Послеоперационный психоз у пожилых людей прогноз: Послеоперационный психоз у пожилых:причины, диагностика, лечение и профилактика в Израиле

Галоперидол — это лекарство с сильнодействующим антагонистом дофамина (антипсихотическое).В одноцентровом исследовании профилактическое введение галоперидола не уменьшало частоту делирия после перелома шейки бедра, но действительно уменьшало тяжесть и продолжительность делирия. ⁴⁸ Однако шкалы тяжести склонны к избыточной массе гиперактивных симптомов делирия, поэтому возможным объяснением этих результатов является преобразование гиперактивного делирия в гипоактивный. ⁴⁹ Как отмечалось выше, такое преобразование может быть удобным для медицинской бригады, но на самом деле ухудшает прогноз пациента.Последующее исследование, сравнивающее высокоэффективные антипсихотические, атипичные антипсихотические препараты и плацебо у пациентов в ОИТ, не обнаружило разницы в количестве дней жизни без делирия. ⁵⁰ В результате в настоящее время следует избегать практики профилактики с помощью нейролептиков из-за повышенного риска смерти, делирия и осложнений у пожилых пациентов, относимых к этому классу лекарств. ⁵¹

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — это лекарства, используемые для стабилизации когнитивной функции при болезни Альцгеймера.Рандомизированное контролируемое исследование ривастигмина для профилактики делирия при кардиохирургии не выявило влияния лечения на частоту возникновения делирия или когнитивные способности. ⁵² При плановой ортопедической хирургии результаты были неоднозначными: одно испытание не показало эффекта ⁵³ , а другое показало пользу ⁵⁴ . Рандомизированное контролируемое испытание ривастигмина для лечения делирия было прекращено досрочно из-за повышенной смертности в группе лечения и отсутствия влияния на делирий. ⁵⁵ Таким образом, в настоящее время следует избегать профилактики или лечения делирия ингибиторами ацетилхолинэстеразы. ⁵⁶

Дексмедетомидин является агонистом альфа-2 адренергических рецепторов, который используется для седативного эффекта. Два недавних исследования показали, что использование дексмедетомидина для седации в отделениях интенсивной терапии снижает частоту делирия по сравнению с мидазоламом и лоразепамом. ^57,58 Кроме того, рандомизированное исследование интраоперационной седации дексмедетомидином, пропофолом или мидазоламом показало, что дексметометадин был связан с более низкой частотой послеоперационного делирия. ⁵⁹ Таким образом, использование дексмедетомидина у пациентов с промежуточным и высоким риском делирия может иметь преимущества, которые перевешивают возможные побочные эффекты.

Предрасполагающие факторы делирия

Факторы риска делирия, описанные выше, классифицируются как предрасполагающие факторы, то есть факторы, которые могут быть оценены до операции и увеличивают риск для пациента. Предрасполагающие факторы, отдельный класс факторов риска, возникают во время операции и после операции и, как полагают, резко ускоряют приступ делирия.Выявить провоцирующие факторы делирия труднее, чем предрасполагающие. Основной проблемой была неоднородность, обусловленная факторами пациента (возраст, образование, сопутствующие заболевания), хирургическими факторами (тип операции, используемые методы, гипотермия, кровотечение), физиологическими факторами (воспаление, микроэмболизация, гематоэнцефалический барьер), интраоперационными факторами. (анестезия, церебральная оксигенация, гипотензия), периоперационные факторы (лекарства, сон, осложнения) и послеоперационные факторы (реабилитация, депрессия, социальная поддержка).Таким образом, все факторы, провоцирующие послеоперационный делирий, полностью не выяснены. обобщает предрасполагающие (дооперационные) и известные провоцирующие (интраоперационные и послеоперационные) факторы, которые могут быть связаны с делирием.

Таблица 4

Предрасполагающие и предрасполагающие факторы для делирия после операции

Интраоперационные лекарства

Во время операции пациентам назначают многочисленные лекарства с когнитивными свойствами.Вдыхаемые анестетики изменяют электрическую активность мозга ⁶⁰ и связаны с отложением амилоида и апоптозом ⁶¹ . Индукционные препараты и бензодиазепины обладают значительными когнитивными свойствами, которые могут вызывать делирий ⁶² . В то время как региональная анестезия может снизить это воздействие, исследования общей и регионарной анестезии не продемонстрировали уменьшения делирия. ⁶³ Одной из причин этого может быть одновременный прием седативных средств в дополнение к регионарной анестезии.В недавнем рандомизированном исследовании более легкая глубина седации, измеренная с помощью биспектрального индекса, привела к уменьшению послеоперационного делирия на 50% по сравнению с глубокой седацией. ⁶⁴

Обезболивающие могут вызывать делирий, особенно меперидин, который увеличивает вероятность делирия по сравнению с другими опиоидами. ⁶² . Многие из этих лекарств необходимы для операции; однако клинически важным моментом является признание риска делирия, связанного с когнитивно активными лекарствами, и минимизация воздействия этих лекарств, особенно у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями.

Послеоперационные препараты: седация и анальгезия

После операции многим пациентам назначают лекарства, которые могут ухудшить когнитивные функции. Например, пациенту с послеоперационной интубацией трахеи назначают седативные средства, такие как бензодиазепины или пропофол. У этих пациентов дексмедетомидин, применяемый в качестве седативных средств, может снизить риск делирия ⁵⁹ . Вне отделения интенсивной терапии использование бензодиазепинов и седативных средств может быть сведено к минимуму за счет улучшения гигиены сна с использованием нефармакологических мер, таких как уменьшение шума окружающей среды, создание расслабляющей среды и сохранение циркадного ритма ⁴⁷ .

В то время как опиоиды могут вызывать делирий, неконтролируемая боль может также вызывать делирий. ⁶² Когда после операции необходимы опиоидные обезболивающие, следует использовать стандартизированные протоколы с поправкой на возраст для лечения боли и снижения доз опиоидов. Особое внимание следует уделять лекарствам от стоячей боли, особенно ацетаминофену, который, как было показано, снижает общую потребность в опиоидах и улучшает отчеты пациентов о боли в послеоперационном рандомизированном контролируемом исследовании ⁶⁵ .Преимущество парацетамола — его ограниченные когнитивные свойства по сравнению с опиоидами. Было показано, что даже у пациентов, которым требуются опиоиды, введение по графику снижает потребность в общей дозе по сравнению с дозированием по мере необходимости (PRN). ⁶⁶ Обезболивание, контролируемое пациентом, улучшает контроль боли, однако следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями и у тех, у кого развился делирий. ⁶⁷ Таким образом, послеоперационное использование седативных средств должно быть сведено к минимуму, а послеоперационная анальгезия должна проводиться с использованием рациональных, тщательно разработанных протоколов, разработанных для минимизации системного воздействия опиоидов с психоактивными свойствами.

Послеоперационная среда

После операции на сердце пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии, которое является загруженным, шумным и наполненным светом, где к пациентам постоянно обращаются, оцениваются и стимулируются. Недавние исследования в отделении интенсивной терапии показали, что окружающая среда может способствовать развитию делирия из-за недосыпания и чрезмерной стимуляции. ⁶⁸ Хотя такая среда может потребоваться в ближайшем послеоперационном периоде, следует рассмотреть возможность раннего перевода стабильных с медицинской точки зрения пациентов в менее интенсивные отделения.Кроме того, следует подумать о том, чтобы сбалансировать потребности пациента в мониторинге с потребностями пациента во сне (т. Даже среда, не относящаяся к отделению интенсивной терапии, может дезориентировать: сохранение цикла сна и бодрствования (минимальные перерывы в ночное время, адекватное освещение, гигиена сна), предоставление ориентировочных материалов (часы, календарь, ориентировочная доска) и когнитивно-стимулирующих действий (очки, слух усилители, пазлы) могут минимизировать нашествие бреда. ^46,47

Ятрогенные события

Осложнения госпитализации и хирургического вмешательства могут спровоцировать делирий. Например, основной идентифицируемой причиной делирия у пожилых стационарных пациентов является инфекция мочевыводящих путей, связанная с использованием катетера ⁶⁹ . Предотвратимые медицинские процессы, такие как тромбоз глубоких вен, пролежня, нарушение кондиционирования, недоедание и обезвоживание, должны оцениваться с использованием стандартизированного группового подхода ⁴⁶ . Кроме того, ограниченная мобильность из-за формальных ограничений или неформальных привязок (т.(например, капельницы, кислородная трубка, мочевые катетеры и т. д.) могут способствовать делирию, потере функции, падениям и более частым реабилитационным вмешательствам. ⁷⁰ Обычное использование систем ухода для предотвращения послеоперационных осложнений также может предотвратить делирий.

Оценка и лечение делирия

Выявление и лечение этиологии

Первичное лечение делирия заключается в выявлении и лечении его основных причин. Таким образом, клиницисту рекомендуется начать с широкого дифференциального диагноза и систематически устранять потенциальные причины.Следует отметить, что делирий связан со значительной заболеваемостью и смертностью, и поэтому все пациенты с делирием должны быть незамедлительно обследованы с промежуточным анамнезом, тщательным физическим осмотром с акцентом на неврологическое обследование и целевым лабораторным тестированием на основе анамнеза и обследования. . Большинству пациентов с делирием требуется по крайней мере базовая лаборатория, включая общий анализ крови, базовую метаболическую панель, включая функцию почек, и общий анализ мочи. Также важно внимательно изучить лекарственные препараты пациента, особенно записи администрации медперсонала, где четко указано, какие лекарства пациент получал и когда.Также важно отметить, что причины делирия часто бывают многофакторными, и поэтому поиск дополнительных причин и факторов, способствующих возникновению делирия, не следует прекращать при выявлении единственной причины.

Визуализация головного мозга в оценке делирия

Предыдущие исследования показали, что при отсутствии очаговых неврологических нарушений компьютерная томография головы имеет низкую диагностическую ценность при оценке и лечении делириозного пациента. ⁷¹ МРТ у послеоперационного пациента затруднена из-за остроты заболевания, недавно имплантированного оборудования (например.g., скобы, протезы, трансплантаты, клапаны и т. д.), а также время и сотрудничество, необходимые для сканирования. У пациента с делирием может потребоваться седация, которая может усугубить или продлить делирий, для визуализации ⁷² . У пациента после кардиохирургической операции, вероятно, будут новые очаги на изображениях, связанные с микроэмболиями во время операции. ⁷³ Поскольку причинная связь между микроэмболиями и делирием не установлена. ⁷⁴ , клиническое значение таких результатов неизвестно.Кроме того, тромболизис при инсульте противопоказан пациенту после операции ⁷⁵ , поэтому потенциальные методы лечения инсульта в этих условиях ограничены. Лечение окклюзионного инфаркта у послеоперационных пациентов идентично лечению сердечных заболеваний (например, аспирин, статин, контроль артериального давления, снижение сердечного риска, реабилитация). Таким образом, визуализация головного мозга должна быть ограничена пациентами с новыми очаговыми неврологическими находками или теми, у кого не может быть выявлена ​​другая причина делирия.

Ведение ажитации, связанной с делирием

Пациентам, у которых развивается ажитация, требуется тщательный анализ лекарств и физикальное обследование, включая оценку боли. Во-первых, следует избавиться от вызывающего раздражение делирия (запор, задержка мочи и т. Д.). Также следует начать нефармакологическое лечение, независимо от того, установлена ​​ли причина. Например, необходимо устранить окружающий шум, дать пациенту возможность спать по ночам, а также предпринять усилия по переориентации.Модель ухода за больным делирием показала, что изменение окружающей среды и обучение персонала могут привести к снижению возбуждения пациента, сокращению использования психоактивных препаратов при аналогичной продолжительности пребывания в больнице. ⁷⁶ Еще один полезный ресурс — члены семьи, которые могут переориентировать и успокоить. Из-за низкого риска побочных эффектов в качестве первого шага рекомендуются нефармакологические методы.

Для пациентов, у которых этих нефармакологических вмешательств недостаточно, нейролептики считаются первой линией фармакологического лечения возбуждения, связанного с делирием. ^51,77 Для большинства пациентов разумным выбором является низкая начальная доза от 0,5 до 1,0 мг галоперидола. Если нет ответа в течение одного часа, можно рассмотреть возможность повторного приема. Если нет эффекта после приема 2-3 мг галоперидола, маловероятно, что пациент ответит. Пациентам в ОИТ часто назначают более высокие дозы, вводимые внутривенно. ⁵⁰ Антипсихотики, вводимые в остром периоде, не продемонстрировали увеличения смертности, но даже среднесрочное (6–12 недель) использование антипсихотических средств, как полагают, ведет к увеличению смертности, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями. ^78,79 Кроме того, электрокардиограммы должны выполняться на исходном уровне и контролироваться у пациентов с высоким риском (т. ⁸⁰ Наконец, первые данные свидетельствуют о том, что острое введение нейролептиков может быть связано с ротоглоточной дисфагией, которая может еще больше задержать выздоровление. ⁸¹ . В настоящее время нет данных о дополнительных преимуществах атипичных нейролептиков, помимо галоперидола, для лечения делирия. ⁵¹

Для пациентов с противопоказаниями к антипсихотическим средствам, такими как болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, предшествующие судороги и предшествующий злокачественный нейролептический синдром; Возбуждение можно лучше контролировать с помощью бензодиазепинов. Как правило, бензодиазепины подавляют пациентов, и пациенты должны находиться под наблюдением на предмет парадоксальной реакции, когда введение бензодиазепина приводит к возбуждению. Кроме того, предыдущие исследования показали, что бензодиазепины могут фактически продлевать или ухудшать течение делирия ⁷² .Наконец, угнетение дыхания становится риском у пожилых пациентов с сопутствующими респираторными заболеваниями, которые только что перенесли операцию. Таким образом, за исключением случаев отмены алкоголя или хронических седативных средств, использование бензодиазепинов не следует рассматривать как терапию первой линии и должно применяться в тех случаях, когда клинические обстоятельства ограничивают использование нейролептиков.

Последствия делирия после периоперационного периода

Стойкий делирий

Делирий, который обычно считается кратковременным заболеванием, может иметь длительные последствия после периоперационного периода.Во-первых, сам делирий может сохраняться месяцами. При исследовании пациентов с делирием при поступлении в реабилитационное учреждение после госпитализации делирий сохранялся в течение 6 месяцев у трети пациентов. ⁸² Стойкий делирий увеличивал годовую смертность и препятствовал функциональному восстановлению. ^82,83 Появляется все больше доказательств того, что стойкий делирий может задерживать как когнитивное, так и функциональное восстановление. ¹⁰

Психическое здоровье после делирия

Делирий может ускорить снижение когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера ⁸⁴ .Хотя считается, что делирий отличается от послеоперационной когнитивной дисфункции, эти два синдрома могут иметь высокую корреляцию в краткосрочной перспективе (1 неделя) ^85-87 . Влияние делирия на долгосрочную послеоперационную когнитивную дисфункцию было менее последовательным. ^85,86,88 Помимо когнитивной функции, делирий был связан с послеоперационной депрессией, ^37,38 еще одним фактором, который может препятствовать выздоровлению. Наконец, появляются новые доказательства того, что у (более молодых) пациентов с делирием может развиваться синдром, подобный посттравматическому стрессовому расстройству. ^89,90 В результате делирий может иметь долгосрочные осложнения психического здоровья, которые не до конца изучены и могут повлиять на функциональное восстановление.

Функциональное снижение

Несколько исследований продемонстрировали, что послеоперационный делирий связан с функциональным снижением и помещением в дом престарелых через 1-3 месяца после операции. ^4,91 Однако эти же исследования не продемонстрировали устойчивой связи между делирием и функциональным снижением через шесть месяцев или дольше после операции.Это различие может быть связано со снижением статистической мощности из-за снижения скорости функционального снижения в долгосрочной перспективе и выпадения пациентов с делирием. ^4,91 Дальнейшая работа в рамках более крупных эпидемиологических исследований поможет определить взаимосвязь между частотой делирия и долгосрочными функциональными изменениями после операции.

Заключение

Делирий — это резкое изменение когнитивной функции, в частности внимания, с сопутствующей дезорганизацией мышления и аномальным уровнем сознания.Послеоперационный делирий очень распространен, особенно у пожилых хирургических пациентов, и связан со значительной заболеваемостью, затратами и летальностью. Предоперационная оценка риска делирия имеет решающее значение для выявления тех пациентов, которым наиболее полезны протоколы профилактики делирия и наблюдения. Нефармакологические стратегии профилактики делирия доказали свою эффективность в снижении заболеваемости делирием, но стратегии фармакологической профилактики еще не получили поддержки на основе исследований. Первичное лечение делирия — это выявление и лечение первопричин.Делирий имеет серьезные долгосрочные последствия, которые в настоящее время лучше выявляются с помощью крупномасштабных эпидемиологических исследований. Оценка предоперационного риска делирия, использование стратегий профилактики делирия и внедрение стандартизированных протоколов лечения являются важными компонентами оптимального ухода за пожилыми пациентами, перенесшими операцию.

Выражение признательности

Финансирование : Д-р Рудольф является лауреатом премии VA за развитие карьеры в области реабилитационных исследований, а д-р Маркантонио — лауреатом премии Национального института старения для исследователей среднего звена в исследованиях, ориентированных на пациентов (K24 AG035075).

Сноски

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Раскрытие информации

Вклад : Дизайн исследования, проведение исследования, сбор данных, анализ данных и подготовка рукописи.

Имя : Эдвард Р. Маркантонио, MD, SM

Вклад : Дизайн исследования, проведение исследования, сбор данных, анализ данных и подготовка рукописи.

Информация для авторов

Джеймс Л.Рудольф, Гериатрический научно-образовательный и клинический центр, VA Boston Healthcare System, Бостон, Массачусетс, США; Отделение старения, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США; Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс.

Эдвард Р. Маркантонио, Отделение общей медицины, первичной помощи и геронтологии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис, Бостон, Массачусетс, США; Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс.

Ссылки

Послеоперационный делирий у пожилых людей: распознавание симптомов, снижение рисков | Старение | Мозг

Программы и лечение

Предоперационная оценка и оценка риска

Юго-западная периоперационная оптимизация здоровья пожилых людей (POSH) предназначена для оценки пациентов перед операцией на предмет их потенциального риска развития осложнений, включая послеоперационный делирий.Эта работа стала возможной отчасти благодаря сотрудничеству с командой, которая разработала оригинальную программу POSH в Университете Дьюка.

Команда по уходу работает с пациентами и их семьями, чтобы составить план, ведущий к операции, чтобы помочь избежать осложнений и достичь наилучших результатов, включая направление до операции на физиотерапию, службы питания или связи для получения медицинской помощи на дому.

UT Southwestern POSH Советы поставщиков услуг POSH, которые помогут пациентам безопасно выписаться из больницы, включают:

• Обеспечьте поддержку семьи: Во время выздоровления знакомые лица и успокаивающие голоса могут помочь пациенту успокоиться.Согласно исследованию, опубликованному в октябре 2019 года в JAMA Internal Medicine , члены семьи могут даже предотвратить делирий, оказывая личную поддержку, например, кормление и безопасность сна.
• Убедитесь, что у пациентов есть очки для чтения и слуховые аппараты. : Вспомогательные устройства помогают пациентам общаться и заземлять их в своей среде.
• Принимайте лекарства : Некоторые лекарства, используемые для лечения тревоги, депрессии, бессонницы, болезни Паркинсона и аллергии, могут способствовать риску делирия.
• Высыпайтесь : Исследования показывают, что существует связь между нарушением сна и делирием. После операции поддерживайте регулярный цикл сна. Семьи могут помочь, например, оставив окна открытыми, чтобы пациенты могли различать день и ночь.
• Участвуйте в деятельности, стимулирующей мозг. : Чтение, решение кроссвордов и посещение семьи и друзей могут стимулировать мозг и помочь пациентам избежать делирия.

Поддержка для сохранения независимости

Отделение неотложной помощи пожилым людям (ACE) в Юго-Западном Юго-Западном Юта работает с медицинскими бригадами больницы, чтобы помочь уменьшить эффекты делирия и других функциональных осложнений у пожилых пациентов.Наша команда ACE назначена медсестрой, улучшающей уход за пожилыми людьми (NICHE). NICHE — это единственное международное обозначение, которое подчеркивает стремление больницы к совершенству в уходе за престарелыми.

ACE объединяет гериатров, социальных работников, фармацевтов, эрготерапевтов и других медицинских работников, которые помогают пациентам сохранять независимость после выписки из больницы. Эти медицинские работники помогают пациентам с обезболиванием, диетой и питанием, а также упражнениями, чтобы поддерживать ум и тело сильными и активными.Пациенты нашего отделения ACE имеют доступ к музыкальной терапии, терапии с использованием домашних животных, а также к волонтерам, которые посещают больницу, чтобы поиграть с пациентами, поговорить с ними и поддержать их во время выздоровления.

Индивидуальное лечение

Лекарств для лечения послеоперационного делирия не существует, и профилактика является ключевым моментом. Антипсихотические препараты для контроля галлюцинаций или возбуждения могут нарушить естественные процессы заживления мозга. Это может задержать выздоровление и в некоторых случаях ухудшить состояние.

Первым шагом к лечению пациента с делирием является определение причины его симптомов.Часто мы можем проследить симптомы до неуправляемой боли, инфекции, реакции на лекарства или недостатка сна. В то время как мы работаем над решением основной проблемы, мы также работаем с семьей пациента, чтобы обеспечить общий комфорт и поддержку, такую ​​как поощрение правильного питания, физических упражнений и сна.

UT Southwestern недавно внедрила программу Hospital Elder Life Program (HELP) в нашем отделении ACE для ухода за пожилыми пациентами с делирием или с риском развития делирия.

Если вам потребуется более сложный уход, врач обсудит с вами возможности получения медицинской помощи на дому или реабилитации.Цель состоит в том, чтобы снизить риск госпитализаций, связанных с делирием, и предотвратить необходимость перевода в учреждение долгосрочного ухода.

Это может расстраивать, когда у более старшего близкого человека развивается послеоперационный делирий. Если пожилой человек из вашей жизни готовится к операции, поговорите с ним и его врачом о шагах по предотвращению делирия. Чем лучше вы подготовлены к такой возможности, тем выше шансы вашего близкого на достижение наилучших результатов после операции.

Чтобы посетить врача, позвоните по телефону 214-645-8300 или запишитесь на прием через Интернет.

Спросите эксперта: Профилактика и лечение послеоперационного делирия

В: Что такое послеоперационный делирий?

A: Делириум — это термин, означающий «внезапное замешательство». Это относится к внезапному изменению психической функции. Делирий может вызывать у людей либо агрессию и возбуждение, либо сонливость и пассивность, а иногда и то и другое.

Послеоперационный делирий — это делирий, который возникает после операции (операции) у пожилого человека и является наиболее частым послеоперационным осложнением у пожилых людей.

Делирий может быть вызван многими причинами — например, лекарствами, инфекцией, электролитным дисбалансом и невозможностью передвигаться (иммобилизация). Последствия операции сами по себе могут вызвать делирий у некоторых пожилых людей.

В: Можно ли предотвратить послеоперационный делирий? Что может сделать врач, чтобы помочь ПРЕДОТВРАТИТЬ послеоперационный делирий ?

A: Исследования показали, что делирий можно предотвратить до 40% времени пребывания пожилых людей в больнице.С некоторыми причинами делирия можно справиться, чтобы они не возникали и не усугублялись.

Есть несколько шагов, которые могут предпринять медицинские работники для предотвращения послеоперационного делирия. Клинические рекомендации Американского гериатрического общества по лечению послеоперационного делирия рекомендуют следующее.

• Составьте планы профилактики, состоящие из нескольких частей , например:
  • Несколько раз в день выгуливать пациента
  • Ориентация пациента на его местонахождение и время несколько раз в день
  • Обеспечение ночного сна без перебоев и пробуждения пациента
  • Убедитесь, что пожилой человек получает достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания
  • Профилактика инфекций
  • Отказ от использования внутренних катетеров мочевого пузыря и физических ограничителей
  • Убедитесь, что у пожилого человека есть очки и / или слуховой аппарат.
• Обеспечивает идеальное обезболивание пожилым людям после операции с помощью неопиоидных обезболивающих (если возможно). Сдерживание боли после операции связано с уменьшением делирия.
• Избегайте лекарств, вызывающих делирий . К ним относятся некоторые лекарства, применяемые при тревоге, зуде, бессоннице, депрессии, болезни Паркинсона, синдроме раздраженного кишечника и гиперактивном мочевом пузыре. Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо опасения по поводу принимаемых вами лекарств.

Q: Что произойдет, если не лечить делирий?

A: Делирий может повлиять на то, как пожилой человек выздоравливает после болезни или операции. Если делирий не лечить или лечение откладывается, это может привести к ухудшению психических и физических функций пожилого человека.

Делирий — это настоящая неотложная медицинская помощь, которая требует немедленной профессиональной помощи и лечения.

QQ: Если у моего старшего родственника в больнице начнется бред, что будет делать медицинский работник?

A: Первоначальная цель лечения делирия — выяснить, что вызывает делирий, и исправить проблему.Медицинский работник постарается как можно быстрее определить состояние и конкретную причину.

Следующим шагом в лечении пациента с делирием является создание благоприятной среды, аналогичной плану профилактики, описанному выше. Медицинский работник также, вероятно, скорректирует или прекратит прием любых лекарств, которые принимает пожилой человек, если в них нет необходимости.

В некоторых случаях при сильном возбужденном поведении, которое может причинить вред пожилому человеку или опекуну, врач рассмотрит возможность назначения лекарств для лечения возбуждения.

Общая поддерживающая помощь (например, ориентация пациента или обеспечение здоровых условий для сна) очень важна для пожилых людей с делирием в больнице. Следует проявлять особую осторожность, чтобы предотвратить такие осложнения, как обезвоживание, недоедание, жесткость суставов, пролежни, запоры или мокнутие в постели.

В. Что недавние рекомендации по делирию предписывают медицинским работникам делать ЛЕЧИТЬ послеоперационный делирий?

A: Клинические рекомендации Американского гериатрического общества по послеоперационному делирию рекомендуют следующее для лечения послеоперационного делирия:

• Медицинским работникам следует подумать о работе с междисциплинарной командой, чтобы использовать несколько подходов к лечению.Сюда могут входить такие подходы, как улучшение сна, помощь в переориентации пожилого человека на свое окружение или участие в терапевтических мероприятиях.
• Медицинский работник должен выявлять и устранять основные причины делирия. Чтобы помочь диагностировать первопричины, врач должен:
  • Проведите медицинское обследование
  • При необходимости скорректировать лекарства
  • При необходимости измените обстановку вокруг пожилого взрослого.
  • Заказать соответствующие тесты
• Медицинский работник должен , а не прописывать антипсихотические или бензодиазепиновые препараты пожилым пациентам с делирием, которые не возбуждены или не угрожают существенным вредом себе или другим.
• Во всех случаях антипсихотические препараты следует использовать только в том случае, если поведенческие вмешательства оказались безуспешными или невозможными. Текущее использование должно ежедневно оцениваться медицинским работником.

В: Что могут сделать друзья и семья, чтобы помочь пожилому человеку с делирием?

A: Семья и друзья могут многое сделать, чтобы помочь. Одна из самых важных вещей, которую вы можете сделать, — это обращать внимание на любые изменения в поведении или признаки замешательства у пожилого человека.Вы знаете этого человека лучше, чем медицинские работники.

Вот некоторые другие действия, которые вы можете предпринять:

• Оставайтесь с человеком как можно дольше. Друзья и семья удобны и знакомы пожилому человеку.
• Храните слуховые аппараты, очки, зубные протезы и другие приспособления у пожилых людей. Это помогает им оставаться ориентированными и внимательными к своему окружению.
• Сделайте больничную палату более знакомой, взяв с собой несколько фотографий или любимое одеяло.
• Помогите пожилому человеку вспомнить, где он находится.Вы можете спокойно напомнить им, где они находятся, и объяснить изменения в распорядке дня.
• Поощряйте физическую активность, игры и беседу. Спросите у персонала больницы, можно ли вывести пожилого человека на прогулку.
• Дополнительные рекомендации по профилактике и ведению делирия членами семьи доступны на сайте AGS CoCare: HELP ™ .

Последнее обновление: июнь 2019

Послеоперационный делирий: обзор стратегий диагностики и лечения — Cunningham

Введение

Бред — проблема не новая.Историки смогли проследить его появление в медицинской литературе до 1 года нашей эры (1). Термин происходит от латинского слова «делираре», которое переводится как «отклоняться от борозды» (2, 3). Говоря языком сельского хозяйства, пациенты, находящиеся в бреду, сбились с прямого пути, который должен был быть вспахан. Несмотря на признание этого состояния в течение многих лет, точные причины и лучшее лечение остаются неуловимыми. За последние два десятилетия медицинская литература начала пытаться разгадать некоторые тайны, окружающие делирий, но во многих учреждениях он остается недостаточно диагностированным и плохо управляемым.Данные свидетельствуют о том, что делирий является наиболее частым послеоперационным неврологическим осложнением у пожилых пациентов (4). Поэтому крайне важно, чтобы врачи стали более искусными в предотвращении и решении этой проблемы, чтобы улучшить послеоперационные результаты.

Существует множество причин отсутствия надлежащего выявления и лечения послеоперационного делирия (ПОБ), включая невозможность получить догоспитальный уровень функционирования пациента, ожидание того, что путаница среди госпитализированных пожилых людей является нормальным явлением, или просто неспособность включить делирий в число пациентов. дифференциал.Неспособность должным образом распознать и лечить POD причиняет пациентам значительный вред. Имеются явные доказательства того, что делирий приводит к увеличению смертности, увеличению продолжительности пребывания в стационаре, увеличению числа госпитализаций и снижению функциональности пациентов (5–12). Таким образом, важно, чтобы медицинские работники углубили свое понимание POD и предприняли шаги, чтобы уменьшить частоту делирия и его влияние на пациентов.

Бред определен

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила делирий как « этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся одновременными нарушениями сознания и внимания , восприятия , мышления , памяти , психомоторного поведения , эмоций . , и режим сна — , график пробуждения . Продолжительность варьируется, а степень тяжести варьируется от легкой до очень тяжелой »(13). Американская психиатрическая ассоциация предложила аналогичное определение в своем 5-м издании Диагностического и статистического руководства (DSM-V). Критерии DSM-V для диагностики делирия включают нарушение внимания, нарушение когнитивных функций и резкое отклонение от исходного уровня когнитивных функций, которое ранее не было установлено или не вызвано непосредственно другим заболеванием (14).

Считается, что делирий имеет две преобладающие формы: гиперактивную и гипоактивную.Гиперактивная форма обычно легко идентифицируется, поскольку пациент часто возбужден, агрессивен, отказывается сотрудничать с медицинским персоналом, может быть обнаружен в процессе кардиостимуляции и может выдергивать внутривенные трубки, катетеры или интубационные трубки. Кроме того, пациенты с гиперактивной формой делирия склонны испытывать зрительные галлюцинации, реже слуховые галлюцинации и бред (2,15). Эти галлюцинации и бред могут быть чрезвычайно тревожными для пациентов и их членов семьи, особенно если пациент считает, что медицинский персонал пытается причинить ему вред.Даже после исчезновения делирия некоторые пациенты продолжают верить, что медперсонал или их врачи пытались их травмировать или отравить, и на самом деле у них развилось посттравматическое стрессовое расстройство из-за этого опыта (16).

В отличие от этой гиперактивной формы делирия гипоактивная форма характеризуется снижением психомоторной активности. Пациенты, страдающие этой формой делирия, часто вялые и могут казаться подавленными. Часто они просыпаются, когда вы называете их имя, но затем быстро возвращаются в сон.Эти пациенты также находятся в замешательстве, хотя замешательство может не быть очевидным, если не исследовать внимание и мыслительный процесс пациента. К сожалению, эту форму делирия обычно не замечают, она непропорционально поражает пожилых пациентов и связана с худшими исходами (2,15).

Третья форма делирия, называемая смешанной формой, присутствует у пациентов, которые проявляют признаки как гиперактивного, так и гипоактивного делирия.

Важно помнить, что у пациентов с делирием наблюдаются колебания на протяжении всего течения.Медперсонал нередко вызывает врача с беспокойством по поводу психического состояния пациента, и к тому времени, когда медработник прибывает, с пациентом все в порядке. Ночью возбуждение часто усиливается, так что дневная медицинская бригада может получать отчеты о поведении пациента вечером, но на самом деле никогда не становится свидетелем такого поведения (17).

Патофизиология

Точные механизмы, которые приводят к развитию делирия, остаются неясными.Принято считать, что делирий является результатом основных факторов уязвимости пациента или сочетания факторов риска с внешним фактором стресса, таким как инфекция или хирургическое вмешательство (11,15). Было предложено множество различных факторов стресса, включая дисбаланс нейромедиаторов (особенно холинергический дефицит), воспаление, а также электролитные или метаболические нарушения (18). Поскольку патофизиология делирия все еще недостаточно изучена, важно определить факторы риска, которые хорошо известны и на которые можно воздействовать.

Факторы риска

Было показано, что делирий можно предотвратить (19). Следовательно, важно знать факторы риска, которые могут быть изменены пациентом, чтобы можно было предпринять шаги для оптимизации состояния пациента до плановой операции с надеждой на снижение вероятности развития у пациента POD (2). В зависимости от используемого источника факторы риска различаются, хотя ранее существовавшие когнитивные нарушения часто рассматриваются как наибольший риск развития делирия (5).В нескольких недавних исследованиях изучались факторы риска развития делирия при кардиохирургических и внесердечных операциях (, таблица 1, ). Факторами риска, обнаруженными в обеих хирургических группах, являются пожилой возраст, когнитивные нарушения, снижение альбумина и потеря веса (5,20-25).

Следует отметить, что использование нетрансфеморального доступа (трансапикального или трансаортального) во время транскатетерного протезирования аортального клапана связано с более высокими показателями делирия по сравнению с тем, когда процедура выполняется с использованием традиционного трансфеморального доступа, и его следует избегать, когда это возможно (22,25). ).

В рекомендациях Национального института здравоохранения и клинического совершенства Соединенного Королевства (NICE) указывается, что пациенты старше 65 лет, люди с когнитивными нарушениями и пациенты с тяжелым заболеванием или переломом бедра подвергаются повышенному риску развития ПОЛ (16). Американское гериатрическое общество (AGS) выдвинуло 22 фактора риска POD и заявляет, что пациенты с 2 или более факторами риска подвергаются повышенному риску POD (16).

Модели прогнозирования рисков

Было предложено несколько моделей для прогнозирования индивидуального риска развития POD.Одна из самых известных моделей была разработана Marcantonio et al. для пациентов, перенесших плановые внесердечные операции. Факторами риска, включенными в модель, являются возраст старше 70 лет, злоупотребление алкоголем, оценка когнитивного статуса менее 30 на телефонном собеседовании, тяжелые физические нарушения, указанные по классу IV шкалы специфической активности, заметные отклонения от нормы электролитов, хирургическое вмешательство при аневризме аорты, и несердечная торакальная хирургия. Всем факторам риска присваивается 1 балл, за исключением операции по поводу аневризмы аорты, которой присваивается 2 балла.Пациенты, получившие 1–2 балла, имеют риск делирия 11%, тогда как пациенты, получившие 3 или более баллов, имеют 50% вероятность развития делирия (11).

Рудольф et al. разработал модель для прогнозирования делирия после кардиохирургии. В этой модели пациенты получают по 1 баллу за предыдущий инсульт или ТИА, аномальный альбумин (<3,5 или> 4,5 г / дл) и более 4 баллов по шкале гериатрической депрессии. Пациенты получают дополнительный балл, если их оценка по мини-экспертизе психического состояния (MMSE) падает от 24 до 27, и дополнительные 2 балла, если оценка по MMSE составляет 23 или меньше.Используя эту модель, оценка 1 соответствует 43% риску развития делирия, оценка 2 соответствует риску 60%, а оценка 3 или более соответствует риску 87% (26).

Inouye et al. также разработал модель прогнозирования для общих медицинских пациентов, которая оценивает пациента на предмет нарушения зрения, когнитивных нарушений, тяжелого заболевания и высокого отношения азота мочевины / креатинина в крови. Было обнаружено, что у пациентов с 3 или 4 из этих факторов риска вероятность развития делирия в больнице составляет 83% (27).

Результаты

Познавательные результаты

Хорошо известно, что пациенты, страдающие делирием, имеют длительные неблагоприятные последствия для их познания (28-30). Левкофф и др. сообщил, что у тех пациентов, у которых развился делирий, только 17,7% имели полное исчезновение симптомов, связанных с делирием, включая невнимательность и дезориентацию, через 6 месяцев после выписки из больницы (28). Исследование 2012 г., проведенное Saczynski et al. аналогичным образом пытался определить отдаленные последствия делирия для познания. Авторы определили, что пациенты, у которых был делирий, с меньшей вероятностью вернулись к исходному дооперационному когнитивному уровню через 6 месяцев. Фактически, пациенты без делирия обычно возвращались к дооперационному когнитивному уровню через 1 месяц после операции, тогда как пациенты, у которых развился делирий, оставались ниже исходного уровня через 1 год после операции (29).

Большинство медицинских работников, ухаживающих за пожилыми пациентами, признают, что существует связь между делирием и деменцией.В одном исследовании пациентов, перенесших кардиохирургию, 87% тех, у кого развилась деменция, испытали POD (31). Два дополнительных исследования со средним периодом наблюдения 4,1 года также показали повышенную частоту деменции у пациентов, которые ранее страдали делирием (62,5% против 8,1%) (12).

В своего рода дилемме «курица или яйцо» остается неясным, является ли делирий ранним признаком деменции или сам делирий ведет к деменции. Недавние исследования показали, что делирий может быть связан с деменцией по-разному.Делирий, по-видимому, указывает на уязвимый мозг, может быть первым признаком ранее недокументированной деменции и вызывает повреждение нейронов, которое само по себе может привести к деменции (32).

Повышенная институционализация

Известно, что пациенты, у которых развивается делирий, нуждаются в дополнительной помощи в повседневной жизни (ADL) как при выписке из больницы, так и через 6 месяцев после выписки (10). Поскольку способность успешно выполнять свои собственные ADL используется в качестве ориентира для безопасной выписки домой, неудивительно, что многие пациенты с делирием выписываются в учреждения сестринского ухода или для длительного лечения.В исследовании пациентов, перенесших плановые внесердечные операции, 36% пациентов с делирием были выписаны в учреждения сестринского ухода, по сравнению с только 11% пациентов, госпитализация которых не была осложнена делирием (11). Более поздний метаанализ 7 исследований также продемонстрировал более чем трехкратное увеличение риска госпитализации среди пациентов с делирием (33,4% против 10,7%) (12).

Увеличенный срок пребывания

В системах здравоохранения, где возмещение основывается на диагнозе, а не на количестве дней пребывания в больнице и использованных услугах, увеличение продолжительности пребывания в больнице может привести к значительной потере дохода.У пациентов с делирием продолжительность пребывания в стационаре может быть более чем удвоена (11). Кроме того, увеличение продолжительности пребывания подвергает пациента повышенному риску врачебной ошибки, инфекции и ухудшения состояния.

Важность предоперационного обследования

В заявлении AGS о передовой практике рекомендуется, чтобы пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, проходили предоперационную оценку для выявления факторов риска делирия (33). Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии также рекомендовала пожилым пациентам пройти оценку риска делирия перед анестезией (16).

Если рассматривать POD как форму острой мозговой недостаточности, становится ясно, что это серьезное осложнение у госпитализированных пациентов. Таким образом, важно, чтобы пациенты знали о своем риске POD в рамках процесса информированного согласия (16). Помимо того, что уместно раскрывать риск делирия по юридическим причинам, вполне вероятно, что обсуждение риска делирия до операции поможет семье пациента лучше справиться с ситуацией, если осложнение возникнет в послеоперационном периоде (34).

При предоперационной оценке риска медицинский работник должен четко задокументировать текущий когнитивный статус пациента и его / ее способность выполнять ADL (33,35). Кроме того, необходимо провести оценку зрения и слуха, и пациентов следует проинформировать о важности того, чтобы приносить с собой в больницу любые очки или слуховые аппараты (35). Многие пациенты и члены их семей боятся потерять дорогие зрительные или слуховые аппараты и поэтому оставляют их дома.Таким образом, поставщику услуг важно объяснить значение, которое эти элементы имеют для сенсорной оптимизации и профилактики делирия.

Диагностика

Помимо использования определений, установленных ВОЗ и AGS, существует множество инструментов, помогающих в диагностике делирия.

Наиболее часто используемым инструментом скрининга в исследованиях является метод оценки путаницы (CAM). Вероятно, это связано с тем, что по сравнению с диагнозом делирия, поставленным психиатром, САМ продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность (от 90 до 100%) (36).Существует много форм CAM, включая длинную форму, которая состоит из 10 разделов, и короткую форму, которая имеет 4. В то время как полная форма используется в исследованиях, краткая форма обычно используется в клинической практике. Краткая форма исследует четыре области: острота зрения / колебания, внимание, мышление и уровень сознания. По сравнению с другими инструментами скрининга CAM также является лучшим предиктором увеличения продолжительности пребывания в стационаре и смертности (37). Системный обзор 25 проспективных исследований изучил полезность прикроватного тестирования при оценке делирия.Авторы пришли к выводу, что, хотя существует множество вариантов, CAM имеет наилучшие доказательства для его использования и обычно может быть завершен за 5 минут или меньше (38).

Другой инструмент скрининга называется Контрольный список скрининга на делирий в интенсивной терапии (ICDSC). ICDSC оценивает 8 областей, которые включают уровень сознания, внимание, ориентацию, галлюцинации / бред, изменения психомоторного функционирования, несоответствующую речь или настроение, нарушения сна и бодрствования и колебания симптомов (39).В метаанализе 4 исследований, оценивающих точность ICDSC, совокупная чувствительность ICDSC составила 74%, а совокупная специфичность — 81,9% (40).

4AT — это новый инструмент для скрининга, который может быть особенно полезным, когда у практикующих врачей ограниченное время для оценки состояния пациента. Этот инструмент оценивает пациента по 4 признакам делирия — настороженность, ориентация, внимание и резкое изменение или колеблющийся курс. По сравнению с диагнозом гериатра, 4T показал чувствительность 89.7% и специфичность 84,1% (41).

Несмотря на то, что многие из этих инструментов скрининга короткие и довольно простые в использовании, некоторые поставщики все же считают их слишком трудоемкими. В таком случае было высказано предположение, что допустимой заменой может быть оценка ориентации пациента и просьба выполнить задание на концентрацию внимания (18). Рекомендованными задачами для внимания являются серийные 7 (допускается 1 ошибка) или указание дней недели назад (ошибки не допускаются) или месяцев года назад (допускается 1 ошибка) (15,18,35).

После того, как пациенту был поставлен диагноз делирия, для определения степени тяжести делирия можно использовать дополнительные инструменты, такие как шкала оценки мемориального делирия (MDAS). MDAS использует 10 пунктов для оценки нескольких компонентов делирия, включая осведомленность, ориентацию, кратковременную память, внимание, дезорганизованное мышление и изменение психомоторной активности или нарушение сна (42). Было показано, что степень тяжести делирия, определенная с помощью MDAS, коррелирует с исходами, при этом более тяжелый делирий связан с более высокими показателями госпитализации и смертности через 6 месяцев (43).

Обработка

После того, как у пациента определено, что он находится в состоянии делирия, важно оценить любые основные причины, которые могли спровоцировать POD. Рисунок 1 иллюстрирует структуру, которую следует учитывать при поиске возможных причин POD. Для поиска источника инфекции можно провести несколько тестов, включая полный анализ крови, образец чистой уловленной мочи, посев крови и рентген грудной клетки. Дополнительные тесты могут включать в себя почечную панель, тесты функции печени, уровень аммиака, тесты функции щитовидной железы и уровень глюкозы (2,44).

Рис. 1 Рекомендуемая работа для выявления основных причин POD. ПОД, послеоперационный делирий.

Также следует тщательно изучить список лекарств, принимаемых пациентом на догоспитальном этапе, а также лекарства, которые пациент получал в больнице (2,35). Антигистаминные препараты, бензодиазепины, опиоиды и холинолитики — все это хорошо известные факторы, вызывающие делирий (45,46). Важно знать, соблюдает ли пациент свой внешний режим и принимал ли он / она какие-либо дополнительные рецепты или добавки.Также необходимо получить алкогольный анамнез, поскольку абстиненция как от алкоголя, так и от бензодиазепинов может проявляться делирием.

Также полезно иметь в виду, что, поскольку причины делирия многофакторны, медицинские работники должны стремиться лечить все возможные причины, а не только одну (15,35).

Было показано, что, если у пациента нет очагового неврологического дефицита, нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) мало что дает у пациентов с делирием (2).Люмбальную пункцию также не следует проводить в плановом порядке, если нет серьезных подозрений на менингит (2).

Стратегии управления

Гериатрическая консультация

Гериатры обучены управлять делирием, и поэтому больницы начали использовать гериатрических консультантов для оказания помощи или совместного ведения пожилых хирургических пациентов в попытке снизить частоту и последствия делирия. В исследовании, в котором использовалась гериатрическая консультация до операции или в течение 24 часов после операции для пациентов с переломом шейки бедра, было отмечено значительное снижение делирия у тех пациентов, которых осматривали гериатры (32% vs. 50% при обычном уходе) (47). Мета-анализ Ванга также обнаружил снижение ПОЛ и улучшение послеоперационного когнитивного статуса у пациентов, получавших комплексную гериатрическую помощь (48).

Многокомпонентные вмешательства

Поскольку считается, что делирий вызывается множеством факторов, неудивительно, что многокомпонентные вмешательства снижают частоту делирия по сравнению с обычным лечением (19,49). Одно из наиболее успешных многокомпонентных вмешательств известно как Программа больничной жизни пожилых людей (HELP).HELP использует стандартизированные протоколы для выявления шести факторов риска (когнитивные нарушения, лишение сна, неподвижность, нарушение зрения и обезвоживание) с целью предотвращения делирия и улучшения общего ухода (19). Хотя не было показано, что вмешательство влияет на тяжесть делирия, было показано, что оно снижает делирий на 40% (19). Вмешательство действительно требует наличия многопрофильной бригады и стоит около 6000 долларов на каждый предотвращенный случай делирия (19). Хотя эта стоимость может удержать многие медицинские учреждения от внедрения подобной программы, на самом деле это экономия, учитывая, что стоимость одного года одного случая делирия оценивается в пределах от 16 000 до 64 000 долларов (50).

В 2010 году NICE Соединенного Королевства разработало рекомендации по профилактике и лечению делирия. Рекомендации NICE расширили предложения, выдвинутые HELP (51). NICE предлагает обследовать пациентов на предмет риска делирия при поступлении в больницу, уделяя внимание когнитивным нарушениям, обезвоживанию или гипоксии, вызванной запором, нарушениям подвижности, инфекциям, полипрагмазии, боли, плохому питанию, сенсорным нарушениям и нарушениям сна (51).

Анестезия

Использование анестезии связывают с делирием и снижением когнитивных функций у пожилых людей (30). Было высказано предположение, что следует использовать регионарную анестезию, а не общую анестезию, но обзор 18 рандомизированных контролируемых исследований 2016 г. не показал существенной разницы в частоте возникновения делирия между двумя формами анестезии (52). Хотя доказательства остаются ограниченными, метаанализ двух исследований действительно показал, что анестезия под контролем биспектрального индекса (BIS) была связана с более низкими показателями делирия, чем анестезия с ослеплением BIS (49).

Обезболивание

Может быть трудно справиться с болью, особенно в периоперационном периоде, поскольку и сама боль, и опиоиды могут вызывать делирий. У пожилых людей рекомендуется соблюдать режим постоянной боли. Обычно используется ацетаминофен по 1000 мг три раза в день, который, как было показано, уменьшает боль и снижает потребность в более сильных лекарствах (33,35).

Нейролептики

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило антипсихотические препараты для использования при делирии, но они часто используются, когда немедикаментозные меры оказались неэффективными в плане защиты пациента от опасности для себя или окружающих (53).Хотя галоперидол является наиболее часто используемым антипсихотическим средством, многие атипичные антипсихотические препараты имеют аналогичный профиль и, как было показано, столь же эффективны при лечении делирия (54). Несмотря на то, что эффект перорального приема галоперидола на QTc довольно невелик (менее 8 миллисекунд), пациентам, получающим нейролептики, все же рекомендуется проводить мониторинг QTc на электрокардиограмме (53).

Хотя нейролептики используются для лечения делирия, остается неясным, могут ли они использоваться в профилактических целях для предотвращения POD (15).Исследование 2012 года действительно показало уменьшение делирия при профилактическом применении галоперидола у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства (55). Напротив, многочисленные исследования профилактического использования галоперидола для профилактики делирия у пожилых пациентов с хирургическим вмешательством на тазобедренном суставе не показали какого-либо снижения заболеваемости делирием (56,57).

Существует консенсус в отношении того, что антипсихотические препараты следует прекратить (или прекратить в течение 3-5 дней), как только делирий разрешится (2,44,53). К сожалению, многие пациенты продолжают принимать эти препараты после госпитализации.В случайной выборке из 300 гериатрических пациентов, получавших антипсихотические препараты во время госпитализации, было обнаружено, что 48% пациентов были выписаны на эти препараты (58). Важно, чтобы согласование приема лекарств было проведено до выписки и чтобы антипсихотик был остановлен или чтобы во время перехода на лечение произошла четкая коммуникация, чтобы указать, как следует уменьшить дозу лекарства.

Бензодиазепины

Поскольку известно, что бензодиазепины вызывают делирий, они не рекомендуются для лечения делирия, за исключением особых случаев (59).У пациентов, у которых делирий является результатом отмены алкоголя или седативных средств, бензодиазепины являются подходящим выбором. Бензодиазепины могут также применяться у пациентов с известной деменцией с тельцами Леви или болезнью Паркинсона, учитывая их нейролептическую чувствительность (2,59). В таких случаях предпочтительно использовать бензодиазепин короткого действия, например лоразепам, в малых дозах (2). Пациентам, которые регулярно принимают бензодиазепины, следует продолжать прием этих препаратов в периоперационном периоде, даже в уменьшенной дозе, чтобы предотвратить делирий, вызванный отменой.Пациентам, которые не могут принимать лекарства перорально до или после операции, бензодиазепины можно вводить внутривенно.

Кетамин

Частично основанные на исследованиях у детей, которые показали многообещающее уменьшение делирия, исследования изучали интраоперационное использование кетамина для профилактики ПОЗ у пожилых людей. В литературе по-прежнему мало противоречивых выводов (60,61). В настоящее время не рекомендуется принимать кетамин для предотвращения делирия, и было показано, что он вызывает учащение галлюцинаций и кошмаров (61).

Дексмедетомидин

Агонист α-2 адренорецепторов дексмедетомидин в последние годы приобрел популярность в отделениях интенсивной терапии. Считается, что он имеет несколько преимуществ, включая снижение частоты делирия и снижение употребления опиоидов (62). Было показано, что дексмедетомидин уменьшает делирий как у кардиохирургических, так и у несердечных хирургических пациентов. Недавнее исследование в Китае показало значительно более низкую частоту (некардиальных) POD у пациентов, получавших внутривенное вливание дексмедетомидина (9%, vs. 23%) (63). При сравнении с пропофолом после кардиохирургии метаанализ 8 рандомизированных контрольных исследований определил, что дексмедетомидин был связан с более низким риском делирия. К сожалению, дексмедетомидин также был связан с более высокой частотой брадикардии, что может быть неприемлемо у кардиологических пациентов (64). В то время как послеоперационный дексмедетомидин, по-видимому, снижает частоту делирия, интраоперационное введение не принесло пользы (62).

Мелатонин

Учитывая известное нарушение цикла сна при делирии, большие надежды возлагаются на использование мелатонина для лечения делирия.Недавнее рандомизированное контрольное исследование, проведенное в Японии, действительно показало снижение заболеваемости делирием у пациентов, которым профилактически давали агонист мелатонина Рамелтеон (65). Однако метаанализ 4 исследований, в которых изучалось использование мелатонина для профилактики делирия, показал неоднозначные результаты. В то время как анализ подгрупп действительно показал, что мелатонин снижает частоту делирия у общих хирургических пациентов на 75%, не наблюдалось снижения заболеваемости делирием у хирургических пациентов (66). В другом обзоре 3 исследований не было обнаружено четких доказательств использования мелатонина или агонистов мелатонина для уменьшения делирия (49).Вместо мелатонина рекомендуется использовать нефармакологический протокол сна, который включает теплый напиток, управляемую медитацию или расслабляющую музыку, а также массаж спины (15).

Продолжение

Последняя рекомендация NICE заключается в том, что пациентам, которые испытали делирий, следует рассмотреть возможность последующего наблюдения в гериатрической бригаде. Учитывая связь делирия с деменцией и другими неблагоприятными исходами, гериатрическое наблюдение, вероятно, будет полезным для помощи пациентам и их семьям в выявлении и устранении остаточных дефицитов, а также, как мы надеемся, снизит риск возникновения делирия в будущем (2).

Выводы

POD — серьезная проблема, с которой сталкивается как медицинский персонал, так и хирургические пациенты, особенно пожилые. Несмотря на то, что это заболевание известно в течение многих лет, мало что известно о патофизиологии этого расстройства, и не существует специального лечения. Понятно, что предоперационная оценка позволяет выявить факторы риска, которые делают пациента более восприимчивым к развитию делирия. Важно идентифицировать как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы риска, чтобы можно было предпринять шаги для снижения вероятности делирия.Выявление факторов риска при предоперационной оценке позволяет пациентам понять свои шансы на развитие делирия как часть процесса информированного согласия. В условиях больницы существует ряд проверенных инструментов, позволяющих определить наличие делирия. Профилактика — лучший способ избавиться от делирия; однако, как только она разработана, как гериатрическая консультация, так и стратегии комплексного вмешательства показали свою эффективность. Несмотря на рутинное использование антипсихотических средств для лечения делирия, в настоящее время не существует режима приема лекарств для решения этой проблемы.Учитывая известные неблагоприятные исходы, связанные с делирием, важно, чтобы исследователи продолжали искать лучшие способы как предотвратить делирий, так и лечить его, когда он действительно возникает.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Adamis D, Treloar A, Martin FC и др.Краткий обзор истории делирия как психического расстройства. Hist Psychiatry 2007; 18: 459-69. [Crossref] [PubMed]
2. Saxena S, Лоули Д. Делирий у пожилых людей: клинический обзор. Postgrad Med J 2009; 85: 405-13. [Crossref] [PubMed]
3. Словарь OE. Бред. Оксфордский словарь английского языка, 2014.
4. Зибер FE, Барнетт SR. Профилактика послеоперационных осложнений у пожилых людей. Anesthesiol Clin 2011; 29: 83-97.[Crossref] [PubMed]
5. Робинсон Т.Н., Реберн С.Д., Тран З.В. и др. Послеоперационный делирий у пожилых людей: факторы риска и исходы. Энн Сург 2009; 249: 173-8. [Crossref] [PubMed]
6. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Возникновение и исход делирия у стационарных пациентов: систематический обзор литературы. Возраст, старение 2006; 35: 350-64. [Crossref] [PubMed]
7. McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, et al. Пожилые люди, выписанные из больницы с делирием: результаты через 1 год.J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1245-50. [Crossref] [PubMed]
8. Zhang Z, Pan L, Ni H. Влияние делирия на клинические исходы у пациентов в критическом состоянии: метаанализ. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35: 105-11. [Crossref] [PubMed]
9. Lin SM, Huang CD, Liu CY, et al. Факторы риска развития делирия с ранним началом и последующего клинического исхода у пациентов на ИВЛ. J Crit Care 2008; 23: 372-9. [Crossref] [PubMed]
10. Quinlan N, Rudolph JL.Послеоперационный делирий и функциональное снижение после внесердечных операций. J Am Geriatr Soc 2011; 59 Приложение 2: S301-4. [Crossref] [PubMed]
11. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al. Правило клинического прогноза делирия после планового внесердечного хирургического вмешательства. JAMA 1994; 271: 134-9. [Crossref] [PubMed]
12. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF и др. Делирий у пожилых пациентов и риск смерти, госпитализации и деменции после выписки: метаанализ.JAMA 2010; 304: 443-51. [Crossref] [PubMed]
13. Организация WH. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Доступно в Интернете: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
14. Ассоциация AP. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам: DSM-5. Доступно в Интернете: http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=158714%5Cn
15. Фонг Т.Г., Тулебаев С.Р., Иноуе СК.Делирий у пожилых людей: диагностика, профилактика и лечение. Нат Рев Neurol 2009; 5: 210-20. [Crossref] [PubMed]
16. Томлинсон Дж. Х., Партридж Дж. С.. Предоперационное обсуждение с пациентами риска делирия: достаточно ли мы делаем? Perioper Med (Лондон) 2016; 5:22. [Crossref] [PubMed]
17. Коричневый TM, Бойл MF. Бред. BMJ 2002; 325: 644-7. [Crossref] [PubMed]
18. Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Делирий у пожилых людей.Ланцет 2014; 383: 911-22. [Crossref] [PubMed]
19. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. Многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов. N Engl J Med 1999; 340: 669-76. [Crossref] [PubMed]
20. Cereghetti C, Siegemund M, Schaedelin S и др. Независимые предикторы продолжительности и общего бремени послеоперационного делирия после кардиохирургии у взрослых: обсервационное когортное исследование. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 1966-73.[Crossref] [PubMed]
21. Soundhar A, Udesh R, Mehta A, et al. Делирий после чрескатетерной замены аортального клапана: анализ проб национального стационара. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 1977-84. [Crossref] [PubMed]
22. Abawi M, Nijhoff F, Agostoni P и др. Заболеваемость, прогностические факторы и влияние делирия после транскатетерной замены аортального клапана. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 160-8. [Crossref] [PubMed]
23. Neerland BE, Krogseth M, Juliebø V и др.Периоперационная гемодинамика и риск делирия и впервые возникшей деменции у пациентов с переломом шейки бедра; Проспективное последующее исследование. PLoS One 2017; 12: e0180641. [Crossref] [PubMed]
24. Lin Y, Chen J, Wang Z. Мета-анализ факторов, влияющих на делирий после кардиохирургии. J Card Surg 2012; 27: 481-92. [Crossref] [PubMed]
25. Bagienski M, Kleczynski P, Dziewierz A, et al. Частота послеоперационного делирия и его влияние на результаты после транскатетерной имплантации аортального клапана.Am J Cardiol 2017; 120: 1187-92. [Crossref] [PubMed]
26. Рудольф Дж. Л., Джонс Р. Н., Левкофф С. Е. и др. Вывод и проверка правила предоперационного прогнозирования делирия после кардиохирургии. Циркуляция 2009; 119: 229-36. [Crossref] [PubMed]
27. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. Модель прогнозирования делирия у госпитализированных пациентов пожилого возраста, основанная на характеристиках госпитализации. Энн Интерн Мед, 1993; 119: 474-81. [Crossref] [PubMed]
28. Levkoff SE.Бред. Архивы внутренней медицины 1992; 152.
29. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, et al. Когнитивные траектории после послеоперационного делирия. N Engl J Med 2012; 367: 30-9. [Crossref] [PubMed]
30. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Долгосрочная послеоперационная когнитивная дисфункция в исследовании ISPOCD1 пожилых людей. Следователи ISPOCD. Международное исследование послеоперационной когнитивной дисфункции. Ланцет 1998; 351: 857-61. [Crossref] [PubMed]
31. Lingehall HC, Smulter NS, Lindahl E, et al.Предоперационная когнитивная деятельность и послеоперационный делирий независимо связаны с будущей деменцией у пожилых людей, перенесших кардиохирургию: продольное когортное исследование. Crit Care Med 2017; 45: 1295-303. [Crossref] [PubMed]
32. Фонг Т.Г., Дэвис Д., Гроудон М.Э. и др. Взаимодействие между делирием и деменцией у пожилых людей. The Lancet Neurology 2015; 14: 823-32. [Crossref] [PubMed]
33. Группа экспертов Американского гериатрического общества по послеоперационному делирию у пожилых людей.Послеоперационный делирий у пожилых людей: заявление о передовой практике Американского гериатрического общества. J Am Coll Surg 2015; 220: 136-48.e1. [Crossref] [PubMed]
34. Партридж Дж. С., Мартин Ф. К., Харари Д. и др. Опыт делирия: как это влияет на пациентов, родственников и персонал и что можно сделать, чтобы это изменить? Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 804-12. [Crossref] [PubMed]
35. Рудольф JL, Marcantonio ER. Обзорные статьи: послеоперационный делирий: острое изменение с отдаленными последствиями.Анест Аналг 2011; 112: 1202-11. [Crossref] [PubMed]
36. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Разъяснение путаницы: метод оценки путаницы. Новый метод обнаружения делирия. Энн Интерн Мед 1990; 113: 941-8. [Crossref] [PubMed]
37. Tomasi CD, Grandi C, Salluh J, et al. Сравнение CAM-ICU и ICDSC для выявления делирия у пациентов в критическом состоянии с упором на соответствующие клинические исходы. J Crit Care 2012; 27: 212-7.[Crossref] [PubMed]
38. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, et al. Есть ли у этого пациента делирий ?: ценность прикроватных инструментов. JAMA 2010; 304: 779-86. [Crossref] [PubMed]
39. Бержерон Н., Дюбуа М.Дж., Дюмон М. и др. Контрольный список для скрининга делирия в интенсивной терапии: оценка нового инструмента скрининга. Intensive Care Med 2001; 27: 859-64. [Crossref] [PubMed]
40. Гусмао-Флорес Д., Саллух Д.И., Чалхуб Р.А. и др. Метод оценки путаницы для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU) и контрольный список для скрининга делирия интенсивной терапии (ICDSC) для диагностики делирия: систематический обзор и метаанализ клинических исследований.Crit Care 2012; 16: R115. [Crossref] [PubMed]
41. Bellelli G, Morandi A, Davis DH и др. Валидация 4AT, нового инструмента для быстрого скрининга делирия: исследование с участием 234 госпитализированных пожилых людей. Возрастное старение 2014; 43: 496-502. [Crossref] [PubMed]
42. Брейтбарт В., Розенфельд Б., Рот А. и др. Шкала оценки мемориального делирия. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 128-37. [Crossref] [PubMed]
43. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, et al.Степень тяжести делирия и психомоторные типы: их взаимосвязь с исходами после восстановления перелома шейки бедра. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 850-7. [Crossref] [PubMed]
44. Рувим ДБ HKP. Бред. Гериатрия на кончиках ваших пальцев. Массачусетс: Blackwell Science, 2002.
45. Эксперт по обновлению критериев Пива Американского гериатрического общества П. Американское гериатрическое общество обновило критерии Пива для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей, 2015 г.J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227-46. [Crossref] [PubMed]
46. Alagiakrishnan K, Wiens CA. Подход к лекарственному делирию у пожилых людей. Postgrad Med J 2004; 80: 388-93. [Crossref] [PubMed]
47. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, et al. Уменьшение делирия после перелома бедра: рандомизированное исследование. Журнал Американского гериатрического общества 2001; 49: 516-22. [Crossref] [PubMed]
48. Ван И, Тан Дж, Чжоу Ф и др.Комплексная гериатрическая помощь снижает острый периоперационный делирий у пожилых пациентов с переломами шейки бедра: метаанализ. Медицина (Балтимор) 2017; 96: e7361. [Crossref] [PubMed]
49. Сиддики Н., Харрисон Дж. К., Клегг А. и др. Вмешательства для предотвращения делирия у госпитализированных пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии. Кокрановская база данных Syst Rev 2016; 3: CD005563. [PubMed]
50. Лесли DL, Marcantonio ER, Zhang Y и др. Годовые затраты на медицинское обслуживание, связанные с делирием у пожилых людей.Arch Intern Med 2008; 168: 27-32. [Crossref] [PubMed]
51. Yue J, Tabloski P, Dowal SL, et al. NICE to HELP: введение в действие рекомендаций Национального института здравоохранения и клинического мастерства для улучшения клинической практики. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 754-61. [Crossref] [PubMed]
52. Bryson GL, Wyand A. Обновленные клинические данные, основанные на фактах: общая анестезия и риск делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции. Кан Дж. Анаэст 2006; 53: 669-77.[Crossref] [PubMed]
53. Thom RP, Mock CK, Teslyar P. Делирий у госпитализированных пациентов: риски и преимущества нейролептиков. Клив Клин Ж. Мед, 2017; 84: 616-22. [Crossref] [PubMed]
54. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, et al. Нейролептики от делирия. Кокрановская база данных Syst Rev 2007. CD005594. [PubMed]
55. Wang W, Li HL, Wang DX и др. Профилактика галоперидолом снижает частоту делирия у пожилых пациентов после внесердечных хирургических вмешательств: рандомизированное контролируемое исследование *.Crit Care Med 2012; 40: 731-9. [Crossref] [PubMed]
56. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Профилактика галоперидолом у пожилых пациентов с хирургическим вмешательством на бедре, подверженных риску делирия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1658-66. [Crossref] [PubMed]
57. Vochteloo AJ, Moerman S, van der Burg BL, et al. Программа скрининга риска делирия и профилактики галоперидолом у пациентов с переломом бедра является полезным инструментом для выявления пациентов с высоким риском, но не снижает частоту делирия.BMC Geriatr 2011; 11:39. [Crossref] [PubMed]
58. Loh KP, Ramdass S, Garb JL, et al. От больницы к сообществу: использование нейролептиков у госпитализированных пожилых людей. J Hosp Med 2014; 9: 802-4. [Crossref] [PubMed]
59. Арсланд Д., Перри Р., Ларсен Дж. П. и др. Нейролептическая чувствительность при болезни Паркинсона и паркинсонической деменции. J Clin Psychiatry 2005; 66: 633-7. [Crossref] [PubMed]
60. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al.Кетамин ослабляет делирий после кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 651-7. [Crossref] [PubMed]
61. Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, et al. Интраоперационный кетамин для профилактики послеоперационного делирия или боли после обширного хирургического вмешательства у пожилых людей: международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование. Ланцет 2017; 390: 267-75. [Crossref] [PubMed]
62. Deiner S, Luo X, Lin HM, et al.Интраоперационная инфузия дексмедетомидина для профилактики послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции у пожилых пациентов, подвергающихся обширной плановой несердечной хирургии: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Surg 2017; 152: e171505. [Crossref] [PubMed]
63. Su X, Meng Z-T, Wu X-H и др. Дексмедетомидин для профилактики делирия у пожилых пациентов после внесердечных операций: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2016; 388: 1893-902. [Crossref] [PubMed]
64. Лю X, Xie G, Zhang K и др.Дексмедетомидин в сравнении с седативным действием пропофола снижает делирий у пациентов после кардиохирургических операций: метаанализ с последовательным анализом рандомизированных контролируемых исследований. J Crit Care 2017; 38: 190-6. [Crossref] [PubMed]
65. Hatta K, Kishi Y, Wada K и др. Профилактические эффекты рамелтеона на делирий: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. JAMA Psychiatry 2014; 71: 397-403. [Crossref] [PubMed]
66. Чен С., Ши Л., Лян Ф. и др. Экзогенный мелатонин для профилактики делирия: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Мол Нейробиол 2016; 53: 4046-53. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / jxym.2018.01.03
Цитируйте эту статью как: Cunningham J, Kim LD. Послеоперационный делирий: обзор стратегий диагностики и лечения. J Xiangya Med 2018; 3: 8.

Связь между послеоперационным делирием и долговременной когнитивной функцией после обширной неотложной хирургической операции | Неврология | JAMA Surgery

Вопрос Связан ли послеоперационный делирий со снижением долгосрочного познания в гетерогенной взрослой популяции?

Выводы В этом когортном исследовании 191 взрослого, перенесшего серьезную операцию, пациенты с делирием имели 0.Снижение на 70 пунктов баллов Монреальской когнитивной оценки, проводимых в течение 90 дней по телефону, по сравнению с показателями без делирия после корректировки на предоперационные когнитивные нарушения. По сравнению с их соответствующими исходными оценками этот результат был статистически незначимым.

Значение Хотя не было выявлено статистически значимой связи между 90-дневным когнитивным поведением и послеоперационным делирием, у пациентов с предоперационными когнитивными нарушениями, по-видимому, наблюдается улучшение когнитивных функций через 90 дней после операции, но это улучшение может быть ослаблено, если они становятся делирием.

Важность Послеоперационный делирий связан со снижением долгосрочной когнитивной функции у пожилых людей.

Объектив Определить, связан ли послеоперационный делирий со снижением долгосрочных когнитивных функций у более молодой и неоднородной популяции.

Дизайн, обстановка и участники Проспективное когортное исследование было проведено в одном академическом медицинском центре (≥800 коек) на юго-востоке США с 5 сентября 2017 г. по 15 января 2018 г.В исследование был включен 191 пациент в возрасте 18 лет и старше, говорящий по-английски, которым, как ожидается, потребуется как минимум 1 ночь госпитализации после запланированной серьезной несрочной хирургической операции. Заключенные, лица без базовой когнитивной оценки и те, кто не мог дать информированное согласие, были исключены. Контрольные обследования через 90 дней были выполнены у 135 пациентов (70,7%).

Экспозиции Первичным воздействием был послеоперационный делирий, определяемый как любой случай делирия, возникающий через 24–72 часа после операции.Группа исследователей диагностировала делирий с помощью метода оценки спутанности сознания (CAM).

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом было изменение когнитивных функций через 90 дней после операции по сравнению с исходными дооперационными когнитивными функциями. Когнитивные способности измерялись с помощью телефонной версии Монреальской когнитивной оценки (T-MoCA) с когнитивными нарушениями, определяемыми как оценка менее 18 по шкале от 0 до 22.

Результаты Из 191 пациента, включенного в исследование, 110 (57.6%) были женщинами; средний возраст (стандартное отклонение) составил 56,8 (16,7) лет. Что касается интересующего первичного исхода, пациенты с делирием и без него имели небольшое увеличение показателей T-MoCA через 90 дней по сравнению с исходным уровнем при нескорректированном анализе (с делирием, 0,69; 95% ДИ, от -0,34 до 1,73 по сравнению с делирием без делирия, 0,67; 95% ДИ, 0,17-1,16). Первоначальная многомерная модель линейной регрессии включала возраст, дооперационную оценку по Системе классификации физического состояния Американского общества анестезиологов, предоперационные когнитивные нарушения и продолжительность анестезии.Предоперационное когнитивное нарушение оказалось единственным заметным препятствием: с поправкой на предоперационное когнитивное нарушение, пациенты с делирием имели на 0,70 балла большее снижение 90-дневных баллов T-MoCA, чем пациенты без делирия по сравнению с их соответствующими исходными баллами (с делирием, 0,16; 95% ДИ, от -0,63 до 0,94 по сравнению с без делирия, 0,86; 95% ДИ, 0,40-1,33).

Выводы и актуальность Хотя статистически значимая связь между 90-дневным когнитивным поведением и послеоперационным делирием не была отмечена, у пациентов с дооперационными когнитивными нарушениями, по-видимому, наблюдалось улучшение когнитивных функций через 90 дней после операции; однако, это открытие ослаблялось, если они впадали в бред.Одно только предоперационное когнитивное нарушение не должно препятствовать пациентам проходить указанные хирургические процедуры.

Послеоперационный делирий, определяемый как делирий, возникающий через 24–72 часа после операции, является часто встречающимся состоянием. Заболеваемость колеблется от 4% до 61%, в зависимости от типа операции. ^{1 -7} Этот разброс в заболеваемости во многом обусловлен различиями в хирургических популяциях, отобранных в различных исследованиях.Менее инвазивные, более короткие операции, как правило, имеют более низкую частоту послеоперационного делирия по сравнению с более длительными и более инвазивными процедурами. Например, частота послеоперационного делирия составляет 4,4% у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, тогда как частота случаев у пациентов, перенесших перелом бедра, составляет 61%. ^{1 , 2} Несмотря на известную распространенность этого состояния, послеоперационный делирий часто не распознается в клинической практике. ⁸

Пациенты, у которых в послеоперационном периоде развивается делирий, имеют повышенный риск многочисленных неблагоприятных исходов. У пациентов с послеоперационным делирием риск смерти через 3 месяца увеличивается на 11% по сравнению с пациентами, у которых делирий не развивается, и на 17% увеличивается риск смерти через 1 год. ⁹ Послеоперационный делирий связан с увеличением продолжительности госпитализации, а также с повышением в 3 раза шансов выписки в учреждение квалифицированного сестринского ухода при выписке из больницы. ^{9 , 10} Другие исследования показали, что, помимо повышенного риска смертности и продолжительности пребывания в больнице, делирий коррелирует с повышенным риском долгосрочных когнитивных нарушений.

Это снижение долговременных познавательных способностей было продемонстрировано у пожилых пациентов, перенесших кардиохирургические и ортопедические операции. ^{11 , 12} Однако, насколько нам известно, эти изменения не были проспективно исследованы в более молодой, более гетерогенной хирургической популяции.Мы предположили, что негативные последствия послеоперационного делирия для послеоперационного когнитивного восстановления будут присутствовать в более молодой, более гетерогенной популяции, и провели проспективное когортное исследование для изучения этой связи.

Мы провели проспективное когортное исследование в одном академическом медицинском центре (≥800 коек) на юго-востоке США с 5 сентября 2017 г. по 15 января 2018 г. Совет по институциональному обзору Университета Северной Каролины рассмотрел и утвердил протокол нашего исследования.Участники дали устное информированное согласие; суррогатное согласие было получено, если у пациентов были когнитивные нарушения. Пациенты не получали материальной компенсации.

Мы включили всех пациентов в возрасте 18 лет и старше, говорящих по-английски и ожидающих, что им потребуется как минимум 1 ночь госпитализации после запланированной серьезной несрочной хирургической операции. К основным хирургическим вмешательствам относятся операции, требующие госпитализации не менее 1 ночи после запланированной операции.Неотложная операция была определена как внеплановая амбулаторная процедура. Мы исключили заключенных, лиц, от которых мы не смогли получить исходную когнитивную оценку, и тех, от которых мы не смогли получить информированное согласие. Также были исключены госпитализированные пациенты, которым потребовалось плановое хирургическое вмешательство.

Мы проводили ежедневные проверки запланированных предстоящих хирургических процедур, перечисленных в наших электронных медицинских записях, для выявления пациентов, представляющих интерес. Со всеми потенциальными участниками связались по телефону от 24 до 72 часов до запланированных операций.Все участники были оценены на исходную когнитивную функцию с помощью телефонной версии Монреальской когнитивной оценки (T-MoCA). ¹³ T-MoCA оценивается по шкале от 0 до 22, причем более высокие баллы указывают на лучшую когнитивную функцию. Этот проверенный инструмент обеспечивает быструю глобальную оценку познания и может быть легко выполнен по телефону. В 1, 2 и 3 дни после операции обученный исследователь (CAA, TO, ES или DE) оценил всех пациентов на наличие делирия с помощью метода оценки спутанности сознания (CAM), текущего стандартного инструмента клинической оценки делирия. . ¹⁴ Структурированная версия CAM, которая может быть выполнена менее чем за 3 минуты (3D-CAM), использовалась для пациентов с вербальными способностями, а инструмент CAM-Intensive Care Unit использовался для пациентов, которые получали искусственную вентиляцию легких или иным образом невербальный. ^{15 , 16}

Мы провели контрольную послеоперационную когнитивную оценку по телефону через 30 и 90 дней после выписки. Мы использовали инструмент T-MoCA для этих оценок, чтобы позволить нам проводить сравнения с дооперационными исходными данными.Исследователи, выполняющие оценку T-MoCA, были не осведомлены о результатах послеоперационной оценки CAM. Когнитивное нарушение было определено как показатель T-MoCA менее 18.

обзоров медицинских карт для записи демографических данных, типа операции, продолжительности анестезии и предоперационных оценок по Системе классификации физического состояния (ASA) Американского общества анестезиологов. Баллы по шкале ASA варьируются от 1 до 5, где 1 указывает на в целом здорового пациента с низким риском смертности, а 5 указывает на умирающего пациента, который вряд ли выживет. ¹⁷ Данные были собраны о расе и этнической принадлежности участников, которые сами сообщили, потому что мы полагали, что могут быть расовые и этнические различия в частоте когнитивных нарушений. Все данные были немедленно деидентифицированы и введены в защищенную систему управления данными (REDCap).

Заранее определенной переменной первичного воздействия был любой делирий на 1-3 дни после операции, а переменной результата было изменение оценки T-MoCA по сравнению с исходным уровнем.По нашим консервативным оценкам, частота послеоперационного делирия (экспозиции) составляет 16%. Исходя из этого предположения, общий размер выборки из 132 пациентов (22 пациента с делирием, 110 пациентов с делирием) будет иметь 80% мощность для обнаружения двухбалльной разницы в оценке T-MoCA по сравнению с исходным уровнем между двумя группами при условии, что общее стандартное отклонение составляет 3 балла. с использованием 2-группового критерия t с 2-сторонним уровнем значимости P <0,05. Поскольку мы ожидали некоторой степени потери участников для последующего наблюдения, мы выбрали в общей сложности 185 пациентов, что составило бы до 40% потерь для последующего наблюдения.Другие переменные исхода были проанализированы как вторичные исходы.

Описательные данные были обобщены с использованием средних значений со стандартным отклонением или медиан с диапазонами для непрерывных переменных и пропорциями для категориальных переменных, выраженными в процентах. Для сравнения бинарных переменных использовался анализ χ ² , а для сравнения средних значений — тест t . Мы применили многомерную линейную регрессию, чтобы скорректировать потенциальные модификаторы эффекта для нашего основного результата. Наша первоначальная модель включала возраст, физический статус по ASA перед операцией, когнитивные нарушения перед операцией и продолжительность анестезии.Мы использовали оценки β из окончательной модели для расчета скорректированного среднего изменения 90-дневной оценки T-MoCA для каждой группы делирия. Stata версии 14.2 (StataCorp) использовалась для всех анализов.

Мы включили 191 пациента (110 [57,6%] женщин) с 5 сентября 2017 г. по 15 января 2018 г. Средний возраст (SD) составил 56,8 (16,7) лет. Средняя продолжительность операции составила 258 минут (диапазон 30–635 минут), а средний (SD) дооперационный балл по шкале ASA составил 2,7 (0,6).Пациенты с послеоперационным делирием чаще имели предоперационные когнитивные нарушения, чем пациенты без делирия (27 [45,8%] против 27 [20,7%]), и было больше белых, чем афроамериканских пациентов с делирием (41 из 59 [69,5%]) против 15 из 59 [25,4%]). В остальном, между группами были минимальные различия, такие как средний (SD) дооперационный балл по шкале ASA (с делирием 2,8 [0,6] и без делирия 2,7 [0,6]) (Таблица 1).

Пациентам выполнены различные операции; абдоминальные и урологические были наиболее распространенными (Таблица 2).Большинство пациентов (144 [75,4%]) были выписаны домой без помощи. Более высокая доля пациентов с делирием требовала госпитализации в учреждение квалифицированного сестринского ухода после выписки (6 [10,1%] против 1 [0,8%]). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4,4 (7,4) дня. У пациентов с делирием средняя продолжительность госпитализации была на 3,3 дня больше (6,7 [12,0] против 3,4 [3,6]) (таблица 2). Двадцать семь пациентов (14,1%) потребовали повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки.

Тридцать пять пациентов (18.3%) были в состоянии делирия в послеоперационный день (POD) 1. Из них 5 пациентов (14,3%) были выписаны в это время. У 31 (21,4% из оставшихся 145 пациентов) был делириоз на POD 2, и 6 из этих пациентов (19,4%) были выписаны в состоянии делирия. Из 31 случая, наблюдаемого на POD 2, 13 пациентов (41,9%) также имели делирий на POD 1, и 18 случаев (58,1%) были новыми.

У 21 (19,3% из оставшихся 109 пациентов) был делирий на POD 3, и 4 из них (19,0%) были выписаны с активным делирием.Из этих 21 случая у 7 пациентов (33,3%) был делириоз на POD 1 или 2, а 14 пациентов (66,7%) представляли новые случаи. Все пациенты, выписанные в состоянии делирия на 1, 2 или 3 стадии, были выписаны домой. Пятьдесят девять (30,9% всех участников) были в состоянии делирия на POD 1, 2 или 3 (Таблица 3).

Средний (SD) исходный дооперационный балл T-MoCA составлял 18,2 (3,1). Мы завершили 30-дневную оценку T-MoCA у 131 из всех пациентов (68,6%). Из остальных пациентов мы не смогли связаться с 51 (26,7%), 6 (3.1%) отказался от дальнейшей оценки, 3 (1,6%) не смогли выразить словами и, следовательно, не подлежали оценке, а 1 (0,5%) не подлежал оценке по другим причинам. Средний балл T-MoCA через 30 дней после операции составил 18,6 (2,8) (таблица 3).

Мы завершили 90-дневную оценку T-MoCA у 135 всех пациентов (70,7%). Из других пациентов мы не смогли связаться с 35 (18,3%), 12 (6,3%) отказались от оценки, 5 (2,6%) не смогли выразить словами, 3 (1,6%) не подлежали оценке по другим причинам и 1 (0,5%) %) умерли (рисунок).Средний балл T-MoCA через 90 дней после операции составил 18,8 (3,1) (таблица 3).

30-дневные контрольные оценки

Пациенты с делирием и без него имели небольшое увеличение показателей T-MoCA через 30 дней по сравнению с исходным уровнем при нескорректированном анализе (без делирия, 0,64; 95% ДИ, 0,18-1,10 по сравнению с делирием, 0,33; 95% ДИ, -0.64 до 1,31) (Таблица 4). При стратификации по предоперационным когнитивным нарушениям мы обнаружили, что пациенты без исходных когнитивных нарушений, у которых развился делирий, имели снижение 30-дневного T-MoCA на 0,87 пункта (без делирия, 0,79; 95% ДИ, 0,36-1,23 по сравнению с делирием, — 0,07; 95% ДИ, от -0,78 до 0,64). Мы обнаружили, что у пациентов с дооперационными когнитивными нарушениями когнитивные способности улучшались через 30 дней, но это увеличение ослаблялось, если у пациента был делирий в послеоперационном периоде (без делирия, 0.79; 95% ДИ, 0,36–1,23 по сравнению с делирием, –0,07; 95% ДИ, от -0,78 до 0,64) (Таблица 4).

Для нашего основного результата, представляющего интерес, как у пациентов с делирием, так и без него наблюдалось небольшое увеличение показателей T-MoCA через 90 дней по сравнению с исходным уровнем при нескорректированном анализе (с делирием, 0,69; 95% ДИ, от -0,34 до 1,73 по сравнению с делирием, 0,67; 95% ДИ, 0,17-1,16) (Таблица 4).

Наша исходная модель многомерной линейной регрессии включала возраст, дооперационный балл по шкале ASA, предоперационные когнитивные нарушения и продолжительность анестезии.При стратификации по возрасту не было существенной разницы в интересующем нас исходе; у пациентов в возрасте 65 лет и старше уровень T-MOCA увеличился на 0,15 пункта по сравнению с исходным уровнем по сравнению с пациентами моложе 65 лет (95% ДИ, от -0,65 до 0,96). Предоперационное когнитивное нарушение оказалось единственным заметным препятствием. С поправкой на предоперационное когнитивное нарушение, пациенты с делирием имели на 0,70 балла большее снижение баллов T-MoCA за 90 дней, чем пациенты без делирия, по сравнению с их соответствующими исходными баллами (с делирием, 0.16; 95% ДИ, от -0,63 до 0,94 по сравнению с без делирия, 0,86; 95% ДИ, 0,40–1,33) (Таблица 4).

У пациентов с исходными когнитивными нарушениями когнитивные способности улучшились через 90 дней, но это увеличение ослаблялось, если у них был делириоз в послеоперационном периоде. У пациентов с предоперационными когнитивными нарушениями, которые не находились в состоянии делирия, их оценка T-MoCA увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 2,77 балла, тогда как у пациентов с делириозом — на 2,07 балла (разница 0,7 балла; 95% ДИ, -1.64 до 0,23).

Мы провели вторичный анализ, оценивая связь более продолжительной продолжительности делирия (т. Е. Делирия, присутствующего на POD 1, 2 и 3) и изменения когнитивной функции через 90 дней после операции. Пациенты, у которых был делириоз только в течение 1 дня, имели нескорректированное снижение их оценки T-MoCA на 0,15 балла (95% ДИ, ДИ, от -1,34 до 1,05; P = 0,81). Если у пациентов был делирий на 2 из 3 дней наблюдения, снижение T-MoCA увеличивалось до 0,23 балла (95% ДИ, -1.72 до 1,26; P = 0,76). У тех, кто находился в делирии все 3 дня, наблюдалось снижение на 0,96 балла (95% ДИ, от -3,08 до 1,17; P = 0,37).

Это проспективное когортное исследование выявило несколько наблюдений. Послеоперационный делирий имел отрицательную связь с 30- и 90-дневными когнитивными способностями у всех участников. У пациентов с предоперационными когнитивными нарушениями наблюдалось улучшение когнитивных функций через 30 и 90 дней после серьезной хирургической операции.Однако это увеличение ослаблялось, если у пациента возникал послеоперационный делирий. У пациентов с делирием в течение нескольких дней наблюдалось большее снижение когнитивных функций через 90 дней по сравнению с теми, у кого делирий длился только один день. Не было никакой разницы в интересующем нас исходе при стратификации по возрасту, что указывает на то, что это не зависящий от возраста процесс. Кроме того, значительное количество пациентов было выписано домой в состоянии бреда.

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается связь между послеоперационным делирием и изменением когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем в широкой гетерогенной хирургической популяции.Предыдущие исследования оценивали избранные хирургические группы и продемонстрировали, что пациенты подвергаются повышенному риску долгосрочного снижения когнитивных функций, если они находятся в делирии после операции. Saczynski et al. ¹¹ изучали пожилых пациентов, перенесших серьезную кардиохирургическую операцию, и обнаружили, что по сравнению с пациентами, у которых делирий не развился, у пациентов с делирием среднее количество баллов по краткой шкале психического состояния (MMSE) снизилось на 2 балла через 1 год после операция. Witlox et al., ^{, 12,} изучали пожилых пациентов, перенесших хирургическое лечение перелома бедра.Они отметили увеличение баллов по краткой шкале оценки психического состояния через 3 месяца, если у пациентов не было послеоперационного делирия, но не обнаружили изменений у тех, кто находился в состоянии делирия. Inouye et al. ¹⁸ обследовали пациентов в возрасте 70 лет и старше, перенесших серьезную операцию, и обнаружили, что послеоперационный делирий был связан со снижением когнитивных функций, которое сохранялось до 36 месяцев после операции.

Наши результаты показывают, что послеоперационный делирий имеет отрицательную связь с когнитивной функцией всех взрослых пациентов, которая может сохраняться до 3 месяцев после операции.Этот вывод согласуется с результатами, полученными на других, более пожилых хирургических образцах. Наши результаты показывают, что делирий имеет отрицательную связь с познанием, независимо от возраста. Мы также заметили, что пациенты выписывались домой в состоянии бреда. Учитывая негативные когнитивные эффекты делирия, оценка результатов этого состояния в повседневной деятельности после выписки из дома (например, вождение автомобиля, возвращение на работу) может быть полезной для руководства клиницистами и разработки планов безопасной выписки.Однако, насколько нам известно, этот аспект на сегодняшний день не оценивался и требует дальнейшего изучения.

Наши данные показывают, что пациенты с дооперационными когнитивными нарушениями более склонны к развитию делирия. Этот вывод согласуется с результатами предыдущих исследований. ¹⁹ Кроме того, наши данные свидетельствуют о том, что у пациентов с дооперационными когнитивными нарушениями наблюдается улучшение когнитивных функций после операции, но это улучшение было не таким значительным, если у пациента развился послеоперационный делирий.Это наблюдаемое улучшение можно частично объяснить регрессом к среднему значению или компонентом эффектов обучения с повторными оценками T-MoCA. ²⁰ В качестве альтернативы улучшение предполагает, что у некоторых пациентов острое состояние, потребовавшее хирургического вмешательства, оказало негативное влияние на предоперационную когнитивную функцию, вероятно, из-за связанной с ними боли или наркотических препаратов, а пациенты с когнитивными нарушениями могут получить дополнительные преимущества, помимо ожидаемых немедленных результатов. хирургические преимущества.

Ограничения этого исследования включают некоторую потерю возможности последующего наблюдения, несмотря на наши усилия по оценке всех участников. Вероятно, что у некоторых пациентов, с которыми мы не смогли связаться, снизились когнитивные способности, что могло помешать их оценке по телефону. Если допустить недифференциальную ошибочную классификацию, это отсутствие оценки будет иметь тенденцию смещать наши результаты в сторону отсутствия различий, и, следовательно, связь между послеоперационным делирием и когнитивными функциями может быть больше, чем то, что мы наблюдали.

Мы оценивали пациентов на предмет делирия только на POD 1–3. Возможно, у некоторых людей развился делирий после этого периода. Однако мы хотели ограничить исследование исходом послеоперационного делирия. Любой делирий, развившийся после POD 3, вероятно, был связан с другой причиной и, хотя и важен, но не полностью относился к настоящему исследованию. Кроме того, исследование проводилось в одном академическом медицинском центре третичного уровня, и результаты не могут быть распространены на другие условия.Тем не менее, наши результаты совпадают с предыдущими выводами других, более пожилых групп пациентов.

Послеоперационный делирий имеет стойкую отрицательную связь с когнитивной функцией через 3 месяца после операции в гетерогенной популяции пациентов, перенесших серьезные несрочные операции. Следовательно, будущая профилактика и / или лечение послеоперационного делирия должны быть направлены на всех взрослых хирургических пациентов. Учитывая распространенность делирия и его пагубные последствия, все послеоперационные пациенты должны проходить плановую оценку этого состояния.У пациентов с предоперационными когнитивными нарушениями, по-видимому, наблюдается улучшение когнитивных функций после операции, но это может быть ослаблено, если они впадают в делирий.

Когнитивные нарушения сами по себе не должны препятствовать пациентам пройти указанную операцию. Многие пациенты с послеоперационным делирием выписываются из больницы в состоянии делирия. Необходимы дальнейшие исследования клинического эффекта делирия, стойкого к моменту выписки домой.

Принята к публикации: 29 сентября 2018 г.

Автор, ответственный за переписку: C. Адриан Остин, доктор медицины, MSCR, отделение легочной медицины и реанимации, медицинский факультет, медицинский факультет Университета Северной Каролины, 130 Mason Farm Rd, здание биоинформатики, CB 7020, четвертый Этаж, Чапел-Хилл, Северная Каролина 27599 ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 16 января 2019 г. doi: 10.1001 / jamasurg.2018.5093

Вклад авторов: Д-р Остин имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность и точность данных. анализа данных.

Концепция и дизайн: Остин, Стерн, Штюрмер, Карсон, Басби-Уайтхед.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Остин, О’Горман, Стерн, Эммет, Карсон, Басби-Уайтхед.

Составление рукописи: Остин, Штюрмер, Басби-Уайтхед.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: О’Горман, Стерн, Эммет, Штюрмер, Карсон, Басби-Уайтхед.

Статистический анализ: Austin, Stürmer.

Получено финансирование: Карсон.

Административная, техническая или материальная поддержка: О’Горман, Эммет, Басби-Уайтхед.

Надзор: Карсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Остин и г-н О’Горман сообщили о получении грантов от Национального института сердца, легких и крови. Д-р Штюрмер сообщил о получении финансирования и поддержки исследований по инициативе исследователя в качестве главного исследователя из Национального института старения и в качестве соисследователя из Национального института здоровья.Он также сообщил о получении зарплаты в качестве директора Стратегической инициативы исследований сравнительной эффективности, Института NC TraCS, Премии UL1TR001111 в области клинических и трансляционных наук Университета Северной Каролины от Центра фармакоэпидемиологии (нынешние члены: GlaxoSmithKline, UCB BioSciences, Merck, Shire) и исследовательская поддержка со стороны фармацевтических компаний (Amgen, AstraZeneca, Novo Nordisk) Департаменту эпидемиологии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл. Д-р Штюрмер владеет акциями Novartis, Roche, BASF, AstraZeneca и Novo Nordisk.О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Части премии Университета Северной Каролины в области клинической и трансляционной науки UL1TR001111 от Центра фармакоэпидемиологии (д-р Штюрмер) были использованы для этого проекта.

Роль спонсора / спонсора: Поддерживающая организация не играла никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Послеоперационный делирий — обзор

Влияние анестетиков и хирургии на сознание и познание

Ключевые понятия

•

Послеоперационный делирий (POD) и послеоперационное снижение когнитивных функций (POCD) часто встречаются у пожилых людей после операции.

•

Менеджмент должен полагаться на раннее выявление пациентов, подверженных риску, и предотвращение любого нарушения физиологии мозга до тех пор, пока не будут выяснены механизмы, приводящие к POD и POCD.

•

Лечение может включать уменьшение психологического и физиологического периоперационного стресса и использование дексмедетомидина и нейролептиков.

POD и POCD — это две разные формы дисфункции головного мозга, которые часто встречаются в основном у пожилых людей после серьезной операции. ¹³⁷ Хотя неясно, имеют ли оба заболевания общие патофизиологические механизмы, они явно связаны с повышенным риском осложнений, приводящих к более длительному пребыванию в больнице, значительно более высоким затратам и более высоким показателям смертности. ¹³⁸

Быстрые, часто колеблющиеся изменения сознания являются отличительной чертой POD. Психомоторные изменения (возбуждение или, чаще, гипоактивность) и острые когнитивные нарушения являются другими важными признаками, которые часто наблюдаются наряду с ненормальным циклом сна / бодрствования или нарушением зрительного / слухового восприятия. POD обычно проявляется через 1–3 дня после операции; он может сохраняться от нескольких дней до недель. Несколько диагностических шкал с использованием критерия «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» доступны для использования в различных условиях, включая отделение интенсивной терапии. ¹³⁹ В некоторых ситуациях очевидного гипоактивного когнитивного состояния следует учитывать несудорожные припадки, о которых сообщалось почти у 19% пациентов в ОИТ. ¹⁴⁰

POCD имеет более тонкие, подострые проявления, в которых преобладают потеря памяти и исполнительная дисфункция, ведущая к неспособности выполнять простые повседневные дела. ПОКД обычно проявляется через несколько недель или месяцев после операции; это может быть только частично обратимым в течение нескольких месяцев.Диагноз POCD должен быть подтвержден результатами длительной батареи нейрокогнитивных тестов, проводимых обученным персоналом, которые показывают значительное снижение по сравнению с исходной оценкой. ¹⁴¹ Просвещение и осведомленность о POCD имеют большое значение, потому что многие пациенты и их семьи могут не знать о потенциальных масштабах этого заболевания.

Поскольку стрессовая реакция на операцию, по-видимому, играет центральную роль в развитии послеоперационной дисфункции головного мозга, стратегии, направленные на уменьшение повреждения тканей и / или ограничение его воздействия на мозг, могут быть полезными.Минимально инвазивные хирургические методы связаны с более низкой частотой POD. ¹⁴² Их роль в снижении риска ПОКЛ остается неясной. Точно так же эффективное ослабление стрессовой реакции, вызванной болью, с использованием мультимодальной анальгетической стратегии с сохранением опиоидов может быть полезным во время и после операции. ¹⁴³ Изучаются другие нейропротективные стратегии, направленные на периоперационную воспалительную активацию или нейроэндокринный ответ. ¹⁴⁴ Наконец, снижение психологического периоперационного стресса с помощью успокоения, ориентации и поддержания сенсорной информации от визуальных или слуховых аппаратов оказалось столь же эффективным, если не более, чем другие стратегии. ¹⁴⁵

Очевидно, что лечение должно полагаться на раннее выявление пациентов из группы риска (таблица 1.2) и недопущение каких-либо нарушений физиологии мозга до тех пор, пока не будут выяснены механизмы, приводящие к ПОЛ и ПОКН. Ведение пациентов, основанное на мультимодальной, мультидисциплинарной стратегии, является наиболее успешным, когда оно начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде. ¹⁴⁶ В целом, состояния, связанные с недостаточным поступлением кислорода или энергии в мозг (гипоксемия, анемия, гипотензия, гипогликемия, инсульт), чрезмерным метаболизмом головного мозга (гипертермия, судорожная активность, абстиненция) и любым острым гомеостатическим дисбалансом (дисфункция почек или печени, токсичность лекарств, системное воспаление) следует выявлять как можно раньше и незамедлительно лечить.Хотя было показано, что большинство снотворных средств увеличивают риск POD независимо от дозы или продолжительности приема, дексмедетомидин может быть полезным и его следует рассматривать для седативного эффекта или в качестве дополнения к общей анестезии у пациентов из группы риска. ¹⁴⁷ Интересно, что недавние данные указывают на то, что чрезмерная глубина анестезии, измеренная с помощью электроэнцефалографии, может коррелировать с более высоким риском как POD, так и POCD. ¹⁴⁸

Предполагается, что антихолинергические препараты, используемые для купирования мышечного паралича, способствуют развитию POD и POCD; однако недавние отчеты не подтвердили эту гипотезу. ¹⁴⁹ Антипсихотические препараты успешно используются для профилактики и лечения гиперактивной ПОЛ. Точный основной механизм остается неясным; некоторые авторы предполагают, что он может преобразовывать гиперактивные эпизоды POD в гипоактивные, не решая проблему. ¹⁵⁰ При отсутствии обратимой причины дисфункции головного мозга их можно вводить с осторожностью. Атипичные нейролептики, такие как рисперидон или оланзапин, имеют лучший профиль побочных эффектов, но доступны только для перорального применения.Альтернативно галоперидол можно вводить внутривенно или внутримышечно. ¹⁵¹

Clinical Pearl

При лечении ПОН и ПОЗН следует сосредоточить внимание на раннем выявлении пациентов из группы риска и минимизации нарушений физиологии мозга.

Послеоперационный делирий | Аусмед

Что такое бред?

Делирий — распространенное заболевание, которое в основном поражает пожилых людей. Тем не менее, он не является дискриминирующим и может также повлиять на молодых людей, особенно после операции.

Это острое когнитивное состояние, которое заставляет пациента испытывать колеблющиеся расстройства, такие как спутанность сознания, дезориентация и снижение осведомленности (Mayo Clinic 2020).

Разница между делирием и деменцией

Другие причины когнитивных изменений, такие как ранее существовавшая деменция, должны быть исключены, прежде чем можно будет поставить диагноз делирия. Поскольку симптомы делирия и деменции схожи, делирий иногда можно ошибочно принять за деменцию.

Также важно отметить, что от до 80% случаев послеоперационного делирия остаются нераспознанными и не устраненными медицинским персоналом (Marcantonio & Discussant 2012).

Одно из основных различий между делирием и деменцией состоит в том, что делирий является обратимым состоянием, а деменция — нет. Вот почему диагноз делирия важен для эффективного лечения этого состояния. Если этого не происходит, лечение и, следовательно, выздоровление откладываются, что может иметь множество негативных последствий для человека и его семьи.

Делирий также развивается в течение короткого периода времени по сравнению с деменцией. Деменция может протекать очень коварно.Он развивается дольше и является дегенеративным заболеванием.

Делирий часто может быть прямым физическим следствием общего состояния здоровья, например, дисбаланса жидкости и электролитов после операции. Это не дегенеративный процесс, а скорее процесс, связанный с конкретным заболеванием, которое вызвало изменения нормального гомеостаза и функций организма человека (Koutoukidis et al.2017).

Вот почему важно собирать исчерпывающий анамнез пациента, а также уделять внимание частым психическим и физическим оценкам человека, чтобы получить информацию об их текущем состоянии и гарантировать своевременность и точность диагностики делирия.

Признаки и симптомы делирия

Признаки и симптомы делирия могут меняться у человека в течение 24 часов. У каждого человека разные проявления делирия. Некоторые из симптомов, которые они могут отображать, включают:

• Снижение осведомленности об окружающей среде;
• Пониженная способность сосредотачивать внимание;
• Легко отвлекается;
• Изменения в познании, такие как нарушение памяти, нарушение речи или дезориентация;
• Неблагоприятно влияет на недавние нарушения памяти;
• Дезориентация на время, место и человека;
• Языковые расстройства, такие как неспособность называть предметы или писать, или бессвязная речь; и
• Расстройство восприятия, такое как галлюцинации, иллюзии или неправильные интерпретации.

(Кутукидис и др., 2017)

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий — это, как следует из названия, делирий, который проявляется у людей после операции. Это может быть вызвано множеством факторов, включая:

• Дисбаланс жидкости и электролита;
• Обезвоживание;
• Гипоксия;
• Hypercarbia;
• Кислотно-основные нарушения;
• Инфекции, такие как инфекции дыхательных путей, ран или мочевыводящих путей;
• Лекарства, включая холинолитики, бензодиазепины, опиоиды и депрессанты центральной нервной системы;
• Боль без снятия;
• Кровопотеря;
• Пониженный сердечный выброс;
• Вертебральная гипоксия;
• Сердечная недостаточность;
• Острый инфаркт миокарда;
• Гипотермия или гипертермия;
• Незнакомое окружение и сенсорная депривация;
• Неотложная хирургия;
• Отмена алкоголя;
• Задержка мочи; и
• Фекальное уплотнение.

(Фаррелл и Демпси 2013)

Существуют также определенные факторы риска, которые могут увеличивать риск развития послеоперационного делирия. К ним относятся:

• Быть пожилым человеком;
• Имеющий в анамнезе злоупотребление алкоголем;
• Снижение когнитивных функций до операции;
• Снижение физических функций; и
• Перенес определенные виды операций, в том числе неотложную.

(Фаррелл и Демпси 2013; Робинсон и Эйсман 2008)

Важно помнить, что часто это состояние замешательства может быть ранним признаком инфекции, дисбаланса жидкости и электролитов или физического ухудшения. Вот почему частое психическое и физическое наблюдение за людьми, страдающими послеоперационным делирием, является важной частью хирургического ухода. (Farrell & Dempsey 2013).

Важно выявить причину делирия и незамедлительно заняться ее лечением, чтобы обратить его вспять.Это делается в сочетании с реализацией стратегий ведения пациента (Vijayakumar et al., 2014).

Стратегии управления

Медсестры могут помочь реализовать стратегии, помогающие управлять послеоперационным делирием у пациентов. Помимо тщательного наблюдения за самим пациентом, также оценивается его ближайшее окружение. Пациента следует держать рядом с постом медсестры для наблюдения, иметь хорошо освещенную комнату, чтобы помочь с ориентацией, и, в то же время, также следует проявлять осторожность, чтобы свести к минимуму любые отвлекающие или незнакомые шумы.Часы и календарь также могут быть помещены в палату пациента, чтобы помочь им лучше ориентироваться. Также важно следить за тем, чтобы у пациента был непрерывный ночной сон (Farrell & Dempsey 2013; Robinson & Eiseman 2008).

Персонал должен представляться каждый раз, когда он вступает в контакт с пациентом, а также менять его ориентацию по мере необходимости, даже если это означает каждый раз, когда они входят в комнату. Вовлечение пациента в разговор и вовлечение его в какие-либо мероприятия по уходу также может помочь в управлении послеоперационным делирием (Farrell & Dempsey 2013).

Также следует учитывать вопросы безопасности. К ним относятся риск возбуждения пациента и непреднамеренного выдергивания дренажей, трубок или трубопроводов, а также повышенный риск падения.

По возможности не следует удерживать пациента, так как это может усугубить его замешательство. Вместо этого следует использовать другие варианты, например, попросить сотрудника или члена семьи сесть с пациентом для обеспечения их безопасности. Также важно не пренебрегать физической активностью пациента на этой стадии, поскольку это может не только усугубить делирий, но, кроме того, подвергнуть человека риску других послеоперационных осложнений, таких как развитие зон давления и тромбов глубоких вен (Farrell & Демпси 2013; Робинсон и Уайзман 2008).

Медикаментозное лечение послеоперационного делирия, включая использование таких лекарств, как лоразепам или галоперидол, следует по возможности избегать, поскольку они могут иметь дополнительные побочные эффекты для людей. Если послеоперационный делирий был связан с болью или применением определенных обезболивающих, медсестра должна убедиться, что боль пациента устраняется таким образом, чтобы не увеличивать его спутанность сознания (Farrell & Dempsey 2013; Marcantonio & Discussant 2012).

Результаты

Послеоперационный делирий — серьезное осложнение после операции, которое может привести как к функциональному снижению, так и к более длительной госпитализации.Послеоперационный делирий также увеличивает риск других осложнений во время пребывания в больнице, включая падения и аспирационную пневмонию (Robinson & Eiseman 2008).

Продолжительность делирия варьируется от человека к человеку; примерно у половины людей с делирием симптомы исчезают в течение двух дней после начала болезни. Еще у одной трети симптомы сохранятся до выписки из больницы. Однако до 50% пациентов после выписки по-прежнему будут демонстрировать некоторые признаки делирия через месяц после операции (Marcantonio & Discussant 2012).

Вот почему это такое серьезное хирургическое осложнение. Как медсестры, мы должны знать, как мы можем реализовать стратегии, чтобы помочь пациенту и его семье с послеоперационным делирием.

Список литературы

• Фаррелл, М. и Демпси, Дж. (Ред.) 2013, Учебник медико-хирургического сестринского дела Смелтцера и Бэра , 3 ^-е, изд., Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Бродвей.
• Koutoukidis, G, Stainton, K & Hughson, J (eds) 2017, Tabbner’s Nursing Care: Theory and Practice , 7 ^th edn, Elsevier, Chatswood.
• Marcantonio, ER & Discussant, SM 2012, «Послеоперационный бред», Журнал Американской медицинской ассоциации, т. 308, нет. 1, pp. 73-81, просмотрено 16 октября 2020 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3604975/#
• Mayo Clinic 2020, Delirium , Mayo Clinic, просмотр 16 октября 2020 г., https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/delirium/symptoms-causes/syc-20371386
• Робинсон, Т.

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Comment

  Name *

  Email *

  Website

  

  © 2024 ШПИЛЬКИ — Мода проходит, стиль остается