Симптомы параноидальной шизофрении: Параноидная шизофрения — симптомы, причины, стадии — ШПИЛЬКИ

Содержание

Параноидная шизофрения — симптомы, причины, стадии

Шизофрения является хроническим психическим расстройством, которое характеризуется нарушением психической деятельности. Больные шизофренией испытывают трудности с процессами мышления, эмоциональными реакциями и восприятием реальности. Дебют заболевания обычно приходится на молодой, активный возраст (16-30 лет).

Психиатры выделяют несколько типов данного заболевания в зависимости от преобладания той или иной симптоматики.

Определение болезни

Параноидная шизофрения (мкб-10 код F20.0) – наиболее распространенный вид шизофрении, при котором бредовые идеи и галлюцинации являются ключевыми симптомами заболевания.

Люди с параноидальным бредом раздражительны, агрессивны, враждебно настроены и необоснованно подозрительны к окружающим. Из-за этого им трудно выстраивать личные и социальные взаимоотношения.

Данное заболевание обычно диагностируется во время первого острого психотического эпизода (психоза), когда у человека внезапно возникают так называемые позитивные симптомы (паранойя, бред и галлюцинации).

На данном этапе больной, как правило, попадает на лечение в психиатрический стационар.

Симптомы параноидной шизофрении

К позитивным симптомам параноидной шизофрении относятся:

Бредовые идеи. Это твердо укоренившиеся убеждения, которые не подкреплены объективными фактами и имеют черты паранойи. Существует множество типов заблуждений, но наиболее распространенными являются следующие:

бред контроля — вера в то, что действия человека кем-либо контролируются;
бред величия — вера в наличие особых или исключительных сил и способностей;

бред ревности — вера в то, что супруг или партнер изменяет;
бред преследования – убеждение, что человека кто-либо преследует;
бред вставки мыслей — утверждение, что в разум вкладываются чужие идеи.
ипохондрический бред – иррациональные представления о своем теле и его состоянии.

Галлюцинации. Это ложное сенсорное восприятие, которое может повлиять на любое из пяти чувств человека (слух, зрение, обоняние, осязание, вкус). При параноидной шизофрении чаще всего встречаются слуховые и визуальные галлюцинации:

голоса, доносящиеся из внешнего источника, например, из динамика магнитофона;
командующие голоса внутри разума;
звуки музыки, жужжание, свист, смех;
изображения людей, ситуаций или событий.

Неорганизованные мысли и речь. Это способы мышления или речи, которые являются странными или нелогичными.
Суицидальная активность.

К негативным симптомам параноидной шизофрении относятся:

Асоциальность. Снижение интереса или мотивации к формированию близких отношений с другими людьми.
Снижение способности испытывать приятные эмоции.

Ухудшение эмоционального выражения. Например, монотонный разговор без изменений выражения лица (улыбки или хмурого взгляда).
Аффективные расстройства (мания, депрессия и прочие).

Когнитивные признаки параноидной шизофрении проявляются в виде:

Нарушения внимания и памяти.

Склонности к поспешным выводам.
Трудностей с пониманием психического состояния окружающих людей (например, люди с параноидной шизофренией ошибочно идентифицируют нейтральное выражение лица как гневное).

Позитивные симптомы при параноидной шизофрении выражены более ярко, чем негативные и когнитивные.

Причины параноидной шизофрении

Ученым неизвестны точные причины возникновения параноидной шизофрении.

Однако ими выделен ряд факторов, повышающих риск развития данного расстройства:

Генетическая предрасположенность. Шизофрения может передаваться по наследству, поэтому, если у одного из родителей имеется это заболевание, существует большая вероятность развития шизофрении и у ребенка.
Биологические факторы: отрицательное воздействие вирусных инфекций (в том числе внутриутробное), черепно-мозговые травмы, аутоиммунные заболевания.
Структурные и функциональные изменения в мозге. Во время нейровизуализации головного мозга у больных шизофренией выявляются функциональные отличия в работе его долей, а также деградация серого вещества.

Психосоциальные факторы. Острый эмоциональный стресс, жестокое обращение, физическое или сексуальное насилие, также, могут спровоцировать шизофрению.
Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Известно, что некоторые лекарства, хотя и не вызывают шизофрению напрямую, но могут повышать риск развития расстройства. Например, кокаин и амфетамины приводят к психозу и могут вызвать рецидив у больных шизофренией.
Нарушение обмена нейромедиаторов головного мозга (серотонина, дофамина, норадреналина и других).

Патогенез параноидной шизофрении

Механизмы, лежащие в основе патогенеза параноидной шизофрении, характеризующейся дезинтеграцией процессов мышления, сложны. Существует ряд теорий, пытающихся объяснить связь между нарушениями обмена биогенных аминов и шизофренией.

Одной из наиболее распространенных является дофаминовая гипотеза. Она предполагает, что избыточная активация дофаминовых рецепторов является причиной позитивных симптомов шизофрении.

Интерес ученых сосредоточен также на еще одном нейромедиаторе головного мозга, который направляет нейроны для передачи импульса, – глутамате и его роли в развитии заболевания. В головном мозге людей, страдавших шизофренией, выявлено аномально низкое количество рецепторов глутамата.

Кроме того, стало известно, что некоторые вещества, блокирующие рецепторы глутамата (например, кетамин), могут имитировать симптомы и когнитивные проблемы, связанные с шизофренией.

В ходе исследований нейрофизиологи обнаружили также различные структурные изменения в головном мозге больных данным расстройством. А именно: деградацию серого вещества, уменьшение липидной прослойки, изменения мозолистого тела и внутренней капсулы мозга.

Стадии параноидной шизофрении

Выделяют три основные стадии параноидной шизофрении:

Инициальная (продромальная) стадия. Характеризуется изменениями в поведении и настроении. Человек становится скрытным, недоверчивым и замкнутым. Возникают перепады настроения, депрессивные состояния, невроз (тревожность, беспокойство, навязчивые мысли). Данная стадия иногда может сопровождаться психопатоподобными расстройствами, такими как деперсонализация, ипохондрия, сенестопатия. Окружающие люди замечают все эти изменения, но, как правило, списывают их на сложности характера. Данный период длится от 10 лет и более.
Острая стадия (манифестация) отличается яркостью симптоматики. Возникает психоз, проявляющийся в виде бредовых идей, галлюцинаций, возбуждения. Обычно на данном этапе больной впервые попадает к психиатрический стационар и ему ставят диагноз «параноидная шизофрения».

Остаточная стадия. Психическая деятельность разрушается, происходит ее фрагментарность, возникают проблемы с самосознанием. Эту степень параноидной шизофрении иначе также называют этапом формирования шизофренического дефекта личности.

Параноидная шизофрения может иметь несколько типов течения.

При эпизодическом типе периоды обострения чередуются с ремиссиями. Их качество зависит от того, насколько грамотно подобрано лечение.
При непрерывном типе параноидной шизофрении болезнь прогрессирует по нарастающей, без качественных ремиссий.

Классификация параноидной шизофрении

Выделяют следующие типы параноидной шизофрении:

Паранойяльный тип. Считается легкой формой расстройства. Первые симптомы – это систематизированный бред интерпретативного характера (бред преследования, величия и т.д.) Нередко пациентам свойственны бредовые убежденияна тему измены супруга, убежденность в несуществующей тяжелой болезни. Галлюцинаций, как правило, не бывает.

Параноидный тип шизофрении. Включает в себя бред несистематизированного характера, стойкую убежденность в своих бредовых идеях, галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо. Человек ощущает неестественность собственных мыслей и поступков, утверждает, что кто-то вместо него говорит и думает. Постепенно круг бредовых идей расширяется.
Парафренический тип. При данном виде параноидной шизофрении у больного возникают бредовые идеи фантастического характера, ощущение власти и величия, уверенность в том, что он может влиять на судьбу мира и даже Вселенной.

Осложнения болезни

Параноидная шизофрения вызывает множество проблем в социальной, личной, образовательной, профессиональной и других сферах жизни человека.

К основным негативным последствиям параноидной шизофрении можно отнести:

сокращение продолжительности жизни;
инвалидизация, возникновение хронических заболеваний;

алкоголизм и наркомания;
повышенная тревожность, беспокойство, депрессия;
снижение социального уровня жизни, безработица, бездомность;
причинение физического вреда себе и окружающим;
суицидальные мысли, попытки суицида.

Болезнь параноидная шизофрения является прогрессирующим расстройством, а это означает, что при отсутствии лечения симптомы со временем ухудшаются. Ранняя диагностика и лечение шизофрении увеличивают шансы на успешное выздоровление.

Поэтому при обнаружении у ваших близких симптомов шизофрении и психоза нужно незамедлительно обращаться к психиатру.

Диагностика параноидной шизофрении

Диагностика параноидной шизофрении в острой стадии редко вызывает затруднения, поскольку ее симптомы являются достаточно специфическими, а проявления яркими.

Диагноз ставится врачом-психиатром после осмотра пациента, сбора анамнеза, беседы с родственниками, психосоциальной оценки, а также проведения клинического интервью.

У пациента должны присутствовать следующие основные синдромы параноидной шизофрении:

бред;
галлюцинации;
дезорганизованные мысли и речь.

Для исключения органических заболеваний головного мозга (опухолей) врач может назначить МРТ или КТ-диагностику.

Диагноз параноидной шизофрении психиатр поставит только после того, как будет установлено, что симптомы не вызваны другим заболеванием или злоупотреблением психоактивными веществами.

Лечение параноидной шизофрении

Шизофрения является хроническим и неизлечимым психическим расстройством. Однако при правильно подобранной терапии она успешно поддается контролю.

Согласно клиническим рекомендациям, при лечении параноидной шизофрении используются следующие методы:

Медикаментозная терапия. Препаратами первой линии являются антипсихотики (нейролептики). Они влияют на нейромедиаторы в головном мозге, включая серотонин и дофамин, и назначаются для уменьшения острых психотических симптомов. Лечение антипсихотическими препаратами при шизофрении важно начинать как можно раньше после первого острого психотического эпизода. Антидепрессанты и противотревожные препараты используются в случаях коморбидных расстройств настроения и тревожных расстройств, однако они не лечат основные симптомы параноидной шизофрении.
Госпитализация в стационар. Обострение параноидной шизофрении может включать ажитацию, попытки членовредительства, неспособность позаботиться о себе, непреодолимый страх или паранойю, а иногда агрессивное поведение. В этих случаях может потребоваться госпитализация в медицинское учреждение. Добиться улучшения состояния и снятия психоза в этом случае удастся намного быстрее и безопаснее. Больной будет находиться под круглосуточным наблюдением врача, а также получать инфузионную терапию.
Психосоциальные методы лечения. Различные методы психотерапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия, помогают больным лучше справляться с негативными и когнитивными симптомами, на которые не влияет прием нейролептиков. Во время сеансов врач помогают больному обучиться новым навыкам социального взаимодействия, смягчить симптомы заболевания, а также профилактировать рецидивы.

+7 (495) 121-48-31

Профилактика параноидной шизофрении заключается в сведении к минимуму воздействия неблагоприятных факторов:

частых стрессов, психотравмирующих ситуаций;
физического и нервного истощения;
ведения неправильного образа жизни;
злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами.

Лицам, имеющим генетическую предрасположенность к заболеванию, в случаях даже небольшого проявления симптоматики, рекомендуется обязательное обращение к психиатру.

Список литературы:

В. Н. Краснов. Диагностика шизофрении // Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Ю. В. Попов, В. Д. Вид. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро-М, 1997.
А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. Параноидная шизофрения // Руководство по психиатрии в 2 томах / Под ред. академика РАМН А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999.

Параноидальная шизофрения – лечение

Параноидальная (параноидная) шизофрения — самая распространенная форма шизофрении, характеризующаяся преобладанием продуктивной симптоматики, то есть, галлюцинаторных и бредовых расстройств. При этом негативные симптомы (разорванность речи, аутизм, эмоциональная тупость, волевые нарушения, кататонические проявления) в той или иной мере обычно присутствуют, но не определяют клиническую картину. В зависимости от выраженности симптомов выделяют два варианта течения параноидальной шизофрении: бредовой и галлюцинаторный. В развитии болезни можно выделить несколько этапов: паранойяльный синдром (бред без галлюцинаций и явлений психического автоматизма), синдром Кандинского-Клерамбо (параноидный бред), парафренный синдром (фантастический бред).

Паранойяльный синдром

Параноидальная шизофрения начинается исподволь, постепенно. Начальный период может длиться до 10 лет. Возникают деперсонализаця, психопатоподобные расстройства, навязчивости и ипохондрия. На этом фоне появляются сначала сверхценные, а затем бредовые идеи, яркость и стойкость которых возрастает с течением времени.

Для бредового варианта заболевания характерен высокосистематизированный бред (ревности, преследования, реформаторства, изобретательства), нередко основанный на реальных жизненных ситуациях. Из-за высокой степени систематизации бредовые идеи больных зачастую долгое время остаются нераспознанными, пациент может формировать круг сторонников, активно взаимодействовать с государственными или правоохранительными органами. Наиболее распространенным является бред преследования в различных модификациях: за больным следят спецслужбы / инопланетяне / таинственные злые силы, его передвижения отслеживаются, разговоры прослушиваются и т.д.

При галлюцинаторном варианте на начальном этапе могут возникать психопатоподобные и неврозоподобные состояния. Бред менее систематизирован и не настолько продолжителен, бредовая идея формируется достаточно быстро, кристаллизация бреда сопровождается уменьшением внутреннего напряжения и чувством облегчения. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными и предметными, гораздо реже — обонятельными, вкусовыми и тактильными. Чаще всего наблюдаются слуховые галлюцинации — несуществующие голоса, которые обсуждают больного, дают ему указания, ругают, критикуют или угрожают.

Зрительные галлюцинации проявляются простыми образами (вспышками, световыми пятнами, линиями), предметные — видением несуществующих предметов. Пациент может видеть своего двойника или самого себя (аутоскопическая галлюцинация), животных (зоопсия) и т. д. Несуществующие предметы или живые существа могут быть нормального размера, увеличенными или уменьшенными, черно-белыми или цветными, подвижными и неподвижными. Возможны как изолированные, так и развернутые, сценоподобные галлюцинации.

Синдром Кандинского-Клерамбо

При переходе паранойяльного бреда в параноидный наблюдается острое тревожно-боязливое возбуждение, сопровождаемое страхом, чувством опасности, психическими автоматизмами и вербальными галлюцинациями. При галлюцинаторном варианте болезни на первый план выходят вербальные иллюзии и галлюцинации. Пациент может слышать брань и окрики, которые в последующем трансформируются в постоянные комментарии, а затем превращаются в псевдогаллюцинации — звучат в голове, ощущаются как «сделанные». Тревога и страх при этом могут быть как яркими, так и практически не выраженными.

Парафренный синдром

В последующем синдром Кандинского-Клерамбо постепенно трансформируется в парафрению. О начале развития парафренного синдрома свидетельствует приподнятое настроение и псевдогаллюцинаторные воспоминания — больному кажется, что его память прояснилась, и он вспомнил ускользавшие ранее важные детали (на самом деле не существовавшие). Важнейшим признаком начала парафрении является изменение отношения к характеру воздействия. Если ранее пациент считал, что его преследуют, стараются нанести вред и т.д., то теперь продукты галлюцинаций и бредовых идей становятся дружелюбными, доброжелательными.

Возникают идеи величия. Больной уверен в наличии у себя необычных способностей: он может читать мысли, влиять на здоровье окружающих, на него возложена особая миссия, от него зависит судьба человечества. Исходом этого этапа становится шизофазия — грамматически правильная, но бессмысленная и бессодержательная речь, в которой иногда можно уловить мотивы парафренного бреда. При этом сохраняется правильность поведения, способность к самообслуживанию и выполнению несложных работ.

Взгляд на неофициальный диагноз

Что такое пограничная шизофрения?

Термин «пограничная шизофрения» не относится к установленному диагнозу в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5). Однако иногда он используется для обозначения человека, который соответствует некоторым, но не всем критериям шизофрении, или для обозначения параллельных симптомов пограничного расстройства личности и шизофрении.

Симптомы пограничной шизофрении

Учитывая, что «пограничная шизофрения» не является формальным диагнозом, установить конкретные симптомы сложно. Это действительно помогает понять симптомы шизофрении, поскольку этот термин может относиться к человеку, у которого проявляются некоторые симптомы заболевания.

Два или более из следующих симптомов присутствуют в течение значительной части времени в течение одного месяца.0007

Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение

Негативные симптомы (т. е. ослабление эмоционального выражения)

Уровень функционирования в работе, межличностных отношениях или самости — лечение затруднено из-за симптомов для значительной части время. Изменения в функционировании значительны по сравнению с предыдущим уровнем функционирования.
Постоянные признаки нарушения в течение шести месяцев. Этот период может включать по крайней мере один месяц активных симптомов, за которыми следуют остаточные периоды или периоды, отмеченные негативными симптомами.
Шизоаффективное расстройство и депрессивное или биполярное расстройство с психотическими чертами исключены.
Нарушение не связано с употреблением наркотиков или другим заболеванием.
Если в анамнезе имеется расстройство аутистического спектра или коммуникативное расстройство в детском возрасте, диагноз шизофрении ставится только при выраженном бреде или галлюцинациях.

Шизофрения и пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Шизофрения и пограничное расстройство личности (ПРЛ) могут иметь общие симптомы.

Одно исследование показало, что как пациенты с шизофренией, так и пациенты с пограничным расстройством личности слышат голоса. Разница между ними заключается в том, что параноидальный бред встречается менее чем у одной трети пациентов с ПРЛ по сравнению с двумя третями при шизофрении. Исследование также показало, что слуховые галлюцинации распространены в обеих популяциях.

Согласно результатам этого исследования, шизофрения и ПРЛ часто сосуществуют. Точная диагностика одного или обоих состояний играет важную роль в разработке эффективного плана лечения.

Симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ)

Учитывая коморбидность шизофрении и ПРЛ, может быть полезно понять симптомы ПРЛ.

ПРЛ включает распространенный паттерн нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, выраженную импульсивность, начинающуюся в раннем взрослом возрасте, на что указывают не менее пяти (или более) из следующих симптомов:

реальный или воображаемый отказ
Паттерн нестабильных и интенсивных отношений, характеризующийся чередованием крайностей идеализации и обесценивания
Нарушение идентичности, характеризующееся устойчиво неустойчивым представлением о самом себе или чувством собственного достоинства : расходы, секс, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, переедание)
Аффективная нестабильность из-за реактивности настроения (интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога)
Хроническое чувство пустоты
Неуместный, сильный гнев или трудности с контролем гнева
Преходящие, связанные со стрессом параноидальные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы

В периоды сильного стресса, параноидальных мыслей или диссоциативных симптомов может возникнуть. Хотя этих симптомов, как правило, недостаточно, чтобы требовать дополнительной диагностики, они могут быть параллельны некоторым активным симптомам шизофрении.

Получить разъяснения

Пограничное расстройство личности — это совершенно другой диагноз, чем шизофрения, хотя они могут сосуществовать. В то время как ПРЛ характеризуется нестабильностью в межличностных отношениях; Шизофрения характеризуется рядом когнитивных, поведенческих и эмоциональных дисфункций.

Если вы или кто-то из ваших знакомых страдает «пограничной шизофренией», это может указывать на легкие симптомы, неясные симптомы или комбинацию симптомов. Лучшее, что вы можете сделать, это обратиться за разъяснениями к лицензированному специалисту.

Лучший способ найти план лечения, который вам подходит, — это понять ваши симптомы. Второе мнение или последующий визит, чтобы задать конкретные вопросы, всегда является хорошей идеей.

Американская психологическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание , Американское психиатрическое издательство, Вашингтон, округ Колумбия, 2013 г.
Кингдон, Дэвид и др., «Сходства и различия шизофрении и пограничного расстройства личности в восприятии слуховых галлюцинаций, паранойи и детской травмы», стр. Журнал нервных и психических заболеваний , 198(6), июнь 2010 г.: 399-403.

Примечания. Эта статья была первоначально опубликована 13 декабря 2017 г. и последний раз обновлялась 25 октября 2022 г.

Лекарства от шизофрении: облегчение симптомов

24 февраля 2023 г.

Кэтлин Смит, доктор философии, LPC

Лицензированный профессиональный консультант

Медицинский обозреватель Шон Труонг, Pharm.D., BCPS, BCPP

Лекарства являются важным компонентом лечения шизофрении. Лекарства могут помочь облегчить симптомы шизофрении, такие как бред, галлюцинации и дезорганизованное мышление, блокируя определенные химические рецепторы в головном мозге. Наиболее часто назначаемыми типами лекарств для лечения шизофрении являются антипсихотики, и существует две классификации нейролептиков: типичные и атипичные. Эти лекарства иногда имеют различные формы, такие как таблетки, сироп или инъекции.

Атипичные нейролептики также известны как нейролептики второго поколения. Эти лекарства, как правило, являются первым курсом лечения, потому что они имеют меньший риск серьезных побочных эффектов. Они с меньшей вероятностью вызывают двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия, но они могут увеличить риск увеличения веса или гипергликемии, что может привести к диабету.¹

Типы атипичных нейролептиков включают:

Фанапт (илоперидон)

Геодон (зипрасидон)
Инвега (палиперидон)
Латуда (луразидон)
900 18
Риспердал (рисперидон)
Рексульти (брекспипразол)
Сафрис (азенапин)
Сероквель (кветиапин)
Врайлар (карипразин)
Зипрекса (оланзапин)

Клоразил (клозапин) — особый атипичный антипсихотик. Клоразил обычно назначают только тогда, когда другие нейролептики не облегчают симптомы или когда у больного шизофренией возникают суицидальные мысли. Это связано с повышенным риском снижения количества лейкоцитов, а также с тем, что клоразил является единственным атипичным лекарством, которое помогает уменьшить суицидальные мысли². Если вы принимаете клоразил, вам может потребоваться регулярный контроль количества лейкоцитов. .мин

Типичные нейролептики были первым поколением нейролептиков, которые были разработаны, начиная с 1950-х годов. Они могут быть эффективными в лечении симптомов, но также могут вызывать краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты. Одним из долгосрочных последствий является развитие поздней дискинезии (ПД), которая представляет собой расстройство непроизвольных движений.³ У людей с поздней дискинезией могут возникать случайные движения мышц, глаз, языка, челюсти и губ. Типичные антипсихотики обычно назначают, когда атипичные нейролептики не эффективны.

Типы типичных нейролептиков включают:

Халдол (галоперидол)
Локситан (локсапин)
Наван (тиотиксен)
Проликсин (флуфеназин)
Торазин (хлорпромазин)
Трилафон (перфеназин)
Стелазин (трифлуоперазин)

Людям с шизофренией также иногда назначают антидепрессанты или стабилизаторы настроения для лечения симптомов настроения.

Прежде чем принимать нейролептики, важно поговорить со своим врачом о любых других лекарствах, которые вы принимаете, или о ваших заболеваниях. Все нейролептики могут вызывать сердечные осложнения, поэтому обязательно поговорите со своим врачом о рисках и регулярно проходите осмотры. Врачи также рекомендуют не прекращать прием нейролептиков до консультации с ними. Сообщите своему врачу, если вы испытываете какие-либо побочные эффекты. Вы также можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или онлайн.

Не расстраивайтесь, если первый антипсихотик не так эффективен при лечении симптомов. Часто пациенту приходится предпринимать несколько попыток, прежде чем он найдет лучшее лекарство, которое поможет справиться с его шизофренией.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ : Информация, содержащаяся в данном документе, НЕ должна использоваться в качестве замены консультации врача с соответствующей квалификацией и лицензией или другого поставщика медицинских услуг.