Органическое эмоционально лабильное расстройство мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

ПКБ № 5 — Органическое расстройство личности

Данное психическое заболевание обусловлено повреждением головного мозга в результате травмы, интоксикации, инфекции. Таким образом, здесь мы имеем дело с последствиями грубого повреждения ткани центральной нервной системы.

Этот вид психической патологии мало известен среди широких кругов общественности. Между тем, среди пациентов нашей больницы органическое расстройство личности лишь немного уступает шизофрении по частоте. Это и не удивительно, ведь неблагоприятные воздействия на головной мозг чрезвычайно распространены, особенно среди мужской части населения (взять хотя бы хроническую алкогольную интоксикацию и травмы головного мозга).

Часто встречающийся диагноз: «Органическое расстройство личности, в связи со смешанными заболеваниями». Подобная формулировка диагноза стала применяться в России с 1990-х годов, по мере введения в практику Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10). Она означает, что у пациента имеется органическое поражение головного мозга, обусловленное сочетанием двух или более причин.

Как следует из названия данного заболевания, в его клинической картине ведущим является органический психосиндром.

В наиболее легкой форме этот синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, утомляемостью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. Возникает эмоциональная лабильность, склонность к сентиментальности, слезливости, что сочетается с раздражительностью. Пациент часто жалуется на головные боли, особенно при неустойчивой погоде (- метеозависимость). Нередки также жалобы на плохую переносимость транспорта, духоты, то есть ситуаций, когда в воздухе помещения снижена концентрация кислорода. У детей и подростков при наличии этого синдрома иногда отмечается снохождение или сноговорение.

По мере усугубления психоорганического синдрома нарастают нарушения мышления, памяти, эмоций. Мышление становится вязким, обстоятельным. При рассказе о чем-либо пациент начинает вдаваться в малозначительные конкретные подробности, отвлекаясь от основной темы.

Словарный запас становится бедным, в речи прослеживается склонность к неоправданному повторению одних и тех же фраз и слов, иногда же имеется тенденция к примитивной рифмовке обыденной речи. Для психических процессов у этих больных характерна инертность, с медленной врабатываемостью при выполнении каких-либо задач. Снижается память — как на недавние, так и на отдаленные по времени события. Нарушаются критические способности. Пациент может верно различать плохое и хорошее, но в отношении окружающих легко совершает неправильные поступки, делает бестактные высказывания. Эмоции отличаются грубостью, примитивностью, заостряются негативные характерологические черты, которые были свойственны человеку в прошлом, но которые он ранее старался не выставлять напоказ. Характерна хвастливость, преувеличение своих заслуг, что бывает сопряжено с эйфоричностью. Она может сменяться тоскливо-злобным, мрачным настроением. Время от времени возникают бурные аффективные вспышки (то есть состояния сильного эмоционального возбуждения), даже по незначительным поводам.
Нередко это случается неожиданно для окружающих. В таком состоянии больной утрачивает контроль за своими поступками, сознание как бы суживается, — человек не обращает внимание ни на что, кроме сиюминутной задачи «покарать» мнимого или реального обидчика. Именно по такому механизму многие наши пациенты совершают общественно-опасные деяния, в том числе убийства.

При усугубляющихся органических изменениях личности происходит социальная дезадаптация. У детей и молодежи возникают трудности с учебой, а взрослые снижаются в профессиональном плане или теряют работу. Ухудшаются отношения с близкими. Пациенты прибегают к спиртному или к наркотикам как к средству отвлечения от своих проблем. Между тем, у больных с психоорганическим синдромом чаще, чем у других случаются патологические формы алкоголизации и наркотизации, в том числе — амнезия (запамятование) событий, связанных с опьянением, алкогольные делирии («белая горячка»). Тем самым риск криминальных поступков больных повышается еще больше.

На фоне прогрессирования психоорганического синдрома присоединяются неврологические нарушения, в том числе судорожные припадки (пароксизмы). У детей бывает ночной диурез, который является одной из форм пароксизмальных нарушений.

Лечение включает препараты, улучшающие обмен веществ и кровоснабжение в головном мозге, в частности, ноотропы. Кроме того, применяются противосудорожные препараты. Некоторые из них не только предотвращают эпиприпадки, но действуют и как нормотимики, то есть сбивают повторяющиеся колебания настроения, корригируют поведение. К таким противосудорожным препаратам относятся габапентин, карбамазепин, ламотриджин. При психомоторном возбуждении, агрессивном поведении приходится применять и нейролептики. После снятия острых симптомов присоединяется психотерапия, трудотерапия, которые должны носить систематический характер.

Прогноз при органическом расстройстве личности во многом зависит от того, насколько прочными будут установки больного на воздержание от вредностей, усугубляющих основное заболевание.

Прежде всего это касается употребления алкогольных напитков и наркотиков. Само же повреждение головного мозга практически нельзя бывает устранить и восстановить начальную тонкую архитектуру центральной нервной системы.

Прогнозирование формирования органического тревожного расстройства на основе иммунобиологических показателей

Прогнозирование формирования органического тревожного расстройства на основе иммунобиологических показателей

 

Авторы

 

В.Б. Никитина

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

В.А. Рудницкий

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

М.Ф. Белокрылова

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

О. Э. Перчаткина

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

А.К. Костин

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

Т.П. Ветлугина

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

М.М. Аксенов

НИИ психического здоровья, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

 

https://doi.org/10.26617/1810-3111-2020-3(108)-28-36

 

Журнал:Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2020; 3(108): 28-36.

 

Реферат

Одну из наиболее значимых проблем современной психиатрии представляют органические непсихотические психические расстройства. Это обусловлено большой их распространенностью как в популяции в целом, так и в психиатрической и общесоматической практике. Цель – выделить иммунобиологические предикторы формирования органического тревожного расстройства. Материал и методы.

Проведено комплексное клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое и иммунобиологическое обследование 42 пациентов с непсихотическими психическими расстройствами органического регистра. Согласно МКБ-10, у 25 больных (1-я группа) было диагностировано органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6), у 17 больных (2-я группа) ‒ органическое тревожное расстройство (F06.4). У всех пациентов оценивали уровни личностной и реактивной тревожности. Лабораторное исследование включало фенотипирование иммунокомпетентных клеток по кластерам дифференцировки методом проточной цитометрии и определение концентрации гормонов методом ИФА. Полученные данные были статистически обработаны. Результаты. На основе иммунобиологического подхода разработан способ прогнозирования формирования органического тревожного расстройства.
Путем оценки у пациентов с органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством уровня личностной тревожности, определения в крови иммунологических параметров, концентрации ТТГ и гормонов щитовидной железы и при значениях уровня личностной тревожности более 52 баллов, количества лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу более 16%, значении иммунорегуляторного индекса менее 1,3 ед. и концентрации свободного трийодтиронина в сыворотке крови менее 3,6 пмоль/л прогнозируют трансформацию органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства, как начального этапа непсихотических психических расстройств органического регистра, в затяжное течение с формированием органического тревожного расстройства. Заключение. Разработанный способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении с целью прогноза риска формирования органического тревожного расстройства на более раннем этапе заболевания, позволяет выбрать адекватную стратегию психофармакотерапии, определить психотерапевтические мишени.

 

Ключевые слова:органическое эмоционально лабильное расстройство, органическое тревожное расстройство, личностная тревожность, иммунитет, иммунорегуляторный индекс, апоптоз, гормоны, трийодтиронин.

 

Статья (pdf)

 

Связь с автором

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Дополнительные материалы 

 

несовершенство критериев диагностики или псевдодиагностические категории – тема научной статьи по языкознанию и литературоведению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК 616.89-0532.005

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В МКБ-10: НЕСОВЕРШЕНСТВО КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ИЛИ ПСЕВДОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ

В. В.Калинин

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Известно, что в МКБ-10 включен большой диапазон органических психических расстройств (F00-F09), что a priori предполагает наличие строго дифференцированных и четких критериев при их диагностике. При этом категории органических расстройств должны иметь психопатологические особенности, принципиально отличающие их от сходных категорий, но другой, неорганической природы.

В данном контексте, во-первых, возникает вопрос, в какой мере критерии диагностики органических психических расстройств (ОПР) имеют специфические особенности, не перекрывающиеся с другими диагностическими категориями?

Во-вторых, имеет ли точная диагностика ОПР принципиальное значение для выбора терапии и будут ли существенные отличия в терапии больных с ОПР и больных со сходными расстройствами неорганической природы?

В-третьих, в какой мере критерии диагностики, изложенные в МКБ-10, соответствуют традиционным представлениям классической общей психопатологии?

Органический психосиндром (психоорганический синдром, ПОС) занимает центральное место в клинике мозговых органических поражений. акег-БиеП (1951), которая выделяет основные клинические признаки

органического психосиндрома: ослабление памяти (вплоть до корсаковского синдрома), ухудшение понимания и недержание аффектов. В клинику органического психосиндрома нередко включаются признаки очаговых расстройств речи, гнозиса и прак-сиса. Обязательным признаком является слабоумие.

В наиболее легкой форме ПОС проявляется в форме астенического стояния со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. При тяжелых формах ПОС на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени деменции [7, 11].

ПОС представляет собой собирательное понятие. По существу, он включает группу психопатологических синдромов, возникших вследствие органического поражения головного мозга. Сходство патогенетических механизмов объясняет некоторые общие черты такого рода синдромов различной этиологии. По особенностям течения болезни и своеобразию отдельных болезненных психопатологических проявлений психиатр находит отличия между этими синдромами, позволяющие поставить нозологический диагноз. Так, психопатологическая картина прогрессивного паралича, атеросклеротиче-ского или алкогольного псевдопаралича может быть охарактеризована как органический психосиндром. Психиатру это необходимо для определения круга рассматриваемого психического заболевания. Лишь в процессе дифференциально-диагностического анализа можно поставить нозологический диагноз.

Вместе с тем, в МКБ-10 допускается расширительное толкование различных психопатологических расстройств в рамках органической патологии, в том числе и продуктивных, которые ранее не считались характерными для ПОС.

Ниже представлены все категории расстройств, которые могут возникать при органических поражениях головного мозга [11].

1. Амнестический синдром.

2. Делирий.

3. Деменция.

4. Органическое аффективное расстройство.

5. Органическое тревожное расстройство.

6. Органический галлюциноз.

7. Органическое бредовое или шизофреноформное расстройство.

8. Органическое кататоническое расстройство.

9. Органическое эмоционально-лабильное расстройство.

10. Легкие когнитивные нарушения.

В данном перечне выделяются как нетипичные для органической патологии категории органического аффективного расстройства, органического тревожного расстройства, органического бредового или шизофреноформного расстройства и органического кататонического расстройства.

Возникает вопрос, насколько правомерна и обоснована диагностика названных категорий в рамках ПОС. Иными словами, имеются ли самостоятельные специфические психопатологические характеристики для каждой из этих категорий, которые позволяли бы говорить исключительно об их органической природе?

Данный вопрос представляется важным, поскольку не для всех из указанных диагностических категорий приводятся описания конкретных критериев диагностики, а имеются ссылки на описания критериев эндогенных расстройств, хотя сами по себе термины «эндогенный психоз», «эндогенная депрессия» в МКБ-10 попросту не употребляются. Это касается, в частности категории органического тревожного расстройства.

Более того, если даже и приводится детальное описание критериев диагностики для других категорий (в частности, органического аффективного расстройства, органического бредового или шизоф-реноформного расстройства, органического ката-тонического расстройства), то подчеркивается, что решающим при этом являются указания на верифицированную органическую или соматическую патологию и временную связь между появлением названных психических расстройств и развитием этой патологии.

Иными словами, самостоятельность перечисленных диагностических категорий в рамках ПОС, как это представлено в МКБ-10, представляется спорной и даже спекулятивной. С нашей точки зрения, любые самостоятельные диагностические категории должны обладать строго специфическим набором характеристик, свойственных только этим категориям. Удовлетворяют ли этим условиям перечисленные диагностические категории?

Попробуем ответить на эти вопросы, рассмотрев категорию «Органического аффективного расстройства» (Б06.3). Здесь следует отметить, что некоторыми авторами, в частности, Л.Магпею [5, 6] подчеркивается, что под органическим аффективным расстройством (ОАР) не следует понимать депрес-

сивную реакцию или переработку переживаний соматического генеза или их последствия. ОАР — не является неспецифическим синдромом в виде уязвимости аффективной сферы и влечений при экзогенно-органическом воздействии или соматическом заболевании. ОАР — это аффективное расстройство феноменологически сходное с эндогенной депрессией, возникающее под воздействием внешних факторов экзогенно-органического генеза.

Развивая эту дефиницию, можно придти к выводу, что ОАР — это органически обусловленная эндогенная депрессия, или психоорганическая меланхолия [5, 6]. Термин «эндогенная депрессия» подразумевает лишь внешнюю психопатологическую форму, а не природу депрессии под действием органических факторов [5, 6, 8].

Следует также подчеркнуть, что между ОАР и эндогенной депрессией отсутствуют четкие клинико-психопатологические различия. В частности, не существует критериев первого ранга для эндогенной депрессии [8]. Более того, имеются данные об участии так называемых экзогенных (соматогенных) факторов в происхождении неорганических (эндогенных) депрессий. К ним, в частности, относят дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты [3, 10, 12] и избыток гомоцистеина в плазме крови [3, 4, 12]. Наряду с этим в происхождении большого депрессивного эпизода придают значение и так называемому неспецифическому сосудистому фактору [2].

Все это лишний раз подчеркивает, что четкой границы между органическими и неорганическими депрессиями попросту не существует ни в психопатологических проявлениях, ни в патогенезе. Не говорит ли это о том, что речь идет об одном, а не о двух или нескольких расстройствах?

В свое время Л.Магпею [5, 6] привел подробное описание стадийности развития органической депрессии. При этом выделяется 4 стадии развития органической депрессии:

1. Стадия астенически-ипохондрических расстройств.

2. Стадия «эндогенных» проявлений.

3. Стадия органически-депрессивных расстройств.

4. Стадия чистых органических проявлений.

Первая стадия характеризуется появлением нозо-

неспецифической симптоматики, включающей быструю соматическую и психическую истощае-мость, ослабление концентрации внимания, снижение работоспособности, раздражительность, чувство недомогания, тревожную самооценку, ипохондрические опасения и вегетативные симптомы.

Вторая стадия, по существу, является копией неорганической (эндогенной) депрессии. Она включает витальную тоску, первичное чувство вины, идеи обнищания, чувство неполноценности, психомоторную заторможенность, суточные колебания аффекта, нарушения сна. Наряду с этим наблюда-

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2014, т. 24, № 3

43

ется потеря влечений, интересов, аппетита, смысла жизни и суицидальные тенденции.

Однако, уже на этапе 3-й фазы на первый план выступают нарушения мнестической функции преимущественно на новые события, лабильность и недержание аффектов, раздражительность, снижение критики, трудности с концентрацией внимания, неврологическая симптоматика вплоть до эпилептических припадков и высокая вероятность развития делирия.

Собственно органическая симптоматика достигает своего максимума на 4-й стадии, когда исчезают признаки «эндогенной» стадии и остается исключительно органическая неврологическая симптоматика. Иначе говоря, органическая симптоматика полностью стирает проявления депрессии per se.

Исходя из сказанного, возникает вопрос, не является ли так называемая стадия «эндогенных» прояв-

лений органической депрессии собственно самой эндогенной депрессией, которая в последующем стирается текущим органическим процессом? Понятно, что полноценного ответа на данный вопрос дать не представляется возможным, но подобная закономерность может быть вполне реальной.

Уровень наших знаний и понятийный аппарат психиатрии на данном этапе развития не позволяет полностью решить все наболевшие вопросы и частный вопрос о самостоятельности органических психических расстройств остается пока без убедительного решения. Тем не менее, отсутствие убедительных и четких критериев для органических психических расстройств, которые могли бы противопоставлять их неорганическим «эндогенным» расстройствам, позволяет говорить о несовершенстве МКБ-10.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie, 11 Aufl. neubear. von M. Bleuler, Springer, Berlin, 1969, S. 99-104.

2. Camus V. Evaluation de la depression chez le sujet age // Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement. 2004. Vol. 2. P. 13-17.

3. Fava M. , Borus J.S., Alpert J.E. et al. Folate, vitamin B12, and homocysteine in major depressive disorder // Am. J. Psychiatry. 1997. Vol. 154. P. 426-428.

4. Fraguas R., Papakostas G., Mischoulon D. et al. Anger Attacks in Major Depressive Disorder and Serum Level of Homocysteine // Biol. Psychiatry. 2006. Vol. 60, N 3. P. 270-274.

5. Marneros A. Hirnorganische Melancholie // Psychiatr. Clin. 1982. Vol. 15. P. 212-230.

6. Marneros A. Organische Bedingte Bipolare und Depressive Erkrankungen // Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen. Thieme, Stuttgart, 2004. S. 593-604.

7. Scharfetter Ch. Allgemeine Psychopathologie // Eine Einführung, Thieme, Stuttgart, 2002. 363 s.

8. Schneider K. Klinische Psychopathologie. Thieme, Stuttgart, 1992. 117 s.

9. Tolmunen T., Hintikka J., Ruusunen A. et al. Dietary folate and the risk of depression in Finnish middle-aged men. A prospective follow-up study // Psychother. Psychosom. 2004. Vol. 73, N 6. P. 334-339.

10. Tolmunen T., Hintikka J., Voutilainen S. et al. Association between depressive symptoms and serum concentration of homocysteine in men: a population study // Am. J. Clin. Nutrition. 2004. Vol. 80. P. 1574-1578.

11. Wetterling T. Organische psychische Störungen. Hirnorganische Psychosyndrome. Steinkopff, Darmstadt, 2002. 573 s.

12. Wolfesdorf M., Konig F. Serum folic acid and vitamin B12 in depressed inpatients // Psychiatr. Prax. 1995. Vol. 22. P. 162-164.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В МКБ-10: НЕСОВЕРШЕНСТВО КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ ИЛИ ПСЕВДОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ

В. В. Калинин

В статье обзорного характера затрагиваются вопросы несовершенства диагностических критериев органических психических расстройств на примере органического аффективного расстройства в МКБ-10. Подчеркивается, что приводимые в МКБ-10 критерии диагностики носят самый общий характер и не позволяют на феноменологическом уровне без учета анамнеза отграничить органические психические расстройства от сходных в психопатологическом отношении категорий неорганической (эндогенной) природы.

Приведены литературные данные, показывающие, что некоторые так называемые экзогенные и соматогенные факторы имеют значе-

ние для патогенеза так называемого большого депрессивного эпизода, что говорит об общности патогенеза органических и неорганических аффективных расстройств.

Исходя из литературных данных, предполагается, что так называемая стадия «эндогенных» проявлений органической депрессии является собственно самой эндогенной депрессией, которая в последующем стирается текущим органическим процессом.

Ключевые слова: органические психические расстройства, МКБ-10, психоорганический синдром, органическое аффективное расстройство, неорганическая (рекуррентная) депрессия.

ORGANIC MENTAL DISORDERS IN THE ICD-10: INSUFFICIENT DIAGNOSTIC CRITERIA OR

PSEUDODIAGNOSTIC CATEGORIES

V.V. Kalinin

This review article approaches the issue of insufficient diagnostic criteria for organic mental disorders using as an example ‘organic affective disorder’ in the ICD-10. The author emphasizes that the ICD-10 diagnostic criteria appear to be very general and do not allow to distinguish on phenomenological level, without personal history data, organic mental disorders from similar ones in terms of psychopathology belonging to categories of non-organic (endogenous) origin.

The article provides literary data that show that some of the so

called exogenous and sotamogenic factors can play an important role in pathogenesis of the so called major depressive episode, thus pointing to overlaps in pathogenesis of organic and non-organic affective disorders.

On the basis of literary data, the author suggests that the so called ‘endogenous’ stage of organic depression happens to be the endogenous depression itself and this picture erodes with time due to current organic process.

Key words: organic mental disorders, ICD-10, psychoorganic syndrome, organic affective disorder, non-organic (recurrent) depression

Калинин Владимир Вениаминович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела экзогенно-органических расстройств и эпилепсии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; е-та1!:<ос1. ка!1п1п@та1!.ги

Перечень заболеваний, наличие которых дает право на обучение по основным общеобразовательным программам на дому

N п/п

Код по МКБ 10 <1>

Нозологические единицы

Особенности течения заболевания, требующие обучения на дому (форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания, течение заболевания, осложнения, терапия)

 

Новообразования

1.

C00 — C97

Злокачественные новообразования

В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации

 

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

2.

D60 — D61

Апластические анемии

В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации костного мозга

3.

D66 — D67

Нарушение свертываемости крови

Тяжелой степени

4.

D69

Пурпура и другие геморрагические состояния

Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1

5.

D89

Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата

 

Болезни эндокринной системы

6.

E10

Сахарный диабет I типа

Тяжелой степени

 

Психические расстройства и расстройства поведения

7.

F06.6

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство

Со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца)

8.

F07

Расстройства личности и поведения вследствие болезни повреждения и дисфункции головного мозга

9.

F20 — F29

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

10.

F30 — F39

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

11.

F70 — F79

Умственная отсталость

12.

F84

Общие расстройства психологического развития

Тяжелой степени, со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца)

13.

F90.1

Гиперкинетическое расстройство поведения

14.

F95.2

Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта)

15.

F98.1

Энкопрез неорганической природы

Тяжелой степени, исключается каломазание

16.

F98.8

Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский возраст

Тяжелой степени, со стойкими значительными неконтролируемыми нарушениями поведения, но не представляющими опасность для себя и (или) окружающих, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора терапии (более 1 месяца)

 

Болезни нервной системы

17.

G12

Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы

Тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске

18.

G24.1

Идиопатическая семейная дистония

Тяжелой степени, на фоне фармакорезистентности или подбора терапии (более 1 месяца)

19.

G24.2

Идиопатическая несемейная дистония

20.

G25.3

Миоклонус

21.

G25. 4

Хорея, вызванная лекарственным средством

22.

G25.5

Другие виды хореи

23.

G25.8

Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения

24.

G31.8

Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы

В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и/или передвижение на инвалидной коляске

25.

G35 — G37

Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы

26.

G40

Эпилепсия

Эпилепсия, сопровождающаяся частыми (более 4 раз в месяц) дневными генерализованными вторичногенерализованными и (или) приступами, в том числе с риском развития эпилептического статуса, на фоне фармакорезистентности или длительного подбора противосудорожной терапии (более 1 месяца)

27.

G43

Мигрень

Тяжелая форма мигрени (долговременные приступы с выраженными сопутствующими проявлениями, перерывы между приступами — несколько дней)

28.

G71.0

Мышечная дистрофия

Тяжелые двигательные нарушения, затрудняющие нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске

29.

G71.2

Врожденные миопатии

30.

G71.3

Митохондриальная миопатия, не классифицированная в других рубриках

31.

G71.8

Другие первичные поражения мышц

32.

G72.8

Другие уточненные миопатии

33.

G80

Детский церебральный паралич

34.

G82

Параплегия и тетраплегия

 

Болезни глаза и его придаточного аппарата

35.

h26

Кератит

Часто рецидивирующий, вялотекущий и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата

36.

h30.1

Хронический иридоциклит

37.

h40

Хориоретинальное воспаление

38.

h56

Неврит зрительного нерва

39.

h43

Отслойка и разрывы сетчатки

В течение 1 года после хирургического лечения

40.

h50.3 — h50.6

Глаукомы

Терминальная стадия

Q15.0

Врожденная глаукома

Болезни системы кровообращения

41.

I50

Сердечная недостаточность

Стадии II, III

 

Болезни органов дыхания

42.

J43

Эмфизема

Тяжелой степени; состояние после трансплантации легкого

43.

J44

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

44.

J96.1

Хроническая респираторная недостаточность

II, III степени тяжести

 

Болезни органов пищеварения

45.

K50 — K52

Неинфекционный энтерит и колит

Тяжелой степени с частым рецидивирующим течением

46.

K72.1

Хроническая печеночная недостаточность

Тяжелой степени

47.

K74

Фиброз и цирроз печени

Состояние после трансплантации печени

 

Болезни кожи

48.

L10 — L14

Буллезные нарушения

Тяжелой степени

49.

L20 — L30

Дерматит и экзема

Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

50.

M05 — M14

Воспалительные полиартропатии

Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата

51.

M24

Другие поражения суставов

Состояния после хирургического лечения на суставах, требующие длительной (более 1 месяца) иммобилизации в гипсовой повязке таза и (или) нижних конечностей

52.

M30 — M36

Системные поражения соединительной ткани

В условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и (или) нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата

53.

M91.1

Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Калве-Пертеса)

После хирургического лечения и требующий иммобилизации в гипсовой повязке (более 1 месяца), затрудняющей нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске

 

Болезни мочеполовой сферы

54.

N01 — N08

Гломерулярные болезни

Тяжелой степени и (или) в условиях длительного применения иммуносупресивной терапии (более 1 месяца) при наличии побочных действий и нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата; состояние после трансплантации почки

55.

N10 — N16

Тубуло-интерстициальные болезни почек

Тяжелой степени, осложненное течение; состояние после трансплантации почки

56.

N18

Хроническая почечная недостаточность

Тяжелой степени

 

Последствия травм

57.

T90

Последствия травм головы

Осложненные наличием дефекта костей свода черепа, требующего хирургического лечения (пластика костей свода черепа), или осложненные носительством трахеостомической канюли

58.

T91

Последствия травм шеи и туловища

Требующие длительной иммобилизации в гипсовой повязке (более 1 месяца), затрудняющей нахождение и (или) передвижение на инвалидной коляске

59.

T93

Последствия травм нижней конечности

60.

T94.0

Последствия травм, захватывающих несколько областей тела

КЛАСС V ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00-F99) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

F90 Гиперкинетические расстройства
Исключено:
общие расстройства психологического развития (F84.-)
расстройства настроения [аффективные] (F30-F39)
тревожные расстройства (F41.-)
шизофрения (F20.-)
F90.0 Нарушение активности и внимания
Исключено: гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (F90.1)
F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное
F91 Расстройства поведения
Исключено:
общие расстройства развития (F84.-)
расстройства настроения [аффективные] (F30-F39)
расстройства поведения, связанные с:
— гиперкинетическими расстройствами (F90.1)
— эмоциональными расстройствами (F92.-)
шизофрения (F20.-)
F91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи
F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
F91.2 Социализированное расстройство поведения
F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство
F91.8 Другие расстройства поведения
F91.9 Расстройство поведения неуточненное
F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.0 Депрессивное расстройство поведения
F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное
F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
Исключено: связанные с расстройством поведения (F92.-)
F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
Исключено:
невротические расстройства (F40-F48)
расстройства настроения [аффективные расстройства] (F30-F39)
социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2)
фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1)
F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
Исключено: генерализованное тревожное расстройство (F41.1)
F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
F93.3 Расстройство сиблингового соперничества
F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте
Исключено: расстройство половой идентичности в детском возрасте (F64.2)
F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное
F94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов
F94.0 Элективный мутизм
Исключено:
общие нарушения психологического развития (F84.-)
преходящий мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (F93.0)
специфические расстройства развития речи и языка (F80.-)
шизофрения (F20.-)
F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте
Исключено:
нормальная вариация в структуре селективной привязанности
расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2)
сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (Z61.4-Z61.6)
синдром Аспергера (F84.5)
синдром жестокого обращения (T74.-)
F94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу
Исключено:
гиперкинетические расстройства (F90.-)
госпитализм у детей (F43.2)
реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте (F94.1)
синдром Аспергера (F84.5)
F94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте
F94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное
F95 Тики
F95.0 Транзиторные тики
F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы
F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков [синдром де ла Туретта]
F95.8 Другие тики
F95.9 Тики неуточненные
F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Исключено:
обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-)
приступы задержки дыхания (R06.8)
расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2)
расстройства сна вследствие эмоциональных причин (F51.-)
синдром Клейне-Левина (G47.8)
F98.0 Энурез неорганической природы
Исключено: энурез БДУ (R32)
F98.1 Энкопрез неорганической природы
Исключено: энкопрез БДУ (R15)
F98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте
Исключено:
нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50.-)
поедание несъедобного младенцами и детьми (F98.3)
проблемы новорожденного (P92.-)
трудности вскармливания и введения пищи (R63.3)
F98.3 Поедание несъедобного младенцами и детьми
F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
Исключено:
аномальные непроизвольные движения (R25.-)
двигательные расстройства органической природы (G20-G25)
ковыряние в носу (F98.8)
кусание ногтей (F98.8)
сосание пальца (F98.8)
стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (F00-F95)
тики (F95.-)
трихотилломания (F63.3)
F98.5 Заикание [запинание]
Исключено:
речь взахлеб (F98.6)
тики (F95.-)
F98.6 Речь взахлеб
Исключено:
заикание (F98.5)
тики (F95.-)
F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст
F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное

Судебно-экспертная оценка сделкоспособности лиц с органическим психическим расстройством и синдромом зависимости от алкоголя: роль патопсихологических симптомокомплексов — Психология и право

Согласно статистическим данным, на протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост числа имущественных сделок, заключаемых физическими лицами, в частности, договоров купли-продажи, оформления ренты, дарения жилой площади. Вследствие этого значительно увеличилось количество гражданских дел, возбуждаемых по поводу признания сделок недействительными, и, соответственно, судебных экспертиз по ним. Так, среди контингента подэкспертных, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ) по гражданским делам в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского за последние 10 лет, доля лиц, в отношении которых решались вопросы о способности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении имущественных сделок, составила 54%. При этом комплексные судебные психолого-психиатрические экспертизы (КСППЭ) назначались более чем в 50% случаев. Из всех лиц, прошедших СПЭ и КСППЭ с 2002 года, 66 % были признаны не способными понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения сделки.

Наиболее распространенным является  назначение КСППЭ  по ст. 177 Гражданского кодекса (ГК) РФ – «Недействительность сделки, совершенной гражданином, не способным понимать  значение своих действий или руководить ими».  Количество КСППЭ по данной категории дел в Центре им. В. П. Сербского составляет около 50% от всех судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе (Харитонова Н. К., Сафуанов Ф. С., Малкин Д. А., 2005).  Согласно данной статье,  «сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать  значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом  недействительной по иску этого гражданина  либо иных лиц, чьи права  или охраняемые законом интересы  нарушены в результате ее совершения». 

Предметом судебно-экспертного исследования, таким образом, является определение как психического состояния подэкспертного лица, так и его способности к осознанно-волевой регуляции своих действий в юридически значимой ситуации.

При производстве экспертиз о признании сделки недействительной четко выделяются случаи, когда наблюдается закономерная зависимость вынесенного экспертного решения от поставленного диагноза. Иными словами, если психическое расстройство подэкспертного лица достаточно однозначно связано с его способностью/неспособностью принимать осознанные решения и исполнять их, то это обстоятельство и обусловливает принятие экспертного решения. В других же случаях при одном и том же диагнозе экспертные решения о том, могло или не могло лицо понимать значение своих действий или руководить ими, могут различаться.

При вынесении судебно-экспертной оценки большое значение, наряду с клинической диагностикой, может иметь содержание патопсихологических симптомокомплексов – совокупности особенностей и нарушений познавательных процессов, относительно специфичных для той или иной клинической нозологии, имеющей в своей основе определенные психологические механизмы (Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1989). Патопсихологические симптомокомплексы в отечественной клинической психологии исследовались в основном в контексте их роли в клинической нозологической диагностике. На наш взгляд, патопсихологические симптомокомплексы имеют значение не только для постановки психиатрического диагноза, они могут являться необходимой предпосылкой и решения вопроса о способности или неспособности подэкспертного лица осуществлять осознанную и произвольную регуляцию принятия решения о совершении сделки и его исполнения.

Целью исследования является выявление содержания и структуры патопсихологических симптомокомплексов познавательной и личностной сфер у лиц с разными формами органических психических расстройств, а также с синдромом зависимости от алкоголя, которые могут оказать влияние на способность к совершению сделки.

В соответствии с целью мы поставили ряд исследовательских задач:

1. Выделить  симптомокомплексы при наиболее распространенных формах органических психических расстройств, встречающихся при судебных экспертизах, а также при  синдроме  алкогольной зависимости, которые оказали влияние на способность подэкспертного к совершению сделок;

2. Определить диагностическую информативность отдельных патопсихологических симптомов для дифференцированной экспертной оценки способности или неспособности подэкспертного к совершению сделок.

Исследование проводилось на базе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. В исследовании использовались материалы КСППЭ, а также однородных СПЭ (с участием медицинского психолога) по гражданским делам, связанным со способностью совершать имущественные сделки. Они были проведены в Центре за период с 2002 по 2009 гг.  Выборка сформирована по двум критериям:

1) Вид психического расстройства. Были исследовано 4 группы испытуемых с диагнозами:

  • Деменция (F01, F02.8, по МКБ-10).

  • Расстройство личности органической этиологии (F07.01, F07.08).

  • Органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6).

  • Синдром зависимости от алкоголя (F10.2)

2) Экспертное решение. Подэкспертные были разбиты на 2 подгруппы в соответствии с решением:  — «Мог понимать значение своих действий или руководить ими»; — «Не мог понимать значение своих действий или руководить ими».

В итоге выборка составила 76 человек: по 17 человек в каждой диагностической группе с различными видами органического психического расстройства и 25 человек в группе с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя» (табл. 1).

Таблица 1

Характер экспертных решений в зависимости от диагноза

Диагноз

 

Экспертное решение

Деменция

Расстройство личности органической этиологии

Органическое эмоционально- лабильное расстройство

Синдром зависимости от алкоголя

«Мог понимать…»

0

7

15

7

«Не мог понимать…»

17

10

2

18

Основным методом исследования был контент-анализ материалов дела, заключений и протоколов экспериментально-психологических исследований (ЭПИ). Единицами контент-анализа были выбраны 70 признаков, характеризующих познавательную сферу, и 33 признака, характеризующих личностную сферу. В таблицу для дальнейшей статистической обработки заносились количественные выражения наличия (1) либо отсутствия (0) того или иного признака у каждого испытуемого. Для выделения симптомокомплексов были применены частотный анализ, а для определения диагностической информативности того или иного признака – метод вычисления информационной меры (диагностической информативности) Кульбака (Гублер Е.В., 1970).

В исследовании были получены следующие результаты.

1. Для патопсихологического симптомокомплекса, свойственного больным с диагнозом «Деменция», наиболее характерным является следующий набор  показателей:

В познавательной сфере: низкий общий уровень познавательной сферы, низкий объем сведений и знаний, ограниченная способность ориентироваться в практических ситуациях, плохая обучаемость, низкий уровень развития эмоционально-волевых структур, выраженное снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания, колебания внимания и работоспособности, конкретный уровень ассоциативных связей, неспособность к абстрагированию, неравномерность процесса обобщения, нарушение логики суждений.

В личностной сфере: эмоциональная неустойчивость, сензитивность, снижение критических способностей.

Именно такое сочетание когнитивных и личностных нарушений и является предпосылкой неспособности всех больных понимать значение своих действий или руководить ими при совершении сделки. Выраженные расстройства познавательной деятельности обусловливают нарушения юридически значимой способности уже на стадии осознанного принятия решения и, как следствие, приводят к невозможности произвольной регуляции своих действий в конкретных ситуациях. Выявленные личностные особенности также оказывают дизрегулирующее влияние на способность совершать сделки на всех ее этапах, особенно в ситуациях взаимодействия с контрагентом и лицами, оказывающими давление на больных.

2. Патопсихологический симптомокомплекс, характерный для больных с  диагнозом «Органическое эмоционально-лабильное расстройство», включает в себя:

В познавательной сфере: достаточно высокий общий уровень развития познавательной сферы и объем сведений и знаний, хорошая способность ориентироваться в практических ситуациях, хорошая обучаемость, снижение объема непосредственного запоминания, колебания внимания, адекватность и конкретный уровень ассоциативных связей, преобладание конкретных решений при обобщении, отсутствие искажения процесса обобщения, понимание условного смысла и способность к установлению логических связей, отсутствие нарушений в мотивационном аспекте мышления.

В личностной сфере: повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость, сензитивность.

Несмотря на присущие лицам с органическими расстройствами нарушения умственной работоспособности и конкретность мышления (что имеет значение для клинической диагностики), сохранность мотивационно-волевой сферы, практическая ориентированность, отсутствие нарушений логики, повышенная тревожность и т.п. определяют в большинстве случаев (15 из 17) сохранность способности к осознанию и произвольной регуляции своих действий при совершении конкретной сделки. В двух случаях, когда больные с этим диагнозом были признаны несделкоспособными, у них определялось временное психическое расстройство (тревожно-депрессивного спектра) под воздействием психогенных факторов.

3. При органическом расстройстве личности в типичный патопсихологический симптомокомплекс вошли следующие показатели:

В познавательной сфере: низкий общий уровень познавательной сферы, малый объем сведений и знаний, ограниченная способность ориентироваться в практических ситуациях, хорошая обучаемость, низкий уровень развития эмоционально-волевых структур, снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания, колебания внимания и замедленный темп работоспособности, адекватность и конкретность ассоциативных связей, понимание условного смысла.

В личностной сфере: повышенная тревожность, сензитивность.

В отличие от первых двух групп количество подэкспертных с тем или иным экспертным решением оказалось приблизительно равным: в 7 случаях они были признаны экспертными комиссиями сделкоспособными, а в 10 – несделкоспособными.

Поэтому в данной группе мы сочли целесообразным выявить диагностическую информативность патопсихологических параметров (при дифференциации экспертной оценки «мог/не мог понимать значение своих действий или руководить ими при совершении сделки»), применив критерий Кульбака (коэффициент I), который позволяет показать, какие патопсихологические признаки имеют большую информативность и должны в большей степени учитываться при вынесении судебно-экспертного решения, а какие – меньшую, не имеющую решающего значения. Наиболее диагностически информативными оказались следующие параметры (табл.2,3).

Таблица 2

Показатели диагностической информативности признаков при органическом расстройстве личности (познавательная сфера)

Экспертное решение

«Мог понимать значение своих действий или руководить ими»

«Не мог понимать значение своих действий или руководить ими»

Патопсихологический показатель

I

Патопсихологический показатель

I

•нормальный темп работоспособности

•использование субъективных критериев в процессе обобщения (искажение процесса обобщения)

•мотивационный аспект мышления без нарушений

•достаточность концентрации внимания

 

4,01

 

4,01

 

 

3,57

 

1,53

•плохая обучаемость

•обстоятельность (мотивационный аспект мышления)

•выраженное снижение переключения внимания

•снижение распределения внимания

•выраженное снижение концентрации внимания

•инертность мышления (динамический аспект)

•неравномерность (колебания) процесса обобщения

•нарушение логики суждений

•функциональный уровень обобщения (операциональный аспект мышления)

4,0

3

 

2

 

2

 

2

1,15

 

1,15

1

 

1

Остальные признаки имеют очень низкую диагностическую информативность (коэфф. I<1).

Наиболее информативными для принятия судебно-экспертного решения о способности/неспособности понимать значение своих действий или руководить ими при совершении сделки при органическом расстройстве личности являются такие патопсихологические показатели познавательной сферы, как темп работоспособности, обучаемость, характеристики внимания (концентрация, распределение, переключение), использование субъективных критериев в процессе обобщения. Стоит обратить внимание на показатели мотивационного аспекта мышления, наличие или отсутствие нарушений которого, по данным исследования, имеет большое значение для экспертного решения.

Таблица 3

Показатели диагностической информативности признаков при органическом расстройстве личности (личностная сфера)

Экспертное решение

Патопсихологический показатель

Коэфф. I

«Мог понимать значение своих действий или руководить ими»

•незрелость

•активность

0,85

0,85

«Не мог понимать значение своих действий или руководить ими»

•ригидность

•стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей

•ограниченность социального опыта

•раздражительность

•агрессивность

•внушаемость

•вспыльчивость

•склонность к самовзвинчиванию

•социальная опосредованность

•личностный примитивизм

•трудности усвоения морально-нравственных норм

•снижение критических способностей

•эмоциональная неустойчивость

•замкнутость

•подчиняемость

•склонность к обдумыванию своих поступков

•потребность во внимании и поддержке

4

4

 

3

2,85

2

2

2

2

2

2

2

1,15

1,01

1

1

1

0,51

 

Остальные признаки, исходя из полученных нами данных, имеют очень низкую диагностическую информативность (коэфф. I<0,5).

В личностной сфере наибольшей информативностью обладают такие показатели, как ригидность, стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей, ограниченность социального опыта, раздражительность. Эти показатели лежат в основе неспособности понимать значение своих действий или руководить ими в юридически значимый период совершения сделки.

4. Патопсихологический симптомокомплекс, характерный для больных с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя»,  включает в себя:

В познавательной сфере: низкий объем сведений и знаний, ограниченная способность ориентироваться, инертность  и лабильность мышления (динамический аспект), неспособность к абстрагированию в процессе обобщения (операциональный аспект мышления), низкий общий уровень, низкий уровень развития эмоционально-волевых структур, выраженное снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания, плохая обучаемость, формальность ассоциативных связей, выраженное снижение концентрации, распределения и переключения внимания, неадекватность, своеобразность, отдаленность и символичность ассоциативных связей.

В  личностной сфере: стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей, ограниченность социального опыта, негибкость поведенческих стереотипов, ригидность, внушаемость, склонность к самовзвинчиванию, незрелость, невысокий самоконтроль, склонность к широким, но поверхностным контактам, отсутствие эмоциональной неустойчивости, раздражительность, личностный примитивизм, вспыльчивость, эгоцентричность, социальная опосредованность.

В данной группе также нельзя было выделить прямую корреляцию между поставленным диагнозом и экспертным решением: в 7 случаях подэкспертных признали способными понимать значение своих действий и руководить ими, а в 18 случаях – несделкоспособными.

Поэтому в данной группе нами также была выявлена диагностическая информативность патопсихологических параметров при дифференциации экспертной оценки (с помощью критерия Кульбака). Наиболее диагностически информативными оказались следующие параметры (табл.4,5).

Таблица 4

Показатели диагностической информативности признаков при синдроме зависимости от алкоголя (познавательная сфера)

Экспертное решение

Мог понимать значение своих действий или руководить ими

Не мог понимать значение своих действий или руководить ими

Патопсихологический показатель

I

Патопсихологический показатель

I

•лабильность мышления (динамический аспект)

•формальность ассоциативных связей

 

4,01

 

 

1,64

•низкий объем сведений и знаний

•ограниченная способность ориентироваться

•инертность мышления (динамический аспект)

•низкий общий уровень

•низкий уровень развития эмоционально-волевых структур

•выраженное снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания

•плохая обучаемость

•выраженное снижение концентрации, распределения и переключения внимания

•неадекватность, своеобразность, отдаленность и символичность ассоциативных связей

•неспособность к абстрагированию в процессе обобщения (операциональный аспект мышления)

5

 

5

 

4,44

4,44

 

2,43

 

2,22

 

1,67

1,11

 

 

1,11

 

 

1,11

Остальные признаки имеют очень низкую диагностическую информативность (коэфф. I<1).

При синдроме зависимости от алкоголя наибольшей диагностической информативностью обладают следующие патопсихологические показатели в  познавательной сфере: низкий объем сведений и знаний, ограниченная способность ориентироваться, инертность мышления (динамический аспект). Необходимо особо отметить, что динамический аспект мышления, а также особенности ассоциативных связей оказывают непосредственное влияние на способность лица понимать значение своих действий или руководить ими.

Таблица 5

Показатели диагностической информативности признаков при синдроме зависимости от алкоголя (личностная сфера)

Экспертное решение

Мог понимать значение своих действий или руководить ими

Не мог понимать значение своих действий или руководить ими

Патопсихологический показатель

I

Патопсихологический показатель

 I

•стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей

•склонность к широким, но поверхностным контактам

 

3,27

 

 

1,53

•ограниченность социального опыта

•негибкость поведенческих стереотипов

•ригидность

•внушаемость

•склонность к самовзвинчиванию

•незрелость

•невысокий самоконтроль

•отсутствие эмоциональной неустойчивости

•раздражительность

•личностный примитивизм

•вспыльчивость

•эгоцентричность

•социальная опосредованность

2,78

 

2,22

1,94

1,67

1,67

 

1,67

1,67

1,49

1,07

1,07

0,7

0,56

0,56

Остальные признаки, исходя из полученных нами данных, имеют очень низкую диагностическую информативность (коэфф. I<0,5).

В личностной сфере высокой диагностической информативностью обладают такие патопсихологические показатели, как стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей, ограниченность социального опыта, негибкость поведенческих стереотипов, ригидность, внушаемость, склонность к самовзвинчиванию, незрелость, невысокий самоконтроль. Стоит подчеркнуть, что склонность к широким, но поверхностным контактам и стремление строить свое поведение в соответствии с ожиданиями значимых людей в отличие от ограниченности социального опыта и негибкости поведенческих стереотипов образуют важное звено при вынесении решения о сделкоспособности лица.

Таким образом, в соответствии с поставленнойцелью исследования мы выделили патопсихологические симптомокомплексы познавательной и личностной сфер у лиц с разными формами органических психических расстройств, синдромом алкогольной зависимости, которые имеют значение не только для клинической нозологической диагностики, но и могут оказать влияние на способность к совершению сделки. Также мы определили наиболее диагностически информативные патопсихологические показатели, на которые стоит обратить особое внимание при дифференциации  экспертной оценки «мог/не мог понимать значение своих действий или руководить ими».

Такой подход позволяет, на наш взгляд, более прицельно использовать данные ЭПИ при вынесении судебно-экспертного вывода о способности/неспособности лиц с некоторыми формами органического психического расстройства и синдромом зависимости от алкоголя понимать значение своих действий или руководить ими при совершении сделки. Так, если при деменции или эмоционально-лабильном расстройстве клиническая диагностика высоко коррелирует с экспертной оценкой, то при органическим расстройстве личности и синдроме зависимости от алкоголя экспертное решение требует привлечения более широкого круга данных психолого-психиатрического обследования, в первую очередь – анализа структуры и содержания патопсихологического симптомокомплекса у конкретного подэкспертного лица и информативности отдельных патопсихологических показателей. Поскольку у больных с органическим расстройством личности  и синдромом зависимости от алкоголя можно наблюдать общее снижение познавательной сферы, нарушения динамических характеристик работоспособности, характерные и для тех подэкспертных, которые были способны понимать значение своих действий или ими руководить, и для тех, которые этой способностью не обладали, особый акцент следует делать на исследовании их личностной сферы и на  показателях мотивационно-динамического аспекта мышления.

ККПБ — Стандарты

Наименование стандарта

Код МКБ

Возраст. к/я

Нормативный правовой акт, утвердивший стандарт

Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99)

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

F01 Сосудистая деменция

F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1220н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

F01 Сосудистая деменция

F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках

F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

F01 Сосудистая деменция

F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

взрослые

Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1621н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни Альцгеймера в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0+)

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1+)

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+)

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1222н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни Альцгеймера в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0+)

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1+)

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+)

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F02.8 Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках

взрослые

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1515н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F02.8 Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, психозах в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F06.0 Органический галлюциноз

F06.2 Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство

взрослые

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1514н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, психозах в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F06.0 Органический галлюциноз

F06.2 Органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, депрессивных и тревожных расстройствах в связи с эпилепсией

F06.3 Органические расстройства настроения [аффективные]

F06.4 Органическое тревожное расстройство

взрослые

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1517н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, депрессивных и тревожных расстройствах в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях

F06.3 Органические расстройства настроения [аффективные]

F06.4 Органическое тревожное расстройство

взрослые

 

Стандарт первичной специализированной медицинской помощи больным с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, прочие расстройства вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F06.5 Органическое диссоциативное расстройство

F06.6 Органическое эмоционально лабильное [астеническое] расстройство

F06.7 Легкое когнитивное расстройство

F06.82 Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ

F10.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя

F11.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов

F12.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиоидов

F13.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных веществ

F14.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина

F15.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F19.0 Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

взрослые

дети

Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 130н

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при острой интоксикации, вызванной употреблением психоактивных веществ [обновленная версия]

F10.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя

F11.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов

F12.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиоидов

F13.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных или снотворных веществ

F14.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина

F15.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов

F18.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей

F19.0 Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

взрослые

дети

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ

F10.1 Пагубное употребление алкоголя

F11.1 Пагубное употребление опиоидов

F12.1 Пагубное употребление каннабиоидов

F13.1 Пагубное употребление седативных или снотворных веществ

F14.1 Пагубное употребление кокаина

F15.1 Пагубное употребление других стимуляторов, включая кофеин

F16.1 Пагубное употребление галлюциногенов

F18.1 Пагубное употребление летучих растворителей

F19.1 Пагубное одновременное употребление нескольких наркотических средств и других психоактивных веществ

взрослые

дети

Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 132н Утратил силу с 28.06.16

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ [обновленная версия, вступила в силу с 28.06.16]

F10.1 Пагубное употребление алкоголя

F11.1 Пагубное употребление опиоидов

F12.1 Пагубное употребление каннабиоидов

F13.1 Пагубное употребление седативных или снотворных веществ

F14.1 Пагубное употребление кокаина

F15.1 Пагубное употребление других стимуляторов, включая кофеин

F16.1 Пагубное употребление галлюциногенов

F18.1 Пагубное употребление летучих растворителей

F19.1 Пагубное одновременное употребление нескольких

Взрослые, дети

Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 301н

Приказ на сайте КонсультантПлюс

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ

F10.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

F11.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов

F12.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением каннабиоидов

F13.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ

F14.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением кокаина

F15.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением галлюциногенов

F18.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением летучих растворителей

F19.2 Синдром зависимости, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

взрослые

дети

Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 134н Утратил силу с 28.06.16

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ [обновленная версия, вступила в силу с 28.06.16]

F10.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

F11.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов

F12.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением каннабиоидов

F13.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ

F14.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением кокаина

F15.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением галлюциногенов

F18.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением летучих растворителей

F19.2 Синдром зависимости, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Взрослые, дети

Приказ Минздрава России от 17.05.2016 N 299н

Приказ на сайте КонсультантПлюс

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ

F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя

F11.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением опиоидов

F12.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением каннабиоидов

F13.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением седативных или снотворных веществ

F14.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением кокаина

F15.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением галлюциногенов

F18.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением летучих растворителей

F19.3 Абстинентное состояние, вызванное одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

взрослые дети

Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 124н

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ [обновленная версия]

F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя

F11.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением опиоидов

F12.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением каннабиоидов

F13.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением седативных или снотворных веществ

F14.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением кокаина

F15.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением галлюциногенов

F18.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением летучих растворителей

F19.3 Абстинентное состояние, вызванное одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Взрослые, дети

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при амнестическом синдроме, вызванном употреблением психоактивных веществ

F10.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя

F11.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением опиоидов

F12.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением каннабиоидов

F13.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ

F14.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением кокаина

F15.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением галлюциногенов

F18.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением летучих растворителей

F19.6 Амнестический синдром, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

взрослые

дети

Приказ Минздрава России от 04.09.2012 N 128н

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при амнестическом синдроме, вызванном употреблением психоактивных веществ [обновленная версия]

F10.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя

F11.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением опиоидов

F12.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением каннабиоидов

F13.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением седативных или снотворных веществ

F14.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением кокаина

F15.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением других стимуляторов, включая кофеин

F16.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением галлюциногенов

F18.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением летучих растворителей

F19.6 Амнестический синдром, вызванный одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Взрослые. дети

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при маниакальном эпизоде в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F30.0 Гипомания

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1217н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при маниакальном эпизоде в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F30.0 Гипомания

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при депрессиях (ремиссии) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1226н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при депрессиях (ремиссии) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1219н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, социальных фобиях в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F40.1 Социальные фобии

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1215н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, социальных фобиях в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F40.1 Социальные фобии

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, панических расстройствах, агорафобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

F40.0 Агорафобия

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1224н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, панических расстройствах, агорафобии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

F40.0 Агорафобия

   

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F45 Соматоформные расстройства

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1225н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F45 Соматоформные расстройства

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера диспансерного отделения, кабинета)

F60 Специфические расстройства личности

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1216н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F60 Специфические расстройства личности

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F64.0 Транссексуализм

F64.8 Другое расстройство половой идентификации

F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1221н

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета) [обновленная версия]

F64.0 Транссексуализм

F64.8 Другое расстройство половой идентификации

F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

взрослые

 

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при умственной отсталости в мбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

F70 Умственная отсталость легкой степени

F71 Умственная отсталость умеренная

F72 Умственная отсталость тяжелая

F73 Умственная отсталость глубокая

F78 Другие формы умственной отсталости

F79 Умственная отсталость неуточненная

взрослые

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1231н

Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи детям с расстройствами аутистического спектра в амбулаторных условиях Детский аутизм
F84.1 Атипичный аутизм
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.5 Синдром Аспергера
дети Проект стандарта, поступивший из НМП. Обсуждение до 09.09.14
Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи детям с расстройствами аутистического спектра (диспансерное наблюдение) F84.0 Детский аутизм
F84.1 Атипичный аутизм
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.5 Синдром Аспергера
дети Проект стандарта, поступивший из НМП. Обсуждение до 09.09.14
Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям с общими расстройствами психологического развития (аутистического спектра) (диспансерное наблюдение)

F84.0 Детский аутизм 
F84.1 Атипичный аутизм
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.5 Синдром Аспергера

дети Приказ Минздрава России от 2 февраля 2015 г. № 31н

Причины и лечение органических психических расстройств

Органическое психическое расстройство — это ранее использовавшийся термин для описания дисфункции мозга, исключающей психические расстройства. В настоящее время это известно в категории нейрокогнитивных расстройств. Он описывает снижение функции мозга из-за заболеваний, не имеющих психиатрического характера.

Иногда термин «органическое психическое расстройство» используется взаимозаменяемо с терминами «органический мозговой синдром (OBS)», «хронический органический мозговой синдром» или «нейрокогнитивное расстройство» — последний термин сейчас используется чаще.Взаимодействие с другими людьми

Причины

Органические психические расстройства — это нарушения, которые могут быть вызваны травмой или заболеванием, поражающим ткани мозга, а также химическими или гормональными отклонениями. Воздействие токсичных материалов, неврологические нарушения или аномальные изменения, связанные со старением, также могут вызывать эти расстройства. Факторами также могут быть алкоголь или нарушения обмена веществ, такие как заболевания печени, почек или щитовидной железы, или дефицит витаминов.

Сотрясение мозга, сгустки крови или кровотечение в головном мозге или вокруг него в результате травмы могут привести к органическому мозговому синдрому.Низкое содержание кислорода в крови, большое количество углекислого газа в организме, инсульты, инфекции мозга и сердечные инфекции также могут привести к органическому психическому расстройству.

Дегенеративные расстройства, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, болезнь Хантингтона и рассеянный склероз, также могут быть способствующими факторами.

Симптомы

Человек с органическим психическим расстройством может длительное время испытывать трудности с концентрацией внимания. Другие могут запутаться, выполняя задачи, которые другим кажутся рутинными.Управление отношениями, сотрудничество и общение с коллегами, друзьями или семьей также может оказаться трудным.

В целом тяжесть симптомов и тип симптомов у человека различаются в зависимости от причины его заболевания.

Основные симптомы

  • Путаница
  • Агитация
  • Раздражительность
  • Изменение поведения, нарушение функции мозга, когнитивных способностей или памяти

Если вы или ваш близкий человек испытываете какие-либо из этих симптомов, важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью.Эти симптомы могли проявиться из-за серьезной медицинской проблемы, и раннее вмешательство может быть ключевым.

Диагностика и лечение

Анализы крови, спинномозговая пункция или электроэнцефалограмма могут быть назначены для диагностики синдрома органического мозга или органического психического расстройства. Визуализация головного мозга, такая как компьютерная томография или МРТ, также полезна, в зависимости от подозрений врача.

Лечение органических психических расстройств зависит от основной причины расстройства.Могут быть назначены лекарства или реабилитационная терапия может помочь пациентам восстановить функции в частях мозга, пораженных органическим психическим расстройством.

Осложнения

В то время как некоторые органические психические расстройства могут быть временными, другие часто со временем ухудшаются. Расстройства, которые не поддаются лечению, могут привести к потере пациентом способности действовать независимо или взаимодействовать с другими.

Короче говоря, шанс на выздоровление или прогноз заболевания человека зависит от ряда факторов, в основном от того, что является причиной нарушения функции мозга.Хотя диагноз органического психического расстройства (или нейрокогнитивного расстройства, как его теперь называют) может быть пугающим, вы не одиноки, и есть достаточно ресурсов, чтобы помочь вам или вашему близкому человеку.

Нестабильность настроения и пограничное расстройство личности

Людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) часто называют лабильным настроением. Нестабильность настроения — это интенсивная или быстро меняющаяся эмоциональная реакция, несоразмерная текущей ситуации.Это часто связано с резкими изменениями во взглядах и поведении.

Понятие о лабильности настроения

О лабильности настроения часто свидетельствует деструктивное или вредное поведение. Эти действия могут включать гневные истерики или крики, уничтожение объектов, агрессию или насилие по отношению к другим, а также членовредительство.

Ответы могут возникать, казалось бы, из ниоткуда, за секунды.

Лабиринт настроения присутствует у людей с различными психическими заболеваниями, включая биполярное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и ПРЛ.Из-за того, насколько разрушительной может быть лабильность настроения, она может существенно повлиять на повседневную жизнь и функционирование. Это может включать вред межличностным отношениям и карьере.

Симптомы

Многие симптомы ПРЛ связаны с трудностями в управлении эмоциями. Согласно «Диагностическому и статистическому руководству психических заболеваний », 5-е издание — справочному руководству, используемому специалистами в области психического здоровья — критерии ПРЛ выделяют несколько трудностей, связанных с эмоциями, в том числе:

  • Гнев : Люди с ПРЛ могут проявлять неуместные и интенсивные реакции гнева.
  • Эмоциональная лабильность : Люди с ПРЛ испытывают нестабильные эмоции и частые перепады настроения. Эмоции легко возбуждаются и, как правило, неуместны или несоразмерны обстоятельствам.
  • Небезопасность: Часто люди с ПРЛ неуверены в межличностных отношениях. Они регулярно предполагают, что другие люди их бросят или отвергают, что может привести к безумным попыткам избежать этого.
  • Импульсивность : В ответ на какой-либо стимул люди с ПРЛ часто реагируют импульсивно и могут вести себя опасно.

Многие люди с ПРЛ быстро переключаются между эмоциями. Утром они могут быть счастливы, полны энергии и оптимистичны. По прошествии дня они могут впадать в уныние, депрессию и выражать чувство безнадежности.

Лечение

Заметные перепады настроения, связанные с лабильностью настроения и ПРЛ, могут быть чрезвычайно разрушительными. Это может мешать людям управлять своими повседневными делами. Однако ПРЛ и лабильность настроения можно лечить.

Если у вас ПРЛ, важно найти терапевта или медицинского работника, специализирующегося на эмоциональной регуляции и расстройствах личности.

Психотерапия поможет вам научиться управлять своими эмоциями и побуждениями здоровым образом. Вы будете готовы справиться со всеми аспектами нестабильности настроения — от изучения новых навыков преодоления трудностей до лучшего понимания своих эмоциональных триггеров.

Расстройства личности — симптомы и причины

Обзор

Расстройство личности — это тип психического расстройства, при котором у вас есть ригидный и нездоровый образ мышления, функционирования и поведения.Человеку с расстройством личности сложно воспринимать ситуации и людей и относиться к ним. Это вызывает серьезные проблемы и ограничения в отношениях, общественной деятельности, работе и учебе.

В некоторых случаях вы можете не осознавать, что у вас расстройство личности, потому что ваш образ мышления и поведение кажутся вам естественными. И вы можете обвинять других в проблемах, с которыми сталкиваетесь.

Расстройства личности обычно начинаются в подростковом или раннем взрослом возрасте. Есть много типов расстройств личности.Некоторые типы могут стать менее очевидными в среднем возрасте.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Типы расстройств личности сгруппированы в три группы на основе схожих характеристик и симптомов. Многие люди с одним расстройством личности также имеют признаки и симптомы как минимум одного дополнительного расстройства личности. Необязательно демонстрировать все признаки и симптомы, перечисленные для постановки диагноза.

Расстройства личности кластера А

Кластер А расстройства личности характеризуются странным, эксцентричным мышлением или поведением. Они включают параноидальное расстройство личности, шизоидное расстройство личности и шизотипическое расстройство личности.

Параноидальное расстройство личности
  • Повсеместное недоверие и подозрительность к другим и их мотивам
  • Необоснованное убеждение в том, что другие пытаются причинить вам вред или обмануть вас
  • Необоснованные подозрения в лояльности или надежности других людей
  • Нерешительность довериться другим из-за необоснованного опасения, что другие будут использовать информацию против вас
  • Восприятие невинных замечаний или неугрожающих ситуаций как личного оскорбления или нападения
  • Гневная или враждебная реакция на кажущееся пренебрежение или оскорбление
  • Склонность держать обиду
  • Необоснованные, повторяющиеся подозрения в неверности супруга или полового партнера
Шизоидное расстройство личности
  • Отсутствие интереса к социальным или личным отношениям, предпочитает побыть одному
  • Ограниченный диапазон эмоционального выражения
  • Неспособность получать удовольствие от большинства занятий
  • Неспособность улавливать обычные социальные сигналы
  • Холодное или безразличное отношение к другим людям
  • Незначительный или нулевой интерес к сексу с другим человеком
Шизотипическое расстройство личности
  • Своеобразная одежда, мышление, убеждения, речь или поведение
  • Странные переживания восприятия, например, слышать, как голос шепчет ваше имя
  • Плохие эмоции или несоответствующие эмоциональные реакции
  • Социальная тревога и отсутствие или дискомфорт в близких отношениях
  • Безразличная, неуместная или подозрительная реакция на других
  • «Магическое мышление» — вера в то, что своими мыслями вы можете влиять на людей и события
  • Убеждение, что в некоторых случайных происшествиях или событиях есть скрытые сообщения, предназначенные только для вас
Расстройства личности кластера B

Расстройства личности кластера B характеризуются драматическим, чрезмерно эмоциональным или непредсказуемым мышлением или поведением.К ним относятся антисоциальное расстройство личности, пограничное расстройство личности, истерическое расстройство личности и нарциссическое расстройство личности.

Антисоциальное расстройство личности
  • Пренебрежение чужими нуждами и чувствами
  • Постоянная ложь, воровство, использование псевдонимов, обман других
  • Повторяющиеся проблемы с законом
  • Неоднократное нарушение чужих прав
  • Агрессивное, часто агрессивное поведение
  • Пренебрежение собственной безопасностью и безопасностью других людей
  • Импульсивное поведение
  • Последовательно безответственный
  • Отсутствие раскаяния в поведении
Пограничное расстройство личности
  • Импульсивное и рискованное поведение, например небезопасный секс, азартные игры или переедание
  • Нестабильный или хрупкий образ себя
  • Нестабильные и напряженные отношения
  • Перепады настроения, часто как реакция на межличностный стресс
  • Суицидальное поведение или угроза членовредительства
  • Сильный страх остаться одним или брошенным
  • Постоянное чувство пустоты
  • Частые и сильные проявления гнева
  • Паранойя, связанная со стрессом, которая приходит и уходит
Истерическое расстройство личности
  • Постоянно привлекает внимание
  • Чрезмерно эмоциональный, драматический или сексуально провокационный для привлечения внимания
  • Драматично высказывает твердые мнения, но мало фактов или деталей, подтверждающих их
  • Легко подвержен влиянию окружающих
  • Мелкие, быстро меняющиеся эмоции
  • Чрезмерная забота о внешнем виде
  • Считает, что отношения с другими людьми ближе, чем они есть на самом деле
Нарциссическое расстройство личности
  • Убеждение в том, что вы особенный и важнее других
  • Фантазии о власти, успехе и привлекательности
  • Неспособность признать потребности и чувства других
  • Преувеличение достижений или талантов
  • Ожидание постоянной похвалы и восхищения
  • Высокомерие
  • Необоснованные надежды на услуги и преимущества, часто с пользой для других
  • Зависть к другим или вера в то, что другие вам завидуют
Расстройства личности кластера C

Расстройства личности кластера C характеризуются тревожным, пугающим мышлением или поведением.К ним относятся избегающее расстройство личности, зависимое расстройство личности и обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Расстройство избегающей личности
  • Слишком чувствительна к критике или неприятию
  • Чувство неполноценности, неполноценности или непривлекательности
  • Избегание трудовой деятельности, требующей межличностного контакта
  • Социально заторможенный, робкий и изолированный, избегающий новых занятий или встреч с незнакомцами
  • Крайняя застенчивость в социальных ситуациях и в личных отношениях
  • Страх неодобрения, смущения или насмешек
Зависимое расстройство личности
  • Чрезмерная зависимость от других и чувство необходимости заботиться о
  • Покорное или цепкое поведение по отношению к другим
  • Страх перед необходимостью позаботиться о себе или позаботиться о себе, если оставить в покое
  • Неуверенность в себе, требующая от других чрезмерных советов и заверений для принятия даже небольших решений
  • Трудности в запуске или самостоятельной работе над проектами из-за неуверенности в себе
  • Трудно не соглашаться с другими, бояться неодобрения
  • Терпимость к плохому или жестокому обращению, даже если доступны другие варианты
  • Срочная необходимость начать новые отношения после того, как близкие отношения закончились
Обсессивно-компульсивное расстройство личности
  • Забота о деталях, порядке и правилах
  • Крайний перфекционизм, приводящий к дисфункции и страданиям, когда не достигается совершенство, например, чувство неспособности завершить проект из-за несоответствия своим строгим стандартам
  • Желание контролировать людей, задачи и ситуации и неспособность делегировать задачи
  • Пренебрежение друзьями и приятными занятиями из-за чрезмерной приверженности работе или проекту
  • Невозможность выбросить сломанные или бесполезные предметы
  • Жесткий и упорный
  • Негибкий в отношении морали, этики или ценностей
  • Жесткий и скупой контроль над бюджетом и расходами

Обсессивно-компульсивное расстройство личности — это не то же самое, что обсессивно-компульсивное расстройство, тип тревожного расстройства.

Когда обращаться к врачу

Если у вас есть какие-либо признаки или симптомы расстройства личности, обратитесь к врачу, другому специалисту первичной медико-санитарной помощи или психиатру. Без лечения расстройства личности могут вызвать серьезные проблемы в вашей жизни, которые могут ухудшиться без лечения.

Причины

Личность — это сочетание мыслей, эмоций и поведения, которое делает вас уникальным.Это то, как вы смотрите, понимаете и относитесь к внешнему миру, а также то, как вы видите себя. Личность формируется в детстве, формируется благодаря взаимодействию:

  • Ваши гены. Определенные черты личности могут быть переданы вам вашими родителями через унаследованные гены. Эти качества иногда называют вашим темпераментом.
  • Ваше окружение. Это включает в себя окружение, в котором вы выросли, произошедшие события и отношения с членами семьи и другими людьми.

Считается, что расстройства личности вызываются комбинацией этих генетических факторов и факторов окружающей среды. Ваши гены могут сделать вас уязвимыми для развития расстройства личности, а жизненная ситуация может спровоцировать фактическое развитие.

Факторы риска

Хотя точная причина расстройства личности неизвестна, некоторые факторы, по-видимому, увеличивают риск развития или запуска расстройства личности, в том числе:

  • Расстройства личности или другие психические заболевания в семейном анамнезе
  • Жестокая, нестабильная или хаотичная семейная жизнь в детстве
  • У вас диагностировано расстройство поведения в детстве
  • Вариации химического состава и структуры мозга

Осложнения

Расстройства личности могут существенно нарушить жизнь как самого пострадавшего, так и тех, кто заботится о нем.Расстройства личности могут вызвать проблемы во взаимоотношениях, работе или учебе, а также могут привести к социальной изоляции или злоупотреблению алкоголем или наркотиками.

23 сентября 2016 г.

Случай для специализированных отделений без ограничительного вмешательства

Мы представляем случай молодой женщины с диагнозом эмоционально нестабильного расстройства личности (EUPD), страдающей от рискованного самоповреждающего поведения.Ей также поставили диагноз: синдром Элерса-Данлоса и функциональное неврологическое расстройство, проявляющееся в виде неэпилептических припадков и неподвижности. Наша пациентка «А» пережила травматическое насилие в детстве и стала сильно зависеть от услуг в подростковом возрасте. Повторяющиеся попытки суицида привели к 20-30 госпитализации в психиатрическую больницу, пребыванию в отделении интенсивной терапии и множеству неудачных попыток психологической терапии. Неэпилептические припадки и зависимость от инвалидной коляски сделали ее «слишком сложной» для многих специализированных служб.В конце концов ее поместили в палату Спрингбанка в больнице Фулборн в Кембридже. Подразделение специалистов EUPD гордится своими методами лечения, основанными на доказательствах, общими ценностями и наименее ограничительным подходом. При выписке наш пациент не причинял себе вреда, мог ходить без посторонней помощи и больше не соответствовал диагностическим критериям EUPD. Мы включаем личные взгляды «А» на ее болезнь и то, как отделение Спрингбанка способствовало ее выздоровлению, а также результаты структурированных клинических показателей исходов.

1. Введение

Эмоционально нестабильное расстройство личности (EUPD) — это психическое расстройство, характеризующееся аффективной нестабильностью, межличностными проблемами и хроническим суицидальным поведением, которое связано с пониженным функционированием, низким качеством жизни и более низкой продолжительностью жизни [1].Уровень самоубийств в пятьдесят раз выше, чем среди населения в целом, и каждый десятый человек с диагнозом EUPD умрет в результате самоубийства [2]. Существует сильная корреляция между ранним травматическим опытом и развитием EUPD [3, 4]. Травма также связана с другими проблемами психического здоровья, и при EUPD наблюдается высокая степень сопутствующей патологии [5, 6]. Сюда входят соматоформные расстройства [7].

«Функциональное неврологическое расстройство» (FND) или «конверсионное расстройство» — соматоформное расстройство, характеризующееся неврологическими симптомами без объяснимой медицинской причины, такими как психогенные неэпилептические припадки (PNES), паралич и слепота.Эти симптомы плохо изучены и обычно объясняются как физические проявления психологического стресса [8]. Отсутствие органической этиологии не означает отсутствие инвалидности, и эти пациенты связаны с высокими расходами на здравоохранение даже спустя годы после установления неорганической причины [9]. FND также была связана с травматическими событиями [10].

Руководства Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) для EUPD рекомендуют рассматривать возможность госпитализации в психиатрические учреждения только для лечения кризисов и на краткосрочной основе, учитывая непреднамеренные побочные эффекты госпитализации [11].Однако в литературе есть данные о том, что долгосрочные комплексные программы стационарного лечения устойчиво улучшают основные симптомы, сокращают количество посещений отделений неотложной помощи и предотвращают повторную госпитализацию [12–14].

В Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) есть только два специализированных отделения по лечению расстройств личности: отделение Springbank и больница Cassel. Отсутствие услуг для пациентов со сложными потребностями, не отвечающими традиционным методам лечения, восполняется растущим частным сектором.Комиссия по качеству медицинской помощи (CQC) подсчитала, что NHS ежегодно тратит 535 миллионов фунтов стерлингов на реабилитацию психического здоровья в учреждениях, но большая часть этого бюджета тратится на трудоустройство в частном секторе [15]. Доказательства их эффективности отсутствуют.

Мы стремимся показать, как однолетняя структурированная стационарная программа в специализированном отделении NHS может быть трансформирующей в выздоровлении пациентов с EUPD со сложными потребностями и, в конечном итоге, уменьшить зависимость от медицинского обслуживания.

2. Изложение дела

«А» — женщина кавказского происхождения из Великобритании, 25 лет, которая была безработной и получала пособие на момент поступления.

2.1. Детство и личный анамнез

Родилась в срок и без осложнений. Ее отец был безработным, а мать работала сиделкой. Она вспоминает, как росла, когда ее отец физически издевался над ее матерью и заставлял семью жить в запертой единственной комнате. В семь лет она переехала с матерью и братом. Несмотря на издевательства в начальной школе, она преуспела в учебе. В возрасте от семи до четырнадцати лет она участвовала в соревнованиях по фигурному катанию, играла на музыкальных инструментах, вызвалась учить детей танцам и завязала крепкие дружеские отношения.

Ее мать страдала депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), и ее отец смог воспользоваться этим, чтобы восстановить опеку над детьми, когда «А» было тринадцать. Живя с ее отцом, он обычно проявлял к ней жестокость и сексуальное насилие. Он запирал ее и ее сводных братьев и сестер в комнате и заставлял их рвать, а затем съедать рвоту друг друга, вызывая у нее эметофобию. Она чувствовала, что не может сообщить о жестоком обращении, поскольку боялась, что ей никто не поверит. Этот обесценивающий опыт сыграл решающую роль в ее психопатологии во взрослом возрасте.В возрасте шестнадцати лет отец сделал ее бездомной, и ее психическое здоровье ухудшилось.

2.2. Симптомология EUPD согласно DSM-5 [16]

«A» представлена ​​серьезным нарушением функционирования личности в областях идентичности (нестабильная самооценка, хроническое чувство пустоты и диссоциативные состояния в условиях стресса) и саморегулирования (нестабильность). в целях и карьерных планах). Она также продемонстрировала патологические черты в области эмоциональной лабильности (частая смена настроения), тревожности, депрессивности и импульсивности (в своих действиях и самоповреждении).Психотизм также присутствовал в виде слуховых галлюцинаций. Никаких других признаков психотического заболевания у нее не было.

2.3. Самоповреждение

Самоповреждение «А» началось в девятилетнем возрасте, когда ей под кожу резали и вставляли предметы. Обычно она резала себе руки и ноги, но также ударяла головой и перевязывала лигатуры. Став взрослой, она сокращала количество от ежедневного до еженедельного. Функция ее самоповреждения заключалась в том, чтобы «притупить эмоции» и в ответ на слуховые галлюцинации, призывающие ее наказать себя.

Записи врача общей практики (GP) показывают регулярные посещения в случае передозировки, членовредительства, лигатур и общего суицидального поведения. У нее было три попытки самоубийства, прыгнув с высоты, в том числе перед поездом, и три раза задержания в соответствии с Законом о психическом здоровье. Хронология предполагала повышение уровня риска саморазрушающего поведения. «А» прыгнул на тридцать футов с автостоянки и получил травмы, требующие лечения в отделении интенсивной терапии, такие как разрыв печени и разрыв коронарных артерий.

Лечение на базе сообщества, включая шестнадцать сеансов когнитивно-аналитической терапии (CAT) и несколько месяцев групп навыков диалектической поведенческой терапии (DBT), не увенчались успехом. Несмотря на активное участие «А» в общественных группах, службы не смогли обеспечить уровень поддержки, необходимый для «А», чтобы выздороветь. У нее также было от двадцати до тридцати госпитализаций в психиатрическую больницу, где она обнаружила, что окружающая среда предвзята, и испытала плохие отношения с персоналом.

2.4. Функциональное неврологическое расстройство, синдром Элерса-Данлоса и психогенные неэпилептические припадки

В позднем подростковом возрасте у «А» развилось тяжелое и инвалидизирующее головокружение, обморок и тошнота, и она стала беспокоиться, что стояние и движение вызывают обмороки, судороги и суставы. вывихи. В конечном итоге это привело к тому, что она стала полагаться на инвалидную коляску. «А» полагала, что ее потеря функции была вызвана повреждением, полученным, когда она прыгнула с высоты в предыдущей попытке самоубийства. Ее терапевт запросил диагноз: синдром Элерса-Данлоса (СЭД), который был подтвержден частным ревматологом на основании ее истории болезни и обследования.Он также предположил, что неврологические симптомы могут быть связаны с кранио-цервикальной нестабильностью (CCI), связанной с EDS, после попытки самоубийства [17]. Подтверждение этого диагноза требует проведения МРТ в вертикальном положении и недоступно в Национальной службе здравоохранения.

Несмотря на ее диагноз EDS, был элемент неуверенности в относительном вкладе органических и функциональных элементов в ее презентацию. У нее были абсансы и генерализованные тонико-клонические приступы, обычно два раза в неделю, которые прошли в течение десяти минут без последствий.Они оказались психогенными по своему происхождению (ПНЭС). Электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография и другие исследования были нормальными. Степень двигательной дисфункции не соответствовала оценке физиотерапевтов. Привязанность к инвалидному креслу принесла дополнительные выгоды, такие как льготы, повышенный уход и поддержка со стороны общественных служб. Считалось, что FND сыграла важную роль в ее презентации.

«А» было отклонено из многих специализированных подразделений EUPD, поскольку ее история, неподвижность и судороги сделали ее «слишком сложной».Как сообщается, в одном из подразделений ей сказали: «Оставьте инвалидную коляску у двери или не входите».

2,5. Лекарства при поступлении

При поступлении использовались следующие лекарственные средства: дулоксетин 60 г ОМ; Кветиапин MR 260 мг нокте; Кветиапин 50 мг ОМ, 50 мг в 12 часов и 100 мг в 18 часов; Пропранолол 10 мг TDS; Оксибутинин 5 мг TDS; Ламотриджин 50 мг ОМ; Ламотриджин 100 мг ПО; Омепразол 20 мг BD; Бускопан 10 мг TDS; Прегабалин 50 мг TDS; Циклизин 50 мг TDS; Фумарат железа 210 мг BD; Зопиклон 7.5 мг PRN; Клоназепам 1 мг PRN; Парацетамол 1 г QDS PRN; Кодеин 30 мг PRN; и проциклидин 5-10 мг PRN.

3. Лечение
3.1. Программа лечения Springbank

Springbank Ward — это специализированное стационарное психиатрическое отделение на двенадцать коек, которое предлагает годичную программу лечения тяжелых расстройств личности, основанную на доказательствах. Пациенты получают комбинацию DBT, фармакотерапии, трудотерапии, физиотерапии и структурированной программы занятий в течение недели, которую они помогают развить, а иногда и проводят.Автономии пациента способствует совместное принятие решений и создание среды, напоминающей терапевтическое сообщество. Соблюдается Закон о психическом здоровье, не применяются ограничения и никогда не применяют принуждение к лечению. Подопечное функционирует посредством общих ценностей «безопасности», «выздоровления» и «уважения», а не посредством правил. Ожидается, что пациенты и персонал будут вести себя в соответствии с этими ценностями. Пациенты остаются в больнице в течение года, но могут уйти в отпуск по выходным и по особым случаям.

«А» участвовала в программе в качестве неформального пациента на протяжении всего периода госпитализации. Она продемонстрировала искреннее желание общаться и поддерживать других, и у нее были хорошие отношения как со сверстниками, так и с персоналом.

3.2. Самоповреждение

«А» поставило цель прекратить самоповреждение и было очень мотивировано для этого. Команда поддержала ее методами осознанности и признала ее страдания. Ей было предложено определить триггеры и взять на себя ответственность за инциденты. Тяжесть и частота ее членовредительства снизились в начале госпитализации.

3.3. Мобильность

При поступлении «А» использовала свою электрическую инвалидную коляску в течение шести лет и постоянно в течение двух лет. Она чувствовала себя зависимой от инвалидной коляски из-за страха головокружения и болезненного вывиха суставов, вторичных по отношению к EDS.

Она обратилась к физиотерапевту, который поставил под сомнение ее представления о способностях своего тела. По оценкам физиотерапевта, все конечности были полностью задействованы, а сенсорный дефицит отсутствовал, и, по ее мнению, нарушение подвижности «А» было функциональным по своей природе.

Физиотерапия смогла справиться с тревогой «А», работая над балансом и силой. Эти методы в сочетании с физиотерапией, ориентированной на травмы, придали «А» новую уверенность в ее физических способностях и снова облегчили ей ходьбу.

3.4. PNES

В дополнение к частым припадкам, в начале госпитализации, у «А» было несколько эпизодов в день, когда ее рвало в больших количествах, и она теряла способность удерживать мочевой пузырь. Она приписывала эти эпизоды EDS и CCI, поэтому изначально не могла поставить терапевтические цели по снижению частоты.

Ее команда по уходу использовала последовательные практики эмоциональной проверки и внимательности, чтобы поддержать «А» в сокращении ее PNES. Они призвали «А» предупредить персонал, когда она подозревает, что может произойти приступ, а затем уйти в тихое и безопасное место, чтобы не расстраивать других пациентов. Использование этих стратегий позволило снизить частоту и продолжительность эпизодов на ранних этапах госпитализации.

4. Результаты и дальнейшие действия

«А» была выписана после годичного добровольного поступления в палату Спрингбанк с положительными результатами, особенно в отношении ее независимости и мобильности.

4.1. Диагноз EUPD

Изменение поведения «А» означало, что она больше не соответствовала диагностическим критериям EUPD. Отсутствовали диссоциативные состояния (критерий идентичности), у нее были четкие планы и цели (самоуправление), ее настроение улучшилось (депрессивность), и она не действовала длительно импульсивно (импульсивность). Она по-прежнему сообщала о воспоминаниях, навязчивых воспоминаниях, эпизодах тревоги, остаточном страхе и эметофобии как следствие жестокого обращения, которому она подверглась. За четыре месяца до выписки диагноз был изменен на посттравматическое стрессовое расстройство.

4.2. Self-Harm

Навыки DBT в отношении терпимости к стрессу и эмоциональной регуляции помогли снизить уровень самоповреждающего поведения. На момент выписки она была двести дней без сокращений и отрицала любые мысли, планы или идеи членовредительства или самоубийства.

4.3. FND, EDS и PNES

При поступлении она была прикована к инвалидной коляске. В момент выписки она мобилизовалась в основном с помощью ходунков или полностью без посторонней помощи, находясь в помещении, используя инвалидную коляску только для длительных путешествий.При выписке у нее также не было припадков в течение нескольких месяцев. Хотя диагноз EDS остается, ее заметное улучшение предполагает, что FND сыграла важную роль в ее инвалидности.

4.4. Лекарство при выписке

При выписке использовались следующие лекарства: пропранолол 10 мг TDS, оксибутинин 5 мг TDS, ламотриджин 50 мг OM, ламотриджин 100 мг OM, гиосцин 1 пластырь OM, омепразол 20 мг OM, прегабалин 150 мг TDS, фумарат железа. 200 мг TDS, витамин D 1 таблетка OD, парацетамол 1 г TDS, ондансетрон 4 мг BD, клоназепам 1 мг OD PRN, прометазин 20-50 мг PRN, кодеин фосфат 30 мг OD PRN и ондансетрон 4 мг OD PRN.

«А» была поддержана в принятии решения о приеме лекарств. Это привело к прекращению приема Бускопана, Кветиапина, Клоназепама, Дулоксетина и Зопиклона.

Дома ей лекарства дают каждые четыре недели, а не каждые два дня, как до госпитализации.

4.5. Therapy

«А» завершил два цикла программы обучения навыкам DBT, а также двенадцать месяцев индивидуальных занятий и продемонстрировал хорошее понимание и использование усвоенных навыков.

4.6. Последующее наблюдение

«А» вернулась к жизни в собственном бунгало и не нуждается в помощи для повседневной жизни. В дальних поездках она полагается на электрическую инвалидную коляску и поддержку друзей.

«А» еженедельно наблюдала за своим координатором по уходу для управления самооценкой и напряжением по мере его нарастания. Ей также было предложено шесть месяцев индивидуальных контрольных сеансов от терапевта по DBT, из которых она использовала только четыре. Через шесть месяцев после выхода из палаты в Спрингбанке ее выписали из психиатрической службы.Она заинтересована в изучении трудотерапии в будущем.

4.7. Показатели результатов

Девять структурированных показателей результатов используются для мониторинга прогресса в Springbank. «А» показал улучшение по всем критериям исхода на момент выписки по сравнению с баллами при поступлении (см. Таблицу 1). Сюда входит улучшение симптоматики (клинические результаты в повседневной оценке (CORE) [47%], шкала трудностей в эмоциональной регуляции (DERS) [61%]), 7-балльная шкала для общего тревожного расстройства (GAD) [67%], Опросник оценки личности для пограничного расстройства личности (PAI-BOR) [46%] и опросника здоровья пациента (PHQ-9) [44%]), качества жизни (Эдинбургская короткая шкала благополучия Варвика (SWEMWBS) [93%], CORE [ 81%]), внимательности (Кентуккийский перечень навыков внимательности (KIMS) [8%]) и выздоровления (Опросник процесса восстановления (QPR) [239%], Причины для жизни (RFL) [75%], CORE [83%]).Эти изменения сохранялись через шесть месяцев после выписки.

1,0 9047 9047 9047 9047 -быть 0,2-0,20% 9047 9047 9047 9047 9047 9047 9047
Соблюдайте 6 6 .0%

Мероприятие Подшкала Поступление 6 месяцев Выписка 6 месяцев после выписки Изменение при выписке Изменение при выписке Изменение при выписке
RFL Убеждения о выживании 2,1 4,0 4.4 5 107,8% 137,30%
Ответственность перед семьей 1,4 2,0 2,3 5,1 60,0% 260,00%
1,0 2,0 2,3 100,0% 133,30%
Страх самоубийства 2,7 2,6 2,0 2,3 -26.3% -15,80%
Страх социального неодобрения 1,0 4,0 4,0 5,7 300,0% 466,70%
2,0 Моральное возражение 2,5 37,5% 25,00%
Среднее всего 2,0 3,2 3,4 4,3 75,5% 120,20%
4.00 1,50 0,75 1,3 -81,3% -68,80%
Симптомы 3,92 2,00 2,08 1,5 1,5 1,5 Функционирование 3,42 1,17 0,58 0,6 -82,9% -82,90%
Риск 2,50 0,17 0,00 -93,30%
Без риска 3,71 1,57 1,25 1,1 -66,3% -71,20%
-71,20%
3,54 3,5 476 3,5 0,9 -70,6% -73,90%

GAD Всего 21 16 7 5 .20%

DERS Неприемлемо 30 20 10 12 -66,7% -60,00% 14 11 -44,0% -56,00%
Импульс 29 12 6 6 -79,3% -794 24 14 10 7 -58.3% -70,80%
Стратегии 33 22 14 12 -57,6% -63,60%
15 -57,1% -28,60%
Всего 162 100 63 63 -61,1% -61,10%
22 37 47 56 113.5% -8,8% -23,50%
Принятие без решения 39 33 19 22 -51,3% -43,60%
116471
125 128 7.8% 10,30%

PAI-BOR Аффективная нестабильность 7 5 5 3 -28474 — -28474-10 12 6 6 4 -50,0% -66,70%
Отрицательное соотношение 8 7 6 4-
-50,00%
Самоповреждение 12 7 4 6 -66,7% -50,00%
Всего 25 17 -46,2% -56,40%

PHQ-9 Всего 34 18 19 17- 9047%

QPR Межличностный 10 39 58 65 480.0% 550,00%
Внутриличностный 13 17 20 19 53,8% 46,20%
Всего 23 56 239,1% 265,20%

SWEMWBS Всего 15 26 29 29 93,3% 93,3%
4.8. Взгляд пациента

Мои двухлетние попытки найти подходящее место работы заставили меня почувствовать огромную благодарность за оказанную мне высококачественную помощь. Поддержка сверстников была важной чертой моего выздоровления, и я чувствую, что общий диагноз и опыт помогли нам понять и поддержать друг друга. Идеология группы, свободной от осуждения, не обвиняет и не упрекает использование бесполезного поведения, позволяющего справляться с трудностями. Вместе мы научились ответственности и тому, как брать на себя ответственность за то влияние, которое наше эмоциональное поведение оказывает на других.Поскольку все находились на разных этапах своего пути к выздоровлению, между сверстниками происходит продуктивное наставничество по использованию навыков. Мое лечение в Springbank помогло мне построить жизнь за пределами членовредительства, больниц и полиции. После выписки из отделения я использую ремесла, волонтерство и внимание к нуждам других как механизмы преодоления трудностей.

4.9. Точка зрения координатора по уходу

Он задается вопросом, было ли физическое ухудшение состояния «А» внешним выражением ее внутреннего страдания. В подростковом возрасте никто не видел жестокого обращения со стороны ее отца и не осознавал, насколько она нездорова, поэтому он предполагает, что эти неврологические нарушения возникли как внешнее проявление ее страданий.

Он отметил, насколько контрпродуктивными были предыдущие госпитализации для ее выздоровления. Оказывается, сотрудники психиатрических отделений неотложной помощи были отчуждены ее FND и PNES. Они не понимали ее поведения или презентации и чувствовали разочарование из-за того, что у них не было навыков, чтобы ориентироваться в них. Эти чувства были отражены в виде гнева по отношению к «А», и она сообщает, что во время припадка ее называли «отвратительной».

5. Обсуждение

NICE рекомендует использовать стационар для пациентов с EUPD только для снижения риска в эпизодах острого суицидального поведения.Помещения в общие психиатрические отделения для взрослых используются для обеспечения безопасности пациентов во время кризиса [11].

У этого подхода много ограничений, а именно: пациенты страдают от хронического, повторяющегося риска членовредительства и самоубийства, и есть доказательства того, что повторная госпитализация в отделения неотложной помощи связана с повышенным риском суицидальной смерти, особенно у женщин. [2]. Традиционная больничная динамика с повествованием «мы против них» поощряет борьбу за власть между персоналом и пациентом, и это связано с клинической и функциональной декомпенсацией и повышенным риском поведения [18].

Именно в рамках этой системы, которая использует ограничительные методы для сдерживания рисков, диагностика EUPD имеет репутацию плохих результатов, а пациенты считаются «неизлечимыми» [19]. Терапевтические отношения нарушаются воспринимаемой стигмой, например, когда медперсонал испытывает «меньшее сочувствие» к пациентам с диагнозом EUPD по сравнению с другими психическими расстройствами [1]. NICE сообщает, что люди, которые причинили себе вред, имеют «неприемлемый» опыт ухода из-за бессознательных эмоций гнева и истощения, испытываемых персоналом [18, 19].Терапевтические отношения в отделении Спрингбанк поддерживаются путем обеспечения непрерывности лечения в открытой, совместной и свободной от суждений среде.

Практический пример демонстрирует, что госпитализация в специализированное отделение, в котором предпочтение отдается самостоятельности и взаимному уважению пациентов по сравнению с ограничительной практикой, при одновременном обеспечении лечения, основанного на фактах, может быть полезным даже для людей, которые неоднократно не получали выгоды от госпитализации. Насколько нам известно, нет других опубликованных отчетов о случаях, документирующих этот подход у кого-то с коморбидными EUPD, EDS и FND, хотя эта комбинация часто встречается в клинической практике [20–22].Наличие сопутствующих соматических заболеваний в этой группе пациентов является обычным явлением и представляет собой барьер для терапевтического оптимизма, но этот случай продемонстрировал, что огромное снижение физической инвалидности может быть достигнуто за счет улучшения психического здоровья. Несмотря на то, что невозможно сделать обобщения на основе одного тематического исследования, многие другие пациенты воспользовались тем же подходом в отделении Спрингбанк, и есть данные, позволяющие предположить, что для этой группы пациентов необходим менее ограничительный и более сострадательный подход [23 –25].

Доступность данных

В статью включены данные о клинических исходах, использованные для подтверждения выводов этого исследования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

% PDF-1.7 % 2311 0 объект > эндобдж xref 2311 185 0000000016 00000 н. 0000004850 00000 н. 0000005120 00000 н. 0000005149 00000 п. 0000005209 00000 н. 0000005247 00000 н. 0000006331 00000 п. 0000006489 00000 н. 0000006662 00000 н. 0000006818 00000 н. 0000007018 00000 н. 0000007143 00000 н. 0000007306 00000 н. 0000007470 00000 н. 0000007634 00000 н. 0000007798 00000 н. 0000007962 00000 н. 0000008126 00000 н. 0000008290 00000 н. 0000008454 00000 н. 0000008579 00000 п. 0000008704 00000 н. 0000008829 00000 н. 0000008955 00000 н. 0000009080 00000 н. 0000009206 00000 н. 0000009332 00000 н. 0000009457 00000 н. 0000009583 00000 н. 0000009708 00000 н. 0000009834 00000 н. 0000009960 00000 н. 0000010085 00000 п. 0000010209 00000 п. 0000010334 00000 п. 0000010460 00000 п. 0000010586 00000 п. 0000010711 00000 п. 0000010864 00000 п. 0000010990 00000 п. 0000011116 00000 п. 0000011241 00000 п. 0000011366 00000 п. 0000011492 00000 п. 0000011618 00000 п. 0000011744 00000 п. 0000011870 00000 п. 0000011996 00000 п. 0000012121 00000 п. 0000012247 00000 п. 0000012373 00000 п. 0000012498 00000 п. 0000012624 00000 п. 0000012750 00000 п. 0000012876 00000 п. 0000013002 00000 п. 0000013128 00000 п. 0000013254 00000 п. 0000013380 00000 п. 0000013505 00000 п. 0000013631 00000 п. 0000013757 00000 п. 0000013883 00000 п. 0000014009 00000 п. 0000014134 00000 п. 0000014260 00000 п. 0000014384 00000 п. 0000014510 00000 п. 0000014636 00000 п. 0000014762 00000 п. 0000014888 00000 п. 0000015014 00000 п. 0000015140 00000 п. 0000015264 00000 п. 0000015390 00000 н. 0000015515 00000 п. 0000015641 00000 п. 0000015767 00000 п. 0000015893 00000 п. 0000016019 00000 п. 0000016176 00000 п. 0000016339 00000 п. 0000016503 00000 п. 0000016667 00000 п. 0000016831 00000 п. 0000016995 00000 н. 0000017159 00000 п. 0000017323 00000 п. 0000017487 00000 п. 0000017572 00000 п. 0000017657 00000 п. 0000017743 00000 п. 0000017828 00000 п. 0000017913 00000 п. 0000017997 00000 н. 0000018081 00000 п. 0000018164 00000 п. 0000018248 00000 п. 0000018331 00000 п. 0000018415 00000 п. 0000018498 00000 п. 0000018582 00000 п. 0000018665 00000 п. 0000018749 00000 п. 0000018832 00000 п. 0000018916 00000 п. 0000018999 00000 п. 0000019081 00000 п. 0000019162 00000 п. 0000019248 00000 п. 0000019533 00000 п. 0000020567 00000 п. 0000020728 00000 п. 0000021190 00000 п. 0000021585 00000 п. 0000022295 00000 п. 0000022841 00000 п. 0000023101 00000 п. 0000023484 00000 п. 0000023999 00000 н. 0000024301 00000 п. 0000024510 00000 п. 0000024614 00000 п. 0000024716 00000 п. 0000025247 00000 п. 0000033023 00000 п. 0000033654 00000 п. 0000034084 00000 п. 0000034159 00000 п. 0000034385 00000 п. 0000034667 00000 п. 0000040994 00000 п. 0000041397 00000 п. 0000043792 00000 п. 0000045893 00000 п. 0000046367 00000 п. 0000046542 00000 п. 0000050026 00000 п. 0000050395 00000 п. 0000050696 00000 п. 0000052610 00000 п. 0000054838 00000 п. 0000056967 00000 п. 0000057124 00000 п. 0000057194 00000 п. 0000057873 00000 п. 0000058088 00000 п. 0000060222 00000 п. 0000062327 00000 п. 0000064485 00000 н. 0000064838 00000 п. 0000064982 00000 п. 0000067250 00000 п. 0000067528 00000 п. 0000067891 00000 п. 0000068013 00000 п. 0000069990 00000 н. 0000070226 00000 п. 0000070590 00000 п. 0000070687 00000 п. 0000072145 00000 п. 0000072371 00000 п. 0000072712 00000 н. 0000073271 00000 п. 0000073455 00000 п. 0000120475 00000 н. 0000144779 00000 н. 0000154686 00000 н. 0000154747 00000 н. 0000155060 00000 н. 0000155189 00000 н. 0000155295 00000 н. 0000155409 00000 н. 0000155535 00000 н. 0000155754 00000 н. 0000155908 00000 н. 0000156046 00000 н. 0000156253 00000 н. 0000156425 00000 н. 0000156599 00000 н. 0000156789 00000 н. 0000156958 00000 н. 0000157146 00000 н. 0000004672 00000 н. 0000004083 00000 н. трейлер ] / Назад 1593561 / XRefStm 4672 >> startxref 0 %% EOF 2495 0 объект > поток hb«pg`3A8X80ecB}} `[pGX9RbXp2 ~ 沩 $ ʪꚜֶ̌ XDkKJR` | o_ Oj N X69 \ 2qXL «E02b2? TC #:`

.

Добавить комментарий