Соматические симптомы: Соматические симптомы депрессии: взгляд через призму специализированной психиатрической и общемедицинской практики

Содержание

Соматические симптомы депрессии: взгляд через призму специализированной психиатрической и общемедицинской практики

И.А. Марценковский, Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

У врача-психиатра не вызывает сомнений важность правильной квалификации соматических симптомов при диагностике депрессий. С точки зрения клинической типологии, принятой в МКБ-10 и DSM-IV, соматический синдром является одним из главных критериев ее тяжести.
В то же время в общемедицинской практике о соматических симптомах нередко говорят как об эквиваленте психологических симптомов наиболее легких (амбулаторных) депрессий и тревожных расстройств.
В каком случае и в какой степени телесные нарушения у пациента общемедицинской практики можно рассматривать как атипичную презентацию психологических симптомов депрессии? Не правильнее ли говорить о депрессии как о страдании, которое в равной степени является и соматическим и психическим?
Клиническая квалификация телесных нарушений особенно сложна в тех случаях, когда состояние частично соответствует диагностическим критериям депрессии
или соответствует преимущественно за счет соматических проявлений.


Нет консенсуса специалистов относительно того, в какой степени депрессии, диагностические критерии которых выполняются в основном за счет психологических симптомов, и депрессии с преимущественно телесными симптомами отличаются по своей биологической сущности и клинико-динамическим особенностям. Необъяснимые с медицинской точки зрения телесные симптомы и хроническая боль чувствительны к терапии антидепрессантами, но означает ли это, что такие состояния следует квалифицировать как депрессивные расстройства?
Насколько обоснованным с позиции патогенетической концептуализации является разграничение соматоформного, хронического болевого, ипохондрического и депрессивного расстройств?
Каковы границы компетенции врача общей практики и психиатра при диагностике и терапии психических расстройств с высоким уровнем презентации соматических симптомов?

В клинической психиатрии существует давняя традиция рассматривать в качестве основных проявлений депрессии общие изменения телесного самовосприятия.
C. Wernicke (1906) для описания чувственного компонента нарушений телесного восприятия при аффективных психозах ввел в клиническую практику понятие «витальных чувств» [1]. Витальные (жизненные) ощущения и представления пациента, в понимании автора, телесны, они составляют физический фон его психических процессов в жизнедеятельности. Нарушения витальных чувств не только отражают изменения жизненного тонуса как интегрированного ощущения собственного тела, но и могут находить свое выражение в локализованных в отдельных частях тела патологических телесных сенсациях. При депрессии витальные ощущения могут локализоваться в области головы, груди, живота, плечевого пояса и выражаться жалобами на тяжесть, напряженность, сдавление, другие не менее тягостные, но менее определенные и локализованные, в отличие от болей при органной патологии, ощущения.

По мнению K. Schneider (1920) такие расстройства витальных чувств являются базисными, более или менее эквивалентными симптомам первого ранга при шизофрении, проявлениями депрессии [2]. Сходным образом E. Dupree (1974) для обозначения качественных нарушений нормального физического чувства в отдельных частях тела вводит понятие
«коэнестопатических состояний» [3]. Подобно «витальности» понятие «коэнестопатий» или «сенестопатий» используется и в современной отечественной клинической феноменологии.
Различия между нарушениями витальных чувств, с одной стороны, и вегетативными симптомами депрессии, с другой, впервые описал G. Huber [4]. В его трактовке клинической психопатологии депрессий витальные чувственные нарушения включали потерю общего жизненного тонуса, чувство физической усталости или разбитости, различные формы дизестезии, отличающиеся статичностью и типичной локализацией чувства тяжести в области головы, груди, живота и предсердечной области. Распространенные телесные сенсации с чувством анестезии или отчуждения во всем теле рассматривались G. Huber в рамках представлений об ассоциированной с депрессией сомато-психической деперсонализации и ее крайнем выражении – синдроме Котара. В отечественной психиатрии голотимные, связанные с депрессивным аффектом качественные нарушения мышления, принято называть нигилистическим бредом Котара. В тех случаях, когда витальные нарушения приобретали специфические проявления, которые пациенту было трудно описать без применения метафорических сравнений при помощи обычных для характеристики боли слов,
G. Huber считал возможным говорить о наличии «коэнестетической депрессии». Она, по мнению автора, типологически отличается от причудливых висцеральных ощущений коэнестетической шизофрении.
При депрессиях вегетативные симптомы неразрывно связаны с витальными нарушениями (сенестопатиями). Наиболее часто встречаются нарушения сна, аппетита и пищеварения. Однако у больных могут иметь место и другие проявления вегетативной дисфункции, такие как нарушения сердечного ритма, одышка, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла, потеря или увеличение массы тела, снижение тургора кожи, облысение, снижение или повышение температуры тела, диспепсические нарушения (тошнота, рвота, метеоризм), головокружения.
Как нарушения витальных чувств (сенестопатии), так и проявления вегетативной дисфункции амальгамированы с типологически более специфичными для депрессии собственно психопатологическими симптомокомплексами: аффективными, поведенческими и когнитивными.
Психологические симптомы депрессии могут быть замаскированы яркой презентацией больным многочисленных телесных жалоб. Еще M. Bleuler (1943) в своей книге «Депрессии в первичной медицинской помощи» писал: «Это – обычное и частое явление, когда депрессивные пациенты обращаются первично к врачу общей практики, интернисту, иногда даже хирургу, гинекологу, офтальмологу или урологу и спонтанно предъявляют жалобы исключительно на телесные нарушения, скрывая наличие депрессивного настроения. Они сообщают о тяжести в груди, потере аппетита, одышке, нарушениях мочеиспускания, аменорее и многих других телесных нарушениях. Только целенаправленный расспрос, ориентированный на выявление психологических проблем больного, позволяет обнаружить у него ипохондрию, депрессивные идеи малоценности, виновности и греха, а также особый стиль протекания мыслительных процессов» [5].

Несмотря на давность представлений относительно телесной основы депрессивного настроения, по меньшей мере, при среднетяжелых состояниях, официальные психиатрические классификации лишь незначительно учитывают соматические симптомы как диагностические критерии депрессивного эпизода, фокусируясь на признаках психологических и когнитивных нарушений.
DSM-IV учитывает только три критерия соматических симптомов для тяжелого депрессивного расстройства: нарушения сна, аппетита, усталость или потерю энергии. В МКБ-10 при диагностике депрессивного эпизода предполагается учитывать только нарушения сна и аппетита, потерю либидо и аменорею. Вне этого короткого списка преимущественно вегетативных симптомов никакие другие телесные нарушения в диагностическом поле DSM-IV и МКБ-10 не учитываются. Только в DSM-IV-TR (во второй пересмотренной версии 4-го издания) список имеющих диагностическое значение соматических симптомов был существенно расширен. В него были включены: чрезмерное беспокойство о физическом здоровье, жалобы на боли (головные, брюшные, локализованные в области груди или другие).
Такой пересмотр диагностических критериев свидетельствует, во-первых, о вновь увеличивающемся внимании клиницистов к соматическим симптомам депрессии, во-вторых, о фокусировке внимания на боли как симптоме, который депрессивные пациенты наиболее часто предъявляют врачу как основную жалобу.
В большом проспективном исследовании HUNT-II, проведенном по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и охватившем 15 регионов планеты, была установлена тесная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами [6].
У пациентов с мигренью, по данным K.D. Juang и S.J. Wang (2000), психическое расстройство может быть диагностировано в 78% случаев (депрессия – 57%, дистимия – 11%, пароксизмальная тревога – 30%, генерализованная тревога – 8%) [7].
При головной боли напряжения психическое расстройство может быть диагностировано у 64% пациентов (депрессия – 51%, дистимия – 8%, пароксизмальная тревога – 22%, генерализованная тревога – 11%) [7].
В крупном многоцентровом итальянском исследовании у пациентов с головными болями напряжения психические расстройства были диагностированы в 84,8% случаев (тревога – 52,5%, депрессия – 36,4%, расстройства адаптации – 29,5%) [8].
В исследовании A. Okasha (1999) среди пациентов с неорганической головной болью в 43% случаев
диагностировали соматоформное расстройство,
в 16% – дистимию, в 9% – рекуррентную депрессию [9].

Что мы понимаем под соматическими симптомами депрессии?

Для обозначения телесных симптомов депрессии в литературе используются различные термины: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения (medically unexplained) симптомы, маскированные, ларвированные, дисморфные нарушения. Многочисленные дефиниции отражают многообразие существующих диагностических подходов и теоретических концепций взаимоотношений соматической и психической составляющих единого патологического процесса в клинической психиатрии и общемедицинской практике.

Для состояний депрессивного настроения предпочтительным считается нейтральный термин «соматический», который обозначает различные телесные сенсации, которые депрессивный человек чувствует как неприятные или беспокоящие. Эти дизестезии очень часто ограничиваются определенными частями тела или органами, но могут распространяться на тело целиком, например, в случае
усталости или снижения энергии (витальной астении). Некоторые основные физические дисфункции типа нарушений сна, аппетита или пищеварения также хорошо корреспондируются с термином «соматический».
В реальной клинической практике иногда приходится дифференцировать телесные симптомы при органном заболевании и соматические симптомы при соматофорных, тревожных расстройствах или депрессии. Именно различные особенности телесных нарушений в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику.
Например, клинически уместной может выглядеть задача проведения дифференциальной диагностики между хроническими органными болями, связанными с переживанием боли, соматоформными расстройствами и болевыми соматическими симптомами депрессий. В то же время в реальной клинической практике нам нередко приходится сталкиваться с проблемой коморбидных состояний, когда один пациент одновременно может соответствовать диагностическим критериям депрессии, соматоформного и тревожного расстройств.
В таком случае соматические симптомы являются неспецифичной формой клинической презентации гетерогенной группы психических нарушений, образующей континуум состояний от относительно простых по своей психической структуре соматоформных вегетативных дисфункций до полиморфных психопатологических образований с коморбидной симптоматикой в виде синдромально завершенных депрессивных, тревожно-фобических, поведенческих и конверсионных нарушений [10-12].
Американское эпидемиологическое исследование соматоформных расстройств (ЕСА – Epidemiologic Catchment Area), проведенное в 80-х гг. и цитируемое многими авторами как наиболее корректное, продемонстрировало, что распространенность соматизированного расстройства среди населения не превышает 0,5% (5 человек на 1000 населения) [3, 14]. У 60% пациентов с телесными симптомами в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV-TR был поставлен диагноз несоматоформного психического расстройства (у 44,7% – тревожного, у 45,6% – депрессивного). Собственно соматоформное расстройство наблюдалось лишь у 4,4%, недифференцированное – у 18,9% пациентов с соматическими симптомами [13-14].

Соматические симптомы психических нарушений в общемедицинской практике

Результаты эпидемиологических исследований
Согласно данным M. Hamilton (1989), соматические симптомы преобладают у подавляющего большинства больных со среднетяжелыми депрессиями [15]. В процессе проведенного под его руководством исследования были рандомизированы 260 женщин и 239 мужчин. Соматические симптомы были зарегистрированы у 80% пациентов. Наиболее часто диагностировались соматизированные симптомы тревоги и витальная астения.
Исследование M. Hamilton подтвердило выводы более ранних работ H.S. Akiskal и D. Jones, S.B. Hall [16, 17]
о том, что депрессивные расстройства с презентацией преимущественно телесных нарушений являются самой распространенной формой депрессий как в стационарной, так и в амбулаторной практике.
Интересны также данные O. Hagnell и B. Rorsman (1978) о том, что наличие соматических симптомов в большей степени чем психологических коррелирует с суицидальным риском у депрессивных больных [18].
В странах Европы и США врачи общей практики и интернисты являются основным звеном медицинской помощи, занимающимся диагностикой и лечением депрессий [19].
Эпидемиологические исследования демонстрируют стабильно высокие показатели распространенности депрессивных расстройств в течение последних лет у пациентов врачей общей практики [20, 21]. Среди больных, обращающихся за медицинской помощью к этим специалистам, особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При тщательных повторных обследованиях не удается обнаружить иной, кроме функциональных нарушений, органной патологии [23, 27]. Такие симптомы часто называют необъясненными, соматизированными или функциональными.
Наиболее важным признаком психического расстройства, по мнению некоторых исследователей, является феномен «множественных соматических симптомов». K. Kroenke (1993-1994) было показано, что при наличии у пациентов одного, трех, пяти, восьми, девяти или более таких симптомов вероятность диагностики депрессивного эпизода составляет соответственно 2, 12, 23, 44 и 60%, а тревожного расстройства – 1, 7, 13, 30 и 48% [23, 24].
Врачи-интернисты описывают эти симптомы чаще всего в рамках так называемых функциональных расстройств. С позиций клинической психиатрии можно говорить о наличии у таких пациентов нарушений психической деятельности: депрессии, тревожного или соматоформного расстройства.
Пациенты с соматическими симптомами при депрессивном или тревожном расстройстве чаще посещают врача, чем больные с органными заболеваниями [26]. Органическая природа соматических симптомов после 3-летнего наблюдения находит подтверждение не чаще, чем в 16% случаев [23], но около 80% таких пациентов при первичном посещении предъявляют исключительно соматические жалобы [27].
Список международных исследований, подтверждающих тот факт, что пациенты с депрессией в сфере первичной медицинской помощи обычно предъявляют преимущественно соматические жалобы, можно продолжить [27, 28].
Европейское исследование Общества по изучению депрессий (DEPRES II) продемонстрировало, что два из трех наиболее часто диагностируемых признаков депрессии в первичной медицинской практике были соматическими: снижение энергии, витальная усталость, вялость наблюдались у 73% пациентов, нарушения сна – 63% [29]. При первичном обращении у 65% этих больных были сложности с дифференциальной диагностикой аффективного расстройства и соматического заболевания.
В другом, проведенном ВОЗ, международном многоцентровом исследовании были обследованы 1 146 больных с депрессией, получавших медицинскую помощь у врачей общей практики [30]. Две трети пациентов продемонстрировали наличие исключительно соматических симптомов. Более половины больных предъявляли множественные необъяснимые соматические жалобы.
В третьем европейском исследовании пациентов сектора первичной медицинской помощи, проведенном под руководством L.J. Kirmayer (1993), были получены аналогичные результаты [31]. У 73% больных соматические симптомы были главной причиной их обращения к врачам общей практики. Больные обычно обращались
с жалобами на вегетативные нарушения, которые можно было трактовать как соматические симптомы тревожного или депрессивного расстройства.
В американском исследовании 69% пациентов (из 573 больных, лечившихся у врачей общей практики с диагнозом тяжелой депрессии) предъявляли жалобы на общее физическое недомогание и боли в различных частях тела [32]. Исследователями сделан вывод о связи боли и депрессивного расстройства.

Необъясненные соматические симптомы как проявления неполной депрессии и функциональных органных нарушений
Диагностика в секторе первичной медицинской помощи нередко представляет определенные сложности. Многие амбулаторные пациенты демонстрируют только немногочисленные или даже изолированные соматические симптомы. Такие болезненные проявления часто остаются необъясненными с медицинской точки зрения. С одной стороны, они не позволяют подтвердить предположение о наличии у пациентов органной патологии; с другой стороны, – не соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. Изолированные патологические телесные сенсации являются причиной обращения к интернисту более чем 50% амбулаторных пациентов. При дальнейшем обследовании приблизительно в 20-25% случаев эти соматические симптомы удается объяснить наличием рецидивирующей или хронической органной патологии. Телесные сенсации, которые после общемедицинского обследования остаются необъясненными, имеют высокую вероятность последующей концептуализации в качестве одного из психических расстройств [33-35]. В средне-
срочной перспективе у двух третей этих пациентов развивается депрессивный эпизод, а в 40-50% случаев выполняются диагностические критерии тревожно-фобического расстройства [23, 36-38].
При изучении клинической феноменологии необъяснимых с медицинской точки зрения расстройств
у 1 042 пациентов врачей общей практики P.D. Gerber et al. (1992) проанализировали наличие корреляционных взаимосвязей между предъявляемыми ими соматическими жалобами и диагностически значимыми признаками депрессии. Некоторые соматические симптомы имели высокую прогностическую значимость. Вероятность диагностики депрессивного эпизода при наличии нарушений сна составляла 61%, витального чувства усталости – 56%, неспецифичных (сенестопатических) костно-мышечных жалоб – 43%, болей в области поясницы – 39%, ипохондрических жалоб – 39%, неопределенных жалоб – 37% [39].
Некоторые соматические симптомы одинаково характерны для целого ряда медицинских состояний с различной этиопатогенетической концептуализацией. Многие врачи общей практики рассматривают эти симптомокомплексы (моноквалитативные синдромы) как функциональные органные синдромы и классифицируют их согласно диагностическим стандартам различных медицинских дисциплин, например, как фибромиалгию, функциональную диспепсию, синдром хронической усталости, раздраженного кишечника, вегето-сосудистой дистонии, сердечную аритмию, мигрень и т. д.
Изъяны такого диагностического подхода очевидны. Например, в 34-57% случаев обращений к кардиологу с жалобами на аритмии сердцебиения не были связаны с нарушениями сердечного ритма [40].
С другой стороны, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекали бессимптомно и диагностировались без предъявления больным характерных жалоб [41, 42]. Известно, что органная патология со стороны сердца подтверждается только в 43% случаев.
У трети больных сердцебиения являются соматическими симптомами в рамках депрессивного и/или тревожно-фобического расстройств [43, 44].
Интернисты, имеющие базовую подготовку в области психиатрии, уверенно классифицируют функциональные соматические синдромы, описанные выше, как соматоформное расстройство. При этом продолжается дискуссия относительно того, обоснованно ли рассматривать все эти функциональные нарушения в рамках единой общей категории соматизированного расстройства [45, 46] или следует различать отдельные (соматоформную вегетативную дисфункцию, соматизированную депрессию или тревогу, ипохондрическое, хроническое болевое расстройство) клинические образования [47].
С точки зрения реальной клинической практики, более важным является тот факт, что для описанных синдромов характерно существенное наложение на уровне симптомов и очевидная ассоциация у большей части больных с депрессивными и тревожными расстройствами [48-51].
Ассоциация депрессивных, тревожно-фобических и соматических клинических проявлений, по мнению некоторых украинских специалистов, например,
Г.Я. Пилягиной [52], является достаточным основанием для направления данного больного на этап специализированной психиатрической помощи. С таким подходом сложно согласиться, учитывая распространенность депрессивных и тревожно-фобических симптомокомплексов в структуре функциональных органных нарушений. Например, хорошо известно, что органная патология подтверждается только у 40-50% больных с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы.
В 30-60% случаев сердцебиения не связаны с нарушениями сердечного ритма. У трети больных сердцебиения и боли в области сердца являются патологическими телесными сенсациями при депрессивном или тревожно-фобическом расстройстве. Реальна ли такая система организации здравоохранения в Украине, при которой эти пациенты будут перенаправлены на этап специализированной психиатрической помощи? Сколько психиатров для этого необходимо? Захочет ли население отказаться от общемедицинской помощи в пользу психиатрической?

Хроническая боль как соматический симптом депрессии
Тесная связь между депрессивным настроением и симптомами боли, прежде всего хронической, была убедительно доказана во многих клинических исследованиях [32, 54-56].
У одних и тех же больных часто наблюдаются как психологические признаки депрессии, так и болевые симптомы. Поскольку и депрессивное расстройство, и хроническая боль распространены в популяции, их высокая коморбидность предположительно может быть связана с высокой вероятностью случайного сочетания этих симптомокомплексов. Однако такая гипотеза не находит клинического подтверждения. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень коморбидности депрессивного настроения и симптомов боли значительно выше ожидаемого в результате наложения распределений независимо варьирующих признаков (57, 58). Так, в метааналитическом обзоре M.J. Bair, R.L. Robinson и W. Katon продемонстрировали, что приблизительно две трети всех депрессивных пациентов, лечившихся в медицинских учреждениях общемедицинской (первичной), специализированной психиатрической (вторичной) и узкоспециализированной психиатрической (третичной) помощи, предъявляли жалобы на боли [32]. Не менее 50% пациентов с хроническим болевым расстройством соответствовали критериям тяжелой депрессии. Разлитые, диффузные боли были более типичны для депрессивного расстройства, чем ее более локализованные варианты [32].
Риск развития тяжелой депрессии, как полагают многие исследователи, зависит от интенсивности, частоты возникновения и количества предъявляемых пациентом болевых симптомов [59-60]. Эпидемиологические исследования установили, что удельный вес лиц, предъявляющих жалобы на боль, составляет около 17,1% популяции. Из них 16,5% больных соответствовали диагностическим критериям депрессии и 27,6% – хронического болевого расстройства. В общей популяции тяжелая депрессия встречается в 4% случаев. 43,4% человек с тяжелой депрессией соответствовали диагностическим критериям хронического болевого расстройства; в выборке лиц без депрессии расстройство встречалось в 4 раза реже [61].
Описанная взаимосвязь хронического болевого расстройства и депрессии подтвердила раннее предположение W. Katon (1984) о том, что если бы пациенты с хроническими болями на этапе первичной медицинской помощи обследовались на предмет наличия коморбидной депрессии, то 60% всех депрессивных расстройств в популяции могли бы быть диагностированы врачами общей практики [62].

Диагностические сложности, связанные с квалификацией соматических симптомов депрессии в сфере первичной медицинской помощи

Рассмотрение депрессии через призму соматизации и функциональных нарушений внутренних органов типично для первичной медицинской практики. Соматическая форма презентации психического расстройства, как считают многие специалисты, может быть одной из причин низкого уровня диагностики депрессий врачами общей практики [20, 63].
В Украине врачами первичной медицинской помощи депрессии диагностируются редко. Действующий Закон Украины «О психиатрической помощи», по существу, запрещает врачам общей практики проводить диагностику и терапию психических расстройств, в том числе депрессий. В странах Европейского Союза уровень диагностики депрессий в сфере первичной медицинской помощи до конца 80-х гг. также был крайне низким. Концептуализация представлений о соматических симптомах депрессии привела в начале 90-х гг. к увеличению уровня их диагностики у больных, обращающихся к врачам общей практики, с 25-33% до 60% [17, 64]. Для врачей сложность представляют две группы пациентов.
Больные, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто имеют коморбидные депрессии. Множественные органные заболевания повышают вероятность такой коморбидности [29, 64].
В общемедицинской практике депрессии, ассоциированные с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями, часто остаются нераспознанными, поскольку внимание врачей-интернистов обычно концентрируется исключительно на патологии внутренних органов, и ее подтверждение рассматривается ими как достаточное основание для исключения психического расстройства [65].
Многие соматические симптомы, такие как нарушения сна, боли и дискомфортные ощущения в различных частях тела, чувство усталости и разбитости, нарушения аппетита могут быть как клиническими проявлениями патофизиологических нарушений при ряде медицинских состояний, так и соматическими симптомами депрессивного расстройства. Дифференциальная диагностика может быть сложной. Соматические симптомы имеют большое значение для
концептуализации тяжелой депрессии. Их диагностическая ценность в психиатрической практике не вызывает сомнений. Сложности, связанные с оценкой значимости соматических симптомов при диагностике коморбидной депрессии у пациентов с органными заболеваниями, испытывают, прежде всего, врачи общей практики. В научной литературе не прекращается дискуссия о целесообразности разработки для ассоциированных с хроническими заболеваниями внутренних органов депрессий отличных диагностических критериев. Клинически приемлемый консенсус достигнут и заключается в том, что диагностические критерии DSM-IV и МКБ-10 для тяжелой депрессии не содержат особых указаний на случай сопутствующего органного заболевания [66-68]. Тем не менее, соматические симптомы у таких пациентов рекомендуется оценивать с учетом клинической динамики: при наличии континуальной связи с другими (аффективными, поведенческими, когнитивными) симптомами их наличие не только способствует диагностике депрессии, но и свидетельствует о ее тяжести [12].
Врачу общемедицинской практики важно знать, что, по крайней мере, 20-30% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями страдают и от коморбидной депрессии [69]. Важно учитывать, что даже у пациентов с первично диагностированными острыми заболеваниями внутренних органов в значительном проценте случаев может быть
диагностировано депрессивное расстройство [70]. Депрессия у пациентов общей практики может быть альтернативным или коморбидным общемедицинскому заболеванию расстройством. В целом, пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, всегда следует
рассматривать как группу риска для несвоевременной диагностики депрессии [71]. Особенно часто
депрессии своевременно не диагностируются у пациентов пожилого возраста [72].
Вторую проблемную группу, вызывающую диагностические сложности у врачей в сфере первичной медицинской помощи, составляют пациенты с соматическими симптомами, необъяснимыми с медицинской точки зрения.
Если врач принимает семантику предъявления болезненных симптомов, выбранную самим больным, он рискует не распознать у него психологические симптомы депрессии. Приблизительно 50% пациентов при первичном визите сообщают доктору исключительно о телесных проблемах. О собственно психических (эмоциональных, поведенческих, когнитивных) нарушениях рассказывают не более 20% обратившихся за медицинской помощью больных [27, 29, 73, 74]. Это не значит, что существует дихотомия между телесным способом предъявления жалоб у одних больных и психологическим способом у других. При целенаправленном расспросе эмоциональные, поведенческие и/или когнитивные симптомы депрессии удается выявить в большинстве случаев расстройства, но склонность больных к большей или меньшей соматизации или психологизации своих жалоб влияет на вероятность точной диагностики [31].
У пациентов, предъявляющих многочисленные, необъясненные с медицинской точки зрения соматические симптомы, но отрицающих психологические проблемы, интернисты при первичном обращении, как правило, не думают о депрессии. Но когда пациент возвращается снова и снова, чтобы получить очередную консультацию, вероятность правильной
диагностики возрастает [75]. Ипохондричность всегда повышает вероятность диагностики депрессии врачом общей практики [76, 77].
Пациенты с соматическими жалобами, необъяснимыми с медицинской точки зрения, не являются однородной группой согласно диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV. Помимо депрессии врач общей практики должен рассмотреть возможность диагностики тревожного и соматоформного расстройств [79-82]. Такая дифференциальная диагностика представляет значительные сложности в реальной клинической практике как из-за значительного перекрытия диагностических критериев, так и вследствие высокого уровня коморбидности приведенных расстройств.

Факторы, влияющие на представленность соматических симптомов при депрессии

Гендерные различия в соматической презентации депрессий
На презентацию больным соматических симптомов при депрессии влияют многие факторы. Один из наиболее изученных – гендерный. В исследовании H.P. Kapfhammer (2005) установлено, что женщины характеризуются рядом особенностей клинической типологии депрессий, в том числе более высоким уровнем соматизации [12].
В результате анализа эпидемиологических данных Национального обзора коморбидности (National Comorbity Survey) за 2002-2005 гг. B. Silverstein описал гендерные различия в распределении больных с тяжелой депрессией в зависимости от удельного веса соматических симптомов при выполнении диагностических критериев этого расстройства [83-84]. «Телесные депрессии» (депрессии с высоким удельным весом соматических симптомов) достоверно чаще встречались у женщин. Наряду с соматизацией, у женщин депрессии отличались и большей частотой диагностики коморбидных тревожных и болевых расстройств. В преморбиде у пациенток с «телесными депрессиями», нередко еще с подросткового возраста, отмечались упорные жалобы на физический дискомфорт и органные боли, которые обычно не квалифицировались врачами общей практики как симптомы депрессии. В выборке больных с «чистыми депрессиями» (которые соответствовали полным диагностическим критериям без учета соматических симптомов) гендерные различия отсутствовали. A. Wenzel, R.A. Steer и A.T. Beck в качестве еще одного, типичного для женщин, проявления «телесных депрессий» рассматривают нарушения аппетита [85]. При депрессиях с коморбидной тревогой чаще наблюдается повышение аппетита (вплоть до булимии), при депрессиях с хронической болью – снижение.
Гендерные особенности депрессий должны учитываться, прежде всего, в сфере первичной медицинской помощи.
Депрессивные и тревожные расстройства в той или иной степени всегда представлены соматическими симптомами. Врачи общей практики склонны к переоценке самостоятельной значимости телесных жалоб и пытаются интерпретировать их как проявления органных заболеваний. Наряду с этим, в сфере первичной медицинской практики следует учитывать дополнительный гендерный эффект, проявляющийся в том, что соматические симптомы депрессии и тревоги регистрируются врачами общей практики у женщин на 50% чаще, чем у мужчин [23].
В более позднем исследовании J.L. Jackson,
J. Chamberlin и K. Kroenke (2003) установили, что женщины с депрессией, обратившиеся за медицинской помощью к врачам общей практики, были моложе, чем мужчины; испытывали большее беспокойство по поводу своего заболевания; проявляли большую настойчивость в его диагностике и лечении; чаще связывали свои медицинские проблемы со стрессом; имели коморбидные психические и психосоматические расстройства; были неудовлетворены полученной медицинской помощью [50, 86-88].

Культуральные факторы и субъективная интерпретация психологических и соматических симптомов депрессии
Культуральные факторы могут влиять на способ презентации и субъективную интерпретацию больным психологических и соматических симптомов депрессии [89-91]. На первый взгляд кажется очевидным, что культура, религия, социальная организация и традиции являются важными макросоциальными факторами, которые должны существенно видоизменять особенности преимущественно соматоформного или психологического способа презентации депрессивного настроения в клинической картине депрессивных пациентов [31]. Логично предположить, что с западной культурой связана склонность депрессивных больных переоценивать соматические сенсации и испытывать сложности при идентификации собственно эмоциональных нарушений. С влиянием православной культуры может быть связана акцентированная презентация психологических симптомов депрессии, склонность больных трактовать телесные нарушения как часть душевных страданий. Приведем пример возможной семантической дифференциации при интерпретации болезненных расстройств на приеме у врача: у представителя западной культуры «душевная боль находит клиническое выражение в виде сенестопатических ощущений в области сердца»; у пациента с православной ментальностью, наоборот, «беспокойство, тревога в области сердца привычным образом сопровождаются душевной болью». В первом случае психологические переживания соматизируются, во втором – соматические симптомы психологизируются. Тем не менее, следует признать, что убедительные доказательства связи двух описанных выше способов презентации больными психологических и соматических симптомов депрессии с культуральными или религиозными различиями на сегодняшний день отсутствуют.
Международные мультицентровые эпидемиологические исследования депрессий в первичной медицинской практике, организованные ВОЗ и проведенные в 12 странах, также не подтвердили это предположение. Исследователи не смогли доказать наличие значимых культуральных влияний социума на особенности телесной презентации депрессии. Тем не менее, было показано, что удельный вес соматических симптомов депрессии был значительно выше в центрах, где пациенты испытывали недостаток в продолжительных доверительных отношениях с врачом, чем в центрах, где большинство пациентов имело личного врача [6]. Этот фактор продемонстрировал сильное дифференцирующее, не зависящее от культурального и религиозного разнообразия в отдельных странах, влияние на уровень представленности соматических симптомов депрессии.
На способ соматической презентации депрессии влияют микросоциальные представления референтной группы больного об основных психических
и соматических заболеваниях, уровень стигматизированности психиатрической помощи, субъективные представления больного о природе депрессии и ее клинических проявлениях, наличие продолжительных доверительных отношений с лечащим врачом. Существует множество моделей, объясняющих зависимость особенностей презентации соматических, депрессивных и тревожных симптомов в общемедицинской практике от особенностей социальной перцепции и когнитивного стиля как самого пациента, так и врача, к которому он обратился за помощью.
Например, можно предположить, что у части больных депрессивное настроение является непосредственной причиной обращения за медицинской помощью, но поскольку обращению к психиатру препятствует стигма, пациент предпочитает первоначально пойти на прием к врачу общей практики. Сам факт обращения за помощью к интернисту поощряет больного к детализации соматических жалоб. Врач в процессе обследования по совершенно понятным причинам также делает акцент на первоочередном анализе соматических симптомов. В дальнейшем такой пациент может видоизменить способ соматической презентации и предъявить жалобы в рамках навязанной ему доктором патогенетической концептуализации. Возможен вариант, что больной будет жаловаться не на тяжесть в груди, а на сжимающие боли в предсердечной области; не на тяжесть в спине и ногах, а на дискомфорт в позвоночнике и тупые боли икроножных мышц; не на замедления речи и мыслительных процессов, а на нарушения речевой артикуляции.
Высокая частота соматических симптомов у пациентов с депрессией может быть объяснена и наличием у многих из них коморбидной тревоги. Тревога может возникать, например, как реакция на неопределенность, связанную с наличием необъясненных соматических симптомов. Она может быть и психическим выражением диэнцефальных пароксизмов.
В первом случае ее можно интерпретировать как непосредственную причину вегетативных нарушений, во втором – как их следствие. В обоих случаях тревога может вызывать телесный дистресс и приводить к идеаторной фиксации на соматических ощущениях – ипохондрии и соматизации жалоб больного [15]. Если взять изложенные выше представления за основу, то можно предположить, что пациент с ипохондрией, обращаясь к врачу общей практики за помощью, по существу, жалуется на тревогу и неопределенность со своим здоровьем. Неудивительно, что больные с тревожным расстройством чаще, чем пациенты с депрессией обращаются за помощью к врачам общей практики. Они должны учитывать возможные эффекты различного влияния депрессивных, тревожных и соматических симптомов на презентацию больным врачу общемедицинской практики своих болезненных проявлений [92].

Предиспонирующая роль детского стресса
Основной вывод, который можно сделать из ряда эпидемиологических исследований, заключается в том, что чем больше человек был подвержен психической травматизации в детстве, особенно в раннем, тем выше риск того, что он будет страдать от хронического аффективного расстройства или рекуррентной депрессии. В результате эпидемиологических исследований установлено, что неблагоприятные микросоциальные условия, приводя к психической травме и/или нарушениям формирования детско-материнской привязанности, являются специфическими факторами риска для ряда психических и
соматических расстройств у взрослых. Этиологическая роль детского стресса установлена для соматических симптомов депрессии, соматической конверсии (соматоформной вегетативной дисфункции) [93-99], хронического болевого [100-102], ипохондрического расстройства [103], зависимости от психоактивных веществ [104-106]. Перенесенный в детстве психосоциальный стресс повышает при развитии депрессии в зрелом возрасте вероятность суицидов. Депрессии у больных, анамнез которых отягощен детским стрессом, с большей вероятностью будут характеризоваться множественными, необъясненными с медицинской точки зрения симптомами, прежде всего хроническими телесными болями. Наличие травматического опыта в дошкольном возрасте повышает риск ранней (в подростковом или юношеском возрасте) манифестации депрессии [79, 107].
Помимо пола и формы взаимоотношений врача с пациентом существует ряд других факторов (возраст, более низкий доход, пребывание в местах лишения свободы, переселение в регион с тяжелыми климато-географическими условиями, леворукость), влияющих на уровень соматической презентации депрессивных расстройств [29, 108].

Клиническая значимость и социальное бремя соматических симптомов депрессии
Большинство пациентов с депрессиями, получающих терапию антидепрессантами, не достигают состояния полной ремиссии [109-110]. По самым оптимистическим оценкам удельный вес респондеров к лечению – пациентов с редукцией симптомов депрессии не менее чем на 50% – не превышает 60% больных, получающих антидепрессанты. Эти данные означают, что многие пациенты, у которых тимоаналептическая терапия считается успешной, продолжают страдать от резидуальных симптомов депрессии и тревоги. Эти симптомы часто являются соматическими по своей природе. Их наличие в виде не отреагировавших на лечение антидепрессантами соматических симптомов и признаков психомоторной ретардации интерпретируется в качестве предикторов раннего рецидива и хронического течения рекуррентной депрессии [111-112].
Прогностическую ценность соматических симптомов депрессии для клинической практики можно продемонстрировать на примере взаимосвязи между депрессией и состояниями хронической боли.
Например, считается доказанным, что выраженность соматических симптомов, связанных с переживанием хронической боли, положительно кор-
релирует с тяжестью и продолжительностью
депрессивного эпизода, склонностью его к затяжному течению. В исследовании M.M. Ohayon и
A.F. Schatzberg (1984) было установлено, что у пациентов с болевыми симптомами средняя продолжительность депрессивного эпизода (19 месяцев) была выше, чем у больных с депрессией без боли (13,3 месяца) [113]. Состояния хронической боли у лиц, имеющих, по крайней мере, один ключевой симптом депрессии, часто ассоциированы с суицидальными мыслями [113].
D.A. Fishbain (1994) рассматривал хроническую боль как главный фактор суицидального риска при депрессии [114]. M. von Korff и G. Simon продемонстрировали существенную корреляцию между интенсивностью болевых симптомов и худшим прогнозом депрессивных расстройств [115]. Под плохим прогнозом авторы подразумевали: ухудшение функционального состояния систем органов, ассоциированных с болью, худшее общее состояние здоровья, более высокий уровень безработицы, больший риск наркотизации и полипрагмазии, более частое обращение за медицинской помощью и меньший уровень удовлетворенности ее качеством [115].
Несмотря на то, что как связанные с болью, так и не связанные с ней соматические симптомы редуцируются под влиянием терапии антидепрессантами, хронические болевые синдромы являются предикторами менее благоприятного терапевтического ответа, большей продолжительности лечения, необходимой для достижения ремиссии [116-117]. Диагностика депрессии с хронической болью является основанием для выбора антидепрессанта с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), а не селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначение которых уместно при более легких депрессиях и депрессиях с коморбидной тревогой.
Хроническая боль и другие, не связанные с болью соматические симптомы депрессии, коррелируют с более частым обращением больных за медицинской помощью, неудовлетворенностью ней [118-120], отсутствием у пациентов приверженности лечению, высокой вероятностью развития рецидива и хронического течения [121]. Депрессии с симптомами хронической боли характеризуются более высоким суицидальным риском [122] и вероятностью смерти вследствие несчастного случая [123-125].
В целом, можно сделать вывод, что соматические симптомы депрессии, подобно признакам психомоторной ретардации и поведенческим нарушениям, являются предикторами тяжелых последствий депрессии: прямых и не прямых финансовых затрат для пациента и членов его семьи [126, 127], нарушений социального функционирования [128], снижения качества жизни [129].

Биологические механизмы соматических симптомов депрессии
Депрессия может развиваться под влиянием как психосоциальных, так и биологических стрессоров. В большинстве случаев уместно говорить об их взаимодействии.
В основе соматических симптомов депрессии лежат различные нейробиологические процессы.
Не вызывает сомнений роль генетических факторов [130-133]. Особое значение имеет экспрессия
генов, связанных с чувствительностью постсинаптических D-рецепторов к дофамину (DRD), регулирующих высвобождение и обратный захват пресинаптической мембраной серотонина и норадреналина (5-НТ, SNAP-25) [131-133]. При помощи методов нейровизуализации было показано, что плотность в мозге 5-НТ-ауторецепторов, которые, как известно, принимают участие в ингибировании по механизму обратной связи 5-НТ трансмиссии, увеличивается у больных с полиморфимом гена 5-НТ-рецепторов (G-1019), вызывающим его избыточную экспрессию [130]. Такие опосредованные генами изменения могут рассматриваться как фактор предиспозиции депрессии к хроническому течению и резистентности к тимоаналептической терапии. Некоторые генные мутации имеют плейотропное влияние. С различиями в экспрессии одних и тех же генов связывают клинический полиморфизм депрессий, различную представленность в клинической структуре депрессивного расстройства соматических, психологических и поведенческих симптомов [134].
Не менее значимым считается нарушение под влиянием эмоциональной депривации и перенесенных в раннем детском возрасте психосоциальных стрессов развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Аффективные и поведенческие расстройства связывают непосредственно с гиперкортизолемией. Кортизол связывается с рецепторами ядер нейронов, активирует транскрипционный механизм, модифицирует протекание большинства поведенческих, когнитивных, гомеостатических процессов: сна, аппетита, либидо, вигинитета, мотивационной сферы, концентрационной функции внимания, памяти [135].
Нейрохимической основой всего многообразия депрессий, по-видимому, являются нарушения нейротрансмиссии трех моноаминов: серотонина, норадреналина и дофамина. При этом большинство симптомов депрессии связано с дефицитом нейротрансмиссии серотонина и норадреналина.
Серотонинергические тракты берут начало в среднем мозге в области клеток шва и проходят в направлении к лобным отделам мозга, аналитико-синтетическим зонам лобной коры, базальным ганглиям, лимбической системе и гипоталамусу. Норадренергические тракты начинаются в области голубого пятна ствола мозга и частично проецируются в те же области лобной коры, лимбической системы и гипоталамуса, частично образуют специфические связи с премоторными и моторными зонами лобной коры и мозжечком.
S.M. Stahl (2002) предположил, что дефициты в деятельности специфических серотонинергических
и норадренергических проводящих путей позволяют объяснить клинический полиморфизм депрессий [136]. Например, с учетом описанных нейроанатомических особенностей моноаминовых систем мозга становится понятной большая связь недостаточности нейротрансмиссии норадреналина с симптомами психомоторной ретардации, серотонина – c тревожной симптоматикой.
Соматические симптомы, ассоциированные с вегетативными нарушениями: расстройства сна, аппетита, изменения массы тела, ангедония, снижение полового влечения, по мнению S.M. Stahl, связаны с дисфункцией гипоталамических структур и трансмиссии моноаминов [136]. Чувство физической усталости,
потери психической энергии, ухудшение концентрационной функции внимания, с одной стороны, и признаки внутреннего напряжения, снижения либидо, аппетита и пароксизмы страха, с другой, связаны с различными нарушениями нейротрансмиссии моноаминов. В первом случае определяющей является недостаточность трансмиссии норадреналина, во втором – серотонина [137].
Наиболее вероятными структурами мозга, с дисфункцией которых связана физическая усталость, являются полосатое тело и мозжечок. Значение имеют нейрохимические нарушения, приводящие к изменению нейротрансмиссии в моноаминовых трактах, передающих ощущения от тела в проекционные зоны мозга и таким образом модулирующие восприятие физической усталости. Наряду с серотонином и норадреналином, в этот процесс может быть вовлечен и дофамин. Психическая усталость может быть также связана с дефицитом трансмиссии ацетилхолина (клинически в таких случаях мы говорим о континууме состояний между псевдодепрессией на начальных этапах деменции и псевдодеменцией при церебрастенических депрессиях у людей пожилого возраста), гистамина (например, в случае депрессий при заболеваниях соединительной ткани), норадреналина (при адинамических и витальноастенических депрессиях), дофамина (при депрессиях с психомоторной ретардацией) [136, 137].
Симптомы хронической боли, по всей видимости, могут быть связаны с дисфункцией серотонинергических и норадреналинергических трактов, спускающихся от ядер ствола мозга к спинному мозгу [137]. Нарушения трансмиссии норадреналина и серотонина при болях любого генеза усиливают субъективное чувство их непереносимости [32, 136].
Само собой разумеется, что ни психологические,
ни соматические симптомы депрессии не могут быть объяснены исключительно дисфункцией нейротрансмиссии моноаминов в мозге человека. В патофизиологию депрессии вовлечены и другие нейробиологические процессы. Установлена роль нарушений ГГНС, значение дисфункции механизмов обратной связи между кортикотропным релизинг-фактором – адренокортикотропным гормоном и кортизолом. Уровень кортизола в сыворотке крови повышается при меланхолической депрессии. Важным нейробиологическим маркером депрессии считается снижение секреции нейропептида гипокретина, что приводит к нарушению обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина, и к истощению его запасов в синапсах серотонинергических трактов. С нарушением экскреции гипокретина связывают такой соматический симптом депрессии, как нарушения в системе сна – бодрствование. С супрессией при депрессии нейротрофического фактора связывают нарушения нейропластичности гиппокампальных структур мозга. Атрофия гиппокампа (медиобазальный склероз) является неспецифичным патологическим процессом, описанным при наиболее злокачественном, прогредиентном течении шизофрении, височной эпилепсии, рекуррентного депрессивного расстройства. Нарушения нейропластичности,
по-видимому, позволяют понять механизмы хронификации и формирования при депрессиях когнитивных нарушений [135, 138-143].
Сложность и разнонаправленность патофизиологических взаимодействий между нарушениями нейроэндокринной регуляции и нейротрансмиссии моноаминов можно проиллюстрировать на примере клинико-динамических соотношений между депрессией и хроническим болевым расстройством [144-146]. Раздражение ноцецептивных рецепторов внутренних органов активирует нейроны спинного мозга, от которых берут начало афферентные тракты, передающие сигнал к продолговатому мозгу, зрительному бугру и далее – к проекционным зонам соматосенсорной коры, ответственным за целостное восприятие боли. От моноаминергических нейронов ствола мозга берут начало эфферентные волокна, спускающиеся к спинному мозгу и оказывающие тормозное влияние на ноцецептивную передачу. Хроническое напряжение (психоэмоциональный стресс), вызванное хронической болью, приводит к потере отрицательной глюкокортикоидной обратной связи в ГГНС и десенсибилизации глюкокортикоидных рецепторов. Это объясняет тот факт, что хроническая боль может стать причиной депрессии. Снижение трансмиссии серотонина и норадреналина при этом расстройстве, в свою очередь, может привести к дисрегуляции тормозных влияний продолговатого мозга на ноцецептивную афферентацию и усилению болевых ощущений. Потеря ингибирующего влияния глюкокортикоидов на экскрецию гипокретина и нарушение обмена цитокининов, стимулирующих синтез серотонина при депрессии, также может привести к повышению болевой чувствительности. Острый стресс может блокировать восприятие боли. Этот факт доказывает возможность ингибирующих влияний лимбической системы на соматосенсорную кору мозга. С другой стороны, хроническое психоэмоциональное напряжение, вызванное хронической болью, может приводить к усилению болевых сенсаций. С потенцирующим действием психоэмоционального стресса на восприятие боли в клинической практике мы сталкиваемся значительно чаще.

Возможности психофармакологического лечения соматических симптомов депрессии

Распространенной является точка зрения, что для лечения депрессий в общемедицинской практике предпочтение следует отдавать СИОЗС. Их применение действительно выглядит обоснованным, но при лечении не столько амбулаторных депрессий, сколько относительно простых по своей клинической типологии тревожно-фобических расстройств. Таких тревожных больных врачи общей практики нередко ошибочно оценивают как депрессивных. При лечении соматических симптомов и особенно хронической боли в структуре депрессии выбор СИОЗС в качестве препаратов первой линии выглядит менее обоснованным.
Многочисленные исследования эффективности применения СИОЗС при депрессиях продемонстрировали, что полная редукция психологических и особенно соматических симптомов депрессии может быть достигнута у относительно небольшой части больных лишь к 6-8 неделям лечения [147-149].
У большинства больных удается добиться только частичной редукции симптомов. Даже при полном купировании психологических симптомов депрессии резидуальные соматические проявления позволяют оценивать состояние больного лишь как симптоматическое улучшение, которое редко бывает стабильным и даже в случае амбулаторных депрессий нередко сменяется усилением депрессивной симптоматики. Невозможность достижения полной ремиссии ухудшает прогноз заболевания и тяжесть его психосоциальных последствий.
Как было показано выше, депрессии у больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики, отличаются высоким удельным весом, клиническим полиморфизмом соматических симптомов, разнообразием нейробиологических нарушений, лежащих в их основе. СИОЗСН продемонстрировали большую по сравнению с СИОЗС эффективность при лечении депрессий с соматическими симптомами: большие степень редукции соматических симптомов и удельный вес больных, достигших состояния ремиссии. СИОЗСН имели преимущество не только при депрессиях с соматическими симптомами, но и у больных с хроническими болевыми состояниями, такими как при фибромиалгии, когда психологические симптомы депрессии выявить не удается [150, 151].
В настоящее время существуют доказательства обоснованности применения при депрессиях с соматическими симптомами, депрессиях с коморбидными болевыми симптомами и хроническом болевом расстройстве венлафаксина [152-156], дулоксетина [157, 158] и милнаципрана [159]. Они существенно отличаются по силе влияния на трансмиссию норадреналина и серотонина [160].
Различия между отдельными СИОЗСН и трициклическими антидепрессантами, которые также влияют на нейротрансмиссию обоих моноаминов, нередко менее существенны, чем внутри каждой из групп [161]. По соотношению уровней блокады обратного захвата серотонина и норадреналина милнаципран больше напоминает имипрамин, венлафаксин – кломипрамин, а дулоксетин – дезипрамин.
Норадренергические эффекты кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина развиваются позже, при применении более высоких доз, чем в случае назначения милнаципрана.
Низкие и средние дозы кломипрамина, амитриптилина и венлафаксина по особенностям клинического действия подобны. Для них характерны (» 20% случаев) побочные эффекты, ассоциированные с серотониновым синдромом: диспепсические жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул, гиперрефлексия, нарушения координации, лихорадка, диафорез (гипер-
гидроз), тремор, гипомания, ажитация [162, 163].
Дулоксетин и дезипрамин демонстрируют сопоставимо высокую эффективность при адинамических и тяжелых меланхолических депрессиях, но отличаются высоким риском побочных эффектов, связанных с усилением трансмиссии норадреналина (развитие тремора, гипертензивного эффекта и тахикардии) [161, 164].
Описанные побочные эффекты ограничивают применение кломипрамина, амитриптилина, венлафаксина и дулоксетина при лечении депрессий с соматическими симптомами в сфере первичной медицинской помощи. Как известно, эти больные особенно чувствительны к побочным эффектам, ассоциированным с телесными сенсациями. Соматические симптомы, связанные с чрезмерной норадренергической стимуляцией или обусловленные серотониновым синдромом, амальгамируются с телесными проявлениями депрессии и оцениваются пациентами как непереносимость препаратов или утяжеление расстройства. В любом случае, вопреки рекомендациям врачей, вероятно прекращение больным приема антидепрессанта.
Клинические преимущества сбалансированных антидепрессантов (милнаципрана и имипрамина) при депрессиях с преимущественно соматическими симптомами в сфере первичной медицинской практики определяются гармоничной редукцией основных симптомов депрессии и низким уровнем как серотонинергических, так и нордаренергических побочных эффектов в любом диапазоне доз [165-168]. Еще одним преимуществом этих препаратов является снижение риска значительного реципрокного усиления трансмиссии дофамина, а при длительном применении – снижение плотности мускариновых рецепторов. Милнаципран в отличие от имипрамина не влияет на рецепторы постсинаптической мембраны, холинергические системы мозга и, вследствие этого, значительно лучше переносится пациентами пожилого возраста, чем имипрамин [169].
Миртазапин также более эффективен, чем СИОЗС при лечении соматических симптомов депрессии и/или тревоги. Препарат можно рекомендовать, например, для лечения соматических симптомов при депрессиях с коморбидным тревожным расстройством [169].
При депрессиях с чувством усталости и признаками психомоторной ретардации возможно применение ингибиторов обратного захвата дофамина,
например бупропиона, а также селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина, например ребоксетина или атомоксетина [170].
При лечении депрессий с соматическими симптомами антидепрессанты приходится назначать на более продолжительные сроки, чем в случае депрессий с преимущественно психологическими симптомами. В ряде случаев дополнительно приходится назначать тимоизолептики (ламотриджин, соли вальпроевой кислоты, соли лития, тиреоидные препараты) [171].
В завершение следует подчеркнуть целесообразность использования разумной комбинации фармакологических и психотерапевтических подходов в случае депрессий с соматическими симптомами [168-169].

Список литературы находится в редакции.

Расстройство с соматическими симптомами


«Не лечи болезнь, лечи свою жизнь» Геродот

Типология неясных соматических симптомов


КРИТЕРИИ РАССТРОЙСТВА С СОМАТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ (DSM-5)

А. Один или более соматический симптом, вызывающий дистресс или значительно нарушающий жизнедеятельность.
Б. Чрезмерные мысли, чувства, изменение поведения, обусловленные соматическими симптомами или связанные со здоровьем, которые проявляются хотя бы одним признаком из следующих:
   • Избыточные и персистирующие мысли о серьезности симптомов.
   • Стойко высокий уровень тревоги по поводу здоровья или симптомов.
   • Чрезмерные время и усилия, посвященные этим симптомам или состоянию здоровья.
В. Хотя любой соматический симптом может не быть простоянным, состояние персистирует (обычно >6 мес).

Дополнительные признаки:
   • С доминирующей болью.
   • Персистирующее (>6 мес).
   • Тяжесть расстройства: легкое (1 пункт из Б), умеренное (≥2 пункта), тяжелое (≥2 пункта + множественные соматические жалобы или один очень выраженный симптом).


Структура соматоформных расстройств

Yates W, et al, 2010.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Стабильная стенокардия II ФК. Расстройство с соматическими симптомами, торакалгия. [I20.8]
 □ Расстройство с соматическими симптомами, симптомная желудочковая экстрасистолия, гипервентиляция. [F45.0]
 □ Расстройство с соматическими симптомами, функциональная диспепсия и диарея. [F45.0]

ЛЕЧЕНИЕ

 • Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-поведенческая, динамическая, групповая.
 • Медикаментозное лечение: антидепрессанты (сертралин 25–100 мг/сут), возможны антипсихотики (алимемазин, сульпирид, рисперидон, кветиапин, арипипразол, зипрасидон).
 • Физические нагрузки: регулярные, динамические.

Рекомендации для интернистов (Oyama O, et al, 2007)

 • Пациент может иметь реальные физические симптомы и медицинские состояния, сосуществующие с психическим расстройством, без симуляции и выдумывания симптомов.
 • Обсуждайте возможность соматоформных расстройств с пациентом на ранних стадиях и устанавливайте диагноз только при наличии всех критериев.
 • После установления диагноза разъясните пациенту особенности индивидуального расстройства, избегая конфронтации.
 • Избегать ненужных медицинских тестов и консультаций.
 • Фокус на функции, а не симптоме, на ведении расстройства, а не лечении.
 • Рекомендовать изменение образа жизни и контроль стресса, включая семью по возможности.
 • Лечение коморбидных психических расстройств.
 • Применение медикаментов очень осторожно и ограниченно, всегда для определенной причины.
 • Плановые, регулярные повторные визиты (иногда 5 мин в месяц может быть достаточно).

Что такое «панические атаки» и как они связаны с соматическими, телесными заболеваниями

Панические атаки — это состояние эпизодической тревоги, и являются частью невротических расстройств. Причиной могут быть либо какие-то перенесенные стрессы, либо нарушение образа жизни, вредные привычки, недосыпание, либо соматические заболевания.


Часто бывает так, что человек впервые перенес какой-то симптом, появившийся у него на фоне, допустим, сердечно-сосудистой патологии, на фоне эндокринной патологии. Эта ситуация оставляет у него повышенную тревожность. За счет резкого выброса гормонов надпочечников, — катехоломинов, — резко повышается давление, частота сердечных сокращений, возникает необоснованное чувство страха, тревоги, учащается дыхание, повышается потливость. Ситуация прошла, а рефлекс остался.

То есть, у человека зафиксировалась ситуация страха, этих проявлений. И потом человек может вспоминать то, что он пережил, либо даже без всякой причины эти симптомы могут у него внезапно проявляться, как сопровождение соматической патологии, либо самостоятельно, без всякой причины.

Чаще всего панические атаки характеризуются тем, что они возникают без всякой видимой причины. Иногда даже во сне. Причем интересно, что во сне обычно панические атаки по наблюдениям возникают у волевых людей, потому что в дневное время стрессы, переживаемые эмоции этот человек сдерживает в себе и контролирует свои вегетативные реакции, а в ночное время, когда контроль сознания прекращается, у него внезапно развиваются панические атаки.

Панические атаки — это болезнь достаточно молодых людей, то есть средний возраст от 25 до 35 лет, когда еще нет соматических заболеваний. Тем не менее, такие пациенты ходят по врачам, от одного врача к другому. Тревога, страх вызывают подозрения о наличии какой-то ужасной болезни у человека, но сколько бы он не обследовался, обычно никаких отклонений у него не выявляется. В конце концов такой пациент приходит к неврологу либо к психотерапевту, где ему ставя диагноз — панические атаки.
У детей это часто бывает связано с психологическими травмами и напряжениями, неблагополучием в семье, либо это проявление страхов, фобий, страха наказания у детей, страха перед экзаменом, страха, что с ребенка могут потребовать чего-то невозможного, с чем он не может справиться.

Это может проявиться даже соматическими симптомами. Если у взрослого человека соматические заболевания могут сопровождаться паническими атаками, тот у детей наоборот — панические атаки могут запускать механизм соматических заболеваний. Может развиться приступ бронхиальной астмы.

Часто развиваются неврозы по типу, например, ночного энуреза. Вообще, на ребенка надо обращать внимание. И если он говорит о страхах, о том, что он переживает из-за чего-то, родитель всегда должен быть рядом со своим ребенком, и обязательно с ним разговаривать, разбираться в ситуации.

Соматические заболевания — FG LAB

Профилактика соматических болезней и генетика. Что мы об этом знаем?

Как правило, большинство из нас обращается к врачу за помощью либо с первым появлением симптомов соматической болезни, либо, что еще хуже, когда развивающийся недуг причиняет существенную болезненность, снижение качества жизни, а подчас и необратимые изменения в состоянии здоровья. И тогда вашему врачу ничего не остается, как прописать для вас индивидуальную программу вторичной профилактики заболевания, которая направлена, иногда пожизненно, на предотвращение прогресса заболевания и его осложнений.

Ситуация кардинально меняется, если нацелить себя на знание всех персональных рисков заболеть тем или иным заболеванием еще до первых проявлений болезни, заблаговременно. Несмотря на то, что практически каждому из нас известен постулат, что заболевание легче предупредить еще на досимптомном уровне, нежели его лечить, далеко не каждый реализует это в жизни.

Хорошо «вооружен» против болезней не просто тот, кто владеет информацией обо всех возможных факторах риска заболевания, но главное — может грамотно распорядиться этой информацией для поддержания отличного здоровья и долголетия.

Так появилось целое медицинское направление — персонализированная превентивная (предупредительная) медицина, которая в 21 веке призвана стать основой всей медицинской профилактики. Отличает её от общепринятого понятия «медицинская профилактика среди населения» то, что занимается она каждым конкретным человеком. И по сути это — индивидуальное управление состоянием здоровья и резервами организма.

Основу такой профилактики заложила современная медицинская генетика, открывшая такие индивидуальные особенности геномов людей (полиморфизмы генов/неблагоприятные аллельные варианты генов), которые проявляют себя только в сочетании с воздействием патогенных факторов внешней среды. Иными словами, полиморфизмы генов – это вид такой мутации в генах, когда мутантный ген, ген предрасположенности, совместим с рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях способствуют развитию того или иного заболевания.

Исследование этих полиморфизмов дает знание:

— к каким заболеваниям предрасположен человек, каковы его персональные риски заболеть;

— какова его персональная программа профилактики тех заболеваний, предрасположенность к которым была выявлена;

— каков прогноз течения заболевания в случае его развития, каков прогноз развития его осложнений;

— как грамотно и персонализировано лечить пациента, оказывая ему лекарственное пособие, с учетом его индивидуального лекарственного ответа.  

Соматические болезни (от греческого — тело) – это практически все заболевания, за исключением психических заболеваний и состояний. Соматические заболевания: онкологические, сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные, болезни опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, органов зрения, слуха, нервной системы, мочеполовой системы и др.). По мере того, как развивалась медицинская генетика, в отношении перечисленных заболеваний была установлена многофакторность рисков их возникновения, одним из которых является генетическая предрасположенность. Вторая компонента — внешние патогенные факторы. Это окружающая нас среда обитания, то, что мы едим, наши вредные привычки, стрессы и многое другое.

 Сами же заболевания получили название мультифакторные (многофакториальные) заболевания (МФЗ). Объединяют их, при всем многообразии клиники, несколько общих характеристик:

  • все они манифестируют на протяжении жизни человека тогда, когда имеется сочетанный эффект неблагоприятных внешних факторов и индивидуальных особенностей генома. Это объясняет, почему при равных условиях и образе жизни одни люди страдают заболеванием, а у других оно не проявилось. Говоря об индивидуальных особенностях генома, мы подразумеваем генетическую предрасположенность;
  • генетическая предрасположенность к болезням наследуется, и это наследование не подчиняется законам Менделя, как, например, в случае моногенных наследственных заболеваний;
  • генетический вклад носит полигенный характер, то есть, задействованы не один, а несколько генов, десятки генов. Причем один и тот же ген может быть задействован в разных МФЗ. Большинство МФЗ связаны между собой разными генами, это доказывает патогенетическую близость таких заболеваний, как например сердечно-сосудистые заболевания;
  • заболевание может развиться, может не развиться. Всё зависит от того, насколько устранены и насколько вредоносны факторы внешней среды и каков удельный вес вклада генетического фактора предрасположенности (например, в случае сахарного диабета I типа генетический вклад достигает 60%).

 

Детская депрессия — Нейроцентр

Кажется, что депрессия – совсем не детский диагноз. Разве бывает депрессия у детей? — Увы, но эта так.

Наиболее подвержены этому психоэмоциональному расстройству – подростки, однако, проявится это заболевание может и гораздо раньше, например, в возрасте 3-4-х лет. Течение детских депрессий, конечно, отличается от взрослых. Самая большая трудность заключается в том, что  детям достаточно сложно объяснить, что с ними происходит.  Дети не могут также, как и взрослые осознанно говорить о своих чувствах и эмоциях. Даже различить чувства внутри себя детям бывает проблематично. Чаще внутренний дискомфорт ребенка проявляется в измененном поведении, заметить которое могут только чуткие родители.
 У маленьких детей проявлениями депрессии становятся соматические симптомы: недомогания, частая заболеваемость, ослабленный иммунитет. Поэтому чтобы понять состояние ребенка родителям нужно проявить внимание, а не списывать его поведение на капризы и плохой характер.

Симптомы детской депрессии отличаются от симптомов депрессии у взрослых. К первичным симптомам 
депрессии у детей относятся: иррациональные страхи, печаль, чувство
беспомощности, резкие перепады настроения. Также могут проявляться 
нарушения сна (бессонница, сонливость, ночные кошмары), нарушения
 аппетита, уменьшение социальной активности, чувство постоянной
 усталости, стремление к самоизоляции, низкая самооценка, проблемы с 
памятью и концентрацией внимания, появление мыслей о смерти, суициде.

 Часто проявляются элементы нестандартного поведения – 
резкое беспричинное нежелание играть в любимые игры или 
неоправданно агрессивные реакции, дети становятся непокорными и
 раздражительными, им «все не нравится». Тревожность у страдающих
 депрессией детей  наиболее сильно проявляются в вечернее и ночное время.

Наверное, самым ярким проявлением детской депрессии является, так называемый, синдром «госпитализма», возникающий у детей при длительном разлучении с родителями. Вариантами тяжёлого переживания разрыва эмоциональной связи с матерью могут быть госпитализация мамы или ребенка вследствие болезни, командировки родителей.

Причиной детской депрессии могут быть тяжелая семейная обстановка: родители алкоголики, наличие психически больных родственников, переживание горя по поводу утраты другого члена семьи, изменение состава семьи, физическое или психологическое насилие в доме.

Нередко депрессия у детей школьного возраста проявляется вследствие такого явления как  «моббинг» или «травля» со стороны сверстников или самих учителей. Многие дети из страха могут даже не сообщать родителям о подобных фактах.

У некоторых детей с чувствительной неустойчивой нервной системой депрессивные эпизоды могут  возникать даже без каких-либо резких и травматичных 
событий: родители слишком сильно заняты своими делами или работой, стали уделять меньше внимания ребенку; одноклассники не взяли в игру; учитель не дал возможность ответить или не похвалил…

Однако не все объясняется только психогенными факторами. Причинами детских  депрессий могут также быть:

  • Патология нервной системы: отсутствие комплекса оживления у ребенка в возрасте 1 месяца может быть проявлением, так называемой,  мозговой депрессии, характерной для недоношенных детей или детей перенесших кислородное голодание при родах или внутричерепную родовую травму;
  • Эндогенные причины, вызванные генетической предрасположенностью ребенка. Проявления эндогенной депрессии носят как правило затяжной характер (хронический):  дети вялые, со сниженной активностью, отмечаются признаки двигательной и психической заторможенности, таким детям трудно встать утром с кровати;
  • Перенесенные  детьми тяжелые соматические болезни, травмы или операции.

Прежде чем ставить диагноз «депрессия» нужно внимательно понаблюдать за психическим и физическим состоянием ребенка. Только устойчивое длительное сочетание депрессивных симптомов позволяет точно определить  вид расстройства и также подобрать  необходимое лечение.

Что же нужно делать, если вы заподозрили в поведении ребенка проявления депрессии:

  1. Обратиться к специалисту: неврологу, детскому психотерапевту, психиатру, клиническому психологу, возможно будет необходима и консультация такого врача как эндокринолог.
  2. Лучшее лечение депрессии – это ваша любовь. Постарайтесь больше времени уделять ребенку. Не  настаивайте на проявлении им активности или изменения поведения. Безуспешными будут также вопросы родителей: почему ты так себя ведешь? Важно просто быть вместе с ребенком, внимательно относиться ко всем  формам его поведения. Положительно влияние на состояние ребенка  оказывают творческие виды деятельности: рисование, музыка, танцы.
  3. Возможно ребенку и семье требуется курс психотерапии. Психотерапевтическую работу должен проводить квалифицированный специалист, вызывающий доверие и симпатию у вашего ребенка. Если между доктором и малышом не установился положительный психоэмоциональный контакт,  лучше откажитесь от его услуг, даже если он мастер своего дела. Важно, чтобы специалист умел расположить ребенка, вызвать его доверие. Содержание и методы работы психотерапевта с ребёнком  зависят от его возраста. Если это ребенок, ведущей деятельность которого является игра (3-6 лет), то и формы работы — арттерапия, игровая терапия. сказкотерапия. песочная терапия. Если ребенок уже более сознательный и может четко говорить о своих чувствах и состояниях, то один из методов работы — это доверительная беседа. В качестве вспомогательных медицинских процедур могут быть: рефлексотерапия, физиотерапия, цветотерапия, водные процедуры, ароматерапия и т.д.
  4. Когда ситуация с ребенком довольно сложная – то порой необходимо прибегнуть к применению медицинских препаратов, известные как антидепрессанты и стабилизаторы настроения. Их назначает только врач и только в том случае, когда психотерапии недостаточно для коррекции.

Генерализованное тревожное расстройство в практике гастроэнтеролога uMEDp

Распространенность генерализованного тревожного расстройства в общемедицинской практике достигает 8–10% общего числа больных, что превышает популяционные показатели. Так называемая соматическая тревога, проявляющаяся телесными симптомами, у данной категории больных нередко превалирует над собственно тревожными жалобами. В клинической картине заболевания часто (но реже по сравнению с симптомами нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем) присутствуют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. В связи с этим впервые диагноз генерализованного тревожного расстройства может предположить гастроэнтеролог. В статье рассмотрен механизм соматизации тревоги, проанализированы клинические проявления данного заболевания, а также дифференциальный диагноз генерализованного тревожного и соматоформного расстройств.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – состояние, характеризующееся стойкой (не менее шести месяцев) необъяснимой тревогой. Распространенность ГТР в общей популяции – 6,5%, среди пациентов общемедицинской сети – 8–10% [1].

Для понимания диагноза генерализованного тревожного расстройства рассмотрим термины «тревога», «страх», «тревожность» и определим различие между ними.

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, или в более выраженном варианте диффузное ощущение неопределенной угрозы, характер и время реализации которой непредсказуемы. Функция тревоги – предупреждение об опасности и включение механизма мобилизации организма для быстрого достижения адаптации в меняющихся условиях внешней среды.

Страх принципиально отличается от тревоги не только интенсивностью, но и степенью конкретности ощущения: тревога беспредметна, неясна, тогда как страх предельно конкретен и связан с психологически понятной опасностью.

Тревогу следует отличать от тревожности: тревога – состояние в настоящий момент времени, тревожность – индивидуальная психическая особенность, проявляющаяся в склонности человека часто переживать сильную тревогу по незначительному поводу [2].

Все эмоции человека имеют вегетативный компонент. В случае тревоги психологическая часть эмоции только верхушка айсберга. Вегетативные корреляты тревоги не требуют доказательств, они хорошо известны: побледнеть от страха (результат спазма мелких сосудов кожи), задрожать от страха «как осиновый лист» (вследствие возникшего моторного напряжения) и т. д. Вегетативные проявления тревоги называют соматической тревогой. Ее симптомы могут преобладать в статусе пациентов с ГТР или полностью маскировать психическую составляющую тревоги. По этой причине больные не попадают в поле зрения психиатров, а получают лечение в общемедицинской сети, в том числе у гастроэнтерологов, отдавая приоритет соматическим жалобам.

Вопросы диагностики ГТР, дифференциального диагноза и подходов к лечению отражены в Методических рекомендациях Российского общества психиатров [3], а также в Сборнике инструктивно-методических материалов для врачей [4]. Кроме того, опыт клиницистов и исследователей, касающийся данного вопроса, представлен в ряде современных монографий [5–7] .

Тревога – универсальная психофизиологическая реакция на стрессовое воздействие. Это чувство знакомо каждому. У здорового человека тревога является временным ощущением, связанным с угрожающей внешней ситуацией. Физиологическая тревога (иногда ее называют нормальной) психически понятна, продолжительность тревожного состояния зависит от фактора, спровоцировавшего его. Переживая тревогу, человек боится, что может причинить вред, и, как следствие, уделяет больше внимания тому, что тревожит. В результате поведение становится более разумным и эффективным. Данный вид тревоги можно назвать конструктивным, поскольку его функция – определить непроработанные участки жизненной ситуации и изменить поведение. Поэтому в некоторых ситуациях тревожиться полезно. Цель и результат физиологической тревоги – приобретение жизненного опыта и усиление адаптационных возможностей организма.

При физиологической тревоге здорового человека в большей степени выражен психический компонент. Факторами, усиливающими нормальную тревогу, служат высокая степень стрессогенности психотравмирующей ситуации, недостаток информации и дефицит времени для принятия решения. Вегетативные изменения при физиологической тревоге минимальны и не приводят к нарушению адаптации.

Иначе обстоят дела с патологической тревогой, которая ощущается как беспредметное, беспочвенное беспокойство. Чаще она обусловлена внутренними причинами, а психогенный фактор в ряде случаев становится поводом, а не причиной ее появления. Даже если тревога спровоцирована внешними обстоятельствами, ее интенсивность неадекватна ситуации.

Патологическая тревога ассоциируется с длительно существующей опасностью, часто сопровождается страхом, что естественным образом готовит организм к ответу на угрозу и для «спасения» запускает многочисленные вегетативные реакции. Разнообразие и переменчивость длительных вегетативных нарушений приводят к дезадаптации и истощению ресурсов организма.

Тревога у лиц с высоким уровнем личностной тревожности занимает пограничное положение между нормальной и патологической тревогой. Сами больные считают себя эмоциональными, чувствительными, остро реагирующими на обычные жизненные проблемы, мнительными, способными преувеличивать возникающие проблемы. Даже при длительной тревоге они объясняют ее естественной реакцией на происходящее. Колебания интенсивности и длительность тревоги зависят от внешних обстоятельств, но не всегда адекватны им. В таком случае возможен переход тревоги в патологическую форму. В периоды сложных жизненных ситуаций (особенно продолжительных) могут присутствовать выраженные вегетативные дисфункции с соответствующей соматической симптоматикой.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра [8] патологическая тревога нашла отражение в рамках нескольких диагнозов, объединенных в разделе F40–F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В разделе диагнозы дифференцированы следующим образом:

  • F40 – тревожно-фобические расстройства;
  • F41 – другие тревожные расстройства, в частности: F41.0 – паническое расстройство, F41.1 – генерализованное тревожное расстройство, F41.2 – смешанное тревожное и депрессивное расстройство;
  • F42 – обсессивно-компульсивное расстройство;
  • F43 – реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

Устанавливая диагноз, следует иметь в виду, что разные формы тревожных расстройств в процессе клинической динамики могут переходить одна в другую.

Из упомянутых тревожных расстройств наиболее распространенным в общесоматической практике является генерализованное тревожное расстройство (F41.1).

Чтобы понять суть ГТР, процесс соматизации тревоги необходимо рассмотреть с нейрофизиологической и психологической точек зрения [9, 10]. Тревога – сигнал к опасности, на который организм отвечает каскадом изменений, приводящих его в состояние «боевой готовности». Центральное место в управлении эмоциональными реакциями на физическом уровне занимает вегетативная нервная система. Не случайно ее называют мостом между психикой и телом. Включение активной части вегетативной нервной системы (ее симпатического отдела) готовит тело к спасению, которое может быть достигнуто двумя способами – бегством и нападением. И в том и другом случае первым естественным шагом является повышение тонуса скелетных мышц. Работающие мышцы нуждаются в кислороде: учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, углубляется дыхание. При усиленной работе особенно важен сбалансированный внутренний температурный режим. В зависимости от ситуации его урегулирование связано с такими проявлениями, как жар, холодный пот или озноб. Поскольку предполагается интенсивная физическая деятельность, все энергетические ресурсы должны быть направлены на работу скелетных мышц. Организм старается избавиться от «балласта»: гладкие мышцы полых органов резко сокращаются, приводя к позывам, опорожняющим мочевой пузырь и кишечник.

Из сказанного следует, что природа создала удивительную систему нейрофизиологических реакций, обеспечивающих биологическое выживание в случае опасности. Создавая этот шедевр, природа не могла предвидеть дальнейший ход эволюции: непосредственных внешних угроз стало несравненно меньше. Между тем реакция на угрожающую опасность осталась прежней (как у животных и первобытного человека). Организм за счет активизации вегетативных реакций готовится к бегству или ответному нападению [9, 10].

Реакция человека на опасность имеет свои особенности. В отличие от животных у человека более развита кора головного мозга. В формировании «человеческой» тревоги большую роль играет сложная интерпретация опасной ситуации, то есть то, как человек понимает опасность. Это может усилить негатив и при ошибочной трактовке еще больше усилить тревогу («накручивать себя»). В то же время высокоразвитые нервные центры коры головного мозга способны тормозить нижележащие центры, что позволяет организму смягчать проявления интенсивности тревоги и страха. Этот нейрофизиологический механизм лежит в основе эффективной психотерапии тревоги.

Диагностика тревожного расстройства связана с рядом сложностей. Одна из них – упомянутое выше преобладание в клинической картине соматовегетативных нарушений, настраивающих пациента на соматический (серьезный) диагноз. Как показывают клинические наблюдения, на приеме у врача-интерниста больные по разным причинам стараются скрыть тревожное состояние. Определенные трудности связаны и с некоторым различием между психологическим термином тревоги и тревогой, обозначающей в обычной жизни только достаточно интенсивно выраженную негативную эмоцию. В связи с этим пациенты отрицают наличие тревоги и описывают свое состояние менее тревожными словами, которые тем не менее относятся к терминологии тревожного ряда: беспокойство по мелочам или постоянное беспокойство по поводу предполагаемых неудач, дурные предчувствия, «предожидание» опасности, плохая переносимость неопределенности, потребность в преувеличенном контроле, пугливость, раздражительность, напряженность, настороженность, ощущение взвинченности, пребывание на грани срыва, неспособность расслабиться, нарушение сна (чаще трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения).

Проявления эмоций могут меняться, но каждая из них имеет вегетативное сопровождение. Этим объясняется общая вегетативная лабильность больных ГТР – неопределенный дискомфорт во всем теле или его отдельных частях, неприятные ощущения в животе, не достигающие уровня боли, сухость во рту, общее недомогание, ощущение «разбитости». В таком состоянии организм дезадаптирован, вегетативные реакции вступают в конфликт друг с другом, человек не способен к физическому труду.

В отличие от других жалоб слабость и снижение работоспособности практически постоянны. Тревога охватывает весь организм. Это связано с тем, что нервный импульс из симпатической системы, имеющей огромное количество связей и нервных окончаний, распространяется диффузно, по всему телу. Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является их полисистемный характер. Как уже отмечалось, тревога готовит организм к активному ответу на угрожающую ситуацию, задействуются скелетные мышцы, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Это объясняет тот факт, что в клинической картине ГТР доминируют сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения. Больные обращаются к кардиологу (с жалобами на неприятные ощущения или боль в области сердца, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, колебания артериального давления), пульмонологу (по поводу ощущения нехватки воздуха, тревожащей неравномерности дыхания, неудовлетворенности вдохом) или неврологу с самыми разнообразными жалобами (боль в мышцах, мышечная скованность, невозможность расслабиться, головная боль напряжения, дрожь в руках и ногах, ощущение онемения, покалывания, мурашек и т. д.).

С вегетативной нервной системой тесно связан желудочно-кишечный тракт, поэтому дисбаланс между ее симпатическим и парасимпатическим отделами не может не влиять на процесс пищеварения (хотя негативное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы отмечается чаще). Проявлениями данных нарушений могут быть любые гастроэнтерологические симптомы: тошнота, сухость во рту, диарея или запор, боль в животе, метеоризм, нарушение аппетита. В связи с этим высокий уровень коморбидности ГТР и заболеваний желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнений. В большей степени это касается заболеваний кишечника. По данным ряда авторов [1], около 40% больных синдромом раздраженного кишечника страдают ГТР. Частота тревоги и депрессии у больных синдромом раздраженного кишечника даже выше, чем у пациентов с объективно более тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника [11].

Полноценное гастроэнтерологическое обследование больных ГТР затруднено из-за характерного для них страха перед проведением обязательных зондовых исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия). Выходом из сложившейся ситуации может стать проведение подобных исследований с применением внутривенной седации.

Желудочно-кишечные расстройства нередко сочетаются с нарушениями в мочевыделительной системе, которые обычно проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Если при этом в клинической картине присутствует субфебрилитет, оба симптома могут быть ошибочно интерпретированы как признаки воспаления.

Таким образом, при установлении диагноза ГТР необходимо учитывать не только продолжительность заболевания (не менее шести месяцев), но и обязательное наличие не менее четырех указанных симптомов.

Дифференциальная диагностика ГТР и соматоформного расстройства весьма затруднительна из-за сходства клинических проявлений этих заболеваний. При тревожном расстройстве в большей степени обращает на себя внимание эмоциональная (психическая) составляющая, тогда как при соматоформном расстройстве – телесные проявления. «Зачатки» соматоформного расстройства проявляются в детстве (трудности пробуждения от сна, капризы при резких переменах погоды, укачивание в транспорте) и в переходном возрасте, характеризующемся повышенными требованиями к адаптации. ГТР часто предшествует стрессовая ситуация, которая не является причиной, но способствует возникновению симптоматики. При ГТР ярче, чем при соматоформном расстройстве, проявляются разнообразные двигательные нарушения, которые неизбежно возникают при невозможности реализации телесного ответа в виде борьбы.

Когнитивные особенности (нарушение концентрации внимания, многословие, непоследовательность изложения, склонность к детализации жалоб) пациентов, охваченных тревогой, затрудняют диалог с врачом. Больше, чем жалобы больного, может дать наблюдение за невербальными признаками тревоги. Речь идет о чрезмерной подвижности, неусидчивости, беспокойных руках и ногах, потребности менять положение тела, сидении на краешке стула, вздрагивании при посторонних звуках, стремлении увеличить дистанцию с собеседником или спрятаться за физическим барьером (закрытая поза, скрещенные руки и ноги, сумка на коленях), избегании взгляда, отрывистой (иногда слишком громкой) речи, усиленной жестикуляции.

Гастроэнтеролог не должен фокусироваться только на нарушениях в работе органов пищеварения (особенно при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта). Необходимо оценивать ситуацию с точки зрения общей клинической картины заболевания. При таком подходе частота выявления ГТР может значительно возрасти.

Время нервных | Инструменты на РБК+

Урбанизация провоцирует у людей неврозы и депрессии. Однако депрессию следует отличать от плохого настроения, а невротическое расстройство — и от того, и от другого.

Фото: Reuters

Оборотная сторона промышленного и экономического развития — ускорение ритма жизни, социальное отчуждение и нестабильная занятость. Возросший уровень стресса оказывает негативное влияние на психическое здоровье, отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

Невроз — одно из самых распространенных заболеваний в развитых странах, по статистике ВОЗ, расстройства невротического спектра диагностируются у 10–20% населения. Распространенность неврозов растет гораздо активнее, чем уровень психических заболеваний, к которым неврозы не относятся. Невротические расстройства находятся на границе психологии и психиатрии.

Современным людям свойственно самостоятельно ставить себе и окружающим диагнозы (которые, как правило, ошибочны). Даже очень нервный и раздражительный человек, у которого бывают головные боли, еще не неврастеник.

Любой из неврозов ощущается как нетипичное состояние, а сигналом к тому, что надо проконсультироваться с врачом, является чувство страха или тревоги, которые не вызваны какими-либо внешними причинами, говорит доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН Александра Бархатова. Симптомы, на которые, по ее словам, следует обратить внимание, — длительные и устойчивые периоды утомляемости, апатии, резкие перепады настроения и расстройства пищевого поведения.

Настроение испортилось

Если описывать невроз немедицинским языком, то это чрезмерная реакция на неблагоприятные события и ситуации. Все типы неврозов могут иметь соматические проявления, когда сам невроз «прячется» под масками телесных болезней. Это могут быть боли в сердце или желудке, головные боли или головокружения. Пациентам с такими симптомами часто ставят диагноз «вегетососудистая дистония». Этим диагнозом сегодня неврологи «маскируют» неврозы, считает кандидат медицинских наук, психотерапевт Виктория Читалова: «Вегетососудистая дистония — несуществующий диагноз».

Один из частых симптомов невроза — головокружение. Однако вертиго — это симптом еще 80 видов заболеваний, многие из которых являются тяжелыми. Недооценивать головокружения не стоит, поскольку они могут стать причиной серьезных травм. Это как раз тот случай, когда надо начинать бороться с симптомом еще до постановки диагноза.

Предполагается, что в невротических расстройствах виноват современный ритм жизни. Однако специалисты полагают, что есть и предрасположенность к данного вида недугам.

«Есть личности эмоционально неустойчивые, более остро реагирующие на стрессовые ситуации, и личности цельные, в меньшей степени подверженные стрессам. Их процент всегда постоянен, меняются лишь провокаторы. Сегодня это урбанизация», — говорит Александра Бархатова.

Впрочем, современному человеку гораздо проще прийти со своей проблемой к врачу. Это может быть одной из причин роста выявляемости невротических расстройств, полагает Бархатова. Качество жизни невроз ухудшает, но в отличие от депрессии он, как правило, не несет угрозы жизни или здоровью.

Лицо депрессии

По данным ВОЗ, каждый десятый житель планеты страдает серьезной депрессией, а почти каждый пятый переживает депрессивное расстройство хотя бы раз в жизни. Депрессия является в мире причиной 40–60% самоубийств.

Флешмоб «Лицо депрессии» (faceofdepression#), который летом прошел в социальных сетях, неожиданно показал: родные и друзья могут даже не догадываться, что их близкий страдает депрессией. Флешмоб запустила жена солиста группы Linkin Park Честера Беннингтона, который покончил жизнь самоубийством. Участники делились фото своих родных и друзей незадолго до того, как те покончили с собой или совершили попытку самоубийства.

Главное отличие депрессии от угнетенного состояния или грусти в том, что она длится не меньше двух недель и отличается постоянным ощущением душевной боли и нежеланием делать что-либо — работать, общаться с родными и друзьями. Люди, находящиеся в депрессии, перестают интересоваться тем, что им было всегда интересно, и не получают удовольствия от того, что еще вчера дарило радость.

Депрессию нередко путают с эмоциональным выгоранием, которому тоже свойственны грусть, неуверенность в себе и потеря мотивации. Но «выгоревшему» человеку может помочь отдых или смена работы, а от депрессии все это не спасет. Победить эту болезнь самостоятельно невозможно, подчеркивает профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Омского государственного медицинского университета Григорий Усов, однако ее можно взять под контроль с помощью специалиста.

Реактивная депрессия связана со стрессом: устранение его причины может позитивно отразиться на пациенте. Но существует и эндогенная депрессия, у которой нет очевидных причин. Продолжаться депрессивное состояние может и месяц, и несколько лет. «Депрессивные состояния часто вызывают бессонницу, однако если человек плохо спит — это не значит, что у него депрессия», — предупреждает Усов.

Депрессия, как правило, имеет физические симптомы — боль в спине и суставах, отсутствие аппетита, желудочные боли. Такие «соматические маски» особенно свойственны легкой депрессии. Тяжелая депрессия опасна тем, что затрагивает весь организм — затормаживаются биохимические и вегетативные процессы, все это сопровождается постоянным чувством вины, недовольством собой.

У депрессивного состояния есть и собственное соматическое проявление, говорит Григорий Усов: в последнее время накопилась информация магнитно-резонансной томографии (МРТ) о реакции коры головного мозга на депрессию.

А вот возраста у депрессии нет — она бывает даже у маленьких детей, хотя больше склонны к депрессии люди старше 30 лет. Среди лиц зрелого возраста болезнь распространена сильнее, чем среди молодых: пенсионеры зачастую испытывают проблемы со здоровьем и дефицит общения, что провоцирует депрессивные состояния.

Независимо от возраста к депрессии больше склонны тревожные личности, склонные замечать неприятное и фиксироваться на негативных эпизодах жизни, отмечает Виктория Читалова. К депрессии также склонны робкие люди и перфекционисты.

Пациенту с депрессией имеет смысл обращаться только к психиатру или психотерапевту, который назначит психологическое и медикаментозное лечение, добавляет Григорий Усов. Многие опасаются идти с душевными проблемами к врачу, а если и идут, то тщательно скрывают это. И все же сегодня обращение к такому специалисту уже не так стигматизировано, как это было еще несколько лет назад, что дает надежду на дальнейший прогресс в отношении общества к проблеме.


Какие бывают неврозы
Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют шесть типов неврозов, но в российской медицинской практике принято классифицировать три: неврастения, обсессивно-фобический и истерический неврозы.

Неврастения характеризуется раздражительностью, быстрой утомляемостью и сверхчувствительностью. Например, человек может не переносить яркого света или громких звуков.

Обсессивно-фобический невроз связан с навязчивыми страхами, какими-либо действиями или мыслями, а также паническими атаками. Это один из самых распространенных видов неврозов, отмечает главный научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН Александра Бархатова.

Истерический невроз проявляется в повышенной демонстративности поведения, желании привлечь к себе внимание, крайней неуравновешенности. К невротическим проявлениям относятся и такие расстройства пищевого поведения, как булимия и анорексия. 

Соматоформные расстройства: симптомы, типы и лечение

Расстройство соматических симптомов (SSD, ранее известное как «соматизирующее расстройство» или «соматоформное расстройство») — это форма психического заболевания, которое вызывает один или несколько телесных симптомов, включая боль. Симптомы могут быть или не быть связаны с физической причиной, включая общие медицинские состояния, другие психические заболевания или злоупотребление психоактивными веществами. Но, тем не менее, они вызывают чрезмерные и непропорциональные страдания. Симптомы могут включать один или несколько различных органов и систем организма, например:

  • Боль
  • Неврологические проблемы
  • Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта
  • Сексуальные симптомы

Многие люди с ССД также страдают тревожным расстройством.

Люди с SSD не симулируют свои симптомы. Бедствие, которое они испытывают из-за боли, и другие проблемы, которые они испытывают, реальны, независимо от того, можно ли найти физическое объяснение. А дистресс от симптомов значительно влияет на повседневную жизнь.

Перед диагностикой SSD врачи должны выполнить множество тестов, чтобы исключить другие возможные причины.

Диагностика SSD может вызвать у пациентов сильный стресс и разочарование. Они могут чувствовать себя неудовлетворенными, если нет лучшего физического объяснения их симптомов или если им говорят, что их уровень дистресса из-за физического заболевания чрезмерен.Стресс часто заставляет пациентов больше беспокоиться о своем здоровье, и это создает порочный круг, который может сохраняться годами.

Расстройства, связанные с соматическими симптомами Расстройство

Некоторые состояния, связанные с SSD, теперь описаны в психиатрии. К ним относятся:

  • Болезнь Тревожное расстройство (ранее называвшееся ипохондрием). Люди этого типа озабочены тем, что у них серьезное заболевание. Они могут полагать, что незначительные жалобы являются признаком очень серьезных проблем со здоровьем.Например, они могут полагать, что обычная головная боль — признак опухоли головного мозга.
  • Конверсионное расстройство (также называемое функциональным неврологическим симптомом). Это состояние диагностируется, когда у человека наблюдаются неврологические симптомы, которые нельзя связать с медицинской причиной. Например, у пациентов могут быть такие симптомы, как:
    • Слабость или паралич
    • Аномальные движения (например, тремор, неустойчивая походка или судороги)
    • Слепота
    • Потеря слуха
    • Потеря чувствительности или онемение
    • Судороги (называемые неэпилептическими припадками
    32 9000 9000) обычно усугубляет симптомы конверсионного расстройства.

    • Другие специфические соматические симптомы и связанные с ними расстройства. Эта категория описывает ситуации, в которых соматические симптомы проявляются в течение менее шести месяцев или могут включать определенное состояние, называемое псевдоциезом, которое является ложным убеждением женщин в том, что они беременны, наряду с другими внешними признаками беременности, включая расширяющийся живот; ощущение схваток, тошноты, шевеления плода; изменения груди; и прекращение менструального цикла.

    Лечение расстройств соматических симптомов

    Пациенты, у которых наблюдается SSD, могут цепляться за убеждение, что их симптомы имеют физическую причину, несмотря на отсутствие доказательств физического объяснения.Или, если есть какое-либо заболевание, вызывающее их симптомы, они могут не осознавать, что количество страданий, которые они испытывают или демонстрируют, чрезмерно. Пациенты могут также отклонить любые предположения о том, что психические факторы играют роль в их симптомах.

    Крепкие отношения между врачом и пациентом — ключ к получению помощи с SSD. Посещение единственного поставщика медицинских услуг с опытом работы с SSD может помочь сократить ненужные тесты и лечение.

    Лечение направлено на улучшение повседневного функционирования, а не на устранение симптомов.Снижение стресса часто является важной частью выздоровления. Также могут быть полезны консультации для семьи и друзей.

    Когнитивно-поведенческая терапия может помочь облегчить симптомы, связанные с ССД. Терапия направлена ​​на исправление:

    • Искаженных мыслей
    • Нереалистичных убеждений
    • Поведений, питающих тревогу

    Соматических симптомов и связанных с ними расстройств

    Физические симптомы эмоционального дистресса: соматические симптомы и связанные с ними расстройства

    №124; Обновлено в декабре 2017 г.

    Что такое соматические симптомы?
    У детей часто возникают жалобы на физическое состояние. Каждый десятый ребенок будет жаловаться на боль или беспокойство за свое тело в любой день. Иногда, когда нет медицинского заболевания, которое полностью объясняет жалобу, может случиться так, что эмоции воспринимаются как физические симптомы. Физические симптомы эмоционального расстройства называются соматическими симптомами . Соматизация — это название, используемое, когда эмоциональное расстройство выражается физическими симптомами.Все время от времени испытывают соматизацию. Примеры включают частое сердцебиение или бабочек в животе, когда вы нервничаете, или мышцы становятся напряженными и болят, когда вы злитесь или находитесь в состоянии стресса. Эти симптомы очень реальны для вашего ребенка; они не «притворяются».

    Что такое соматические симптомы и связанные с ними расстройства?
    Соматический симптом и связанное с ним расстройство (SSRD) диагностируется, когда у вашего ребенка есть физические симптомы, которые не объясняются соматическим заболеванием, или когда симптомы известного заболевания влияют на вашего ребенка намного больше, чем ожидалось, и эти симптомы мешают повседневной жизни, например, пропуск школы , нежелание играть с друзьями или избегать веселых занятий.

    SSRD Симптомы могут включать:

    • боли в теле, включая головные боли, боли в суставах
    • боли в животе, тошнота, рвота
    • утомляемость, головокружение, проблемы с памятью
    • слабость, онемение
    • затрудненное дыхание, одышка
    • Изменения зрения или слуха, включая внезапную слепоту
    • ощущение «застревания» или «комка» в горле
    • приступы, похожие на приступы, обмороки, аномальные движения

    Существуют разные типы SSRD.Вашему ребенку могут быть поставлены следующие диагнозы: психологические факторы, влияющие на заболевание, расстройство соматических симптомов или конверсионное расстройство (расстройство функциональных неврологических симптомов). Иногда используются такие термины, как «функциональный», «неорганический», «психогенный», «психосоматический», «псевдоприпадки», «усиленный» и «необъяснимый с медицинской точки зрения».

    Почему у моего ребенка SSRD?
    У ребенка может быть SSRD по многим причинам. Иногда это начинается с болезни, травмы или инфекции, но симптомы не проходят после лечения.В других случаях соматические симптомы возникают без каких-либо предшествующих заболеваний или травм. Соматические симптомы также могут быть сильными переживаниями или проблемами, которые ребенок не может выразить словами. Когда чувства ребенка накапливаются внутри, его тело может выражать эти чувства физически.

    Как ставятся диагнозы SSRD?
    К оценке, диагностике и лечению могут привлекаться самые разные специалисты, включая лечащего врача вашего ребенка, педиатров (например, неврологов или гастроэнтерологов), детских и подростковых психиатров и детских психологов.

    Оценка обычно включает:

    • оценка физических, эмоциональных и поведенческих симптомов и повседневного функционирования
    • медицинский осмотр
    • анализ результатов медицинских тестов (лабораторных работ, изображений или процедур)

    Как лечат SSRD?
    SSRD поддаются лечению. Иногда симптомы недолговечны и быстро исчезают без лечения. В других случаях ребенку требуется курс лечения.Психотерапия (разговорная терапия), направленная на то, чтобы помочь ребенку выразить чувства, очень важна. Основная цель лечения — помочь ребенку вернуться к нормальному уровню жизнедеятельности.

    Лечение будет основано на потребностях вашего ребенка и может включать:

    • Психотерапия, чтобы помочь понять связь между чувствами и физическими симптомами и научить таким навыкам, как дыхательные упражнения, расслабление и биологическая обратная связь
    • Физиотерапия и трудотерапия для увеличения мышечной силы и движения
    • Действия для снятия физического дискомфорта, например массаж, лед или тепло
    • Маленькие, постепенные шаги для улучшения функции
    • Вернуться в школу с помощью школьных помещений и поддержки со стороны учителей, медсестер и школьных консультантов
    • Как можно скорее вернуться к занятиям после школы (e. грамм. времяпрепровождение с друзьями, спортом, клубами)
    • Регулярные осмотры с вашей медицинской бригадой для проверки улучшений и любых изменений в лечении

    Чем я могу помочь своему ребенку?
    Как член семьи вы являетесь важным членом терапевтической группы; вы лучше всех знаете своего ребенка и можете помочь другим понять вашего ребенка.

    Способы, которыми вы можете помочь, включают:

    • Обращение к медработникам и специалистам по охране психического здоровья, которые понимают связь разума и тела
    • Поощрять ребенка говорить о неприятных чувствах по-новому
    • Помощь вашему ребенку в отработке стратегий преодоления трудностей и расслабления
    • Поддержка усилий вашего ребенка меньше сосредотачиваться на физических симптомах
    • Работа со школой и другими программами, чтобы помочь вашему ребенку как можно скорее вернуться к обычным занятиям
    • Помощь при собственном беспокойстве, которое может развиться, как обеспокоенный родитель или другой член семьи

    Где я могу получить дополнительную информацию о SSRD?

    Факты AACAP для семей

    На этом веб-сайте есть информация о соматических симптомах и связи между разумом и телом, включая 20-минутное видео.

    Расстройства соматических симптомов: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

  • Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств . 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: Американское психиатрическое издательство; 2013.

  • Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Американская психиатрическая ассоциация . Четвертый выпуск. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000. Редакция текста.

  • Холлидей К.Л., Макфарлейн Г.Дж., Николл Б.И., Крид Ф., Томсон В., Макбет Дж.Генетическая изменчивость нейроэндокринных генов связана с соматическими симптомами в общей популяции: результаты исследования EPIFUND. J Psychosom Res . 2010 май. 68 (5): 469-74. [Медлайн].

  • van der Kruijs SJ, Bodde NM, Vaessen MJ, Lazeron RH, Vonck K, Boon P, et al.Функциональная взаимосвязь диссоциации у пациентов с психогенными неэпилептическими припадками. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2012 Март 83 (3): 239-47. [Медлайн].

  • Kurlansik SL, Maffei MS. Расстройство соматических симптомов. Врач Фам . 2016 г. 1. 93 (1): 49-54. [Медлайн].

  • Hilderink PH, Collard R, Rosmalen JG, Oude Voshaar RC. Распространенность соматоформных расстройств и необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов в пожилом возрасте по сравнению с более молодыми возрастными группами: систематический обзор. Aging Res Rev. . 2013 12 января (1): 151-6. [Медлайн].

  • Лимбург К., Саттель Х, Радзей К., Лахманн С. Расстройство соматических симптомов DSM-5 у пациентов с головокружением и симптомами головокружения. J Psychosom Res . 2016 декабрь 91: 26-32. [Медлайн].

  • Baruffol E, Thilmany MC. Беспокойство, депрессия, соматизация и злоупотребление алкоголем. Показатели распространенности в общей выборке бельгийского сообщества. Acta Psychiatr Belg . 1993 май-июнь.93 (3): 136-53. [Медлайн].

  • Chioqueta AP, Стайлз ТК. Суицидальный риск у пациентов с соматизирующим расстройством. Кризис . 2004. 25 (1): 3-7. [Медлайн].

  • Wiborg JF, Gieseler D, Fabisch AB, Voigt K, Lautenbach A, Löwe B. Суицидальность у пациентов первичной медико-санитарной помощи с соматоформными расстройствами. Психосом Мед . 2013 ноябрь-декабрь. 75 (9): 800-6. [Медлайн].

  • Окланд Т.С., Гонсалес-младший, Фербер А.Т., Манн С.Е.Связь между пациентом, оценивающим оценку системы, и соматизацией. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2017 г. 1. 143 (9): 870-875. [Медлайн].

  • Kendler KS, Aggen SH, Knudsen GP, ​​Røysamb E, Neale MC, Reichborn-Kjennerud T. Структура генетических и экологических факторов риска синдромальных и субсиндромальных общих расстройств оси I DSM-IV и всех расстройств оси II. Am J Psychiatry . 2011 Январь 168 (1): 29-39. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Маес М., Галецки П., Веркерк Р., Риф В.Соматизация, но не депрессия, характеризуется нарушениями пути катаболита триптофана (TRYCAT), что указывает на усиление индоламин-2,3-диоксигеназы и снижение активности кинуренинаминотрансферазы. Neuro Endocrinol Lett . 2011. 32 (3): 264-73. [Медлайн].

  • Кацер А., Оберфельд Д., Хиллер В., Герлах А.Л., Виттхёфт М. Процессы тактильного восприятия и их связь с соматоформными расстройствами. J Ненормальный психол . 2012 май. 121 (2): 530-43.[Медлайн].

  • Гао Х, МакСвайни П., Корт А, Виггинс А., Сойер С.М. Расстройства соматической симптоматики у подростков в стационаре. J Здоровье подростков . 2018 декабрь 63 (6): 779-784. [Медлайн].

  • Laferton JAC, Stenzel NM, Rief W, Klaus K, Brähler E, Mewes R. Скрининг DSM-5 соматического симптома расстройства: диагностическая точность самоотчетов в выборке населения. Психосом Мед . 2017 ноя / дек. 79 (9): 974-981. [Медлайн].

  • Gierk B, Kohlmann S, Kroenke K, Spangenberg L, Zenger M, Brähler E, et al. Шкала соматических симптомов-8 (SSS-8): краткая оценка бремени соматических симптомов. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 399-407. [Медлайн].

  • Верринг Ди-джей, Уэстон Л., Буллмор и др. Функциональная магнитно-резонансная томография церебрального ответа на зрительную стимуляцию при необъяснимой с медицинской точки зрения потере зрения. Психол Мед . 2004 г., май. 34 (4): 583-9.[Медлайн].

  • Мартин А., Раух Э., Фихтер М., Риф В. Лечение за один сеанс для пациентов, страдающих необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое испытание. Психосоматика . 2007 июль-август. 48 (4): 294-303. [Медлайн].

  • Смит Г.Р. мл., Монсон Р.А., Рэй, округ Колумбия. Консультация психиатра при соматизирующем расстройстве. Рандомизированное контролируемое исследование. N Engl J Med . 1986 29 мая. 314 (22): 1407-13. [Медлайн].

  • Hennings A, Schwarz MJ, Riemer S, Stapf TM, Selberdinger VB, Rief W. Физические упражнения влияют на тяжесть симптомов, но не на биологические показатели депрессии и соматизации — результаты по IL-6, неоптерину, триптофану, кинуренину и 5-HIAA. Psychiatry Res . 2013 30 декабря. 210 (3): 925-33. [Медлайн].

  • Erkic M, Bailer J, Fenske SC, Schmidt SNL, Trojan J, Schröder A и др. Нарушение обработки эмоций и снижение доверия у пациентов с расстройством соматических симптомов. Clin Psychol Psychother . 2018 25 января (1): 163-172. [Медлайн].

  • Bleichhardt G, Timmer B, Rief W. Когнитивно-поведенческая терапия для пациентов с множественными соматоформными симптомами — рандомизированное контролируемое исследование в третичной медицинской помощи. J Psychosom Res . 2004 апр. 56 (4): 449-54. [Медлайн].

  • Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Когнитивно-поведенческая терапия депрессии у людей с соматическим заболеванием: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Br J Психиатрия . 2010 июл.197 (1): 11-9. [Медлайн].

  • Хуанг М., Луо Б., Ху Дж., Вэй Н., Чен Л., Ван С. и др. Комбинация циталопрама и палиперидона лучше, чем один циталопрам при лечении соматоформного расстройства: результаты 6-недельного рандомизированного исследования. Int Clin Psychopharmacol . 2012 май. 27 (3): 151-8. [Медлайн].

  • Барский А.Ю., Ахерн ДК. Когнитивно-поведенческая терапия ипохондрии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2004 24 марта. 291 (12): 1464-70. [Медлайн].

  • Egloff N, Cámara RJ, von Känel R, Klingler N, Marti E, Ferrari ML. Гиперчувствительность и гипералгезия при соматоформных болевых расстройствах. Генеральная психиатрическая больница . 2014 май-июнь. 36 (3): 284-90. [Медлайн].

  • Харрис А.М., Орав Э.Дж., Бейтс Д.В., Барский А.Дж. Соматизация увеличивает инвалидность независимо от сопутствующей патологии. J Gen Intern Med . 2009 24 февраля (2): 155-61. [Медлайн].[Полный текст].

  • Кроенке К. Эффективность лечения соматоформных расстройств: обзор рандомизированных контролируемых исследований. Психосом Мед . 2007 декабрь 69 (9): 881-8. [Медлайн].

  • Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B. Экономические издержки заболеваний мозга в Европе. евро J Neurol . 2012 января 19 (1): 155-62. [Медлайн].

  • Рока М., Гили М., Гарсия-Гарсия М., Сальва Дж., Вивес М., Гарсия Кампайо Дж. И др.Распространенность и коморбидность общих психических расстройств в системе первичной медико-санитарной помощи. J Влияет на Disord . 9 апреля 2009 г. [Medline].

  • Суматипала А., Сирибаддана С., Абейсингха М.Р., Де Силва П., Дьюи М., Принц М. и др. Когнитивно-поведенческая терапия против структурированного ухода за необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Психиатрия . 2008 июль 193 (1): 51-9. [Медлайн].

  • van Ravesteijn H, Wittkampf K, Lucassen P, van de Lisdonk E, van den Hoogen H, van Weert H, et al.Выявление соматоформных расстройств в первичной медико-санитарной помощи с помощью PHQ-15. Энн Фам Мед . 2009 май-июнь. 7 (3): 232-8. [Медлайн].

  • Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Фармакологические вмешательства при соматоформных расстройствах у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014 7 ноября. CD010628. [Медлайн].

  • Соматические симптомы и связанные с ними расстройства

    «Самое ужасное, что никто не хочет тебе верить, никто не хочет о тебе заботиться.”
    Джули, девочка 14 лет с периодическими болями в животе

    Соматический симптом и связанные с ним расстройства (ССЗ) — это группа заболеваний, при которых у молодежи есть физические симптомы, которые либо очень тревожны, либо приводят к значительному нарушению их повседневного функционирования, а также чрезмерные мысли, чувства и поведение в отношении этих симптомов. Симптомы обычно более серьезны, чем можно было бы ожидать при существующей медицинской проблеме, или могут возникнуть при отсутствии явной медицинской проблемы.

    SSD распространены как у детей, так и у подростков, встречаются в разных культурах и могут начаться уже в дошкольном возрасте. Другие названия для них включают соматоформные расстройства, конверсионные расстройства, психологические факторы, влияющие на медицинские состояния, или психосоматические расстройства. Их также называют функциональными расстройствами (такими как функциональные болевые расстройства, функциональные желудочно-кишечные расстройства или функциональные неврологические симптомы).

    Для молодых людей с SSD нет ничего необычного в том, что они обращаются к разным медицинским специалистам и проходят несколько медицинских тестов в поисках ответа, часто с небольшими положительными результатами или без них.Несмотря на это, важно знать, что симптомы ССД реальны, беспокоят и могут привести к серьезным нарушениям и инвалидности.

    Связь разума и тела

    В то время как многие люди считают тело и мозг отдельными людьми, научные исследования показали, что они тесно связаны и что психологические и социальные факторы могут влиять на то, как функционирует наше тело. Тело и разум работают вместе, чтобы способствовать благополучию — то, что часто называют «связью разума и тела».

    SSD-накопители

    могут развиться после стрессового события или серьезного изменения в жизни ребенка.Как и взрослые, дети и подростки могут выражать свой стресс через физические симптомы, а не через эмоции или мысли. Некоторые дети, например те, которым трудно выразить чувства словами или те, для кого стигма ассоциируется с психическим заболеванием, кажутся особенно восприимчивыми.

    Большинство людей испытывают физические (или соматические) симптомы как часть повседневной жизни, не имея каких-либо заболеваний. Например, у многих людей болит голова перед стрессовым событием или возникает расстройство желудка, когда их просят выступить с публичной речью.В молодости стрессы могут включать такие вещи, как давление в школе, издевательства, болезнь в семье, развод родителей или любые серьезные изменения, хорошие или плохие. Иногда даже забавные ситуации могут вызывать стресс для организма!

    Хотя SSD связаны с психологическим стрессом, это не означает, что дети «притворяются» или намеренно имеют симптомы. Фактически, они могут даже не воспринимать события своей жизни как стрессовые. Дети с SSD нередко переживают некоторые из этих событий, не чувствуя стресса в уме, а их тело выражает стресс в виде физических симптомов.

    Почему некоторые дети восприимчивы к SSD?

    Хотя стрессовые ситуации или серьезные изменения в жизни являются спусковым крючком для SSD, несколько факторов риска могут сделать ребенка более уязвимым:

    • Склонность удерживать чувства внутри или «усваивать» чувства
    • Трудности в обучении, которые могут повлиять на то, как мозг распознает и понимает эмоции
    • Генетические факторы
    • Болезнь или травма

    Последний фактор — медицинское заболевание — может показаться загадочным как фактор риска, но иногда медицинское заболевание, такое как желудочный недуг или травма, может активировать «тревогу», которая не перестанет звенеть в мозгу.Даже после того, как заболевание исчезнет, ​​оно может спровоцировать развитие SSD. В таких ситуациях дети могут испытывать физические симптомы болезни или травмы более интенсивно и часто, чем обычно, могут выздоравливать медленнее и / или могут страдать от других, не связанных с этим физических симптомов.

    Кроме того, семейная среда, в которой члены семьи склонны привлекать внимание и сочувствие к физическим симптомам, а не к эмоциональным, может влиять на количество и интенсивность физических симптомов у ребенка.

    Конверсионные и соматические симптомы симптомов — Симптомы, диагностика и лечение

    Конверсионные расстройства и соматические симптоматические расстройства относятся к категории соматических симптомов и связанных с ними расстройств (ранее называвшихся соматоформными расстройствами).

    Соматические симптомы и связанные с ними расстройства — это психические состояния, при которых пациенты испытывают неприятные физические симптомы, связанные с ненормальными мыслями, чувствами и поведением в ответ на эти симптомы.Они могут возникать в результате психологического стресса, который бессознательно (без осознания) выражается соматически, хотя основная причина не до конца понятна.

    Факторы риска включают принадлежность к женскому полу, наличие в анамнезе жестокого обращения или неблагоприятных событий в детстве, а также алекситимию (трудности с выражением эмоций) или невротизм. Симптомы, которые сохраняются при внешнем контроле и без осознания психологического и связанного со стрессом взаимодействия, могут привести к значительным функциональным нарушениям и стрессу.

    Диагноз ставится на основе клинического собеседования, наблюдения за поведением, медицинского осмотра, позволяющего предположить псевдоневрологические причины, и тестов для исключения медицинских или неврологических причин. Диагноз не следует ставить исключительно на основании необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов; скорее, оно должно основываться на данных клинического обследования и ненормальных мыслях, чувствах и поведении пациента в ответ на необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы.

    Хорошие отношения между врачом и пациентом и признание страданий пациента необходимы для эффективного лечения.Лечение включает когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию и отказ от ненужных лекарств, тестов и процедур. Диагностика и лечение сопутствующих сопутствующих психических расстройств способствуют общему функционированию и выздоровлению.

    Долгосрочное лечение включает в себя прерывание постоянных факторов, обслуживание одного и того же врача и обеспечение стратегий самоэффективности, терпимости к стрессу, совладания и модуляции взаимодействия тревоги, стресса и физических симптомов.

    Конверсионное расстройство и расстройство соматических симптомов — это психические состояния, которые подпадают под категорию соматических симптомов и родственных расстройств DSM-5 (ранее называвшиеся соматоформными расстройствами).Соматические симптомы и связанные с ними расстройства — это расстройства с выраженными физическими симптомами, связанными со значительным дистрессом и нарушением функции.

    Конверсионное расстройство характеризуется произвольным нарушением двигательной или сенсорной функции, которое предполагает неврологические или медицинские состояния, но скорее связано с клиническими данными, несовместимыми с такими состояниями. Расстройство соматических симптомов характеризуется одним или несколькими соматическими симптомами, которые вызывают тревогу или приводят к значительным нарушениям повседневной жизни.Чтобы соответствовать критериям DSM-5, эти пациенты должны иметь чрезмерные мысли, чувства или поведение, связанные с соматическими симптомами или связанными с ними проблемами со здоровьем, что проявляется по крайней мере в одном из следующего: непропорциональные и постоянные мысли о серьезности своих симптомов; постоянно высокий уровень беспокойства по поводу здоровья или симптомов; чрезмерное количество времени или энергии, посвященных этим симптомам или проблемам со здоровьем. Важно отметить, что даже если какой-либо один соматический симптом не присутствует постоянно, состояние симптоматики сохраняется (обычно более 6 месяцев).

    Дифференциальные ассоциации конкретных депрессивных и тревожных расстройств с соматическими симптомами

    Основные моменты

    Депрессивные и тревожные расстройства часто сочетаются с соматическими симптомами.

    Однако многое неясно в отношении специфики этой ассоциации.

    В этом исследовании изучаются связи конкретных депрессивных и тревожных расстройств с соматическими симптомами.

    Все депрессивные и тревожные расстройства, за исключением дистимического расстройства, были связаны с соматическими симптомами.

    Большое депрессивное расстройство показало самые сильные ассоциации.

    Реферат

    Цель

    Предыдущие исследования показали, что депрессивные и тревожные расстройства сильно связаны с соматическими симптомами, но многое неясно в отношении специфичности этой связи. В этом исследовании изучаются ассоциации конкретных депрессивных и тревожных расстройств с соматическими симптомами, а также вопрос о том, независимы ли эти ассоциации от коморбидных депрессивных и тревожных расстройств.

    Методы

    Поперечные данные были получены из Нидерландского исследования депрессии и тревожности (NESDA). Всего было включено 2008 человек (средний возраст: 41,6 года, 64,9% женщины), включая 1367 пациентов с диагнозом депрессивное расстройство (большое депрессивное расстройство) в прошлом месяце (установленным с помощью составного международного диагностического интервью [CIDI]). , дистимическое расстройство) и / или тревожное расстройство (генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, паническое расстройство, агорафобия) и 641 контрольную группу.Соматические симптомы оценивались с помощью шкалы соматизации четырехмерного опросника симптомов (4DSQ) и включали сердечно-легочные, скелетно-мышечные, желудочно-кишечные и общие симптомы. Анализы были скорректированы с учетом таких ковариат, как хронические соматические заболевания, социально-демографические характеристики и факторы образа жизни.

    Результаты

    Все кластеры соматических симптомов были более распространены у пациентов с депрессивными и / или тревожными расстройствами, чем в контрольной группе (все p <0,001). Анализ многомерной логистической регрессии показал, что все типы депрессивных и тревожных расстройств независимо связаны с соматическими симптомами, за исключением дистимического расстройства.Большое депрессивное расстройство показало самые сильные ассоциации. Ассоциации остались подобными после корректировки ковариат.

    Заключение

    Это исследование продемонстрировало, что депрессивные и тревожные расстройства имеют сильную и частично дифференцированную связь с соматическими симптомами. В будущих исследованиях следует выяснить, улучшают ли результаты лечения адекватное рассмотрение и лечение соматических симптомов у пациентов с депрессией и / или тревогой.

    Ключевые слова

    Тревожные расстройства

    Коморбидность

    Депрессивные расстройства

    Функциональные соматические симптомы

    Соматические симптомы

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    Просмотр аннотации

    Copyright © 2014 Elsevier Inc.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Соматическое симптоматическое расстройство: обзор и многое другое

    Расстройство соматических симптомов (SDD) — это психическое расстройство, характеризующееся повторяющимися, множественными и текущими клинически значимыми жалобами на соматические симптомы. Ранее известное как соматизирующее расстройство или психосоматические заболевания, ССД вызывает такое беспокойство и озабоченность, что мешает повседневной жизни.

    Люди с SSD могут воспринимать обычные медицинские процедуры или состояния как опасные для жизни.Чувства и поведение, связанные с беспокойством по поводу болезни, не уменьшаются при получении нормальных результатов анализов. Лечение ССД включает когнитивно-поведенческую терапию и определенные антидепрессанты.

    Tetra Images / Getty Images

    Симптомы соматического симптома

    Расстройство соматических симптомов — это психиатрический диагноз, характеризующийся соматическими (физическими) симптомами, которые либо вызывают сильное беспокойство, либо вызывают значительное нарушение способности нормально функционировать.Взаимодействие с другими людьми

    Симптомы обычно включают боль, усталость, слабость и одышку. Степень симптомов не имеет отношения к диагнозу SSD. У некоторых людей симптомы могут быть связаны с другим заболеванием, хотя часто физическая причина не обнаруживается.

    Ключевой особенностью SSD является чрезмерное и непропорциональное количество мыслей, чувств и поведения, связанных с симптомами или общим состоянием здоровья. Чтобы получить диагноз SSD, у вас должны быть стойкие симптомы, длящиеся не менее шести месяцев.

    Причины

    Как и в случае с большинством психических заболеваний, нет четкой причины расстройства соматических симптомов. Однако было обнаружено, что ряд факторов предрасполагают человека к развитию SSD:

    • Возраст: Люди, у которых развиваются SSD, обычно моложе 30 лет, когда это состояние проявляется.
    • Пол: Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
    • Генетика: Семейный анамнез ССД или тревожных расстройств был связан с развитием этого состояния.
    • Личность: Расстройство чаще встречается у людей, которые очень чувствительны к физической или эмоциональной боли или у людей с негативным мировоззрением.
    • Личный анамнез: Люди, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию, могут подвергаться повышенному риску развития ССД.

    Диагностика

    Диагноз соматического симптоматического расстройства обычно не ставится до тех пор, пока человек не испытает поток необъяснимых физических симптомов, медицинских тестов и лечения.Однако соматические симптомы не должны быть необъяснимыми с медицинской точки зрения , чтобы диагностировать SSD.

    Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас ССД, он может направить вас к психиатру, который задаст вопросы и проведет дополнительное тестирование, чтобы определить, соответствуете ли вы критериям, установленным в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации , выпуск 5 . (ДСМ-5).

    Многие соматические заболевания являются идиопатическими (то есть неизвестного происхождения).Хотя симптомы вполне реальны и проявляются в общих чертах в определенных группах, фактические механизмы этих заболеваний еще предстоит установить. Одним из примеров является синдром хронической усталости, который в прошлом многие считали психосоматическим, особенно у женщин.

    Характеристики, которые отличают SSD от идиопатических заболеваний, включают:

    • Симптомы ССД чаще всего связаны с болью в различных частях тела (включая спину, сустав, голову или грудь), нарушениями функций органов (желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и т. Д.).), усталость и истощение.
    • Люди с ССЗ обычно страдают множеством физических симптомов, а также сопутствующими психическими и психосоциальными проблемами, которые усиливают или ускоряют симптомы. Например, стресс на работе может привести к появлению респираторных симптомов без каких-либо органических или химических причин.
    • Люди с ССД обычно имеют проблемы с регулированием эмоций — способностью реагировать на ситуацию социально приемлемым и соразмерным образом. Люди с SSD нередко проявляют «чрезмерную активность» или не могут избавиться от эмоционального расстройства.
    • Люди с ССД часто «подскакивают», посещая одного практикующего врача за другим в поисках диагноза или лечения, не сообщая каждому, что они прошли такое же тестирование или лечение с другим практикующим.

    Многие эмоциональные особенности ССД — озабоченность симптомами или их ухудшение из-за эмоциональных триггеров — могут возникать у любого, кто страдает хроническим или хроническим заболеванием.

    Отличие SSD в том, что чрезмерные мысли, чувства или поведение проявляются по крайней мере одним из трех характерных способов:

    • Мысли стойкие и несоразмерны серьезности симптомов.
    • Постоянно высокий уровень беспокойства по поводу своего здоровья или симптомов.
    • На эти симптомы или проблемы со здоровьем тратится слишком много времени и энергии.

    Если одна или все эти эмоциональные особенности нарушают способность нормально функционировать, возможной причиной является SSD.

    Изменения диагностических критериев в DSM-5

    Расстройство соматических симптомов было включено в DSM-5 в 2013 году, и следующие диагнозы из DSM-IV были удалены:

    Люди, которым ранее был поставлен диагноз этих состояний, скорее всего, соответствуют текущим критериям SSD.

    Другие изменения в DSM-5 включают:

    • Было устранено требование о наличии симптомов из четырех конкретных групп симптомов — боли, желудочно-кишечного, сексуального и псевдоневрологического характера.
    • Врачам больше не нужно тратить время на определение того, являются ли симптомы преднамеренно надуманными или вызванными.

    Дифференциальная диагностика

    Психиатрические состояния, связанные с расстройством соматических симптомов, включают:

    • Заболевание, тревожное расстройство (IAS) , ранее известное как ипохондрия, — это озабоченность по поводу наличия или развития серьезного заболевания.Люди с IAS могут иметь или не иметь диагностированных заболеваний, но в большинстве случаев серьезного заболевания не будет. Человек с IAS может полагать, например, что кашель является признаком рака легких или что синяк — это признак СПИДа.
    • Конверсионное расстройство (CD) , также известное как расстройство функциональных неврологических симптомов, характеризуется появлением неврологических симптомов (таких как паралич, судороги, слепота или глухота) без каких-либо органических или биохимических причин. В прошлые эпохи , такие события часто назывались «истерической слепотой» или «истерическим параличом».»
    • Психологические факторы, влияющие на другие медицинские состояния (PFAOMC) — это классификация в DSM-5, согласно которой на общее состояние здоровья отрицательно влияет психологическая или поведенческая проблема. Это может включать неспособность соблюдать режим лечения или поведение, которое продлевает болезнь, усугубляет симптомы или сознательно ставит под угрозу свое здоровье.
    • Фактическое расстройство (FD) диагностируется, когда человек действует, если у него болезнь, симулируя, преувеличивая или вызывая симптомы, часто для с целью склонить кого-то к своей заботе.Люди с ФД часто стремятся пройти медицинское обследование, описывают сложные, но убедительные медицинские условия и часто госпитализируются.
    • Другой специфический соматический симптом и родственное расстройство (OSSSRD) — это категория, симптомы которой не соответствуют диагностике. критериями SDD, но тем не менее вызывают значительные страдания. При OSSSRD симптомы проявляются в течение менее шести месяцев. Примером может служить псевдоциез, при котором женщина ошибочно полагает, что она беременна из-за воспринимаемых изменений размера груди или движения «плода» в ее брюшной полости.

    Лечение

    Лечение SDD варьируется от одного человека к другому. Если человек осознает, что его озабоченность симптомами влияет на качество его жизни, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может помочь выявить и исправить искаженные мысли, необоснованные убеждения и модели поведения, которые вызывают беспокойство о здоровье.

    КПТ часто используется в тандеме с терапией, основанной на осознанности, включая медитацию, с целью отстранения от самокритики, размышлений и негативных настроений или мыслей.Взаимодействие с другими людьми

    Более серьезная проблема возникает, когда человек с SSD цепляется за веру, что его симптомы имеют физическую причину, несмотря на отсутствие доказательств или обширное медицинское обследование. Часто таких людей приводит супруг или член семьи, на которых также негативно повлияли ненормальные мысли и поведение их близких.

    При необходимости могут быть назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические антидепрессанты, оба из которых доказали свою эффективность в облегчении симптомов ССД.

    Другие антидепрессанты, такие как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и Веллбутрин (бупропион), неэффективны для лечения ССД, и их следует избегать. То же самое относится к противосудорожным средствам и антипсихотическим средствам, обычно используемым при лечении расстройств настроения и тревожных расстройств.

    Слово Verywell

    Диагноз ССД может нервировать, но при правильной терапии и консультировании вы можете начать процесс восстановления качества жизни и способности нормально функционировать без присутствия страха, нависшего над вами.Не ждите, что что-то изменится в одночасье; настойчивость — ключ к успеху. Если вы по-прежнему не уверены в диагнозе, не бойтесь спросить второе мнение у сертифицированного психиатра.

Добавить комментарий