Когнитивные нарушения у детей и подростков с тревожно-депрессивными расстройствами: особенности течения, методы коррекции
Резюме. Охрана психического здоровья детей является одной из главных задач современной системы здравоохранения. Психические заболевания во всем мире представляют собой серьезную медико-социальную проблему. По данным Всемирной организации здравоохранения, у 20% общего количества детей Европейского региона наблюдается одно отклонение психического состояния, >25% детей сталкиваются с психическими или поведенческими проблемами. Об особенностях течения когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных расстройствах, расстройствах поведения и эмоций, их нейропсихологической коррекции шла речь во время секционного заседания «Организация психологической и психиатрической помощи детям и подросткам» в рамках Научно-практической конференции с международным участием «Украинская психиатрия: практика, образование, исследования», прошедшей 17–18 мая 2018 г. в Харькове.
Нейропсихологическая коррекция когнитивных нарушений
Профессор Эмилия Михайлова, ведущий научный сотрудник отделения психиатрии Государственного учреждения (ГУ) «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», рассказала о нейропсихологической коррекции когнитивных нарушений у детей и подростков с тревожными и депрессивными расстройствами. Она отметила, что по данным Всемирной организации здравоохранения, тревожные расстройства и депрессия относятся к первым десяти самым значимым проблемам здравоохранения. Показано, что у лиц, перенесших депрессию в детском возрасте, повышен риск развития аффективной патологии в последующем, а также возрастает риск суицидального поведения и социальной дезадаптации.
Тревожность и разные страхи свойственны практически всем детям, это нормальная часть их развития и взросления. Доказано, что до 22% детей испытывают тревожность более интенсивно, что мешает им нормально развиваться.
Выявленный страх у детей и подростков, длящийся >6 мес, следует считать именно фобией, а не переходящим страхом. Дети и подростки с ≥1 фобией постоянно испытывают тревогу при воздействии на конкретный объект или ситуацию. У них возможны такие варианты тревожных расстройств, как страх разлуки, генерализованная тревога, социальная фобия, социальное тревожное расстройство, селективный мутизм, агорафобия, навязчивое состояние, посттравматическое стрессовое расстройство.
При сильной тревоге, как правило, возникают такие физические симптомы, как головокружение, тошнота, учащенное сердцебиение, головная боль, неусидчивость, усталость, бессонница, плохая концентрация, дрожь, напряжение в мышцах, боль в животе. Факторами риска развития тревожных расстройств являются родительская тревожность, темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические/стрессовые события в жизни ребенка, стиль воспитания.
Э. Михайлова отметила, что для депрессии и тревоги характерны общие симптомы, затрудняющие раннюю диагностику тревожно-фобических и депрессивных расстройств.
К ним относят снижение успеваемости в школе, соматические жалобы, возбудимость, раздражительность, чрезмерную утомляемость, нарушение сна. На развитие тревожно-фобических расстройств у детей могут влиять индивидуальные факторы реагирования на негативные импульсы, факторы влияния перинатальной патологии и семейной отягощенности, средовые и социальные факторы.
Когнитивные функции у детей с тревожными и депрессивными расстройствами нарушены в 100% случаев. У детей с тревожными расстройствами и депрессией нарушения когнитивных функций могут проявляться в виде повышенной утомляемости при выполнении умственной работы, снижения мотивации к познавательной деятельности. Также возможны трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на другой, затруднения при подборе слов (бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний), нарушения способности выражать свои мысли с помощью речевых высказываний.
Э. Михайлова подчеркнула, что влияние онтогенеза на формирование различных симптомокомплексов тревоги и депрессии формирует некоторые трудности при диагностике и реабилитации этой категории пациентов. Диагностическая оценка ребенка с вероятным тревожным либо депрессивным расстройством должна обеспечить возможность пациента ответить один на один на определенные вопросы диагностического интервью. Желательно участие родителей для предоставления информации о поведении ребенка в настоящее время и в прошлом. Диагностическая оценка включает подробное описание тревоги и страха, а также связанных с ними проблем (ситуации, которые вызывают страх и избегание; симптомы тревоги; идентификация фобий; предшествующие и последующие переживания). Среди диагностических инструментов в детской и подростковой практике используют опросник для родителей и детей о наличии страхов, шкалу Спилберга для оценки личностной и ситуативной тревоги, многомерную оценку детской тревожности, шкалу Гамильтона для оценки тревоги у подростков, тест уровня невротического состояния.
Диагностическая процедура также включает оценку сопутствующих состояний и других проблем психического здоровья (другие тревожные расстройства, депрессию, состояния нарушения нейроразвития, аутизм, умственную отсталость и др.). Для оценки когнитивных функций используют нейропсихологические методы исследования (Векслеровскую шкалу интеллекта для взрослых и для детей, тест Стэнфорд — Бине).
Наиболее распространенным методом психосоциального вмешательства является психотерапия, в частности длительная когнитивная поведенческая терапия, арт-терапия, семейная психотерапия. В качестве фармакотерапии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (препараты 1-й линии выбора), социальные интервенции (социальная помощь семьи, предоставление адекватной образовательной поддержки ребенку), комбинированную терапию.
В основу терапии нарушений когнитивных функций у детей с тревожно-депрессивными расстройствами положен мультидисциплинарный подход. Препаратами выбора являются препараты с ноотропным действием — производные пиридоксина, производные пирролидина, производные и аналоги гамма-аминомасляной кислоты, препараты, усиливающие холинергические процессы, глутаматергические препараты, нейропептиды и их аналоги.
Э. Михайлова отметила, что выбор лекарственного средства проводят с учетом индивидуальных особенностей ребенка и коморбидных состояний. При этом обязательно необходимо учитывать возбудимость центральной нервной системы. При ее повышенной возбудимости предпочтение отдают препаратам без возбуждающего эффекта или сочетанию ноотропа с седативным средством.
Социально-когнитивное функционирование подростков с невротическими расстройствами
Татьяна Матковская, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психиатрии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», обратила внимание на то, что в мире отмечается рост заболеваемости психическими расстройствами и снижение возраста их манифестации. К примеру, распространенность депрессии к подростковому возрасту достигает 30%, а средний возраст ее возникновения приближается к 9 годам. В Украине отмечается общемировая тенденция к возрастанию депрессии, тревожных расстройств, суицидального поведения, значительный рост социально детерминированных психических расстройств.
Кардинально увеличивается количество детей и подростков, которые нуждаются в медико-психологической и психотерапевтической помощи.
В структуре детской и подростковой заболеваемости первое место занимают непсихотические психические расстройства (среди детей — 80,2%, среди подростков — 63,6%) с преобладанием среди них расстройств невротического регистра, расстройств поведения и эмоций. Клинико-эпидемиологические показатели невротических расстройств у детей школьного возраста свидетельствуют об увеличении преневротических нарушений с 17,6 до 58%, психических пограничных расстройств — с 14,4 до 38%. Причем наибольшую частоту психических нарушений регистрируют у учащихся 5–9 классов, которая составляет 48,4% для городской и 52,3% — для сельской местности. У учеников общеобразовательных школ психические расстройства невротического уровня регистрировали в 40,3% случаев, высокий уровень негативных эмоциональных переживаний — в 35,3%, низкий контроль агрессии — в 43,5%, низкий уровень познавательной активности — в 20%.
Т. Матковская подчеркнула, что часть когнитивных расстройств рассматривается как собственно фактор риска для развития как депрессии, так и тревоги, тогда как другая часть является всего лишь коррелятом клинико-психопатологических нарушений или маркером предрасположенности и маркером состояния. Несмотря на многочисленные исследования влияния остроты депрессии на нейрокогнитивные функции, эта связь не вполне понятна, недостаточно известно об эффекте симптомов депрессивного симптомокомплекса на когнитивную сферу.
Для успешного функционирования необходимо игнорировать негативные аффективные стимулы (страх, тревогу), которые подавляют навыки решения проблемы и организованных действий. Важно и необходимо дифференцировать нейрокогниции и социальные когниции, поскольку они значительно влияют на социальное функционирование человека. Показатели социального функционирования и качество жизни являются важными характеристиками пациентов с депрессивными расстройствами и должны учитываться на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.
Следует помнить, что данные показатели находятся в прямой зависимости от наличия наследственной отягощенности по психическому заболеванию, возраста начала и длительности заболевания.
Выделены социальные маркеры невротических расстройств у подростков, к которым относят воспитание в условиях гипоопеки и отвержения, дисгармоничную семью, низкий уровень материального обеспечения, конфликтность со сверстниками и учителями, трудовую миграцию родителей, школьные конфликты.
Т. Матковская обратила внимание на то, что на современном этапе практически не разработаны программы профилактики невротических расстройств, психообразования в системе социальной детской психиатрии, социальной педиатрии, школьной медицины, что приводит к поздней диагностике нарушений психического здоровья и социально-когнитивного функционирования, ранней социальной дезадаптации подростков. Отсутствие комплексности и преемственности в терапии и реабилитации подростков с депрессией, тревожными расстройствами без учета когнитивной составляющей значительно затрудняет социализацию, ресоциализацию и адаптацию на последующих этапах онтогенеза.
Значительные трудности связаны также с отсутствием унифицированных стандартизованных диагностических инструментов для квалификации психических расстройств непсихотического уровня у детей на различных этапах онтогенеза.
Коморбидность депрессии, тревоги с когнитивными нарушениями у подростков требует не только эффективных методов терапевтического вмешательства, но и правильного выбора психотерапевтических интервенций. Доказано, что степень нарушения познавательных функций у подростков с депрессивными и тревожными расстройствами выступает в роли предикторов дальнейшей социальной реабилитации больного в большей степени, чем выраженность основных симптомов депрессии и тревоги, что необходимо учитывать при формировании программ терапевтического вмешательства.
Особенности психосоциального сопровождения детей
Особый интерес вызвало совместное выступление Инны Вашките, ассистента кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного медицинского образования, руководителя медицинской службы Центра психосоциальной реабилитации детей и подростков Фельдман Экопарк, и Татьяны Алиевой, ассистента кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, руководителя психологической службы Центра психосоциальной реабилитации детей и подростков Фельдман Экопарк.
В настоящее время для медико-психологической реабилитации детей с психотравмой активно начали применять анималотерапию — вид терапии, использующий животных или их образы для оказания психотерапевтической помощи. Она бывает двух видов: ненаправленная (взаимодействие с животными без конкретной терапевтической цели) и направленная (целенаправленное использование животных по специально разработанным терапевтическим программам) анималотерапия.
Основными видами вмешательства с помощью животных являются:
- деятельность при содействии животных — интеграция животных в работу для создания мотивации, обучения; нерегулярное взаимодействие без соблюдения определенного набора критериев или целей;
- анималотерапия — целенаправленная интервенция, где животное, которое соответствует определенным критериям, является неотъемлемой частью терапии;
- анималотерапия в консультировании — включение животных в качестве терапевтических агентов в процессе психологического консультирования;
- обучение с помощью животных — использование животных для конкретных образовательных целей.
Перед проведением анималотерапии обязательно необходимо выявить мишени психологического вмешательства, в частности определить физическое состояние пациента и его семьи, психический статус и идентифицировать проблему.
Задачей реабилитации является социальное сопровождение семьи — возможность участия в юннатских программах, включающих проведение конкурсных творческих соревнований, волонтерскую деятельность, научную деятельность на базе работы с животными, проведение закрытых групп у родителей по типу обратной связи. Смысл этой деятельности заключается в совместном времяпровождении детей и родителей, в их общей активности.
Наиболее распространенным видом анималотерапии является канистерапия — метод социализации, реабилитации и адаптации лиц с особыми потребностями при помощи собак. Основной вид коммуникации с собаками — игровая деятельность. Взаимодействие с собакой благоприятно влияет на психическое состояние ребенка, позволяет преодолевать страхи и посредством животного контактировать с окружающим миром.
Мишенями психокоррекционного воздействия выступают не только ребенок, но и вся семья, а также близкие друзья и родственники. Алгоритм работы с семьей включает:
- первую фазу — достижение безопасности пациента, снижение симптомов и повышение собственной компетентности;
- вторую фазу — реадаптацию семьи;
- третью фазу — закрепление достижений.
В первую фазу основной целью является развитие навыков регулирования эмоций, повышение толерантности во взаимодействии, внимательности, межличностной эффективности, когнитивной реконструкции, изменении в поведении, обучение навыкам релаксации. Важно развитие взаимопонимания и установление межличностных связей, работа над эмоциональной стабилизацией. Психообразовательная программа для семей должна включать предоставление информации о типах реакции организма на психотравмирующее событие, формирование навыков саморегуляции, пути решения конфликтных и стрессогенных ситуаций. Во вторую фазу вырабатывается адаптивная модель поведения и формируется новая стратегия взаимодействия как внутри семьи, так и с социумом.
Когнитивный дефицит у подростков с расстройствами поведения и эмоций
Татьяна Мозговая, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, отметила, что в настоящее время расстройства поведения у подростков являются одной из наиболее сложных проблем социальной и клинической психиатрии. Расстройства поведения и эмоций у подростков характеризуются диссоциальным, вызывающим, агрессивным и криминальным поведением. Антисоциальное поведение проявляется у 5–15% детей и подростков; преобладают лица мужского пола (4:1 в случаях краж и 8:1 — в случаях применения насилия). В идеологии расстройств поведения существенное место занимают генетические, средовые, медицинские, нейроэндокринные факторы, а также невысокий интеллект и этиологическая кумулятивность.
Для подростков с расстройствами поведения и эмоций характерен специфический когнитивно-психологический стиль. Так, в их представлении окружающие являются враждебно настроенными противниками. Для них характерно искаженное видение причинно-следственных связей, последствий своей агрессии, низкий уровень успеваемости, повышенная чувствительность к скуке и потребность к стимуляции извне, а также раннее употребление психоактивных веществ.
Т. Мозговая представила результаты исследования по изучению функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) у подростков. Был выявлен полиморфизм вегетативных нарушений функционирования ВНС, а также смещение общего исходного тонуса в виде низкой распространенности вегетативного равновесия и преобладающее влияние симпатического отдела ВНС.
Превалирование симпатикотонии свидетельствует о том, что в организации исходных вегетативных нарушений ведущая роль принадлежит эрготропным механизмам, что свидетельствует о нарушении регуляции на уровне надсегментарных вегетативных аппаратов, а отклонения в виде пониженной вегетативной реактивности — нарушении взаимодействия эрготропных и трофотропных структур с превалированием эрготропной функции и недостаточностью вагусных влияний.
Диссоциация выявленных показателей, отражающих тип вегетативной реактивности обследуемых подростков, с показателями физиологического состояния ВНС указывает на дисбаланс регуляторных механизмов лимбико-ретикулярного комплекса. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности у подростков с преобладанием активности парасимпатического отдела ВНС вследствие снижения системного кровотока способствует угнетению церебральной гемодинамики и ухудшению когнитивных функций, что является одним из звеньев патогенеза нарушений когнитивной деятельности. Отмечается наибольшая уязвимость вегетативного функционирования со снижением адаптационных возможностей организма при интеллектуальной деятельности и эмоциональном реагировании. При этом умственная нагрузка формирует самый высокий уровень снижения вегетативного обеспечения деятельности, определяя тем самым степень дезадаптивных процессов.
Т. Мозговая отметила, что во время проведения исследования выявлена взаимосвязь нарушений когнитивной деятельности с центральными механизмами вегетативной регуляции.
Полученные данные могут быть основанием для применения при нарушениях когнитивной деятельности у подростков с расстройствами поведения и эмоций интегративного подхода во время реабилитационных вмешательств.
Проведенная секция вызвала большой интерес среди практикующих детских психиатров, подтвердив тем самым чрезвычайную актуальность рассматриваемой темы.
Марина Колесник,
фото автора
Методологические проблемы исследования когнитивных нарушений у детей и подростков с рассеянным склерозом
Рассеянный склероз (РС) является неврологическим заболеванием, которое может проявляться в детском или подростковом возрасте и приводить к последующей инвалидизации пациентов. Распространенность когнитивных нарушений при РС была исторически недооценена в связи с широко распространенным мнением о том, что они встречается редко и только на поздних стадиях заболевания [1]. В обычной клинической практике, как правило, врач сосредоточен в основном на неврологических нарушениях, которые оцениваются при помощи расширенной шкалы оценки инвалидизации (EDSS), а исследованию когнитивной сферы уделяется мало внимания.
Количество исследований РС в педиатрии сравнительно меньше, чем у взрослых пациентов, что связано с невысокой распространенностью данной болезни у детей и трудностями дифференциальной диагностики РС и других демиелинизирующих заболеваний.
Определенное влияние на описание когнитивных нарушений оказывают особенности диагностического обследования детей и подростков. Широкая вариативность возможных когнитивных нарушений затрудняет создание компактной стандартизированной процедуры. Это приводит, во-первых, к тому, что применение разрозненных методик может не выявить всего спектра возникающих расстройств у отдельного ребенка, сужая полноту симптоматики.
Исследование когнитивных нарушений в педиатрической группе пациентов является актуальным и социально значимым, так как дети с ранним началом заболевания подвержены наибольшим когнитивным нарушениям, а также риском последующей инвалидизации, поскольку развитие головного мозга происходит в дефицитарных условиях. Разработка принципов и методов ранней нейропсихологической диагностики должна способствовать не только выявлению когнитивных нарушений на начальных стадиях заболевания, но и выступать предиктором начала РС, а также служить основой для составления профилактических и реабилитационных программ, которые позволяют замедлить прогрессирование когнитивных нарушений.
В настоящее время используется несколько батарей, специально предназначенных для оценки когнитивных функций у взрослых пациентов с РС, — это NSBMS (
: Neuropsychological Screening Battery for MS), BRNB, или второе название BRB-N (англ.:Brief Repeatable Neuropsychological Battery), MACFIMS (англ.:Minimal Assessment of Cognitive Function in MS), BICAMS (англ.:Brief International Cognitive Assessment for MS) и одна батарея для исследования детей BNBC (англ.: Brief Neuropsychological Battery for Children).Батарея NSBMS была разработана при участии группы исследования когнитивных функций при национальном обществе РС в США [6]. В данную батарею включены тесты для оценки наиболее часто встречающихся нарушений когнитивных функций, например: скорость переработки информации, рабочая память, эпизодическая вербальная и зрительная память, а также вербальная беглость. Позднее данная батарея была переработана в BRNB с некоторыми модификациями. Батарею BRNB перевели на другие языки и стали применять в других странах для оценки когнитивных нарушений у пациентов с РС [7—9].
Другая батарея разработана в 2001 г.
группой нейропсихологов и психологов, собранной по поручению консорциума центров по исследованию РС [10]. Ее целью было создание надежного и валидного метода выявления когнитивных нарушений [11]. Батарея MACFIMS включает в себя 7 нейропсихологических тестов, которые оценивают состояние 5 когнитивных функций, при этом обследование занимает около 90 мин. В данную батарею были отобраны тесты, которые бы оценивали наиболее часто нарушающиеся когнитивные функции — скорость переработки информации/рабочая память, процесс обучения и память, управляющие функции, зрительно-пространственные функции, номинативная функция речи. Впоследствии были разработаны регрессионные нормы для данной батареи с учетом демографических показателей пациентов: возраста, пола и уровня образования [12].
Обе батареи (BRNB и MACFIMS) сопоставимы по общей сенситивности выявления когнитивных нарушений у пациентов с РС [13]. Но исследователи ищут более краткосрочные методы, которые бы позволили провести скрининг пациентов.
Приведенные батареи чаще всего применяются для исследования взрослых пациентов с РС, но для педиатрической группы также предпринимаются попытки к созданию нейропсихологической тестовой батареи.
Всесторонняя оценка когнитивных функций обычно требует использования нейропсихологических батарей тестов. Эти батареи обычно занимают около 1—2 ч, что может не соответствовать условиям клиники. Становится актуальным разработка краткосрочных скрининговых батарей, например, как в случае BNBC, которая включает в себя специально отобранные тесты с высокой дискриминантной способностью [16]. BNBC состоит из следующих субтестов: словарный субтест из детского варианта оценки интеллекта Векслера, шифровка, тест на зрительное внимание и переключение, тест на вербальную память Бушке. Данная батарея имеет высокие значения чувствительности и специфичности при диагностике когнитивных нарушений и требует около 30 мин для проведения. Поэтому данная батарея может рассматриваться как возможный инструмент скрининга при отборе пациентов с когнитивными нарушениями, которым необходимо оказать реабилитационную помощь.
Можно отметить относительную ограниченность методических средств для диагностики РС, а также наличие диспропорции в разработанности батарей для выявления когнитивных нарушений при РС у взрослых и детей.
Для оценки когнитивных нарушений у взрослых разработаны 3 батареи и многие переведены и апробированы в других странах, а для детей на данный момент разработана только одна батарея. Ни одна из приведенных батарей не была апробирована в России. В рамках скрининговых исследований применение батареи BNBC для детей представляется обоснованным, но для всесторонней диагностики состояния когнитивной сферы необходимы дополнительные тесты. Также важным диагностическим критерием является сопоставление результатов тестов с клиническими характеристиками пациентов (возраст манифестации болезни, количество обострений, продолжительность болезни).
Разработка методических средств при РС определяется необходимостью оценки как общего когнитивного функционирования, так и более выраженного дефицита в отдельных когнитивных функциях.
Общее когнитивное функционированиеУ пациентов с РС когнитивные нарушения обычно включают специфичные для отдельных функций особенности, а не тотальное когнитивное снижение.
Хотя профиль когнитивного дефицита варьирует от пациента к пациенту, память (долговременная, эксплицитная и эпизодическая), комплексное внимание, скорость обработки информации, речь, управляющие функции нарушаются при РС наиболее часто, в то время как семантическая память и объем внимания — довольно редко [17, 18].
В исследованиях когнитивных функций у детей с РС чаще всего описываются следующие нарушения: интеллектуальное функционирование, речевая функция, внимание и процесс переработки информации, зрительно-моторные и зрительно-пространственные навыки, память, управляющие функции [19—21].
В литературе отмечается ряд недостатков в оценке общего когнитивного снижения, которые связаны с методологическими особенностями используемых методических средств. Например, в некоторых исследованиях оценки по разным методикам переводились в средний балл для определения когнитивных нарушений, в то время как другие исследования определили когнитивное нарушение как определенное количество методик, в которых были допущены ошибки.
При использовании такого способа оценки более низкие показатели в исследовании отдельной функции могут приводить к снижению общего когнитивного функционирования пациентов с РС.
В случае другого направления исследований, в котором общее когнитивное функционирование понималось как уровень интеллекта, было обнаружено, что по сравнению со здоровыми участниками, сопоставимыми по возрасту, у детей с РС наблюдали меньший коэффициент интеллекта (IQ) или более высокий уровень дефицита в IQ [3, 16]. Однако эту тенденцию стоит интерпретировать с учетом того, что средние показатели IQ по-прежнему попадали в нормативные границы в этих исследованиях, а связь с преморбидным уровнем не исследовали. Новые исследования также показали, что более высокий когнитивный резерв (форма высокого значения IQ) у детей с диагнозом РС может быть протектором от общего когнитивного снижения и прогрессирования [22]. Тем не менее связь между другими видами когнитивного резерва (такими как образование родителей) и когнитивными нарушениями у детей с РС еще недостаточно изучена.
Наряду с анализом общего когнитивного снижения в ряде исследований приводятся данные по оценке состояния отдельных когнитивных функций и особенности переработки информации при РС.
Речевая функцияРечь является особенно уязвимой психической функцией в педиатрической группе с Р.С. Возможно, это связано с тем, что речевые навыки еще находятся в стадии формирования во время манифестации заболевания. В частности, дети с РС испытывают трудности со сложными речевыми функциями, такими как импрессивная речь и понимание предложений, и речевыми навыками, такими как скорость и вербальная беглость [5, 23]. Также был обнаружен частый дефицит экспрессивной речи и номинативной функции [22, 24]. Дефицит вербальной беглости и снижение вербального интеллекта (по краткой версии теста Векслера) также часто вовлечены в патологический процесс [25]. Трудности в речевой функции находятся во взаимосвязи с общим когнитивным снижением [16, 24].
Нарушения речи у детей с РС встречаются существенно чаще, чем у взрослых.
В исследованиях внимания и скорости переработки информации у детей с РС обнаружились трудности с такой функцией внимания, как переключение [3, 23, 26, 27]. Снижение скорости переработки информации также является довольно частым нарушением в педиатрической группе РС как в зрительно-моторной сфере, так и в скорости зрительной обработки информации [4, 24, 27]. Кроме того, эти исследования показывают, что проблемы в скорости обработки информации присутствуют уже на раннем этапе заболевания. Также было продемонстрировано, что снижение зрительно-моторной скорости наиболее значимо именно в детской группе РС [26, 28]. Эти результаты сопоставимы с результатами обследования взрослых пациентов с РС, в которых было выявлено, что нарушение избирательного внимания и снижение скорости обработки информации являются одними из самых значительных когнитивных нарушений у этой группы пациентов [29].
В некоторых исследованиях были выявлены нарушения зрительно-пространственных и зрительно-моторных функций у детей с РС, при этом зрительно-моторная интеграция и планирование были наиболее уязвимыми [4, 5, 30, 31]. В исследовании А. Smerbeck и соавт. [27] было показано, что у детей с РС трудности зрительного восприятия и запоминания зрительной информации обнаруживались в сочетании с нарушением в зрительно-пространственном восприятии.
Расстройства зрительной функции начинаются с проблем зрения, которые выявляются у 20% пациентов [32]. Однако остается неясной связь первичных зрительных нарушений и снижения зрительно-пространственных функций. Например, в одном исследовании сообщалось о серьезных нарушениях в зрительно-моторной интеграции и планировании. Однако выявленные нарушения зрительно-пространственных функций могут зависеть от нарушений в моторной сфере.
В исследованиях по оценке зрительно-пространственных функций у взрослых с РС были получены другие результаты: у пациентов выявляются трудности распознавания формы предметов [33], лицевого и зрительно-пространственного восприятия [34, 35].
Однако остается открытым вопрос о первичных и вторичных нарушениях, потому что у детей с РС на показатели зрительного восприятия могут влиять дефицит управляющих функций и моторные расстройства.
У пациентов с РС в детском возрасте часто выявляются нарушения памяти, и согласно последним исследованиям эти нарушения могут быть как в непосредственном, так и в отсроченном звене запоминания слухоречевой или зрительной памяти [3, 36]. Доказательства дефицитарности мнестических процессов в детском возрасте особенно устойчивы, так как многие исследователи обнаружили нарушения общего запоминания, непосредственного и отсроченного звеньев слухоречевой памяти [5, 23]. Относительно зрительной памяти исследования показывают противоречивые результаты. Например, у детей с РС А. Smerbeck и соавт. выявили дефицит общего запоминания и при отсроченном воспроизведении, в то время как W. MacAllister и соавт. обнаружили общие низкие показатели зрительной памяти, причем наибольшие нарушения были выявлены в отсроченном звене по сравнению с непосредственным воспроизведением [5, 27].
Эти результаты сопоставимы и с исследованиями на взрослой популяции, так как нарушения в вербальной и невербальной памяти возникают у 40—60% пациентов с РС [35].
Несмотря на то что в исследованиях на взрослой популяции больных РС были установлены нарушения управляющих функций, такие как когнитивная гибкость и планирование, результаты на детской выборке являются противоречивыми [37, 38]. Учитывая тот факт, что фронтальные системы являются самыми поздними по миелинизации, предположение о нарушениях в управляющих функциях в детском возрасте является обоснованным. Некоторые исследования показали, что при детском РС выявляется нарушение рабочей памяти, хотя на эти результаты могло повлиять снижение внимания [3, 5, 39]. Некоторые исследования продемонстрировали наличие дефицита когнитивной гибкости, планирования и инициации [3, 40], в то время как другие исследователи обнаружили нормативные показатели по тем же функциям (аналогичным компонентам управляющих функций) [39, 41].
Интересно, что С. Till и соавт. [42] обнаружили, что дети с РС по сравнению с контрольной группой демонстрируют дефицит как при использовании методик на когнитивную гибкость, так и по самоотчету родителей относительно рабочей памяти и организованности их детей. Кроме того, А. Holland и соавт. [43] выявили неоднородные результаты относительно управляющих функций при РС в детском возрасте — обнаруживается низкая эффективность по методикам, определяющим когнитивную гибкость, но данные результаты были нормативными по сравнению со средними значениями выполнения методик по оценке рабочей памяти и инициации. Помимо гетерогенности самого заболевания проблемы, связанные с конструктной и экологической валидностью при оценке управляющих функций, вносят свой вклад в неоднозначность полученных результатов [44]. Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы сделать выводы о состоянии управляющих функций у детей и подростков с РС, так как полученные результаты демонстрируют относительное снижение по сравнению со здоровыми испытуемыми, но нормативными по возрастным показателям.
Также необходимо исследовать возможное влияние снижения внимания и скорости обработки информации при выполнении тестов для оценки управляющих функций.
Рассмотренные исследования по оценке отдельных когнитивных функций проводились, как правило, в рамках однократного обследования на момент поступления пациентов. Но для целей прогноза состояния когнитивной сферы в будущем, учитывая хронический характер данного заболевания, долгосрочное воздействие РС на развивающийся мозг, актуальным является также и проведение лонгитюдных исследований.
Результаты таких исследований показывают, что у детей с РС обнаруживаются нарушения в широком диапазоне когнитивных функций, таких как интеллект, речь, внимание и процесс переработки информации, зрительно-моторные и зрительно-пространственные функции, память и управляющие функции. Важно отметить, что результаты нейропсихологических лонгитюдных исследований у детей с РС были неоднозначными. Несмотря на возможные ограничения, некоторые лонгитюдные исследования обнаруживают снижение в работе когнитивных функций с течением времени [31, 40], в то время как в других исследованиях сообщается об устойчивости показателей когнитивных функций.
В самом продолжительном лонгитюдном исследовании в детской популяции больных РС на сегодняшний день М. Amato и соавт. [45] обнаружили неоднородные результаты, включая снижение, устойчивость и улучшение показателей когнитивных функций после 5-летнего наблюдения.
Отдельный интерес представляют исследования, позволяющие выявить и учесть факторы, которые способствуют возникновению когнитивных нарушений и влияют на тот или иной исход заболевания в долгосрочной перспективе.
Нозологические особенностиКогнитивная дисфункция была обнаружена при всех формах РС, но результаты большинства исследований продемонстрировали, что у пациентов с ремиттирующим РС менее выражены нарушения когнитивных функций, чем у пациентов с прогрессирующими формами [46]. В большинстве исследований не было разделений между первично и вторично прогрессирующим Р.С. Тем не менее результаты ряда исследований показали, что когнитивные нарушения при вторично прогрессирующей форме РС являются наиболее частыми и более серьезными [17, 46].
С другой стороны, сообщалось, что некоторые когнитивные нарушения наблюдаются у 20—50% пациентов с радиологически изолированным синдромом [47, 48]. Кроме того, пациенты с ремиттирующим РС, который обычно определяется на основе физической инвалидизации и продолжительности заболевания (15 лет и оценка 3.0 в EDSS), также имели когнитивную дисфункцию [49]. Эти данные свидетельствуют о том, что необходима всесторонняя оценка состояния пациента, а не только, к примеру, оценка физической инвалидности. В то же время такие исследования позволяют определить, какие когнитивные нарушения могут носить наиболее устойчивый характер.
Дети с ранним началом заболевания подвержены наибольшим когнитивным нарушениям, а также риску последующей инвалидизации, поскольку развитие головного мозга происходит в дефицитарных условиях. В отличие от этого у детей с поздним дебютом заболевания менее выражены когнитивные нарушения, у них низкий риск последующей инвалидизации [50].
Также при сравнении пациентов с манифестацией РС в детстве и во взрослом возрасте были выявлены более выраженные когнитивные нарушения и высокие показатели по шкале физической инвалидизации EDSS у пациентов с началом заболевания в детском возрасте [51].
Частота рецидивов также является важным прогностическим фактором у детей с РС, так как является предиктором возможного прогрессирующего течения заболевания, которое однозначно приводит к когнитивным нарушениям [4, 5, 32, 40].
Одним из благоприятных факторов является более высокий когнитивный резерв у детей с диагнозом РС, который может быть протектором от когнитивного снижения и прогрессирования когнитивных нарушений [22].
Таким образом, при планировании нейропсихологических исследований необходимо учитывать вклад следующих факторов: возраст начала заболевания, клиническая картина (количество пораженного вещества и локализация поражения), продолжительность болезни на момент обследования, количество рецидивов.
В целом более ранний возраст начала заболевания РС и длительный период болезни чаще всего ассоциированы с высоким риском развития когнитивных нарушений [5, 39], снижением скорости обработки информации, внимания и управляющих функций [42, 50, 52], а также последствиями в долгосрочной перспективе (на основе лонгитюдных исследований) [31, 40, 45].
Результаты исследований показали, что у детей с РС когнитивные нарушения обнаруживаются в 1/3 случаев. В рамках неврологического обследования и беседы степень и выраженность когнитивного дефицита выявить с достаточной надежностью невозможно, особенно учитывая, что в клинической практике принято использовать расширенную шкалу инвалидизации (EDSS). По данным исследований, оценка по шкале инвалидизации нередко не соответствует нарушениям когнитивных функций.
Многие исследователи концентрируются на оценке отдельных когнитивных функций у детей с Р.С. При таких обследованиях взрослых и детей с РС были выявлены некоторые различия в проявлении когнитивных нарушений.
Например, у детей выявляются нарушения речи и зрительно-пространственных функций, которые не характерны для взрослой выборки с РС.
Исследования при помощи нейропсихологических батарей чаще используются для скрининговой диагностики и определения наличия/отсутствия когнитивных нарушений. В то же время минимальные когнитивные нарушения, вероятнее всего, в силу их специфики обнаружены не будут.
Разработанная на данный момент батарея BNBC позволяет выявить когнитивные нарушения в рамках краткосрочного визита, но не подходит для комплексной оценки когнитивной сферы в целом. Также данная батарея не была апробирована в России. Поэтому остается актуальным вопрос разработки батареи нейропсихологических методик, которые бы применялись в различных нозологических группах детей с РС и сопоставлялись с клиническими характеристиками. Для разработки такой батареи необходимо сконцентрироваться не на анализе отдельных функций, а на описании состояния компонентного состава различных психических функций.
Такой подход позволит перейти к выявлению синдромообразующих факторов в структуре когнитивных нарушений при РС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Богданова М.Д. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0003-4971-1586
Микадзе Ю.В. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8137-9611
Бембеева Р.Ц. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4373-4747
Волкова Э.Ю. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-5646-3651
Как цитировать:
Богданова М.Д., Микадзе Ю.В., Бембеева Р.Ц., Волкова Э.Ю. Методологические проблемы исследования когнитивных нарушений у детей и подростков с рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):105-111.
https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091105
Автор, ответственный за переписку: Богданова Мария Даниловна — e-mail: [email protected]
Размер семьи может влиять на когнитивные функции в более позднем возрасте
Новое исследование, проведенное учеными из Школы общественного здравоохранения им. может оказать негативное влияние на познание в позднем возрасте. Этот эффект был наиболее сильным в Северной Европе, где более высокая рождаемость снижает финансовые ресурсы, но не улучшает социальные ресурсы. Это первое исследование причинно-следственного влияния высокой фертильности на когнитивные способности в позднем возрасте.
До сих пор фертильность не привлекала особого внимания как потенциальный предиктор умственных способностей в пожилом возрасте по сравнению с другими факторами, такими как образование или род занятий. Результаты опубликованы в журнале Demography.
«Понимание факторов, влияющих на оптимальное когнитивное развитие в пожилом возрасте, необходимо для обеспечения успешного старения на индивидуальном и общественном уровнях, особенно в Европе, где размер семьи сократился, а население быстро стареет», — сказал Вегард Скирбекк, доктор философии, профессор народонаселения и здоровья семьи в Колумбийской школе почтальонов.
«Для людей когнитивное здоровье в пожилом возрасте имеет важное значение для сохранения независимости и социальной активности и продуктивности в пожилом возрасте. Для общества обеспечение когнитивного здоровья пожилого населения имеет важное значение для продления трудовой жизни и сокращения расходов на здравоохранение и потребностей в уходе», — сказал Эрик Бонсанг, доктор философии, профессор экономики в Университете Париж-Дофин-PSL.
Исследователи проанализировали данные Обзора здоровья, старения и выхода на пенсию в Европе (SHARE), чтобы выяснить, в какой степени наличие трех или более детей по сравнению с двумя детьми влияет на когнитивные функции в позднем возрасте. SHARE исследует репрезентативные выборки пожилых людей в 20 европейских странах и Израиле, включая Австрию, Бельгию, Хорватию, Чехию, Данию, Эстонию, Францию, Германию, Грецию, Венгрию, Италию, Люксембург, Нидерланды, Польшу, Португалию, Словению, Испанию. , Швеции и Швейцарии. Участники были в возрасте 65 лет и старше и имели как минимум двух биологических детей.
Основанные на передовых эконометрических методах, способных отделить причинно-следственную связь от простых ассоциаций, данные свидетельствуют о том, что наличие трех или более детей по сравнению с двумя связано с ухудшением когнитивных функций в пожилом возрасте. Они также обнаружили, что этот эффект одинаков как для мужчин, так и для женщин.
Фертильность может влиять на когнитивные функции в позднем возрасте несколькими путями. Во-первых, рождение дополнительного ребенка часто сопряжено со значительными финансовыми затратами, снижает доход семьи и повышает вероятность попадания за черту бедности, тем самым снижая уровень жизни всех членов семьи и, возможно, вызывая финансовые проблемы и неуверенность, что может способствовать ухудшению когнитивных функций. .
Во-вторых, рождение дополнительного ребенка причинно связано с более низким участием женщин на рынке труда, меньшим количеством рабочих часов и более низкими заработками. В свою очередь, участие в рабочей силе — по сравнению с выходом на пенсию — положительно влияет на когнитивные функции мужчин и женщин.
В-третьих, наличие детей снижает риск социальной изоляции среди пожилых людей, что является ключевым фактором риска когнитивных нарушений и деменции, и часто повышает уровень социального взаимодействия и поддержки, что может защитить от снижения когнитивных функций в пожилом возрасте.
Наконец, рождение детей может вызывать стресс, влиять на поведение, связанное с риском для здоровья, и негативно влиять на когнитивное развитие взрослых. Родители с большим количеством детей могут испытывать больше стресса, у них меньше времени на отдых, и они вкладывают средства в когнитивно-стимулирующие виды досуга. Это может означать лишение сна для родителя.
«Негативное влияние наличия трех или более детей на когнитивные функции не является незначительным, оно эквивалентно 6,2 годам старения», — отметил Бонсан. Это предполагает, что уменьшение доли европейцев, имеющих троих и более детей, может иметь положительные последствия для когнитивного здоровья пожилого населения.
«Учитывая масштабы эффекта, будущие исследования когнитивных функций в позднем возрасте должны также изучать фертильность в качестве прогностического фактора наряду с более широко изучаемыми предикторами, такими как образование, профессиональный опыт, физические упражнения, а также психическое и физическое здоровье», — заметил Скирбекк.
«Кроме того, будущие исследования должны рассмотреть потенциальное влияние бездетности или наличия одного ребенка на когнитивные способности в позднем возрасте. Нам также нужно больше информации о типах взаимодействия, поддержки и конфликтов между родителями и детьми, которые могут повлиять на когнитивные результаты».
Исследование проводилось при поддержке кафедры здравоохранения — совместной инициативы PSL, Университета Париж-Дофин, ENSAE, MGEN и ISTYA под эгидой Fondation du Risque.
Наличие более двух детей может вызвать снижение когнитивных функций
Согласно новому исследованию, влияние когнитивных функций на наличие трех или более детей эквивалентно 6,2 годам старения.
Трое или более детей, а не двое, отрицательно влияют на когнитивные способности в пожилом возрасте.
По состоянию на 2020 год в средней американской семье 1,93 ребенка. Тем не менее, наличие большего количества детей, чем обычно, не является чем-то необычным: около 38% матерей в возрасте от 40 до 44 лет имеют 3 и более детей.
Наличие трех и более детей имеет свои положительные и отрицательные стороны. В доме будет больше энергии, ваши дети никогда не будут одиноки, и может быть веселее. Однако это будет дороже, вы будете меньше спать, и это может быть более напряжённо. Кроме того, недавние исследования показывают, что это может даже подвергнуть вас риску снижения когнитивных функций.
Недавнее исследование, проведенное Школой общественного здравоохранения имени Мейлмана Колумбийского университета, Колумбийским центром старения имени Роберта Батлера и Университетом Париж-Дофин (PSL), обнаружило, что рождение трех или более детей по сравнению с двумя оказывает негативное влияние на познавательные способности пожилых людей. Данные также показали, что этот эффект был наибольшим в Северной Европе, где более высокая рождаемость сокращает финансовые ресурсы, но не улучшает социальные ресурсы. Это первое исследование, в котором рассматривается влияние высокой фертильности на когнитивные способности в позднем возрасте.
До сих пор фертильность не привлекала особого внимания как возможный предиктор умственных способностей в позднем возрасте по сравнению с другими характеристиками, такими как образование или карьера. Результаты были опубликованы в журнале Demography .
«Понимание факторов, влияющих на оптимальное познание в пожилом возрасте, необходимо для обеспечения успешного старения на индивидуальном и общественном уровнях, особенно в Европе, где размер семьи сократился, а население быстро стареет», — сказал Вегард Скирбекк, доктор философии. ., профессор народонаселения и здоровья семьи в Колумбийской школе почтальонов. «Для людей когнитивное здоровье в пожилом возрасте имеет важное значение для сохранения независимости и социальной активности и продуктивности в пожилом возрасте. Для общества обеспечение когнитивного здоровья пожилого населения имеет важное значение для продления трудовой жизни и снижения затрат на здравоохранение и потребностей в уходе», — сказал Эрик Бонсанг, доктор философии, профессор экономики в Университете Париж-Дофин — PSL.
Исследователи изучили данные Обзора здоровья, старения и выхода на пенсию в Европе (SHARE), чтобы увидеть, как наличие трех или более детей по сравнению с двумя детьми влияет на когнитивные способности в позднем возрасте. SHARE собирает данные из репрезентативных выборок пожилых людей в 20 европейских странах и Израиле, включая Австрию, Бельгию, Хорватию, Чехию, Данию, Эстонию, Францию, Германию, Грецию, Венгрию, Италию, Люксембург, Нидерланды, Польшу, Португалию, Словения, Испания, Швеция и Швейцария. Участники должны были быть не моложе 65 лет и иметь не менее двух биологических детей.
Основанные на передовых эконометрических методах, способных отделить причинно-следственную связь от простых ассоциаций, данные свидетельствуют о том, что наличие трех или более детей по сравнению с двумя связано с ухудшением когнитивных функций в пожилом возрасте. Они также обнаружили, что этот эффект одинаков как для мужчин, так и для женщин.
Фертильность может влиять на когнитивные функции в позднем возрасте несколькими путями.
Во-первых, рождение дополнительного ребенка часто сопряжено со значительными финансовыми затратами, снижает доход семьи и увеличивает вероятность попадания за черту бедности, снижая тем самым уровень жизни всех членов семьи и, возможно, вызывая финансовые проблемы и неуверенность, которые могут способствовать когнитивным нарушениям. ухудшение.
Во-вторых, рождение дополнительного ребенка причинно связано с более низким участием женщин на рынке труда, меньшим количеством рабочих часов и более низкими заработками. В свою очередь, участие в рабочей силе — по сравнению с выходом на пенсию — положительно влияет на когнитивные функции мужчин и женщин.
В-третьих, наличие детей снижает риск социальной изоляции среди пожилых людей, что является ключевым фактором риска когнитивных нарушений и деменции, и часто повышает уровень социального взаимодействия и поддержки, что может защитить от снижения когнитивных функций в пожилом возрасте.
Наконец, рождение детей может вызывать стресс, влиять на поведение, связанное с риском для здоровья, и негативно влиять на когнитивное развитие взрослых.
Родители с большим количеством детей могут испытывать больше стресса, у них меньше времени на отдых, и они вкладывают средства в когнитивно-стимулирующие виды досуга. Это может означать лишение сна для родителя.
«Негативное влияние наличия трех или более детей на когнитивные функции не является незначительным, оно эквивалентно 6,2 годам старения», — отметил Бонсан. Это предполагает, что уменьшение доли европейцев, имеющих троих и более детей, может иметь положительные последствия для когнитивного здоровья пожилого населения.
«Учитывая масштабы эффекта, будущие исследования когнитивных функций в позднем возрасте должны также изучать фертильность в качестве прогностического фактора наряду с более широко изучаемыми предикторами, такими как образование, профессиональный опыт, физические упражнения, а также психическое и физическое здоровье», — заметил Скирбекк. «Кроме того, будущие исследования должны рассмотреть потенциальное влияние бездетности или наличия одного ребенка на когнитивные способности в позднем возрасте.
