кому положено и как получить
Именно из-за популярности такого способа освобождения тем призывникам, у которых действительно диагностированы психические заболевания, сложно проходить военно-медицинскую комиссию.
Сегодня мы с вами поговорим про обе стороны этой проблемы. Предлагаем вам ознакомиться с перечнем, с какими диагнозами не призывают на службу, можно ли подобным образом откосить, и как отразится заболевание на жизни молодого человека.
Содержание статьи
- С какими заболеваниями не берут на службу?
- Как освободиться от службы?
- Что ожидает призывников, косящих от службы по психиатрии?
- Как происходит освобождение по психическим заболеваниям на практике
- Какие могут быть последствия освобождения по психиатрии
С какими заболеваниями не берут на службу?
Тот перечень психических заболеваний, которые являются непризывными для срочной воинской службы, есть в документе под названием Расписание болезней. Более подробный список можно найти в пятой главе документа.
Напомним, что благодаря этой документации представители и члены военно-медицинской комиссии устанавливают категорию годности призывнику в процессе прохождения призывных мероприятий.
Разберемся подробнее, при наличии каких психических расстройств призывников не отправляют на воинскую службу:
- в случае, если у призывника диагностированы органические психические расстройства, для которых характерны явно заметные нарушения астенического, аффективного, диссоциативного и когнитивного типа;
- в случае, если у молодого человека диагностирована шизофрения, имеются расстройства настроения, психозы эндогенного типа;
- если имеются прочие расстройства психики, которые были спровоцированы наличием инфекции или перенесенными заболеваниями;
- если у призывника диагностированы неврозы, посттравматические расстройства, депрессивные состояния и депрессивные реакции;
- в случае, если имеются личностные расстройства, нарушения привычек, расстройства половой идентификации или сексуальной ориентации;
- при психозах на фоне алкоголизма, при хронической алкогольной зависимости;
- в случае, если у призывника диагностирована токсикомания или наркомания;
- в случае, если у призывника имеется умственная отсталость или поставлен диагноз аутизм.
Не лишним будет отметить, что вышеуказанные диагнозы имеют различную симптоматику. В связи с этим в процессе восстановления категории годности эти категории могут отличаться.
Должны ли вы идти в армию с психическими заболеваниями?
Пройдите тест и узнайте прямо сейчас
Пройти тест ~ 1 минута
В том случае, если призывник имеет диагностированные тяжелые диагнозы, или психотическое состояние сохраняется продолжительное количество времени, по закону он должен получить освобождение от армии по психиатрии. Также такого человека полностью снимают с учета в военном комиссариате.
При подобных ситуациях военная комиссия обязана выставить в билет категорию годности «Д». После того, как будут пройдены призывные мероприятия, молодой человек должен стать на учет в психоневрологический диспансер.
Если болезнь у призывника имеет менее выраженные симптомы или не такая тяжелая, его обязаны зачислить в запас. При этом призывнику устанавливается категория годности «В».
Определенный список психических заболеваний или расстройств являются излечимыми. Если у призывника диагностировано заболевание из этого списка, согласно правилам, комиссия в военкомате обязана предоставить молодому человеку отсрочку на 6 месяцев.
— Алина Петрова, директор Повесток.Нет
В ходе этой отсрочки призывник обязан пройти лечение. В том случае, если после отсрочки в процессе следующей призывной комиссии человек будет здоров, его отправят на воинскую службу. При этом устанавливается категория годности «Б».
Согласно постановлениям, в военном билете должна быть указана лишь категория годности, согласно которой приняли призывника. В билете не должно содержаться информации касательно заболевания или статьи документа Расписание болезней, согласно которому выставлялась категория.
Как освободиться от службы?
Для того, чтобы на законных правах освободиться от прохождения службы в армии по здоровью, стоит обратиться в нашу компанию.
Мы поможем призывникам с прохождением всех комиссий, дополнительных обследований, поможем получить военный билет по психиатрии. Обратитесь к нам по телефонам, указанным на сайте, и наши менеджеры ответят на все интересующие вас вопросы.
Что ожидает призывников, косящих от службы по психиатрии?
Если призывник попытается откосить от армии по психическим заболеваниям, это будет расценено как нарушение закона. Такое нарушение влечет за собой уголовную ответственность.
Впрочем, как правило, провернуть такое невозможно: в составе военно-медицинской комиссии работает психиатр. Профессионал точно сможет отличить, симулирует призывник, либо на самом деле имеет соответствующий диагноз.
Ответим на все ваши вопросы
Поможем понять, должны ли служить лично вы
В том случае, если у психиатра есть сомнения, призывника направляют на дополнительное обследование в психоневрологический диспансер. Как правило, для обследования призывник обязан стать на дневной стационар и проходить соответствующие мероприятия в течение 1-3 недель.
В ходе этого времени молодой человек наблюдается, а его поведение контролируется врачами. Иногда военный комиссариат может отправить призывника на дополнительное обследование в психиатрическую лечебницу.
В том случае, если подобное происходит, молодой человек получает соответствующую документацию, которую необходимо предоставить на работе для освобождения. Также такие документы выдаются и для учебы. В психиатрической больнице призывник проходит обследование амбулаторно.
Если призывник действительно имеет ряд отклонений, которые соответствуют тому или иному психическому расстройству, врачи специализированной клиники это поймут. В противном случае будет установлена попытка симулировать заболевание.
Для того, чтобы диагностировать наличие расстройства, человек обязан пройти тесты или консультацию с врачом-психиатром. В процессе такого разговора специалисты внимательно следят за жестикуляцией, повторяют ряд вопросов для того, чтобы узнать, лжет ли призывник.
— Алина Петрова, директор Повесток.Нет
Как происходит освобождение по психическим заболеваниям на практике
Психические заболевания являются существенной причиной для того, чтобы призывника перевели в запас. Однако порой происходит так, что военный комиссариат не воспринимает всю серьезность диагноза призывника, либо игнорируют проблему. В таких случаях даже большого человека могут призвать на службу.
Расскажем про одну из ситуаций в нашей практике. Молодой человек обратился в нашу компанию уже в тот момент, как получил повестку на отправку.
Призывник утверждал, что в ходе комиссии врач из военного комиссариата заставил его переписать пройденный тест на психику. После этого врачом была утверждена категория годности «Б». В связи с такой категорией призывник стал годен, а военкомат ему выписал повестку на отправку на воинскую службу.
После того, как мы оформили жалобу в вышестоящий военкомат, призывнику удалось избежать решения о призыве. Как только решение было отменено, наши специалисты помогли молодому человеку в подтверждении диагноза: он заново прошел мероприятия в военном комиссариате и получил военный билет.
Какие могут быть последствия освобождения по психиатрии
Очень распространено мнение о том, что, если призывник получил категорию годности по психиатрии, у него появляются ограничения в дальнейшей жизни, или ряд обязанностей.
Как правило, молодые люди с диагнозами обязаны вставать на учет в психоневрологический диспансер, они должны посещать консультации у психиатра в обязательном порядке. Кроме того, такие люди не могут водить транспортное средство, им сложно получить работу или добиться лицензии на оружие.
— Алина Петрова, директор Повесток.Нет
В том случае, если призывнику был выставлен тяжелый диагноз, например, шизофрения, такие ограничения имеют место быть. Тем не менее существует перечень заболеваний, согласно которым можно освободиться от армии и избежать изменений в жизни.
В числе этих болезней – всевозможные неврозы, расстройства на фоне стресса, прочие патологии. Не обязательно наличие такого заболевания должно отразиться на дальнейшей жизни призывника.
Юридическая компания Повесток.Нет®
Защищаем права и интересы призывников с 2015 года.
Услуги призывникам › Консультация whatsapp
Классификация психических расстройств
Классификации психических расстройств.
Принципы классификаций.
Классификация психических расстройств – одна из наиболее важных и сложных проблем психиатрии. Существуют три основных принципа классификации психических расстройств.
1.Синдромологический принцип. Теоретической базой синдромологического подхода является концепция «единого психоза». В основе концепции лежит представление о единой природе различных психических расстройств. Различие в клинической картине объясняется наблюдением пациентов на различных этапах болезни.
Установление этиологических факторов отдельных психических заболеваний поставило под сомнение концепцию единого психоза. Однако со второй половины двадцатого века синдромологический подход вновь начинает широко использоваться при создании классификаций. Ренессанс синдромологического подхода во многом связан с достижениями экспериментальной и клинической психофармакологии. При назначении лекарственной терапии, которая на настоящем этапе развития психиатрии все еще носит так называемый «синдромологических» характер, врачи ориентируются не на причину психических расстройств, а на выявляемые психопатологические симптомы и синдромы.
2.Нозологический принцип. Классификация психических расстройств на основе нозологического принципа стала возможна в результате открытий связи между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Нозологический принцип заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразии клинической картины.
По этиологическому принципу психические заболевания разделяют на эндогенные, экзогенные и психогенные.
В развитии эндогенных заболеваний большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни и мало зависящее от внешних условий течение болезни.
Экзогенные психические расстройства включают болезни, обусловленные внешними факторами – черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями
Особая разновидность экзогенных заболеваний – психогении. Возникновение психогенных заболеваний связано с эмоциональным стрессом, семейными и социальными проблемами.
Традиционным является разделение психических расстройств на органические и функциональные. Наличие отчетливых изменений в структуре мозга приводит к появлению стойкой негативной симптоматики – нарушений памяти, интеллекта.
3. Прагматический (статистический, эклектичный) принцип приобретает особое значение в связи с созданием национальных и международных организаций, регулирующих экономические, социальные и правовые вопросы психиатрической помощи.
Планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверных данных о распространенности психических расстройств. Решение юридических вопросов зависит от точности и достоверности поставленного диагноза. В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.
Международная классификация психических и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезни 10-ого пересмотра (МКБ-10)
В России используется международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), разработанная ВОЗ. МКБ разрабатывалась с целью унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований.
В настоящее время действует десятый пересмотр классификации, где психические расстройства и нарушения поведения включены в пятый раздел. Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из буквы («F» для психических расстройств) и нескольких цифр.
В МКБ-10 понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство», не используются понятия «невроз» и «психоз», «эндогенный» и «психогенный». Классификация не отрицает этиологического подхода. В частности используются такие общепринятые нозологические единицы как шизофрения, органическое расстройство, реакция на стресс. Этиологический принцип используется при условии отсутствия существенных разногласий при оценке природы расстройства. Однако чаще диагноз в МКБ-10 основывается на выделении ведущего психопатологического синдрома.
Полный текст Международная классификация психических и поведенческих расстройств в соответствии МКБ-10
Psychological Disorders — AllPsych
В DSM-IV перечислено более 300 различных психических расстройств. По мере продолжения исследований каждый год появляется больше названий, а некоторые расстройства удаляются или переклассифицируются. AllPsych включает на этих страницах этиологию (как это развивается), симптомы, варианты лечения и прогноз для более чем 60 психических расстройств взрослых и 8 расстройств личности, а также названия и коды DSM для более чем 150 расстройств.
Щелкните категорию, чтобы перейти к описанию и списку расстройств для этой категории, или щелкните Указатель расстройств, чтобы просмотреть полный список расстройств, категорий и кодов DSM-IV.
Классификация психических заболеваний
Психиатрические диагнозы классифицируются согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 4th. Версия. Руководство, более известное как DSM-IV, издается Американской психиатрической ассоциацией и охватывает все психические расстройства как у детей, так и у взрослых. В нем также перечислены известные причины этих расстройств, статистика по полу, возрасту начала и прогнозу, а также некоторые исследования, касающиеся оптимальных подходов к лечению.
Специалисты в области психического здоровья используют это руководство при работе с пациентами, чтобы лучше понять их заболевание и возможное лечение, а также помочь сторонним плательщикам (например, страховым компаниям) понять потребности пациента. Книгу обычно считают «библией» для любого специалиста, который ставит психиатрические диагнозы в США и многих других странах. Большая часть диагностической информации на этих страницах взята из DSM IV.
Диагностика
Различные диагнозы, перечисленные в DSM IV, во многом совпадают, что вы можете заметить, просматривая эти страницы. Причина этого та же, что и для совпадения медицинских диагнозов . .. редко бывает симптом, исключающий что-либо, и редко можно поставить диагноз без закономерности или совокупности симптомов. Например, депрессия включает в себя чувство грусти, но тревога может привести к грусти, равно как и фобии, психозы и многие другие расстройства. Имейте это в виду, когда читаете о конкретных диагнозах, иначе вы можете слишком часто говорить: «О, черт возьми, у меня это есть».
Диагноз может быть поставлен только врачом (например, психологом или психиатром), который специализируется в этих областях и понимает характер симптомов и особенности каждого расстройства. Не занимайтесь самодиагностикой. Если вы чувствуете, что у вас могут быть симптомы, которые негативно влияют на вашу жизнь, обратитесь за советом и помощью к профессионалу.
Категории и расстройства
Психические расстройства классифицируются в соответствии с их преобладающими признаками. Например, фобии, социальная тревожность и посттравматическое стрессовое расстройство включают тревогу в качестве основного признака расстройства. Поэтому все эти расстройства относятся к категории тревожных расстройств.
Список слева содержит ссылку на категории для взрослых, которая затем свяжет вас с конкретными расстройствами в этой категории. Для получения полного списка всех рассматриваемых расстройств используйте Алфавитный указатель. Здесь много информации, поэтому имейте в виду, что чтение этой информации не делает вас экспертом в тонкостях психического здоровья. Эти страницы предназначены для того, чтобы расширить ваши знания и помочь вам лучше понять психопатологию.
Психиатрический обзор симптомов: инструмент скрининга для семейных врачей
ДЭНИЭЛЬ Дж. КАРЛАТ, доктор медицины
Семейный врач. 1998;58(7):1617-1624
Психиатрическое обследование симптомов является полезным инструментом скрининга для выявления пациентов с психическими расстройствами. Подход начинается с мнемоники, охватывающей основные психические расстройства: депрессию, расстройства личности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, тревожные расстройства, расстройства соматизации, расстройства пищевого поведения, когнитивные расстройства и психотические расстройства. Для каждой категории используется начальный контрольный вопрос, положительный ответ на который ведет к более подробным диагностическим вопросам. Полезные методы интервьюирования включают переход от одного субъекта к другому, а не резкую смену предметов, нормализацию (формулировка вопроса, чтобы сообщить пациенту, что такое поведение является нормальным или понятным) и предположение о симптоме (формулировка вопроса, подразумевающая, что пациент склонны к такому поведению). Психиатрический обзор симптомов является быстрым и тщательным и может быть легко включен в стандартный анамнез и физикальное обследование.
Семейные врачи часто диагностируют и лечат психические расстройства, особенно у пациентов, включенных в планы управляемого медицинского обслуживания.
Чтобы не пропустить психиатрический диагноз, семейные врачи должны использовать систематический подход при обследовании пациента на наличие психиатрических симптомов, очень похожий на подход, используемый при медицинском обзоре систем. Одним из таких подходов является психиатрическая экспертиза симптомов (PROS). Адаптированный из клинической психиатрической практики, PROS представляет собой серию вопросов, предназначенных для быстрого скрининга основных психических расстройств. Было показано, что аналогичный инструмент скрининга, называемый PRIME-MD, полезен и имеет диагностическую точность 88 процентов.
В контексте сбора анамнеза и физического осмотра PROS обычно должен следовать истории болезни, поскольку некоторое начальное установление взаимопонимания помогает подготовить почву для более личных психиатрических вопросов. В то время как медицинский обзор систем легко запомнить, имея в виду основные системы органов с головы до ног, PROS, конечно же, извлекает информацию о более абстрактных симптомах и может быть более трудным для запоминания. Мнемоника «
D epression and other mood расстройства (большая депрессия, биполярное расстройство, дистимия).
P расстройства личности (преимущественно пограничное расстройство личности).
S расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
A тревожные расстройства (паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство).
S расстройство оматизации, расстройства пищевого поведения (эти два расстройства объединены, поскольку оба связаны с нарушением телесного восприятия).
C когнитивные расстройства (слабоумие, делирий).
P сихотические расстройства (шизофрения, бредовое расстройство и психоз, сопровождающий депрессию, токсикоманию или слабоумие).
Общие подходы к опросу о психиатрических симптомах
Психиатрические симптомы часто трудно обсуждать с пациентами. Такие темы, как суицид, злоупотребление психоактивными веществами и обсессивно-компульсивные ритуалы, могут вызывать чувство стыда, смущения или отчаяния. Можно использовать несколько методов интервью, чтобы подойти к деликатным темам не угрожающим образом.
Техника нормализации интервью включает в себя введение темы поведения, сначала делая заявление, чтобы сообщить пациенту, что вы считаете рассматриваемое поведение нормальной или, по крайней мере, понятной реакцией на настроение или ситуацию. Например, к теме злоупотребления алкоголем можно подойти с вопросом типа «Учитывая весь стресс, в котором вы находились, интересно, стали ли вы пить больше в последнее время?»
Предположение о симптоме 5 — это аналогичный метод, при котором вопрос формулируется таким образом, что вы уже предполагаете, что пациент ведет себя определенным образом. Эта техника сообщает пациенту, что вы не будете удивлены или оскорблены положительным ответом. Например, пациента, у которого есть суицидальные мысли, можно спросить: «Какие способы причинения себе вреда вы представляли?» Пациента, злоупотребляющего алкоголем и подозреваемого в полинаркомании, также можно спросить: «Какие наркотики вы обычно употребляете, когда пьете?»
Методы перехода часто используются в психиатрическом опросе, чтобы облегчить быструю серию вопросов на деликатные темы. Вместо резкого переключения с темы на тему (что уместно в медицинском обзоре систем) предыдущая тема или предыдущий ответ используются в качестве отправной точки для следующего вопроса. Таким образом, к теме суицидальных наклонностей можно подойти с утверждением: «Ранее вы упомянули, что не знаете, сколько еще вы можете выдержать. Были ли у вас мысли о том, что вы хотите избежать этого, умерев?»
Как и при медицинском обзоре систем, наилучший подход к PROS состоит в том, чтобы начать с общих проверочных вопросов и перейти к конкретным симптомам, если ответ пациента на проверочный вопрос положительный. В то время как отрицательный ответ на данный скрининговый вопрос снижает вероятность расстройства, чувствительность такого скрининга никогда не бывает идеальной, и ответы следует интерпретировать в контексте всей истории болезни пациента и физического осмотра.
Расстройства настроения
При депрессии простой вопрос «У вас депрессия?» эффективен. Исследование неизлечимо больных пациентов показало, что этот простой подход имеет 100-процентную чувствительность и специфичность в диагностике большой депрессии, превосходя сложные инструменты скрининга, такие как опросник депрессии Бека. 6 При положительном результате скрининга депрессии следующим шагом является определение наличия нейровегетативных симптомов депрессии. Эта информация полезна не только для подтверждения диагноза, но и для определения конкретных симптомов-мишеней, которые следует отслеживать после начала терапии антидепрессантами.
Восемь нейровегетативных симптомов депрессии можно легко запомнить с помощью мнемоники «SIGECAPS» (Таблица 1) . Используемая психиатрами Массачусетской больницы общего профиля (где она была разработана доктором Кэри Гросс), мнемоника относится к рецепту, который можно выписать для депрессивного, анергического пациента — SIG: E nergy CAPS ules . Каждая буква относится к одному из основных диагностических критериев большого депрессивного расстройства, как указано в 9.0031 Таблица 1 .
| SIGECAPS = |
| S leep disorder (either increased or снижение сна)* |
| I дефицит интереса (ангедония) |
| G никчемность,* безысходность,* сожаление |
| E nergy deficit* |
| C oncentration deficit* |
| A ppetite disorder (either decreased or increased)* |
| P психомоторная заторможенность или возбуждение |
| S суицидальность |
Вместо того, чтобы спрашивать о каждом нейровегетативном симптоме отдельно, более эффективным подходом является вопрос: «Как ваша депрессия повлияла на вашу жизнь за последние пару недель? Например, как это повлияло на ваш сон? Ваш аппетит? и так далее. Для пациентов, которые неохотно признаются в подавленном настроении (или у которых плохое понимание), начиная с вопроса «Есть ли у вас проблемы со сном?» представляет собой не угрожающее введение в обсуждение депрессивных симптомов.
Суицидальные мысли
Самый эффективный подход к оценке суицидальных мыслей — сначала спросить о пассивных суицидальных мыслях. Эту чувствительную область можно представить с помощью вопроса: «Поскольку у вас была депрессия, вы когда-нибудь думали, что вам лучше умереть?» Самый частый ответ — успокаивающий: «О, конечно, эта мысль приходила мне в голову, но я бы никогда не сделал ничего, что могло бы причинить мне вред». Однако при наличии активных суицидальных мыслей следует определить, есть ли у пациента план самоубийства, и оценить, насколько он реалистичен и неизбежен. Пациент с определенным суицидальным планом должен пройти срочную психиатрическую экспертизу.
Дистимия
Дистимия — это хроническая депрессия, длящаяся не менее двух лет, не отвечающая симптоматическим критериям большой депрессии. Диагноз обычно легко ставится с помощью вопроса: «Когда вы в последний раз не чувствовали себя подавленным?» Обычно больной дистимией отвечает «много лет»; действительно, средняя продолжительность расстройства составляет 16 лет. 7
Биполярное расстройство
Распространенной ошибкой при психиатрическом скрининге является игнорирование вопросов, направленных конкретно на диагностику биполярного расстройства. Неспособность распознать наличие биполярного расстройства может привести к серьезным проблемам, поскольку терапия антидепрессантами может спровоцировать маниакальные эпизоды у таких пациентов. 8 Быстрый скрининг мании в анамнезе затруднен из-за высокой вероятности ложноположительных результатов. Многие пациенты сообщают о периодах эйфории и высокой энергии, которые представляют собой нормальные колебания настроения, а не манию.
Полезен следующий проверочный вопрос: «Были ли у вас периоды такого счастья или энергии, что ваши друзья говорили, что вы говорите слишком быстро или что вы слишком «гиперактивны»?» Если экран положителен, можно использовать мнемонику «DIG-FAST», чтобы вспомнить основные симптомы мании
| D istractibility |
| I ndiscretion (DSM-IV’s “excessive involvement in pleasurable activities . . . “) |
| G randiosity |
| F свет идей |
| A повышение активности |
| S |
| T алкативность (напряженная речь) |
Пограничное расстройство личности
Важным расстройством личности, которое должен распознать семейный врач, является пограничное расстройство личности. Пациенты с этим расстройством имеют высокую коморбидность с другими психическими расстройствами и высокий уровень суицидальных мыслей, и они вызывают особые трудности при лечении, включая враждебность по отношению к лицам, осуществляющим уход, и низкие показатели приверженности лечению. 9
Основной чертой пациентов с пограничным расстройством личности является патологический страх быть покинутым с последующими патологическими реакциями на воспринимаемое отвержение.
| I проблемы с зубами |
| «Тебе трудно узнать, кто такой ___________?» (назовите имя пациента) |
| D упорядоченный аффект |
| «Вы капризный человек?» |
| E чувство пустоты |
| «Часто ли вы чувствуете внутреннюю пустоту?» |
| S суицидальное поведение |
| «Когда в вашей жизни что-то идет не так, например, когда вас отвергают, вы когда-нибудь делаете что-нибудь, чтобы причинить себе вред, например, порезы или передозировку?» |
| P аранойя или диссоциативные симптомы |
| «Когда вы находитесь в состоянии стресса, чувствуете ли вы, что теряете связь с окружающей средой или с самим собой? В такие моменты вы чувствуете, что люди объединяются против вас?» |
| A Бандаж террор |
| «Когда кто-то бросает или отвергает вас, как вы реагируете?» (Пациенты с пограничным расстройством личности часто реагируют суицидальными мыслями или гневом. ) |
| I импульсивность |
| секса, вождения как маньяка и так далее?» |
| R age |
| «Что вы делаете, когда злитесь — держите его в себе или даете волю, чтобы все знали, что вы чувствуете?» (Пациенты с пограничным расстройством личности склонны резко выражать гнев.) |
| R нестабильность отношений |
Спрашивать о каждой черте по очереди не рекомендуется, поскольку такой подход прерывает ход интервью и требует много времени. Вместо этого эти черты лучше всего раскрываются в контексте краткого обзора истории отношений пациента. Пациенты с пограничным расстройством личности часто на протяжении всей жизни имеют разорванные и бурные отношения в нескольких сферах, включая семью, школу, работу, романтические отношения и брак. В то время как длинный социальный анамнез, как правило, невозможен во время первого визита к врачу, семейный врач должен быть готов к следующим «красным флажкам»:
История посещения врача.
История судебных исков против врачей и других специалистов.
История попыток самоубийства.
История нескольких коротких браков или интимных отношений.
Немедленная идеализация вас как «замечательного врача», особенно если пациент сравнивает вас с разочаровывающими опекунами прошлого.
Чрезмерный интерес к вашей личной жизни, что в конечном итоге приводит к приглашению пообщаться с вами. Поведение этого типа подразумевает нарушение границ, и его цель — укрепить отношения с врачом, ослабив постоянный страх пациента быть покинутым.
Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами
Наилучшим и самым быстрым методом скрининга на алкоголизм остается проверенный временем вопросник CAGE 10 (Таблица 4) , в котором положительный ответ на два или более пунктов подразумевает 95 процент вероятности злоупотребления алкоголем или зависимости. Однако недавнее исследование 11 показывает, что способ, которым врачи создают переход к вопросам CAGE, сильно влияет на чувствительность анкеты. В этом исследовании 43 подтвержденных алкоголика были разделены на две группы. В одной группе CAGE вводили с открытым вопросом, например: «Выпиваете ли вы время от времени?» Во второй группе пациентов сначала просили количественно оценить потребление алкоголя с помощью вопроса: «Сколько вы пьете?» Чувствительность вопросов CAGE была значительно выше в первой группе (95 процентов), чем во второй группе (32 процента), демонстрируя важность непредвзятого начала вопросов CAGE.
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
Многих врачей учили, что тест на употребление алкоголя, состоящий из двух вопросов («Были ли у вас когда-нибудь проблемы с алкоголем?» и «Когда вы в последний раз выпивали?»), является эффективным экспресс-тестом на алкоголизм. Скрининг считается положительным, если пациент отвечает «да» на первый вопрос и «в течение последних 24 часов» на второй вопрос. 12 Однако исследование не подтвердило результаты первоначального исследования, и чувствительность этого инструмента скрининга, вероятно, не выше 50 процентов. 13
Злоупотребление другими веществами распространено среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, и после положительного результата теста CAGE следует задать вопрос об употреблении наркотиков. В этом случае полезна техника предположения о симптомах. Возможность употребления наркотиков можно представить с помощью вопроса: «Помимо алкоголя, какие рекреационные наркотики вы регулярно употребляете? Кокаин? Марихуана? Скорость? Героин? Поставленный по существу, этот вопрос сообщает о непредвзятом отношении и имеет тенденцию уменьшать чувство стыда пациента за признание в употреблении наркотиков.
Тревожные расстройства
Хорошим общим скринингом всех тревожных расстройств является вопрос: «Вы склонны быть тревожным или нервным человеком?» Положительный ответ должен побудить врача провести скрининг панического расстройства, агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства. Нехватка времени при сборе анамнеза и физикальном обследовании не позволяет проводить скрининг на все тревожные расстройства; Паническое расстройство с агорафобией выбрано потому, что оно распространено, а обсессивно-компульсивное расстройство потому, что пациенты редко разглашают эту информацию, если их специально не спросят.
Паническое расстройство с агорафобией
При паническом расстройстве на прямой вопрос: «Есть ли у вас тревога или панические атаки?» Полезно. Если пациент не понимает, что подразумевается под термином «приступы паники», обычно достаточно следующего объяснения: «Приступ паники — это внезапный прилив страха и нервозности, который заставляет ваше сердце колотиться и заставляет вас бояться, что вы собираетесь умри или сойдешь с ума».
После подтверждения диагноза панического расстройства следует задать вопросы о симптомах агорафобии, поскольку в большинстве случаев агорафобия сопутствует панике. 14 Вопрос: «Приходилось ли вам ограничивать круг посещения из-за беспокойства?» схватывает суть расстройства. Пациенты с паническим расстройством часто постепенно ограничивают свою деятельность, особенно ту, которая требует вождения автомобиля, не осознавая, что тревога является основной причиной наложенных ими на себя ограничений.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Хороший проверочный вопрос для диагностики обсессивно-компульсивного расстройства: «Есть ли у вас симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, например, вы постоянно что-то проверяете или снова и снова моете руки?» ложноположительный ответ здоровых пациентов с адаптивно-компульсивным или перфекционистским состоянием, но не отвечающих критериям обсессивно-компульсивного расстройства. Такой вопрос, как «Ваши компульсии значительно мешают вашей способности жить своей жизнью?» помогает выявить клинически значимое заболевание.
Соматизационное расстройство
Поскольку критерии соматизационного расстройства несколько произвольны, следующая мнемоника может помочь их запомнить: «Рецепт 4 Боли: Преобразовать 2 желудка в 1 пол». Перевод этой мнемоники следующий: наличие четырех болевых симптомов («Рецепт 4 Боли»), одного конверсионного симптома («Конвертация»), двух гастроинтестинальных симптомов («2 Желудка») и одного полового симптома («1 Секс» ).
Расстройства пищевого поведения
Чтобы получить информацию о поведении, связанном с расстройством пищевого поведения, первым вопросом может быть: «Вы когда-нибудь чувствовали, что у вас избыточный вес?» Однозначный отрицательный ответ, вероятно, исключает диагноз расстройства пищевого поведения. За положительным ответом должны следовать более целенаправленные вопросы о методах, используемых для похудения, задавая вопросы по существу, чтобы помочь снять смущение пациента. Например, пациента могут спросить: «Вы сидели на диете? Использовали слабительные? Вызвали у себя рвоту?» История переедания может быть выявлена с помощью следующего вопроса: «Вы продолжаете переедать, когда съедаете необычно большое количество пищи в течение двух часов и чувствуете, что не можете контролировать свое принимать пищу?»
Распространенной ошибкой является выявление расстройств пищевого поведения только у женщин. Исследования указывают на значительную распространенность этих расстройств у мужчин, которые составляют от 10 до 15 процентов всех больных анорексией и булимией. 15 Кроме того, 40 процентов мужчин с булимией являются геями или бисексуалами, а это означает, что скрининг на расстройства пищевого поведения особенно важен для этой группы населения. 16
Деменция
Раннее выявление деменции становится все более важным, поскольку доступные в настоящее время методы лечения, такие как такрин (Когнекс) и донепезил (Арисепт), наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания. К сожалению, полезность самого популярного инструмента скрининга, мини-теста психического состояния Фольштейна (MMSE), 17 затрудняет высокий уровень ложноположительных диагнозов, особенно среди малообразованных пациентов. 18 В крупномасштабном исследовании (3513 пожилых пациентов) MMSE в клинике Майо неприемлемо низкие положительные прогностические значения привели исследователей к выводу, что MMSE неэффективен, когда он используется для скрининга неотобранных пациентов в общей медицинской практике. . 19
По этим причинам более надежным методом скрининга для семейного врача является проведение формального когнитивного тестирования только у пациентов с анамнезом, указывающим на вероятность когнитивных нарушений. Вопросы должны непосредственно касаться возможности ухудшения кратковременной и долговременной памяти. Для кратковременной памяти исследования продемонстрировали клиническую пользу как припоминания трех объектов, так и ориентации во времени и месте (ориентация на человека является мерой долговременной памяти). 20 Клинические исследования показали, что для долговременной памяти наиболее полезны общие информационные вопросы и вопросы, касающиеся удаленной личной информации. 21
Таким образом, быстрый скрининг нарушений памяти проходит следующим образом:
Спросите пациента о дате и месте.
Попросите пациента повторить три слова — «мяч, стул, фиолетовый» — и затем запомнить их для дальнейшего использования.
Спросите об общей информации. Это должна быть информация, которая единообразно преподается в американском обществе. Примеры включают личности известных людей, такие как «Кем был Джордж Вашингтон? Абрахам Линкольн? Джон Ф. Кеннеди? Мартин Лютер Кинг младший.?» Пациента также можно попросить приблизительно оценить даты известных войн («Когда была Гражданская война? Вторая мировая война?») и назвать четыре крупных американских города. Отзыв личной информации может быть проверен, если возможно независимое подтверждение. Примеры включают даты рождения пациента и супруга, название средней школы и колледжа пациента, а также имена и возраст детей.
Попросите пациента повторить три выученных слова.
Плохая успеваемость в этих скрининговых тестах, определяемая как значительная дезориентация в отношении места и даты, более чем 50-процентная частота неудач при вводе общей и личной информации и неспособность вспомнить по крайней мере два из трех слов, предполагает, что больше в — необходима глубокая когнитивная оценка, часто включающая формальное нейропсихологическое тестирование.
Психотические расстройства
Психотические симптомы, такие как расплывчатость ассоциаций, причудливые бредовые идеи и галлюцинации, как правило, легко распознать, и пациентов, у которых проявляются эти симптомы, следует немедленно направить на психиатрическое лечение. Однако у многих пациентов проявляются более тонкие симптомы, которые невозможно обнаружить без диагностического «копания». Из-за нехватки времени во время первого визита скрининг на психоз должен быть избирательным, сосредоточив внимание на тех пациентах, у которых относительно высокая вероятность наличия психотического мыслительного процесса или содержания. К пациентам с высоким риском психоза относятся (1) пациенты с диагнозом большой депрессии, злоупотребления психоактивными веществами или деменцией и (2) пациенты, которые во время интервью кажутся настороженными, подозрительными или иным образом странными.
Вопросы для скрининга психоза часто «дополняют» переходные вопросы, относящиеся к другим симптомам, ранее описанным пациентом. Например, пациента с депрессией можно спросить: «Депрессия иногда заставляет людей испытывать странные переживания, например, слышать голоса или чувствовать, что другие пытаются причинить им вред. Случалось ли это с вами?» Пациента с деменцией можно спросить: «Когда вы теряете вещи, вы иногда думаете, что их украли?» или «Вы когда-нибудь слышали или видели, как люди входят в ваш дом?» Для пациента, злоупотребляющего психоактивными веществами, подход может заключаться в том, чтобы спросить: «Вынуждали ли когда-нибудь наркотики ваш разум играть с вами злые шутки, например, видеть вещи или иметь параноидальные идеи?» Среди лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, психотические мысли могут быть результатом острой интоксикации (например, злоупотребление амфетамином или кокаином), хронического употребления (например, алкогольный галлюциноз) или абстиненции (например, белая горячка).
Наилучший подход к выявлению бредовых идей у человека с подозрением на активную паранойю состоит в том, чтобы принять точку зрения пациента: «Были ли люди беспокоящими вас или пытающимися причинить вам вред?» Это сообщает сочувствие к восприятию пациента и имеет тенденцию ослаблять настороженное отношение.
