Нейролептик что это: что это такое, когда назначают, побочные эффекты

Содержание

Нейролептик — это… Что такое Нейролептик?

Антипсихотические препараты, или антипсихотики, — психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психозов, в частности различных видов шизофрении, а также невротических, аффективных, диссомнических и других расстройств. Ранее они назывались «нейролептиками».

История

Термин «нейролептики» (др.-греч. νευρον — нерв, нервная система; др.-греч. ληψη — удержание) неудачен и признан устаревшим, поскольку нейролепсия — нежелательный побочный эффект антипсихотических препаратов и не все антипсихотики вызывают нейролепсию (то есть не все, строго говоря, являются нейролептиками). Термин «нейролептики» был предложен в 1967 году, во время разработки первой классификации психотропных медикаментов.

Ещё ранее эти препараты назывались «большими транквилизаторами» (major tranquilizers), или «атарактиками» (ataractics), за вызываемый многими антипсихотиками выраженный седативный, снотворный и транквилизирующе-противотревожный эффект, а также специфическое состояние безразличия к внешним стимулам («атараксии»). Это название было сочтено специалистами ещё более неудачным и исчезло из оборота раньше, чем название «нейролептики», поскольку седативным и снотворным эффектом обладают не все антипсихотики, а некоторые из них, напротив, даже обладают активирующим, растормаживающим и энергизирующим действием, особенно заметным в малых дозах.

Самый ранний представитель группы типичных антипсихотиков — хлорпромазин (аминазин; начал широко применяться в 1952 году). Первый из атипичных антипсихотиков — клозапин (азалептин) — был разработан в 1960 году; большинство других атипичных антипсихотиков разработано в 1990-х. В соответствии с последними данными, разделение антипсихотиков на типичные и атипичные, основывающееся на их фармакологическом действии, возможно, стоит пересмотреть, так как атипичные нейролептики в значительной степени различаются по принципу действия, эффективности и побочным эффектам

[1].

Механизм действия

Все известные сегодня антипсихотики обладают общим механизмом антипсихотического действия, поскольку снижают передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин. При этом снижение передачи нервных импульсов в дофаминовых системах мезолимбической области мозга является необходимым условием антипсихотического действия, под которым подразумевается снятие позитивной симптоматики (бреда, галлюцинаций). А вот снижение передачи нервных импульсов в экстрапирамидной и в тубероинфундибулярной системе гипоталамус — гипофиз является вредным и нежелательным эффектом, ответственным за экстрапирамидные побочные явления, наблюдаемые у 50—60% больных, и повышение уровня пролактина в крови, с которым связан ряд других побочных эффектов.

[2][3] Снижение передачи импульсов в дофаминовых нейронах триггерной зоны и рвотного центра обеспечивает противорвотное действие, свойственное многим антипсихотикам.

Блокада дофаминовых рецепторов в мезокортикальном пути антипсихотиками обуславливает развитие негативной симптоматики (к которой различные авторы относят либо притупленный аффект, эмоциональный аутизм, социальную отгороженность, либо апатию, ангедонию и т. п.) и нейрокогнитивного дефицита — нарушения мышления, внимания, оперативной памяти, снижения коммуникативных способностей.

[4]

Для всех современных антипсихотиков характерен феномен так называемого «антипсихотического порога», ниже которого антипсихотическое действие не реализуется и проявляются лишь неспецифические эффекты — снотворный, седативный и противотревожный, или, напротив, активирующий и растормаживающий, а также противорвотный. Для антипсихотического действия необходима не менее чем 60—65% блокада передачи нервных импульсов в дофаминовых системах мезолимбики и мезокортики (в первую очередь рецепторов D2-типа).

Седативный эффект антипсихотиков, увеличение массы тела при их приеме, гипотензивные и нейровегетативные (тахикардия, головокружение и т. д.) побочные эффекты связаны с воздействием на серотониновые, гистаминовые и адренорецепторы.

С блокадой ацетилхолиновых рецепторов связано антихолинергическое действие некоторых антипсихотиков (нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры).

Атипичные антипсихотики с большей вероятностью могут вызывать сахарный диабет и инсульт, чем типичные[5][6], и вызывают бо́льшую прибавку массы тела по сравнению с галоперидолом[1]. У пожилых людей антипсихотики вызывают возрастание риска пневмонии на 60%.

[7] Влиянием антипсихотиков на липидный обмен при высокой лекарственной нагрузке обусловлен значительный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, риск инфаркта миокарда и инсульта.[8][9] Особенно высок этот риск у пациентов, получающих комбинированную терапию типичными и атипичными нейролептиками.[8]

Группа типичных антипсихотиков воздействует в основном на дофаминовые рецепторы и блокирует, как правило, 75—80% D2-рецепторов, что при лечении психозов является избыточным; группа атипичных влияет на метаболизм дофамина в меньшей степени, в большей — на метаболизм, к примеру, серотонина и других нейротрансмиттеров; соответственно, в меньшей степени вызывают экстрапирамидные нарушения, а также негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит.

Когнитивный эффект

В некоторых исследованиях у пациентов, принимающих антипсихотики, отмечалось снижение негативной симптоматики, уменьшение нейрокогнитивного дефицита. Предполагалось, что это может происходить либо за счет парциального агонизма по отношению к дофаминовым, либо за счет сродства к серотониновым рецепторам, либо за счет быстрого высвобождения D2-рецепторов, либо за счет блокады пресинаптических D2/3-рецепторов. В ряде источников такое мнение высказывалось относительно рисполепта (рисперидона), в некоторых — относительно абифилая (арипипразола), в некоторых — относительно амисульприда (солиана), клозапина (азалептина) или кветиапина (сероквеля). Мета-анализ 2005 года говорил о преимуществе атипичных препаратов над галоперидолом.

[10] Однако, согласно новейшим данным, проверки серотониновая гипотеза не выдерживает.[11]

К тому же, как указывают некоторые обозреватели,[12] положительный когнитивный эффект, приписываемый лишь новым лекарствам, отмечался в небольших исследованиях, спонсируемых корпорациями. В то же время крупное изучение когнитивного эффекта в рамках независимого исследования CATIE неожиданно показало, что и галоперидол, и новые средства дают одинаковый и небольшой положительный эффект.[13][14] А в исследовании 2007 года было показано, что улучшенные показатели могут возникать из-за приспособления пациентов к повторяющимся тестам, представляя собой эффект обучения (англ.

practice effect).[15][12]

Вопрос о воздействии антипсихотиков 1 и 2 поколения на когнитивную сферу остаётся спорным; для создания адекватных методов измерения когнитивных показателей при шизофрении и согласованного поиска терапевтических методов Университетом Калифорнии совместно с NIMH создан проект MATRICS (англ. Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia, «Исследования методов измерения и терапии для улучшения когнитивной сферы при шизофрении»).[16]

Классификация

К группе атипичных антипсихотиков относятся клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол, арипипразол и др.

Среди типичных антипсихотиков выделяют:

  1. Седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.
  2. Инцизивные, т. е. с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин.
  3. Дезингибирующие, т. е. обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид, карбидин и др.

Согласно другой классификации, можно выделить:

  1. Фенотиазины и другие трициклические производные
    :
    • с простой алифатической связью (хлорпромазин, левомепромазин, промазин, алимемазин), обладают свойством мощно блокировать адренорецепторы и ацетилхолиновые рецепторы;
    • с пиперидиновым ядром (перициазин, пипотиазин, тиоридазин), обладают средним антипсихотическим действием, умеренно или слабо выраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами;
    • с пиперазиновым ядром (трифлуоперазин, этаперазин, френолон, тиопроперазин, перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), сильно блокируют дофаминовые рецепторы, слабо — адренорецепторы и ацетилхолиновые.
  2. Производные тиоксантена
    (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен), действие которых примерно аналогично фенотиазинам с пиперидиновым ядром.
  3. Производные бутирофенона (бенперидол, галоперидол, дроперидол, трифлуперидол), действие примерно аналогично фенотиазинам с пиперазиновым ядром.
  4. Замещённые бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд) действие аналогично фенотиазинам с пиперидиновым ядром.
  5. Производные дибензодиазепина (кветиапин, клозапин, оланзапин).
  6. Производные бензизоксазола (рисперидон).
  7. Производные бензизотиазолилпиперазина (зипразидон).
  8. Производные индола (дикарбин, сертиндол).
  9. Производные пиперазинилхинолинона
    (арипипразол).[17]

Поздняя дискинезия, психозы отдачи и делирий

При длительном применении антипсихотиков (прежде всего это касается наиболее мощных дофаминовых блокаторов) вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов либо их избыточной пролиферации, изменения метаболизма ацетилхолина, ГАМК и глутамата возможно развитие поздних дискинезий и хронических психозов, или так называемых психозов сверхчувствительности. Эти расстройства отмечались у пациентов, принимавших антипсихотики в период ремиссии между психозами или по поводу аффективных расстройств, — на фоне употребления препарата, его отмены, уменьшения дозы либо перехода на менее мощный дофаминовый блокатор. Учащение рецидивов психоза и возникновение резистентности в некоторых случаях можно связать именно с длительным приемом антипсихотиков.

Кроме того, наблюдалось возникновение делирия различных типов — к примеру, в рамках обусловленного приемом препаратов злокачественного нейролептического синдрома (см. нейролептический синдром), серотонинового синдрома, эпилептических припадков и расстройства, напоминающего кататонический синдром.[18]

Структурные изменения мозга

Плацебо-контролируемые исследования трёх групп макак, получавших в течение 17-27 месяцев галоперидол либо оланзапин в терапевтической дозировке, говорят о значительном снижении веса и объёма мозга вследствие приёма нейролептиков, достигающем 8—11%[19] и связанном со снижением объемов как серого, так и белого вещества в ряде областей. Снижение объёма серого вещества оказалось вызвано преимущественно потерей глиальных клеток,[20] в первую очередь астроцитов (до 20% в париетальной области) и олигодендроцитов (до 11%),[21] при этом отмечено увеличение плотности расположения нейронов, общее число которых не изменилось. За публикациями последовали обвинения фармакологических компаний в том, что действие их медикаментов не было должным образом проверено на животных моделях перед выводом лекарств на рынок.[22]

Исследователь Нэнси Андреасен полагает, что ускоренная потеря серого вещества у пациентов, получающих повышенное количество антипсихотиков, говорит о негативном влиянии лекарств.[23] Такая позиция вызывает критику других исследователей, в том числе Фуллера Тори.[24]

Перспективные разработки

Ведутся разработки новых антипсихотических лекарств, в том числе не связанных с блокадой D2-рецепторов. Надежды возлагаются на агонисты метаботропных глутаматных рецепторов,[25] которые еще не одобрены [26][27]

Одной группой исследователей заявлено об антипсихотическом действии каннабидиола, естественного компонента каннабиса.[28][29]

Примечания

  1. 1 2 Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  2. Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study». Pharmacotherapy 26 (6): 748–58. DOI:10.1592/phco.26.6.748. PMID 16716128. Перевод: Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности
  3. Maguire GA Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (Consilium Medicum, том 08/N 6/2006)
  4. Калинин В.В. К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода (Consilium Medicum, том 03/N 4/2001)
  5. Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, Losonczy MF, Rosenheck R (April 2002). «Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia». Am J Psychiatry 159 (4): 561–6. PMID 11925293. Перевод: Связь сахарного диабета с употреблением атипичных нейролептиков при шизофрении
  6. Douglas IJ, Smeeth L (2008). «Exposure to antipsychotics and risk of stroke: self controlled case series study». BMJ 337: a1227. PMID 18755769.
  7. Knol W, van Marum RJ, Jansen PA, Souverein PC, Schobben AF, Egberts AC (April 2008). «Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly people». J Am Geriatr Soc 56 (4): 661–6. DOI:10.1111/j.1532-5415.2007.01625.x. PMID 18266664.
  8. 1 2 Рыбакова С.В «Влияние психотропных средств на липидный обмен и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у психически больных (клинико-экспериментальное исследование)». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Казань. — 2008.
  9. Рыбакова С.В. Инфаркт миокарда — ведущая причина смерти пациентов психиатрического стационара. / Рыбакова С.В., Зиганшина Л.Е., Галявич А.С., Гатин Ф.Ф. // Проблемы и перспективы клинической фармакологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Барнаул. — 2004. — С. 283—286.
  10. Woodward ND, Purdon SE, Meltzer HY, Zald DH (January 2007). «A meta-analysis of cognitive change with haloperidol in clinical trials of atypical antipsychotics: dose effects and comparison to practice effects». Schizophr. Res. 89 (1-3): 211–24. DOI:10.1016/j.schres.2006.08.021. PMID 17059880.
  11. Львова Л.В. В ожидании эры милосердия (Провизор, N 9/2006)
  12. 1 2 Antipsychotics and Cognition: Practice Makes Perfect Confounder. — обзор на Schizophrenia Research Forum.
  13. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD, Palmer BW, Gold JM, Meltzer HY, Green MF, Capuano G, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Davis CE, Hsiao JK, Lieberman JA (June 2007). «Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial». Arch. Gen. Psychiatry 64 (6): 633–47. DOI:10.1001/archpsyc.64.6.633. PMID 17548746.
  14. CATIE Comes To Surprising Conclusions — «неожиданные выводы исследования CATIE», Schizophrenia Research Forum, 2005 г.
  15. Goldberg TE, Goldman RS, Burdick KE, Malhotra AK, Lencz T, Patel RC, Woerner MG, Schooler NR, Kane JM, Robinson DG (October 2007). «Cognitive improvement after treatment with second-generation antipsychotic medications in first-episode schizophrenia: is it a practice effect?». Arch. Gen. Psychiatry 64 (10): 1115–22. DOI:10.1001/archpsyc.64.10.1115. PMID 17909123.
  16. «Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia» (MATRICS)
  17. Клинические рекомендации по терапии шизофрении (Современная терапия Психических расстройств, N1/2007)
  18. Swartz KM (October 2004) Antipsychotic Psychosis Psychiatric Times. Перевод: Антипсихотический психоз
  19. Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA (September 2005). «The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys». Neuropsychopharmacology 30 (9): 1649–61. DOI:10.1038/sj.npp.1300710. PMID 15756305.
  20. Konopaske, Glenn T.; Dorph-petersen, Karl-Anton; Pierri, Joseph N.; Wu, Qiang; Sampson, Allan R.; Lewis, David A. (2007), «Effect of Chronic Exposure to Antipsychotic Medication on Cell Numbers in the Parietal Cortex of Macaque Monkeys», Neuropsychopharmacology 32 (6): 1216, DOI 10.1038/sj.npp.1301233  | URL = http://psychrights.org/Research/Digest/NLPs/MonkeysonNeuroleptics.pdf
  21. Konopaske GT, Dorph-Petersen KA, Sweet RA, Pierri JN, Zhang W, Sampson AR, Lewis DA (April 2008). «Effect of chronic antipsychotic exposure on astrocyte and oligodendrocyte numbers in macaque monkeys». Biol. Psychiatry 63 (8): 759–65. DOI:10.1016/j.biopsych.2007.08.018. PMID 17945195.
  22. DeLisi LE (March 2008). «The concept of progressive brain change in schizophrenia: implications for understanding schizophrenia». Schizophr Bull 34 (2): 312–21. DOI:10.1093/schbul/sbm164. PMID 18263882.
  23. Интервью исследователя Нэнси Андреасен (NY Times) — перевод из New York Times: Using images to look at changes in the brain
  24. Schizophrenia’s Toll (1 Letter) — NY Times, letters to the editor.
  25. ICOSR 2007—Glutamate Regulator May Be Alternative to D2 Blockers — Schizophrenia Research Forum, 5 мая 2007 г. Перевод: Глутаматный регулятор как альтернатива D2-блокаторам
  26. Studies Explore Glutamate Receptors as Target for Schizophrenia Monotherapy — Schizophrenia Research Forum, 2 сентября 2007 г..
  27. Patil ST, Zhang L, Martenyi F, Lowe SL, Jackson KA, Andreev BV, Avedisova AS, Bardenstein LM, Gurovich IY, Morozova MA, Mosolov SN, Neznanov NG, Reznik AM, Smulevich AB, Tochilov VA, Johnson BG, Monn JA, Schoepp DD (September 2007). «Activation of mGlu2/3 receptors as a new approach to treat schizophrenia: a randomized Phase 2 clinical trial». Nat. Med. 13 (9): 1102–7. DOI:10.1038/nm1632. PMID 17767166.
  28. Zuardi, A.W; J.A.S. Crippa, J.E.C. Hallak, F.A. Moreira, F.S. Guimarães (2006). «Cannabidiol as an antipsychotic drug» (PDF). Brazilian Journal of Medical and Biological Research 39: 421–429. ISSN 0100-879X ISSN 0100-879X.
  29. Zuardi A, Crippa J, Hallak J, Pinto J, Chagas M, Rodrigues G, Dursun S, Tumas V (November 2008). «Cannabidiol for the treatment of psychosis in Parkinson’s disease». J. Psychopharmacol. (Oxford). DOI:10.1177/0269881108096519. PMID 18801821.

См. также

Ссылки

Антипсихотические препараты

 

Wikimedia Foundation. 2010.

Клозапин в сравнении с типичными нейролептиками при шизофрении

 
Шизофрения — это серьезное хроническое и рецидивирующее психическое заболевание с международной пожизненной распространенностью до 1 %. Шизофрения характеризуется «положительными» симптомами, например, галлюцинации и бредовые идеи, и «негативными» симптомами, например, эмоциональное онемение и отстраненность. Четверть из тех, кто испытал эпизод шизофрении, выздоравливает, и болезнь не возвращается. Другие 25% страдают от непрерывного заболевания. У половины из них рецидивирующее заболевание, но с длительными эпизодами значительного восстановления от позитивных симптомов. Общая стоимость болезни для человека, для лиц, ухаживающих за ним, и для сообщества значительна.

Антипсихотические лекарства подразделяются на типичные и атипичные. Первое поколение или «типичные» антипсихотические средства (нейролептики), такие как хлорпромазин и галоперидол, являются основой лечения и эффективны для снижения позитивных симптомов шизофрении, но негативные симптомы довольно резистентны к лечению. Кроме того, медикаментозное лечение связано с побочными эффектами, которые часто могут поставить под угрозу соблюдение режима лечения и, следовательно, увеличивать частоту рецидива.

Людям, которые не поддаются лечению антипсихотическими препаратами, иногда назначают «атипичный» нейролептик клозапин, который, как было установлено, эффективен для некоторых людей с резистентностью к лечению шизофрении. Клозапин также связан с меньшим числом двигательных расстройств, чем хлорпромазин, но может вызвать опасное для жизни снижение уровня лейкоцитов (агранулоцитоз). Мы рассмотрели воздействие клозапина на людей с шизофренией в сравнении с типичными антипсихотическими лекарственными средствами.

Этот обзор подтверждает мнение о том, что клозапин более эффективен, чем типичные нейролептики у людей с шизофренией в целом, и при непереносимости типичных антипсихотических препаратов, в частности. Клозапин связан с меньшими двигательными расстройствами, нежели типичные нейролептики, но может вызывать серьезное нарушение кроветворения. Контроль уровня лейкоцитов в крови является обязательным для всех людей, принимающих клозапин. Однако, есть опасение, что исследования, по крайней мере, умеренно подвержены смещению в сторону благоприятствования клозапину. Лучшие проведение и отчетность клинических испытаний могли бы значительно повысить нашу уверенность в результатах.

Чем должен руководствоваться врач при назначении комбинированной антипсихотической терапии?

Авторы: С. А. Маляров, к. м. н., В. А. Демченко, Т. В. Витебская; Психоневрологическая больница № 2 г. Киева

В настоящее время в терапии шизофрении и других психотических расстройств достаточно широко используется комбинированное назначение (полипрагмазия) антипсихотических препаратов. По всей видимости, такая лекарственная тактика существует с момента появления второго по счету после хлорпромазина (аминазина) нейролептика. Несмотря на давность и распространенность, такой подход, по-прежнему, является предметом дискуссий, основанием для которых чаще всего служит индивидуальный опыт врачей или ретроспективный анализ сложившейся практики отдельных клиник.

Суждения сторонников полипрагмазии основываются на принципе «здравого смысла», присущего врачу-практику. Суть заключается в естественном стремлении к поиску способов повышения эффективности и уменьшения выраженности и количества побочных явлений. Если один препарат обладает хорошим эффектом, то два препарата могут быть еще лучше; если обычная дозировка препарата не очень хорошо переносится больным, то снижение дозировки одного препарата и добавление другого в «микродозировках» может оказаться хорошо переносимой комбинацией с высокой эффективностью. Несмотря на кажущуюся на определенном уровне понятность, такие принципы не всегда имеют научный смысл, и более того, могут вести к отрицательным последствиям. В средине 80-х годов авторы данной статьи рассуждали приблизительно таким же образом, стремясь индивидуализировать терапевтические подходы к пациентам в рутинной практике острого психотического стационара. Новые идеи возникали после обсуждения с коллегами отдельных «интересных» клинических случаев и последующих рассуждений, типично начинающихся с: «А что было бы, если бы мы назначили…?».

Не так давно на консультативный прием обратилась семья больного шизофренией, который на протяжении года принимает комбинированное лечение рисперидоном, трифтазином и депонированной формой зуклопентиксола. Основанием для такого выбора терапии родственниками больного стало распоряжение врача в одной из серий популярного телевизионного фильма «День рождения буржуя» назначить одному из героев фильма Рисполепт с трифтазином. Реальный лечащий врач реального больного после обсуждения с его родными нашел такие назначения резонными и «для надежности» добавил современный депо-препарат. В течение года у больного не наблюдалось обострений основного заболевания, однако положительной динамики сформировавшихся постпсихотических изменений также не отмечалось. Спустя некоторое время родные больного, испытывая определенные материальные затруднения и смущаясь ригидностью и маловыразительностью психомоторики больного, решили поинтересоваться целесообразностью и показанностью пациенту назначения рисперидона. Мы не имеем достаточных сведений для обсуждения того, в какой мере, мягко говоря, «эмпирический» выбор терапии всеми участниками данного клинического случая, включая «телевизионного врача» (хотя к нему вопросов и не возникает, кроме благодарности за популяризацию современных достижений психофармакологии), основывался на накопившихся за последние десятилетия теоретических и практических представлениях о патогенезе болезни, механизмах действия антипсихотиков, их фармакокинетики и, самое главное, о целях и задачах антипсихотической терапии. Приводя этот пример, мы хотели подчеркнуть существующее несоответствие между имеющимся теоретическим знанием и тем, в какой малой степени оно используется в повседневной практике принятия терапевтических решений о комбинировании антипсихотических препаратов разных классов или одного класса. С другой стороны, явный пробел в области контролированных сравнительных слепых клинических испытаний терапевтической эффективности комбинаций антипсихотических средств известный специалист в области клинической психофармакологии Stahl [14] назвал «нечестной маленькой хитростью» психиатрии.

Комбинированная терапия психотических расстройств на различных этапах лечения может быть, как минимум, трех видов:

  • комбинация антипсихотических средств и психотерапевтических реабилитационных методик;
  • метод потенцирования — комбинация антипсихотиков и других видов психотропных средств — антидепрессантов, стабилизаторов настроения и транквилизаторов;
  • комбинация двух и более антипсихотических препаратов.

Если желательность, а в некоторых случаях и обязательность, первых двух видов комбинированного лечения не вызывает сомнений, то целесообразность последнего варианта является предметом практически каждодневного обсуждения как во врачебных кабинетах, так и на страницах академических изданий. Более того, с появлением антипсихотических препаратов второго поколения (атипичные антипсихотики) актуальность этой проблемы возросла кратно, так как практические врачи часто стали комбинировать антипсихотические средства разных поколений.

В данной статье нам бы хотелось рассмотреть некоторые свидетельства по оценке эффективности комбинированного применения антипсихотиков и там, где это возможно, проанализировать фармакологическое основание для таких комбинаций.

Возможные комбинации собственно антипсихотических средств можно условно разбить на три основные категории:

  • комбинации типичных нейролептиков;
  • сочетанное применение одного из атипичных антипсихотиков (кроме клозапина) с типичным нейролептиком;
  • назначение клозапина на фоне приема типичных нейролептиков или других атипичных антипсихотиков.

Основное фармакодинамическое действие абсолютного большинства типичных нейролептиков осуществляется путем блокирования D2-рецепторов. Практически это означает, что клинически эффективная дозировка (а точнее, концентрация в крови действующего вещества) в плане купирования продуктивной психотической симптоматики должна быть пропорциональна сродству этого вещества к данному типу рецепторов. Таким образом, основываясь на научных представлениях о рецепторном механизме действия, можно сделать вывод о преимуществе и большей логичности приспособления дозировки одного препарата по сравнению с комбинированием двух и более средств с одним и тем же механизмом действия. А точнее — без всякого «научного лукавства» — нет никакого, ни теоретического, ни практического смысла в комбинации средств с одним и тем же механизмом действия (блокада D2-рецепторов) на психотическую симптоматику. Результативность сочетанного назначения нейролептиков с целью предотвращения или уменьшения побочных явлений мы обсудим далее.

В отличие от нейролептиков, второе поколение антипсихотических средств обладает достаточно сложным фармакологическим профилем [13]. В этой группе атипичных антипсихотиков наиболее широко в нашей стране используются клозапин (Лепонекс), рисперидон (Рисполепт), оланзапин (Зипрекса), квитиапин (Сероквел), а в ближайшее время к ним присоединятся амисульпирид (Солеан), сертиндол, зипразидон и арипипразол. Каждому из них присущ свой особый многосторонний фармакологический профиль, а единственное, что их объединяет — сравнительно слабое (в смысле сродства к рецепторам) и отнюдь не ведущее антагонистическое действие на D2-рецепторы, а в случае с арипипразолом даже и вовсе не антагонистическое действие. Для большей части из них, но не для всех, терапевтическое действие осуществляется в процессе мощной блокады серотонинергических 5-HT2A-рецепторов и слабопотенцированной блокады D2-рецепторов [11]. При этом терапевтическая эффективность атипичных антипсихотиков в отношении продуктивной психотической симптоматики не уступает таковой у нейролептиков, а сочетанное серотонинергически-дофаминергическое действие лежит в основе их эффективности в редукции негативной процессуальной симптоматики. Теоретически, при чрезвычайно высоких дозировках атипичных антипсихотиков, кратно превышающих рекомендуемые терапевтически эффективные, можно достичь той степени блокады D2-рецепторов, которая вызывается нейролептиками. Индивидуальные фармакологические отличия антипсихотиков 2-го поколения, а следовательно, и результативность терапии ими, связаны с различной аффинностью к другим видам дофаминергических и серотонинергических рецепторов и сродством к адренергическим, гистаминергическим, глутаматергическим и мускариновым рецепторам. Сочетание различных вариантов полирецепторного действия и определяет индивидуальную терапевтическую результативность каждого из антипсихотических препаратов 2-го поколения, как в плане действия на ведущие симптомы психотического расстройства, так и профиля побочных свойств. Например, клозапин, квитиапин и зипразидон являются частичными агонистами 5-HT1A-рецепторов. Возможно, это действие связано с их положительным эффектом на когнитивное функционирование, снижение симптомов тревоги и депрессии, а также с тем, что эти препараты не только не вызывают экстрапирамидные побочные явления, а, возможно, и уменьшают существующие. Или, например, серотонинергические рецепторы 5-HT6 и 5-HT7. Активность этих рецепторов отчасти связана с различными функциями когнитивной сферы и регуляцией циркадного ритма. Клозапин имеет сродство к обоим этим рецепторам, рисперидон — только к 5-HT7, оланзапин — к 5-HT6. Теоретически, комбинируя антипсихотические препараты различного рецепторного профиля, вероятно, можно моделировать желаемое действие не только на клинические проявления болезни, но и на определенные нейропсихологические функции, что, в конечном счете, повышает качество реабилитации. Конечно, намного лучше было бы иметь в терапевтическом арсенале специфические средства, действующие прицельно на определенный вид рецепторов, что было бы удобным дополнением к назначению ведущего антипсихотического препарата. В настоящее время такой уровень терапии пока еще не достигнут, хотя бы потому, что наши знания о функции тех или иных рецепторов в их взаимодействии еще не очень значительны.

Существующая практика комбинирования типичных нейролептиков

Среди врачей клиницистов существует практика перевода с одного нейролептического препарата на другой путем различных вариантов наложения — например, постепенная отмена одного нейролептика на фоне постепенного наращивания дозировки другого. Собственно это уже и есть вариант комбинированной нейролептической терапии. В большинстве случаев необходимости в таком наложении нет, так как после отмены нейролептика существует определенный период его последействия, а назначаемый в стык следующий нейролептик оказывает аналогичное действие на D2— рецепторы. В этой ситуации с позиции фармакологии нет оснований для опасений по поводу повышения риска возникновения обострения.

Исключением может являться ситуация переключения с препарата со значительным антихолинергическим действием (например, аминазин) на препарат, не обладающий антихолинергическим действием (например, галоперидол). При резком переключении в стык могут возникнуть явления холинергической «отдачи» (так называемый фармакологический рикошет) в виде гиперсаливации и диареи. В таких случаях для предотвращения этого эффекта рекомендуется постепенное переключение путем наложения.

Другим вариантом комбинирования нейролептиков, имеющим практическую значимость, является сочетанное назначение перорального таблетированного препарата с депо-формой нейролептика. Некоторые врачи считают эту схему удобной в тех случаях, когда больной готов соблюдать назначения врача в плане приема таблеток, что в свою очередь дает возможным постепенно подбирать дозу депо-препарата и периодичность его введения. В этом варианте поиск адекватной схемы назначений депо-препарата «страхуется» продолжением приема нейролептика в традиционной форме [7]. Подобное «удобство» нам представляется сомнительным. Во-первых, если пациент готов соблюдать режим приема таблеток, то зачем его переводить на депо-препарат? Во-вторых, профилактическая надежность такой схемы не сопоставима с негативными последствиями возрастания риска экстрапирамидных осложнений, что, в свою очередь, отрицательно влияет на готовность больного соблюдать рекомендованный терапевтический режим.

Известна также тактика уменьшения экстрапирамидных побочных явлений, вызванных применением высокопотенцированного нейролептика, путем дополнительного назначения тиоридазина — нейролептика с выраженным антихолинергическим действием. Несколько лет назад считалось, что такое антихолинергическое действие уменьшает тяжесть экстрапирамидных симптомов. В настоящее время предпочтительной тактикой является назначение специфических антипаркинсонических средств или переключение на атипичные антипсихотики, которые в меньшей степени ассоциируются с ЭПС.

Практически не существует фармакоэпидемиологических работ, оценивающих практику полипрагмазии нейролептиками в различных частях мира. В конце 80-х годов считалось, что от 10 до 30% психотических больных в США принимали одновременно два и более нейролептика [5]. В это же время в Европе, в том числе и в нашей стране, была распространена практика сочетания нейролептиков в таблетированной форме и в инъекционной депо-форме. Можно говорить, что почти 50% стационарных больных принимали подобную комбинацию нейролептиков. В Украине эта практика существует повсеместно и по настоящее время. Несмотря на распространенность подобной практики, в прошлые десятилетия было проведено очень мало проспективных контролированных испытаний, сравнивающих различные комбинации нейролептиков. В одном исследовании с использованием двойного слепого метода было показано, что монотерапия высокопотенцированным нейролептиком тиотиксеном (Navane) не отличалась по эффективности от комбинации аминазина с трифлуоперазином (трифтазин) [8].

И все же наиболее распространенной практикой является комбинация низкопотенцированного (аминазин) и высокопотенцированного нейролептика (галоперидол). Считается, что умеренные дозы каждого из препаратов, позволяют уменьшить седативное действие аминазина, предотвратить экстрапирамидное действие галоперидола и одновременно сохранить достаточную эффективность в отношении психотической симптоматики. Однако в текущем десятилетии в большей степени этим требованиям соответствует назначение атипичного антипсихотического средства, не обладающего излишним седативным действием и не вызывающего ЭПС. Даже в тех случаях, когда эти препараты недоступны по материальным соображениям, полипрагмазию можно избежать, оптимизируя дозу нейролептика и потенцируя его эффективность дополнительным назначением препаратов других классов психотропных средств — транквилизаторов, антидепрессантов, стабилизаторов настроения.

Определение понятия «атипичного антипсихотического препарата» Атипичные антипсихотики в настоящее время признаются как средства первого выбора в терапии психотических больных, как минимум, при первом эпизоде болезни [17]. Прежде чем перейти к рассмотрению схем комбинированного лечения с применением атипичных антипсихотиков, мы кратко изложим историю становления понятия «атипичности». Несмотря на отсутствие единого общепринятого определения, все соглашаются, что атипичный антипсихотический препарат при назначении клинически эффективных дозировок должен в меньшей степени вызывать экстрапирамидные расстройства, чем нейролептики. Вслед за этим стали добавляться и другие отличительные свойства — способность положительно влиять на первичные и вторичные негативные признаки, включая нейрокогнитивные, при расстройствах шизофренического круга; эффективность в отношении больных с терапевтической резистентностью к традиционным нейролептикам; влияние на аффективную симптоматику; незначительность эффекта на уровень секреции пролактина и т.д. Однако эти положительные свойства не всегда находят объективные подтверждения, возможно в связи с непродолжительностью контролированных клинических испытаний [3]. Определения, основанные на фармакологическом действии препаратов, также весьма неоднородны. Первоначально общим свойством этого поколения препаратов считалось сочетание слабого антагонизма к D2-рецепторам и высокопотенцированного антагонизма к 5-HT2A-рецепторам [11]. Однако антипсихотик амисульпирид, соответствующий клиническим признакам атипичности, является высокоселективным антагонистом D2/D3-рецепторов. А в целой группе новых антипсихотиков вместо антагонизма к 5-HT2A-рецепторам отмечается свойство частичного агонизма к 5-HT1A-рецепторам.

Практика комбинирования нейролептиков и атипичных антипсихотиков

Некоторые врачи утверждают, что антипсихотические препараты второго поколения применимы только в амбулаторных условиях для поддерживающего лечения, а купирование острого психотического состояния предпочтительно проводить нейролептическими средствами. Другие считают необходимым комбинирование новых антипсихотиков и нейролептиков в стационарном активном периоде лечения психотических больных, третьи, соглашаясь с представлением о новых возможностях современных средств, «для надежности» и снижения риска обострения болезни назначают в период поддерживающего лечения атипичные антипсихотические средства на фоне депонированных форм нейролептиков. При этом в научной литературе не существует указаний на преимущества такого комбинированного лечения [1]. Многие психиатры, оценивая действие препаратов в основном по влиянию на продуктивную психотическую симптоматику, утверждают, что эффективность всех антипсихотических препаратов приблизительно одинакова, и поэтому экономически более целесообразно применение традиционных нейролептических средств. За последние несколько лет в клинической практике в Северной Америке более 50% больных психотическими расстройствами назначают новые атипичные антипсихотики, тогда как в европейских странах этот показатель по-прежнему не превышает 30-40%. Согласно профессиональным дискуссиям в интернете наибольшее распространение приобрела практика потенцирования рисперидона или оланзапина назначением нейролептика (до 10-15% больных, принимающих оланзапин и более 50% больных, принимающих рисперидон). Для примера мы приведем несколько схем, обсуждавшихся в печати по результатам ретроспективных клинических наблюдений. Так, дополнительное к рисперидону или оланзапину назначение тиоридазина в начальный период терапии по мнению одних авторов позволило купировать тревогу и ажитацию [6]. Естественно, что в подобном клиническом наблюдении не было контрольных групп в виде монотерапии рисперидоном и тиоридазином. А несколько месяцев назад было завершено контролированное двойное слепое испытание эффективности рисперидона в терапии психотического возбуждения, где было показано его преимущество в сравнении с галоперидолом и бензодиазепинами как по скорости наступления реакции, так и по переносимости больными.

В других сообщениях приводился положительный опыт кратковременного добавления нейролептика для купирования маниакальной атипичной симптоматики, возникшей после назначения психотическим больным рисполепта или оланзапина [9-10]. И в этом случае невозможно судить о том, является ли это следствием фармакологического действия или это спонтанные явления (как в плане появления, так и исчезновения) в рамках динамики шизоаффективной патологии. При этом не обсуждается возможность перехода на другой атипичный антипсихотический препарат, добавления стабилизатора настроения или оптимизации дозировки первоначально выбранного средства. Отчасти объективным ответом на подобное сообщение может служить сообщение о результатах обширного мультицентрового контролированного исследования эффективности рисперидона в терапии маниакального состояния [19]. Согласно этому сообщению, рисперидон доказано обладает преимуществом перед нейролептиками в купировании маниакальной симптоматики.

При введении рисперидона в клиническую практику некоторые специалисты пытались преодолевать терапевтическую резистентность у психотических больных добавлением малых доз рисперидона к основному нейролептическому средству [2]. В других сообщениях приводится противоположная схема преодоления резистентности — добавление малых доз нейролептика к основному атипичному антипсихотику [16].

Не вдаваясь в подробное обсуждение этих печатных сообщений, хотелось бы отметить важность обмена имеющимся клиническим опытом между практическими врачами, однако с позиций доказательной медицины методологически такие сообщения не могут быть использованы в каких-либо обобщенных рекомендациях. Скорее такие сообщения наталкивают на практически и теоретически важные вопросы.

  • Какие критерии терапевтической резистентности используются в разных странах, городах, больницах и, самое главное, отдельными врачами?
  • В какой степени врачи соблюдают правила назначения антипсихотических препаратов в плане достаточности дозировки и продолжительности времени, прежде чем переключать больного на другую схему лечения?
  • Почему клозапин, спустя два десятилетия его введения в клиническую практику и десятилетие его утверждения как стандарта преодоления терапевтической резистентности, часто не рассматривается как обязательный этап последовательного выбора монотерапии психотических состояний?
  • Какие из атипичных антипсихотиков кроме клозапина могут обладать свойством преодоления терапевтической резистентности в процессе монотерапии?
  • Не достигнем ли мы при добавлении нейролептика в погоне за полным подавлением продуктивной психотической симптоматики потери основных доказанных (уменьшение риска экстрапирамидных расстройств) и вероятных (уменьшение негативной симптоматики и повышение когнитивного функционирования) преимуществ атипичных антипсихотиков?

Часть из этих вопросов, возможно, риторические, ответы на другие вопросы будут получены в ближайшем будущем. Нам же представляется, что проблема комбинации нейролептиков с атипичными антипсихотиками сегодня уже имеет второстепенное значение. Но все же значительная (если не большая) часть практических врачей по-прежнему обсуждает варианты сочетанного назначения антипсихотиков разных поколений. Откровенно говоря, сохраняющаяся актуальность такой комбинированной терапии определяется ее рентабельностью. Речь идет о возможном сокращении как дозировок, так и сроков применения дорогостоящих атипичных антипсихотиков в период активной терапии путем потенцирования их эффекта дешевыми нейролептиками. Наиболее приемлемой и ставшей за короткий срок привычной для этой части врачей является практика кратковременного (от 1 до 3 недель) назначения высокопотенцированного инъекционного нейролептика (галоперидола или зуклопентиксола) на фоне приема перорального атипичного антипсихотика (рисперидона, клозапина или оланзапина). Клиническим основанием для этого является предположение о более быстром достижении седативного и антипсихотического эффектов при парентеральном введении нейролептика. Возможным фармакологическим объяснением является быстрое достижение дополнительной блокады D2-рецепторов в мезолимбическом тракте головного мозга, что должно снижать продуктивную психотическую симптоматику. На самом деле рациональная оценка клинического опыта и данные небольших по объему и несовершенных по дизайну сравнительных испытаний не обнаруживают зависимости скорости достижения антипсихотического эффекта от формы введения нейролептика [4]. И наоборот, происходящее сейчас активное введение в практику инъекционных форм (оланзапин) и суспензий (рисперидон) атипичных антипсихотиков определяется существованием такой прямой пропорциональной зависимости между формой введения и скоростью достижения терапевтической реакции для этого поколения препаратов. К тому же, инъекционное потенцирование нейролептиками ведет не только к потере преимуществ назначения атипичных антипсихотиков, но и к почти обязательному проявлению дистонических реакций, в первую очередь, акатизии. Подобный опыт пациента в большей или меньшей степени отрицательно сказывается на его готовности соблюдать терапевтический режим. Таким образом, предпочтительной в скоропомощной ситуации все же является монотерапия атипичным антипсихотиком (как минимум 4-6 недель до назначения комбинированной терапии), а дополнительное потенцирующее назначение нейролептика должно быть очень кратковременным.

В этой части следует упомянуть о возможности комбинирования двух и более антипсихотических препаратов 2-го поколения (кроме клозапина). Как уже описывалось выше, фармакологически возможность моделировать действие препаратов путем комбинирования полирецепторного профиля нескольких средств выглядит очень привлекательно. Однако стоимость этих новых лекарственных средств такова, что в ближайшие годы говорить о рекомендованной и широко распространенной практике такого комбинированного лечения, пожалуй, не придется.

Сочетанное назначение клозапина с антипсихотическими препаратами разных поколений

Результативность сочетанного назначения клозапина и нейролептиков является предметом давнего и пристального внимания специалистов. Отчасти это связано с тем, что клозапин, в отличие от других атипичных антипсихотиков, применяется в клинической практике уже около 20 лет, но также и потому, что он был признан за это время антипсихотическим препаратом резерва. Основанием для такой комбинации было представление, что не для всех больных монотерапия клозапином является достаточной для купирования продуктивной психотической симптоматики. Здесь следует упомянуть уже формулировавшийся вопрос об истинном преимуществе атипичных антипсихотиков и их родоначальнике — клозапине. В любом случае, в различных западных странах, а также и в нашей стране, более 50% больных, принимающих клозапин, дополнительно получают еще и нейролептики [12]. Во многих случаях доза клозапина в такой комбинации столь незначительна, что следовало бы говорить о дополнительном назначении клозапина к нейролептику, а не наоборот. В нашей стране назначение 12,5-25 мг клозапина в качестве снотворного на период от нескольких недель до нескольких лет и в большинстве случаев без соответствующего мониторинга формулы крови стало распространенной практикой не только врачей, но и дежурных фельдшеров и даже санитаров в наблюдательных палатах острых психотических стационарных отделений. Трудно говорить о собственно антипсихотическом эффекте такого «потенцирования», однако такая практика перестает вызывать улыбку хотя бы потому, что риск нейтропении и агранулоцитоза не является дозозависимым. Все же, прежде чем говорить о комбинированном назначении нейролептиков и клозапина, следует указать на проблему адекватности как назначения клозапина в качестве средства преодоления терапевтической резистентности, так и его дозировки и продолжительности приема. В существующих официальных рекомендациях в ряде западных стран клозапин предлагается назначать после отсутствия или недостаточности эффекта или непереносимости как минимум 2 антипсихотических средств разных химических классов, принимавшихся в дозах эквивалентных не менее 500 мг/сут аминазина на протяжении 8-16 недель для каждого. Для решения вопроса об эффективности последующей монотерапии клозапина в отношении терапевтически резистентных состояний препарат следует назначать в диапазоне дозировок в 150-600 мг/сут на период от 3 до 18 месяцев [18]. Только после этого следует рассматривать возможность дополнительного назначения нейролептика. Из наиболее часто назначаемых нейролептиков отмечают галоперидол, тиоридазин и пимозид, реже — зуклопентиксол (в случаях активного негативизма, суицидального поведения и дипсоманических тенденций). В существующих публикациях и сообщениях в интернете на эту тему содержатся в основном ретроспективные обобщения клинического опыта. Отмечается, что дополнительное к клозапину назначение нейролептиков как в малых, так и в стандартных дозировках позволяет лучше контролировать продуктивную психотическую симптоматику, снижать дозировку клозапина в случае непереносимости длительного седативного эффекта или стойкой гиперсаливации. Дополнительно отмечается, что клозапин предотвращает в значительной степени риск возникновения экстрапирамидных побочных явлений при сочетанном приеме галоперидола или зуклопентиксола.

Говоря об опыте сочетания клозапина с другими атипичными антипсихотиками, следует отметить, что в большинстве случаев отмечается значительно более выраженный и устойчивый положительный эффект в отношении продуктивной психотической симптоматики по сравнению с действием каждого их применяемых антипсихотиков в отдельности. Наибольшее количество свидетельств накоплено о комбинации с рисперидоном. Высказывается предположение о синергическом взаимодействии этих препаратов в виде повышения уровня концентрации клозапина в крови почти в два раза при назначении рисперидона [15]. Недавно появилось предварительное положительное сообщение о проводившемся в нескольких европейских странах открытом клиническом испытании комбинации клозапина и амисульпирида. Ни в одном из сообщений не обсуждается результативность комбинации клозапина с атипичным антипсихотиком в плане улучшения когнитивного функционирования и негативной симптоматики. По всей видимости, это связано с непродолжительностью таких попыток комбинированного лечения.

Выводы

Главный вывод для нас заключается в следующем. За последние годы приходится наблюдать увеличивающийся разрыв между накопленным знанием о механизмах действия новых поколений психотропных средств, способах применения доказательной медицины и реальной повседневной практикой врача. Нам бы не хотелось, чтобы данная статья носила назидательный характер. Большая часть из приведенного материала не бесспорна и подлежит обсуждению. Большинство врачей-психиатров в своей повседневной практике используют полипрагмазию. При этом часть врачей являются убежденными сторонниками этой полипрагмазии, другие же — застенчиво высказываются в пользу монотерапии. Важно, чтобы мы в своей аргументации использовали бы накопленный клинический опыт, сведения доказательной медицины и знания о механизмах действия лекарственных средств.

К обсуждению мы предлагаем следующие тезисы.

  • Атипичные антипсихотики являются предпочтительными средствами в терапии психотических состояний и их профилактики.
  • Последовательное переключение с одного антипсихотического препарата на другой по результативности превосходит комбинированную терапию.
  • При недостаточной эффективности клозапина в адекватных дозировках в отношении терапевтически резистентных состояний одним из способов терапии может являться комбинированное лечение антипсихотиками.
  • Предпочтительным, в том числе и из соображений рентабельности, является дополнительное к атипичному антипсихотику назначение малых доз нейролептиков на непродолжительный период.
  • Комбинация двух и более типичных нейролептиков в большинстве случаев не имеет показаний.
Литература
  1. Маляров С.А., Блажевич Ю.А. Сравнительная оценка эффективности оланзапина, галоперидола и клозапина в период активной терапии больных шизофренией и шизоаффективным расстройством: результаты ретроспективного натуралистического исследования//Вісник Асоціації психіатрів України, 2001; №3-4; 20-49.
  2. Bacher NM, Kaup BA (1996), Combining risperidone with standard neuroleptics for refractory schizo-phrenic patients. Am J Psychiatry 153(1):137 [letter].
  3. Collaborative Working Group on Clinical Trial Evaluations (1998), Clinical development of atypical antipsychotics: research design and evaluation. J Clin Psychiatry 59(suppl 12):10-16.
  4. Ereshefsky L (1999), Pharmacologic and pharmacokinetic considerations in choosing an antipsychotic. J Clin Psychiatry 60(suppl 10):20-30.
  5. Godleski LS, Kerler R, Barber JW et al. (1989), Multiple versus single antipsychotic drug treatment in chronic psychosis. J Nerv Ment Dis 177(11):686-689.
  6. Goss JB (1995), Concomitant use of thioridazine with risperidone. Am J Health Syst Pharm 52(9):1012 [letter; see comment].
  7. Huttunen MO, Tuhkanen H, Haavisto E et al. (1996), Low-and standard-dose depot haloperidol combined with targeted oral neuroleptics. Psychiatr Serv 47(1):83-85.
  8. Knight RG, Harrison A (1979), A double blind comparison of thiothixene and a trifluoperazine/chlorpromazine composite in the treatment of chronic schizophrenia. N Z Med J 89(634):302-304.
  9. Lane HY, Lin YC, Chang WH (1998), Mania induced by risperidone: dose related? J Clin Psychiatry 59(2):85-86 [letter].
  10. Lindenmayer JP, Klebanov R (1998), Olanzapine-induced manic-like syndrome. J Clin Psychiatry 59(6):318-319 [letter].
  11. Meltzer HY, Matsubara S, Lee JC (1989), Classification of typical and atypical antipsychotic drugs on the basis of dopamine D-1, D-2 and serotonin2 pKi values. Pharmacol Exp Ther 251(1):238-241.
  12. Naber D, Holzbach R, Perro C, Hippius H (1992), Clinical management of clozapine patients in relation to efficacy and side-effects. Br J Psychiatry 160(suppl 17):54-59.
  13. Schotte A, Janssen PF, Gommeren W et al. (1996), Risperidone compared with new and reference antipsychotic drugs: in vitro and in vivo receptor binding. Psychopharmacology (Berl) 124(1-2):57-73.
  14. Stahl SM (1999a), Antipsychotic polypharmacy, Part 1: Therapeutic option or dirty little secret? J Clin Psychiatry 60(7): 425-426.
  15. Tyson SC, Devane CL, Risch SC (1995), Pharmacokinetic interaction between risperidone and clozapine. Am J Psychiatry 152(9):1401-1402 [letter].
  16. Waring EW, Devin PG, Dewan V (1999), Treatment of schizophrenia with antipsychotics in combination. Can J Psychiatry 44(2):189-190 [letter].
  17. WPA Task Force. Consensus statement on usefulness and use of second generation antipsychotic medications. Second Draft, 20 March, 2000).
  18. Wilson WH (1996), Time required for initial improvement during clozapine treatment of refractory schizophrenia. Am J Psychiatry 153(7):951-952.
  19. Yatham L et all. (2003), Mood stabilizers plus risperidone or placebo in the treatment of mania. British Journal of Psychiatry 182, 141-147.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.10.2021 Інфекційні захворювання Клінічні випадки ведення пацієнтів з COVID-19

Незважаючи на значну тривалість пандемії COVID‑19, препаратів для етіотропного лікування цього захворювання й досі не створено. Втім, пацієнти з COVID‑19 потребують ефективної профілактики й лікування супутніх патогенетичних процесів і синдромів, що обтяжують перебіг коронавірусної інфекції та становлять загрозу для життя. Зокрема, це вплив на цитокіновий шторм, дисфункцію ендотелію, гіперкоагуляцію та тромбоз, лікування бактеріальних ускладнень тощо. В наших лікарів уже давно існує потреба обміну досвідом у лікуванні пацієнтів з коронавірусною інфекцією. З огляду на це пропонуємо до уваги читачів реальні клінічні випадки лікування пацієнтів з COVID‑19….

27.10.2021 Інфекційні захворювання COVID-19 у пацієнтів із ХОЗЛ: особливості клінічного перебігу, лікування та реабілітації

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) посідає четверте місце у структурі причин смерті у світі, поступаючись лише серцево-судинним захворюванням, злоякісним пухлинам і травмам [1]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, поширеність ХОЗЛ у світі серед осіб віком понад 40 років у середньому становить 10,1% (11,8% у чоловіків і 8,5% у жінок) [2]….

27.10.2021 Інфекційні захворювання Серцево-судинні ускладнення коронавірусної хвороби: на що необхідно звернути увагу сімейному лікарю?

Зазвичай медичними термінами користуються лише лікарі та медичний персонал, але такі нові поняття, як коронавірус (SARS-CoV-2) й коронавірусна хвороба (COVID-19), відомі не лише представникам сфери охорони здоров’я, а й дітям, підліткам і дорослим (навіть дуже далеким від медицини). В переважній більшості випадків термін COVID-19 асоціюється з ураженням легень та розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому. Незважаючи на це, перебіг COVID-19 часто ускладнюється залученням серцево-судинної системи (ССС) до патологічного процесу….

27.10.2021 Інфекційні захворювання Аспекти застосування метаболічної терапії у хворих з когнітивними порушеннями при постковідному синдромі

Наявні наукові та клінічні дані щодо дії вірусу SARS‑CoV‑2 на центральну нервову систему (ЦНС) ставлять безліч запитань перед науковцями і клініцистами з огляду на його беззаперечний негативний вплив на ЦНС як у гострому, так і в постреконвалесцентному періоді. Які б терміни не застосовувалися до наявних неврологічних порушень, що можуть з’являтися в людей, котрі перехворіли на коронавірусну хворобу (тривалий COVID або постковідний синдром), ці порушення спричиняють занепокоєння лікарів, пацієнтів і значно впливають як на загальний стан здоров’я, працездатність, так і на якість життя людей….

«Это противоречит Конституции, но это никого не волнует» – Власть – Коммерсантъ

Директор благотворительной организации «Перспективы» Мария Островская, работающая с психоневрологическими интернатами Санкт-Петербурга, рассказала Ольге Алленовой, почему российские ПНИ живут в закрытом режиме и как это можно изменить.

Вы можете объяснить, почему большинство психоневрологических интернатов до сих пор закрыты на засовы и туда просто невозможно зайти?

Наша главная проблема заключается в том, что до сих пор не отменено Положение о ПНИ 1978 года. Оно было принято до закона о психиатрической помощи. Основные базовые документы в нашей стране новые, но вот этот подзаконный акт старый. А это тот документ, которому реально доверяет директор интерната. И прокуратура проверяет директора по этому акту, а не по Конституции.

Как это возможно?

Вот так. Это поразительная ситуация, но она есть. И в этом Положении о ПНИ от 1978 года написано, что ПНИ — полностью закрытое учреждение, на психиатрическом режиме, и выйти оттуда на улицу могут только определенные люди с пропусками. Это противоречит Конституции, но это никого не волнует. Это уголовное преступление, но это написано в положении о ПНИ.

Почему же до сих пор это положение не отменили?

А кто будет поднимать этот вопрос? Это должно делать общество. Директорам интернатов это невыгодно. Они прекрасно знают, что если система станет открытой, и волонтеры узнают о том, что творилось внутри, то этих руководителей могут обвинить в уголовных преступлениях. Поэтому они всячески поддерживают этот порядок. Конечно, есть директора, которые сочувствуют людям, живущим в ПНИ, и открывают двери учреждения для волонтеров. Но их немного.

Можете их назвать?

В Санкт-Петербурге это интернаты N10 и N3, в Москве — N11, еще вот был Звенигородский, пока оттуда не стали выгонять волонтеров. И нет тенденции к тому, чтобы открывать эти интернаты, особенно сейчас, когда в учреждениях поняли, что волонтеры приходят не полы мыть — то есть не выполнять работу персонала. Волонтеры приходят общаться с людьми, поддерживать их морально, и, конечно, если узнают о каких-то нарушениях, они могут о чем-то сообщать. Поэтому двери перед ними закрываются.

Почему в ПНИ к людям применяют нейролептики, подавляя их волю и нанося вред здоровью? Ведь это не тюрьма и не принудительное лечение, назначенное судом.

Прежде всего нужно сказать, что есть случаи, в которых прием нейролептиков необходим. Но прием любых лекарств может быть только добровольным. Единственный случай, когда они могут назначаться принудительно,— при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар по решению суда. Принудительное лечение нейролептиками, использование их в дисциплинарных целях и злоупотребление ими для подавления деструктивной активности незаконны — такие меры необходимо заменить организацией занятости людей в ПНИ.

Системная проблема в том, что ПНИ — всегда огромное учреждение. Даже 100 человек в интернате — это уже много, а у нас в них живет от 300 человек и больше, за редким исключением. В Германии же в таких учреждениях живет максимум 40 человек. И вот на таких комбинатах стирается индивидуальное отношение к человеку. В большом учреждении быстрее происходит выгорание персонала. К человеку перестают относиться как к личности. Кроме этого — кошмарное штатное расписание: две-четыре медсестры на 120 человек. Но реально сотрудников в два-три раза меньше. Руководители ПНИ утверждают, что это из-за низких зарплат. Я вас уверяю, что причина не в этом. Мы как благотворительная организация привели в ПНИ Санкт-Петербурга специалистов — педагогов, трудовых инструкторов, социальных работников. Я не говорю сейчас о волонтерах — только о специалистах, сотрудниках благотворительной организации, которые получают зарплату меньшую, чем в целом в ПНИ по стране. Но люди работают, им это интересно. В ПНИ N3 у нас работает 40 специалистов в двух отделениях. В дополнение к персоналу интерната. Эти 40 человек финансируются из благотворительных источников, мы сами собираем средства. Мы публикуем зарплаты, показываем, сколько у нас люди получают, потому что это важно — пусть видят, что дело не в зарплате. У нас человек может иметь свое мнение, и его услышат. И он может повлиять на что-то. Для многих это ценность.

А что происходит с обычной медсестрой в ПНИ? Огромный фронт работы. Да, поначалу она приходит с добрым сердцем, но изо дня в день видит, что не успевает, не смогла сделать их жизнь более или менее качественной. И она сдается, потому что нельзя так жить постоянно, она теряет чувствительность.

Врач в ПНИ видит главную свою задачу в усмирении — чтобы пациент не вел себя деструктивно. Но ведь есть ясные психологические законы: если взрослый человек с сексуальными потребностями ничем не занят, у него нет никакой целенаправленной деятельности, нет семьи, детей, то, понятно, что и без всяких психических нарушений он начнет вести себя деструктивно. У него будет расти уровень агрессии. Это психологический закон. Мне рассказали поразительную вещь про один центр дневного пребывания в Германии, куда приводили заниматься людей с очень тяжелыми психическими нарушениями. Поначалу было много агрессии. Приходилось применять нейролептики. Но они изменили систему. Теперь все эти люди делают блокнотики, готовят пироги, стирают какое-то белье, вышивают салфетки и получают от этого удовлетворение. Это привело к тому, что у них резко снизился уровень агрессии, и им удалось практически полностью отказаться от лекарств. Меня этот рассказ тогда поразил. А что происходит в наших ПНИ? Еду тебе приносят, одежду тебе постирают, комнату тебе убрали. Зачем? 70% этих людей могут все это делать либо самостоятельно, либо с помощью другого человека. Их полностью лишают каких-то возможностей вести нормальный образ жизни. Превращают в бревно, которое должно лежать на кровати, смотреть телевизор. Их селят по положению 1978 года: мужчин отдельно, женщин отдельно.

Почему, кстати?

Я могу только предполагать. Боятся, что будет всплеск сексуальной активности. Но вот семь лет назад мы в Петергофском ПНИ создали смешанные отделения. Директор очень опасался, но пошел на это. И что произошло? Мужчины стали за собой следить. Женщины оживились. Все со всеми дружат. Ничего страшного не происходит. У кого-то завязались какие-то отношения, кто-то поженился. У большинства людей с тяжелой инвалидностью нет обычных сексуальных потребностей, но все равно они кокетничают друг с другом, им интереснее стало жить. Конечно, они не живут в одной комнате — там есть комнаты для женщин, комнаты для мужчин, но все они живут в общем пространстве. Так зачем же селить взрослых мужчин с другими мужчинами на всю жизнь? На что мы рассчитываем? Мы же знаем, что происходит в тюрьмах, правда? Поэтому в ПНИ мы приводим санитаров и давим людей нейролептиками — а что делать, они же разнесут все. Вот если бы в таких учреждениях с людьми больше занимались специалисты, эта система даже экономически была бы другой. Сейчас она безумно дорого стоит. Для людей делают то, что они сами могли бы делать. На лекарства, на очень дорогие нейролептики расходуют огромные средства. Можно было бы много ставок педагогов и трудовых инспекторов профинансировать из этих средств. Не говорю уже о вреде здоровью, которое причиняется нейролептиками.

Как изменить эту систему?

Для начала — срочно отменить Положение о ПНИ 1978 года. И никакого больше положения не надо — пусть деятельность ПНИ регулируется федеральными законами о соцобслуживании и о психиатрической помощи. Также нужно внести изменения в закон о психиатрической помощи. Потому что в нем про психоневрологические интернаты есть только одна строчка, которую очень неправильно толкуют. К ней нужны пояснения. Там говорится о том, что права у пациентов такие же, как в психиатрической больнице. И поскольку никаких толкований нам не предлагается, то многие трактуют эту строчку так: все ограничения прав, которые применяются в острой психиатрии, могут быть применены и в психоневрологическом интернате. Но это абсурд! Психоневрологический интернат — это специализированный жилищный фонд и учреждение социального обслуживания, в котором люди живут добровольно. В психиатрической больнице люди могут находиться по решению суда, а в психоневрологическом интернате они — по договору о социальном обслуживании. Кроме того, есть еще одна неудобная и неправильная вещь: сегодня интернат является опекуном недееспособных людей. Получается, что опекун обеспечивает контроль качества социального обслуживания своего опекаемого, но это обслуживание он сам и предоставляет. Ну вот вам еще один элемент закрытости: если я сам себя контролирую, то зачем мне создавать себе проблемы? Сегодня все контролирующие органы, а их немыслимое количество, проверяют функционирование системы. Они не проверяют качество жизни человека. Этим должны заниматься органы опеки, но они даже не суются в интернаты, а только проверяют документы.

Положение, когда опекуном является сам интернат, признается конфликтом интересов и запрещено законом в большинстве стран. Это абсурд нашего законодательства об опеке. Мы очень надеемся, что это будет как-то изменено — над этими изменениями сейчас работает большое количество специалистов.

Следующий шаг — необходимо открыть двери психоневрологических интернатов для общественных организаций. Именно заставить руководителей учреждений открыть двери. Потому что рассчитывать на добровольное желание директора можно только в единичных случаях.

А дальше — необходимо сделать ПНИ домом для людей, которые там живут. Учиться человек должен в другом месте — он должен выезжать в мастерские ежедневно, чтобы люди со стороны видели, в каком состоянии он приехал. Все лечение людей нужно вывести в систему амбулаторной психиатрической и другой медицинской помощи. Зачем в ПНИ держать врачей? В европейских странах в штате таких учреждений нет врачей. Если человек заболел, он наблюдается врачом из медицинского учреждения. Только так мы можем обеспечить открытость интернатов, создав несколько точек контроля — поликлиники, психиатрические диспансеры, трудовые мастерские, досуговые учреждения. И человек с инвалидностью, таким образом, выходит в общий с другими людьми мир.

Правда, что многие люди в ПНИ могли бы жить самостоятельно при незначительной поддержке?

90% людей можно вывести оттуда на сопровождаемое проживание, как это делается у наших соседей по планете. И это дешевле. Вот Андрею (интервью с ним см. на стр. 28.— «Власть») нужно минимальное сопровождение: чтобы его поддерживали и обучали каким-то социальным навыкам и жизни в открытом обществе. Но сегодня это никому не выгодно, кроме самого общества. Если никто ничего не требует у чиновника, то зачем ему этим заниматься? Да, несомненно, нужен заказчик на государственном уровне, который готов продвигать изменения. Но пока мы видим только Ольгу Юрьевну Голодец, и у меня есть ощущение, что ей трудно «продавить» регионы. Но если общество будет активно участвовать в этом процессе, больше шансов изменить систему.

определение. Каков механизм действия нейролептиков?

Психотропный препарат, предназначение которого — лечение психотических расстройств, называется антипсихотическим (также антипсихотик или нейролептик). Что это такое и как действует? Давайте разберемся.

Нейролептик. Что это такое? История и характеристика

Нейролептики в медицине появились относительно недавно. До их открытия для лечения психозов чаще всего использовались препараты с растительным происхождением (например, белена, красавка, опиаты), внутривенное введение кальция, бромиды, а также наркотический сон.

В начале 50-х годов 20-го века для этих целей стали применять антигистаминные средства или соли лития.

Одним из самых первых нейролептиков стал хлорпромазин (или аминазин), который до этого считали обычным антигистаминным препаратом. Широко применять его начали с 1953-го года, в основном, как успокаивающее средство или как нейролептики (при шизофрении).

Следующим нейролептиком стал алкалоид резерпин, но вскоре уступил свое место другим, более эффективным препаратам, так как практически не действовал.

В начале 1958 года появились другие антипсихотики первого поколения: трифлуоперазин (трифтазин), галоперидол, тиопроперазин и другие.

Термин «нейролептик» был предложен в 1967 году (когда создавалась классификация психотропных средств первого поколения) и относился он к препаратам не только обладающим антипсихотическим действием, но и способным вызвать неврологические расстройства (акатазию, нейролептический паркинсонизм, различные дистонические реакции и другие). Обычно эти расстройства вызывали такие вещества, как аминазин, галоперидол и трифтазин. Более того, лечение ими практически всегда сопровождается неприятными побочными действиями: депрессией, тревогой, выраженным страхом, эмоциональной индифферентностью.

Ранее нейролептики также могли называть «большими транквилизаторами», так что нейролептики и транквилизаторы – одно и то же. Почему? Потому что они также вызывают выраженные седативный, снотворный и транквилизирующе-противотревожный эффекты, а также достаточно специфическое состояние безразличия (атараксию). Сейчас это название по отношению к нейролептикам не применяется.

Все антипсихотики можно разделить на типичные и атипичные. Типичные антипсихотики мы частично описали, теперь рассмотрим атипичный нейролептик. Что это такое? Это группа более «мягких» препаратов. Они не так сильно действуют на организм, как типичные. Они относятся к нейролептикам нового поколения. Преимущество атипичных антипсихотиков в том, что они оказывают меньшее влияние на дофаминовые рецепторы.

Нейролептики: показания

Все нейролептики обладают одним основным свойством – эффективным влиянием на продуктивную симптоматику (галлюцинации, бред, псевдогаллюцинации, иллюзии, расстройства поведения, мания, агрессивность и возбуждение). Кроме этого, нейролептики (в основном, атипичные) могут назначать для лечения депрессивной или дефицитарной симптоматики (аутизма, эмоционального уплощения, десоциализации и т. п.). Однако их эффективность по отношению к лечению дефицитарной симптоматики находится под большим вопросом. Специалисты предполагают, что антипсихотики способны устранить лишь вторичную симптоматику.

Атипичные нейролептики, механизм действия которых слабее, чем типичных, также применяют для лечения биполярного расстройства.

Американская психиатрическая ассоциация запрещает использовать нейролептики для лечения психологических и поведенческих симптомов деменции. Также их не стоит применять при бессоннице.

Недопустимо лечиться двумя или более антипсихотическими препаратами одновременно. И помните, что нейролептики применяют для лечения серьезных заболеваний, просто так принимать их не рекомендуется.

Основные эффекты и механизмы действия

Современные нейролептики имеют один общий механизм антипсихотического действия, потому что способны снизить передачу нервных импульсов только в тех системах мозга, в которых импульсы передает дофамин. Давайте подробнее рассмотрим эти системы и действие нейролептиков на них.

  • Мезолимбический путь. Снижение передачи нервных импульсов в этом пути происходит при приеме любого антипсихотического препарата, так как под ним подразумевают снятие продуктивной симптоматики (например, галлюцинаций, бреда и т. д.)
  • Мезокортикальный путь. Здесь снижение передачи импульсов приводит к проявлению симптомов шизофрении (появляются такие негативные расстройства, как апатия, десоциализация, бедность речи, сглаживание аффекта, ангедония) и когнитивным нарушениям (дефициту внимания, нарушениям функции памяти и т. д.). Использование типичных нейролептиков, особенно длительное, приводит к усилению негативных расстройств, а также серьезным нарушениям функций мозга. Отмена нейролептиков в данном случае ничем не поможет.
  • Нигростриарный путь. Блокада рецепторов дофамина в этом случае обычно приводит к появлению типичных для нейролептиков побочных эффектов (акатизии, паркинсонизму, дистонии, слюнотечению, дискинезии, тризму челюстей и т. д.). Эти побочные явления наблюдаются в 60% случаев.
  • Тубероинфундибулярный путь (передача импульсов между лимбической системой и гипофизом). Блокирование рецепторов приводит к повышению гормона пролактина. На этом фоне образуется огромное количество других побочных эффектов, таких как гинекомастия, галакторея, половые дисфункции, патология бесплодия и даже опухоль гипофиза.

Типичные нейролептики в большей мере воздействуют на дофаминовые рецепторы; атипичные же влияют на серотонин другими нейротрансмиттерами (веществами, которые передают нервные импульсы). Из-за этого атипичные нейролептики реже вызывают гиперпролактинемию, экстрапирамидные расстройства, нейролептическую депрессию, а также нейрокогнитивный дефицит и негативную симптоматику.

Признаками блокады α1-адренорецепторов являются снижение артериального давления, ортостатическая гипотония, развитие головокружения, появление сонливости.

При блокаде H1-гистаминовых рецепторов появляются гипотензия, растет потребность в углеводах и увеличении массы тела, а также седации.

Если происходит блокада ацетилхолиновых рецепторов, появляются следующие побочные эффекты: запоры, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, повышение внутриглазного давления и нарушения аккомодации. Также возможно появление спутанности сознания и сонливости.

Западные исследователи доказали, что между антипсихотиками (новые нейролептики или старые, типичные или атипичные – это не имеет значения) и внезапной сердечной смертью есть связь.

Также при лечении нейролептиками значительно увеличивается риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда. Это объясняется тем, что психотические средства влияют на липидный обмен. Прием нейролептиков также может спровоцировать сахарный диабет 2-го типа. Шансы получить серьезные осложнения увеличиваются при комбинированном лечении типичными и атипичным нейролептиками.

Типичные нейролептики могут спровоцировать эпилептические припадки, так как понижают порог судорожной готовности.

Большинство антипсихотиков (в основном, фенотиазиновые нейролептики) оказывают большое гепатотоксическое действие, и даже могут стать причиной развития холестатической желтухи.

Лечение антипсихотиков у пожилых людей может повысить риск появления пневмонии на 60%.

Когнитивный эффект нейролептиков

Проведенные открытые исследования показали, что атипичные нейролептики немного эффективнее типичных в лечении нейрокогнитивной недостаточности. Однако убедительных доказательств об их хоть каком-нибудь влиянии на нейрокогнитивные нарушения нет. Атипичные нейролептики, механизм действия которых немного отличается от типичных, достаточно часто тестируют.

В одном из клинических исследований медики сравнивали эффекты рисперидона и галоперидола в низких дозах. В ходе исследования каких-либо значительных различий в показаниях найдено не было. Также было доказано, что галоперидол в низких дозах положительно влияет на нейрокогнитивные показатели.

Таким образом, вопрос о воздействии нейролептиков первого или второго поколения на когнитивную сферу до сих пор является спорным.

Классификация антипсихотиков

Выше уже упоминалось, что нейролептики делятся на типичные и атипичные.

Среди типичных нейролептиков можно выделить:

  1. Седативные антипсихотики (оказывающие затормаживающий эффект после применения): промазин, левомепромазин, хлорпромазин, алимемазин, хлорпротиксен, перициазин и другие.
  2. Инцизивные антипсихотики (имеют мощное глобальное антипсихотическое действие): флуфеназин, трифлуоперазин, тиопроперазин, пипотиазин, зуклопентиксол, а также галоперидол.
  3. Дезингибирующие (обладают активирующим, растормаживающим действием): карбидин, сульпирид и другие.

К атипичным нейролептикам относятся такие вещества, как арипипразол, сертиндол, зипразидон, амисульприд, кветиапин, рисперидон, оланзапин и клозапин.

Существует еще одна классификация нейролептиков, согласно которой выделяют:

  1. Фенотиазины, а также другие трициклические производные. Среди них есть такие виды:

    ● нейролептики с простой алифатической связью (левомепромазин, алимемазин, промазин, хлорпромазин), мощно блокируют ацетилхолиновые рецепторы и адренорецепторы, имеют ярко выраженное седативное действие и способны вызвать экстрапирамидные расстройства;
    ● нейролептики с пиперидиновым ядром (тиоридазин, пипотиазин, перициазин), обладающие умеренным антипсихотическим действием и слабо выраженными нейдокринными и экстрапирамидными побочными эффектами;
    ● нейролептики с пиперазиновым ядром (флуфеназин, прохлорперазин, перфеназин, тиопроперазин, френолон, трифлуоперазин), способны блокировать дофаминовые рецепторы, а также слабо влияют на ацетилхолиновые и адренорецепторы.

  2. Все производные тиоксантена (хлорпротиксен, флупентиксол, зуклопентиксол), действие которых схоже с действием фенотиазинов.
  3. Замещенные бензамиды (тиаприд, сультоприд, сульпирид, амисульприд), действие которых также аналогично фенотиазиновым нейролептикам.
  4. Все производные бутирофенона (трифлуперидол, дроперидол, галопериодол, бенперидол).
  5. Дибензодиазапин и его производные (оланзапин, клозапин, кветиапин).
  6. Бензизоксазол и его производные (рисперидон).
  7. Бензизотиазолилпиперазин и его производные (зипразидон).
  8. Индол и его производные (сертиндол, дикарбин).
  9. Пиперазинилхинолинон (арипипразол).

Из всех вышеописанных можно выделить доступные нейролептики – препараты, без рецептов продающиеся в аптеках, и группу антипсихотиков, которые продаются строго по предписанию врача.

Взаимодействие нейролептиков с другими препаратами

Как и любые другие лекарственные средства, современные нейролептики вступают во взаимодействие с другими препаратами, если принимать их одновременно. Некоторые взаимодействия очень опасны для организма человека, поэтому важно знать, с чем нейролептики принимать опасно. Помните, что отравление нейролептиками часто происходит именно из-за их взаимодействий с другими препаратами.

Взаимодействие с антидепрессантами приводит к усилению действия как нейролептиков, так и самих антидепрессантов. Их сочетание может привести к запорам, паралитической кишечной непроходимости, артериальной гипертонии.

Не рекомендуется принимать вместе:

  • Сочетание нейролептиков и бензодиазепинов приводит к угнетению дыхания, седативным побочным эффектам.
  • При одновременном приеме с препаратами лития возможно развитие гипергликемии, появление спутанности сознания, сонливости. Их сочетание можно допустить, но только при врачебном контроле.
  • Применение с адреномиметиками (эфедрином, метазоном, норадреналином, адреналином) приводит к снижению эффекта обоих лекарственных средств.
  • Антигистаминные средства при совместном приеме с нейролептиками усиливают их угнетающий эффект на центральную нервную систему.
  • Такой же эффект имеют совместно принятые с антипсихотиками алкоголь, средства для наркоза, снотворные средства или противосудорожные.
  • Прием антипсихотиков с анальгетиками и анестетиками приводит к повышению их эффекта. Это сочетание угнетающе воздействует на ЦНС.
  • Нейролептики, принятые с инсулином и противодиабетическими препаратами приводит к понижению их эффективности.
  • При приеме антипсихотиков с тетрациклинами увеличивается риск поражения печени токсинами.

Противопоказания

И атипичные, и типичные нейролептики имеют общий список противопоказаний:

  • индивидуальная непереносимость препаратов;
  • наличие закрытоугольной глаукомы, аденомы предстательной железы, порфирии, паркинсонизма, феохромоцитома;
  • аллергические реакции на нейролептики в анамнезе человека;
  • нарушения работы печени и почек;
  • беременность и кормление грудью;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • острые лихорадочные состояния;
  • кома.

Побочные эффекты нейролептиков

При длительной терапии даже самый лучший нейролептик проявляет побочные действия.

Все антипсихотические препараты могут увеличить риск развития дофаминовой гиперчувствительности, что, в свою очередь, приводит к симптомам психоза и поздней дискинезии.

Чаще всего эти симптомы появляются при отмене нейролептика (это еще называют «синдромом отмены»). Синдром отмены имеет несколько разновидностей: психозы сверхчувствительности, демаскированная дискинезия (или дискинезия отдачи), синдром холинергической «отдачи» и др.

Для предотвращения этого синдрома лечение нейролептиками необходимо заканчивать постепенно, понемногу уменьшая дозы.

При приеме нейролептиков в высоких дозах отмечают такой побочный эффект, как нейролептический дефицитарный синдром. По неофициальным данным, этот эффект встречается у 80% пациентов, принимающих типичные антипсихотики.

Структурные изменения мозга при длительном использовании

По данным плацебо-контролируемых исследований макак, которым на протяжении двух лет давали оланзапин или галоперидол в нормальной дозировке, объем и вес мозга от приема нейролептиков уменьшается в среднем на 8-11%. Это связано с уменьшением объемов белого и серого веществ. Восстановление после нейролептиков невозможно.

После публикации результатов исследователей обвинили в том, что действие нейролептиков не было проверено на животных перед выводом на фармацевтический рынок, и что они представляют опасность для человека.

Одна из исследователей, Нэнси Андреасен, уверена, что уменьшение объема серого вещества и прием нейролептиков в целом негативно влияет на организм человека и приводит к атрофии префронтальной коры. С другой стороны, она же отметила, что нейролептики являются важным лекарством, способным вылечить многие недуги, но принимать их нужно только в очень малых количествах.

В 2010 году исследователи Дж. Лео и Дж. Монкриефф опубликовали обзор исследований на основе магнитно-резонансных изображений мозга. Исследование было осуществлено для сравнения мозговых изменений пациентов, принимающих нейролептики, и пациентов, их не принимавших.

В 14 из 26 случаев (у пациентов, принимавших нейролептики) было замечено уменьшение объема мозга, объема серого и белого веществ.

Из 21 случая (у пациентов, не принимавших антипсихотики, или принимавших, но в малых дозах) ни в одном не было найдено никаких изменений.

В 2011 году все тот же исследователь Нэнси Андреасен опубликовала результаты исследования, в котором обнаружила изменения объема головного мозга у 211 пациентов, принимавших нейролептики достаточно долгое время (больше 7 лет). При этом чем больше была доза лекарств, тем значительнее снизился объем мозга.

Разработки новых препаратов

На данный момент ведутся разработки новых нейролептиков, которые не влияли бы на рецепторы. Одна группа исследователей заявила о том, что антипсихотическое действие имеет каннабидиол, компонент каннабиса. Так что не исключено, что скоро мы увидим это вещество на полках аптек.

Заключение

Надеемся, ни у кого не осталось вопросов насчет того, что собой представляет нейролептик. Что это такое, каков его механизм действия и последствия приема мы рассмотрели выше. Осталось лишь добавить, что каким бы ни был уровень медицины в современном мире, ни одно вещество не может быть изученным до конца. И подвоха можно ожидать от чего угодно, а тем более от таких сложных препаратов, как антипсихотики.

В последнее время участились случаи лечения депрессии антипсихотиками. По незнанию всей опасности этого препарата, люди сами себе делают хуже. Антипсихотики ни в коем случае нельзя применять для каких-либо целей, кроме их прямого назначения. А о том, какое влияние эти препараты производят на мозг, уже даже и речи не идет.

Именно поэтому нейролептики – препараты, без рецептов доступные для приобретения, стоит применять с осторожностью (и только если вы на 100% уверены, что вам это нужно), а еще лучше вообще не применять без назначения врача.

Клозапин (азалептин*): терапевтические возможности при лечении шизофрении

Среди значимых для психиатрии XX века событий революционным стало создание психофармакологических препаратов, а среди них антипсихотических средств. Синтез хлорпромазина и описание его терапевтических эффектов в 1950–1952 гг. положили начало «нейролептической эре», значение которой трудно переоценить. Появление первых нейролептиков (фенотизины), создание их высокопотентных представителей (бутирофеноны и дифенилбутилпиперидины), синтез большого количества атипичных антипсихотических средств и другие этапы развития психофармакологии кардинально изменили судьбу многих больных шизофренией. Одним из значимых событий в истории антипсихотических средств стало появление клозапина. Этот нейролептик заслуживает отдельного описания в рамках журнальной статьи в связи с той ролью, которую он сыграл в лечении психически больных, и значением для развития психофармакологии. Высокая эффективность клозапина, превосходившая эффективность многих антипсихотических средств в 70–90 гг. XX в., вновь изменила представление о «бесперспективности» больного шизофренией**, а уникальность профиля его клинической и нейрохимической активности определила поиск «клозапиноподобных» средств и положила начало истории атипичных нейролептиков. С момента публикации последних обзоров, посвященных клозапину [14, 35], назрела необходимость повторного анализа различных аспектов его применения при лечении психических расстройств (особенно в плане сравнения с другими нейролептиками). Это связано с появлением новых данных об использовании клозапина, созданием большого числа новых антипсихотических средств и произошедшими изменениями методики оценки эффективности психофармакотерапии (введение принципов доказательной медицины, использование стандартизированных методов оценки состояния психически больных).


* Торговое название «Азалептин» приводится для удобства специалистов-практиков в связи с тем, что на отечественном рынке «Азалептин» является основным генериком клозапина.
** До введения клозапина в клиническую практику большие надежды на прогресс в лечении шизофрении возлагались на пер- вые нейролептики – производные фенотиазина, а затем – бутирофеноны. Их применение в 50–70 гг. XX в. действительно позволило улучшить состояние многих больных. Однако вскоре стало понятно, что эффективность этих средств небезгранична. В этой связи появление клозапина можно рассматривать в качестве следующего «прорыва» в области психофармакотерапии шизофрении.


Прежде чем перейти к обсуждению спектра клинической активности клозапина и его эффективности при лечении шизофрении необходимо остановиться на драматической истории его введения в клиническую практику. Описание первого опыта использования клозапина было представлено в 1966 г. австрийским психиатром H.Gross и соавт. на страницах Wiener Medizinische Wochenschrift и немецким психиатром D.Bente и соавт. на 5 Конгрессе международной коллегии нейропсихофармакологии [22, 33]. Однако стоит отметить, что синтез этого дибензодиазепинового нейролептика был осуществлен гораздо раньше – в 1958 г. – вскоре после создания первых антипсихотических средств (фенотиазины) и примерно одновременно с появлением высокопотентных типичных нейролептиков (галоперидол). Первоначально предполагалось, что клозапин будет обладать антидепрессивной активностью, поскольку по строению молекулы он схож с трициклическими антидепрессантами. Однако уже первые исследования показали наличие у него антипсихотического эффекта. Неожиданным для того периода фактом стало отсутствие влияния клозапина на неврологическую сферу. Это наблюдение привело к разрушению представления об обязаельном наличии в спектре действия нейролептиков неврологических побочных эффектов и зарождению концепции об атипичности действия некоторых антипсихотических средств. Широкое внедрение клозапина в практику произошло в начале 70 гг. XX в. Однако уже в 1975 г. в журнале Lancet финский психиатр J.Idanpaan-Heikkila и соавт. опубликовали письмо, в котором сообщалось о случаях агранулоцитоза, расцененных как следствие приема клозапина [36]. Последующий период был связан с резким ограничением его использования и даже полным запретом применения в некоторых странах*. В 90 гг. XX в. клозапин был возвращен на фармацевтический рынок после проведения J.Kane и соавт. (1988) в США двойного слепого исследования, в котором были получены убедительные доказательства его значительного преимущества перед другими антипсихотическими средствами (высокая эффективность в отношении продуктивных расстройств, предположительная эффективность при лечении дефицитарной симптоматики, редкость возникновения экстрапирамидных нарушений) [38]. Впоследствии это побудило психофармакологов к поиску новых нейролептиков с близким к клозапину химическим строением (гетероциклическая структура) и профилем нейрохимической активности (одновременная блокада дофаминовых и серотониновых рецепторов головного мозга). В клинической практике появились рисперидон, оланзапин, кветиапин, зотепин, сертиндол и многие другие атипичные средства. Однако теперь уже очевидно, что эффективность «клозапиноподобных» нейролептиков не столь высока, как ожидалось, хотя их создание значительно расширило возможности лечения психических расстройств в первую очередь благодаря редкости развития неврологических нарушений, общезатормаживающего и седативного эффектов.

Механизм действия клозапина несколько отличается от механизма действия многих нейролептиков. Эти отличия определяют значительные особенности профиля его психотропных эффектов. Антипсихотическое действие клозапина обычно объясняется его способностью блокировать дофаминовые D2- и серотониновые 5-НТ2-рецепторы головного мозга. Однако антагонизм клозапина по отношению к этим рецепторам не может в полной мере объяснить его высокую антипсихотическую активность. Сходным механизмом действия обладают многие нейролептики, даже те, которые наделены меньшей силой антипсихотического эффекта (хлорпромазин, кветиапин). Поэтому предполагается, что высокая психотропная активность клозапина связана с его аффинитетом не только к D2- и 5-НТ2-рецепторам, но и с воздействием на дофаминовые D1-, D3- и D4-рецепторы и серотониновые 5-НТ1** и 5-НТ3-рецепторы, особенно в мезокортикальной и мезолимбической системах. Вероятно, большое значение в развитии антипсихотического эффекта клозапина имеет определенное соотношение его сродства к различным типам нейрорецепторов. Клозапин обладает антагонистической активностью не только в отношении рецепторов дофамина и серотонина, но и многих других нейромедиаторов. Блокада h2-гистаминовых, α1-адрено- и M1- холинорецепторов ответственна за развитие важных лечебных и побочных эффектов (седативное действие, снижение артериального давления, запоры, задержка мочи, повышение аппетита и др.). Избирательная стимуляция клозапином M4-холинорецепторов вносит вклад в развитие гиперсаливации.

Антипсихотическая активность клозапина определяет возможность его применения в практической психиатрии для лечения различных психических расстройств: эндогенных функциональных заболеваний (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, маниакальные фазы биполярного расстройства***), психозов и нарушений поведения, развившихся на фоне некоторых органических заболеваний (особенно при болезни Паркинсона и хорее Гентингтона), расстройств личности и олигофрений (в качестве корректора поведения). Однако основным показанием к применению клозапина, безусловно, является шизофрения.

Эффективность клозапина при лечении шизофрении изучалась во многих исследованиях: несравнительных обсервационных, слепых плацебо-контролируемых, открытых и слепых сравнительных (с другими нейролептиками). Ценность зарубежных исследований состоит в определении влияния терапии на продуктивные, негативные и когнитивные расстройства (в целом), агрессию и суицидальное поведение, частоту повторных обострений. Данные этих исследований обычно дают представление об «общей» эффективности – силе антипсихотического эффекта клозапина, выраженности его седативного и антинегативного действия, но не позволяют детально судить об особенностях профиля его психотропной активности****. Этот пробел восполняется результатами качественно спланированных отечественных исследований, проводящих оценку взаимосвязи эффективности терапии с различными клиническими особенностями шизофрении (форма и тип течения, этап развития, особенности симптомокомплекса и др.). Большое значение в интерпретации результатов отдельных исследований имеют данные обобщающих их метаанализов и систематических обзоров.


* Интересно, что в этот период было известно о возможности развития агранулоцитоза при применении ряда других нейролептиков (особенно, хлорпромазина, промазина, хлорпротиксена), однако их использование ограничено не было.
** В отношении 5-НТ1A-рецепторов клозапин обладают не блокирующей, а стимулирующей активностью. Стимуля- ция 5-НТ1A-рецепторов, также как блокада 5-НТ2A-рецепторов, приводит к угнетению активности серотонинергической системы [42].
*** Клозапин может применяться при депрессивных фазах биполярного расстройства в качестве дополнительного средства (в сочетании с антидепрессантами) при тревожной (особенно ажитированной) депрессии, при риске суицида, при психотической депрессии.
**** Это связано с тем, что в зарубежных исследованиях оценка эффективности терапии проводится преимущественно по стандартизированным шкалам (PANSS, SAPS, SANS и др.) без детального учета клинико-психопатологических особен- ностей состояния больного. Подробно этот вопрос обсуждался нами ранее [3, 4]. В аспекте оценки эффективности нейро- лептической терапии в отношении негативной симптоматики он детально освещен в обзоре Б.Д. Цыганкова и С.А. Овсян- никова [13].


Результаты многих исследований свидетельствуют о высокой эффективности клозапина при лечении больных шизофренией, протекающей с преобладанием продуктивной симптоматики. P.Janicak и соавт. (1999) обобщили результаты 6 различных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Они показали, что по сравнению с типичными нейролептиками (хлорпромазин, галоперидол) клозапин в большей степени ослабляет продуктивные расстройства в рамках острых приступов шизофрении и при ее хроническом течении [37]. Сходные данные были представлены J.Geddes и соавт. (2000) на основании анализа результатов 12 РКИ [32]. Данные, опубликованные в 2004 г. Американской психиатрической ассоциацией, также свидетельствуют о высокой эффективности клозапина при лечении продуктивных расстройств [15]. В систематическом Кокрейновском обзоре, проведенном на основании анализа результатов 31 РКИ на материале 2530 больных, показано, что при лечении клозапином происходит более выраженное ослабление продуктивных расстройств, чем при применении традиционных нейролептиков [50]. Это наблюдение справедливо как при кратковременном лечении, так и при длительной терапии. Представленные данные подтверждены авторами одного из последних Кокрейновских обзоров, обобщившего результаты уже 42 РКИ (3950 пациентов) [28].

Многочисленные исследования показывают, что наряду с выраженным общим антипсихотическим действием клозапин обладает сильным седативным эффектом. Его применение приводит к значительному и быстрому ослаблению психомоторного возбуждения, негативизма и агрессии, причем в большей степени, чем терапия другими атипичными и типичными нейролептиками [23, 25, 26, 39]. Эти данные очень важны для практики. Перечисленные симптомы нередко встречаются в клинической картине шизофрении, особенно при острых психозах, и сопровождаются отказом больных от медицинской помощи, а их быстрое устранение является залогом успеха дальнейшей терапии. По мнению многих авторов, по выраженности седативного действия клозапин сопоставим и даже превосходит традиционные нейролептики с мощным седативным эффектом (хлорпромазин, левомепромазин и др.), которые до сих пор часто используются в качестве основных средств симптоматической терапии состояний возбуждения [2, 8, 46].

Примечательно, что терапия клозапином снижает риск суицида [15, 21, 24]. Предположительно этот эффект обусловлен выраженным седативным действием. Результаты двухлетнего рандомизированного исследования, проведенного H.Meltzer и соавт. (2003) в обширной выборке, свидетельствуют, что количество самоубийств у больных, принимавших клозапин, значительно ниже, чем у пациентов, лечившихся оланзапином [43]. Одновременно получены данные об ослаблении при лечении клозапином симптомов депрессии у больных шизофренией и биполярным расстройством [31, 49]. Однако пока к ним нужно относиться с осторожностью из-за немногочисленности строго спланированных независимых исследований.

На высокую эффективность клозапина при лечении продуктивной симптоматики указывают отечественные авторы. Результаты одного из первых исследований, проведенного на материале 120 пациентов, свидетельствуют о высокой эффективности терапии у 80% больных шизофренией, в т.ч. примерно в 67% случаев ее непрерывной формы и в 92% случаев приступообразного течения [11]. Дальнейшие исследования подтвердили, что прием клозапина сопровождается выраженным антипсихотическим и седативным действием [7]. Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува (1988), подводя итоги собственных наблюдений, высказывали мнение, что антипсихотическое действие клозапина более выражено, чем у многих типичных нейролептиков и лишено «субмеланхолических оттенков и неприятных субъективных ощущений» [2]. Примечательно, что в более ранних работах эти авторы относили клозапин к нейролептикам низкой мощности, ставя его в один ряд с хлорпромазином, левомепромазином и хлорпротиксеном, а не с высокопотентными средствами (галоперидол, трифлуоперазин) [1]. Такая первоначальная невысокая оценка эффективности клозапина, вероятно, вытекала из общепринятого представления о непременной низкой потентности всех седативных антипсихотических средств. А.Б. Смулевич (1987) относит клозапин к нейролептикам широкого спектра действия, эффективных при лечении психопатологических расстройств невротического, субпсихотического и психотического регистров [12]. Исследования Ю.Л. Нуллера и соавт. (1988) показали высокую эффективность клозапина при лечении приступов шизоаффективного психоза. Его применение значительно улучшает состояние 75% больных, причем у 50% формируются ремиссии очень высокого качества [10]. Наши собственные наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности клозапина при купирующей терапии острых приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, при активной терапии непрерывной параноидной и вялотекущей форм* [3]. Особый интерес вызывают данные об эффективности лечения манифестации типичной формы непрерывной параноидной шизофрении (среднепрогредиентное течение с началом в зрелом возрасте). Применение клозапина в этом случае, в отличие от терапии другими нейролептиками, приводит к формированию лекарственных ремиссий довольно высокого качества, способствует переходу течения болезни из непрерывного в условно приступообразное [3].


В наших исследованиях использовался препарат «Азалептин» (ОАО «Органика»)


Интересны данные об эффективности клозапина при лечении негативных расстройств. Результаты многих (но не всех) исследований свидетельствуют, что терапия клозапином способствует активизации и эмоциональному оживлению больных [38, 41]. A.Essali и соавт. (2009), обобщив данные 42 РКИ, пришли к заключению о значительном снижении тяжести негативных расстройств при кратковременном и долгосрочном лечении [28]. Однако это не означает, что клозапин ослабляет проявления истинного шизофренического дефекта. Вероятно, активизация больных при лечении клозапином связана с ослаблением вторичных негативных расстройств (снижение тяжести экстрапирамидной симптоматики и брадифрении, вызванных предшествующим приемом типичных нейролептиков; значительное ослабление продуктивных расстройств; отсутствие депрессогенного эффекта и др.), а не дефицитарной симптоматики. Так или иначе, по сравнению с другими атипичными нейролептиками эффективность клозапина при лечении негативной симптоматики (без учета ее разграничения на первичные и вторичные негативные симптомы) наиболее доказана [17].

Отдельного внимания заслуживают данные о высокой эффективности клозапина при лечении больных шизофренией, резистентных к терапии типичными нейролептиками. Первое масштабное исследование было проведено J.Kane и соавт. (1988) в США на материале 268 пациентов [38]. Оно свидетельствует, что применение клозапина значительно улучшает состояние больных, у которых терапия типичными нейролептиками оказалась неэффективной. В других исследованиях были получены сходные результаты. Г.Н.Пантелеева и соавт. (1984) показали, что число больных со значительным улучшением состояния при приеме клозапина примерно вдвое выше, чем при лечении традиционными средствами [11]. Распространено мнение, что терапия клозапином приводит к ослаблению продуктивной симптоматики в 30–60% случаев резистентности к типичным нейролептикам. Клозапин назван единственным антипсихотическим средством с доказанной эффективностью в резистентных случаях болезни [17, 20, 24]. В последнее время многие авторы высказывают мнение, что комбинация клозапина с другими атипичными нейролептиками (сульпирид, амисульприд, рисперидон, арипипразол, зипрасидон и др.) еще более эффективна, чем монотерапия клозапином. Это объясняется расширением профиля нейрохимической активности комбинированной антипсихотической терапии (усиление воздействия на нейрорецепторы, в отношении которых клозапин обладает слабым аффинитетом, например D2-рецепторы)*. Однако эта точка зрения нуждается в дальнейшей тщательной проверке.

Целый ряд исследований посвящен оценке эффективности клозапина при поддерживающей терапии шизофрении. Применение клозапина на этом этапе заболевания приводит к дальнейшему (уже после отзвучания обострения болезни) ослаблению психопатологической симптоматики [37]. Одновременно частота развития повторных обострений при лечении клозапином ниже, чем при применении традиционных антипсихотических средств [28, 29, 50]. Результаты нашего исследования показывают, что после ослабления проявлений психоза при приступообразном или непрерывном течении шизофрении состояние больных, принимающих поддерживающую или непрерывную активную терапию клозапином, продолжает медленно улучшаться. Это проявляется ослаблением остаточной продуктивной и вторичной негативной симптоматики, а также «эндореактивных» расстройств начального периода ремиссии. Окончательное формирование структуры ремиссии, максимальное восстановление социальной адаптации происходит спустя полгода–год (и даже позже) после отзвучания основных проявлений обострения и выписки больных из стационара [3]. Представленное наблюдение свидетельствует о рациональности проведения длительной долечивающей и поддерживающей терапии клозапином, а не другими нейролептикам**. Такая тактика приводит к максимальной эффективности лечения.

Парадоксальным является малочисленность исследований сравнения эффективности клозапина и других атипичных нейролептиков, несмотря на довольно длительный опыт применения этих средств в клинической практике (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, амисульприд и др.). Долгое время такие данные практически отсутствовали. При подготовке систематического обзора A.Tuunainen и соавт. (1999) обнаружили всего лишь 1 РКИ (сравнение эффективности клозапина и оланзапина) [47]. В систематическом обзоре Geddes J. и соавт. (2000) было найдено несколько РКИ, в которых сравнивалась эффективность клозапина и рисперидона [32]. За последнее десятилетие ситуация изменилась незначительно. Авторы Кокрейновского систематического обзора, опубликованного в 2010 г., обнаружили всего 27 РКИ (в 12 РКИ клозапин сравнивался с оланзапином, в 9 – с рисперидоном, в 5 – с кветиапином, в 2 – с зотепином и в 1 – с зипрасидоном). Они пришли к заключению о проблематичности точной интерпретации данных сравнения эффективности клозапина и других атипичных нейролептиков [18].

Нами было проведено собственное сравнительное исследование эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина [3]. Его результаты свидетельствуют о значительном различии эффективности этих атипичных нейролептиков при основных формах и вариантах течения шизофрении, разных симптомокомплексах, на различных этапах течения эндогенного процесса (обострение – ремиссия, манифестация – активное течение – дефект). При обострениях среднепрогредиентной непрерывной параноидной шизофрении и шизофрении, протекающей приступообразно (шубообразная и рекуррентная формы), эффективность нейролептиков (степень ослабления продуктивных расстройств, число больных со значительным улучшением состояния, скорость наступления терапевтического эффекта) убывает в ряду: клозапин → рисперидон и оланзапин → кветиапин. При лечении обострений вялотекущей шизофрении их эффективность убывает в ряду: клозапин → кветиапин → оланзапин → рисперидон. В период ремиссии у больных шизофренией, протекающей приступообразно, эффективность терапии (степень ослабления психопатологических расстройств) убывает в ряду: клозапин → оланзапин → рисперидон. В период ремиссии вялотекущей шизофрении длительное применение атипичных нейролептиков приводит к сопоставимому ослаблению остаточной продуктивной симптоматики, а эффективность терапии в отношении негативных расстройств убывает в ряду: клозапин → оланзапин и кветиапин → рисперидон. При манифестации различных форм шизофрении длительная поддерживающая терапия клозапином приводит к значительному ослаблению психопатологических расстройств вплоть до доболезненного уровня, а при непрерывной среднепрогредиентной параноидной шизофрении способствует переходу ее течения из непрерывного в условно приступообразное. Длительная терапия атипичными нейролептиками вносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина в наибольшей степени способствует «отщеплению» продуктивной симптоматики (апатический тип ремиссии), а структура ремиссий отличается меньшей выраженностью негативных расстройств, чем при приеме других атипичных нейролептиков. Одновременно результаты проведенного исследования показали, что эффективность различных атипичных нейролептиков зависит от особенностей структуры синдромов, определяющих состояние больных (табл. 1). Терапия клозапином эффективна при различных симптомо-комплексах психотического и невротического регистров. Спектр действия рисперидона, оланзапина и кветиапина более узок. Он ограничивается, главным образом, психопатологической симптоматикой невротического и субпсихотического уровней.

Таким образом, анализ результатов различных исследований показывает, что спектр психотропной активности клозапина определяется выраженным инцизивным антипсихотическим и мощным седативным эффектами, широким диапазоном специфического антипсихотического действия и, предположительно, антинегативным эффектом. Такой спектр активности выгодно отличает клозапин от других нейролептиков. Например, высокопотентные типичные нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин, пимозид) обладают слабым седативным действием. Седативные типичные нейролептики (хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен) недостаточно эффективны при лечении синдромообразующих психотических расстройств (бред, обманы восприятия, психические автоматизмы, онейроид и пр.). Традиционные нейролептики обладают незначительным антинегативным действием и даже усиливают тяжесть негативных симптомов. Атипичные нейролептики нового поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин) уступают клозапину по выраженности инцизивного и седативного действия, а спектр их специфической антипсихотической активности значительно уже. Приведенные данные подтверждаются результатами мета-анализа 150 двойных слепых исследований (общее количество больных – 21533), проведенного недавно S.Leucht и соавт. (2009) [40]. Авторы сравнивали эффективность ряда атипичных антипсихотических средств (амисульприд, арипипразол, клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, сертиндол, зипрасидон, зотепин) и типичных нейролептиков в отношении различных психопатологических расстройств в структуре шизофрении. Оказалось, что среди всех нейролептиков клозапин занимает лидирующую позицию (наибольшее ослабление тяжести продуктивной, негативной и аффективной симптоматики).

Помимо анализа эффективности клозапина чрезвычайно важной представляется повторная оценка его переносимости и безопасности. Традиционно клозапин воспринимается специалистами как нейролептик с более неблагоприятным профилем побочных эффектов и осложнений по сравнению с другими антипсихотическими средствами. Это нередко приводит к ограничению его использования в некоторых странах, в т.ч. российскими психиатрами. По данным С.Н. Мосолова (2006) лишь от 3% до 15% отечественных специалистов назначают при лечении шизофрении клозапин, а не другие типичные или атипичные антипсихотические средства* [9]. Однако результаты исследований, проведенных в последнее время, свидетельствуют, что терапия клозапином, вопреки общепринятому мнению, достаточно безопасна.

Основным ограничением широкого применения клозапина в клинической практике считается риск развития агранулоцитоза. До сих пор распространено мнение, что его частота при приеме клозапина составляет около 1–2% [17, 19]. Эти данные были получены в первые годы использования клозапина. Рекомендация динамического исследования клинического анализа крови позволила снизить риск развития агранулоцитоза до 0,25–0,5% [15, 24]. Таким образом, в настоящее время вероятность развития агранулоцитоза при приеме клозапина примерно сопоставима с риском этого осложнения (а также с риском злокачественного нейролептического синдрома) при терапии традиционными нейролептиками (табл. 2). По данным А.Б. Шмуклера (1998) в России в период с 1992 по 1998 гг. серьезных гематологических осложнений при лечении клозапином отмечено не было [14]. В нашем собственном исследовании, проведенном на материале 552 больных, случаев развития агранулоцитоза при приеме клозапина не наблюдалось [3]. В этой связи интересно мнение гематологов, что в первые годы использования новых лекарственных средств риск развития агранулоцитоза, связываемого с их применением, часто преувеличивается, а длительный опыт терапии указывает на значительно более низкую частоту этого осложнения [5]. Одновременно нельзя исключить возможность погрешности данных о распространенности агранулоцитоза при лечении клозапином. Поскольку агранулоцитоз относится к редким осложнениям терапии, точно оценить его риск можно только при проведении проспективных популяционных исследований. Эта проблема отчасти была решена при помощи создания в ряде стран специальных баз данных пациентов, принимающих клозапин, и утверждения стандартов динамического исследования клинического анализа крови. Однако такие наблюдения не являются строго спланированными, что значительно повышает вероятность погрешности их результатов из-за влияния сопутствующих факторов. Например, известно, что лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться вследствие повышенной индивидуальной чувствительности больных к широкой группе лекарственных средств. Случаи снижения количества лейкоцитов вплоть до агранулоцитоза описаны при терапии практически всеми психотропными препаратами, часто используемыми при лечении шизофрении [27, 30], а именно: хлорпромазином, промазином, хлорпротиксеном, флуфеназином, прохлорперазином, тиоридазином, галоперидолом, оланзапином, рисперидоном, кветиапином, зипрасидоном, карбамазепином, вальпроатами, трициклическими антидепрессантами, диазепамом, хлордиазепоксидом и др. Развитие нейтропении и агранулоцитоза может наблюдаться вследствие приема лекарственных средств, используемых для лечения сопутствующих соматических заболеваний [5, 6, 16]: антибактериальных средств (цефалоспорины, тетрациклины, макролиды, сульфаниламиды, нитрофураны, хлорамфеникол-левомицетин, пенициллин G, ко-тримоксазол-триметоприм), нестероидных противовоспалительных средств (аминофеназон-амидопирин, ибупрофен, индометацин, парацетамол, метамизол-анальгин, ацетилсалициловая кислота), антигипертензивных средств (каптоприл), блокаторов h3-рецепторов (циметидин, ранитидин), мочегонных (ацетазоламид-диакарб), анестетиков (прокаинамид-новокаинамид) и др. Таким образом, существует вероятность того, что некоторые случаи агранулоцитоза, приписываемые клозапину, могут быть связаны с приемом больными шизофренией других лекарственных препаратов или суммацией токсического воздействия на костный мозг клозапина и этих средств. На практике оценить роль сопутствующих факторов в развитии агранулоцитоза у больных, принимающих клозапин, довольно сложно, поскольку такая связь, как правило, устанавливается только ретроспективно. Показательны примеры развития нейтропении у больных, которым после длительного лечения клозапином были дополнительно назначены типичные и атипичные нейролептики [45], антибактериальные средства [34, 48]. Отмена «дополнительной» терапии при продолжении приема клозапина в описанных случаях привела к нормализации показателей клинического анализа крови. Также необходимо учитывать, что агранулоцитоз при приеме клозапина обычно развивается при наличии определенной предрасположенности, например, у больных с низким пролиферативным потенциалом костного мозга. Риск агранулоцитоза наиболее высок у больных некоторых этнических групп, например у азиатов. Токсическому воздействию нейролептиков на костный мозг более подвержены пожилые больные. Высокая роль предрасположенности к развитию нейтропении и агранулоцитоза при приеме клозапина подтверждается данными генетических исследований.

Современная психиатрия располагает широким арсеналом лекарственных средств и нелекарственных методов лечения шизофрении. Хотя некоторые варианты болезни до сих пор протекают злокачественно и плохо поддаются лечебному воздействию, в целом современная антипсихотическая терапия позволяет достичь высоких результатов лечения. Данные, представленные на суд читателя в настоящей статье, свидетельствуют, что среди всех антипсихотических средств наибольшей антипсихотической активностью обладает нейролептик клозапин. Его эффективность столь высока, что позволяет кардинально улучшить состояние больных различными формами шизофрении и во многих случаях меняет стереотип течения заболевания. К большому преимуществу терапии относится быстрое прерывание острой фазы болезни, предотвращение ее активного развития, что значительно улучшает кратковременный и долгосрочный прогноз течения эндогенного процесса. Наилучший результат достигается, если лечение клозапином начинается уже на этапе манифестации заболевания и проводится непрерывно в течение многих лет. Одновременно клозапин является единственным нейролептиком, применение которого эффективно в случаях безуспешности терапии другими антипсихотическими средствами. Это объясняет рациональность его назначения пациентам с длительным течением шизофрении. Хотя терапия клозапином в этих случаях уже не позволяет сформировать качественные терапевтические ремиссии, но она часто приводит к ослаблению психопатологических расстройств настолько, что больные могут проживать вне стационара. Результаты исследований, проведенных в последнее время, свидетельствуют, что терапия клозапином, вопреки общепринятому мнению, достаточно безопасна. При условиях титрования дозы, тщательного динамического наблюдения и избегания назначения в группах риска (пожилой возраст, серьезные соматические заболевания, некоторые этнические группы) клозапин может использоваться более широко, чем это принято в настоящее время. Примечательно, что в некоторых странах клозапин рассматривается в качестве нейролептика первого ряда при лечении шизофрении на различных этапах ее течения и назначается чаще традиционных или других атипичных антипсихотических средств [44]. Безусловно, терапию клозапином нельзя расценивать как панацею при лечении шизофрении. В каждом случае заболевания необходим индивидуальный подход к выбору антипсихотической терапии, а назначение клозапина должно проводиться строго дифференцированно с учетом клинических особенностей состояния больного.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина. 1981, 496 с.
2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (2-е издание). М.: Медицина. 1988, 528 с.
3. Данилов Д.С. Терапия шизофрении (атипичные нейролептики и индивидуальная организация лечебного процесса). М.: Миклош. 2010, 320 с.
4. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Лечение шизофрении. М.: Медицинское информационное агентство. 2010, 276 с.
5. Козинец Г.И., Арустамян Ю.С., Ашуров Г.Д. и др. Исследование системы крови в клинической практике (ред. Козинец Г.И., Макаров В.А.). М.: Триада-Х. 1997: 204–243.
6. Кравченко С.К. Агранулоцитоз. В кн.: Внутренние болезни (ред. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С.). Т.2. М.: Гэотар-Медиа. 2005: 917–919.
7. Куриленко В.М., Врублевский А.Г., Воронин К.Э. и соавт. Экспериментальное и клиническое изучение нейролептика азалептина. Новые лекарственные препараты. 1987; 2: 1–9.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. Восток. 1996, 288 с.
9. Мосолов С.Н. Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией (анализ интерактивного опроса врачей). Терапия психических расстройств. 2006; 1: 41–48.
10. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Шизоаффективные психозы. В кн.: Аффективные психозы. Л.: Медицина. 1988, с. 203–215.
11. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. и соавт. Клиническая эффективность лепонекса по данным международного исследования. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1984; 84 (3): 393–401.
12. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М. Медицина: 1987, 240 с.
13. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. Методологические подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009; 109 (11): 101–106.
14. Шмуклер А.Б. Современные подходы к применению лепонекса. Социальная и клиническая психиатрия. 1998; 8 (3): 131–136.
15. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia (2nd ed.). American Journal Psychiatry. 2004; 161 (2): 1–114.
16. Andersohn F., Konzen C., Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonche-motherapy drugs. Annals of Internal Medicine. 2007; 146 (9): 657–665.
17. Arana G.W., Rosenbaum J.F. Фармакотерапия психических расстройств (переводное издание; оригинал на англ. яз., 2001). М.: Бином. 2004, 415 c.
18. Asenjo Lobos C., Komossa K., Rummel-Kluge C., Hunger H., Schmid F., Schwarz S., Leucht S. Clozapine versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 11.
19. Baldessarini R.J., Tarazi F.I. Медикаментозное лечение психозов и маний. В кн.: Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: «Практика». 2006: 382– 411.
20. Barnes T., McEvedy C. Pharmacological treatment strategies in the non-responsive schizophrenic patients. International Clinical Psychopharmacology. 1996; 11 (2): 67–71.
21. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04: The professional’s pocket handbook and aide memoire. UK: Fivepin Publishing. 2003, 416 р.
22. Bente D., Engelmeier M.P., Heinrich K. et al. Klinische untersuchungen uber eine neue Gruppe tricyclischer neuroleptika (substanzen mit 7-gliedrigenheterocyclischen Zen-tralringen). In: Neuropsychopharmacology, Proceedings, 5th International Congress Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum, International Congress Series No. 129. Excerpta Medica. Amsterdam. 1967, p. 977–983.
23. Buckley P.F., Noffsinger S.G., Smith D.A. et al. Treatment of the psychotic patient who is violent. Psychiatric Clinics North America. 2003; 26 (1): 231–272.
24. Carpenter W.T., Conley R.R., Buchanan R.W. Шизофрения. В кн.: Фармакотерапия в неврологии и психиатрии (ред. Энн С.Д., Койл Дж.Т.) (переводное издание; оригинал на англ.яз., 1998). М.: Медицинское информационное агентство. 2006, с. 49–85.
25. Chengappa K., Vasile J., Levine J. et al. Clozapine: its impact on aggressive behavior among patients in a state psychiatric hospital. Schizophrenia Research. 2002; 53 (1–2): 1–6.
26. Citrome L., Volavka J., Czobor P. et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatric Services. 2001; 52 (11): 1510–1514.
27. Duggal H.S., Singh I. Psychotropic drug-induced neutropenia. Drugs Today. 2005; 41 (8): 517–526.
28. Essali A., Al-Haj Haasan N., Li C. et al. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, Issue 1.
29. Essock S.M., Hargreaves W.A., Covell N.H. et al. Clozapine‘s effectiveness for patients in state hospitals: results from a randomized trial. Psychopharmacology Bulletin. 1996; 32 (4): 683–697.
30. Flanagan R.J., Dunk L. Haematological toxicity of drugs used in psychiatry. Human Psychopharmacology. 2008; (Suppl 1): 27–41.
31. Furtado V.A., Srihari V. Atypical antipsychotics for people with both schizophrenia and depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008, Issue 1.
32. Geddes J., Freemantle N., Harrison P. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis. British Medical Journal. 2000; 321 (7273): 1371–1377.
33. Gross H., Langner E. Das wirkungsprofil eines chemisch neuartigen breitband-neuroleptikums der dibenzodiazepingruppe. Wiener Medizinische Wochenschrift. 1966; 116: 814–816.
34. Henderson D.C., Borba C.P. Trimethoprim-sulfamethoxazole and clozapine. Psychiatric Services. 2001; 52 (1): 111–112.
35. Hippius H. A Historical perspective of clozapine. Journal Clinical Psychiatry. 1999; 60 (12): 22–23.
36. Idanpaan-Heikkila J., Alhava E., Olkinuora M. et al. Clozapine and agranulocytosis. Lancet. 1975; 2: 611.
37. Janicak P.G., Davis J.M., Presckorn S.H. et al. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.: Ника-Центр, 1999, 728 с.
38. Kane J., Honigfeld G., Singer J. et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine. Archives General Psychiatry. 1988; 45 (9): 789–796.
39. Krakowski M., Czobor P., Citrome L. et al. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Archives General Psychiatry. 2006; 63 (6): 622–629.
40. Leucht S., Corves C., Arbter D. et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009; 373 (9657): 31–41.
41. Meltzer H. Bastani B. Yound Kwon K. et al. A prospective study of clozapine in treatment-resistant schizophrenic patients. I. Preliminary report. Psychopharmacology. 1989; 99 (1): 68–72.
42. Meltzer H. Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs. In: Neuropsychopharmacology: the fifth generation of progress (eds. Davis K.L., Charney D., Coyle J.T., Nemeroff C.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2002, p. 819–831.
43. Meltzer H.Y., Alphs L., Green A.I. et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Archives General Psychiatry. 2003; 60 (1): 82–91.
44. Phillips M.R. Characteristics, experience, and treatment of schizophrenia in China. Dialogues in clinical neuroscience. 2001; 3 (1): 109–119.
45. Se´ne´chal A., Landry P., Deschamps R., Lessard M. Neutrope´nie chez un patient traite´ avec la clozapine dans le contexte d’une polypharmacie. L` Encephale. 2002; 26 (6): 567–569.
46. Singer K., Law S. A double-blind comparison of clozapine (Leponex) and chlorpromazine in schizophrenia of acute symptomatology. Internal Medicine. 1974; 2: 433–435.
47. Tuunainen A., Gilbody S. Clozapine vs newer ‘atypical’ neuroleptic medication for schizophrenia [protocol]. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999, Issue 2.
48. Usiskin S.I., Nicolson R., Lenane V., Rapoport J.L. Retreatment with clozapine after erythro-mycin-induced neutropenia. American Journal Psychiatry. 2000; 157 (6): 1021.
49. Vacheron-Trystram M.N., Braitman A., Cheref S. et al. Antipsychotiques et troubles bipolaires. L’Ence´phale. 2004; 30 (5): 417–424.
50. Wahlbeck K., Cheine M.V., Essali A. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999, Issue 4.

Назначение нейролептиков растет намного быстрее, чем количество психозов | Новости

Согласно исследованию, проведенному в Лондонском университете (Великобритания), в последние годы наблюдается не столь значительный рост психотических симптомов, в то время как использование антипсихотических препаратов за тот же период удвоилось.

Результаты работы, опубликованные в журнале Schizophrenia Research, поясняют, что ранее сделанные сообщения об увеличении частоты психозов частично, но не полностью связаны с ростом количества выписываемых лекарств из группы антипсихотических средств.

В исследовании использовались данные более чем 20 000 человек, проживающих в Великобритании. Участники приняли участие в опросах в 2000, 2007 и 2014 годах. Несмотря на то, что  эквивалентных результатов за последние годы еще нет, данные Национальной системы здравоохранения Великобритании за 2017 год показывают, что после 2014 года количество рецептов на антипсихотические препараты продолжало расти.

Исследователи обнаружили, что в период с 2007 по 2014 год употребление антипсихотических препаратов увеличилось примерно вдвое, с примерно 0,5% до 1,2%.  Доля людей, сообщающих о психотических симптомах, таких как галлюцинации и паранойя, увеличилась с 5,6% в 2007 году до 6,8% в 2014 году.

Некоторые из наиболее распространенных жалоб, выявленных в 2014 году, включали наличие слуховых галлюцинаций (1,3% опрошенных) или ожидание вреда от других людей (почти 2%). Авторы исследования отмечают, что наличие некоторых из симптомов не обязательно является основанием для диагноза психотического расстройства, а антипсихотические препараты требуются не всегда.

Ведущий автор исследования, доктор Натали Шохам сказала, что причины непропорционального  увеличения использования антипсихотических препаратов в целом трудно объяснить. Обнаруженная тенденция может быть связана с тем, что данные лекарства чаще назначаются по поводу других причин, помимо психоза, например, при тревоге и депрессии.

Исследователи отметили, что увеличение назначений нейролептиков означает большую доступность психиатрической помощи и медикаментозного лечения для людей, которым необходимо назначение антипсихотических средств.
Некоторые люди стали принимать нейролептики дольше, чем раньше. Антипсихотическая терапия будет назначена с большей долей вероятности даже при незначительных психотических симптомах.  Учитывая побочные эффекты нейролептиков, важно, чтобы необходимость их приема  регулярно пересматривалось.


doi.org/10.1016/j.schres.2020.11.057
 

Сравнение нейролептиков | Mind, благотворительная организация по охране психического здоровья

Общее название Торговые наименования (Великобритания) Тип нейролептика Доступные формы Период полураспада Диетические соображения
амисульприд Солиан 2-го поколения около 12 часов таблетки содержат лактозу
арипипразол Абилифи, Арпоя 2-го поколения
  • таблетки
  • таблетки для растворения
  • жидкость
  • аварийный впрыск
от 75 до 146 часов таблетки содержат лактозу
арипипразол (депо) Abilify Maintena Депо 2-го поколения от 29 до 46 дней нет
азенапин Sycrest 2-го поколения около 24 часов содержит желатин
бенперидол Анкил 1 поколение от 6 до 10 часов содержит лактозу
карипразин Reagila 2-го поколения от 2 до 8 дней содержит желатин
хлорпромазин Хлорактил, Ларгактил 1 поколение
  • таблетки
  • жидкость
  • аварийный впрыск
  • суппозиториев
около 30 часов таблетки содержат лактозу и желатин
клозапин Клозарил, Дензапин, Запонекс 2-го поколения
  • таблетки
  • таблетки для растворения
  • жидкая суспензия
от 6 до 26 часов таблетки содержат лактозу
флупентиксол Депиксол, Флуанксол 1 поколение около 35 часов содержит лактозу
флупентиксола деканоат Депиксол, Психиксол Депо 1-го поколения от 17 до 21 дней содержит кокосовое масло
деканоат флуфеназина Modecate Депо 1-го поколения 2.От 5 до 16 недель содержит кунжутное масло
галоперидол Халдол, Халкид 1 поколение
  • таблетки
  • жидкость
  • аварийный впрыск
с 21 до 24 часов некоторые таблетки содержат лактозу
галоперидол деканоат Галдол деканоат Депо 1-го поколения около 21 дня содержит кунжутное масло
левомепромазин Нозинан 1 поколение около 30 часов нет
луразидон Латуда 2-го поколения от 20 до 40 часов нет
оланзапин Zalasta, Zyprexa 2-го поколения
  • таблетки
  • таблетки растворяющиеся (Велотаб)
  • аварийный впрыск
от 31 до 52 часов таблетки содержат лактозу
(таблетки не растворяются)
моногидрат памоата оланзапина Зипадера Депо 2-го поколения около 30 дней нет
палиперидон Invega 2-го поколения около 23 часов Таблетки по 3 мг содержат лактозу
палиперидона пальмитат Trevicta, Xeplion 2-е поколение
депо

Trevicta: от 84 до 139 дней

Ксеплион: от 25 до 49 дней

нет
перициазин Neulactil 1 поколение около 12 часов таблетки содержат лактозу
пимозид Orap 1 поколение от 55 до 150 часов нет
прохлорперазин Стеметил 1 поколение
  • таблетки
  • жидкость
  • аварийный впрыск
от 4 до 9 часов таблетки содержат лактозу
промазин нет 1 поколение от 20 до 40 часов таблетки содержат лактозу
кветиапин

Alaquet, Atrolak, Biquelle, Branco, Mintreleg, Seroquel, Tenprolide,
Zaluron

2-го поколения
  • таблетки
  • таблетки с замедленным высвобождением
от 7 до 12 часов некоторые таблетки содержат лактозу
рисперидон Риспердал 2-го поколения
  • таблетки
  • таблетки для растворения (Quicklet)
  • жидкость
от 3 до 20 часов таблетки содержат лактозу
некоторые таблетки содержат желатин
рисперидон (депо) Risperdal Consta Депо 2-го поколения от 3 до 6 дней нет
сульпирид Долматил, Сульпор 1 поколение около 8 часов таблетки содержат лактозу
трифтороперазин Стелазин 1 поколение около 22 часов таблетки содержат желатин
зуклопентиксол Клопиксол Акуфаза 1 поколение около 19 дней содержит жидкое кокосовое масло
зуклопентиксола деканоат Клопиксол Депо 1-го поколения около 19 дней содержит жидкое растительное масло
дигидрохлорид зуклопентиксола Клопиксол 1 поколение около 24 часов содержит лактозу

Что такое часто задаваемые вопросы по антипсихотическим препаратам? Простое объяснение

Термин «нейролептик», особенно когда речь идет о лекарствах, может показаться пугающим.Это может заставить вас спросить себя: «Я псих? я действительно сошла с ума? », что может вызывать беспокойство. Когда мы не знакомы с этим термином, мы принимаем все за чистую монету, и этот тип лекарств включен. По правде говоря, эти лекарства не так страшны, как вы думаете.

Когда ваш врач прописывает лекарство, он может кратко объяснить, что оно делает и как его принимать, что все хорошо и ожидаемо. Но не помешает провести исследование, особенно возможные побочные эффекты, особенно при приеме антипсихотических препаратов.

В этом посте вы узнаете о нейролептических препаратах, о том, для чего они используются, о возможных побочных эффектах и ​​о том, что можно делать или избегать во время лечения. Поэтому, если ваш врач прописал вам это лекарство или если его принимает близкий человек, этот пост может быть вам полезен.

Для чего нужны нейролептики?

Антипсихотические препараты назначаются для краткосрочного и длительного лечения психических расстройств с психотическими симптомами. Что это за проблемы с психическим здоровьем? Он используется для лечения биполярного расстройства, шизофрении, шизоаффективного расстройства, панического расстройства, тяжелой депрессии или пограничного расстройства личности.

Человеку, у которого наблюдаются симптомы психоза, такие как мания, бред и галлюцинации, могут быть прописаны антипсихотические препараты. Врач может назначить антипсихотические препараты: для контроля симптомов психоза и предотвращения будущих эпизодов депрессии или мании .

Что такое психоз?

Психоз — это группа симптомов, которые влияют на то, как мозг обрабатывает информацию. Психоз — это не болезнь, а симптомы психического заболевания, вызванного злоупотреблением психоактивными веществами, сильным стрессом или формой травмы.

Короче говоря, человек может быть « оторванным от реальности» . Это может означать, что человек слышит, видит или верит в то, чего не существует. Национальный институт психического здоровья (NIMH) определяет человека, страдающего психозом, как человека, имеющего ложные убеждения (заблуждения), видящего или слышащего нереальные вещи (галлюцинации).

Что такое психотические симптомы?

Психотические симптомы не появляются в одночасье; он накапливается со временем. Поэтому, если у вашего любимого человека проявляются эти симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу.Чем раньше будет диагностировано психическое заболевание, тем выше шансы на соответствующее лечение. Схема симптомов психоза следующая:

Предупреждающие знаки (незначительные изменения в повседневной работе)

  • В школе: низкая успеваемость, снижение успеваемости, драки
  • На работе: плохая успеваемость, всегда опоздание или опоздание (в отличие от прежнего), плохая концентрация
  • Невозможно сконцентрироваться или правильно думать
  • Чувство беспокойства или подозрительно относится к другим людям
  • Плохая гигиена
  • Больше обычного предпочитает оставаться в одиночестве
  • Перепады настроения или полное отсутствие эмоций

Симптомы психоза:

t real
  • Бред : личные убеждения, не соответствующие реальности (например: за вами шпионят, мысль о наличии особых способностей или Бога)
  • Что такое антипсихотические препараты?

    Антипсихотические препараты используются для лечения вышеупомянутых симптомов психоза.Лекарства помогают контролировать симптомы и избегать будущих эпизодов мании или депрессии. Если у человека диагностировано психическое заболевание, он не может контролировать эти симптомы, что может сильно повлиять на его жизнь. Нейролептики могут помочь человеку почувствовать контроль над симптомами и своей жизнью.

    Итак, что антипсихотические препараты делают с мозгом? Вот простое объяснение. В мозгу содержатся химические вещества, называемые дофамином, которые передают сообщения из одной области мозга в другую.Повышенный уровень дофамина в головном мозге заставляет мозг функционировать иначе и вызывает симптомы психоза. Антипсихотические препараты помогают восстановить баланс дофамина и других химических веществ в головном мозге.

    Типы нейролептиков

    Есть два типа антипсихотических препаратов:

    Типичные нейролептики (нейролептики первого поколения)

    Типичные традиционные нейролептики первого поколения или более старые были разработаны в 1950-х годах.Типичные нейролептики включают галоперидол (фирменные наименования: галдол, перидол, галдол деканоат) и хлорпромазин (фирменное наименование: торазин).

    Типичные нейролептики до сих пор используются для лечения тяжелых психозов или поведенческих проблем. Однако известно, что типичные нейролептики имеют высокий риск и серьезные побочные эффекты. Вот почему были разработаны нейролептики второго поколения.

    Атипичные нейролептики (нейролептики второго поколения)

    Атипичные нейролептики или новые нейролептики использовались с 1990 года.Примеры атипичных нейролептиков включают оланзапин, кветиапин, клозапин, палиперидон или рисперидон. Клозапин был первым разрешенным к применению антипсихотическим препаратом.

    Побочные эффекты антипсихотических препаратов

    К лекарствам

    всегда прилагается брошюра с информацией для пациентов , в которой вы найдете все, что вам нужно знать о лекарстве. Если вы принимаете лекарство, всегда читайте брошюру или, еще лучше, спросите своего врача. Возможные побочные эффекты антипсихотических препаратов:

    • Шаткость или скованность
    • Непоседы или беспокойство
    • Поздняя дискинезия: неконтролируемое движение губ, челюсти и языка
    • Сексуальные проблемы
    • Кажется, что движения всегда медленные или сонливость
    • Повышение аппетита, ведущее к увеличению веса
    • Сухость во рту или постоянная жажда
    • Запор
    • Затуманенное зрение

    Побочные эффекты нейролептиков будут зависеть от препарата.Например, обычно известно, что атипичные нейролептики имеют меньшие побочные эффекты. Клозапин, препарат второго поколения, с меньшей вероятностью вызывает экстрапирамидные эффекты. Это известный побочный эффект лекарств первого поколения (физические симптомы: паранойя, тремор, беспокойство и т. Д.).

    Если вы принимаете антипсихотические препараты и испытываете неприятные побочные эффекты, сообщите об этом своему врачу. Вам могут прописать другое лекарство. Всегда лучше обратиться за медицинской помощью, чтобы можно было изменить рецепт.

    Как управлять побочными эффектами антипсихотических препаратов?

    Беспокоитесь ли вы о побочных эффектах принимаемых вами антипсихотических препаратов? Не волнуйтесь, потому что ваш врач может помочь вам справиться с побочными эффектами или уменьшить их. Кроме того, вы можете изменить образ жизни, чтобы справиться с побочными эффектами:

    Частое обследование

    Присутствовать во время контрольных осмотров у вашего врача. Ваш врач может порекомендовать вам сдать анализ крови, чтобы контролировать уровень холестерина и сахара в крови.Ваш врач может порекомендовать другие вмешательства, чтобы снизить риск развития сердечных заболеваний или диабета. Кроме того, вы можете сообщить своему врачу о любых побочных эффектах, которые вы испытываете, чтобы их можно было немедленно устранить.

    Ваш доктор Май

    Измените прописанное лекарство или отрегулируйте дозу лекарства. По совету врача ваш врач также может посоветовать вам принимать лекарство в другое время дня. Не прекращайте прием и не уменьшайте дозировку без совета врача.Это может вызвать неприятные симптомы отмены.

    Изменения образа жизни

    Для борьбы с побочными эффектами приема антипсихотических препаратов рекомендуется изменение образа жизни. Регулярные упражнения и соблюдение здоровой диеты необходимы для предотвращения набора веса и снижения риска хронических заболеваний, таких как диабет или проблемы с сердцем.

    Рекомендуемые продукты: нежирные продукты с высоким содержанием клетчатки, с низким содержанием сахара, отруби, фрукты и овощи. Эта диета также предотвращает запоры.Если вы испытываете сухость во рту или повышенную жажду, вот что вы можете сделать: выпить много воды, съесть жевательную резинку или конфеты без сахара или почистить зубы. Это необходимо для облегчения сухости во рту и увеличения слюноотделения. Если вы чувствуете головокружение, избегайте резких движений; вместо этого медленно вставайте, когда ложитесь.

    Часто задаваемые вопросы о нейролептических препаратах

    Изменяют ли нейролептики вашу личность?

    Нет, прием нейролептиков не меняет вашу личность.

    Могу ли я прекратить прием антипсихотических препаратов?

    Нет, вы не можете прекратить прием антипсихотических препаратов или уменьшить дозу, не посоветовавшись с врачом.Даже когда вы «чувствуете себя лучше» , это не причина прекращать прием лекарства. Психотические симптомы могут вернуться, особенно при биполярном расстройстве и шизофрении, если вы перестанете принимать лекарства.

    Могу ли я употреблять алкоголь во время приема антипсихотических препаратов?

    Нет, нельзя употреблять алкоголь во время приема антипсихотических препаратов. Антипсихотические препараты усиливают действие алкоголя. В результате у вас может возникнуть головокружение, сонливость и головокружение. Кроме того, их сочетание вредит вашей печени.Также важно отметить, что антипсихотические препараты улучшают химию мозга. Любая пища и вещества, которые мы пьем, также влияют на химию нашего мозга. Специалисты настоятельно не рекомендуют пить во время приема антипсихотических препаратов.

    Могу ли я водить машину, если принимал антипсихотические препараты?

    Лучше всего поговорить со своим врачом и узнать, как лекарства влияют на вас. Обычно нейролептики обладают седативным эффектом, они также могут влиять на концентрацию внимания человека и вызывать сонливость.Не стоит садиться за руль, пока вы не узнаете, как лекарство влияет на вас.

    Повлияет ли прием нейролептиков на мое половое влечение?

    Да, нейролептики могут повлиять на ваше половое влечение. Мужчинам может быть трудно иметь или поддерживать эрекцию или эякулят. А женщинам бывает сложно достичь оргазма. Ваш врач может скорректировать дозировку или изменить лекарство, чтобы решить эту проблему.

    Безопасно ли принимать нейролептики во время беременности или кормления грудью?

    Ваш врач должным образом оценит ситуацию, чтобы определить, будут ли назначаться нейролептики во время беременности или в период грудного вскармливания.Решение будет основано на анализе риска и пользы. Ваш врач определит, перевешивает ли продолжение лечения риски.

    Обратиться за помощью к специалисту по психическому здоровью

    Теперь, когда вы понимаете, как работает антипсихотический препарат, вы знаете, чего ожидать и как управлять побочными эффектами. Несмотря на то, что важно придерживаться своего режима лечения, важно также посещать сеансы терапии или консультации.

    Антипсихотический препарат уменьшает и предотвращает психотические симптомы.Но терапия необходима для вашей психологической и эмоциональной поддержки. Терапия плюс лекарства — лучшее лечение любого психического заболевания, будь то шизофрения или биполярное расстройство. Здесь, в Консультационном центре Кентукки (KCC), мы здесь, чтобы поддержать вас. Вы можете записаться на прием для онлайн-консультации по психическому здоровью в KCC Direct Services.

    Нейролептики — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Нейролептики, также известные как нейролептики, используются для лечения и лечения симптомов многих психических расстройств.Они делятся на два класса: нейролептики первого поколения, или «типичные», и антипсихотики второго поколения, или «атипичные». Нейролептики первого и второго поколения используются при различных психоневрологических состояниях. К ним относятся синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), поведенческие нарушения при деменции, гериатрическое возбуждение, депрессия, расстройства пищевого поведения, расстройства личности, бессонница, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и употребление психоактивных веществ. и расстройства зависимости.Для многих из этих состояний доказательства их использования неоднозначны. В этом упражнении рассматриваются показания и противопоказания к нейролептикам и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в более безопасном назначении этих препаратов.

    Цели:

    • Определите механизм действия нейролептиков.

    • Опишите побочные эффекты нейролептиков.

    • Обобщите показанное и неуказанное использование нейролептиков.

    • Объясните стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы продвигать более безопасное назначение нейролептиков и улучшать результаты.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Показания

    Нейролептики, также известные как нейролептики, используются для лечения и купирования симптомов многих психических расстройств. Они делятся на два класса: нейролептики первого поколения, или «типичные», и антипсихотики второго поколения, или «атипичные».«Нейролептики блокируют дофаминовые рецепторы в нервной системе.

    Антипсихотики первого поколения были первоначально разработаны в 1950-х годах для лечения психозов (например, шизофрении). [1] Помимо психотических заболеваний, они также были одобрены FDA. для лечения и лечения острой мании, возбуждения, биполярного расстройства, синдрома Туретта и гиперактивности. Из-за плохо переносимых и часто необратимых побочных эффектов нейролептиков первого поколения в клинике был создан второй класс нейролептиков (нейролептики второго поколения). 1980-е годы.Эти нейролептики второго поколения были одобрены FDA для лечения психозов, а также устойчивой к лечению шизофрении, биполярного расстройства, шизоаффективного расстройства, ажитации и раздражительности / возбуждения. К 2001 году 96% нейролептиков, прописанных новым потребителям, были второго поколения.

    Помимо применения, одобренного Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, антипсихотики первого и второго поколения также используются при некоторых психоневрологических состояниях, которые в настоящее время считаются не по назначению. К ним относятся синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), поведенческие нарушения при деменции, гериатрическое возбуждение, депрессия, расстройства пищевого поведения, расстройства личности, бессонница, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и употребление психоактивных веществ. и расстройства зависимости.Для многих из этих состояний доказательства их использования неубедительны. В связи с ростом использования не по назначению и высокой стоимости важно оценить доказательства их внезапного использования в этих медицинских и психиатрических состояниях. [2] [3] [4] [5]

    Механизм действия

    В антипсихотических препаратах первого поколения механизмом действия является постсинаптическая блокада дофаминовых рецепторов D2 в мезолимбической системе центральной нервной системы (ЦНС). Имеющиеся данные свидетельствуют о сильном антагонизме рецепторов D2 как в полосатом теле, так и в области коры головного мозга, более высокой связи между связыванием рецептора D2 и его активностью, а также постоянном требовании 65% занятости рецептора D2 для антипсихотической эффективности в исследованиях функциональной визуализации.Неспецифическая локализация связывания дофамина в центральной нервной системе (ЦНС) согласуется с риском двигательных расстройств (болезнь Паркинсона) и пролактинемии. [6] [7] [8]

    Антипсихотики второго поколения отличаются от антипсихотиков первого поколения тем, что они временно захватывают рецепторы D2, после чего быстро диссоциируют, обеспечивая нормальную нейротрансмиссию дофамина. Они также обладают быстрой диссоциацией D2, антагонистическими свойствами в отношении рецептора 5HT2A и агонизмом 5HT1A. Нейролептики второго поколения имеют меньше побочных эффектов и обычно считаются безопасными для взрослых и пожилых людей.Эти различия объясняют нормальный уровень пролактина, снижение когнитивного дефицита и предотвращение экстрапирамидных симптомов. [9]

    Администрация

    Большинство антипсихотических препаратов первого поколения доступны в пероральных формах. Некоторые из них также доступны в виде препаратов для внутримышечных инъекций, которые полезны при лечении психотического возбуждения. Клиницисты иногда используют внутривенные препараты галоперидола и дроперидола для лечения психоза, возбуждения или делирия в условиях неотложной медицинской помощи.Деканоатные препараты длительного действия галоперидола и флуфеназина вводятся внутримышечно один-два раза в месяц, что полезно для пациентов, не придерживающихся режима приема, при ежедневном пероральном приеме.

    Нейролептики второго поколения доступны в пероральной форме. Кроме того, арипипразол доступен в виде внутримышечной инъекции (немедленное высвобождение) для использования в острых условиях, а оланзапин, рисперидон, палиперидон и арипипразол доступны в форме инъекционных препаратов длительного действия для использования у пациентов с нарушением адгезии.Инъекционная форма предназначена для пожилых пациентов и пациентов, не соблюдающих предписания, поэтому доступна стабильная доза антипсихотика без каких-либо эффектов отмены. [10]

    Антипсихотические препараты первого поколения или типичные антипсихотические препараты имеют высокую или низкую эффективность в зависимости от количества препарата, необходимого для минимизации симптомов у пациента. Конкретное дозирование отдельных агентов не будет рассматриваться в этой обзорной статье.

    Побочные эффекты

    Помимо активности в отношении антагонистов D2, нейролептики первого поколения оказывают значительное влияние на 5-HT2A, альфа-1, гистаминовые и мускариновые рецепторы, которые соответствуют профилям их побочных эффектов.Эти фармакологические различия лежат в основе классификации антипсихотиков первого поколения как лекарств с высокой или низкой активностью. [11] [12] [13]

    Высокоэффективные нейролептики первого поколения, такие как флуфеназин, трифлуоперазин, галоперидол, локсапин, пимозид, перфеназин и тиотиксен, дозируются в диапазоне от одного до десятков миллиграммов. Они проявляют низкую активность гистаминовых и мускариновых рецепторов. Они связаны с увеличением веса, седативным действием или холинолитической активностью.Они имеют высокий риск экстрапирамидных побочных эффектов (дистония, брадикинезия, ригидность, тремор, злокачественный нейролептический синдром и поздняя дискинезия из-за гиперчувствительности дофаминовых рецепторов и гиперпролактинемии. сотни миллиграммов и обладают высокой гистаминовой и мускариновой активностью с соответствующим повышенным распространением головокружения, седативного эффекта и антихолинергических эффектов (сухость во рту, задержка мочи, запор), но несут меньший риск экстрапирамидных побочных эффектов.

    Из-за меньшего количества экстрапирамидных и антихолинергических эффектов нейролептики второго поколения являются препаратами первой линии для лечения психотических расстройств (например, шизофрении). Нейролептики второго поколения коррелируют с увеличением веса, сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом, усталостью / сонливостью, седативным действием и удлинением интервала QTc. Среди нейролептиков второго поколения клозапин наиболее эффективен для уменьшения психотических симптомов и суицидальности. Клозапин чаще всего применяется при резистентной к лечению шизофрении.Однако из-за значительного побочного эффекта агранулоцитоза клозапин назначают для тяжелых случаев психотических расстройств после того, как у пациента был недостаточный ответ на два адекватных испытания других антипсихотических препаратов. [14]

    Противопоказания

    Из-за широкого спектра побочных эффектов нейролептики могут вызывать или усугублять некоторые состояния. Они противопоказаны пациентам с поражением печени, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, паркинсонизмом, угнетением костного мозга (т.е., клозапин), тяжелая гипотензия или гипертензия, кома или тяжелые депрессивные состояния. Их следует с осторожностью применять людям с судорожными расстройствами, сахарным диабетом, глаукомой, гипертрофией простаты, язвенной болезнью и хроническими респираторными заболеваниями. [15]

    Мониторинг

    Антипсихотические препараты первого поколения (типичные) подходят для терапевтического мониторинга лекарственных средств, в первую очередь, для контроля соблюдения и предотвращения экстрапирамидных реакций за счет поддержания хронического воздействия на минимальном адекватном уровне в крови.Безопасность клозапина в отношении агранулоцитоза является еще одной причиной для использования терапевтического мониторинга лекарственных средств.

    Что касается нейролептиков второго поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон и арипипразол), то целесообразность мониторинга уровней лекарств остается спорной. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет измерить занятость дофаминовых рецепторов D2 и показывает, что занятость рецептора лучше взаимодействует с концентрациями в плазме, чем с дозами нейролептиков. В исследованиях функциональной визуализации существует постоянное требование о 65% занятости рецептора D2 для антипсихотической эффективности.Что касается уровней в плазме, связанных с терапевтическими эффектами, установлены идеальные концентрации клозапина (от 350 до 600 нг / мл), рисперидона (от 20 до 60 нг / мл) и оланзапина (от 20 до 80 нг / мл). / мл), но не для других нейролептиков второго поколения. В заключение следует отметить, что растет количество доказательств того, что мониторинг лекарств может улучшить эффективность и безопасность пациентов, получающих новые антипсихотические препараты, особенно когда пациенты не реагируют или у них развиваются побочные эффекты при терапевтических дозах.

    Токсичность

    Изолированная передозировка нейролептиков редко заканчивается летальным исходом. Токсичность возникает в результате блокады некоторых или всех следующих рецепторов: дофамина (экстрапирамидные симптомы), альфа-1 (ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия), мускариновых (антихолинергические симптомы) и гистаминовых (седативный эффект). [16]

    Экстрапирамидные симптомы включают острую дистонию (выбухание языка, гримасу лица, тризм и окулогирический криз) и акатизию (чувство внутреннего беспокойства).Антихолинергические эффекты включают тахикардию, сухость слизистых оболочек, сухую кожу, снижение шумов кишечника и делирий. Эти симптомы можно контролировать с помощью дифенгидрамина от 25 мг до 50 мг внутривенно / внутримышечно или бензтропина от 1 мг до 2 мг внутривенно / внутримышечно. Изменения ЭКГ, такие как синусовая тахикардия и удлинение интервала QT, могут быть результатом нейролептической токсичности. При удлинении QTc более чем на 500 мс показано лечение магнием от 2 г до 4 г внутривенно в течение 10 минут.

    Самая опасная для жизни чрезвычайная ситуация, связанная с применением нейролептиков, — злокачественный нейролептический синдром.[17] [18] Этот синдром может возникнуть после однократного приема, увеличения дозы или такой же дозы. В основном это связано с антипсихотиками первого поколения. Тем не менее, это также может происходить в меньшей степени при применении антипсихотических средств второго поколения, противорвотных средств (метоклопрамид, прометазин) и отмены лекарств от болезни Паркинсона. Симптомы обычно развиваются в течение 1-3 дней, уровень смертности составляет от 5% до 20%, и большинство смертей происходит из-за осложнений, связанных с ригидностью мышц. Клинические характеристики злокачественного нейролептического синдрома включают тетраду измененного психического статуса, мышечной ригидности, гипертермии и вегетативной нестабильности.Лечение включает прекращение действия возбудителя, поддерживающую терапию с применением жидкостной реанимации и охлаждения, а также направленную медицинскую терапию дантроленом (миорелаксантом скелетных мышц) в дозе 0,25–2 мг / кг внутривенно каждые 6–12 часов с максимальной дозой 10 мг / кг. кг / день или бромокриптин (агонист дофамина) по 2,5 мг перорально каждые 6-8 часов с максимальной дозой 40 мг / день.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейролептики полезны для лечения поведенческих расстройств.Новое поколение безопаснее, но они по-прежнему могут вызывать побочные эффекты, включая увеличение веса, гиперлипидемию и метаболический синдром. Все члены межпрофессиональной медицинской бригады должны побуждать пациента придерживаться здоровой диеты, регулярно заниматься спортом и избегать курения. Необходимо частое измерение массы тела, ЭКГ и липидов. Из-за болезни и побочных эффектов соблюдение режима лечения невысокое. [19] Пациента следует проинформировать о важности соблюдения режима лечения и побочных эффектах, с которыми он может столкнуться.Клиницисты, выписывающие рецепты, должны тщательно изучить случай каждого пациента, чтобы решить, принесет ли им пользу от терапии нейролептическими препаратами. Медсестры должны проконсультировать по поводу дозирования и потенциальных побочных эффектов, которые также могут быть подтверждены фармацевтом. Фармацевты также должны изучить историю приема лекарств пациента, чтобы определить вероятность взаимодействия лекарств и лекарств, и сообщить о любых возможных проблемах лицу, выписывающему рецепт. Такой межпрофессиональный подход приведет к увеличению терапевтического эффекта с более низким потенциалом нежелательных явлений [Уровень 5]

    При назначении препаратов высокого риска пациент всегда должен внимательно наблюдать за психиатром и постоянно привлекать терапевтов для поиска любых признаков серьезные побочные эффекты (агранулоцитоз, метаболический синдром, экстрапирамидный синдром, удлинение интервала QT).

    Ссылки

    1.
    Кассотто С., Кларк Дж., Динан Т.Г., Крайан Дж. Ф. Психотропы и микробиом: тайная комната…. Психофармакология (Берл). 2019 Май; 236 (5): 1411-1432. [Бесплатная статья PMC: PMC6598948] [PubMed: 30806744]
    2.
    Das B, Rawat VS, Ramasubbu SK, Kumar B. Частота, характеристики и природа факторов риска, связанных с использованием лекарств, продлевающих интервал QT, и связанных с ними лекарств- лекарственные взаимодействия в когорте пациентов психиатрии.Терапия. 2019 декабрь; 74 (6): 599-609. [PubMed: 31053339]
    3.
    Пандей С., Дэш Д. Прогресс в фармакологическом и хирургическом лечении синдрома Туретта и других хронических тиковых расстройств. Невролог. 2019 Май; 24 (3): 93-108. [PubMed: 31045720]
    4.
    Джексон А., Сеневиратне У. Изменения ЭЭГ у пациентов, получающих антипсихотическую терапию: систематический обзор. Эпилепсия. 2019 июн; 95: 1-9. [PubMed: 30999157]
    5.
    Велайос Баеза А., Добсон-Стоун С., Рампольди Л., Бадер Б., Уокер Р. Х., Данек А., Монако А. П..Хорея-акантоцитоз. В: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Mirzaa G, Amemiya A, редакторы. GeneReviews ® [Интернет]. Вашингтонский университет, Сиэтл; Сиэтл (Вашингтон): 14 июня 2002 г. [PubMed: 20301561]
    6.
    Kaser S, Winhofer-Stöckl Y, Kazemi-Shirazi L, Hofer SE, Brath H, Sourij H, Vila G, Abrahamian H, Riedl М., Вайтгассер Р., Резл М., Клоди М., Люгер А. [Другие конкретные типы диабета и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (Обновление 2019 г.)]. Wien Klin Wochenschr.2019 Май; 131 (Дополнение 1): 16-26. [PubMed: 30980164]
    7.
    Schultz JL, Kamholz JA, Nopoulos PC, Killoran A. Сравнение рисперидона и оланзапина с тетрабеназином для лечения хореи при болезни Хантингтона: анализ из базы данных Enroll-HD. Mov Disord Clin Pract. 2019 Февраль; 6 (2): 132-138. [Бесплатная статья PMC: PMC6384174] [PubMed: 30838312]
    8.
    Джавахери К. Р., МакЛеннан Дж. Д.. Приверженность к мониторингу антипсихотических побочных эффектов среди указанной выборки детей с интеллектуальными нарушениями.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2019 Апрель; 29 (3): 235-240. [PubMed: 30810348]
    9.
    Бушра М., Нагалли С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 июля 2021 г. Токсичность нейролептических агентов. [PubMed: 32119495]
    10.
    Кузимано Дж., ВанденБерг А. Инъекционные нейролептики длительного действия и их использование в назначенном судом лечении: перекрестный обзор мнений психиатров-фармацевтов. Ment Health Clin. 2020 Янв; 10 (1): 18-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6956974] [PubMed: 31942274]
    11.
    Kotlinska-Lemieszek A, Klepstad P, Haugen DF. Клинически значимые лекарственные взаимодействия с лекарственными средствами, используемыми для контроля симптомов у пациентов с запущенными злокачественными заболеваниями: систематический обзор. J Управление симптомами боли. 2019 Май; 57 (5): 989-998.e1. [PubMed: 30776538]
    12.
    фон Малорти С., Кронквист Э., Рингбек Г., Фликт Л., Бодлунд К., Мсгина М., Розенберг Д., Дэвидсон Т. [Новые национальные рекомендации по лечению шизофрении в Швеции]. Lakartidningen.2019 28 января; 116 [PubMed: 30694520]
    13.
    Тейлор Д.М., Велага С., Вернеке У. Снижение стигмы инъекционных нейролептиков длительного действия — текущие концепции и будущие разработки. Nord J Psychiatry. 2018 сентябрь; 72 (sup1): S36-S39. [PubMed: 30688170]
    14.
    Shad MU, Felzien E, Roy K, Sethi S. Как выявить и контролировать отсутствие ответа на клозапин? Азиатский J Psychiatr. 2019 Октябрь; 45: 50-52. [PubMed: 31494348]
    15.
    Сидор М.М., Маккуин Г.М. Обновленная информация об использовании антидепрессантов при биполярной депрессии.Curr Psychiatry Rep.2012 Dec; 14 (6): 696-704. [PubMed: 23065437]
    16.
    Корен Г., Нахмани А. Наркотики, которые могут убить малыша одной таблеткой или чайной ложкой: обновленный список 2018 г. Clin Drug Investigation. 2019 Февраль; 39 (2): 217-220. [PubMed: 30443871]
    17.
    Hughes RL. Смертельная комбинация митрагинина и кветиапина — клинический случай с обсуждением потенциального взаимодействия лекарственных растений. Forensic Sci Med Pathol. 2019 Март; 15 (1): 110-113. [PubMed: 30498933]
    18.
    Ware MR, Feller DB, Hall KL. Нейролептический злокачественный синдром: диагностика и лечение. Компаньон по уходу за ЦНС. 4 января 2018 г .; 20 (1) [PubMed: 29325237]
    19.
    Лимандри Б.Дж. Инъекционные антипсихотические препараты длительного действия: почему они не используются так часто, как пероральные препараты? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 01 марта 2019; 57 (3): 7-10. [PubMed: 30835795]

    Нейролептики | Королевский колледж психиатров

    Клозапин — единственное лекарство, которое, как было показано, помогает людям с шизофренией, когда их болезнь не реагирует на лечение другими антипсихотическими препаратами 1 .

    Обычно он используется только после того, как два или более антипсихотических препарата были опробованы и оказались бесполезными. Как только станет ясно, что болезнь не излечилась от стандартных антипсихотических препаратов, можно скорее начать лечение клозапином. больше шансов, что это действительно поможет 8 .

    Клозапин имеет многие из тех же побочных эффектов, что и другие антипсихотические лекарства.

    Тем не менее, похоже, что он оказывает очень незначительное влияние на дофаминовые системы, которые контролируют движение, и поэтому почти не вызывает жесткости, шаткости, медлительности или беспокойства, которые вы можете получить с другими антипсихотическими лекарствами.

    Кроме того, похоже, что он не вызывает долговременной проблемы поздней дискинезии и действительно может использоваться для облегчения этого состояния у некоторых людей.

    Главный недостаток в том, что он может влиять на костный мозг, что приводит к нехватке лейкоцитов в крови. Это делает человека, получающего клозапин, уязвимым для инфекции, которая может быть опасной для жизни.

    Если количество лейкоцитов падает слишком сильно, лечение немедленно прекращается, чтобы костный мозг мог восстановиться.Таким образом, всем, кому прописан клозапин, необходимо еженедельно сдавать анализы крови в течение первых 18 недель лечения, а затем каждые две недели. до одного года. После этого тесты ежемесячно 9 .

    Клозапин также может вызывать определенные неприятные побочные эффекты, включая скопление слюны во рту, увеличение веса, тяжелые запоры, учащенное сердцебиение и, очень редко, потенциально серьезные воздействия на сердце.

    Хотя клозапин может быть сложным в использовании лекарством и может иметь серьезные побочные эффекты, для большинства людей, начинающих это лекарство, его преимущества, включая лучшее качество жизни, перевешивают проблемы.

    Лечение — Психоз — NHS

    Лечение психоза включает сочетание антипсихотических препаратов, психологической терапии и социальной поддержки.

    Ваша бригада по уходу

    Ваше лечение, скорее всего, будет включать в себя группу специалистов в области психического здоровья, работающих вместе. Если это ваш первый психотический эпизод, вас могут направить в группу раннего вмешательства.

    Команды раннего вмешательства

    Группа раннего вмешательства — это группа медицинских специалистов, созданная специально для работы с людьми, которые испытали свой первый эпизод психоза.

    В зависимости от ваших потребностей в уходе группы раннего вмешательства стремятся предоставить:

    • полную оценку ваших потребностей
    • медицина
    • психологическая терапия
    • социальные, профессиональные и образовательные мероприятия

    Подробнее об услугах психического здоровья

    Лечение психоза зависит от основной причины. Вы получите специальное лечение, если у вас также будет диагностировано основное психическое заболевание.

    Нейролептики

    Нейролептики обычно рекомендуются в качестве первого лечения психоза. Они работают, блокируя действие дофамина, химического вещества, которое передает сообщения в мозг.

    Однако они подходят и эффективны не для всех, поскольку побочные эффекты могут по-разному влиять на людей. В частности, будут тщательно контролироваться нейролептики у людей, которые также страдают эпилепсией — состоянием, которое вызывает судороги или припадки.

    Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями — состояниями, которые влияют на сердце, кровеносные сосуды или кровообращение, например, сердечные заболевания, — также будут находиться под пристальным наблюдением.

    Нейролептики обычно могут уменьшить чувство тревоги в течение нескольких часов после использования, но для уменьшения психотических симптомов, таких как галлюцинации или бредовые мысли, может потребоваться несколько дней или недель.

    Нейролептики можно принимать внутрь (перорально) или вводить в виде инъекций. Существует несколько антипсихотических средств с медленным высвобождением, инъекция которых требуется каждые 1–4 недели.

    Побочные эффекты

    Нейролептики могут иметь побочные эффекты, хотя не у всех они возникают, и их степень тяжести будет различаться от человека к человеку.

    Побочные эффекты могут включать:

    Сообщите терапевту или психиатру, если у вас есть побочные эффекты, которые становятся особенно неприятными. Вы можете принять альтернативный антипсихотический препарат, который вызывает меньше побочных эффектов.

    Никогда не прекращайте прием прописанных вам лекарств, если это не рекомендовано квалифицированным медицинским работником, отвечающим за ваше лечение.

    Внезапное прекращение приема рецептурных лекарств может спровоцировать возвращение ваших симптомов (рецидив).Когда вам пора прекратить прием лекарства, это будет происходить постепенно.

    Психологическое лечение

    Психологическое лечение может помочь снизить интенсивность и беспокойство, вызванное психозом. Есть несколько возможных психологических методов лечения.

    Когнитивно-поведенческая терапия

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при психозах основана на понимании того, как люди осмысливают свой опыт и почему некоторые люди испытывают из-за этого стресс.

    Терапевт КПТ может посоветовать вам рассмотреть разные способы понимания того, что с вами происходит. Цель состоит в том, чтобы помочь вам в достижении значимых и важных для вас целей, таких как уменьшение стресса, возвращение к работе, образованию или обучению или восстановление чувства контроля.

    Семейное вмешательство

    Семейное вмешательство, как известно, является эффективной формой терапии для людей, страдающих психозом. Это способ помочь вам и вашей семье справиться с вашим заболеванием.

    После эпизода психоза вы можете рассчитывать на заботу и поддержку членов вашей семьи. Хотя большинство членов семьи рады помочь, стресс, связанный с заботой о ком-то, может стать тяжелым бременем для любой семьи.

    Семейная терапия включает в себя серию встреч, которые проходят в течение 3 месяцев и более. Встречи могут включать:

    • обсуждение вашего состояния и того, как оно может прогрессировать, плюс доступные методы лечения
    • изучение способов поддержки человека с психозом
    • принятие решения о том, как решить практические проблемы, вызванные психозом, например, планирование того, как управлять будущими психотическими эпизодами

    Группы самопомощи

    Если вы переживаете приступы психоза, вам может быть полезно быть рядом с другими людьми, у которых был аналогичный опыт.

    Например, благотворительная организация по охране психического здоровья Mind имеет более 150 местных сетей Mind, которые могут помочь вам связаться с группой поддержки в вашем районе, а также предоставить ряд других полезных услуг.

    Реабилитация при психозе

    Если ваше лечение психоза не работает, вам может быть предложена реабилитация.

    Целью реабилитации является укрепление вашей уверенности и навыков, чтобы вы могли справиться со своим заболеванием и стать максимально независимыми.

    По мере изменения ваших потребностей вам будут предложены различные виды поддержки, и при необходимости вы можете пройти процесс реабилитации несколько раз.

    В состав вашей реабилитационной бригады войдут люди из разных частей системы здравоохранения и ухода, такие как психиатр-реабилитолог, медсестра по психическому здоровью, трудотерапевт и социальный работник. В зависимости от ваших потребностей вы также можете обратиться к другим людям, которые могут помочь, например к диетологу или тренеру по физическим упражнениям.

    Реабилитация должна происходить недалеко от вашего места жительства, но иногда необходимые вам услуги могут находиться за пределами вашего района.

    Ваша команда будет работать с вами, чтобы решить, какие виды ухода, которые вам необходимы для вашего физического и психического здоровья, называются вашим планом медицинского обслуживания. Они также помогут вам установить цели, которых вы хотите достичь, например, самостоятельно готовить и делать покупки или вернуться к работе.

    Закон о психическом здоровье (1983)

    Если вы переживаете особенно тяжелый психотический эпизод и чувствуете, что представляете значительную опасность для себя или других, вас могут принудительно поместить в больницу в соответствии с Законом о психическом здоровье (1983).

    У благотворительной организации по охране психического здоровья Mind есть дополнительная информация о Законе о психическом здоровье (1983 г.).

    Если вы задержаны в соответствии с Законом, мы приложим все усилия, чтобы получить ваше согласие на лечение.

    Однако при необходимости лечение может проводиться без вашего согласия.

    Насилие и агрессия

    Акты насилия и агрессии у людей с психозами довольно редки. У них больше шансов стать жертвами насилия, чем у тех, кто прибегает к насилию.

    Однако бывают случаи, когда ваше поведение подвергает вас или других риску причинения вреда. Персонал службы психического здоровья обучен бороться с агрессивным поведением.

    Они постараются помочь уменьшить стресс, волнение и агрессию, но, возможно, потребуется удержать вас, не причинив вам вреда. Это называется физическим сдерживанием. После этого вас могут переместить в уединенную комнату.

    В некоторых случаях вам может потребоваться лекарство, которое быстро расслабит вас.

    Вам предложат лекарство добровольно в форме таблеток, но если вы откажетесь, вас могут лечить против вашего согласия. Это может включать введение транквилизатора (быстрое успокоение).

    Важно подчеркнуть, что эти методы используются только в экстремальных обстоятельствах и обычно не используются для лечения психозов.

    Предварительные решения

    Если у вас есть риск возникновения психотических эпизодов в будущем и есть определенные виды лечения, которые вы не хотите получать, можно заранее согласовать юридически обязательное предварительное решение, ранее известное как предварительное распоряжение.

    Предварительное решение — это письменное заявление о том, что вы бы хотели, чтобы медицинские работники, члены вашей семьи или друзья сделали, если вы испытаете очередной психотический эпизод. Вы также можете указать контактные данные вашей группы по уходу.

    Чтобы заранее принять решение, вам необходимо четко изложить свои пожелания в письменной форме и попросить свидетеля подписать его. Вы должны указать конкретные сведения о любых лечениях, которые вы не хотите, и конкретных обстоятельствах, при которых они могут применяться.

    Однако предварительное решение может быть отменено, если лицо впоследствии будет задержано в соответствии с Законом о психическом здоровье.

    Хотя врачи постараются учесть ваши пожелания при выборе лечения, они могут решить, что в ваших интересах не следовать заранее принятому решению.

    Схема желтых карточек

    Схема желтых карточек позволяет сообщать о предполагаемых побочных эффектах любого лекарства, которое вы принимаете. Он находится в ведении службы по контролю за безопасностью лекарств, называемой Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA).

    Антипсихотические препараты: 9 вещей, которые вы должны знать о их приеме

    Антипсихотики начинают лечить некоторые симптомы, такие как галлюцинации, в течение нескольких дней, но обычно им требуется несколько недель, чтобы остановить бред, согласно NIMH.(Хотя они мешают вам относительно быстро придумывать новые иллюзии, старым требуется время, чтобы исчезнуть, — говорит доктор Маласпина.) По данным NIMH, полный эффект может не проявляться в течение шести недель. Как долго человек будет принимать лекарства, зависит от его основного состояния и других факторов. «Это довольно индивидуально с точки зрения продолжительности лечения, — говорит д-р Маласпина.

    5. Существует два основных типа нейролептиков.

    Типичные нейролептики, также называемые нейролептиками первого поколения, согласно NIMH, в основном влияют на дофамин.

    Более новый класс, известный как атипичные нейролептики (или нейролептики второго поколения), также влияет на дофамин, но, согласно NIMH, они имеют более широкий спектр действия. «Новые оказывают различное воздействие на множество различных нейромедиаторов, а не только на дофамин», — говорит доктор Ли.

    6. Поскольку атипичные нейролептики влияют на нейротрансмиттеры помимо дофамина, их можно использовать для лечения других заболеваний, помимо психоза.

    В дополнение к дофамину атипичные нейролептики могут также влиять на уровни нейротрансмиттеров, влияющих на настроение, таких как серотонин, норадреналин и другие.Ли объясняет. Это означает, что различные SGA могут работать по-разному. «Немного сложнее предугадать, что они будут делать, потому что они не так последовательны», — говорит доктор Ли.

    Хотя это делает их менее предсказуемыми, чем типичные нейролептики, они также делают их более универсальными. Например, их можно использовать для лечения депрессии, не полностью управляемой антидепрессантами, согласно NIMH. «Атипичные нейролептики также обладают некоторыми свойствами стабилизации настроения, поэтому некоторые люди с биполярным расстройством — даже если у них нет психоза — могут действительно хорошо их лечить [в качестве поддерживающего лечения]», -Ли объясняет.

    Атипичные нейролептики также иногда назначают не по прямому назначению в сочетании с другими методами лечения для облегчения симптомов ряда других психических и поведенческих состояний, говорит доктор Маласпина. К ним относятся деменция, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, синдром дефицита внимания / гиперактивности и расстройства пищевого поведения, согласно NIMH.

    7. Типичные и атипичные нейролептики могут вызывать различные побочные эффекты.

    Согласно NIMH, как типичные, так и атипичные нейролептики обычно вызывают побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение, помутнение зрения, запор, тошнота и рвота.Они часто проходят. Но лекарства также могут вызывать серьезные долгосрочные побочные эффекты.

    Типичные нейролептики, как правило, вызывают больше неврологических побочных эффектов, влияющих на физическое движение, таких как мышечная ригидность, спазмы, тремор, тики и беспокойство, согласно NIMH. Наиболее серьезным потенциальным осложнением является заболевание, называемое поздней дискинезией (ТД), которое может вызывать непроизвольное движение глаз, лица и рук, гримасу лица, быстрое моргание глаз и движения пальцев, напоминающие игру на фортепиано.По данным Национальной медицинской библиотеки США, чем дольше человек принимает типичный антипсихотик, тем выше вероятность его развития. Иногда он проходит, когда дозировка лекарства падает, но иногда остается.

    Рисперидон (Риспердал) | НАМИ: Национальный альянс по психическим заболеваниям

    Бренды:

    • Риспердал®
      • Таблетка: 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг
      • Таблетка, распадающаяся при пероральном введении: 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг
      • Раствор: 1 мг / мл
    • Риспердал Конста®
      • Инъекционная суспензия расширенного выпуска: 12.5 мг, 25 мг, 37,5 мг, 50 мг
    • Perseris®
      • Инъекционная суспензия с пролонгированным высвобождением: 90 мг, 120 мг

    Общее название: рисперидон (RIS PER i done)

    Все предупреждения FDA о черном ящике находятся в конце этого информационного бюллетеня. Пожалуйста, просмотрите, прежде чем принимать это лекарство.

    Что такое рисперидон и от чего он лечит?

    Рисперидон — это лекарство, которое действует на мозг для лечения шизофрении.Он также известен как антипсихотик второго поколения (SGA) или атипичный антипсихотик. Рисперидон восстанавливает баланс дофамина и серотонина, улучшая мышление, настроение и поведение.

    Симптомы шизофрении включают:

    • Галлюцинации — воображаемые голоса или образы, которые кажутся реальными
    • Заблуждения — убеждения, которые не соответствуют действительности (например, другие люди читают ваши мысли)
    • Неорганизованное мышление или проблемы с организацией мыслей и осмыслением
    • Мало желания быть среди других людей
    • Проблемы с разборчивостью речи
    • Отсутствие мотивации

    Рисперидон может помочь при некоторых или всех этих симптомах.

    Рисперидон также одобрен FDA для следующих показаний:

    • Неотложное лечение маниакальных или смешанных эпизодов биполярного расстройства
    • Поддерживающее (долгосрочное) лечение биполярного расстройства
    • Раздражительность, связанная с аутистическими расстройствами

    В этом списке лекарств основное внимание будет уделено шизофрении. Дополнительную информацию о биполярном расстройстве и расстройствах аутистического спектра можно найти здесь.

    Рисперидон также может быть полезен при назначении «не по назначению» для дополнительного лечения большого депрессивного расстройства (рисперидон используется в дополнение к антидепрессанту), бредового паразитоза, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), синдрома Туретта и других психических заболеваний. условия.«Не по назначению» означает, что он не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для этого состояния. Ваш поставщик психиатрических услуг должен обосновать свое мнение, рекомендуя лечение «не по назначению». Они должны четко понимать пределы исследований, связанных с этим лекарством, и есть ли другие варианты.

    Какая самая важная информация о рисперидоне, которую я должен знать?

    Шизофрения требует длительного лечения. Не прекращайте прием рисперидона, даже когда почувствуете себя лучше.

    С вашей стороны ваш лечащий врач определит, как долго вам нужно будет принимать лекарство.

    Отсутствие дозы рисперидона может увеличить риск рецидива симптомов.

    Не прекращайте прием рисперидона и не изменяйте дозу, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом.

    Для правильного действия рисперидона таблетку следует принимать каждый день в соответствии с указаниями врача. Одну из инъекционных форм пролонгированного действия, известную как Риспердал Конста®, следует получать каждые 2 недели в соответствии с указаниями вашего лечащего врача.Другую инъекционную форму длительного действия, известную как Perseris®, следует принимать каждый месяц. Обе инъекции длительного действия — это то же лекарство, что и в форме таблеток.

    Есть ли особые опасения по поводу рисперидона и беременности?

    Если вы планируете беременность, сообщите об этом своему врачу, чтобы лучше назначать лекарства. Люди, живущие с шизофренией, которые хотят забеременеть, сталкиваются с важными решениями. Это сложное решение, поскольку нелеченная шизофрения сопряжена с риском для плода, а также для матери.Важно обсудить риски и преимущества лечения со своим врачом и опекунами.

    Использование нейролептиков в третьем триместре беременности связано с риском аномальных движений мышц (экстрапирамидные симптомы [EPS]) и / или абстинентного синдрома у новорожденных после родов. Симптомы у новорожденного могут включать возбуждение, нарушение питания, гипертонию, гипотонию, респираторный дистресс, сонливость и тремор; эти эффекты могут быть самоограниченными или потребовать госпитализации.

    При грудном вскармливании следует соблюдать осторожность, поскольку рисперидон проникает в грудное молоко.

    Что мне следует обсудить с поставщиком медицинских услуг перед приемом рисперидона?

    • Симптомы вашего состояния, которые беспокоят вас больше всего
    • Если у вас есть мысли о самоубийстве или нанесении себе вреда
    • Лекарства, которые вы принимали в прошлом для лечения вашего заболевания, независимо от того, были ли они эффективными или вызвали какие-либо побочные эффекты
    • Если у вас когда-либо наблюдалась жесткость мышц, тряска, поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром или увеличение веса, вызванное приемом лекарств
    • Если вы испытываете побочные эффекты от приема лекарств, обсудите их со своим врачом.Некоторые побочные эффекты могут пройти со временем, но другие могут потребовать изменения лекарства.
    • Любые психиатрические или медицинские проблемы, такие как проблемы с сердечным ритмом, синдром удлиненного интервала QT, сердечные приступы, диабет, высокий уровень холестерина или судороги
    • Если у вас есть семейный анамнез диабета или сердечных заболеваний
    • Все другие лекарства, которые вы принимаете в настоящее время (включая безрецептурные продукты, травяные и пищевые добавки), а также любые лекарственные аллергии, которые у вас есть
    • Другое немедикаментозное лечение, которое вы получаете, например разговорная терапия или лечение от наркозависимости.Ваш врач может объяснить, как эти различные методы лечения сочетаются с лекарством.
    • Если вы беременны, планируете забеременеть или кормите грудью
    • Если вы курите, употребляете алкоголь или запрещенные наркотики

    Как мне взять рисперидон?

    Таблетки и раствор рисперидона обычно принимают 1-2 раза в день во время еды или без нее.

    Обычно пациенты начинают с низкой дозы лекарства, которую постепенно увеличивают в течение нескольких недель.

    Пероральная доза обычно составляет от 1 мг до 6 мг. Доза для инъекций обычно составляет от 12,5 мг до 50 мг. Только ваш лечащий врач может определить для вас правильную дозу.

    Используйте календарь, дот, будильник или сигнал мобильного телефона, чтобы не забыть принять лекарство. Вы также можете попросить члена семьи или друга напомнить вам или связаться с вами, чтобы убедиться, что вы принимаете лекарства.

    Таблетки для перорального распада рисперидона должны оставаться в оригинальной упаковке.Перед каждой дозой открывайте упаковку чистыми сухими руками. Не пытайтесь класть таблетки в коробку для таблеток, если вы принимаете таблетки, распадающиеся при пероральном введении.

    Рисперидон в таблетках для перорального растворения растворяется во рту в течение нескольких секунд, и их можно глотать с жидкостью или без нее.

    Жидкость рисперидона следует отмерить с помощью дозирующей ложки или орального шприца, который можно получить в аптеке.

    Risperdal Consta® (инъекция рисперидона длительного действия) следует принимать каждые 2 недели.Его должен вводить ваш лечащий врач путем инъекции в область предплечья или ягодиц. Эффект от лекарства длится примерно 2 недели. Если вы новичок в приеме рисперидона длительного действия (инъекция рисперидона длительного действия), ваш лечащий врач может предложить вам принимать таблетки или рисперидон ежедневно в течение до 3 недель.

    Perseris® (инъекция рисперидона длительного действия) следует получать каждый месяц. Его должен вводить ваш лечащий врач путем инъекции под кожу в области живота.После установления переносимости перорального рисперидона вы можете быть переведены на Perseris® (инъекция рисперидона длительного действия). Дополнительный пероральный рисперидон не рекомендуется после получения первой дозы Perseris® (инъекция рисперидона длительного действия). После инъекции в течение нескольких недель у вас может оставаться шишка, которая со временем уменьшится в размере. Важно не растирать и не массировать место инъекции, а также следить за тем, как крепятся ремни или пояса одежды.

    Что произойдет, если я пропущу дозу рисперидона?

    Если вы пропустите дозу рисперидона, примите ее, как только вспомните, если это не ближе ко времени приема следующей дозы.Обсудите это со своим врачом. Не удваивайте следующую дозу и не принимайте больше, чем предписано. Если вы пропустите дозу Risperdal Consta® или Perseris® (инъекции рисперидона длительного действия), обратитесь к своему врачу, чтобы получить вашу дозу как можно скорее.

    Чего следует избегать при приеме рисперидона?

    Избегайте употребления алкоголя или запрещенных наркотиков, пока вы принимаете рисперидон. Они могут уменьшить пользу (например, усугубить ваше замешательство) и усилить побочные эффекты (например,g., седативный эффект) лекарства.

    Что произойдет, если я передозирую рисперидон?

    В случае передозировки позвоните своему врачу или 911. Вам может потребоваться срочная медицинская помощь. Вы также можете позвонить в токсикологический центр по телефону 1-800-222-1222.

    Специального лечения для отмены эффектов рисперидона не существует.

    Каковы возможные побочные эффекты рисперидона?

    Общие побочные эффекты

    Седативный эффект, сонливость, экстрапирамидные симптомы, бессонница, утомляемость, головная боль, беспокойство, головокружение, слюнотечение, беспокойство, повышение пролактина, увеличение веса, повышенный аппетит, рвота, запор, боль в верхней части живота, тошнота, недержание мочи, тремор, симптомы простуды, кашель , насморк, лихорадка

    Risperdal Consta® (инъекция рисперидона длительного действия): боль в месте инъекции

    Perseris® (инъекция рисперидона длительного действия): боль в месте инъекции, покраснение и уплотнение, которое может оставаться в течение нескольких недель

    Редкие / серьезные побочные эффекты

    Рисперидон может повышать уровень гормона пролактина в крови.Побочные эффекты повышенного уровня пролактина включают потерю месячных у женщин, выработку грудного молока, потерю полового влечения у мужчин или, возможно, возникновение проблем с эрекцией. Длительный (месяцы или годы) повышенный уровень пролактина может привести к остеопорозу или повышенному риску переломов костей.

    У некоторых людей при приеме рисперидона могут развиваться побочные эффекты, связанные с мышцами. Технические термины для них — «экстрапирамидные симптомы» (EPS) и «поздняя дискинезия» (TD). Симптомы EPS включают беспокойство, тремор и скованность.Симптомы TD включают медленные или отрывистые движения, которые невозможно контролировать, часто начинающиеся во рту с перекатывания языка или жевательных движений.

    Регулировка температуры: Возможно нарушение регуляции внутренней температуры тела; осторожность при физических нагрузках, тепловом воздействии и обезвоживании.

    Нейролептики второго поколения (SGA) увеличивают риск увеличения веса, высокого уровня сахара в крови и высокого уровня холестерина. Это также известно как метаболический синдром. Ваш лечащий врач может попросить вас сдать образец крови, чтобы проверить уровень холестерина, сахара в крови и гемоглобина A1c (показатель уровня сахара в крови с течением времени), пока вы принимаете это лекарство.

    Информацию о здоровом питании и добавлении физических упражнений, чтобы снизить ваши шансы на развитие метаболического синдрома, можно найти на следующих сайтах:

    SGA связаны с более высоким риском смерти, инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) у пожилых людей с поведенческими проблемами из-за деменции.

    Все нейролептики связаны с риском внезапной сердечной смерти из-за аритмии (нерегулярного сердцебиения). Чтобы свести к минимуму этот риск, антипсихотические препараты следует использовать в наименьшей эффективной дозе, когда польза превышает риски.Ваш врач может назначить ЭКГ для отслеживания нерегулярного сердцебиения.

    Злокачественный нейролептический синдром — это редкое опасное для жизни побочное действие антипсихотических средств, которое наблюдается у <1% пациентов. Симптомы включают спутанность сознания, лихорадку, чрезмерную жесткость мышц и потливость. При появлении любого из этих симптомов немедленно обратитесь к врачу.

    Все нейролептики могут вызывать седативный эффект, головокружение или ортостатическую гипотензию (падение артериального давления при вставании из положения сидя или лежа).Эти побочные эффекты могут привести к падению, которое может вызвать переломы костей или другие травмы. Этот риск выше для людей с заболеваниями или другими лекарствами, которые могут ухудшить эти эффекты. В случае падения или появления любого из этих симптомов обратитесь к своему врачу.

    Есть ли риски при приеме рисперидона в течение длительного времени?

    Поздняя дискинезия (ТД) — это побочный эффект, развивающийся при длительном применении нейролептиков. Было показано, что такие лекарства, как рисперидон, имеют более низкий риск развития TD по сравнению с более старыми антипсихотическими средствами, такими как Haldol® (галоперидол).Если у вас развиваются симптомы TD, такие как гримаса, сосание и чмоканье, или другие движения, которые вы не можете контролировать, немедленно обратитесь к своему врачу. Все пациенты, принимающие нейролептики первого или второго поколения, должны иметь шкалу ненормальных непроизвольных движений (AIMS), которую их лечащий врач должен регулярно заполнять для мониторинга TD.

    Нейролептики второго поколения (SGA) повышают риск диабета, увеличения веса, высокого уровня холестерина и высокого уровня триглицеридов.(См. Рекомендации по мониторингу в разделе «Серьезные побочные эффекты»).

    Какие другие лекарства могут взаимодействовать с рисперидоном?

    Рисперидон может блокировать действие агентов, используемых для лечения болезни Паркинсона, таких как леводопа / карбидопа (Sinemet®), бромокриптин, прамипексол (Mirapex®), ропинирол (Requip®) и другие.

    Рисперидон может снизить кровяное давление. Лекарства, применяемые для снижения артериального давления, могут усилить этот эффект и повысить риск падения. Пропранолол (Индерал®) является примером этого типа лекарств.

    Следующие препараты могут увеличить уровни и эффекты рисперидона: дивалпроекс натрия (Депакот®), флуоксетин (Прозак®), пароксетин (Паксил®) и верапамил (Калан®).

    Следующие препараты могут снизить уровни и эффекты рисперидона: карбамазепин (Тегретол®, Экветро®), фенитоин (Дилантин®), фенобарбитал или рифампин (Рифадин®).

    Сколько времени нужно, чтобы рисперидон подействовал?

    Очень важно сообщить своему врачу, как вы себя чувствуете в течение первых нескольких недель после начала приема рисперидона.Вероятно, потребуется несколько недель, чтобы увидеть достаточно большие изменения в ваших симптомах, чтобы решить, подходит ли вам рисперидон. Если вы принимаете Risperdal Consta® (инъекция рисперидона длительного действия), потребуется около трех недель, прежде чем рисперидон полностью абсорбируется и достигнет достаточного уровня для начала лечения ваших симптомов. После первого начала приема рисперидона длительного действия (инъекция рисперидона длительного действия) или возобновления приема после того, как лекарства не принимались, важно продолжать прием таблеток рисперидона в течение как минимум трех недель.Если вы принимаете Perseris® (инъекция рисперидона длительного действия), не рекомендуется принимать пероральный рисперидон после первой инъекции.

    Антипсихотическое лечение обычно необходимо на протяжении всей жизни больным шизофренией. Ваш врач может лучше всего обсудить продолжительность необходимого вам лечения, исходя из ваших симптомов и болезни.

    • Галлюцинации, неорганизованное мышление и бред могут исчезнуть в первые 1-2 недели
    • Иногда эти симптомы не проходят полностью
    • Мотивация и желание быть рядом с другими людьми могут занять как минимум 1-2 недели, чтобы стать лучше
    • Симптомы продолжают улучшаться, чем дольше вы принимаете рисперидон.
    • Может пройти 2-3 месяца, прежде чем вы получите все преимущества рисперидона

    Сводка предупреждений FDA о черном ящике

    Повышенная смертность пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией

    • Антипсихотики первого поколения (типичные) и второго поколения (атипичные) связаны с повышенным риском смертности у пожилых пациентов при использовании их при психозах, связанных с деменцией.
    • Хотя в исследованиях было выявлено несколько причин смерти, большинство смертей было вызвано сердечно-сосудистыми причинами (например, внезапная сердечная смерть) или инфекцией (например, пневмония).
    • Нейролептики не показаны для лечения психозов, связанных с деменцией.

    Источник

    (февраль 2020 г.)

    © 2019 Колледж психиатрических и неврологических фармацевтов (CPNP) и Национальный альянс по психическим заболеваниям (NAMI).CPNP и NAMI предоставляют этот документ в соответствии с Международной лицензией Creative Commons Attribution-No Derivatives 4.0. Последнее обновление: январь 2016 г.

    Эта информация предоставляется Колледжем психиатрических и неврологических фармацевтов в рамках информационно-пропагандистской деятельности. Эта информация предназначена только для образовательных и информационных целей и не является медицинской консультацией. Эта информация содержит краткое изложение важных моментов и не является исчерпывающим обзором информации о лекарстве.Всегда обращайтесь за советом к врачу или другому квалифицированному медицинскому специалисту по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно лекарств или заболеваний. Никогда не откладывайте обращение за профессиональной медицинской консультацией и не игнорируйте профессиональные медицинские советы в результате любой информации, представленной в данном документе. Колледж психиатрических и неврологических фармацевтов не несет никакой ответственности, связанной с предоставленной здесь информацией.

    .

    Добавить комментарий