Расстройства сознания: Синдромы расстройства сознания

ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИАТРИЯ (Антология отечественной медицины) — Психогенные расстройства сознания

Назад Оглавление Вперёд

Расстройства сознания, обусловленные психической травматизацией, очень разнообразны. Как мы видели выше, очень интенсивные воздействия дают шоковые реакции, в которых тонут какие-либо факторы, характеризующие личность.

Рассмотренные нами выше сумеречные состояния, ступор, псевдодеменция характеризуются глубоким помрачением сознания. Их нельзя считать собственно психогенными расстройствами, так как возбудителем здесь является не волнующее содержание переживания, которое в этот момент не сознается, а интенсивность раздражения. При землетрясениях, взрывах бомб, снарядов человек теряет сознание раньше, чем успевает пережить испуг. Но к глубокому и более или менее продолжительному нарушению сознания может привести само травматизирующее содержание сознания. Мы говорили выше о случае, когда возвратившийся в Ленинград с фронта лейтенант нашел у себя дома только трупы и на продолжительное время потерял сознание.

В Москве в период воздушных налетов среди наших пациентов были такие, в анамнезе которых были явления продолжительной потери сознания при виде людей, разорванных на куски взрывом.

При известных условиях такие случаи могут наблюдаться и в боевой обстановке. Один танкист, бывший под нашим наблюдением, сообщил следующее. В танк попал вражеский снаряд; наш пациент был оглушен и на некоторое время потерял сознание. Когда он пришел в себя, то увидел своего командира с оторванной головой и снова потерял сознание. Повторные потери сознания нередки при контузии, но в данном случае последующее течение показало отсутствие органических изменений и вторичную потерю сознания нужно было считать психогенной. Такие случаи, по нашим данным, типичны для военного травматизма. Действие устрашающих переживаний собственно на сознание выступает позднее, по выходе из первоначального шокового состояния. Такой генез, по-видимому, имеется во всех случаях продолжительной потери сознания после коммоции — контузии, если речь, конечно, не идет об органическом поражении.

Диссоциирующее действие аффекта, о котором мы говорили выше, выступает и по отношению к процессам сознания. Картины его расстройства различны в зависимости от характера аффекта, его интенсивности и продолжительности, равно как и от особенностей личности. Под влиянием страха может развиться состояние 

фасцинации, напоминающее то, что наблюдается в известной фазе гипноза. В этих случаях сознание больного сужено и приковано к очень ограниченному кругу предметов, реальный мир для больного как будто перестает существовать.

В одном случае на передовой линии, когда группа солдат отходила от приближавшегося большого неприятельского отряда, один солдат остался, точно завороженный, сидеть на пригорке, устремив взор в одну точку. Он не сделал ни одного движения и не оказал никакого сопротивления и был убит подбежавшими неприятельскими солдатами.

Состояния расстроенного сознания, подобно галлюцинаторным и бредоподобным, могут носить характер защиты от травматизирующей ситуации.

Поскольку здесь речь идет о менее грубых воздействиях, во многих случаях выступает главным образом торможение корковой деятельности, что является причиной частого появления картин, близких к состоянию сна. Французские авторы говорят о развитии под влиянием психической травмы онирических состояний. Так как об ониризме принято говорить по отношению к картинам токсического, инфекционного и травматического происхождения, то при изучении психогенных расстройств лучше этот термин не употреблять.

Иногда можно наблюдать состояния, которые правильнее всего было бы назвать гипноидными. Сходство со сном выражается не только в сновидном помрачении сознания, но и в характере переживаний. Больным, в особенности при закрытых глазах, кажется, что они вновь переживают то, что было предметом психической травматизации: им видятся сцены боя, немцы, трупы. Одному летчику, выбросившемуся при катастрофе на парашюте, казалось, что все предметы поднимаются кверху и как будто летят ему навстречу. Это впечатление оставалось у него и при открытых глазах в те периоды, когда он впадал в состояние отрешенности от окружающего.

От сновидений, свойственных обычному сну, эти переживания отличаются тем, что они постоянны и связаны с определенными комплексами. Более ясно выраженный защитный характер имеют грезовые переживания (dreamy state).Они представляют усиление того, что наблюдается у нормального человека при большом утомлении, когда течение мыслей становится неуправляемым и хаотичным, принимая иногда характер фантазирования, причем в воображении создаются более приятные ситуации. При отчетливом снижении уровня сознания оно заполняется различными образами прошлого или какими-либо фантазиями, в том и другом случае родственными комплексным переживаниям.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС

®

расстройства сознания — Guidelines — Клинические рекомендации — Библиотека неврологии

Это краткое изложение публикации «Практические рекомендации: расстройства сознания», которая была разработана в сотрудничестве с Американской академией неврологии (AAN), американским Конгрессом реабилитационной медицины (ACRM) и Национальным институтом по проблемам инвалидности, независимого проживания и исследований в области реабилитации (NIDILRR).

Рекомендация 1

Уровень В

Клиницисты должны направлять пациентов с нарушением сознания (НС), достигших медицински стабильного состояния в учреждения с мультидисицплинарной реабилитационной командой, прошедшей соотвестсвующее обучение, для оптимизации процесса диагностики, определения прогноза, и последующего ведения, включая медицинский мониторинг и реабилитацию.

Рекомендация 2а. Стандартизированное и специализированное поведенческое обследование

Уровень В

Клиницисты должны использовать стандартизированные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (рекомендованные, например, Американским конгрессом реабилитационной медицины (ACRM)) для улучшения точности диагностики).

Рекомендация 2б. Серийность обследования

Уровень В

Для снижения ошибок диагностики пациентов с длительным нарушением сознания (НС) после травмы мозга необходимо применить серийные стандартизированные нейроповеденческие методы обследования с интервалом, определяемым индивидуально с учетом клинической картины.

Рекомендация 2в и 2г. Обследование и усиление активации

Уровень В	Клиницисты должны пытаться усилить степень бодрствования, прежде чем проводить оценку уровня сознания, если наблюдается или подозревается ее снижение.
	Перед установлением окончательного диагноза клиницисты должны выявлять и лечить состояния, которые могут мешать установке точного диагноза НС.

Рекомендация 2д и 2е. Использование мультимодального обследования

Уровень С

В случае сохранения постоянной неопределенности в отношении наличия сознательного ответа, несмотря на серийные нейроповеденческие тесты, или выявления препятствий для обоснованной клинической диагностической оценки, врачи могут использовать мультимодальные методы оценки, включающие специализированные функциональные изображения (фМРТ) или электрофизиологические исследования, для оценки доказательств наличия сознания, не идентифицированного при нейроповеденческой оценке, которая может привести к включению в круг дифференциальной диагностики альтернативных диагнозов.

Если при клиническом осмотре отсутствуют поведенческие свидетельства сознания, но функциональное нейровизуализация или электрофизиологическое тестирование предполагают возможность его сохранения, может проводиться более частое нейроповеденческое обследование для выявления новых признаков сознания и последующего принятия решений о снижении интенсивности реабилитационного лечения для лиц, которые получают активное реабилитационное лечение; продолжительность, в течение которой они выполняются, определяется соглашением между лечащим врачом и доверенным лицом пациента, учитывая отсутствие достаточной доказательной базы для ее определения.

Рекомендация 3

Уровень А

Обсуждая прогноз с лицами, обеспечивающими уход за пациентами с НС в течение первых 28 дней после травмы, ** клиницисты должны избегать утверждений, что у этих пациентов универсально плохой прогноз.

**Это единственная рекомендация в данном руководстве, относящаяся к лицам с НС, длящимся менее чем 28 дней. В то время как пациенты с острым НС не являются основной группой населения, на которое направлено данное руководство, результаты систематического обзора и обзора соответствующих фактических данных, показывающих потенциал долгосрочного выздоровления у лиц с НС, длящимся более 28 дней, также можно применять при консультировании семей пациентов с травмой, произошедшей менее 28 дней назад.

Рекомендация 4

Уровень В

Клиницисты, осуществляющие лечение пациентов с длительным НС, должны проводить серии стандартизированных поведенческих обследований для выявление тренда в траектории выздоровления, важного этапа определения дальнейшего прогноза.

Рекомендация 5

Уровень В	Клиницисты должны оценивать состояние пациента с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом по шкале оценки степени нарушения трудоспособности (Disability Rating Scale (DRS)) через 2–3 месяца после травмы для правильного прогнозирования восстановления сознания в период 12 месяцев.
	Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом должно проводиться МРТ через 6–8 недель после травмы для выявления поражения мозолистого тела, травмы верхних отделов дорсолатерального ствола или лучистого венца для прогнозирования перехода такого пациента в персистирующее вегетативное состояние через 12 месяцев после травмы.
	Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом должно проводиться однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) через 1–2 месяца после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев и степени нетрудоспособности/восстановления.
Уровень С	Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом можно определять наличие P300 через 2–3 месяца после травмы или оценивать реактивность ЭЭГ через 2–3 месяца после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев.
	Пациентам с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом можно определять активацию высших центров ассоциативной слуховой коры в ответ на произнесения имени пациента знакомым голосом с помощью фМРТ с использованием изображения, зависимого от уровня кислорода крови, через 1–60 месяцев после травмы для определения прогноза восстановления сознания в течение 12 месяцев (после исследования).

Рекомендация 6

Уровень В	Клиницисты должны оценивать состояние пациента с нетравматическим постаноксическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом по шкале восстановления после комы (Coma Recovery Scale−Revised (CRS-R)) для определения прогноза восстановления сознания через 24 месяца.
Уровень С	Для комплексной оценки прогноза восстановления сознания у пациента с нетравматическим постаноксическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом могут применяться соматосенсорные вызванные потенциалы.

Рекомендация 7

Уровень В

Учитывая частоту восстановления сознания через 3 месяца у пациентов с нетравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом и через 12 месяцев у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием/апаллическим синдромом (включая случаи состояния минимального сознания) предлагается отказаться от использования термина «персистирующее вегетативное состояние». После этих временных рамок следует применять термин «хроническое вегетативное состояние/апаллический синдром», сопровождающийся указанием длительности данного состояния.

Рекомендация 8

Уровень В

Клиницистам следует рассказывать семьям пациентов, что диагноз состояния минимального сознания в течение пяти месяцев после травмы и травматической этиологии связан с более благоприятными исходами, а вегетативное состояние/апаллический синдром и НС нетравматической этиологии — с худшими исходами, но индивидуальные результаты различаются, и прогноз не всегда плохой.

Рекомендация 9

Уровень А

При установлении прогноза у пациента с пролонгированным НС, который указывает на вероятность тяжелой длительной инвалидности, врачи должны посоветовать членам семьи обратиться за помощью для установлении целей оказания медицинской помощи и заполнения специфических для штата форм относительно принятия медицинских решений (например, формы для поддержания жизнедеятельности [MOLST] (если они еще не заполнены), заявления на получение пособий по инвалидности и начала формирования совместно с лицом, осуществляющим уход, плана долгосрочного ухода.

Рекомендация 10

Уровень В

Когда пациенты входят в хроническую фазу вегетативного состояния/апаллическиго синдрома (то есть через три месяца после нетравматического и через 12 месяцев после травматического), для семьи пациента должно быть предоставлено прогностическое консультирование, которое подчеркивает вероятность постоянной тяжелой инвалидности и необходимость долгосрочной вспомогательной помощи.

Рекомендация 11

Уровень А

Клиницисты должны выявлять предпочтения пациента и его семьи на ранних этапах и на протяжении всего периода оказания медицинской помощи, чтобы помочь в процессе принятия решений относительно пациентов с длительным НС.

Рекомендация 12

Уровень В

Клиницисты должны помнить и своевременно выявлять медицинские осложнения, обычно возникающие в течение первых нескольких месяцев после травмы у пациентов с НС, и, таким образом, должны использовать подход систематического обследования для улучшения профилактики, раннего выявления и лечения.

Рекомендация 13

Уровень В	Клиницистам следует обследовать пациентов с НС на наличие признаков боли или страданий, а также лечить, когда есть разумные основания подозревать, что пациент испытывает боль, независимо от уровня сознания.
	Клиницисты должны сообщить семьям, что существует неопределенность в отношении степени боли и страданий, которые могут испытывать пациенты с НС.

Рекомендация 14

Уровень В

Пациентам с травматическими вегетативным состоянием/апаллическим синдромом или состоянием минимального сознания в промежуток от 4 до 16 недель после травмы, должны назначать амантадин от 100 до 200 мг два раза в день, чтобы ускорить функциональное восстановление и снизить степень инвалидности на ранних стадиях выздоровления после определения отсутствия медицинских противопоказаний или других специфических рисков его использования.

Рекомендация 15

Уровень В	Клиницисты должны предоставить семьям пациентов информацию об ограничении существующих данных, касающихся эффективности лечения, а также о потенциальных рисках и вреде, связанных с вмешательствами, которые не имеют доказательной эффективности.
	При обсуждении невалидизированных методов лечения клиницисты должны предоставить основанную на фактических данных информацию о предполагаемых преимуществах и рисках конкретного метода лечения, а также об уровне неопределенности, связанной с предлагаемым вмешательством, имея в виду, что семьи и лица, обеспечивающие уход, часто находятся в бедственном положении и уязвимы.
	Клиницисты должны рассказать семьям пациентов, что во многих случаях невозможно определить, были ли улучшения, наблюдавшиеся на ранних этапах выздоровления, вызваны определенным вмешательством или спонтанным выздоровлением.

Рекомендации, касающиеся педиатрической практики

Рекомендация 16

Уровень В

Клиницисты должны лечить негативно влияющие состояния, усиливать степень бодрствования до проведения диагностических оценок, использовать достоверные и надежные стандартизированные поведенческие обследования (особенно те, которые ориентированы на педиатрическую практику), а также проводить серийные оценки для повышения точности диагностики у детей с длительным НС.

Рекомендация 17

Уровень В

Клиницисты должны сообщить семьям пациентов, что естественное течение заболевания и прогноз у детей с длительным НС четко не определены и что на данный момент не существует обследований, направленных на повышение точности прогноза для этой группы населения.

Рекомендация 18

Уровень В

Клиницисты должны сообщить семьям пациентов, что не существует установленной терапии для детей с пролонгированным НС.

Оригинальный текст по ссылке https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/929

Программа «Расстройство сознания» | Медицинский центр штата Огайо

Помощь пациентам с черепно-мозговой травмой восстановить связь с миром

Тяжелая черепно-мозговая травма может привести к так называемому расстройству сознания, когда пациент не бодрствует или не осознает достаточно, чтобы физически взаимодействовать с окружающей средой. В результате многих из этих пациентов просто отправляют в больницу для неотложной помощи на длительный срок, учреждение квалифицированного сестринского ухода или дом престарелых после того, как их состояние стабилизируется или считается, что им не угрожает непосредственная физическая опасность после первоначальной травмы. Это оставляет семьям мало надежды, а пациентам — меньше шансов на полное выздоровление.

Но есть способ получше.

В рамках программы штата Огайо по расстройствам сознания 70% наших пациентов с черепно-мозговой травмой с 2017 года пришли в сознание после нашего лечения и реабилитации. Наша программа успешна, потому что мы работаем с пациентами, получившими травмы в течение последнего года, а наша команда квалифицированных терапевтов, медсестер и врачей обучена оказывать раннее лечение пациентам с использованием многочисленных ресурсов и уникальных методов лечения.

Понимание различных расстройств сознания

После черепно-мозговой травмы у человека может быть пониженный уровень сознания, который может длиться от нескольких дней до нескольких лет.

В коме глаза остаются закрытыми, нет видимой активности или четкой разницы между бодрствованием и сном. Слегка улучшенный уровень сознания — это когда человек просыпается, открывает глаза и может делать какие-то непреднамеренные движения, но все еще не может сосредоточиться на чем-либо или намеренно взаимодействовать с окружающей средой. Это известно как стойкое вегетативное состояние или постоянное бессознательное бодрствование. Есть также некоторые пациенты, которые проявляют признаки сознания и реагируют на словесные команды, но не могут общаться. Эти люди считаются минимально сознательными.

Независимо от уровня сознания, есть способы поддерживать улучшения.

Зарождающееся сознание

Уже признан за комплексную реабилитацию и специализированные услуги — занимает 1-е место в Колумбусе и 31-е место в стране по версии U.S. News & World Report директор Шейтал Бавиши, DO, в 2017 году представил программу «Расстройства сознания», чтобы обеспечить жизненно важную помощь пациентам со всего Огайо и за его пределами.

Чем раньше мы придем к пациенту, тем лучше. Мы принимаем пациентов, потерявших сознание от одного месяца до одного года после первоначальной черепно-мозговой травмы, и у нас были пациенты, переведенные в нашу реабилитационную больницу Додда из других больниц, учреждений длительного ухода, домов престарелых или даже их собственного семейного дома. .

Мы обнаружили, что наша ранняя специализированная реабилитация может помочь людям восстановиться и обрести хотя бы некоторую степень независимости. Ключевым моментом является наш индивидуальный подход, скоординированное лечение между каждым членом команды по уходу за пациентом и последовательная ежедневная терапия.

Перво-наперво: подтверждение правильного диагноза

Хотя может показаться, что расстройство сознания и его причину должно быть легко идентифицировать, Американский конгресс реабилитационной медицины сообщает, что до 40% пациентов в невосприимчивом, вегетативном или минимальном состоянии сознания на самом деле неправильно диагностируются.

Могут быть и другие причины потери сознания, помимо черепно-мозговой травмы, поэтому медицинские эксперты Медицинского центра Векснера штата Огайо проведут полное неврологическое обследование, чтобы оценить текущую реакцию на стимуляцию, способность выполнять команды и уровни внимания и общения. Мы также исключим любые другие состояния, которые могут быть причиной состояния пациента. Некоторые из состояний, которые могут быть обратимыми или могут лечиться для минимизации симптомов, включают гидроцефалию или накопление жидкости в мозгу, продолжающиеся судороги или даже проблемы со слухом или зрением, которые влияют на то, как человек взаимодействует с миром.

Кроме того, мы изучим побочные эффекты любых лекарств, которые может принимать пациент, включая обезболивающие опиоиды или другие препараты, снижающие бдительность. Затем мы можем отучить пациента от этих лекарств или перейти на лекарство с меньшим количеством осложнений.

Поиск пути обратно для каждого пациента

После того, как мы узнаем причину и степень потери сознания, мы разработаем индивидуальный план лечения, чтобы поддержать возвращение в сознание и физическое выздоровление.

Находясь в реабилитационной больнице Додда — названа реабилитационной больницей № 1 в Огайо к 9 годам0021 Newsweek — каждому пациенту назначается структурированный график, который помогает им выработать последовательный распорядок дня. Мы продолжим профилактические меры для поддержания мышечной силы и здоровой кожи, кишечника и мочевого пузыря, а также для уменьшения осложнений, таких как образование тромбов, пневмония или спастичность. Мы также будем работать с другими специалистами в медицинском центре для лечения любых других заболеваний, помимо черепно-мозговой травмы и потери сознания.

У каждого пациента есть отдельная палата и периоды спокойного отдыха, а также различные виды активной реабилитации, помогающие восстановить и поддерживать более прочную связь между телом и мозгом. Оценка проводится каждый день для отслеживания прогресса, поэтому мы можем корректировать лечение по мере необходимости.

Физиотерапевты используют самые современные технологии и новейшие методы, чтобы помочь телу распознавать знакомые движения. Эрготерапевты и логопеды стимулируют различные чувства, такие как зрение, слух, осязание и оральные ощущения, чтобы помочь людям установить связь и взаимодействовать с окружающей средой.

Каждый шаг вперед — это шаг к реальному совершенствованию.

Расширение прав и возможностей лиц, осуществляющих уход

Мы также заботимся о семьях пациентов и их близких, потому что понимаем, с каким стрессом они сталкиваются. Каждому пациенту назначается куратор, который помогает лицам, осуществляющим уход, решать вопросы, связанные со здоровьем, координировать любые дополнительные приемы и находить соответствующие услуги или медицинское оборудование по мере необходимости, например инвалидные коляски или коммуникационные технологии. Социальный работник может направить членов семьи к полезным общественным и государственным ресурсам, а психолог, знакомый с проблемами ухода после черепно-мозговой травмы, доступен для постоянной поддержки психического здоровья.

В течение всего времени реабилитации пациента в больнице мы также обеспечим практическое обучение лиц, осуществляющих уход, будь то использование трахеотомии или зонда для кормления, безопасное перемещение в кровать и обратно, дополнительная реабилитация или любой другой аспект повседневной жизни пациента. поддерживать.

Наша цель — доставить пациента домой

Люди расцветают, когда они дома со своими семьями в знакомой обстановке, и они получают любовь и заботу один на один, необходимые для дальнейшего выздоровления.

Хотя каждый пациент, страдающий потерей сознания, сталкивается с разными путями развития, есть все основания полагать, что проверенные методы лечения, доступные в штате Огайо, могут помочь пациенту вернуться домой. Как уже было сказано, 70% наших пациентов пришли в сознание. Давайте работать вместе, чтобы увидеть, что возможно для вашего любимого человека.

Если у вас есть вопросы или вы хотите подтвердить право на участие в программе расстройств сознания в Медицинском центре Векснера штата Огайо, позвоните по номеру 614-29.3-5275.

Шейтал Бавиши, DO

Директор, Программа расстройств сознания

• Физиотерапевтическая реабилитация
• Направить пациента

Нейроэтика и расстройства сознания: определение состояний мозга в клинической практике и исследованиях | Journal of Ethics

Abstract

Решения об уходе за пациентами в конце жизни и участии в клинических исследованиях для пациентов с расстройствами сознания начинаются с диагностики. Точное разграничение состояний мозга проясняет этические обязанности и ответственность клиницистов. Центральное место в этих усилиях занимает обязательство оказывать нейропаллиативную помощь пациентам в состоянии минимального сознания, которые могут ощущать боль, и восстанавливать функциональную коммуникацию с помощью нейропротезирования, лекарств и реабилитации пациентов с интактными, но недостаточно активными нейронными сетями. Рассмотрены попытки донести научные достижения до пациентов с расстройствами сознания, в том числе исследовательское использование глубокой стимуляции мозга у пациентов в состоянии минимального сознания. Эти усилия помогают утвердить гражданские права населения, долгое время находившегося на обочине жизни.

Дело

Сэм ехал на своем внедорожнике, когда его машину занесло на льду, когда он пересекал мост за углом от своей квартиры. Машина перевернулась через ограждение и упала в ледяную реку внизу, в результате чего Сэм потерял сознание. По оценкам первых спасателей, Сэм провел под водой не менее десяти минут, прежде чем двое гражданских лиц смогли вытащить его из машины и вытащить на берег реки. Гражданские немедленно начали сердечно-легочную реанимацию, но Сэм так и не пришел в сознание после инцидента.

Родители Сэма не теряли надежды и решили отправить его в реабилитационный центр. Однажды, ища в Интернете исследования пациентов с устойчивым вегетативным состоянием (PVS), мать Сэма наткнулась на исследование, в котором изучались новые способы общения с пациентами. Исследователи обнаружили, что некоторые пациенты с ПВС фактически находились в состоянии минимального сознания (MCS) и могли общаться с исследователями с помощью подходящей технологии.

Молли была умным резидентом-неврологом, которая решила взять исследовательский год, готовя заявку на стипендию. Она решила работать над проектом MCS после того, как увидела, как семьи борются с решениями об окончании жизни для пациентов с ПВС и смертью мозга. Когда она стала свидетелем того, как ее наставник использовал технологию команды для взаимодействия с пациентом, который, как считалось, находился в PVS в течение последних пяти лет, она попалась на крючок.

Однако, несмотря на захватывающую дух технологию, члены команды не претендовали на роль чудотворцев. Они поняли, что их технология все еще находится в зачаточном состоянии и потребует тщательного тестирования, прежде чем ее можно будет внедрить по всей стране. До тех пор использование технологии придерживалось строгих правил. Его можно было использовать только для получения ответов «да» или «нет» от пациентов на вопросы, которые были ограничены определенным списком: Небо голубое? Трава фиолетовая?  Исследователи не хотели спрашивать ничего серьезного, что потенциально могло бы расстроить участников исследования.

Наставник Молли подумал, что Сэм будет идеальным участником исследования. Он был молодым здоровым человеком в расцвете сил во время аварии, которая также произошла менее года назад. Вся команда была настроена оптимистично перед сеансом тестирования.

Когда Сэма вкатили в испытательную комнату, его мать отвела Молли в сторону. «Я знаю, что ты должен задавать ему только конкретные вопросы, но можешь ли ты спросить его, хочет ли он всего этого?» она спросила. «Можете ли вы спросить, не болит ли он? Он хочет, чтобы мы продолжали заботиться о нем?»

Комментарий

Прежде чем ответить на вопрос, должен ли пациент с нарушением сознания — состоянием, включающим кому, вегетативное состояние и состояние минимального сознания (MCS) [1] — быть включен в клиническое исследование или исключен из системы жизнеобеспечения , нам нужно определить соответствующие термины и быть точными в наших запросах. Случай касается пациента, который, как считалось, находился в постоянном вегетативном состоянии, но мог находиться в состоянии минимального сознания — два разных состояния, которые слишком часто путают [2]. Этот случай поднимает ряд этических вопросов: нужно ли нам проводить различие между пациентами, находящимися в вегетативном и минимально сознательном состоянии, при оказании помощи или отключении жизнеобеспечения пациентов? Этично ли это для того, кто не может дать согласие на участие в исследовании? Чтобы ответить на эти вопросы, нам нужно быть клинически точными и различать эти два состояния мозга. Как гласит старая поговорка, хорошая этика начинается с хороших фактов.

Различие между вегетативным состоянием и состоянием минимального сознания

Персистирующее вегетативное состояние было впервые описано шотландским нейрохирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом в знаменательной статье 1972 года, опубликованной в Lancet . Они описали его как «синдром поиска имени» и охарактеризовали это состояние как парадоксальное состояние «бодрствования без осознания», при котором глаза открыты, но нет осознания себя, других или окружающей среды [3]. . Физиологически больные в вегетативном состоянии имеют интактный ствол мозга, но не имеют высших интегративных функций. Они могут поддерживать дыхание и сердечную функцию, иметь циклы сон-бодрствование и демонстрировать рефлекс испуга [4].

Клинически вегетативное состояние может вызывать недоумение и склонность к неправильному истолкованию. Семьи, естественно, предполагают, что открытие глаз, знаменующее переход от комы к вегетативному состоянию, указывает на осознание и способность взаимодействовать с другими. Поскольку у вегетативного пациента это не так, осознание этого может принести разрушительное разочарование, требующее сочувствия и руководства со стороны практикующих врачей.

Вегетативное состояние приобрело международное значение в 1976 случай права на смерть Карен Энн Куинлан, молодой женщины в вегетативном состоянии, чьи родители потребовали отключить ее от аппарата ИВЛ, когда она не пришла в сознание [5]. Главный судья Ричард Дж. Хьюз из Верховного суда Нью-Джерси попросил доктора Плама выступить в качестве назначенного судом свидетеля-эксперта, где он подтвердил диагноз вегетативного состояния. Основываясь на его показаниях, суд разрешил удалить аппарат ИВЛ г-жи Куинлан, потому что «не было реальной возможности вернуться к какому-либо подобию когнитивной или разумной жизни» [6]. Когда аппарат искусственной вентиляции легких был удален, г-жа Куинлан выжила в течение нескольких лет, поддерживая дыхание с неповрежденным стволом головного мозга. Доктор Плам, который был моим учителем, сказал мне, что знал, что это произойдет [7]. Он провел тест на апноэ в рамках своего неврологического обследования, санкционированного судом, чтобы оценить функцию ствола мозга и отличить вегетативное состояние от полной смерти мозга [8]. Однако для ее родителей и широкой публики выживание г-жи Куинлан было неожиданным и подсказало некоторые важные моменты этической и клинической значимости относительно того, что клиницисты могут сделать, чтобы помочь управлять ожиданиями членов семьи в отношении близких в условиях, подобных болезни г-жи Куинлан. .

Клиническое различие, имеющее этическое значение

Когда вегетативное состояние было впервые описано, о нем говорили только как о постоянном вегетативном состоянии, но номенклатура была обновлена ​​в отчете Целевой группы нескольких обществ 1994 г., опубликованном в New England Journal of Medicine : вегетативное состояние становится стойким, если оно длится в течение месяца, и постоянным, если оно продолжается через три месяца после аноксического повреждения и через год после травматического повреждения [9, 10].

9[11]. В данном случае пациенту не применялась терапевтическая гипотермия, но его погружение в ледяную воду после автомобильной аварии могло иметь аналогичный нейропротекторный эффект. Эта переменная должна быть учтена в его оценке. Действительно, при оценке смерти мозга пациентов с гипотермией необходимо согревать до  можно пройти оценку функции ствола головного мозга [12].

Возвращаясь к категоризации вегетативного состояния, различие между персистенцией и постоянством имеет решающее значение, поскольку до тех пор, пока вегетативное состояние не станет постоянным, пациенты могут мигрировать в MCS, состояние мозга, введенное в литературу в 2002 г. [13]. В отличие от вегетативного состояния, MCS является состоянием сознания. Пациенты с MCS могут демонстрировать намерение, внимание и память. Они могут отследить любимого человека, который входит в комнату, взять чашку или даже произнести свое имя. Учитывая принципиальную разницу между устойчивым и постоянным вегетативным состоянием, мы должны стремиться к семантической ясности и отказаться от сбивающей с толку аббревиатуры  PVS , что может указывать на постоянство или постоянство. «ПВС» может быть самой опасной аббревиатурой во всей медицине. Как мог бы сказать философ, различие между постоянным и постоянным вегетативным состоянием — это различие, которое имеет значение.

Диагностические проблемы

Помимо актуальности различия между персистирующим и вегетативным состояниями, диагностика MCS осложняется тем фактом, что поведение, которое может указывать на сознание пациента с MCS, проявляется эпизодически и периодически. Таким образом, их можно пропустить.

Когда члены семьи сообщают о поведении, которое может указывать на сознание, их утверждения могут быть отвергнуты клиницистами как принятие желаемого за действительное или свидетельство глубокого отрицания [14]. Например, члены семьи могут иногда видеть, как любимый человек иногда поднимает глаза, когда они входят в комнату. Клиницисты, не знакомые с этими нюансами, не ожидают, что пациенты, помеченные как «вегетативные», продемонстрируют признаки сознания. Наблюдения семей об обратном могут быть подвергнуты сомнению клиницистами, потому что они, кажется, бросают вызов диагностической неизменности вегетативного состояния и тому, что казалось авторитетным диагнозом, поставленным при выписке из больницы.

Проблема с этой формулировкой заключается в том, что эти состояния не являются фиксированными диагнозами, а скорее состояниями мозга, которые могут развиваться таким образом, который не поддается распознаванию. В то время как пациент, выписанный из больницы с диабетом, не избавится от диагноза с течением времени, пациенты, выписанные в устойчивом вегетативном состоянии, могут перейти в состояние минимального сознания. Эта эволюция в сочетании с эпизодической демонстрацией поведения, которое может указывать на сознание, может повлиять на точность клинической оценки. Действительно, поразительная работа показала, что 41 процент пациентов с черепно-мозговой травмой в учреждениях по уходу за хроническими больными, которые считались вегетативными, на самом деле были в MCS при оценке с помощью нейропсихологического тестирования у постели больного [15, 16]. Другими словами, эти пациенты казались вегетативными, но на самом деле находились в минимальном сознании.

Возможность того, что пациенты с MCS могут выглядеть так, как будто они находятся в вегетативном состоянии, объясняется биологией этих двух состояний. В отличие от пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, у пациентов с MCS нейронные сети интактны [17, 18]. Когда эти сети неактивны, пациенты кажутся вегетативными, но когда сети активированы, эти пациенты могут демонстрировать признаки сознания либо поведенчески, либо, как мы увидим, при нейровизуализации без явных поведенческих коррелятов [19].].

Этическое обсуждение в условиях клинической неопределенности

В случае, описанном выше, у пациента Сэма неоднозначная история. Случай предполагает как черепно-мозговую травму, так и аноксическую травму головного мозга в результате погружения «не менее десяти минут». Как правило, аноксия такой продолжительности приводит к смерти мозга, поэтому, возможно, пациент плавал над поверхностью или получал пользу от нейропротекторной гипотермии окружающей ледяной речной воды, как обсуждалось выше [11]. Мы просто не знаем. Как обсуждалось ранее, первоначальная неотложная помощь должна согреть пациента, поскольку гипотермия является противопоказанием для теста на смерть мозга [12].

Этиология черепно-мозговой травмы Сэма является важной частью его клинической истории, поскольку черепно-мозговая травма (ЧМТ) имеет более благоприятный исход, чем аноксическая травма [12]. Это прогностическое различие очевидно в истории Дона Герберта, пожарного, который получил аноксическую травму во время пожара в доме, когда его голова была поражена падающим стропилом [20]. Сначала он был коммуникабельным, а потом оказался вегетативным. Он снова заговорил девять лет спустя, по-видимому, игнорируя как то, что считалось постоянным вегетативным состоянием, так и последствия аноксической травмы головного мозга. Оглядываясь назад, стало ясно, что Герберт все эти годы находился в состоянии минимального сознания и что его преобладающее повреждение было скорее травматическим, чем аноксическим. Хотя он действительно вдыхал дым, он был смягчен его кислородной маской, которая была перекошена, но находилась рядом с ним, когда его спасли. Этот смягчающий фактор, вероятно, способствовал более благоприятному исходу травматического повреждения [21].

Скрытое сознание становится фундаментальной проблемой, которая должна лежать в основе наших этических обязательств перед пациентами с MCS [22]. Первым из них является нейропаллиативная этика оказания помощи [23], поскольку пациенты с MCS могут испытывать боль, тогда как пациенты в вегетативном состоянии этого не делают. Это создает этический мандат как для различения этих состояний мозга, так и для удовлетворения потребностей в обезболивании пациентов с MCS, которые часто считаются бесчувственными и которым проводят инвазивные процедуры без надлежащего обезболивания. Зная, что пациент находится в MCS, клиницист может гарантировать, что при потенциально болезненных процедурах этим пациентам будут назначены обезболивающие.

Исследование пациентов с расстройствами сознания

Возвращаясь к вопросу о том, как Молли должна ответить на вопрос матери Сэма об участии в исследованиях, подсказывает, следует ли проводить исследования на пациентах с расстройствами сознания. Хотя этот вопрос важен, он спорный. Проводятся исследования, но с небольшим успехом на раннем этапе. Нейровизуализационные исследования еще больше прояснили MCS и продемонстрировали возможность когнитивно-моторной диссоциации, при которой пациенты, которые поведенчески кажутся вегетативными, демонстрируют активность на пассивных и активных парадигмах с функциональными исследованиями [24]. В одном примечательном случае нейровизуализация использовалась как средство функциональной коммуникации [25]. Фармакологические исследования помогли способствовать, восстановить или ускорить восстановление явных проявлений сознания [26, 27].

Я был соисследователем в исследовании глубокой стимуляции мозга (DBS) при MCS, которое было опубликовано в Nature в 2007 году [28] (я разработал этическую основу для исследования [29, 30]). В этом исследовании были введены билатеральные электроды в интраламинарные ядра таламуса. Участник MCS, который только иногда мог общаться с помощью движения глаз, зависел от чрескожной эндоскопической гастростомии и имел плохой мышечный тонус, мог — при стимуляции — произносить предложения из шести или семи слов, повторять первые 16 слов Клятвы. Верности, пойти по магазинам с его матерью и высказать свое предпочтение по поводу одежды, а также сказать матери, что любит ее. Он также мог есть через рот впервые за шесть лет, поддерживать секрецию и жевать, а также сидеть с улучшенным тонусом.

Однако исследования у пациентов с расстройствами сознания не всегда принимались. С этической точки зрения, чтобы провести исследование MCS, мне нужно было обосновать его как клиническое испытание фазы I, которое имело только гипотетическую пользу и более чем минимальный риск для участника, который не мог дать согласие [30]. Как я описываю в «Права приходят на ум: мозговая травма, этика и борьба за сознание » [29], предоставление такого обоснования казалось невыполнимой задачей, но я привел аргумент, что риски были пропорциональны выгодам, поскольку DBS был проверен как безопасное и оплачиваемое лечение лекарственно-устойчивой болезни Паркинсона, и что аналогии с темным наследием психохирургии были неуместными. Психохирургия, типичным примером которой была лоботомия, была грубой и абляционной и проводилась в нерегулируемую эпоху [31]. Напротив, DBS для MCS была нейромодуляцией и не разрушала ткань. Более того, в отличие от более ранней эры психохирургии, исследование будет (и было) проведено с многочисленными разрешениями IRB и в рамках исключения для исследовательских устройств Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов [28]. Более того, мы отобрали участников, которым теоретически можно было помочь, но не причинить дополнительного вреда от DBS. Мы определили участников MCS с неповрежденными, но недостаточно активированными сетями и тех, для которых вероятность естественного выздоровления миновала [28-30].

Критикам, которые утверждали, что DBS для пациентов в минимально сознательном состоянии было неэтичным, я утверждал, что как область мы смешиваем информированное согласие с центральным этическим принципом Доклада Бельмонта об уважении к людям [29, 32]. Одно дело делать что-то людям без их согласия или вопреки их возражениям. Это повлекло бы за собой нарушение права на самоопределение и неуважение к личности. Совсем другое дело — требовать согласия от участников, которые не могут его дать, особенно когда целью вмешательства является предоставление им нейропротеза, который мог бы позволить пациенту, находящемуся в MCS, общаться и участвовать в принятии важных для них решений. включая решение о продолжении терапии [29, 32-34].

Заключение

Итак, следует ли включать в клиническое исследование участников с нарушениями сознания? Теоретически да, если есть соответствующее исследование с правдоподобной гипотезой и суррогатным разрешением. А как же Сэм? Я менее оптимистичен в отношении полезности любого вмешательства в его случае, учитывая более мрачный прогноз аноксической травмы и отсутствие каких-либо доказательств минимального сознания в истории болезни. Вероятность восстановления функциональной коммуникации будет низкой, и будет важно не подпитывать ложные ожидания и терапевтическое заблуждение [35, 36].

Поэтому я советую проявлять клиническую бдительность в отношении признаков улучшения, признавая, что те, кто находится в сознании, имеют гражданское право на то, чтобы их правильно идентифицировали, поставили диагноз и приветствовали обратно из изгнания, вызванного травмой [29, 37, 38]. С развитием нейропротезирования восстановление функциональной коммуникации у правильно идентифицированных пациентов находится в пределах нашей досягаемости [39, 40]. Это достойное стремление для клинической практики и исследований [41].

Подробнее

• Этика/Практика,
• Клинические исследования/Информированное согласие,
• Дегенеративные неврологические состояния/состояние минимального сознания,
• Дегенеративные неврологические состояния/стойкое вегетативное состояние

Каталожные номера

1. Джачино Дж.Т., Финс Дж.Дж., Лорейс С., Шифф Н.Д. Расстройства сознания после приобретенной черепно-мозговой травмы: состояние науки. Нат Рев Нейрол. 2014;10(2):99-114.

   Посмотреть статью пабмед Академия Google

2. Финс Джей Джей, Плам Ф. Неврологический диагноз — это больше, чем состояние души: диагностическая ясность и нарушение сознания. Арх Нейрол. 2004;61(9): 1354-1355.

   Посмотреть статью пабмед Академия Google

3. Jennett B, Plum F. Стойкое вегетативное состояние после повреждения головного мозга. Синдром в поисках имени. Ланцет . 1972; 1(7753):734.

   ПабМед Академия Google

4. Дженнет Б. Вегетативное состояние: медицинский факт, этические и юридические дилеммы . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета; 2002.

   Академия Google

5. Ласты JJ. Паллиативная этика ухода: клиническая мудрость в конце жизни. Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2006.

   Академия Google

6. 2018;

   In re Quinlan,  70 NJ 10, 355 A2d 647, 677 (1976).

7. Финс Джей Джей. Уроки травмированного мозга: биоэтик на виноградниках нейронауки. Camb Q Healthc Этика. 2009;18(1):7-13.

   Посмотреть статью пабмед Академия Google

8. Шифф Н.Д., Финс Дж.Дж. Смерть мозга и расстройства сознания. Карр Биол. 2016;26(13):R572-R576.

   Посмотреть статью пабмед Академия Google

9. Межобщественная целевая группа по PVS. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (1). N Engl J Med. 1994;330(21):1499-1508.

   Посмотреть статью пабмед Академия Google

10. Межобщественная целевая группа по PVS. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (2). N Engl J Med. 1994;330(22):1572-1579.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

11. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Гипотермия для нейропротекции у взрослых после сердечно-легочной реанимации. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016;15:CD004128.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

12. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F, ред. Диагностика ступора и комы Плама и Познера . 4-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2007.

13. Джачино Дж. Т., Ашвал С., Чайлдс Н. и др. Состояние минимального сознания: определение и критерии диагностики. Неврология. 2002;12(58):349-353.

    Академия Google

14. Ласты JJ, Master MG, Gerber LM, Giacino JT. Состояние минимального сознания: диагноз в поисках эпидемиологии. Арх Нейрол. 2007;64(10):1400-1405.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

15. Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, et al. Диагностическая точность вегетативного состояния и состояния минимального сознания: клинический консенсус в сравнении со стандартизированной нейроповеденческой оценкой. БМК Нейрол . 2009; 9:35. http://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2377-9-35. По состоянию на 31 октября 2016 г.

16. Джачино Дж.Т., Калмар К., Уайт Дж. Пересмотренная шкала восстановления после комы JFK: характеристики измерения и диагностическая утилита. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(12):2020-2029.

    ПабМед Академия Google

17. Laureys S, Faymonville ME, Peigneux P, et al. Корковая обработка вредных соматосенсорных раздражителей в персистирующем вегетативном состоянии. Нейроизображение. 2002;17(2):732-741.

    Академия Google

18. Шифф Н. Д., Родригес-Морено Д., Камаль А. и др. фМРТ выявляет крупномасштабную сетевую активацию у пациентов в минимальном сознании. Неврология. 2005;64(3):514-523.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

19. Ласты JJ, Schiff ND. Оттенки серого: новое понимание вегетативного состояния. Респ. цент Гастингса . 2006;36(6):8.

20. Блейк Р. День, когда Донни Герберт проснулся: Правдивая история . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Harmony Books; 2007.

    Академия Google

21. Финс Джей Джей. День, когда проснулся Донни Герберт: реальная история. ДЖАМА. 2008;299(8):959-960.

    Посмотреть статью Академия Google

22. Ласты JJ. Осознавая свое бремя: тяжелая травма головного мозга и вызов двух культур. Ann NY Acad Sci . 2009;1157:131-147.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

23. Fins JJ, Pohl B. Нейропалиативная помощь и расстройства сознания. В: Черный Н.И., Фэллон М., Касса С. , Портеной Р.К., Керроу Д., ред. Оксфордский учебник паллиативной медицины . 5-е изд. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2015: 285-291.

    Академия Google

24. Оуэн А.М., Коулман М.Р., Боли М., Дэвис М.Х., Лорейс С., Пикард Д.Д. Обнаружение осознавания в вегетативном состоянии. Наука . 2006;313(5792):1402.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

25. Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, et al. Волевая модуляция мозговой деятельности при расстройствах сознания. N Engl J Med. 2010;362(7):579-589.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

26. Брефель-Курбон С., Пайу П., Ори Ф. и др. Клинические и визуализационные данные об эффекте золпидема при гипоксической энцефалопатии. Энн Нейрол. 2007;62(1):102-105.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

27. Джачино Дж. Т., Уайт Дж., Багиелла Э. и др. Плацебо-контролируемое исследование амантадина при тяжелой черепно-мозговой травме. N Engl J Med. 2012;366(9):819-826.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

28. Шифф Н.Д., Джачино Дж.Т., Калмар К. и др. Поведенческие улучшения при стимуляции таламуса после тяжелой черепно-мозговой травмы. Природа. 2007;448(7153):600-603.

    Академия Google

29. Ласты JJ. На ум приходят права: черепно-мозговая травма, этика и борьба за сознание 90 090 . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета; 2015.

    Академия Google

30. Финс Джей Джей. Предлагаемая этическая основа для интервенционной когнитивной нейробиологии: рассмотрение глубокой стимуляции мозга при нарушении сознания. Нейрол Рез. 2000;22(3):273-278.

    ПабМед Академия Google

31. Ласты JJ. От психохирургии до нейромодуляции и паллиативной помощи: уроки истории этического поведения и регулирования нейропсихиатрических исследований. Нейрохирург Клиника N Am . 2003;14(2):303-319, ix-x.

    ПабМед

32. Финс Дж. Дж., Байер Р. Внедрение федеральных стандартов — вопросы этики [стенограмма]. Президентская комиссия по изучению биоэтических проблем; 18 мая 2011 г. http://bioethics.gov/sites/default/files/Meeting%205%20-%20Session%204.pdf. По состоянию на 31 июля 2016 г.

33. Шифф Н.Д., Джачино Дж.Т., Финс Дж.Дж. Глубокая стимуляция мозга, нейроэтика и состояние минимального сознания: выход за рамки доказательства принципа. Арх Нейрол. 2009 г.;66(6):697-702.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

34. Джачино Дж., Финс Дж.Дж., Мачадо А., Шифф Н.Д. Центральная таламическая глубокая стимуляция мозга для содействия восстановлению после хронического посттравматического состояния минимального сознания: проблемы и возможности. Нейромодуляция. 2012;15(4):330-349.

    Академия Google

35. Аппельбаум П.С., Рот Л.Х., Лидз К.В., Бенсон П., Уинслейд В. Ложные надежды и лучшие данные: согласие на исследования и терапевтическое заблуждение. Центр Гастингса, представитель 1987;17(2):20-24.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

36. Мэтьюз Д.М., Финс Дж.Дж., Расин Э. Терапевтическая «неправильная» концепция: исследование ее нормативных предположений и призыв к ее пересмотру. Этика Camb Q Healthc . В прессе.

37. Ласты JJ. Мысли врозь: тяжелая черепно-мозговая травма, гражданство и гражданские права. В: Фримен М., изд. Право и неврология . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2011: 367-384.  Текущие юридические вопросы ; том 13.

38. Райт М.С., Финс Дж.Дж. Реабилитация, образование и интеграция людей с тяжелыми травмами головного мозга в гражданское общество: к расширенной повестке дня в ответ на новые идеи трансляционной нейроэтики и нейронауки. Yale J Health Policy Law Ethics . В прессе.

    Академия Google

39. Ласты JJ. Мы можем переписать сценарий для некоторых пациентов с черепно-мозговой травмой: пациенты в минимальном сознании кажутся вегетативными, но с помощью они могут восстановиться и общаться.