Маразм лечение: Старческий маразм — симптомы и лечение в клинике «Елизар-Мед»

Пять способов остановить старческое слабоумие

• Джеймс Галлахер
• Научный корреспондент Би-би-си

12 декабря 2013

Подпись к фото,

Так выглядит мозг, пораженный деменцией

Деменцию часто называют «всемирной катастрофой, которая лишь ждет своего часа», а также главной медицинской проблемой нынешнего поколения.

Каждые четыре секунды кому-то на Земле ставят диагноз старческого слабоумия, причем ожидается, что к 2050 году число страдающих от этого недуга взлетит с нынешних 44 до 135 миллионов человек. Каждый год это заболевание обходится миру в 604 млрд долларов.

На этой неделе министры здравоохранения стран «Большой восьмерки» проводят встречу в Лондоне, на которой обсуждают методы борьбы с этой сокрушительной болезнью.

Премьер-министр Британии Дэвид Кэмерон пообещал удвоить объемы финансирования в области исследований деменции, также известной как болезнь Альцгеймера и старческое слабоумие.

Итак, если предположить, что ученые получат мешок денег и всю необходимую политическую поддержку, что они смогли бы сделать для борьбы с этим недугом?

Ранняя диагностика

Ключом к борьбе со старческим слабоумием станет ранняя диагностика. Когда врач сообщает пациенту, что у того обнаружена деменция, пациенту может показаться, что болезнь на самой ранней стадии. На самом деле это необязательно так.

Проблемы с памятью начинают проявляться лишь спустя 10-15 лет с момента начала болезни. К этому моменту пятая часть ключевых центров памяти головного мозга, как правило, уже мертва.

Это объясняет, почему лекарства в большинстве случаев оказываются неэффективными – болезнь диагностировали слишком поздно.

Профессор Ник Фокс из лондонской Национальной клиники неврологии и нейрохирургии полагает, что в первую очередь необходимо сосредоточиться на ранней стадии лечения.

В этой области уже удалось достичь некоторых результатов. Однако самым сложным моментом оказывается использование полученных результатов для борьбы с развитием деменции.

Также проводится исследование, которое должно выяснить состав химических веществ в крови, обозначающих начало болезни.

Следует добавить, что деменция представляет собой целый ряд заболеваний. У болезни Альцгеймера, сосудистого слабоумия и деменции с тельцами Леви (так называются ненормальные белковые образования) — схожие симптомы, но разные методы лечения. Таким образом, ученым будет необходимо применять различные технологии для каждого вида болезни.

Остановить умирание мозга

Пока не изобрели лекарство, которое было бы способно остановить или даже замедлить деменцию.

Два вида препаратов для борьбы с болезнью Альцгеймера – соланезумаб и бапинезумаб — не принесли ожидаемых результатов в улучшении функций мозга.

Однако некоторые придерживаются мнения, что лекарство соланезумаб будет действовать на ранних стадиях болезни. Поэтому новые испытания направлены на наблюдение за пациентами с невыраженной формой старческого слабоумия.

Доктор Эрик Кэрран, директор исследовательского института по болезни Альцгеймера Соединенного Королевства, считает, что если лекарство окажется действенным, его будут использовать так же, как используют сегодня статины для сердечников.

Исцеление деменции кажется далекой мечтой, но даже замедление развития заболевания может в корне изменить жизнь больного.

Лечение симптомов

Одним из лекарств, замедляющих развитие деменции, является мемантин. Он был разработан недавно и одобрен к использованию в США в 2003 году. С тех пор ничего нового не разработано.

Безусловно, существуют и другие препараты, которые помогают людям жить со старческим слабоумием, но их недостаточно.

Доктор Рональд Питерсен, директор исследовательского института болезни Альцгеймера в США, сообщил Би-би-си: «Необходимо разработать препараты, которые бы лечили симптомы и замедляли развитие болезни таким же способом, как это делается после инфаркта».

Уменьшение риска заболевания

Чтобы снизить риск рака легких, надо прежде всего бросить курить. Чтобы избежать инфаркта, надо вести активный образ жизни и правильно питаться. Что нужно сделать, чтобы не заболеть старческим слабоумием? Увы, на этот вопрос ответа нет.

Возраст, несомненно, является фактором риска. В Британии каждый третий человек в возрасте 95 лет и старше страдает от старческого слабоумия, однако никто не знает, как этим людям помочь.

«Важно следить за сердцем, чтобы уменьшить повреждение кровеносных сосудов. Поэтому избегайте ожирения, не курите, регулярно делайте физические упражнения, следите за уровнем холестерина, сахара в крови и кровяным давлением», — советует профессор из университета Квинс в Белфасте Питер Пассмор.

Качественный уход за больными

Старческое слабоумие обходится обществу чрезвычайно дорого. Но медицинские счета – это лишь малая часть ущерба, ведь надо учитывать и время, которое родные пациента проводят, ухаживая за больным, и зачастую связанную с этим потерю заработка.

Поэтому часть исследования направлена на разработку подхода, который позволил бы пациентам как можно дольше оставаться независимыми. Изучение болезни показало, что при правильном обучении медицинского персонала прием препаратов пациентами можно сократить наполовину.

Доктор Даг Браун из общества по борьбе с болезнью Альцгеймера утверждает, что для того, чтобы улучшить условия жизни людей со старческим слабоумием, важно серьезно исследовать уход за пациентами и оказываемую им поддержку.

Старческий маразм. Причины, симптомы, лечение и профилактика заболевания

Какое состояние у пожилых людей называют старческим маразмом

Старческая деменция – тяжелое и необратимое психическое заболевание, поражающее людей в пожилом возрасте. 

Оно имеет несколько стадий развития. Конечная стадия, ведущая к полному разрушению личности, называется старческим маразмом.

Психиатры делят вторую половину жизни человека на определенные вехи. 

До 45 лет она называется зрелым возрастом. После 45 лет – предстарческим. После 60 – наступает веха старческая или сенильная.

 На этом этапе у пожилого человека начинаются когнитивные изменения, в некоторых случаях приводящие к старческой деменции.

Трагедия для пациента, страдающего выраженным слабоумием, и его близких заключается в том, что сам пожилой человек уже не способен воспринимать новую информацию. 

Он не может контролировать свои действия, теряет способность к самообслуживанию, порой агрессивен. 

Главное, что он становится зависимым от окружающих. Его патологическое состояние полностью меняет уклад жизни семьи. 

Причем, женщины страдают старческим маразмом в два раза чаще мужчин.

Причины возникновения и симптомы старческого маразма

При возникновении сомнений относительно психического состояния пожилого родственника, его близкие должны настоять на его обследовании у психиатра. Современная медицина обладает способами лечения старческого маразма и приостановки его развития. Поскольку это заболевание приобретенное и прогрессирующее с возрастом. Оно как бы аккумулирует все проблемы со здоровьем, которые возникали у человека за время жизни. 

Излишества, вредные привычки, инфекции, сбои в системе кровообращения, сердечно-сосудистой и нервной системы могут под конец жизни ослабить иммунитет и «выстрелить». Этот снаряд, называемый старческой деменцией, полностью разрушает мозг и переходит в старческий маразм. 

Начало заболевания несложно распознать, если внимательно наблюдать за поведенческими изменениями. Так, у пожилых женщин заболевание начинается с несвойственной ранее истерии. Пожилые мужчины становятся замкнутыми, ворчливыми и угрюмыми. Далее, если не обратиться к специалисту, это может привести к психопатии!

Больные пожилые люди приносят много хлопот окружающим. Их настроение меняется от резко-плаксивого до крайне агрессивного. Сюда же следует отнести их нечистоплотность, скупость, подозрительность, неспособность к самообслуживанию. Они становятся эгоцентричными, развязными в поведении и… гетеросексуальными из-за поражения лобной коры.

Лечение и профилактика старческого маразма

Несвоевременная диагностика старческой деменции, приводящая пожилого человека к маразму, крайне опасна. Только начатое возможно раньше лечение, способно приостановить разрушение личности и продлить пожилому человеку возможность адекватно воспринимать окружающий мир.

Лечение старческого маразма сводится к купированию соматической патологии. Оно эффективно. Хотя, к сожалению, обходится дорого из-за высокой стоимости препаратов.

Поэтому любому из живущих следует помнить о том, что пожилой возраст нельзя избежать. А человеческий мозг, наряду с другими органами, при недостаточной нагрузке, отмирает. 

Вывод: мозг необходимо подпитывать любыми способами. Чтение, заучивание стихов, ведение дневника, физические нагрузки, осваивание новых увлечений позволит мозгу служить своему хозяину верно и долго. К этому следует добавить рациональное питание. В меню рекомендуется включать рыбу, свежие овощи и фрукты. Прием поливитаминов, рекомендуемых в пожилом возрасте, прогулки на свежем воздухе – так же показаны мозгу. 

Но если ваш пожилой родственник, находясь в стадии старческого маразма, уже тяжко и неизлечимо болен, постарайтесь создать ему благожелательную домашнюю обстановку. Как бы это ни было трудно! 

Осенняя акция — перевозка пожилых людей от дома до пансионата в подарок + 3 дня проживания бесплатно при оплате за месяц

Рады предложить вам специальные цены на проживание в любом филиале «Пансион 24».

В стоимость входит :

• проживание в уютных номерах
• уборка номеров
• полный гигиенический уход за пожилым человеком
• контроль за приемом лекарств и мониторинг здоровья
• организованный досуг
• 6-разовое питание

Запишитесь на бесплатную экскурсию и узнайте подробности акции по телефону:

+7 (495) 778-77-18

ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ:

Пансионат для пожилых людей «Марушкино поле»

Пансионат для пожилых людей «Жабкино»

Пансионат для пожилых людей «В Жаворонках»

14 октября 2019

Старческий маразм: симптомы, стадии и лечение

Старческий маразм также известен как старческое слабоумие или, по-научному, сенильная деменция. Эта болезнь поражает пожилых, стареющих людей — обычно бабушек и дедушек от 80 лет. Всегда важно своевременно распознать симптомы маразма, чтобы приостановить его развитие.

Что такое старческий маразм

Всё чаще пожилые люди сталкиваются с маразмом, в некоторых случаях склонность к нему передаётся по наследству. Из-за поражения головного мозга психические, когнитивные, социальные функции утрачиваются. Причём слабоумию могут быть подвержены даже люди, прежде сохранявшие ясное сознание.

Сенильная деменция по МКБ-10 входит в диапазон кодов F00–F07. Хотя причины слабоумия у пожилых до сих пор не выяснены полностью, этот диагноз становится тяжёлой ношей для детей, родственников, близких пациента.

Возрастное слабоумие: симптомы

Следует ещё до обращения к врачу выявить признаки маразма, чтобы поскорее оказать пациенту помощь. На раннем этапе болезнь может быть малозаметной. Но важно различать возрастное слабоумие и обычные проявления старости, даже не будучи медиком.

Важно! Когда у человека только начинает развиваться сенильная деменция, проявляются изменения характера. Обычно это негативные проявления: импульсивность, истеричность, склонность замыкаться в себе и ворчать.

По мере того как прогрессирует сенильная деменция, человек перестаёт соблюдать правила гигиены и ухаживать за собой. Вид становится неопрятным, возникает резкий запах. Развиваясь, болезнь Альцгеймера и деменция провоцируют склонность собирать хлам. Пожилой человек не выбрасывает почти никакой мусор сам и не позволяет это делать другим. Если пациент живёт один, он буквально тонет в горах мусора, так что соседи узнают о проблеме по запаху гниения.

Маразм, деменция — это не только ухудшение интеллектуальных способностей, памяти и навыков. Это ещё и обострение инстинктов, равнодушие к чувствам других, к правилам. Познавательные способности и умения становятся хуже, личность медленно деградирует.

Возрастное слабоумие: признаки у женщин и у мужчин

Пол накладывает отпечаток на развитие болезни. Характерные признаки у женщин — это склонность плакать и расстраиваться из-за пустяков, стремление постоянно жалеть себя и вызывать жалость у окружающих.

Маразм у женщин может сопровождаться увеличением объёмов пищи. Здесь дело не в прожорливости: человек попросту забывает, что недавно уже ел. Увеличивается вес, возникают проблемы с ЖКТ и тошнота.

У мужчин маразм проявляется ворчливостью и подозрительностью. Частые симптомы:

Иногда слабоумие у мужчин дополняется нездоровой сексуальностью, развязным и даже асоциальным поведением. Эти проявления дают о себе знать, если страдают лобные доли мозга.

Вначале болезнь бывает малозаметной. Но вскоре перед родными встанет вопрос о том, как помочь близкому человеку со слабоумием. Тут-то и придёт на помощь частный пансионат для престарелых «Счастливая старость» в Харькове.

Чем раньше обнаружить маразм, тем больше у пациента надежды. Своевременно начатое лечение позволяет до предела замедлить распад личности. А значит, пока признаки не разовьются до тяжёлых форм, человек останется самостоятельным и социально активным.

Стадии сенильной деменции

Как прогрессирующее заболевание, деменция мозга классифицируется в зависимости от того, насколько она успела развиться. Выделяют следующие стадии:

1. Лёгкая

Симптомы выражены слабо. Ранний маразм провоцирует проблемы с интеллектом. Однако на начальной стадии деменции человек остаётся самостоятельным и владеет всеми навыками, которые освоил раньше. Первые признаки слабоумия:

У мужчин маразм проявляется ворчливостью и подозрительностью. Частые симптомы:

Кроме того, признак маразма у пожилых — утрата интереса к прежде любимым занятиям.

2. Умеренная

Ранние симптомы усиливаются, критическое восприятие и способность к познанию слабеют. Признаки слабоумия на умеренном этапе:

Признаки маразма у мужчин на этой стадии — подозрительность и склонность всюду видеть заговор. У некоторых происходят эпилептические припадки, галлюцинации, недержание мочи.

3. Тяжёлая

Последняя стадия — практически полная потеря социализации и личности. Человек нуждается в уходе и контроле. Прогрессируя, сенильная деменция вызывает самые тяжёлые признаки:

Если пресенильные и ранние сенильные деменции не лишают самостоятельности, то тяжело больной маразмом человек нуждается в постоянном присмотре. Его нужно кормить, мыть, переодевать, причёсывать. За тем, у кого прогрессирует слабоумие, кто-то регулярно должен ухаживать.

Слабоумие: как помочь пожилым

Лечение маразма, к сожалению, пока невозможно. Со временем деменция неизбежно прогрессирует, хотя медицинская помощь позволяет купировать и замедлять её проявления. Во сколько лет начинается маразм, зависит от особенностей организма и скорости старения. Но, независимо от возраста, слабоумие без контроля прогрессирует до тяжёлых стадий за год-два. Если же сразу обеспечить уход и наблюдение медиков, приемлемый уровень жизни можно продлить ещё на десяток лет, иногда даже дольше.

Со скольки бы маразм ни начался, родные и близкие должны относиться к его проявлениям терпеливо. Как правило, вины человека нет: причиной становятся инсульт, атеросклероз, интоксикация мозга — это приводит к гибели нервных клеток.

Уход за пожилыми с деменцией в хосписе Happy Old

Частный пансионат «Счастливая старость» в Харькове — место, где пациенты могут рассчитывать на поддержку и заботу. Преимущества проживания в этом доме престарелых:

Нахождение в пансионате избавляет от факторов риска, даёт надежду на счастливую и спокойную старость. Даже начавший развиваться старческий маразм не станет приговором и не разрушит личность.

Лечение алиментарного маразма — стоимость приема, запись к врачу на DocDoc.ru

Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы

Оценка пятёрка врачу! Внимательный специалист. Приняла меня Нарине Агбаловна вовремя и в итоге дала рекомендации и варианты решения моей проблемы. Получил также выписанное лечение. Дальше продолжу обследование вместе с этим доктором. Уже записался повторно и порекомендую другим!

Сергей, 16 октября 2021

Кирилл Александрович очень хороший, молодой, внимательный и прекрасный врач. У меня диагноз звучит паразитарная инвазия неуточненная. Он объяснил мне кое что, осмотрел, опросил, высказал предположения, дал рекомендации и я лечусь. Негатива и претензий нет. Приём прошёл вовремя. По окончанию лечения буду обращаться ещё. Я бы порекомендовала его знакомым.

Елена, 15 октября 2021

Диловар Маруфджонович по ходу приёма выписал мне лекарства и я уже чувствую эффект. Также доктор прописал диету и дал некоторые рекомендации. Хороший, вежливый и внимательный врач. Выбрал специалиста по рейтингу в интернете.

Десназар, 15 октября 2021

Приём состоялся вовремя. Павел Владимирович уточнил жалобы, все спросил, назначил лечение, дал рекомендации, ответил на все вопросы. Чувствуется, что доктор профессионал своего дела.

Максим, 15 октября 2021

Впечатление очень хорошее. Всё отлично! Я довольна! Появилось доверие к доктору, так как она располагает к себе и шанс выздороветь есть. Она уделила мне много времени, была внимательна и дала рекомендации, с которыми я согласна. Пока я принимаю лекарства и стало полегче. Были так же назначены анализы. Так же хочу привести к ней своего ребёнка.

Алла, 29 сентября 2021

Доктор внимательный и профессиональный. Она меня выслушала, все рассказала, назначила обследование и лечение.

Динара, 14 января 2021

Был у этого врача два раза. Никакой хваленой по отзывам внимательности я не увидел. На первом приеме когда я начал рассказывать ему свои проблемы, он перебил меня, так ничего и не выслушав, выписал направление на анализы, таблетки и послал домой. Спазмолитик, который он в первый раз выписал не подействовал, боли усилились, я сказал ему об этом на что услышал ‘понятно’ и больше ни слова. На втором приеме он начал беседу со слов ‘у вас проблемы’, даже не спросив о моем нынешнем состоянии, и ничего толком не объясняя выписал новый курс, в котором была куча таблеток, которые мне будет очень тяжело принимать из-за проблем с кашечником, на еще более баснословную сумму. Принимать их не особо хочется руководствуясь прошлыми таблетками. Мне пришлось вытягивать из него объяснения что значит мой диагноз, что тоже не понравилось.В заключении он сказал что у меня может быть воспаление кишечника и отправил домой. Решайте сами обращаться к таким врачам или нет.

На модерации, 20 октября 2021

Данного специалиста нашла по удобному местоположению. Квалифицированный врач. Мария Васильевна выслушала наши жалобы, провела осмотр ребенка, выдала направление на необходимые анализы и составила план лечения. Внимательный, вежливый доктор. Мы остались довольны приемом.

На модерации, 20 октября 2021

Очень хороший врач, внимательный. На приме Марина Викторовна провела осмотр, все спросила о болезни, написала. Все отлично. По итогу получила назначения, рекомендации посетить уролога, сдать анализы. Все четко объяснила, ответила на все вопросы. Качеством приема я осталась довольна.

На модерации, 20 октября 2021

Добрый день! К сожалению, врач оказался не совсем компетентен. Жаль, не смогу здесь описать все нюансы, иначе получится большое письмо. Но более полный отзыв о работе врача я отправила лично Мачневой Юлии Викторовне в сообщения. Проблемы врач решить не помог, договорённости не выполнялись, анализы назначались кое-как и скорее с моей подачи. А потом и вовсе, сдав все по следующему кругу все анализы, врач вовсе проигнорировал мой вопрос о записи и дальнейшем лечении.

На модерации, 20 октября 2021

Показать 10 отзывов из 13631

Сенильная деменция — Медицинская статья от специалистов центра реабилитации Благополучие.

Сенильная или старческая деменция, она же старческий маразм или слабоумие — психическое расстройство, которое развивается у людей с возрастом. Для нее характерно выраженное и быстрое старение головного мозга. Болезнь поражает примерно 5% людей старше 60 лет и более 20% старше 80. Чаще слабоумие поражает женщин: на одного больного мужчину приходится 2-3 женщины.

Болезнь значительно снижает качество, но напрямую не влияет на продолжительность жизни. Однако риски все же есть: например, возрастает риск получить бытовую травму.

Причины сенильной деменции

Причины заболевания полностью не изучены, но известно, что на его развитие влияет ряд факторов:

• неблагоприятная наследственность;
• нарушение работы иммунной системы;
• соматические заболевания, например, атеросклероз;
• инфекционные заболевания, например, энцефалит или менингит;
• различные виды интоксикаций;
• онкологические заболевания;
• психические заболевания;
• черепно-мозговые травмы и операции на мозг;
• стрессы, переутомления, психологические травмы, нервные потрясения и др.

Развитие старческой деменции

Старческое слабоумие развивается непредсказуемо, но чем младше пациент, тем быстрее обычно прогрессирует болезнь. Все стадии могут пройти как за 6 месяцев, так и за 10 лет.

Стадии сенильной деменции

1. Начальная. Снижается умственная и психическая деятельность: появляются проблемы с памятью, пациент хуже запоминает новую информацию, не может логически мыслить. Но при этом он полностью может обслуживать себя и сохраняет способность к самокритике. Также для данной стадии характерно усиление некоторых черт характера, например, если человеку всегда важно было содержать свой дом в чистоте, он может начать убираться несколько раз в день.
2. Умеренная. Нарушения прогрессируют, пациенты теряют интерес к тому, что было когда-то важно для них, теряют способность самостоятельно обслуживать себя и выполнять какие-то бытовые задачи. Из-за проблем с памятью человек может забыть закрыть дверь, выключить плиту, не может расплатиться за покупки на кассе. Нарушается и эмоциональное состояние больного, он становится более эгоистичным и черствым, практически не проявляет эмоции. Но все же может выполнять какие-то простые действия, например, умываться и одеваться.
3. Тяжелая. Пациент полностью теряет способность обслуживать себя, память ухудшается настолько, что он перестает узнавать родных и близких.

Симптомы сенильной деменции

1. Расстройства памяти. В первую очередь забывается новая информация и новые навыки, а также страдает кратковременная память. С развитием болезни нарушений становится все больше, больной может забыть свое имя, важные факты своей жизни, своих друзей и родственников.
2. Потеря ориентировки во времени. Больные могут воспринимать себя молодыми и вести себя соответственно этому возрасту, по этой же причине они не узнают себя в зеркале. Окружающих они путают с людьми, которые были с ними в тот или иной период времени. В некоторых случаях пациенты начинают идеализировать прошлое, а события, происходящие в настоящем, могут считать не заслуживающими внимания.
3. Бессонница. Больные не могут уснуть и стремятся заполнить время, выполняя какие-то работы по дому, например, могут начать готовить или даже делать перестановку.
4. Состояние тревоги. Пациентам кажется, что их хотят обокрасть, убить (в том числе родственники), их преследуют незнакомые люди. С этими жалобами они могут обратиться за помощью к прохожим или в полицию. В попытках обезопасить себя от родственников, которых больной принимает за врагов, он может сбежать из дома или спрятать все свои ценные вещи в надежном месте как дома, так и на улице, а потом забыть об этом.
5. Эмоциональная нестабильность. На начальных стадиях болезни пациенты могут столкнуться с резкими перепадами настроения, хотя раздражительность и упрямство наиболее характерны для заболевания. На последних стадиях они чаще всего становятся равнодушными ко всему, даже к состоянию здоровья их близких. Снижается эмоциональный диапазон: люди могут постоянно находиться только в одном эмоциональном состоянии.
6. Высокая внушаемость. Пациенты верят всему, что слышат.
   
7. Усиление черт характера. Например, люди, склонные к экономии, становятся открыто жадными, копят ненужные вещи, упрекают окружающих в лишних тратах.
8. Различные заболевания и патологии. Чаще всего это повышенное артериальное давление, катаракта, облысение, нарушения мимики, походки, тремор и др.

Лечение сенильной деменции

Старческое слабоумие неизлечимо, но грамотная реабилитация позволяет замедлить развитие болезни и повысить качество жизни.

Что хорошо помогает от сенильной деменции?

• Активный образ жизни. Независимо от самочувствия не рекомендуется пассивно проводить время. В центре «Благополучие» используется трудотерапия, арттерапия, пациенты могут гулять, заниматься посильными видами спорта.
• Регулярное правильное питание.
• Качественный сон 7-8 часов в сутки.
• Медикаментозное лечение, преимущественно мы используем ноотропные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Вы можете доверить уход за больными с деменцией специалистам «Благополучия». Мы наблюдаем за пациентами 24 часа в сутки, чтобы ни один тревожный синдром не остался незамеченным. Наши сиделки помогают больным есть, совершать гигиенические процедуры, проходить лечение. Центр «Благополучие» оборудован всем необходимым для комфорта и безопасности: поручнями, пандусами, все дверные проемы и проемы лифтов достаточно широкие, а пол имеет противоскользящее покрытие. Нам важно, чтобы каждый пациент чувствовал себя как дома и сохранил свое здоровье насколько это возможно.

всё, что вы обязаны знать

Сообщество социальной сети Вконтакте «Типичный Екатеринбург»:

Уральские врачи попросили «Типичный Екатеринбург» рассказать читателям о деменции. Заведующий диспансерным отделением, врач-психиатр ГБУЗ СО «Психиатрическая больница № 3» Алексей Киях ответил на самые распространённые вопросы о «старческом слабоумии». 

Эта информация поможет вам вовремя распознать заболевание и узнать, что же делать, если с любимой бабушкой или крутым дедушкой случилась такая беда. 

---

1. А что это за болезнь? Откуда она взялась у моей бабушки, если у нас в роду никто никогда не болел психическими расстройствами? 

Деменция это группа заболеваний, имеющих разные причины, но объединяющиеся схожими проявлениями — прогрессирующим снижением возможностей памяти и мышления, утратой бытовых навыков и возможностей к обеспечению собственных жизненных функций. При некоторых видах деменции можно говорить о наследственной предрасположенности, другие же вызваны одним или несколькими внешними вредными факторами — гипертонической болезнью или сахарным диабетом без должного лечения, инфарктами и инсультами, травмами головного мозга, злоупотреблением алкоголем, вредными условиями труда, перенесёнными нейроинфекциями и некоторыми другими. 

2. А это излечимо? 

К сожалению, ответ на этот вопрос не так однозначен: многое зависит от типа деменции и характера её течения, сроков от начала заболевания и до момента обращения за медицинской помощью, сопутствующих заболеваний. Однако терапия существует и при своевременном обращении есть достаточно хорошие шансы на обращение вспять беспокоящих симптомов и замедление темпов развития данного заболевания. Медикаментозная терапия, как и при других хронических заболеваниях, обычно пожизненная и периодически нуждается в смене дозировок или групп препаратов в зависимости от состояния пациента и на усмотрение лечащего врача. 

3. Обязательно ложиться в больницу чтобы лечить деменцию? 

Предпочтительно всё же амбулаторное лечение т. к. человек страдающий деменцией при резкой смене окружающей обстановки и нарушении жизненного стереотипа, которые неизбежны при госпитализации в стационар, может ухудшиться в психическом состоянии, стать дезориентированным. Но в некоторых случаях госпитализация необходима, особенно когда имеются дополнительные симптомы в виде, например, агрессивного поведения, обманов восприятия или бредовых идей в адрес родственников. 

4. Деменцию лечат только психиатры или есть какие-то ещё варианты? 

Основное лечение проводится именно психиатрами, но зачастую деменция является следствием других телесных заболеваний, при которых предполагается совместное ведение пациента с врачами соответствующих специальностей. Также к лечебному процессу могут привлекаться психологи и логопеды при проведении реабилитационных мероприятий. 

5. Читал в интернете, что деменцию можно вылечить стволовыми клетками, а ещё видел рекламу специального аппарата и слышал о шамане, который с этими болезнями справляется. Что порекомендуете? 

Далеко не все методы обладают научно доказанной эффективностью и безопасностью, к тому же информация из интернета зачастую нуждается в проверке и уточнении. В психиатрии для лечения деменции применяются препараты, прошедшие множество научных исследований на безопасность и эффективность, а также разрешенные к применению на территории Российской Федерации. К кому обратиться за помощью — Ваш выбор, но помните, что в данном случае это вопрос здоровья и благополучия близкого Вам человека. 

6. Очень боюсь, что и у меня такое может случиться. Есть какие-то меры профилактики? 

Да, безусловно. Поскольку деменция, так или иначе, связана с уменьшением количества межнейрональных связей в головном мозге и с нарушениями питания клеток мозга, то всё что препятствует этим процессам может предотвратить развитие деменции. Интеллектуальная тренировка (изучение иностранных языков и новых видов деятельности, разные виды творчества и выполнение интеллектуальных задач, чтение и игра в шахматы) способствует формированию новых связей между нейронами. Умеренные регулярные физические тренировки улучшают мозговое кровообращение и обменные процессы. При необходимости по назначению врача также могут проводиться поддерживающие профилактические курсы нейрометаболической и сосудистой терапии. 

7. В последнее время замечаю что стал забывчивым, каким-то рассеянным. Это деменция? 

Совсем не обязательно. Есть множество состояний и расстройств, при которых может наблюдаться как субъективное, так и объективное снижение памяти. Причём многие из этих состояний вполне успешно поддаются лечению. Поэтому рекомендуем Вам запланировать визит к психиатру на ближайшее время для уточнения беспокоящих Вас явлений и оказания помощи. 

8. Моя бабушка аккуратно принимает назначенное лечение под моим контролем, но иногда бывает так что она выходит из дома и теряется. Что делать? 

Возможно, Вам стоит обратиться к лечащему врачу для коррекции получаемой терапии. Также можем посоветовать снабдить бабушку запиской с указанием Вашего номера телефона, по которому могут позвонить обнаружившие Вашу бабушку. Также хорошим вариантом может стать браслет с GPS-трекером, с помощью которого через мобильное приложение можно уточнить актуальное местонахождение Вашей бабушки. 

9. Мы недавно перевезли к себе отца, поскольку он сам не может за собой ухаживать. А наш сын, похоже, стесняется его и не приглашает к себе друзей, хотя раньше их был полный дом. Как нам быть? 

Решение этой проблемы может оказаться несколько сложнее чем хотелось бы, но начать в любом случае необходимо с разговора с ребёнком: объясните ему, что изменения в поведении дедушки вызваны болезнью, что дедушка нуждается в заботе и помощи со стороны близких, что такое иногда случается с людьми и никто в этом не виноват. Покажите свою готовность обсуждать и решать проблему, это поможет Вашему сыну избавиться от ощущения «зазорности» данной проблемы. Возможно, также стоит подключить к этому процессу классного руководителя, тренера или другого взрослого, имеющего заслуженный авторитет в глазах Вашего ребёнка. 

10. Я каждый день навещаю свою маму, но не могу быть с ней постоянно, а сейчас так много мошенников, которые ходят по квартирам и предлагают старикам ненужные, но очень дорогие товары и услуги, да ещё и про «чёрных риэлтеров» везде пишут, а она сейчас доверчивая как ребёнок! Как мне защитить свою маму? 

Такие люди действительно есть и это вполне реальная опасность. Предотвратить подписание бумаг, скорее всего, не получится, но Вы сможете оспорить законность сделки в суде если предварительно оформите недееспособность Вашей мамы и Вашу опеку над ней. Лишает дееспособности районный суд при наличии заключения комиссии врачей-психиатров, а назначение Вас опекуном производит отдел опеки. Впрочем, в юридических вопросах зачастую есть множество нюансов, так что Вам также стоит обратиться за консультацией к юристам. 

11. Очень любим свою бабушку, но уже нет ни физических ни моральных сил за ней ухаживать, совсем не остаётся времени на самих себя, уже даже почти не разговариваем друг с другом. Помогите, пожалуйста. 

Прекрасно понимаем Вас и сочувствуем. Уход за близким человеком, которому долго не становится лучше это всегда сложная, стрессовая ситуация, которая вполне может приводить к развитию депрессивного состояния. Возможно, Вам также стоит обратиться к участковому психиатру за диагностикой и помощью. Также, вполне возможно, Вам станет легче, если Вы переложите часть забот по уходу на сиделку или другого человека, согласного Вам помочь.12. Моя работа связана с постоянными командировками, зачастую весьма длительными, а ухаживать за родителями больше некому. Сиделку нанять на круглосуточное пребывание тоже не могу себе позволить. Как мне поступить?Скорее всего, это будет непростым решением для Вас, но при таких обстоятельствах наилучшим вариантом может стать определение в частный пансионат или государственный интернат. Рекомендуем изучить информацию о работающих интернатах и пансионатах самостоятельно, а также обратиться за содействием к лечащему врачу Ваших родителей. 

В ГБУЗ СО «Психиатрическая больница № 3» участковые врачи-психиатры готовы предоставить медицинскую помощь при подозрении или наличии психических расстройств в соответствии с Постановлением Правительства «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Записаться на прием к врачу можно по телефону 8 (343)307-37-84.

Почему о деменции должен знать каждый

Каждый из нас хоть раз слышал о деменции. На слуху словосочетание «старческий маразм» или «старческая деменция». Однако большинство жителей планеты не подозревает, что приобретённое слабоумие или стойкое снижение когнитивных функций и невозможность приобретения новых знаний и навыков может случиться в любом возрасте и с кем угодно.

Не так давно мир облетела новость о том, что болезнь Альцгеймера (одна из форм деменции) обнаружили сразу у нескольких членов семьи, которым не было и 40 лет. Учёные в итоге обнаружили у них генетическую мутацию.

Такое, безусловно, случается не часто. Однако ежегодно в мире диагноз «деменция» ставится 7,7 миллиона человек. То есть шанс, что тот или иной житель планеты услышит подобный «приговор», примерно равен одному к тысяче.

Получается, что о первых признаках деменции лучше знать каждому жителю Земли.

Каковы основные ранние симптомы деменции?

В первую очередь человека должны насторожить проблемы с памятью, которые сохраняются на протяжении нескольких месяцев. Речь прежде всего о запоминании недавних событий: куда положил ключи, выпил ли таблетку, кого встретил на улице. В то же время давние события человек с подступающей деменцией, как правило, помнит довольно хорошо.

Также у людей с деменцией наблюдаются проблемы с речью (трудно подобрать слова) и написанием слов, к примеру, в приложении на смартфоне.

Стоит насторожиться, если вы понимаете, что стали слышать окружающий мир хуже, испытываете беспочвенную тревожность или же признаки депрессии.

Добавим, что прислушиваться надо не только к себе, но и к близким людям.

Уход за любым больным сильно облегчает вовремя назначенное лечение. Так же дело обстоит и с деменцией. Профилактика и назначенные препараты помогают приостановить разрушительное действие болезни.

На какие же «звоночки» стоит обратить внимание тем, кто ухаживает за родственниками в возрасте и не только?

Родственники пациентов с деменцией, которые ещё не знают о заболевании в силу своей неосведомлённости очень часто упускают ранние симптомы деменции, списывают их на старость.

К примеру, кто удивится тому, что человек в возрасте, который давно живёт один, начинает забывать, где у него что лежит, или перестаёт ухаживать за своим телом? Единицы в этой ситуации задумаются о том, что необходимо срочно отвести маму, папу, бабушку или дедушку к неврологу.

Поводы насторожиться: большое количество ошибок в набранном тексте, потеря интереса к любимому занятию, равнодушие к своему внешнему виду, резкие перемены настроения, повышенная тревожность и раздражительность без явных на то причин.

Что делать, когда диагноз поставлен?

В России на сегодняшний день живёт порядка двух миллионов людей с деменцией. Но, согласно оценкам специалистов, это капля в море: диагностируется лишь 10% случаев заболевания. Дело в том, что у медиков до сих не так много работающих инструментов для постановки такого непростого и многокомпонентного диагноза.

Тем не менее любой доктор гораздо лучше разберётся в ситуации, чем несведущий человек. В случае первичных и не столь значительных нарушений или даже сомнений человека по поводу деменции стоит обратиться к неврологу. Если же изменения в поведении человека носят серьёзный характер, то больных направляют к психиатру.

Специалисты проекта «Мемини», который полностью посвящён проблеме деменции, также отмечают, что, даже когда диагноз поставлен (например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или деменция с тельцами Леви), две трети пациентов не начинают получать специальную противодементную терапию.

Обычно к докторам люди обращаются слишком поздно, теряя драгоценное время, тогда, когда у старших родственников начинаются серьёзные проблемы.

В то же время назначение противодементной терапии на ранних стадиях довольно часто значительно замедляет дальнейшее прогрессирование заболевания. Соответствующие препараты и методики продлевают полноценную жизнь как пациента, так и ухаживающих за ним людей.

Уход за больными с деменцией

Многие люди часто не представляют, насколько тяжело ухаживать за человеком с деменцией. Причём тяжело и физически, и психологически. Ведь фактически взрослый человек снова становится ребёнком.

За ним нужно не только постоянно следить, подчас успокаивая и возвращая его в постель по ночам. Люди с серьёзными патологиями не могут самостоятельно есть, ходить в туалет и в целом соблюдать личную гигиену.

Кроме того, люди с деменцией часто ведут себя неадекватно ситуации: срываются на помощника и ведут себя по отношению к нему агрессивно, могут многократно задавать один и тот же вопрос или беспокоить родственника по незначительным поводам.

Всё это сильно снижает качество жизни человека, который ухаживает за таким больным.

Как можно замедлить наступление болезни, если есть предрасположенность к развитию деменции?

Главными барьерами на пути деменции становятся насыщенная событиями и общением жизнь, здоровый образ жизни и правильное питание.

Людям с предрасположенностью к деменции важно получить хороший уровень образования и постоянно тренировать мозг, ограничивать курение и употребление алкоголя, по возможности не травмироваться (особое опасение докторов вызывают черепно-мозговые травмы), тщательно следить за своим весом, уровнем сахара в крови и кровяным давлением (диабет, ожирение и гипертония признаны одними из 12 ключевых факторов развития деменции). Важно обращать внимание на такие состояния как снижение слуха и развитие депрессии.

К слову, депрессия часто приводит к старческой деменции. В то же время депрессия у старшего поколения часто начинается с социальной изоляции и чувства ненужности и одиночества. Соответственно, людям старшего возраста стоит организовать активную жизнь на пенсии, а также постоянно заставлять свой мозг активно работать.

Добавим, что большой список упражнений «для гибкости ума» можно найти на сайте проекта «Мемини», который посвящён проблеме деменции, помогает найти квалифицированного врача и рассказывает об уходе за больными с деменцией.

На правах рекламы

Маразм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Маразм — это проявление тяжелого недоедания, которое возникает в результате дефицита калорий. Маразм ассоциируется с лучшим прогнозом, чем квашиоркор, но он по-прежнему ассоциируется с относительно высокой смертностью. Таким образом, важно знать, как предотвратить развитие маразма и как справиться с маразмом, а также с такими осложнениями лечения, как синдром возобновления питания. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение маразма и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию маразма.

• Пересмотрите соответствующую оценку маразма.

• Опишите возможные варианты управления маразмом.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для управления маразмом и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Для поддержания физиологических потребностей организма важно принимать достаточное количество микро- и макроэлементов; однако чрезмерное потребление питательных микроэлементов и макроэлементов также может быть вредным.Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание — это «недостаточное или избыточное потребление белка, энергии и микроэлементов, таких как витамины, и частые инфекции и расстройства, которые в результате этого возникают» [1]. Избыточное потребление будет известно как переедание, а недостаточное — как недоедание.

Недоедание можно классифицировать далее по причине и клиническим проявлениям. Термин «белково-энергетическая недостаточность» относится к острому недоеданию в результате недостаточного потребления белка и калорий.[2] Сюда входят условия квашиоркора и маразма.

Острая недостаточность питания — это недостаточный вес по сравнению с вертикальным ростом. Тяжелое острое недоедание делится на две основные категории: маразм и квашиоркор. Хроническое недоедание, также известное как задержка роста, характеризуется линейным ростом (длина / рост) ниже среднего для возраста.

Дефицит микронутриентов означает дефицит основных витаминов и минералов, необходимых для физиологического функционирования и развития.Основными недостатками питательных микроэлементов в развивающихся странах являются йод, витамин А, железо и цинк. [3]

Квашиоркор — серьезное проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это связано с некачественной диетой с высоким содержанием углеводов, но с низким содержанием белка, так что ребенок может получать достаточное общее количество энергии. Тяжелая белковая недостаточность приводит к характерному двустороннему отеку стопы и асциту.

Маразм — тяжелое проявление белково-энергетической недостаточности питания.Это происходит в результате недостаточности общей калорийности. Это приводит к явной потере жировой ткани и мышц. У ребенка может быть соотношение массы тела к росту более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего для возраста или пола. У ребенка с маразмом из-за белковой недостаточности может развиться точечный отек, известный как маразм-квашиоркор.

В этой статье будут рассмотрены этиология, эпидемиология, история, оценка и лечение маразма.

Этиология

Основная причина маразма — недостаточное общее потребление калорий.[2] Однако важно понимать, что вызывает снижение потребления калорий у человека, страдающего маразмом. Кроме того, основная причина снижения потребления калорий может варьироваться между взрослыми и детьми. Однако причины маразма как у взрослых, так и у детей можно в общих чертах разделить на социальные и биологические [1].

Побуждающие факторы у детей

Основная социальная причина детского маразма — бедность. [4] [3] Бедность может возникнуть в результате низкого статуса и недостаточного образования матерей, а также войны, стихийных бедствий и гражданской нестабильности.Бедность напрямую влияет на способность домохозяйства обеспечивать детям надежный источник питания, что приводит к недостатку калорий. Неустойчивый и ненадежный уход за детьми может возникнуть у матерей, которые не могут заботиться о своих детях в результате перемещения, а также в антисанитарной среде; это способствует более высокой частоте инфекций, таких как диарея. В частности, было показано, что эпидемия ВИЧ / СПИДа создает значительное бремя болезней в южноафриканских домохозяйствах, что снижает жизнеспособность аграрных источников средств к существованию.[5]

Образование матери — еще один ключевой фактор, влияющий на вероятность возникновения детского недоедания. Было показано, что у матерей из Найроби с начальным уровнем образования вероятность задержки роста на 94% ниже, чем у матерей без образования [6].

Биологические причины недоедания у детей включают ВИЧ / СПИД и другие инфекционные заболевания, как упоминалось ранее. [1] Дети, инфицированные ВИЧ, имеют плохие результаты в плане питания по сравнению с теми, кто этого не делает. Кормящие матери, инфицированные ВИЧ, также, как правило, имеют плохие запасы белка и питательных микроэлементов по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ.[7] [8]

Малярия связана с замедлением роста и задержкой роста у детей в возрасте до 2 лет, но не связана с белково-энергетической недостаточностью. [9]

Провоцирующие факторы у взрослых

Маразм обычно поражает детей; однако есть обстоятельства, при которых могут пострадать и взрослые.

Наблюдается тенденция к снижению потребления пищи с возрастом, обычно на 30% у мужчин и на 20% у женщин, иначе известная как физиологическая анорексия старения.[10] Считается, что физиологическая анорексия старения возникает в результате снижения удовлетворения от еды, которое возникает из-за снижения вкусовых и обонятельных способностей. Кроме того, с возрастом скорость, с которой проглоченная пища достигает антрального отдела, увеличивается вместе с уменьшением опорожнения желудка. Сочетание сокращенного времени прохождения к антральному отделу и уменьшения опорожнения желудка приводит к раннему насыщению. [11] Депрессия — частая причина анорексии у пожилых людей, особенно у тех, кто живет в домах престарелых.[12]

Мальабсорбция может возникнуть у взрослых. Типичные причины мальабсорбции у взрослых включают целиакию и недостаточность поджелудочной железы [13].

Эпидемиология

США

Распространенность истощения в США ниже 5%. [14] В Соединенных Штатах 25% домохозяйств в той или иной степени страдают от отсутствия продовольственной безопасности [13]. Недоедание в развитых странах чаще встречается у взрослых, чем у детей. Недоедание наблюдается у 5-10% пожилых людей в домах престарелых и до 50% пожилых людей при выписке из больницы.[13]

Международный

Недоедание — особая проблема общественного здравоохранения во многих странах развивающегося мира, особенно в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары. [15] Недоедание является прямой причиной 300 000 смертей в год и составляет пятьдесят процентов смертей среди детей младшего возраста [3]. По оценкам, в мире насчитывается 852 миллиона недоедающих людей, большинство из которых (815 миллионов) проживают в неразвитых странах [3]. В частности, считается, что 18 миллионов детей, живущих в странах с низким или средним уровнем дохода, страдают от маразма, причем большинство из них — в Азии.[16]

Недоедание у детей часто связано с госпитализацией детей в развивающихся странах и связано с уровнем смертности до 20%. [14] [17]

Смертность, связанная с недоеданием, как правило, имеет сезонные колебания, поэтому она является самой высокой в ​​предуборочный сезон дождей из-за нехватки продовольствия и повышенного бремени инфекционных заболеваний. [14]

По оценкам, 155 миллионов детей в возрасте до 5 лет страдали от задержки роста в 2016 году, 52 миллиона страдали от истощения, из них 17 миллионов детей страдали от тяжелой формы истощения.[14]

Пол

Маразм одинаково распределяется между полами, однако из-за культурных различий в некоторых частях мира женщины могут подвергаться повышенному риску развития маразма. [18]

Патофизиология

Чтобы понять патофизиологию маразма, важно понять физиологическую реакцию организма на дефицит калорий.

Физиологический ответ на голодание

Есть несколько стадий голодания, которые происходят поэтапно [19]

1. Желудочно-кишечная абсорбция субстрата (от 1 до 6 часов)

2. Гликогенолиз (от 1 до 2 дней)

3. Глюконеогенез (1 неделя)

4. Кетоз (от 3 до 4 дней +)

5. Повышенное использование церебральных кетонов (2 недели +)

Физиологическая реакция во время желудочно-кишечной стадии голодания зависит от того, что было съедено.Еда с высоким содержанием углеводов приведет к повышению уровня инсулина в крови и снижению уровня глюкагона. Это приводит к усилению гликогенеза и снижению глюконеогенеза и гликогенолиза. Однако, если в пище содержится дефицит углеводов, это приводит к высвобождению инсулина больше, чем базовая скорость, но ниже, чем если бы еда с высоким содержанием углеводов была потреблена вместе с более высоким уровнем секреции глюкагона, что вызывает более высокие уровни гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. [ 19]

В организме достаточно свободной глюкозы, чтобы обеспечить метаболизм на один час.[19] Снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта приводит к снижению уровня секреции инсулина. Примерно между 4 и 5 часами глюкоза, которая хранится в печени в виде гликогена, начинает расщепляться, чтобы обеспечить организм глюкозой. Есть определенные органы, метаболизм которых зависит от глюкозы, например, центральная нервная система. Ткани, метаболизм которых не зависит от глюкозы, — это мышечная и жировая ткань, и к 8-10 часам половина потребности в мышечной энергии удовлетворяется за счет свободных жирных кислот.

Запасы гликогена в печени способны поддерживать энергетические потребности организма только в течение 12-16 часов. После этого должен происходить глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в крови. Это опосредовано повышенной активностью глюкокиназы и сниженной активностью глюкозо-6-фосфатазы. [19] Через 2–3 дня мышечная и жировая ткань становятся менее зависимыми от глюкозы в метаболизме за счет блокирования поглощения глюкозы. Кроме того, печень сокращает использование глюкозы в качестве источника энергии и становится зависимой от частично окисленных жирных кислот.

Производство кетокислоты достигает максимума к третьему дню голодания. [20] Производство кетокислоты обеспечивает достаточный градиент субстрата для подпитки центральной нервной системы, поскольку свободные жирные кислоты не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Переход к липидозависимому метаболизму позволяет раньше сохранять мышечный белок. [19] Считается, что гиперлептинемия, приводящая к активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, способствует разрушению жировой ткани.[21]

Восприимчивость к инфекциям

Сильное длительное ограничение калорийности вызывает повышенную восприимчивость к инфекции, которая возникает из-за вторичного иммунодефицита. [22]

Нарушение целостности слизистых оболочек дыхательной и желудочно-кишечной систем связано с длительным ограничением калорийности [14]. Повышенные уровни воспалительных цитокинов, таких как IL1, IL6 и IL12, изменяют функцию гормона роста, способствуя низкому росту.Существует повышенная восприимчивость к инфекции в результате дисфункции Т-клеток и снижение микробицидной активности нейтрофилов. [23]

В частности, инфекция грамотрицательными организмами связана с маразмом. Инфекции мочевыводящих, желудочно-кишечных и дыхательных путей связаны с маразмом; однако пациенты, страдающие маразмом, могут не иметь типичных признаков инфекции, таких как лихорадка. [24]

Также наблюдается нарушение ответа на бактериальные и вирусные вакцины.[24] Атрофия вилочковой железы, миндалин и лимфатических узлов способствует нарушению клеточного иммунитета. [25]

Вода всего тела

Маразм связан с увеличением общего количества воды в организме по сравнению с массой тела; кроме того, существует прямая корреляция между потерей веса при маразме и общим объемом воды в организме, так что у детей с наибольшей степенью истощения наблюдается наибольшее количество жидкости в организме [24].

Замена электролита

При маразме может наблюдаться снижение общего калия в организме на 10-33%.[26] Калий теряется при диарее, вызывая внутриклеточный дефицит. Также происходит дальнейшее истощение других минералов, таких как натрий, фосфор и кальций. [26]

Окислительный стресс

Тяжелое недоедание и ограничение калорийности связаны с повышенным уровнем окислительного стресса. Считается, что это происходит из-за снижения потребления антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е, что дополнительно усугубляется снижением синтеза глутатиона. [27] [28]

Желудочно-кишечная система

Тяжелое недоедание связано с атрофией ворсинок и последующей потерей ферментов щеточной каймы, таких как дисахаридазы, гипоплазия крипт и нарушение всасывания через слизистую желудка.[25] Снижает секрецию кислоты желудочного сока и способствует избыточному бактериальному росту.

Центральная нервная система

Тяжелое недоедание может способствовать нарушению функции мозга и поведению. [14] Кроме того, нарушение развития связано с тяжелым недоеданием. [29]

Эндокринная функция

Тяжелое недоедание может привести к атрофии надпочечников и гипофиза без значительного снижения эндокринологической функции.Уровень кортизола в плазме может повышаться из-за снижения связывания кортизола с альбумином, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой возвращается к нормальной функции через 3-6 недель лечения. Это приводит к снижению клиренса глюкозы у детей, страдающих маразмом. [30]

Сердечно-сосудистая система

Тяжелое истощение связано с истончением сердечных миофибрилл и нарушением сократительной способности. Это приводит к снижению сердечного выброса, которое пропорционально потере веса.[25] Наряду с электролитными нарушениями нарушение сердечного выброса и брадикардия предрасполагают детей, страдающих от тяжелого недоедания, к аритмиям.

Синдром возобновления питания

Несчастливым последствием несогласованного начала терапии может стать развитие синдрома возобновления питания. У детей, страдающих маразмом, происходят физиологические изменения, в том числе сниженная секреция инсулина и повышенная секреция глюкагона. Кроме того, происходит перемещение фосфатов, калия и магния из внутриклеточных пространств во внеклеточные пространства для поддержания уровня электролитов в сыворотке.У ребенка может быть нормальный уровень электролитов в сыворотке крови, в то время как общий уровень электролитов в организме низкий. [31]

Во время возобновления кормления наблюдается гипергликемия. Нарушение секреции инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Это приводит к оттоку жидкости и развитию обезвоживания. Чтобы облегчить клеточные процессы, происходит перемещение электролитов во внутриклеточные пространства, что приводит к истощению уровней электролитов в сыворотке. Поскольку наблюдается общий переход от использования жирных кислот в качестве источника энергии к глюкозе, увеличивается производство аденозинтрифосфата.Это приводит к гипофосфатемии из-за фосфорилирования глюкозы.

Дефицит тиамина возникает, когда переход от метаболизма жирных кислот к метаболизму углеводов увеличивает потребность в тиамине. Кроме того, тиамин необходим для синтеза гликогена, белков и жиров.

История и физика

Клинические проявления маразма сильно различаются в зависимости от степени и продолжительности ограничения калорийности. Кроме того, возраст пациента и то, связан ли маразм с дефицитом витаминов и минералов, будут способствовать различным проявлениям маразма.

Маразм будет отсутствовать при росте. У младенцев это может быть связано с раздражительностью и апатией. Кроме того, в результате обезвоживания у младенцев могут быть запавшие роднички. Общий вид сморщен и истощен из-за снижения уровня подкожного жира. [24] Первоначально потеря веса наиболее заметна в паху или подмышечной впадине, позже — в ягодицах, лице и бедре. Жир на лице приводит к появлению характерного «старикашка» [32].

Маразм также может быть связан с гипотонией, гипотермией и брадикардией.[25]

Ребенок будет меньше 60% веса для своего возраста. Длительный маразм связан с задержкой роста; это может привести к тому, что соотношение веса к росту будет в пределах нормы. Маразм часто ассоциируется с симптомами анемии и рахита.

По мере прогрессирования маразма могут быть затронуты несколько систем организма. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может способствовать развитию гипотензии, гипотермии и брадикардии. [25]

Поскольку маразм, как правило, связан с дефицитом других микронутриентов, важно понимать, что он также может присутствовать у ребенка с маразмом.Ребенок может страдать от сухости глаз и появления пятен Бито на фоне дефицита витамина А. Ногти могут иметь форму ложки (койлонихия) вследствие дефицита железа и анемии. Гипокальциемия может привести к появлению симптомов Хвостека или Труссо. В течение длительного периода времени дефицит кальция и витамина D может привести к развитию сопутствующего рахита или других деформаций костей.

Важно отметить, что при маразме отсутствуют признаки, указывающие на квашиоркор, такие как отек, дефицит, дерматоз, депигментация волос и хейлоз.[24]

Оценка

Антропометрия играет важную роль в диагностике маразма; в странах с низким уровнем дохода может быть трудно надежно и стабильно выполнять эту работу [33]. Это включает точное измерение вертикальной длины с точностью до 0,5 см, веса с точностью до 100 г и окружности среднего плеча (MUAC) с точностью не менее 2 мм [32]. Также следует исследовать точечный отек, чтобы исключить квашиоркор.

Диагноз «маразм» ставится, если MUAC меньше 115 мм или если показатель веса для роста Z больше, чем на три стандартных отклонения ниже среднего.[32]

Лабораторные исследования могут использоваться для диагностики белково-энергетической недостаточности наряду с исследованием связанной с этим минеральной недостаточности. Лабораторные исследования, рекомендованные ВОЗ, включают гемоглобин и мазок крови, уровень глюкозы в крови, сывороточный альбумин, электролиты, микроскопию кала и посев, включая исследование на паразитов, тестирование вируса иммунодефицита человека, а также микроскопию и посев мочи. [25]

Полный подсчет кровяных телец может помочь определить низкий уровень гемоглобина или отклонения в показателях эритроцитов; кроме того, мазок мазка крови может использоваться в некоторых случаях для диагностики анемии и малярии.Также часто используются исследования железа, фолиевой кислоты и B12. [25]

Другие исследования, часто используемые как часть профиля питания, включают специальные тесты на белки плазмы, такие как трансферрин, альбумин и тироксин-связывающий преальбумин. [34] Уровни альбумина являются наиболее часто используемым биохимическим маркером нутритивного статуса; однако длительный период полувыведения альбумина (19 дней) означает, что он менее полезен для мониторинга краткосрочных изменений в питании, например, в ответ на лечение.[34] Другие белки, такие как тироксин-связывающий преальбумин (2 дня) и ретинол-связывающий белок (10 часов), имеют более короткий период полужизни и более полезны для определения ответа на лечение. [34]

Лечение / менеджмент

Основные причины смерти при тяжелом недоедании включают инфекцию, обезвоживание, электролитный дисбаланс и сердечную недостаточность; кроме того, существует риск смерти из-за начала синдрома возобновления питания. [25] Лечение маразма может проводиться в больнице или по месту жительства, однако было показано, что лечение детей с неосложненной тяжелой формой недоедания дает лучшие результаты по сравнению с лечением в больнице.[35] [36]

Управление маразмом делится на три основных этапа: [25]

1. Реанимация и стабилизация

2. Нутриционная реабилитация

3. Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Реанимация и стабилизация

Поскольку основными причинами смерти при маразме являются обезвоживание и инфекция, основная цель во время фазы реанимации и стабилизации — регидратация, предотвращение инфекций, которые могут прогрессировать до сепсиса, и предотвращение осложнений лечения маразма, таких как синдром возобновления питания.Эта фаза длится примерно одну неделю и является фазой, во время которой пациенты наиболее восприимчивы.

Обезвоживание можно лечить с помощью внутривенного изотонического раствора, в обстоятельствах, когда ребенок страдает гиповолемией, может использоваться плазма или кровь. Ребенку следует находиться в теплом помещении, так как он подвержен переохлаждению. Кроме того, поскольку существует атипичная реакция на инфекции, у ребенка с маразмом может не быть явных признаков, указывающих на то, что он страдает сепсисом, антибиотики могут быть назначены после посева крови тем, у кого есть подозрение на сепсис.[24]

Чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления питания, питание должно осуществляться медленно и осторожно, с потреблением калорий в пределах 60–80% от потребности в калориях для возраста. Потенциальным риском возобновления кормления является развитие гипогликемии, этого можно избежать, если непрерывно кормить через назогастральный желудок на ночь или небольшими порциями в ночное время. [25] Для предотвращения развития гипофосфатемии, связанной с возобновлением кормления, следует вводить такие витамины, как тиамин и пероральный фосфат.

На этом этапе лечения большое значение имеет распознавание синдрома возобновления питания. Электролитные нарушения, развившиеся в результате синдрома возобновления питания, могут привести к аритмии или внезапной смерти, слабости и рабдомиолизу, спутанности сознания и смерти. Дефицит тиамина может привести к энцефалопатии или лактоацидозу. Перегрузка жидкостью может привести к острой сердечной недостаточности и отеку. [31]

Нутриционная реабилитация

После лечения острых осложнений маразма и восстановления аппетита у ребенка вместе с коррекцией электролитных нарушений и сепсиса можно начинать фазу диетической реабилитации.Это включает постепенное увеличение калорийности, вакцинацию и повышение двигательной активности. Детям может потребоваться от 120% до 140% от необходимого количества калорий, чтобы поддерживать темп роста, аналогичный их сверстникам. Фаза диетической реабилитации может длиться от 2 до 6 недель.

На этом этапе важно поощрять взаимодействие матери и ребенка, чтобы помочь обратить вспять задержку развития. [37]

Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Поскольку существует риск рецидива, важно наблюдать за пациентами, у которых был маразм.Матерям следует дать образование в отношении грудного вскармливания и прикорма.

Кроме того, другие способы уменьшения маразма включают предоставление незагрязненной питьевой воды, адекватное питание, борьбу с инфекционными заболеваниями. [24]

Дифференциальная диагностика

Квашиоркор

Главный дифференциал для маразма — квашиоркор. Название квашиоркор происходит от языка га из Ганы и используется для описания болезни, которая возникает у ребенка после отлучения от груди.Это приводит к тому, что дети страдают от диеты с достаточным потреблением калорий, но недостаточным потреблением белка. [25] Это связано с диетами с большим количеством кукурузы, риса или маниоки.

Ребенок, страдающий квашиоркором, будет иметь нормальный вес для роста, связанный с генерализованными отеками и дерматозами. Кожные изменения происходят в областях с высоким трением или давлением, таких как промежность, конечности, уши и подмышки, которые становятся гиперпигментированными, а затем шелушатся. [38] Отек приводит к появлению характерного круглого лица и вздутию живота.

Квашиоркор можно отличить от маразма по наличию явного отека.

Маразм Квашиоркор

Маразм квашиоркор обладает чертами как маразма, так и квашиоркора. У ребенка будет задержка роста, связанная с истощением и отеками. Изменения волос и кожи, связанные с маразматическим квашиоркором, обычно менее серьезны, чем квашиоркор. Вздутие живота может быть вторичным по отношению к отеку и увеличению жировой ткани печени. [25]

Синдром истощения ВИЧ

Синдром истощения при ВИЧ означает непроизвольную потерю веса более чем на 10% от исходного уровня, связанную с хронической диареей или слабостью у человека, страдающего ВИЧ, без какой-либо другой объяснимой причины потери веса.[39]

Считается, что синдром истощения при ВИЧ возникает в результате мальабсорбции, гиперметаболизма, эндокринной дисфункции и снижения аппетита, что приводит к снижению перорального приема. [39]

Хронический панкреатит

Возможные причины панкреатита у детей включают вирусы Коксаки B и эпидемический паротит, травматические повреждения, муковисцидоз и непроходимость протоков поджелудочной железы, вызванную аскаридами [40].

Это может привести к развитию хронического панкреатита, который может имитировать белково-энергетическое недоедание.Нарушение всасывания из-за недостаточности ферментов поджелудочной железы может привести к снижению калорийности, несмотря на достаточное пероральное потребление.

Прогноз

Если ребенок вернется в среду, которая помогает поддерживать выздоровление, то в большинстве случаев будет достигнут нормальный рост и здоровье. [41]

Осложнения

Краткосрочные последствия

Возможные краткосрочные осложнения маразма включают: [25]

• Электролитные нарушения и риск развития синдрома возобновления питания

• Сердечная недостаточность и аритмия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Сепсис и инфекция, вызывающая сильнейший сепсис.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция

• Гипотермия

• Эндокринологическая дисфункция

Долгосрочные последствия

Недоедание в детском возрасте тесно связано с уменьшением экономических возможностей; его можно использовать для прогнозирования плохих функциональных результатов во взрослом возрасте, таких как меньшее количество лет обучения и более низкий экономический доход.[42] Недоедание в детстве также тесно связано с меньшим ростом во взрослом возрасте и меньшим весом ребенка при рождении. [43]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку большинство маразмов происходит в слаборазвитых странах и, как правило, связано с отсутствием образования родителей, распространение информации о питании в форме листовок или образовательных курсов может быть полезным. Кроме того, необходимо оценить знания молодых матерей в отношении питания при поступлении в больницу для проверки беременности или после родов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Маразм требует взаимодействия и координации между межпрофессиональной командой поставщиков медицинских услуг, медсестер, фармацевтов, диетологов и других связанных с ними специалистов в области здравоохранения, чтобы повысить качество ухода, ориентированного на пациента, и улучшить результаты после лечения. Осознание того, что маразм — это не просто состояние дефицита калорий, а, скорее, нарушение регуляции и потеря функции многих систем организма в результате дефицита калорий, позволяет с самого начала распознать потенциальные осложнения.Кроме того, важно понимать механизм, с помощью которого возникает синдром возобновления питания, и как правильно лечить маразм, чтобы предотвратить его возникновение. Было показано, что применение стандартизированных протоколов, таких как протокол ВОЗ-HILA, снижает смертность и заболеваемость у детей, страдающих маразмом. [44]

Рисунок

Классификация весового статуса ВОЗ. Принято Всемирной организацией здравоохранения; Отчет за 1998 год.

Ссылки

1.

Артур С.С., Найде Б., Сура А.Б., Кан К., Уэстон М., Санко О. Борьба с недоеданием: систематический обзор данных 15-летних исследований, полученных в рамках систем здравоохранения и демографического надзора INDEPTH. Glob Health Action. 2015; 8: 28298. [Бесплатная статья PMC: PMC4627942] [PubMed: 26519130]

2.

Ибрагим М.К., Замбруни М., Мелби К.Л., Мелби ПК. Влияние детского недоедания на защиту организма и инфекцию. Clin Microbiol Rev.2017 Октябрь; 30 (4): 919-971. [Бесплатная статья PMC: PMC5608884] [PubMed: 28768707]

3.

Мюллер О., Кравинкель М. Недоедание и здоровье в развивающихся странах. CMAJ. 2005, 2 августа; 173 (3): 279-86. [Бесплатная статья PMC: PMC1180662] [PubMed: 16076825]

4.

Sachs JD, McArthur JW. Проект тысячелетия: план достижения Целей развития тысячелетия. Ланцет. 2005 22-28 января; 365 (9456): 347-53. [PubMed: 15664232]

5.

де Ваал А., Уайтсайд А. Новый вариант голода: СПИД и продовольственный кризис в южной части Африки. Ланцет. 11 октября 2003 г .; 362 (9391): 1234-7.[PubMed: 14568749]

6.

Абуя Б.А., Онсому Е.О., Кимани Дж. К., Мур Д. Влияние образования матерей на иммунизацию детей и задержку роста в Кении. Matern Child Health J. 2011 ноябрь; 15 (8): 1389-99. [PubMed: 20848172]

7.

Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-Grobusch K, Gómez-Olivé XF, Dunger DB, Kahn K. Состояние питания и ВИЧ среди детей в сельских районах Южной Африки . BMC Pediatr. 2011 25 марта; 11:23. [Бесплатная статья PMC: PMC3076265] [PubMed: 21439041]

8.

Papathakis PC, Rollins NC, Chantry CJ, Bennish ML, Brown KH. Статус микронутриентов во время кормления грудью у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных южноафриканских женщин в течение первых 6 месяцев после родов. Am J Clin Nutr. 2007 Янв; 85 (1): 182-92. [PubMed: 17209195]

9.

Ньякерига А.М., Трой-Бломберг М., Дорфман Дж. Р., Александр Н. Д., Бек Р., Корток М., Чемтаи А. К., Марш К., Уильямс Т. Н.. Дефицит железа и малярия у детей, живущих на побережье Кении. J Infect Dis. 2004, 1 августа; 190 (3): 439-47.[PubMed: 15243915]

10.

Morley JE. Анорексия, потеря веса и слабость. J Am Med Dir Assoc. 2010 Май; 11 (4): 225-8. [PubMed: 20439039]

11.

Джонс К.Л., Доран С.М., Хвим К., Бартоломеус Ф.Д., Морли Дж. Э., Сан В. М., Чаттертон Б. Э., Горовиц М. Связь между постпрандиальным насыщением и антральной областью у нормальных субъектов. Am J Clin Nutr. 1997 июл; 66 (1): 127-32. [PubMed:

80]

12.

Cabrera MA, Mesas AE, Garcia AR, de Andrade SM. Недоедание и депрессия среди пожилых людей, проживающих в общинах.J Am Med Dir Assoc. 2007 ноябрь; 8 (9): 582-4. [PubMed: 17998114]

13.

Morley JE. Недоедание у пожилых людей. Fam Pract. 2012 Апрель; 29 Дополнение 1: i89-i93. [PubMed: 22399563]

14.

Бхутта З.А., Беркли Дж. А., Бандсма Р. Х. Дж., Керак М., Трехан И., Бринд А. Тяжелое детское недоедание. Nat Rev Dis Primers. 2017 21 сентября; 3: 17067. [Бесплатная статья PMC: PMC7004825] [PubMed: 28933421]

15.

Шофилд С., Эшворт А. Почему уровень смертности от тяжелого недоедания остается таким высоким? Bull World Health Organ.1996; 74 (2): 223-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2486901] [PubMed: 8706239]

16.

Ахмед Т., Хоссейн М., Махфуз М., Чоудхури Н., Хоссейн М.М., Бхандари Н., Лин М.М., Джоши П.С., Ангдембе М.Р., Викрамасингх В.П., Хоссейн С.М. , Шахджахан М., Ирианто С.Е., Софи С., Бхутта З. Тяжелое острое недоедание в Азии. Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S14-26. [PubMed: 25069289]

17.

Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Дети с тяжелым недоеданием: можно ли идентифицировать тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, с помощью протокола ВОЗ? PLoS Med.2006 декабрь; 3 (12): e500. [Бесплатная статья PMC: PMC1716191] [PubMed: 17194194]

18.

Сетураман К., Лансдаун Р., Салливан К. Расширение прав и возможностей женщин и насилие в семье: роль социокультурных детерминант в недоедании матери и ребенка в племенных и сельских общинах Юга Индия. Еда Nutr Bull. 2006 июн; 27 (2): 128-43. [PubMed: 16786979]

19.

Cahill GF. Голод в человеке. N Engl J Med. 19 марта 1970 г .; 282 (12): 668-75. [PubMed: 4

0]

20.

Гарбер А.Дж., Мензель PH, Боден Г., Оуэн О.Е. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974 Октябрь; 54 (4): 981-9. [Бесплатная статья PMC: PMC301639] [PubMed: 4430728]

21.

Перри Р.Дж., Ван И, Клайн Г.В., Рабин-Корт А., Сонг Д.Д., Дюфур С., Чжан Х.М., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И.. Лептин опосредует цикл глюкоза-жирные кислоты для поддержания гомеостаза глюкозы при голодании. Клетка. 2018, 11 января; 172 (1-2): 234-248.e17. [Бесплатная статья PMC: PMC5766366] [PubMed: 29307489]

22.

Scrimshaw NS. Исторические концепции взаимодействия, синергизма и антагонизма между питанием и инфекцией. J Nutr. 2003 Янв; 133 (1): 316S-321S. [PubMed: 12514318]

23.

Такеле Й, Адем Э, Гетахун М., Таджебе Ф, Кифли А., Хайлу А., Рейнес Дж., Менгеша Б., Айеле Т. А., Шкеди З, Лемма М., Диро Э, Тулза Ф, Модолелл М., Мундер М., Мюллер И., Кропф П. Недоедание у здоровых людей приводит к увеличению профилей смешанных цитокинов, изменению подгрупп и функций нейтрофилов. PLoS One.2016; 11 (8): e0157919. [Бесплатная статья PMC: PMC4993519] [PubMed: 27548305]

24.

Barltrop D, Sandhu BK. Маразм — 1985. Postgrad Med J. 1985 октябрь; 61 (720): 915-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2418296] [PubMed: 3932990]

25.

Grover Z, Ee LC. Белковая энергетическая недостаточность. Pediatr Clin North Am. 2009 Октябрь; 56 (5): 1055-68. [PubMed: 19931063]

26.

GARROW JS, FLETCHER K, HALLIDAY D. СОСТАВ ТЕЛА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕТСКОМ НЕДОРОШЕНИИ. J Clin Invest.1965 Март; 44: 417-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2

] [PubMed: 14271301]

27.

Becker K, Pons-Kühnemann J, Fechner A, Funk M, Gromer S, Gross HJ, Grünert A, Schirmer RH. Влияние антиоксидантов на уровень глутатиона и клиническое выздоровление от синдрома недоедания квашиоркор — пилотное исследование. Редокс Реп.2005; 10 (4): 215-26. [PubMed: 16259789]

28.

Манари М.Дж., Левенбург К., Хайнеке Дж. У. Повышенный окислительный стресс при квашиоркоре. J Pediatr. 2000 сентябрь; 137 (3): 421-4.[PubMed: 10969271]

29.

Grantham-McGregor S, Powell C, Walker S, Chang S, Fletcher P. Долгосрочное наблюдение за детьми с тяжелой недостаточностью питания, которые участвовали в программе вмешательства. Child Dev. 1994, апрель; 65 (2 спецификации): 428-39. [PubMed: 8013232]

30.

Споэльстра М.Н., Мари А., Мендель М., Сенга Е., ван Рейнен П., ван Дейк Т.Х., Рейнгуд DJ, Зегерс Р.Г., Хайкенс Г.Т., Бандсма Р.Х. Квашиоркор и маразм связаны с нарушением клиренса глюкозы, связанным с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы.Обмен веществ. 2012 сентябрь; 61 (9): 1224-30. [PubMed: 22386944]

31.

Пульчини С.Д., Зеттл С., Сринат А. Синдром возобновления питания. Pediatr Rev.2016 декабрь; 37 (12): 516-523. [PubMed: 27

6]

32.

Trehan I, Manary MJ. Управление тяжелым острым недоеданием в странах с низким и средним доходом. Arch Dis Child. 2015 Март; 100 (3): 283-7. [PubMed: 25421910]

33.

Вуттон С., Дуркин К., Джексон А. Вопросы контроля качества, связанные с оценкой состава тела.Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S79-85. [PubMed: 25069298]

34.

Burritt MF, Anderson CF. Лабораторная оценка нутритивного статуса. Hum Pathol. 1984 Февраль; 15 (2): 130-3. [PubMed: 6421715]

35.

Силиберто М.А., Сандидже Х., Ндеха М.Дж., Ашорн П., Бриенд А., Силиберто Х.М., Манари М.Дж. Сравнение домашней терапии с использованием готовой лечебной пищи со стандартной терапией при лечении недоедающих малавийских детей: контролируемое клиническое испытание эффективности.Am J Clin Nutr. 2005 Апрель; 81 (4): 864-70. [PubMed: 15817865]

36.

Линнеман З., Матильски Д., Ндеха М., Манары М.Дж., Малета К., Манары М.Дж. Крупномасштабное оперативное исследование домашней терапии готовыми к употреблению лечебными продуктами питания при детском недоедании в Малави. Matern Child Nutr. 2007 июл; 3 (3): 206-15. [Бесплатная статья PMC: PMC6860523] [PubMed: 17539889]

37.

Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L., Strupp B., International Child Development Steering Group.Потенциал развития в первые 5 лет для детей в развивающихся странах. Ланцет. 2007 6 января; 369 (9555): 60-70. [Бесплатная статья PMC: PMC2270351] [PubMed: 17208643]

38.

Marks RR, Burgy JR, Davis LS. Острый квашиоркор на фоне церебрального паралича и недостаточности поджелудочной железы. Кутис. 2019 Янв; 103 (1): E10-E12. [PubMed: 30758347]

39.

Coodley GO, Loveless MO, Merrill TM. Синдром истощения при ВИЧ: обзор. J Acquir Immune Defic Syndr (1988).1994 июл; 7 (7): 681-94. [PubMed: 8207646]

40.

Prinsloo JG. Поджелудочная недостаточность, маскирующаяся под квашиоркор. Отчет о болезни. S Afr Med J. 24 июля 1982 г .; 62 (4): 137-8. [PubMed: 7089804]

41.

Кит М.П., ​​Муди А.Д., Виттманн В., Хансен Дж.Д. Квашиоркор: проспективное последующее исследование через десять лет. S Afr Med J. 1971, 25 декабря; 45 (49): 1427-49. [PubMed: 4334564]

42.

Уокер С.П., Чанг С.М., Вера-Эрнандес М., Грантам-МакГрегор С. Стимуляция в раннем детстве способствует повышению компетентности взрослых и снижает агрессивное поведение.Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 849-57. [PubMed: 21518715]

43.

Виктора К.Г., Адэр Л., Фолл С., Халлал П.К., Марторелл Р., Рихтер Л., Сачдев Х.С., Исследовательская группа материнского и детского недоедания. Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала. Ланцет. 26 января 2008; 371 (9609): 340-57. [Бесплатная статья PMC: PMC2258311] [PubMed: 18206223]

44.

Ramírez Prada D, Delgado G, Hidalgo Patiño CA, Pérez-Navero J, Gil Campos M. Использование руководств ВОЗ по ведению случаев тяжелого истощения маразма и квашиоркора в детской больнице Колумбии.Nutr Hosp. 2011 сентябрь-октябрь; 26 (5): 977-83. [PubMed: 22072341]

Маразм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Маразм — это проявление серьезного недоедания, которое возникает в результате дефицита калорий. Маразм ассоциируется с лучшим прогнозом, чем квашиоркор, но он по-прежнему ассоциируется с относительно высокой смертностью. Таким образом, важно знать, как предотвратить развитие маразма и как справиться с маразмом, а также с такими осложнениями лечения, как синдром возобновления питания.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение маразма и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию маразма.

• Пересмотрите соответствующую оценку маразма.

• Опишите возможные варианты управления маразмом.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для управления маразмом и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Для поддержания физиологических потребностей организма важно принимать достаточное количество микро- и макроэлементов; однако чрезмерное потребление питательных микроэлементов и макроэлементов также может быть вредным. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание — это «недостаточное или избыточное потребление белка, энергии и микронутриентов, таких как витамины, и частые инфекции и расстройства, которые в результате этого».[1] Избыточное потребление будет известно как переедание, а недостаточное потребление — как недоедание.

Недоедание можно классифицировать далее по причине и клиническим проявлениям. Термин «белково-энергетическая недостаточность» относится к острому недоеданию в результате недостаточного потребления белка и калорий [2]. Сюда входят условия квашиоркора и маразма.

Острая недостаточность питания — это недостаточный вес по сравнению с вертикальным ростом. Тяжелое острое недоедание делится на две основные категории: маразм и квашиоркор.Хроническое недоедание, также известное как задержка роста, характеризуется линейным ростом (длина / рост) ниже среднего для возраста.

Дефицит микронутриентов означает дефицит основных витаминов и минералов, необходимых для физиологического функционирования и развития. Основными недостатками питательных микроэлементов в развивающихся странах являются йод, витамин А, железо и цинк. [3]

Квашиоркор — серьезное проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это связано с некачественной диетой с высоким содержанием углеводов, но с низким содержанием белка, так что ребенок может получать достаточное общее количество энергии.Тяжелая белковая недостаточность приводит к характерному двустороннему отеку стопы и асциту.

Маразм — тяжелое проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это происходит в результате недостаточности общей калорийности. Это приводит к явной потере жировой ткани и мышц. У ребенка может быть соотношение массы тела к росту более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего для возраста или пола. У ребенка с маразмом из-за белковой недостаточности может развиться точечный отек, известный как маразм-квашиоркор.

В этой статье будут рассмотрены этиология, эпидемиология, история, оценка и лечение маразма.

Этиология

Основная причина маразма — недостаточное общее потребление калорий. [2] Однако важно понимать, что вызывает снижение потребления калорий у человека, страдающего маразмом. Кроме того, основная причина снижения потребления калорий может варьироваться между взрослыми и детьми. Однако причины маразма как у взрослых, так и у детей можно условно разделить на социальные и биологические причины.[1]

Побуждающие факторы у детей

Основная социальная причина детского маразма — бедность. [4] [3] Бедность может возникнуть в результате низкого статуса и недостаточного образования матерей, а также войны, стихийных бедствий и гражданской нестабильности. Бедность напрямую влияет на способность домохозяйства обеспечивать детям надежный источник питания, что приводит к недостатку калорий. Неустойчивый и ненадежный уход за детьми может возникнуть у матерей, которые не могут заботиться о своих детях в результате перемещения, а также в антисанитарной среде; это способствует более высокой частоте инфекций, таких как диарея.В частности, было показано, что эпидемия ВИЧ / СПИДа создает значительное бремя болезней в южноафриканских домохозяйствах, что ведет к снижению жизнеспособности средств к существованию в аграрном секторе [5].

Образование матери — еще один ключевой фактор, влияющий на вероятность недоедания в детстве. Было показано, что у матерей из Найроби с начальным уровнем образования вероятность задержки роста на 94% ниже, чем у матерей без образования [6].

Биологические причины недоедания у детей включают ВИЧ / СПИД и другие инфекционные заболевания, как упоминалось ранее.[1] Дети, инфицированные ВИЧ, имеют плохие результаты в отношении питания по сравнению с теми, кто этого не делает. Кормящие матери, инфицированные ВИЧ, также, как правило, имеют плохие запасы белка и питательных микроэлементов по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ. [7] [8]

Малярия связана с замедлением роста и задержкой роста у детей в возрасте до 2 лет, но не связана с белково-энергетической недостаточностью. [9]

Провоцирующие факторы у взрослых

Маразм обычно поражает детей; однако есть обстоятельства, при которых могут пострадать и взрослые.

Наблюдается тенденция снижения потребления пищи с возрастом, обычно снижается на 30% у мужчин и 20% у женщин, иначе известная как физиологическая анорексия старения. [10] Считается, что физиологическая анорексия старения возникает в результате снижения удовлетворения от еды, которое возникает из-за снижения вкусовых и обонятельных способностей. Кроме того, с возрастом скорость, с которой проглоченная пища достигает антрального отдела, увеличивается вместе с уменьшением опорожнения желудка. Сочетание сокращенного времени прохождения к антральному отделу и уменьшения опорожнения желудка приводит к раннему насыщению.[11] Депрессия — частая причина анорексии у пожилых людей, особенно у тех, кто живет в домах престарелых. [12]

Нарушение всасывания может возникнуть у взрослых. Типичные причины мальабсорбции у взрослых включают целиакию и недостаточность поджелудочной железы [13].

Эпидемиология

США

Распространенность истощения в США ниже 5%. [14] В Соединенных Штатах 25% домохозяйств в той или иной степени страдают от отсутствия продовольственной безопасности [13]. Недоедание в развитых странах чаще встречается у взрослых, чем у детей.Недоедание наблюдается у 5-10% пожилых людей в домах престарелых и до 50% пожилых людей при выписке из больницы. [13]

Международный

Недоедание — особая проблема общественного здравоохранения во многих странах развивающегося мира, особенно в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары. [15] Недоедание является прямой причиной 300 000 смертей в год и составляет пятьдесят процентов смертей среди детей младшего возраста [3]. По оценкам, во всем мире насчитывается 852 миллиона недоедающих, большинство из которых (815 миллионов) проживают в неразвитых странах.[3] В частности, считается, что 18 миллионов детей, живущих в странах с низким или средним уровнем дохода, страдают от маразма, причем большинство из них — в Азии. [16]

Детское недоедание часто связано с детской госпитализацией в развивающихся странах и связано с уровнем смертности до 20%. [14] [17]

Смертность, связанная с недоеданием, как правило, имеет сезонные колебания, поэтому она является самой высокой в ​​предуборочный сезон дождей из-за нехватки продовольствия и повышенного бремени инфекционных заболеваний.[14]

По оценкам, 155 миллионов детей в возрасте до 5 лет страдали от задержки роста в 2016 году, 52 миллиона страдали от истощения, из них 17 миллионов детей страдали от тяжелой формы истощения. [14]

Пол

Маразм одинаково распределяется между полами, однако из-за культурных различий в некоторых частях мира женщины могут подвергаться повышенному риску развития маразма. [18]

Патофизиология

Чтобы понять патофизиологию маразма, важно понять физиологическую реакцию организма на дефицит калорий.

Физиологический ответ на голодание

Есть несколько стадий голодания, которые происходят поэтапно [19]

1. Желудочно-кишечная абсорбция субстрата (от 1 до 6 часов)

2. Гликогенолиз (от 1 до 2 дней)

3. Глюконеогенез (1 неделя)

4. Кетоз (от 3 до 4 дней +)

5. Повышенное использование церебральных кетонов (2 недели +)

Физиологическая реакция во время желудочно-кишечной стадии голодания зависит от того, что было съедено.Еда с высоким содержанием углеводов приведет к повышению уровня инсулина в крови и снижению уровня глюкагона. Это приводит к усилению гликогенеза и снижению глюконеогенеза и гликогенолиза. Однако, если в пище содержится дефицит углеводов, это приводит к высвобождению инсулина больше, чем базовая скорость, но ниже, чем если бы еда с высоким содержанием углеводов была потреблена вместе с более высоким уровнем секреции глюкагона, что вызывает более высокие уровни гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. [ 19]

В организме достаточно свободной глюкозы, чтобы обеспечить метаболизм на один час.[19] Снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта приводит к снижению уровня секреции инсулина. Примерно между 4 и 5 часами глюкоза, которая хранится в печени в виде гликогена, начинает расщепляться, чтобы обеспечить организм глюкозой. Есть определенные органы, метаболизм которых зависит от глюкозы, например, центральная нервная система. Ткани, метаболизм которых не зависит от глюкозы, — это мышечная и жировая ткань, и к 8-10 часам половина потребности в мышечной энергии удовлетворяется за счет свободных жирных кислот.

Запасы гликогена в печени способны поддерживать энергетические потребности организма только в течение 12-16 часов. После этого должен происходить глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в крови. Это опосредовано повышенной активностью глюкокиназы и сниженной активностью глюкозо-6-фосфатазы. [19] Через 2–3 дня мышечная и жировая ткань становятся менее зависимыми от глюкозы в метаболизме за счет блокирования поглощения глюкозы. Кроме того, печень сокращает использование глюкозы в качестве источника энергии и становится зависимой от частично окисленных жирных кислот.

Производство кетокислоты достигает максимума к третьему дню голодания. [20] Производство кетокислоты обеспечивает достаточный градиент субстрата для подпитки центральной нервной системы, поскольку свободные жирные кислоты не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Переход к липидозависимому метаболизму позволяет раньше сохранять мышечный белок. [19] Считается, что гиперлептинемия, приводящая к активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, способствует разрушению жировой ткани.[21]

Восприимчивость к инфекциям

Сильное длительное ограничение калорийности вызывает повышенную восприимчивость к инфекции, которая возникает из-за вторичного иммунодефицита. [22]

Нарушение целостности слизистых оболочек дыхательной и желудочно-кишечной систем связано с длительным ограничением калорийности [14]. Повышенные уровни воспалительных цитокинов, таких как IL1, IL6 и IL12, изменяют функцию гормона роста, способствуя низкому росту.Существует повышенная восприимчивость к инфекции в результате дисфункции Т-клеток и снижение микробицидной активности нейтрофилов. [23]

В частности, инфекция грамотрицательными организмами связана с маразмом. Инфекции мочевыводящих, желудочно-кишечных и дыхательных путей связаны с маразмом; однако пациенты, страдающие маразмом, могут не иметь типичных признаков инфекции, таких как лихорадка. [24]

Также наблюдается нарушение ответа на бактериальные и вирусные вакцины.[24] Атрофия вилочковой железы, миндалин и лимфатических узлов способствует нарушению клеточного иммунитета. [25]

Вода всего тела

Маразм связан с увеличением общего количества воды в организме по сравнению с массой тела; кроме того, существует прямая корреляция между потерей веса при маразме и общим объемом воды в организме, так что у детей с наибольшей степенью истощения наблюдается наибольшее количество жидкости в организме [24].

Замена электролита

При маразме может наблюдаться снижение общего калия в организме на 10-33%.[26] Калий теряется при диарее, вызывая внутриклеточный дефицит. Также происходит дальнейшее истощение других минералов, таких как натрий, фосфор и кальций. [26]

Окислительный стресс

Тяжелое недоедание и ограничение калорийности связаны с повышенным уровнем окислительного стресса. Считается, что это происходит из-за снижения потребления антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е, что дополнительно усугубляется снижением синтеза глутатиона. [27] [28]

Желудочно-кишечная система

Тяжелое недоедание связано с атрофией ворсинок и последующей потерей ферментов щеточной каймы, таких как дисахаридазы, гипоплазия крипт и нарушение всасывания через слизистую желудка.[25] Снижает секрецию кислоты желудочного сока и способствует избыточному бактериальному росту.

Центральная нервная система

Тяжелое недоедание может способствовать нарушению функции мозга и поведению. [14] Кроме того, нарушение развития связано с тяжелым недоеданием. [29]

Эндокринная функция

Тяжелое недоедание может привести к атрофии надпочечников и гипофиза без значительного снижения эндокринологической функции.Уровень кортизола в плазме может повышаться из-за снижения связывания кортизола с альбумином, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой возвращается к нормальной функции через 3-6 недель лечения. Это приводит к снижению клиренса глюкозы у детей, страдающих маразмом. [30]

Сердечно-сосудистая система

Тяжелое истощение связано с истончением сердечных миофибрилл и нарушением сократительной способности. Это приводит к снижению сердечного выброса, которое пропорционально потере веса.[25] Наряду с электролитными нарушениями нарушение сердечного выброса и брадикардия предрасполагают детей, страдающих от тяжелого недоедания, к аритмиям.

Синдром возобновления питания

Несчастливым последствием несогласованного начала терапии может стать развитие синдрома возобновления питания. У детей, страдающих маразмом, происходят физиологические изменения, в том числе сниженная секреция инсулина и повышенная секреция глюкагона. Кроме того, происходит перемещение фосфатов, калия и магния из внутриклеточных пространств во внеклеточные пространства для поддержания уровня электролитов в сыворотке.У ребенка может быть нормальный уровень электролитов в сыворотке крови, в то время как общий уровень электролитов в организме низкий. [31]

Во время возобновления кормления наблюдается гипергликемия. Нарушение секреции инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Это приводит к оттоку жидкости и развитию обезвоживания. Чтобы облегчить клеточные процессы, происходит перемещение электролитов во внутриклеточные пространства, что приводит к истощению уровней электролитов в сыворотке. Поскольку наблюдается общий переход от использования жирных кислот в качестве источника энергии к глюкозе, увеличивается производство аденозинтрифосфата.Это приводит к гипофосфатемии из-за фосфорилирования глюкозы.

Дефицит тиамина возникает, когда переход от метаболизма жирных кислот к метаболизму углеводов увеличивает потребность в тиамине. Кроме того, тиамин необходим для синтеза гликогена, белков и жиров.

История и физика

Клинические проявления маразма сильно различаются в зависимости от степени и продолжительности ограничения калорийности. Кроме того, возраст пациента и то, связан ли маразм с дефицитом витаминов и минералов, будут способствовать различным проявлениям маразма.

Маразм будет отсутствовать при росте. У младенцев это может быть связано с раздражительностью и апатией. Кроме того, в результате обезвоживания у младенцев могут быть запавшие роднички. Общий вид сморщен и истощен из-за снижения уровня подкожного жира. [24] Первоначально потеря веса наиболее заметна в паху или подмышечной впадине, позже — в ягодицах, лице и бедре. Жир на лице приводит к появлению характерного «старикашка» [32].

Маразм также может быть связан с гипотонией, гипотермией и брадикардией.[25]

Ребенок будет меньше 60% веса для своего возраста. Длительный маразм связан с задержкой роста; это может привести к тому, что соотношение веса к росту будет в пределах нормы. Маразм часто ассоциируется с симптомами анемии и рахита.

По мере прогрессирования маразма могут быть затронуты несколько систем организма. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может способствовать развитию гипотензии, гипотермии и брадикардии. [25]

Поскольку маразм, как правило, связан с дефицитом других микронутриентов, важно понимать, что он также может присутствовать у ребенка с маразмом.Ребенок может страдать от сухости глаз и появления пятен Бито на фоне дефицита витамина А. Ногти могут иметь форму ложки (койлонихия) вследствие дефицита железа и анемии. Гипокальциемия может привести к появлению симптомов Хвостека или Труссо. В течение длительного периода времени дефицит кальция и витамина D может привести к развитию сопутствующего рахита или других деформаций костей.

Важно отметить, что при маразме отсутствуют признаки, указывающие на квашиоркор, такие как отек, дефицит, дерматоз, депигментация волос и хейлоз.[24]

Оценка

Антропометрия играет важную роль в диагностике маразма; в странах с низким уровнем дохода может быть трудно надежно и стабильно выполнять эту работу [33]. Это включает точное измерение вертикальной длины с точностью до 0,5 см, веса с точностью до 100 г и окружности среднего плеча (MUAC) с точностью не менее 2 мм [32]. Также следует исследовать точечный отек, чтобы исключить квашиоркор.

Диагноз «маразм» ставится, если MUAC меньше 115 мм или если показатель веса для роста Z больше, чем на три стандартных отклонения ниже среднего.[32]

Лабораторные исследования могут использоваться для диагностики белково-энергетической недостаточности наряду с исследованием связанной с этим минеральной недостаточности. Лабораторные исследования, рекомендованные ВОЗ, включают гемоглобин и мазок крови, уровень глюкозы в крови, сывороточный альбумин, электролиты, микроскопию кала и посев, включая исследование на паразитов, тестирование вируса иммунодефицита человека, а также микроскопию и посев мочи. [25]

Полный подсчет кровяных телец может помочь определить низкий уровень гемоглобина или отклонения в показателях эритроцитов; кроме того, мазок мазка крови может использоваться в некоторых случаях для диагностики анемии и малярии.Также часто используются исследования железа, фолиевой кислоты и B12. [25]

Другие исследования, часто используемые как часть профиля питания, включают специальные тесты на белки плазмы, такие как трансферрин, альбумин и тироксин-связывающий преальбумин. [34] Уровни альбумина являются наиболее часто используемым биохимическим маркером нутритивного статуса; однако длительный период полувыведения альбумина (19 дней) означает, что он менее полезен для мониторинга краткосрочных изменений в питании, например, в ответ на лечение.[34] Другие белки, такие как тироксин-связывающий преальбумин (2 дня) и ретинол-связывающий белок (10 часов), имеют более короткий период полужизни и более полезны для определения ответа на лечение. [34]

Лечение / менеджмент

Основные причины смерти при тяжелом недоедании включают инфекцию, обезвоживание, электролитный дисбаланс и сердечную недостаточность; кроме того, существует риск смерти из-за начала синдрома возобновления питания. [25] Лечение маразма может проводиться в больнице или по месту жительства, однако было показано, что лечение детей с неосложненной тяжелой формой недоедания дает лучшие результаты по сравнению с лечением в больнице.[35] [36]

Управление маразмом делится на три основных этапа: [25]

1. Реанимация и стабилизация

2. Нутриционная реабилитация

3. Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Реанимация и стабилизация

Поскольку основными причинами смерти при маразме являются обезвоживание и инфекция, основная цель во время фазы реанимации и стабилизации — регидратация, предотвращение инфекций, которые могут прогрессировать до сепсиса, и предотвращение осложнений лечения маразма, таких как синдром возобновления питания.Эта фаза длится примерно одну неделю и является фазой, во время которой пациенты наиболее восприимчивы.

Обезвоживание можно лечить с помощью внутривенного изотонического раствора, в обстоятельствах, когда ребенок страдает гиповолемией, может использоваться плазма или кровь. Ребенку следует находиться в теплом помещении, так как он подвержен переохлаждению. Кроме того, поскольку существует атипичная реакция на инфекции, у ребенка с маразмом может не быть явных признаков, указывающих на то, что он страдает сепсисом, антибиотики могут быть назначены после посева крови тем, у кого есть подозрение на сепсис.[24]

Чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления питания, питание должно осуществляться медленно и осторожно, с потреблением калорий в пределах 60–80% от потребности в калориях для возраста. Потенциальным риском возобновления кормления является развитие гипогликемии, этого можно избежать, если непрерывно кормить через назогастральный желудок на ночь или небольшими порциями в ночное время. [25] Для предотвращения развития гипофосфатемии, связанной с возобновлением кормления, следует вводить такие витамины, как тиамин и пероральный фосфат.

На этом этапе лечения большое значение имеет распознавание синдрома возобновления питания. Электролитные нарушения, развившиеся в результате синдрома возобновления питания, могут привести к аритмии или внезапной смерти, слабости и рабдомиолизу, спутанности сознания и смерти. Дефицит тиамина может привести к энцефалопатии или лактоацидозу. Перегрузка жидкостью может привести к острой сердечной недостаточности и отеку. [31]

Нутриционная реабилитация

После лечения острых осложнений маразма и восстановления аппетита у ребенка вместе с коррекцией электролитных нарушений и сепсиса можно начинать фазу диетической реабилитации.Это включает постепенное увеличение калорийности, вакцинацию и повышение двигательной активности. Детям может потребоваться от 120% до 140% от необходимого количества калорий, чтобы поддерживать темп роста, аналогичный их сверстникам. Фаза диетической реабилитации может длиться от 2 до 6 недель.

На этом этапе важно поощрять взаимодействие матери и ребенка, чтобы помочь обратить вспять задержку развития. [37]

Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Поскольку существует риск рецидива, важно наблюдать за пациентами, у которых был маразм.Матерям следует дать образование в отношении грудного вскармливания и прикорма.

Кроме того, другие способы уменьшения маразма включают предоставление незагрязненной питьевой воды, адекватное питание, борьбу с инфекционными заболеваниями. [24]

Дифференциальная диагностика

Квашиоркор

Главный дифференциал для маразма — квашиоркор. Название квашиоркор происходит от языка га из Ганы и используется для описания болезни, которая возникает у ребенка после отлучения от груди.Это приводит к тому, что дети страдают от диеты с достаточным потреблением калорий, но недостаточным потреблением белка. [25] Это связано с диетами с большим количеством кукурузы, риса или маниоки.

Ребенок, страдающий квашиоркором, будет иметь нормальный вес для роста, связанный с генерализованными отеками и дерматозами. Кожные изменения происходят в областях с высоким трением или давлением, таких как промежность, конечности, уши и подмышки, которые становятся гиперпигментированными, а затем шелушатся. [38] Отек приводит к появлению характерного круглого лица и вздутию живота.

Квашиоркор можно отличить от маразма по наличию явного отека.

Маразм Квашиоркор

Маразм квашиоркор обладает чертами как маразма, так и квашиоркора. У ребенка будет задержка роста, связанная с истощением и отеками. Изменения волос и кожи, связанные с маразматическим квашиоркором, обычно менее серьезны, чем квашиоркор. Вздутие живота может быть вторичным по отношению к отеку и увеличению жировой ткани печени. [25]

Синдром истощения ВИЧ

Синдром истощения при ВИЧ означает непроизвольную потерю веса более чем на 10% от исходного уровня, связанную с хронической диареей или слабостью у человека, страдающего ВИЧ, без какой-либо другой объяснимой причины потери веса.[39]

Считается, что синдром истощения при ВИЧ возникает в результате мальабсорбции, гиперметаболизма, эндокринной дисфункции и снижения аппетита, что приводит к снижению перорального приема. [39]

Хронический панкреатит

Возможные причины панкреатита у детей включают вирусы Коксаки B и эпидемический паротит, травматические повреждения, муковисцидоз и непроходимость протоков поджелудочной железы, вызванную аскаридами [40].

Это может привести к развитию хронического панкреатита, который может имитировать белково-энергетическое недоедание.Нарушение всасывания из-за недостаточности ферментов поджелудочной железы может привести к снижению калорийности, несмотря на достаточное пероральное потребление.

Прогноз

Если ребенок вернется в среду, которая помогает поддерживать выздоровление, то в большинстве случаев будет достигнут нормальный рост и здоровье. [41]

Осложнения

Краткосрочные последствия

Возможные краткосрочные осложнения маразма включают: [25]

• Электролитные нарушения и риск развития синдрома возобновления питания

• Сердечная недостаточность и аритмия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Сепсис и инфекция, вызывающая сильнейший сепсис.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция

• Гипотермия

• Эндокринологическая дисфункция

Долгосрочные последствия

Недоедание в детском возрасте тесно связано с уменьшением экономических возможностей; его можно использовать для прогнозирования плохих функциональных результатов во взрослом возрасте, таких как меньшее количество лет обучения и более низкий экономический доход.[42] Недоедание в детстве также тесно связано с меньшим ростом во взрослом возрасте и меньшим весом ребенка при рождении. [43]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку большинство маразмов происходит в слаборазвитых странах и, как правило, связано с отсутствием образования родителей, распространение информации о питании в форме листовок или образовательных курсов может быть полезным. Кроме того, необходимо оценить знания молодых матерей в отношении питания при поступлении в больницу для проверки беременности или после родов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Маразм требует взаимодействия и координации между межпрофессиональной командой поставщиков медицинских услуг, медсестер, фармацевтов, диетологов и других связанных с ними специалистов в области здравоохранения, чтобы повысить качество ухода, ориентированного на пациента, и улучшить результаты после лечения. Осознание того, что маразм — это не просто состояние дефицита калорий, а, скорее, нарушение регуляции и потеря функции многих систем организма в результате дефицита калорий, позволяет с самого начала распознать потенциальные осложнения.Кроме того, важно понимать механизм, с помощью которого возникает синдром возобновления питания, и как правильно лечить маразм, чтобы предотвратить его возникновение. Было показано, что применение стандартизированных протоколов, таких как протокол ВОЗ-HILA, снижает смертность и заболеваемость у детей, страдающих маразмом. [44]

Рисунок

Классификация весового статуса ВОЗ. Принято Всемирной организацией здравоохранения; Отчет за 1998 год.

Ссылки

1.

Артур С.С., Найде Б., Сура А.Б., Кан К., Уэстон М., Санко О. Борьба с недоеданием: систематический обзор данных 15-летних исследований, полученных в рамках систем здравоохранения и демографического надзора INDEPTH. Glob Health Action. 2015; 8: 28298. [Бесплатная статья PMC: PMC4627942] [PubMed: 26519130]

2.

Ибрагим М.К., Замбруни М., Мелби К.Л., Мелби ПК. Влияние детского недоедания на защиту организма и инфекцию. Clin Microbiol Rev.2017 Октябрь; 30 (4): 919-971. [Бесплатная статья PMC: PMC5608884] [PubMed: 28768707]

3.

Мюллер О., Кравинкель М. Недоедание и здоровье в развивающихся странах. CMAJ. 2005, 2 августа; 173 (3): 279-86. [Бесплатная статья PMC: PMC1180662] [PubMed: 16076825]

4.

Sachs JD, McArthur JW. Проект тысячелетия: план достижения Целей развития тысячелетия. Ланцет. 2005 22-28 января; 365 (9456): 347-53. [PubMed: 15664232]

5.

де Ваал А., Уайтсайд А. Новый вариант голода: СПИД и продовольственный кризис в южной части Африки. Ланцет. 11 октября 2003 г .; 362 (9391): 1234-7.[PubMed: 14568749]

6.

Абуя Б.А., Онсому Е.О., Кимани Дж. К., Мур Д. Влияние образования матерей на иммунизацию детей и задержку роста в Кении. Matern Child Health J. 2011 ноябрь; 15 (8): 1389-99. [PubMed: 20848172]

7.

Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-Grobusch K, Gómez-Olivé XF, Dunger DB, Kahn K. Состояние питания и ВИЧ среди детей в сельских районах Южной Африки . BMC Pediatr. 2011 25 марта; 11:23. [Бесплатная статья PMC: PMC3076265] [PubMed: 21439041]

8.

Papathakis PC, Rollins NC, Chantry CJ, Bennish ML, Brown KH. Статус микронутриентов во время кормления грудью у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных южноафриканских женщин в течение первых 6 месяцев после родов. Am J Clin Nutr. 2007 Янв; 85 (1): 182-92. [PubMed: 17209195]

9.

Ньякерига А.М., Трой-Бломберг М., Дорфман Дж. Р., Александр Н. Д., Бек Р., Корток М., Чемтаи А. К., Марш К., Уильямс Т. Н.. Дефицит железа и малярия у детей, живущих на побережье Кении. J Infect Dis. 2004, 1 августа; 190 (3): 439-47.[PubMed: 15243915]

10.

Morley JE. Анорексия, потеря веса и слабость. J Am Med Dir Assoc. 2010 Май; 11 (4): 225-8. [PubMed: 20439039]

11.

Джонс К.Л., Доран С.М., Хвим К., Бартоломеус Ф.Д., Морли Дж. Э., Сан В. М., Чаттертон Б. Э., Горовиц М. Связь между постпрандиальным насыщением и антральной областью у нормальных субъектов. Am J Clin Nutr. 1997 июл; 66 (1): 127-32. [PubMed:

80]

12.

Cabrera MA, Mesas AE, Garcia AR, de Andrade SM. Недоедание и депрессия среди пожилых людей, проживающих в общинах.J Am Med Dir Assoc. 2007 ноябрь; 8 (9): 582-4. [PubMed: 17998114]

13.

Morley JE. Недоедание у пожилых людей. Fam Pract. 2012 Апрель; 29 Дополнение 1: i89-i93. [PubMed: 22399563]

14.

Бхутта З.А., Беркли Дж. А., Бандсма Р. Х. Дж., Керак М., Трехан И., Бринд А. Тяжелое детское недоедание. Nat Rev Dis Primers. 2017 21 сентября; 3: 17067. [Бесплатная статья PMC: PMC7004825] [PubMed: 28933421]

15.

Шофилд С., Эшворт А. Почему уровень смертности от тяжелого недоедания остается таким высоким? Bull World Health Organ.1996; 74 (2): 223-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2486901] [PubMed: 8706239]

16.

Ахмед Т., Хоссейн М., Махфуз М., Чоудхури Н., Хоссейн М.М., Бхандари Н., Лин М.М., Джоши П.С., Ангдембе М.Р., Викрамасингх В.П., Хоссейн С.М. , Шахджахан М., Ирианто С.Е., Софи С., Бхутта З. Тяжелое острое недоедание в Азии. Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S14-26. [PubMed: 25069289]

17.

Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Дети с тяжелым недоеданием: можно ли идентифицировать тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, с помощью протокола ВОЗ? PLoS Med.2006 декабрь; 3 (12): e500. [Бесплатная статья PMC: PMC1716191] [PubMed: 17194194]

18.

Сетураман К., Лансдаун Р., Салливан К. Расширение прав и возможностей женщин и насилие в семье: роль социокультурных детерминант в недоедании матери и ребенка в племенных и сельских общинах Юга Индия. Еда Nutr Bull. 2006 июн; 27 (2): 128-43. [PubMed: 16786979]

19.

Cahill GF. Голод в человеке. N Engl J Med. 19 марта 1970 г .; 282 (12): 668-75. [PubMed: 4

0]

20.

Гарбер А.Дж., Мензель PH, Боден Г., Оуэн О.Е. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974 Октябрь; 54 (4): 981-9. [Бесплатная статья PMC: PMC301639] [PubMed: 4430728]

21.

Перри Р.Дж., Ван И, Клайн Г.В., Рабин-Корт А., Сонг Д.Д., Дюфур С., Чжан Х.М., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И.. Лептин опосредует цикл глюкоза-жирные кислоты для поддержания гомеостаза глюкозы при голодании. Клетка. 2018, 11 января; 172 (1-2): 234-248.e17. [Бесплатная статья PMC: PMC5766366] [PubMed: 29307489]

22.

Scrimshaw NS. Исторические концепции взаимодействия, синергизма и антагонизма между питанием и инфекцией. J Nutr. 2003 Янв; 133 (1): 316S-321S. [PubMed: 12514318]

23.

Такеле Й, Адем Э, Гетахун М., Таджебе Ф, Кифли А., Хайлу А., Рейнес Дж., Менгеша Б., Айеле Т. А., Шкеди З, Лемма М., Диро Э, Тулза Ф, Модолелл М., Мундер М., Мюллер И., Кропф П. Недоедание у здоровых людей приводит к увеличению профилей смешанных цитокинов, изменению подгрупп и функций нейтрофилов. PLoS One.2016; 11 (8): e0157919. [Бесплатная статья PMC: PMC4993519] [PubMed: 27548305]

24.

Barltrop D, Sandhu BK. Маразм — 1985. Postgrad Med J. 1985 октябрь; 61 (720): 915-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2418296] [PubMed: 3932990]

25.

Grover Z, Ee LC. Белковая энергетическая недостаточность. Pediatr Clin North Am. 2009 Октябрь; 56 (5): 1055-68. [PubMed: 19931063]

26.

GARROW JS, FLETCHER K, HALLIDAY D. СОСТАВ ТЕЛА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕТСКОМ НЕДОРОШЕНИИ. J Clin Invest.1965 Март; 44: 417-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2

] [PubMed: 14271301]

27.

Becker K, Pons-Kühnemann J, Fechner A, Funk M, Gromer S, Gross HJ, Grünert A, Schirmer RH. Влияние антиоксидантов на уровень глутатиона и клиническое выздоровление от синдрома недоедания квашиоркор — пилотное исследование. Редокс Реп.2005; 10 (4): 215-26. [PubMed: 16259789]

28.

Манари М.Дж., Левенбург К., Хайнеке Дж. У. Повышенный окислительный стресс при квашиоркоре. J Pediatr. 2000 сентябрь; 137 (3): 421-4.[PubMed: 10969271]

29.

Grantham-McGregor S, Powell C, Walker S, Chang S, Fletcher P. Долгосрочное наблюдение за детьми с тяжелой недостаточностью питания, которые участвовали в программе вмешательства. Child Dev. 1994, апрель; 65 (2 спецификации): 428-39. [PubMed: 8013232]

30.

Споэльстра М.Н., Мари А., Мендель М., Сенга Е., ван Рейнен П., ван Дейк Т.Х., Рейнгуд DJ, Зегерс Р.Г., Хайкенс Г.Т., Бандсма Р.Х. Квашиоркор и маразм связаны с нарушением клиренса глюкозы, связанным с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы.Обмен веществ. 2012 сентябрь; 61 (9): 1224-30. [PubMed: 22386944]

31.

Пульчини С.Д., Зеттл С., Сринат А. Синдром возобновления питания. Pediatr Rev.2016 декабрь; 37 (12): 516-523. [PubMed: 27

6]

32.

Trehan I, Manary MJ. Управление тяжелым острым недоеданием в странах с низким и средним доходом. Arch Dis Child. 2015 Март; 100 (3): 283-7. [PubMed: 25421910]

33.

Вуттон С., Дуркин К., Джексон А. Вопросы контроля качества, связанные с оценкой состава тела.Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S79-85. [PubMed: 25069298]

34.

Burritt MF, Anderson CF. Лабораторная оценка нутритивного статуса. Hum Pathol. 1984 Февраль; 15 (2): 130-3. [PubMed: 6421715]

35.

Силиберто М.А., Сандидже Х., Ндеха М.Дж., Ашорн П., Бриенд А., Силиберто Х.М., Манари М.Дж. Сравнение домашней терапии с использованием готовой лечебной пищи со стандартной терапией при лечении недоедающих малавийских детей: контролируемое клиническое испытание эффективности.Am J Clin Nutr. 2005 Апрель; 81 (4): 864-70. [PubMed: 15817865]

36.

Линнеман З., Матильски Д., Ндеха М., Манары М.Дж., Малета К., Манары М.Дж. Крупномасштабное оперативное исследование домашней терапии готовыми к употреблению лечебными продуктами питания при детском недоедании в Малави. Matern Child Nutr. 2007 июл; 3 (3): 206-15. [Бесплатная статья PMC: PMC6860523] [PubMed: 17539889]

37.

Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L., Strupp B., International Child Development Steering Group.Потенциал развития в первые 5 лет для детей в развивающихся странах. Ланцет. 2007 6 января; 369 (9555): 60-70. [Бесплатная статья PMC: PMC2270351] [PubMed: 17208643]

38.

Marks RR, Burgy JR, Davis LS. Острый квашиоркор на фоне церебрального паралича и недостаточности поджелудочной железы. Кутис. 2019 Янв; 103 (1): E10-E12. [PubMed: 30758347]

39.

Coodley GO, Loveless MO, Merrill TM. Синдром истощения при ВИЧ: обзор. J Acquir Immune Defic Syndr (1988).1994 июл; 7 (7): 681-94. [PubMed: 8207646]

40.

Prinsloo JG. Поджелудочная недостаточность, маскирующаяся под квашиоркор. Отчет о болезни. S Afr Med J. 24 июля 1982 г .; 62 (4): 137-8. [PubMed: 7089804]

41.

Кит М.П., ​​Муди А.Д., Виттманн В., Хансен Дж.Д. Квашиоркор: проспективное последующее исследование через десять лет. S Afr Med J. 1971, 25 декабря; 45 (49): 1427-49. [PubMed: 4334564]

42.

Уокер С.П., Чанг С.М., Вера-Эрнандес М., Грантам-МакГрегор С. Стимуляция в раннем детстве способствует повышению компетентности взрослых и снижает агрессивное поведение.Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 849-57. [PubMed: 21518715]

43.

Виктора К.Г., Адэр Л., Фолл С., Халлал П.К., Марторелл Р., Рихтер Л., Сачдев Х.С., Исследовательская группа материнского и детского недоедания. Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала. Ланцет. 26 января 2008; 371 (9609): 340-57. [Бесплатная статья PMC: PMC2258311] [PubMed: 18206223]

44.

Ramírez Prada D, Delgado G, Hidalgo Patiño CA, Pérez-Navero J, Gil Campos M. Использование руководств ВОЗ по ведению случаев тяжелого истощения маразма и квашиоркора в детской больнице Колумбии.Nutr Hosp. 2011 сентябрь-октябрь; 26 (5): 977-83. [PubMed: 22072341]

Маразм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Маразм — это проявление серьезного недоедания, которое возникает в результате дефицита калорий. Маразм ассоциируется с лучшим прогнозом, чем квашиоркор, но он по-прежнему ассоциируется с относительно высокой смертностью. Таким образом, важно знать, как предотвратить развитие маразма и как справиться с маразмом, а также с такими осложнениями лечения, как синдром возобновления питания.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение маразма и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию маразма.

• Пересмотрите соответствующую оценку маразма.

• Опишите возможные варианты управления маразмом.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для управления маразмом и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Для поддержания физиологических потребностей организма важно принимать достаточное количество микро- и макроэлементов; однако чрезмерное потребление питательных микроэлементов и макроэлементов также может быть вредным. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание — это «недостаточное или избыточное потребление белка, энергии и микронутриентов, таких как витамины, и частые инфекции и расстройства, которые в результате этого».[1] Избыточное потребление будет известно как переедание, а недостаточное потребление — как недоедание.

Недоедание можно классифицировать далее по причине и клиническим проявлениям. Термин «белково-энергетическая недостаточность» относится к острому недоеданию в результате недостаточного потребления белка и калорий [2]. Сюда входят условия квашиоркора и маразма.

Острая недостаточность питания — это недостаточный вес по сравнению с вертикальным ростом. Тяжелое острое недоедание делится на две основные категории: маразм и квашиоркор.Хроническое недоедание, также известное как задержка роста, характеризуется линейным ростом (длина / рост) ниже среднего для возраста.

Дефицит микронутриентов означает дефицит основных витаминов и минералов, необходимых для физиологического функционирования и развития. Основными недостатками питательных микроэлементов в развивающихся странах являются йод, витамин А, железо и цинк. [3]

Квашиоркор — серьезное проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это связано с некачественной диетой с высоким содержанием углеводов, но с низким содержанием белка, так что ребенок может получать достаточное общее количество энергии.Тяжелая белковая недостаточность приводит к характерному двустороннему отеку стопы и асциту.

Маразм — тяжелое проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это происходит в результате недостаточности общей калорийности. Это приводит к явной потере жировой ткани и мышц. У ребенка может быть соотношение массы тела к росту более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего для возраста или пола. У ребенка с маразмом из-за белковой недостаточности может развиться точечный отек, известный как маразм-квашиоркор.

В этой статье будут рассмотрены этиология, эпидемиология, история, оценка и лечение маразма.

Этиология

Основная причина маразма — недостаточное общее потребление калорий. [2] Однако важно понимать, что вызывает снижение потребления калорий у человека, страдающего маразмом. Кроме того, основная причина снижения потребления калорий может варьироваться между взрослыми и детьми. Однако причины маразма как у взрослых, так и у детей можно условно разделить на социальные и биологические причины.[1]

Побуждающие факторы у детей

Основная социальная причина детского маразма — бедность. [4] [3] Бедность может возникнуть в результате низкого статуса и недостаточного образования матерей, а также войны, стихийных бедствий и гражданской нестабильности. Бедность напрямую влияет на способность домохозяйства обеспечивать детям надежный источник питания, что приводит к недостатку калорий. Неустойчивый и ненадежный уход за детьми может возникнуть у матерей, которые не могут заботиться о своих детях в результате перемещения, а также в антисанитарной среде; это способствует более высокой частоте инфекций, таких как диарея.В частности, было показано, что эпидемия ВИЧ / СПИДа создает значительное бремя болезней в южноафриканских домохозяйствах, что ведет к снижению жизнеспособности средств к существованию в аграрном секторе [5].

Образование матери — еще один ключевой фактор, влияющий на вероятность недоедания в детстве. Было показано, что у матерей из Найроби с начальным уровнем образования вероятность задержки роста на 94% ниже, чем у матерей без образования [6].

Биологические причины недоедания у детей включают ВИЧ / СПИД и другие инфекционные заболевания, как упоминалось ранее.[1] Дети, инфицированные ВИЧ, имеют плохие результаты в отношении питания по сравнению с теми, кто этого не делает. Кормящие матери, инфицированные ВИЧ, также, как правило, имеют плохие запасы белка и питательных микроэлементов по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ. [7] [8]

Малярия связана с замедлением роста и задержкой роста у детей в возрасте до 2 лет, но не связана с белково-энергетической недостаточностью. [9]

Провоцирующие факторы у взрослых

Маразм обычно поражает детей; однако есть обстоятельства, при которых могут пострадать и взрослые.

Наблюдается тенденция снижения потребления пищи с возрастом, обычно снижается на 30% у мужчин и 20% у женщин, иначе известная как физиологическая анорексия старения. [10] Считается, что физиологическая анорексия старения возникает в результате снижения удовлетворения от еды, которое возникает из-за снижения вкусовых и обонятельных способностей. Кроме того, с возрастом скорость, с которой проглоченная пища достигает антрального отдела, увеличивается вместе с уменьшением опорожнения желудка. Сочетание сокращенного времени прохождения к антральному отделу и уменьшения опорожнения желудка приводит к раннему насыщению.[11] Депрессия — частая причина анорексии у пожилых людей, особенно у тех, кто живет в домах престарелых. [12]

Нарушение всасывания может возникнуть у взрослых. Типичные причины мальабсорбции у взрослых включают целиакию и недостаточность поджелудочной железы [13].

Эпидемиология

США

Распространенность истощения в США ниже 5%. [14] В Соединенных Штатах 25% домохозяйств в той или иной степени страдают от отсутствия продовольственной безопасности [13]. Недоедание в развитых странах чаще встречается у взрослых, чем у детей.Недоедание наблюдается у 5-10% пожилых людей в домах престарелых и до 50% пожилых людей при выписке из больницы. [13]

Международный

Недоедание — особая проблема общественного здравоохранения во многих странах развивающегося мира, особенно в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары. [15] Недоедание является прямой причиной 300 000 смертей в год и составляет пятьдесят процентов смертей среди детей младшего возраста [3]. По оценкам, во всем мире насчитывается 852 миллиона недоедающих, большинство из которых (815 миллионов) проживают в неразвитых странах.[3] В частности, считается, что 18 миллионов детей, живущих в странах с низким или средним уровнем дохода, страдают от маразма, причем большинство из них — в Азии. [16]

Детское недоедание часто связано с детской госпитализацией в развивающихся странах и связано с уровнем смертности до 20%. [14] [17]

Смертность, связанная с недоеданием, как правило, имеет сезонные колебания, поэтому она является самой высокой в ​​предуборочный сезон дождей из-за нехватки продовольствия и повышенного бремени инфекционных заболеваний.[14]

По оценкам, 155 миллионов детей в возрасте до 5 лет страдали от задержки роста в 2016 году, 52 миллиона страдали от истощения, из них 17 миллионов детей страдали от тяжелой формы истощения. [14]

Пол

Маразм одинаково распределяется между полами, однако из-за культурных различий в некоторых частях мира женщины могут подвергаться повышенному риску развития маразма. [18]

Патофизиология

Чтобы понять патофизиологию маразма, важно понять физиологическую реакцию организма на дефицит калорий.

Физиологический ответ на голодание

Есть несколько стадий голодания, которые происходят поэтапно [19]

1. Желудочно-кишечная абсорбция субстрата (от 1 до 6 часов)

2. Гликогенолиз (от 1 до 2 дней)

3. Глюконеогенез (1 неделя)

4. Кетоз (от 3 до 4 дней +)

5. Повышенное использование церебральных кетонов (2 недели +)

Физиологическая реакция во время желудочно-кишечной стадии голодания зависит от того, что было съедено.Еда с высоким содержанием углеводов приведет к повышению уровня инсулина в крови и снижению уровня глюкагона. Это приводит к усилению гликогенеза и снижению глюконеогенеза и гликогенолиза. Однако, если в пище содержится дефицит углеводов, это приводит к высвобождению инсулина больше, чем базовая скорость, но ниже, чем если бы еда с высоким содержанием углеводов была потреблена вместе с более высоким уровнем секреции глюкагона, что вызывает более высокие уровни гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. [ 19]

В организме достаточно свободной глюкозы, чтобы обеспечить метаболизм на один час.[19] Снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта приводит к снижению уровня секреции инсулина. Примерно между 4 и 5 часами глюкоза, которая хранится в печени в виде гликогена, начинает расщепляться, чтобы обеспечить организм глюкозой. Есть определенные органы, метаболизм которых зависит от глюкозы, например, центральная нервная система. Ткани, метаболизм которых не зависит от глюкозы, — это мышечная и жировая ткань, и к 8-10 часам половина потребности в мышечной энергии удовлетворяется за счет свободных жирных кислот.

Запасы гликогена в печени способны поддерживать энергетические потребности организма только в течение 12-16 часов. После этого должен происходить глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в крови. Это опосредовано повышенной активностью глюкокиназы и сниженной активностью глюкозо-6-фосфатазы. [19] Через 2–3 дня мышечная и жировая ткань становятся менее зависимыми от глюкозы в метаболизме за счет блокирования поглощения глюкозы. Кроме того, печень сокращает использование глюкозы в качестве источника энергии и становится зависимой от частично окисленных жирных кислот.

Производство кетокислоты достигает максимума к третьему дню голодания. [20] Производство кетокислоты обеспечивает достаточный градиент субстрата для подпитки центральной нервной системы, поскольку свободные жирные кислоты не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Переход к липидозависимому метаболизму позволяет раньше сохранять мышечный белок. [19] Считается, что гиперлептинемия, приводящая к активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, способствует разрушению жировой ткани.[21]

Восприимчивость к инфекциям

Сильное длительное ограничение калорийности вызывает повышенную восприимчивость к инфекции, которая возникает из-за вторичного иммунодефицита. [22]

Нарушение целостности слизистых оболочек дыхательной и желудочно-кишечной систем связано с длительным ограничением калорийности [14]. Повышенные уровни воспалительных цитокинов, таких как IL1, IL6 и IL12, изменяют функцию гормона роста, способствуя низкому росту.Существует повышенная восприимчивость к инфекции в результате дисфункции Т-клеток и снижение микробицидной активности нейтрофилов. [23]

В частности, инфекция грамотрицательными организмами связана с маразмом. Инфекции мочевыводящих, желудочно-кишечных и дыхательных путей связаны с маразмом; однако пациенты, страдающие маразмом, могут не иметь типичных признаков инфекции, таких как лихорадка. [24]

Также наблюдается нарушение ответа на бактериальные и вирусные вакцины.[24] Атрофия вилочковой железы, миндалин и лимфатических узлов способствует нарушению клеточного иммунитета. [25]

Вода всего тела

Маразм связан с увеличением общего количества воды в организме по сравнению с массой тела; кроме того, существует прямая корреляция между потерей веса при маразме и общим объемом воды в организме, так что у детей с наибольшей степенью истощения наблюдается наибольшее количество жидкости в организме [24].

Замена электролита

При маразме может наблюдаться снижение общего калия в организме на 10-33%.[26] Калий теряется при диарее, вызывая внутриклеточный дефицит. Также происходит дальнейшее истощение других минералов, таких как натрий, фосфор и кальций. [26]

Окислительный стресс

Тяжелое недоедание и ограничение калорийности связаны с повышенным уровнем окислительного стресса. Считается, что это происходит из-за снижения потребления антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е, что дополнительно усугубляется снижением синтеза глутатиона. [27] [28]

Желудочно-кишечная система

Тяжелое недоедание связано с атрофией ворсинок и последующей потерей ферментов щеточной каймы, таких как дисахаридазы, гипоплазия крипт и нарушение всасывания через слизистую желудка.[25] Снижает секрецию кислоты желудочного сока и способствует избыточному бактериальному росту.

Центральная нервная система

Тяжелое недоедание может способствовать нарушению функции мозга и поведению. [14] Кроме того, нарушение развития связано с тяжелым недоеданием. [29]

Эндокринная функция

Тяжелое недоедание может привести к атрофии надпочечников и гипофиза без значительного снижения эндокринологической функции.Уровень кортизола в плазме может повышаться из-за снижения связывания кортизола с альбумином, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой возвращается к нормальной функции через 3-6 недель лечения. Это приводит к снижению клиренса глюкозы у детей, страдающих маразмом. [30]

Сердечно-сосудистая система

Тяжелое истощение связано с истончением сердечных миофибрилл и нарушением сократительной способности. Это приводит к снижению сердечного выброса, которое пропорционально потере веса.[25] Наряду с электролитными нарушениями нарушение сердечного выброса и брадикардия предрасполагают детей, страдающих от тяжелого недоедания, к аритмиям.

Синдром возобновления питания

Несчастливым последствием несогласованного начала терапии может стать развитие синдрома возобновления питания. У детей, страдающих маразмом, происходят физиологические изменения, в том числе сниженная секреция инсулина и повышенная секреция глюкагона. Кроме того, происходит перемещение фосфатов, калия и магния из внутриклеточных пространств во внеклеточные пространства для поддержания уровня электролитов в сыворотке.У ребенка может быть нормальный уровень электролитов в сыворотке крови, в то время как общий уровень электролитов в организме низкий. [31]

Во время возобновления кормления наблюдается гипергликемия. Нарушение секреции инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Это приводит к оттоку жидкости и развитию обезвоживания. Чтобы облегчить клеточные процессы, происходит перемещение электролитов во внутриклеточные пространства, что приводит к истощению уровней электролитов в сыворотке. Поскольку наблюдается общий переход от использования жирных кислот в качестве источника энергии к глюкозе, увеличивается производство аденозинтрифосфата.Это приводит к гипофосфатемии из-за фосфорилирования глюкозы.

Дефицит тиамина возникает, когда переход от метаболизма жирных кислот к метаболизму углеводов увеличивает потребность в тиамине. Кроме того, тиамин необходим для синтеза гликогена, белков и жиров.

История и физика

Клинические проявления маразма сильно различаются в зависимости от степени и продолжительности ограничения калорийности. Кроме того, возраст пациента и то, связан ли маразм с дефицитом витаминов и минералов, будут способствовать различным проявлениям маразма.

Маразм будет отсутствовать при росте. У младенцев это может быть связано с раздражительностью и апатией. Кроме того, в результате обезвоживания у младенцев могут быть запавшие роднички. Общий вид сморщен и истощен из-за снижения уровня подкожного жира. [24] Первоначально потеря веса наиболее заметна в паху или подмышечной впадине, позже — в ягодицах, лице и бедре. Жир на лице приводит к появлению характерного «старикашка» [32].

Маразм также может быть связан с гипотонией, гипотермией и брадикардией.[25]

Ребенок будет меньше 60% веса для своего возраста. Длительный маразм связан с задержкой роста; это может привести к тому, что соотношение веса к росту будет в пределах нормы. Маразм часто ассоциируется с симптомами анемии и рахита.

По мере прогрессирования маразма могут быть затронуты несколько систем организма. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может способствовать развитию гипотензии, гипотермии и брадикардии. [25]

Поскольку маразм, как правило, связан с дефицитом других микронутриентов, важно понимать, что он также может присутствовать у ребенка с маразмом.Ребенок может страдать от сухости глаз и появления пятен Бито на фоне дефицита витамина А. Ногти могут иметь форму ложки (койлонихия) вследствие дефицита железа и анемии. Гипокальциемия может привести к появлению симптомов Хвостека или Труссо. В течение длительного периода времени дефицит кальция и витамина D может привести к развитию сопутствующего рахита или других деформаций костей.

Важно отметить, что при маразме отсутствуют признаки, указывающие на квашиоркор, такие как отек, дефицит, дерматоз, депигментация волос и хейлоз.[24]

Оценка

Антропометрия играет важную роль в диагностике маразма; в странах с низким уровнем дохода может быть трудно надежно и стабильно выполнять эту работу [33]. Это включает точное измерение вертикальной длины с точностью до 0,5 см, веса с точностью до 100 г и окружности среднего плеча (MUAC) с точностью не менее 2 мм [32]. Также следует исследовать точечный отек, чтобы исключить квашиоркор.

Диагноз «маразм» ставится, если MUAC меньше 115 мм или если показатель веса для роста Z больше, чем на три стандартных отклонения ниже среднего.[32]

Лабораторные исследования могут использоваться для диагностики белково-энергетической недостаточности наряду с исследованием связанной с этим минеральной недостаточности. Лабораторные исследования, рекомендованные ВОЗ, включают гемоглобин и мазок крови, уровень глюкозы в крови, сывороточный альбумин, электролиты, микроскопию кала и посев, включая исследование на паразитов, тестирование вируса иммунодефицита человека, а также микроскопию и посев мочи. [25]

Полный подсчет кровяных телец может помочь определить низкий уровень гемоглобина или отклонения в показателях эритроцитов; кроме того, мазок мазка крови может использоваться в некоторых случаях для диагностики анемии и малярии.Также часто используются исследования железа, фолиевой кислоты и B12. [25]

Другие исследования, часто используемые как часть профиля питания, включают специальные тесты на белки плазмы, такие как трансферрин, альбумин и тироксин-связывающий преальбумин. [34] Уровни альбумина являются наиболее часто используемым биохимическим маркером нутритивного статуса; однако длительный период полувыведения альбумина (19 дней) означает, что он менее полезен для мониторинга краткосрочных изменений в питании, например, в ответ на лечение.[34] Другие белки, такие как тироксин-связывающий преальбумин (2 дня) и ретинол-связывающий белок (10 часов), имеют более короткий период полужизни и более полезны для определения ответа на лечение. [34]

Лечение / менеджмент

Основные причины смерти при тяжелом недоедании включают инфекцию, обезвоживание, электролитный дисбаланс и сердечную недостаточность; кроме того, существует риск смерти из-за начала синдрома возобновления питания. [25] Лечение маразма может проводиться в больнице или по месту жительства, однако было показано, что лечение детей с неосложненной тяжелой формой недоедания дает лучшие результаты по сравнению с лечением в больнице.[35] [36]

Управление маразмом делится на три основных этапа: [25]

1. Реанимация и стабилизация

2. Нутриционная реабилитация

3. Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Реанимация и стабилизация

Поскольку основными причинами смерти при маразме являются обезвоживание и инфекция, основная цель во время фазы реанимации и стабилизации — регидратация, предотвращение инфекций, которые могут прогрессировать до сепсиса, и предотвращение осложнений лечения маразма, таких как синдром возобновления питания.Эта фаза длится примерно одну неделю и является фазой, во время которой пациенты наиболее восприимчивы.

Обезвоживание можно лечить с помощью внутривенного изотонического раствора, в обстоятельствах, когда ребенок страдает гиповолемией, может использоваться плазма или кровь. Ребенку следует находиться в теплом помещении, так как он подвержен переохлаждению. Кроме того, поскольку существует атипичная реакция на инфекции, у ребенка с маразмом может не быть явных признаков, указывающих на то, что он страдает сепсисом, антибиотики могут быть назначены после посева крови тем, у кого есть подозрение на сепсис.[24]

Чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления питания, питание должно осуществляться медленно и осторожно, с потреблением калорий в пределах 60–80% от потребности в калориях для возраста. Потенциальным риском возобновления кормления является развитие гипогликемии, этого можно избежать, если непрерывно кормить через назогастральный желудок на ночь или небольшими порциями в ночное время. [25] Для предотвращения развития гипофосфатемии, связанной с возобновлением кормления, следует вводить такие витамины, как тиамин и пероральный фосфат.

На этом этапе лечения большое значение имеет распознавание синдрома возобновления питания. Электролитные нарушения, развившиеся в результате синдрома возобновления питания, могут привести к аритмии или внезапной смерти, слабости и рабдомиолизу, спутанности сознания и смерти. Дефицит тиамина может привести к энцефалопатии или лактоацидозу. Перегрузка жидкостью может привести к острой сердечной недостаточности и отеку. [31]

Нутриционная реабилитация

После лечения острых осложнений маразма и восстановления аппетита у ребенка вместе с коррекцией электролитных нарушений и сепсиса можно начинать фазу диетической реабилитации.Это включает постепенное увеличение калорийности, вакцинацию и повышение двигательной активности. Детям может потребоваться от 120% до 140% от необходимого количества калорий, чтобы поддерживать темп роста, аналогичный их сверстникам. Фаза диетической реабилитации может длиться от 2 до 6 недель.

На этом этапе важно поощрять взаимодействие матери и ребенка, чтобы помочь обратить вспять задержку развития. [37]

Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Поскольку существует риск рецидива, важно наблюдать за пациентами, у которых был маразм.Матерям следует дать образование в отношении грудного вскармливания и прикорма.

Кроме того, другие способы уменьшения маразма включают предоставление незагрязненной питьевой воды, адекватное питание, борьбу с инфекционными заболеваниями. [24]

Дифференциальная диагностика

Квашиоркор

Главный дифференциал для маразма — квашиоркор. Название квашиоркор происходит от языка га из Ганы и используется для описания болезни, которая возникает у ребенка после отлучения от груди.Это приводит к тому, что дети страдают от диеты с достаточным потреблением калорий, но недостаточным потреблением белка. [25] Это связано с диетами с большим количеством кукурузы, риса или маниоки.

Ребенок, страдающий квашиоркором, будет иметь нормальный вес для роста, связанный с генерализованными отеками и дерматозами. Кожные изменения происходят в областях с высоким трением или давлением, таких как промежность, конечности, уши и подмышки, которые становятся гиперпигментированными, а затем шелушатся. [38] Отек приводит к появлению характерного круглого лица и вздутию живота.

Квашиоркор можно отличить от маразма по наличию явного отека.

Маразм Квашиоркор

Маразм квашиоркор обладает чертами как маразма, так и квашиоркора. У ребенка будет задержка роста, связанная с истощением и отеками. Изменения волос и кожи, связанные с маразматическим квашиоркором, обычно менее серьезны, чем квашиоркор. Вздутие живота может быть вторичным по отношению к отеку и увеличению жировой ткани печени. [25]

Синдром истощения ВИЧ

Синдром истощения при ВИЧ означает непроизвольную потерю веса более чем на 10% от исходного уровня, связанную с хронической диареей или слабостью у человека, страдающего ВИЧ, без какой-либо другой объяснимой причины потери веса.[39]

Считается, что синдром истощения при ВИЧ возникает в результате мальабсорбции, гиперметаболизма, эндокринной дисфункции и снижения аппетита, что приводит к снижению перорального приема. [39]

Хронический панкреатит

Возможные причины панкреатита у детей включают вирусы Коксаки B и эпидемический паротит, травматические повреждения, муковисцидоз и непроходимость протоков поджелудочной железы, вызванную аскаридами [40].

Это может привести к развитию хронического панкреатита, который может имитировать белково-энергетическое недоедание.Нарушение всасывания из-за недостаточности ферментов поджелудочной железы может привести к снижению калорийности, несмотря на достаточное пероральное потребление.

Прогноз

Если ребенок вернется в среду, которая помогает поддерживать выздоровление, то в большинстве случаев будет достигнут нормальный рост и здоровье. [41]

Осложнения

Краткосрочные последствия

Возможные краткосрочные осложнения маразма включают: [25]

• Электролитные нарушения и риск развития синдрома возобновления питания

• Сердечная недостаточность и аритмия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Сепсис и инфекция, вызывающая сильнейший сепсис.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция

• Гипотермия

• Эндокринологическая дисфункция

Долгосрочные последствия

Недоедание в детском возрасте тесно связано с уменьшением экономических возможностей; его можно использовать для прогнозирования плохих функциональных результатов во взрослом возрасте, таких как меньшее количество лет обучения и более низкий экономический доход.[42] Недоедание в детстве также тесно связано с меньшим ростом во взрослом возрасте и меньшим весом ребенка при рождении. [43]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку большинство маразмов происходит в слаборазвитых странах и, как правило, связано с отсутствием образования родителей, распространение информации о питании в форме листовок или образовательных курсов может быть полезным. Кроме того, необходимо оценить знания молодых матерей в отношении питания при поступлении в больницу для проверки беременности или после родов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Маразм требует взаимодействия и координации между межпрофессиональной командой поставщиков медицинских услуг, медсестер, фармацевтов, диетологов и других связанных с ними специалистов в области здравоохранения, чтобы повысить качество ухода, ориентированного на пациента, и улучшить результаты после лечения. Осознание того, что маразм — это не просто состояние дефицита калорий, а, скорее, нарушение регуляции и потеря функции многих систем организма в результате дефицита калорий, позволяет с самого начала распознать потенциальные осложнения.Кроме того, важно понимать механизм, с помощью которого возникает синдром возобновления питания, и как правильно лечить маразм, чтобы предотвратить его возникновение. Было показано, что применение стандартизированных протоколов, таких как протокол ВОЗ-HILA, снижает смертность и заболеваемость у детей, страдающих маразмом. [44]

Рисунок

Классификация весового статуса ВОЗ. Принято Всемирной организацией здравоохранения; Отчет за 1998 год.

Ссылки

1.

Артур С.С., Найде Б., Сура А.Б., Кан К., Уэстон М., Санко О. Борьба с недоеданием: систематический обзор данных 15-летних исследований, полученных в рамках систем здравоохранения и демографического надзора INDEPTH. Glob Health Action. 2015; 8: 28298. [Бесплатная статья PMC: PMC4627942] [PubMed: 26519130]

2.

Ибрагим М.К., Замбруни М., Мелби К.Л., Мелби ПК. Влияние детского недоедания на защиту организма и инфекцию. Clin Microbiol Rev.2017 Октябрь; 30 (4): 919-971. [Бесплатная статья PMC: PMC5608884] [PubMed: 28768707]

3.

Мюллер О., Кравинкель М. Недоедание и здоровье в развивающихся странах. CMAJ. 2005, 2 августа; 173 (3): 279-86. [Бесплатная статья PMC: PMC1180662] [PubMed: 16076825]

4.

Sachs JD, McArthur JW. Проект тысячелетия: план достижения Целей развития тысячелетия. Ланцет. 2005 22-28 января; 365 (9456): 347-53. [PubMed: 15664232]

5.

де Ваал А., Уайтсайд А. Новый вариант голода: СПИД и продовольственный кризис в южной части Африки. Ланцет. 11 октября 2003 г .; 362 (9391): 1234-7.[PubMed: 14568749]

6.

Абуя Б.А., Онсому Е.О., Кимани Дж. К., Мур Д. Влияние образования матерей на иммунизацию детей и задержку роста в Кении. Matern Child Health J. 2011 ноябрь; 15 (8): 1389-99. [PubMed: 20848172]

7.

Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-Grobusch K, Gómez-Olivé XF, Dunger DB, Kahn K. Состояние питания и ВИЧ среди детей в сельских районах Южной Африки . BMC Pediatr. 2011 25 марта; 11:23. [Бесплатная статья PMC: PMC3076265] [PubMed: 21439041]

8.

Papathakis PC, Rollins NC, Chantry CJ, Bennish ML, Brown KH. Статус микронутриентов во время кормления грудью у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных южноафриканских женщин в течение первых 6 месяцев после родов. Am J Clin Nutr. 2007 Янв; 85 (1): 182-92. [PubMed: 17209195]

9.

Ньякерига А.М., Трой-Бломберг М., Дорфман Дж. Р., Александр Н. Д., Бек Р., Корток М., Чемтаи А. К., Марш К., Уильямс Т. Н.. Дефицит железа и малярия у детей, живущих на побережье Кении. J Infect Dis. 2004, 1 августа; 190 (3): 439-47.[PubMed: 15243915]

10.

Morley JE. Анорексия, потеря веса и слабость. J Am Med Dir Assoc. 2010 Май; 11 (4): 225-8. [PubMed: 20439039]

11.

Джонс К.Л., Доран С.М., Хвим К., Бартоломеус Ф.Д., Морли Дж. Э., Сан В. М., Чаттертон Б. Э., Горовиц М. Связь между постпрандиальным насыщением и антральной областью у нормальных субъектов. Am J Clin Nutr. 1997 июл; 66 (1): 127-32. [PubMed:

80]

12.

Cabrera MA, Mesas AE, Garcia AR, de Andrade SM. Недоедание и депрессия среди пожилых людей, проживающих в общинах.J Am Med Dir Assoc. 2007 ноябрь; 8 (9): 582-4. [PubMed: 17998114]

13.

Morley JE. Недоедание у пожилых людей. Fam Pract. 2012 Апрель; 29 Дополнение 1: i89-i93. [PubMed: 22399563]

14.

Бхутта З.А., Беркли Дж. А., Бандсма Р. Х. Дж., Керак М., Трехан И., Бринд А. Тяжелое детское недоедание. Nat Rev Dis Primers. 2017 21 сентября; 3: 17067. [Бесплатная статья PMC: PMC7004825] [PubMed: 28933421]

15.

Шофилд С., Эшворт А. Почему уровень смертности от тяжелого недоедания остается таким высоким? Bull World Health Organ.1996; 74 (2): 223-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2486901] [PubMed: 8706239]

16.

Ахмед Т., Хоссейн М., Махфуз М., Чоудхури Н., Хоссейн М.М., Бхандари Н., Лин М.М., Джоши П.С., Ангдембе М.Р., Викрамасингх В.П., Хоссейн С.М. , Шахджахан М., Ирианто С.Е., Софи С., Бхутта З. Тяжелое острое недоедание в Азии. Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S14-26. [PubMed: 25069289]

17.

Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Дети с тяжелым недоеданием: можно ли идентифицировать тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, с помощью протокола ВОЗ? PLoS Med.2006 декабрь; 3 (12): e500. [Бесплатная статья PMC: PMC1716191] [PubMed: 17194194]

18.

Сетураман К., Лансдаун Р., Салливан К. Расширение прав и возможностей женщин и насилие в семье: роль социокультурных детерминант в недоедании матери и ребенка в племенных и сельских общинах Юга Индия. Еда Nutr Bull. 2006 июн; 27 (2): 128-43. [PubMed: 16786979]

19.

Cahill GF. Голод в человеке. N Engl J Med. 19 марта 1970 г .; 282 (12): 668-75. [PubMed: 4

0]

20.

Гарбер А.Дж., Мензель PH, Боден Г., Оуэн О.Е. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974 Октябрь; 54 (4): 981-9. [Бесплатная статья PMC: PMC301639] [PubMed: 4430728]

21.

Перри Р.Дж., Ван И, Клайн Г.В., Рабин-Корт А., Сонг Д.Д., Дюфур С., Чжан Х.М., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И.. Лептин опосредует цикл глюкоза-жирные кислоты для поддержания гомеостаза глюкозы при голодании. Клетка. 2018, 11 января; 172 (1-2): 234-248.e17. [Бесплатная статья PMC: PMC5766366] [PubMed: 29307489]

22.

Scrimshaw NS. Исторические концепции взаимодействия, синергизма и антагонизма между питанием и инфекцией. J Nutr. 2003 Янв; 133 (1): 316S-321S. [PubMed: 12514318]

23.

Такеле Й, Адем Э, Гетахун М., Таджебе Ф, Кифли А., Хайлу А., Рейнес Дж., Менгеша Б., Айеле Т. А., Шкеди З, Лемма М., Диро Э, Тулза Ф, Модолелл М., Мундер М., Мюллер И., Кропф П. Недоедание у здоровых людей приводит к увеличению профилей смешанных цитокинов, изменению подгрупп и функций нейтрофилов. PLoS One.2016; 11 (8): e0157919. [Бесплатная статья PMC: PMC4993519] [PubMed: 27548305]

24.

Barltrop D, Sandhu BK. Маразм — 1985. Postgrad Med J. 1985 октябрь; 61 (720): 915-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2418296] [PubMed: 3932990]

25.

Grover Z, Ee LC. Белковая энергетическая недостаточность. Pediatr Clin North Am. 2009 Октябрь; 56 (5): 1055-68. [PubMed: 19931063]

26.

GARROW JS, FLETCHER K, HALLIDAY D. СОСТАВ ТЕЛА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕТСКОМ НЕДОРОШЕНИИ. J Clin Invest.1965 Март; 44: 417-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2

] [PubMed: 14271301]

27.

Becker K, Pons-Kühnemann J, Fechner A, Funk M, Gromer S, Gross HJ, Grünert A, Schirmer RH. Влияние антиоксидантов на уровень глутатиона и клиническое выздоровление от синдрома недоедания квашиоркор — пилотное исследование. Редокс Реп.2005; 10 (4): 215-26. [PubMed: 16259789]

28.

Манари М.Дж., Левенбург К., Хайнеке Дж. У. Повышенный окислительный стресс при квашиоркоре. J Pediatr. 2000 сентябрь; 137 (3): 421-4.[PubMed: 10969271]

29.

Grantham-McGregor S, Powell C, Walker S, Chang S, Fletcher P. Долгосрочное наблюдение за детьми с тяжелой недостаточностью питания, которые участвовали в программе вмешательства. Child Dev. 1994, апрель; 65 (2 спецификации): 428-39. [PubMed: 8013232]

30.

Споэльстра М.Н., Мари А., Мендель М., Сенга Е., ван Рейнен П., ван Дейк Т.Х., Рейнгуд DJ, Зегерс Р.Г., Хайкенс Г.Т., Бандсма Р.Х. Квашиоркор и маразм связаны с нарушением клиренса глюкозы, связанным с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы.Обмен веществ. 2012 сентябрь; 61 (9): 1224-30. [PubMed: 22386944]

31.

Пульчини С.Д., Зеттл С., Сринат А. Синдром возобновления питания. Pediatr Rev.2016 декабрь; 37 (12): 516-523. [PubMed: 27

6]

32.

Trehan I, Manary MJ. Управление тяжелым острым недоеданием в странах с низким и средним доходом. Arch Dis Child. 2015 Март; 100 (3): 283-7. [PubMed: 25421910]

33.

Вуттон С., Дуркин К., Джексон А. Вопросы контроля качества, связанные с оценкой состава тела.Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S79-85. [PubMed: 25069298]

34.

Burritt MF, Anderson CF. Лабораторная оценка нутритивного статуса. Hum Pathol. 1984 Февраль; 15 (2): 130-3. [PubMed: 6421715]

35.

Силиберто М.А., Сандидже Х., Ндеха М.Дж., Ашорн П., Бриенд А., Силиберто Х.М., Манари М.Дж. Сравнение домашней терапии с использованием готовой лечебной пищи со стандартной терапией при лечении недоедающих малавийских детей: контролируемое клиническое испытание эффективности.Am J Clin Nutr. 2005 Апрель; 81 (4): 864-70. [PubMed: 15817865]

36.

Линнеман З., Матильски Д., Ндеха М., Манары М.Дж., Малета К., Манары М.Дж. Крупномасштабное оперативное исследование домашней терапии готовыми к употреблению лечебными продуктами питания при детском недоедании в Малави. Matern Child Nutr. 2007 июл; 3 (3): 206-15. [Бесплатная статья PMC: PMC6860523] [PubMed: 17539889]

37.

Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L., Strupp B., International Child Development Steering Group.Потенциал развития в первые 5 лет для детей в развивающихся странах. Ланцет. 2007 6 января; 369 (9555): 60-70. [Бесплатная статья PMC: PMC2270351] [PubMed: 17208643]

38.

Marks RR, Burgy JR, Davis LS. Острый квашиоркор на фоне церебрального паралича и недостаточности поджелудочной железы. Кутис. 2019 Янв; 103 (1): E10-E12. [PubMed: 30758347]

39.

Coodley GO, Loveless MO, Merrill TM. Синдром истощения при ВИЧ: обзор. J Acquir Immune Defic Syndr (1988).1994 июл; 7 (7): 681-94. [PubMed: 8207646]

40.

Prinsloo JG. Поджелудочная недостаточность, маскирующаяся под квашиоркор. Отчет о болезни. S Afr Med J. 24 июля 1982 г .; 62 (4): 137-8. [PubMed: 7089804]

41.

Кит М.П., ​​Муди А.Д., Виттманн В., Хансен Дж.Д. Квашиоркор: проспективное последующее исследование через десять лет. S Afr Med J. 1971, 25 декабря; 45 (49): 1427-49. [PubMed: 4334564]

42.

Уокер С.П., Чанг С.М., Вера-Эрнандес М., Грантам-МакГрегор С. Стимуляция в раннем детстве способствует повышению компетентности взрослых и снижает агрессивное поведение.Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 849-57. [PubMed: 21518715]

43.

Виктора К.Г., Адэр Л., Фолл С., Халлал П.К., Марторелл Р., Рихтер Л., Сачдев Х.С., Исследовательская группа материнского и детского недоедания. Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала. Ланцет. 26 января 2008; 371 (9609): 340-57. [Бесплатная статья PMC: PMC2258311] [PubMed: 18206223]

44.

Ramírez Prada D, Delgado G, Hidalgo Patiño CA, Pérez-Navero J, Gil Campos M. Использование руководств ВОЗ по ведению случаев тяжелого истощения маразма и квашиоркора в детской больнице Колумбии.Nutr Hosp. 2011 сентябрь-октябрь; 26 (5): 977-83. [PubMed: 22072341]

Маразм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Маразм — это проявление серьезного недоедания, которое возникает в результате дефицита калорий. Маразм ассоциируется с лучшим прогнозом, чем квашиоркор, но он по-прежнему ассоциируется с относительно высокой смертностью. Таким образом, важно знать, как предотвратить развитие маразма и как справиться с маразмом, а также с такими осложнениями лечения, как синдром возобновления питания.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение маразма и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию маразма.

• Пересмотрите соответствующую оценку маразма.

• Опишите возможные варианты управления маразмом.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для управления маразмом и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Для поддержания физиологических потребностей организма важно принимать достаточное количество микро- и макроэлементов; однако чрезмерное потребление питательных микроэлементов и макроэлементов также может быть вредным. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание — это «недостаточное или избыточное потребление белка, энергии и микронутриентов, таких как витамины, и частые инфекции и расстройства, которые в результате этого».[1] Избыточное потребление будет известно как переедание, а недостаточное потребление — как недоедание.

Недоедание можно классифицировать далее по причине и клиническим проявлениям. Термин «белково-энергетическая недостаточность» относится к острому недоеданию в результате недостаточного потребления белка и калорий [2]. Сюда входят условия квашиоркора и маразма.

Острая недостаточность питания — это недостаточный вес по сравнению с вертикальным ростом. Тяжелое острое недоедание делится на две основные категории: маразм и квашиоркор.Хроническое недоедание, также известное как задержка роста, характеризуется линейным ростом (длина / рост) ниже среднего для возраста.

Дефицит микронутриентов означает дефицит основных витаминов и минералов, необходимых для физиологического функционирования и развития. Основными недостатками питательных микроэлементов в развивающихся странах являются йод, витамин А, железо и цинк. [3]

Квашиоркор — серьезное проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это связано с некачественной диетой с высоким содержанием углеводов, но с низким содержанием белка, так что ребенок может получать достаточное общее количество энергии.Тяжелая белковая недостаточность приводит к характерному двустороннему отеку стопы и асциту.

Маразм — тяжелое проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это происходит в результате недостаточности общей калорийности. Это приводит к явной потере жировой ткани и мышц. У ребенка может быть соотношение массы тела к росту более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего для возраста или пола. У ребенка с маразмом из-за белковой недостаточности может развиться точечный отек, известный как маразм-квашиоркор.

В этой статье будут рассмотрены этиология, эпидемиология, история, оценка и лечение маразма.

Этиология

Основная причина маразма — недостаточное общее потребление калорий. [2] Однако важно понимать, что вызывает снижение потребления калорий у человека, страдающего маразмом. Кроме того, основная причина снижения потребления калорий может варьироваться между взрослыми и детьми. Однако причины маразма как у взрослых, так и у детей можно условно разделить на социальные и биологические причины.[1]

Побуждающие факторы у детей

Основная социальная причина детского маразма — бедность. [4] [3] Бедность может возникнуть в результате низкого статуса и недостаточного образования матерей, а также войны, стихийных бедствий и гражданской нестабильности. Бедность напрямую влияет на способность домохозяйства обеспечивать детям надежный источник питания, что приводит к недостатку калорий. Неустойчивый и ненадежный уход за детьми может возникнуть у матерей, которые не могут заботиться о своих детях в результате перемещения, а также в антисанитарной среде; это способствует более высокой частоте инфекций, таких как диарея.В частности, было показано, что эпидемия ВИЧ / СПИДа создает значительное бремя болезней в южноафриканских домохозяйствах, что ведет к снижению жизнеспособности средств к существованию в аграрном секторе [5].

Образование матери — еще один ключевой фактор, влияющий на вероятность недоедания в детстве. Было показано, что у матерей из Найроби с начальным уровнем образования вероятность задержки роста на 94% ниже, чем у матерей без образования [6].

Биологические причины недоедания у детей включают ВИЧ / СПИД и другие инфекционные заболевания, как упоминалось ранее.[1] Дети, инфицированные ВИЧ, имеют плохие результаты в отношении питания по сравнению с теми, кто этого не делает. Кормящие матери, инфицированные ВИЧ, также, как правило, имеют плохие запасы белка и питательных микроэлементов по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ. [7] [8]

Малярия связана с замедлением роста и задержкой роста у детей в возрасте до 2 лет, но не связана с белково-энергетической недостаточностью. [9]

Провоцирующие факторы у взрослых

Маразм обычно поражает детей; однако есть обстоятельства, при которых могут пострадать и взрослые.

Наблюдается тенденция снижения потребления пищи с возрастом, обычно снижается на 30% у мужчин и 20% у женщин, иначе известная как физиологическая анорексия старения. [10] Считается, что физиологическая анорексия старения возникает в результате снижения удовлетворения от еды, которое возникает из-за снижения вкусовых и обонятельных способностей. Кроме того, с возрастом скорость, с которой проглоченная пища достигает антрального отдела, увеличивается вместе с уменьшением опорожнения желудка. Сочетание сокращенного времени прохождения к антральному отделу и уменьшения опорожнения желудка приводит к раннему насыщению.[11] Депрессия — частая причина анорексии у пожилых людей, особенно у тех, кто живет в домах престарелых. [12]

Нарушение всасывания может возникнуть у взрослых. Типичные причины мальабсорбции у взрослых включают целиакию и недостаточность поджелудочной железы [13].

Эпидемиология

США

Распространенность истощения в США ниже 5%. [14] В Соединенных Штатах 25% домохозяйств в той или иной степени страдают от отсутствия продовольственной безопасности [13]. Недоедание в развитых странах чаще встречается у взрослых, чем у детей.Недоедание наблюдается у 5-10% пожилых людей в домах престарелых и до 50% пожилых людей при выписке из больницы. [13]

Международный

Недоедание — особая проблема общественного здравоохранения во многих странах развивающегося мира, особенно в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары. [15] Недоедание является прямой причиной 300 000 смертей в год и составляет пятьдесят процентов смертей среди детей младшего возраста [3]. По оценкам, во всем мире насчитывается 852 миллиона недоедающих, большинство из которых (815 миллионов) проживают в неразвитых странах.[3] В частности, считается, что 18 миллионов детей, живущих в странах с низким или средним уровнем дохода, страдают от маразма, причем большинство из них — в Азии. [16]

Детское недоедание часто связано с детской госпитализацией в развивающихся странах и связано с уровнем смертности до 20%. [14] [17]

Смертность, связанная с недоеданием, как правило, имеет сезонные колебания, поэтому она является самой высокой в ​​предуборочный сезон дождей из-за нехватки продовольствия и повышенного бремени инфекционных заболеваний.[14]

По оценкам, 155 миллионов детей в возрасте до 5 лет страдали от задержки роста в 2016 году, 52 миллиона страдали от истощения, из них 17 миллионов детей страдали от тяжелой формы истощения. [14]

Пол

Маразм одинаково распределяется между полами, однако из-за культурных различий в некоторых частях мира женщины могут подвергаться повышенному риску развития маразма. [18]

Патофизиология

Чтобы понять патофизиологию маразма, важно понять физиологическую реакцию организма на дефицит калорий.

Физиологический ответ на голодание

Есть несколько стадий голодания, которые происходят поэтапно [19]

1. Желудочно-кишечная абсорбция субстрата (от 1 до 6 часов)

2. Гликогенолиз (от 1 до 2 дней)

3. Глюконеогенез (1 неделя)

4. Кетоз (от 3 до 4 дней +)

5. Повышенное использование церебральных кетонов (2 недели +)

Физиологическая реакция во время желудочно-кишечной стадии голодания зависит от того, что было съедено.Еда с высоким содержанием углеводов приведет к повышению уровня инсулина в крови и снижению уровня глюкагона. Это приводит к усилению гликогенеза и снижению глюконеогенеза и гликогенолиза. Однако, если в пище содержится дефицит углеводов, это приводит к высвобождению инсулина больше, чем базовая скорость, но ниже, чем если бы еда с высоким содержанием углеводов была потреблена вместе с более высоким уровнем секреции глюкагона, что вызывает более высокие уровни гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. [ 19]

В организме достаточно свободной глюкозы, чтобы обеспечить метаболизм на один час.[19] Снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта приводит к снижению уровня секреции инсулина. Примерно между 4 и 5 часами глюкоза, которая хранится в печени в виде гликогена, начинает расщепляться, чтобы обеспечить организм глюкозой. Есть определенные органы, метаболизм которых зависит от глюкозы, например, центральная нервная система. Ткани, метаболизм которых не зависит от глюкозы, — это мышечная и жировая ткань, и к 8-10 часам половина потребности в мышечной энергии удовлетворяется за счет свободных жирных кислот.

Запасы гликогена в печени способны поддерживать энергетические потребности организма только в течение 12-16 часов. После этого должен происходить глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в крови. Это опосредовано повышенной активностью глюкокиназы и сниженной активностью глюкозо-6-фосфатазы. [19] Через 2–3 дня мышечная и жировая ткань становятся менее зависимыми от глюкозы в метаболизме за счет блокирования поглощения глюкозы. Кроме того, печень сокращает использование глюкозы в качестве источника энергии и становится зависимой от частично окисленных жирных кислот.

Производство кетокислоты достигает максимума к третьему дню голодания. [20] Производство кетокислоты обеспечивает достаточный градиент субстрата для подпитки центральной нервной системы, поскольку свободные жирные кислоты не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Переход к липидозависимому метаболизму позволяет раньше сохранять мышечный белок. [19] Считается, что гиперлептинемия, приводящая к активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, способствует разрушению жировой ткани.[21]

Восприимчивость к инфекциям

Сильное длительное ограничение калорийности вызывает повышенную восприимчивость к инфекции, которая возникает из-за вторичного иммунодефицита. [22]

Нарушение целостности слизистых оболочек дыхательной и желудочно-кишечной систем связано с длительным ограничением калорийности [14]. Повышенные уровни воспалительных цитокинов, таких как IL1, IL6 и IL12, изменяют функцию гормона роста, способствуя низкому росту.Существует повышенная восприимчивость к инфекции в результате дисфункции Т-клеток и снижение микробицидной активности нейтрофилов. [23]

В частности, инфекция грамотрицательными организмами связана с маразмом. Инфекции мочевыводящих, желудочно-кишечных и дыхательных путей связаны с маразмом; однако пациенты, страдающие маразмом, могут не иметь типичных признаков инфекции, таких как лихорадка. [24]

Также наблюдается нарушение ответа на бактериальные и вирусные вакцины.[24] Атрофия вилочковой железы, миндалин и лимфатических узлов способствует нарушению клеточного иммунитета. [25]

Вода всего тела

Маразм связан с увеличением общего количества воды в организме по сравнению с массой тела; кроме того, существует прямая корреляция между потерей веса при маразме и общим объемом воды в организме, так что у детей с наибольшей степенью истощения наблюдается наибольшее количество жидкости в организме [24].

Замена электролита

При маразме может наблюдаться снижение общего калия в организме на 10-33%.[26] Калий теряется при диарее, вызывая внутриклеточный дефицит. Также происходит дальнейшее истощение других минералов, таких как натрий, фосфор и кальций. [26]

Окислительный стресс

Тяжелое недоедание и ограничение калорийности связаны с повышенным уровнем окислительного стресса. Считается, что это происходит из-за снижения потребления антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е, что дополнительно усугубляется снижением синтеза глутатиона. [27] [28]

Желудочно-кишечная система

Тяжелое недоедание связано с атрофией ворсинок и последующей потерей ферментов щеточной каймы, таких как дисахаридазы, гипоплазия крипт и нарушение всасывания через слизистую желудка.[25] Снижает секрецию кислоты желудочного сока и способствует избыточному бактериальному росту.

Центральная нервная система

Тяжелое недоедание может способствовать нарушению функции мозга и поведению. [14] Кроме того, нарушение развития связано с тяжелым недоеданием. [29]

Эндокринная функция

Тяжелое недоедание может привести к атрофии надпочечников и гипофиза без значительного снижения эндокринологической функции.Уровень кортизола в плазме может повышаться из-за снижения связывания кортизола с альбумином, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой возвращается к нормальной функции через 3-6 недель лечения. Это приводит к снижению клиренса глюкозы у детей, страдающих маразмом. [30]

Сердечно-сосудистая система

Тяжелое истощение связано с истончением сердечных миофибрилл и нарушением сократительной способности. Это приводит к снижению сердечного выброса, которое пропорционально потере веса.[25] Наряду с электролитными нарушениями нарушение сердечного выброса и брадикардия предрасполагают детей, страдающих от тяжелого недоедания, к аритмиям.

Синдром возобновления питания

Несчастливым последствием несогласованного начала терапии может стать развитие синдрома возобновления питания. У детей, страдающих маразмом, происходят физиологические изменения, в том числе сниженная секреция инсулина и повышенная секреция глюкагона. Кроме того, происходит перемещение фосфатов, калия и магния из внутриклеточных пространств во внеклеточные пространства для поддержания уровня электролитов в сыворотке.У ребенка может быть нормальный уровень электролитов в сыворотке крови, в то время как общий уровень электролитов в организме низкий. [31]

Во время возобновления кормления наблюдается гипергликемия. Нарушение секреции инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Это приводит к оттоку жидкости и развитию обезвоживания. Чтобы облегчить клеточные процессы, происходит перемещение электролитов во внутриклеточные пространства, что приводит к истощению уровней электролитов в сыворотке. Поскольку наблюдается общий переход от использования жирных кислот в качестве источника энергии к глюкозе, увеличивается производство аденозинтрифосфата.Это приводит к гипофосфатемии из-за фосфорилирования глюкозы.

Дефицит тиамина возникает, когда переход от метаболизма жирных кислот к метаболизму углеводов увеличивает потребность в тиамине. Кроме того, тиамин необходим для синтеза гликогена, белков и жиров.

История и физика

Клинические проявления маразма сильно различаются в зависимости от степени и продолжительности ограничения калорийности. Кроме того, возраст пациента и то, связан ли маразм с дефицитом витаминов и минералов, будут способствовать различным проявлениям маразма.

Маразм будет отсутствовать при росте. У младенцев это может быть связано с раздражительностью и апатией. Кроме того, в результате обезвоживания у младенцев могут быть запавшие роднички. Общий вид сморщен и истощен из-за снижения уровня подкожного жира. [24] Первоначально потеря веса наиболее заметна в паху или подмышечной впадине, позже — в ягодицах, лице и бедре. Жир на лице приводит к появлению характерного «старикашка» [32].

Маразм также может быть связан с гипотонией, гипотермией и брадикардией.[25]

Ребенок будет меньше 60% веса для своего возраста. Длительный маразм связан с задержкой роста; это может привести к тому, что соотношение веса к росту будет в пределах нормы. Маразм часто ассоциируется с симптомами анемии и рахита.

По мере прогрессирования маразма могут быть затронуты несколько систем организма. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может способствовать развитию гипотензии, гипотермии и брадикардии. [25]

Поскольку маразм, как правило, связан с дефицитом других микронутриентов, важно понимать, что он также может присутствовать у ребенка с маразмом.Ребенок может страдать от сухости глаз и появления пятен Бито на фоне дефицита витамина А. Ногти могут иметь форму ложки (койлонихия) вследствие дефицита железа и анемии. Гипокальциемия может привести к появлению симптомов Хвостека или Труссо. В течение длительного периода времени дефицит кальция и витамина D может привести к развитию сопутствующего рахита или других деформаций костей.

Важно отметить, что при маразме отсутствуют признаки, указывающие на квашиоркор, такие как отек, дефицит, дерматоз, депигментация волос и хейлоз.[24]

Оценка

Антропометрия играет важную роль в диагностике маразма; в странах с низким уровнем дохода может быть трудно надежно и стабильно выполнять эту работу [33]. Это включает точное измерение вертикальной длины с точностью до 0,5 см, веса с точностью до 100 г и окружности среднего плеча (MUAC) с точностью не менее 2 мм [32]. Также следует исследовать точечный отек, чтобы исключить квашиоркор.

Диагноз «маразм» ставится, если MUAC меньше 115 мм или если показатель веса для роста Z больше, чем на три стандартных отклонения ниже среднего.[32]

Лабораторные исследования могут использоваться для диагностики белково-энергетической недостаточности наряду с исследованием связанной с этим минеральной недостаточности. Лабораторные исследования, рекомендованные ВОЗ, включают гемоглобин и мазок крови, уровень глюкозы в крови, сывороточный альбумин, электролиты, микроскопию кала и посев, включая исследование на паразитов, тестирование вируса иммунодефицита человека, а также микроскопию и посев мочи. [25]

Полный подсчет кровяных телец может помочь определить низкий уровень гемоглобина или отклонения в показателях эритроцитов; кроме того, мазок мазка крови может использоваться в некоторых случаях для диагностики анемии и малярии.Также часто используются исследования железа, фолиевой кислоты и B12. [25]

Другие исследования, часто используемые как часть профиля питания, включают специальные тесты на белки плазмы, такие как трансферрин, альбумин и тироксин-связывающий преальбумин. [34] Уровни альбумина являются наиболее часто используемым биохимическим маркером нутритивного статуса; однако длительный период полувыведения альбумина (19 дней) означает, что он менее полезен для мониторинга краткосрочных изменений в питании, например, в ответ на лечение.[34] Другие белки, такие как тироксин-связывающий преальбумин (2 дня) и ретинол-связывающий белок (10 часов), имеют более короткий период полужизни и более полезны для определения ответа на лечение. [34]

Лечение / менеджмент

Основные причины смерти при тяжелом недоедании включают инфекцию, обезвоживание, электролитный дисбаланс и сердечную недостаточность; кроме того, существует риск смерти из-за начала синдрома возобновления питания. [25] Лечение маразма может проводиться в больнице или по месту жительства, однако было показано, что лечение детей с неосложненной тяжелой формой недоедания дает лучшие результаты по сравнению с лечением в больнице.[35] [36]

Управление маразмом делится на три основных этапа: [25]

1. Реанимация и стабилизация

2. Нутриционная реабилитация

3. Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Реанимация и стабилизация

Поскольку основными причинами смерти при маразме являются обезвоживание и инфекция, основная цель во время фазы реанимации и стабилизации — регидратация, предотвращение инфекций, которые могут прогрессировать до сепсиса, и предотвращение осложнений лечения маразма, таких как синдром возобновления питания.Эта фаза длится примерно одну неделю и является фазой, во время которой пациенты наиболее восприимчивы.

Обезвоживание можно лечить с помощью внутривенного изотонического раствора, в обстоятельствах, когда ребенок страдает гиповолемией, может использоваться плазма или кровь. Ребенку следует находиться в теплом помещении, так как он подвержен переохлаждению. Кроме того, поскольку существует атипичная реакция на инфекции, у ребенка с маразмом может не быть явных признаков, указывающих на то, что он страдает сепсисом, антибиотики могут быть назначены после посева крови тем, у кого есть подозрение на сепсис.[24]

Чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления питания, питание должно осуществляться медленно и осторожно, с потреблением калорий в пределах 60–80% от потребности в калориях для возраста. Потенциальным риском возобновления кормления является развитие гипогликемии, этого можно избежать, если непрерывно кормить через назогастральный желудок на ночь или небольшими порциями в ночное время. [25] Для предотвращения развития гипофосфатемии, связанной с возобновлением кормления, следует вводить такие витамины, как тиамин и пероральный фосфат.

На этом этапе лечения большое значение имеет распознавание синдрома возобновления питания. Электролитные нарушения, развившиеся в результате синдрома возобновления питания, могут привести к аритмии или внезапной смерти, слабости и рабдомиолизу, спутанности сознания и смерти. Дефицит тиамина может привести к энцефалопатии или лактоацидозу. Перегрузка жидкостью может привести к острой сердечной недостаточности и отеку. [31]

Нутриционная реабилитация

После лечения острых осложнений маразма и восстановления аппетита у ребенка вместе с коррекцией электролитных нарушений и сепсиса можно начинать фазу диетической реабилитации.Это включает постепенное увеличение калорийности, вакцинацию и повышение двигательной активности. Детям может потребоваться от 120% до 140% от необходимого количества калорий, чтобы поддерживать темп роста, аналогичный их сверстникам. Фаза диетической реабилитации может длиться от 2 до 6 недель.

На этом этапе важно поощрять взаимодействие матери и ребенка, чтобы помочь обратить вспять задержку развития. [37]

Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Поскольку существует риск рецидива, важно наблюдать за пациентами, у которых был маразм.Матерям следует дать образование в отношении грудного вскармливания и прикорма.

Кроме того, другие способы уменьшения маразма включают предоставление незагрязненной питьевой воды, адекватное питание, борьбу с инфекционными заболеваниями. [24]

Дифференциальная диагностика

Квашиоркор

Главный дифференциал для маразма — квашиоркор. Название квашиоркор происходит от языка га из Ганы и используется для описания болезни, которая возникает у ребенка после отлучения от груди.Это приводит к тому, что дети страдают от диеты с достаточным потреблением калорий, но недостаточным потреблением белка. [25] Это связано с диетами с большим количеством кукурузы, риса или маниоки.

Ребенок, страдающий квашиоркором, будет иметь нормальный вес для роста, связанный с генерализованными отеками и дерматозами. Кожные изменения происходят в областях с высоким трением или давлением, таких как промежность, конечности, уши и подмышки, которые становятся гиперпигментированными, а затем шелушатся. [38] Отек приводит к появлению характерного круглого лица и вздутию живота.

Квашиоркор можно отличить от маразма по наличию явного отека.

Маразм Квашиоркор

Маразм квашиоркор обладает чертами как маразма, так и квашиоркора. У ребенка будет задержка роста, связанная с истощением и отеками. Изменения волос и кожи, связанные с маразматическим квашиоркором, обычно менее серьезны, чем квашиоркор. Вздутие живота может быть вторичным по отношению к отеку и увеличению жировой ткани печени. [25]

Синдром истощения ВИЧ

Синдром истощения при ВИЧ означает непроизвольную потерю веса более чем на 10% от исходного уровня, связанную с хронической диареей или слабостью у человека, страдающего ВИЧ, без какой-либо другой объяснимой причины потери веса.[39]

Считается, что синдром истощения при ВИЧ возникает в результате мальабсорбции, гиперметаболизма, эндокринной дисфункции и снижения аппетита, что приводит к снижению перорального приема. [39]

Хронический панкреатит

Возможные причины панкреатита у детей включают вирусы Коксаки B и эпидемический паротит, травматические повреждения, муковисцидоз и непроходимость протоков поджелудочной железы, вызванную аскаридами [40].

Это может привести к развитию хронического панкреатита, который может имитировать белково-энергетическое недоедание.Нарушение всасывания из-за недостаточности ферментов поджелудочной железы может привести к снижению калорийности, несмотря на достаточное пероральное потребление.

Прогноз

Если ребенок вернется в среду, которая помогает поддерживать выздоровление, то в большинстве случаев будет достигнут нормальный рост и здоровье. [41]

Осложнения

Краткосрочные последствия

Возможные краткосрочные осложнения маразма включают: [25]

• Электролитные нарушения и риск развития синдрома возобновления питания

• Сердечная недостаточность и аритмия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Сепсис и инфекция, вызывающая сильнейший сепсис.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция

• Гипотермия

• Эндокринологическая дисфункция

Долгосрочные последствия

Недоедание в детском возрасте тесно связано с уменьшением экономических возможностей; его можно использовать для прогнозирования плохих функциональных результатов во взрослом возрасте, таких как меньшее количество лет обучения и более низкий экономический доход.[42] Недоедание в детстве также тесно связано с меньшим ростом во взрослом возрасте и меньшим весом ребенка при рождении. [43]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку большинство маразмов происходит в слаборазвитых странах и, как правило, связано с отсутствием образования родителей, распространение информации о питании в форме листовок или образовательных курсов может быть полезным. Кроме того, необходимо оценить знания молодых матерей в отношении питания при поступлении в больницу для проверки беременности или после родов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Маразм требует взаимодействия и координации между межпрофессиональной командой поставщиков медицинских услуг, медсестер, фармацевтов, диетологов и других связанных с ними специалистов в области здравоохранения, чтобы повысить качество ухода, ориентированного на пациента, и улучшить результаты после лечения. Осознание того, что маразм — это не просто состояние дефицита калорий, а, скорее, нарушение регуляции и потеря функции многих систем организма в результате дефицита калорий, позволяет с самого начала распознать потенциальные осложнения.Кроме того, важно понимать механизм, с помощью которого возникает синдром возобновления питания, и как правильно лечить маразм, чтобы предотвратить его возникновение. Было показано, что применение стандартизированных протоколов, таких как протокол ВОЗ-HILA, снижает смертность и заболеваемость у детей, страдающих маразмом. [44]

Рисунок

Классификация весового статуса ВОЗ. Принято Всемирной организацией здравоохранения; Отчет за 1998 год.

Ссылки

1.

Артур С.С., Найде Б., Сура А.Б., Кан К., Уэстон М., Санко О. Борьба с недоеданием: систематический обзор данных 15-летних исследований, полученных в рамках систем здравоохранения и демографического надзора INDEPTH. Glob Health Action. 2015; 8: 28298. [Бесплатная статья PMC: PMC4627942] [PubMed: 26519130]

2.

Ибрагим М.К., Замбруни М., Мелби К.Л., Мелби ПК. Влияние детского недоедания на защиту организма и инфекцию. Clin Microbiol Rev.2017 Октябрь; 30 (4): 919-971. [Бесплатная статья PMC: PMC5608884] [PubMed: 28768707]

3.

Мюллер О., Кравинкель М. Недоедание и здоровье в развивающихся странах. CMAJ. 2005, 2 августа; 173 (3): 279-86. [Бесплатная статья PMC: PMC1180662] [PubMed: 16076825]

4.

Sachs JD, McArthur JW. Проект тысячелетия: план достижения Целей развития тысячелетия. Ланцет. 2005 22-28 января; 365 (9456): 347-53. [PubMed: 15664232]

5.

де Ваал А., Уайтсайд А. Новый вариант голода: СПИД и продовольственный кризис в южной части Африки. Ланцет. 11 октября 2003 г .; 362 (9391): 1234-7.[PubMed: 14568749]

6.

Абуя Б.А., Онсому Е.О., Кимани Дж. К., Мур Д. Влияние образования матерей на иммунизацию детей и задержку роста в Кении. Matern Child Health J. 2011 ноябрь; 15 (8): 1389-99. [PubMed: 20848172]

7.

Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-Grobusch K, Gómez-Olivé XF, Dunger DB, Kahn K. Состояние питания и ВИЧ среди детей в сельских районах Южной Африки . BMC Pediatr. 2011 25 марта; 11:23. [Бесплатная статья PMC: PMC3076265] [PubMed: 21439041]

8.

Papathakis PC, Rollins NC, Chantry CJ, Bennish ML, Brown KH. Статус микронутриентов во время кормления грудью у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных южноафриканских женщин в течение первых 6 месяцев после родов. Am J Clin Nutr. 2007 Янв; 85 (1): 182-92. [PubMed: 17209195]

9.

Ньякерига А.М., Трой-Бломберг М., Дорфман Дж. Р., Александр Н. Д., Бек Р., Корток М., Чемтаи А. К., Марш К., Уильямс Т. Н.. Дефицит железа и малярия у детей, живущих на побережье Кении. J Infect Dis. 2004, 1 августа; 190 (3): 439-47.[PubMed: 15243915]

10.

Morley JE. Анорексия, потеря веса и слабость. J Am Med Dir Assoc. 2010 Май; 11 (4): 225-8. [PubMed: 20439039]

11.

Джонс К.Л., Доран С.М., Хвим К., Бартоломеус Ф.Д., Морли Дж. Э., Сан В. М., Чаттертон Б. Э., Горовиц М. Связь между постпрандиальным насыщением и антральной областью у нормальных субъектов. Am J Clin Nutr. 1997 июл; 66 (1): 127-32. [PubMed:

80]

12.

Cabrera MA, Mesas AE, Garcia AR, de Andrade SM. Недоедание и депрессия среди пожилых людей, проживающих в общинах.J Am Med Dir Assoc. 2007 ноябрь; 8 (9): 582-4. [PubMed: 17998114]

13.

Morley JE. Недоедание у пожилых людей. Fam Pract. 2012 Апрель; 29 Дополнение 1: i89-i93. [PubMed: 22399563]

14.

Бхутта З.А., Беркли Дж. А., Бандсма Р. Х. Дж., Керак М., Трехан И., Бринд А. Тяжелое детское недоедание. Nat Rev Dis Primers. 2017 21 сентября; 3: 17067. [Бесплатная статья PMC: PMC7004825] [PubMed: 28933421]

15.

Шофилд С., Эшворт А. Почему уровень смертности от тяжелого недоедания остается таким высоким? Bull World Health Organ.1996; 74 (2): 223-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2486901] [PubMed: 8706239]

16.

Ахмед Т., Хоссейн М., Махфуз М., Чоудхури Н., Хоссейн М.М., Бхандари Н., Лин М.М., Джоши П.С., Ангдембе М.Р., Викрамасингх В.П., Хоссейн С.М. , Шахджахан М., Ирианто С.Е., Софи С., Бхутта З. Тяжелое острое недоедание в Азии. Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S14-26. [PubMed: 25069289]

17.

Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Дети с тяжелым недоеданием: можно ли идентифицировать тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, с помощью протокола ВОЗ? PLoS Med.2006 декабрь; 3 (12): e500. [Бесплатная статья PMC: PMC1716191] [PubMed: 17194194]

18.

Сетураман К., Лансдаун Р., Салливан К. Расширение прав и возможностей женщин и насилие в семье: роль социокультурных детерминант в недоедании матери и ребенка в племенных и сельских общинах Юга Индия. Еда Nutr Bull. 2006 июн; 27 (2): 128-43. [PubMed: 16786979]

19.

Cahill GF. Голод в человеке. N Engl J Med. 19 марта 1970 г .; 282 (12): 668-75. [PubMed: 4

0]

20.

Гарбер А.Дж., Мензель PH, Боден Г., Оуэн О.Е. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974 Октябрь; 54 (4): 981-9. [Бесплатная статья PMC: PMC301639] [PubMed: 4430728]

21.

Перри Р.Дж., Ван И, Клайн Г.В., Рабин-Корт А., Сонг Д.Д., Дюфур С., Чжан Х.М., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И.. Лептин опосредует цикл глюкоза-жирные кислоты для поддержания гомеостаза глюкозы при голодании. Клетка. 2018, 11 января; 172 (1-2): 234-248.e17. [Бесплатная статья PMC: PMC5766366] [PubMed: 29307489]

22.

Scrimshaw NS. Исторические концепции взаимодействия, синергизма и антагонизма между питанием и инфекцией. J Nutr. 2003 Янв; 133 (1): 316S-321S. [PubMed: 12514318]

23.

Такеле Й, Адем Э, Гетахун М., Таджебе Ф, Кифли А., Хайлу А., Рейнес Дж., Менгеша Б., Айеле Т. А., Шкеди З, Лемма М., Диро Э, Тулза Ф, Модолелл М., Мундер М., Мюллер И., Кропф П. Недоедание у здоровых людей приводит к увеличению профилей смешанных цитокинов, изменению подгрупп и функций нейтрофилов. PLoS One.2016; 11 (8): e0157919. [Бесплатная статья PMC: PMC4993519] [PubMed: 27548305]

24.

Barltrop D, Sandhu BK. Маразм — 1985. Postgrad Med J. 1985 октябрь; 61 (720): 915-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2418296] [PubMed: 3932990]

25.

Grover Z, Ee LC. Белковая энергетическая недостаточность. Pediatr Clin North Am. 2009 Октябрь; 56 (5): 1055-68. [PubMed: 19931063]

26.

GARROW JS, FLETCHER K, HALLIDAY D. СОСТАВ ТЕЛА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕТСКОМ НЕДОРОШЕНИИ. J Clin Invest.1965 Март; 44: 417-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2

] [PubMed: 14271301]

27.

Becker K, Pons-Kühnemann J, Fechner A, Funk M, Gromer S, Gross HJ, Grünert A, Schirmer RH. Влияние антиоксидантов на уровень глутатиона и клиническое выздоровление от синдрома недоедания квашиоркор — пилотное исследование. Редокс Реп.2005; 10 (4): 215-26. [PubMed: 16259789]

28.

Манари М.Дж., Левенбург К., Хайнеке Дж. У. Повышенный окислительный стресс при квашиоркоре. J Pediatr. 2000 сентябрь; 137 (3): 421-4.[PubMed: 10969271]

29.

Grantham-McGregor S, Powell C, Walker S, Chang S, Fletcher P. Долгосрочное наблюдение за детьми с тяжелой недостаточностью питания, которые участвовали в программе вмешательства. Child Dev. 1994, апрель; 65 (2 спецификации): 428-39. [PubMed: 8013232]

30.

Споэльстра М.Н., Мари А., Мендель М., Сенга Е., ван Рейнен П., ван Дейк Т.Х., Рейнгуд DJ, Зегерс Р.Г., Хайкенс Г.Т., Бандсма Р.Х. Квашиоркор и маразм связаны с нарушением клиренса глюкозы, связанным с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы.Обмен веществ. 2012 сентябрь; 61 (9): 1224-30. [PubMed: 22386944]

31.

Пульчини С.Д., Зеттл С., Сринат А. Синдром возобновления питания. Pediatr Rev.2016 декабрь; 37 (12): 516-523. [PubMed: 27

6]

32.

Trehan I, Manary MJ. Управление тяжелым острым недоеданием в странах с низким и средним доходом. Arch Dis Child. 2015 Март; 100 (3): 283-7. [PubMed: 25421910]

33.

Вуттон С., Дуркин К., Джексон А. Вопросы контроля качества, связанные с оценкой состава тела.Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S79-85. [PubMed: 25069298]

34.

Burritt MF, Anderson CF. Лабораторная оценка нутритивного статуса. Hum Pathol. 1984 Февраль; 15 (2): 130-3. [PubMed: 6421715]

35.

Силиберто М.А., Сандидже Х., Ндеха М.Дж., Ашорн П., Бриенд А., Силиберто Х.М., Манари М.Дж. Сравнение домашней терапии с использованием готовой лечебной пищи со стандартной терапией при лечении недоедающих малавийских детей: контролируемое клиническое испытание эффективности.Am J Clin Nutr. 2005 Апрель; 81 (4): 864-70. [PubMed: 15817865]

36.

Линнеман З., Матильски Д., Ндеха М., Манары М.Дж., Малета К., Манары М.Дж. Крупномасштабное оперативное исследование домашней терапии готовыми к употреблению лечебными продуктами питания при детском недоедании в Малави. Matern Child Nutr. 2007 июл; 3 (3): 206-15. [Бесплатная статья PMC: PMC6860523] [PubMed: 17539889]

37.

Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L., Strupp B., International Child Development Steering Group.Потенциал развития в первые 5 лет для детей в развивающихся странах. Ланцет. 2007 6 января; 369 (9555): 60-70. [Бесплатная статья PMC: PMC2270351] [PubMed: 17208643]

38.

Marks RR, Burgy JR, Davis LS. Острый квашиоркор на фоне церебрального паралича и недостаточности поджелудочной железы. Кутис. 2019 Янв; 103 (1): E10-E12. [PubMed: 30758347]

39.

Coodley GO, Loveless MO, Merrill TM. Синдром истощения при ВИЧ: обзор. J Acquir Immune Defic Syndr (1988).1994 июл; 7 (7): 681-94. [PubMed: 8207646]

40.

Prinsloo JG. Поджелудочная недостаточность, маскирующаяся под квашиоркор. Отчет о болезни. S Afr Med J. 24 июля 1982 г .; 62 (4): 137-8. [PubMed: 7089804]

41.

Кит М.П., ​​Муди А.Д., Виттманн В., Хансен Дж.Д. Квашиоркор: проспективное последующее исследование через десять лет. S Afr Med J. 1971, 25 декабря; 45 (49): 1427-49. [PubMed: 4334564]

42.

Уокер С.П., Чанг С.М., Вера-Эрнандес М., Грантам-МакГрегор С. Стимуляция в раннем детстве способствует повышению компетентности взрослых и снижает агрессивное поведение.Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 849-57. [PubMed: 21518715]

43.

Виктора К.Г., Адэр Л., Фолл С., Халлал П.К., Марторелл Р., Рихтер Л., Сачдев Х.С., Исследовательская группа материнского и детского недоедания. Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала. Ланцет. 26 января 2008; 371 (9609): 340-57. [Бесплатная статья PMC: PMC2258311] [PubMed: 18206223]

44.

Ramírez Prada D, Delgado G, Hidalgo Patiño CA, Pérez-Navero J, Gil Campos M. Использование руководств ВОЗ по ведению случаев тяжелого истощения маразма и квашиоркора в детской больнице Колумбии.Nutr Hosp. 2011 сентябрь-октябрь; 26 (5): 977-83. [PubMed: 22072341]

Маразм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Маразм — это проявление серьезного недоедания, которое возникает в результате дефицита калорий. Маразм ассоциируется с лучшим прогнозом, чем квашиоркор, но он по-прежнему ассоциируется с относительно высокой смертностью. Таким образом, важно знать, как предотвратить развитие маразма и как справиться с маразмом, а также с такими осложнениями лечения, как синдром возобновления питания.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение маразма и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию маразма.

• Пересмотрите соответствующую оценку маразма.

• Опишите возможные варианты управления маразмом.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для управления маразмом и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Для поддержания физиологических потребностей организма важно принимать достаточное количество микро- и макроэлементов; однако чрезмерное потребление питательных микроэлементов и макроэлементов также может быть вредным. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоедание — это «недостаточное или избыточное потребление белка, энергии и микронутриентов, таких как витамины, и частые инфекции и расстройства, которые в результате этого».[1] Избыточное потребление будет известно как переедание, а недостаточное потребление — как недоедание.

Недоедание можно классифицировать далее по причине и клиническим проявлениям. Термин «белково-энергетическая недостаточность» относится к острому недоеданию в результате недостаточного потребления белка и калорий [2]. Сюда входят условия квашиоркора и маразма.

Острая недостаточность питания — это недостаточный вес по сравнению с вертикальным ростом. Тяжелое острое недоедание делится на две основные категории: маразм и квашиоркор.Хроническое недоедание, также известное как задержка роста, характеризуется линейным ростом (длина / рост) ниже среднего для возраста.

Дефицит микронутриентов означает дефицит основных витаминов и минералов, необходимых для физиологического функционирования и развития. Основными недостатками питательных микроэлементов в развивающихся странах являются йод, витамин А, железо и цинк. [3]

Квашиоркор — серьезное проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это связано с некачественной диетой с высоким содержанием углеводов, но с низким содержанием белка, так что ребенок может получать достаточное общее количество энергии.Тяжелая белковая недостаточность приводит к характерному двустороннему отеку стопы и асциту.

Маразм — тяжелое проявление белково-энергетической недостаточности питания. Это происходит в результате недостаточности общей калорийности. Это приводит к явной потере жировой ткани и мышц. У ребенка может быть соотношение массы тела к росту более чем на 3 стандартных отклонения ниже среднего для возраста или пола. У ребенка с маразмом из-за белковой недостаточности может развиться точечный отек, известный как маразм-квашиоркор.

В этой статье будут рассмотрены этиология, эпидемиология, история, оценка и лечение маразма.

Этиология

Основная причина маразма — недостаточное общее потребление калорий. [2] Однако важно понимать, что вызывает снижение потребления калорий у человека, страдающего маразмом. Кроме того, основная причина снижения потребления калорий может варьироваться между взрослыми и детьми. Однако причины маразма как у взрослых, так и у детей можно условно разделить на социальные и биологические причины.[1]

Побуждающие факторы у детей

Основная социальная причина детского маразма — бедность. [4] [3] Бедность может возникнуть в результате низкого статуса и недостаточного образования матерей, а также войны, стихийных бедствий и гражданской нестабильности. Бедность напрямую влияет на способность домохозяйства обеспечивать детям надежный источник питания, что приводит к недостатку калорий. Неустойчивый и ненадежный уход за детьми может возникнуть у матерей, которые не могут заботиться о своих детях в результате перемещения, а также в антисанитарной среде; это способствует более высокой частоте инфекций, таких как диарея.В частности, было показано, что эпидемия ВИЧ / СПИДа создает значительное бремя болезней в южноафриканских домохозяйствах, что ведет к снижению жизнеспособности средств к существованию в аграрном секторе [5].

Образование матери — еще один ключевой фактор, влияющий на вероятность недоедания в детстве. Было показано, что у матерей из Найроби с начальным уровнем образования вероятность задержки роста на 94% ниже, чем у матерей без образования [6].

Биологические причины недоедания у детей включают ВИЧ / СПИД и другие инфекционные заболевания, как упоминалось ранее.[1] Дети, инфицированные ВИЧ, имеют плохие результаты в отношении питания по сравнению с теми, кто этого не делает. Кормящие матери, инфицированные ВИЧ, также, как правило, имеют плохие запасы белка и питательных микроэлементов по сравнению с теми, кто не инфицирован ВИЧ. [7] [8]

Малярия связана с замедлением роста и задержкой роста у детей в возрасте до 2 лет, но не связана с белково-энергетической недостаточностью. [9]

Провоцирующие факторы у взрослых

Маразм обычно поражает детей; однако есть обстоятельства, при которых могут пострадать и взрослые.

Наблюдается тенденция снижения потребления пищи с возрастом, обычно снижается на 30% у мужчин и 20% у женщин, иначе известная как физиологическая анорексия старения. [10] Считается, что физиологическая анорексия старения возникает в результате снижения удовлетворения от еды, которое возникает из-за снижения вкусовых и обонятельных способностей. Кроме того, с возрастом скорость, с которой проглоченная пища достигает антрального отдела, увеличивается вместе с уменьшением опорожнения желудка. Сочетание сокращенного времени прохождения к антральному отделу и уменьшения опорожнения желудка приводит к раннему насыщению.[11] Депрессия — частая причина анорексии у пожилых людей, особенно у тех, кто живет в домах престарелых. [12]

Нарушение всасывания может возникнуть у взрослых. Типичные причины мальабсорбции у взрослых включают целиакию и недостаточность поджелудочной железы [13].

Эпидемиология

США

Распространенность истощения в США ниже 5%. [14] В Соединенных Штатах 25% домохозяйств в той или иной степени страдают от отсутствия продовольственной безопасности [13]. Недоедание в развитых странах чаще встречается у взрослых, чем у детей.Недоедание наблюдается у 5-10% пожилых людей в домах престарелых и до 50% пожилых людей при выписке из больницы. [13]

Международный

Недоедание — особая проблема общественного здравоохранения во многих странах развивающегося мира, особенно в странах Южной Азии и Африки к югу от Сахары. [15] Недоедание является прямой причиной 300 000 смертей в год и составляет пятьдесят процентов смертей среди детей младшего возраста [3]. По оценкам, во всем мире насчитывается 852 миллиона недоедающих, большинство из которых (815 миллионов) проживают в неразвитых странах.[3] В частности, считается, что 18 миллионов детей, живущих в странах с низким или средним уровнем дохода, страдают от маразма, причем большинство из них — в Азии. [16]

Детское недоедание часто связано с детской госпитализацией в развивающихся странах и связано с уровнем смертности до 20%. [14] [17]

Смертность, связанная с недоеданием, как правило, имеет сезонные колебания, поэтому она является самой высокой в ​​предуборочный сезон дождей из-за нехватки продовольствия и повышенного бремени инфекционных заболеваний.[14]

По оценкам, 155 миллионов детей в возрасте до 5 лет страдали от задержки роста в 2016 году, 52 миллиона страдали от истощения, из них 17 миллионов детей страдали от тяжелой формы истощения. [14]

Пол

Маразм одинаково распределяется между полами, однако из-за культурных различий в некоторых частях мира женщины могут подвергаться повышенному риску развития маразма. [18]

Патофизиология

Чтобы понять патофизиологию маразма, важно понять физиологическую реакцию организма на дефицит калорий.

Физиологический ответ на голодание

Есть несколько стадий голодания, которые происходят поэтапно [19]

1. Желудочно-кишечная абсорбция субстрата (от 1 до 6 часов)

2. Гликогенолиз (от 1 до 2 дней)

3. Глюконеогенез (1 неделя)

4. Кетоз (от 3 до 4 дней +)

5. Повышенное использование церебральных кетонов (2 недели +)

Физиологическая реакция во время желудочно-кишечной стадии голодания зависит от того, что было съедено.Еда с высоким содержанием углеводов приведет к повышению уровня инсулина в крови и снижению уровня глюкагона. Это приводит к усилению гликогенеза и снижению глюконеогенеза и гликогенолиза. Однако, если в пище содержится дефицит углеводов, это приводит к высвобождению инсулина больше, чем базовая скорость, но ниже, чем если бы еда с высоким содержанием углеводов была потреблена вместе с более высоким уровнем секреции глюкагона, что вызывает более высокие уровни гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. [ 19]

В организме достаточно свободной глюкозы, чтобы обеспечить метаболизм на один час.[19] Снижение всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта приводит к снижению уровня секреции инсулина. Примерно между 4 и 5 часами глюкоза, которая хранится в печени в виде гликогена, начинает расщепляться, чтобы обеспечить организм глюкозой. Есть определенные органы, метаболизм которых зависит от глюкозы, например, центральная нервная система. Ткани, метаболизм которых не зависит от глюкозы, — это мышечная и жировая ткань, и к 8-10 часам половина потребности в мышечной энергии удовлетворяется за счет свободных жирных кислот.

Запасы гликогена в печени способны поддерживать энергетические потребности организма только в течение 12-16 часов. После этого должен происходить глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в крови. Это опосредовано повышенной активностью глюкокиназы и сниженной активностью глюкозо-6-фосфатазы. [19] Через 2–3 дня мышечная и жировая ткань становятся менее зависимыми от глюкозы в метаболизме за счет блокирования поглощения глюкозы. Кроме того, печень сокращает использование глюкозы в качестве источника энергии и становится зависимой от частично окисленных жирных кислот.

Производство кетокислоты достигает максимума к третьему дню голодания. [20] Производство кетокислоты обеспечивает достаточный градиент субстрата для подпитки центральной нервной системы, поскольку свободные жирные кислоты не могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Переход к липидозависимому метаболизму позволяет раньше сохранять мышечный белок. [19] Считается, что гиперлептинемия, приводящая к активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, способствует разрушению жировой ткани.[21]

Восприимчивость к инфекциям

Сильное длительное ограничение калорийности вызывает повышенную восприимчивость к инфекции, которая возникает из-за вторичного иммунодефицита. [22]

Нарушение целостности слизистых оболочек дыхательной и желудочно-кишечной систем связано с длительным ограничением калорийности [14]. Повышенные уровни воспалительных цитокинов, таких как IL1, IL6 и IL12, изменяют функцию гормона роста, способствуя низкому росту.Существует повышенная восприимчивость к инфекции в результате дисфункции Т-клеток и снижение микробицидной активности нейтрофилов. [23]

В частности, инфекция грамотрицательными организмами связана с маразмом. Инфекции мочевыводящих, желудочно-кишечных и дыхательных путей связаны с маразмом; однако пациенты, страдающие маразмом, могут не иметь типичных признаков инфекции, таких как лихорадка. [24]

Также наблюдается нарушение ответа на бактериальные и вирусные вакцины.[24] Атрофия вилочковой железы, миндалин и лимфатических узлов способствует нарушению клеточного иммунитета. [25]

Вода всего тела

Маразм связан с увеличением общего количества воды в организме по сравнению с массой тела; кроме того, существует прямая корреляция между потерей веса при маразме и общим объемом воды в организме, так что у детей с наибольшей степенью истощения наблюдается наибольшее количество жидкости в организме [24].

Замена электролита

При маразме может наблюдаться снижение общего калия в организме на 10-33%.[26] Калий теряется при диарее, вызывая внутриклеточный дефицит. Также происходит дальнейшее истощение других минералов, таких как натрий, фосфор и кальций. [26]

Окислительный стресс

Тяжелое недоедание и ограничение калорийности связаны с повышенным уровнем окислительного стресса. Считается, что это происходит из-за снижения потребления антиоксидантов, таких как глутатион и витамин Е, что дополнительно усугубляется снижением синтеза глутатиона. [27] [28]

Желудочно-кишечная система

Тяжелое недоедание связано с атрофией ворсинок и последующей потерей ферментов щеточной каймы, таких как дисахаридазы, гипоплазия крипт и нарушение всасывания через слизистую желудка.[25] Снижает секрецию кислоты желудочного сока и способствует избыточному бактериальному росту.

Центральная нервная система

Тяжелое недоедание может способствовать нарушению функции мозга и поведению. [14] Кроме того, нарушение развития связано с тяжелым недоеданием. [29]

Эндокринная функция

Тяжелое недоедание может привести к атрофии надпочечников и гипофиза без значительного снижения эндокринологической функции.Уровень кортизола в плазме может повышаться из-за снижения связывания кортизола с альбумином, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой возвращается к нормальной функции через 3-6 недель лечения. Это приводит к снижению клиренса глюкозы у детей, страдающих маразмом. [30]

Сердечно-сосудистая система

Тяжелое истощение связано с истончением сердечных миофибрилл и нарушением сократительной способности. Это приводит к снижению сердечного выброса, которое пропорционально потере веса.[25] Наряду с электролитными нарушениями нарушение сердечного выброса и брадикардия предрасполагают детей, страдающих от тяжелого недоедания, к аритмиям.

Синдром возобновления питания

Несчастливым последствием несогласованного начала терапии может стать развитие синдрома возобновления питания. У детей, страдающих маразмом, происходят физиологические изменения, в том числе сниженная секреция инсулина и повышенная секреция глюкагона. Кроме того, происходит перемещение фосфатов, калия и магния из внутриклеточных пространств во внеклеточные пространства для поддержания уровня электролитов в сыворотке.У ребенка может быть нормальный уровень электролитов в сыворотке крови, в то время как общий уровень электролитов в организме низкий. [31]

Во время возобновления кормления наблюдается гипергликемия. Нарушение секреции инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Это приводит к оттоку жидкости и развитию обезвоживания. Чтобы облегчить клеточные процессы, происходит перемещение электролитов во внутриклеточные пространства, что приводит к истощению уровней электролитов в сыворотке. Поскольку наблюдается общий переход от использования жирных кислот в качестве источника энергии к глюкозе, увеличивается производство аденозинтрифосфата.Это приводит к гипофосфатемии из-за фосфорилирования глюкозы.

Дефицит тиамина возникает, когда переход от метаболизма жирных кислот к метаболизму углеводов увеличивает потребность в тиамине. Кроме того, тиамин необходим для синтеза гликогена, белков и жиров.

История и физика

Клинические проявления маразма сильно различаются в зависимости от степени и продолжительности ограничения калорийности. Кроме того, возраст пациента и то, связан ли маразм с дефицитом витаминов и минералов, будут способствовать различным проявлениям маразма.

Маразм будет отсутствовать при росте. У младенцев это может быть связано с раздражительностью и апатией. Кроме того, в результате обезвоживания у младенцев могут быть запавшие роднички. Общий вид сморщен и истощен из-за снижения уровня подкожного жира. [24] Первоначально потеря веса наиболее заметна в паху или подмышечной впадине, позже — в ягодицах, лице и бедре. Жир на лице приводит к появлению характерного «старикашка» [32].

Маразм также может быть связан с гипотонией, гипотермией и брадикардией.[25]

Ребенок будет меньше 60% веса для своего возраста. Длительный маразм связан с задержкой роста; это может привести к тому, что соотношение веса к росту будет в пределах нормы. Маразм часто ассоциируется с симптомами анемии и рахита.

По мере прогрессирования маразма могут быть затронуты несколько систем организма. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы может способствовать развитию гипотензии, гипотермии и брадикардии. [25]

Поскольку маразм, как правило, связан с дефицитом других микронутриентов, важно понимать, что он также может присутствовать у ребенка с маразмом.Ребенок может страдать от сухости глаз и появления пятен Бито на фоне дефицита витамина А. Ногти могут иметь форму ложки (койлонихия) вследствие дефицита железа и анемии. Гипокальциемия может привести к появлению симптомов Хвостека или Труссо. В течение длительного периода времени дефицит кальция и витамина D может привести к развитию сопутствующего рахита или других деформаций костей.

Важно отметить, что при маразме отсутствуют признаки, указывающие на квашиоркор, такие как отек, дефицит, дерматоз, депигментация волос и хейлоз.[24]

Оценка

Антропометрия играет важную роль в диагностике маразма; в странах с низким уровнем дохода может быть трудно надежно и стабильно выполнять эту работу [33]. Это включает точное измерение вертикальной длины с точностью до 0,5 см, веса с точностью до 100 г и окружности среднего плеча (MUAC) с точностью не менее 2 мм [32]. Также следует исследовать точечный отек, чтобы исключить квашиоркор.

Диагноз «маразм» ставится, если MUAC меньше 115 мм или если показатель веса для роста Z больше, чем на три стандартных отклонения ниже среднего.[32]

Лабораторные исследования могут использоваться для диагностики белково-энергетической недостаточности наряду с исследованием связанной с этим минеральной недостаточности. Лабораторные исследования, рекомендованные ВОЗ, включают гемоглобин и мазок крови, уровень глюкозы в крови, сывороточный альбумин, электролиты, микроскопию кала и посев, включая исследование на паразитов, тестирование вируса иммунодефицита человека, а также микроскопию и посев мочи. [25]

Полный подсчет кровяных телец может помочь определить низкий уровень гемоглобина или отклонения в показателях эритроцитов; кроме того, мазок мазка крови может использоваться в некоторых случаях для диагностики анемии и малярии.Также часто используются исследования железа, фолиевой кислоты и B12. [25]

Другие исследования, часто используемые как часть профиля питания, включают специальные тесты на белки плазмы, такие как трансферрин, альбумин и тироксин-связывающий преальбумин. [34] Уровни альбумина являются наиболее часто используемым биохимическим маркером нутритивного статуса; однако длительный период полувыведения альбумина (19 дней) означает, что он менее полезен для мониторинга краткосрочных изменений в питании, например, в ответ на лечение.[34] Другие белки, такие как тироксин-связывающий преальбумин (2 дня) и ретинол-связывающий белок (10 часов), имеют более короткий период полужизни и более полезны для определения ответа на лечение. [34]

Лечение / менеджмент

Основные причины смерти при тяжелом недоедании включают инфекцию, обезвоживание, электролитный дисбаланс и сердечную недостаточность; кроме того, существует риск смерти из-за начала синдрома возобновления питания. [25] Лечение маразма может проводиться в больнице или по месту жительства, однако было показано, что лечение детей с неосложненной тяжелой формой недоедания дает лучшие результаты по сравнению с лечением в больнице.[35] [36]

Управление маразмом делится на три основных этапа: [25]

1. Реанимация и стабилизация

2. Нутриционная реабилитация

3. Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Реанимация и стабилизация

Поскольку основными причинами смерти при маразме являются обезвоживание и инфекция, основная цель во время фазы реанимации и стабилизации — регидратация, предотвращение инфекций, которые могут прогрессировать до сепсиса, и предотвращение осложнений лечения маразма, таких как синдром возобновления питания.Эта фаза длится примерно одну неделю и является фазой, во время которой пациенты наиболее восприимчивы.

Обезвоживание можно лечить с помощью внутривенного изотонического раствора, в обстоятельствах, когда ребенок страдает гиповолемией, может использоваться плазма или кровь. Ребенку следует находиться в теплом помещении, так как он подвержен переохлаждению. Кроме того, поскольку существует атипичная реакция на инфекции, у ребенка с маразмом может не быть явных признаков, указывающих на то, что он страдает сепсисом, антибиотики могут быть назначены после посева крови тем, у кого есть подозрение на сепсис.[24]

Чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления питания, питание должно осуществляться медленно и осторожно, с потреблением калорий в пределах 60–80% от потребности в калориях для возраста. Потенциальным риском возобновления кормления является развитие гипогликемии, этого можно избежать, если непрерывно кормить через назогастральный желудок на ночь или небольшими порциями в ночное время. [25] Для предотвращения развития гипофосфатемии, связанной с возобновлением кормления, следует вводить такие витамины, как тиамин и пероральный фосфат.

На этом этапе лечения большое значение имеет распознавание синдрома возобновления питания. Электролитные нарушения, развившиеся в результате синдрома возобновления питания, могут привести к аритмии или внезапной смерти, слабости и рабдомиолизу, спутанности сознания и смерти. Дефицит тиамина может привести к энцефалопатии или лактоацидозу. Перегрузка жидкостью может привести к острой сердечной недостаточности и отеку. [31]

Нутриционная реабилитация

После лечения острых осложнений маразма и восстановления аппетита у ребенка вместе с коррекцией электролитных нарушений и сепсиса можно начинать фазу диетической реабилитации.Это включает постепенное увеличение калорийности, вакцинацию и повышение двигательной активности. Детям может потребоваться от 120% до 140% от необходимого количества калорий, чтобы поддерживать темп роста, аналогичный их сверстникам. Фаза диетической реабилитации может длиться от 2 до 6 недель.

На этом этапе важно поощрять взаимодействие матери и ребенка, чтобы помочь обратить вспять задержку развития. [37]

Последующее наблюдение и предотвращение рецидивов

Поскольку существует риск рецидива, важно наблюдать за пациентами, у которых был маразм.Матерям следует дать образование в отношении грудного вскармливания и прикорма.

Кроме того, другие способы уменьшения маразма включают предоставление незагрязненной питьевой воды, адекватное питание, борьбу с инфекционными заболеваниями. [24]

Дифференциальная диагностика

Квашиоркор

Главный дифференциал для маразма — квашиоркор. Название квашиоркор происходит от языка га из Ганы и используется для описания болезни, которая возникает у ребенка после отлучения от груди.Это приводит к тому, что дети страдают от диеты с достаточным потреблением калорий, но недостаточным потреблением белка. [25] Это связано с диетами с большим количеством кукурузы, риса или маниоки.

Ребенок, страдающий квашиоркором, будет иметь нормальный вес для роста, связанный с генерализованными отеками и дерматозами. Кожные изменения происходят в областях с высоким трением или давлением, таких как промежность, конечности, уши и подмышки, которые становятся гиперпигментированными, а затем шелушатся. [38] Отек приводит к появлению характерного круглого лица и вздутию живота.

Квашиоркор можно отличить от маразма по наличию явного отека.

Маразм Квашиоркор

Маразм квашиоркор обладает чертами как маразма, так и квашиоркора. У ребенка будет задержка роста, связанная с истощением и отеками. Изменения волос и кожи, связанные с маразматическим квашиоркором, обычно менее серьезны, чем квашиоркор. Вздутие живота может быть вторичным по отношению к отеку и увеличению жировой ткани печени. [25]

Синдром истощения ВИЧ

Синдром истощения при ВИЧ означает непроизвольную потерю веса более чем на 10% от исходного уровня, связанную с хронической диареей или слабостью у человека, страдающего ВИЧ, без какой-либо другой объяснимой причины потери веса.[39]

Считается, что синдром истощения при ВИЧ возникает в результате мальабсорбции, гиперметаболизма, эндокринной дисфункции и снижения аппетита, что приводит к снижению перорального приема. [39]

Хронический панкреатит

Возможные причины панкреатита у детей включают вирусы Коксаки B и эпидемический паротит, травматические повреждения, муковисцидоз и непроходимость протоков поджелудочной железы, вызванную аскаридами [40].

Это может привести к развитию хронического панкреатита, который может имитировать белково-энергетическое недоедание.Нарушение всасывания из-за недостаточности ферментов поджелудочной железы может привести к снижению калорийности, несмотря на достаточное пероральное потребление.

Прогноз

Если ребенок вернется в среду, которая помогает поддерживать выздоровление, то в большинстве случаев будет достигнут нормальный рост и здоровье. [41]

Осложнения

Краткосрочные последствия

Возможные краткосрочные осложнения маразма включают: [25]

• Электролитные нарушения и риск развития синдрома возобновления питания

• Сердечная недостаточность и аритмия

• Инфекция мочевыводящих путей

• Сепсис и инфекция, вызывающая сильнейший сепсис.

• Желудочно-кишечная мальабсорбция

• Гипотермия

• Эндокринологическая дисфункция

Долгосрочные последствия

Недоедание в детском возрасте тесно связано с уменьшением экономических возможностей; его можно использовать для прогнозирования плохих функциональных результатов во взрослом возрасте, таких как меньшее количество лет обучения и более низкий экономический доход.[42] Недоедание в детстве также тесно связано с меньшим ростом во взрослом возрасте и меньшим весом ребенка при рождении. [43]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку большинство маразмов происходит в слаборазвитых странах и, как правило, связано с отсутствием образования родителей, распространение информации о питании в форме листовок или образовательных курсов может быть полезным. Кроме того, необходимо оценить знания молодых матерей в отношении питания при поступлении в больницу для проверки беременности или после родов.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Маразм требует взаимодействия и координации между межпрофессиональной командой поставщиков медицинских услуг, медсестер, фармацевтов, диетологов и других связанных с ними специалистов в области здравоохранения, чтобы повысить качество ухода, ориентированного на пациента, и улучшить результаты после лечения. Осознание того, что маразм — это не просто состояние дефицита калорий, а, скорее, нарушение регуляции и потеря функции многих систем организма в результате дефицита калорий, позволяет с самого начала распознать потенциальные осложнения.Кроме того, важно понимать механизм, с помощью которого возникает синдром возобновления питания, и как правильно лечить маразм, чтобы предотвратить его возникновение. Было показано, что применение стандартизированных протоколов, таких как протокол ВОЗ-HILA, снижает смертность и заболеваемость у детей, страдающих маразмом. [44]

Рисунок

Классификация весового статуса ВОЗ. Принято Всемирной организацией здравоохранения; Отчет за 1998 год.

Ссылки

1.

Артур С.С., Найде Б., Сура А.Б., Кан К., Уэстон М., Санко О. Борьба с недоеданием: систематический обзор данных 15-летних исследований, полученных в рамках систем здравоохранения и демографического надзора INDEPTH. Glob Health Action. 2015; 8: 28298. [Бесплатная статья PMC: PMC4627942] [PubMed: 26519130]

2.

Ибрагим М.К., Замбруни М., Мелби К.Л., Мелби ПК. Влияние детского недоедания на защиту организма и инфекцию. Clin Microbiol Rev.2017 Октябрь; 30 (4): 919-971. [Бесплатная статья PMC: PMC5608884] [PubMed: 28768707]

3.

Мюллер О., Кравинкель М. Недоедание и здоровье в развивающихся странах. CMAJ. 2005, 2 августа; 173 (3): 279-86. [Бесплатная статья PMC: PMC1180662] [PubMed: 16076825]

4.

Sachs JD, McArthur JW. Проект тысячелетия: план достижения Целей развития тысячелетия. Ланцет. 2005 22-28 января; 365 (9456): 347-53. [PubMed: 15664232]

5.

де Ваал А., Уайтсайд А. Новый вариант голода: СПИД и продовольственный кризис в южной части Африки. Ланцет. 11 октября 2003 г .; 362 (9391): 1234-7.[PubMed: 14568749]

6.

Абуя Б.А., Онсому Е.О., Кимани Дж. К., Мур Д. Влияние образования матерей на иммунизацию детей и задержку роста в Кении. Matern Child Health J. 2011 ноябрь; 15 (8): 1389-99. [PubMed: 20848172]

7.

Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor JM, Tollman SM, Klipstein-Grobusch K, Gómez-Olivé XF, Dunger DB, Kahn K. Состояние питания и ВИЧ среди детей в сельских районах Южной Африки . BMC Pediatr. 2011 25 марта; 11:23. [Бесплатная статья PMC: PMC3076265] [PubMed: 21439041]

8.

Papathakis PC, Rollins NC, Chantry CJ, Bennish ML, Brown KH. Статус микронутриентов во время кормления грудью у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных южноафриканских женщин в течение первых 6 месяцев после родов. Am J Clin Nutr. 2007 Янв; 85 (1): 182-92. [PubMed: 17209195]

9.

Ньякерига А.М., Трой-Бломберг М., Дорфман Дж. Р., Александр Н. Д., Бек Р., Корток М., Чемтаи А. К., Марш К., Уильямс Т. Н.. Дефицит железа и малярия у детей, живущих на побережье Кении. J Infect Dis. 2004, 1 августа; 190 (3): 439-47.[PubMed: 15243915]

10.

Morley JE. Анорексия, потеря веса и слабость. J Am Med Dir Assoc. 2010 Май; 11 (4): 225-8. [PubMed: 20439039]

11.

Джонс К.Л., Доран С.М., Хвим К., Бартоломеус Ф.Д., Морли Дж. Э., Сан В. М., Чаттертон Б. Э., Горовиц М. Связь между постпрандиальным насыщением и антральной областью у нормальных субъектов. Am J Clin Nutr. 1997 июл; 66 (1): 127-32. [PubMed:

80]

12.

Cabrera MA, Mesas AE, Garcia AR, de Andrade SM. Недоедание и депрессия среди пожилых людей, проживающих в общинах.J Am Med Dir Assoc. 2007 ноябрь; 8 (9): 582-4. [PubMed: 17998114]

13.

Morley JE. Недоедание у пожилых людей. Fam Pract. 2012 Апрель; 29 Дополнение 1: i89-i93. [PubMed: 22399563]

14.

Бхутта З.А., Беркли Дж. А., Бандсма Р. Х. Дж., Керак М., Трехан И., Бринд А. Тяжелое детское недоедание. Nat Rev Dis Primers. 2017 21 сентября; 3: 17067. [Бесплатная статья PMC: PMC7004825] [PubMed: 28933421]

15.

Шофилд С., Эшворт А. Почему уровень смертности от тяжелого недоедания остается таким высоким? Bull World Health Organ.1996; 74 (2): 223-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2486901] [PubMed: 8706239]

16.

Ахмед Т., Хоссейн М., Махфуз М., Чоудхури Н., Хоссейн М.М., Бхандари Н., Лин М.М., Джоши П.С., Ангдембе М.Р., Викрамасингх В.П., Хоссейн С.М. , Шахджахан М., Ирианто С.Е., Софи С., Бхутта З. Тяжелое острое недоедание в Азии. Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S14-26. [PubMed: 25069289]

17.

Maitland K, Berkley JA, Shebbe M, Peshu N, English M, Newton CR. Дети с тяжелым недоеданием: можно ли идентифицировать тех, кто подвергается наибольшему риску смерти, с помощью протокола ВОЗ? PLoS Med.2006 декабрь; 3 (12): e500. [Бесплатная статья PMC: PMC1716191] [PubMed: 17194194]

18.

Сетураман К., Лансдаун Р., Салливан К. Расширение прав и возможностей женщин и насилие в семье: роль социокультурных детерминант в недоедании матери и ребенка в племенных и сельских общинах Юга Индия. Еда Nutr Bull. 2006 июн; 27 (2): 128-43. [PubMed: 16786979]

19.

Cahill GF. Голод в человеке. N Engl J Med. 19 марта 1970 г .; 282 (12): 668-75. [PubMed: 4

0]

20.

Гарбер А.Дж., Мензель PH, Боден Г., Оуэн О.Е. Печеночный кетогенез и глюконеогенез у человека. J Clin Invest. 1974 Октябрь; 54 (4): 981-9. [Бесплатная статья PMC: PMC301639] [PubMed: 4430728]

21.

Перри Р.Дж., Ван И, Клайн Г.В., Рабин-Корт А., Сонг Д.Д., Дюфур С., Чжан Х.М., Петерсен К.Ф., Шульман Г.И.. Лептин опосредует цикл глюкоза-жирные кислоты для поддержания гомеостаза глюкозы при голодании. Клетка. 2018, 11 января; 172 (1-2): 234-248.e17. [Бесплатная статья PMC: PMC5766366] [PubMed: 29307489]

22.

Scrimshaw NS. Исторические концепции взаимодействия, синергизма и антагонизма между питанием и инфекцией. J Nutr. 2003 Янв; 133 (1): 316S-321S. [PubMed: 12514318]

23.

Такеле Й, Адем Э, Гетахун М., Таджебе Ф, Кифли А., Хайлу А., Рейнес Дж., Менгеша Б., Айеле Т. А., Шкеди З, Лемма М., Диро Э, Тулза Ф, Модолелл М., Мундер М., Мюллер И., Кропф П. Недоедание у здоровых людей приводит к увеличению профилей смешанных цитокинов, изменению подгрупп и функций нейтрофилов. PLoS One.2016; 11 (8): e0157919. [Бесплатная статья PMC: PMC4993519] [PubMed: 27548305]

24.

Barltrop D, Sandhu BK. Маразм — 1985. Postgrad Med J. 1985 октябрь; 61 (720): 915-23. [Бесплатная статья PMC: PMC2418296] [PubMed: 3932990]

25.

Grover Z, Ee LC. Белковая энергетическая недостаточность. Pediatr Clin North Am. 2009 Октябрь; 56 (5): 1055-68. [PubMed: 19931063]

26.

GARROW JS, FLETCHER K, HALLIDAY D. СОСТАВ ТЕЛА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕТСКОМ НЕДОРОШЕНИИ. J Clin Invest.1965 Март; 44: 417-25. [Бесплатная статья PMC: PMC2

] [PubMed: 14271301]

27.

Becker K, Pons-Kühnemann J, Fechner A, Funk M, Gromer S, Gross HJ, Grünert A, Schirmer RH. Влияние антиоксидантов на уровень глутатиона и клиническое выздоровление от синдрома недоедания квашиоркор — пилотное исследование. Редокс Реп.2005; 10 (4): 215-26. [PubMed: 16259789]

28.

Манари М.Дж., Левенбург К., Хайнеке Дж. У. Повышенный окислительный стресс при квашиоркоре. J Pediatr. 2000 сентябрь; 137 (3): 421-4.[PubMed: 10969271]

29.

Grantham-McGregor S, Powell C, Walker S, Chang S, Fletcher P. Долгосрочное наблюдение за детьми с тяжелой недостаточностью питания, которые участвовали в программе вмешательства. Child Dev. 1994, апрель; 65 (2 спецификации): 428-39. [PubMed: 8013232]

30.

Споэльстра М.Н., Мари А., Мендель М., Сенга Е., ван Рейнен П., ван Дейк Т.Х., Рейнгуд DJ, Зегерс Р.Г., Хайкенс Г.Т., Бандсма Р.Х. Квашиоркор и маразм связаны с нарушением клиренса глюкозы, связанным с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы.Обмен веществ. 2012 сентябрь; 61 (9): 1224-30. [PubMed: 22386944]

31.

Пульчини С.Д., Зеттл С., Сринат А. Синдром возобновления питания. Pediatr Rev.2016 декабрь; 37 (12): 516-523. [PubMed: 27

6]

32.

Trehan I, Manary MJ. Управление тяжелым острым недоеданием в странах с низким и средним доходом. Arch Dis Child. 2015 Март; 100 (3): 283-7. [PubMed: 25421910]

33.

Вуттон С., Дуркин К., Джексон А. Вопросы контроля качества, связанные с оценкой состава тела.Еда Nutr Bull. 2014 июн; 35 (2 доп.): S79-85. [PubMed: 25069298]

34.

Burritt MF, Anderson CF. Лабораторная оценка нутритивного статуса. Hum Pathol. 1984 Февраль; 15 (2): 130-3. [PubMed: 6421715]

35.

Силиберто М.А., Сандидже Х., Ндеха М.Дж., Ашорн П., Бриенд А., Силиберто Х.М., Манари М.Дж. Сравнение домашней терапии с использованием готовой лечебной пищи со стандартной терапией при лечении недоедающих малавийских детей: контролируемое клиническое испытание эффективности.Am J Clin Nutr. 2005 Апрель; 81 (4): 864-70. [PubMed: 15817865]

36.

Линнеман З., Матильски Д., Ндеха М., Манары М.Дж., Малета К., Манары М.Дж. Крупномасштабное оперативное исследование домашней терапии готовыми к употреблению лечебными продуктами питания при детском недоедании в Малави. Matern Child Nutr. 2007 июл; 3 (3): 206-15. [Бесплатная статья PMC: PMC6860523] [PubMed: 17539889]

37.

Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L., Strupp B., International Child Development Steering Group.Потенциал развития в первые 5 лет для детей в развивающихся странах. Ланцет. 2007 6 января; 369 (9555): 60-70. [Бесплатная статья PMC: PMC2270351] [PubMed: 17208643]

38.

Marks RR, Burgy JR, Davis LS. Острый квашиоркор на фоне церебрального паралича и недостаточности поджелудочной железы. Кутис. 2019 Янв; 103 (1): E10-E12. [PubMed: 30758347]

39.

Coodley GO, Loveless MO, Merrill TM. Синдром истощения при ВИЧ: обзор. J Acquir Immune Defic Syndr (1988).1994 июл; 7 (7): 681-94. [PubMed: 8207646]

40.

Prinsloo JG. Поджелудочная недостаточность, маскирующаяся под квашиоркор. Отчет о болезни. S Afr Med J. 24 июля 1982 г .; 62 (4): 137-8. [PubMed: 7089804]

41.

Кит М.П., ​​Муди А.Д., Виттманн В., Хансен Дж.Д. Квашиоркор: проспективное последующее исследование через десять лет. S Afr Med J. 1971, 25 декабря; 45 (49): 1427-49. [PubMed: 4334564]

42.

Уокер С.П., Чанг С.М., Вера-Эрнандес М., Грантам-МакГрегор С. Стимуляция в раннем детстве способствует повышению компетентности взрослых и снижает агрессивное поведение.Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 849-57. [PubMed: 21518715]

43.

Виктора К.Г., Адэр Л., Фолл С., Халлал П.К., Марторелл Р., Рихтер Л., Сачдев Х.С., Исследовательская группа материнского и детского недоедания. Недоедание матери и ребенка: последствия для здоровья взрослых и человеческого капитала. Ланцет. 26 января 2008; 371 (9609): 340-57. [Бесплатная статья PMC: PMC2258311] [PubMed: 18206223]

44.

Ramírez Prada D, Delgado G, Hidalgo Patiño CA, Pérez-Navero J, Gil Campos M. Использование руководств ВОЗ по ведению случаев тяжелого истощения маразма и квашиоркора в детской больнице Колумбии.Nutr Hosp. 2011 сентябрь-октябрь; 26 (5): 977-83. [PubMed: 22072341]

Маразм | Белково-энергетическая недостаточность — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Что такое маразм?

Маразм — это состояние хронического недоедания или неправильного питания, особенно у детей, при котором происходит значительное истощение жиров, мышц и тканей тела. Маразм вызывается диетой с дефицитом калорий и белков и может поражать как маленьких детей, так и взрослых, особенно в Африке и Южной Азии, где существует голод и постоянная нехватка продуктов питания.

Маразм обычно встречается у детей от одного до трех лет, причем дети младше одного года страдают чаще, чем другие возрастные группы. Детям с маразмом в большинстве случаев не хватает еды, или съеденная еда не отвечает потребностям организма.

Маразм также называют истощением, поскольку он в основном определяется по внешнему виду пострадавшего. Потеря жира и мышечной ткани приводит к увяданию и тонкости скелета, часто описываемых как «кожа и кости».»

Факты о маразме

• По данным ЮНИСЕФ, по оценкам, двадцать миллионов детей в возрасте до пяти лет страдают тяжелыми формами недоедания, такими как маразм, и что от 500000 до двух миллионов детей умирают в результате этого. По данным Национального обследования здоровья семьи в Индии, 2006 г., двадцать процентов детей или около двадцати пяти миллионов детей в возрасте до пяти лет страдают от недоедания.

• Преждевременные роды — Младенцам, рожденным недоношенными, трудно сосать грудное молоко, что подвергает их более высокому риску развития маразма.Даже отказ от грудного вскармливания делает детей младше одного года более склонными к маразму.
• Раннее отлучение от груди
• Недостаточное потребление калорий и белка — Это заставляет организм использовать имеющиеся в организме ресурсы для производства энергии. Это вызывает истощение мышц и тканей, что приводит к симптомам маразма. Следовательно, ребенок с маразмом также будет страдать от дефицита витаминов и минералов, включая железо, цинк, витамин А и йод.

• Инфекции — Детские инфекции, такие как корь, диарейные заболевания и кишечные паразиты, могут влиять на аппетит детей, заставляя их меньше есть, что в дальнейшем может привести к недоеданию и привести к маразму.
• Питьевая фальсифицированная вода
• Плохая санитария и гигиена
• Врожденные пороки — Врожденные пороки развития, такие как расщелина неба и губы, затрудняют кормление и могут привести к инфекциям дыхательных путей, что усложняет риск развития маразма.

• Плохой рост и развитие
• Лицо худое, костлявое.
• Запавшие глаза
• Сухая кожа, ломкие волосы
• Дряблая кожа, которая может свисать складками на предплечьях, бедрах и ягодицах
• Ребра и плечи, которые хорошо видны сквозь кожу
• Постоянное головокружение
• Хроническая диарея
• Раздражительное поведение, хотя и активный и настороженный
• Частое обезвоживание
• Летаргия
• Частые инфекции

Маразм обычно диагностируется при клиническом осмотре и оценке.Обычно этого достаточно для постановки диагноза. Основные измерения, такие как рост и вес, могут помочь определить, есть ли у ребенка маразм. Если эти показатели намного ниже ожидаемых от здорового ребенка того же возраста и пола, следует учитывать маразм. Однако лабораторные тесты, такие как анализ крови, гемоглобина, мочи и стула, могут помочь исключить другие состояния и подтвердить диагноз маразма.

• Лечение маразма включает правильное кормление, регидратацию и тщательное медицинское наблюдение для предотвращения и лечения осложнений недоедания.Диета с высоким содержанием белка и калорийностью назначается как часть диетического лечения больных маразмом.
• Лечение обычно начинается с введения продуктов, богатых углеводами, которые обеспечивают организм необходимым количеством калорий и белка. Пациентов просят принимать обезжиренное молоко, яйца, воду, слитую из вареных бобовых, фруктовые соки, сок сахарного тростника, кашу из чечевицы и риса или бобовых, овощной суп, крупы, цитрусовые, овощные супы и зеленые овощи.
• Диета, богатая витамином Е, например растительными маслами, такими как семена хлопка, соевое и сафлоровое масло, также рекомендуется для повышения уровня иммунитета.
• Важно следить за тем, чтобы пища была приготовлена ​​правильно.
• Кормящие матери должны обеспечивать своих младенцев достаточным прикормом на этапе отлучения от груди.
• Если обезвоживание является проблемой из-за диареи, жидкости следует вводить перорально или внутривенно, если это необходимо для регидратации организма.
• При наличии инфекций могут быть прописаны антибиотики, чтобы пациенты быстро выздоровели.
• В крайних случаях, когда организм теряет запасы жира и большинство тканей голодают, кормление обычно осуществляется в небольших количествах и через трубки, ведущие к венам и желудку, поскольку организм не имеет способности переваривать нормальное количество еды самостоятельно.

• Питательная, хорошо сбалансированная диета с большим количеством свежих фруктов и овощей, зерновых и белков снизит риск маразма.
• Продукты, богатые белком, такие как молоко, рыба, яйца и орехи, важны для энергии и роста. Овощи и фрукты важны для обеспечения другими питательными веществами и минералами и для предотвращения недоедания в целом.

• Хорошая санитария и гигиена также играют большую роль в распространении болезней в развивающихся странах.Плохая санитария и гигиена могут привести к инфекциям, которые могут вызвать недоедание. Пищу следует готовить на сильном огне, чтобы уничтожить бактерии. Воду следует кипятить перед питьем и приготовлением пищи, а также избегать купания в местах, где чистая вода недоступна.
• Новорожденные матери могут также помочь предотвратить истощение своих новорожденных путем кормления грудью по мере возможности по мере необходимости и адекватного кормления детей, которые полностью отлучены от грудного молока.
• Дети должны быть должным образом иммунизированы, и между детьми должен быть интервал от трех до четырех лет.

Белково-энергетическая недостаточность | DermNet NZ

Авторы: Ванесса Нган, штатный писатель, 2005 г .; Обновлено: Кейси П. Шуков, студент-медик, Колледж остеопатической медицины Мичиганского государственного университета, Детройт, Мичиган, Соединенные Штаты Америки; Д-р Мартин Киф, дерматолог, Крайстчерч, Новая Зеландия. Копия отредактирована Гасом Митчеллом. Июль 2021г.

---

Что такое белково-энергетическая недостаточность?

Белково-энергетическая недостаточность (PEM), также называемая белково-энергетической недостаточностью, возникает из-за недостаточного потребления или усвоения белков, энергии и микроэлементов для удовлетворения метаболических потребностей.Это также может развиться в условиях чрезмерной потери питательных веществ. Острый PEM — это клинический спектр с квашиоркором и маразмом в обоих крайних проявлениях.

Кто страдает белково-энергетической недостаточностью?

Первичная белково-энергетическая недостаточность питания является результатом низкого потребления питательных веществ и чаще всего встречается у детей дошкольного возраста в развивающихся странах. Квашиоркор, впервые описанный педиатром Сисели Уильямс в 1930-х годах, часто вызывается инфекцией или отказом от грудного вскармливания с переходом на кукурузную кашу.Чаще всего он поражает детей в регионах с высоким содержанием риса, кукурузы, ямса и сладкого картофеля, таких как сельские районы Африки, островов Тихого океана и Карибского бассейна.

Хотя во всем мире БЭН становится все реже, по оценкам ВОЗ, острая БЭБ ежегодно поражает более 18 миллионов детей. Он увеличивается в Африке из-за голода, усугубляемого региональными конфликтами и перемещением населения. В развитых странах первичный PEM может поражать пожилых людей (пожилые люди требуют больше белка и меньше калорий), гемодиализа или как признак нервной анорексии, пищевых причуд и серьезных диетических ограничений, жестокого обращения с детьми или пожилыми людьми.Рисовое и миндальное молоко, которые часто используются вместо коровьего молока у детей с атопией, являются недостаточными источниками белка для детей в возрасте до двух лет.

Вторичная белково-энергетическая недостаточность является результатом мальабсорбции или повышенных потребностей в энергии.

Что вызывает белково-энергетическое недоедание?

Квашиоркор (недоедание с отеком) возникает, когда потребление калорий является адекватным, но потребление белка недостаточное, в то время как более распространенный маразм (тяжелая болезнь истощения) возникает из-за дефицита как белка, так и общего количества калорий.Часто наблюдаются смешанные черты (маразм квашиоркор, сильное истощение с отеком).

Недостаток пищевого белка при белково-энергетической недостаточности приводит к гипопротеинемии, которая снижает внутрисосудистое онкотическое давление, что приводит к дисбалансу капиллярного гидростатического давления и истощению внутрисосудистых жидкостей, что приводит к отеку.

Недостаточный уровень энергии, наблюдаемый при маразме, сначала запускает расщепление жира и мышц с образованием глюкозы и кетоновых тел на более поздней стадии для получения энергии, что приводит к истощению.

Каковы клинические признаки белково-энергетической недостаточности питания?

Ранние признаки белково-энергетической недостаточности у детей включают потерю веса или плохой набор веса, замедление линейного роста, утомляемость, апатию в покое и раздражительность при беспокойстве. Похудание у взрослых может маскироваться отеком.

Со временем потеря подкожного жира становится заметной, мышечная масса уменьшается, кожа и волосы становятся сухими и ломкими, кости выпячиваются, а заживление ран затрудняется.

Клинические особенности маразма

• Сухая рыхлая морщинистая кожа
• Заметная потеря подкожного жира и мышечное истощение
• Треугольное лицо «обезьяны» из-за потери жировых подушечек на щеках

Клиника квашиоркора

• Отек — периферический и лицевой
• Лунный «бульдожий» морда
• Горшечный живот из-за истощения мышц живота
• Изменения кожи, волос и ногтей
  • «Шелушащаяся кожа от краски» — темная, сухая кожа, которая при растяжении трескается или отслаивается, оставляя бледные участки; начинается в местах трения, таких как пах, за коленями, ягодицами и локтями; в тяжелых случаях может затронуть любой участок кожи; «Дерматоз квашиора»
  • Волосы — волосы на коже головы от красно-желтого до серо-белого цвета; сухой, ломкий, редкий или потерянный, без складок, легко ощипывается; чередование поперечных светлых полос на темных волосах («признак волосяного флага») из-за чередования периодов адекватного и недостаточного питания.
  • Чрезмерный рост ресниц с аналогичными изменениями пигментации
  • Ногти — тонкие, мягкие, с трещинами и / или ребристыми ногтевыми пластинами

Признак квашиоркора «Отслоившаяся лакокрасочная кожа»

Изображения использованы с разрешения: Юхас М., Лакер В., Джеркинс Дж., Смит Дж. Дерматоз «шелушащейся краской» у пациента с лейкемией. Отчеты о случаях JAAD. 202; 6: 354–6.

Как клинические признаки различаются для разных типов кожи?

Кожные признаки белково-энергетической недостаточности чаще встречаются и более выражены у пациентов с более темным типом кожи.

Каковы осложнения белково-энергетической недостаточности?

• Гипотермия
• Инфекция
• Полиорганная недостаточность
• Энцефалопатия

Как диагностируется белково-энергетическая недостаточность?

Белково-энергетическая недостаточность диагностируется клинически на основании анамнеза и обследования, включая измерение роста, веса и индекса массы тела (ИМТ). Анализы крови обычно показывают анемию, низкий уровень сывороточного белка и альбумина и часто нарушения функции печени.

Биопсия кожи классически показывает бледность эпидермиса, хотя это не всегда можно заметить.

Требуется комплексное обследование, включая оценку питания и исследования основных и связанных состояний, таких как муковисцидоз и ВИЧ-инфекция.

Каков дифференциальный диагноз белково-энергетической недостаточности питания?

Как лечить белково-энергетическую недостаточность?

Лечение белково-энергетической недостаточности является сложным и должно проводиться осторожно, чтобы избежать синдрома возобновления питания, который может привести к смерти.ВОЗ опубликовала трехэтапный подход: реанимация / стабилизация, диетическая реабилитация и профилактика рецидивов.

Первый шаг — заменить жидкости и электролиты и лечить любую сопутствующую инфекцию. Замещение макронутриентов откладывается на 24–48 часов, в идеале под наблюдением специалиста-диетолога. Дефицит микронутриентов может стать очевидным, и его можно избежать с помощью ранних добавок.

Синдром возобновления питания может проявляться перегрузкой жидкостью, дефицитом электролитов, гипергликемией, диареей и аритмией сердца.

Кожа обрабатывается цинковой пастой для местного применения, и может быть полезна пероральная добавка цинка.

Каковы последствия белково-энергетической недостаточности питания?

Белково-энергетическая недостаточность у детей приводит к общей смертности от 5 до 40%, в зависимости от доступности медицинской помощи и скорости распознавания состояния. Квашиоркор имеет более благоприятный исход, чем маразм.

Раннее лечение способствует выздоровлению, хотя потенциал роста никогда не будет полностью реализован.Отсроченное лечение все еще может обратить вспять БЭП, но физические и интеллектуальные последствия могут не исчезнуть, и смерть более вероятна.

У пожилых пациентов с другими заболеваниями PEM оказывает сильное влияние на смертность, удваивая риск смерти.