Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) — key facts in Russian
Что такое обсессивно-компульсивное расстройство?
Временами мы все можем зацикливаться на каких-то вещах, но если:
Вам в голову навязчиво приходят ужасные мысли, даже если Вы стараетесь избавиться от них,
Вы вынуждены снова и снова считать какие-то вещи или прикасаться к ним, или повторять какие-то действия, например, мыть руки,
возможно, у вас обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
У кого бывает ОКР?
Примерно у одного человека из 50 в какой-то момент жизни может проявляться ОКР. В равной степени, это могут быть мужчины и женщины. В Великобритании их количество около 1 миллиона человек. ОКР обычно начинается в подростковом или юношеском возрасте. С течением времени проявления ОКР могут усиливаться или уменьшаться, но часто люди не обращаются за помощью в течение многих лет.
Каковы признаки и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства?
- Повторяющиеся мысли, которые заставляют Вас испытывать тревогу – «навязчивости» или «обсессии». Это могут быть неприятные слова или фразы, мысленные картинки или сомнения.
- Действия, которые Вы совершаете снова и снова, которые помогают Вам чувствовать себя менее тревожно — «компульсии». Вы можете стараться исправить или «нейтрализовать» мысли, раз за разом считая, говоря специальное слово или совершая определенные ритуалы.
Каковы причины ОКР?
В возникновении ОКР определенную роль могут играть многие факторы. Один или несколько из перечисленных ниже могут послужить объяснением возникновения ОКР у Вас или одного из Ваших знакомых.
- В некоторых случаях ОКР передается по наследству, так что иногда расстройство может повторяться в семье.
- Стрессовые жизненные события вызывают ОКР примерно в трети случаев.
- Жизненные изменения, в которых Вам приходится брать на себя больше ответственности, такие как половое созревание, рождение ребенка или новая работа.
- Если у Вас есть ОКР, и оно длится в течение некоторого времени, может развиться дисбаланс серотонина (также известного как 5HT), нейромедиатора мозга.
- Вы аккуратный, педантичный, методичный человек — но заходите в этом слишком далеко.
- Если у Вас чрезвычайно высокие стандарты морали и ответственности, Вы можете чувствовать себя особенно плохо, испытывая неприятные мысли. До такой степени, что Вы начнете остерегаться и внимательно следить за ними, а это сделает их появление еще более вероятным.
Как помочь себе
- Если Вы будете регулярно заставлять себя думать беспокоящие Вас мысли, Вы сможете лучше их контролировать. Вы можете записать их — на диктофон или на бумагу, а потом прослушивать или перечитывать. Вы должны делать это регулярно, примерно по полчаса каждый день. Одновременно старайтесь сопротивляться компульсивному поведению.
- Не используйте алкоголь для контроля своей тревоги.
- Если навязчивые мысли затрагивают вопросы Вашей веры или религии, обсудите их с Вашим религиозным лидером, чтобы он помог Вам понять, проблемы ли это ОКР.
- Попробуйте использовать книгу для самопомощи.
Профессиональная помощь Различные виды психотерапии
Экспозиция и предотвращение ответа
Помогает остановить взаимное усиление компульсивного поведения и тревоги.
Мы знаем, что если Вы остаетесь в стрессовой ситуации достаточно долго, Вы постепенно привыкаете к ней, и тревога уходит. Таким образом, Вы постепенно сталкиваетесь с ситуацией, которую боитесь (экспозиция), но останавливаете себя от совершения своих обычных компульсивных ритуалов — проверки или очищения (предотвращение ответа) и ждете, когда Ваша тревога уйдет.
Когнитивная терапия
Вместо того, чтобы избавляться от Ваших мыслей, когнитивная терапия помогает Вам изменить свою реакцию на них. Она особо нацелена на нереалистические самокритичные мысли. Полезна, если у Вас есть навязчивые мысли, но Вы не выполняете никаких ритуалов или действий для снижения тревоги. Может использоваться с Экспозицией и предотвращением ответа.
Лечение антидепрессантами
Даже если Вы не в депрессии, Вам могут помочь антидепрессанты СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Они могут использоваться отдельно или с когнитивно-бихевиоральной терапией для умеренных и тяжелых ОКР. Если лекарство совсем не помогло после трех месяцев приема, Вы можете сменить его на другой антидепрессант СИОЗС ряда или на лекарство, которое называется Кломипрамин (Анафранил).
Насколько эффективно лечение?
Экспозиция и предотвращение ответа
Примерно троим из четырех человек, которые завершили такую психотерапию, она хорошо помогла, однако у одного из четырех симптомы вернутся, и потребуется дополнительное лечение. Примерно один из четырех человек отказывается попробовать этот тип когнитивно-бихевиоральной терапии или же не заканчивает его – они считают, что для них это слишком тяжело.
Лекарственные средства
Около шести человек из 10 чувствуют улучшения при приеме лекарств, и их симптомы ослабевают примерно наполовину. Лекарства действительно помогают предотвращать возвращение ОКР в течение всего периода их приема, даже спустя несколько лет. К сожалению, у около половины из тех, кто прекращает прием препарата, симптомы возвращаются в течение нескольких месяцев после этого. Это менее вероятно, когда медикаментозное лечение сочетается с когнитивно-бихевиоральной терапией.
Какой подход лучше для меня?
Легкие ОКР
Экспозиция и предотвращение ответа могут проводиться без профессиональной помощи. Этот способ эффективен и не имеет побочных эффектов, но некоторое время Вы будете чувствовать себя более тревожно. Вы должны быть мотивированы и готовы к тяжелой работе. Когнитивная терапия и медикаментозное лечение одинаково эффективны.
Умеренные или тяжелые ОКР
- Сначала Вы можете выбрать или когнитивно-бихевиоральную терапию (до 10 часов в контакте с психотерапевтом), или лекарства (в течение 12 недель). Если Вам не станет лучше, Вы должны попробовать оба способа лечения вместе.
- Если у Вас тяжелый ОКР, лучше с самого начала совместно использовать лекарства и когнитивно-бихевиоральную терапию.
- Прием только лекарств поможет Вам в случае, если Вы не чувствуете себя в силах встретиться с тревогой, которую вызовет Экспозиция и предотвращение ответа, но при этом шансы, что ОКР снова проявится, выше — примерно каждый второй в сравнении с одним из четырех при лечении психотерапией. Лекарство должно приниматься в течение приблизительно года, и, очевидно, не является идеальным во время беременности или кормления грудью.
Information about treatments can change rapidly and the College updates its mental health information pages regularly.
Translated by: Maria Kadmenskaya
Translation date: August 2011
(с) Февраль 2013 года. Королевский Колледж Психиатров. Этот буклет можно скачивать, распечатывать, копировать и распространять бесплатно при условии, что никакой прибыли не получено от его использования и Королевский Колледж Психиатров упомянут и признан как автор. Разрешение на воспроизведение этого буклета в каком либо другом виде должно быть получено от Директора Отдела Публикаций. Колледж не позволяет перенос и перепечатку этого буклета на какой — либо ином сайт, но позволяет указать прямую ссылку.
Для каталога материалов общественного образования или копий наших буклетов пожалуйста контактируйте:
Обсессивно-компульсивное расстройство
Заметную роль среди психических заболеваний играют синдромы (комплексы симптомов), объединенные в группу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), получившего свое наименование от латинских терминов obsessio и compulsio.
Обсессия (лат. obsessio — обложение, осада, блокада).
Компульсии (лат. compello — принуждаю). 1. Навязчивые влечения, разновидность навязчивых явлений (обсессий). Характерны непреодолимые влечения, возникающие вопреки разуму, воле, чувствам. Нередко они оказываются неприемлемыми для больного, противоречат его морально-этическим свойствам. В отличие от импульсивных влечений компульсии не реализуются. Эти влечения осознаются больным как неправильные и тягостно им переживаются, тем более что само возникновение их в силу своей непонятности часто порождает у больного чувство страха 2. Термин компульсии используется и в более широком смысле для обозначения любых навязчивостей в двигательной сфере, в том числе и навязчивых ритуалов.
В отечественной психиатрии под навязчивыми состояниями понимались психопатологические явления, характеризующиеся тем, что феномены определенного содержания многократно возникают в сознании больного, сопровождаясь тягостным чувством принудительности [Зиновьев П.М., 193I]. Для Н.с. характерно непроизвольное, даже вопреки воле, возникновение навязчивостей при ясном сознании. Хотя навязчивости чужды, посторонни по отношению к психике больного, но освободиться от них больной не в состоянии. Они тесно связаны с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными реакциями, чувством тревоги. Будучи симптомообразованиями, по С.Л. Суханову [1912], «паразитическими», они не влияют на течение интеллектуальной деятельности в целом, остаются чуждыми мышлению, не приводят к снижению его уровня, хотя ухудшают работоспособность и продуктивность умственной деятельности больного. На всем протяжении болезни к навязчивостям сохраняется критическое отношение. Н.с. условно делятся на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и двигательной (компульсии) сферах, но чаще всего в структуре болезни навязчивостей соединяются несколько их видов. Выделение навязчивостей отвлеченных, аффективно индифферентных, безразличных по своему содержанию, например, аритмомании, редко бывает оправданным; анализ психогенеза невроза нередко позволяет увидеть в основе навязчивого счета выраженную аффективную (депрессивную) подоплеку. Наряду с навязчивостями элементарными, связь которых с психогенией очевидна, существуют «криптогенные», когда причина возникновения болезненных переживаний скрыта [Свядощ Л.М., 1959]. Н.с. наблюдаются, главным образом у личностей с психастеническим характером. Здесь особенно характерны навязчивые опасения. Кроме того, Н.С. встречаются в рамках неврозоподобных состояний при вялотекущей шизофрении, эндогенных депрессиях, эпилепсии, последствиях черепно-мозговой травмы, соматических заболеваниях, главным образом, ипохондрически-фобический или нозофобический синдром. Некоторые исследователи выделяют т.н. «невроз навязчивых состояний», который характеризуется преобладанием в клинической картине навязчивых состоянии — воспоминаний, воспроизводящих психогенно-травматическую ситуацию, мыслей, страхов, действий. В генезе играют роль: психическая травма; условно-рефлекторные раздражители, ставшие патогенными в связи с их совпадением с другими, вызвавшими ранее чувство страха; ситуации, ставшие психогенными в связи с конфронтацией противоположных тенденций [Свядощ A.M., 1982]. Следует отметить, что эти же авторы подчеркивают, что Н.н.с. возникает при различных особенностях характера, но чаще всего у психастенических личностей.
В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивного расстройства».
Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.
Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами ОКР являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).
В широком смысле ядром ОКР является синдром навязчивости, который представляет собой состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при осознавании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание неестественности, алогичности навязчивых идей и состояний, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Обсессивные побуждения или идеи признаются чуждыми личности, но как будто идущими изнутри. Навязчивые действия могут быть исполнением ритуалов, предназначенных для облегчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «заражения». Попытки отогнать непрошеные мысли или побуждения могут привести к тяжелой внутренней борьбе, сопровождаемой напряженной тревогой.
Навязчивости в МКБ-10 входят в группу невротических расстройств.
Распространенность ОКР в населении достаточно высока. По некоторым данным она определяется показателем 1,5% (имеются в виду «свежие» случаи заболеваний) или 2—3 %, если учитываются эпизоды обострений, наблюдавшиеся в течение всей жизни. Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Считается, что мужчины и женщины поражаются примерно в равной степени.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Проблема навязчивых состояний привлекала внимание клиницистов уже в начале XVII в. Впервые они были описаны Платтером в 1617 г. В 1621 г. Е.Бартоном был описан навязчивый страх смерти. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ф. Пинеля (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. Вестфаль ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. М. Легран де Соль [1875], анализируя особенности динамики ОКР в форме «помешательства сомнений с бредом прикосновения, указывает на постепенно усложняющуюся клиническую картину — навязчивые сомнения сменяются нелепыми страхами «прикосновения» к окружающим предметам, присоединяются двигательные ритуалы, выполнению которых подчиняется вся жизнь больных. Однако лишь на рубеже XIX—XX вв. исследователям удалось более или менее четко описать клиническую картину и дать синдромальную характеристику обсессивно-компульсивных расстройств. Начало заболевания, как правило, приходится на подростковый и юношеский возраст. Максимум клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивного расстройства отмечается в возрастном интервале 10 — 25 лет.
Основные клинические проявления ОКР:
Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли, но признаваемые больным как свои собственные, идеи, убеждения, образы, которые в стереотипной форме насильственно вторгаются в сознание больного и которым он пытается каким-то образом противостоять. Именно это сочетание внутреннего чувства компульсивного побуждения и усилий сопротивляться ему характеризует обсессивные симптомы, но из этих двух составляющих более изменчива степень прилагаемых усилий. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны для больного и могут быть непристойными, богохульными или даже шокирующими.
Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие отвращение, включая, например, сексуальные извращения.
Обсессивные импульсы — это побуждения совершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомобилем, поранить ребенка или выкрикнуть, находясь в обществе, непристойные слова.
Обсессивные ритуалы включают как психическую деятельность (например, повторяющийся счет каким-то особым образом, или повторение определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовавшими им навязчивыми мыслями, например, повторное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы (например, регулярное раскладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее) такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия определенное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые боятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия. Как обсессивные мысли, так и ритуалы неизбежно приводят к проблемам в повседневной деятельности.
Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже простейших повседневных действий. Некоторые навязчивые сомнения касаются действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выключение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы нанести вред другим людям (например, возможность, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, сбить его). Иногда сомнения связаны с возможным нарушением религиозных предписаний и обрядов — «угрызения совести».
Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких.
Кроме вышеописанных, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяется целый ряд очерченных симптомокомплексов и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивые страхи — фобии (от греч. phobos).
Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы могут при определенных ситуациях усилиться; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчивей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхностное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожно-фобическом расстройстве. Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некоторые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает. Обсессии часто развиваются в рамках депрессии. У некоторых больных это выглядит как психологически понятная реакция на обсессивно-компульсивные симптомы, но у других пациентов наблюдаются повторяющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо.
Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания.
К чувственным навязчивостям относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.
Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (правильно ли написан тот или иной документ, не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, верно ли сформулированы или исполнены распоряжения) и др. Несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, сомнения, как правило, не исчезают, вызывая психологический дискомфорт у страдающего данного рода обсессией.
К навязчивым воспоминаниям относятся упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они доминируют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.
Навязчивые влечения — побуждения к совершению того или иного жесткого или крайне опасного действия, сопровождаемые чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает, например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом жену или ребенка. Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано.
Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это — яркое «видение» результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими, выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. В результате навязчивости приобретают характер сверхценных образований (доминирующих идей, не соответствующих их истинному значению), а иногда и бреда.
Навязчивое чувство антипатии (а также навязчивые хулительные и кощунственные мысли) — ничем не оправданная, отгоняемая больным от себя антипатия к определенному, зачастую близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.
Навязчивые действия — поступки, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих.
К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).
Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто-, сифило- и СПИДофобии, а также бознь развития злокачественных опухолей. На пике тревоги больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования и лечения. Реализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психо- и соматогенными (общие непсихические заболевания) провокациями, так и спонтанно. Как правило, в результате развивается ипохондрический невроз, сопровождающийся частыми посещениями врачей и необоснованным приемом лекарств.
Специфические (изолированные) фобии — навязчивые страхи, ограниченные строго определенной ситуацией — боязнь высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача и т.д. Поскольку соприкосновение с ситуациями, вызывающими страх, сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление больных к их избеганию.
Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов — действий, имеющих значение «магических» заклинаний, которые производятся, несмотря на критическое отношение больного к обсессии, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья: перед началом какого-либо важного дела больной должен совершить какое-то определенное действие, чтобы исключить возможность неуспеха. Ритуалы могут, например, выражаться в щелканье пальцами, воспроизведении больным какой-либо мелодии или в повторении определенных словосочетаний и т.п. В этих случаях даже близкие не догадываются о существовании подобных расстройств. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует обычно многие годы и даже десятилетия.
Навязчивости аффективно-нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, вспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности.
Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») — хулительные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими сознанием больных представлениями. Их отличают ощущение чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы, фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова, они могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, нанесения увечья себе или своим близким. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений об извращенных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).
Навязчивые идеи загрязнения (мизофобии). К этой группе обсессий относятся как страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), так и боязнь проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (цемента, удобрений, токсических отходов), мелких предметов (осколков стекла, игл, специфических видов пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на доклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически проявляющиеся варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей. На первый план в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения и прикосновений к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая загрязнения, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия у страдающего ОКР того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне: боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Отсюда и выработка соответствующих защитных действий.
Особое место в ряду обсессий занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них, особенно в детском возрасте, преобладают тики, которые, в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений, представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу периода полового созревания. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям.
Течение обсессивно-компульсивного расстройства.
К сожалению, в качестве наиболее характерной тенденции в динамике ОКР необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодических проявлений болезни и полного выздоровления встречаются сравнительно редко. Однако у многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук и т.д.), возможна длительная стабилизация состояния. В этих случаях отмечаются постепенное (обычно во второй половине жизни) смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Например, больные, испытывавшие страх поездок на определенных видах транспорта, или публичных выступлений, перестают чувствовать себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При легких формах ОКР болезнь, как правило, протекает благоприятно (на амбулаторном уровне). Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента манифестации.
Более тяжелые и сложные ОКР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшая отрицательная динамика этих состояний свидетельствует о постепенном усложнении клинической картины болезни в целом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении. Определенные трудности может также представлять дифференциация ОКР и состояний с преобладанием генерализованных расстройств, известных под названием синдрома Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить в этих случаях данный синдром помогают характерные для нее грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения.
Генетические факторы
Говоря о наследственной предрасположенностью к ОКР, следует отметить, что обсессивно-компульсивные расстройства обнаружены примерно у 5-7% родителей больных такими расстройствами. Хотя этот показатель и низкий, он выше, чем в общей популяции населения. Если доказательства наследственной предрасположенности к ОКР пока неопределенны, то черты психастенической личности можно в большой степени объяснить генетическими факторами.
ПРОГНОЗ
Приблизительно в двух третях случаев улучшение при ОКР наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, в его течение наблюдаются колебания — периоды обострений перемежаются с периодами улучшения состояния здоровья, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об психастенической личности с тяжелыми симптомами заболевания, или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойкими; например, в результате исследования госпитализированных больных с ОКР обнаружено, что у трех четвертей из них симптоматика осталась без изменений и спустя 13-20 лет.
ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ
Несмотря на то, что ОКР представляют собой сложную группу симптомокомплексов, принципы лечения для них едины. Самым надежным и эффективным методом лечения ОКР считается медикаментозная терапия, при проведении которой должен проявляться строго индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей проявления ОКР, возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями. В связи с этим мы должны предостеречь больных и их родственников от самолечения. При появлении любых расстройств, похожих на психические, необходимо, прежде всего, обратиться к специалистам психо-неврологического диспансера по месту жительства или других лечебных учреждений психиатрического профиля для установления правильного диагноза и назначения грамотного адекватного лечения. При этом следует помнить, что в настоящее время визит к психиатру не грозит никакими негативными последствиями — печально знаменитый «учет» отменен более 10 лет назад и заменен понятиями консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.
При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивные расстройства часто имеют флюктуирующий характер течения с длительными периодами ремиссий (улучшения состояния). Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что ОКР часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов.
Лечение ОКР начинают с разъяснения больному симптомов и при необходимости — с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия (обычный повод для беспокойства больных с навязчивостями). Страдающие теми или иными навязчивостями часто вовлекают других членов семьи в свои ритуалы, поэтому родственникам необходимо относиться к больному твердо, но сочувственно, смягчая по возможности симптоматику, а не усугубляя ее чрезмерным потаканием болезненным фантазиям больных.
Лекарственная терапия
Применительно к выделенным в настоящее время типам ОКР существуют следующие терапевтические подходы. Из фармакологических препаратов при ОКР чаще всего используются серотонинергические антидепрессанты, анксиолитики (главным образом бензодиазепинового ряда), бета-блокаторы (для купирования вегетативных проявлений), ингибиторы МАО (обратимые) и триазоловые бензодиазепины (алпразолам). Анксиолитические препараты дают некоторое кратковременное облегчение симптомов, но их нельзя назначать более чем на несколько недель подряд. Если лечение анксиолитиками требуется на период более одного-двух месяцев, иногда помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов или малые нейролептики. Основным звеном в схеме лечения ОКР, перекрывающимихся с негативной симптоматикой или с ритуализированными обсессиями, являются атипичные нейролептики — рисперидон, оланзапин, кветиапин, в сочетании либо с антидепрессантами класса СИОЗС, либо с антидепрессантами других рядов — моклобемидом, тианептином, либо с высокопотенциальными производными бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, бромазепам).
Любое сопутствующее депрессивное расстройство лечат антидепрессантами в адекватной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы, но результаты контролируемого клинического испытания показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.
В случаях, когда обсессивно-фобические симптомы наблюдаются в рамках шизофрении наибольший эффект имеет интенсивная психофармакотерапия с пропорциональным использованием высоких доз серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам). В ряде случаев целесообразно подключение традиционных нейролептиков (малых доз галоперидола, трифлуоперазина, флюанксола) и парентеральное введение производных бензодиазепина.
Психотерапия
Поведенческая психотерапия
Одной из главных задач специалиста при лечении ОКР является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Веру больного в возможность исцеления необходимо всячески поддерживать и родственникам страдающего ОКР. При наличии у больного ритуалов необходимо помнить, что улучшение обычно наступает при использовании сочетания метода предотвращения реакции с помещением больного в условия, усугубляющие эти ритуалы. Значительного, но не полного улучшения можно ожидать приблизительно у двух третей больных с умеренно тяжелыми ритуалами. Если вследствие такого лечения снижается выраженность ритуалов, то, как правило, отступают и сопутствующие навязчивые мысли. При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на снижение чувствительности к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализированных фобий наряду с десенсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. Поведенческая терапия значительно менее эффективна в отношении навязчивых мыслей, не сопровождающихся ритуалами. Некоторыми специалистами на протяжении многих лет применяется метод «остановки мыслей», но его специфический эффект убедительно не доказан.
Социальная реабилитация
Мы уже отмечали, что обсессивно-компульсивное расстройство имеет флюктуирующее (колеблющееся) течение и со временем состояние больного может улучшиться независимо от того, какие именно методы лечения применялись. До выздоровления больным могут принести пользу поддерживающие беседы, обеспечивающие постоянную надежду на выздоровление. Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОКР направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на снижение чувствительности к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений. Если супружеские проблемы усугубляют симптомы, показаны совместные собеседования с супругом (супругой). Пациенты с панфобиями (на этапе активного течения заболевания) ввиду интенсивности и патологической стойкости симптоматики нуждаются как в медицинской, так и социально-трудовой реабилитации. В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения — длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений. Социальная реабилитация представляет собой комплекс программ обучения больных ОКР способам рационального поведения как в быту, так и в условиях стационара. Реабилитация направлена на обучение социальным навыкам правильного взаимодействия с другими людьми, профессиональное обучение, а также навыкам, необходимым в повседневной жизни. Психотерапия помогает больным, особенно испытывающим чувство собственной неполноценности, лучше и правильно относиться к себе, овладевать способами решения повседневных проблем, обретать веру в свои силы.
Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. Следует отметить, что методика разъясняющей психотерапии помогает не всегда, а у некоторых больных с ОКР даже наблюдается ухудшение, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги. Нередко ОКР имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.
Импульсивно-компульсивный синдром при болезни Паркинсона
Известно, что наиболее эффективными в лечении болезни Паркинсона (БП) являются дофаминергические препараты (леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов АДР). Однако они могут стать причиной развития поведенческих расстройств.
К числу таких расстройств относится импульсивно-компульсивный синдром (ИКС) — неспособность управлять своим поведением с искушением выполнять действия, которые могут быть вредными для самого пациента или для окружающих [22]. Нарушение импульсного контроля и повторяющиеся бесцельные действия у пациентов при БП привлекают повышенное внимание специалистов последние 10 лет [20]. ИКС включают в себя следующие расстройства поведения: компульсивные шопинг и переедание, патологический гемблинг (игромания) (ПГ), гиперсексуальность (ГС), бесцельные повторяющиеся действия, известные как пандинг, чрезмерный прием дофаминергических препаратов, или синдром дофаминовой дизрегуляции (СДД) [4-6, 20, 22]. Пациенты обычно испытывают внутреннее напряжение и возбуждение перед началом развития ИКС, получают удовольствие, удовлетворение или испытывают облегчение в процессе реализации соответствующего действия. При этом больные могут испытывать или не испытывать сожаление, укоризну, вину из-за своего поведения [2].
Считается, что области головного мозга, отвечающие за удовлетворение, в значительной степени контролируются нейротрансмиттером дофамином. Изменение уровня дофамина при терапии антипаркинсоническими препаратами в лечении БП могут способствовать нарушению функций системы вознаграждения. У пациентов с БП иногда развивается гипоманиакальное состояние, чрезмерное влечение к приятным стимулам при прогрессивном увеличении дозы дофаминергических препаратов [6, 21].
Последние исследования показали, что ИКС при БП развиваются в 6-14% случаев. Данные о распространенности ИКС противоречивы, вероятнее всего, это связано с использованием различных шкал для его выявления и различного уровня доверия пациента врачу. В целом, по данным разных авторов [4, 6, 20, 22], распространенность ИКС колеблется от 7,7 до 31,2%, игромании — от 1,3 до 7,0%, гиперсексуальности — от 2,6 до 8,9%, компульсивного шопинга — от 0,4 до 6,4%, пандинга — от 4,2 до 10,2%, частота встречаемости компульсивного переедания в различных исследованиях сопоставима и колеблется от 3,4 до 4,5%.
Факторами риска развития ИКС являются мужской пол, ранний дебют БП, наличие импульсивных черт в анамнезе, наркотическая зависимость и злоупотребление алкоголем, депрессии и раннее развитие дискинезий, высокая доза замещающей дофаминергической терапии, продолжительность заболевания [4, 6, 20]. Эти данные обобщены в табл. 1.
Ряд публикаций [20, 22] свидетельствует о том, что развитие ИКС чаще связано с приемом агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) в виде монотерапии или в комбинации с препаратами леводопы, нежели при использовании только препаратов леводопы. Развитие пандинга и СДД, вероятнее всего, связано с приемом леводопы, развитие патологического гемблинга, компульсивных переедания и шопинга, гиперсексуальности — с приемом АДР [13, 20, 22]. V. Voon и соавт. [20] определили, что высокая эквивалентная доза леводопы приводит к развитию гиперсексуальности. Гиперсексуальность развивалась значительно чаще у мужчин [20].
P. Shaw и соавт. [19] предположили, что дофаминергическая терапия увеличивает либидо и возбуждение и опосредованно взаимодействует с центром вознаграждения головного мозга.
Рассмотрим каждый из видов ИКС более подробно.
Игромания (гемблинг) — нецелесообразное, неадекватное, постоянное увлечение азартными играми. При БП описаны он-лайн игры в рулетку, игры в слот-машины, казино, бинго, лотерею. Патологический гемблинг (ПГ) часто развивается в результате длительной медикаментозной терапии [4], хотя ПГ может возникать и при низких дозах АДР. Увеличение дозы АДР, а также комбинация низких доз АДР с леводопой увеличивают риск развития ПГ [4, 21]. У больных БП с ПГ отмечаются высокая агрессивность, расторможенность и асоциальное поведение, компульсивное переедание. При ПГ отмечаются значительно более высокий риск развития психозов и склонность к гипоманиакальным состояниям [20]. У этих пациентов снижена реакция, нарушено пространственное мышление и профессиональная память [3, 20]. У больных БП с ПГ отмечаются высокая импульсивность, низкий самоконтроль и склонность к риску, гипоманиакальные состояния в период «включения» на фоне дофаминергической терапии [3]. В отдельных случаях игромания приводит к совершению уголовных преступлений. Пациенты БП, страдающие игроманией, часто скрывают свою увлеченность и тратят большие суммы денег до тех пор, пока расходы не заметят родственники. Гемблинг часто сочетается с СДД, компульсивным шопингом и гиперсексуальностью [6, 20].
В DSM-IV предложены следующие критерии диагностики игромании (патологического гемблинга) [2]: 1. Пациент поглощен мыслями об игре. 2. Увеличение количества потраченных денег на игру. 3. Появление беспокойства и раздражительности при уменьшении времени, проведенного больным за игрой. 4. Игра для пациента становится средством ухода от проблем и причиной плохого настроения. 5. Пациент пытается вернуть проигранные деньги. 6. Скрывает от окружающих свое увлечение. 7. Отмечаются незаконные действия с финансами во время азартных игр. 8. У больного повторяются неудачные попытки контроля своего увлечения азартными играми. 9. Социальные, профессиональные и родственные взаимоотношения становятся под угрозой. 10. Пациент занимает деньги для игр у родственников и знакомых. Диагноз выставляется при выявлении 5 и более критериев.
Гиперсексуальность при БП представлена широким спектром симптомов от простого увеличения сексуального влечения до редких сообщений о парафилиях (извращениях) [5]. Эти симптомы чаще встречаются у мужчин с ранним началом БП. Гиперсексуальность может начаться с навязчивых мыслей или желания секса, неуместных замечаний и действий. Некоторые пациенты начинают просматривать порнографические журналы, пользуются услугами проституток, посещают порносайты, могут развиваться парафилии. Видоизмененная сексуальная активность проявляется в повышении запроса секса от супруга/супруги с требованием новых видов полового акта в необычной новой обстановке [16].
V. Voon и соавт. [20] в 2004 г. предложил следующие критерии диагностики гиперсексуальности. Чрезмерные или атипичные мысли и/или поведение, характерные для гиперсексульности (диагностируются при выявлении 1 и более из следующих критериев): 1) неадекватное поглощение мыслями о сексе; 2) неуместное или чрезмерное запрашивание секса от супруга или партнера; 3) компульсивная мастурбация; 4) использование порнографии и секса по телефону; 5) беспорядочные половые связи; 6) парафилии. Такое поведение должно сохраняться/проявляться не менее месяца и являться причиной одного или более из следующих расстройств: явный дистресс; попытки контролировать свои мысли и поведение неудачны; занимать много времени; мешать профессиональной и социальной деятельности.
Компульсивное переедание — неконтролируемое употребление пищи в значительно бо’льших количествах, чем большинство людей могут съесть за тот же промежуток времени при тех же обстоятельствах, без рвоты и злоупотребления слабительными препаратами [2]. Пациенты БП испытывают недостаточность контроля при переедании, отмечают ночные пробуждения и непреодолимую тягу к сладкому и употреблению пищи в очень больших количествах [22]. У таких пациентов нередко появляется сильное, неконтролируемое чувство голода. У пациентов с обжорством, как правило, выявляются и другие расстройства поведения, такие как патологический гемблинг, компульсивная закупка, гиперсексуальность и пандинг [12].
В DSM-IV [2] описаны критерии диагностики компульсивного переедания:
А. Повторяющееся обжорство проявляется приемом больших порций еды, не поддающихся контролю. Б. Наличие трех и более из следующих критериев: быстрый прием пищи; чувство тяжести в животе; прием пищи в больших количествах, в ситуациях, если пациент не голоден; прием пищи в одиночестве из-за чувства стеснения перед окружающими; появление чувства отвращения или вины после переедания. В. Явный дистресс. Г. Такое поведение проявляется минимум 2 дня в неделю в течение 6 мес.
Компульсивный шопинг проявляется навязчивым, бессмысленным приобретением большого количества вещей, не сообразованным с необходимостью и временем, затрачиваемым на покупки. Это вызывает стресс, нарушает общественную, профессиональную деятельность или заканчивается финансовыми проблемами в семье. Типичные покупки, совершаемые больными с компульсивным шопингом при БП, — одежда, обувь, компакт-диски, ювелирные украшения, косметика и хозяйственные товары. Вещи, купленные больными, в основном не являются ценными и дорогими, однако пациенты часто обосновывают свои траты привлекательностью товара или скидкой на товар [10].
S. McElroy и соавт. [10] в 1994 г. описали критерии компульсивного шопинга. А. Неадекватный шопинг выявляется, если совершаются: непреодолимые, навязчивые, бессмысленные покупки; покупки совершаются чаще, чем это необходимо; приобретаются ненужные вещи; тратится больше времени на покупки, чем обычно. Б. Это поведение является причиной явного дистресса, отнимает много времени, мешает адекватной профессиональной и социальной деятельности, в результате возникают финансовые проблемы.
Пандинг проявляется компульсивными повторяющимися действиями, такими как сборка или разборка, коллекционирование, сортировка предметов [4]. Описаны определенные виды поведения больных БП, которые могут быть также расценены как пандинг (навязчивое жужжание, пение, сочинительство и чтение, перекладывание бумаг, рисование и др.). У мужчин отмечается тенденция к повторяющемуся ремонту техники, например радио, часов, будильников, двигателей, части которых могут быть подвергнуты анализу, сортировке, каталогизации, но часто не собираются вновь. Женщины могут постоянно перебирать вещи в сумочке, убираться в квартире, перекладывать белье, причесывать волосы или делать маникюр. Офисные работники или клерки могут перебирать бумаги или бесцельно разбирать документы в компьютере, швеи коллекционируют пуговицы. Больные становятся молчаливыми, уклоняются от обычной для них социальной деятельности и семейных обязанностей, в связи с чем часто происходит разрушение отношений в семье [4]. Пандинг проявляется в большей степени в период «включения» и может сопровождаться дискинезиями, он связан с высокими дозами дофаминергических препаратов (более 800 мг в сутки эквивалентной дозы леводопы), чаще зависит от употребления АДР [3]. Развитие пандинга может сочетаться с другими побочными эффектами дофаминергической терапии (СДД, игромания, гиперсексуальность) [4].
A. Evans и соавт. [4] разработали следующие критерии диагностики пандинга: комплексное чрезмерное повторяющееся бесцельное поведение; повторное перебирание бумаг, изменение порядка вещей, их сортировка или более комплексные действия, такие как хоббизм (садоводство, рисование, сочинительство) или чрезмерное использование компьютера.
Синдром дофаминовой дизрегуляции — СДД. На ранних стадиях БП пациенты отмечают, что повышение дозы медикаментов приводит к увеличению энергии, силы и продуктивности [14]. На фоне приема высоких доз дофаминергических препаратов появляются эйфория в период «включения» и дисфория периода «выключения». Больные с нетерпением ожидают приема следующей дозы и обосновывают необходимость увеличения частоты приема лекарств, несмотря на хорошую двигательную активность и появление дофаминовых дискинезий в период «включения». Они многократно увеличивают количество приемов препаратов по собственному желанию и занимаются самолечением [4]. Рекомендации врача и родственников уменьшить дозы принимаемых лекарств приводят к тайному накоплению медикаментов, поиску альтернативных запасов лекарственных средств [11]. После принудительного уменьшения дозы препаратов у больных часто возникают рецидивы с нарушением поведения. У пациентов с БП с СДД отсутствует понимание о нанесении вреда себе и окружающим, развиваются равнодушие и толерантность к побочным эффектам препаратов [4].
Компульсивный прием дофаминергических средств в дальнейшем нарастает, больные принимают короткодействующие и быстрорастворимые препараты леводопы, избавляющие пациентов от периодов «выключения». Такие больные поглощены мыслями о расписании схем приема лекарственных средств, они часто продолжают сокращать промежутки между дозами в течение ночи. У некоторых из них чрезмерный страх наступления периода «выключения» может также приводить к неоправданно завышенному и нецелесообразному приему леводопы и АДР [4].
При СДД на высоте действия однократной дозы дофаминергических средств отмечаются эйфория, осознание всемогущества, неуязвимости, неуместное веселье с перескакиванием мыслей и грандиозными идеями [18]. Как это ни парадоксально, но пациенты жалуются на депрессию и высказывают суицидальные мысли, несмотря на их эйфоричное состояние [11]. Иногда появляются патологическая ревность; дезорганизация и напряженность речи и мыслей, усиливающие неспособность различать реальность от фантазии; инсомния и психомоторное возбуждение. Отмена дофаминергических препаратов вызывает чувство уныния, аггравацию психомоторной скованности, дисфорию, усталость, ангедонию, апатию. Появляются соматические жалобы на дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, боли в пояснице, профузные поты [12]. Клинические симптомы СДД частично объясняются тем, что дофаминовая система вовлечена в процессы регулирования агрессии [13]. Повышенная агрессивность при СДД проявляется раздражительностью, нетерпимостью к разочарованию, вспышками гнева, нецензурной лексикой и жестами, ревностью, угрозами и жестокостью [4].
Для диагностики СДД используют следующие критерии, разработанные G. Giovannoni и соавт. [6]: требование назначения бо’льших доз дофаминергических препаратов, чем это необходимо для коррекции симптомов паркинсонизма; применение больших доз препаратов, несмотря на развитие чрезмерных и значительных дискинезий, накопление препаратов и формирование тайников, отказ от уменьшения дозы; нарушение профессиональной и социальной деятельности: драки, насильственное поведение, уменьшение количества друзей, снижение работоспособности, отлынивание от работы; юридические проблемы, проблемы в семье; гипомания, мания или циклотимические аффективные расстройства на фоне дофаминергической замещающей терапии; синдром отмены при снижении дозы препаратов: дисфория, депрессия, раздражительность, тревожность; продолжительность расстройства должна составлять не менее 6 мес.
Если обратиться к патогенезу описанных нарушений, то нужно напомнить некоторые структурные и нейрохимические особенности соответствующих областей мозга. Кортикостриарная система состоит из параллельных проводящих путей, берущих свое начало в лимбической, префронтальной, окуломоторной и двигательной корковых областях, следующих через базальные ганглии и вентральные таламические ядра к коре. Функциональное взаимодействие этих путей осуществляется с помощью нейромодуляции через стриарные дофаминергические рецепторы. При БП эта модуляция утрачивается из-за уменьшения количества стриарного дофамина; в результате увеличивается активность подкорковых ядер, приводящая к усилению торможения глутаматергической системы в двигательной коре и в последующем к уменьшению произвольных движений [4]. В передней покрышке происходит значительно меньшая утрата дофаминергических нейронов в отличие от тяжелой дегенерации дофаминергических клеток в вентролатеральной части черной субстанции [18]. Выявлено, что дофамин изменяет нейрональные ответы в кортикостриарных и таламостриарных путях (проявления нейропластичности) [5]. В основе большинства лекарственных зависимостей лежит увеличение высвобождения дофамина в вентральном стритуме — «цикл вознаграждения» — и в системе дорсального стриатума. Известно, что постоянное введение психостимуляторов приводит к длительной нейроадаптации в прилежащих ядрах, вызывает изменения реактивности нервных окончаний в префронтальной коре [10]. Во многих контролируемых исследованиях выявлено, что степень клинического улучшения у больных БП в ответ на введение плацебо может быть связана с выработкой дофамина в дорсальном стриатуме (по данным позитронно-эмиссионной томографии) [5].
Данные, изложенные выше, явились основой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — выявление частоты ИКС при БП и определение его влияния на показатели качества жизни и повседневную активность больных и их родственников.
Материал и методы
Для определения распространенности ИКС были подвергнуты анкетированию 247 больных БП. Был использован краткий опросник для выявления нарушения импульсного контроля — QUIP-Short [21].
В исследование были включены 55 (23%) больных БП с ИКС, среди которых было 28 мужчин и 27 женщин. Больные преимущественно страдали смешанной формой болезни Паркинсона. По Хену-Яру [7], 43% обследованных больных имели 3-ю стадию заболевания; 33% — 4-ю и 6,5% — 2-ю. Длительность заболевания колебалась от 2 до 24 лет (средняя — 11,2±5,56 года).
Контрольная группа больных БП без ИКС состояла из 20 пациентов.
Для выявления ИКС применялся вариант опросника QUIP-Full [21], для оценки импульсивных нарушений — шкала импульсивности Плутчика [15], для оценки повседневной активности больных БП — шкала Schwab и England, для оценки качества жизни больных БП — PDQ-39 [17], для оценки качества жизни родственников пациента — шкала нагрузки на помощника пациента с БП.
Для определения средней дозы дофаминергических препаратов высчитывалась LEED — эквивалентная доза леводопы (100 мг леводопы = 130 мг с контролируемым высвобождением леводопы = 70 мг леводопы + ингибитор КОМТ = 1 мг перголид = 1 мг прамипексол = 5 мг ропинирол=50 мг пирибедил) [8].
Результаты и обсуждение
СДД развился у 20 (36,4%) пациентов БП, пандинг — также у 20 (36,4%) пациентов, компульсивное переедание — у 13 (23,6%), гиперсексуальность — у 8 (14,5%), компульсивный шопинг у 8 (14,5%), патологический гемблинг — только у 1 (1,8%). У 10 (18,1%) больных выявлялась комбинация 2 видов ИКС, у 3 (5,45%) пациентов — сочетание 3 видов ИКС и у 2 (3,63%) больных БП с ИКС выявлено 5 видов ИКС (табл. 2). Таким образом, ИКС встречались практически у каждого 5-го больного БП при применении дофаминергических препаратов. Наиболее часто встречаются СДД и пандинг, реже — другие виды ИКС.
Краткая клиническая характеристика больных БП с ИКС представлена в табл. 3.
Эквивалентная доза леводопы (препараты леводопы + АДР), применяемая больными, составила 1415,4±314,2 мг/сут.
Повседневная активность больных БП с ИКС в среднем составила 67±19,67%, а качество жизни больных БП с ИКС колебалось от 25 до 89% (52,4±19,97% от условно принимаемой нормы). Родственники больных БП с ИКС отмечали тяжелую нагрузку в 7,7% случаев, умеренную — в 61,5% и отсутствие нагрузки или небольшую нагрузку — в 30,7%. Это говорит о том, что ИКС значительно влияли на показатели повседневной активности больных БП и качество жизни как больных, так и родственников.
Злоупотребления алкоголем, наркомании в анамнезе у больных выявлено не было.
Таким образом, дофаминергическая терапия может стать причиной развития поведенческих и двигательных расстройств [4, 6, 20, 22]. Мужской пол, раннее начало БП, тяга к новизне, наркотическая зависимость в анамнезе, депрессии в анамнезе, злоупотребление алкоголем и раннее развитие дискинезий, тип и доза дофаминергической терапии, продолжительность заболевания являются факторами риска развития ИКС [4, 6, 20].
Пациентам, входящим в группу риска, должна назначаться минимальная эффективная доза дофаминергических препаратов. Повышение ее для коррекции моторных флюктуаций при БП может быть достигнуто с включением в схему лечения препаратов леводопы пролонгированного действия, ингибиторов КОМТ и моноаминоксидазы В (МАО-В) с одновременным снижением завышенных суточных доз дофаминергических препаратов. Важно объяснить больному, что необходимо соблюдать одинаковые временные интервалы между приемом препаратов [4]. При назначении АДР пациент должен быть информирован о возможных побочных явлениях, в том числе о развитии ИКС. У пациентов с высоким риском монотерапия препаратами леводопы может оказаться лучшим начальным выбором лечения, несмотря на возраст пациента [20, 21]. Врачи должны проводить скрининговые опросы этих больных при каждом визите. Если выявлено развитие ИКС, доза АДР должна быть уменьшена, и при отсутствии быстрого улучшения состояния в течение 2 нед необходима полная отмена препарата. Одновременно должны быть добавлены препараты леводопы, или если пациент уже получает комбинированную терапию, то доза леводопы должна быть постепенно увеличена под контролем моторных симптомов. При этом необходимо учитывать, что у пациентов, получающих леводопу в комбинации с ингибиторами МАО-В, возможно увеличение риска развития побочных эффектов в виде нарушения поведения [21].
Члены семьи должны быть информированы о необходимости ограничения доступа денег, кредитных карт и Интернета при развитии игромании.
У таких больных часто встречается депрессия, поэтому они должны получать терапию трициклическими антидепрессантами или ингибиторами с обратным захватом норадреналина (венлафаксин, миртазапин, ребоксетин). Однако антидепрессанты не уменьшают желание играть [1]. В литературе имеются спорные данные об эффективности антипсихотических препаратов при БП с игроманией [10]. Топирамат и зонизамид в предварительных исследованиях уменьшали побуждение к игре при БП [1]. При гипоманиакальном состоянии и психотических эпизодах необходимо уменьшение дозы дофаминергических препаратов в условиях стационара. Для купирования острого психоза назначаются небольшие дозы атипичных нейролептиков: клозапина, кветиапина [6]. Депрессия при СДД в некоторых случаях сопровождается суицидальными мыслями, и пациентам в этот период необходим постоянный посторонний надзор. В таких случаях назначают антидепрессанты пролонгированного действия, препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина [6]. Неоднозначные результаты получены при использовании амантадина в терапии ПГ, которые могут уменьшать проявления пандинга и дискинезий [19]. Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с использованием амантадина, в котором было выявлено уменьшение или прекращение гемблинга, однако в двух других исследованиях показано, что прием амантадина может увеличивать риск развития игромании и других ИКС [11, 21].
Глубинная стимуляция мозга (ГСМ) наряду с уменьшением проявлений ИКС, может также провоцировать развитие поведенческих нарушений. Сообщения о воздействии ГСМ на импульсивные и компульсивные расстройства поведения противоречивы и включают описание ухудшения или улучшения ИКС после проведения операции [5]. В литературе описаны больные БП, у которых впервые развились ИКС после оперативного вмешательства. ИКС могут развиваться после ГСМ через различный промежуток времени: немедленно или через месяц после операции [1, 16, 19]. Описан ряд пациентов, страдающих ИКС до ГСМ, у которых ухудшилось поведение после проведения операции; у части пациентов присоединялись другие виды ИКС [3]. В то же время выявлены больные БП с предоперационным развитием ИКС, которые после проведения ГСМ полностью регрессировали или значительно уменьшились. У всех пациентов значительно уменьшилась доза дофаминергических препаратов в первые 3 мес после ГСМ. Была также выявлена связь между ГСМ субталамического ядра и развитием обжорства. В литературе отмечены случаи увеличения тяги к сладкому после проведения ГСМ [23]. Увеличение массы тела отмечалось в нескольких группах больных после ГСМ [23]. Билатеральное и одностороннее проведение стимуляции субталамического ядра приводило к увеличению массы тела через год [23]. Несмотря на сообщения о неконтролируемом аппетите после ГСМ, потенциальное участие в увеличении частоты развития эпизодов компульсивного переедания еще не было систематически оценено [23]. Таким образом, взаимоотношения между компульсивным перееданием и увеличением массы тела после проведения ГСМ до конца не выяснены.
Импульсивно-компульсивные расстройства при болезни Паркинсона | Шипилова Н.Н., Катунин Д.А., Титова Н.В.
Статья посвящена импульсивно-компульсивным расстройствам при болезни Паркинсона
Нарушение импульсного контроля, или ИКР, – это состояние, которое характеризуется неспособностью противостоять искушению, побуждению или импульсу и является пагубным для пациента и его окружающих [1]. Пациенты с ИКР настойчиво занимаются определенным видом деятельности, который связан с поиском эмоционального вознаграждения, а также принимают неправильные решения без понимания возможных последствий выполняемых повторных действий. Подобные поведенческие расстройства возникают при БП примерно в 15% случаев и оказывают значительное влияние на качество жизни и повседневную активность, ухудшают межличностные отношения и увеличивают нагрузку на родственников и ухаживающих лиц. Термин «ИКР» обычно применяется по отношению к 4 видам импульсивного поведения, таким как игромания (гэмблинг), навязчивый шопинг, нарушение сексуального (гиперсексуальность) и пищевого (переедание) поведения. Близкими по проявлениям являются пандинг, дофаминовый дизрегуляционный синдром (ДДС), хоббизм и др. (табл. 1) [2–5].ИКР имеют четкую связь с использованием агонистов дофаминовых рецепторов, в то время как ДДС преимущественно ассоциирован с быстродействующей высокоактивной дофамин-заместительной терапией, например, с приемом леводопы. Другие факторы риска ИКР представлены в таблице 2 [6–12].
Эпидемиология ИКР и поведенческих нарушений, связанных с ИКР, при БП Результаты нескольких проведенных к настоящему времени исследований свидетельствуют о том, что ИКР чаще встречаются у пациентов с БП, чем в популяции в целом или у здоровых лиц контрольной группы [13, 14]. Хотя в одном недавнем исследовании было показано обратное [15].
В кросс-секционных исследованиях БП с использованием формализованной оценки ИКР частота игромании составила 1,7–7,0%, импульсивного гиперсексуального поведения – 3,5%, импульсивного шопинга – 0,4–3,0% [2, 8, 16–18]. Импульсивное переедание также описывалось при БП, однако в первых работах по ИКР его частота не исследовалась [4, 19]. Крупнейшее исследование по изучению ИКР было проведено с участием 3090 пациентов с БП, получающих противопаркинсоническую терапию, в 46 центрах по лечению экстрапирамидных заболеваний в США и Канаде (исследование DOMINION) [20]. Для изучения частоты 4-х основных видов ИКР использовались полуструктурированное интервью, а также либо оценочная шкала, либо формальные диагностические критерии. Один или более вид ИКР был зарегистрирован у 13,6% пациентов (азартные игры в 5,0% случаев, импульсивное сексуальное поведение – в 3,5%, импульсивные покупки – в 5,7%, расстройство пищевого поведения – в 4,3%). 3,9% участников исследования имели 2 и более вида ИКР. Аналогичные данные о распространенности были зарегистрированы в крупном азиатском исследовании [21].
В небольшом российском одноцентровом контролируемом исследовании с участием 226 пациентов частота ИКР составила 15% [22].
ДДС и другие поведенческие расстройства, связанные с ИКР, не были так подробно изучены, как основные виды нарушений импульсного контроля. В исследовании, в котором впервые был описан феномен дофаминовой дизрегуляции, авторы зарегистрировали 15 случаев злоупотребления дофаминергическими препаратами. Однако в настоящее время отсутствуют данные поперечных исследований и кумулятивные показатели распространенности ДДС. Что касается пандинга, то в исследовании пациентов с БП, находящихся на терапии с высокой эквивалентной дозой леводопы, было отмечено, что критериям пандинга отвечают 14% больных [3], в то время как в еще более крупном исследовании БП, в котором для анализа не использовалась строго отобранная группа, распространенность пандинга составила 1,4% [23]. Важно отметить, что для пандинга, а также для некоторых ИКР (например, гиперсексуальности) не существует общепринятых диагностических критериев. Это может объяснять вариации показателей распространенности, опубликованные для многих из этих расстройств.
Нарушение импульсного контроля и противопаркинсонические препараты
Агонисты дофаминовых рецепторов
Уже в первых публикациях случаев ИКР и кросс-секционных исследований обсуждалась связь нарушений импульсного контроля при БП и дофаминергической терапии, особенно с агонистами дофаминовых рецепторов (АДР). В исследовании DOMINION [20] ИКР достоверно чаще встречались у пациентов, получающих АДР (17,1%), по сравнению с пациентами, не принимающими эту группу препаратов (6,9%). Лечение АДР при БП ассоциировалось с повышением шансов развития ИКР в 2–3 раза. У пациентов, получавших прамипексол и ропинирол (2 наиболее часто используемых АДР), распространенность ИКР была сопоставимой (17,7 и 15,5% соответственно). Прием этих неэрголиновых АДР второго поколения является наиболее значимым фактором риска развития ИКР. Их предпочтительная селективность в отношении D2-подобных рецепторов (рецепторы D3 и D2), которые локализационно связаны с мезокортиколимбической системой, вероятно, и объясняют относительно бо́льшую частоту ИКР при приеме этих препаратов. Была также отмечена связь между антипсихотиком арипипразолом, который является частичным агонистом рецептора D3, и развитием ИКР [24]. Что же касается роли дозы АДР, то в некоторых работах была показана четкая зависимость между дозой используемого АДР и развитием ИКР [25, 26]. Однако в исследовании DOMINION такая связь не наблюдалась. Существует предварительное доказательство того, что лечение АДР длительного действия (в виде пероральной формы [27], пластыря [27, 28] или подкожной помпы [29]) снижает риск развития ИКР, хотя для подтверждения этой гипотезы необходимы проспективные контролируемые исследования.Леводопа, амантадины и ингибиторы МАО-В
В исследовании DOMINION использование леводопы, особенно в высоких дозах [20, 26], и амантадина [30] также было связано с развитием ИКР, однако в меньшей степени, чем лечение АДР. В более позднем исследовании также была подтверждена ассоциация между ИКР и использованием амантадина [31]. Кроме того, есть сообщение о независимой связи между ингибитором моноаминоксидазы-B (MAO-B), особенно разагилином, и ИКР при БП [32]. Наблюдения за пациентами, получающими интрадуоденальную инфузию геля леводопы-карбидопы, свидетельствуют о более низких показателях ИКР [33], что планируется подтвердить в длительных проспективных исследованиях.Нарушение импульсного контроля и глубокая стимуляция головного мозга (DBS) Связь между DBS и ИКР представляется сложной и противоречивой [34]. Ранние исследования показали, что DBS cубталамического ядра (STN DBS) ассоциируется с улучшением симптомов ИКР, что, вероятнее всего, объясняется значительным сокращением дофаминергической терапии, в частности, АДР, после операции [35, 36]. Тем не менее более поздние кросс-секционные и проспективные исследования продемонстрировали, что DBS сама по себе может вызывать или усугублять ИКР [37], хотя анализ таких случаев показывает, что многие из этих пациентов продолжали получать ту же или более высокую дозу дофаминергической терапии после операции [38]. При изучении нейропсихологических функций на фоне DBS пациенты с БП без ИКР в период с включенным стимулятором были более импульсивны в принятии решений [39]. Авторы другого исследования продемонстрировали, что DBS усиливает импульсивность, преждевременное необдуманное реагирование в конфликтных ситуациях, однако улучшает ингибирующий контроль в процессе самой реакции [40]. Ассоциации ИКР с психическими и другими немоторными симптомами БП Известно, что при БП могут наблюдаться психические симптомы, в некоторой степени сходные по своим проявлениям с ИКР. Таким примером является обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), которое характеризуется повторением навязчивых и утомительных действий (например, счет, повторение слов, повторяющиеся проверки собственных действий), направленных на уменьшение тревоги, вызванной навязчивыми мыслями. ОКР при БП встречается более часто, чем в популяции, однако, в отличие от ИКР, не было выявлено ассоциации ОКР с противопаркинсоническими препаратами [41].
В крупном исследовании, проведенном с использованием метода «случай – контроль», сообщалось, что у пациентов с БП и ИКР, участвовавших до этого в исследовании DOMINION, были выявлены значительно более выраженные депрессия и тревога, ОКР, импульсивность и склонность к поиску новизны [42]. Другие исследователи также подтверждали ассоциацию между симптомами ИКР и депрессией [2, 43–45], тревожностью [46], психозом [26], ангедонией (неспособность испытывать удовольствие) [47] и алекситимией, которая проявляется трудностями в определении, описании, различении и идентификации собственных и чужих эмоций [48]. В недавно проведенном российском контролируемом одноцентровом исследовании БП в группе пациентов с ИКР была показана бо́льшая частота не только депрессии, но и нейротицизма [49]. У пациентов с ИКР при БП также отмечена бо́льшая распространенность нарушений сна, а именно худшая эффективность сна, дневная сонливость, синдром беспокойных ног [50, 51], худшие показатели по шкале сна PDSS [49]. Интересные данные были получены в недавнем исследовании, в котором была продемонстрирована сильная связь между симптомами ИКР и нарушением поведения в фазу сна с быстрым движением глаз, которая не зависела от типа принимаемого АДР, демографических или других клинических характеристик [52]. Нейрофизиология ИКР Механизмы развития ИКР в настоящее время до конца не изучены. Изменения в функционировании дофаминергических путей, которые наблюдаются у пациентов с ИКР при БП, также были показаны и при отсутствии паркинсонизма у больных с расстройствами пищевого поведения, патологической страстью к азартным играм и злоупотреблением психоактивными веществами. Доказано, что в основе механизмов реализации импульсивного поведения лежит дисфункция мезокортиколимбической системы. Мезолимбический и мезокортикальный пути (два наиболее важных дофаминергических пути мозга) отвечают за процесс обучения на основе механизмов поощрения и за принятие исполнительных решений соответственно. Мезокортикальный путь регулирует принятие решений, связанных с оценкой возможной значимости и возможной ценности принятого решения. Мезокортиколимбическая дофаминергическая сеть связывает ключевые корковые и подкорковые области, особенно вентромедиальную префронтальную кору, вентральный стриатум, вентральный тегментум и амигдалу [53], и играет решающую роль в стимуляции и подкреплении обучения [54–56].
Провокация ИКР на фоне противопаркинсонической терапии обусловлена рецепторным профилем используемого препарата. По сравнению с леводопой большинство АДР первой линии имеют значительно более высокие соотношения активации рецепторов дофамина D3:D2 и D3:D1 [57]. D3-дофаминовые рецепторы сконцентрированы в вентральном стриатуме, бледном шаре, вентральном отделе скорлупы и медиальном дорзальном ядре таламуса, участвуют в медиации по мезолимбическим путям, связанным с механизмами поощрения/зависимости [58]. Напротив, рецепторы D1 и D2 в большей степени располагаются в дорзальном стриатуме и усиливают моторные и когнитивные функции через нигростриальные дофаминергические пути. Таким образом, можно предполагать, что используемые в настоящее время АДР будут непропорционально активировать мезолимбические, а не дорзальные двигательные пути и, следовательно, с большей вероятностью будут индуцировать ИКР по сравнению с леводопой и другими противопаркинсоническими препаратами. Диагностика ИКР и методы оценки Помимо клинического интервью для оценки симптомов ИКР при БП используются несколько скрининговых инструментов. Один из них – опросник MIDI (Minnesota Impulsive Disorders Interview) [59], который позволяет выявить некоторые виды ИКР, встречающиеся при БП. Другим инструментом являются опросник QUIP (Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson’s Disease) [60] и версия этого инструмента в виде оценочной шкалы (QUIP-RS) [61], которая может использоваться как исследователем, так и самостоятельно пациентом. Кроме того, был разработан скрининговый опросник DDS-PC (Dopamine Dysregulation Syndrome-Patient and Caregiver Inventory) для оценки ДДС [62]. Широко используемая шкала MDS-UPDRS (Movement Disorder Society-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) включает в себя один пункт (игромания, гиперсексуальное поведение, хоббизм, пандинг и ДДС) [63], хотя исследования показали, что этот единственный вопрос не является валидным в качестве инструмента оценки ИКР [64]. Также ИКР учитываются в шкале Ardouin, представляющей собой полуструктурированное интервью из 21 пункта, которые позволяют оценить общее психологическое состояние, включая депрессию, гипоманиакальное или маниакальное состояние, тревогу, раздражительность, гиперэмоциональность, психотические симптомы, апатию, немоторные флуктуации, ИКР и связанные с ИКР поведенческие нарушения [65]. Наконец, для оценки тяжести проявлений ИКР была создана шкала PICS (Parkinson’s Impulse Control Scale), заполняемая клиницистом. Данный инструмент позволяет выявить как синдромальные, так и субсиндромальные формы ИКР и обладает высокой ретестовой надежностью и чувствительностью к изменениям [66].
Коррекция ИКР
Клинический опыт показывает, что ИКР могут исчезать после снижения дозы принимаемого АДР, особенно при полной отмене препарата, даже если для этого требуется компенсаторное увеличение дозы леводопы [20, 67]. Тем не менее многие пациенты не хотят или не могут прекратить терапию АДР либо из-за моторного ухудшения, либо из-за появления синдрома отмены АДР. Синдром отмены АДР – это сложный, нередко тяжелый синдром, который специфичен только для этой группы противопаркинсонических препаратов и поэтому не может быть смягчен леводопой или другими дофаминергическими средствами.К настоящему времени накоплено очень мало данных клинических исследований по изучению влияния нейропсихиатрических препаратов или поведенческой терапии на ИКР при БП [6]. Клинические наблюдения показали противоречивые результаты в отношении ответа на различные классы лекарств, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессант бупропион, антипсихотические средства, стабилизаторы настроения и противосудорожный препарат зонисамид. В небольшом плацебо-контролируемом исследовании сообщалось о пользе амантадина в качестве средства коррекции ИКР при БП [68], однако также следует отметить, что амантадин был ассоциирован с наличием ИКР, включая игроманию, в исследовании DOMINION [30], а также в недавно опубликованной небольшой серии клинических случаев [31].
Антагонисты опиоидных рецепторов (мю и каппа), такие как налтрексон и налмефен, продемонстрировали преимущества в некоторых исследованиях при лечении игромании, гиперсексуального поведения, алкоголизма и импульсивных покупок у пациентов без БП [69, 70]. При БП небольшое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование налтрексона для коррекции ИКР не подтвердило эффективности в первичной конечной точке (по оценке клинициста), но выявило статистически значимое преимущество для налтрексона при заполнении самим пациентом оценочной шкалы тяжести симптомов ИКР [71].
В наблюдательном исследовании было показано, что при терапии с помощью интрадуоденальной инфузии геля леводопы-карбидопы существующие до начала лечения ИКР могут уменьшаться или полностью исчезать [72]. А в открытом сравнительном исследовании геля леводопы-карбидопы и апоморфина на фоне инфузии леводопы не было отмечено ни одного нового случая ИКР [73].
Что касается нефармакологических методов лечения, то в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором изучалась когнитивная поведенческая терапия (КПТ), было показало ее преимущество в группе с использованием КПТ по сравнению с контрольной группой, в которой КПТ не применялась [74]. В очень небольшой серии случаев сообщалось о временном улучшении проявлений пандинга на фоне повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции дорсолатеральной префронтальной коры [75].
При выявлении ИКР при БП возможный алгоритм работы с пациентом представлен на рисунке 1.
Заключение
Нарушения импульсного контроля при БП представляют собой набор поведенческих расстройств, которые в некоторой степени напоминают злоупотребление психоактивными веществами среди населения в целом. Механизмы развития ИКР остаются неясными, однако основополагающая роль приписывается дофаминергической дисфункции системы вознаграждения в головном мозге. Ряд клинических исследований подтвердил тесную связь ИКР с приемом АДР, хотя также существует более слабая связь с леводопой и некоторыми другими дофаминергическими препаратами. Однако существуют и другие факторы риска развития ИКР при БП, такие как особенности личности, более молодой возраст дебюта БП, мужской пол, импульсивно-компульсивное поведение в анамнезе и др. На клиническом приеме выявление ИКР у пациента с БП является критически важным, поскольку поведенческие нарушения могут приводить к серьезным личным, семейным, психосоциальным, финансовым и медицинским последствиям. Диагностика ИКР возможна с помощью проведения простого клинического интервью, однако полезными могут быть скрининговые опросники и шкалы. Коррекция клинически значимых ИКР требует медленного снижения дозы АДР и нейропсихологической, а иногда и нейропсихиатрической поддержки. Более того, существует вероятность постоянного присутствия ИКР в клинической картине БП, поскольку пациенты могут не прекратить терапию АДР из-за развивающегося на фоне уменьшения дозы двигательного ухудшения или развития синдрома отмены АДР..
Компульсивное переедание | Tervisliku toitumise informatsioon
Сущность и проявления
Компульсивное означает навязчивое, неподвластное воле. Если говорить о питании и его нарушениях, то такое переедание человек не в состоянии контролировать, оно является психогенным.
Компульсивное переедание характеризуется следующими признаками:
- человек ест значительно быстрее, чем обычно;
- человек ест до тех пор, пока ему не становится физически некомфортно;
- человек ест много, вне зависимости от того, голоден он или нет;
- человек ест в одиночестве, поскольку ему стыдно за то, сколько он ест;
- после еды человек испытывает отвращение к себе, подавленность и чувство вины.
Неконтролируемое переедание может встречаться как у аноректиков, так и у больных булимией, однако люди с компульсивным расстройством питания, как правило, не употребляют диуретиков, т.е. мочегонных, сознательно не голодают и после еды не вызывают рвоту. Если неконтролируемое переедание случается в среднем два-три раза в неделю в течение трех месяцев, речь идет о компульсивном расстройстве питания.
Обычно люди с компульсивным расстройством питания едят необычайно много и осознают, что принятие пищи вышло из-под контроля, но сами по себе большие количества употребляемой еды не обязательно указывают на то, что мы имеем дело с компульсивным расстройством питания. Это расстройство сопровождается также эмоциональными нарушениями, нередко переедание обусловлено стрессом. Количество съедаемой пищи во время приступов переедания варьируется. Иногда человек может поглотить еды на 15 000 – 20 000 ккал, хотя обычно съедает на 1000-2000.
Людей с компульсивным расстройством питания характеризует то, что они часто сидят на диетах, а некоторый избыточный вес возник у них еще в юности. Примерно половина из них испытывала в детстве стресс, и едят они зачастую по причине гнева, из-за грусти, от тоски и скуки. Многие люди с такими нарушениями питания испытывают неуверенность в себе и избегают публичных мероприятий. Компульсивное питание случается и при булимии, однако страдающие булимией для выведения пищи вызывают рвоту или принимают диуретики.
Компульсивное нарушение питания – наиболее распространенное нарушение питания. В отношении распространенности этого недуга в Эстонии данных нет, но в США им страдает около 3% взрослого населения. Компульсивное расстройство питания встречается у людей любого возраста, однако чаще всего – у 46–55-летних. Ему больше подвержены женщины, чем мужчины. Несмотря на то, что у большинства людей с избыточным весом нет компульсивного нарушения питания, люди с этим расстройством обычно страдают от лишнего веса или ожирения, хотя иногда имеют и нормальную массу тела. Люди с компульсивным нарушением питания и с избыточной массой тела обычно страдают от полноты еще в раннем возрасте и сбрасывают и набирают вес чаще, чем просто полные люди.
На сегодняшний день неизвестно, что вызывает компульсивное расстройство питания, однако примерно в половине случаев им страдают люди, испытывающие или испытывавшие депрессию. Является ли депрессия причиной компульсивного расстройства питания или наоборот, достоверно не установлено. К обжорству часто приводит гнев, тоска, одиночество, а иногда и радость. Переедание связывают также с поведением родителей, которые предлагают ребенку сладкое, если ему больно или грустно. Из-за этого человек и в зрелом возрасте может искать утешения в сладостях. Исследования показали, что компульсивному расстройству питания чаще подвержены спортсмены (гимнасты, пловцы), тело которых всегда на виду.
Предположительные причины компульсивного переедания
Биологические причины. Может оказаться, что гипоталамус (часть мозга, контролирующая в числе прочего аппетит) получает неверные сигналы о голоде и насыщении. Ученые выявили генетическую мутацию, которая приводит к расстройствам пищевого поведения. Также найдено доказательство того, что низкий уровень серотонина в мозге играет определенную роль в формировании компульсивного расстройства питания.
Социальные и культурные причины. Некоторые родители еще в раннем возрасте подталкивают ребенка к компульсивному расстройству питания, когда используют еду для утешения и вознаграждения малыша. Дети, о теле и весе которых постоянно говорят, очень ранимы и подвержены большому риску возникновения компульсивного нарушения пищевого поведения; то же относится и к детям, перенесшим ненадлежащее сексуальное обращение.
Психологические причины. Депрессия, проблемы с самоконтролем, сложности в выражении чувств, низкая самооценка, одиночество, недовольство своим телом могут привести к появлению компульсивного расстйроства.
Достоверно не установлено связи между стремлением придерживаться диет и компульсивным перееданием, однако многие люди испытывают навязчивое желание наесться, перед тем как сесть на диету. Многие пропускают приемы пищи, что потом приводит к противоположному эффекту. Ученые также рассматривали вопрос, насколько переедание влияет на химизм (в частности, серотонина) и метаболизм мозга, но четких результатов по этому поводу пока нет. Компульсивное переедание часто связывают с перфекционизмом.
Поскольку при данном расстройстве поглощаются большие количества сладкого, жирного и соленого, это может привести к дефициту витаминов и минеральных веществ. Люди с компульсивным нарушением питания обычно крайне недовольны этим своим недугом и могут впадать в угнетенное состояние. Как правило, они плохо себя чувствуют, прогуливают работу или учебу и не принимают участия в социальной деятельности. Из-за осложнений, возникающих по причине компульсивного расстройства пищевого поведения, могут возникать головные боли, боли в мышцах и суставах, проблемы с пищеварением.
Люди с компульсивным расстройством питания часто имеют лишний вес или страдают от ожирения, что в свою очередь является фактором риска для следующих заболеваний, связанных с образом жизни:
- сахарный диабет II типа,
- сосудистая гипертензия,
- высокий уровень холестерина в крови,
- затруднение дыхания,
- мышечные боли,
- заболевания миокарда,
- злокачественные опухоли.
Многие люди, страдающие рассматриваемым нарушением пищевого поведения, вне зависимости от того, есть ли у них лишний вес, ожирение или нет, испытывают стыд и стараются держать свою проблему в тайне. Нередко это им настолько удается, что даже близким друзьям и членам семьи ничего не известно.
Лечение
Люди с компульсивным расстройством пищевого поведения, вне зависимости от наличия или отсутствия у них избыточной массы тела, должны обратиться к психологу, психиатру или диетологу. Семейные врачи здесь обычно не помогут, как по причине нехватки знаний, так и из-за нежелания обидеть пациента.
Между тем возможностей лечения существует множество. Профессионалы научат пациентов следить за своими пищевыми привычками, выбирать наиболее здоровую пищу и самые полезные способы приготовления. При соответствующей терапии человек учится контролировать свои порывы что-нибудь съесть и узнает о том, как получить помощь от членов семьи и друзей. Иногда помогают и антидепрессанты.
Людям с большим лишним весом и компульсивным расстройством пищевого поведения могут помочь программы весонаблюдателей. Общие рекомендации в любом случае состоят в том, что питаться следует регулярно, выбирать продукты в соответствии с пирамидой питания и не исключать полностью жирную и сладкую пищу, иначе неукротимый аппетит может проявиться и конкретно в отношении нее.
Обсессивно-компульсивное расстройство — симптомы, описание, лечение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, невроз навязчивых состояний) — это заболевание, проявляющееся навязчивыми мыслями, которые могут привести к компульсивным действиям. Заболевание имеет четкие диагностические критерии. Появление навязчивых мыслей еще не говорит о наличии психического расстройства. У многих людей когда-либо возникали странные непроизвольные мысли. Однако большинство людей не воспринимает эти мысли как что-то ненормальное, а потому они быстро теряют актуальность и бесследно исчезают. У пациентов с ОКР это психологическое явление протекает иначе. Появившаяся навязчивая мысль вызывает сильную тревогу, а затем возникает навязчивое желание избавиться от тревоги путем совершения различных действий — компульсий. Когда навязчивые мысли и действия занимают много времени, мешают обычной повседневной жизни человека, его профессиональной деятельности или взаимоотношению с другими людьми, тогда уже говорят о наличии обсессивно-компульсивного расстройства.
ОКР относят к невротическим расстройствам. У пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством сохраняется критическое отношение к своему состоянию, то есть они осознают, что больны. Это одно из главных отличий от психотических расстройств. Обсессивно-компульсивное расстройство — это хроническое заболевание, для которого характерно чередование рецидивов и ремиссий. Существует несколько форм ОКР. У одних пациентов преобладает обсессивный компонент невроза, у других — компульсивный. Зачастую встречается форма заболевания при которой обсессии и компульсии выражены в равной степени. Обсессивно-компульсивный синдром нередко сочетается с другими психическими заболеваниями, такими как тревожное расстройство и депрессия.
Почему же развивается обсессивно-компульсивное расстройство? Считается, что к ОКР более склонны люди с определенными чертами характера, такими как: мнительность, тревожность, перфекционизм, стремление к гиперконтролю. А запускают развитие болезни различные психотравмирующие факторы. Это могут непредвиденные ситуации (смерть близкого человека, автоавария, пожар), постоянные проблемы в семье и на работе, внутренние конфликты и т.д. Чаще всего ОКР начинается в юношеском возрасте. Однако пациенты обращаются к психотерапевту уже в 25-30 лет, когда болезнь приобретает большие масштабы и причиняет существенный дискомфорт.
Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства: основные проявления психического нарушения
Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется триадой симптомов, которые возникают в определенной последовательности и взаимосвязаны между собой. Основные проявления обсессивно-компульсивного расстройства это: обсессии, тревога и компульсии. Обсессии — это навязчивые мысли, образы и желания, появление которых вызывают тревогу. Например, страх заразиться опасной инфекцией, заболеть онкологическим заболеванием, совершить непристойный поступок, «запретные» мысли сексуального характера и т.д. Часто людей с ОКР преследуют пугающие мысли о возможном причинении вреда себе или окружающим. Однако эти импульсы никогда не реализуются. Мысли осознаются больными как неправильные и тягостно ими переживаются. Пациенты пытаются подавить навязчивые мысли или же нейтрализовать их путем осуществления своеобразных защитных ритуалов — компульсий.
Компульсии — это симптом обсессивно-компульсивного синдрома, который представляет собой регулярное повторение одних и тех же действий. Таким образом человек пытается снизить собственную тревогу и почувствовать облегчение. Некоторые действия могут быть логично связаны с предшествующими навязчивыми мыслями. Например, если человек боится заразиться инфекцией, он начинает часто мыть руки, активно очищать тело щетками и губками, вплоть до расчесывания кожи. Если человек боится несчастного случая, он по многу раз проверяет выключена ли газовая плита, закрыта ли входная дверь и т.д. Но бывают ритуалы, которые не связаны с событиями, внушающими страх. Например, при появлении навязчивой мысли человек щелкает пальцами или оборачивается вокруг себя определенное количество раз. При этом пациент сам понимает, что осуществляемые им ритуалы нелогичны, но ничего не может с этим поделать.
По мере прогрессирования заболевания усиливается тяжесть симптомов. Навязчивые мысли становятся еще более удручающими, а ритуалы, хоть и усложняются, но уже перестают приносить облегчение. Больной ОКР начинает избегать ситуаций, которые с его точки зрения провоцируют появление навязчивых мыслей. Например, боясь заразиться инфекцией, человек реже выходит из дому. Или опасаясь причинить вред окружающим, перестает общаться с друзьями и родственниками. Крайнее проявление болезни — человек замыкается дома и обрывает любые социальные контакты. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство способно существенно снизить качество жизни человека. Чтобы не допустить подобного необходимо своевременно обратиться за помощью к психиатру.
Помощь анонимного психотерапевта в Москве при обсессивно-компульсивном расстройстве
Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством понимают, что их страхи и действия иррациональны, однако не в силах это изменить. Они продолжают совершать свои ритуалы с целью облегчения самочувствия, но скрывают их от окружающих. Пациенты с ОКР стремятся сохранить свою болезнь в тайне, поскольку боятся осуждения обществом. По этой же причине они обращаются к частным психотерапевтам, которые проводят лечение с соблюдением конфиденциальности. Зачастую психотерапевты оказывают помощь при обсессивно-компульсивном расстройстве в амбулаторных условиях. Однако в некоторых ситуациях врач может порекомендовать лечение в стационарном отделении. В частности, госпитализация показана при необходимости проведения полного обследования. Также госпитализацию проводят при тяжелом протекании болезни, в таком случае пребывание в стационаре помогает исключить влияние привычных стрессовых факторов, что облегчит состояние пациента.
Лечение психотерапевтом ОКР проводится с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Именно этот метод психотерапии демонстрирует наибольшую эффективность. Основная идея когнитивно-поведенческой терапии заключается в том, что источник проблем находится в самом человеке, а не вне его. То есть дискомфорт пациенту доставляет не сложившаяся ситуация сама по себе, а то, как он ее воспринимает. В процессе психотерапии пациент сможет увидеть свои привычные убеждения и модели поведения со стороны и проанализировать насколько они эффективны. Затем психотерапевт помогает заменить имеющиеся дисфункциональные переживания и действия на более рациональную модель поведения.
Психотерапию часто дополняют медикаментозным лечением. При ОКР пациентам назначают антидепрессанты, которые нормализуют психоэмоциональный фон и устраняют тревогу. Современные антидепрессанты оказывают избирательной действие на нейромедиаторный обмен, обладают малым количеством побочных эффектов и не вызывают привыкание. Медикаментозное лечение при ОКР имеет много нюансов. Как правило, терапевтический эффект от приема антидепрессанта развивается не сразу, а спустя несколько недель. Если спустя указанный промежуток времени эффект отсутствует, врач заменяет лекарство на более эффективное. Курс лечения антидепрессантами обычно длительный — в среднем 6-12 месяцев. При наличии показаний врач также может добавить в схему лечения транквилизатор или нейролептик. Правильно подобранная медикаментозная терапия помогает уменьшить интенсивность симптомов ОКР.
Анонимная психотерапия при обсессивно-компульсивном расстройстве: лечение ОКР
Психотерапия является основным методом лечения ОКР. Психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства проводится на индивидуальных сеансах. Как правило, врач назначает 1-2 приема в неделю. Весь курс психотерапевтического лечения составляет 15-20 сеансов, однако может потребоваться назначение дополнительных сессий. Обращаясь за помощью к частному психотерапевту человеку не стоит переживать о том, что о его диагнозе узнает кто-то посторонний. Психотерапевт обязуется соблюдать конфиденциальность. Он не разглашает полученную во время сеансов психотерапии информацию третьим лицам.
Задачей психотерапевтической помощи от ОКР является не только облегчение симптомов болезни, но и обучение пациента навыкам контроля хода мыслей. Эта цель достигается с помощью когнитивно-поведенческой терапии. В основе этого психотерапевтического метода лежит мнение о том, что к болезни человека приводят ошибки мышления. Психотерапевт учит пациента определять имеющиеся негативные убеждения и менять их на более рациональные. Для борьбы с обсессиями применяют метод «остановки мысли». Этот метод состоит из 5 шагов и направлен на освоение техники отказа от навязчивых мыслей. Психотерапевт определяет несколько негативных убеждений и обсессий и обучает пациента их быстрой замене на позитивные образы. Пациент, обучившись такому навыку, в дальнейшем сможет сам успешно контролировать свои мысли и действия.
Для борьбы с компульсиями применяют технику экспозиции. Эта техника была создана исходя из убеждения, что люди часто испытывают тревогу тогда, когда воспринимают ситуацию более опасной, чем она есть на самом деле. А эффективная когнитивная работа поможет создать альтернативную, менее угрожающую трактовку происходящего. Что же собой представляет техника экспозиции? Пациента помещают в ситуацию, которая провоцирует у него обсессии и дискомфорт. Одновременно ему дают рекомендации, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов. Например, пациенту со страхом загрязнения необходимо в течение 10 секунд удерживать руку на перилах лестницы в общественном месте. В этот момент у человека возникает сильная тревога и острое желание реализовать компульсию — отдернуть руку и обработать ее антисептиком. Однако он следует рекомендациям психотерапевта и удерживает руку на перилах. При многократном повторении подобных действий тревога становится все меньшей и даже полностью исчезает. По данным многих научных исследований, после курса когнитивно-поведенческой терапии большинство пациентов достигают стойкого клинического улучшения. И если человек хорошо освоит эти техники, он сможет эффективно контролировать свою болезнь в дальнейшем.
есть ли у вас обсессивно-компульсивное расстройство — Нож
Лет тридцать назад любые чрезмерности в поведении стали называть аддикциями, или зависимостями. Этим термином обозначается чрезвычайно сильная потребность в определенных действиях или занятиях, будь то шопинг — «я шопоголик!» — рукоделие, йога, работа, медитация, обогащение (бывает и аддикция к богатству, как утверждается в одноименной — Wealth Addiction — книге 1980 г.). Это может быть даже игра с кубиком Рубика, названным в статье в New York Times за 1981 г. «изобретением, вызывающим зависимость». Однажды нейробиологи обнаружили, что нейронные сети, «отвечающие» за никотиновую, опиатную и прочие виды наркотической зависимости, активизируются, к примеру, у страстного любителя шоколада — и социологические теории любительского уровня полились как из рога изобилия.
Все мы моментально оказались жертвами аддикций: к электронной почте и работе, игре Angry Birds и записям в Facebook… Буквально все, чему некоторые люди предаются с излишним пылом, стало считаться аддикцией.Единственное серьезное препятствие на пути этой тенденции наука выставила в 2013 г., заявив, что никакое поведение не является зависимостью в строгом понимании этого термина. Весной того года Американская ассоциация психиатров опубликовала действующую редакцию «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) — библии врачей-психиатров, где впервые была признана одна-единственная поведенческая аддикция — игромания.
По критериям «аддикции» к электронным «наркотикам» XXI в. таковыми не являются, в том числе и на субъективном уровне, поскольку отсутствует определяющее качество — наслаждение.По крайней мере на мой взгляд, навязчивая проверка ящика входящей корреспонденции сопровождается ощущениями, гораздо больше напоминающими давление, которое испытывает человек с обсессивно-компульсивным расстройством, бросающийся мыть руки или выравнивать картину на стене, либо способный идти по тротуару, лишь наступая на каждую четвертую трещину в асфальте (потому что иначе умрет его мать). По ощущениям это вовсе не желанное, а обязательное действие — действие, облегчающее тревогу. (Вдруг пришло письмо того самого, неуловимого и долгожданного клиента, который наконец решил обратиться к нам, но уйдет к конкуренту, если я не отвечу в течение пяти секунд?) Такие действия редко доставляют удовольствие.
Это компульсии, а не аддикции.
В чем заключается разница? В быту эти два термина зачастую используются как синонимы (компульсивный шопинг может называться шопоголией по аналогии с алкогольной зависимостью), еще и с добавлением характеристики «импульсивный» для большего эффекта. Однако эта книга посвящена компульсиям, а не аддикциям, поэтому позвольте мне объяснить, какой смысл вкладывают в эти понятия специалисты. <…>
Все больше специалистов начинает работать над вопросом четкого разграничения между аддикциями, компульсиями и нарушениями контроля импульсов.И не только из стремления к порядку, чтобы верно классифицировать поведение пациентов. Есть и практический стимул: если врач не знает, чем является поведение, разрушающее вашу жизнь: компульсией, аддикцией или следствием неумения совладать со своими импульсами, то он не сможет подобрать эффективное лечение. Программа помощи в первом случае совершенно не похожа на терапию во втором, которая, в свою очередь, не годится для третьего. «Чтобы назначить верное лечение, нужно понимать, что происходит с человеком», — подчеркнул Потенца.
В итоге сложилась следующая трехчастная классификация.
Аддикция начинается с удовольствия, которому сопутствует тяга к опасности: делать ставки или пить — приятно, но также рискованно (вы рискуете потерять взятые в долг деньги или выставить себя идиотом).Вам нравится ощущение выигрыша или опьянения. Будущий зависимый затягивается сигаретой и чувствует, что доза никотина стимулирует его физически или умственно. Постепенно, однако, принимаемое вещество или совершаемое действие перестает доставлять удовольствие, причем не только в прежней дозировке, но и в запредельно высокой, что является характерным признаком аддикции. Курильщики со стажем жалуются, что и сорок третья сигарета за день не дает того наслаждения, как когда-то третья. То, что прежде приносило кайф, уже не действует, вынуждая наркозависимого снова и снова увеличивать дозу, а игромана — повышать ставки. Хотя «отдача» неуклонно снижается, отказ от аддиктивного действия оборачивается тяжелыми психологическими, а зачастую и физиологическими проявлениями абстинентного синдрома, например похмельной дрожью, раздражительностью или угрюмостью. Удовольствие, привыкание, синдром отмены — вот три кита аддикции.
Импульсивное поведение характеризуется действиями, которые человек совершает спонтанно, порой не успев подумать, в стремлении к удовольствию и немедленному вознаграждению. Здесь присутствует элемент азарта в расчете на эмоциональную отдачу от риска (А круто будет нырнуть ласточкой с этого обрыва!).
Пиромания и клептомания — классические примеры импульсивного поведения, поскольку их суть заключается в поиске удовольствия и эмоционального подъема.Вследствие этого импульсивность может стать первым шагом к поведенческой или наркотической зависимости. Некий стимул провоцирует реакцию, причем путь от стимула к реакции не затрагивает ни когнитивной, ни даже эмоциональной области мозга, во всяком случае, на сознательном уровне. Настоятельная потребность передается от самого примитивного нервного центра головного мозга в двигательную зону его коры (Присвой эту чудесную кушетку, которую кто-то оставил на тротуаре! Умыкни пирожное с витрины — смотри, какая вишенка!), практически не задерживаясь в областях, управляющих более высокоорганизованными когнитивными функциями (Черт возьми, зачем тебе эта кушетка? Ее даже поставить некуда, и ты прекрасно знаешь, что после будешь казниться!). Действие совершается рефлекторно.
Подобно аддикциям, импульсивное поведение «окрашено гедонизмом», как объяснил Джефф Шимански, исполнительный директор Международного фонда изучения обсессивно-компульсивного расстройства (International OCD Foundation, IOCDF), с которым мы встретились в 2013 г. во время ежегодного собрания организации: «Вот что за этим стоит. „Я украл и вышел сухим из воды“, „Я устроил пожар, и вон какая поднялась суматоха, сколько съехалось пожарных машин“, „Я сделал ставку и сорвал куш“. Причина вовсе не в стремлении избавиться от тревожности». Мы уступаем импульсам, поскольку рассчитываем на вознаграждение в виде удовольствия, наслаждения или восторга. Импульсы заставляют нас хватать калорийный кекс, хотя мы были уверены, что идем в кафетерий всего лишь выпить чашечку черного кофе. Подобно зависимому поведению, импульсивное искушает нас чем-то приятным. Импульсивное поведение может перейти в расстройство контроля над импульсами, если снова и снова уступать своим прихотям со всеми их пагубными последствиями.
Смысл компульсивного поведения, в отличие от зависимого и импульсивного, — исключительно в том, чтобы избежать нежелательных последствий. Они порождены тревогой и не приносят радости.Эти повторяющиеся действия мы совершаем с целью унять страх, вызываемый возможностью негативного исхода. Но сам по себе этот поступок зачастую неприятен — во всяком случае, не доставляет удовольствия, особенно после множества повторов. Попросту говоря, тревога воплощается в мысли: «Если я этого не сделаю, случится нечто ужасное». Если не проверять ежеминутно электронную почту, я не узнаю о новом письме в тот же миг, как оно придет, и не смогу вовремя ответить на срочный вызов или поручение начальника, а может, просто буду мучиться неизвестностью. Если не отслеживать, на какие сайты ходит партнер, нельзя быть уверенным, что мне он не изменяет. Если хоть на йоту отклониться от порядка развешивания вещей в гардеробе, весь дом погрузится в хаос. Если не заниматься шопингом, это будет означать, что сегодня я не могу себе позволить красивые вещи, а завтра стану нищим бродягой. Если я перестану ревностно хранить любую памятную безделушку и поддамся уговорам близких очистить дом от хлама, то буду чувствовать себя уязвимым, буквально голым, ведь самые светлые мои воспоминания превратятся в мусор.
В основе любой компульсии лежит потребность избежать того, что причиняет боль или вызывает страх.«Компульсивными являются действия, совершаемые с целью облегчения переполняющей человека тревоги», — пояснил Шимански, который, прежде чем возглавить в 2008 г. IOCDF, был лечащим врачом в Институте обсессивно-компульсивных расстройств при психиатрической больнице Маклина. По его словам, в отличие от аддикций с их тягой к риску, «компульсивное поведение направлено на избегание риска», оно порождается стремлением уклониться от опасности и совершается ради снижения тревожности, вызываемой мыслями об этой опасности. Я должен это сделать, чтобы ослабить страх и тревогу. Источник компульсии находится в нейронной сети, отвечающей за обнаружение угроз. Эта сеть, получив от зрительной зоны коры головного мозга информацию о незнакомце, виднеющемся в темном проеме двери в пустынном переулке, по которому вы идете совсем одни, кричит: «Опасность!»
«Вот что такое тревога, — объяснил Шимански. — Это ощущение, что вокруг не все благополучно и что вам, возможно, что-то угрожает. И вы буквально раздавлены пониманием того, что готовы на все, лишь бы избежать угрозы». <…>
Компульсия отличается от аддикции тем, что толчком к ней служит стремление уменьшить тревогу, а не получить удовольствие.
Кроме того, объем компульсивных действий не приходится наращивать для достижения прежнего эффекта, как это имеет место в случае аддикции.Компульсивность — это вынужденное поведение, эмоциональным стимулом которого является физически ощущаемое беспокойство, чувство угнетенности и даже дурное предчувствие, усиливающееся, если вы пытаетесь с ним бороться. «Компульсивное действие — это форма самолечения, — сказал Джеймс Ханселл. — Оно призвано облегчить или нейтрализовать болезненные переживания. В его основе лежит тревожность». Компульсивное поведение помогает держать боль под контролем. Это своеобразное самовнушение: «Теперь все хорошо. Я проверил почту в лифте — через пятнадцать секунд после того, как проверял ее в офисе. Какое облегчение! Хотя, подождите-ка, вдруг уже пришло новое письмо?» Компульсивные действия становятся привычными именно потому, что они эффективны. Страх отстать от жизни, не прочитав сообщение, едва оно будет получено, ослабевает, если вы компульсивно проверяете свой ящик. Поэтому вы и продолжаете это делать.
Импульсивно-компульсивных расстройств | Тема
Frontiers ResearchРасстройства импульсивно-компульсивного спектра (ICSD) включают несколько нейропсихиатрических состояний, характеризующихся несоответствующим поведением, основной патофизиологический субстрат которого связан с дезадаптивными импульсами и / или нарушением механизма их контроля. ICSD, которые включают СДВГ, обсессивно-компульсивное расстройство …
Расстройства импульсивно-компульсивного спектра (ICSD) включают несколько нейропсихиатрических состояний, характеризующихся несоответствующим поведением, основной патофизиологический субстрат которого связан с дезадаптивными импульсами и / или нарушением механизма их контроля.ICSD, к которым относятся СДВГ, обсессивно-компульсивное расстройство, синдром Туретта, наркомания, расстройства контроля над импульсами при болезни Паркинсона, расстройства пищевого поведения или патологические азартные игры, представляют собой очень тяжелое бремя для наших обществ. Каждый из этих ICSD является нозологической единицей, характеризующейся конкретными клиническими конструкциями и симптомами, тем самым показывая, что дезадаптивный импульсный контроль может проявляться в совокупности различных аномальных психологических и поведенческих процессов.
Тем не менее, ICSD все чаще рассматриваются как отражающие различные поведенческие проявления перекрывающихся основных нейроповеденческих процессов или эндофенотипов, которые долгое время считались отображаемыми в континууме от импульсивности к компульсивности.Тем не менее, помимо понимания многогранной природы импульсивности и компульсивности, недавние разработки, как на психологическом, так и на нервно-клеточном уровне, поставили под сомнение представление о том, что первое, характеризующееся склонностью реагировать без достаточной предусмотрительности или неспособностью остановить продолжающаяся реакция, а последняя, характеризующаяся повторяющимся жестким дезадаптивным персеверативным поведением, действительно представляет собой неперекрывающиеся сущности. Действительно, каждый ICSD теперь рассматривается как химера определенных аспектов импульсивности и компульсивности, лежащая в основе нейронная основа внутри кортикостриатальной схемы, может частично перекрываться.
Задача текущих исследований состоит в том, чтобы войти в область персонализированной медицины для ICSD, которая основана на идентификации и понимании на психологическом, поведенческом и нервном уровнях того, как различные аспекты импульсивности и компульсивности взаимодействуют в этиопатогенезе. и серьезность различных ICSD, тем самым предлагая транснологическую нейропсихологическую основу для определения их эндофенотипов уязвимости.
Эта тема исследования направлена на то, чтобы представить состояние дел в данной области, объединяя международных экспертов в области клинических и доклинических исследований импульсивности и компульсивности, чтобы попытаться очертить основные нейропсихологические процессы расстройств импульсного контроля в рамках трансляционного подхода.Акцент будет сделан на переходе от импульсивности к компульсивности и на вкладе негативного подкрепления и дезадаптивных привычек в развитие компульсивных расстройств.
Важное примечание : Все материалы по данной теме исследования должны находиться в рамках того раздела и журнала, в который они были отправлены, как это определено в их заявлениях о миссии. Frontiers оставляет за собой право направить рукопись, выходящую за рамки объема, в более подходящий раздел или журнал на любом этапе рецензирования.
Расстройство контроля над импульсами | The Recovery Village Реабилитация от наркозависимости и алкоголизма
Краткий обзор статьи:
- Каждый может время от времени быть импульсивным, но расстройство импульсивного контроля включает повторяющуюся импульсивность, несмотря на негативные последствия, и неспособность контролировать свое поведение.
- Примеры нарушений импульсивного контроля включают клептоманию и патологическое пристрастие к азартным играм.
- Нарушения контроля над импульсами могут быть как у детей, так и у взрослых.
- Химический дисбаланс, генетика и взросление в хаотической среде могут вызвать нарушение контроля над импульсами.
- The Recovery Village может обеспечить эффективное лечение нарушений контроля над импульсами.
Что такое нарушение контроля над импульсами?
Все время от времени проявляют импульсивное поведение. Будь то съедание куска торта на диете или покупка пары обуви, которая вам не нужна, случайная импульсивность — это нормально. Однако люди с расстройством контроля над импульсами не чувствуют, что контролируют то, что можно было бы считать нормальным поведением, если бы они выполнялись в меньшей степени или выполнялись нечасто.Нарушение контроля над импульсами определяется следующими основными признаками:
- Повторяющееся поведение, несмотря на негативные последствия
- Неспособность полностью контролировать проблемное поведение
- Испытывает сильные побуждения или тягу к проблемному поведению
- Выполнение проблемного поведения для снятия давления или ощущения удовольствия
Типы нарушений контроля над импульсами
Существует пять типов расстройств контроля над импульсами, идентифицированных как отдельные расстройства: клептомания, пиромания, прерывистое взрывное расстройство, патологическая склонность к азартным играм и трихотилломания.Контроль над импульсами также является ключевой особенностью при других психических заболеваниях, включая булимию, токсикоманию и парафилию. Однако они классифицируются как другие типы расстройств психического здоровья, а не как расстройства контроля над побуждениями.
Клептомания
Клептомания — это неспособность контролировать побуждение или импульс к воровству. Это определение не относится к воровству по необходимости, например, к еде. Напротив, клептомания означает кражу ненужных, бессмысленных или не имеющих ценности предметов.
Связанная тема: Лечение клептомании
Пиромания
Пиромания относится к неспособности контролировать побуждение к поджогу. Человек с пироманией чувствует сильное побуждение, которое может проявляться в виде беспокойства или эмоциональной блокировки, которое снимается только путем поджигания. Освобождение от этих трудных чувств — основная причина, по которой люди с пироманией поджигают огонь, хотя некоторые люди с этим заболеванием также сообщают, что испытывают сильное удовольствие.
Прерывистое взрывное расстройство
Прерывистое взрывное расстройство относится к неспособности контролировать импульс, чтобы реагировать в ярости на незначительные триггеры.В некоторых случаях эта ярость может перерасти в физическое насилие. В отличие от других расстройств с аналогичными характеристиками, повторяющиеся импульсивные вспышки гнева, характеризующие прерывистое взрывное расстройство, чрезмерны по сравнению с инициирующим событием.
Патологическое пристрастие к азартным играм
Когда-то считавшееся нарушением контроля над импульсами, последнее обновление диагностических критериев переклассифицировало патологическую азартную игру как зависимость от процесса. Также называемая компульсивной игрой, человек с патологической игрой не может сопротивляться побуждению к игре.Мысль об азартных играх становится настолько подавляющей и навязчивой, что единственное облегчение — это участвовать в азартных играх.
Трихотилломания
Трихотилломания относится к расстройству, при котором человек испытывает непреодолимое импульсивное желание выдернуть волосы. Они могут выдергивать волосы из кожи головы или других частей тела. Не каждый, кто страдает этим заболеванием, считает, что выдергивание волос безболезненно. Однако даже для людей, которым это неприятно, желание сделать это настолько сильное, что преодолевает опасения по поводу боли.Это расстройство также было недавно переквалифицировано и теперь считается обсессивно-компульсивным расстройством.
Расстройство контроля над импульсами неуточненное
Этот диагноз больше ориентирован на людей, у которых проявляются общие признаки и симптомы расстройства контроля над импульсами, но при этом данный импульс не попадает в какие-либо заранее установленные категории.
Симптомы расстройства контроля над импульсами
Симптомы расстройства контроля над импульсами несколько различаются в зависимости от конкретного типа расстройства.Однако есть некоторые симптомы, общие для большинства расстройств контроля над импульсами, в том числе:
- Навязчивые мысли
- Отсутствие терпения
- Неспособность отложить удовлетворение
- Сильная тревога и напряжение перед импульсивным поведением
- Продолжение многократного воздействия на определенный импульс, несмотря на негативные последствия
Расстройство контроля над импульсами у детей
Симптомы расстройства контроля над импульсами у детей определить труднее, чем у взрослых.Определить расстройство нетрудно, потому что симптомы разные, а потому, что дети обычно менее искусны в выражении своих мыслительных процессов, чувств и эмоциональных переживаний, а их импульсивное поведение может быть довольно распространенным.
Расстройство контроля над импульсами у взрослых
К тому времени, когда человек станет взрослым, он сможет лучше выражать свои чувства и связанные с ними мыслительные процессы. Взрослый может объяснить чувство сильной тревоги и напряжения побуждением к импульсивному поведению, которое приводит к действию в соответствии с побуждением.Помните, что в большинстве случаев человек испытает или будет рисковать столкнуться с негативными последствиями своего импульсивного поведения.
Причины нарушения контроля над импульсами
В настоящее время не существует окончательной известной причины нарушения контроля над импульсами. Однако существует множество теорий о различных причинах нарушения контроля над импульсами. Некоторые из наиболее распространенных теорий о причинах нарушения контроля над импульсами включают:
- Выросший в хаотической среде, включая дома, где часто происходят жестокое обращение и другие формы насилия
- Наличие близкого родственника с психическим расстройством.
- Химическое или структурное различие в мозге, которое может повлиять на планирование и принятие решений
Эти потенциальные причины ни в коем случае не являются гарантией развития расстройства импульсного контроля, даже если присутствуют все три возможности. Эти общие потенциальные причины также могут быть связаны с другими расстройствами, такими как дисморфическое расстройство тела, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, депрессивные расстройства и многие другие. Эти специфические причинные факторы также присутствуют у многих людей, у которых никогда не развивается психическое расстройство.
Расстройство контроля над импульсами и болезнь Паркинсона
В последние годы расстройства, связанные с контролем над побуждениями, стали новым направлением исследований болезни Паркинсона. Это исследование может служить подтверждением предположений о том, что химические вещества мозга хотя бы частично ответственны за развитие нарушений контроля над импульсами. Препараты-агонисты дофамина являются обычным средством лечения болезни Паркинсона, но у некоторых пациентов они могут вызывать развитие нарушений контроля над импульсами.Хотя необходимы дополнительные исследования, чтобы точно сказать, вызывают ли эти лекарства расстройства контроля над импульсами, они могут пролить свет на причину и развитие нарушений контроля над импульсами.
Как диагностируется расстройство контроля над импульсами?
Расстройства контроля над импульсами бывает трудно диагностировать. Необходимо определить, что поведение является результатом невыносимого побуждения. Во многих случаях трудно определить, считает ли человек такое поведение особенно полезным или его вызывают неконтролируемые импульсы.
Кто подвержен риску нарушения контроля над импульсами?
Люди, у которых диагностировано нарушение контроля над импульсами, могут иметь некоторые общие черты. Большинство людей, у которых диагностированы нарушения контроля над импульсами:
- Мужские
- Подростки или молодые люди
- Имеют в анамнезе злоупотребление наркотиками
- Были свидетелями насилия
- Имеют семейный анамнез психических расстройств
- Имеют в семейном анамнезе расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
Статистика нарушений импульсного контроля
Трудно найти статистику нарушения контроля над импульсами.По этим расстройствам недостаточно исследований по сравнению с другими группами психических расстройств, такими как депрессивное расстройство или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Статистические данные о распространенности расстройств контроля над импульсами колеблются от менее 1 процента населения до целых 5 процентов населения. Общие сопутствующие расстройства включают расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и СДВГ.
Если вы или ваш любимый человек боретесь с сопутствующей зависимостью и расстройством контроля над импульсами, помощь вам ближе, чем вы думаете.Recovery Village может предоставить лечение обоих этих состояний. Обратитесь к представителю сегодня, чтобы сделать первый шаг к лучшей жизни.
СВЯЗАННЫЙ: Поиск поддержки с помощью онлайн-консультирования и телетерапии
Посетите приложение Nobu, чтобы узнать больше о расстройстве контроля над импульсами и других вопросах психического здоровья. Это бесплатно и для всех, кто хочет уменьшить беспокойство, справиться с депрессией, повысить самооценку, получить последующий уход после лечения, посещать сеансы телетерапии и многое другое.Загрузите приложение Nobu сегодня!
Заявление об отказе от ответственности: The Recovery Village направлена на улучшение качества жизни людей, борющихся с употреблением психоактивных веществ или психическим расстройством, с помощью фактов о природе поведенческих состояний, вариантах лечения и связанных с ними результатах. Мы публикуем материалы, которые исследуются, цитируются, редактируются и рецензируются лицензированными медицинскими специалистами. Предоставляемая нами информация не предназначена для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения.Его не следует использовать вместо совета вашего врача или другого квалифицированного поставщика медицинских услуг.
Как узнать разницу
Поведение компульсивное , когда у вас есть побуждение делать это неоднократно — до тех пор, пока чувство тревоги или беспокойства не исчезнет.
Поведение импульсивно , когда вы делаете это без предусмотрительности и без учета последствий.
Примеры компульсивного поведения
Компульсивное поведение, также известное как компульсии, обычно встречается у людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР).Примеры могут включать:
- Постоянно проверять дверь, чтобы убедиться, что она заперта
- Подсчет людей, мимо которых вы проходите на улице
- Уборка того, что на самом деле не нужно чистить, обычно в вашем доме
- Переставляйте вещи, пока они не почувствуют себя хорошо
- Проверка духовки, чтобы убедиться, что она выключена перед выходом из дома
Примеры импульсивного поведения
Импульсивное поведение не так тесно связано с каким-либо конкретным расстройством.Фактически, все мы время от времени делаем это. Примеры могут включать:
- Вступление в половую жизнь с кем-то, с кем мы не стали бы, если бы мы перестали обдумывать вещи
- Покупка чего-то дорогого, что нам действительно не нужно или не можем себе позволить, не запланировав этого
- Употребление алкоголя в ситуациях, когда мы не планировал или иначе не хотел бы этого делать. деньги нуждающимся или благотворительным организациям
- Употребление нездоровой пищи вместо еды
Мы все время от времени действуем импульсивно.С точки зрения психического здоровья импульсивное поведение не является проблемным по своей сути, если только последствия не являются проблематичными. Например, если вы импульсивно остановитесь, чтобы поесть фаст-фуд по дороге домой, последствия не сильно повлияют на вашу жизнь. С другой стороны, если вы импульсивно позвоните своему боссу, чтобы сказать ему, что вы на самом деле думаете о нем, последствия могут быть значительными.
Импульсивное поведение может быть проблематичным в контексте проблем психического здоровья, включая расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, пограничное расстройство личности, патологическое пристрастие к азартным играм и биполярное расстройство.
Тест: это примеры компульсивного или импульсивного поведения?
Кто-то пишет своему бывшему парню в пьяном виде, несмотря на то, что поклялся никогда этого не делать. Это импульсивно, потому что это не повторялось и не было сделано для облегчения чувства тревоги или беспокойства.
Женщина имеет привычку считать, сколько горошин у нее в ложке, прежде чем съесть их. Однажды она пытается избавиться от этой привычки, но находит это на удивление трудным. Это навязчиво, потому что это повторяется, и его трудно остановить.
Мужчина чувствует потребность съесть печенье Oreo всякий раз, когда время заканчивается на цифру «6». Это навязчиво, потому что оно повторяется, и как таковое не является импульсивным спонтанным решением, когда это происходит.
Мы надеемся, что это помогло понять разницу между компульсивным и импульсивным поведением.
Если вам нужна помощь в борьбе с компульсивным или импульсивным поведением, мы приглашаем вас связаться с нами.
Похожие сообщения от manhattanCBT.ком:Обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения контроля над импульсами и наркомания: общие черты и потенциальные методы лечения
Основные концепции, лежащие в основе компульсивного, импульсивного и аддиктивного поведения, пересекаются, что может помочь объяснить, почему непрофессионалы используют эти выражения как синонимы. Несмотря на то, что были предприняты большие исследовательские усилия для того, чтобы лучше охарактеризовать и разобраться в этом поведении, клиницисты и ученые до сих пор не могут четко их различить.Соответственно, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройства контроля над импульсами (МКБ) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ССД), накладываются друг на друга на разных уровнях, включая феноменологию, сопутствующие заболевания, нейросхемы, нейрокогнитивные функции, нейрохимию и семейный анамнез. В этом обзоре мы суммируем эти вопросы с особым акцентом на роли опиоидной системы в патофизиологии и лечении ОКР, МКБ и SUD. Мы постулируем, что с прогрессированием и хронизацией ОКР доля поведения, связанного с ОКР (например,грамм. проверка, промывание, упорядочивание и накопление, среди прочего), которые вызваны импульсивными процессами «высыпания», усиливаются по мере того, как становится заметным вовлечение большего количества вентральных цепей полосатого тела. Напротив, по мере развития SUD и ICD доля поведения, связанного с SUD и ICD, которое обусловлено компульсивными «привычными» процессами, увеличивается по мере того, как становится заметным вовлечение большего количества дорсальных цепей полосатого тела. Мы не утверждаем, что со временем МКБ перерастет в ОКР или наоборот. Вместо этого мы предполагаем, что эти расстройства могут со временем приобретать качества другого.Другими словами, в то время как у пациентов с ICD / SUD могут развиваться «компульсивные импульсы», у пациентов с ОКР могут проявляться «импульсивные компульсии». Наша модель может иметь множество возможных последствий. Теоретически, пациентами с ОКР, проявляющими импульсивные или аддиктивные особенности, можно лечить с помощью лекарств, влияющих на качество основных побуждений и вовлечение нейронных систем. Например, средства для уменьшения или предотвращения рецидива зависимости (например, чрезмерного употребления алкоголя), которые модулируют кортико-мезолимбическую дофаминовую систему через опиоид (например,грамм. бупренорфин и налтрексон), глутамат (например, топирамат), серотонин (например, ондансетрон) или гамма-аминомасляная кислота (например, баклофен и топирамат), могут оказаться полезными при определенных формах ОКР. Основываясь на имеющихся данных, мы предполагаем, что лечение пациентов с этими расстройствами должно учитывать изменения в основных мотивах и нейробиологии состояния. Мы предоставляем начальное руководство по конкретным методам лечения, которые могут быть рассмотрены в будущих клинических испытаниях у пациентов с ОКР.Например, было бы разумно протестировать налтрексон у пациентов с коморбидным SUD и ICD, топирамат у пациентов с коморбидным ICD и расстройствами пищевого поведения и баклофен у пациентов с коморбидным синдромом Туретта. Эти испытания также могут включать шкалы, нацеленные на оценку лежащей в основе импульсивности (например, Шкала импульсивности Барратта), чтобы проверить, может ли эта конструкция предсказать реакцию на лекарства, действующие на систему вознаграждения.
Когда потеря самоконтроля на самом деле является нарушением контроля над импульсами
Импульсы — это естественная часть жизни.Часть того, что отличает людей от других видов, — это наша способность контролировать свои побуждения. Контроль над импульсами — это то, как мы демонстрируем психологическую зрелость и преуспеваем в обществе. Однако простая концепция «подумай, прежде чем действовать» не так уж и проста для всех.
Что такое расстройство контроля над импульсами
Человек страдает расстройством контроля над побуждениями (ICD), когда он или она абсолютно не может противостоять побуждению сделать что-то . Это выходит далеко за рамки случайной необходимости поддаться искушению и заказать очень большой картофель фри в заведении быстрого питания.
Действия, демонстрируемые человеком с расстройством импульсивного контроля, обычно вредны для него самого или других людей. Расстройства импульсивного поведения охватывают широкую категорию, и когда-то было известно, что они варьируются от наркозависимости до парафильных сексуальных фантазий. Однако в обновленной версии «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-5) некоторые из того, что когда-то считалось МКБ, например, компульсивные азартные игры и сексуальная зависимость, были переклассифицированы в другую классификацию. Другие виды аддиктивного поведения у человека с ИКД часто рассматриваются как неспособность поддерживать контроль над своими импульсами.
Распространенные расстройства импульсивного поведения включают:
- Оппозиционно-вызывающее расстройство: Может присутствовать у детей, которые постоянно проявляют вызывающее и враждебное поведение по отношению к авторитетным фигурам, даже после того, как испытали негативные последствия. Часто присутствует с СДВГ или СДВ.
- Расстройство поведения : Наблюдается у детей и подростков, которые проявляют агрессивное, лживое, деструктивное поведение, не обращают внимания на нарушение правил и практически не испытывают чувства вины или раскаяния после происшествия.
- Антисоциальная личность: Пренебрежение к другим, использование людей как средство для достижения цели. Часто начинается с расстройства поведения в детстве.
- Прерывистое взрывное расстройство: Неконтролируемые и жестокие эпизоды.
- Pyromania: Это расстройство основано на одержимости огнем.
- Клептомания : Клептоман совершает навязчивую кражу.
- Навязчивые покупки: Человек часто покупает ненужные вещи.
Расстройства контроля над импульсами по сравнению с другими заболеваниями
Некоторые исследования показывают сходство между импульсивными поведенческими расстройствами и аналогичными психическими состояниями. Основное различие — это фундаментальная проблема, с которой сталкивается человек.
Люди с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) испытывают значительно меньшую продолжительность концентрации внимания. Подавление импульсов — не главная задача. Они изо всех сил стараются сохранять концентрацию, удерживать свой ум от прыжков к новым темам и выполнять задачи.
С другой стороны, люди с импульсивными расстройствами поведения больше всех борются с отрицанием своего принуждения.
Что может сильно сбить с толку родителей детей, подростков и взрослых, столкнувшихся с проблемой компульсивности, так это оценка того, может ли такое поведение быть связано с небезопасностью в детстве, нездоровыми проявлениями стресса или серьезным расстройством личности. Независимо от того, проявляется ли импульсивность через проблемы с питанием, трихотилломанию (выдергивание волос), агрессивные реакции на себя или других, это могут быть признаки и симптомы различных наркоманий.
Может сочетаться несколько поведенческих расстройств. Обращение за помощью к лицензированному специалисту по поведенческому здоровью раньше, чем позже, имеет решающее значение для выявления основных проблем и поиска ответов.
Причины нарушений импульсивного поведения
Медицинским работникам и ученым еще предстоит открыть окончательную первопричину импульсных расстройств, хотя есть факторы, которые, как предполагается, могут влиять на состояние человека. Они могут быть физическими, биологическими, психологическими, эмоциональными, культурными, социальными или комбинированными.
Структура мозга
Исследования показывают, что определенные структуры мозга влияют на импульсные расстройства. Лимбическая система — это часть мозга, отвечающая за эмоции и функции памяти. Наиболее вероятными подозреваемыми являются лобная доля, отвечающая за планирование и контроль. Но префронтальная кора также важна, поскольку она способствует принятию правильных решений. Когда он не сбалансирован или нарушен, может возникнуть рискованное и импульсивное поведение, которое выходит из-под контроля.
Гормональный дисбаланс
Гормоны также могут влиять на расстройства импульсивного поведения.Исследователи считают, что особенно виноваты такие соединения, как тестостерон. Эти гормоны связаны с насилием и агрессией. У женщин их также меньше. Это коррелирует с данными, показывающими, что женщины более склонны к менее жестоким типам проблем контроля. Например, мужчины чаще страдают пироманией, а женщины чаще страдают клептоманией.
Различные мнения в сообществе специалистов по психическому здоровью
Многие специалисты в области здравоохранения разделили расстройства контроля над побуждениями на подгруппу существующих проблем.ИКД часто подразделяют на проблемы с тревогой и обсессивно-компульсивные расстройства. Исследования показывают, что химические вещества в мозге, такие как серотонин и дофамин, играют важную роль в импульсивных поведенческих расстройствах.
Многие пациенты с ИКД проявляют чувствительность к лекарствам, обычно используемым от депрессии и тревоги. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС представляют собой ветвь антидепрессантов, которые особенно полезны.
Расстройства контроля над импульсами и наркомания
Справиться с расстройством импульсивного контроля чрезвычайно сложно.Многие пациенты сталкиваются с другими проблемами психического здоровья, такими как депрессия или тревога, которые являются прямым результатом отсутствия контроля. Другие обратятся к алкоголю или наркотикам, чтобы справиться с ситуацией.
К сожалению, история неконтролируемых импульсов означает, что пациенты, страдающие ИКД, представляют гораздо более высокий риск формирования зависимости или привыкания. К счастью, существует множество проверенных вариантов лечения. Как уже говорилось, лекарства помогли некоторым пациентам значительно улучшить их симптомы.
Лечение расстройств импульсного контроля
Поведенческая терапия также представляет большие перспективы для пациентов с ИКД — даже для тех, кто также страдает расстройством, вызванным употреблением алкоголя или наркоманией.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна, помогая людям с ИКД переобучать свой мозг, чтобы уменьшить побуждение действовать нездоровым образом. Комбинируя методы когнитивной и поведенческой терапии, пациенты узнают:
- Позитивное самовосприятие, как их видят другие и как мир влияет на их психическое здоровье.
- Чтобы понять, как они позволяют действиям других влиять на их собственную жизнь.
- Как столкновение с собственными взаимодействиями влияет на поведение и реакцию других.
Непрерывная когнитивно-поведенческая терапия в сочетании с внимательностью и другими практиками, которые могут служить здоровыми механизмами выживания, предлагают облегчение, когда стресс может вызвать приступ импульсивности.
У многих пациентов наблюдается положительный сдвиг, когда они попадают в специализированные лечебные учреждения, главным образом потому, что эти места оборудованы для лечения основных причин расстройств контроля над импульсами, других психических заболеваний, а также наркотической или алкогольной зависимости.
Не уверены, есть ли у вас или вашего близкого расстройство импульсивного поведения?
Теперь мы можем оценить вашу личную ситуацию
Типы, симптомы, причины, диагностика, лечение и связанные с ними состояния
Что такое обсессивно-компульсивное расстройство?
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это психическое заболевание, которое вызывает повторяющиеся нежелательные мысли или ощущения (навязчивые идеи) или побуждение делать что-то снова и снова (компульсии).У некоторых людей могут быть как навязчивые идеи, так и компульсии.
ОКР — это не такие привычки, как кусание ногтей или негативные мысли. Может возникнуть навязчивая мысль, что определенные числа или цвета являются «хорошими» или «плохими». Навязчивая привычка может заключаться в том, чтобы мыть руки семь раз после прикосновения к чему-то, что может быть грязным. Хотя вы, возможно, не хотите думать или делать такие вещи, вы чувствуете себя бессильным остановиться.
У каждого человека есть привычки или мысли, которые иногда повторяются. У людей с ОКР есть мысли или действия, которые:
- Занимают хотя бы час в день
- Вы не можете контролировать
- Не доставляют удовольствия
- Мешают работе, социальной жизни или другой части жизни
Типы и симптомы ОКР
ОКР бывает разных форм, но большинство случаев попадает как минимум в одну из четырех общих категорий:
- Проверка, , например, замки, системы сигнализации, духовки или выключатели, или если вы думаете, что у вас есть заболевание, такое как беременность или шизофрения
- Загрязнение, страх перед вещами, которые могут быть грязными, или принуждение к чистке.Психическое заражение вызывает ощущение, что с вами обращаются как с грязью.
- Симметрия и порядок, потребность в определенном порядке вещей
- Размышления и навязчивые мысли, навязчивая идея с линией мысли. Некоторые из этих мыслей могут быть агрессивными или тревожными.
Навязчивые идеи и компульсии
Многие люди с ОКР знают, что их мысли и привычки не имеют смысла. Они делают это не потому, что им это нравится, а потому, что они не могут бросить.И если они останавливаются, им становится так плохо, что они начинают снова.
Навязчивые мысли могут включать:
- Беспокойство о себе или других людях, которые пострадают
- Постоянное осознавание моргания, дыхания или других телесных ощущений
- Подозрение, что партнер неверен, без оснований верить в это
Компульсивное привычки могут включать:
- Выполнение задач в определенном порядке каждый раз или определенное «хорошее» количество раз
- Необходимость подсчета таких вещей, как шаги или бутылки
- Страх прикосновения к дверным ручкам, использования общественных туалетов или рукопожатия
Причины ОКР и факторы риска
Врачи не знают, почему у некоторых людей есть ОКР.Стресс может усугубить симптомы.
У женщин встречается немного чаще, чем у мужчин. Симптомы часто появляются у подростков или молодых людей.
Факторы риска ОКР включают:
- Родитель, брат, сестра или ребенок с ОКР
- Физические различия в определенных частях вашего мозга
- Депрессия, тревога или тики
- Опыт травмы
- История физического или сексуального жестокое обращение в детстве
Иногда у ребенка может развиться ОКР после стрептококковой инфекции.Это называется педиатрическими аутоиммунными психоневрологическими расстройствами, связанными со стрептококковыми инфекциями, или PANDAS.
Диагноз ОКР
Ваш врач может провести медицинский осмотр и анализы крови, чтобы убедиться, что что-то еще не вызывает ваших симптомов. Они также расскажут вам о ваших чувствах, мыслях и привычках.
Лечение ОКР
От ОКР нет лекарства. Но вы можете управлять тем, как симптомы влияют на вашу жизнь, с помощью лекарств, терапии или комбинации методов лечения.
Процедуры включают:
- Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь изменить ваше мышление. В форме, называемой предотвращением воздействия и ответной реакции, ваш врач поставит вас в ситуацию, призванную вызвать беспокойство или вызвать компульсии. Вы научитесь уменьшать, а затем прекращать свои мысли или действия ОКР.
- Расслабление. Простые вещи, такие как медитация, йога и массаж, могут помочь при стрессовых симптомах ОКР.
- Лекарства. Психиатрические препараты, называемые селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, помогают многим людям контролировать навязчивые идеи и компульсии. Им может потребоваться от 2 до 4 месяцев, чтобы начать работать. К распространенным из них относятся циталопрам (Celexa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac), флувоксамин, пароксетин (Paxil) и сертралин (Zoloft). Если симптомы не исчезнут, врач может прописать вам антипсихотические препараты, такие как арипипразол (Abilify) или рисперидон (Risperdal).
- Нейромодуляция. В редких случаях, когда терапия и лекарства не имеют достаточного значения, ваш врач может поговорить с вами об устройствах, которые изменяют электрическую активность в определенной области вашего мозга.Один из видов — транскраниальная магнитная стимуляция — одобрен FDA для лечения ОКР. Он использует магнитные поля для стимуляции нервных клеток. Более сложная процедура, глубокая стимуляция мозга, заключается в вживлении электродов в голову.
- ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция) . Устройство TMS — это неинвазивное устройство, которое удерживают над головой для создания магнитного поля. Он нацелен на определенную часть мозга, которая регулирует симптомы ОКР.
Медикаментозный контроль импульсов и повторяющееся поведение при болезни Паркинсона | Расстройства движения | JAMA Neurology
Ряд форм поведения, предположительно связанных с отклоняющимся от нормы или чрезмерным приемом дофаминергических препаратов, все чаще распознается при болезни Паркинсона.Эти формы поведения связаны их повторяющейся природой, основанной на стимулах или вознаграждении, и включают патологическую азартную игру, гиперсексуальность, компульсивные покупки, компульсивное питание, хобби и навязчивое употребление лекарств. Такое поведение может иметь потенциально разрушительные психосоциальные последствия и часто скрыто. Неизвестно, связано ли такое поведение просто с дофаминергическими препаратами, взаимодействующими с лежащей в основе индивидуальной уязвимостью, или же играют роль первичные патологические признаки болезни Паркинсона.Мы рассмотрели литературу об этом поведении при болезни Паркинсона, включая определения, эпидемиологические и потенциальные патофизиологические особенности, а также лечение. Изучение такого поведения позволяет не только улучшить клиническое ведение, но и лучше понять биологически опосредованную сложную поведенческую модель.
Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся двигательными и немоторными особенностями, включая когнитивные, психоневрологические и вегетативные нарушения.Нейропсихиатрические симптомы являются общими и включают колебания настроения, колебания тревожности, апатию, депрессию, психотические симптомы, тревожные расстройства, когнитивные нарушения и слабоумие. Эти немоторные особенности могут быть связаны с первичными патологическими особенностями, лежащими в основе БП, или могут быть вторичными по отношению к компенсаторным механизмам, используемым методам лечения (медикаментозным и хирургическим), несвязанным коморбидным расстройствам или лежащим в основе индивидуальной уязвимости (наследственной, биологической или психологической).
Интригующий набор форм поведения, предположительно связанных с аберрантной или чрезмерной дофаминергической стимуляцией, все чаще распознается при БП.Эти формы поведения включают патологическое пристрастие к азартным играм, 1 -3 гиперсексуальность, 2 , 4 компульсивные покупки, 2 , 4 компульсивное переедание, 5 хобби, пандинг, 6 и компульсивное употребление медикаментов 8 , 9 (таблица). Такое поведение может иметь потенциально разрушительные психосоциальные последствия: в одном исследовании сообщается о средней потере более 100 000 долларов в результате патологического игрового поведения. 1 Эти расстройства часто возникают без субъективного дискомфорта и часто скрыты или незаметны для пациентов. Связано ли такое поведение просто с присутствием дофаминергических препаратов, взаимодействующих с основной уязвимостью, или играют роль первичные патологические особенности БП, неизвестно.
Существует много разногласий по поводу классификации этого поведения. Поведение, вероятно, существует в определенном спектре и может быть идиосинкразическим по отношению к индивидуальной восприимчивости, что усложняет любую феноменологическую классификацию.Классификация в рамках психиатрических категорий, которые включают обсессивно-компульсивное поведение, контроль над импульсами и процессы зависимости, еще больше затрудняется из-за перекрывающихся когнитивных процессов, лежащих в основе этого поведения. 10 Кроме того, плохо изучено, какие когнитивные процессы не регулируются при таком поведении при БП. Например, пандинг, который проявляется как привычное поведение, вероятно, отличается от патологической азартной игры, но частично совпадает с ней, в которой может быть более заметный компонент вознаграждения или стимула.
В этом обзоре используется термин повторяющееся поведение , чтобы избежать каких-либо ссылок на лежащий в основе патофизиологический компонент. В данном документе мы рассматриваем литературу об этих формах поведения при БП, включая определения, эпидемиологические и потенциальные патофизиологические особенности и лечение.
Определения и распространенность
Общее определение этого поведения включает повторяющиеся действия с побуждениями или без них и с соответствующими негативными последствиями.Включение последствий позволяет провести клиническую дифференциацию от «нормального» поведения, 4 , хотя могут встречаться и субсиндромальные формы (таблица).
В этот обзор включены показатели распространенности из исследований, в которых использовались только систематические критерии скрининга и диагностики. Все исследования проводились в клиниках двигательных расстройств. Термин распространенность представляет собой уровни распространенности после начала медикаментозной терапии или когда-то во время БП.
Патологическое пристрастие к азартным играм классифицируется в рамках расстройств контроля над импульсами в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (четвертое издание) ( DSM-IV ). 11 Это определение перекликается с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, что предполагает «поведенческую зависимость». По данным систематических клинических исследований в Северной Америке, Италии и Соединенном Королевстве, распространенность патологической склонности к азартным играм при БП составляет от 3% до 8%. 1 -3,12 , 13 Для сравнения, распространенность патологических азартных игр в течение всей жизни среди населения Северной Америки составляет 1,7%. 14 Итальянское исследование 12 показало, что распространенность патологической склонности к азартным играм равна 6.1% в клиниках PD по сравнению с 0,25% в поликлиниках общего профиля. В DSM-IV DSM-IV гиперсексуальность классифицируется как расстройства, контролирующие импульсивное поведение, и парафилии. Сообщается, что распространенность гиперсексуальности при БП составляет примерно 2,5%. 2 , 4 Распространенность компульсивных покупок при БП составляет от 0,4% до 1,5%. 2 , 4
Voon et al. 1 , 4 сообщили, что общая распространенность патологического пристрастия к азартным играм, гиперсексуальности или компульсивного шоппинга у пациентов с БП (далее именуемых пациентами БП) составляет 5.9% при балльной распространенности 4,2%. Распространенность этих нарушений при лечении только леводопой составляла 0,7%, тогда как при применении агонистов дофамина — 13,5% ( P <0,001). 4 В этих исследованиях пациенты с болезнью Паркинсона были обследованы с использованием анкет, оцениваемых пациентами (South Oaks Gambling Screen, разработанный клиницистом скрининговый опросник на гиперсексуальность и Анкета навязчивых покупок Lejoyeux). 1 , 4 Патологическое пристрастие к азартным играм определялось с использованием критериев DSM-IV ; гиперсексуальность с использованием рабочих диагностических критериев, разработанных клиницистом; и навязчивые покупки с использованием критериев МакЭлроя 1 , 4 (таблица).
Вайнтрауб и др. 2 сообщили об аналогичных показателях распространенности в 6,6% проблемных азартных игр, гиперсексуальности и компульсивных покупок у пациентов с БП с балльной распространенностью 4,0%. Эти авторы использовали систематические, но неструктурированные клинические интервью, скрининг и диагностические критерии, основанные на интервью Миннесотских импульсивных расстройств. 2 Несмотря на различия в скрининге и определениях, показатели распространенности в обоих исследованиях были схожими.
Nirenberg and Waters 5 описали серию случаев компульсивного переедания у 7 пациентов с БП, получавших агонисты дофамина.О показателях распространенности не сообщалось.
Поведение Punding часто связано с предыдущим занятием или интересами человека (т. Е. Преобладающими привычками), но может возникать de novo. Видео с пандингом можно посмотреть в онлайн-версии статьи Evans et al. 7 Используя структурированное интервью с клиницистом, Evans et al. 7 сообщили о 14% балльной распространенности пандинга в специализированном специализированном центре. Напротив, Miyasaki et al 15 использовали адаптацию этого структурированного клинического интервью с оценкой пациентов и обнаружили, что 1.Распространенность 5% в клинике по направлению к специалистам по месту жительства. Было высказано предположение, что эти различия связаны с опросниками, оцениваемыми клиницистом и пациентом, базой направлений и потенциалом для усиления этого поведения апоморфина гидрохлоридом, агонистом дофамина короткого действия; большая доступность и использование апоморфина в Соединенном Королевстве, чем в Канаде, может объяснить различия. 15
Распространенность компульсивного употребления дофаминергических препаратов, также известного как синдром дисрегуляции дофамина или гедонистическая гомеостатическая дисрегуляция, , как сообщается, составляет 3.От 4% до 4,0%. 8
Патофизиологические особенности
Нейроанатомия и теории процессов зависимости
Хотя между этими формами поведения существуют различия, они связаны их повторяющимся характером, основанным на вознаграждении или стимулах.Вознаграждения бывают усвоенными (патологические азартные игры и компульсивные покупки), внутренними (гиперсексуальность и компульсивное переедание) и связанными с наркотиками (навязчивое употребление лекарств).
Задействованные нейроанатомические области включают вентральную область покрышки; его вентральные полосатые, лимбические и префронтальные кортикальные проекции; и вентральное и дорсальное полосатое тело и связанные с ним лобно-стриатальные контуры.
Несколько предложенных теорий зависимости имеют отношение к такому поведению. 16 Например, Эверитт и Роббинс 17 предполагают, что действия по поиску наркотиков, такие как привычки, начинаются как явное поведение, но становятся неявными, автоматическими или усвоенными патологическими поведениями «стимул-реакция», затрагивающими дорсальное полосатое тело. В качестве альтернативы, Робинсон и Берридж 16 предполагают, что злоупотребление наркотиками изменяет связанную с ядром прилежащую цепь, участвующую в процессах стимулирования (т. Е. Процесс желания, а не процесс симпатии, как видно из вознаграждения или гедонистического тона).Поведенческая сенсибилизация (то есть усиление поведенческих эффектов лекарств при многократном воздействии) происходит с психостимуляторами, особенно при высоких или возрастающих дозах и периодическом введении, и связана с нейрональными изменениями в прилежащем ядре и префронтальной коре. Предполагается, что компульсивное стремление к наркотикам (например, нейтральные стимулы, такие как наркотические сигналы, становящиеся непропорциональными по сравнению с другими стимулами), происходит через павловские ассоциации стимула и стимула и адаптацию схем, связанных с прилежащими мышцами.Наконец, аберрантное функционирование префронтальной коры, наблюдаемое при злоупотреблении наркотиками, также может быть связано с потерей когнитивного тормозящего контроля над доминантными тенденциями, что приводит к импульсивному поведению.
Связь с дофаминергическими препаратами
В исследованиях, которые систематически оценивали ассоциации с лекарствами наряду со сравнениями с контрольными субъектами БП, патологические азартные игры, гиперсексуальность и компульсивные покупки при БП были прочно связаны с использованием агонистов дофамина как класса, но не с какими-либо конкретными агонистами. 1 , 2,4 , 12 , 13
Патологическое пристрастие к азартным играм не было связано с общей эквивалентной дозой леводопы (LED). 1 , 12 , 13 В систематических сравнительных исследованиях патологическое пристрастие к азартным играм не было связано с дозой агониста дофамина в 2 исследованиях 1 , 12 , но было связано с дозой прамипексола в 1 исследовании. 13 Таким образом, патологическое пристрастие к азартным играм может быть, но не обязательно связано с дозой агониста дофамина.Напротив, гиперсексуальность была связана с более высоким значением LED, а доза агониста дофамина — нет. 4 В отдельном исследовании патологическая склонность к азартным играм, гиперсексуальность и компульсивные покупки, оцениваемые как группа, были связаны с более высоким показателем LED. 2
Связь между лекарствами и пандингом менее ясна. Систематическая оценка связи Punding с подтипом лекарств не проводилась, но систематические исследования отметили связь с высоким показателем LED. 7 В отчете о случае сообщалось о пандинге с антагонистом дофамина кветиапина фумаратом, что свидетельствует о недопаминергической роли (учитывая относительно высокое сродство кветиапина к связыванию рецептора серотонина 2A ) или о том, что такое поведение происходит за пределами оптимального дофаминергического тона. 18
Компульсивное употребление лекарств связано с высоким LED, но не с агонистами дофамина как таковыми, 9 , хотя в одной серии случаев предполагается связь с агонистами короткого действия, такими как апоморфин. 8 Однако эти ассоциации с более высоким показателем LED могут быть искажены наличием компульсивного приема лекарств.
Ассоциация дофаминергических препаратов с таким поведением
Введение дофаминергических препаратов может быть связано с аберрантным поведением по нескольким механизмам: (1) вмешательство в паттерн высвобождения дофамина и его нормальную физиологическую роль в качестве сигнала предсказания ошибки или обучающего сигнала 18 ; (2) стимуляция определенных дофаминовых рецепторов, что приводит к аберрантной активности вовлеченных областей; (3) дофаминергическая стимуляция, усиливающая переход от целенаправленного поведения к стимулирующей реакции или формированию привычки; и (4) хроническая стимуляция, приводящая к сенсибилизации нейронов вентральной или дорсальной полосатых областей, что приводит к поведенческой сенсибилизации.Далее следует краткое обсуждение первых двух потенциальных механизмов. Более подробное обсуждение патофизиологии можно найти у Voon et al. 19
Несколько линий доказательств предполагают, что фазовое высвобождение дофамина из вентральной тегментальной области в прилежащее ядро происходит во время ожидания вознаграждения и во время получения непредвиденного вознаграждения (т. Е. Ошибка предсказания вознаграждения). 20 И наоборот, фазовое подавление происходит, когда вознаграждение ожидается, но не получено.Величина выброса дофамина зависит от величины вознаграждения. В отличие от фазового высвобождения, тонизирующее высвобождение дофамина происходит с ожиданием наибольшей неопределенности вознаграждения (то есть, когда существует равная вероятность или шанс получить или не получить вознаграждение). 20 Это последнее наблюдение было интерпретировано как предположение, что ожидание условий высокой неопределенности, таких как азартные игры, само по себе может быть полезным. 20
Леводопа и агонисты дофамина обладают разными фармакологическими свойствами, что может привести к различиям в фазовой и тонической активности.Леводопа поглощается пресинаптическим нейроном и превращается в дофамин. В здоровом мозге или на ранних стадиях БП с интактной пресинаптической нейрональной плотностью леводопа может с большей вероятностью имитировать физиологическую роль дофамина. Однако с потерей пресинаптических дофаминергических нейронов или с чрезмерными дозами леводопа может превращаться в дофамин вне нейрона с последующей потерей нормальной физиологической активности. Следовательно, чрезмерные дозы, соответствующие дозы в контексте нарушения плотности нейронов или постсинаптическая стимуляция дофаминовых рецепторов агонистами дофамина могут привести к потере нормального физиологического паттерна активности дофамина.Тогда человек может ожидать награды без обучающего сигнала обратной связи, указывающего на отсутствие награды.
Чтобы проиллюстрировать, в исследовании функциональной магнитно-резонансной томографии у здоровых людей чрезмерные дозы леводопы, введенные в присутствии интактной нейрональной плотности, увеличивали усиливающий эффект побед, но не потерь, как измерено с помощью активности, зависящей от уровня кислорода в крови вентрального полосатого тела, a представление ошибки прогноза исхода (рисунок 1). 21 Таким образом, у людей, получающих леводопу, подходящее поведение с большей вероятностью будет подкреплено вознаграждением, чем избеганием наказанием, что, возможно, приведет к повторяющемуся поведению.
Альтернативно, стимуляция определенных подтипов дофаминовых рецепторов может быть связана с аберрантной активностью. Например, аффинности связывания рецептора D 3 могут различаться между агонистами дофамина в дополнение к относительному соотношению аффинностей связывания рецепторов D 3 / D 1 или D 3 / D 2 . 22 В отличие от рецепторов D 1 или D 2 , рецепторы D 3 обнаруживаются преимущественно в лимбических областях и участвуют в процессе зависимости.
Отсутствие постоянного эффекта дозы 1 , 4 , 12 , 13 и появление симптомов только у части пациентов предполагают лежащую в основе восприимчивость. Эта восприимчивость может быть опосредована факторами, связанными с БП, такими как (1) нейробиология БП (например, патологические особенности и компенсаторные механизмы, которые также могут модулировать основные черты темперамента или когнитивные процессы), (2) специфические для БП методы лечения или ( 3) индивидуальные факторы, лежащие в основе уязвимости к патологическим азартным играм, расстройств зависимости или поведенческого контроля над импульсами (рис. 2).Последнее предполагает, что агонисты дофамина, применяемые при расстройствах, не связанных с БП (например, синдром беспокойных ног или депрессия), также могут вызывать эти симптомы.
Подгруппы . Во-первых, факторы, связанные с БП, могут быть опосредованы подгруппами пациентов с БП с повышенным риском поведенческих расстройств. Например, рецидивирующий психоз чаще возникает у пациентов с геном паркина 24 , а депрессия чаще возникает при раннем начале болезни Паркинсона.Раннее начало болезни Паркинсона также может иметь большую генетическую связь. Восприимчивость предположительно связана с различным распределением и характером патологического поражения и, следовательно, с ответом на лечение.
Патологическое пристрастие к азартным играм и компульсивное употребление лекарств связаны с более ранним началом БП, 9 , 23 , что предполагает потенциальную роль уязвимости конкретных подгрупп пациентов с БП к такому поведению. Однако эта связь может быть затруднена относительно большим использованием агонистов дофамина и более высокими дозами, применяемыми при раннем начале болезни Паркинсона.
Общие нейробиологические особенности . Во-вторых, может иметь место аберрантное функционирование, вторичное по отношению к БП (например, нейродегенерация, отложение α-синуклеина или компенсаторная повышающая регуляция) соответствующих нейроанатомических сетей. Это может быть связано с прямым вовлечением нейродегенеративного процесса или с компенсаторными изменениями в неповрежденных, «незатронутых» регионах.
Влияние ПД и дофаминергических препаратов на дофаминергический тонус также может влиять на когнитивные функции, связанные с этим поведением.Например, было продемонстрировано, что пациенты с БП, которые «не принимают» лекарства, более чувствительны к обучению наказанию, тогда как они более чувствительны к обучению с поощрением во время приема лекарств. 25 Нарушения когнитивной гибкости (например, обратное обучение, смена набора внимания) также были связаны с БП или приемом лекарств. 26 Какие когнитивные функции имеют отношение к этому поведению и как лекарства и БП влияют на них, неизвестно, поскольку лекарства могут улучшать или ухудшать когнитивные функции.У пациентов с БП дофамин влияет на рабочую память по U-образной кривой (например, оптимальный тон дофамина), а не линейно. 27 Гипотеза передозировки предполагает, что у пациентов с БП относительно сохраненные функции, связанные с вентральным полосатым телом и вентральной префронтальной корой (например, обратное обучение), могут быть более чувствительны к чрезмерной стимуляции и нарушениям из-за дофаминергических препаратов по сравнению с дорсальным полосатым телом и дорсолатеральным префронтальные корковые функции (например, смещение набора внимания и рабочая память).Нелеченый БП ассоциируется с нарушениями дорсолатерального префронтального функционирования коры головного мозга (например, рабочей памяти), которые улучшаются с помощью дофаминергических препаратов. Когнитивные нарушения, связанные с БП, не входят в объем данного обзора, но рассматриваются в других источниках. 26
Тем не менее, исключительная связь с общими нейробиологическими особенностями, связанными с БП, предполагает, что повторяющееся поведение должно быть более распространенным, чем кажется, или что по мере прогрессирования заболевания начало или тяжесть заболевания могут быть опосредованы маркерами болезни, такими как стадия, продолжительность. , и дозу леводопы.Voon et al. 23 не обнаружили связи между патологией азартных игр и маркерами заболевания, таким образом утверждая, что нейробиологические особенности, связанные с БП, вместо того, чтобы играть главную роль, могут взаимодействовать с индивидуальной уязвимостью, повышая восприимчивость. Обнаружена слабая связь между патологическим пристрастием к азартным играм и возникновением правостороннего БП, хотя последствия неясны. 23
Медицинский центр . В-третьих, по сравнению с другими расстройствами, для лечения которых используются дофаминергические препараты, БП может включать определенные методы лечения, такие как использование более высоких доз, суточное введение агониста дофамина или одновременное применение леводопы.
Вун и др. -1 предположили, что леводопа может играть прайминг-роль, усиливая начало такого поведения. Наблюдалась стойкая связь патологического пристрастия к азартным играм с агонистами дофамина в качестве дополнительной терапии, а не в качестве монотерапии, хотя данные были ограничены размером выборки и различиями в дозах агонистов. 1 , 8 Однако клинические исследования подвержены влиянию смешивающих факторов. Исследования на нормальных грызунах и приматах показывают, что пульсирующее и длительное введение психостимуляторов приводит к психомоторному поведению, связанному с функциональными и анатомическими изменениями в вентральном полосатом теле и префронтальной коре, которые, как предполагается, лежат в основе процесса поведенческой сенсибилизации.Исследования мартышек, пораженных 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином (МРТР) (нечеловеческая модель БП приматов), показали, что повторное лечение леводопой приводит к развитию аналогичных аномальных психомиметических поведений; недавно было предложено, чтобы они отображали психозоподобное поведение. 28 В этой модели существует связь между дозой леводопы и развитием психозоподобного поведения.
Доклинические исследования 29 на односторонних моделях БП с МРТР также предполагают, что введение леводопы может приводить к аберрантной экспрессии рецептора D 3 , что, как предполагается, играет роль в процессах сенсибилизации и в патофизиологических механизмах дискинезий.Таким образом, воздействие леводопы может привести к повышенной восприимчивости к потенциалу агонистов дофамина D 3 вызывать повторяющееся поведение. Действительно, Dodd et al. 30 предположили связь между патологической склонностью к азартным играм у пациентов с БП и использованием дофамина D 3 — предпочтительного агониста прамипексола; однако другие клинические исследования не показали этой связи. 1 , 2,4 , 12 , 13 Чтобы попытаться очертить это дальше, исследования на приматах с MPTP-повреждением, ориентированных на проявление психозоподобного и компульсивно-подобного поведения при длительном введении леводопы, не показали значительных различий между способность леводопы, мезилата перголида, гидрохлорида ропинирола и прамипексола вызывать компульсивное поведение в дозах с эквивалентным противопаркинсоническим действием. 31 Это говорит о том, что агонисты, предпочитающие дофамин D 3 , могут быть не более склонны, чем леводопа, вызывать компульсивное поведение. Однако неизвестно, представляет ли эта модель на животных полный спектр повторяющегося поведения.
Индивидуальная восприимчивость
В отличие от факторов, связанных с БП, или в дополнение к ним, индивидуальная восприимчивость может играть роль.Эта восприимчивость может включать предрасположенность к патологическим играм или другим зависимым расстройствам через лежащие в основе наследственные черты темперамента (например, стремление к новизне или ощущениям и импульсивность), когнитивные процессы (например, временное дисконтирование, импульсивный выбор или действие, принятие риска, обучение вознаграждению или наказанию. , обратное обучение и смещение набора), аберрантные нейронные сети (например, вентральное или дорсальное полосатое тело, префронтальная кора и лимбические области), возраст, пол или генетический полиморфизм.
Например, патологическое пристрастие к азартным играм среди населения в целом связано с мужским полом, злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе, более высокими уровнями импульсивности и поиска ощущений, когнитивными нарушениями при торможении и планировании реакции и более высокими ставками дисконтирования за отсрочку.Патологическая склонность к азартным играм была связана с аберрантной лобно-стриатной и лимбической активностью со сниженной активацией вентромедиальной префронтальной коры в задаче по интерференции Струпа (мера способности подавлять нерелевантные реакции) и со сниженной активацией вентрального стриатума в пользу принудительного выбора. -задача потери. Кроме того, патологическая азартная игра была связана с повышенной функцией дофамина с уменьшением подавления предымпульса акустического вздрагивания, повышением метаболитов дофамина в спинномозговой жидкости и исследованием, демонстрирующим способность амфетамина стимулировать мотивацию к игре. 32
Опубликованные исследования случай-контроль, в которых оценивали факторы, связанные с повторяющимся поведением при БП, рассматриваются в следующих параграфах.
Повторяющееся поведение . Weintraub et al. 2 продемонстрировали, что преморбидный анамнез повторяющегося поведения предрасполагает пациентов к такому поведению при приеме агонистов дофамина. Pontone et al. 33 продемонстрировали, что депрессивное настроение, повышенная раздражительность, расторможенность и нарушения аппетита могут быть более распространенными у пациентов с таким поведением, хотя неясно, предшествует ли такое поведение использованию лекарств.
Компульсивное употребление лекарств . В соответствии с литературой о зависимости, Evans et al. 9 обнаружили, что стремление к новизне, оценка депрессии, потребление алкоголя и возраст начала БП являются независимыми предикторами повторного использования лекарств у пациентов с БП. Исследование не подтвердило первоначальных ассоциаций с мужским полом. 9
В исследовании позитронно-эмиссионной томографии с использованием раклоприда, меченного углеродом 11 (лиганд рецептора D 2 / D 3 ), Evans et al. 34 продемонстрировали повышенное высвобождение дофамина в вентральном полосатом теле в ответ на провокацию леводопой у пациентов с БП. при навязчивом употреблении лекарств.Было высказано предположение, что это открытие подтверждает теорию нейронной сенсибилизации, ведущую к компульсивному поиску наркотиков. Более того, субъективное желание, но не симпатия к леводопе, положительно коррелировало со степенью высвобождения дофамина в вентральном полосатом теле. Было предложено, чтобы это наблюдение отражало значимость стимула для использования леводопы, а не качество удовольствия или вознаграждения. 35
Патологическая склонность к азартным играм и гиперсексуальность .Патологическое пристрастие к азартным играм среди населения в целом чаще всего ассоциируется с мужским полом, настроением и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, стремлением к сильным ощущениям и импульсивностью. 32
Voon et al. 23 обнаружили независимые ассоциации между повышенным стремлением к новизне, личным или семейным анамнезом расстройств, связанных с употреблением алкоголя, и более ранним возрастом начала болезни Паркинсона с патологической склонностью к азартным играм у пациентов с болезнью Паркинсона. При использовании модели логистической регрессии на эти факторы приходилось 62% дисперсии.Показатели импульсивности, особенно планирование долгосрочных последствий, в меньшей степени были связаны с патологической склонностью к азартным играм. Данные, хотя и предварительные, предполагают, что стремление к новизне с большей вероятностью связано с особенностями (т. Е. Отражает лежащую в основе наследственную уязвимость), тогда как показатели импульсивности могут быть больше связаны с состоянием (т. Е. С наличием агониста дофамина или состоянием активной патологической азартной игры). 23
Высокий уровень стремления к новизне ассоциируется с патологической игрой и характеризуется исследовательским подходом, а не поведением избегания, увлечением новыми ситуациями, импульсивностью, быстрым принятием решений, экстравагантностью и большей дезорганизацией.Низкий уровень стремления к новизне варьируется, но не всегда, связан с PD и характеризуется рефлексивным, жестким и неторопливым характером. Было высказано предположение, что пониженный уровень стремления к новизне связан с нейробиологическими механизмами БП, влияющими на вентральное полосатое тело, что играет роль в более низких показателях употребления алкоголя, сигарет и других наркотиков в популяции БП и может иметь большое значение. защитная роль против такого поведения до начала медикаментозной терапии.
Мания, вызванная приемом лекарств, начинающаяся после патологического пристрастия к азартным играм, прочно связана с патологическим пристрастием к азартным играм у пациентов с БП. 23 Однако биполярный диатез не является фактором риска, а лекарственная мания может быть частью спектра дисрегуляции дофамина. 8 , 23 В отличие от исследований, посвященных употреблению лекарств навязчивых состояний и общей патологической склонности к азартным играм, не было выявлено связи с депрессией или мужским полом. Однако, поскольку патологическое пристрастие к азартным играм в общей популяции ассоциируется с мужчинами больше, чем с женщинами в соотношении 2: 1, отсутствие связи с полом при БП может быть связано с ограниченными возможностями исследования.
Гиперсексуальность при БП чаще ассоциируется с более молодым началом БП и, в отличие от патологической склонности к азартным играм, с мужчинами. 4
Компульсивное переедание . В серии неконтролируемых случаев Ниренберг и др. 5 обнаружили, что пациенты с болезнью Паркинсона с компульсивным пищевым поведением, которые принимали агонисты дофамина, скорее всего, имели более раннее начало болезни Паркинсона и преморбидные истории повторяющегося поведения или избыточного веса.
Пациенты должны быть предупреждены о потенциальном риске такого поведения до начала лечения агонистами дофамина.Идентификация пациентов с повышенным риском для более тщательного наблюдения было бы идеальным компонентом постоянного лечения БП. Во всех исследованиях более ранний возраст начала болезни Паркинсона ассоциируется с этим поведением, хотя различия в практике приема лекарств могут опосредовать эту связь. 1 , 4 , 9 , 23 Текущие исследования показывают, что конкретные факторы риска патологического пристрастия к азартным играм могут включать личный или семейный анамнез алкогольных расстройств и повышенные черты стремления к новизне, 23 тогда как импульсивность 23 (или растормаживание 34 ) может быть связано, но, скорее всего, связано с состоянием.Конкретные факторы риска компульсивного употребления лекарств включают повышенное стремление к новизне, употребление алкоголя и более высокие показатели депрессии. 9 Гиперсексуальность ассоциируется с мужским полом. 4 Неспецифические ассоциированные факторы включают преморбидный анамнез этого поведения, 2 подавленное настроение, раздражительность и нарушения аппетита. 34 Более высокие дозы лекарств могут быть, но не обязательно связаны с этим поведением. 1 , 2,4
Управление патологической игрой описывается только в отдельных отчетах.У пациентов с компульсивным приемом лекарств или принимающих высокие дозы может быть достаточно уменьшения дозы лекарства. Снижение или прекращение терапии или переход на другой агонист дофамина может быть, но не всегда эффективным. В описаниях клинических случаев не было обнаружено, что антидепрессанты полезны. Неофициально сообщается, что внешний контроль (например, внешний контроль финансов) и направление на лечение, связанное с азартными играми, могут быть полезны для некоторой части пациентов.
Ardouin et al. 35 описали многоцентровую ретроспективную серию пациентов с БП с активным патологическим пристрастием к азартным играм перед глубокой стимуляцией мозга, нацеленной на субталамическое ядро.Симптомы патологического пристрастия к азартным играм исчезли сразу после или в течение нескольких месяцев параллельно с уменьшением светодиода. Авторы предполагают, что улучшение может быть связано с (1) снижением дозы или прекращением терапии агонистами дофамина; (2) относительная специфичность стимуляции глубокого мозга для двигательных областей по сравнению с лекарствами; (3) замена пульсирующей стимуляции хронической, что может снизить нервную сенсибилизацию; или (4) действия глубокой стимуляции мозга, нацеленные на субтальмическое ядро. 21 Точка 4 проиллюстрирована исследованиями поражений в субтальмическом ядре на моделях злоупотребления психоактивными веществами на грызунах. Однако то, что поведение может ухудшиться в раннем послеоперационном периоде, предполагает осторожность при отборе и послеоперационном ведении этих пациентов.
У субъектов с компульсивным употреблением лекарств лечение включает уменьшение доз; внешний контроль доз; лечение вторичных психотических, маниакальных или поведенческих симптомов; и лечение дофаминергической депрессивной абстиненции.Может потребоваться мультидисциплинарное участие. 8 , 9 Аналогичным образом, глубокая стимуляция субтальмического ядра мозга эффективна у тщательно отобранных пациентов. У этих пациентов нередко случаются рецидивы вызывающего привыкание поведения, связанного с употреблением дофаминергических наркотиков.
Групповое повторяющееся поведение, вызванное приемом лекарств, довольно распространено и может иметь разрушительные психосоциальные последствия. Изучение такого поведения позволяет не только улучшить клиническое ведение, но и лучше понять биологически опосредованную сложную поведенческую модель.
Для корреспонденции: Валери Вун, доктор медицины, Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, Национальные институты здравоохранения, Центр доктора 10, корп. 10, комната 5S213, Бетесда, Мэриленд 20892-1428 ([email protected]).
Принята к публикации: 20 ноября 2006 г.
Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Вун. Сбор данных : Voon. Анализ и интерпретация данных : Вун и Фокс. Составление рукописи : Воон. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Вун и Фокс. Получено финансирование : Fox.
Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.
Благодарность: Энтони Э. Ланг, доктор медицины, и Венката С. Маттай, доктор медицины, предоставили комментарии.
1.Voon VHassan Кзуровски M и другие.Предполагаемая распространенность патологической зависимости от азартных игр и приема лекарств при болезни Паркинсона. Неврология 2006; 66 (11) 1750–1752 гг. PubMedGoogle Scholar2. Weintraub DSiderowf ADPotenza MN и другие. Связь использования агонистов дофамина с нарушениями импульсного контроля при болезни Паркинсона. Arch Neurol 2006; 63 (7) 969-973PubMedGoogle Scholar3.Lu CBharmal А.Суховерский O Азартные игры и болезнь Паркинсона [письмо]. Arch Neurol 2006; 63 (2) 298PubMedGoogle Scholar4.Voon VHassan Кзуровски M и другие. Распространенность повторяющегося поведения и стремления к вознаграждению при болезни Паркинсона. Неврология 2006; 67 (7) 1254–1257PubMedGoogle Scholar5.Nirenberg MJWaters C Компульсивное переедание и увеличение веса, связанные с применением агонистов дофамина. Mov Disord 2006; 21 (4) 524-529PubMedGoogle Scholar7.Evans А.Х.Катценшлагер RPaviour ОКРУГ КОЛУМБИЯ и другие.Пандинг при болезни Паркинсона: его связь с синдромом дисрегуляции дофамина. Mov Disord 2004; 19 (4) 397-405PubMedGoogle Scholar8.Джованнони GO’Sullivan JDTurner KManson AJLees AJ Гедонистическая гомеостатическая дисрегуляция у пациентов с болезнью Паркинсона, получающих заместительную терапию дофамином. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68 (4) 423- 428PubMedGoogle Scholar9.Evans AHLawrence ADPotts Яппель SLees AJ Факторы, влияющие на предрасположенность к компульсивному употреблению допаминергических препаратов при болезни Паркинсона. Неврология 2005; 65 (10) 1570–1574PubMedGoogle Scholar10.Potenza MN Должны ли к аддиктивным расстройствам относиться состояния, не связанные с употреблением психоактивных веществ? Наркомания Сентябрь 2006 г .; 101 (приложение 1) 142-151PubMedGoogle Scholar11.Американская психиатрическая ассоциация Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-й. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994
12. Аванзи МБаратти MCabrini Субер Э.Бригетти GBonfa F Распространенность патологической склонности к азартным играм у пациентов с болезнью Паркинсона. Mov Disord 2006; 21 (12) 2068-2072PubMedGoogle Scholar13.Grosset КАМАЧФИ GPal грамм и другие. Проблемная игра на агонистах дофамина: не такая уж редкость. Mov Disord 2006; 21 (12) 2206–2208PubMedGoogle Scholar14.Shaffer HJHall М.Н.Вандер Билт J Оценка распространенности неупорядоченного игрового поведения в США и Канаде: синтез исследования. Am J Public Health 1999; 89 (9) 1369–1376PubMedGoogle Scholar15.Миясаки JMAl Hassan KLang AEVoon Распространенность V Punding при болезни Паркинсона [опубликовано в Интернете перед выходом в печать 17 января 2007 г.]. Mov Disord doi: 10.1002 / mds.21296Google Scholar17.Everitt BJRobbins Т.В. Нейронные системы подкрепления при наркомании: от действий к привычкам и принуждению. Nat Neurosci 200581114811489 [опубликованное исправление появляется в Nat Neurosci . 2006; 97: 979]. PubMedGoogle Scholar 18.Miwa HMorita SNakanishi IKondo T Стереотипное поведение или пандинг после приема кветиапина при болезни Паркинсона. Расстройство, связанное с паркинсонизмом 2004; 10 (3) 177-180PubMedGoogle Scholar19.Voon VPotenza MNThomsen T Контроль импульсов и повторяющееся поведение при болезни Паркинсона. Curr Opin Neurol Под давлением Google Scholar20.Fiorillo CDTobler П.Н.Шульц W Дискретное кодирование вероятности и неопределенности вознаграждения дофаминовыми нейронами. Наука 2003; 299 (5614) 1898–1902 гг., PubMedGoogle Scholar21.Pessiglione MSeymour BFlandin GDolan RJFrith CD Ошибки предсказания, зависящие от допамина, лежат в основе стремления к вознаграждению у людей. Природа 2006; 442 (7106) 1042-1045PubMedGoogle Scholar22.Millan MJMaiofiss LCussac DAudinot VBoutin Я. А. Ньюман-Танкреди A. Дифференциальные действия противопаркинсонических средств на несколько классов моноаминергических рецепторов, I: многомерный анализ профилей связывания 14 лекарственных средств на 21 подтипах нативных и клонированных рецепторов человека. J Pharmacol Exp Ther 2002; 303 (2) 791-804PubMedGoogle Scholar23.Voon VThomsen TMiyasaki JM и другие. Факторы, связанные с патологическими играми, связанными с приемом дофаминергических препаратов, при болезни Паркинсона. Arch Neurol 2007; 64 (2) 212–216PubMedGoogle Scholar24.Khan NLGraham ECritchley п и другие. Болезнь Паркина: фенотипическое исследование большой серии случаев. Мозг 2003; 126 (пт 6) 1279–1292PubMedGoogle Scholar25.откровенный MJSeeberger LJO’Reilly RC Кнутом или пряником: когнитивное обучение с подкреплением при паркинсонизме. Наука 2004; 306 (5703) 1940-1943PubMedGoogle Scholar26.Cools R Дофаминергическая модуляция когнитивной функции — значение для лечения L-допа при болезни Паркинсона. Neurosci Biobehav Ред. 2006; 30 (1) 1-23PubMedGoogle Scholar27.Mattay VSTessitore ACallicott JH и другие.Дофаминергическая модуляция корковой функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Энн Нейрол 2002; 51 (2) 156–164PubMedGoogle Scholar28.Visanji Н.П. Гомес-Рамирес JJohnston TH и другие. Фармакологическая характеристика психозоподобного поведения в модели болезни Паркинсона приматов, пораженных МРТР. Mov Disord 2006; 21 (11) 1879–1891, PubMed, Google Scholar, 29, Безар. EFerry SMach U и другие.Ослабление дискинезии, вызванной леводопой, за счет нормализации функции рецептора допамина D 3 . Нат Мед 2003; 9 (6) 762-767PubMedGoogle Scholar30.Dodd MLKlos KJBower JHGeda YEJosephs К.А.Альског Я. Е. Патологическое пристрастие к азартным играм, вызванное лекарствами, используемыми для лечения болезни Паркинсона. Arch Neurol 2005; 62 (9) 1377–1381PubMedGoogle Scholar31.Fox ШВисанджи Н.Гомес-Рамирес JJohnston TVoon VBrotchie Агонисты рецепторов допамина JM и леводопа обладают сходной способностью вызывать психозоподобное поведение в модели болезни Паркинсона приматов МРТР. Arch Neurol 2006; 63 (9) 1343–1344PubMedGoogle Scholar32.Goudriaan AEOosterlaan Jde Beurs Эван дер Бринк W Патологическое пристрастие к азартным играм: всесторонний обзор биоповеденческих данных. Neurosci Biobehav Rev 2004; 28 (2) 123–141PubMedGoogle Scholar33.Pontone GWilliams JRBassett SSMarsh L Клинические особенности, связанные с расстройствами импульсного контроля при болезни Паркинсона. Неврология 2006; 67 (7) 1258–1261PubMedGoogle Scholar 34.Эванс AHPavese NLawrence ОБЪЯВЛЕНИЕ и другие. Компульсивное употребление наркотиков связано с сенсибилизированной передачей дофамина в вентральном полосатом теле. Энн Нейрол 2006; 59 (5) 852-858PubMedGoogle Scholar35.Ardouin CVoon VWorbe C и другие. Патологическая азартная игра при болезни Паркинсона улучшает хроническую субталамическую стимуляцию. Mov Disord 2006; 21 (11) 1941-1946 гг. .