Детская шизофренияДетская шизофрения
6. Детская шизофрения. Отечественные психиатры различают детскую (до 9–10 лет) и подростковую (с 10 до 12–14 лет) шизофрению. Почти все исследователи указывают на преобладание при детской шизофрении непрерывного, главным образом вялого и на редкость рекуррентного течения, приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения занимает промежуточное место между непрерывной и рекуррентной (Тиганов А.С., 2012).
Клинические проявления детской шизофрении отличаются фрагментарностью, рудиментарностью, незрелостью и незавершенностью отдельных компонентов, а также транзиторностью и изменчивостью, для нее типично все атипичное (Burger-Prinz H., 1940). В описаниях детской шизофрении обычно отсутствуют сведения об отдаленном катамнезе, последний ограничивается, как правило, 3–5 годами. Детская шизофрения составляет 4% всех случаев данного заболевания, в 49,4% они приводят к инвалидизации пациентов (Тиганов А.С., 2012).
6.1. Непрерывно текущая детская шизофрения. Различают следующие ее варианты.
1) Злокачественная, рано начавшаяся шизофрения. Встречается у 8–12% пациентов с данным заболеванием. Начальные признаки шизофрении появляются исподволь и становятся отчетливыми к 2–4 годам. Их характеризуют вялость, отчуждение от близких, снижение интереса к окружающему, раздражительность и упрямство. Возникают страхи, тревога, депрессия или эйфория, кататонические симптомы (эхолалия, эхопраксия, манерные стереотипии, негативизм, импульсивные действия, амбивалентность). Игровая деятельность становится однообразной, примитивной.
Манифестная стадия наступает после 5 лет. Появляются более выраженные аффективные расстройства, рудиментарные галлюцинации, бредовые явления (подозрительность, недоверчивость). Основным признаком заболевания является быстрое нарастание негативной симптоматики, включая аутизм, апатию, абулию, интеллектуальный дефицит, регресс речи и поведения.
2) Параноидная шизофрения. Встречается редко, может возникать в раннем детстве. Из продуктивных симптомов характерны бредовые идеи и обманы восприятия. Бред поначалу проявляется синдромами патологического фантазирования, которые позднее трансформируются в бред воображения и/или конфабуляторный бред. Нередко появляются или даже преобладают галлюцинации (особенно характерны фрагментарные зрительные галлюцинации), псевдогаллюцинации и другие признаки синдрома Кандинского-Клерамбо (бред воздействия, психические автоматизмы, ощущение овладения). Постепенно нарастают явления психического дефицита, выраженные относительно умеренно (в сравнении со злокачественной шизофренией).
3) Вялотекущая шизофрения. Частота не установлена. Начало болезни нередко установить не удается. Предполагается, что она может начинаться даже до рождения. Наиболее характерными являются медленно нарастающие негативные симптомы болезни в виде дефицита психической активности, нарушений межличностных отношений, диссоциации или дискордантности психики (нарушения внутреннего психического единства, т.
е. шизиса). В манифестном периоде течения болезни наблюдаются неврозоподобные и психопатоподобные нарушения.
К неврозоподобным относят такие симптомы, как аутистическое фантазирование, страхи, навязчивости, тревога, депрессия, нарушения самоосознавания (деперсонализация, дереализация, явления метаморфопсии и др.), дисморфофобия, сенестопатии, ипохондрия, относительно легкие состояния психомоторного возбуждения. Собственно психотической симптоматики чаще всего не наблюдается или встречаются лишь отдельные ее включения (например, изредка возникающие оклики по имени). Из психопатоподобных проявлений обычно отмечают нарастающий эмоциональный дефицит и нарушения поведения (равнодушие, грубость, жестокость, истероидные черты). Как правило, обнаруживаются признаки задержки психического развития в виде искаженного развития с проявлениями аутизма.
Упомянутые продуктивные симптомы сохраняются в течение ряда месяцев. Затем они начинают редуцироваться, клиническая картина постепенно стабилизируется, но продолжают нарастать изменения личности и поведения.
6.2. Приступообразно—прогредиентная шизофрения. По данным ряда исследователей, острые психотические приступы могут возникать у детей уже в раннем детстве (возрасте от 3 месяцев до 1,5–3 лет). В зависимости от степени прогредиентности отечественные авторы различают следующие варианты заболевания.
1) Приступообразно—прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к злокачественной. Является у детей преобладающей при данном типе течения. Инициальный период течения шизофрении относительно короткий – 1–1,5 года. При этом превалируют неврозоподобные симптомы, выявляющиеся на фоне утрирования личностных особенностей (преувеличенный педантизм, сенситивность или ранимость).
Манифест болезни возникает в разном возрасте. Если это происходит в раннем детстве, приступы длятся от 1 месяца до 1 года. Они начинаются характерным криком, громким, пронзительным и вместе с тем монотонным, не похожим на обычный детский плач.
Типичны страхи, смена периодов адинамии периодами гиперактивности и не свойственной ранее жизнерадостности. Сокращается и делается поверхностным сон, иногда нарушается формула сна. Снижается или, реже, усиливается чувство голода. Выявляются признаки задержки психического развития (речи, моторики, навыков опрятности и самообслуживания).
Если же манифест наступает в возрасте от 3 до 5 лет, в клинической картине первых приступов доминируют явления кататонии (на фоне страхов, депрессии). Последующие приступы протекают с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики в виде страхов, тревоги или депрессии с заторможенностью, которые усиливаются в вечернее и ночное время и сопровождаются отдельными бредовыми идеями («редуцированным острым бредом», по Г.Е. Сухаревой). Собственно депрессивно-бредовые приступы с отчетливыми бредом преследования и обманами восприятия обычно возникают у детей после 8–12 лет. В дальнейшем приступы повторяются с разной частотой и длительностью, сменяясь неглубокими и непродолжительными ремиссиями.
Отмечается неуклонное нарастание психического дефицита.
2) Приступообразно—прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к параноидной. Если дети заболевают в возрасте от 3 до 9 лет, то в клинической картине приступов преобладают атипичные аффективные и психопатоподобные расстройства, а также навязчивости, а во время ремиссий – негрубые изменения личности в виде психического и физического инфантилизма. Длятся первичные приступы у детей и подростков до 3 месяцев, продолжительность их с возрастом увеличивается. По клинической структуре различают следующие варианты приступов: а) фазно-аффективный с континуальным течением и эпизодами иллюзорно-галлюцинаторных расстройств; б) смешанные или сдвоенные приступы с преобладанием маниакально-бредовых или депрессивно-сенестопатических расстройств; в) депрессивный с явлениями дисморфофобии или анорексии.
3) Приступообразно—прогредиентная детская шизофрения, приближающаяся к вялотекущей.
Мальчики чаще заболевают в период первого возрастного криза (3–4 года), девочки – второго (7–8 лет). В инициальном периоде болезни обнаруживаются форпост-симптомы. Манифест характеризуется очерченным приступом, в котором отмечаются колебания настроения (чаще всего циклотимоподобные, много реже в виде маниакальных состояний), психопатоподобное поведение, патологическое фантазирование с образными представлениями и ментизмом, но без признаков насильственности. Приступы склонны к серийности повторения, разделяют их короткие интермиссии.
Затем следует ремиссия, в которой на первый план выступают явления аутизма. В последующем приступы могут повторяться, с возрастом их клиническая структура усложняется. Описаны также атипичные «шубы», в которых стертые аффективные расстройства сочетаются с патологическими фантазиями, синдромами уходов и бродяжничества, патологиями других влечений, а также навязчивостями. «Парциальный дефект» психики и дисгармонический инфантилизм наиболее свойственны малопрогредиентной шубообразной шизофрении.
6.3. Рекуррентная шизофрения. Встречается менее чем в 5% случаев детской шизофрении, чаще у девочек. Характеризуется острыми психотическими приступами, которые сменяются ремиссиями с незначительными изменениями личности.
Чаще всего первичные приступы протекают в виде: а) преходящих состояний диффузного страха; б) острых галлюцинаторно-параноидных состояний; в) состояний двигательного возбуждения, которые со временем приобретают все более отчетливую кататоно-гебефренную окраску. Описаны, кроме того, приступы, в которых преобладает соматовегетативная симптоматика.
Повторные приступы усложняются, чаще всего они протекают с преобладанием депрессивно-параноидной симптоматики, могут быть и кататоно-онейроидные приступы. Постепенно нарастают явления психического инфантилизма или, по Г.Е. Сухаревой, дисгармонического инфантилизма, при котором обнаруживается расщепление между физическим и психическим развитием. Например, психическая незрелость может сочетаться с нормальным или даже ускоренным физическим развитием либо инфантильно-грацильное телосложение – с высоким уровнем развития речи и интеллекта.
Психический дефицит при рекуррентной шизофрении проявляется снижением активности, сужением круга интересов, эмоциональным уплощением, нарастанием сенситивности, а также истощаемости.
Вернуться к Содержанию
Клинический случай непрерывнотекущей шизофрении с началом в раннем детском возрасте
Несмотря на обширные исследования как российских, так и зарубежных психиатров, шизофрения с началом в раннем детском возрасте до настоящего времени остается загадкой в плане диагностической точности, этиологии, патогенеза, клинического течения и прогноза. Шизофрения у детей, согласно определению Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой заболевание, характеризующееся своеобразием и полиморфизмом клинической картины, с началом в детском возрасте. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом [1]. Заболевание встречается достаточно редко: эпидемиологический показатель распространенности шизофрении у детей до 10 лет составляет около 0,06% в популяции [2, 3].
Состояние характеризуется высокой степенью стигматизации пациентов и их родственников в обществе, неблагоприятным прогнозом, большими затратами на лечение и реабилитацию, что объясняет негативное отношение родителей к установлению данного диагноза [4]. Отсутствие единого мнения насчет возможности развития шизофрении у детей до 6 лет в связи с невыраженностью позитивных и негативных расстройств по аналогии с шизофренией у взрослых приводит к избеганию этого диагноза клиницистами в раннем детском возрасте. Данные состояния описаны с начала XX века рядом авторов (S. de Sanctis, 1906, R. Weichbrodt, 1918, A. Homburger, 1926, H. Potter, 1933, Г.Е. Сухарева, 1937, Т.П. Симсон, 1948, А.Н. Чехова, 1963, М.Ш. Вроно, 1971, L. Bender, 1969, В.М. Башина и Н.В. Симашкова, 1989 [5—14]). В 1958 г. E. Anthony разделил детские психозы на 4 группы в зависимости от возраста и предположил, что возникновение шизофрении у детей до 3 лет невозможно, с 3 до 5 лет — сомнительно, с 6 до препубертата — вероятно, в препубертате и пубертате — возможно.
В дальнейшем эта классификация легла в основу большинства работ западных психиатров, которые рассматривают возможность установления диагноза «шизофрения» не ранее 9 лет [15]. Тем не менее K. Leonhard, участвовавший в разработке DSM-IV, в 1986 г. выделил кататонию как основной синдром при шизофрении у детей, а также обосновал кататоническую шизофрению как единственно возможную у детей раннего возраста [4]. Однако его точку зрения разделяли не все специалисты — и начиная с DSM-IV диагноз детской шизофрении был перенесен в раздел шизофрении у взрослых. Для клинических случаев, не укладывающихся в рамки детского аутизма, был зарезервирован раздел Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified (PDD-NOS) [16]. В более современных работах фокус внимания клиницистов сместился в область биологической психиатрии, в результате чего был проведен ряд исследований совместно с генетиками, нейрофизиологами и иммунологами [17—19]. Данная тенденция объясняется неудовлетворительными клиническими гипотезами дифференциального диагноза между шизофренией у детей и расстройствами развития, включая аутизм, которые значительно разнятся в зависимости от принадлежности авторов к определенной клинической школе.
Тем не менее представляется возможным выделить основные предположения касательно шизофрении у детей раннего возраста, опираясь на опыт отечественных ученых. Согласно В.В. Ковалеву [20], в основе шизофренического процесса лежат явления процессуального психического дизонтогенеза, которые при неблагоприятном течении усиливают ретардацию психического развития, нарастание его диспропорции, углубляют регресс психики. Данная особенность отличает шизофренический процесс от олигофрении и детского аутизма, являющихся эволютивными расстройствами, подчиняющимися общим закономерностям психического развития. По мнению И.В. Макарова [21], олигофреническое слабоумие также отличает сохранность и адекватность эмоционального реагирования в отличие от психотических форм расстройств аутистического спектра (РАС) и шизофрении. Н.В. Симашковой [22, 23] были выявлены «переходные формы» между синдромным атипичным аутизмом и шизофренией. Размытостью клинической картины психозов в континууме РАС и шизофрении обусловлено использование не только клинических, но и биологических маркеров для уточнения их нозологической принадлежности, что планируется в дальнейших исследованиях.
В.М. Башиной и Н.В. Симашковой [14] на основании лонгитюдного исследования 328 больных детской шизофренией в свете отдаленного двойного катамнеза показано, что в инициальном периоде злокачественной непрерывной шизофрении отмечается отчуждение от близких, снижение интереса к окружающему, вялость, сочетающаяся с раздражительностью и упрямством. Клиническая картина манифестных приступов исчерпывается кататоническими и регрессивными проявлениями с преобладанием двигательного возбуждения, реже наблюдается ступор. Ярким проявлением данного заболевания является быстрое формирование негативных изменений: нажитого аутизма, астении (редукции или снижения энергетического потенциала), эмоционального оскудения, регресса речи, моторики, навыков опрятности. Олигофреноподобный дефект формируется в манифестном периоде болезни и не преодолевается в течение жизни. Таким образом, шизофрения с началом в раннем детском возрасте характеризуется быстрым развертыванием психоза, персистированием неспецифической кататонической симптоматики на протяжении жизни, нарастанием нажитого аутизма, которые и составляют «железный треугольник» симптомов шизофрении в детстве [3, 14].
Катамнестические исследования L. Clemmensen и соавт. [3] показали, что шизофренические психозы, которые начинаются до 13 лет (very early onset schizophrenia — VEOS), имеют неблагоприятный прогноз и требуют своевременного назначения психофармакотерапии. Чаще всего заболевание продолжает прогрессировать в подростковом и взрослом возрасте. Для диагностики используются те же критерии, что и у взрослых [3, 9, 14].
Таким образом, сложный вопрос диагностики быстротекущей злокачественной шизофрении в раннем возрасте со скудной клинической картиной [9, 10, 14] по-прежнему не теряет своей актуальности не только в теоретическом, но и в практическом аспекте для врачей-психиатров и смежных специалистов. Особенности клинической картины болезни рассматриваются в данной работе на примере одного из таких случаев.
Клинический случай
Больной Б., 8 лет. Впервые поступил в детское отделение ФГБНУ «НЦПЗ» в сопровождении матери в состоянии психомоторного возбуждения с выраженной аутоагрессией, с отсутствием речи, навыков самообслуживания и опрятности.
Из анамнеза известно, что наследственность манифестными психозами не отягощена. Мать 38 лет, тревожная, напористая, склонная к паническим реакциям. С недоверием относится к любым назначениям врача, считает, что ребенок «стал таким из-за лекарств», происходящее относит к необратимым побочным действиям препаратов. Бóльшую часть врачебных предписаний саботировала, водила ребенка по монастырям, «отмаливала». Отец 40 лет, вспыльчивый, склонный к мрачному, раздражительному настроению. К состоянию больного относится без критики. С врачами угодлив, соглашается на обследования и лечение сына, однако требует у жены отказаться от ряда обследований, так как считает, что они навредят ребенку. Пробанд родился от 1-й беременности, протекавшей на фоне гестоза, родов путем планового кесарева сечения. При рождении вес 2550 г, рост 48 см, по шкале Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 2-е сутки, сосал активно. Выписаны на 5-е сутки. Рос спокойным, эмоциональным, улыбчивым. Аллергических реакций на прикорм не отмечалось, вес набирал хорошо, спал достаточно.
Комплекс оживления присутствовал, мать выделял, поворачивал голову на ее голос, прислушивался, улыбался, активно гулил. Физическое развитие: голову держал в 2 мес, сидел с 6 мес, ползал с 7 мес, пошел в 1 год, на полную стопу. Откликался на свое имя, понимал простые инструкции. Первые слова — около года, словарный запас пополнял активно, в 1,5 года говорил короткими фразами, обращался к родителям. Однообразно играл с кубиками, машинками, привлекал к совместной игре мать. К детям был безразличен. Научился пить из чашки, мог держать ложку, пользоваться горшком. В 1 год 9 мес после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции отмечалась в течение 2—3 дней фебрильная лихорадка, однократные судороги. С этого момента, со слов родителей, «стал другим»: прежде активный, любознательный, отзывчивый на ласку родителей ребенок стал безразличным, отстраненным, замолчал, перестал реагировать на обращение, взгляд, объятья, не радовался вниманию родителей, «забросил прежние игрушки». С 1,5 лет приученный к горшку, к 2 годам перестал контролировать дефекацию и мочеиспускание, мочился при ходьбе, на пол, в штаны, не тяготился грязным бельем и стекающей по ногам мочой.
Стал крайне подвижным, возбужденным, хаотично передвигался по квартире, опрокидывал мебель, громко, пронзительно кричал. Временами «замирал» на несколько секунд, смотрел «в никуда». Стал опираться на мысок стопы при ходьбе, при эмоциональном возбуждении сжимал кулаки, закладывал пальцы, напрягал мышцы рук, плеч до дрожи. Стал стереотипно кружиться вокруг своей оси, прыгать на одном месте, раскачиваться. Появился выраженный бруксизм, постоянно требовал соску, от которой ранее отказался, разгрызал ее. Сосал и кусал пальцы рук до появления мозолей. При еде стал поперхиваться, в связи с чем мать вынуждена была протирать пищу. Кроме того, некоторую пищу не переносил совсем: появлялась рвота на запах и вкус определенных продуктов. Спонтанная рвота также отмечалась при резких, неприятных запахах: бензина, краски. Отмечалось чередование запоров и жидкого стула. Не переносил прикосновений к голове, не позволял мыть голову и стричь волосы, кричал, вырывался. Тем не менее легко переносил боль, со слов матери, «заигрывался», получал удовольствие при нанесении себе ссадин и ушибов.
На детской площадке подолгу раскачивался на качелях, игнорировал попытки детей пригласить его к игре, не делился игрушками, мог молниеносно отобрать понравившуюся игрушку у других. Ближе к 2,5 годам стал проявлять агрессию к матери, кусал, бил, щипал ее, а также наносил повреждения себе — бился головой о стены, пол. В связи с отсутствием речи и проблемами в поведении в 2,5 года был проконсультирован неврологом с диагнозом «задержка психоречевого развития». Проведено нейрофизиологическое обследование, которое не выявило эпилептической активности, и МРТ головного мозга, по результатам которой также не обнаружено патологии. Кратковременно получал ноотропную терапию (когитум, кортексин), на фоне которой становился более возбужденным, агрессивным. В 4 года впервые осмотрен психиатром. Диагноз: детский аутизм, кататонический, психопатоподобный синдром. Была назначена факмакотерапия: Alimemazini, Carbamazepini. Лечение по настоянию матери не получал. Детский сад не посещал, в группе детей не удерживался, находился дома, под присмотром матери.
В январе 2021 г. (в 7 лет) был осмотрен психиатром, назначена ноотропная терапия (пантогам), на фоне приема которой нарушился ночной сон, спал около 3—4 ч в сутки. Стал возбужденным, хаотично бегал по дому. Усилилось мышечное напряжение, опирался на высокие мыски, сжимал кулаки, скрипел зубами, рычал, кричал. Нарастала агрессия к окружающим, кусал, царапал, бил мать. С этого же времени появились стойкие брутальные самоповреждения: с силой бил себя руками по голове, ногам, разбивал голову до крови, оставлял на теле многочисленные гематомы, ссадины. Нуждался в постоянном удерживании в связи с опасностью для самого себя. Был срочно госпитализирован в неврологическое отделение детской клинической больницы с целью исключения закрытой черепно-мозговой травмы. В отделении также был возбужденным, получал инъекции Chlorpromazini 25 мг в/м каждые 2 ч с нестойким эффектом. Был переведен в детскую психиатрическую больницу, однако от госпитализации мать больного отказалась, опасаясь назначения «сильнодействующих лекарств».
При этом мать требовала совместной госпитализации по программе «Мать и дитя», мотивируя это тем, что ребенок находится на безглютеновой диете. В феврале 2021 г. обратились в ФГБНУ «НЦПЗ» повторно, был осмотрен с предварительным диагнозом «шизофрения с началом в раннем детском возрасте, кататонический, психопатоподобный синдром, олигофреноподобный дефект» поставлен в очередь на госпитализацию по программе «Мать и дитя». Получал лечение Chlorpromazini (по пожеланию матери), Valproic acidi с незначительным положительным эффектом. 25.05.21 госпитализирован в детское отделение с целью подбора терапии.
В психическом статусе при осмотре. На теле ребенка отмечаются многочисленные гематомы от самоповреждений, ссадины, следы от зубов, на пальцах рук — омозоление. Сидит в однообразной позе, раскачивается, выражение лица безучастное, мимика бедная, рот приоткрыт. Сосет кисть руки. Визуального контакта не поддерживает. При ходьбе опирается на мысок стопы. Отмечаются прыжки на одном месте.
Закладывает пальцы рук и перебирает ими, сгибает и разгибает пальцы ног. Временами без видимой причины резко возбуждается, кричит, бьет себя рукой по голове, при попытках матери удержать его бьет, кусает, щипает мать. Настроение снижено, плаксив без видимой причины. На обращенную речь реагирует избирательно, инструкции не выполняет. Собственная речь отсутствует. Издает звуки. К окружению равнодушен. Не переносит резких запахов, на запахи в транспорте реагирует рвотными позывами. При резких, громких звуках закрывает уши ладонями. В еде избирателен, ест только протертую пищу, сосет ее из бутылки, аппетит повышен. Грызет соску, резиновые колечки. Сон достаточный, во сне отмечается бруксизм, эпизодически во время сна бьет себя по голове. Навыки самообслуживания развиты частично, может снять с себя одежду, одевается при помощи взрослых. Ложку, чашку не держит. На гигиенические процедуры реагирует агрессией. Мочится маленькими порциями на пол, в разных углах палаты. Испражняется в горшок, мать отмечает частые запоры.
При психометрической оценке по шкале кататонии (Bush-Francis Catatonia Rating Scale — BFCRS) — 38 баллов (тяжелая кататония).
Заключение педиатра: физическое развитие среднее, данных за острую соматическую патологию нет. Заключение невролога: без очаговой патологии. Заключение психолога: выраженная задержка развития интеллектуальной сферы и речевой продукции, снижение познавательной активности, рациональной мотивации и произвольной регуляции деятельности, недостаток контроля произвольного внимания. Данные электроэнцефалограммы: отмечаются нарушения частотной структуры корковой ритмики с преобладанием в ЭЭГ высокочастотных компонентов бета-диапазона и альфа-диапазона. Отмечаются признаки выраженного усиления влияния со стороны стволовых структур головного мозга. Эпиактивности не выявлено.
В отделении на фоне терапии Levomepromazini, Trifluoperazini, Biperideni, Valproic acidi наметилась положительная динамика: стал спокойнее, уменьшилась выраженность аутоагрессии, редуцировалась агрессия к матери, уменьшился негативизм при гигиенических процедурах, использовании горшка, стал контролировать мочеиспускание, привлекался к занятиям с логопедом, увеличилась направленная активность.
Незначительно расширился рацион питания: помимо протертой «антиглютеновой» пищи начал есть обычную больничную еду. На 22-й день пребывания в стационаре — состояние с резким спонтанным ухудшением: нарушился ночной сон, появилось выраженное психомоторное возбуждение с нанесением себе повреждений, пытался удариться головой об угол тумбочки, с силой бил себя по голове, ногам вплоть до кровоподтеков, пронзительно кричал. Хаотично бегал по коридору, ненадолго прикладывался на сон в холле, затем снова приходил в движение. Мать требовала у персонала «вязки», фиксировала кисти с помощью резинки для волос, зажимала его за своей спиной. Перестал контролировать физиологические отправления. Несмотря на коррекцию терапии с введением дополнительных назначений и значительным увеличением доз препаратов, сохранялись кратковременные эпизоды возбуждения и аутоагрессии. В целом добиться качественного улучшения состояния не удавалось.
Данные нейро-иммуно-теста: лейкоцитарная эластаза — 252,7 нмоль/мин/мл (↑), альфа-1 антитрипсин — 42,7 ИЕ/мл (↑), аутоантитела к белку S100B — 0,62 ед.
опт. пл. (N), аутоантитела к основному белку миелина — 0,88 ед. опт. пл. (N).
Условные обозначения: (↑) — достоверное увеличение; (N) — нет отличий от нормы.
Проведенное лечение: Trifluoperazini 10 мг/сут, Chlorpromazini 100 мг/сут, Acidi Valproici 450 мг/сут, Biperideni 4 мг/сут, Levomepromazini 100 мг/сут. Для использования лекарственных средств off-label было получено разрешение локального этического комитета ФГБНУ НЦПЗ.
Таким образом, в приведенном случае в клинической картине болезни можно выделить как позитивные, так и негативные расстройства. Психический статус на момент поступления в клинику определяется в большей степени кататонической симптоматикой с чередованием гипердинамии и гиподинамии, изменчивым мышечным тонусом, наличием стереотипий, импульсивности, негативизма. На фоне персистирующей кататонии отчетливо проявляются психопатоподобные нарушения: влечение в форме выраженной аутоагрессии с нанесением самоповреждений, агрессия к матери, нарушение пищевого поведения, удерживание стула.
Аутоагрессивные действия вследствие своей давности даже при выравнивании аффекта сохраняются в виде монотонных повторяющихся похлопываний рукой по голове, бедрам и приближаются к двигательным стереотипиям. Нарушения пищевого поведения носят отпечаток перенесенного диссоциативного регресса: больной частично избирательно утратил навык жевания пищи, но остается способным грызть и пережевывать, глотать несъедобные предметы.
Аффективные нарушения в виде депрессивной симптоматики с плаксивостью, раздражительностью легко инвертируются в гипоманиакальные состояния с дурашливостью, беспричинным смехом, расторможением влечений. Феномены сенсорной диссоциации у данного больного представлены разнообразно и отчетливо и проявляются в виде избирательной гиперчувствительности к запахам, вкусам, звукам. Несмотря на остроту состояния, представляется возможность выявить негативные изменения в виде аспонтанности, выраженного нажитого аутизма, эмоциональной монотонности, грубого когнитивного дефекта.
Как видно из данных анамнеза, манифестация состояния приходится на 1 год 9 мес жизни, когда после перенесенной лихорадки с фебрильными судорогами остро, в течение месяца, развился регрессивно-кататонический психоз с быстрым формированием негативных изменений: утратой речи, отсутствием реакции на обращенную речь, частичным регрессом моторных навыков и навыков опрятности наряду с последующим нарастающим психомоторным возбуждением, сопровождавшимся преходящим тоническим напряжением мышц, двигательными стереотипиями, агрессией к окружающим и аутоагрессией. Течение болезни молниеносное, «галопирующее» по Т.П. Симсон [10]. В первые 2—3 года жизни сформировался отчетливый олигофреноподобный дефект. Больной беспомощен в вопросах самообслуживания, не проявляет интереса к происходящему, деятельность его представлена монотонной непродуктивной активностью с быстрым нарастанием истощения. Речь отсутствует, понимание обращенной речи ограниченное.
Наследственность манифестными психозами не отягощена, однако отмечается личностное своеобразие у родственников по обеим линиям родства.
В раннем анамнезе выраженная перинатальная патология (гестоз, роды путем кесарева сечения, низкий вес и рост при рождении, по шкале Апгар 7/8 баллов).
Проведение терапии малоэффективно, с быстрым формированием устойчивости к лекарственным препаратам. На фоне лечения состояние остается нестабильным, отмечаются небольшие промежутки послабления кататонии (до 25 баллов по шкале BFCRS), которые сменяются обострением с клишированной кататонической симптоматикой (в приступе до 38 баллов). Больной нуждается в регулярных осмотрах психиатром и коррекции терапии с целью предотвращения аутоагрессивного и разрушительного поведения.
Выявленные клинические особенности болезни с учетом данных анамнеза и патопсихологического обследования, крайне неблагоприятный социальный прогноз — в пределах 10—1 балла по шкале социального функционирования, адаптированной для применения у детей (Personal and Social Performance scale — PSP), глубокий когнитивный дефект с отсутствием речевых навыков, активный уход от контакта с людьми, однообразие эмоциональных реакций, неспособность обслуживать себя самостоятельно, наличие выраженных влечений с утратой чувства самосохранения — все это обоснованно подтверждает диагноз шизофрении с началом в раннем детском возрасте.
Течение непрерывное, злокачественное, с ведущими продуктивными (кататоническими, регрессивными, психопатоподобными) нарушениями и негативными расстройствами в форме нажитого аутизма, астении, эмоционального оскудения, регресса речи, моторики, навыков опрятности. Острота состояния подтверждается данными параклинических обследований — нейрофизиологического (ЭЭГ) и иммунологического (нейротест). Олигофреноподобный дефект, сформировавшийся в манифестном периоде болезни, не преодолевается у пациента на протяжении болезни.
Быстрота развития процесса, резистентность к психофармакотерапии и фактическое отсутствие механизмов для социальной адаптации делают данное заболевание одним из самых тяжелых для семьи и общества. Требуется дальнейшее изучение состояния с целью своевременной диагностики, разработки протоколов абилитации и фармакологической поддержки для повышения качества жизни пациента и семьи. Ранняя постановка диагноза и лекарственная интервенция облегчают выработку оптимального маршрута для возможной коррекции поведения и приобретения социальных навыков, что в значительной степени упрощает взаимодействие данных больных с окружающими.
Отсутствие лечения неблагоприятным образом сказывается на динамике негативных расстройств и подвергает больного риску развития тотальной деменции.
Информированное согласие от законных представителей больного на данную публикацию было получено.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declares no conflicts of interest.
Слышать голоса и видеть вещи
Слышать голоса и видеть вещи
№ 102; Обновлено в октябре 2017 г.
Дети часто слышат или видят вещи, которые могут их напугать или расстроить. Ночной ветер, скрип в доме или тень на стене могут пугать, особенно детей младшего возраста. Иногда детям может казаться, что они слышат или видят что-то как часть игры или как результат своих переживаний и страхов. У детей помладше может быть даже воображаемый друг, с которым они хотят сидеть за столом и разговаривать. Эти примеры обычно являются лишь частью нормального роста ребенка.
Чаще всего с ними можно справиться при понимании и мягком заверении со стороны родителей.
Галлюцинации — это когда человек слышит, видит или испытывает что-то, чего нет. Они могут возникать в любом из наших органов чувств, включая слух, зрение, осязание, вкус и обоняние. Слуховая галлюцинация – это когда кто-то услышал что-то, чего нет. Это самый распространенный вид галлюцинаций. Зрительная галлюцинация – это когда человек увидел что-то, чего нет. Галлюцинации могут возникать как часть нормального развития или могут быть признаком того, что ваш ребенок борется с некоторыми эмоциональными проблемами. Это может быть связано с проблемами дома, в школе, с друзьями или с неприятными мыслями и чувствами.
В некоторых случаях галлюцинации могут возникать как признак психического заболевания, такого как психоз, или других серьезных медицинских проблем. Психотические расстройства у детей, хотя и не являются обычным явлением, являются серьезными и серьезно мешают мышлению и функционированию ребенка.
Слышание голосов или видение вещей, которых нет, может быть частью нормального развития, но они также могут возникать в результате следующего:
- Когда ребенок находится в состоянии сильного эмоционального стресса
Дети, справляющиеся со смертью родителя или сталкивающиеся с большим количеством стрессовых факторов в своей жизни, иногда слышат голоса или видят вещи. - Некоторые соматические заболевания
Примеры могут включать мигрень, судороги, инфекции, очень высокую температуру и проблемы с щитовидной железой или надпочечниками. - Побочные эффекты лекарств
Использование некоторых лекарств, таких как стероиды или обезболивающие, в редких случаях может вызывать галлюцинации.
Многие другие лекарства также могут вызывать галлюцинации при использовании в более высоких дозах, чем предписано или рекомендовано. Незаконные наркотики, такие как алкоголь, марихуана, амфетамины, кокаин и ЛСД, часто являются причиной галлюцинаций. - Непсихотические психические заболевания
Дети, которые слышат голоса, призывающие их делать плохие вещи, часто имеют проблемы с поведением. Голоса, говорящие о самоубийстве или смерти, могут возникать у детей, находящихся в депрессии. Содержание галлюцинации может помочь нам понять, какой тип болезни у ребенка. Дети, которые видят вещи, которых нет, могут быть очень тревожными или подавленными. - Психотические заболевания
Сюда входят шизофрения, большое депрессивное расстройство с психотическими чертами и биполярное расстройство с психотическими чертами. В дополнение к галлюцинациям психотические заболевания характеризуются бредом, неорганизованным и/или странным поведением и настроениями, не соответствующими тому, что происходит в жизни человека.
Многие другие лекарства также могут вызывать галлюцинации при использовании в более высоких дозах, чем предписано или рекомендовано. Незаконные наркотики, такие как алкоголь, марихуана, амфетамины, кокаин и ЛСД, часто являются причиной галлюцинаций.
Что делать, если вы беспокоитесь о том, что ваш ребенок слышит голоса или видит предметы?
Поговорите со своим ребенком и попытайтесь прояснить, что он переживает. Подумайте, как дела у вашего ребенка во всех сферах его жизни, например, в школе, с друзьями, по соседству и с семьей. Любой ребенок с нарушенным мышлением или поведением должен быть немедленно обследован. Если вы обеспокоены, поговорите со своим семейным врачом или педиатром. Они могут помочь или направить вас к детскому и подростковому психиатру, который обучен оценивать, диагностировать и лечить детей с эмоциональными и поведенческими проблемами.
Если вы считаете Факты для семей © полезными и хотите сделать хорошее психическое здоровье реальностью, подумайте о том, чтобы сделать пожертвование в пользу кампании 
Ваша поддержка поможет нам продолжать бесплатно выпускать и распространять Facts for Families , а также другую жизненно важную информацию о психическом здоровье.
Вы также можете отправить свой вклад по почте. Пожалуйста, сделайте чеки, подлежащие оплате AACAP, и отправьте по номеру Campaign for America’s Kids , а/я Box 96106, Washington, DC 20090.
Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) представляет более 10 000 детских и подростковых психиатров, которые являются врачами, прошедшими не менее пяти лет дополнительной подготовки после медицинского образования в целом (для взрослых), а также для детей и подростков. подростковая психиатрия.
Факты для семей © информационные листки разработаны, принадлежат и распространяются AACAP. Бумажные копии листов Facts могут быть воспроизведены для личного или образовательного использования без письменного разрешения, но не могут быть включены в материалы, представляемые для продажи или получения прибыли.
Все Факты можно просмотреть и распечатать на веб-сайте AACAP (www.aacap.org).
Если вам нужна немедленная помощь, позвоните по номеру 911.
Copyright © 2023 Американской академии детской и подростковой психиатрии.
Каковы симптомы шизофрении у детей и подростков?
Таня Дж. Петерсон
У детей и подростков могут проявляться симптомы шизофрении и развиваться заболевание. Согласно 
Таким образом, знание симптомов шизофрении у детей и подростков может означать более раннее лечение и потенциально лучшее функционирование во взрослом возрасте.
Признаки и симптомы шизофрении в детском возрасте
Исследователи добиваются успехов в выявлении симптомов и признаков шизофрении в раннем возрасте. Тем не менее, диагностировать шизофрению у молодых людей может быть невероятно сложно. Симптомы шизофрении у ребенка могут быть расплывчатыми и малозаметными. Если у ребенка есть бред и галлюцинации, они не такие определенные и сложные, как у взрослого. Галлюцинации, например, в первую очередь визуальные, а не мультисенсорные.
Другие признаки, указывающие на возможность наличия симптомов шизофрении у ребенка, включают:
- Достижение вех развития позже, чем обычно
- Проблемы с вербальными навыками
- Трудности обработки информации
- Мягкие неврологические симптомы (незаметные, неспецифические нарушения, такие как трудности с мелкой моторикой, которые недостаточно выражены, чтобы соответствовать какому-либо расстройству)
- Трудно концентрировать внимание
- Проблемы с моторикой, расцениваемые как неуклюжесть или неуклюжесть
- Плохое социальное развитие
- Плохая успеваемость в школе
- Поведение, которое взрослые и другие дети считают «странным»
Признаки и симптомы шизофрении у ребенка сильно отличаются от таковых у подростков и взрослых.
Несмотря на это, болезнь до сих пор считается шизофренией.
Симптомы шизофрении у подростка (подростка)
Подростковый возраст, как правило, является сложной стадией развития. Когда в кадре шизофрения, проблемы подросткового возраста резко возрастают. В значительной степени симптомы шизофрении у подростка близки к таковым у взрослого. Они могут испытывать любой из определяющих симптомов шизофрении:
- Заблуждения
- Галлюцинации
- Неорганизованная речь
- Дезорганизованное или кататоническое поведение
- Негативные симптомы
Хотя подростки могут испытать все это, они менее склонны к бреду, чем взрослые, и, как и в детстве, их галлюцинации, скорее всего, будут визуальными, а не мультисенсорными.
Негативные симптомы шизофрении в целом не редкость в подростковом возрасте. Многие из них часто заметны:
- Отстранение от семьи, друзей и занятий
- Падение успеваемости в школе
- Раздражительность
- Подавленное настроение
- Проблемы со сном
- Поведение, которое кажется «неправильным» или странным
- Апатия, потеря интереса к вещам, которыми раньше наслаждались
- Употребление психоактивных веществ
Диагностика шизофрении у невзрослых является сложной задачей.
Так же важно, как знать, каковы симптомы, так же важно знать, чем они не являются.
Почему важно соблюдать осторожность при диагностике шизофрении у детей и подростков
Слишком ранняя диагностика шизофрении может привести к неправильному лечению, а также к пропуску диагноза и лечению реальной проблемы. Одна из самых больших проблем в правильной диагностике этого заболевания заключается в том, что у маленьких детей и подростков оно имеет общие симптомы с широким спектром других расстройств.
Многие вещи должны быть исключены, прежде чем у ребенка будет диагностирована шизофрения. Одной из таких вещей является нормальное развитие. Фантазийная игра является нормальной частью развития и может выглядеть как зрительные галлюцинации или бред. Фантазийная игра полезна и должна поощряться. Если никаких других симптомов нет, то такое поведение является частью детства.
Симптомы могут совпадать при шизофрении и других расстройствах и нарушениях развития, таких как:
- Задержка речи
- Позднее или необычное сканирование
- Поздняя ходьба
Следует исключить нарушения обмена веществ.
Кроме того, при шизофрении также наблюдаются симптомы нарушений развития нервной системы, которые необходимо учитывать. Два таких расстройства, которые могут имитировать некоторые симптомы шизофрении, — это расстройство аутистического спектра и СДВГ. Нарушения развития нервной системы у детей встречаются гораздо чаще, чем шизофрения, поэтому важно учитывать аутизм, СДВГ и другие состояния:
- Речевое расстройство
- Нарушения звуков речи
- Расстройство социальной (прагматической) коммуникации
- Расстройства обучения
- Нарушение координации развития
- Стереотипное двигательное расстройство
Симптомы шизофрении часто не распознаются и в подростковом возрасте. Как и в детстве, симптомы могут напоминать другие вещи, такие как:
- Депрессия
- Тревожные расстройства
- Медицинские состояния
- Невыявленная неспособность к обучению
Симптомы шизофрении у подростков не просто имитируют другие расстройства.
