Можно ли пойти к врачу на онлайн-прием за лекарством по рецепту? Все про телемедицину
Во время пандемии спрос на интернет-консультации врача вырос. Как далеко продвинулась телемедицина в России? Что может, а что не может делать доктор онлайн?
Закон о телемедицине — под ней понимается любой дистанционный контакт врача и пациента или врача и врача, скажем, по поводу выбора тактики лечения — заработал в 2018 году. Вернее, это были поправки к закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”. Документ утвердил понятие «телемедицинские технологии» и возможности их применения. Из-за пандемии спрос на консультации врача онлайн вырос в несколько раз — отдельные клиники говорят о росте 300%. Но какие медуслуги можно, а какие нельзя получить в интернете? Как выбрать клинику и доктора? Можно записаться на онлайн-прием в городскую поликлинику или только в частную? Собрали ответы на самые популярные вопросы о телемедицине.
Может:
- собирать анамнез и решать, требуется ли проведение очного приема,
- корректировать ранее назначенное лечение,
- выписывать рецепты на препараты, но только при условии ранее установленного диагноза на очном приеме,
- назначать дополнительные обследования,
- расшифровывать анализы.
Не может:
- ставить диагноз,
- назначать лечение.
«Не может быть установлен ни диагноз, ни стадия заболевания, несмотря даже на то, что будут предоставлены какие-то определенные данные, состоящие из лабораторных исследований, компьютерной томографии и так далее, — говорит Антон Иванов, главный врач клиники НАКФФ. — По результатам онлайн-консультации мы предоставляем заключение. В нем, как правило, указывается, что пациенту необходимо сделать: куда и к какому врачу обратиться. Также никакие препараты и химиотерапевтические схемы, сильнодействующие лекарства при онлайн-консультации не назначаются».
То есть пациент получит больше пользы от онлайн-консультации, если она следует за очным приемом.
«Первичная онлайн-консультация если и проводится с новым пациентом, ранее не обращавшимся в клинику очно, то носит исключительно рекомендательный характер по дальнейшим диагностическим действиям. Согласно законодательству, мы не может не только ставить диагноз, но и считать данную консультацию медицинской», — объясняет Егор Сафрыгин, директор по цифровой трансформации Европейского медицинского центра.
Да, но при соблюдении двух условий. «Первое — врач должен корректировать лечение по ранее поставленному диагнозу (то есть не в случае первичной консультации, а когда пациенту уже поставлен диагноз очно, назначено лечение, в том числе и препараты по рецепту,— прим. ТАСС). Второе — в регионе, где врач выписывает рецепт, должна действовать система выдачи электронных рецептов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью врача», — сообщили ТАСС в пресс-службе сервиса «СберЗдоровье».
Например, в Москве врачи могут выписывать электронные рецепты, а не бумажные. Получить в аптеке выписанные лекарства можно, предъявив QR-код рецепта на экране телефона в приложении ЕМИАС.ИНФО или в личном кабинете пациента на mos.ru.
«В большинстве случаев это работает только при выписке препаратов, которые отдельные категории граждан могут получать бесплатно или с 50% скидкой. К такой системе должна быть также подключена и медицинская организация, и аптека, в которой пациент получит лекарство», — уточняют в «СберЗдоровье».
Рецептурные препараты, как и льготные лекарства, требуют специальных бланков, печатей и заверенных подписей лечащего врача и завотделением. Сделать это в условиях телемедицины труднее. Бывает, что некоторые клиники принимают за правило не выдавать рецепты на онлайн-консультации.
«Закон позволяет дистанционно продлить уже выписанный электронный рецепт. При этом и у врача, и у пациента должна быть электронная подпись на портале Госуслуг. Но таким образом на практике продлить рецепт оказывается, как правило, невозможно», — рассказали ТАСС в сервисе «Доктор рядом».
Есть правовые нюансы.
Согласно закону, медицинская организация должна оказывать такие онлайн-консультации через Единую государственную информационную систему, то есть при условии, что организация идентифицирована в этой системе. «Для участия в телемедицине и врачи, и пациенты должны быть идентифицированы через Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА). Давно ожидаются законодательные изменения, но пока регистрация через ЕСИА доступна только медицинским учреждениям, а не операторам телемедицины.
Также есть требования приказа Минздрава от 30 ноября 2017 года №965 «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» в части передачи, хранения и защиты данных (информационная безопасность должна быть устроена определенным образом)», — говорит Всеволод Погодин, руководитель телемедицинского сервиса arimed.ru. По его словам, из-за таких требований законодательства, сейчас большинство телемедицинских сервисов позиционируют себя как рекламные площадки, не оказывающие медицинских услуг.
В целом любую организацию стоит проверить на наличие лицензии, позволяющей оказывать медицинские услуги. Сделать это можно в едином реестре на сайте Росздравнадзора.
Закон не устанавливает список врачей, которые могут или не могут консультировать в интернете. Главное, чтобы онлайн-прием проводил доктор, у которого имеется ЭЦП для подписания электронных документов. Но в некоторых направлениях — тех, где личный осмотр и врачебные манипуляции — ключевая услуга, онлайн-консультации непопулярны, например стоматология.
«Мы искали возможность внедрения онлайн-консультаций в начале пандемии, но не смогли. На вопросы характера «как восстановить зуб» получить виртуально развернутый ответ можно. Но когда дело доходит до симптомов и боли — онлайн-прием превращается в «угадай мелодию», — говорит Кирилл Костин, главный врач Центра эстетической стоматологии, косметологии и костной регенерации PerfectSmile.
Судя по данным клиник, популярнее всего консультации терапевтов, неврологов.
«В 2021 году у нас структура обращений к врачам узких специальностей изменилась. По итогам первого квартала 2021 года лидировали неврологи. В том же периоде год назад люди чаще всего обращались к акушерам-гинекологам. В 2021-м они занимают третье место по количеству обращений. На втором месте гастроэнтерологи. Мы видим рост дистанционных обращений к психологам, они занимают четвертую позицию в общем списке. В прошлом году консультации с психологом не входили в десятку», — говорит медицинский директор цифрового медсервиса «Доктор рядом», Екатерина Кузина.
«За июнь 2021 года мы можем выделить топ-5 специальностей по телемедицине в ЕМС. Среди них терапия, психиатрия, неврология, онкология, урология. В марте — июле 2020 года самыми популярными направлениями по телемедицинским консультациям были психиатрия, общая практика/терапия, эндокринология, онкология, неврология», — говорит Егор Сафрыгин, Европейский Медицинский Центр (ЕМС).
Есть пилотные программы в некоторых регионах России, где телемедицину включили в систему ОМС. Это работает не на базе городских поликлиник, а через сервис «Доктор рядом». В большинстве онлайн-прием врачей ведется в частных клиниках. У россиян есть следующие возможности в области государственной медицины:
- запись к врачу (доступны не все, но большинство специалистов) онлайн через Госуслуги,
- вызов врача на дом (в крупных городах) также через Госуслуги.
Да, есть постоянные и разовые возможности для россиян получить интернет-консультацию разных специалистов.
В прошлом году российские врачи запустили сервис «Облако здоровья» — содействие в оказании бесплатной своевременной медицинской помощи людям, оставшимся без необходимого профессионального внимания в период пандемии.
Он направлен на людей с хроническими болезнями сердца и гинекологическими заболеваниями. В консультациях участвуют врачи двух клиник — Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и медцентра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Кулакова. Также в прошлом году в России запускали телемедицинские сервисы с видеоконсультациями врачей для пациентов с коронавирусом, которые лечатся дома.
Если полис ДМС включает телемедицинские услуги, то можно получать онлайн-консультации врачей из клиник, включенных в систему. За них не придется доплачивать.
Анастасия Акулова
7 фактов об антидепрессантах для тех, у кого рецепт, а за окном — 2022 год
В это нелегкое время особенно тяжело приходится людям, которые уже лечатся от депрессии или только начали. Многие лекарственные средства могут стать недоступными из-за санкций, а поддерживать психическое здоровье как-то надо.
Депрессия — распространенное во всем мире заболевание, от которого, по оценкам, страдает 3,8% населения, в том числе 5% взрослых и 5,7% людей старше 60 лет.
Мы попросили врача-психиатра Марию Свинникову из GMS Clinic прокомментировать ситуацию с антидепрессантами и всеобщей паникой.
Что делать, если ваше лекарство пропало с полок аптек?
1. Помните — всегда есть дженерики.
А кроме того, группы поддержки, где можно достать дефицитные или схожие по эффекту, но доступные средства. Главное — делать все под присмотром врача!
2. Свяжитесь с вашим психиатром.
Обсудите с ним дженерики и прочие возможные замены ваших лекарственных препаратов. Некоторые специалисты в своей практике советуют следующий лайфхак: вы можете попросить выписать антидепрессант в высокой дозировке и просто делить таблетку на части. Какой в этом смысл? Так вам продадут лекарства в любых дозировках из имеющихся в аптеке, в то время как некоторые провизоры могут отказаться отпускать средство по 150 мг, если у вас в рецепте указано меньше, например 50 мг.
3. Ищите поддержку в группах.
Существует масса поддерживающих форумов и групп в соцсетях: на первое время вы можете выкупить у других людей не подошедшие им лекарства.
Правило всех форумов и групп — иметь рецепт на руках. При подборе лечения люди сменяют несколько препаратов, и, возможно, ваша заветная коробочка душевного спокойствия лежит и пылится у кого-то другого.
4. Если ваше лекарство пока доступно, как действовать?
Продлите все рецепты у психиатра не менее чем на полгода. Ситуация быстро меняется, а вы должны иметь этот важный документ на руках. Сфотографируйте его — в некоторых аптеках достаточно показать фотографию.
Мария Свинникова: «Многие пациенты, получив рецепт на год, считают, что в ближайшие 365 дней можно не показываться врачу. Но это неправильно. Специалист должен регулярно отслеживать состояние пациента. При этом держать его на коротком поводке в экстренных ситуациях не надо. Имеет смысл продлевать рецепт».
5. А если осталось совсем немного антидепрессантов?
Не паникуйте раньше времени. Как вы не сразу почувствовали улучшение — так же и не сразу наступит депрессия. Все антидепрессанты имеют накопительный эффект.
Поэтому в вашем организме всегда есть небольшой, но верный запас!
6. Когда лекарства становятся недоступны.
Если вы принимали европейский аналог антидепрессанта, имейте в виду — почти всегда есть российский, а также индийский и многие другие виды дженериков.
Мария Свинникова: «Подобрать дженерики непросто. По моему опыту, какие-то российские препараты работают хорошо, у каких-то полно побочек. Однозначно оригинальные препараты лучше. Бывают очень хорошие дженерики. Всегда радуешься, найдя именно такой, ведь их стоимость гораздо меньше, чем у оригинала. Но я с опаской отношусь к дженерикам, которые стоят совсем копейки. Тут важна золотая середина».
7. Не играйте во врача.
Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно уменьшать дозу антидепрессантов, если они у вас заканчиваются. В любом случае дефицит лекарств не может длиться вечно. Рано или поздно вопрос с поставками будет решен.
Многие не любят переходить на дженерики, придерживаясь принципа «не трогай, пока работает», однако эти препараты действительно способны решить проблему.
В любом случае сегодня есть множество альтернативных вариантов, и в борьбе за ментальное здоровье нужно пробовать каждый.
Миллионы людей принимают неправильный антидепрессант
Те, кто прописывает антидепрессанты, часто не могут найти правильное лечение, упуская возможность реально помочь пациентам.
За последние 30 лет или около того система здравоохранения США приняла универсальный подход к лечению антидепрессантами. В большинстве случаев врачи первичной медико-санитарной помощи назначают из короткого списка 1-3 широко используемых лекарства, а затем обеспечивают минимальный надзор на протяжении всего лечения.
Это противоречит психиатрической практике и новым доказательствам возможности добиться лучших результатов за счет использования доказательств и данных для подбора каждого пациента к конкретным лекарствам, которые с наибольшей вероятностью помогут им, а затем тщательного наблюдения и корректировки до тех пор, пока они не будут правильными.
Почему это важно? Почти 13% американцев принимают антидепрессанты. Поскольку мы лечим их с помощью универсального подхода, миллионы из них, вероятно, используют неоптимальный план лечения, получая от него гораздо меньше пользы, чем должны. Миллионы других, вероятно, вообще прекратили лечение из-за побочных эффектов, отсутствия реакции или того и другого.
Новые подходы, сочетающие доказательную психиатрию с технологиями, данными и машинным обучением, делают квалифицированную помощь доступной для всех, а не только для тех, кто может посещать лучших психиатров. Результатом является более быстрое уменьшение симптомов и более мягкие побочные эффекты, что приводит к лучшей приверженности лечению и лучшим результатам.
Короче говоря, мы можем сделать антидепрессанты более эффективными.
Хотите поговорить один на один с экспертом о своей тревоге и депрессии?
Начните с бесплатной оценкиДепрессию должны лечить специалисты, а не врачи широкого профиля
Депрессия сложна.
Это не что-то одно, а разнообразное состояние с более чем 250 различными проявлениями, кластерами симптомов и подтипами. Каждый из этих различных подтипов имеет признаки, которые по-разному реагируют на лекарства в зависимости от различных механизмов действия. Определение правильного лечения для решения уникального опыта депрессии у человека может значительно улучшить их исход.
Учитывая эту сложность, люди часто представляют опытных психиатров, оказывающих помощь нуждающимся пациентам с депрессией. Но реальность такова, что врачи первичного звена лечат подавляющее большинство случаев депрессии и назначают более 80% антидепрессантов.
И хотя квалифицированный психиатр может рассмотреть более 30 различных лекарств и более 300 различных комбинаций лекарств/доз для данного пациента, PCP, как правило, назначают всем из короткого списка 1-3 широко используемых антидепрессантов.
PCP приносят большую пользу нашей системе здравоохранения. Но структура первичной медико-санитарной помощи не позволяет им добиться успеха в лечении депрессии.
У них, как правило, бывают короткие визиты, и они должны быть готовы справиться с большим объемом чрезвычайно разнообразных дел. Для них нереально идти в ногу со знаниями психиатров об эффективной диагностике и использовании антидепрессантов. Таким образом, они, как правило, придерживаются удобного шорт-листа.
Первичная медико-санитарная помощь также не имеет инструментов и ресурсов, необходимых для эффективного мониторинга, измерения и корректировки помощи с течением времени. Более половины пациентов в конечном итоге нуждаются как минимум в одной корректировке лечения, а примерно одной трети требуется одновременное применение нескольких препаратов. Этот процесс требует частого измерения прогресса во время лечения для поддержки эффективного принятия клинических решений. Лишь небольшая часть клиник первичной медико-санитарной помощи практикует этот тип основанной на измерениях помощи при лечении депрессии.
Результаты универсального подхода нашей системы здравоохранения показывают, что только около 40% людей, получающих лечение от депрессии, получают даже «минимально адекватную помощь».
Перспективы выписывания рецептов с помощью технологий
При наличии более 250 различных проявлений депрессии и более 300 различных комбинаций лекарств и доз выбор того, который с наибольшей вероятностью будет работать для данного пациента, является огромной проблемой. Это сложная проблема сопоставления, с которой люди не очень хорошо справляются, потому что нужно учитывать слишком много факторов.
К счастью, технологии отлично справляются с такими задачами. Используя машинное обучение для поддержки назначения антидепрессантов, мы можем собирать атрибуты каждого пациента, выявлять кластеры и закономерности для всех пациентов и сопоставлять эти подтипы с конкретным лечением, которое, скорее всего, им поможет.
Исследование Йельского университета 2016 года доказало осуществимость этого подхода. Применяя машинное обучение к данным об участниках клинических испытаний, они удвоили точность прогнозирования реакции каждого человека на данное лечение.
Эти данные подтверждают то, что психиатры всегда знали: эффективное использование антидепрессантов требует сопоставления специфических характеристик пациента с профилем лекарств, наиболее подходящим для оказания им помощи.
Но даже самые лучшие психиатры не в состоянии учесть каждую крупицу информации.
Используя технологии для сбора соответствующих данных, их сопоставления с клиническими исследованиями и руководствами, а также предлагая наилучшее лечение для каждого пациента, мы можем помочь каждому медицинскому работнику принимать обоснованные и взвешенные решения о назначении лекарств, что приводит к лучшим результатам.
Телемедицина улучшает работу.
Успех систем поддержки принятия клинических решений зависит от ряда других факторов. Они требуют сбора конкретных клинических данных и данных пациентов, интеграции с электронными медицинскими записями, а также определенных процессов и рабочих процессов. Учитывая медленные темпы изменений в традиционном здравоохранении, неудивительно, что подобные системы сегодня не используются.
Телемедицина предлагает более простую альтернативу. Когда пациент уже работает с технологией, становится проще собирать входные данные, необходимые для поддержки принятия клинических решений (в отличие от заполнения бумажной формы пациентом, сидя в приемной в кабинете врача), для отображения привести к связанной электронной медицинской карте и доставить ее в рамках пользовательского рабочего процесса врача.
Помимо помощи в преодолении стигматизации и других барьеров на пути к лечению, телемедицина также позволяет пациенту и врачу поддерживать связь с течением времени. Такие функции, как удаленный мониторинг и обмен сообщениями, могут изменить отношения между пациентом и врачом — от коротких личных встреч каждые несколько недель или месяцев до непрерывного мониторинга и общения. Это лучше соответствует потребностям лечения хронического сложного состояния, такого как депрессия.
Более половины людей с депрессией никогда не получают медицинской помощи. Мы можем улучшить как доступ, так и качество, используя вместе телемедицину, выписывание рецептов с помощью технологий и помощь на основе измерений.
На карту поставлены миллионы жизней.
13% американцев принимают антидепрессанты — это более 30 миллионов человек.
Из-за несоответствия между потребностями пациентов и оказанием медицинской помощи, по нашим оценкам, более 10 миллионов человек получают неправильный план лечения антидепрессантами.
Эти люди упускают возможность получить более целенаправленное лечение, которое может дать лучшие результаты.
Миллионы других людей, вероятно, борются с продолжающейся депрессией, потому что они прекратили лечение, которое было неэффективным или имело невыносимые побочные эффекты из-за нецелевого назначения и отсутствия надзора за лечением.
К сожалению, депрессия только усугубляется. По крайней мере, 1 из 5 человек может страдать депрессией в течение жизни, а уровень самоубийств увеличился более чем на 30% за последние 20 лет. Это кризис, который касается всех.
Наша сломанная система нуждается в переменах и нуждается в них быстро. К счастью, новые инструменты и подходы предлагают четкий путь к оказанию эффективной помощи всем, кто в ней нуждается. Скоро онлайн-помощь при депрессии станет нормой, и мы будем предоставлять помощь, которую люди заслуживают.
Мы придумали лучший способ
В течение многих лет мы жили с этой проблемой, потому что у нас не было хорошего способа решить проблему нехватки психиатров.
Каждый человек с депрессией должен получать специализированную квалифицированную помощь. Это включает в себя участие опытного клинициста в проведении комплексной диагностической оценки, использование данных и поддержку клинических решений для принятия обоснованного решения о назначении (если лекарство подходит), а также практику лечения на основе измерений для отслеживания прогресса и соответствующей корректировки лечения. Это также включает в себя предоставление комплексной поддержки лечения с помощью доказательной терапии и ресурсов по образу жизни. Мы создали Brightside, чтобы предоставить это качество обслуживания всем, кто в нем нуждается.
Как это работает? для них.
Прогресс оценивается в среднем в 6 раз чаще, чем при традиционном уходе, не выходя из дома.Врачи Brightside прописали более 330 различных комбинаций лекарств и доз, подчеркивая индивидуальный подход к каждому пациенту. И это работает.
- 83% участников Brightside отмечают клинически значимое уменьшение симптомов в течение 12 недель.
- Более 80% наших участников начинают лечение с умеренно тяжелой или тяжелой депрессии, и через 12 недель у 60% участников достигаются субклинические симптомы или симптомы на уровне ремиссии.
- Более 50% участников Brightside указывают, что у них возникают суицидальные мысли при поступлении, и только 15% — через 12 недель.
И самое приятное: система учится сама. Он будет становиться все умнее и умнее, чтобы оптимизировать лечение для каждого участника Brightside.
В результате Brightside может помочь большему количеству людей быстрее получить правильное лечение, что приведет к лучшим результатам. Времена универсальных рецептов прошли. Лучшее лечение депрессии здесь.
Источники
https://memlab.yale.edu/sites/default/files/files/2016_Chekroud_etal_Lancet(1).pdf
https://www.sciencedaily.com/releases/2016/10/161024 131122 .htm
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0963721414568342
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3188778/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17320312
https://jamanetwork.com/ журналы/jamapsychiatry/fullarticle/210536
https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cyp450-test/about/pac-20393711
https://www.health.harvard.edu/blog/gene-testing -to-guide-лечение-антидепрессантами-пришло-время-2019100917964
Этому подростку прописали 10 психиатрических препаратов. Она не одинока.
Однажды утром осенью 2017 года Рене Смит, первокурсница старшей школы на Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк, не могла встать с постели, потрясенная перспективой пойти в школу.
В последующие дни ее тревога переросла в отчаяние.
«Я должна была быть счастлива», — писала она позже. «Но я плакала, кричала и умоляла вселенную или любую другую божественную силу забрать боль тысячи людей, которая была заперта в моей голове».
Вмешательство в ее депрессию и тревогу исходило не от Бога, а от фармацевтической промышленности. Следующей весной психиатр прописал прозак. Лекарство облегчило ее страдания, но эффект рассеялся, поэтому ей прописали дополнительный антидепрессант Эффексор.
Начался каскад лекарств. В 2021 году, когда она закончила учебу, ей прописали семь лекарств. Среди них был один для судорог и мигрени — она не испытывала ни того, ни другого, но препарат также можно использовать для стабилизации настроения, а другой — для ослабления побочных эффектов других лекарств, хотя он используется в основном для лечения шизофрении. В некоторые дни она чувствовала себя лучше, но в другие дни была глубоко опечалена.
На фотографии из выпускного альбома она широко улыбается, «но в тот день я чувствовала себя ужасно», — сказала г-жа Смит, которой сейчас 19 лет.
и посещает местный колледж. «Я научился носить маску».
Она пришла, чтобы продемонстрировать медицинскую практику, распространенную среди ее поколения: одновременное использование нескольких сильнодействующих психиатрических препаратов.
Психиатры и другие клиницисты подчеркивают, что правильно назначенные психиатрические препараты могут иметь жизненно важное значение для стабилизации подростков и спасения жизней склонных к суициду подростков. Но эти эксперты предупреждают, что такие лекарства слишком легко раздаются, часто в качестве легкой альтернативы терапии, которую семьи не могут себе позволить или не могут найти, или в которой они не заинтересованы.0005
Кроме того, многие психиатрические препараты, обычно назначаемые подросткам, не одобрены для лиц моложе 18 лет. Их назначают в комбинациях, безопасность которых или их долгосрочное воздействие на развивающийся мозг не изучались.
«Вы можете очень убедительно утверждать, что у нас нет доказательств того, что значит принимать несколько психотропных препаратов», — сказала Лиза Косгроув, клинический психолог из Массачусетского университета в Бостоне. «Это поколение морских свинок».
Исследование, опубликованное в 2020 году в журнале Pediatrics, показало, что 40,7% людей в возрасте от 2 до 24 лет, которым прописали лекарство от синдрома дефицита внимания и гиперактивности, также прописали по крайней мере одно другое лекарство от депрессии, тревоги или другого расстройства настроения или поведения. . Исследование выявило более 50 различных психотропных препаратов, назначаемых в таких комбинациях, а обзор The New York Times показал, что примерно половина препаратов не одобрена для использования подростками, хотя врачи имеют право назначать их по своему усмотрению..png)
Express Scripts, аптека с доставкой по почте, недавно сообщила, что количество рецептов на антидепрессанты для подростков выросло на 38 процентов с 2015 по 2019 год по сравнению с 12 процентами для взрослых. По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, прозак и лексапро являются единственными лекарствами, одобренными для подростков с депрессией, в то время как антидепрессанты в целом несут «предупреждение из черного ящика» о повышенном риске самоубийства для подростков.
Чиновники общественного здравоохранения впервые забеспокоились о проблеме многократного использования лекарств или полипрагмазии десять лет назад, когда она возникла среди молодых людей в приемных семьях и в условиях с низким доходом. Были приняты законодательные реформы, чтобы обуздать эту практику в этих условиях, но с тех пор она расширилась, включив в нее богатые семьи и семьи среднего класса.
«Это стало мейнстримом», — сказала Джули Зито, профессор фармации и психологии в Университете Мэриленда.
В четвертом классе у нее были проблемы с учебой в школе, и ее семья обратилась за помощью к психиатру, который прописал Фокалин для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, который становится все более распространенным диагнозом. Оглядываясь на свои школьные годы в начале 19-го80-х, ее отец, Кевин Смит, задается вопросом, страдал ли он тоже от СДВГ. Он «просто отключился», — вспоминал он. «Это сводило моего папу с ума».
Мистер Смит справлялся иначе, занимаясь спортом, находясь на свежем воздухе и иногда выпивая. Но его проблемы были восприняты его собственным отцом как недостаток характера. «Он говорил: «Иди в ту комнату, и я ударю тебя пару раз ремнем».
Он поклялся не допустить, чтобы его собственные дети страдали психическим заболеванием без решения. «Я изо всех сил стараюсь дать Рене все инструменты, необходимые ей для борьбы с этим», — сказал он.
Видео Почему так много американских подростков испытывают тревогу, депрессию и даже склонны к суициду? Наше видео рассматривает науку, стоящую за кризисом психического здоровья подростков. КредитКредит… Нью-Йорк ТаймсВ восьмом классе у г-жи Смит появились признаки депрессии. «Вместо того, чтобы идти на занятия, я шла к школьному психологу и плакала все время», — сказала она. Она рискнула объяснить причины: ландшафтный бизнес ее отца боролся; внутри семьи были проблемы; она чувствовала давление, чтобы поступить в известный университет, который она считала единственным путем к безопасности и счастью. Она боялась, что без поступления в хороший колледж «буду работать в супермаркете всю оставшуюся жизнь».
Стремление чувствовать себя лучше привело ее и ее семью к различным методам лечения и, в конечном счете, к назначению нескольких лекарств.
В 2018 году, весной на первом курсе, она посетила консультационный центр New Horizon на Лонг-Айленде. Согласно записям ее психиатра, которыми она поделилась с The Times, г-жа Смит сообщила о повышенной тревожности, депрессии и суицидальных мыслях. «Она согласилась попробовать небольшую дозу прозака (10 мг) один раз в день вместе с индивидуальной терапией», — написал врач. New Horizon не ответила на запросы The Times относительно дела г-жи Смит.
В 10-м классе тот же психиатр добавил рецепт на Эффексор, антидепрессант, не одобренный FDA. для использования у подростков и подвергает подростков повышенному риску суицидального поведения и задержки роста.
Позже в том же году психиатр выписал рецепт на абилифай, антипсихотический препарат, который иногда назначают при аффективных расстройствах, но в первую очередь он предназначен для лечения шизофрении, которой у г-жи Смит не было. Он заменил ей прозак другим антидепрессантом. По ее словам, несмотря на предписания, она чувствовала лишь периодическое облегчение, но в конце концов снова впала в депрессию.
В мае 2020 года, во время пандемии и 11-го класса, г-жа Смит обратилась за лечением в клинику психического здоровья в больнице Мазер; По ее словам, ее первоначальный терапевт уехал из New Horizon, а ее новый часто перегружен и недоступен.
Ей прописали ламиктал в Mather, а потом еще раз в New Horizons. «Я думаю, что это стабилизатор настроения, я не уверена», — сказала она.
Ламиктал в первую очередь предназначен для взрослых с биполярным расстройством и судорогами, ни один из которых у г-жи Смит не был диагностирован, хотя некоторые исследования показали его эффективность при лечении других расстройств настроения. Но лекарство поставляется с черным ящиком, предупреждающим об опасных кожных высыпаниях, которые в редких случаях опасны для жизни, отмечая: «Частота серьезной сыпи выше у педиатрических пациентов, чем у взрослых».
В декабре 2020 года г-жа Смит начала диалектическую поведенческую терапию, ответвление когнитивно-поведенческой терапии, в Университете Хофстра. Но в лечении не участвовал психиатр для контроля и координации лечения; в это отсутствие New Horizons продолжала прописывать г-же Смит лекарства.
Схема лечения установлена. В течение школьных лет г-же Смит прописывали 10 различных психотропных препаратов, не всегда одновременно, а в перекрывающиеся периоды, как показывают ее медицинские записи.
В 2021 году, когда она закончила учебу, New Horizon прописывал ей семь: фокалин; Тринтелликс; алпразолам, успокаивающее средство, которое, как известно, вызывает привыкание; Ламиктал и Топамакс, комбинация лекарств от судорог и мигрени, которые можно использовать для стабилизации настроения; Rexulti, «дополнительный» препарат для взрослых с большим депрессивным расстройством; и оланзапин, препарат, используемый в основном при биполярном расстройстве и шизофрении. (Г-жа Смит сказала, что ей сказали, что оланзапин приглушит побочные эффекты других лекарств и поможет ей уснуть.
)
«Я не могу представить себе какое-либо расстройство, которое привело бы к тому, что она принимала бы все эти классы лекарств», — сказал доктор Марк Олфсон, клинический психиатр Колумбийского университета и один из нескольких экспертов, с которыми The Times консультировалась по поводу препарата мисс Смит. режим. Все они выразили схожие опасения. «Это не последовательный режим», — сказал доктор Олфсон.
Но, добавил он, среди врачей распространена практика чрезмерного назначения лекарств: «Когда они ищут что-то, что избавляет пациента от симптомов, они создают проблемы, которые могут привести к тому, что вежливо называют фармацевтической авантюрой».
Средняя школа мисс Смит на Лонг-Айленде. Путь к полипрагмазии часто начинается с лекарств, используемых для лечения СДВГ. Это состояние является «основой полипрагмазии», — сказал доктор Дэвид Лор, детский психиатр из Университета Луисвилля и медицинский директор Департамента общественных услуг, который курирует систему защиты детей Кентукки.
А.Д.Г.Д. лекарства широко назначаются и считаются относительно безопасным способом улучшения внимания. Но доктор Лор объяснил, что когда одно лекарство не решает всех проблем — или когда возникают новые — родители и врачи могут быстро добавить дополнительные лекарства вместо того, чтобы полагаться на немедикаментозные решения, такие как терапия. И СДВГ. лекарства могут иметь побочные эффекты, в том числе бессонницу, которую врачи иногда лечат дополнительными рецептами.
Новые варианты психиатрических препаратов начали наводнять рынок в 1980-х годах с появлением нейролептиков второго поколения и новых классов антидепрессантов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Другой класс, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, появился в 1990-х годах.
В общенациональном исследовании, опубликованном в 2006 г., были изучены записи о посещении врачебных кабинетов людьми моложе 20 лет, и было обнаружено резкое увеличение числа посещений кабинетов, связанных с назначением антипсихотических препаратов, — до 1,2 млн в 2002 г.
с 200 000 в 1993. Лекарства все чаще назначались в комбинациях, особенно детям из малообеспеченных семей. В период с 2004 по 2008 год национальное исследование детей, зарегистрированных в Medicaid, показало, что 85% пациентов, принимающих антипсихотические препараты, также получали второе лекарство, причем самые высокие показатели среди детей-инвалидов и тех, кто находится в приемных семьях.
Более того, «лекарства не очень хорошо действуют», — сказал доктор Роберт Хилт, психиатр из Вашингтонского университета. Он отметил, что исследования показали лишь скромную пользу для некоторых основных классов лекарств, включая антидепрессанты, назначаемые подросткам.
Доктор Джошуа Гордон, директор Национального института психического здоровья, сказал, что врачи часто «пытаются помочь ребенку, находящемуся в их кабинете», но отсутствие четких доказательств того, какие лекарства действуют, может привести к обоснованным предположениям и назначение нескольких препаратов. «Почему дети в конечном итоге получают несколько лекарств, потому что у нас нет лекарств, которые действительно работают для них», — сказал он.
«Все это говорит о том, что нам нужны дополнительные исследования».
Тем не менее, многие эксперты подчеркивали, что правильное использование правильных лекарств может иметь важное значение для стабилизации состояния подростка, который испытывает клиническую тревогу, депрессию, склонен к самоповреждениям, склонен к суициду или невнимателен.
«Лекарства важны», — сказала доктор Стефани Кеннебек, врач педиатрического отделения неотложной помощи в детской больнице Цинциннати, которая изучала терапевтические подходы к суицидальным импульсам. Также жизненно важно, по ее словам, «знать, что лекарства имеют свои ограничения. Терапия — это краеугольный камень того, во что мы пытаемся вовлечь детей».
Полипрагмазия стала еще более распространенной после 2013 г., когда клиническое определение СДВГ стало общепринятым. был обновлен и расширен. Ранее в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, стандартном справочнике по диагностике тысяч медицинских состояний, указывалось, что СДВГ.
диагноз применялся, если у пациента проявлялись «некоторые симптомы гиперактивности, импульсивности или невнимательности, которые вызвали ухудшение».
Согласно анализу, опубликованному в журнале JAMA Open Network, в 2013 году среди прочих изменений, которые в совокупности «привели к значительному расширению диагностики», было снято требование о наличии нарушений. Согласно анализу журнала, к 2015–2016 годам у 13,1% подростков в возрасте от 12 до 17 лет был диагностирован СДВГ.
Случаи полипрагмазии не всегда начинаются с диагноза СДВГ. Прошлым летом 22-летняя Джин, которую называют по второму имени, чтобы защитить ее личную жизнь, становилась все более взволнованной и подавленной перед выпускным годом в колледже.
К апрелю этого года она принимала семь психиатрических препаратов. Они включали ламотриджин, противоэпилептический препарат, используемый для улучшения настроения; гидроксизин, габапентин и пропранолол при тревоге; эсциталопрам, антидепрессант; миртазапин для лечения большого депрессивного расстройства; и карбонат лития для лечения общих расстройств настроения, хотя он также используется для лечения биполярного расстройства, диагноз которого у Джин не был поставлен.
Позже в том же месяце Джин призналась в групповом консультировании, что, по ее мнению, она может быть склонна к самоубийству. Впоследствии ей прописали еще три лекарства, в том числе кветиапин, антипсихотик, используемый, среди прочего, для лечения шизофрении.
Когда Джин пошла в аптеку за полным набором психиатрических рецептов, фармацевт вышел из-за прилавка.
«Вы уверены?» — спросил фармацевт, по словам родителей Джин. — Это все для тебя?
Некоторые эксперты в области здравоохранения обеспокоены тем, что в некоторых случаях психиатрические препараты прописывают для притупления беспокойства, характерного для подросткового возраста. Результатом является «медикализация подросткового возраста», — сказал доктор Зито из Мэрилендского университета.
— Он убегает, — сказала она.
Мисс Смит в мае прошлого года. Она надеется поступить в четырехгодичный колледж, чтобы изучать науки об окружающей среде и дикой природе. В октябре 2021 года врачи обнаружили у мисс Смит рак щитовидной железы.
Операция по удалению опухоли была назначена на апрель этого года.
Зимой она нашла нового психиатра, который, по словам мисс Смит, мог проводить с ней больше времени, чем ее психиатр в New Horizon.
Г-жа Смит сказала, что под наблюдением нового психиатра она начала сокращать режим лечения, который ей прописывали ранее. К моменту операции она принимала два психиатрических препарата в день, один от СДВГ. и один от депрессии, а также принимал успокаивающие таблетки раз в неделю или около того, когда симптомы обострялись.
Ее новый психиатр сказал ей, что лекарства мало на что способны. «Они помогают при иррациональном стрессе и иррациональной депрессии», — вспоминает г-жа Смит слова нового врача, и что «прием антидепрессантов не сделает вас менее грустной, если умрет кто-то, о ком вы заботитесь».
Операция на щитовидной железе в апреле прошла успешно. К середине лета, по словам г-жи Смит, она чаще чувствовала себя счастливее. «Я действительно думаю, что лекарство работает», — сказала она, но также отметила «внутреннюю работу», самоанализ и диагноз «рак».
