Тест ддч: Тест «Дом-Дерево-Человек»

Методика Бука: дом, дерево, человек

Любите ли вы рисовать? А если да, тогда что вы обычно предпочитаете изображать? И знаете ли вы, что рисунок может быть вашим… автопортретом? И это не только в случае, если вы нарисовали собственно автопортрет.

Даже если вы нарисуете совершенно абстрактного человека, это может очень многое рассказать о вас. И даже дом или дерево, нарисованные вашей рукой, дадут вам намного более подробную характеристику, чем вы можете себе представить.

На этом построена методика «Дом, дерево, человек» Дж. Бука, о которой сегодня и пойдет речь. А чтобы узнать себя лучше, рекомендуем пройти нашу программу «Самопознание».

Методика Бука: немного истории

Методику «Дом, дерево, человек» разработал Дж. Бук в 1948 году. Это так называемая «проективная методика», когда результаты теста проецируются на испытуемого и на их основе делаются выводы о психологических особенностях и личностных качествах человека.

Американский клинический психолог Джон Бук (1906-1983) внес самый непосредственный и основополагающий вклад становление клинической психологии в США в целом и штате Вирджиния в частности.

Он работал в первой экзаменационной комиссии по сертификации клинических психологов в штате Вирджиния, которую затем возглавил лично. Джон Бук публиковал свои исследования во многих научных журналах, выступал в университетах как приглашенный лектор.

Его достижения заслуживают особого внимания еще и потому, что сам Бук страдал параличом нижних конечностей, что, конечно, затрудняло его работу и поездки с лекциями. Кроме того, как утверждают биографы, Бук не имел формального диплома о высшем образовании и предпочитал теории практику.

Больше подробностей о его жизни можно узнать из биографического обзора, вышедшего к 10-летию с момента его смерти John N. Buck (1906-1983): did he practically establish clinical psychology in Virginia? («Джон Н. Бук (1906-1983): он практически установил клиническую психологию в Вирджинии?») [F. Rowe, W. Crews, F. Finger, 1993].

Методика «Дом, дерево, человек» Дж. Бука: в чем суть?

Свою методику Бук изложил в книге The House-Tree-Person Technique (в переводе на русский «Техника Дом-Дерево-Человек»), несколько раз переизданной уже после его смерти [J. Buck, 2019]. Эта работа переведена на многие языки и адаптирована для восприятия людей с учетом разнообразия культурных и языковых традиций.

В частности, русскоговорящей аудитории можно порекомендовать работу «Психологические рисуночные тесты. Методика “Дом-Дерево-Человек”», где многие сложные вещи объяснены простым языком [С. Семенова, 2014]. Итак, в чем же суть методики Бука?

Методика «Дом, дерево, человек» Дж. Бука (сокращенно ДДЧ) подходит и детям, и взрослым. Такая универсальность методики объясняется ее простотой, потому что рисовать людей, дома и деревья пробовали практически все.

Пользоваться линейкой, циркулем или еще какими-либо вспомогательными приспособлениями нельзя, потому что в рисунке самым главным является его естественность. Для прохождения теста испытуемым предоставляется сложенный пополам белый лист бумаги, где на лицевой части указываются личные данные участника испытания, а остальные три странички отводятся под рисунки.

Рисовать нужно простым карандашом, для чего выдаются простые карандаши с показателем жесткости 2. Джон Бук считал, что именно этот показатель жесткости карандаша наиболее точно отражает моторный контроль испытуемого, а потому полученный с помощью карандашей-«двоек» рисунок является наиболее информативным. Уточним, что на сегодняшний день применяется маркировка карандашей от 9H (самого твердого) до 9B (самого мягкого).

В ходе исследования разрешено стирать первоначальный рисунок и перерисовывать его любое количество раз, для чего испытуемым выдают ластик (стирательную резинку – пояснение для регионов, где не используется слово «ластик»).

Заметим, что оригинальный тест Бука многократно подвергался заимствованиям и модернизации в рамках исследований, проводившихся его коллегами, причем в самых разных аспектах. Так, многие психологи считают более информативным объединение изображения дома, дерева и человека на одном рисунке в единую сюжетную линию:

А многие считают важным не только собственно изображение, контуры и нажим на карандаш, но и выбор цвета, и потому предлагают испытуемым пользоваться любыми цветными карандашами

на выбор:

Испытуемым отводится на рисование столько времени, сколько им требуется, при этом всех предупреждают, что это не тест на художественные способности.

В свою очередь, экспериментатор наблюдает за процессом и фиксирует все паузы, высказывания, комментарии испытуемого по поводу задания, а также суммарное время, в течение которого был выполнен каждый рисунок из заданной триады.

Считается принципиально важным зафиксировать, начал ли испытуемый рисовать сразу, как только получил бумагу, карандаши, ластик и инструктаж, или же сначала обдумал задания, а уже потом принялся рисовать. Кроме того, для успеха исследования и получения релевантных результатов нужно фиксировать последовательность изображения всех деталей каждого рисунка.

Итоговая запись по рисунку может иметь следующий вид:

• Пауза для обдумывания 20 секунд.
• Фасадная стена дома.
• Боковая стена дома.
• Крыша.
• Печная труба на крыше.
• Дым из трубы с комментарием «Пусть будет дым».
• Окно сбоку.
• Окно на фасаде справа.
• Окно на фасаде слева.
• Входная дверь.
• Ступеньки у двери с комментарием «Думаю, что двух ступенек хватит».
• Дорожка, ведущая к двери.
• Общее время выполнения рисунка 4 минуты 15 секунд.

Примерно так будут выглядеть итоговые записи и по рисункам с деревом и человеком. При этом важно фиксировать не только общие черты рисунка, но и мелкие детали, если таковые имеются. Например, настежь открытая дверь в дом, открытые окна, разбитые окна, плоды на дереве (яблоки, груши, прочее), мертвые ветки на дереве, трещины и прочие повреждения на стволе дерева.

Когда испытуемый закончит все три рисунка, экспериментатор начинает так называемый «пост-рисуночный опрос» по заранее заданному опроснику из 64 вопросов. Опросник имеет, условно говоря, «спиралеобразную» структуру, когда разные по степени детализации вопросы нацелены на то, чтобы получить максимально релевантную информацию относительно какой-либо характеристики человека.

Вопросы составлены так, чтобы слегка «запутать» испытуемого и он не уловил связи между ранее заданными и последующими вопросами, не «циклился» на ранее данных ответах и чувствовал себя максимально свободно. Прямые конкретные вопросы чередуются с более абстрактными, при этом опросник не является некой догмой.

В случае, когда ответ на вопрос самоочевиден, экспериментатор может его пропустить. Или наоборот дополнить опросник своими вопросами, если ему покажется целесообразным уточнить какие-то интересные и нестандартные детали рисунка.

Так, исследователи часто пропускают вопрос «Это мужчина или женщина?» применительно к изображению человека, если и так понятно, кто это. Зато практически всегда задают вопросы, на которые, глядя на рисунок, не всегда может ответить даже сам рисовавший:

• Сколько лет этому человеку?
• Кто этот человек?
• Где он находится?
• О чем думает?
• О ком думали вы, когда рисовали этого человека?

Еще интереснее выглядит опросник для рисунка с деревом. Испытуемый должен сказать, что это за дерево, сколько ему примерно лет, где оно растет, живое оно или мертвое, причем с указанием того, как именно это можно понять по рисунку.

Есть в опроснике и весьма запутанные вопросы. Так, предлагается найти сходство дерева с мужчиной или женщиной и пояснить, почему это так. Считается, что ответы на этот и прочие вопросы раскрывают многие грани личности и психологические характеристики человека.

Само собой, экспериментаторам предписано обращать внимание на любые нестандартные детали рисунка. В первую очередь на такие, которые носят разрушительный характер, как то: битые стекла, дырявая крыша, сломанные ветки, разрушенный дымоход.

Эти все нюансы позволяют детализировать характеристику испытуемого и составить максимально полный психологический портрет. Так что интерпретация результатов теста является, пожалуй, самой главной и самой интересной частью тестирования.

Методика Бука: интерпретация результатов

Итак, как же интерпретировать результаты теста по методике Бука? Прежде, чем начнем изучать интерпретацию, напомним, что методика «Дом, дерево, человек» разработана Дж. Буком в 1948 году. И, разумеется, тогдашний образ жизни и традиции строительства отразились и в опроснике, и в рекомендациях по интерпретации.

Так, разработчик теста считает отсутствие дымовой трубы на рисунке симптомом нехватки душевной теплоты, а спрятанную или почти невидимую трубу интерпретирует как избегание эмоций.

В 40-е годы практически все частные дома имели печное отопление, поэтому такой подход был обоснован. Однако сейчас рисунок без трубы обусловлен, скорее, тем, что человек не видел такие дома «живьем», а в домах с автономным паровым отоплением дымоход попросту не нужен. Так что дом без трубы может свидетельствовать не о проблемах личности, а об отсутствии соответствующего визуального опыта.

Однако многие рекомендации по интерпретации результатов можно считать актуальными и сегодня. Наиболее информативным элементам рисунка присваивают заданное количество баллов, а по сумме баллов можно будет определить, насколько выражена у человека та или иная характеристика.

Разумеется, в первую очередь психологов интересуют характеристики, представляющие опасность для окружающих и затрудняющих адаптацию индивида в обществе. И, конечно же, никакой результат теста не является приговором или диагнозом.

Любые результаты требуют своего уточнения, однако стоит задуматься в случае, если в рисунке встречается сразу несколько элементов, указывающих на враждебность, агрессивность, конфликтность и негативизм.

К примеру, признаком враждебности считается отсутствие на рисунке окон в доме, изображение замочной скважины или замка на двери, острые пальцы и пустые глазницы у человека, крона-«клубок» у дерева либо дерево, нарисованное у самого края листа, предназначенного для изображения:

На конфликтность испытуемого может указывать отказ выполнять одно из трех зданий на рисование или перерисовка рисунка. Собственно на изображении психологов может насторожить перспектива снизу, раздвоенное дерево, слишком четко подчеркнутая талия у человека:

На

избыточную агрессивность указывают слишком четко прорисованные ноздри, зубы, большой размер пальцев, острые углы и штриховка «от себя», а также слишком густая листва и изображение оружия на рисунке:

Признаком негативизма считаются сжатые кулаки, непропорционально длинные или широко расставленные ноги, одномерная перспектива боковой стены:

Такого рода интерпретации наводят на мысль, что профессия художника весьма опасна. Практически каждого хорошо рисующего человека можно заподозрить в любом из вышеперечисленных грехов. Особенно тех, кто рисует портреты и пейзажи, хотя они в большинстве случаев используют натуру, и вряд ли с их стороны будет корректно «кромсать» оригинал под некие «идеальные ожидания».

Самым безобидным в этом плане можно считать импрессионизм с его отказом от четкого контура, минимизацией использования черного цвета, техникой нанесения краски короткими мазками. К слову, вы будете лучше разбираться в искусстве в целом и живописи в частности, если пройдете наш бесплатный курс «История искусства».

Не менее интересно, относятся ли все эти «подозрения» во враждебности и агрессивности к фотографам, выбирающим нестандартный ракурс. Например, перспективу снизу:

Другими словами, хорошо, что люди творчества не слишком склонны обращать внимание на мнение окружающих и не боятся эпатировать публику своим творчеством. Если бы все слушали врачей, психологов и психиатров, ничего интереснее ракурса как для фотографии на паспорт мы бы никогда не увидели.

А все пейзажи и виды домов выглядели бы примерно одинаково. Никаких раздвоенных стволов деревьев, чтобы не быть заподозренным во враждебности, никаких хищников с острыми клыками, чтобы не заподозрили в конфликтности, и боже упаси нарисовать дерево с округлой кроной, напоминающей клубок, если не хотите показаться агрессивным.

Впрочем, психологи на то и психологи, чтобы выявлять все, что может мешать человеку и окружающим его людям, помогать справляться со своими проблемами, корректировать искажения в восприятии окружающей действительности. И именно поэтому большинство пояснений к опросникам делает акцент в первую очередь на тревожащих и настораживающих признаках.

Как говорится в известном анекдоте про контрольное захоронение, когда лежащий в гробу налоговый инспектор успел схватить за руку гробовщика, потянувшегося за купюрой в кармане инспектора, «у вас своя работа, а у нас своя». Тем, кто забыл концовку анекдота, напомним, что этот старательный налоговый инспектор был похоронен, несмотря на его отчаянное сопротивление.

Но, вернемся к нашим баранам… в смысле, к психологам. На что еще обращает внимание методика «Дом, дерево, человек» Дж. Бука? Давайте разберем по каждому из трех рисунков.

Дом:

• Старый и развалившийся – соответствующее восприятие испытуемым самого себя.
• Расположенный вдалеке – испытуемый чувствует себя отверженным.
• Расположенный вблизи – открытость и гостеприимство.
• Вид сверху и ступени, упирающиеся в стенку без входа – наличие конфликтной ситуации.
• Акцент на контурах стены – самоконтроль и попытка укрепить связь с реальным миром.
• Акцент на основе стены – стремление «вытеснить» конфликт.
• Тонкие контуры стен – ощущение опасности.
• Боковые и задние двери – отрешенность.
• Слишком широкие и/или высокие двери – сильная зависимость от мнения окружающих.
• Узкие и/или невысокие двери – закрытость и некоторая нерешительность.
• Густой дым из трубы – «напрягающая» ситуация в жизни.
• Окна распахнуты настежь – склонность к прямолинейности, граничащей с развязностью.
• Большое количество окон в доме – готовность коммуницировать.
• Окна закрыты и/или занавешены – проблемы взаимодействия с окружающим миром.
• Отсутствие занавесок на окнах – нежелание прятать свои эмоции.
• Окно без стекла – враждебность и отчужденность.
• Акцент на контурах кровли – склонность к фантазиям как к источнику удовольствий, часто сопровождающаяся тревожным состоянием.
• Слабо выраженный контур кровли – размышления по поводу ослабления контроля.
• Сорванная крыша – ощущение, что человеком руководят помимо его воли.
• Кровля не гармонирует с нижними этажами – плохая личностная организация.

На что еще обращают внимание психологи, разбирая рисунок по методике «Дом, дерево, человек» Дж. Бука? Оказывается, имеет значение расположение рисунка:

• Рисунок смещен вправо – устремленность в будущее.
• Рисунок смещен влево – «зависание» в прошлом.
• Рисунок смещен вверх – завышенные притязания.
• Рисунок смещен вниз – заниженная самооценка, чувство давления.
• Рисунок не поместился – нарушение планирующей функции.
• Рисунок слишком мелкий – повышенная тревожность.

Это что касается изображения дома. Теперь посмотрим, что может привлечь внимание психологов в изображении дерева.

Дерево:

• Симметрия – стремление сдержать агрессивность.
• Ветви опущены – пассивность и отказ от усилий.
• Ветви вверх – энтузиазм и стремление к власти.
• Ветви в разные стороны – поиск самоутверждения.
• Листва-сетка – ловкость в избегании проблемных ситуаций.
• Листва из кривых линий – восприимчивость.
• Закрытая густая листва – скрытая агрессивность.
• Ветви нарисованы одной линией – бегство от неприятностей реальности.
• Пальма – стремление к перемене мест.
• Заштрихованный ствол – тревога и подозрительность.
• Ствол из одной линии – неготовность реально смотреть на вещи.
• Ствол линиями с нажимом – решительность, активность и продуктивность.
• Ветви не связаны со стволом – уход от реальности.

Кроме того, имеет значение, как рисунок дерева расположен на плоскости листа. Психологи всегда обращают внимание на высоту дерева:

• Нижняя четверть листа – зависимость и отсутствие веры в свои силы.
• Нижняя половинка листа – нерешительность как черта личности.
• 3/4 листа – хорошая адаптивность.
• Рисунок на весь лист – жажда самоутверждения.

И, наконец, рисунок с изображением человека. Как их трактуют психологи по методике Бука?

Человек:

• Крупная голова – придает серьезное значение интеллектуальной составляющей.
• Слишком маленькая голова – переживание неадекватности.
• Нечетко прорисованная голова – застенчивость.
• Слишком жирные контуры шеи – стремление к интеллектуальному контролю.
• Крепкая шея – желание взять под контроль собственное тело.
• Слишком утонченная шея – склонность к регрессии.
• Слишком утолщенная и укороченная шея – уступки собственным слабостям, в том числе разрушительным.
• Угловатые плечи – признак осторожности.
• Большое туловище – наличие неисполненных желаний.
• Мелкое туловище – чувство неполноценности.
• Глаза прикрыты либо спрятаны под полями шляпы – стремление избегать неприятных визуальных воздействий.
• Совсем маленькие глазки – погруженность в свой внутренний мир.
• Длинные ресницы – склонность кокетству, желание быть в центре внимания.
• Волосы сильно заштрихованы – тревога.
• Волосы не заштрихованы либо изображены как «рамка» вокруг головы – враждебность.
• Человек на рисунке машет руками – стремление к действию.
• Руки скрещены на груди – враждебная мнительность.
• Руки за спиной – нежелание уступать.
• Руки длинные и мускулистые – человек ощущает потребность быть сильным и ловким.
• Руки слишком длинные – чрезмерные амбиции.
• Руки прижаты к телу – неповоротливость и ригидность.
• Руки очень короткие – неадекватность.
• Ноги непропорционально длинные – потребность в независимости.
• Ноги слишком короткие – чувство физической и/или психологической неловкости.
• Голова в профиль, тело анфас – тревога и потребность в общении.

В данной части теста психологи тоже обращают внимание на расположение фигуры человека на рисунке:

• Большая фигура – экспансия, тщеславие, высокомерие.
• Маленькая фигурка – тревога, скованность, эмоциональная зависимость.
• Очень маленькая фигурка – чувство собственной неполноценности.
• Недостаток симметрии – ощущение беззащитности.
• Рисунок у самого края листа – зависимость и неуверенность в своих силах.
• Рисунок на весь лист – превознесение себя в собственном воображении.

Больше подробностей и пояснений к тесту вы найдете в статье «Методика «Дом, Дерево, Человек» Дж. Бука» [Psylist, 2019]. Рисуйте, изучайте и будьте готовы, если попросят нарисовать и будут изучать вас. Однако вы будете намного лучше готовы к чему угодно, если пройдете нашу программу «Самопознание».

И в заключении хотим напомнить вам, что все тесты и их результаты – это очень большая условность, которая меркнет перед настоящим талантом, одаренностью и неординарностью. Мы желаем, чтобы вас не смущали условные рамки и ограничения, навязываемые не слишком творческими и не очень хорошо образованными людьми. И просим ответить на вопрос по теме статьи:

Ключевые слова:1Самопознание

Справочник практического психолога И. Г. Малкина Пых Телесная терапия

---

База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2023
обратиться к администрации

Ирина Германовна Малкина Пых Телесная терапия Справочник практического психолога – И. Г. Малкина Пых Телесная терапия ПРЕДИСЛОВИЕ Эта книга представляет собой справочное пособие по техникам, разработанным в различных направлениях телесной терапии. Телесная психотерапия является одним из основных направлений современной практической психологии, ее называют также «соматической психологией». Это синтетический метод «исцеления души через работу с телом», с запечатленными в теле переживаниями и проблемами человека. Исследование телесных ощущений и состояний, работа с ними существенно расширяет психотерапевтическое пространство и возможности психолога, облегчает процесс раскрытия переживаний человека. В любой момент жизни тело воплощает особенности личности, характер психологических проблем и конфликтов человека. Тело является фундаментальной ценностью человека и имеет первостепенную значимость в жизненных процессах. Тело – это изначальная данность в бытии родившегося младенца. Развиваясь, ребенок прежде всего вычленяет из реальности именно свое тело. Позже тело становится основой личности и сознания и воспринимается как «Я». Именно телесно чувственный опыт становится фундаментом психического развития и самопознания. Это верно и в филогенетическом, и в онтогенетическом аспекте. Известно, что каждый ребенок обладает богатым спектром ощущений, его возможности жить и чувствовать колоссальны. В процессе развития его тело формируется как универсальный, общечеловеческий язык, выражающий и передающий чувства и отношения другим людям. Но у многих людей издержки воспитания, сложности взросления и переживаемые стрессы постепенно приводят к подавлению чувств и ощущений тела (чаще негативных, разрушительных или неуместных), к утрате глубины переживаний, к оскудению диапазона эмоций (или к усилению их хаотичности и разрушающей интенсивности). Эмоционально значимые переживания «врастают в память тела» и фиксируются в нем. Тело, запечатлевая маски и роли, избранные как способ защиты от тяжелых переживаний, обретает «мышечный панцирь», узлы и зоны хронических напряжений и зажимов. Они блокируют жизненную энергию, эмоции, силы, способности; ограничивают подвижность и ресурсы жизненности тела; снижают качество жизни и полноценность самой личности; ведут к заболеваниям и старению. Подавляя опасные либо негативные чувства и переживания тела, человек приходит к внутренним конфликтам, когда эмоции «отсекаются» от движения и восприятия, действия – от мышления и чувств, понимание – от поведения. Таким образом, травмы и разочарования, накапливаясь, влекут за собой разлад между чувствами, разумом и телом, потерю контакта с частями души и тела, с чувственной реальностью мира. Человек утрачивает ощущение внутренней целостности, мир в душе, свежесть восприятия и уже не может по детски любоваться цветком и ценить простые радости жизни. В итоге с возрастом человек все сильнее чувствует трагичность существования, погружается в страдания либо в «оценочное переживание жизни», что подменяет ему радость подлинно чувственного восприятия и переживания реальности. Человек начинает ощущать, что он не целостен, что он потерял контакт с собой или его не удовлетворяет качество этого контакта. Психологически потеря контакта с собой тождественна потере контакта с телом. К потере контакта с телом приводят: • любого рода насилие: физическое, эмоциональное или психологическое; • ранние детские болезни, трудные роды, врожденные дефекты, физические травмы, которые ребенок не мог контролировать, несчастные случаи и хирургические вмешательства; • плохие ранние объектные отношения, где родительское «отзеркаливание», столь необходимое ребенку для развития здорового ощущения себя, было неадекватным; • неадекватные или нарушенные границы в отношениях членов семьи; • критика и чувство стыда, которое родители проецируют на ребенка, когда они сами не в ладах со своим телом; эти чувства могут быть вызваны также отвергающим или чрезмерно контролирующим родителем; • ситуации, когда родители покидают ребенка или его игнорируют; ощущение, что тело или личностные особенности ребенка не соответствует культурному идеалу или семейному стилю; • религиозное обесценивание чувственности, потребностей тела, самой телесности как фундаментальной основы восприятия внешнего мира и внутренних переживаний; • травмирующий опыт катастрофы, стихийного бедствия, войны. Развивая способность осознавать свою телесно чувственную природу, – строя таким образом мост между мыслями, действиями и эмоциями, – телесная терапия запускает процесс их осознания и трансформации, их соединения в единое целое, что позволяет найти внутренние ресурсы для необходимых изменений. Психологическая зрелость личности формируется в процессе освобождения жизни тела, развития осмысленного диалога с собственными чувствами и разумом. Телесно чувственное осознавание является ключом к поиску жизненных смыслов, к обретению себя, к полноценной самореализации. Понятия «тело», «телесность» – ключевые в телесной терапии. «Телесность» – это не только собственно тело, но и его временное измерение (прошлое, настоящее, будущее), и пространство вокруг ядра, включая различные феномены сознания: традиции, желания, потребности. Телесность, тот или иной способ восприятия телесности, и составляет базу первичного опыта человека, основу структуры самосознания. В экзистенциальном смысле мир телесности – это микрокосм, воплощающий в себе глубинную мудрость Вселенной, где тело связывает человека и природу в единое гармоничное целое. Мир телесности не определяется какими либо историческими, культурными, национальными особенностями, которые ставят границы между людьми. На уровне тела, то есть базовых морфологических, биологических свойств нашей природы, все люди едины и подобны друг другу. Телесность нельзя сводить к индивидуальному уровню человеческого существа, скорее это способ выражения принадлежности и отношения человека к миру. Телесность выражает внутреннюю сущность человеческого естества, воплощает способ его бытия в настоящем времени, и контакт с телом необходим человеку для осознания и освоения собственной природы. В различных направлениях телесной психотерапии многолетние теоретические и практические исследования изучают язык стрессов и травм, его влияния на состояние тела и души. Тут разработаны способы исцеления, специальные методики и техники, теория и практика психосоматической коррекции личности. Важно, что соматические симптомы психических травм понимаются как телесные проявления переживаний человека. Телесная психотерапия направлена не на их устранение, а на то, чтобы сделать их доступными осознанию. Тогда ставшие невротическими или патологическими чувства и поведение можно соотнести с представлениями, смыслами и ценностями человека. В телесной терапии существует множество подходов, иногда резко отличающихся один от другого. Тут разработано большое число разнообразных техник, использующих взаимодействие с телом: прикосновения, движения, дыхание. Техники телесной психотерапии расширяют активное или направленное воображение, которое включает в себя не только образы, но и осознанные телесные ощущения и потребности, желания и чувства. Данные техники открывают доступ к соматическому бессознательному и позволяют устранить выявленные блоки, мешающие развитию личности. Эти техники отвечают всем требованиям целостного подхода: для них человек – единое функционирующее целое, сплав тела и психики, где изменения в одной области сопровождают изменения в другой. Чтобы человек смог чувствовать себя единым, вернуть себе ощущение целостности, необходимо не только интеллектуальное понимание, интерпретация или осознание вытесненной информации, но и ощущение в каждый данный момент единства тела и психики, ощущение целостности всего организма. Методы телесной терапии являются мощными психотерапевтическими инструментами, которые используются с целью вызвать эмоциональную разрядку и радикальные изменения в организме человека, в его чувствах и психике в целом. Действенность этих методов и возможность злоупотребления ими приводят к тому, что вокруг психокоррекционных групп, где они практикуются, возникает множество домыслов и споров. Однако задачи этих групп не так уж сильно отличаются от тех, что стоят перед группами, использующими другие психотерапевтические подходы, например перед гештальт группами, в которых участники исследуют и осознают свои чувства. Телесная психотерапия показана самым разным людям. Исключение составляют случаи, когда малообщительный человек стремится к телесной психотерапии, чтобы избежать необходимости совершенствовать свои навыки традиционного общения. Еще одним исключением являются люди с патологической потребностью в физическом контакте и даже в причинении боли другим. Существующие в настоящее время подходы и методы телесной терапии весьма разнообразны, и в основу их классификации можно положить различные принципы. В данном справочнике мы придерживаемся разделения методов телесной терапии на структурные и функциональные (Кнастер, 2002). Структурные и функциональные подходы, по существу, являются двумя сторонами одной медали. Они оба имеют дело с гравитацией, позой тела, с балансом распределения напряжения, а также со временем и пространством. Будучи направлены на изменения, они имеют различное происхождение (структура влияет на функцию, функция воздействует на структуру) и адресованы двум различным системам организма (соответственно, миофасциальной и сенсорно моторной). Они действуют на двух различных уровнях (глубоком и поверхностном, в некоторых функциональных подходах прямая манипуляция с мышцами, вроде массажа и пальпации, вообще не используются). Оба подхода стремятся повысить свободу и легкость функционирования тела. В то же время цели и задачи практически любого направления телесной терапии соответствуют общим задачам, объединяющим различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карва сарский, 1999; Рудестам, 1993). Эти задачи: • исследование психологических проблем клиента и оказание помощи в их решении; • улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья; • изучение психологических закономерностей, механизмов и способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми; • развитие самосознания и самоисследование клиентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений; • содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха. В настоящем справочнике представлены краткая теория и практические техники трех крупных функциональных направлений телесной терапии – собственно телесно ориентированной терапии, танцевально двигательной терапии и ритмо дви гательной терапии. Единственным кратко рассмотренным структурным методом в рамках телесно ориентированной терапии является рольфинг (структурная интеграция). Книга состоит из пяти глав. В первой главе дается исторический обзор развития отношений «тело – душа» в западной цивилизации в различные эпохи. В этой же главе рассматриваются основные понятия телесной терапии, общие для всех ее направлений и школ. Вторая глава посвящена описанию подходов и техник психотелесной диагностики. Вниманию читателя предлагается комплексная многоосевая модель диагностики, использующая сопоставление описаний психофизических признаков темперамента и характера, разработанных Э. Кречмером, У. Шелдоном, В. Райхом и А. Лоуэном, с типами организации характеров, принятых в психоаналитической диагностике, а также с классификациями типологии индивидуально личностных свойств и типологии стилей жизни. Дается описание и интерпретация наиболее популярных проективных тестов и методик. Отдельные страницы посвящены вопросам работы с группами и этики телесной терапии. В третьей главе рассмотрены теория и техники основных направлений телесно ориентированной психотерапии: биоэнергетический анализ А. Лоуэна, концепция телесного осознавания М. Фельденкрайза, метод интеграции движений Ф. М. Алексан дера, метод чувственного сознавания Ш. Селвер, соматическое обучение Т. Ханны, биосинтез Д. Боаделлы, кинезиология, структурная интеграция И. Рольф, первичная терапия А. Янова и танатотерапия В. Баскакова. Четвертая глава посвящена описанию теории и техник танцевально двигательной терапии. Рассмотрены основные цели и задачи, понятия и методы этого направления. Отдельные страницы посвящены теории и техникам контактной импровизации. В пятой главе подробно рассмотрены теория и техники рит модвигательной терапии, которая является синтезом телесно ориентированной и танцевальной терапии, а также подходов к физическому совершенствованию человека, существующих в ритмической гимнастике. Этот справочник – в первую очередь сборник техник, точнее сказать, упражнений, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Именно такой подход определил подбор и расстановку материала в справочнике. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья). Она писалась для практиков, желающих повысить эффективность своей работы с клиентами, нуждающимися в психологической помощи. Здесь необходимо подчеркнуть, что мы следуем практике зарубежной литературы, в которой термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. При работе с группой «терапевт» часто называется словом «ведущий» (в смысле «ведущий группы»). Хотим особенно отметить, что предлагаемые в этой книге упражнения не предназначены для самостоятельного использования людьми, не имеющими психологического образования. Занятия проводятся под руководством терапевта, и только после того, как какие либо техники будут освоены, их можно выполнять и самостоятельно, например в виде домашнего задания. Каталог: wp-content -> uploads -> 2014 2014 -> Образовательная программа высшего образования направление подготовки 38. 06. 01 Экономика 2014 -> Образовательная программа повышения квалификации «технология развития информационно-интеллектуальной компетентности» 2014 -> Литература 2013 г. 1 Ю 2 с 44 Скороходов, С. Н 2014 -> Человек в коммуникации: от категоризации эмоций к эмотивной лингвистике 2014 -> Образовательная программа муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детский сад №504 на 2014 – 2015 учебный год 2014 -> Закон «Об образовании» 2014 -> Концепция развития открытой электронной образовательной среды Скачать 4,83 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:

Дисплазия тазобедренного сустава (DDH): симптомы, обследование и лечение

Всеукраинская детская больница

Признаки и симптомы

Тестирование

Уход

Клинические проявления дисплазии тазобедренных суставов

Неонатальная дисплазия тазобедренных суставов

В идеале DDH выявляется при обычном сборе анамнеза и физикальном обследовании в неонатальном периоде. Вопросы к родителям относительно факторов риска могут быть важными. Клинический скрининг является золотым стандартом диагностики с динамическим обследованием тазобедренного сустава, проводимым при рождении и при последующих посещениях педиатра на протяжении всего детства. Проба Ортолани и проба Барлоу должны проводиться на каждом экзамене.

Проба Ортолани: руки исследователя кладут на колени ребенка, его большие пальцы на медиальную поверхность бедра, а остальные пальцы слегка надавливают вверх на латеральную поверхность бедра и область большого вертела. При медленном отведении вывихнутое и вправимое бедро вправится с описанным ощутимым «стуком».

Маневр Барлоу выполняется путем легкого приведения бедер и легкого давления вперед большим пальцем. Если бедро нестабильно, головка бедренной кости будет скользить по заднему краю вертлужной впадины, снова вызывая пальпаторное ощущение подвывиха или вывиха.

У младенцев степень нестабильности может быть описана как:

1. Вывих и вправление (+ Ортолани)
2. Смещенный и невправимый (- Ортолани)
3. Подвижный (+ Барлоу)
4. Подвывих (бедро с легкой нестабильностью или дряблостью с пробой Барлоу)

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у младенцев в возрасте 2 месяцев и старше

После 2–3-месячного возраста тест Ортолани и проба Барлоу менее чувствительны, но некоторые другие результаты физического осмотра становятся более очевидными:

• Односторонняя дисплазия в виде асимметричного укорочения на стороне вывиха (признак Галеацци)
• Нога на стороне поражения может вывернуться наружу
• Напряженные приводящие мышцы бедра/уменьшенное отведение бедра
• Асимметричные бедренные или ягодичные складки
• Пространство между ногами может выглядеть шире, чем обычно

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у ходячего ребенка

• Легкие сгибательные контрактуры бедра вследствие двусторонней дисплазии могут вызывать гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника и походку вразвалочку
• Односторонние вывихи могут вызывать укороченную походку и/или хромоту у ходячего ребенка
• В редких случаях ранние осмотры и скрининги не выявят развивающуюся дисплазию вертлужной впадины, а головка бедренной кости будет медленно выскальзывать и не будет обнаружена до наступления возраста ходьбы, когда будет выявлена ​​хромота или короткая нога. Поскольку боль у детей встречается нечасто, требуется тщательное наблюдение, иначе диагноз может быть пропущен.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у подростков и подростков

• Проявляется болью в бедре и ноге, которая может быть хронической и/или усиливаться при травме
• В случае средней или тяжелой степени может привести к дегенеративному заболеванию тазобедренного сустава и его деформации, если его не лечить

Другие возможные поздние проявления

• Поздние проявления Нарушения роста
• Аваскулярный некроз
• Остаточная дисплазия или деформация вертлужной впадины

Как оценивается дисплазия тазобедренного сустава?

Дети в возрасте до 6 месяцев: Помимо клинических скрининговых обследований предпочтительным методом является УЗИ (УЗИ). Хотя скрининг всех младенцев в США не рекомендуется, младенцев с выявленными факторами риска или сомнительными результатами обследований следует регулярно обследовать. При нормальном обследовании скрининговое УЗИ следует отложить как минимум до 4-6 недель, когда созревание тазобедренного сустава улучшит специфичность обследования. УЗИ также используется для документирования уменьшения и наблюдения за улучшением или зрелостью диспластического тазобедренного сустава после лечения.

Дети в возрасте 6 месяцев и старше: используется обычная рентгенологическая оценка. На рентгенограмме в прямой проекции можно провести и измерить линии, которые локализуют головку бедренной кости по отношению к вертлужной впадине — индексы Хильгенрейнера, Перкина и вертлужный индекс. Проксимальный метафиз бедренной кости должен располагаться медиальнее линии Перкина, в пределах внутреннего и нижнего квадранта полученной сетки. При диспластическом тазобедренном суставе нормальный вертлужный индекс (около 25–27 градусов) увеличен. Другие находки включают нарушение линии Шентона, задержку эпифизарной оссификации и/или расширение или задержку «каплевидного» вида. Простые рентгенограммы и измерения также используются для наблюдения за развитием и созреванием тазобедренного сустава.

Как лечится дисплазия тазобедренного сустава?

При выявлении DDH рекомендуется срочное направление к детскому ортопеду.

От рождения до 6 месяцев: Незрелые, стабильные бедра (отрицательный Барлоу), которые становятся нормальными, не требуют лечения. Бедра, положительные по Барлоу при рождении, также могут стать стабильными в первые 3 недели жизни; поэтому лечение может быть отложено. В обоих случаях требуется тщательное наблюдение и рутинные медицинские осмотры, а также позднее УЗИ для документирования нормальной стабильности и развития тазобедренного сустава.

При нестабильном тазобедренном суставе с положительным результатом Ортолани требуется раннее лечение. Уменьшенные бедра располагаются в сгибании и легком отведении, чтобы стимулировать нормальное развитие суставов, чаще всего выполняется с помощью ремня Павлика, динамического бандажа, который позиционирует бедра, чтобы позволить и поддерживать вправление бедра. Раз в две недели за младенцами наблюдают для регулировки ремня. Прогресс отслеживается, а снижение подтверждается последующими оценками США. Лечение Павликом продолжается до нормализации показателей УЗИ и стабилизации состояния бедра при осмотре, в среднем через 2-3 месяца. Затем делается акцент на последующем наблюдении за зрелостью скелета.

От 6 месяцев до 1-2 лет: Детям, которые обращаются в настоящее время или не стабилизируются с помощью привязи Павлика, требуется общая анестезия с последующей закрытой или открытой репозицией бедра и колосовидным гипсованием.

Старше 2 лет: Детям более старшего возраста может потребоваться обширная открытая хирургическая репозиция с возможной остеотомией бедра и таза (рассечение и повторное выравнивание костей) с последующим наложением колосовидной повязки.

Результаты лечения

Успех лечения зависит от возраста ребенка и успешности репозиции. Многие пациенты, пролеченные в первые 6 месяцев жизни привязью Павлика, выздоравливают и развиваются нормально, без долгосрочных проблем. Чем старше ребенок или менее успешным является вправление, тем выше возможная потребность в повторных операциях или возможном артрите тазобедренного сустава и последующих заменах в более позднем возрасте.

Вас также может заинтересовать

Упряжь Павлика

Ваш ребенок носит шлейку «Павлик»? Эта «Рука помощи» может помочь вам в повседневных делах с вашим ребенком в шлейке «Павлик».

Педиатрия по всей стране

Открытая репозиция может улучшить ремоделирование вертлужной впадины при развивающейся дисплазии тазобедренного сустава

Исследование детей, перенесших вправление по поводу развития дисплазии тазобедренного сустава в возрасте 2 лет и младше, выявило различия в результатах открытого и закрытого вправления.

Блог

Дисплазия тазобедренного сустава у детей: причины, симптомы и лечение

Диагноз «Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием» (DDH) вызывает у родителей широкий спектр эмоций и реакций. Родители хотят понять не только состояние, но и то, что ждет их ребенка в будущем после постановки диагноза.

Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава

СТИВЕН К. СТОРЕР, доктор медицины, и ДЭВИД Л. СКАГГС, доктор медицины

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием, относится к континууму аномалий в незрелом тазобедренном суставе, которые могут варьироваться от легкой дисплазии до вывиха. Выявление факторов риска, включая тазовое предлежание и семейный анамнез, должно усилить подозрения врача в отношении развития дисплазии тазобедренного сустава. Диагноз ставится при физическом осмотре. Пальпируемая нестабильность бедра, неравная длина ног и асимметричные кожные складки бедра могут присутствовать у новорожденных с вывихом бедра, тогда как нарушения походки и ограниченное отведение бедра чаще встречаются у детей старшего возраста. Роль ультрасонографии противоречива, но обычно она используется для подтверждения диагноза и оценки развития тазобедренного сустава после начала лечения. Брейсинг является терапией первой линии у детей младше шести месяцев. Хирургия является вариантом для детей, у которых консервативное лечение не помогло, а также у детей, у которых диагноз поставлен в возрасте старше шести месяцев. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава важна для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений.

Термин «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава» (DDH) заменил врожденный вывих бедра, поскольку он более точно отражает полный спектр аномалий, поражающих незрелое бедро. DDH может предрасполагать ребенка к преждевременным дегенеративным изменениям и болезненному артриту. В качестве инструмента скрининга рекомендуется тщательное физическое обследование; ранняя диагностика помогает улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений.

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательств	Список	C	12
Тщательное медицинское обследование является основой для скрининга на DDH.	C	12
Младенцам в возрасте от шести недель до шести месяцев следует назначать ультразвуковое исследование для уточнения клинических данных, свидетельствующих о наличии DDH, оценки младенца из группы высокого риска и мониторинга DDH по мере ее наблюдения или лечения. .	С	12

Определения

Дисплазия тазобедренного сустава относится к аномалиям размера, формы, ориентации или организации головки бедренной кости, вертлужной впадины или того и другого. Вертлужная дисплазия характеризуется незрелой, неглубокой вертлужной впадиной и может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. При подвывихе бедра головка бедренной кости смещена от своего нормального положения, но все еще соприкасается с частью вертлужной впадины. При вывихе бедра отсутствует контакт между суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной. Нестабильное бедро — это бедро, которое вправлено в вертлужную впадину, но может быть спровоцировано подвывихом или вывихом. Тератологическая дисплазия тазобедренного сустава, которая выходит за рамки данного обсуждения, относится к более тяжелому фиксированному вывиху, который возникает внутриутробно, обычно у лиц с генетическими или нервно-мышечными нарушениями.

Эпидемиология и этиология

Заболеваемость DDH вариабельна и зависит от многих факторов. Примерно один из 1000 детей рождается с вывихом бедра, а у 10 из 1000 может быть подвывих бедра. ^1–3 Факторы, способствующие развитию DDH, включают тазовое предлежание, женский пол, положительный семейный анамнез, статус первенца и маловодие. Внутриутробное положение, пол, раса и положительный семейный анамнез являются наиболее важными факторами риска.

Положительный семейный анамнез на DDH может быть обнаружен у 12–33% больных. ^4,5 Документально подтверждено, что риск DDH для ребенка составляет 6 процентов при наличии одного больного брата или сестры, 12 процентов при наличии одного больного родителя и 36 процентов при заболевании родителя и брата или сестры. ⁶ Восемьдесят процентов детей с DDH — девочки. ⁷ Предполагается, что это связано с эффектами дополнительного эстрогена, вырабатываемого плодом женского пола, который увеличивает слабость связок.

Левое бедро поражается у 60 процентов детей, правое бедро — у 20 процентов и оба бедра — у 20 процентов. ⁸ Чаще вовлекается левое бедро, поскольку оно приводится к пояснично-крестцовому отделу позвоночника матери в наиболее распространенном внутриутробном положении (т. е. в переднем левом затылке).

DDH чаще возникает у детей в тазовом предлежании. ⁹ Считается, что внутриутробное разгибание колена младенца в тазовом предлежании приводит к устойчивым нагрузкам на подколенное сухожилие вокруг бедра и способствует последующей нестабильности бедра. Первенцы поражаются в два раза чаще, чем последующие братья и сестры, предположительно из-за нерастянутой матки и тугих структур брюшной полости у матери. Внутриутробные постуральные деформации и маловодие также связаны с DDH. По неизвестным причинам DDH реже встречается у чернокожих. ¹⁰

Послеродовая внематочная среда также играет роль в развитии DDH. Заболеваемость DDH высока в культурах коренных американцев, которые используют пеленание, которое заставляет бедра приводить и разгибать. ¹¹

Физикальное обследование

Не существует метода первой линии для диагностики DDH в период новорожденности. Тем не менее, тщательный физикальный осмотр рекомендуется в качестве инструмента скрининга, особенно для младенцев из группы высокого риска. ¹² Обследование бедра начинается с осмотра обеих нижних конечностей. ¹² Подгузник следует снять, а ребенка расслабить. Для оценки его стабильности следует проводить провокационные динамические тесты, такие как пробы Ортолани и Барлоу. ¹³ Поскольку эти тесты часто трудно интерпретировать, их следует регулярно проводить у детей в возрасте трех месяцев или младше.

Каждое бедро необходимо осматривать отдельно. Ребенок должен лежать на спине, бедра согнуты под углом 90 градусов. Врач должен расположить указательный и длинный пальцы латерально над большим вертелом ребенка, а большой палец медиально вдоль внутренней поверхности бедра возле паховой складки. Врач стабилизирует таз ребенка, удерживая контралатеральное бедро неподвижно, в то время как противоположная рука исследует бедро. Исследователь должен аккуратно отвести проверяемое бедро, одновременно прилагая восходящую силу через большой вертел латерально (Рисунок 1) . Ощущение пальпируемого «стука» является положительной пробой Ортолани и представляет собой вправление вывиха бедра в костную вертлужную впадину.

Для выполнения теста Барлоу таз стабилизируют, а положение пациента аналогично положению теста Ортолани. Разница заключается в том, что врач приводит бедро ребенка и прикладывает небольшое усилие вниз, пытаясь подвывихнуть или вывихнуть нестабильное бедро кзади (рис. 1) . Эти тесты обычно полезны только для младенцев в возрасте трех месяцев или младше. После этого контрактуры мягких тканей ограничивают движение бедра, даже если оно вывихнуто.

В первые несколько месяцев жизни при физикальном обследовании может быть выявлена ​​нестабильность бедра. Если тесты Ортолани или Барлоу сомнительны или неубедительны при осмотре при рождении, врач должен вернуть новорожденного для последующего наблюдения через две недели. ¹²

Асимметричные кожные складки или неравенство длины ног являются частыми признаками одностороннего вывиха бедра (рис. 2) , хотя асимметричные кожные складки не являются специфическими для DDH. Симптом Галеацци вызывается укладыванием ребенка на спину с согнутыми бедрами и коленями 9. 0135 (Рисунок 3) . Неравномерность высоты коленей является положительным признаком Галеацци и обычно вызвана вывихом бедра или врожденным укорочением бедренной кости. У младенца с вывихом бедра к трем месяцам жизни развивается ограниченное отведение бедра на пораженной стороне 90–135 (рис. 4) 90–136 . Максимальное отведение бедер должно быть более 60 градусов, в противном случае следует заподозрить вывих бедра.

Отмечать ограниченное отведение особенно важно при выявлении детей с двусторонними вывихами бедра, поскольку длина ног (т. е. признак Галеацци) одинакова. Кроме того, у детей, которые ходят, симптом Тренделенбурга (хромота на стороне поражения) может быть первым признаком вывиха бедра. У детей с установившимися вывихами действие средней ягодичной мышцы по оттягиванию таза вниз в фазе опоры малоэффективно или слабо из-за отсутствия устойчивой точки опоры.

У ребенка с правым вывихом бедра таз опускается на противоположную сторону (то есть влево), вызывая нестабильность. Для восстановления устойчивости и предотвращения падений влево тело наклоняется вправо и смещает центр тяжести на сторону опоры (т. е. на правое бедро). Верхушка большого вертела выдвигается вверх и механически зацепляется за подвздошную кость для стабилизации сустава. Это движение в каждой фазе опоры называется походкой Тренделенбурга. ¹⁴

Рентгенологическое исследование

Рентгенограммы новорожденных с подозрением на ДДГ имеют ограниченную ценность, поскольку головки бедренных костей не окостеневают до четырех-шести месяцев. Ультразвуковое исследование является предпочтительным исследованием для оценки DDH у детей младше шести месяцев, поскольку оно способно визуализировать хрящевую анатомию головки бедренной кости и вертлужной впадины. ^15–17 Это полезно для выявления дисплазии хрящевой части вертлужной впадины, подтверждения подвывиха бедра и документирования вправимости и стабильности бедра у младенцев, проходящих лечение по поводу известного DDH. Ультрасонография является чрезмерно чувствительным методом скрининга в первые шесть недель жизни, и, как правило, ее не следует назначать до истечения этого срока. ¹⁸

Простые рентгенограммы полезны в возрасте от четырех до шести месяцев. Несколько контрольных линий и углов полезны при оценке переднезадней рентгенограммы таза младенца (рис. 5) . Линия Хильгенрейнера проводится горизонтально через трехлучевые хрящи таза. Линия Перкина проводится перпендикулярно линии Хильгенрейнера по латеральному краю каждой вертлужной впадины. Головка бедренной кости должна лежать в нижне-медиальном квадранте, образованном линиями Хильгренрейнера и Перкина. При дисплазии тазобедренного сустава латеральный край вертлужной впадины может быть трудно определить, а головка бедренной кости может располагаться в верхнем или латеральном квадрантах.

Линия Шентона криволинейна. Он определяется медиальным краем шейки бедренной кости и верхним краем запирательного отверстия. Разрыв линии Шентона предполагает смещение головки бедренной кости от костной вертлужной впадины (рис. 5) .

Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) недавно пришла к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать рутинный скрининг на DDH у младенцев в качестве средства предотвращения неблагоприятных исходов. Данные показывают, что скрининг приводит к более раннему выявлению DDH; однако USPSTF пришла к выводу, что от 60 до 80 процентов тазобедренных суставов новорожденных, выявленных при медицинском осмотре, и более 90 процентов, идентифицированные с помощью УЗИ как ненормальные или подозрительные на DDH, разрешаются спонтанно и не требуют вмешательства. ¹⁹

Лечение

Целью лечения DDH является достижение и поддержание вправления головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину закрытыми или открытыми средствами. Чем раньше начато лечение, тем выше его успех и ниже частота остаточной дисплазии и отдаленных осложнений.

Подвывих бедра при рождении часто проходит спонтанно и может наблюдаться в течение двух недель без лечения. Техника с двойным или тройным подгузником, которая теоретически предотвращает приведение бедра, не продемонстрировала лучших результатов по сравнению с полным отсутствием вмешательства. Когда подвывих сохраняется после двухнедельного возраста, показано лечение и должно быть сделано соответствующее направление. ¹²

У новорожденных и детей в возрасте до шести месяцев методом выбора является закрытая репозиция и иммобилизация в обвязке Павлика (рис. 6) . Привязь Павлика динамически позиционирует бедра при сгибании и отведении, позволяя двигаться. Сообщалось об аваскулярном некрозе головки бедренной кости при лечении ремнями Павлика, который может быть связан с гиперабдукцией. ²⁰ Кроме того, гиперфлексия может вызвать паралич бедренного нерва.

Вправление тазобедренного сустава должно быть подтверждено ультразвуковым исследованием в течение трех недель после наложения ремня безопасности. Лечение обычно продолжают по крайней мере в течение шести недель полный рабочий день и шесть недель неполный рабочий день у младенцев раннего возраста и, возможно, дольше у детей старшего возраста. Конечной точкой лечения корсетом является стабильное бедро с нормальными визуализирующими исследованиями. Если вывих бедра не вправлен в течение трех недель, следует прекратить использование страховочной привязи и выбрать альтернативное лечение. Обычно это включает в себя закрытую репозицию под анестезией с колосовидным гипсованием тазобедренного сустава (Рисунок 7) . ²¹

Отдаленные результаты лечения с помощью жгутов Павлика (например, консервативное лечение) показывают 95-процентный показатель успеха при дисплазии и подвывихе вертлужной впадины. ^22,23 Вероятность успеха падает до 80 процентов при явном вывихе.

У детей старше шести месяцев методом выбора является закрытая репозиция под общей анестезией и колосовидная повязка на бедро. Послеоперационная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография должны использоваться для подтверждения концентрической редукции (Рисунок 8) . ^24,25 Иммобилизация в колосовидной повязке бедра после закрытой репозиции обычно продолжается не менее 12 недель после закрытой репозиции. ²⁶

Если тазобедренный сустав нельзя вправить закрытыми средствами или не удается достичь концентрического вправления, для успешного лечения требуется открытое вправление. ²⁷ Открытое вправление тазобедренного сустава у ребенка с DDH включает в себя удлинение сухожилий вокруг бедра, устранение препятствий для вправления и подтягивание капсулы тазобедренного сустава после достижения вправления. Осложнения включают остеонекроз головки бедренной кости и повторный вывих. ²⁸ Хирургия становится более сложной с технической точки зрения у детей старшего возраста с установившимися вывихами. К 18 месяцам может потребоваться остеотомия бедренной кости с остеотомией таза или без нее для реконструкции и безопасного удержания бедра в уменьшенном положении.

Целью оперативного лечения DDH является нормализация тазобедренного сустава, чтобы отсрочить или предотвратить преждевременное начало остеоартрита. Вмешательство в раннем детстве, когда потенциал ремоделирования больше, дает наилучшие возможности для развития нормального сустава. ²⁹ Было показано, что у детей с нелеченной дисплазией тазобедренного сустава к моменту достижения скелетной зрелости развиваются преждевременные дегенеративные изменения, а в возрасте 30 лет развивается болезненный артрит. ³⁰ Дети с дисплазией тазобедренного сустава, у которых диагностирована в подростковом возрасте и которым проводится хирургическое лечение, чувствуют себя несколько лучше, но им часто требуются повторные процедуры, как и взрослым, по поводу болезненного артрита. ³¹

Остеотомия с сохранением сустава и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава являются хирургическими вариантами, когда ребенок достигает зрелости скелета. Обе процедуры имеют смешанные отдаленные результаты и уступают хирургическому лечению, начатому в более раннем возрасте. ^32,33 Дети, у которых лечение жгутом Павлика начинают до шести месяцев, имеют отличные результаты, хотя долгосрочные исследования отсутствуют.