Нейролептики препараты: что это такое, когда назначают, побочные эффекты — ШПИЛЬКИ

Содержание

таблетки, 25 мг — Энциклопедия лекарств РЛС

Таблетки	1 табл.
действующее вещество:
клозапин	25,00/100,00 мг
вспомогательные вещества: МКЦ — 101,00/110,00 мг; крахмал картофельный — 20,25/33,60 мг; повидон (ПВП высокомолекулярный медицинский), пласдон К90 — 2,25/3,90 мг; кальция стеарат — 1,50/2,50 мг

Внутрь.

Применять препарат Азалептин^® следует только в том случае, если до начала лечения число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов находятся в пределах нормы, т.е. число лейкоцитов ≥3,5·10⁹/л, а абсолютное число нейтрофилов ≥2·10⁹/л. Кроме того, при применении препарата необходимо наличие возможности регулярно определять число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов: еженедельно на протяжении первых 18 нед, в дальнейшем не реже 1 раза в 4 нед на протяжении всего курса лечения, а также спустя 4 нед после окончания лечения.

Дозу препарата следует подбирать индивидуально. У каждого пациента следует применять минимальную эффективную дозу. С целью минимизации риска развития гипотензии, судорожных приступов и седативного эффекта дозу следует подбирать с осторожностью, разделяя суточную дозу на несколько приемов.

У пациентов, получающих лекарственные препараты, взаимодействующие с препаратом Азалептин^® (такие как бензодиазепины или СИОЗС), необходима адекватная коррекция дозы препарата.

Переход с предшествующего лечения нейролептиками на терапию препаратом Азалептин^®. Применять препарат Азалептин^® в комбинации с другими нейролептиками не рекомендуется. В том случае, когда лечение препаратом Азалептин

® необходимо начать у пациента, уже принимающего нейролептик внутрь, снижение дозы или отмену предшествующего препарата следует производить постепенно. На основании клинических данных лечащий врач должен определить необходимость прекращения приема другого нейролептика перед началом терапии препаратом Азалептин^®.

Рекомендованные дозы

Шизофрения, резистентная к терапии

В первый день применяют по 1 табл. 25 мг 1 раз в день. В случае необходимости начала лечения с дозировки 12,5 мг (1/2 табл. по 25 мг) 1 или 2 раза в день следует для точности дозирования использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг; во второй день — 1 или 2 табл. препарата по 25 мг. В дальнейшем при условии хорошей переносимости дозу препарата можно медленно увеличивать на 25–50 мг так, чтобы в течение 2–3 нед достичь суточной дозы, составляющей не более 300 мг. Затем при необходимости суточную дозу можно увеличивать на 50–100 мг каждые 3–4 дня или, предпочтительней, каждые 7 дней.

У большинства пациентов наступление антипсихотического действия препарата следует ожидать при применении суточной дозы препарата Азалептин^® 300–450 мг (в несколько приемов). У некоторых пациентов эффективнее может оказаться меньшая доза, другим может потребоваться доза до 600 мг/сут. Суточную дозу можно делить на отдельные приемы неравномерно, принимая ее бóльшую часть перед сном.

Для достижения полного терапевтического эффекта некоторым пациентам требуется применение более высокой дозы препарата. В этом случае целесообразно постепенное увеличение дозы (каждый раз не более чем на 100 мг) до достижения максимальной дозы 900 мг/сут. Следует принимать во внимание возможность более частого развития побочных эффектов (в частности, появление судорог) при применении дозы, превышающей 450 мг/сут.

После достижения максимального терапевтического эффекта возможно применение более низких поддерживающих доз. Уменьшать дозу препарата следует медленно и с осторожностью. Поддерживающее лечение должно продолжаться не менее 6 мес. Если суточная доза препарата не превышает 200 мг, можно перейти на однократный вечерний прием препарата.

Прекращение терапии. В случае запланированного прекращения лечения препаратом рекомендуется постепенное уменьшение дозы в течение 1–2 нед. При необходимости внезапной отмены препарата (например, в случае развития лейкопении) следует установить тщательное наблюдение за пациентом в связи с возможным обострением психотической симптоматики и развитием синдрома отмены, связанного с прекращением антихолинергического действия препарата, проявляющегося в виде профузного потоотделения, головной боли, тошноты, рвоты и диареи.

Возобновление лечения. Если после последнего применения препарата прошло более 2 дней, лечение следует возобновлять, начиная с дозы 25 мг 1 раз в день. В случае необходимости возобновления лечения с дозировки 12,5 мг (1/2 табл. по 25 мг) 1 или 2 раза в течение первого дня следует для точности дозирования использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг. При хорошей переносимости данной дозы в последующем увеличение дозы до достижения терапевтического эффекта можно осуществлять быстрее, чем это рекомендуется для начала лечения препаратом. Однако если у пациента в первоначальный период лечения отмечалась остановка дыхания или сердечной деятельности, но затем дозу препарата удалось успешно довести до терапевтической, увеличение дозы при повторном применении препарата следует осуществлять с особой осторожностью.

Снижение риска повторного суицидального поведения при шизофрении и шизоаффективном психозе

При лечении пациентов с шизофренией и шизоаффективным психозом, имеющим риск повторного возникновения суицидального поведения, следует придерживаться тех же рекомендаций по способу применения и дозированию, которые приведены для пациентов с шизофренией, резистентной к терапии.

Для снижения риска суицидального поведения рекомендуется применение препарата по крайней мере в течение 2 лет. После двухлетнего курса лечения рекомендуется повторно оценить риск развития суицидального поведения. Далее необходимость продолжения терапии препаратом Азалептин^® определяется на основании регулярной тщательной оценки риска повторного возникновения суицидального поведения.

Психоз при болезни Паркинсона (в случаях неэффективной стандартной терапии)

Начальная доза препарата Азалептин^® не должна превышать 12,5 мг (1/2 табл. 25 мг), ее следует принимать вечером. Далее дозу следует увеличивать на 12,5 мг, не чаще чем 2 раза в нед, до максимальной — 50 мг. Для точности дозирования следует использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг. Дозу 50 мг следует применять не ранее конца второй недели после начала лечения. Всю суточную дозу предпочтительно принимать в 1 прием вечером.

Средняя эффективная доза составляет в среднем 25–37,5 мг/сут. В случае, если лечение суточной дозой 50 мг по крайней мере в течение 1 нед не обеспечивает удовлетворительного терапевтического эффекта, возможно дальнейшее осторожное увеличение дозы не более чем на 12,5 мг/нед. Для точности дозирования следует использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг. Дозу 50 мг/сут можно превышать в исключительных случаях. Не следует превышать дозу 100 мг/сут. Увеличение дозы следует ограничить или отложить в случае развития ортостатической гипотензии, выраженного седативного эффекта или спутанности сознания. В течение первых недель лечения необходим контроль АД.

Увеличение дозы антипаркинсонических препаратов, если это показано на основании оценки двигательного статуса, возможно не ранее, чем через 2 нед после полного купирования психотических симптомов. Если увеличение дозы антипаркинсонических препаратов вызывает повторное появление психотических симптомов, дозу препарата Азалептин

® можно увеличивать на 12,5 мг/нед до максимальной дозы 100 мг/сут, принимаемой в 1 или 2 приема (см.

выше).

Прекращение терапии. При завершении терапии рекомендуется постепенно уменьшать суточную дозу на 12,5 мг, не чаще чем 1 раз в неделю (предпочтительнее в 2 нед). Для точности дозирования следует использовать таблетки, с риской, содержащие клозапин 25 мг. Лечение должно быть сразу же прекращено в случае развития нейтропении или агранулоцитоза. В этой ситуации необходимо тщательное психиатрическое наблюдение, т.к. симптомы могут быстро рецидивировать.

Применение у пациентов 60 лет и старше

Рекомендуется начинать лечение с очень малых доз (12,5 мг/сут в первый день) и в дальнейшем повышать дозу не более чем на 25 мг в день. Для точности дозирования следует использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг. Опыт применения препарата Азалептин^® у пациентов 60 лет и старше не позволяет сделать вывод о существовании различий ответа на лечение препаратом Азалептин^® у пациентов разных возрастных групп.

Применение у пациентов с судорогами в анамнезе, заболеваниями ССС или почек

У пациентов с судорогами в анамнезе, заболеваниями ССС или почек доза препарата в первый день должна составлять 12,5 мг/сут; дальнейшее увеличение дозы следует проводить медленно и постепенно. Для точности дозирования следует использовать таблетки с риской, содержащие клозапин 25 мг. Заболевания ССС тяжелой степени и заболевания почек тяжелой степени являются противопоказаниями к применению препарата Азалептин^®.

Таблетки 25 мг, 100 мг. По 10 табл. в контурной ячейковой упаковке из пленки ПВХ и фольги алюминиевой. По 5, 10 или 15 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C. Список сильнодействующих веществ.
Хранить в недоступном для детей месте.

Традиционные антипсихотики

Современные препараты для лечения шизофрении — антипсихотики делят на типичные и атипичные. Такое разделение основано на различном спектре терапевтических и побочных эффектов препаратов, в основе которых лежат различные механизмы действия медикаментов.

Типичные антипсихотики редуцируют позитивную симптоматику шизофрении, как на этапе купирования проявлений острого психоза, так и почти в 80% случаев поддерживающей терапии, препятствуя рецидиву бреда и галлюцинаций. В то же время эти препараты практически не оказывают влияния на негативную симптоматику, когнитивный дефицит и расстройства депрессивного спектра, напротив, нередко даже усиливая проявления последних.

Традиционные нейролептики могут также усилить вторичную негативную симптоматику в отличие от атипичных антипсихотиков (АА), которые редуцируют последнюю.

По мнению отдельных исследователей, убедительных доказательств положительного влияния АА на первичную негативную симптоматику все же нет.

Исходя из химической структуры нейролептиков, в 70-х годах ХХ века выделяли фенотиазины, бутирофеноны, бензамиды, тиоксантены, оксоиндолы и др. классы препаратов.

Типичные антипсихотики

Фенотиазины (алифатические — хлорпромазин, пиперидиновые — тиоридазин, пиперазиновые — трифлуперазин, прохлорперазин, флуфеназин, тиопроперазин)
Бутирофеноны (галоперидол, бенперидол)
Тиоксантены (флупентиксол, зуклопентиксол)
Дифенилбутилпиперидины (пимозид)
Бензамиды (сульпирид, барнетил )
Дибензоксазепины (доксапин)

Появление нейролептиков изменило симптоматику и течение психозов в сторону учащения транзиторных и появления абортивных форм, остаточных состояний и вообще прерывистого течения. В то же время традиционные нейролептики не излечивали шизофрению, оставаясь малоактивными в отношении негативной симптоматики и аутизма (Denicer P., 1987).

Антипсихотический эффект классических нейролептиков связывают с блокадой дофаминовых рецепторов (D2) мезолимбической области. Предполагается, что блокада D2-рецепторов в области средних отделов медиального переднего тракта, нейроны которого проецируются на amygdala, hippocampus, n. Аccumbers, приводит к антипсихотическому эффекту, но не влияет на когнитивные процессы и негативную симптоматику.

Снижение дофаминергической передачи в мезостриатном тракте базальных ганглиях передних отделов головного мозга, неокортексе и n. accumbes, по-видимому, является причиной появления экстрапирамидных побочных эффектов (Bernstein J., 1987).

Влияние классических нейролептиков на хеморецепторы триггерной зоны ствола мозга обусловливает противорвотное действие, на гипоталамус — повышение уровня гормона передней доли гипофиза — пролактина. В последнем случае происходит блокада дофаминергического подавления высвобождения пролактина маммотрофическими клетками передней доли гипофиза (Baldessarini R., Tarazi F., 1996; Kapur S. et al., 2000).

Сегодня до конца неясно, за счет блокады какой области D2-рецепторов меняется мотивация больного и его социализация в обществе, но предполагается, что здесь задействованы структуры промежуточного мозга, лимбическая система, обонятельная зона коры, pyriformer cortex, locus coerules. В то же время антипсихотическая активность этих медикаментов не полностью определяется степенью их связывания с рецепторами.

Классические нейролептики, как показывают современные исследования, в частности, позитронно-эмиссионая томография блокируют приблизительно 60% рецепторов дофамина (D2). Клиническая эффективность типичных антипсихотиков отчасти коррелирует с содержанием в плазме крови гомованилиновой кислоты, являющейся метаболитом дофамина.

В настоящее время для лечения шизофрении активно используют сравнительно большое количество антипсихотиков. Эти препараты применяются не только при терапии шизофрении, но также при лечении тяжелой депрессии, выраженного маниакального состояния в рамках аффективных психозов; психозов (делирий, аменция), возникающих вследствие различных соматических заболеваний; ряда неврологических расстройств с симптомами тика; при посттравматическом стрессовом расстройстве. В процессе поддерживающей терапии шизофрении, вероятно, выбор препарата не влияет на частоту развития рецидива заболевания. Однако отмечено, что при использовании зуклопентиксола деканата, эпизоды обострения регистрируются реже, чем при введении флуфеназина деканоата. Несмотря на сравнительно быстрое успокоение больного после начала приема антипсихотиков, их специфический эффект купирования психоза обычно развивается через 4-6 недель.

Препараты с невысокой антипсихотической активностью (хлорпромазин, тиоридазин) обладают большей способностью вызывать успокоение, но одновременно и широкий спектр осложнений-ортостатическую гипотонию, антихолинергические побочные эффекты. Напротив, препараты с высокой антипсихотической активностью (галоперидол, флуфеназин) чаще вызывают неврологические нарушения -псевдопаркинсонизм, акатизию и острую дистонию.

У классических нейролептиков просматривается связь между силой антипсихотического эффекта («потенция») и выраженностью экстрапирамидной симптоматики. Кроме того, седативная мощность препарата далеко не всегда коррелирует с глубиной антипсихотического эффекта. Так, например, левомепрозин (тизерцин) обладает значительной седацией и слабым антипсихотическим эффектом, напротив, галоперидол менее седативен, но способен быстро купировать психоз.

В отличие от американских психиатров, полагающих, что большинство нейролептиков взаимозаменяемы, представители отечественной и европейской психиатрии полагают, что у каждого препарата есть свой неповторимый спектр психотропной активности, складывающийся из глобального, седативного, активирующего и избирательного эффекта нейролептика, а также выраженности неврологических и соматических побочных эффектов, способности вызывать проявления депрессии (Мосолов С. Н., 2002).

В большинстве случаев нейролептики, особенно производные фенотиазина, обладают противорвотным действием.

В таблице 20 отражено влияние на рецепторы центральной нервной системы основных антипсихотиков, фармакологическая активность и диапазон доз традиционных нейролептиков представлена в таблице 21, периодичность введения и дозировка пролонгированных форм антипсихотиков — в таблице 22, средние дозы антипсихотиков, рекомендуемые для лечения шизофрении, — в таблице 23.

Таблица 20. Влияние классических антипсихотиков на рецепторы ЦНС

Группа препаратов	Фенотиазины	Бутирофеноны	Тиоксантены
Препарат	Аминазин, трифтазин	Галоперидол	Хлорпротиксен
D1- D4- дофаминовые (лимбическая система)	+++	+	+
D2- D3- дофаминовые (стриатум)	++++	+++	+++
Альфа — адренорецептор	+++	+\-	++
Н1-гистаминовые	++++	+	—
М-холинорецепторы	++++	+\-	—
5НТ серотониновые	++	+	++

Примечание: + + + + максимальная выраженность эффекта, + + + средняя выраженность эффекта, + + умеренная выраженность эффекта, + минимальный эффект, +/- неопределенный эффект,-отсутствие эффекта.

Таблица 21. Фармакологическая активность и диапазон пероральных доз нейролептиков

Антипсихотическое средство (родовое название)

Кол-во (мг) препарата, эквивалентное 100 мг хлорпромазина

Диапазон суточных пероральных доз, мг

Алифатические

Хлорпромазин

100

25-2000

Пиперазиновые

Флуфеназин

Перфеназин

Прохлорперазин

Трифлуоперазин

1-40

04-64

15-150

2-40

Пиперидиновые

Мезоридазин

Тиоридазин

100

75-400

75-800

Бутирофеноны

Галоперидол

1-100

Тиоксантены

Хлорпротиксен

Тиотиксен

100

30-60

6-60

Таблица 22. Периодичность введения и дозировка пролонгированных форм антипсихотиков

Препарат	Доза первого введения (тест)	Интервал между первой и второй дозой введения	Средние терапевтические дозы	Периодичность введения
Флуфеназин деканоат	12,5	4-7 дней	12,5-100,0	2-4 недели
Флушпирилен	2,0	1 неделя	2,0-10,0	1 неделя
Флупентиксол деканоат	20,0	7 дней	50,0-300,0	2 −4 недели
Зуклопентиксол деканоат	100,0	7 дней	200,0-500,0	1-4 недели
Зуклопентиксол ацетат	25,0	2-3 дня	50,0-150,0	Препарат используется в остром периоде заболевания
Рисперидон — конста	25,0	14 дней	25,0-50,0	2 −3 недели
Галоперидол деканоат	50,0	28 дней	50,0-300,0	2-4 недели

Таблица 23. Средние дозы антипсихотиков, рекомендуемые для лечения шизофрении

Антипсихотик	Первый эпизод психоза (мг \ день)	Повторный эпизод психоза (мг \ день)	Максимальная доза (мг \ день)
Амисульпирид	200	600	1200
Арипипразол	15	25	30
Галоперидол	5	10	100
Зипразидон	120	140	160
Зуклопентиксол	5	15	75
Кветиапин	400	600	750
Оланзапин	15	20	20
Рисперидон	3	4	16
Флупентиксол	5	10	60

В настоящей книге практически остались без внимания многие антипсихотики, как например, фенотиазины, уходящие в прошлое препараты. О других психофармакологических препаратах (флупентиксол, зуклопентиксол) сказано мало, в связи с тем что они при всех положительных характеристиках, на на наш взгляд, в конце-концов, уступят свое место в лечении шизофрении атипичным антипсихотикам.

В нашей клинике на протяжении четырех лет мы не пользовались производными фенотиазина, бутирофенона и старались редко применять тиоксантены. Это не мешало получать заметные позитивные результаты при лечении больных шизофренией, сравнительно за короткий отрезок времени. Опыт определил содержание данной книги, в частности, акцент на фармакологическом лечении больных шизофренией атипичными антипсихотиками. В то же время влияние последних на процессы метаболизма, эндокринную и сердечно-сосудистую системы, говорит о необходимости дифференцированного применения психотропных средств в процессе лечения шизофрении. Вероятно, полное игнорирование классических нейролептиков неправомерно, поскольку есть пациенты с выраженными нарушениями тех же эндокринной и сердечно-сосудистой систем, как есть и больные со стартовой готовностью к легкому возникновению экстрапирамидных расстройств.

Современная классификация психотропных средств во многом несовершенна и представляет собой эклектичную смесь, отражающую исторические этапы открытия препаратов, их структурно-химическое строение, «нейролептическую потентность» и «атипичность».

Сегодня антипсихотики делят не только на типичные и атипичные, некоторые авторы их также классифицируют на препараты сильного, слабого и умеренного действия.

Вернуться к Содержанию

Нейролептики — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Нейролептики первого поколения являются антагонистами дофаминовых рецепторов (DRA) и известны как типичные нейролептики. Нейролептики второго поколения являются антагонистами серотонина и дофамина и также известны как атипичные нейролептики. В этом задании описываются показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, мониторинг и токсичность антипсихотических препаратов.

Цели:

Определите соответствующие показания для различных антипсихотических препаратов.
Кратко опишите механизм действия нейролептиков первого и второго поколения.
Опишите надлежащее последующее наблюдение и мониторинг антипсихотической лекарственной терапии.
Обзор некоторых межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения соответствующих клинических результатов с помощью антипсихотической терапии для лечения показанных состояний, ведущих к оптимальным результатам для пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Нейролептики первого поколения являются антагонистами дофаминовых рецепторов (DRA) и известны как типичные нейролептики. К ним относятся фенотиазины (трифлуоперазин, перфеназин, прохлорперазин, ацетофеназин, трифлупромазин, мезоридазин), бутирофеноны (галоперидол), тиоксантены (тиотиксен, хлорпротиксен), дибензоксазепины (локсапин), дигидроиндолы (молиндон) и дифенилбутилпиперидины (пимозид). [1][2] ][3]

Нейролептики второго поколения являются антагонистами серотонина и дофамина и также известны как атипичные нейролептики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило 12 атипичных нейролептиков по состоянию на 2016 год. Это рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, арипипразол, палиперидон, азенапин, луразидон, илоперидон, карипразин, брекспипразол и клозапин.

Показания

Шизофрения и шизоаффективные расстройства: нейролептики первого и второго поколения (кроме клозапина) показаны для лечения острого эпизода психозов и поддерживающей терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств. Антипсихотики первого поколения лучше подходят для лечения положительных симптомов шизофрении, например, галлюцинаций, бреда и других. Они также снижают риск повторного эпизода психоза. Нейролептики второго поколения лечат как положительные, так и отрицательные симптомы шизофрении, например, абстиненцию, амбивалентность и другие, и, как известно, снижают частоту рецидивов. [5]
Острая мания: нейролептики первого поколения эффективны при лечении острой мании с психотическими симптомами. Все нейролептики второго поколения, за исключением клозапина, также могут применяться для лечения симптомов острой мании. Нейролептики сначала используются со стабилизаторами настроения, такими как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин, а затем, после стабилизации симптомов, их можно постепенно уменьшить и отменить.
Большое депрессивное расстройство с психотическими проявлениями: Антипсихотики первого или второго поколения наряду с антидепрессантами являются препаратами выбора при депрессии с психотическими проявлениями. Оланзапин и флуоксетин в качестве комбинированной терапии одобрены FDA для лечения резистентной депрессии.
Бредовое расстройство: Антипсихотики первого поколения показаны при лечении бредового расстройства и паранойи, связанных с расстройствами личности.
Тяжелая ажитация. Сильно возбужденным, раздражительным, враждебно настроенным и гиперактивным пациентам можно назначить краткосрочный курс антипсихотических препаратов первого поколения независимо от этиологии поведенческого расстройства. Антипсихотики второго поколения также могут быть использованы для лечения острого возбуждения. Нейролептики также можно использовать у детей с тяжелым аутизмом, у которых проявляются поведенческие нарушения, хотя повторное назначение нейролептиков нежелательно. Рисперидон и оланзапин полезны для контроля агрессии у детей.
Синдром Туретта. Галоперидол и пимозид являются нейролептиками, наиболее часто используемыми при этом синдроме. Синдром Туретта является показанием для назначения антипсихотиков второго поколения не по прямому назначению.
Пограничное расстройство личности. Этот тип расстройства личности может иметь симптомы психоза и паранойи. Для лечения этих симптомов используются нейролептики как первого, так и второго поколения.
Деменция и делирий: для лечения возбуждения при делирии и деменции рекомендуется низкая доза сильнодействующих нейролептиков первого поколения, таких как галоперидол. Важно соблюдать осторожность у пожилых пациентов, так как антимускариновые эффекты могут вызывать серьезные побочные эффекты у этой группы населения. Антипсихотики второго поколения также могут быть использованы для лечения поведенческих нарушений при деменции. Применение антипсихотиков второго поколения не по прямому назначению связано с деменцией, связанной с синдромом приобретенного иммунодефицита.
Психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ: В случаях тяжелого психоза, вторичного по отношению к употреблению психоактивных веществ, для контроля симптомов возбуждения можно использовать нейролептики. Необходима осторожность при применении нейролептиков первого поколения при алкогольной абстиненции и фенциклидиновой интоксикации.
Детская шизофрения. Недавние исследования показали преимущества клозапина при лечении шизофрении с ранним началом.

Другие показания

Болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, синдром Леша-Нихана, первазивное расстройство развития — это некоторые состояния, при которых нейролептики являются вариантом, хотя они не являются основным препаратом выбора.

Клозапин

Этот препарат является препаратом выбора, если у пациента не удались множественные испытания стандартной антипсихотической терапии. Клозапин также полезен при лечении поздней дискинезии. Показания к применению клозапина включают резистентную к терапии манию, тяжелые психотические проявления, обсессивно-компульсивное расстройство, первазивные нарушения развития, детский аутизм, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона и суицидальные состояния пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Механизм действия

Нейролептики первого поколения действуют путем ингибирования дофаминергической нейротрансмиссии; их эффективность максимальна, когда они блокируют около 72% дофаминовых рецепторов D2 в головном мозге. Они также обладают норадренергическим, холинергическим и гистаминергическим блокирующим действием.

Нейролептики второго поколения блокируют дофаминовые рецепторы D2, а также действуют как антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее часто вовлекается подтип рецептора серотонина 5-HT2A.

Администрация

Нейролептики первого поколения

Все антагонисты дофаминовых рецепторов доступны и могут вводиться перорально. За исключением тиоридазина, пимозида и молиндона, все другие нейролептики первого поколения также можно вводить парентерально. Галоперидол и флуфеназин можно вводить в парентеральной форме депо длительного действия.

Нейролептики второго поколения

Их можно вводить перорально или парентерально. Рисперидон, оланзапин, арипипразол и палиперидон доступны в виде инъекционных форм с пролонгированным высвобождением или длительного действия. Клозапин, азенапин и оланзапин доступны в сублингвальной форме.

Побочные эффекты

Нейролептики первого поколения (АПП) связаны со значительными экстрапирамидными побочными эффектами. Антихолинергические побочные эффекты, такие как сухость во рту, запор, задержка мочи, часто встречаются при приеме антагонистов дофаминовых рецепторов низкой активности, таких как хлорпромазин, тиоридазин. Действие блокады гистамина h2 нейролептиками первого поколения вызывает седативный эффект. Хлорпромазин является наиболее седативным, тогда как флуфеназин, галоперидол и пимозид менее седативны. Нейролептики первого поколения также могут снижать судорожный порог, а хлорпромазин и тиоридазин более эпилептогенны, чем другие. Галоперидол может вызвать нарушение сердечного ритма, желудочковую аритмию, torsade de pointes и даже внезапную смерть при внутривенном введении. Другие АПП могут вызывать удлинение интервала QTc, пролонгированное сокращение предсердий и желудочков и другие нарушения сердечной проводимости. Тиоридазин имеет предупреждение FDA о внезапной сердечной смерти. Низкоактивные АПП, такие как хлорпромазин или тиоридазин, обычно вызывают ортостатическую гипотензию. Этот побочный эффект, вызванный блоком альфа-адренорецепторов, обычно возникает в начале лечения, и у пациентов часто развивается толерантность. Важно избегать лечения гипотензии адреналином. Лейкопения, тромбоцитопения и дискразия крови являются редкими побочными эффектами лечения АПП. Повышение концентрации пролактина в сыворотке наряду с галактореей, увеличением молочных желез, аменореей, импотенцией у мужчин и аноргазмией у женщин являются известными побочными эффектами, обусловленными действием блокады дофаминовых рецепторов в тубероинфундибулярном тракте. Аллергический дерматит и фотосенсибилизация могут возникать при приеме хлорпромазина. Хлорпромазин также связан с сине-серым изменением цвета кожи и доброкачественной пигментацией хрусталика и роговицы. Тиоридазин может вызывать пигментацию сетчатки, которая может продолжаться даже после прекращения приема препарата.[6][7][8]

Злокачественный нейролептический синдром — это редкое, но фатальное побочное действие, которое может возникнуть в любой момент во время лечения АПП. Начало симптомов составляет от 24 до 72 часов с повышением температуры, выраженной мышечной ригидностью, спутанностью сознания, возбуждением, повышением количества лейкоцитов, повышением концентрации креатининфосфокиназы, повышением активности печеночных ферментов, миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Антипсихотик следует немедленно отменить, и препаратом выбора является дантролен в дозе от 0,8 до 2,5 мг/кг каждые 6 часов до 10 мг в сутки. Адекватная гидратация, охлаждение и тщательный мониторинг показателей жизнедеятельности и электролитов сыворотки. Хотя риск злокачественного нейролептического синдрома выше при приеме нейролептиков первого поколения, антипсихотики второго поколения также вызывают этот побочный эффект.

Нейролептики второго поколения (АВП) имеют меньший риск экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с нейролептиками первого поколения. SGA связаны со значительным увеличением веса и развитием метаболического синдрома. FDA рекомендует контролировать личный и семейный анамнез сахарного диабета, дислипидемии, веса и роста, окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы в плазме натощак и профиля липидов натощак для всех пациентов. Рисперидон связан с головокружением, беспокойством, седативным эффектом и экстрапирамидными побочными эффектами. Палиперидон может вызывать температурную чувствительность к теплу или холоду и удлинение интервала QTc. Оланзапин чаще всего ассоциировался с увеличением массы тела, повышенным аппетитом и сонливостью. Кветиапин реже всего вызывает экстрапирамидные побочные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами кветиапина являются сонливость, ортостатическая гипотензия и головокружение. Зипрасидон почти не вызывает увеличения массы тела, но может вызывать удлинение интервала QTc. Арипипразол является наиболее распространенным побочным эффектом возбуждения, головной боли и беспокойства, подобного акатизии.

Азенапин может вызывать повышение концентрации пролактина в сыворотке, увеличение массы тела и удлинение интервала QTc. Клозапин может вызывать гиперсаливацию, тахикардию, гипотензию и антихолинергические побочные эффекты. Клозапин необычен тем, что подавляет дискинезию. Клозапин может вызывать клинически значимый агранулоцитоз, лейкопению, в связи с чем требуется контроль лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов. В рекомендациях FDA указывается еженедельный контроль абсолютного количества нейтрофилов в течение первых шести месяцев и, если он нормальный, после этого его можно контролировать каждые две недели. Лечение клозапином следует прекратить, если абсолютное количество нейтрофилов падает ниже 1000 клеток на кубический миллиметр или ниже 500 клеток на кубический миллиметр у пациентов с доброкачественной этнической нейтропенией. Клозапин также может вызывать такие редкие побочные эффекты, как кардиомиопатия и миокардит.

Предупреждение FDA в рамке: Обсервационные исследования показывают, что, подобно антипсихотикам второго поколения, лечение антипсихотическими препаратами первого поколения может повышать риск смертности у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией.

Большие дозы нейролептиков увеличивают риск побочных эффектов лекарств.

Противопоказания

Нейролептики первого поколения противопоказаны в следующих ситуациях:

Тяжелая аллергия в анамнезе
Use of central nervous system (CNS) depressants like barbiturates, benzodiazepines, opioids
With anticholinergic medication like scopolamine or the use of phencyclidine
Severe cardiac abnormalities
History of seizure disorder
Узкоугольная глаукома или гипертрофия предстательной железы
Поздняя дискинезия в анамнезе или текущая

Антипсихотики второго поколения несут предупреждение FDA о повышении частоты инсульта у пожилых пациентов с деменцией. Рекомендуется избегать применения нейролептиков второго поколения вместе с другими препаратами, удлиняющими интервал QTc.

Следует избегать применения нейролептиков во время беременности, особенно в первом триместре, и их следует использовать только в том случае, если польза от лечения превышает риски. Нейролептики выделяются с грудным молоком, поэтому рекомендуется избегать грудного вскармливания.

Мониторинг

Некоторые нейролептики можно контролировать на предмет терапевтического диапазона в плазме. Рекомендуется контролировать минимальные концентрации в плазме как минимум через 12 часов после предыдущей дозы и лучше всего через 20–24 часа после последней дозы. Большинство нейролептиков не имеют четко определенной кривой доза-реакция.

Терапевтический диапазон галоперидола составляет от 2 до 15 нг/мл, хлорпромазина — от 30 до 100 нг/мл, а перфеназина — от 0,8 до 2,4 нг/мл.

Клозапин показывает лучший ответ на лечение при концентрации в плазме 350 микрограммов на миллилитр или выше.

Улучшение результатов медицинского обслуживания

Нейролептики широко используются для лечения различных психических расстройств. Несмотря на свою эффективность, эти препараты имеют много потенциальных побочных эффектов. Медицинские работники, работающие как межпрофессиональная команда, должны знать о неблагоприятных последствиях, поскольку они могут серьезно повлиять на качество жизни. Чтобы избежать метаболических эффектов этих препаратов, пациенту необходимо получить информацию об изменении образа жизни. Необходимы регулярные физические упражнения, отказ от курения и здоровое питание. Кроме того, при каждом посещении клиники следует регистрировать массу тела пациента, уровень холестерина в крови, уровень сахара в крови и артериальное давление. Если пациент принимает клозапин, требуется регулярный контроль количества лейкоцитов. Только путем строгого мониторинга можно ограничить высокую заболеваемость этими препаратами.[9]][10][5]

Когда клиницист начинает терапию, он должен объяснить ее пациенту. Сестринское дело может повторять это обучение, отвечать на вопросы и оценивать прогресс пациента и его приверженность последующим посещениям. Несоблюдение режима лечения может быть серьезной причиной неэффективности лечения. Фармацевт должен проверить все потенциальные лекарственные взаимодействия и проверить правильность дозирования. Сертифицированный фармацевт-психиатр также может проконсультироваться по данному случаю с клиницистом, предложив возможные альтернативы, если лечение не продвигается так, как хотелось бы, например, порекомендовать лекарственную форму длительного действия. Благодаря такому межпрофессиональному взаимодействию антипсихотическая терапия может достичь оптимальных результатов для пациента. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Drummond N, McCleary L, Freiheit E, Molnar F, Dalziel W, Cohen C, Turner D, Miyagishima R, Silvius J. Антидепрессанты и антипсихотические препараты для лиц, получающих первичную медицинскую помощь слабоумие. Кан Фам Врач. 2018 ноябрь;64(11):e488-e497. [Бесплатная статья PMC: PMC6234938] [PubMed: 30429194]
2.: Jennings AA, Guerin N, Foley T. Разработка инструмента для мониторинга назначения антипсихотических препаратов людям с деменцией в общей практике: модифицированное консенсусное исследование eDelphi. Clin Interv Старение. 2018;13:2107-2117. [Бесплатная статья PMC: PMC6203170] [PubMed: 30425465]
3.: Faden J, Citrome L. Сопротивление не бесполезно: рефрактерная к лечению шизофрения — обзор, оценка и лечение. Эксперт Опин Фармаколог. 2019Янв; 20(1):11-24. [PubMed: 30407873]
4.: Haddad PM, Correll CU. Острая эффективность нейролептиков при шизофрении: обзор недавних метаанализов. The Adv Psychopharmacol. 2018 ноябрь;8(11):303-318. [Бесплатная статья PMC: PMC6180374] [PubMed: 30344997]
5.: Образец амбулаторных больных шизофренией: корреляты полипрагмазии. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2017;13:92-103. [Бесплатная статья PMC: PMC5633702] [PubMed: 29081826]
6.: Росс Э., Барнетт Р., Тадхоуп Р., Васудев К. Можем ли мы улучшить мониторинг физического здоровья пациентов, принимающих нейролептики в стационаре психического здоровья? J Clin Psychopharmacol. 2018 окт; 38 (5): 447-453. [PubMed: 30113352]
7.: Crouse EL, Alastanos JN, Bozymski KM, Toscano RA. Дисфагия при приеме нейролептиков второго поколения: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Клиника психического здоровья. 2017 март;7(2):56-64. [Бесплатная статья PMC: PMC6007670] [PubMed: 29955499]
8.: Лозупоне М., Ла Монтанья М., Д’Урсо Ф., Пиччинини С., Сардоне Р., Дибелло В., Джаннелли Г., Солфрицци В., Греко А., Даниэле А., Куаранта Н., Серипа Д., Белломо A, Logroscino G, Panza F. Фармакотерапия для лечения депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера: резистентное к лечению депрессивное расстройство. Эксперт Опин Фармаколог. 2018 июнь; 19 (8): 823-842. [PubMed: 29726758]
9.: Brodaty H, Aerts L, Harrison F, Jessop T, Cations M, Chenoweth L, Shell A, Popovic GC, Heffernan M, Hilmer S, Sachdev PS, Draper B. Antipsychotic Описание для пожилых людей, находящихся на длительном уходе: исследование HALT. J Am Med Dir Assoc. 2018 июль;19(7):592-600.e7. [PubMed: 29941156]
10.: Pathak S, Duff E. Применение антипсихотических препаратов у пожилых людей: передовой опыт Канады. Практика медсестры. 2018 11 июня; 43 (6): 50-55. [PubMed: 29757837]

Нейролептики — StatPearls — NCBI Bookshelf