Серотонинового синдрома что это: Серотониновый синдром: что это, симптомы, причины, лечение

Содержание

Серотониновый синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Серотониновый синдром – это патологическое состояние, спровоцированное резким увеличением активности серотонинергических систем в результате приема лекарственных препаратов. Проявляется вегетативными нарушениями, неврологическими и психическими расстройствами. Ключевые симптомы – диарея, тахикардия, тревога, ажитация, тремор. Диагноз устанавливается на основе клинических данных, по критериям Стернбаха и/или Хантера. Лечение предполагает отмену серотониномиметиков, применение симптоматических препаратов.

Общие сведения

Впервые серотониновый синдром был диагностирован в 1960 году, когда в клинической практике начали активно использоваться препараты, изменяющие серотонинергическую передачу – трициклические антидепрессанты, в частности кломипрамин. Спустя несколько лет частота данного осложнения возросла в связи с широким распространением других психостимулирующих средств.

Точные эпидемиологические показатели неизвестны. Предполагается, что легкие формы серотониновой интоксикации, проявляющиеся расстройством пищеварения, развиваются у 70-75% пациентов, тяжелые случаи с неврологическими нарушениями и летальным исходом крайне редки.

Серотониновый синдром

Причины

Серотониновый синдром – результат избыточного применения серотонинергических веществ. Он провоцируется передозировкой основного препарата, а также назначением дополнительного лекарства (или употреблением наркотика), способного усиливать активность серотонина. Таким образом, серотониновую интоксикацию вызывают:

ИМАО. Ингибиторы моноаминоксидазы снижают активность фермента, расщепляющего серотонин. Состояние отравления может быть вызвано как передозировкой препарата, так и его сочетанным приемом с иными серотониномиметиками.
ТЦА и СИОЗС. Препараты этих двух групп блокируют обратное поступление серотонина из синаптических пространств в мембраны нейронов. Концентрация нейромедиатора возрастает, вызывая интоксикацию.
Декстрометорфан. Данное вещество входит в состав противокашлевых препаратов, используется в рекреационных целях как психоделик. Оно подавляет обратный захват моноаминов, поэтому в сочетании с ТЦА, СИОЗС либо ИМАО вызывает отравление серотонином.

Опиоидные анальгетики. Некоторые опиоиды, например, трамадол, усиливают действие серотонина, блокируя его обратный захват. При одновременном употреблении опиоидных препаратов и СИОЗС (ИМАО, ТЦА) уровень нейромедиатора резко возрастает.
Другие препараты. В комбинации с СИОЗС или ИМАО серотониновый синдром могут спровоцировать такие препараты как линезолид (антибиотик), триптаны (препараты для лечения мигрени), буспирон (анксиолитик). Эти лекарства изменяют активность моноаминов.

Рекреационные наркотики. МДМА (экстази) и кокаин блокируют нейрональный захват серотонина, ЛСД активирует серотониновые рецепторы. Оба механизма ведут к повышению активности серотонинергической передачи. Серотониновый синдром может являться результатом передозировки ЛСД или экстази. Кокаин вызывает интоксикацию, если сочетается другими веществами.

Патогенез

В норме избыток нейромедиатора удаляется путем нейронального захвата и распада под действием моноаминоксидазы. Некоторые препараты препятствуют естественным механизмам регуляции уровня серотонина, провоцируя интоксикацию. Серотониновый синдром формируется вследствие чрезмерной стимуляции центральных звеньев серотонинергической системы. Это происходит при повышении концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве и увеличении чувствительности специфических рецепторов.

Серотониновый синдром развивается вследствие комбинированной стимуляции различных типов рецепторов серотонина. Его симптоматика обусловлена активацией 5-HT1A и 5-HT2-рецепторов в срединных и дорсальных ядрах шва спинного мозга и ствола головного мозга. Определенную роль в формировании клинической картины играет повышенная активность норадреналина: его концентрация напрямую коррелирует с тяжестью симптомов.

Симптомы

Как правило, признаки серотонинового синдрома проявляются в период от 2 до 24 часов после приема лекарств. Наиболее ранними симптомами являются изменения поведения, которые ошибочно принимаются за ухудшение течения основного психического заболевания. Пациенты становятся тревожными, эмоционально возбужденными, суетливыми.

Первые соматические проявления синдрома – расстройства работы желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Возникает метеоризм, абдоминальные колики, диарея. При ухудшении состояния развивается тошнота, рвота. Начальные неврологические симптомы – тремор, повышенный тонус мышц, миоклонические подергивания. Больные становятся неусидчивыми, у них нарушается способность четко выговаривать слова.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается легкая тахикардия, повышение артериального давления. Температура тела остается нормальной, появляется дрожь, усиливается потливость, расширяются зрачки. Если больному становится хуже, развивается маниакальноподобное состояние, которое характеризуется двигательной тревогой, «скачкой идей», чрезмерной возбужденностью. Иногда наблюдается спутанность сознания и дезориентировка.

Серотониновый синдром средней степени сопровождается умеренной тахикардией и сосудистой гипертензией, повышением температуры тела до 40°С. Тяжелая интоксикация проявляется выраженным нарушением сердечного ритма, провоцирующим состояние шока. У некоторых пациентов развивается делирий (помрачение сознания). Усиливается ригидность мышц, повышается их тонус. Температура возрастает до 41°С. Лицо становится маскообразным, сальным.

Осложнения

Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям. Многие осложнения развиваются из-за неправильного лечения гипертермии: у пациентов возникают эпилептические приступы, почечная или полиорганная недостаточность, опистотонус (судорожное статичное состояние с выгибанием спины и запрокидыванием головы). Возможен ДВС-синдром, миоглобинурия, кома.

В финальной стадии наступает смерть, причины которой – острые сердечно-сосудистые нарушения либо асфиксия вследствие миоклонуса грудных мышц. Такой исход крайне редок, более характерен для случаев, спровоцированных комбинированным приемом СОИЗС и ИМАО. В литературных источниках описано чуть более 30 случаев смерти от серотонинового синдрома.

Диагностика

Разнообразие клинических проявлений серотонинового синдрома создает трудности в его своевременном обнаружении. В диагностике задействованы специалисты разных направлений: врач-психиатр, терапевт, невролог. Лабораторные и инструментальные методы не позволяют подтвердить наличие интоксикации серотонином, они используются лишь в рамках дифференциальной диагностики.

Обследование пациентов основано на тщательном анализе применения препаратов в анамнезе, скрупулезном физикальном осмотре и выяснении жалоб. Основные методы:

Общее физикальное обследование. При общем осмотре отмечается сосудистая гипертензия, повышенное потоотделение, гипертермия. Пациенты сообщают о диарее и других расстройствах пищеварения.

Клиническая беседа, наблюдение. Психиатр регистрирует наличие тревоги, возбуждения, беспокойства. При тяжелой интоксикации определяется гипоманиакальность, зрительные галлюцинации, спутанное сознание.
Неврологический осмотр. Данная процедура позволяет оценить нейромышечные расстройства. Диагностируется тремор, гиперрефлексия (более выражена в нижних конечностях), мышечная ригидность, миоклонус. Возможна атаксия, тризм, нистагм.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза чаще всего используются критерии Хантера (Hunter), которые считаются наиболее простыми и точными. Менее распространены критерии Стернбаха (Sternbach). Важным условием для их применения является установленный факт употребления серотонинергического препарата.

Согласно критериям Хантера, для подтверждения диагноза должен быть выявлен минимум один симптом из следующих:

клонус;
возбуждение;
гипертермия;
гиперрефлексия;
тремор.

Согласно методике Стернбаха, анамнестически должно присутствовать недавнее назначение, смена или увеличение дозы серотонинергического средства. Важно чтобы при этом отсутствовало недавнее начало лечения или повышение дозировки нейролептиков. Также требуется исключить инфекции, злоупотребление лекарствами, прием наркотиков и абстинентный синдром. После этого имеющиеся симптомы сопоставляются с клиническими критериями. Метод Стернбаха требует наличия минимум трех признаков из списка:

спутанность сознания / гипомания;
возбуждение;
миоклонус;
гиперрефлексия;
озноб;
гипергидроз;
тремор;
диарея;
нарушение координации.

Лечение серотонинового синдрома

Специальная терапия не разработана. Основная помощь больным заключается в отмене серотонинергических препаратов. Легкие симптомы не требуют дополнительного лечения, исчезают в течение суток. При серотониновом синдроме умеренной выраженности клинические признаки постепенно ослабляются за 24-72 часа, иногда необходима дополнительная седация при помощи бензодиазепинов. После стабилизации состояния пациентов на протяжении нескольких суток проводится наблюдение за основными показателями работы внутренних органов (сердца, почек).

При тяжелом течении серотонинового синдрома применяются неспецифические антагонисты серотониновых рецепторов и b-блокатор пропранолол, взаимодействующий также с 5-HT1A -рецепторами. С целью восстановления гомеостаза проводится дезинтоксикационная терапия.

Для предупреждения рабдомиолиза и ВСД-синдрома назначаются миорелаксанты, при стойком миоклонусе возможен перевод на искусственную вентиляцию легких. Гипертермия устраняется жаропонижающими средствами, охлаждающими процедурами.

Прогноз и профилактика

Серотониновый синдром в тяжелой форме встречается крайне редко. Легкое и умеренное течение имеет благоприятный прогноз, симптомы проходят после отмены лекарств, стимулирующих серотонинергическую систему. Профилактические меры заключаются в ограниченном использовании серотонинергических препаратов. По возможности стоит выбирать монотерапию, а при комбинированном лечении и в периоды повышения дозировок тщательно контролировать состояние больных. Стоит избегать сочетания ингибиторов МАО с СИОЗС.

Серотониновый синдром: причины, опасность, последствия

Серотониновый синдром возникает при обстоятельствах, которые повышают уровень серотонина в крови. Например, он часто проявляется при приеме различных лекарственных препаратов. И это может стать достаточно серьезным расстройством или привести даже к летальному исходу. Что изменяет уровень этого вещества, каковы симптомы серотонинового синдрома, что обязательно следует знать о такой проблеме – эти вопросы рассмотрим далее.

Содержание:

Что такое серотониновый синдром?

Серотонин – химическое вещество, позволяющее передавать сигналы, которые регулируют настроение человека, кровоток, пищеварение, дыхание.

Серотониновый синдром возникает у человека в результате передозировки какого-нибудь препарата или при употреблении нескольких лекарств одновременно.

Повышение уровня серотонина может быть очень опасным. Если это произошло, то на развитие серотонинового синдрома укажут следующие признаки:

тремор;
жар;
рвота;
высокая температура;
расширение зрачков;
дрожь;
сильное потоотделение;
мышечные спазмы;
сильная раздражительность.

Набор симптомов индивидуален, человек может испытывать 1-2 из перечисленных недугов или полный комплекс.

Как долго длится серотониновый синдром?

Обычно симптомы начинаются через 5-6 часов после превышения нормального уровня серотонина в организме. Легкие симптомы исчезают в среднем через два дня, но при тяжелых случаях требуется срочная госпитализация. Последствия повышения серотонина не всегда предсказуемы. Чем дольше действующее вещество находится в организме, тем дольше симптомы будут наблюдаться. Если же не лечить синдром, то это может привести к смерти. После лечения стоит пройти повторную проверку на уровень серотонина, это помогает предотвратить рецидив.

Из-за чего возникает синдром?

В первую очередь причиной могут стать лекарства:

Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, которые используются для помощи при расстройствах. Они блокируют моноаминоксидазу, которая расщепляет серотонин. В результате он накапливается.
Линезолид – антибиотик, который используется для лечения бактериальных инфекций. Он блокирует расщепление серотонина. Есть несколько случаев данного синдрома, вызванного линезолидом.
Декстрометорфан – средство от кашля, которое может продлить действие серотонина в головном мозге.
Опиоиды также могут продлить действие серотонина, они блокируют обратный захват и происходит увеличение данного вещества в мозге.
Триптаны обычно назначают для лечения мигрени. Они активируют серотониновые рецепторы, а это может вызвать синдром.

Нередко причиной становятся наркотические вещества. А вот употребляя определенные продукты довольно сложно повысить уровень серотонина настолько, что это приведет к проблеме. На давайте посмотрим, какие продукты, повышают серотонин:

Мускатный орех. Доказано, что экстракт мускатного ореха способен улучшить настроение или депрессивное состояние.
Бобы, орехи, хлеб и крупы. В них содержится фолат, а он стимулирует выработку серотонина.
Шафран. Исследования показали, что он взаимодействует с серотониновой системой, и способен сгладить депрессивное состояние человека.

Куркума. Высокий уровень куркумина в ней провоцирует повышение серотонина.
Индейка, курица, яйца, арахис, соя, тыквенные семечки. Все эти продукты богаты триптофаном, способствующим выработке серотонина.

Если есть риск развития серотонинового синдрома, то с употреблением этих продуктов следует быть осторожным. Если же человек находится в плохом настроении или долгое время страдает от депрессии, то, наоборот, рекомендуется включать такие продукты в рацион, чтобы они способствовали повышению уровня серотонина.

Что делать при повышении и понижении уровня серотонина?

При возникновении серотонинового синдрома, конечно, желательно обратиться к врачу. Необходимо выяснить причину повышения серотонина и понять, как это лечить. При этом врачу обязательно нужно сообщить, какие лекарства вы принимали, или что могло стать причиной данного заболевания.

Недостаток же серотонина не менее опасен. На фоне в лучшем случае меняется настроение, а в худшем – развивается депрессия, которая может вырасти до глобального масштаба. Повышают уровень серотонина не только определенные продукты, но и хорошие эмоции, яркие впечатления, умеренные физические нагрузки, приятный отдых. Конечно, если мозг человека уже перегружен негативными эмоциями, переживаниями, волнениями, ему очень сложно переключиться и понять, что нужно подумать о повышении серотонина, так как это может изменить его жизнь. Поэтому первым делом необходимо «очистить» голову от плохих мыслей. Это легко сделать с помощью курса Викиум «Детоксикация мозга».

Серотониновый синдром: предотвращение, распознавание и лечение 83 (11) 810-816; DOI. РЕФЕРАТ

Применение серотонинергических средств для лечения депрессии увеличилось, так же как и заболеваемость серотониновым синдромом. Мы определяем общие агенты, связанные с серотониновым синдромом, и клинические инструменты для диагностики, лечения и предотвращения серотонинергической токсичности.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Серотониновый синдром вызывается повышенным уровнем серотонина в центральной и периферической нервной системе.
Классическим проявлением является триада вегетативной дисфункции, нервно-мышечного возбуждения и измененного психического статуса. Эти симптомы варьируются в зависимости от тяжести серотонинергической токсичности и часто не проявляются одновременно.
Раннее выявление имеет решающее значение для обеспечения соответствующих реанимационных мероприятий и ограничения дальнейшего использования препаратов, которые могут усугубить симптомы.

В связи со значительным увеличением использования антидепрессантов в Соединенных Штатах за последние 2 десятилетия серотониновый синдром становится все более распространенной и серьезной клинической проблемой. В 1999 г. 6,5% взрослых в возрасте 18 лет и старше принимали антидепрессанты; к 2010 году процент увеличился до 10,4%. ¹ Хотя истинную частоту серотонинового синдрома определить трудно, количество приемов внутрь селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), связанных с эффектами от умеренных до серьезных, по данным токсикологических центров США, увеличилось с 7349в 2002 г. ² до 8 585 в 2005 г. ³

Хотя клинические проявления часто бывают легкими или умеренными, состояние пациентов с серотониновым синдромом может быстро ухудшаться и требовать интенсивной терапии. В отличие от злокачественного нейролептического синдрома, серотониновый синдром следует рассматривать не как исключительно редкую идиосинкразическую реакцию на лекарства, а скорее как прогрессирование серотонинергической токсичности, основанное на повышении уровня концентрации, которое может возникнуть у любого пациента независимо от возраста. ⁴

Поскольку серотониновый синдром имеет неспецифический продромальный период и многообразные проявления, его можно легко не заметить, неправильно диагностировать или усугубить, если не провести тщательную оценку. Диагноз требует низкого порога подозрения и тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. На самой легкой стадии синдрома симптомы часто ошибочно связывают с другими причинами, а в самой тяжелой форме его легко принять за злокачественный нейролептический синдром.

ЧТО ТАКОЕ СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ?

Серотониновый синдром классически представляет собой триаду вегетативной дисфункции, нервно-мышечного возбуждения и измененного психического статуса. Эти симптомы являются результатом повышенного уровня серотонина, влияющего на центральную и периферическую нервную систему. Серотонин воздействует на семейство рецепторов, состоящее из семи членов, из которых 5-HT1A и 5-HT2A чаще всего ответственны за серотониновый синдром. ⁵

Условия, которые могут изменить регуляцию серотонина, включают терапевтические дозы, лекарственные взаимодействия, преднамеренные или непреднамеренные передозировки и перекрывающиеся переходы между лекарствами. В результате препараты, вызывающие серотониновый синдром, можно разделить на следующие пять категорий, как показано ниже и в таблице 1: 9Таблица 1

Препараты, снижающие обратный захват серотонина , включают СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты, опиоиды (меперидин, бупренорфин, трамадол, тапентадол, декстрометорфан), противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроат) и противорвотные средства. s (ондансетрон, гранисетрон , метоклопрамид) и растительный препарат зверобоя.

Препараты, повышающие уровень предшественников или агонистов серотонина , включают триптофан, литий, фентанил и диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД).

Препараты, которые увеличивают высвобождение серотонина , включают фенфлурамин, амфетамины и метилендиоксиметамфетамин (экстази).

Препараты, препятствующие расщеплению агентов, перечисленных выше , представляют собой ингибиторы CYP2D6 и CYP3A4, например, эритромицин, ⁷ ципрофлоксацин, флуконазол, ритонавир и грейпфрутовый сок.

Однако достоверно подтверждено, что единственными препаратами, провоцирующими серотониновый синдром, являются ИМАО, СИОЗС, СИОЗСН и препараты, высвобождающие серотонин. Другие перечисленные лекарственные взаимодействия основаны на сообщениях о случаях и не были тщательно оценены. ^6–9

В настоящее время СИОЗС являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами и, следовательно, именно они чаще всего вызывают серотонинергическую токсичность. ^1,10 Приблизительно 15% передозировок СИОЗС приводят к легкой или умеренной токсичности серотонина. ¹¹ Серотонинергические средства, используемые совместно, могут увеличить риск тяжелого серотонинового синдрома; комбинация СИОЗС и ИМАО представляет наибольший риск. ⁵

В конечном счете, частоту серотонинового синдрома трудно оценить, но считается, что о ней занижают данные, поскольку ее легко поставить неверный диагноз, а легкие симптомы можно игнорировать.

КТО ГРУППА СЕРОТОНИНОВОГО СИНДРОМА?

Продолжительное употребление антидепрессантов непропорционально увеличилось у людей среднего и пожилого возраста, а также у неиспаноязычных белых. ^1,12,13 Интуитивно, поскольку риск депрессии резко возрастает у пациентов с хроническими заболеваниями, серотониновый синдром должен быть более распространенным среди пожилых людей. Кроме того, пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями принимают больше лекарств, что увеличивает риск полипрагмазии и побочных реакций на лекарства. ¹⁴

Хотя эпидемиология серотонинового синдрома еще требует тщательного изучения, сочетание возраста и сопутствующих заболеваний может увеличить риск этого состояния.

КАК ЭТО ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ?

Серотониновый синдром обычно представляет собой триаду вегетативной дисфункции, нервно-мышечного возбуждения и измененного психического состояния. Однако эти симптомы могут возникать не одновременно: вегетативная дисфункция присутствует у 40% больных, нервно-мышечное возбуждение — у 50%, измененный психический статус — у 40%. ¹⁵ Симптомы могут варьироваться от легких до опасных для жизни (таблица 2). ¹⁶

ТАБЛИЦА 2

Спектр симптомов серотонинергической токсичности

Вегетативная дисфункция. Диафорез присутствует в 48,8% случаев, тахикардия — в 44%, тошнота и рвота — в 26,8%, мидриаз — в 19,5%. Другими признаками являются гиперактивные звуки кишечника, диарея и приливы. ¹⁶

Нервно-мышечное возбуждение. Миоклонус присутствует у 48,8%, гиперрефлексия у 41%, гипертермия у 26,8%, гипертонус и ригидность у 19,5%. Другими признаками являются спонтанный или индуцируемый клонус, глазной клонус (непрерывные ритмические колебания взгляда) и тремор.

Измененное психическое состояние. Спутанность сознания присутствует у 41,2% и возбуждение у 36,5%. Другими признаками являются тревога, вялость и кома.

Симптомы интоксикации серотонином возникают в течение часа после провоцирующего события (например, проглатывания) примерно у 28% пациентов и в течение 6 часов у 61%. ¹⁶ Диагностические признаки включают гиперрефлексию и индуцированный или спонтанный клонус, которые обычно более выражены в нижних конечностях. ¹¹ Клонус можно выявить при тыльном сгибании голеностопного сустава.

При легкой токсичности у пациентов может наблюдаться тремор или подергивания и тревога, а также гиперрефлексия, тахикардия, потоотделение и мидриаз. Дальнейшее расследование может выявить недавно назначенный антидепрессант или лекарство от простуды и кашля, содержащее декстрометорфан. ^15,17

При умеренной токсичности пациенты находятся в тяжелом состоянии, с возбуждением и беспокойством. Особенности могут включать гиперрефлексию и клонус нижних конечностей, опсоклонус, шумы гиперактивного кишечника, диарею, тошноту, рвоту, тахикардию, артериальную гипертензию, потливость, мидриаз и гипертермию (< 40°C, 104°F). В анамнезе пациента может быть выявлено использование экстази или комбинированное лечение препаратами, потенцирующими серотонин, такими как антидепрессант с просеротонинергическим опиоидом, противоэпилептическое средство или ингибитор CYP2D6 или CYP3A4. ¹⁵

Тяжелая токсичность серотонина представляет собой опасное для жизни состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности в течение нескольких часов. Он может характеризоваться мышечной ригидностью, что может привести к быстрому повышению температуры тела до более чем 40°C. Этот гипертонус может маскировать классические и диагностические признаки гиперрефлексии и клонуса. Пациенты могут иметь нестабильные и динамические показатели жизнедеятельности со спутанностью сознания или делирием, а также тонико-клонические судороги.

Если ригидность мышц и связанная с этим гипертермия не устраняются должным образом, у пациентов может развиться клеточное повреждение и дисфункция ферментов, что приведет к рабдомиолизу, миоглобинурии, почечной недостаточности, метаболическому ацидозу, острому респираторному дистресс-синдрому и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови. ^16,18

Серотониновый криз обычно вызывается одновременным приемом нескольких серотонинергических средств, таких как антидепрессант с вышеупомянутым опиоидом и противорвотное средство ¹⁹ ; сочетание СИОЗС и ИМАО представляет наибольший риск. С другой стороны, пациенты могли недавно перейти на антидепрессанты без соблюдения безопасного периода вымывания, что привело к перекрытию уровней серотонина. ¹⁶

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ?

Серотониновый синдром является клиническим диагнозом и поэтому требует тщательного изучения лекарств и физического обследования. Уровни серотонина в сыворотке являются ненадежным индикатором токсичности и плохо коррелируют с клинической картиной. ¹⁶

В настоящее время существует два клинических инструмента для диагностики серотонинового синдрома: критерии серотониновой токсичности Хантера (рис. 1) и критерии Штернбаха.

РИСУНОК 1

Алгоритм клинической диагностики серотонина на основе критериев серотониновой токсичности Хантера (на основе информации в ссылке 9).

Критерии Хантера в большей степени основаны на физических данных. Пациент должен принимать серотонинергический агент и иметь одно из следующего:

Спонтанный клонус
Индуцируемый клонус плюс возбуждение или потливость
Глазной клонус плюс возбуждение или потливость
Индуцируемый клонус или глазной клонус плюс гипертония и гипертермия
Тремор плюс гиперрефлексия.

Критерии Штернбаха. Пациент должен принимать серотонинергические средства, не иметь других причин симптомов, не должен недавно принимать нейролептики и должен иметь три из следующих признаков:

Рекомендуются критерии Хантера, которые являются более специфичными (97% против 96%) и более чувствительными (84% против 75%), чем критерии Штернбаха, по сравнению с золотым стандартом диагностики клиническим токсикологом. ¹ Критерии Хантера также с меньшей вероятностью дают ложноположительные результаты. ¹¹

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз серотонинового синдрома включает злокачественный нейролептический синдром, антихолинергическое отравление (таблица 3), метастатическую карциному, инфекцию центральной нервной системы, гастроэнтерит и сепсис.

ТАБЛИЦА 3

Дифференциальный диагноз серотонинового синдрома

Злокачественный нейролептический синдром , расстройство, чаще всего ошибочно диагностируемое как серотониновый синдром, представляет собой идиосинкразическую реакцию на антагонисты дофамина (например, галоперидол, флуфеназин), которая развивается от дней до недель. ²⁰ У 70% пациентов сначала появляется ажитированный делирий со спутанностью сознания, за которым следуют ригидность свинцовой трубы и тремор зубчатого колеса, затем гипертермия с температурой тела выше 40°C и, наконец, профузное потоотделение, тахикардия, артериальная гипертензия и тахипноэ. ²¹

Ключевыми элементами, отличающими злокачественный нейролептический синдром, являются хронология клинического течения, брадирефлексия и отсутствие клонуса. Продромальные симптомы в виде тошноты, рвоты и диареи также редки при злокачественном нейролептическом синдроме. Для разрешения злокачественного нейролептического синдрома обычно требуется в среднем 9 дней.

Антихолинергическое отравление обычно развивается в течение 1–2 часов после перорального приема. Симптомы включают приливы крови к лицу, ангидроз, ангидротическую гипертермию, мидриаз, задержку мочи, снижение перистальтики кишечника, бредовое возбуждение и зрительные галлюцинации. В отличие от серотонинового синдрома при антихолинергическом отравлении рефлексы и мышечный тонус в норме.

КАК МОЖНО ЛЕЧИТЬ СЕРОТОНИНОВЫЙ СИНДРОМ?

Двумя основными направлениями лечения серотонинового синдрома являются прекращение приема серотонинергического препарата и оказание поддерживающей терапии. Состояние большинства пациентов улучшается в течение 24 часов после прекращения приема препарата, вызывающего ускорение реакции, и начала терапии. ¹⁶

При легком серотониновом синдроме лечение включает отмену возбудителя и поддерживающую терапию внутривенными жидкостями, коррекцию показателей жизнедеятельности и симптоматическое лечение бензодиазепинами. Пациенты должны быть госпитализированы и наблюдаться в течение 12-24 часов, чтобы предотвратить обострение.

При умеренном серотониновом синдроме лечение также включает отмену серотонинергического агента и оказание поддерживающей терапии. Рекомендуется симптоматическое лечение бензодиазепинами и несеротонинергическими противорвотными средствами, а при гипертермии следует применять стандартные меры охлаждения. Пациенты должны быть госпитализированы и наблюдаться в течение 12-24 часов, чтобы предотвратить обострение.

При тяжелой токсичности серотонина лечение должно быть сосредоточено на управлении дыхательными путями, дыханием и кровообращением, т. е. на «азбуке». Двумя основными опасными для жизни проблемами являются гипертермия (температура > 40°C или 104°F) и ригидность, которая может привести к гиповентиляции. ^1,22 Контроль гипертермии и ригидности может предотвратить другие серьезные осложнения. Пациентов с тяжелой интоксикацией серотонином следует успокоить, парализовать и интубировать. ²¹ Это устранит дыхательную гипертонию и позволит провести искусственную вентиляцию легких. Паралич также предотвратит обострение гипертермии, вызванной мышечной ригидностью. Жаропонижающие не играют никакой роли в лечении серотонинового синдрома, поскольку гипертермия не вызывается изменением заданной температуры гипоталамуса. ²¹ Для лечения гипертермии следует использовать стандартные меры охлаждения.

Антагонисты серотонина

Антагонисты серотонина показали некоторый успех в сообщениях о случаях, но для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования. ^4,23,24

Ципрогептадин является мощным антагонистом 5-НТ2А; пациенты обычно отвечают в течение 1-2 часов после введения. Признаки и симптомы полностью исчезают в течение времени от 20 минут до 48 часов, в зависимости от тяжести токсичности.

Рекомендуемая начальная доза ципрогептадина составляет 12 мг, затем по 2 мг каждые 2 часа, если симптомы сохраняются. ¹⁶ После стабилизации состояния следует назначать поддерживающую дозу 8 мг каждые 6 часов. Общая суточная доза для взрослых не должна превышать 0,5 мг/кг/сут. Ципрогептадин доступен только в пероральной форме, но его можно измельчить и ввести через назогастральный зонд. ²¹

Хлорпромазин является антагонистом 5-HT1A и 5-HT2A и может вводиться внутримышечно. Несмотря на сообщения о случаях, в которых упоминается его эффективность, риск гипотензии, дистонических реакций и злокачественного нейролептического синдрома может сделать его менее желательным вариантом. ^4,25

Ципрогептадин, хлорпромазин и другие антагонисты серотониновых рецепторов требуют дальнейшего изучения, помимо отдельных сообщений о случаях, для определения их эффективности и надежности при лечении серотонинового синдрома.

Другие средства

Бензодиазепины считаются основными средствами для облегчения симптомов из-за их анксиолитического и миорелаксирующего действия. ²⁶ Однако исследования на животных показали, что лечение бензодиазепинами ослабляло гипертермию, но не влияло на время до выздоровления или исход. ²⁷

Миорелаксанты. Предлагаемый миорелаксант при тяжелой токсичности представляет собой недеполяризующий агент, такой как векуроний. Следует избегать применения сукцинилхолина, так как он может усугубить рабдомиолиз и гиперкалиемию. ²¹

Дантролен также был предложен из-за его миорелаксирующего действия и использования при злокачественной гипертермии. Однако это лечение не было успешным в отдельных отчетах о случаях и было неэффективным на животных моделях. ^4,28

Физические ограничения нецелесообразны , поскольку изометрические сокращения мышц могут усугубить гипертермию и лактоацидоз у возбужденных пациентов. ²¹ Если для доставки лекарств необходимы физические ограничения, их следует снять как можно скорее.

КАК МОЖНО ПРЕДОТВРАТИТЬ СИНДРОМ СЕРОТОНИНА?

Профилактика серотонинового синдрома начинается с повышения уровня информированности пациентов и медицинских работников. Пациенты должны в первую очередь заботиться о том, чтобы принимать лекарства осторожно, как это предписано, и распознавать ранние признаки и симптомы токсичности серотонина.

Поскольку использование антидепрессантов среди стареющего населения продолжает расти, а врачи различных специальностей назначают их по меняющимся показаниям (например, дулоксетин для лечения остеоартрита, диабетической невропатии, фибромиалгии и вызванной химиотерапией периферической невропатии), медицинские работники должны будьте готовы увидеть больше случаев серотонинового синдрома и его пагубных последствий. ^29–31 Врачи должны проявлять бдительность, сводя к минимуму ненужное использование серотонинергических препаратов и регулярно пересматривая схемы приема лекарств, чтобы ограничить полипрагмазию.

Электронные системы заказов должны быть разработаны таким образом, чтобы выявлять и предупреждать врача о возможных взаимодействиях, которые могут усилить серотониновый синдром, и не размещать заказ до тех пор, пока врач не отменит предупреждение. Комбинации СИОЗС и ИМАО имеют самый высокий риск развития тяжелого серотонинового синдрома, и их всегда следует избегать.

Если пациент переходит с одного серотонинергического агента на другой, врачи должны соблюдать безопасный период вымывания, чтобы предотвратить дублирование. ^16,32 Периоды вымывания могут отличаться для разных препаратов в зависимости от их периода полураспада. Например, для сертралина период вымывания составляет 2 недели, тогда как для флуоксетина период вымывания составляет от 5 до 6 недель. ³³ Консультация фармацевта может быть полезна при рассмотрении периодов полувыведения и периодов вымывания.

Мы считаем, что информирование пациентов и врачей о профилактике поможет свести к минимуму риск серотонинергического синдрома и повысить эффективность оценки и лечения в случае развития токсичности.

ССЫЛКИ

↵
1. Мойтабай Р.,
2. Олфсон М.
. Национальные тенденции в долгосрочном использовании антидепрессантов: результаты Национального исследования здоровья и питания США. J Clin Psychiatry 2014; 75:169–177.
↵
1. Watson WA,
2. Litovitz TL,
3. Rodgers GC Jr.,
4. et al
9 0345 . Годовой отчет за 2002 год Американской ассоциации токсикологических центров по контролю за токсичными воздействиями. Am J Emerg Med . 2003; 21: 353–421.
↵
1. Лай М.В.,
2. Кляйн-Шварц В.,
3. Роджерс Г. К.,
4. и др.
9 0345 . Ежегодный отчет Американской ассоциации токсикологических центров за 2005 г., национальная база данных об отравлениях и воздействии. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44:803–932.
↵
1. Гиллман ПК
. Серотониновый синдром и его лечение. J Psychopharmacol 1999; 13:100–109.
↵
1. Isbister GK,
2. Buckley NA
. Патофизиология токсичности серотонина у животных и человека: значение для диагностики и лечения. Клин Нейрофармакол 2005; 28:205–214.
↵
1. Войтовиш М.Р.,
2. Майнор Л.М.
. Клиническая значимость серотониновой токсичности, связанной с линезолидом. Энн Фармакотер 2013; 47:388–397.
↵
1. Ли Д.О.,
2. Ли К.Д.
. Серотониновый синдром у ребенка, ассоциированный с эритромицином и сертралином. Фармакотерапия 1999; 19:894–896.
1. Гиллман ПК
. Триптаны, агонисты серотонина и серотониновый синдром (токсичность серотонина): обзор. Головная боль 2010; 50:264–272.
↵
1. Исбистер ГК,
2. Бакли Н.А.,
3. Уайт И.М.
. Токсичность серотонина: практический подход к диагностике и лечению. Med J Aust 2007; 187: 361–365.
↵
1. Mowry JB,
2. Spyker DA,
3. Cantilena LR Jr.,
4. McMillan N,
5. Ford M 9001 1
. Годовой отчет Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров за 2013 год: 31-й годовой отчет. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52:1032–1283.
↵
1. Dunkley EJ,
2. Isbister GK,
3. Sibbritt D,
4. Dawson AH,
5. Whyte IM
. Критерии токсичности серотонина Хантера: простые и точные диагностические правила принятия решений в отношении токсичности серотонина. QJM 2003; 96: 635–642.
↵
1. Karkare SU,
2. Bhattacharjee S,
3. Kamble P,
4. Апарасу Р
. Распространенность и предикторы назначения антидепрессантов жителям домов престарелых в США. Am J Geriatr Pharmacother 2011; 9:109–119.
↵
1. Вайсман Дж.,
2. Мейерс Б.С.,
3. Гош С.,
4. Брюс М.Л.
. Демографические, клинические и функциональные факторы, связанные с применением антидепрессантов у пожилых людей, оказывающих медицинскую помощь на дому. Am J Гериатрическая психиатрия 2011; 19: 1042–1045.
↵
1. Caughey GE,
2. Roughhead EE,
3. Shakib S,
4. Vitry AI,
5. Gilbert AL
6. ↵
  1. Икбал М.М.,
  2. Василий М.Дж.,
  3. Каплан Дж.,
  4. Икбал МТ
  . Обзор серотонинового синдрома. Энн Клин Психиатрия 2012; 24:310–318.
7. ↵
  1. Mason PJ,
  2. Morris VA,
  3. Balcezak TJ
  . Серотониновый синдром. Презентация 2 случаев и обзор литературы. Медицина (Балтимор) 2000; 79: 201–209.
8. ↵
  1. Пракаш С,
  2. Патель В,
  3. Каккед С,
  4. Патель I,
  5. Ядав Р
  . Легкий серотониновый синдром: отчет о 12 случаях. Ann Indian Acad Neurol 2015; 18: 226–230.
9. ↵
  1. Davies O,
  2. Batajoo-Shrestha B,
  3. Sosa-Popoteur J,
  4. Olibrise M
  . Полное восстановление после тяжелого серотонинового синдрома, тяжелого рабдомиолиза, полиорганной недостаточности и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии от МДМА. Сердце-легкие 2014; 43:117–119.
10. ↵
  1. Pedavally S,
  2. Fugate JE,
  3. Rabinstein AA
  . Серотониновый синдром в отделении интенсивной терапии: клинические проявления и провоцирующие препараты. Нейрокрит Уход 2014; 21:108–113.
11. ↵
  1. Бойер Э.В.,
  2. Шеннон М.
  . Серотониновый синдром. N Engl J Med 2005; 352: 1112–1120.
12. ↵
  1. Velamoor VR,
  2. Norman RM,
  3. Caroff SN,
  4. Mann SC,
  5. Sullivan KA,
  6. Antelo RE 90 011
  . Прогрессирование симптомов злокачественного нейролептического синдрома. J Nerv Ment Dis 1994; 182:168–173.
13. ↵
  1. Isbister GK,
  2. Hackett LP,
  3. Dawson AH,
  4. Whyte IM,
  5. Smith AJ
  6. ↵
    1. Граудинс А,
    2. Стирман А,
    3. Чан Б
    . Лечение серотонинового синдрома ципрогептадином. J Emerg Med 1998; 16: 615–619.
  7. ↵
    1. Лаппин Р.И.,
    2. Окинклосс Э.Л.
    . Лечение серотонинового синдрома ципрогептадином. N Engl J Med 1994; 331: 1021–1022.
  8. ↵
    1. Gillman PK
    . Успешное лечение серотонинового синдрома хлорпромазином. Med J Aust 1996; 165: 345–346.
  9. ↵
    1. Buckley NA,
    2. Dawson AH,
    3. Isbister GK
    . Серотониновый синдром. БМЖ 2014; 348:g1626.
  10. ↵
    1. Нисидзима К.,
    2. Сиода К.,
    3. Йошино Т.,
    4. Такано К.,
    5. Като С
    . Диазепам и хлорметиазол ослабляют развитие гипертермии в модели серотонинового синдрома у животных. Нейрохим Инт 2003; 43:155–164.
  11. ↵
    1. Нисидзима К.,
    2. Ёшино Т.,
    3. Юи К.,
    4. Като С.
    . Мощные антагонисты серотониновых (5-HT)(2A) рецепторов полностью предотвращают развитие гипертермии в животной модели синдрома 5-HT. Brain Res 2001; 890:23–31.
  12. ↵
    1. MICCA JL,
    2. RUFF D,
    3. AHL J,
    4. Wohlreich MM
    . Безопасность и эффективность лечения дулоксетином у пожилых и молодых пациентов с болью в колене при остеоартрите: апостериорный анализ подгрупп двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата 2013; 14:137.
  13. 1. Смит Э.М.,
    2. Панг Х,
    3. Cirrincione C,
    4. и др.
    5. Альянс клинических исследований в онкологии
    . Влияние дулоксетина на боль, функцию и качество жизни у пациентов с болезненной периферической нейропатией, вызванной химиотерапией: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА 2013; 309: 1359–1367.
  14. ↵
    1. Lunn MP,
    2. Hughes RA,
    3. Wiffen PJ
    . Дулоксетин для лечения болезненной невропатии, хронической боли или фибромиалгии. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD007115.
  15. ↵
    1. Caughey GE,
    2. Roughhead EE,
    3. Shakib S,
    4. McDermott RA,
    5. Vitry AI, 9001 1
    6. Гилберт А.Л.
    . Коморбидность хронического заболевания и потенциальные конфликты лечения у пожилых людей, которым выписывают антидепрессанты. Возраст Старение 2010; 39:488–494.
  16. ↵
    1. Гури С,
    2. Кузен Ф
    . Фармакокинетика антидепрессантов СИОЗС: период полувыведения и клиническая применимость. Encephale 1999; 25:470–476. Французский.
  ПредыдущийСледующий
  Наверх
  Серотониновый синдром: симптомы, причины, диагностика, лечение
  Серотониновый синдром, также называемый интоксикацией серотонином, представляет собой потенциально серьезную реакцию, обычно вызываемую препаратами, повышающими уровень серотонина. Слишком много серотонина может негативно повлиять на мозг, мышцы и другие части тела.
  Что такое серотониновый синдром?
  Серотониновый синдром, также называемый интоксикацией серотонином, представляет собой потенциально серьезную реакцию на лекарства. Считается, что это происходит, когда в организме накапливается слишком много серотонина. Нервные клетки вырабатывают серотонин.
  Серотонин — нейромедиатор, который помогает регулировать:
  - пищеварение
  - кровоток
  - температуру тела
  - дыхание
  Он также играет важную роль в функционировании нервной и клетки головного мозга и могут воздействовать настроение.
  Если вы одновременно принимаете различные прописанные лекарства, в вашем организме может оказаться слишком много серотонина. Типы лекарств, которые могут привести к серотониновому синдрому, включают те, которые используются для лечения депрессии и мигрени, а также для снятия боли.
  Избыток серотонина может вызывать различные симптомы, от легких до тяжелых. Эти симптомы могут повлиять на мозг, мышцы и другие части тела.
  Серотониновый синдром может возникнуть, если вы принимаете слишком много лекарств, повышающих уровень серотонина.
  Это может произойти, если:
  - вы начинаете принимать новое лекарство, которое влияет на выработку серотонина
  - ваш врач увеличивает дозу лекарства, которое вы уже принимаете
  - вы комбинируете два вещества, которые приводят к повышению уровня серотонина, будь то лекарства, пищевые добавки или запрещенные наркотики
  Заболевание чаще всего возникает при совместном приеме двух или более наркотиков.
  Серотониновый синдром может привести к летальному исходу, если вы не получите своевременного лечения.
  У вас могут появиться симптомы в течение нескольких минут или часов после начала приема нового лекарства или увеличения дозы уже имеющегося лекарства. Симптомы могут включать:
  - тремор
  - возбуждение
  - беспокойство
  - беспокойство
  - дезориентация
  - потливость
  - гипертермия
  - тошнота
  - рвота
  - ригидность мышц
  - расширенные зрачки
  - подергивания , подергивания или мышечные спазмы
  - сухость во рту и горле
  - покраснение кожи
  - усиление кишечных шумов или диарея
  - озноб
  - блуждающие движения глаз
  - вытягивание вверх обоих больших пальцев ног при стимуляции, известное как симптом Бабинского