 2008 г.).Обновленная информация по консультационно-контактной психиатрии (психосоматической медицине). Curr Opin Psychiatry 21 (2): 196–200.

Внешние ссылки []

Microsoft Word — Dhimole1452016BJMMR24743

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > поток

  • Microsoft Word — Dhimole1452016BJMMR24743
  • 007
  • конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 6 0 obj > / Повернуть 0 / Родительский 4 0 R / MediaBox [0 0 612 792] / Содержание 18 0 R / Тип / Страница >> эндобдж 18 0 объект > поток x] [sqW ‘; yWkIT: H: $ egghCr \ R {zp ~] 6ˍ ׯ l ^ vl | 8u6 {lV / h` } gWG ڦ; Z z չ VGW {omTh] 﨩 |: e 뇟 5rMPAv5m V! ::? «-?; 1 [(afî6; yo {G_ ^ 1 ^ 88lm) w) T ڿ- Ea3nC9q9iΫmn.T? MReu4 # e5OxYWeȫfG [~ 0 ‘{EZ ڊ T: sTbFv- O Ȼ_yRS (7o ~ 9) ED * ͫfeMM54; 21eY ش | & hxj p0a

    DSM-5 переопределяет ипохондрию — клиника Майо

    15 ноября 2013 г.

    Недавно утвержденное Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) содержит много изменений, но немногие из них столь же радикальны, как те, которые касаются соматоформных расстройств. В обновленном издании ипохондрия и несколько связанных состояний были заменены двумя новыми, эмпирически выведенными концепциями: соматическое симптоматическое расстройство и болезненное тревожное расстройство.Они заметно отличаются от соматоформных расстройств в DSM-IV.

    Чтобы соответствовать критериям расстройства соматических симптомов, пациенты должны иметь один или несколько хронических соматических симптомов, которые вызывают у них чрезмерное беспокойство, озабоченность или страх. Эти страхи и поведение вызывают серьезный стресс и дисфункцию, и, хотя пациенты могут часто пользоваться услугами здравоохранения, они редко успокаиваются и часто чувствуют, что их медицинская помощь была неадекватной.

    Пациенты с болезненным тревожным расстройством могут иметь или не иметь заболевание, но иметь повышенные телесные ощущения, сильно беспокоиться о возможности недиагностированного заболевания или посвящать чрезмерное время и энергию проблемам со здоровьем, часто одержимо исследуя их.Как и людей с расстройством соматических симптомов, их нелегко успокоить. Болезнь тревожное расстройство может вызвать серьезные страдания и нарушение жизни даже в умеренных количествах.

    Освобождение пациентов и врачей

    Новые классификации были подвергнуты критике как слишком широкие и, вероятно, приведут к увеличению числа диагнозов психического здоровья у людей с заболеваниями. Но Джеффри П. Стааб, доктор медицины из клиники Майо в Миннесоте, который участвовал в полевых испытаниях соматических симптомов расстройства, утверждает, что дело обстоит наоборот.

    «Люди, у которых есть серьезные проблемы со здоровьем, не получат диагноз», — говорит он. «Устраняя концепцию необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов, критерии DSM-5 препятствуют легкому предположению психиатрического диагноза у пациентов с медицинскими симптомами неясной этиологии».

    Он указывает, что у тысяч пациентов были диагностированы стрессовые язвы до открытия Helicobacter pylori. «Есть много примеров ложных предположений, потому что мы не могли идентифицировать медицинскую проблему.Теперь исчезла вся концепция необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов. Это фундаментальное изменение ».

    Доктор Стааб добавляет, что это изменение приветствуется пациентами. «Беспокойство о здоровье и бдительность тела гораздо более понятны для пациентов, когда они понимают, что у них могут быть эти вещи, несмотря на то, что находит их врач. Во время полевых испытаний мы обнаружили, что намного легче привлекать пациентов, если мы определили, в чем проблема, а не в чем не было », — говорит он.

    Он утверждает, что новые конструкции освобождают и врачей.«Согласно старой схеме, мы никогда не знали, достаточно ли мы сделали. Когда мы не могли найти причину определенных симптомов, всегда был страх, что мы просто не искали достаточно долго или недостаточно тщательно. Теперь мы можем признать, что озабоченность пациента физическими симптомами выше, чем обычно, вне зависимости от диагноза. Это одно из самых больших изменений в общении с пациентами с набором психических проблем за 25 лет ».

    По словам доктора Стааба, перемены давно не за горами.«Потребовалось два десятилетия исследований, чтобы переопределить ипохондрию. Это не просто то, что люди придумали. Но теперь мы можем идентифицировать эти симптомы в положительном свете и можем помочь пациентам изменить их».

    Действительно, новые диагностические критерии позволяют по-другому подходить к лечению. По словам доктора Стааба, большинство психиатров полагают, что какая-то травма, трагедия или конфликт в прошлом вызывают опасения и поведение, вызывающие беспокойство о здоровье. «И если мы не можем найти его, а пациент не может найти его, это может стать спекулятивной охотой на диких гусей за травмой.Травма более вероятна у этих пациентов, но если мы не найдем истории травм, мы можем посмотреть на стресс, и если мы этого не найдем, мы все равно можем говорить о преувеличенной озабоченности своим здоровьем и помочь пациентам переосмыслить и переосмыслить что без копания в прошлом ».

    Ложное органическое и психогенное различие и связанные с ним проблемы в классификации эректильной дисфункции

    (a) «Психогенная» ЭД основана на устаревшем взгляде на различия между разумом и телом.

    Различие между органической и психогенной ЭД отражает историческое разделение между тело и разум — разделение, которое неадекватно учитывает современные физиологические исследования и противоречит аксиоме о том, что все психологические процессы имеют соматическую основу.В обзоре философской истории так называемой проблемы разум-тело нет необходимости и выходит за рамки данной статьи. Достаточно сказать, что можно идеализировать два лагеря единомышленников. В один лагерь входят строгие редукционисты, которые считают, что разум — это не что иное, как мозг в действии, то есть все психические процессы можно объяснить в терминах мозговых процессов. Их вид отражен на диаграмме Венна на рис. 1а. Примером такой точки зрения является точка зрения философа Дж. Р. Сирла, который заметил, что: «Как только мы увидим, что сознание является биологическим феноменом, подобным любому другому, тогда его можно будет исследовать нейробиологически.Сознание полностью вызвано нейробиологическими процессами и реализуется в структурах мозга ». 6,7 Другие считают, что разум — это нечто большее, чем , чем мозг в действии, то есть, что существуют« возникающие процессы »разума, которые никогда не исчезнут. быть полностью объяснимым анализом функции мозга. Этот вид изображен на рисунке 1b. Но, насколько мне известно, все согласны с тем, что разум — это не что-то в целом другое , кроме функции мозга; то есть они отвергают рисунок 1c как жизнеспособный вариант.Бесчисленные психологи-экспериментаторы, лингвисты, антропологи и другие бихевиористы тщательно анализируют психические процессы, не принимая во внимание функции мозга, но, тем не менее, они, вероятно, согласятся, что все психологические процессы регулируются функциями мозга. Отсюда следует, что не может быть психогенной дисфункции, не связанной с органическими процессами. Не может быть эректильной дисфункции, которая была бы «полностью в уме» (см. Раздел (е) ниже). Функции мозга, конечно, также важны для нормальной стимуляции и торможения эрекции. 8,9,10,11 Ни «психогенная» эрекция, ни «психогенная» ЭД не могут возникать, кроме как через посредничество мозговых процессов.

    Рис. 1

    Диаграммы Венна трех идеализированных взглядов на отношения между разумом и телом. ( a ) Точка зрения строгих редукционистов: все психические процессы можно объяснить в терминах мозговых процессов. ( b ) Взгляд на возникающие процессы: некоторые психические процессы никогда не будут полностью объяснены с помощью анализа функций мозга. (c) Взгляд на независимость (нулевое множество?): разум — это нечто совершенно иное, чем функция мозга.

    (b) «Психогенный» ED игнорирует знания нейробиологии «психологических» расстройств

    Некоторые подкатегории «психогенного» ED в таксономии Комитета по номенклатуре служат хорошим примером этого аргумента для отказа от «психогенного» как категория ED. Таким образом, «состояния отрицательного настроения», такие как депрессия и «серьезный жизненный стресс», включены как типы ситуативной ЭД, которые «связаны с психологическим дистрессом или приспособлением». эмоции. 12,13 Действительно, депрессия, стресс и тревога относятся к психологическим состояниям, при которых недавние исследования наиболее четко продемонстрировали серьезные нейрохимические и нейроэндокринные изменения в головном мозге. 14,15,16,17,18 Можно ожидать, что некоторые из этих изменений будут способствовать нарушению эректильной функции. (Показательно, что Lue 19 также классифицирует стресс и депрессию как психогенные причины ЭД, но демонстрирует их органическую природу, предлагая нарушенное высвобождение оксида азота как часть основной патофизиологии.Кроме того, эти нейрохимические открытия привели к лекарственным препаратам, которые могут улучшить эти « состояния отрицательного настроения ». Неудивительно, что эти методы лечения иногда снижают ЭД, связанную с этими состояниями, но в других случаях лекарства изменяют нейрохимический баланс и ухудшают сексуальную функцию через такие «побочные эффекты», как ЭД, задержка эякуляции или нарушение полового влечения. 20 Другими словами, когда «психогенная» ЭД рассматривается как разновидность нейрогенной ЭД мозга, тогда следует ожидать, что «психотропные» препараты, воздействуя на мозг, могут либо уменьшить, либо усилить эту нейрогенную ED.Другими словами, нейроэндокринные и нейрохимические основы тревоги и депрессии являются не менее органическими причинами ЭД, чем ЭД, вызванная гипогонадизмом или гиперпролактинемией.

    Эта проблема с «психогенной» ЭД также подтверждается включением Комитетом в эту категорию «связанного со старением снижения сексуального возбуждения». Многие аспекты сексуальной функции снижаются с возрастом мужчин, и это происходит по многим причинам. 21,22,23 Таким образом, возрастное снижение эректильной функции может быть результатом дегенеративных изменений в сосудистой системе полового члена, или в коллагене полового члена, или в периферических нервах, все из которых предположительно можно отнести к категории « «органические», а не «психогенные» возрастные причины ЭД.Но некоторые из этих изменений могут также способствовать возрастному снижению сексуального возбуждения, так же как снижение вкусовой и запаховой чувствительности или пищеварительной функции может обуздать аппетит к пище. 24,25 Некоторая потеря сексуального возбуждения с возрастом также может быть результатом возрастных нейрохимических изменений в головном мозге. Эти изменения и их возможное влияние на ЭД еще недостаточно документированы или поняты, но заслуживают исследования.

    Трудность проведения четкого различия между психогенной и органической ЭД также очевидна в новаторских анализах сексуальной реакции Джона Бэнкрофта и Эрика Янссена.Одновременно со своими обзорами центральных тормозных процессов в сексуальной функции и их теоретическим вкладом в наше понимание этих процессов, 26,27 Бэнкрофт и Яннсен 28 использовали психометрическое тестирование и статистический факторный анализ, чтобы разбить сексуальное возбуждение на три относительно независимых основных фактора. процессы, один для сексуального возбуждения и два для сексуального торможения, относительный баланс которых указывает на проблемы с эрекцией у мужчин. Один из их работ озаглавлен « Психогенная эректильная дисфункция в эпоху фармакотерапии: теоретический подход» (курсив добавлен), но Бэнкрофт и Янссен на протяжении всего своего анализа ссылаются на нейробиологическую регуляцию сексуальной функции и поднимают этот вопрос (стр. .86): «Если эти прогнозы подтвердятся клиническими данными, что это скажет нам о концепции« психогенной ЭД »? Различие между «психогенным» и «органическим» уже теряет клиническую ценность. Чаще всего ставится «смешанный» диагноз ». Вместо того, чтобы отбросить это различие, Бэнкрофт и Янссен предполагают, что мгновенный баланс между, с одной стороны, центральным и периферическим органическим торможением и, с другой стороны,« внешними проблемами » определяет, предрасположен ли мужчина к ЭД при конкретном сексуальном контакте.Тем не менее, Бэнкрофт и Янссен отмечают нейробиологическое посредничество в обработке внешних проблем: «Мужчины с относительно высокой склонностью к центральному торможению сексуальной реакции с большей вероятностью теряют сексуальный интерес и эректильную реакцию в депрессии или тревоге. Это может зависеть не от когнитивной обработки в первую очередь, а от связанных биохимических изменений в мозге, которые имеют отношение как к настроению, так и к сексуальному возбуждению » (стр. 87). Однако, если эти психогенные факторы регулируются органическими факторами, зачем сохранять их как отдельные классы. ? И даже когда задействована когнитивная обработка, она не менее биохимически опосредована нейрохимическими изменениями в мозге, чем некогнитивные процессы.

    (c) «Психогенный» ED игнорирует фундаментальное значение термина «психосоматика». здесь критиковали. Однако, если рассматривать психосоматику с точки зрения диаграмм Венна на рис. 1a или b, то ее можно рассматривать как науку о взаимодействии между когнитивными функциями мозга, его вегетативными функциями и другими телесными процессами, участвующими в здоровье и болезнях.Эти взаимодействия воплощены двумя из недавно установленных субдисциплин психосоматики, т. Е. психонейроэндокринология и психонейроиммунология и соответствующие журналы,

    Психонейроэндокринология и Мозг, поведение и иммунитет. Эти дисциплины подчеркивают системное взаимодействие их частей, а не их разделение. Точно так же мы должны рассматривать психологические процессы как неразрывно связанные с органическими процессами эректильной функции и дисфункции, а не как отдельные ячейки, которым может быть отнесена относительная причинность.Эта точка зрения относится к ED более общему заявлению, сделанному Х. Г. Вольфом в его президентской речи на собрании Американской неврологической ассоциации в 1961 году: «Нерентабельно выделять отдельную категорию болезней, определяемых как психосоматические. Скорее, нервная система человека вовлечена во все категории болезней ». 29

    Одно из явных стыков между психологическим и соматическим — это повышенные опасения по поводу адекватности сексуальной активности, которые, как правило, вызывают органические состояния.Как отметили Бэнкрофт и Янссен, среди прочих, относительно небольшие или случайные нарушения эректильной функции могут быть результатом большого количества состояний, будь то хронические (например, сосудистые проблемы, периферическая невропатия) или острые (чрезмерное употребление алкоголя). Дополнительный дефицит может возникнуть, если мужчину беспокоит это легкое нарушение. То есть когнитивная обратная связь от легкой эректильной дисфункции может привести к «беспокойству по поводу производительности», которое может суммироваться с другими состояниями, чтобы еще больше ухудшить эректильную функцию.Боязнь производительности, как и любое другое беспокойство, явно является психологическим термином для обозначения психологического состояния. Однако, как мы уже отмечали, тревога также является органическим / физиологическим состоянием, которое можно лечить с помощью анксиолитических препаратов. Можно ожидать, что некоторые из этих препаратов в некоторых дозах прервут положительную обратную связь, которая усугубляет ЭД. Действительно, употребление небольшого количества алкоголя — это традиционная народная медицина для повышения сексуального аппетита и уменьшения беспокойства по поводу производительности, тем самым способствуя эректильной функции.(Наиболее часто цитируемым авторитетом в области больших дозировок, вероятно, является Уильям Шекспир, отметивший (Макбет Акт II, сцена 2), что алкоголь «вызывает желание, но снижает эффективность»).

    Отличный пример того, как ожидания могут повлиять на эректильную функцию, согласно исследованию Cranston-Cuebas et al. 30 Они сравнили сексуально функциональных и дисфункциональных мужчин, которые наблюдают эротику после приема каждой из трех таблеток плацебо, предназначенных для усиления эрекции, для ослабления эрекции или для того, чтобы быть плацебо.Как и следовало ожидать, у мужчин с нарушением функций эрекция была меньше при приеме якобы ослабляющего действия препарата. Удивительно, но сексуально функциональные мужчины на самом деле имели более сильную эрекцию с предполагаемым хулителем, обратный эффект плацебо. Эти результаты можно рассматривать как примеры ситуативной эректильной (дис) функции, где функция варьируется в зависимости от других аспектов мужчины, включая их конституциональные центральные возбуждающие и тормозные состояния, их сексуальную историю и непосредственные условия полового акта.

    (d) «Психогенная» ЭД слишком часто диагностируется путем исключения

    В идеале, диагностика причин ЭД включает тщательное физическое обследование и обширное интервью, возможно, включая стандартные психологические тесты, чтобы установить историю дисфункции и обстоятельства, при которых это происходит. Дальнейшее тестирование может включать в себя тест на ночное набухание полового члена или эрекцию, связанную со сном (SRE), который, по крайней мере, однажды считался окончательным. 31,32 То есть, если SRE был нормальным и не было доказательств органической патологии, то предполагалось, что не было никаких физических проблем, препятствующих эрекции во время полового акта, и был вероятен диагноз психогенной ЭД.Этот процесс иллюстрирует диагноз путем исключения.

    Ненадежность этого вывода хорошо задокументирована, среди прочего, потому, что такие состояния, как депрессия, сами по себе могут ухудшать SRE. 33,34 Кроме того, исследование регуляции SRE головным мозгом у животных показало, что некоторые области мозга, опосредующие SRE, отличаются от тех, которые регулируют эрекцию во время сексуальной стимуляции. В частности, поражения в боковой преоптической области гипоталамуса крыс резко сокращают эрекцию во время быстрого сна, не влияя на быстрый сон как таковой и не влияя на эрекцию в любом другом контексте. 35 Этот пример — лишь один из многих, показывающих, что нейронное и эндокринное опосредование эрекции отличается от одного сексуального контекста к другому, в зависимости от того, является ли сексуальная стимуляция генитальным прикосновением, совокуплением, ответом на удаленную стимуляцию, такую ​​как запах или зрение, или связанных со сном. 11 Следовательно, нарушения в органической основе эрекции в одном контексте могут быть или не могут быть предиктором ЭД в другом контексте.

    (д) «Психогенная» ЭД — это не «все в голове»

    В Соединенных Штатах и ​​в большинстве стран мира общественность по-разному относится к «медицинским» и «психологическим» проблемам, обычно клеймит последние, но не бывшие (за некоторыми исключениями, например, венерическими заболеваниями и зависимостями).По совпадению, поставщики медицинских услуг, страховая отрасль и правительство по-разному относятся к этим двум «видам» проблем с точки зрения покрытия и компенсации. «Психические» проблемы обычно не покрываются страховкой, и если они есть, то разрешается меньше посещений врача и им платят меньше денег. Учитывая это социальное происхождение, неудивительно, что медицинские проблемы с психосоматическими особенностями часто отвергались как «все в уме» и, таким образом, подвергались стигматизации. Даже если диагноз психогенной ЭД не подразумевает, что «это все в вашей голове», пациент может по понятным причинам сделать такой вывод или, по крайней мере, сделать вывод, что это то, во что верит врач.В последние годы профессионалы широко использовали термин «эректильная дисфункция», чтобы избежать клейма «импотенции» (обратите внимание, однако, что «импотенция» сохраняется в названии этого журнала и его родительского общества). Возможно, пора. признать, что для тех, кто получает этот диагноз, «психогенная ЭД», вероятно, не намного менее проблематична, чем «психогенная импотенция». Если врачи смогут понять, что существует органическая основа для того, что сейчас считается хронической психогенной ЭД, тогда связанная с этим стигма может быть уменьшена, и лечение может быть легче покрыто страховкой.

    Добавить комментарий