Нейролептики: фармакологическая группа
Описание
К нейролептикам относятся средства, предназначенные для лечения психозов и других тяжелых психических расстройств. В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (хлорпромазин и др.), бутирофеноны (галоперидол, дроперидол и др.), производные дифенилбутилпиперидина (флуспирилен и др.) и др.
Нейролептики оказывают многогранное влияние на организм. К их основным фармакологическим особенностям относятся своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. Они способны подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.
Выраженным снотворным действием нейролептики в обычных дозах не обладают, но могут вызывать дремотное состояние, способствовать наступлению сна и усиливать влияние снотворных и других успокаивающих (седативных) средств.
Они потенцируют действие наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов.
У одних нейролептиков антипсихотическое действие сопровождается седативным эффектом (алифатические производные фенотиазина: хлорпромазин, промазин, левомепромазин и др.), а у других (пиперазиновые производные фенотиазина: прохлорперазин, трифлуоперазин и др.; некоторые бутирофеноны) — активирующим (энергезирующим). Некоторые нейролептики ослабляют депрессию.
В физиологических механизмах центрального действия нейролептиков существенное значение имеет торможение ретикулярной формации мозга и ослабление ее активирующего влияния на кору больших полушарий. Разнообразные эффекты нейролептиков связаны также с воздействием на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы.
Нейролептики изменяют нейрохимические (медиаторные) процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и другие.
Разные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно отражается на их терапевтических и фармакологических свойствах.
Нейролептики разных групп (фенотиазины, бутирофеноны и др.) блокируют дофаминовые (D2) рецепторы разных структур мозга. Полагают, что это обусловливает в основном антипсихотическую активность, тогда как угнетение центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации) — лишь седативную. С угнетением медиаторной активности дофамина связано в значительной мере не только антипсихотическое влияние нейролептиков, но и вызываемый ими нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства), объясняемый блокадой дофаминергических структур подкорковых образований мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество дофаминовых рецепторов.
Влияние на центральные дофаминовые рецепторы приводит к некоторым эндокринным нарушениям, вызываемым нейролептиками. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, они усиливают секрецию пролактина и стимулируют лактацию, а действуя на гипоталамус — тормозят секрецию кортикотропина и соматотропного гормона.
Нейролептиком с выраженной антипсихотической активностью, но практически не вызывающим экстрапирамидного побочного действия, является клозапин — производное пиперазино-дибензодиазепина. Эту особенность препарата связывают с его антихолинергическими свойствами.
Большинство нейролептиков хорошо всасывается при разных путях введения (внутрь, внутримышечно), проникает через ГЭБ, однако накапливается в мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печени, легких), метаболизируется в печени и выводится с мочой, частично — кишечником. Они имеют относительно небольшой период полувыведения и после однократного применения действуют непродолжительное время. Созданы пролонгированные препараты (галоперидола деканоат, флуфеназин и др.
), оказывающие при парентеральном введении или приеме внутрь длительный эффект.
Опасная тенденция – 3-летним детям прописывать нейролептики
Это не голословное утверждение. Оно опирается на статистику, которая свидетельствует о том, что применение нейролептиков (их еще называют антипсихотиками) у детей и подростков в Европе и США в двухтысячные годы выросло в разы.
«Особую озабоченность вызывает тот факт, что препараты продолжают прописывать, несмотря на все возрастающие свидетельства серьезных побочные эффектов от их приема, которые у детей и подростков проявляются еще сильнее, чем у взрослых».
Это высказывание принадлежит педиатру Дэвиду Рубину, профессору Университета Пенсильвании, директору Лаборатории политики (PolicyLab) в Детской больнице Филадельфии. Профессор Рубин – весьма авторитетный в своей стране специалист в области работы с детьми, имеющими высокие риски в области здоровья, соавтор 80 научных исследований, а его PolicyLab занимается выработкой принципов медицинской помощи детям.
С высокой вероятностью можно предположить, что профессор Рубин знает, о чем говорит, однако стоит взглянуть хотя бы на несколько сравнительно недавних исследований в этой области.
Эффективность ограниченаЧто такое нейролептики
Это препараты, которые воздействуют на системы нейромедиаторов (сигнальных молекул головного мозга), в первую очередь – дофамина.
Они хорошо изучены в применении к взрослым пациентам с шизофренией и биполярным расстройством, достаточно эффективны в купировании тяжелых симптомов этих заболеваний, и их назначение при индивидуальном подходе, разумном дозировании и грамотно рассчитанной длительности курса считается оправданным.
Что же касается детской практики, данные об их эффективности недостаточны.
Сегодня применяются как нейролептики первого поколения (например, ставший своеобразным мемом галоперидол), так и нейролептики второго поколения, которые называют атипичными антипсихотиками, например, арипипразол и рисперидон.
Детям чаще прописывают препараты второй группы, так как они считаются менее вредными, чем старые лекарства.
Если вы родитель ребенка с особенностями развития, будь то аутизм, СДВГ или нарушения интеллекта, вы наверняка сталкивались с советами педиатра, невролога, психиатра, а то и дефектолога полечить ребенка Сонапаксом (действующее вещество – тиоридазин) или Рисполептом (действующее вещество – рисперидон). При этом вам объясняют, что лекарство снизит проявления аутизма, успокоит малыша и даже подтолкнет развитие речи.
Совершенно определенно можно сказать, что научных доказательств таких утверждений нет, и назначение таких препаратов в принципе способно помочь решению лишь одной проблемы: купировать психомоторное возбуждение, приводящее к опасному поведению.
В исследовании ученых Колумбийского университета под руководством профессора психиатрии Марка Олфсона было установлено, что ряд препаратов (например, клозапин и оланзапин), действительно, помогают снизить агрессию и деструктивное поведение у детей с СДВГ.
При этом Олфсон не торопится рекомендовать их применение, особенно в раннем возрасте. Почему, мы рассмотрим ниже.
В исследовании ученых Аризонского университета, опубликованном в ноябре 2019 года, была произведена оценка баланса пользы и вреда 26 препаратов, включая нейролептики, в практике лечения детей, подростков и молодых людей с аутизмом.
Они установили, что рисперидон прописывался особенно часто. Его принимали 170 из 505 участников исследования. При этом снижение агрессии наблюдалось у 40% принимавших, снижение тревожности – у 21%, раздражительности – у 24%.
Кветиапин (Сероквель) помогал снизить агрессию и ажитацию в 28% случаев, оланзапин (Зипрекса) – в 32% случаев.
Как видим, польза от препаратов есть, но помогают они в лучшем случае 40% пациентов.
Впрочем, и здесь есть проблема, и связана она с тем, что мы не всегда понимаем, что является причиной агрессии, самоагрессии и других видов деструктивного поведения у маленького ребенка, особенно невербального.
Такой вопрос в начале приема задает врач взрослому пациенту. В случае же, когда перед ним ребенок, не умеющий говорить, вопрос адресован родителям, которые видят симптомы, но не всегда понимают их причины.
Между тем, эмоциональное состояние маленького пациента и его деструктивное поведение далеко не всегда объясняется дисбалансом нейромедиаторов.
К сожалению, до сих пор не стало нормальной практикой сначала исключить физические причины, которые могли бы привести к тому, что трех- или пятилетний малыш беспрерывно кричит, кидает предметы, бьет себя или родителей, а уже потом назначать нейролептики.
В официальных клинических рекомендациях по лечению аутизма, действующих сегодня у нас в стране, нет такого пункта, как электроэнцефалография. Между тем, аутизму нередко сопутствует судорожная активность мозга разной степени интенсивности, не всегда доходящая до полномасштабной эпилепсии, и порой принимающая формы, совершенно не похожие на эпилептические приступы.
Эпизоды спонтанной агрессии у ребенка, возникающие, как описывают родители, вдруг, на ровном месте, в процессе спокойной, казалось бы, игры, не спровоцированные конфликтом, могут быть результатом приступа судорожной активности мозга.
В этом случае нейролептики не только не помогут, но и могут навредить, так как некоторые из них снижают судорожный порог, иными словами, облегчают триггеру (а им может стать целый ряд внешних факторов) возможность спровоцировать приступ.
Другая вероятная причина опасного поведения – это физическая боль, о которой ребенок не может сообщить, и его фрустрация выливается в самоповреждающее поведение: дети могут бить себя по животу, по лицу, биться головой об стену.
Существует огромный массив научных данных о физических заболеваниях, сопутствующих аутизму, и среди них частыми являются гастроэнтерологические нарушения. Заметим, что и у ребенка без аутизма, но с неразвитой речью боль в животе тоже становится огромной проблемой.
Совершенно очевидно, что и в этом случае нейролептики ничего не дадут. Те из них, которые имеют на начальном этапе сильный снотворный эффект, сделают ребенка на несколько дней полусонным и тихим, но это, скорее, усугубит проблему, чем решит ее.
Гастроэнтерологические обследования, как вы можете догадаться, тоже не являются стандартной рекомендацией протокола помощи детям с аутизмом и иными нарушениями развития.
У детей с аутизмом часто встречается и такое заболевание, как аллергия, причем в ряде случаев она не дает у них типичных проявлений. Ребенок может не страдать от ринита, отеков, слезоточивости, кожных высыпаний, но при соприкосновении с сезонной пыльцой растений у таких детей существенно ухудшается поведение. Это было установлено американским иммунологом доктором Марвином Борисом.
В этом случае некоторые нейролептики (например, рисперидон) помогают. Это не удивительно, так как этот препарат обладает антигистаминной активностью, но, если все дело в аллергии, гораздо более осмысленным подходом будет применение целевых антиаллергических препаратов, которые хоть и не безобидны, но далеко не так вредны, как нейролептики.
Еще одной причиной агрессивного поведения ребенка может быть банальное недосыпание. Нарушение сна очень распространено у детей с аутизмом и другими расстройствами развития.
В этом случае нейролептики на начальном этапе помогают наладить сон, однако со временем снотворный эффект нивелируется – к препарату возникает привыкание.
Внимательный и опытный врач прежде, чем назначать антипсихотический препарат юному пациенту, должен убедиться в том, что его проблемное поведение не вызвано одной из выше перечисленных причин.
И, наконец, про самое главное.
Побочные эффектыФото: Mohamed abdelghaffar/PexelsИх множество.
Атипичные антипсихотики считаются более мягкими препаратами, чем нейролептики первого поколения, но и они вызывают такие побочные реакции, как тремор, прибавка веса, повышение уровня холестерина, диабет, тардивная дискинезия (тики, непроизвольные движения), раннее развитие молочных желез у девочек и даже у мальчиков.
Фаворитом среди этого класса препаратов и за границей, и в России является рисперидон, известный также под торговыми марками Риспердал и Рисполепт. Его прописывают совсем маленьким детям – начиная с 5 лет, а то и раньше.
Между тем, если мы вернемся к недавнему исследованию Аризонского университета, то увидим, что рисперидон снижает агрессию и ажитацию в 40% случаев, но у 14% пациентов, наоборот, вызывает или усиливает ее.
Кроме того, у 11% принимавших этот препарат возникали проблемы с поведением, которых раньше не было. У 35% наблюдалась прибавка массы тела.
Не все российские психиатры знают, что в 2013 году производитель риспердала, фармацевтическая компания Johnson & Johnson, проиграла иск и была оштрафована на 1,1 миллиард долларов за незаконный маркетинг, а именно, за приуменьшение риска побочных эффектов препарата, в частности, диабета, а также развития молочных желез у мальчиков. По искам пострадавших компания расплачивается до сих пор.
В Аризонском исследовании у таких препаратов, как кветиапин и оланзапин (Сероквель и Зипрекса) баланс пользы и вреда смещен в сторону вреда. Оба препарата могут вызвать прибавку в весе, снижение когнитивных способностей, а Зипрекса у 18% пациентов вызывает/усиливает агрессивное поведение.
Группа канадских ученых в 2018 году выполнила обзор исследований, посвященных применению нейролептиков у детей и молодых взрослых. Исследователи пришли к выводу, что серьезные побочные эффекты этих препаратов диктуют необходимость применять их только в тех случаях, когда возможности иных терапий уже исчерпаны.
Об этом же говорит и профессор Олфсон, исследование которого мы цитировали выше.
«Существуют серьезные опасения, что эти препараты применяются чрезмерно, особенно у маленьких детей. Клинические рекомендации и здравый смысл предписывают использовать их с большой осторожностью и только в тех случаях, когда другие терапии не помогли, то есть, в качестве крайней меры».
Именно так можно охарактеризовать документ «Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение», представляющий собой официальные клинические рекомендации врачам-психиатрам, работающим с детьми с РАС в нашей стране.
«Важной задачей специалистов-медиков, занимающихся аутистическими расстройствами…, является распространение этих знаний (о препаратах. – Прим. ред.) как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом», – утверждают авторы рекомендаций доктора медицинских наук Н.В.Симашкова и Е.В.Макушкин.
Это разительным образом отличается от того, что говорят и пишут их зарубежные коллеги, в том числе и в выводах научных исследований, однако прочитав этот текст, вы уже не будете удивляться, когда «подавать нейролептики» вам порекомендует не только врач, но и, как обозначено выше, «специалисты смежного профиля» – психолог, дефектолог и даже воспитатель детского садика или школьный учитель.
Авторы рекомендаций предлагают при помощи антипсихотиков не только купировать агрессивность и психомоторное возбуждение, но и применять их «для улучшения когнитивных функций», хотя серьезных научных исследований, демонстрирующих подобные эффекты этих препаратов, практически нет.
Уважаемые доктора наук также поддерживают расширение списка нейролептиков для использования в детской практике за счет препаратов, показавших эффективность у взрослых.
Пожалуй, самое большое удивление, если не сказать изумление, вызывает рекомендация применять старый добрый галоперидол у детей с трех лет. Также с 3-х лет ребенку можно рекомендовать перициазин, трифлюоперазин и хлорпромазин, а список для 5 и 6-летних расширяется еще больше.
К сожалению, рекомендации по предварительному обследованию маленьких пациентов на возможные сопутствующие заболевания в данных методических указаниях отсутствуют.
Альтернатива есть Занятия АВА-терапией.
Фото с сайта adpo.edu.ruИ об этом в первую очередь говорят те самые ученые и врачи-психиатры, которые, казалось бы, заинтересованы в том, чтобы продвигать медикаментозное лечение.
Марк Олфсон утверждает, что работать с агрессивным поведением следует в первую очередь поведенческими методами.
Профессор психиатрии Кристоф Коррелл, написавший редакторский комментарий к статье Олфсона, утверждает: «Модификация поведения и семейная терапия всегда должны быть первым выбором, но лишь менее четверти детей и подростков получают такого рода помощь».
Этому есть причины: дефицит психотерапевтов, продолжительность семейной терапии, дороговизна ее, проблемы с оплатой по страховому полису.
Прописать таблетку и принять ее – быстро и просто, менее затратно и для врача, и для системы здравоохранения в целом, и для родителей как в США, так и в Европе, а тем более – в России.
Между тем, у нас в стране постепенно становится доступна терапия, основанная на прикладном поведенческом анализе (ее часто называют с использованием английской аббревиатуры АВА-терапия), которая в огромном количестве случаев успешно справляется с самыми неприятными и опасными видами поведения.
Прикладной анализ поведения, ABA-терапия: сила в гибкости
Читать еще
Этот метод требует от родителей больших затрат времени и энергии на подбор специалиста, собственное обучение и очень часто диктует изменения в стиле жизни всей семьи.
Требует он, разумеется, и денежных затрат, однако то, что приобретает ребенок и вся семья, невозможно переоценить.
Не торопитесь дать ребенку таблетку.
Если же это все-таки это приходится сделать, подумайте над советом президента «Центра проблем аутизма» и опытной мамы юноши с аутизмом Екатерины Мень:
«Если ребенку назначено какое-то лекарство из линейки нейролептиков, примите одну-две дозы сами. Да. Именно так. С вами точно ничего не будет (с другой стороны, если вы готовы это дать своему ребенку, а сами боитесь, то не слишком ли парадоксально это выглядит?) Но вы сможете понять эффекты препарата на человеке, у которого нет психоза (а у большинства детей с аутизмом и радикальным поведением психоза нет, это совсем другое).
Источники:
Should Children Take Antipsychotic Drugs?
При подготовке статьи авторы также использовали информационную базу «Центра проблем аутизма».
Психиатрия — Нейролептики для детей и подростков
Просмотреть все рекомендации этого сообщества Выпущено 20 сентября 2013 г .; пересмотрено 21 августа 2014 г.
Не назначайте рутинно антипсихотические препараты для лечения поведенческих и эмоциональных симптомов детских психических расстройств без одобренных или подтвержденных доказательств показаний.
Существуют как официальные, так и нестандартные клинические показания для применения нейролептиков у детей и подростков. Одобренные FDA и/или подтвержденные фактическими данными показания к назначению антипсихотических препаратов у детей и подростков включают психотические расстройства, биполярное расстройство, тиковые расстройства и сильную раздражительность у детей с расстройствами аутистического спектра. Появляется все больше доказательств того, что антипсихотические препараты могут быть полезны при некоторых деструктивных расстройствах поведения. Назначайте нейролептики детям и подросткам только после тщательной диагностической оценки с учетом сопутствующих заболеваний, анализа предшествующего лечения пациента и испытаний других препаратов с более существенной доказательной базой для цели лечения.
Эти элементы предназначены исключительно для информационных целей и не предназначены для замены консультации с медицинским работником. Пациенты с любыми конкретными вопросами о пунктах в этом списке или их индивидуальной ситуации должны проконсультироваться со своим врачом.
Американская психиатрическая ассоциация (APA) создала рабочую группу членов Совета по исследованиям и качественной помощи (CRQC) для определения, уточнения и определения степени согласия по пяти предложенным пунктам. Для составления окончательного списка использовались два раунда опросов: в первом раунде список был сужен из более чем 20 потенциальных пунктов путем выяснения степени чрезмерного использования, воздействия на здоровье пациентов, связанных с этим затрат на лечение и уровня доказательности. за каждое лечение или процедуру; а второй оценивал поддержку членов первой пятерки и запрашивал предлагаемые изменения и комментарии. Опросы были нацелены на CRQC; Совет по гериатрической психиатрии; Совет по делам детей, подростков и их семей; и Ассамблея, которая является руководящим органом АПА, состоящим из представителей психиатров со всей страны. После того, как рабочая группа учла отзывы двух крупных опросов, Исполнительный комитет Совета попечителей APA рассмотрел и единогласно утвердил окончательный список.
22 апреля 2015 г. APA внесло изменения в пункт 3. Узнайте больше об этих изменениях и их обосновании.
Для ознакомления с политикой APA по раскрытию информации и конфликту интересов посетите сайт www.psychiatry.org.
Коррелл CU. Мониторинг и лечение метаболических и эндокринных нежелательных явлений, связанных с нейролептиками, у детей. Int Rev психиатрия. 2008 г.; 20(2):195-201.
Финдлинг Р.Л., Друри С.С., Дженсен П.С., Рапопорт Д.Л.; Комитет AACAP по вопросам качества. Параметр практики использования атипичных антипсихотических препаратов у детей и подростков [Интернет]. Американская академия детской и подростковой психиатрии. [цитировано 3 марта 2013 г.]. Доступно по адресу: http://www.aacap.org/galleries/PracticeParameters/Anormal_Antipsychotic_Medications_Web.pdf.
Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Атипичные нейролептики для лечения деструктивных расстройств поведения у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev.
2012 Sep 12;9:CD008559.
Zito JM, Burcu M, Ibe A, Safer DJ, Magder, LS: Применение антипсихотических препаратов молодыми людьми, застрахованными по программе Medicaid: влияние соответствия требованиям и психиатрического диагноза за десятилетие. Психиатрическая служба 2013; 64(3):223-229.
Комер Дж.С., Чоу С., Чан П.Т., Купер-Винс С., Уилсон, Л.А.: Эффективность психосоциального лечения деструктивных поведенческих проблем у очень маленьких детей: метааналитическое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия 2013; 52(1):26–36.
McClellan J, Stock S, Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) Комитет по вопросам качества (CQI): практический параметр для оценки и лечения детей и подростков с шизофренией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия 2013; 52(9):976-990.
Что родители должны знать о Риспердале
Риспердал — это лекарство, которое широко используется для лечения агрессивных или чрезмерно раздражительных детей.
Хотя изначально он был одобрен для лечения психозов, его использование у детей, в том числе с диагнозом аутизм или СДВГ, резко возросло за последние два десятилетия. Это потому, что Risperdal может успешно успокаивать детей с серьезными проблемами поведения, позволяя им функционировать в школе и в своих семьях. Без него некоторым потребовалось бы стационарное лечение.
Но Риспердал (общее название риспердон) может иметь серьезные побочные эффекты, и важно следить за тем, чтобы ребенок, принимающий его, находился под тщательным наблюдением. Родители должны знать, что медицинское сообщество считает «наилучшей практикой», которой должен следовать врач, назначающий Риспердал, чтобы обеспечить хорошее лечение.
Вот основные сведения о Риспердале: для чего он используется, возможные побочные эффекты и как следует контролировать ребенка, принимающего Риспердал.
Риспердал — это то, что называют атипичным нейролептиком или нейролептиком второго поколения (АВП).
Это был новый вид нейролептиков, одобренный Федеральным управлением по лекарственным средствам в 1990-х годах для лечения симптомов психоза при шизофрении и биполярном расстройстве.
В настоящее время более широко применяется для лечения агрессии и раздражительности как у больных деменцией, часто в стационарных условиях, так и у детей.
Многие дети в спектре аутизма принимают Риспердал, чтобы уменьшить поведенческие проблемы, такие как агрессия или членовредительство, и FDA одобрило его для такого использования. Но его также назначают многим детям с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), ODD (оппозиционно-вызывающее расстройство) или DMDD (деструктивное расстройство с нарушением регуляции настроения).
Когда дети ведут себя опасно или находятся под угрозой исключения из школы или изгнания из дома, им можно дать риспердал или другой SGA, чтобы успокоить их. Для детей, у которых нет диагноза аутизм, эти рецепты не по прямому назначению, то есть они не одобрены FDA для использования препарата.
Но значительный объем данных свидетельствует о том, что они эффективны в уменьшении стойких поведенческих проблем.
Risperdal вызывает споры, потому что побочные эффекты, которые включают значительное увеличение веса и метаболические, неврологические и гормональные изменения, которые могут быть вредными. Некоторые эксперты обеспокоены тем, что детей лечат препаратом вместо других методов лечения, включая поведенческую терапию, которые могут быть эффективными без риска побочных эффектов.
Риспердал был в новостях в течение последних нескольких лет из-за тысяч судебных исков от семей, которые говорят, что они не были проинформированы о побочных эффектах, которые могут неблагоприятно повлиять на их детей, и дети не были отменены лекарства, когда возникли проблемы. Многие костюмы сделаны от имени мальчиков, у которых из-за редкого побочного эффекта увеличилась грудь из-за повышения уровня гормона под названием пролактин.
Венди Нэш, доктор медицинских наук, детский и подростковый психиатр, описывает распространенный сценарий, при котором Риспердал прописывают, потому что агрессивность или раздражительность ребенка стали серьезной проблемой. Такое поведение часто проявляется в раннем подростковом возрасте, говорит доктор Нэш. «Это дети, которые очень агрессивны, то есть они могут толкать, пихать, бить, ломать мебель».
Когда эти дети не могут контролировать свой темперамент, они могут представлять опасность для других детей, их родителей и самих себя. «Иногда их родители в таком отчаянии, что подумывают позвонить в службу 9.11», — отмечает доктор Нэш. Или ребенка, возможно, уже отправили в отделение неотложной помощи после вспышки гнева в школе.
Для детей в кризисной ситуации Риспердал часто является первым выбором врачей для стабилизации ситуации. Если это не кризис, они рекомендуют сначала попробовать другие методы лечения.
Большинство экспертов, в том числе д-р Нэш, подчеркивают важность тщательного изучения причин агрессивного поведения при назначении лекарств. Проблемы с поведением могут иметь множество различных источников, включая невыявленную тревогу, СДВГ, расстройства обучения, травмы и проблемы со здоровьем. Лечение этих проблем может смягчить поведенческие проблемы более эффективным (и продолжительным) способом, чем назначение ребенку антипсихотических препаратов.
Для детей с деструктивными проблемами поведения, которые не достигли критической стадии, специалисты первым делом выбирают поведенческую терапию, включая обучение родителей, чтобы обуздать ситуацию. В зависимости от уровня риска, доктор Нэш говорит, что она может порекомендовать первое испытание поведенческой терапии или лекарств вместе с поведенческой терапией.
Альтернативные лекарства В более стабильной ситуации доктор Нэш также рекомендует сначала попробовать более целенаправленные лекарства с меньшим количеством побочных эффектов.
Например, у ребенка с СДВГ стимуляторы (риталин или адералл) или не стимулирующие лекарства от СДВГ, такие как клонидин (катапрес, капвай, нексиклон) или гуанфацин (эстулик, тенекс, интунив) могут уменьшить импульсивную агрессию. По ее словам, для ребенка с ОВР антидепрессанты (СИОЗС) могут помочь с депрессией или тревогой, которые могут спровоцировать вспышки.
Если эти попытки не дадут результата, доктор Нэш может попробовать SGA. Абилифай (арипипразол), который также одобрен для лечения раздражительности у детей в спектре спектра и обычно используется при агрессии, обычно является ее первым выбором, потому что у него меньше побочных эффектов, чем у риспердала, включая меньшее увеличение веса и эндокринные нарушения. Но медикаментозное лечение всегда должно сочетаться с поведенческой терапией, подчеркивает она, которая может включать обучение родителей.
Медицинское сообщество согласно. Обзор рекомендаций по лечению от ведущих экспертов подчеркивает, что лекарства не должны заменять поведенческую терапию.
Эксперты отмечают, что ребенок, которому в кризисной ситуации был назначен SGA, может быть переведен на другое лечение после стабилизации ситуации. По опыту доктора Нэша, дети, проходящие поведенческую терапию, впоследствии могут прекратить прием лекарств. «Я предпочитаю использовать рисперидон в течение ограниченного времени, чтобы справиться с кризисом», — объясняет она. «Тем временем я организую тренинг для родителей».
Майкл Милхэм, доктор медицинских наук, детский и подростковый психиатр в Институте детского разума, также использует АВП для стабилизации детей в кризисных ситуациях. Он отмечает, что очень важно не отменять лекарства у детей без других средств поддержки, таких как поведенческая терапия, включая обучение родителей.
«Важно знать, когда начинать отучать детей — и не сразу, как только дела идут хорошо, — объясняет доктор Милхэм. «Они должны быть стабильными и иметь другие меры вмешательства.
В противном случае вы просто воссоздадите проблему, и дети окажутся в отделении неотложной помощи».
Наиболее частым побочным эффектом Риспердала является увеличение веса, которое может произойти быстро. В одном исследовании средняя прибавка в весе после 10,8 недель лечения риспердалом составила 11,7 фунта по сравнению с всего 0,44 фунта у детей, принимавших плацебо. В исследовании детей, получавших Риспердал в течение 2,9 лет, треть детей имели избыточный вес или ожирение. Большие дозы были связаны со значительно большим увеличением веса.
Метаболические побочные эффекты Риспердал также может вызывать так называемые «метаболические нарушения», в том числе повышение уровня сахара в крови, липидов и тригилицидов, которые увеличивают риск диабета и сердечных заболеваний в более позднем возрасте. Они чаще встречаются у детей с избыточным весом или ожирением.
Из АВП риск метаболических побочных эффектов наиболее высок при приеме Зипрекса (оланзапин), за которым следует Клозарил (клозапин). Сероквель (кветиапин) и Риспердал попадают в середину. На нижнем конце находятся Abilify, Geodon (зипразидон) и Latuda (луразидон).
Неврологические побочные эффектыДругой набор возможных побочных эффектов включает так называемую «позднюю дискинезию», которая характеризуется повторяющимися непроизвольными движениями, включая гримасы лица. Риск поздней дискинезии увеличивается с дозой и продолжительностью лечения и может быть постоянным. Риск неврологических побочных эффектов наиболее высок при приеме риспердала, зипрекса и абилифай.
Гормональные побочные эффекты Побочным эффектом, вызвавшим судебные иски против Johnson & Johnson, производителя Риспердала, является повышение уровня гормона под названием пролактин. Повышенный пролактин называется гиперпролактинемией.
Пролактин обычно вызывает увеличение груди во время беременности и секрецию молока во время грудного вскармливания. У девочек гиперпролактинемия может привести к увеличению груди, выработке грудного молока и потере костной массы. У мальчиков это может мешать выработке спермы и вызывать рост груди, называемый гинекомастией.
Исследования показывают, что у детей, принимающих антипсихотические препараты, уровень пролактина повышается примерно до 6-8 недель (достигая пика, согласно одному исследованию, в четыре раза выше, чем у детей, принимавших плацебо), а затем возвращается к норме. Более высокие дозы Риспердала, а не более длительное использование, по-видимому, связаны с повышенным уровнем пролактина.
Но не у всех детей с повышенным уровнем пролактина появляются симптомы. Часто встречается гиперпролактинемия (она развивается у 1,0-10% пациентов), но гормональные симптомы, такие как гинекомастия, встречаются редко (0,1-1,0%).
Из нейролептиков второго поколения риспердал показывает наибольшее повышение уровня пролактина, а абилифай — наименьшее.
Дети, принимающие Риспердал или другой атипичный антипсихотик, должны находиться под регулярным наблюдением врача в течение курса лечения. Перед началом лечения они должны быть проверены, чтобы установить базовые показатели роста, веса, основных показателей жизнедеятельности, а также уровней пролактина, жиров и сахара в крови.
Уровни пролактина следует часто измерять в течение первых нескольких месяцев лечения. Если у ребенка повышен пролактин и проявляются симптомы гиперпролактинемии, рекомендуется снизить дозу и перевести ребенка на другой АВП. Если у ребенка повышенный уровень пролактина, но симптомы отсутствуют, рекомендуется продолжать ежегодное наблюдение за ним, если он использует лекарство в течение длительного времени, поскольку длительное влияние повышенного уровня пролактина на фертильность и развитие костей неизвестно.
Группа канадских исследователей отмечает, что ежегодные лабораторные анализы с физическим осмотром для стабильных пациентов могут показаться занятым клиницистам пустой тратой времени.
Но, учитывая возможные последствия, добавляют они: «Врачи, которые не готовы контролировать детей на наличие побочных эффектов, должны отказаться от назначения этих лекарств».
Как и в случае с любыми лекарствами, важно обсудить с врачом любые вопросы, которые вас беспокоят. Лечащий врач вашего ребенка должен быть готов обсудить симптомы, которые вы наблюдаете, и объяснить возможные варианты изменения дозировки или лекарств. Если вы не чувствуете, что врач вашего ребенка серьезно относится к вашим опасениям, или ваш врач не следует передовым методам изменения дозировки или добавления новых лекарств, вам следует получить второе мнение.
Если вы считаете, что вашему ребенку следует прекратить прием Риспердала, обязательно сообщите об этом своему врачу и обсудите все за и против. Не вносите коррективы и не отменяйте лечение без консультации. Антипсихотические препараты следует снижать постепенно, и ребенок должен наблюдаться на предмет побочных эффектов слишком быстрой отмены, включая насморк, диарею и судороги.
И помните: самая большая проблема, за которой нужно следить, — это возвращение опасного поведения, для лечения которого в первую очередь было назначено лекарство.
Часто задаваемые вопросы
Является ли Риспердал антипсихотическим средством?Да, Риспердал (также называемый рисперидон) является антипсихотическим препаратом.
В чем разница между Риспердалом и Рисперидоном?Риспердал (рисперидон) используется, чтобы помочь детям с серьезными проблемами поведения, такими как агрессия или проблемы с настроением, такие как раздражительность. Риспердал также используется для лечения симптомов психоза.
Что лечит Риспердал? Риспердал (рисперидон) может лечить проблемы, с которыми сталкиваются некоторые дети с аутизмом, включая агрессию и членовредительство. Риспердал также назначают многим детям с СДВГ, ODD или DMDD.
