Нейролептики список препаратов для пожилых: Нейролептики список препаратов для пожилых людей — Все про стресс и депрессию — ШПИЛЬКИ

Содержание

Антипсихотическая терапия с использованием современных инъекционных препаратов длительного выведения. Клинико-фармакологические рекомендации по применению препарата Ксеплион | Ястребов Д.В.

В психиатрии, как и в других областях медицины, существует значительная часть пациентов, не принимающих лекарства в соответствии с назначенной схемой. Ее величина, по разным оценкам, составляет от 10 до 50%. Примерно у трети пациентов, получающих пероральную антипсихотическую (АП) терапию, нарушения лекарственного комплайенса возникают в первые 1,5 мес. лечения, и только одна четверть пациентов сохраняют приверженность АП-терапии в течение 2-х лет [24]. Эти соотношения реализуются как при назначении классических АП (нейролептиков), так и при использовании атипичных АП-препаратов [20]. Роль методик улучшения лекарственного комплайенса становится особенно значимой на внебольничном отрезке АП-терапии, когда контроль за приемом лекарств не может осуществляться так же, как в стационаре.
Повышение приверженности пациента проводимой терапии с привлечением психообразования, несмотря на очевидную важность, не может быть определено как заведомо успешное мероприятие. Опрос врачей показывает, что, на основании собственного опыта, большинство из них считает наиболее важным для успешности лечения оптимизацию фармакологических стратегий с предпочтительным использованием пролонгированных инъекционных форм. В этом случае соблюдение врачебных назначений становится легкоконтролируемым мероприятием. Помимо улучшения лекарственного комплайенса этот путь отличается рядом дополнительных преимуществ, главным из которых является стабильная концентрация препарата в крови [24].

Несмотря на наличие нескольких десятков АП-препаратов обоих групп (типичные и атипичные), препаратов пролонгированного действия значительно меньше. Такие представители этой группы, как флуфеназин (в виде флуфеназин-энантата и флуфеназин- деканоата) и галоперидол (в форме галоперидол-деканоата1) широко применяются до настоящего времени. Эти лекарственные средства находятся в ассортименте психиатров в течение нескольких десятков лет.
Сама история депонированных АП-препаратов началась вскоре после появления первых нейролептиков. В 1950-х гг. проводились работы по синтезу длительно действующих гормональных препаратов, которые завершились появлением пропионатов – соединений, представлявших собой сложный эфир пропионовой (пропановой) кислоты. При введении в мышечную ткань такое соединение всасывалось в течение более длительного времени, чем неэстерифицированный гормон, что значительно снижало частоту требуемых инъекций (до 1–2 раз в неделю).
Инициатором исследования по применению аналогичного подхода к новому тогда нейролептику флуфеназину был английский фармаколог Джеральд Даниел. Исследователи этерифицировали гидроксильную группу (–ОН) препарата, присоединив таким образом к эфирной связи карбоновую гептановую (энантановую) кислоту, что позволило значительно замедлить поступление активного вещества из сформировавшегося в месте инъекции лекарственного депо в кровоток. В 1967 г. флуфеназин-энантат стал доступен для широкого применения, став первым АП лекарственным средством замедленного действия. Препарат был предназначен для использования в виде внутримышечных инъекций, которые требовалось проводить 1 раз в 2–3 нед. Это позволило заменить регулярный прием таблетированных форм нейролептиков.
Как пишет D. Johnson (2009), новая концепция инъекционного препарата длительного действия первоначально не была принята клиническими психиатрами, авторитетными специалистами. Главным в этих опасениях было недоверие к новой организации лечебного процесса. В печатных работах того времени высказывались сомнения в том, что одна инъекция на протяжении нескольких недель действительно способна обеспечить стабильное поступление действующего вещества. В первоначальных рекомендациях предлагалось с началом применения пролонгированного АП не прекращать прием таблетированной формы, оставив ее «для подстраховки». Другим аргументом были опасения по поводу предполагаемого возрастания частоты и продолжительности побочных эффектов. Эти настроения специалистов были поддержаны потребителями психиатрических служб, к которым была обращена антипсихиатрическая риторика того времени, оперировавшая впечатляющими эпитетами («лекарственные кандалы», «химическое оглушение»). Тем не менее, внимание клиницистов к проблеме несоблюдения регулярных врачебных предписаний, особенно при длительных курсах, а также последовательное увеличение объема научной информации о новых препаратах привели к тому, что удельный вес пролонгированных инъекционных АП существенно возрос. В серии исследований была показана эффективность пролонгированных инъекционных АП при хронической и приступообразной шизофрении [10, 14, 27–29]. Депонированные формы оказались эффективнее таблетированных при длительных курсах терапии (более 1 года) [11]. В результате, к 1990-м гг. частота их назначений для поддерживающей терапии у внебольничного контингента составляла от 20% в США до 80% – в Великобритании [15, 17]. Практические врачи также оценили возможность улучшенного контроля за введением препарата, что является особенно актуальным у пациентов с тенденцией к несоблюдению назначенной АП-терапии.

Впоследствии было обнаружено, что удлинение карбоновой цепи (с 7 до 10 и более атомов углерода) еще более замедляет поступление препарата в кровь. Второй препарат пролонгированного действия – комплексный эфир флуфеназина и декановой (каприновой) кислоты (флуфеназин-деканоат) – был выведен на рынок через полтора года после первого. Рекомендованный для него интервал между инъекциями был доведен до 3–4 нед. Исследователями под руководством P. Janssena была разработана и нашла широкое применение депонированная форма эталонного нейролептика – галоперидола (галоперидол-деканоат). Также были получены и депонированные формы различных групп АП-препаратов первого поколения (флупентиксол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат, бромперидол-деканоат, пипотиазин-пальмитат и др.).
Такие этерифицированные АП-средства (напр., в виде деканоатов) растворяются в масляном наполнителе. Выбор последнего определяет коэффициент соотношения водной и масляной составляющих, что влияет на скорость высвобождения препарата из жировой ткани в общий кровоток. Чаще производителями использовалось растительное (кунжутное) масло, реже – создавался особый, как правило, патентованный, наполнитель (смесь триглицеридов для зуклопентиксола и флупентиксола) с подходящими к конкретному препарату показателями скорости растворения и распада.
После инъекции комплексный эфир диффундирует из масляного раствора и гидролизуется мышечными эстеразами, высвобождая действующее вещество (рис. 1). Скорость этой диффузии является основным фактором, определяющим интервал между инъекциями и дозу препарата.
Назначение депонированных форм АП-препаратов должно учитывать рассмотренные фармакологические особенности. Инъекции необходимо проводить глубоко внутрь ягодичной мышцы, избегая попадания в седалищный нерв. В качестве альтернативы m. gluteus часто возможна инъекция препаратов-депо внутрь m. deltoideus. Первая инъекция препарата, в случае, если пациент его ранее не получал, должна проводиться в минимальной дозе с возможностью последующего ее изменения.
Для достижения равновесного состояния препарата необходимо примерно 2–3 мес. С этой целью рекомендуется в начальном периоде терапии пролонгом (от нескольких недель до 1–2 мес.) делить дозу между пероральной и депонированной инъекционной формами.
Главными проблемами, связанными с пролонгированными АП-препаратами первого поколения, были экстрапирамидные расстройства, а также болезненность и воспаления в месте инъекции. Существенные трудности возникали и из-за того, что по достижении стабильного равновесного состояния препарата также на долгое время стабилизировались вызванные им побочные эффекты; их разрешение после уменьшения дозы или отмены препарата требовало существенного времени из-за длительного периода его элиминации.
Несмотря на указанные недостатки, депонированные АП назначались достаточно широко. Примерно 30–45% пациентов на постстационарном этапе лечения получали терапию инъекциями антипсихотика-пролонга. По мере замещения оральных АП-нейролептиков атипичными АП-препаратами, обладавшими рядом преимуществ, данный показатель снизился до 20–25% и в дальнейшем сохранялся на этом уровне [24].

При назначении данных препаратов также необходимо учитывать, что некоторые пациенты отрицательно относятся к инъекциям пролонгов и не сразу дают согласие на такой метод лечения [1]. В распоряжении врача относительно немного информации о сравнительных характеристиках пролонгированных форм различных препаратов с учетом их фармакологических особенностей.
Ниже представлены краткие характеристики некоторых пролонгированных АП-препаратов первого поколения (табл. 1).
Галоперидол-деканоат. Помимо психотических состояний, в т.ч. сопровождающихся агрессией, одним из важных показаний к назначению препарата традиционно является профилактика маниакальных состояний. Его период полувыведения является наиболее длительным среди всех пролонгированных нейролептиков (3 нед.), таким образом, интервал между инъекциями в индивидуальных случаях может быть доведен до 6–8 нед. Вследствие выраженного дофаминблокирующего действия галоперидола особое внимание необходимо уделять профилактике и купированию экстрапирамидных осложнений.
Флуфеназин-деканоат. Отличается быстрым пикообразным нарастанием концентрации препарата в крови непосредственно после инъекции на период до 24 ч. В этом периоде могут проявляться транзиторные нежелательные эффекты препарата, такие как острая дистония. В дальнейшем этот показатель уменьшается примерно на 2/3 с последующим еще более плавным снижением.
Флупентиксол-деканоат. Поскольку до появления атипичных АП-препаратов обычная практика состояла в назначении нейролептиков в высоких дозах для преодоления резистентности, флупентиксол-деканоат с широким диапазоном применяемых доз (вплоть до максимального значения 400 мг 1 раз/нед.) получил широкое распространение. Рекомендуется начинать терапию препаратом с тестовой дозы 20–50 мг с последующим индивидуальным подбором до адекватного значения.
Необходимо учитывать, что медленное высвобождение действующего вещества из лекарственного депо существенным образом видоизменяет фармакокинетические параметры препарата, который в таком виде заметно отличается от пероральной формы:
1. Поскольку препарат назначается внутримышечно, эффект первого прохождения через печень минимизирован, что приближает его биодоступность к 100%. Вследствие этого прямой перерасчет дозы таблетированной формы в инъекционную пролонгированную будет неверным, т.к. концентрация препарата в крови при переводе на инъекции пролонга станет выше.
2. Для пероральной формы определяющей фармакокинетической характеристикой является скорость лекарственного метаболизма, в то время как для инъекционной пролонгированной – скорость абсорбции. В случае, если последний показатель оказывается меньше, чем скорость выведения, фармакокинетический профиль носит скачкообразный характер.
3. Депонированным лекарственным средствам требуется существенно большее время от начала применения и до достижения равновесного состояния. Эти препараты не должны использоваться в качестве первоочередных у пациентов, не получавших АП-терапию до этого.
4. Из-за замедленной абсорбции и, как следствие, элиминации действие препарата продолжается в течение длительного времени (до нескольких месяцев) после последнего введения. Таким образом, ухудшение состояния может быть отсрочено после прекращения терапии на 3–6 и более месяцев.
Внедрение препаратов пролонгированного действия явилось большим шагом в психофармакологии, во многом изменившим терапевтические алгоритмы по проведению поддерживающей терапии и лечению хронических форм шизофрении. Однако, хотя появившиеся не менее 20 лет назад атипичные АП-препараты отличаются улучшенным профилем эффективности и безопасности по сравнению с препаратами-нейролептиками, ассортимент депонированных АП-средств еще до недавнего времени был ограничен только перечисленными выше препаратами. Проблему усугубляет тот факт, что таблетированные формы атипичных АП против ожидания клиницистов не привели к улучшению лекарственного комплайенса пациентов [16]. Таким образом, разработка пролонгированных лекарственных форм для новых препаратов явилась насущной необходимостью. Начальной проблемой, которую пришлось решать фармакологам при разработке пролонгированных форм таких атипичных антипсихотиков, как рисперидон и оланзапин, было отсутствие у них концевой гидроксильной (-OH) группы, к которой при этерификации могла бы быть присоединена цепь карбоновой кислоты. В каждом из этих случаев было найдено оригинальное решение.
Первым атипичным АП длительного действия была депонированная инъекционная форма рисперидона (Конста)2, представлявшая собой немодифицированное активное вещество, физически внедренное в состав биодеградируемых микросфер лактидно-гликолидной полимерной структуры (система Medisorb). Подобные биосоставы изначально разрабатывались для использования в качестве медицинского шовного материала. Скорость их водного растворения определяет время действия препарата в интервале до 6 нед. при отсутствии риска воспаления в месте инъекции. Необходимость в атипичном АП-препарате-пролонге была достаточно велика, вследствие чего вскоре после своего появления рисперидон (Конста) занял ведущее место среди препаратов для пролонгированной терапии в ряде стран, в то время как частота назначения ранее наиболее распространенного из его предшественников флупентиксол-деканоата значительно уменьшилась. Препарат поставляется в порошкообразном виде и должен храниться при пониженной температуре. Введение препарата, напротив, требует комнатной температуры; таким образом, он должен быть подготовлен к инъекции заранее. Непосредственно перед инъекцией препарат разводится водосодержащим растворителем. После введения внутрь мышцы полимер гидратируется и постепенно растворяется, при этом активное вещество попадает в кровоток. После единичной инъекции максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 4–5 нед. Рекомендован 2-недельный интервал введения, при котором стабильная концентрация препарата достигается в течение 8 нед. На протяжении этого периода необходим дополнительный пероральный прием препарата. Доза препарата составляет 25 мг каждые 2 нед. с возможным повышением до 37,5–50 мг. Некоторые больные могут жаловаться на болезненность в месте инъекции, хотя такие явления отмечаются реже, чем при инъекциях масляных растворов пролонгированных АП.
Сравнительная оценка показала отсутствие значимых отличий между группами больных, получавших пероральную и пролонгированную инъекционную формы рисперидона длительными (до 1 года) курсами, как в отношении терапевтического эффекта, так и переносимости [5]. Тем не менее, существуют отдельные указания, что такие характеристики, как субъективная оценка качества жизни и динамика негативных симптомов, могут быть лучшими у больных, получающих пероральную терапию, в то время как для депонированной формы характерны более высокие показатели инсайта, лучшая динамика продуктивных симптомов и более благоприятный профиль лекарственного комплайенса при, в свою очередь, большей частоте экстрапирамидных расстройств [4, 31].
Широкое использование другого АП-пролонга – моногидратного оланзапина памоата (RELPREVV)3 – к сожалению, оказалось ограниченным из-за реализации требования американской Администрации по пищевым и лекарственным продуктам (FDA) об обязательном назначении препарата только в стационарных условиях с последующим наблюдением и контролем АД в течение как минимум 3 ч для выявления серьезного и потенциально фатального осложнения – чрезмерной седации с делириозным помрачением сознания в рамках так называемого постинъекционного синдрома делириозной седации (PDSS). Этот феномен был впервые отмечен у некоторых пациентов в ходе регистрационных исследований4. Также противопоказано назначение оланзапина памоата пациентам пожилого возраста с деменцией.
В отличие от других депонированных АП-препаратов памоат оланзапина представляет собой не комплексный эфир, а соль памоевой кислоты. Процесс ее диссоциации в мышечной ткани протекает медленно, что приводит к постепенному поступлению высвобожденного оланзапина в кровь в течение 2–4 нед. [9]. Для минимизации нежелательных явлений введение пролонгированного оланзапина требует четкого соблюдения инструкции по применению в отношении локализации и техники проведения инъекции. В дополнение к этим ограничениям в США препарат доступен только в рамках специальной программы распространения RELPREVV Patient Care Program, предусматривающей наличие подготовленного лечащего врача, стационара (или дневного стационара) и прошедшего тренинг сестринского персонала. В литературе приводятся данные о том, что пациенты, получающие пролонгированный оланзапин, характеризуются наилучшими показателями переносимости и соблюдения врачебных предписаний: в течение года показатели выбывания пациентов не превышают уровня 27%. Стоит, однако, отметить, что эти данные были получены в ходе строго формализованных и регламентированных регистрационных клинических исследований и не могут быть однозначно аппроксимированы в повседневную клиническую практику [3, 21].
Общей особенностью применения двух рассмотренных препаратов является требующая предварительного обучения процедура приготовления инъекционного раствора непосредственно перед введением.
Как видно из изложенных выше данных, пролонгированные формы двух атипичных АП-средств (рисперидона в лекарственной форме Конста и оланзапина памоата) значительно отличаются от препаратов-предшественников как фармакологией активного вещества, так и реализацией механизма его замедленного поступления. Во многом именно вследствие этих причин рассмотренные препараты и обладают рядом свойств, усложняющих и ограничивающих их применение, которое оказывается значительно меньшим в сравнении с препаратами-пролонгами первого поколения.
Еще один препарат в ряду атипичных АП пролонгированного действия – палиперидон-пальмитат, доступный в РФ под торговым наименованием Ксеплион (фармацевтическая компания «Янссен»), – призван преодолеть большинство перечисленных выше недостатков.
Образуемое этим пролекарством активное вещество – палиперидон (син. 9-гидроксирисперидон) – соответствует основному активному метаболиту рисперидона, являющемуся продуктом его биотрансформации в печени и в значительной степени отвечающему за терапевтический эффект, регистрируемый при назначении рисперидона.
Фармакологическое действие палиперидона и рисперидона сходно. Палиперидон связывается с центральными D2-допаминовыми и 5-HT2A-серотониновыми рецепторами, оказывая антагонистическое действие. Эта первичная активность препарата, предположительно, лежит в основе механизма терапевтического эффекта.
Также препарат является антагонистом α1 и α2-адренергических и, в меньшей степени, h2-гистаминергических рецепторов. Он не оказывает действия на холинергические мускариновые рецепторы, а также на β1- и β2-адренергические. В противоположность рисперидону, лишенному стереоизомерии, у молекулы палиперидона в месте присоединения гидроксильной группы (–OH) появляется хиральный центр, что определяет для него существование двух стереоизомеров. В отличие от метаболического биогенного палиперидона лекарственный синтетический палиперидон представляет собой рацемическую смесь право- и левовращающего изомеров. Их фармакологическая активность, однако, определена как сходная в качественном и количественном отношениях [13].
Метаболизм палиперидона протекает двояко. Основная часть препарата (до 80%) выводится в неизмененном виде почками. Анализ печеночного пути метаболизма палиперидона показывает наличие 4 метаболитов; доля каждого из них не превышает 10% от начальной дозы палиперидона. Не отмечено влияния печеночного метаболического пути на активность изоэнзимов системы цитохрома P450. Такие факторы, как курение, возраст, пол и расовая принадлежность не являются факторами, значимо влияющими на метаболизм палиперидона [6].
Нарушение функции почек влияет на клиренс палиперидона. По этой причине доза палиперидона должна быть уменьшена у пациентов с почечной недостаточностью; также назначение препарата не рекомендуется при почечной недостаточности выраженной степени [13].
При назначении необходимо учитывать, что палиперидон проникает в грудное молоко; таким образом, пациентки, принимающие его, должны воздержаться от кормления грудью [Gilday, 2012].
Палиперидон-пальмитат — это сложный эфир, находящийся в состоянии стабилизированной водной суспензии. Его водорастворимость очень невелика. После инъекции препарат крайне медленно растворяется и гидролизуется до палиперидона ферментами мышечной ткани (рис. 2). Среднее значение времени полувыведения палиперидон-пальмитата после единичной инъекции в дозе 50–150 мг⋅экв составляет 25–49 дней. Инъекции должны проводиться 1 раз в месяц. Поступление палиперидона в кровь начинается в день инъекции и продолжается до 126 дня [13]. Таким образом, назначение палиперидон-пальмитата не требует поддерживающего начального периода перорального приема АП до достижения стабильной концентрации. Однако для оценки переносимости рекомендуется назначение тестовой дозы перорального палиперидона (или рисперидона) пациентам, не принимавшим ранее этот препарат.
Инъекции палиперидон-пальмитата могут быть назначены в дозах 50, 75, 100 и 150 мг⋅экв, которые соответствуют суточным дозам 3, 6, 9 и 12 мг перорального палиперидона. В случае, если происходит перевод с другого пролонгированного АП-препарата, инъекция палиперидон-пальмитата должна быть проведена в срок и вместо предстоящей инъекции пролонга. Дозы палиперидон-пальмитата 50, 75 и 100 мг⋅экв 1 раз в 4 нед. соответствуют дозам 25, 37,5 и 50 мг 1 раз в 2 нед. пролонгированной инъекционной формы рисперидона [6].
Препарат поставляется в готовых к использованию заполненных шприцах и не требует разведения. Хранение может осуществляться при комнатной температуре. Как уже упоминалось, препарат доступен в различных дозах: 78, 117, 156 и 234 мг, что соответствует 50, 75, 100 и 150 мг активного вещества (мг⋅экв). Первые две инъекции (в 1-й и на 8-й дни) должны проводиться в области дельтовидной мышцы, однако последующие поддерживающие инъекции могут быть локализованы как в дельтовидной, так и в ягодичной мышцах в соответствии с желанием пациента. При этом считается, что положение точки инъекции влияет на максимальную концентрацию препарата в крови: при инъекции в m. gluteus этот показатель оказывается на 1/3 ниже, чем при инъекции в m. deltoideus [13].
Клиническое применение
Действие палиперидон-пальмитата оценивалось у пациентов с обострением шизофрении на протяжении 9- и 13-недельных курсов терапии. Также была проведена оценка эффективности препарата в качестве средства длительной поддерживающей и профилактической терапии, начинающейся после становления лекарственной ремиссии. Их результаты свидетельствуют об эффективности палиперидон-пальмитата в каждом из этих применений.
Активная терапия
В серии клинических исследований была показана эффективность палиперидон-пальмитата в дозе 50–150 мг⋅экв суммарно у 1805 пациентов с обострением шизофрении. Клинический эффект в целом может быть охарактеризован как дозозависимый. Определенный диапазон эффективных доз совпал с диапазоном доступных дозировок препарата, хотя исследователями подчеркивается, что данные по группе пациентов, получавших препарат в дозе 150 мг⋅экв, нуждаются в дальнейшем уточнении. Становление терапевтического эффекта может быть отнесено уже к 8-му дню терапии. Пациентам с большей остротой состояния, как правило, требуется быстрое увеличение дозы до уровня 150 мг⋅экв (рис. 3).
Поддерживающая терапия
Оценка длительной поддерживающей терапии палиперидон-пальмитатом в течение полутора лет показала, что медианное время наступления рецидива в группе плацебо составило 163 дня, аналогичный показатель для терапевтической группы не может быть определен из-за незначительного количества рецидивов (менее 25%). Общий показатель риска возникновения рецидива составил менее 10% в группе поддерживающей терапии в сравнении с 35% в контрольной группе [12]. Результаты длительной профилактической терапии дозами 75–100 мг⋅экв палиперидон-пальмитата в течение года также свидетельствуют о его высокой эффективности: 83% безрецидивных наблюдений в сравнении с 76% в контрольной группе (рис. 4).
Безопасность и переносимость
В клинических исследованиях были зарегистрированы следующие нежелательные явления, связанные с назначением палиперидон-пальмитата: болезненность в месте инъекции, головокружение, экстрапирамидные расстройства, включая акатизию, а также седация. Частота каждого из них находилась на уровне 5%. Большинство участников исследований при использовании препарата в дозе 50–150 мг⋅экв в течение 25 и более недель хорошо переносили терапию [25].
Для пациентов, получающих поддерживающую или профилактическую терапию длительными курсами, необходим выбор препарата с минимальным потенциалом развития эндокринных и метаболических нарушений.
Эффект гиперпролактинемии при лечении палиперидон-пальмитатом в большей степени выражен у женщин и имеет тенденцию к стабилизации в течение 1–2 мес. терапии. Он может быть охарактеризован как дозозависимый – клинически значимые случаи были связаны с дозой препарата 150 мг⋅экв [7]. То же можно сказать и об эффекте увеличения массы тела на 7% и более: 5% больных при минимальной дозе, 8% – при 100 мг 13% – при 150 мг⋅экв в сравнении с 5% в группе плацебо-контроля. Также необходимо отметить, что не отмечено клинически значимых нарушений уровня глюкозы, инсулина и липидов в сыворотке крови – симптомов, свидетельствующих о риске развития так называемого метаболического синдрома – предболезненного состояния, предрасполагающего к развитию сахарного диабета, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца и проявляющегося абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и снижением толерантности к глюкозе.
Представляют интерес данные L. Alphs и соавт. [2], проанализировавших данные о 33 906 инъекциях палиперидон-пальмитата 3817 пациентам и обнаруживших, что ни в одном из этих случаев не было зарегистрировано развития PDSS, и только 2 (0,006%) инъекции сопровождались развитием седации средней степени выраженности. Предполагается, что, с одной стороны, менее выраженное (по сравнению с оланзапином) седативное действие, с другой, – замедленная растворимость лекарственной формы, которая не изменяется в зависимости от окружающих лекарственное депо сред и тканей, способствуют такому улучшению безопасности и переносимости препарата.
С учетом клинического опыта и на основании вышеприведенных выводов могут быть сформулированы общие формализованные рекомендации по проведению терапии инъекционными антипсихотиками пролонгированного действия (рис. 5). Конкретный выбор препарата предлагается основывать на необходимом профиле терапевтического действия (способность купировать психомоторное возбуждение, потенциал воздействия на продуктивную/негативную симптоматику и др.), а также с учетом вопросов безопасности и фармакоэкономических факторов.
Заключение
Порядка 80% пациентов с первым эпизодом шизофрении достигают лекарственной ремиссии. К сожалению, большая их часть сталкивается с рецидивами заболевания, наступающими примерно у 50% из них в течение 1–2 лет [19]. Одной из причин этого является высокий удельный вес отказов от проведения поддерживающей терапии. Именно данный факт делает целесообразным назначение инъекционных пролонгированных форм АП-препаратов оправданным применительно ко всем этапам терапии. Прогресс фармакологии, который привел к появлению высокотехнологичных и высокоэффективных АП-пролонгов нового поколения, позволит улучшить качество жизни пациентов и оптимизировать терапевтические подходы как на активном, так и поддерживающем/профилактическом этапах лечения.

¹ В соответствии с химической номенклатурой названия комплексных эфиров должны писаться слитно, при этом название радикала используется в именительном падеже, а кислотного остатка — с суффиксом «-ат» (напр., галоперидолдеканоат). Поскольку такое написание не соответствует сложившейся в фармакологии традиции, мы в настоящей работе используем «промежуточный» вариант с написанием через дефис (галоперидол-деканоат). В противоположность этому, названия солей пишутся нами согласно номенклатуре – раздельно с названием катиона в родительном падеже, аниона — в именительном (напр., оланзапина памиат).

² Препарат производится компанией Янссен и поставляется в РФ под торговой маркой Рисполепт Конста.

³ Препарат Zyprexa RELPREVV компании «Эли-Лилли» в настоящее время для применения в РФ не зарегистрирован.

⁴ Точный механизм этого осложнения в настоящее время до конца не выяснен. Одно из возможных объяснений состоит в том, что случайное попадание инъекционной иглы в сосуд мелкого калибра или в достаточно густую капиллярную сеть в толще мышечной ткани приводит к проникновению нерасчетной дозы оланзапина — высокопотентного препарата с выраженным седативным эффектом — в сосудистое русло. В условиях непрерывного кровотока диссоциация памоата оланзапина многократно ускоряется, и происходит выраженное повышение содержания оланзапина в крови, сопровождающееся симптомами PDSS. Спонтанное разрешение в большинстве случаев происходит в диапазоне 3–72 ч. Медицинская помощь обычно ограничивается наблюдением с контролем витальных показателей. Кумулятивный риск возникновения PDSS у пациента в течение года при постоянном применении препарата оценивается в 0,7–1,2% [26].

Литература
1. Аведисова А.С., Ястребов Д.В. и др. Мотивы отказов больных шизофренией от длительной антипсихотической терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009.
2. Alps L., Gopal S. et al.. Are the Long-Acting Intramuscular Formulations of Risperidone or Paliperidone Palmitate Associated with Post-Injection Delirium/Sedation Syndrome? An Assessment of Safety Databases // Current Drug Safety. 2011. Vol. 6. P. 43–45.
3. Ascher-Svanum H., Montgmery W. et al. Treatment completion rates of olanzapine and risperidone in long acting injectable formulations for the treatment of schizophrenia: a comparison of single arm open-label studies // Schizophr. Res. 2008 (Suppl. 2). P. 278.
4. Basu A., Pereira J. et al. The pharmacological management of schizophrenia // Sem. General Adult Psychiatry. 2007. P. 238–294.
5. Chue P., Eerdekens M. et al. Efficacy and safety of long-acting risperidone microspheres and risperidone oral tablets // Schizophr. Res. 2002. Vol. 53 (Suppl. 3). P. 174–175.
6. Citrome L. Paliperidone palmitate: review of the efficacy, safety, and cost of a new second-generation depot antipsychotic medication // Int. J. Clin. Pract. 2010. Vol. 64. P. 216–239.
7. Coppola D., Liu Y. A one-year prospective study of the safety, tolerability and pharmacokinetics of the highest available dose of paliperidone palmitate in patients with schizophrenia. BMC Psychiatry 2012, 12:26
8. Gopal S., Vijapurkar U. et al. A 52-week open-label study of the safety and tolerability of paliperidone palmitate in patients with schizophrenia // J. Psychopharmacol. 2011. Vol. 25(5). P. 685–697.
9. Gulliver A., Detke H., McDonnell D.P. Olanzapine long acting injection: pharamcokinetics and dose correspondence data relative to oral olanzapine // Int. J. Neuropsychopharamcol. 2008. Vol. 11(Suppl. 1). P. 152–153.
10. Hirsch S.R., Gaind R. et al. Outpatient maintenance of chronic schizophrenic patients with long acting phenothiazines // BMJ. 1973; i: 633–637.
11. Hogarty G.E., Schooler N.R. et al. Fluphenazine and social therapy in the aftercare of schizophrenic patients. Relapse analyses of a two-year controlled study of fluphenazine decanoate and fluphenazine hydrochloride // Arch. Gen. Psychiatry. 1979. Vol. 36. P. 1283–1294.
12. Hough D., Gopal S. et al. Paliperidone palmitate maintenance treatment in delaying the time-to- relapse in patients with schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Schizophr. Res. 2010. Vol. 116(2–3). P. 107–117.
13. Hoy S.M., Scott L.J., Keating G.M. Intramuscular paliperidone palmitate // CNS Drugs. 2010. Vol. 24. P. 227–244.
14. Johnson D.A.W. Observations on the use of long-acting depot neuroleptic injections in the maintenance treatment of schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. 1984. Vol. 45. P. 13–21.
15. Johnson D.A.W. United Kingdom: neuroleptic relapse prevention // Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia (под ред. W. Kissling). Springer, 1991. P. 45.
16. Johnson D.A.W. Historical perspective on antipsychotic long-acting injections // Brit. J. Psychiatry. 2009. Vol. 195. S. 7–12.
17. Kissling W. (ред). Neuroleptic relapse prevention // Guidelines for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia. Springer, 1991. P. 50–52.
18. Kramer M., Litman R. et al. Paliperidone palmitate, a potential long-acting treatment for patients with schizophrenia. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety study // Int. J. Neuropsychopharmacol. 2010. Vol. 13(5). P. 635–647.
19. Leucht C., Heres S. et al. Oral versus depot antipsychotic drugs for schizophrenia — a critical systematic review and meta-analysis of randomised long-term trials // Schizophr. Res. 2011. Vol. 127, № 1–3. P. 83–92.
20. Lieberman J.A., Stroup T.S. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 1209–1223.
21. Lindenmayer J.P. Long-acting injectable antipsychotics: focus on olanzapine pamoate // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2010. Vol. 24 (6). P. 261–267.
22. Marcus S.C., Olfson M. Outpatient antipsychotic treatment and inpatient costs of schizophrenia // Schizophr. Bull. 2008. Vol. 34 (1). P. 173–180.
23. Markowitz M., Fu D.-J. и др. Long-acting injectable paliperidone palmitate versus oral paliperidone extended release: a comparative analysis from two placebo-controlled relapse prevention studies. Annals of General Psychiatry. 2013, 12: 22.
24. Nasrallah H. A. The case for long-acting antipsychotic agents in the post-CATIE era // Acta Psychiatr. Scand. 2007. Vol. 115. P. 260–267.
25. Nasrallah H.A., Gopal S. et al. A controlled, evidence-based trial of paliperidone palmitate, a long-acting injectable antipsychotic, in schizophrenia // Neuropsychopharmacol. 2010. Vol. 35(10). P. 2072–2082.
26. Novakovic V., Adel T. et al. Long-acting injectable antipsychotics and the development of postinjection delirium/sedation syndrome (PDSS) // Clin. Neuropharmacol. 2013. Vol. 36(2). P. 59–62.
27. Pietzcker A., Gaebel W. et al. A German multicenter study on the neuroleptic long-term therapy of schizophrenic patients // Pharmacopsychiatry. 1986. Vol. 19. P. 161–166.
28. Rifkin A., Quitkin F., Rabiner C.J. Fluphenazine decanoate, fluphenazine hydrochloride given orally and placebo in remitted schizophrenia: relapse rate over one year // Arch. Gen. Psychiatry. 1977. Vol. 34. P. 43–47.
29. Schooler N.R., Levine J. et al. Prevention of relapse in schizophrenia: an evaluation of fluphenazine decanoate // Arch. Gen. Psychiatry. 1980. Vol. 37. P. 16–24.
30. Stip E., Abdel-Baki A. et al. An expert opinion from the Association des médecins psychiatres du Québec // Can. J. Psychiatry. 2011. Vol. 56, № 6. P. 367–376.
31. Zhornitsky S., Stip E. Oral versus long-Acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia and special populations at risk for treatment nonadherence: a systematic review // Schizophr. Res. Treatment. 2012. 12 p.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

Ответственность редакции

Редакция ж-ла «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» следует этическим нормам, принятым международным научным обществом. В своей деятельности редакция опирается на Рекомендации по проведению, описанию, редактированию и публикации результатов научной работы в медицинских журналах Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендации Комитета по научной этике публикаций (Committee on Publication Ethics, COPE).

Редакционное решение

Редакция отвечает за принятие решения, какие из присланных в журнал рукописей, будут приняты для публикации. Редакция принимает решение о публикации, руководствуясь политикой журнала, с учетом действующего законодательства в области авторского права, избегая клеветы и плагиата. Редакторская оценка рукописи не зависит от расовой, этнической и половой принадлежности, религиозных верований, гражданства или политических убеждений авторов. Решение о публикации статьи принимается исключительно на основе ее научной значимости, оригинальности, ясности изложения и соответствия темы исследования направлению журнала.

Конфиденциальность

Все сотрудники редакции несут ответственность за раскрытие любой информации о поступившей рукописи сторонним лицам, не входящим в число авторов, рецензентов, потенциальных рецензентов и издателей.

Конфликт интересов

Неопубликованные материалы, раскрытые в представленной авторами рукописи, не могут быть использованы сотрудниками редакции для целей их собственных научных исследований без письменного согласия со стороны авторов.

Плагиат, фальсификация данных и исправление ошибок

При подаче этической жалобы или при выявлении конфликтной ситуации относительно предоставленной рукописи или опубликованной статьи редакция должна предпринимать разумные ответные меры, во взаимодействии с издателем для восстановления нарушенных прав, а при обнаружении ошибок – содействовать публикации исправлений или опровержений. Каждое сообщение о факте неэтичного поведения будет рассмотрено, даже если оно поступило спустя годы после публикации статьи.

Редакция руководствуется следующей политикой в отношении отзыва (ретракции) публикаций (см. файл в формате pdf).

Ответственность рецензентов

Вклад в принятие редакторского решения

Процесс рецензирования призван содействовать редакции в принятии редакционных решений, а также может помочь автору улучшить представляемую рукопись.

Своевременность (Оперативность)

В случае, если выбранный редакцией рецензент не чувствует достаточной квалификации для рецензирования рукописи или осознает, что не сможет подготовить рецензию в указанные редакцией сроки, он должен незамедлительно уведомить об этом редакцию и устраниться от дальнейшего процесса рецензирования.

Конфиденциальность

Любой материал, полученный для выполнения рецензирования, должен рассматриваться как конфиденциальный. Подобные материалы не должны раскрываться сторонним лицам или обсуждаться с ними без предварительного согласования с редакцией.

Стандарты объективности

Рецензирование должно проводиться на объективной основе. Личная критика в адрес автора недопустима. Мнение рецензента должно быть изложено в ясной форме и подкреплено аргументами.

Подтверждение источников

В обязанности рецензента входит определение случаев, когда соответствующие материалу опубликованные работы не были процитированы в тексте рукописи или не указаны в списке литературы. Он также должен определить, все ли заявления, выводы и идеи, заимствованные из иных публикаций, снабжены соответствующими ссылками на источник. В случае если рецензент обнаруживает значительное совпадение или сходство представленной на рецензию рукописи с каким-либо другим известным ему опубликованным материалом, он обязан уведомить об этом редакцию.

Раскрытие информации и конфликт интересов

Не подлежащая раскрытию информация и идеи, полученные рецензентом в ходе рецензирования рукописи, должны рассматриваться как конфиденциальные и не могут быть использованы им в личных целях. Эксперты не могут выполнять рецензирование рукописей, в отношении которых у них наличествует конфликт интересов вследствие конкурентных, коллегиальных или каких-либо иных связей с авторами рукописи, а также компаниями или институтами, имеющими отношение к рукописи.

Ответственность авторов

Достоверность и стандарты исследования

Если в основе рукописи лежит оригинальное исследование, авторы должны представить достоверные результаты проделанной работы и объективное обсуждение значимости исследования. Рукопись должна содержать все ключевые данные, точное описание деталей исследования и ссылки, с тем чтобы обеспечить воспроизводимость результатов. Фальсификация данных или заведомо некорректные утверждения в рукописи рассматриваются как неэтичные и являются неприемлемыми.

Доступность данных

Дополнительно к рукописи редакция может запросить у авторов исходные данные. Автор должен быть готов обеспечить к ним доступ, при условии, что открытие доступа не нарушает конфиденциальности участников эксперимента и прав лица или компании, являющихся владельцем данных.

Оригинальность, плагиат и указание источников

Авторы обязаны направлять в редакцию только оригинальные работы. При упоминании работ других авторов необходимо соблюдать точность при цитировании и указании источника. Публикации, которые оказали значительное влияние при подготовке исследования или определили его формат, также должны быть упомянуты.

Множественные, повторные или конкурирующие публикации

В общем случае, материалы, описывающие содержание одного и того же исследования, не должны публиковаться более чем в одном журнале. Отправка рукописи более чем в один журнал считается неэтичной и неприемлема. Охраняемые авторским правом материалы, уже опубликованные ранее, не могут быть отправлены в журнал для публикации. Кроме того, материалы, находящиеся на рассмотрении в редакции журнала, не могут быть отправлены в другой журнал для публикации в качестве авторской статьи. При подаче статьи автор должен информировать редактора обо всех предшествующих представлениях работы, которые могут рассматриваться как дублирующая или двойная публикация. Автор должен предупредить редактора, если в рукописи содержится информация, опубликованная автором в предшествующих сообщениях или представленная для другой публикации. В таких случаях в новой статье должны присутствовать ссылки на предшествующий материал.

Критерии авторства

Список авторов ограничен лицами, внесшими существенный вклад в

концепцию и дизайн исследования, получение и интерпретацию данных;
подготовку первого варианта статьи или ее переработку, направленную на улучшение качества;
окончательное утверждение версии для печати.

Каждый автор должен принять в работе участие, достаточное для того, чтобы нести публичную ответственность за соответствующую часть содержания статьи.

Участие, заключающееся только в обеспечении финансирования или подборе материала для статьи, не оправдывает включения в состав авторской группы. Общее руководство исследовательским коллективом также не признается достаточным для авторства.

Все лица, указанные в качестве авторов, должны одобрить итоговый вариант рукописи, а также ее отправку в журнал для публикации.

Конфликт интересов

Для отправки статьи в журнал все авторы должны подписать заявление о наличии финансовых или каких-либо других существенных конфликтов интересов, которые могут быть расценены как повлиявшие на результаты исследования или их интерпретацию. Должны быть указаны все источники финансирования описываемой работы.

Участие в рецензировании

По результатам рецензирования статья может быть отослана автору на доработку. Авторы должны принимать активное участие в процессе рецензирования, своевременно отвечая на вопросы и, при необходимости, внося исправления в рукопись в соответствии с требованиями рецензента.

Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины | Шляхто

В отношении артериальной гипертензии (АГ) как в мире, так и в Российской Федерации существуют четкие стандарты выбора лекарственной терапии, а также относительно ясны вопросы определений и классификации [1-3]. Однако реальное внедрение этих стандартов происходит достаточно медленно и далеко не всегда на практике соблюдаются рекомендации по выбору препаратов и цели терапии. Одной из наиболее проблематичных в этом отношении сфер является оказание неотложной помощи при гипертонических кризах. Данные состояния в практическом здравоохранении по-прежнему имеют неоднозначную трактовку определения и еще большие индивидуальные различия в выборе лечебных мероприятий, основанные на устаревших представлениях, личном опыте и субъективных суждениях. В то же время в печати чаще всего обсуждаются вопросы хронической терапии АГ, а лечение неотложных состояний, и в частности гипертонических кризов, освещается недостаточно. Это обстоятельство связано, по-видимому, с одной стороны, с тем, что аналогичным вопросам уделено недостаточное внимание даже в международных рекомендациях. С другой стороны, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в России широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации. Кроме того, если для выработки тактики долгосрочного лечения артериальной гипертензии стандарты и рекомендации основываются на результатах многочисленных проспективных клинических исследований, т.е. на принципах доказательной медицины, то в отношении непосредственной тактики для ряда неотложных состояний эти результаты долгосрочных наблюдений сегодня отсутствуют. Наконец, лечение неотложных состояний в большинстве случаев лежит за рамками кардиологии как специальности и предполагает участие других специалистов, что еще более усложняет унификацию врачебной тактики.

Настоящий обзор посвящен стандартизованным подходам к лечению состояний, связанных с острым подъемом АД, основанным на данных доказательной медицины в свете имеющихся сегодня международных и российских рекомендаций. Авторы ставили задачу обобщить имеющиеся данные о патофизиологических механизмах гипертонических кризов, а также ближайших и отдаленных результатах различных схем терапии прежде всего с позиций эффективного и безопасного применения, что является основой принципа доказательной медицины. Несмотря на это, многие вопросы лечения АГ в острых ситуациях по-прежнему являются спорными, а применяемые методы лечения недостаточно доказанными, на что также обращается внимание читателей.

Определение. Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г. [1], сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC [2]). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

1. Состояния, требующие неотложной терапии (hypertensive emergencies) (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ‘органов-мишеней’ — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов (hypertensive emergencies). Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Таким образом, абсолютный уровень АД не является критерием диагноза гипертонического криза. Следует отметить, что большинство больных, госпитализируемых по данному показанию, имеют уровень диастолического АД более 120 мм рт. ст. [4].

Патогенез. Отметим, что классические представления об артериальном давлении как произведении сердечного выброса и сосудистого сопротивления сегодня не претерпели изменений и по-прежнему не отрицается факт, что для повышения АД необходимо либо увеличение сердечного выброса или внутрисосудистого объема жидкости, либо усиление вазоконстрикции, либо сочетание этих причин. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъеме АД может быть различным от ключевой роли при таких состояниях, как синдром злокачественной АГ, до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия). В связи с этим весьма перспективным в мире считается подход к лечению пациентов на основе активности ренина плазы (АРП) [5]. Если она высока, то наиболее эффективными препаратами будут ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и β-блокаторы, если АРП низка, то эффект достигается лишь от диуретиков, α-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. К сожалению, подобный подход применим лишь при наличии достаточного количества времени и техниче-ской возможности для оценки АРП, последнее обстоятельство лимитирует его применение в нашей стране.

Общие принципы лечения больного с кризом. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

В России это усугубляется и материально-техническими трудностями (оценка уровня АРП, катехоламинов, возможности магнитно-резонансных методов обследования и др.).

При лечении криза первоначально следует выявить признаки, которые определяют степень срочности снижения АД. Кроме того, ряд данных анамнеза может позволить установить непосредственную причину резкого повышения АД (синдром отмены некоторых лекарств, использование сопутствующей терапии и др.).
Из лабораторных обследований следует оценить уровень электролитов в сыворотке, креатинин, клинический анализ крови и анализ мочи. В обязательном порядке выполняются электрокардиограмма и рентгенограмма органов грудной клетки. При наличии технической возможности делают забор крови на катехоламины и АПР, несмотря на то, что результаты такого анализа могут быть получены не ранее чем через сутки.
Необходимо специально зафиксировать внимание на возможности расслаивающей аневризмы аорты, так как в данном случае тактика ведения меняется.
При отсутствии подозрений на расслоение аорты следует использовать по очереди лекарственные препараты, влияющие на различные звенья патогенеза. Наличие эффекта или его отсутствие будет служить индикатором соответствия лечения основному патогенетическому механизму подъема АД, поскольку в данном случае это является единственным ориентиром. В качестве первой линии желательно применять препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС) — ингибитор АПФ (табл. 1). Затем используется препарат смешанного действия (α- и β- блокатор) для определения возможного вклада катехоламинового механизма и, наконец, тестируется последнее патогенетическое звено — задержка жидкости и назначается фуросемид. Порядок назначения препаратов может изменяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации, в частности вероятности побочных эффектов [5]. Фентоламин становится препаратом первого выбора при подозрении на криз при феохромоцитоме, диуретики — при очевидной клинической и анамнестической картине водно-солевого криза. В случае наличия противопоказаний для β-блокаторов (бронхиальная астма) используются ганглиоблокаторы или антагонисты кальция недигидиропридинового ряда.

Таблица 1. Препараты для лечения гипертонических кризов

Группа препаратов	Препараты
Группа препаратов	для перорального приема	для парентерального приема
Ингибиторы АПФ	Каптоприл	Эналаприлат
Диуретики	Фуросемид	Фуросемид
Препарат центральногого действия	Клонидин Гуанфацин
β-блокаторы	Метопролол	Эсмолол Метопролол
α-блокаторы	Празозин Теразозин Доксазозин	Фентоламин
α- и β-блокаторы	Лабеталол Карведилол	Лабеталол
Периферический вазодилататор		Нитропруссид натрия

Основные препараты для лечения кризов

Ингибиторы АПФ. Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эти препараты также предпочтительны у больных с сердечной недостаточностью, включая острую левожелудочковую недостаточность, при остром коронарном синдроме. Они противопоказаны при эклампсии беременных. Из рекомендуемых препаратов — каптоприл перорально и эналаприлат при внутривенном введении — обеспечивают снижение АД в течение первого часа.

Антиадренергические средства. Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому) обладает немедленным действием. Быстрый ответ предполагает обследование в отношении феохромоцитомы. α-блокаторы эффективны также при низкорениновой АГ.

Диуретики (фуросемид). Используются при объемзависимых кризах, а также у больных с явлениями сердечной недостаточности. Эффект достигается в течение 30-60 мин. Дозу можно увеличивать до появления диуретического ответа.

Препараты центрального действия. Показаны при синдроме отмены данной группы препаратов. У таких пациентов могут также использоваться одновременно α- и β-адреноблокаторы.

Нитропруссид натрия. Данный препарат при внутривенном введении обладает чрезвычайно быстрым действием и при гибком дозировании обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым в ряде ситуаций, например при необходимости снижения АД перед оперативным вмешательством. Однако применение нитропруссида может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда больных может привести к серьезным последствиям.

Введение нитропруссида натрия требует инвазивного мониторирования АД в условиях отделения интенсивной терапии. Не следует забывать о том, что данный препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина при большой скорости введения. Токсичность усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при хирургических вмешательствах [6].

Среди прочих препаратов эффективное снижение АД могут обеспечить нейролептики (дроперидол), используемые при остром коронарном синдроме и в ряде других ситуаций.

При наличии угрожающих осложнений (hypertensive emergencies) АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для предотвращения ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

При лечении больного с неосложненным гипертоническим кризом амбулаторно используют пероральные препараты: β-блокаторы (метопролол), антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ (каптоприл), α-блокаторы (празозин, теразозин). Снижение АД при отсутствии существенного поражения органов-мишеней должно производиться постепенно в течение 24-48 ч для исключения его возможного резкого падения.

Особые ситуации

АГ и инсульт

ОНМК по ишемического типу. Практически у 80% больных с ишемическим инсультом наблюдается в той или иной степени повышение АД. Однако до сих пор вопрос лечения АГ у этой категории пациентов остается спорным. Это связано, прежде всего, с тем, что АД при инсульте спонтанно снижается до исходного уровня через 4 дня [7]. Вопрос о тактике — скорости и степени снижения АД у больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует рассматривать с позиций изменений ауторегуляции мозгового кровотока. Следует помнить, что нижний предел ауторегуляции у больных с АГ существенно выше, чем у здоровых лиц, и снижение АД даже на 25% исходного может сопровождаться ухудшением кровотока в ишемизированных зонах мозга [8]. В этом аспекте интерес вызывает ряд рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что снижение АД у больных с инсультом может не улучшать прогноз. Так, в исследовании, которое было призвано ответить на вопрос о целесообразности применения тканевых активаторов плазминогена у больных с ишемическим инсультом, назначение антигипертензивной терапии сопровождалось 4-кратным увеличением риска смерти и худшим неврологическим прогнозом [9].

В другом контролируемом применении использование нимодипина у больных с ОНМК по ишемическому типу привело к увеличению летальности в первые месяцы от начала заболевания [10]. По-видимому, для изменений мозгового кровотока имеет значение выбор лекарственного препарата. Так, ряд исследований показал, что назначение ингибиторов АПФ, α-блокаторов и клонидина относительно безопасно для кровообращения в ишемизированной зоне и прогноза [11].

ОНМК по геморрагическому типу. В данном случае АГ наблюдается практически у всех больных и не склонна к спонтанному регрессу. Препаратом, обеспечивающим существенное улучшение прогноза больных с субарахноидальным кровоизлиянием, зарекомендовал себя нимодипин [12], который, тем не менее, может вызывать значимую гипотензию при внутривенном введении и обусловливать последующее назначение вазопрессоров. Использование нифедипина в данном случае более проблематично, так как показано возможное снижение перфузионного давления, а отдаленный прогноз таких пациентов не оценивался [12].

Относительно благоприятные результаты были получены у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы при лечении никардипином [14].

Таким образом, сегодня лечение АГ у больного с ОНМК по-прежнему представляется проблематичным с точки зрения имеющихся доказательств его пользы и безопасности. Эффективность активной антигипертензивной терапии при ишемическом типе инсультов не доказана, а применение антагонистов кальция у больных с кровоизлияниями в мозг нередко лимитировано гипотензивными реакциями [15, 16].

Расслаивающая аневризма аорты

Артериальная гипертензия встречается практиче-скиу всех пациентов с расслоением аорты. Среди основных факторов, которые обеспечивают риск расслоения аорты, выделяют артериальное давление, число сердечных сокращений и собственно сократительную силу миокарда, что в целом обеспечивает силу пульсовой волны. Естественно, что основу медикаментозной терапии у больных с подозрением на расслоение аорты будут составлять β-блокаторы и/или ганглиоблокаторы. При недостаточной эффективности и подготовке к оперативному вмешательству рекомендуется введение нитропруссида натрия. Использование блокаторов кальциевых каналов допустимо лишь при одновременном назначении β-адреноблокаторов. Целевым уровнем АД в данном случае является минимально переносимый [5, 17].

Инфаркт миокарда

Лечение инфаркта миокарда, включая отдаленный прогноз, является наиболее изученной проблемой. β-блокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость больных и являются препаратами первой линии [18-20]. Несмотря на хороший антигипертензивный эффект использование блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридинов не рекомендуется при наличии острой ишемии миокарда. Применение нитропруссида натрия может сопровождаться повышением сегмента ST, тогда как нитроглицерин при внутривенном введении обеспечивает не менее надежное снижение АД и антиишемический эффект [21].

Преэклампсия-эклампсия

До сих пор патофизиологические механизмы развития данного синдрома остаются неизвестными. АГ у беременных характеризуется повышением чувствительности сосудов к прессорным агентам, в первую очередь к ангиотензину II, а также выраженной эндотелиальной дисфункцией.

α-метилдопа традиционно считается препаратом выбора при лечении АГ у беременных благодаря отсутствию тератогенных эффектов. При тяжелой АГ, преэкламсии и эклампсии список препаратов, безопасных и эффективных при парентеральном применении, весьма ограничен. Эффективен лабеталол, а также гидралазин, однако последний вызывает тахикардию, гипотензию и задержку жидкости. Альтернативными препаратами являются антагонисты кальция. Ингибиторы АПФ и диуретики противопоказаны. Нитропруссид натрия у данной категории пациентов должен использоваться с чрезвычайной осторожностью [22]. Эффективным методом снижения АД является введение сульфата магния, что показано в обязательном порядке при угрозе судорог или их появлении [23].

Таким образом, в лечении гипертонических кризов до сих пор остается много ‘белых пятен’. Это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов [5, 24]. Стандартный подход к лечению данных состояний заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления. В лечении больного следует руководствоваться целью не снижения АД как такового, а уменьшения повреждения ‘органов-мишеней’, что требует учета возможного развития их гипоперфузии. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также учитывать возможные побочные эффекты.

Таблица 2. Выбор препарата при неотложных состояниях, связанных с повышением АД

Состояние	Препараты выбора	Комментарии
Расслаивающая аневризма аорты	β-блокатор (эсмолол) Лабеталол Нитропруссид натрия вместе с b-блокатором	Избегать гидралазина. АД снижать до максимально низких значений
Острый коронарный синдром	β-блокаторы Ингибиторы АПФ Нитроглицерин	Постепенное снижение АД Избегать прямых вазодилататоров
Острое нарушение мозгового кровообращения	Кровоизлияние — нимодипин Эсмолол, лабеталол Нитропруссид натрия	При ишемическом типе: ингибитор АПФ, клонидин, целесообразность быстрого снижения АД сомнительна
Эклампсия	Гидралазин, α-метилдопа, лабеталол, урапидил Сульфат магния (судорожный синдром)	Избегать ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II, диуретиков, нитропруссида натрия
Острая левожелудочковая недостаточность АГ при хирургических вмешательствах	Нитропруссид натрия Нитроглицерин Эналаприлат Фуросемид Морфин Нитропруссид натрия Нитроглицерин (особенно после коронарной хирургии)	Избегать β-блокаторов, гидралазина Имеется опасность тромбозов при гипотонии
Катехоламиновый криз	Фентоламин Лабеталол	Избегать диуретиков
Почечная недостаточность	Гидралазин, лабеталол	Избегать β-блокаторов
Пожилые пациенты	Использование более низких доз всех препаратов	Быстрое снижение АД более опасно Опасность ортостатической гипотонии
Синдром отмены клонидина	Клонидин Лабеталол Фентоламин + β-блокатор	Возможно использование трансдермальной формы клонидина

1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия, 2001, т. 7, приложение.

2. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine, 1997, Volume 157:2413-2446.

3. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Heath Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999, 17: 151 -185.

4. Benett N., Shea S. Hyeprtensive crises: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Pub Health 1988; 78:636-640.

5. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of Hypertensive Crises: the scientific basis for treatment decisions. AHJ 2001; 14:1154-1167.

6. Fredrich J. Butterworth J.I. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg 1995: 81:152-162.

7. Wallance J., Levy L.L. Blood pressure after stroke. JAMA 1981; 246:2177-2180.

8. Strandard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients: the modifying influence of prolonged antihypertensive therapy on the tolerance of acute, drug induced hypotension. Circulation 1976; 53:720-727.

9. Brott N., Lu M., Kothari R., et al. Hypertension and its treatment in NINDS rt-PA strike trial. Stroke 1998; 29:1504-1509.

10. Kaste M., Fogetholm R., Erila T. et al. A randomized double-blind, placebo controlled trial of nimodipine in acute ischemic hamiparetic stroke. Stroke 1994; 29:1504-1509.

11. Powers W. Acute hypertension after strоke: the scientific basis for trеatment dесisions. Neurology 1993; 43:461-467.

12. Radhakrishnan D., Menon D. Haemodynamic effects of intravenous nimodipine during treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir 1995. 137:62-69.

13. Feigin V., Rinkel G., Alga A. et al. Calciun antaginists in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage: a systematic review Neurology 1998; 50:876-883.

14. Haley E.J., Kassell N., Torner J. A randomized controlled trial of high dose intravenous nicardipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the Cooperative Aneurysm Study J Neurosurg 1999; 78:53-547.

15. Lisk D., Grotta J., Lamki L. et al. Should hypertension be treated in acute stoke: a randomized controlled trial using single photon emission computer tomography. Arch Neurol 1993: 50:855-862.

16. Adams R., Powers W. Management of hypertension on acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin 1997; 13:131-161.

17. Pretre R., von Segresser L. Aortic dissection. Lancet 1997; 349:1461-1464.

18. ACE inhibitor myocardial infarction collaborate group: Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of the individual data from 100000 patients in randomized trails. Circulation 1998; 97:2202-2212.

19. Preffer M.A., Brainwals E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Eng J Med 1992: 327:669-677.

20. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. et al. Effect of beta-blockade on mortality among high risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:489:497.

21. Chialrello M., Gold H., Leinbach R. et al. Comparison between effects of nitroprusside and nitroglycerin in ischemic injury during acute myocardial infarction. Circulation 1976; 54:766-773.

22. Working Group on high blood pressure in pregnancy: report of th National High Blood Pressure Education Program Working On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22.

23. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889.

24. Calhoun D., Oparil S. Treatment of hypertensive crises N Eng J Med 1990; 3232:1177-1183.

Лечение депресии, запись на прием в Нижнем Новгороде

Непонимание депрессивного состояния со стороны окружающих, невнимание к жалобам пациента, отказ в помощи (в поддержке, лечении, реабилитации) рождают у депрессивного человека мысли, что он никому не нужен, не важен, не интересен.

Депрессии у мужчин и женщин

По поводу депрессии приблизительно в 2 раза чаще за помощью обращаются женщины. Депрессии у мужчин нередко имеют особенности. Выделяют «мужскую депрессию», при которой алкоголь или психоактивные вещества используются как метод самолечения, что приносит кратковременное улучшение на несколько часов, но затем ухудшает состояние, течение заболевания и прогноз выздоровления.

Депрессии у пациентов разного возраста

Дети, страдающие депрессией в раннем возрасте (до 3 лет) становятся вялыми, тихими, не интересуются окружающим, плачут без причины, боязливы, погружены в себя, могут раскачиваться головой или всем телом, плохо едят, теряют массу тела, часто простывают, болеют инфекционными заболеваниями, выглядят печальными. У них нарушается режим сна и бодрствования.

Депрессия в дошкольном и раннем школьном (до 10 лет) возрасте проявляется соматическими жалобами (боли в теле), двигательными нарушениями, вялостью, пассивностью, апатией, повышенной утомляемостью, тревогой, беспокойством, нарушениями сна и аппетита, энурезом и энкопрезом, патологическими ощущениями. Дети становятся непослушными, капризными, раздражительными, даже грубыми в семье. Снижается успеваемость и способность к обучению. Ребенок становится несостоятельным в учебе, хотя тратит на уроки много сил и времени.

Депрессивные состояния у детей в возрасте 10 – 15 лет отличаются присутствием раздражительности, недовольством окружающими, плохой адаптацией среди одноклассников, нарушениями поведения с несвойственной ребенку агрессией, прогулами уроков, асоциальными действиями. Дети недовольны своим физическим развитием, внешностью, часто жалуются на боли, сердцебиение. В этом возрасте на фоне депрессии появляются или обостряются классические психосоматические заболевания (атопический дерматит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение, бронхиальная астма и т.д.).

Для депрессий юношеского возраста свойственны: резкие смены настроения, вялость, апатия, раздражительность, жалобы на безразличие, утомляемость, безынициативность, рассеянность, «забывчивость», проблемы сосредоточиться и понять даже простой учебный материал, недовольство собой, своей внешностью, строением тела, окружающими, заниженная самооценка, колебания артериального давления, реакции протеста, высокий риск суицидального поведения. Пациенты размышляют о смерти, бессмысленности учебы, работы, существования. Может формироваться особое депрессивное мировоззрение, увлечение мистикой, эзотерикой, нигилистической философией, экзистенциализмом, религией.

В позднем возрасте> депрессии или не выявляются, или распознаются с большим опозданием из-за особенностей клинической картины, в которой преобладают апатия, подавленность, астения, жалобы на плохую память, наличие сниженного настроения часто отрицается. Пожилые тяжело переживают свое «прискорбное» настоящее, страшатся будущего, в поведении становятся несколько демонстративными, назойливыми, требуют особого внимания. Часто обнаруживаются сопутствующие тревожные, соматизированные, ипохондрические, бредовые и когнитивные расстройства. Нередко депрессия воспринимается как соматическое страдание. Пациенты могут высказывать идеи греховности, вины, наказания, ущерба, обнищания, в тяжелых случаях – идеи гниения внутренних органов, гибели родных, мира и т.п.

Классификации депрессий

По ведущему симптому выделяют тоскливые, тревожные, апатические, ангедонические, анестетические, адинамические, дисфорические, иронические, ажитированные, маскированные, соматизированные, сенесто-ипохондрические, депрессии с бредом и галлюцинациями, депрессии с кататонией и т.д.

В зависимости от простоты и сложности синдрома диагностируют простую и сложную депрессию.

По тяжести различают легкую (субдепрессию), умеренную, тяжелую депрессию; по характеру течения – острую, затяжную, хроническую, «двойную».

По причинам возникновения диагностируют соматогенные депрессии (органические, симптоматические), эндогенные депрессии (шизофренические, инволюционные, циркулярные, периодические), психогенные депрессии (невротические, реактивные, депрессии истощения).

Важно уметь разделять депрессивные реакции, униполярную и биполярную депрессию.

Различные варианты депрессий требуют разного подхода к лечению.

Причины возникновения депрессии

Депрессия может развиться в результате тяжело переживаемой стрессовой ситуации, длительного перенапряжения, соматического страдания или без какой-либо видимой причины. Её рассматривают как нарушение адаптации связанное с реакцией на стресс, которая приводит к каскаду сложных нейроиммунных и иммунно-эндокринных нарушений.

Предупреждение о черном ящике антипсихотических препаратов для пожилых пациентов

Если кто-то из ваших знакомых страдает болезнью Альцгеймера или сосудистой деменцией, он может испытывать различные симптомы, не связанные с памятью, включая агрессивность, возбуждение, бред и галлюцинации. Чтобы устранить эти сложные симптомы, врачи часто назначают антипсихотические препараты.

Но побочные эффекты, связанные с применением нейролептиков, могут быть опасными, особенно у пожилых людей. Чтобы предупредить людей об этих рисках, U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение в виде черного ящика для всех антипсихотических препаратов.

Предупреждение о черном ящике

Предупреждения о черном ящике — это самые серьезные предупреждения, с которыми сталкивается FDA. Они предупреждают врачей и пациентов о серьезных или опасных для жизни побочных реакциях на лекарства. Нейролептики заслужили предупреждение о черном ящике, потому что они связаны с повышенным уровнем инсульта и смерти у пожилых людей с деменцией.

Предупреждение о черном ящике для нейролептиков (полный текст)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Повышенная смертность пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией

Пожилые пациенты с психозом, связанным с деменцией, принимающие антипсихотические препараты, подвергаются повышенному риску смерти.Анализ 17 плацебо-контролируемых исследований ( модальная продолжительность * 10 недель), в основном с участием пациентов, принимавших атипичные антипсихотические препараты, выявил риск смерти у пациентов, принимавших лекарственные препараты, в 1,6–1,7 раза выше, чем у пациентов, получавших плацебо. пациенты. В течение типичного 10-недельного контролируемого исследования уровень смертности среди пациентов, принимавших лекарственные препараты, составлял около 4,5% по сравнению с примерно 2,6% в группе плацебо.

Хотя причины смерти были разными, большинство смертей было вызвано сердечно-сосудистыми заболеваниями (например,g., сердечная недостаточность, внезапная смерть) или инфекционного (например, пневмония) по природе. Наблюдательные исследования показывают, что, как и в случае с атипичными антипсихотическими препаратами, лечение обычными антипсихотическими препаратами может увеличить смертность. Неясна степень, в которой данные о повышенной смертности в обсервационных исследованиях могут быть приписаны антипсихотическому препарату в отличие от некоторых характеристик пациентов.

[НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА (генерическое название лекарства)] не одобрен для лечения пациентов с психозом, связанным с деменцией.

* Модальная продолжительность означает, что наиболее частая продолжительность использованных испытаний составляла 10 недель.

Антипсихотические препараты с предупреждениями о черном ящике

Как типичные, так и атипичные антипсихотические препараты поставляются с предупреждением в виде черного ящика. Ниже приведены лишь несколько антипсихотических препаратов, обычно назначаемых для пожилых людей с деменцией.

Имейте в виду, что все антипсихотические препараты имеют предупреждение в виде черного ящика, а не только перечисленные ниже.

Атипичные нейролептики

Атипичные нейролептики часто используются не по назначению для лечения настроения и поведенческих симптомов, связанных с деменцией. Обычно назначаемые атипичные нейролептики включают:

Типичные нейролептики

Типичные нейролептики также могут быть прописаны для применения не по назначению. Общие типичные нейролептики при деменции включают:

Типичные нейролептики, как правило, вызывают экстрапирамидные симптомы, такие как скованность и неподвижность, а также метаболический синдром.Следовательно, эти препараты редко, если вообще когда-либо, назначаются для использования у взрослых с деменцией.

Почему до сих пор используются нейролептики

Психоз и возбуждение при деменции могут причинить серьезный вред пожилому человеку или его опекунам. Поскольку существует ограниченное количество лекарств, которые могут лечить это состояние, врач вашего близкого может по-прежнему использовать одно или несколько антипсихотических препаратов, которые имеют это предупреждение о черном ящике. В такой ситуации врач рассмотрит, больше ли потенциальная польза от использования этих лекарств, чем риски.Взаимодействие с другими людьми

Список атипичных нейролептиков + виды применения, типы и побочные эффекты

Атипичные нейролептики — это нейролептики, которые с меньшей вероятностью, чем традиционные нейролептики, вызывают определенные побочные эффекты, такие как экстрапирамидные симптомы (EPS). ЭПС представляют собой двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами, и включают тремор, симптомы, похожие на симптомы болезни Паркинсона (ходьба с шаркающими движениями, маскоподобные черты лица) и позднюю дискинезию (это описывает ненормальные, повторяющиеся движения лица, такие как щелканье губами или высовывание языка).

Большинство атипичных нейролептиков было открыто недавно; однако клозапин часто называют атипичным антипсихотическим средством, хотя он был открыт более 60 лет назад. Атипичные нейролептики также известны как нейролептики второго поколения.

Эксперты не совсем уверены, как работают атипичные нейролептики, но они, по всей видимости, блокируют определенные химические рецепторы в головном мозге, влияя на уровни различных нейротрансмиттеров, таких как дофамин, ацетилхолин, норадреналин или серотонин.Атипичные нейролептики, по-видимому, имеют более высокое сродство к рецепторам серотонина и более низкое сродство к рецепторам дофамина, чем типичные нейролептики.

Для чего используются атипичные нейролептики?

Атипичные нейролептики используются для облегчения таких симптомов, как бред (ошибочные убеждения), слышимость голосов, способность видеть вещи, которых нет (галлюцинации), параноидальные или спутанные мысли, обычно связанные с некоторыми психическими заболеваниями.

Их можно использовать для лечения симптомов шизофрении или психотического эпизода; при лечении тяжелой депрессии; сильное возбуждение или беспокойство; или для стабилизации эпизодов мании у людей с биполярным расстройством.Некоторые из них одобрены FDA у детей для лечения раздражительности, связанной с аутичным расстройством.

В чем разница между атипичными нейролептиками?

Атипичные нейролептики различаются по способу всасывания в организм, метаболизму, продолжительности действия и способу вывода из организма. Между ними также есть различия в отношении:

Увеличение веса: клозапин, по-видимому, имеет самый высокий риск, за ним следуют оланзапин и кветиапин
Снижение риска суицидных событий и поведения: клозапин превосходит оланзапин
Прекращение приема из-за побочных эффектов: клозапин имеет самый высокий уровень прекращения приема в краткосрочной перспективе, но самый низкий из всех антипсихотических препаратов в долгосрочной перспективе (два года и более)
Рисперидон, по-видимому, имеет более высокие показатели ЭПС, чем оланзапин
Рисперидон может иметь более высокие показатели сексуальной дисфункции по сравнению с кветиапином, но аналогичные показатели по сравнению с зипразидоном
Женщины могут быть более чувствительны к клозапину и оланзапину, чем мужчины.

Что касается разницы между атипичными нейролептиками и типичными нейролептиками, атипичные нейролептики с меньшей вероятностью вызывают ЭПС, но с большей вероятностью вызывают увеличение веса. В последнее время не было показано различий в эффективности в отношении улучшения симптомов между атипичными нейролептиками и типичными нейролептиками.

Распространенные атипичные нейролептики, доступные в США

Безопасны ли атипичные нейролептики?

Все лекарства имеют свои риски и преимущества, и атипичные нейролептики не исключение.При приеме по назначению врача людям без противопоказаний к их применению атипичные нейролептики считаются безопасными; однако некоторые из них, например клозапин, требуют постоянного наблюдения.

Примерно у 1 из 10 человек, принимающих клозапин, развивается нейтропения, то есть потеря способности вырабатывать лейкоциты, необходимые для борьбы с инфекцией. Это может привести к серьезной инфекции и, возможно, к смерти. Любой, кто принимает клозапин, требует регулярных анализов крови для проверки количества клеток крови.Клозапин также может вызывать изменения частоты сердечных сокращений или артериального давления, запоры, чрезмерное слюноотделение, седативный эффект или увеличение веса. Однако он не вызывает симптомов, связанных с движением, таких как ЭПС.

Все нейролептики связаны с повышенным риском смерти при применении у пожилых людей, особенно с деменцией, и они не одобрены для такого применения. Кроме того, атипичные нейролептики могут вызывать изменения в метаболизме и повышать риск диабета и повышенного холестерина.

Каковы побочные эффекты атипичных нейролептиков?

Атипичные нейролептики с большей вероятностью, чем типичные нейролептики, вызывают прибавку в весе и метаболические нарушения, включая повышение частоты диабета 2 типа и повышенного уровня холестерина.

Другие общие побочные эффекты включают:

Проблемы с концентрацией или речью
изменения артериального давления
запор
Проблемы со сном
пускает слюни
сонливость
маска-лицо
Беспокойство или необходимость двигаться
Сексуальная дисфункция
шаркающая прогулка
тремор
Проблемы со зрением (нечеткость или двоение в глазах).

Все нейролептики могут вызывать сонливость. Большинство антипсихотиков часто отменяют из-за побочных эффектов или отсутствия эффекта.

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Совет: десять лекарств пожилым людям, которых следует избегать или использовать с осторожностью

Лекарство	Причина
ИСПОЛЬЗУЙТЕ С ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕМ Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП используются для уменьшения боли и воспаления. ИЗБЕГАТЬ регулярное, длительное использование НПВП Когда хорошие альтернативы недоступны и необходимы НПВП, используйте ингибитор протонной помпы, такой как омепразол (Prilosec) или мизопростол (Cytotec), чтобы снизить риск кровотечения. Соблюдайте особую осторожность, если у вас повышенный риск развития кровоточащей язвы желудка. К группе повышенного риска относятся люди старше 75 лет, люди, принимающие пероральные стероиды, и люди, принимающие препараты для разжижения крови, такие как апиксабан (Eliquis), аспирин, клопидогрель (Plavix), дабигатран (Pradaxa), эдоксабан (Savaysa), ривароксабан. (Ксарелто) или варфарин (Кумадин). Также соблюдайте особую осторожность, если у вас проблемы с почками или сердечная недостаточность.	НПВП могут увеличивать риск кровотечения из язвы желудка. Они также могут повышать кровяное давление, влиять на почки и усугублять сердечную недостаточность.
ИСПОЛЬЗУЙТЕ ОСТОРОЖНО Дигоксин (ланоксин) Дигоксин используется для лечения сердечной недостаточности и нерегулярного сердцебиения. Для большинства пожилых людей другие лекарства более безопасны и эффективны. Избегайте доз выше 0,125 мг в день. Более высокие дозы увеличивают токсичность и не дают дополнительных преимуществ. Будьте особенно осторожны, если у вас есть проблемы с почками средней или тяжелой степени.	Он может быть токсичным для пожилых людей и людей, у которых плохо работают почки.
ИЗБЕГАЙТЕ некоторых лекарств от диабета Глибурид (Diabeta, Micronase) и хлорпропамид (Diabinese)	Они могут вызвать опасно низкий уровень сахара в крови.
ИЗБЕГАЙТЕ мышечных релаксантов Такие, как циклобензаприн (Флексерил), метокарбамол (Робаксин), каризопродол (Сома) и аналогичные лекарства.	Они могут вызвать у вас сонливость и растерянность, повысить риск падений, вызвать запор, сухость во рту и проблемы с мочеиспусканием. Кроме того, мало доказательств того, что они работают хорошо.
ИЗБЕГАЙТЕ некоторых лекарств, используемых при тревоге и / или бессоннице Бензодиазепины, такие как диазепам (валиум), алпразолам (ксанакс) или хлордиазепоксид (либриум) Снотворные, такие как залеплон (Соната), золпидем (Амбиен) и эзопиклон (Лунеста)	Они могут увеличить риск падений, а также вызвать замешательство.Поскольку вашему организму требуется много времени, чтобы избавиться от этих лекарств, эти эффекты могут сохраниться на следующий день после приема лекарств.
ИЗБЕГАЙТЕ некоторых антихолинергических препаратов Антидепрессанты амитриптилин (элавил) и имипрамин (тофранил) Препарат тригексифенидил (Артан) против Паркинсона Препарат для синдрома раздраженного кишечника дицикломин (бентил)	Они могут вызывать спутанность сознания, запор, сухость во рту, нечеткое зрение и проблемы с мочеиспусканием (у мужчин).
ИЗБЕГАЙТЕ обезболивающего меперидина (демерола)	Он может увеличить риск судорог и вызвать спутанность сознания.
ИЗБЕГАЙТЕ некоторых продуктов, отпускаемых без рецепта ИЗБЕГАЙТЕ продуктов, содержащих антигистаминные препараты дифенгидрамин (Бенадрил) и хлорфенирамин (AllerChlor, Chlor-Trimeton). Эти лекарства часто входят в безрецептурные средства от кашля, простуды и аллергии. ИЗБЕГАЙТЕ безрецептурных продуктов для сна, таких как Tylenol PM, которые содержат антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин.	Хотя эти лекарства продаются без рецепта, они небезопасны. Они могут вызвать спутанность сознания, помутнение зрения, запор, проблемы с мочеиспусканием и сухость во рту.
Если вы НЕ лечитесь от психоза, используйте антипсихотические препараты С ОСТОРОЖНОСТЬЮ Например, галоперидол (Haldol), рисперидон (Risperdal) или кветиапин (Seroquel). Эти лекарства обычно используются для лечения поведенческих проблем у пожилых людей с деменцией.	Они могут увеличить риск инсульта или даже смерти у пожилых людей с деменцией. Они также могут вызывать тремор и другие побочные эффекты, а также повышать риск падений.
ИЗБЕГАЙТЕ таблеток и пластырей с эстрогеном Обычно назначают при приливах и других симптомах, связанных с менопаузой	Они могут увеличить риск рака груди и образования тромбов.

Антипсихотические препараты | Общество Альцгеймера

Что такое нейролептики?

Антипсихотические препараты (также известные как «нейролептики» или «основные транквилизаторы») — это группа лекарств, которые обычно используются для лечения людей с психическими расстройствами, такими как шизофрения.У некоторых людей нейролептики могут устранить или уменьшить выраженность определенных симптомов. Однако у них также есть серьезные побочные эффекты.

Существует множество антипсихотических препаратов, которые используются для лечения поведенческих и психологических симптомов у людей с деменцией. Не все антипсихотические препараты обладают одинаковыми преимуществами, и рисперидон — единственный препарат, разрешенный для этого использования. Рисперидон лицензирован для краткосрочного лечения агрессии при болезни Альцгеймера, если агрессия представляет собой риск или если человек не ответил на немедикаментозные подходы.

Другие антипсихотические препараты, назначаемые людям с деменцией, отпускаются «не по прямому назначению». Это означает, что врач может назначить их, если у них есть для этого веские основания и при условии, что они соблюдают правила, установленные Генеральным медицинским советом.

Риски и преимущества приема нейролептика всегда следует обсуждать с человеком, страдающим деменцией, где это возможно, и с любым лицом, осуществляющим за ним уход.

Первое назначение антипсихотического средства должен делать только врач-специалист.Это может быть психиатр пожилого возраста, гериатр или терапевт, специализирующийся на деменции. Врач должен объяснить альтернативы, симптомы, на которые направлено действие, и планы по пересмотру, уменьшению и прекращению приема нейролептика.

При пересмотре рецепта врач может предложить прекратить прием препарата сразу (для людей, принимающих низкие дозы антипсихотиков) или более постепенное снижение (для людей, принимающих более высокие дозы). В любом случае следует внимательно следить за влиянием на симптомы человека.

Кому могут помочь нейролептики?

Испытания лекарств показали, что рисперидон оказывает небольшое, но значительное положительное влияние на агрессию и, в меньшей степени, на психоз у людей с болезнью Альцгеймера. Эти эффекты проявляются при приеме препарата в течение 6–12 недель.

Антипсихотические препараты могут быть назначены людям с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или смешанной деменцией (когда обычно используется комбинация этих двух).

Если пациенту с деменцией с тельцами Леви (деменцией с тельцами Леви или деменцией при болезни Паркинсона) прописан антипсихотический препарат, это следует делать с особой осторожностью, под постоянным наблюдением и регулярным осмотром.Это связано с тем, что люди с деменцией с тельцами Леви, у которых часто наблюдаются зрительные галлюцинации, подвергаются особому риску серьезных побочных (отрицательных) реакций на нейролептики.

Антипсихотические препараты не помогают при других поведенческих и психологических симптомах, таких как дистресс и тревога во время ухода за собой, беспокойство или возбуждение. Эти симптомы требуют других, более индивидуализированных подходов.

Для людей с легкими или умеренными поведенческими и психологическими симптомами любого рода Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует не назначать антипсихотические препараты в первую очередь.При этих симптомах следует использовать немедикаментозные подходы, описанные выше.

Людям с тяжелыми психотическими или агрессивными симптомами может быть предложено в первую очередь антипсихотическое средство, прежде чем они будут пробовать немедикаментозные подходы. Симптомы считаются серьезными, если они возникают часто или вызывают сильный стресс — например, очень неприятные галлюцинации. Тяжелые симптомы также включают поведение (например, физическую агрессию), которое представляет непосредственный риск причинения вреда человеку или окружающим.

Например, если женщина, страдающая слабоумием, иногда становится раздражительной и кричит на персонал дома престарелых, ее поведение лучше всего контролировать, понимая, почему она расстроена и как персонал общается с ней. Но кому-то, кто ударил других жителей и сотрудников, вызвав травму, может потребоваться краткосрочное лечение рисперидоном вместе с этими немедикаментозными подходами.

Когда антипсихотические препараты назначаются при таких тяжелых симптомах до того, как были опробованы немедикаментозные подходы, рецепт все равно следует пересмотреть через 6–12 недель.

5 типов лекарств для лечения сложного поведения, вызванного болезнью Альцгеймера

Одна из самых серьезных проблем, когда дело доходит до болезни Альцгеймера и других деменций, — это совладание с трудным поведением.

Это симптомы, выходящие за рамки хронических проблем с памятью / мышлением, которые являются отличительным признаком деменции. В их число входят такие задачи, как:

Заблуждения, параноидальное поведение или иррациональные убеждения
Агитация (возбуждение или возбуждение) и / или агрессивное поведение
Беспокойное хождение или блуждание
Запрещенное поведение, то есть говорить или делать социально неприемлемые вещи
Нарушения сна

Это технически называемые «психоневрологические» симптомы, но обычные люди могут относиться к ним как к «сумасшедшим» симптомам.Или даже «сумасшедшие» симптомы, поскольку они, как правило, сводят с ума членов семьи.

Поскольку такое поведение является трудным и вызывает стресс для лиц, осуществляющих уход, и часто для людей с деменцией, люди часто спрашивают, могут ли помочь какие-либо лекарства.

Короткий ответ: «Может быть».

Ответ средней длины: «Может быть, но будут побочные эффекты и другие значительные риски, которые необходимо учитывать, и нам нужно сначала попытаться нелекарственные способы управлять этим поведением».

На самом деле, ни один препарат не одобрен FDA для лечения такого поведения при болезни Альцгеймера или других формах деменции.

Но ОЧЕНЬ часто лекарства, особенно нейролептики, назначаются для этой цели «не по назначению».

Иногда это называют «химическим сдерживанием» (в отличие от привязки людей к стулу, что является «физическим сдерживанием»). Во многих случаях антипсихотические препараты и другие транквилизаторы, безусловно, могут успокоить поведение. Но они могут иметь серьезные побочные эффекты и риски, которые часто не объясняются семьям.

Хуже всего то, что они часто назначаются преждевременно или в чрезмерных дозах, без того, чтобы медперсонал и врачи сначала не тратили время на то, чтобы выяснить, что вызывает такое поведение, и какие немедикаментозные подходы могут помочь.

По этой причине в 2013 году Американское гериатрическое общество сделало следующую рекомендацию в рамках своей кампании «Выбирая разумно»: « Не используйте нейролептики в качестве первого выбора для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции ».

Теперь вам может быть интересно, что должно быть первым выбором. Это зависит от ситуации, но, как правило, первый вариант лечения трудного поведения — это НЕ лекарства. (Возможное исключение: гериатры часто рассматривают лекарства для лечения боли или запора, поскольку они являются частыми триггерами трудного поведения.)

Вместо этого следует использовать лекарства после того, как было опробовано немедикаментозных подходов к лечению, или, по крайней мере, в сочетании с немедикаментозными подходами. (Узнайте об этом здесь: 7 шагов к управлению трудным поведением при деменции безопасно и без лекарств.)

Конечно, в определенных ситуациях следует рассмотреть возможность приема лекарств. Если член вашей семьи страдает болезнью Альцгеймера или другим типом слабоумия, я хочу, чтобы вы были готовы работать с врачами над разумным и разумным использованием лекарств для управления трудным поведением.

В этом посте я рассмотрю наиболее распространенные типы лекарств, которые используются для лечения трудного поведения при деменции. Я также объясню, как я использую эти лекарства.

5 типов лекарств от сложного поведения при деменции

Большинство лекарств, используемых для лечения трудного поведения, попадают в одну из следующих категорий:

1. Антипсихотические средства . Это лекарства, изначально разработанные для лечения шизофрении и других заболеваний с симптомами психоза.(Подробнее о психозах, которые распространены в пожилом возрасте, см. «6 причин паранойи в старении и что делать».)

Обычно используемые препараты: Нейролептики, которые часто используются у пожилых людей, включают:

Рисперидон (торговая марка Risperdal)
Кветиапин (торговая марка Сероквель)
Оланзапин (торговая марка Zyprexa)
Галоперидол (торговая марка Haldol)
Более подробный список антипсихотических препаратов можно найти на этой странице Национального института здоровья.

Обычные эффекты: Большинство нейролептиков обладают седативным действием и успокаивают возбуждение или агрессию посредством этих седативных эффектов.Нейролептики также могут уменьшить истинные симптомы психоза, такие как бред, галлюцинации или параноидальные убеждения, но они редко могут полностью исправить их у людей с деменцией.

Риски использования: Риски нейролептиков зависят от того, насколько высока доза, и включают:

Снижение когнитивных функций и возможное ускорение снижения когнитивных функций
Повышенный риск падений
Повышенный риск инсульта и смерти; это было оценено как повышенный абсолютный риск на 1-4%
Риск побочных эффектов, известных как «экстрапирамидные симптомы», которые включают скованность и тремор, подобные болезни Паркинсона, а также ряд других проблем координации мышц.
Люди с деменцией с тельцами Леви или паркинсонизмом в анамнезе могут быть особенно чувствительны к побочным эффектам нейролептиков; у таких людей кветиапин считается самым безопасным выбором

Доказательства клинической эффективности : Клинические испытания часто обнаруживают небольшое улучшение симптомов.Однако это компенсируется частыми побочными эффектами. Исследования также неоднократно подтверждали, что использование нейролептиков у пожилых людей с деменцией связано с более высоким риском инсульта и смерти.

2. Бензодиазепины . Это категория лекарств, которые довольно быстро расслабляют. Таким образом, эти препараты используются при тревоге, панических атаках, седативных средствах и лечении бессонницы. Они легко могут стать привычными.

Обычно употребляемые препараты: У пожилых людей к ним относятся:

Лоразепам (торговая марка Ативан)
Темазепам (торговая марка Restoril)
Диазепам (торговая марка Валиум)
Алпразолам (торговая марка Xanax)
Клоназепам (торговая марка Klonopin)

Обычные эффекты: В мозге бензодиазепины действуют так же, как алкоголь, и обычно вызывают расслабление и седативный эффект.Бензодиазепины различаются по продолжительности их пребывания в организме: алпразолам считается короткодействующим, тогда как диазепам очень долго действует.

Риски использования: Основной риск этих лекарств заключается в том, что у людей любого возраста они могут легко вызвать как физическую, так и психологическую зависимость. Дополнительные риски, которые усугубляются у пожилых людей, включают:

Повышенный риск падений
Парадоксальное возбуждение (некоторые пожилые люди становятся расторможенными или иным образом становятся более возбужденными при приеме этих препаратов)
Повышенная путаница
Вызывающий или усугубляющий делирий
Возможное ускорение когнитивного спада

У пожилых людей, регулярно принимающих бензодиазепины, также существует риск обострения симптомов деменции, когда дозировка препарата уменьшается или полностью прекращается.Это связано с тем, что люди могут испытывать повышенное беспокойство и дискомфорт из-за физической ломки, и это часто ухудшает их мышление и поведение.

Внезапное прекращение приема бензодиазепинов может спровоцировать опасные для жизни абстинентные симптомы, поэтому при сокращении приема этого типа лекарств необходимо наблюдение врача. (Для получения дополнительной информации см. Как вы можете помочь кому-то остановить использование Ативана.)

Доказательства клинической эффективности : Недавний обзор клинических исследований пришел к выводу, что «доказательства клинической эффективности ограничены».«Хотя эти препараты действительно оказывают заметный эффект при использовании, неясно, улучшают ли они в целом возбуждение и трудное поведение у большинства людей. Также неясно, работают ли они лучше, чем нейролептики, для более длительного лечения поведенческих проблем.

3. Стабилизаторы настроения . К ним относятся лекарства, которые обычно используются при судорогах. Обычно они снижают «возбудимость» клеток мозга.

Обычно используемые препараты: Вальпроевая кислота (торговая марка Depakote) является наиболее часто используемым лекарством этого типа у пожилых людей с деменцией.Он доступен в формах короткого и длительного действия.

Обычные эффекты: Эффект зависит от дозы и человека. Это может иметь успокаивающее действие.

Риски использования: Вальпроевая кислота требует периодического контроля уровня в крови. Даже если уровень в крови находится в допустимом диапазоне, у пожилых людей часто встречаются побочные эффекты, в том числе:

спутанность сознания или ухудшение мышления
Головокружение
Проблемы при ходьбе или равновесии
Тремор и развитие других симптомов паркинсонизма
Желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту, рвоту и / или диарею

Доказательства клинической эффективности : Обзор рандомизированных исследований вальпроата для ажитации при деменции не обнаружил доказательств клинической эффективности и описал частоту побочных эффектов как «неприемлемую».Несмотря на это, некоторые гериатрические психиатры и другие эксперты считают, что вальпроат хорошо помогает улучшить поведение некоторых людей с деменцией.

4. Антидепрессанты . Многие из них обладают успокаивающим действием. Однако им требуются недели или даже месяцы, чтобы полностью устранить симптомы депрессии или тревоги.

Обычно используемые препараты: Антидепрессанты, которые часто используются у пожилых людей с деменцией, включают:

Антидепрессанты селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС):
- Часто используются циталопрам, эсциталопрам и сертралин (торговые марки Celexa, Lexapro и Zoloft соответственно)
- Пароксетин (торговая марка Паксил) — еще один часто используемый СИОЗС, но поскольку он обладает гораздо более антихолинергическим действием, чем другие СИОЗС, гериатры избегают этого лекарства у людей с деменцией
Миртазапин (торговая марка Ремерон) — это антидепрессант, который может повышать аппетит и иногда усиливает сонливость при приеме перед сном.
Тразодон (торговая марка Desyrel) — слабый седативный антидепрессант, который часто используется перед сном для улучшения сна

Обычные эффекты: Влияние этих препаратов на возбуждение варьируется.Некоторым людям СИОЗС могут помочь, но обычно требуется несколько недель или больше, чтобы увидеть эффект. Для некоторых людей седативный антидепрессант перед сном может улучшить сон, а это может уменьшить раздражительность в дневное время.

Риски использования: Перечисленные выше антидепрессанты обычно «хорошо переносятся» пожилыми людьми, особенно если они начинаются с низких доз и с медленным увеличением по мере необходимости. Риски и побочные эффекты включают:

Тошнота и желудочно-кишечные расстройства, особенно при первом запуске или повышении доз (СИОЗС)
У некоторых людей могут активироваться СИОЗС, что может усугубить возбуждение или бессонницу
Циталопрам (в дозах выше 20 мг / сут) может увеличить риск внезапной остановки сердца из-за аритмии
Повышенный риск падений, особенно при приеме более седативных антидепрессантов.

Доказательства клинической эффективности : Рандомизированное исследование 2014 г. показало, что циталопрам обеспечивает умеренное улучшение психоневрологических симптомов; однако использованная доза составляла 30 мг / день, что с тех пор не одобрялось FDA.В противном случае клинические исследования показывают, что антидепрессанты не очень эффективны для уменьшения возбуждения.

5. Лекарства от деменции . Эти препараты одобрены FDA для лечения проблем с памятью и мышлением, связанных с болезнью Альцгеймера. Некоторым пациентам они помогают при определенных психоневрологических симптомах. Для получения дополнительной информации о названиях этих препаратов и о том, как они действуют, см. «4 лекарства для лечения болезни Альцгеймера и других деменций».

Примечание: Я не включаю в этот пост лекарства для лечения нарушений сна, связанных с деменцией.Вы можете узнать больше о них здесь: Как справиться со сном при деменции.

Практические советы по лекарствам для управления трудным поведением при деменции

Теперь вы, возможно, задаетесь вопросом, как врачи должны назначать лекарства для лечения тяжелого слабоумия.

Вот ключевые моменты, которыми я обычно делюсь с семьями:

Прежде чем прибегать к лекарствам: важно попытаться определить, что вызывает / ухудшает поведение, и важно попробовать немедикаментозные подходы, в том числе упражнения.
- Обязательно подумайте о лечении возможной боли или запора, так как люди с деменцией часто не обращают на них внимания. Гериатры часто пытаются назначать прием парацетамола 2–3 раза в день, поскольку люди с деменцией могут быть не в состоянии сформулировать свою боль. Мы также титруем слабительные, чтобы добиться мягкого испражнения каждые 1-2 дня.

Клинически не было доказано, что какой-либо тип лекарств улучшает поведение большинства людей с деменцией. Если вы попробуете лекарство для этой цели, вы должны быть готовы к некоторым методам проб и ошибок, и важно внимательно следить за тем, насколько хорошо лекарство действует и какие побочные эффекты могут возникнуть.

Антипсихотические препараты и бензодиазепины действуют довольно быстро, но в большинстве случаев они действуют посредством седативных средств и химического сдерживания. Они склонны еще больше затуманивать мышление. Важно использовать минимально возможную дозу этих лекарств.

Бензодиазепины, вероятно, увеличивают риск падения больше, чем нейролептики, и вызывают привыкание. Кроме того, они реже помогают при галлюцинациях, иллюзиях и паранойях. По этим причинам, , если требуется лекарство более быстрого действия, гериатры обычно предпочитают нейролептики бензодиазепинам .

Антидепрессанты действуют через некоторое время, но, как правило, они хорошо переносятся. Гериатры часто назначают эсциталопрам или циталопрам людям с деменцией.

Обычно стоит попробовать лекарство от слабоумия (например, ингибитор холинэстеразы или мемантин), если человек еще не принимает эти лекарства, поскольку эти препараты также обычно хорошо переносятся.

Я признаю, что, хотя исследования показывают, что немедикаментозные методы лечения эффективны в улучшении поведения, связанного с деменцией, их зачастую сложно реализовать.

Для людей с деменцией, живущих дома, члены семьи или оплачиваемые помощники часто имеют ограниченное время и силы для изучения и практики методов управления поведением. Несмотря на риск, связанный с приемом нейролептиков, члены семьи часто стремятся как можно скорее получить облегчение.

Что касается жилых домов для людей с болезнью Альцгеймера и другими деменциями, они различаются по тому, насколько хорошо их персонал обучен немедикаментозным подходам.

Что вы можете сделать с лекарствами и плохим слабоумием

Если ваш родственник с деменцией еще не принимает лекарства от поведения, примите во внимание следующие советы:

Начните вести дневник и научитесь определять триггеры трудного поведения.Вам нужно будет внимательно наблюдать за человеком. Ваш дневник пригодится позже, если вы начнете принимать лекарства, так как это поможет вам отслеживать пользу и побочные эффекты.

Учитывайте возможность депрессии. Подумайте о пробе эсциталопрама или связанного с ним антидепрессанта, но знайте, что любой эффект проявится через несколько недель.

Если человек часто очень возбужден, агрессивен или параноидален, или если иным образом поведенческие симптомы вызывают серьезные страдания у пожилого человека или лиц, осуществляющих уход, часто бывает разумным попробовать антипсихотическое средство.
- Обязательно обсудите повышенный риск инсульта и смерти с врачом и членами семьи. Это может быть разумным риском, чтобы принять это, но важно быть проинформированным, прежде чем продолжить.
- Лучше начинать с минимально возможной дозы.
- Если наблюдались зрительные галлюцинации или другие признаки возможной деменции с тельцами Леви, кветиапин обычно является самым безопасным препаратом первого выбора.

Для всех лекарств от деменции:
- Внимательно наблюдайте за признаками улучшения и признаков побочных эффектов.
- Дозы следует увеличивать понемногу за раз.
- Специально для нейролептиков цель состоит в том, чтобы найти минимально необходимую дозу, чтобы поведение было управляемым.

Если ваш родственник, страдающий слабоумием, в настоящее время принимает лекарства от поведения, , тогда вам нужно будет рассмотреть как минимум следующие два вопроса.

Первый — кажутся ли проблемы с поведением управляемыми в настоящее время или нет. Если поведение по-прежнему часто бывает очень сложным, важно изучить триггеры и другие подходы к управлению поведением.

Постоянное возбуждение или трудное поведение также могут быть признаком того, что лекарство неэффективно для вашего родственника. Таким образом, также может быть разумным рассмотреть вопрос о смене лекарства. Лучше всего работать в тесном контакте с врачом И экспертом по деменции; некоторые социальные работники и менеджеры по уходу за престарелыми очень хорошо разбираются в деменции.

Другая проблема — убедиться, что вы осведомлены о любых рисках или побочных эффектах, которые могут вызывать текущие лекарства.

Основные побочные эффекты, которые я вижу у людей с деменцией, — это чрезмерная сонливость, чрезмерное замешательство и падения.Обычно это происходит из-за высоких доз нейролептиков и / или бензодиазепинов. В таких случаях часто можно хотя бы несколько снизить дозировку. Также могут помочь другие холинолитики или препараты, подавляющие мозг.

Теперь следует ли вам стремиться полностью избавить вашего родственника от антипсихотических препаратов, чтобы снизить риск смертности, улучшить бдительность и мышление, а также снизить риск падения?

Я обнаружил, что иногда можно полностью отказаться от антипсихотических препаратов, но это трудоемкий процесс.Кроме того, исследования показывают, что у определенного числа людей с деменцией наблюдается «рецидив» после прекращения приема антипсихотических препаратов. Другое очень интересное исследование 2016 года, посвященное обзору антипсихотических препаратов в домах престарелых, показало, что прекращение приема антипсихотических препаратов, как правило, ухудшало поведение, если дом престарелых также не реализовал «социальные вмешательства».

Другими словами, попытка полностью прекратить прием антипсихотических препаратов требует усилий, может сопровождаться ухудшением поведения и с меньшей вероятностью увенчается успехом, если вы не можете одновременно обеспечить увеличение полезных социальных контактов или упражнений.Об этом, безусловно, стоит подумать, но для людей, принимающих антипсихотические препараты в дозах, превышающих начальную, это может быть непросто.

Нет простых решений, но улучшение обычно возможно

Как многие из вас знают, поведенческие проблемы при деменции в значительной степени сложны из-за того, что обычно нет простого способа их исправить.

Многие — возможно, даже слишком многие — пожилые люди с болезнью Альцгеймера и другими видами деменции получают лекарства от проблем с поведением.

Если ваша семья борется с проблемами поведения, я знаю, что чтение этой статьи не решит их быстро.

Но я надеюсь, что эта информация позволит вам принимать более обоснованные решения. Таким образом, вы поможете убедиться, что любые лекарства используются осмысленно, в минимально необходимых дозах и в сочетании с немедикаментозными методами лечения деменции.

Чтобы узнать о немедикаментозных подходах к лечению, я рекомендую эту статью: 7 шагов к управлению сложным поведением при деменции (безопасно и без лекарств)

И если вы ищете учреждение по уходу за памятью, постарайтесь узнать, сколько из их жителей получают лекарства от поведения.Людям, страдающим болезнью Альцгеймера и другими видами деменции, лучше всего заботиться о людях, которые не обращаются в первую очередь к химическим средствам, таким как нейролептики и бензодиазепины.

Пересмотренное пиво: препараты, которые нельзя использовать у пожилых людей

Пересмотренные критерии пива 2012 года помогают медицинским работникам определять методы лечения для пожилых пациентов.

Пожилые люди обычно характеризуются как пациенты, которые могут подвергаться повышенному риску побочных эффектов лекарств из-за изменения фармакокинетики, повышенного воздействия нескольких сопутствующих лекарств и сопутствующих заболеваний.В 1991 году доктор медицины Марк Бирс и его коллеги опубликовали критерии, в которых перечислены «потенциально неподходящие лекарства» для пожилых пациентов. Обновления этих критериев были впоследствии опубликованы в 1997, 2003 и ранее в этом году в журнале Американского гериатрического общества . Пересмотренная версия 2012 года знаменует новое партнерство между междисциплинарной группой экспертов и Американским гериатрическим обществом.

Оценка доказательств

Всего 2169 ссылок были рассмотрены группой экспертов в области гериатрической помощи.Доказательства были оценены на основе системы оценок Американского колледжа врачей. Эта система классификации оценивает качество доказательств, касающихся результатов в отношении здоровья в соответствующей популяции, как высокое (т. Е. Согласованные результаты по крайней мере двух рандомизированных контролируемых исследований или нескольких последовательных наблюдательных исследований), умеренное (т. Е. Достаточные доказательства по крайней мере из одного исследования высокого качества. с более чем 100 участниками, как минимум два испытания высокого качества с некоторой несогласованностью, как минимум два испытания низкого качества с согласованными результатами или несколько последовательных наблюдательных испытаний с ошибочной методологией) или низкого качества (т.д., недостаточные доказательства, основанные на небольших или недостаточно мощных исследованиях, противоречивые результаты крупных испытаний или испытаний со значительными методологическими недостатками).

Кроме того, система классификации оценивает силу рекомендаций как сильную (т. Е. Риски явно перевешивают преимущества или наоборот), умеренную (т. Е. Риски и преимущества сбалансированы) или слабую (т. Е. Отсутствие достаточных доказательств для установления преимуществ или риски). В новых критериях указывается как качество доказательств, так и сила рекомендаций рядом с каждым лекарством или классом лекарств.

Чтобы получить доступ к рейтингам, посетите www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS….

Категории лекарственных препаратов

Обновление включает три группы лекарств: лекарства, которых следует избегать у пожилых людей, независимо от болезней или состояний; лекарства, которые считаются потенциально неподходящими для пожилых людей с определенными заболеваниями или синдромами; и новую, третью группу лекарств, которые следует применять с осторожностью у пожилых людей. В этом обзоре будут представлены только некоторые лекарства, упомянутые в критериях Beers 2012 года; см. полные списки в статье журнала.

Лекарства, которых следует избегать

Пересмотренные критерии Бирса перечисляют 34 потенциально неприемлемых лекарства и классы, которых следует избегать у пожилых людей. Новые дополнения к критериям включают мегестрол, глибурид и инсулин по скользящей шкале. Конкретные рекомендации и обоснования приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Примеры лекарств, которых следует избегать пожилым людям независимо от болезней или состояний ^a

Лекарство или класс наркотиков	Обоснование
Антигистаминные препараты первого поколения	Высоко холинолитики; повышенный риск спутанности сознания, сухости во рту и других антихолинергических побочных эффектов
Спазмолитики	Высоко холинолитики; сомнительная эффективность
Оральный дипиридамол короткого действия	Может вызывать ортостатическую гипотензию
Тиклопидин	Доступны более безопасные альтернативы
Нитрофурантоин	Может возникнуть легочная токсичность; отсутствие данных об эффективности у пациентов с CrCl <60 мл / мин
Блокаторы Альфа-1	Может вызвать ортостатическую гипотензию; не использовать как гипотензивное средство
Альфа-агонисты (например,g., клонидин, гуанабенз, метилдопа)	Высокий риск нежелательных явлений со стороны ЦНС
Антиаритмические средства классов Ia, Ic и III	Данные свидетельствуют о том, что контроль частоты сердечных сокращений дает больше преимуществ, чем контроль ритма у пожилых людей; специфические агенты, связанные с многочисленными видами токсичности
Дигоксин> 0,125 мг / сут	Более высокие дозы не приводят к дополнительной пользе и высокому риску токсичности, особенно у пациентов со сниженной функцией почек
Нифедипин немедленного высвобождения	Гипотония и потенциальный риск развития MI
Третичные ТЦА	Высоко холинолитики
Нейролептики первого и второго поколения	Повышенный риск инсульта и смертности у людей с деменцией
Барбитураты	Высокая физическая зависимость; проблема передозировки
Бензодиазепины	Пожилые люди более чувствительны к воздействию; увеличивает риск когнитивных нарушений, делирия, падений и переломов
Небензодиазепиновые снотворные (например,г., золпидем)	Побочные эффекты, подобные тем, которые наблюдаются при применении бензодиазепинов
Эстрогены	Доказательства канцерогенного потенциала и отсутствия положительного воздействия на сердечно-сосудистую или когнитивную систему
Инсулин по скользящей шкале	Более высокий риск гипогликемии без улучшения гипергликемии
Мегестрол	Минимальное влияние на вес с сопутствующими нежелательными явлениями
Сульфонилмочевины длительного действия (т.е., хлорпропамид, глибурид)	Повышенный риск длительной гипогликемии
метоклопрамид	Связано с экстрапирамидными нежелательными явлениями
Меперидин	Неэффективен для купирования боли и связан с нейротоксическим действием
Не-ЦОГ-селективные пероральные НПВП	Повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения и язвенной болезни в группах высокого риска
Пентазоцин	Неблагоприятные события со стороны ЦНС
Релаксанты скелетных мышц	Плохо переносится из-за антихолинергических эффектов

Используемые сокращения: CrCl, клиренс креатинина; ЦНС, центральная нервная система; ЦОГ, циклооксигеназа; GI, желудочно-кишечный тракт; НПВП, нестероидное противовоспалительное средство; ТЦА, трициклический антидепрессант.
Источник: Американское гериатрическое общество обновило критерии Бирса для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS…
^a Это не полный список.

Потенциально неподходящие лекарства

Что касается потенциально неподходящих лекарств, многие лекарства могут усугубить основные заболевания. Заметные новые добавки включают тиазолидиндионы для пациентов с сердечной недостаточностью, ингибиторы ацетилхолинэстеразы у пациентов с обмороками в анамнезе и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина у пациентов с падениями или переломами в анамнезе.Список конкретных заболеваний / синдромов и лекарств / классов препаратов, которых следует избегать, кратко изложен в Таблице 3 статьи журнала.

Используйте с осторожностью

Новое дополнение к критериям Бирса — это список агентов, которые следует использовать с осторожностью в этой популяции пациентов. Конкретные рекомендации и обоснования приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Потенциально неподходящие лекарства, которые следует использовать с осторожностью у пожилых людей

Лекарство или класс наркотиков	Рекомендация	Обоснование
Аспирин для первичной профилактики сердечных приступов	Применять с осторожностью пациентам ≥ 80 лет	Отсутствие выгоды vs.риск у пациентов ≥ 80 лет
Дабигатран (Прадакса — Берингер Ингельхайм)	Применять с осторожностью пациентам ≥ 75 лет или пациентам с CrCl <30 мл / мин	Повышенный риск кровотечения у пожилых людей; отсутствие доказательств эффективности и безопасности у пациентов с CrCl <30 мл / мин
Прасугрел (Эффиент — Дайичи Санкё, Эли Лиили)	Применять с осторожностью пациентам ≥ 75 лет	Повышенный риск кровотечения у пожилых людей
Антипсихотики, карбамазепин, миртазапин, СИОЗСН, СИОЗС, ТЦА, карбоплатин, цисплатин, винкристин)	Используйте с осторожностью	Может усугубить синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона или гипонатриемию
Сосудорасширяющие средства	Используйте с осторожностью	Может усугубить эпизоды обморока у людей, ранее имевших обмороки

Используемые сокращения: CrCl, клиренс креатинина; SNRI, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС, селективный ингибитор обратного захвата серотонина; ТЦА, трициклический антидепрессант.
Источник: Американское гериатрическое общество обновило критерии Бирса для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS….

Сводка

Пересмотренные критерии Бирса представляют собой руководство по более безопасному использованию лекарств у пожилых людей. Впервые в пересмотренной версии для поддержки рекомендаций использовался проверенный инструмент оценки литературы. Обновление представляет собой шаг вперед в оценке безопасности лекарств для пожилых пациентов и является важным инструментом для медицинских работников, оказывающих помощь этой группе населения.Критерии не должны служить заменой профессионального суждения и не должны диктовать назначение конкретным пациентам. Информация, представленная в критериях, должна служить только в качестве руководства, с учетом потребностей каждого пациента.

вещей, которые мы делаем без причины: использование антипсихотических препаратов у пациентов с делирием

Вдохновленная кампанией ABIM Foundation «Выбирая мудро ^®», в серии «Что мы делаем без причины ^TM» (TWDFNR) рассматриваются практики, которые стали неотъемлемой частью стационарного лечения, но могут не иметь большого значения для наших пациентов.Практики, рассмотренные в серии TWDFNR ^TM, не представляют собой «черно-белых» выводов или стандартов клинической практики, а служат отправной точкой для исследований и активных дискуссий между госпиталистами и пациентами. Мы приглашаем вас принять участие в этом обсуждении.

CASE

86-летняя женщина с легкой формой слабоумия падает дома во время приготовления еды. Сын доставил ее в отделение неотложной помощи из-за мучительной боли в правом бедре.Рентген показывает перелом правой бедренной кости, требующий открытой репозиции и внутренней фиксации. В первый послеоперационный день она не участвует в терапии и большую часть дня спит. Ночью медсестра наблюдает, как она спокойно разговаривает с галлюцинацией члена семьи в комнате и теребит ленту вокруг периферического внутривенного катетера (PIV), в результате чего PIV выпадает дважды. Показатели жизненно важных функций: температура 36,7 ° C, пульс 82 удара в минуту, дыхание 12 вдохов в минуту, артериальное давление 143/72 мм рт.ст., пульсоксиметрия 99% на воздухе помещения.Она гипоактивна, рассеянно перебирает свою одежду и PIV, невнимательна и не может назвать день недели или отсчитать месяцы назад. Медсестра просит дать ей галоперидол от делирия.

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ ДУМАТЬ АНТИПСИХОТИКИ ДЛЯ ДЕЛИРИЯ ПОЛЕЗНЫ

Делирий — это резкое изменение когнитивных функций, характеризующееся невниманием, обычно связанным с дезорганизованным мышлением и / или изменением сознания. ¹ Делирий встречается почти у 25% госпитализированных пациентов, и врачи имеют ограниченный фармакологический арсенал для его лечения, учитывая отсутствие пользы от ингибиторов ацетилхолинэстеразы и опасения, что бензодиазепиновые препараты вызывают / усугубляют делирий.^2-4 Другой вариант лечения — антипсихотические препараты, которые блокируют дофамин, поскольку избыток дофамина является ключевым элементом патофизиологии нейротрансмиттеров делирия. ⁵ Небольшое исследование 2005 г., посвященное профилактике галоперидолом у пациентов с переломом шейки бедра, показало, что галоперидол снижает общую тяжесть и продолжительность делирия. ⁶ Частично основанный на этом исследовании, Кокрановский систематический обзор 2007 года пришел к выводу, что антипсихотические препараты «могут уменьшить тяжесть и продолжительность эпизодов делирия и сократить продолжительность пребывания в больнице при хирургии тазобедренного сустава.⁷ Другое исследование, проведенное в 2010 году, продемонстрировало снижение на 55% более быстрого снижения общих баллов 98 по пересмотренной шкале оценки делирия (DRS-R-98) у пациентов на общем / медико-хирургическом отделении, получающих лечение кветиапином, по сравнению с теми, кто получал плацебо. ⁸

Исследования показывают, что 10-30% пациентов получают антипсихотические препараты в какой-то момент во время госпитализации, обычно по поводу делирия. ^9,10 Различия в схемах назначения антипсихотиков, не объясняемые характеристиками пациента, позволяют предположить, что местная культура может влиять на практику назначения антипсихотиков, когда данные рандомизированных контролируемых исследований скудны или противоречивы.¹⁰

ПОЧЕМУ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА НЕ ПОЛЕЗНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕЛИРИЕМ

Хотя несколько исследований продемонстрировали положительный эффект антипсихотических средств при лечении делирия, общие доказательства неубедительны. Результаты некоторых исследований не были воспроизведены, в то время как в других статьях освещались только положительные эффекты, а не побочные эффекты антипсихотических препаратов. Например, исследование по профилактике делирия при переломе бедра 2005 г. показало, что не было никакой разницы в частоте возникновения делирия у пациентов в первый послеоперационный день.⁷ Кроме того, исследование кветиапина 2010 г. не имело достаточной мощности в отношении первичного результата — более низких баллов по шкале DRS-R-98. Важно отметить, что не было существенной разницы в степени тяжести делирия между группами лечения (кветиапин) и плацебо в первый, третий или 10-й день. ¹⁰ Эти исследования показывают, что антипсихотические препараты не были эффективны для предотвращения делирия или уменьшения его тяжести по сравнению с плацебо. . В 2016 году в системный обзор, опубликованный в Журнале Американского гериатрического общества, были включены оба вышеупомянутых исследования в дополнение к 17 другим исследованиям по оценке эффективности антипсихотических препаратов в профилактике и лечении делирия.Этот анализ показал, что антипсихотические препараты не влияли на продолжительность делирия или длительность пребывания в стационаре. ¹¹ Кроме того, отсутствие убедительных доказательств пользы нейролептиков при послеоперационном делирии привело к тому, что Американское гериатрическое общество рекомендовало: «Практикующий врач не должен назначать антипсихотические… лекарства для лечения пожилых людей с послеоперационным делирием, которые не возбуждены и не находятся в возбужденном состоянии. угроза существенного вреда себе или другим ». ¹²

Существует мало данных, прямо говорящих о том, уменьшают ли нейролептики стресс пациента.В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали галоперидол, рисперидон и плацебо для лечения делирия у пациентов паллиативной помощи и хосписов. При лечении пациенты, принимавшие антипсихотические препараты, демонстрировали несколько более тяжелый делирий и значительно более высокую частоту экстрапирамидных симптомов (ЭПС), чем пациенты, получавшие плацебо. ¹³

Побочные эффекты, такие как ЭПС, аспирационная пневмония и аритмия, вызывают беспокойство при использовании нейролептиков для лечения делирия.¹⁴ Систематический обзор и метаанализ показали, что разница в заболеваемости ЭПС между пациентами, лечившимися от делирия антипсихотическими средствами, по сравнению с отсутствием вмешательства колебалась от отсутствия разницы до более 10%. ¹¹ В дополнение к ЭПС пациенты, получавшие нейролептики в когортном исследовании, имели повышенный риск аспирационной пневмонии по сравнению с пациентами, которые не получали нейролептики (скорректированное отношение шансов = 1,5, 95% ДИ, 1,2–1,9). ¹⁵ Эти серьезные побочные эффекты побудили Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) опубликовать предупреждение о применении антипсихотических препаратов при психозах, связанных с деменцией.Что наиболее важно, FDA предупреждает о повышенном риске смерти. ¹⁶

ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ВМЕСТО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИПСИХОТИКОВ

При лечении делирия в первую очередь госпиталисты должны учитывать лежащий в основе его изменяемый вклад в состояние, уделяя внимание лекарствам, боли, электролитам, ишемии, инфекции, отмене алкоголя и снижению инвазивные линии. Например, два исследования продемонстрировали уменьшение степени тяжести делирия и продолжительности паллиативной помощи у пациентов за счет лечения триггеров делирия, таких как обезвоживание, электролитные нарушения или инфекция, вместо использования антипсихотических средств.^13,17 Кроме того, госпиталисты должны внимательно изучить список лекарств и искать возможности отменить назначение седативных / снотворных и холинолитиков.

Кроме того, госпиталисты должны внедрить основные элементы протокола сестринского делирия из больничной программы пожилых людей (http://www.hospitalelderlifeprogram.org/). Программа фокусируется на ориентации, гидратации, подвижности, сенсорных вспомогательных средствах и среде, способствующей сну. ¹⁸ Если не представляет серьезной угрозы для пациента или персонала, госпиталисты должны контролировать преходящее возбуждение на основе анализа крови или проверки показателей жизнедеятельности, заставляя сотрудников деэскалировать и повторно подходить к вмешательству позже.Хотя многокомпонентные нефармакологические вмешательства имеют более убедительные доказательства для предотвращения делирия, чем для лечения, они имеют низкий риск и по-прежнему рекомендуются для пациентов с установленным делирием. ^19,20

Бредовый выбор пациента в PIVs должен подтолкнуть клиницистов к переоценке необходимости продолжения доступа к PIV. Если все еще необходимо, опыт показывает, что PIV можно защитить с помощью комбинации хорошо заклеенной марли, простирающейся от запястья до плеча, с любой прикрепленной трубкой, выходящей вне досягаемости за плечом.Также «полезное отвлечение» с помощью задания или «жилета для занятий», состоящего из фартука с застежками-молниями, завязками и пуговицами, предназначенными для обеспечения безопасных предметов, может занимать руки пациента.

КОГДА ПОЛЕЗНО ПРИМЕНЯТЬ АНТИПСИХОТИКИ ПРИ ДЕЛИРИИ

В литературе нет четких доказательств того, когда применение антипсихотиков оправдано. Нейролептики могут иметь значение для пациентов с тяжелыми психотическими симптомами, представляющими серьезный риск для безопасности. В таких ситуациях Американское гериатрическое общество рекомендует использовать «самую низкую эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени для лечения пациентов, которые сильно возбуждены или расстроены и угрожают причинить существенный вред себе и / или другим людям… только если поведенческие вмешательства не увенчались успехом или оказались неэффективными». невозможно.”¹² У пациентов с острым инфарктом миокарда следует рассмотреть возможность применения атипичных нейролептиков, поскольку галоперидол несет в себе небольшой повышенный риск смерти в этой популяции пациентов. ²¹

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возвращаясь к нашему описанию случая, госпиталист не должен назначать антипсихотические препараты, поскольку нет непосредственного риска причинения вреда, а антипсихотические препараты не лечат гипоактивный делирий.Делирий — сложное состояние, требующее изучения многофакторных причин. Госпиталист должен исследовать и рассматривать поддающиеся изменению вклады. Кроме того, госпиталист может сделать PIV менее доступным, чтобы сдержать попытки пациента удалить его и предложить отвлекающее действие. Разрешение делирия во всех его формах по-прежнему лучше всего достигается путем лечения основной этиологии. Использование антипсихотических препаратов для лечения пациентов с делирием при отсутствии сильного возбуждения и возможности причинения себе вреда или причинения вреда другим людям не подтверждается существующей литературой, поскольку они с большей вероятностью вызовут нежелательное явление, чем улучшат симптомы.

Считаете ли вы, что это малоценная практика? Действительно ли это «То, что мы делаем без причины ^TM?» Расскажите, чем вы занимаетесь в своей практике, и присоединитесь к онлайн-разговору, ретвитнув его в Twitter (#TWDFNR) и поставив лайк на Facebook.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

Ответственность редакции

Редакционное решение

Конфиденциальность

Конфликт интересов

Плагиат, фальсификация данных и исправление ошибок

Ответственность рецензентов

Вклад в принятие редакторского решения

Своевременность (Оперативность)

Конфиденциальность

Стандарты объективности

Подтверждение источников

Раскрытие информации и конфликт интересов

Ответственность авторов

Достоверность и стандарты исследования

Доступность данных

Оригинальность, плагиат и указание источников

Множественные, повторные или конкурирующие публикации

Критерии авторства

Конфликт интересов

Участие в рецензировании

Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины | Шляхто

Лечение депресии, запись на прием в Нижнем Новгороде

Депрессии у мужчин и женщин

Депрессии у пациентов разного возраста

Классификации депрессий

Причины возникновения депрессии

Предупреждение о черном ящике антипсихотических препаратов для пожилых пациентов

Предупреждение о черном ящике

Предупреждение о черном ящике для нейролептиков (полный текст)

Антипсихотические препараты с предупреждениями о черном ящике

Атипичные нейролептики

Типичные нейролептики

Почему до сих пор используются нейролептики

Список атипичных нейролептиков + виды применения, типы и побочные эффекты

Для чего используются атипичные нейролептики?

В чем разница между атипичными нейролептиками?

Распространенные атипичные нейролептики, доступные в США

Безопасны ли атипичные нейролептики?

Каковы побочные эффекты атипичных нейролептиков?

Совет: десять лекарств пожилым людям, которых следует избегать или использовать с осторожностью

Антипсихотические препараты | Общество Альцгеймера

Что такое нейролептики?

Кому могут помочь нейролептики?

5 типов лекарств для лечения сложного поведения, вызванного болезнью Альцгеймера

Пересмотренное пиво: препараты, которые нельзя использовать у пожилых людей

Оценка доказательств

Категории лекарственных препаратов

Лекарства, которых следует избегать

Потенциально неподходящие лекарства

Используйте с осторожностью

Сводка

вещей, которые мы делаем без причины: использование антипсихотических препаратов у пациентов с делирием

CASE

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ ДУМАТЬ АНТИПСИХОТИКИ ДЛЯ ДЕЛИРИЯ ПОЛЕЗНЫ

ПОЧЕМУ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА НЕ ПОЛЕЗНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕЛИРИЕМ

ЧТО СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ВМЕСТО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИПСИХОТИКОВ

КОГДА ПОЛЕЗНО ПРИМЕНЯТЬ АНТИПСИХОТИКИ ПРИ ДЕЛИРИИ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Добавить комментарий Отменить ответ