Разное

Тест ддч: Тест «Дом-Дерево-Человек»

Содержание

THE VALIDITY OF THE «HOUSE-TREE-PERSON» PROJECTIVE TEST IN THE DIAGNOSIS OF PSYCHOSOMATIC DISORDERS

ВАЛИДНОСТЬ ПРОЕКТИВНОЙ РИСУНОЧНОЙ МЕТОДИКИ «ДОМ-ДЕРЕВО-ЧЕЛОВЕК» ПРИ ДАГНОСТИКЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Научная статья

Кочуров М.Г.*

ORCID: 0000-0003-1071-8721,

Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия

* Корреспондирующий автор (kochurov[at]vsei.ru)

Аннотация

Рассматриваются особенности проективных рисуночных методик, специфика их применения. Обозначены проблемы валидности проективных методик. Приводятся данные эмпирического исследования на выборке психосоматических больных и здоровых испытуемых с использованием рисунка человека из рисуночной методики «Дом-Дерево-Человек». Сравнивались показатели рисунков психосоматических больных и здоровых испытуемых, анализировались совпадения показателей рисунков с медицинским диагнозом. Рисунок человека из проективной методики «Дом-Дерево-Человек» обладает приемлемой экспертной валидностью у женщин и низкой экспертной валидностью у мужчин при диагностике ряда психосоматических заболеваний.

Ключевые слова: проективные рисуночные методики, валидность проективных рисуночных методик, методика «Дом-Дерево-Человек», валидность методики «Дом-Дерево-Человек», психологическая диагностика психосоматических нарушений.

THE VALIDITY OF THE «HOUSE-TREE-PERSON» PROJECTIVE TEST IN THE DIAGNOSIS OF PSYCHOSOMATIC DISORDERS

Research article

Kochurov M.G.*

ORCID: 0000-0003-1071-8721,

Kirov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kirov, Russia

* Corresponding author (kochurov[at]vsei.ru)

Abstract

The study examines the features of projective drawing techniques and the specifics of their application as well as identifies the problems of validity of the examined methods. The authors provide data of an empirical study on a sample of psychosomatic patients and healthy test subjects using a drawing of a person from the  «House-Tree-Person» drawing test. The study compared the indicators of the drawings of psychosomatic patients and healthy subjects and analyzed the coincidence of the drawing indicators with a medical diagnosis. The drawing of a person from the «House-Tree-Person» projective test has acceptable expert validity in women and low expert validity in men in the diagnosis of a number of psychosomatic diseases.

Keywords: projective drawing techniques, validity of projective drawing techniques, «House-Tree-Person» technique, validity of «House-Tree-Man» technique, psychological diagnostics of psychosomatic disorders.

Проективные методики являются специфической, неоднородной группой психодиагностических методов. Они не столько направлены на выявление каких-либо аномалий личности, сколько способны прогнозировать индивидуальный стиль поведения, субъективные переживания и эмоциональное реагирование в значимых или конфликтных ситуациях, а также выявлять неосознанные аспекты личности.

Понятие проекции для выделения определенного типа психологических методик впервые употребил Л. Франк в 1939 г. Он определил ключевые принципы, определяющие проективный подход в исследовании личности. Франк подчеркивает то, что стимулы в проективных методиках не бывают строго однозначными, а допускают различную интерпретацию [2], [9].

При большом разнообразии рисуночных методов, и частоте их использования, существует и ряд ограничений:

а) практически используется незначительное количество вариантов заданий и тем изображения;

б) в практической работе психологов недостаточно внимания уделяется проверке результатов на валидность и надежность получаемых данных и их интерпретаций.

Анализ рисунка позволяет лучше познать психологию людей, которая интересна тогда, когда человек развивается, когда хочет прийти к определенным результатам в жизни. Рисунок дает возможность понять, насколько многогранен и многозначен сам человек, каковы его возможности самосовершенствования. Каждый рисунок имеет множество трактовок, толкований и интерпретаций.

Существует довольно много проективных рисуночных методик, используемых в психодиагностике. Это методики «Нарисуй человека» Ф. Гудинаф, «Дерево» К. Коха, «Дом-дерево-человек» Д. Бука, рисунок семьи В. Вульфа. Из отечественных методик следует отметить известную методику «Несуществующее животное» М.З. Друкаревич [2], [3], [13].

Однако, рисуночные методики, как и проективные методики вообще критикуются многими авторами (Р. Кэттелл, А. Анастази и др.) за недостаточную надежность и валидность. Соответственно, рекомендуется не делать окончательных выводов о психологических особенностях субъекта на основе одних лишь рисуночных методик. Предполагается, что рисуночные методики дают основания для предположений, но не для однозначных суждений. Окончательное заключение может быть вынесено лишь при сопоставлении информативных особенностей рисунка с другими данными. Также считается, что анализ не должен основываться на отдельных признаках рисунка, что интерпретация должна основываться не на 1 отдельном признаке, а поддержана 2-3 признаками, критериями в рисунках [6], [10], [11].

Валидность теста – это то, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. В психодиагностике валидность определяется как комплекс сведений о том, относительно каких групп психологических свойств личности могут быть сделаны выводы с помощью методики, о степени обоснованности выводов. Валидность – наиболее важная часть сведений о методике, включающая данные о согласованности результатов теста с данными, полученными из иных источников, суждение об обоснованности прогноза по измеряемому качеству, связь изучаемой области поведения или особенности личности с определенными психологическими конструктами [1].

Таким образом, в понятие валидность входит большое количество информации о тесте. Различные категории этих сведений и способы их получения приводят к различным видам валидности [2], [9].

При изучении валидности проективных методик чаще всего используются эмпирические критерии. В одних случаях, это сравнение данных по тесту у групп, имеющих или не имеющих отклонений (диагноза).

В других случаях используется поиск соответствий, т.е. сравнение полученных тестом данных с данными этих же испытуемых, полученными из историй болезни, психиатрических интервью, протоколов поведенческих наблюдений. Ряд исследований относились к прогностической валидности с использованием критериев успеха в специализированных программах обучения, эффективности труда, эффективности психотерапии. В целом, данные по валидности рисуночных методик, не позволяют сделать однозначных выводов [6], [10], [11].

Дж. Бук, автор методики «Дом-Дерево-Человек», предлагал несколько способов повышения надежности и валидности результатов методики: оценки экспертов (специалистов), результаты других методик, оценки референтных знакомых испытуемых, результаты наблюдений [11].

Проблемой при анализе валидности рисуночных методик является оцифровка показателей оценки рисунков и симптомокомплексов. При переводе показателей, особенностей (как основных, так и дополнительных) рисунков в цифры для статистического анализа, все равно на их оценку влияет субъективность исследователя, осуществляющего этот перевод.

В отечественной психологии проблема валидности проективных рисуночных методик анализировалась Д.В. Скрипкой, Е.С. Романовой и др. [10], [11]. Предлагается использовать экспертные оценки, шкалирование и стандартизированные личностные опросники, имеющие высокую валидность. Тем не менее, конкретных цифровых данных по валидности рисуночных методик не приводится.

В зарубежной психологии имеется ряд работ по надежности и валидности методики. Так, в исследовании, проведенном в Гонконге, с использованием модификации методики – «Кинетический Дом-Дерево-Человек» (автор модификации Р. Бернс) проводился анализ валидности методики методом экспертных оценок. Коэффициент внутриклассовой корреляции между экспертами составил 0,76. По результатам исследования сделаны выводы о приемлемой валидности методики [16].

В исследовании, проведенном в Малайзии, также использовалась экспертная оценка результатов методики. 15 экспертных групп оценивали валидность результатов методики. Средние значения экспертных оценок составили 88,3% [15].

Исследований по валидности методики на выборке психосоматических больных, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не обнаружено.

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно объясняется взаимодействием ряда подсистем организма, приводящим к такому нарушенному состоянию или даже болезни.

Патогенез психосоматических расстройств определяется рядом причин, в том числе и социально-психологическими факторами, такими как: личностные особенности, психические состояния во время действия психотравмирующих событий, неблагоприятные семейные и социальные факторы. Эти факторы делают человека более уязвимым к специфическим травмирующим стрессовым воздействиям, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений [4], [5], [8].

Использование проективных методик может дополнять результаты клинических исследований, более точно представлять внутреннюю картину болезни и телесного образа «Я» [11], [14].

Эмпирическое исследование

Для изучения валидности проективных рисуночных методик нами было проведено эмпирическое исследование жителей г. Кирова, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение (Частное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Киров ОАО «РЖД»», город Киров).

В исследовании приняли участие 124 испытуемых: экспериментальная группа – психосоматические больные: 64 человека (30 мужчин и 34 женщины в возрасте 30-40 лет) и контрольная группа – здоровые люди (не имеющие диагноза и жалоб): 60 человек (30 мужчин и 30 женщин) в возрасте 30-40 лет (случайная выборка).

Все испытуемые экспериментальной группы имеют определенный медицинский диагноз, поставленный врачами. Данный диагноз и выступал в качестве критерия экспертной валидности (экспертной оценки).

В процессе проведения исследования использовался рисунок человека из проективной рисуночной методики «Дом-Дерево-Человек» [11], [12].

Автор методики – Дж. Бук (первая публикация – 1940 г., два полных руководства – в 1948 и 1966 гг.). Предлагается нарисовать дом, дерево и человека. Затем проводится опрос по разработанному плану (список из 64 вопросов). Методика предназначена как для взрослых, так и для детей.

Для определения экспертной валидности методики при диагностике психосоматических больных, было проведено сравнение результатов рисунка человека из методики «Дом-Дерево-Человек» с медицинским диагнозом испытуемых. Рисунок человека был выбран из-за того, что он наиболее информативен для данной выборки испытуемых (для лиц с психосоматическими нарушениями), чем рисунки дома и дерева. Испытуемые предоставили информацию о своих медицинских диагнозах и выполнили рисуночную методику. Рисунок выполнялся простым карандашом средней мягкости.

Показателями (критериями) выступали 3 формальных показателя рисунков диагностируемые наиболее четко и однозначно [11], [13], [14]:

1) штриховые линии (штриховка) деталей, частей тела;

2) выделение (акцентирование) деталей на частях тела;

3) разрывы в линиях рисунков на частях тела.

Проводился как анализ результатов в целом по выборке и по половым подвыборкам.

При сравнении рисунков психосоматических больных со здоровыми испытуемыми по частоте встречаемости диагностических показателей рисунков использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Анализ проводился по количеству указанных выше критериев в рисунках (штриховка, выделение, разрывы) в рисунках групп испытуемых.

Результаты статистического анализа по группам испытуемых с использованием U-критерий Манна-Уитни приведены в табл. 1-3.

 

Таблица 1 – Результаты сравнения частоты показателей рисунка человека:

контрольная и экспериментальная группы без учета пола

Показатель Среднее количество формальных показателей (психосоматические больные) Среднее количество формальных показателей (здоровые) U – критерий
Сумма критериев 0,81 0,42 2,7**

Примечание: **p<0,01.  

Таблица 2 – Результаты сравнения частоты показателей рисунка человека: экспериментальная группа

Показатель Среднее количество формальных показателей. Мужчины Среднее количество формальных показателей. Женщины U – критерий
Сумма критериев 0,47 1,1 284,0**

Примечание: **p<0,01.  

Таблица 3 – Результаты сравнения частоты показателей рисунка человека: контрольная группа

Показатель Среднее количество формальных показателей. Мужчины Среднее количество формальных показателей. Женщины U – критерий
Сумма критериев 0,37 0,46 414,5

 

Выявлена значимая разница в частоте встречаемости диагностических показателей между группами психосоматических больных и здоровых испытуемых без учета пола (табл. 1), Психосоматические больные в рисунках человека чаще используют штриховку, выделение и разрывы, чем здоровые испытуемые.

Выявлена значимая разница в частоте встречаемости диагностических показателей у психосоматических больных между мужчинами и женщинами (табл. 2). Женщины в рисунках человека чаще используют штриховку, выделение и разрывы, чем мужчины.

Значимых различий в частоте встречаемости диагностических показателей у здоровых испытуемых между мужчинами и женщинами не выявлено (табл. 3).

Результаты качественного анализа по показателям рисунка человека из методики «Дом-Дерево-Человек» у соматических больных приведены в таблицах 4 и 5.

 

Таблица 4 – Результаты качественного рисунка человека: женщины

Медицинский диагноз Показатели в рисунках Процент больных, имеющих показатели в рисунках
Хроническая ангина. Хронический ларингит. Хронический отит. Штриховка шеи, разрыв на линии шеи. 66,7
Бесплодие. Кровотечения маточные. Нижняя часть туловища заштрихована. 80,0
Мастопатия. Жирной линией выделена грудь. 66,7
Хронический гастрит Фигура сужена в талии, штриховка всей фигуры. 100
Мигрень. Разрыв при рисовании линии головы. 50,0
Остеохондроз. Разрыв между головой и телом, штриховка всей фигуры. 50,0
Гипертония. Голова нарисована жирной линией с разрывом, разрывы на линии головы. 100
Бронхиальная астма. Фигура нарисована слабой штриховой линией. 50,0
Миома. Киста яичника. Отсутствуют. —

 

Таблица 5 – Результаты качественного анализа рисунка человек: мужчины

Медицинский диагноз Показатели в рисунках Процент больных, имеющих показатели в рисунках
Гипертония. Разрыв линии между головой и телом. 50,0
Остеохондроз. Разрыв между головой и телом, выделение шеи. 50,0
Экзема. Штриховка рук и ног. 50,0
Бронхиальная астма. Штриховка шеи и груди. 50,0
Хронический гастрит. Штриховка всей фигуры. 33,3
Псориаз. Язва 12-перстной кишки. Простатит. Язва кишечника. Диабет. Язвенный колит. Нейродермит. Отсутствуют. —

 

Полученные результаты показывают, что ряд заболеваний не отражается в рисунках ни у мужчин, ни у женщин: это заболевания ЖКТ (нарушения ЖКТ, язва 12-перстной кишки, язва кишечника, язвенный колит, диабет), кожные заболевания (псориаз, нейродермит), ряд гинекологических заболеваний (миома, киста), простатит (табл. 4 и 5). Рисунок человека в отношении данных заболеваний слабо информативен.

Общие результаты качественного анализа рисунка человека из методики «Дом-Дерево-Человек» по соматическим больным приведены в таблице 6. Считалось количество совпадений показателей рисунка человека с имеющимся заболеванием.

 

Таблица 6 – Общие результаты качественного анализа рисунка человека

Группы Совпадение с диагнозом (%)
Вся психосоматические больные 54,7%
Мужчины 36,7%
Женщины 70,6%

 

Значения экспертной валидности (экспертной оценки) по рисунку человека в целом по выборке соматических больных составляет 54,7%. У женщин показатель выше (70,6%), чем у мужчин (36,7%) (табл. 6),

Объяснение более низких результатов у мужчин, соматических больных:

— мужчины в целом хуже выполняют рисунки, особенно рисунок человека, часто фигуру изображали в виде палочек или карикатур, со слабой детализацией, что малоинформативно для анализа психосоматических нарушений;

— в отличие от женщин, у мужчин встречались изображения фигуры человека в виде карикатуры, что может говорить об их потребности в самозащите, о проблемах в самовыражении;

— женщины более ответственно и открыто выполняют рисунок, интересуются результатами, испытывают желание поделиться своими переживаниями; мужчины же выполняют рисунок достаточно формально.

При анализе совпадений наличия диагноза с наличием соответствующих показателей в рисунках соматических больных использовался непараметрический Q-критерий Кохрена. Результаты анализа приведены в таблице 7.

 

Таблица 7 – Результаты анализа совпадений показателей рисунка человека с медицинским диагнозом

Группы Совпадение с диагнозом. Значение Q-критерия
Вся психосоматические больные 29,0***
Женщины 19,0***
Мужчины 10,0**

Примечание: **p<0,01; ***p<0,001.  

Результаты статистического анализа свидетельствуют, что совпадения показателей в рисунках с наличием медицинского диагноза неслучайны и статистически значимы (табл. 7).

Заключение

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

  1. Рисунок человека из проективной методики «Дом-Дерево-Человек» обладает приемлемой экспертной валидностью для диагностики ряда психосоматических заболеваний у женщин и низкой экспертной валидностью для диагностики ряда психосоматических заболеваний у мужчин.
  2. Рисунок человека из проективной методики «Дом-Дерево-Человек» не диагностирует ряд психосоматических заболеваний: заболевания ЖКТ, кожные заболевания, ряд гинекологических заболеваний (миома, киста), простатит.
  3. При анализе результатов рисуночных проективных методик следует учитывать половые различия. Рисунки женщин более информативны и валидны, чем рисунки мужчин.

Полученные данные могут использоваться психологами в области медицинской психологии, в психологическом консультировании и других областях, где используются проективные рисуночные методики.

Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Анастази А. Психологическое тестирование / А. Анастази, С. Урбина. – СПб.: Питер, 2009. – 688 с.
  2. Бурлачук Л. Ф. Словарь-справочник по психодиагностике / Л. Ф. Бурлачук, С. М. Морозов. – СПб.: Питер, 2007. – 685 с.
  3. Венгер А. Л. Психологические рисуночные тесты / А. Л. Венгер. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003. – 160 с.
  4. Клиническая психология и психотерапия / Под ред. Перре М., Бауманна У. – СПб., 2012. – 1312 с.
  5. Курпатов А. Пространство психосоматики / А. Курпатов. – М., 2006. – 192 с.
  6. Перевозкин С. Б. Проблема валидности проективных методов с исследовании личности / С. Б. Перевозкин, Ю. М, Перевозкина // Наука и образование в современном обществе: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. г. Новосибирск / Новосибирский институт повышения квалификации и переподготовки работников образования, Филиал Московского педагогического государственного университета в г. Новосибирске, Региональная некоммерческая организация ассоциация учреждений повышения квалификации работников образования Сибирского Федерального округа. – Новосибирск, 2008. – С. 173-182.
  7. Потемкина О. Ф. Психологический анализ рисунка и текста / О. Ф. Потемкина, Е. В, Потемкина. – СПб.: Речь, 2006. – 524 с.
  8. Психосоматика / Сост. Сельченок К. В. – М.: Харвест, 2005. – 640 с.
  9. Психологическая диагностика / Под ред. Гуревич К. М., Борисовой Е. М. – М.: УРАО, 2000 – 304 с.
  10. Романова Е. С. Графические методы в практической психологии: учебное пособие / Е. С. Романова. – М.: Аспект Пресс, 2011. – 400 с.
  11. Семенова З. Ф. Психологические рисуночные тесты. Методика «Дом–Дерево–Человек» / З. Ф. Семенова, С. В. Семенова. – М. АСТ; СПБ.: Сова, 2007. – 190 с.
  12. Соколова Е. Т. Психологическое исследование личности. Проективные методики / Е. Т. Соколова. – М.: ТЕИС, 2002. – 150 с.
  13. Шапарь В. Б. Практическая психология. Проективные методики / В. Б. Шапарь, О. В. Шапарь. – РнД: Феникс, 2006. – 480 с.
  14. Штрахова А. В. Телесный образ «Я» и его границы у больных с атипичными дерматитами. Сообщение 2 / А. В. Штрахова., А. Р. Хартисова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – 2014. – Т. 7. – № 1. – С. 102-112.
  15. Arip, M. A. Development, Validity and Reliability of the Art Drawing House-Tree-Person (AD-HTP) Module among the Counselors in Malaysia / M. A. S. M. Arip, M. R. A. Shahim, N. S. Husin // Journal of Academic Research in Business and Social Sciences. – № 8(10). – October 2018. – P. 676–691. doi.org/10.6007/IJARBSS/v8-i10/4772
  16. Chih-Ying Lia A Psychometric Study of the Kinetic-House-Tree-Person Scoring System for People with Psychiatric Disorders in Taiwan / Lia Chih-Ying, Chungb LyInn, Hsiungc Ping-Chuan, Chend Tsyr-Jang, Liue Shu-Kai, Panfg. // Hong Kong Journal of Occupational Therapy. – Vol. 24. – Is. 1. – June 2014. – P. 20-27. doi.org/10.1016/j.hkjot.2014.03.001

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Anastasi A. Psihologicheskoe testirovanie [Psychological testing] / A. Anastasi, S. Urbina. – St. Petersburg: Piter, 2009. – 688 p. [in Russian]
  2. Burlachuk L. F. Slovar-spravochnik po psihodiagnostike [The Dictionary-directory on psychological diagnostics] / L. F. Burlachuk, S. M. Morozov. – St. Petersburg: Piter, 2007. – 685 p. [in Russian]
  3. Wenger A. L. Psihologicheskie risunochnye testy [Psychological drawing tests] / A. L. Wenger. – Moscow: Vlados-press, 2003. –160 p. [in Russian]
  4. Klinicheskaja psihologija i psihoterapija [Clinical psychology and psychotherapy] / Ed. Perret M., Baumann U. – St. Petersburg, 2012. – 1312 p. [in Russian]
  5. Kurpatov A. Prostranstvo psihosomatiki [Spatial psychosomatics] / A. Kurpatov. – M., 2006. – 192 p. [in Russian]
  6. Perevozkin S. B. Problema validnosti proektivnyh metodov s issledovanii lichnosti [The problem of validity of projective methods with the study of personality] / S. B. Perevozkin, Yu. M. Perevozkina // Nauka i obrazovanie v sovremennom obshhestve: sbornik materialov Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii [Science and education in modern society: collection of materials of the All-Russian scientific-practical conference] g. Novosibirsk / Novosibirskij institut povyshenija kvalifikacii i perepodgotovki rabotnikov obrazovanija, Filial Moskovskogo pedagogicheskogo gosudarstvennogo universiteta v g. Novosibirske, Regional’naja nekommercheskaja organizacija associacija uchrezhdenij povyshenija kvalifikacii rabotnikov obrazovanija Sibirskogo Federalnogo okruga [Novosibirsk Institute for Advanced Studies and Retraining of Educators, Branch of the Moscow Pedagogical State University in Novosibirsk, Regional Non-Commercial Organization Association of Advanced Training Institutions for Educators of the Siberian Federal District]. – Novosibirsk, 2008. – pp. 173-182. [in Russian]
  7. Potemkina O. F. Psihologicheskij analiz risunka i teksta [Psychological analysis of drawing and text] / O. F. Potemkina, E. V., Potemkina. – St. Petersburg: Rech, 2006. – 524 p. [in Russian]
  8. Psihosomatika [Psychosomatics] / Sost. Selchenok K. V. – M.: Harvest, 2005. – 640 p. [in Russian]
  9. Psihologicheskaja diagnostika [Psychological diagnostics] / Ed. Gurevich K. M., Borisov E. M. – M.: Urao, 2000. – 304 p. [in Russian]
  10. Romanova E. S. Graficheskie metody v prakticheskoj psihologii: uchebnoe posobie [Graphic methods in practical psychology: a tutorial] / E. S. Romanova. – M.: Aspect Press, 2011. – 400 p. [in Russian]
  11. Semenova Z. F. Psihologicheskie risunochnye testy. Metodika «Dom–Derevo–Chelovek» [Psychological drawing tests. Methodology «House-Tree-Man»] / Z. F. Semenova, S. V. Semenova. – M., 2007. – 190 p. [in Russian]
  12. Sokolova E. T. Psihologicheskoe issledovanie lichnosti. Proektivnye metodiki [Psychological research of personality. Projective techniques] / E. T. Sokolova. – M.: TEIS, 2002. – 150 p. [in Russian]
  13. Shapar V. B. Prakticheskaja psihologija. Proektivnye metodiki [Practical psychology. Projective techniques ] / V. B. Shapar, O. V. Shapar. – RnD: Phoenix, 2006. – 480 p. [in Russian]
  14. Shtrakhova A. V. Telesnyj obraz «Ja» i ego granicy u bol’nyh s atipichnymi dermatitami. Soobshhenie 2 [The bodily image of the “I” and its boundaries in patients with atypical dermatitis. Communication 2] / A. V. Shtrakhova., Khartisova A. R. // Vestnik Juzhno-Ural’skogo gosudarstvennogo universiteta. Serija: Psihologija [Bulletin of the South Ural State University. Series: Psychology]. – 2014. – T 7. – № 1. – P. 102-112. [in Russian]
  15. Arip, M. A. S. M. Development, Validity and Reliability of the Art Drawing House-Tree-Person (AD-HTP) Module among the Counselors in Malaysia / M. A. S. M. Arip, M. R. A. Shahim, N. S. Husin // Journal of Academic Research in Business and Social Sciences. – № 8(10). – October 2018. – P. 676–691. doi.org/10.6007/IJARBSS/v8-i10/4772
  16. Chih-Ying Lia A Psychometric Study of the Kinetic-House-Tree-Person Scoring System for People with Psychiatric Disorders in Taiwan / Lia Chih-Ying, Chungb LyInn, Hsiungc Ping-Chuan, Chend Tsyr-Jang, Liue Shu-Kai, Panfg. // Hong Kong Journal of Occupational Therapy. – Vol. 24. – Is. 1. – June 2014. – P. 20-27. doi.org/10.1016/j.hkjot.2014.03.001

Файл: Тест ДДЧ.doc — Страницы №№6-10

Лицо

Черты лица включают глаза, уши, рот, нос. Это рецепторы внешних стимулов — сенсорный контакт с действительностью.
Подчеркнутое лицо — сильная озабоченность отношениями с другими, а также своим внешним видом.
Слишком подчеркнутый подбородок — потребность доминировать.
Подбородок слишком крупный — компенсация ощущаемой слабости и нерешительности.
Слишком подчеркнуты уши — возможны слуховые галлюцинации.
Встречаются у особо чувствительных к критике.
Уши маленькие — стремление не принимать никакой критики, заглушить ее.
Закрытые или спрятанные под полями шляпы глаза — сильное стремление избегать неприятных визуальных воздействий.
Изображение глаз как пустых глазниц — значимое стремление избегать визуальных стимулов. Враждебность.
Выпученные глаза — грубость, черствость.
Глаза маленькие — погруженность в себя.
Подведенные глаза — грубость, черствость.
Длинные ресницы — кокетливость, склонность обольщать, соблазнять, демонстрировать себя.
Полные губы на лице мужчины — женственность.
Рот клоуна — вынужденная приветливость, неадекватные чувства.
Рот впалый — пассивная значимость.
Нос широкий, выдающийся, с горбинкой — презрительные установки, тенденция мыслить ироническими социальными стереотипами.
Ноздри — примитивная агрессия.
Четко нарисованные зубы — агрессивность.
Лицо неясное, тусклое — боязливость, застенчивость.
Выражение лица подобострастное — незащищенность.
Лицо, похожее на маску, — осторожность, скрытность, возможны чувства деперсонализации и отчужденности.
Брови редкие, короткие — презрение, изощренность.
Волосы — признак мужественности (храбрости, силы, зрелости и стремления к ней).
Сильно заштрихованные волосы — тревога, связанная с мышлением или воображением.
Волосы незаштрихованные, незакрашенные волосы, обрамляющие голову, — субъектом управляют враждебные чувства.

Руки — орудия более совершенного и чуткого приспособления к окружению, главным образом в межперсональных отношениях.
Широкие руки (размах рук) — интенсивное стремление к действию.
Руки шире у ладони или у плеча — недостаточный контроль действий и импульсивность.
Руки, изображенные не слитно с туловищем, отдельно, вытянутые в стороны. Субъект иногда ловит себя на действиях или поступках, которые вышли у него из-под контроля.
Руки, скрещенные на груди, — враждебно-мнительная установка.
Руки за спиной — нежелание уступать, идти на компромиссы (даже с друзьями). Склонность контролировать проявление агрессивных, враждебных влечений.
Руки длинные и мускулистые. Субъект нуждается в физической силе, ловкости, храбрости как в компенсации. Руки слишком длинные — чрезмерно амбициозные стремления.
Руки расслабленные и гибкие — хорошая приспособляемость в межперсональных отношениях.
Руки напряженные и прижатые к телу — неповоротливость, ригидность.
Руки очень короткие — отсутствие стремлений вместе с чувством неадекватности.
Руки слишком крупные — сильная потребность в лучшей приспособляемости в социальных отношениях с чувством неадекватности и склонностью к импульсивному поведению.
Отсутствие рук — чувство неадекватности при высоком интеллекте.
Деформация или акцентирование руки или ноги на левой стороне — социально-ролевой конфликт. Руки изображены близко к телу — напряжение.
Большие руки и ноги у мужчины — грубость, черствость.
Сужающиеся руки и ноги — женственность.
Руки длинные — желание чего-то достигнуть, завладеть чем-либо.
Руки длинные и слабые — зависимость, потребность в опеке.
Руки, повернутые в стороны, достающие что-то, — зависимость, желание любви, привязанности.
Руки, вытянутые по бокам, — трудности в социальных контактах, страх перед агрессивными импульсами.
Руки сильные — агрессивность, энергичность.
Руки тонкие, слабые — ощущение недостаточности достигнутого.
Рука, как боксерская перчатка, — вытесненная агрессия.
Руки за спиной или в карманах — чувство вины, неуверенность в себе.
Неясно очерченные руки — нехватка самоуверенности в деятельности и социальных отношениях.
Отсутствие рук у женской фигуры. Материнская фигура воспринимается как нелюбящая, отвергающая, неподдерживающая.
Отделенные (обрубленные) пальцы — вытесненная агрессия, замкнутость.
Большие пальцы — грубость, черствость, агрессия.
Пальцев больше 5 — агрессивность, амбиции.
Пальцы без ладоней — грубость, черствость, агрессия.
Пальцев меньше 5 — зависимость, бессилие.
Пальцы длинные — скрытая агрессия.
Пальцы, сжатые в кулаки, — бунтарство, протест.
Кулаки, прижатые к телу, — вытесненный протест.
Кулаки далеко от тела — открытый протест.
Пальцы крупные, похожие на гвозди (шипы), — враждебность.
Пальцы одномерные, обведены петлей — сознательные усилия против агрессивного чувства.
Ноги непропорционально длинные — сильная потребность независимости и стремление к ней.
Ноги слишком короткие — чувство физической или психологической неловкости.
Рисунок, начатый со ступней ног, — боязливость.
Отсутствие ступней — замкнутость.
Широко расставленные ноги — откровенное пренебрежение (неподчинение, игнорирование или незащищенность).
Ноги неодинаковых размеров — амбивалентность в стремлении к независимости.
Отсутствие ног — робость, замкнутость.
Акцентированные ноги — грубость, черствость.
Ступни — признак подвижности (физиологической или психологической) в межперсональных отношениях.
Ступни непропорционально длинные — потребность в безопасности. Потребность демонстрировать мужественность.
Ступни непропорционально мелкие — скованность, зависимость.

Поза

Изображение лица так, что виден затылок, — тенденция к замкнутости.
Голова в профиль, тело анфас — тревога, вызванная социальным окружением и потребностью в общении.
Человек, сидящий на краешке стула, — сильное желание найти выход из ситуации, страх одиночества, подозрение.
Человек, изображенный бегущим, — желание убежать, скрыться от кого-либо.
Человек с видимыми нарушениями пропорций по отношению к правой или левой сторонам — отсутствие личного равновесия.
Человек без определенных частей тела — указывает на отвержение, непризнание человека в целом или его отсутствующих частей (актуально или символично изображенных).
Человек в слепом бегстве — возможны панические страхи.
Человек в плавном легком шаге — хорошая приспособляемость.
Человек — абсолютный профиль — серьезная отрешенность, замкнутость и оппозиционные тенденции.
Профиль амбивалентный. Определенные части тела изображены с другой стороны по отношению к остальным, смотрят в разные стороны — особо сильная фрустрация со стремлением избавиться от неприятной ситуации.
Неуравновешанная стоячая фигура — напряжение.
Куклы — уступчивость, переживание доминирования окружения.
Робот вместо мужской фигуры — деперсонализация, ощущение внешних контролирующих сил.
Фигура из палочек может означать увиливание и негативизм.
Фигура бабы-яги — открытая враждебность к женщинам.
Клоун, карикатура — свойственное подросткам переживание неполноценности и отверженности. Враждебность, самопрезрение.

Тучи — боязливая тревога, опасения, депрессия.
Забор для опоры, контур земли — незащищенность.
Фигура человека на ветру — потребность в любви, привязанности, заботливой теплоте.
Линия основы (земли) — незащищенность. Представляет собой необходимую точку отсчета (опоры) для конструирования целостности рисунка. Придает ему стабильность. Значение этой линии иногда зависит от придаваемого ей субъектом качества. Например, мальчик катается на тонком льду. Основу чаще рисуют под домом или деревом, реже — под человеком.
Оружие — агрессивность.

Разрывы линий, стертые детали, пропуски, акцентирование, штриховка — сфера конфликта.
Пуговицы, пряжка ремня, подчеркнутая вертикальная ось фигуры, карманы — зависимость.

Мало гнутых линий, много острых углов — агрессивность, плохая адаптация.
Закругленные (округленные) линии — женственность.
Комбинация уверенных, ярких и легких контуров — грубость, черствость.
Контур неяркий, неясный — боязливость, робость.
Энергичные, уверенные штрихи — настойчивость, безопасность.
Линии неодинаковой яркости — напряжение.
Тонкие продленные линии — напряжение.
Необрывающий, подчеркнутый контур, обрамляющий фигуру, — изоляция.
Эскизный контур — тревога, робость.
Разрыв контура — сфера конфликтов.
Подчеркнутая линия — тревога, незащищенность. Сфера конфликтов. Регрессия (особенно по отношению к подчеркнутой детали).
Зубчатые, неровные линии — дерзость, враждебность.
Уверенные твердые линии — амбиции, рвение.
Яркая линия — грубость.
Сильный нажим — энергичность, настойчивость. Большая напряженность.
Легкие линии — недостаток энергии. Легкий нажим — низкие энергетические ресурсы, скованность.
Линии с нажимом — агрессивность, настойчивость.
Неровный, неодинаковый нажим — циклоти-мичность, импульсивность, нестабильность, тревога, незащищенность.
Изменчивый нажим — эмоциональная нестабильность, лабильные настроения.

Длина штрихов

Если пациент возбудимый, штрихи укорачиваются, если нет — удлиняются.
Прямые штрихи — упрямство, настойчивость, упорство.
Короткие штрихи — импульсивное поведение.
Ритмичная штриховка — чувствительность, сочувствие, раскованность.
Короткие, эскизные штрихи — тревога, неуверенность.
Штрихи угловатые, скованные — напряженность, замкнутость.
Горизонтальные штрихи — подчеркивание воображения, женственность, слабость.
Неясные, разнообразные, изменчивые штрихи — незащищенность, недостаток упорства, настойчивости.
Вертикальные штрихи — упрямство, настойчивость, решительность, гиперактивность.
Штриховка справа налево — интроверсия, изоляция.
Штриховка слева направо — наличие мотивации.
Штриховка от себя — агрессия, экстраверсия.

Стирания — тревожность, опасливость.
Частые стирания — нерешительность, недовольство собой. Стирание при перерисовке (если перерисовка более совершенна) — это хороший знак.
Стирание с последующей порчей (ухудшением) рисунка — наличие сильной эмоциональной реакции на рисуемый объект или на то, что он символизирует для субъекта.
Стирание без попытки перерисовать (т. е. поправить) — внутренний конфликт или конфликт собственно с этой деталью (или с тем, что она символизирует).
Большой рисунок — экспансивность, склонность к тщеславию, высокомерию.
Маленькие фигуры — тревога, эмоциональная зависимость, чувство дискомфорта и скованности.
Очень маленькая фигура с тонким контуром — скованность, чувство собственной малоценности и незначительности.
Недостаток симметрии — незащищенность.
Рисунок у самого края листа — зависимость, неуверенность в себе.
Рисунок на весь лист — компенсаторное превознесение себя в воображении.

Здесь важно их знание, способность оперировать ими и умение приспособиться к конкретным практическим условиям жизни. Исследователь должен заметить степень заинтересованности субъекта такими вещами, степень реализма, с которым он их воспринимает; относительную значимость, которую он им придает; способ соединения этих деталей в совокупность.
Детали существенные. Отсутствие существенных деталей в рисунке субъекта, который, как известно, сейчас или в недалеком прошлом характеризовался средним или более высоким интеллектом, чаще показывает интеллектуальную деградацию или серьезное эмоциональное нарушение.
Избыток деталей. «Неизбежность телесности» (неумение ограничить себя) указывает на вынужденную потребность наладить всю ситуацию, на чрезмерную заботу об окружении. Характер деталей (существенные, несущественные или странные) может послужить для более точного определения специфичности чувствительности.
Лишнее дублирование деталей — субъект скорее всего не умеет входить в тактичные и пластичные контакты с людьми.
Недостаточная детализация — тенденция к замкнутости.
Особо щепетильная детализация — скованность, педантичность.

Ориентация в задании

Способность к критической оценке рисунка при просьбе раскритиковать его — критерии не-утерянного контакта с реальностью.
Принятие задания с минимальным протестом — хорошее начало, за которым следуют усталость и прерывание рисования.
Извинения из-за рисунка — недостаточная уверенность.
По ходу рисования уменьшение темпа и продуктивности — быстрое истощение.
Название рисунка — экстраверсия, потребность и поддержка. Мелочность.
Подчеркнута левая половина рисунка — идентификация с женским полом.
Упорное рисование, несмотря на трудности, — хороший прогноз, энергичность.
Сопротивление, отказ от рисования — сокрытие проблем, нежелание раскрыть себя.

Интерпретация по К. Коху исходит из положений К. Юнга (дерево — символ стоящего человека).
Корни — коллектив, бессознательное.
Ствол — импульсы, инстинкты, примитивные стадии.
Ветви — пассивность или противостояние жизни.
Интерпретация рисунка дерева всегда содержит ядро (корни, ствол, ветви) и элементы украшений (листву, плоды, пейзаж). Как уже отмечалось, интерпретация К. Коха была направлена в основном на выявление патологических признаков и особенностей психического развития. На наш взгляд, в интерпретации имеется ряд противоречий, а также наблюдается использование понятий, которые трудно конкретизировать. Например, в интерпретации признаков «округленная крона», «недостаток энергии», «дремота», «клевание носом» и тут же «дар наблюдательности», «сильное воображение», «частый выдумщик» или «недостаточная концентрация» — чего? Какая реальность стоит за этим понятием? Остается неизвестным. К тому же толкование признаков содержит чрезмерное употребление обыденных определений. Например, «пустота», «напыщенность», «высокопарность», «плоский», «пошлый», «мелкий», «недалекий», «жеманство», «притворство», «чопорность», «вычурность», «фальшивость» и тут же — «дар конструктивности», «способности к систематике», «техническая одаренность»; или сочетание «самодисциплина», «самообладание», «воспитанность» — «напыщенность», «чванство», «безучастность», «равнодушие».
Мы хотели бы обратить внимание на то, что при общении с нормальными людьми в процессе психологического консультирования вряд ли допустимо произносить подобные эпитеты в их адрес.
Приподнимание земли к правому краю листа — задор, энтузиазм.
Опускание земли к правому краю листа — упадок сил, недостаточность стремлений.

Корни меньше ствола — желание видеть спрятанное, закрытое.
Корни равны стволу — более сильное любопытство, уже представляющее проблему.
Корни больше ствола — интенсивное любопытство, может вызвать тревогу.
Корни обозначены чертой — детское поведение в отношении того, что держится в секрете.
Корни в виде двух линий — способность к различению и рассудительность в оценке реального; различная форма этих корней может быть связана с желанием жить, подавлять или выражать некоторые тенденции в незнакомом кругу или близком окружении.
Симметрия — стремление казаться в согласии с внешним миром. Выраженная тенденция сдержать агрессивность. Колебания в выборе позиции по отношению к чувствам, амбивалентность, моральные проблемы. Расположение на листе двойственное — отношение к прошлому, к тому, что изображает рисунок, т. е. к своему поступку. Двойное желание независимости и защиты в рамках окружения. Центральная позиция — желание найти согласие, равновесие с окружающими. Свидетельствует о потребности в жесткой и неукоснительной систематизации с опорой на привычки.
Расположение слева направо — увеличение направленности на внешний мир, на будущее. Потребность в опоре на авторитет; поиски согласия с внешним миром; честолюбие, стремление навязывать себя другим, ощущение покинутости; возможны колебания в поведении.

Форма листвы

Круглая крона — экзальтированность, эмоциональность.
Круги в листве — поиск успокаивающих и вознаграждающих ощущений, чувство покинутости и разочарования.
Опущенные ветви — потеря мужества, отказ от усилий.
Ветви вверх — энтузиазм, порыв, стремление к власти.
Ветви в разные стороны — поиск самоутверждения, контактов, самораспыление, суетливость, чувствительность к окружающему, не противостоит ему.
Листва-сетка, более или менее густая, — большая или меньшая ловкость в избегании проблемных ситуаций.
Листва из кривых линий — восприимчивость, открытое принятие окружающего.
Открытая и закрытая листва на одном рисунке — поиски объективности.
Закрытая листва — охрана своего внутреннего мира детским способом.
Закрытая густая листва — непроявляющаяся агрессивность.
Детали листвы, не связанные с целым, — суждения, принимающие малозначительные детали за характеристику явления в целом.
Выход ветвей из одного участка на стволе — детские поиски защиты, норма для ребенка 7 лет.
Ветви, нарисованные одной линией, — бегство от неприятностей реальности, ее трансформация и приукрашивание.
Толстые ветви — хорошее различение действительности.
Листья-петельки — предпочтительное использование свого обаяния.
Пальма — стремление к перемене мест.
Листва-сетка — уход от неприятных ощущений.
Листва, похожая на узор, — женственность, приветливость, обаяние.
Плакучая ива — недостаток энергии и задора, стремление к твердой опоре и поиск позитивных контактов; возвращение к прошлому и опыту детства; трудности в принятии решений.
Зачернение, штриховка — напряжение, тревожность.

Заштрихованный ствол — внутренняя тревога, подозрительность, боязнь быть покинутым; скрытая агрессивность.
Ствол в форме разломанного купола — желание походить на мать, делать все, как она, или желание походить на отца, помериться с ним силой, рефлексия неудач.
Ствол из одной линии — отказ реально смотреть на вещи.
Ствол, нарисованный тонкими линиями, крона — толстыми — возможность самоутверждения и свободного действия. Листва, изображенная тонкими линиями, — тонкая чувствительность, внушаемость.
Ствол, изображенный линиями с нажимом, — решительность, активность, продуктивность.
Линии ствола прямые — ловкость, находчивость, не задерживается на тревожащих фактах.
Линии ствола кривые — активность, заторможенная тревогой и мыслями о непреодолимости препятствий.
«Вермишель» — тенденция к скрытности ради злоупотреблений, непредвиденные атаки, скрытая ярость.
Ветви, не связанные со стволом, — уход от реальности, не соответствующей желаниям, попытка убежать от нее в мечты и игры.
Открытый и связанный с листвой ствол — хороший интеллект, нормальное развитие, стремление сохранить свой внутренний мир.
Ствол, оторванный от земли, — недостаток контакта с внешним миром; жизнь повседневная и духовная малосвязанны.
Ствол, ограниченный снизу, — ощущения несчастья; поиск поддержки.
Ствол, расширяющийся книзу, — поиск надежного положения в своем кругу.
Ствол, сужающийся книзу, — ощущение безопасности в кругу, который не дает желаемой опоры; изоляция и стремление укрепить свое Я в беспокойном мире.
Общая высота — нижняя четверть листа — зависимость, недостаток веры в себя, компенсаторные мечты о власти.
Использование нижней половины листа — менее выраженная зависимость и робость.
Использование 3/4 листа — хорошее приспособление к среде.
Лист, использованный целиком, — хочет быть замеченным, рассчитывать на других, самоутверждаться. Высота листа (страница делится на 8 частей):
1/8 — недостаток рефлексии и контроля. Норма для ребенка 4 лет;
1/4 — способность осмысливать свой опыт и тормозить свои действия;
3/8 — хорошие контроль и рефлексия;
1/2 — интериоризация, надежды, компенсаторные мечты;
5/8 — интенсивная духовная жизнь;
6/8 — высота листвы находится в прямой зависимости от интеллектуального развития и духовных интересов;
7/8 — листва занимает почти всю страницу — бегство в мечты.

Дисплазия тазобедренного сустава (DDH): симптомы, обследование и лечение

Всеукраинская детская больница

Признаки и симптомы

Тестирование

Уход

Клинические проявления дисплазии тазобедренных суставов

Неонатальная дисплазия тазобедренных суставов

В идеале DDH выявляется при обычном сборе анамнеза и физикальном обследовании в неонатальном периоде. Вопросы к родителям относительно факторов риска могут быть важными. Клинический скрининг является золотым стандартом диагностики с динамическим обследованием тазобедренного сустава, проводимым при рождении и при последующих посещениях педиатра на протяжении всего детства. Проба Ортолани и проба Барлоу должны проводиться на каждом экзамене.

Проба Ортолани: руки исследователя кладут на колени ребенка, его большие пальцы на медиальную поверхность бедра, а остальные пальцы слегка надавливают вверх на латеральную поверхность бедра и область большого вертела. При медленном отведении вывихнутое и вправимое бедро вправится с описанным ощутимым «стуком».

Маневр Барлоу выполняется путем легкого приведения бедер и легкого давления вперед большим пальцем. Если бедро нестабильно, головка бедренной кости будет скользить по заднему краю вертлужной впадины, снова вызывая пальпаторное ощущение подвывиха или вывиха.

У младенцев степень нестабильности может быть описана как:

  1. Вывих и вправление (+ Ортолани)
  2. Смещенный и невправимый (- Ортолани)
  3. Подвижный (+ Барлоу)
  4. Подвывих (бедро с легкой нестабильностью или дряблостью с пробой Барлоу)

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у младенцев в возрасте 2 месяцев и старше

После 2–3-месячного возраста тест Ортолани и проба Барлоу менее чувствительны, но некоторые другие результаты физического осмотра становятся более очевидными:

  • Односторонняя дисплазия в виде асимметричного укорочения на стороне вывиха (признак Галеацци)
  • Нога на стороне поражения может вывернуться наружу
  • Напряженные приводящие мышцы бедра/уменьшенное отведение бедра
  • Асимметричные бедренные или ягодичные складки
  • Пространство между ногами может выглядеть шире, чем обычно

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у ходячего ребенка

  • Легкие сгибательные контрактуры бедра вследствие двусторонней дисплазии могут вызывать гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника и походку вразвалочку
  • Односторонние вывихи могут вызывать укороченную походку и/или хромоту у ходячего ребенка
  • В редких случаях ранние осмотры и скрининги не выявят развивающуюся дисплазию вертлужной впадины, а головка бедренной кости будет медленно выскальзывать и не будет обнаружена до наступления возраста ходьбы, когда будет выявлена ​​хромота или короткая нога. Поскольку боль у детей встречается нечасто, требуется тщательное наблюдение, иначе диагноз может быть пропущен.

Проявления дисплазии тазобедренного сустава у подростков и подростков

  • Проявляется болью в бедре и ноге, которая может быть хронической и/или усиливаться при травме
  • В случае средней или тяжелой степени может привести к дегенеративному заболеванию тазобедренного сустава и его деформации, если его не лечить

Другие возможные поздние проявления

  • Поздние проявления Нарушения роста
  • Аваскулярный некроз
  • Остаточная дисплазия или деформация вертлужной впадины

Как оценивается дисплазия тазобедренного сустава?

Дети в возрасте до 6 месяцев: Помимо клинических скрининговых обследований предпочтительным методом является УЗИ (УЗИ). Хотя скрининг всех младенцев в США не рекомендуется, младенцев с выявленными факторами риска или сомнительными результатами обследований следует регулярно обследовать. При нормальном обследовании скрининговое УЗИ следует отложить как минимум до 4-6 недель, когда созревание тазобедренного сустава улучшит специфичность обследования. УЗИ также используется для документирования уменьшения и наблюдения за улучшением или зрелостью диспластического тазобедренного сустава после лечения.

Дети в возрасте 6 месяцев и старше: используется обычная рентгенологическая оценка. На рентгенограмме в прямой проекции можно провести и измерить линии, которые локализуют головку бедренной кости по отношению к вертлужной впадине — индексы Хильгенрейнера, Перкина и вертлужный индекс. Проксимальный метафиз бедренной кости должен располагаться медиальнее линии Перкина, в пределах внутреннего и нижнего квадранта полученной сетки. При диспластическом тазобедренном суставе нормальный вертлужный индекс (около 25–27 градусов) увеличен. Другие находки включают нарушение линии Шентона, задержку эпифизарной оссификации и/или расширение или задержку «каплевидного» вида. Простые рентгенограммы и измерения также используются для наблюдения за развитием и созреванием тазобедренного сустава.

Как лечится дисплазия тазобедренного сустава?

При выявлении DDH рекомендуется срочное направление к детскому ортопеду.

От рождения до 6 месяцев: Незрелые, стабильные бедра (отрицательный Барлоу), которые становятся нормальными, не требуют лечения. Бедра, положительные по Барлоу при рождении, также могут стать стабильными в первые 3 недели жизни; поэтому лечение может быть отложено. В обоих случаях требуется тщательное наблюдение и рутинные медицинские осмотры, а также позднее УЗИ для документирования нормальной стабильности и развития тазобедренного сустава.

При нестабильном тазобедренном суставе с положительным результатом Ортолани требуется раннее лечение. Уменьшенные бедра располагаются в сгибании и легком отведении, чтобы стимулировать нормальное развитие суставов, чаще всего выполняется с помощью ремня Павлика, динамического бандажа, который позиционирует бедра, чтобы позволить и поддерживать вправление бедра. Раз в две недели за младенцами наблюдают для регулировки ремня. Прогресс отслеживается, а снижение подтверждается последующими оценками США. Лечение Павликом продолжается до нормализации показателей УЗИ и стабилизации состояния бедра при осмотре, в среднем через 2-3 месяца. Затем делается акцент на последующем наблюдении за зрелостью скелета.

От 6 месяцев до 1-2 лет: Детям, которые обращаются в настоящее время или не стабилизируются с помощью привязи Павлика, требуется общая анестезия с последующей закрытой или открытой репозицией бедра и колосовидным гипсованием.

Старше 2 лет: Детям более старшего возраста может потребоваться обширная открытая хирургическая репозиция с возможной остеотомией бедра и таза (рассечение и повторное выравнивание костей) с последующим наложением колосовидной повязки.

Результаты лечения

Успех лечения зависит от возраста ребенка и успешности репозиции. Многие пациенты, пролеченные в первые 6 месяцев жизни привязью Павлика, выздоравливают и развиваются нормально, без долгосрочных проблем. Чем старше ребенок или менее успешным является вправление, тем выше возможная потребность в повторных операциях или возможном артрите тазобедренного сустава и последующих заменах в более позднем возрасте.

Вас также может заинтересовать

Упряжь Павлика

Ваш ребенок носит шлейку «Павлик»? Эта «Рука помощи» может помочь вам в повседневных делах с вашим ребенком в шлейке «Павлик».

Педиатрия по всей стране

Открытая репозиция может улучшить ремоделирование вертлужной впадины при развивающейся дисплазии тазобедренного сустава

Исследование детей, перенесших вправление по поводу развития дисплазии тазобедренного сустава в возрасте 2 лет и младше, выявило различия в результатах открытого и закрытого вправления.

Блог

Дисплазия тазобедренного сустава у детей: причины, симптомы и лечение

Диагноз «Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием» (DDH) вызывает у родителей широкий спектр эмоций и реакций. Родители хотят понять не только состояние, но и то, что ждет их ребенка в будущем после постановки диагноза.

Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава

СТИВЕН К. СТОРЕР, доктор медицины, и ДЭВИД Л. СКАГГС, доктор медицины

Дисплазия тазобедренного сустава, связанная с развитием, относится к континууму аномалий в незрелом тазобедренном суставе, которые могут варьироваться от легкой дисплазии до вывиха. Выявление факторов риска, включая тазовое предлежание и семейный анамнез, должно усилить подозрения врача в отношении развития дисплазии тазобедренного сустава. Диагноз ставится при физическом осмотре. Пальпируемая нестабильность бедра, неравная длина ног и асимметричные кожные складки бедра могут присутствовать у новорожденных с вывихом бедра, тогда как нарушения походки и ограниченное отведение бедра чаще встречаются у детей старшего возраста. Роль ультрасонографии противоречива, но обычно она используется для подтверждения диагноза и оценки развития тазобедренного сустава после начала лечения. Брейсинг является терапией первой линии у детей младше шести месяцев. Хирургия является вариантом для детей, у которых консервативное лечение не помогло, а также у детей, у которых диагноз поставлен в возрасте старше шести месяцев. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава важна для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений.

Термин «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава» (DDH) заменил врожденный вывих бедра, поскольку он более точно отражает полный спектр аномалий, поражающих незрелое бедро. DDH может предрасполагать ребенка к преждевременным дегенеративным изменениям и болезненному артриту. В качестве инструмента скрининга рекомендуется тщательное физическое обследование; ранняя диагностика помогает улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений.

Клинические рекомендации. C 12
Тщательное медицинское обследование является основой для скрининга на DDH. C 12
Младенцам в возрасте от шести недель до шести месяцев следует назначать ультразвуковое исследование для уточнения клинических данных, свидетельствующих о наличии DDH, оценки младенца из группы высокого риска и мониторинга DDH по мере ее наблюдения или лечения. . С 12

Определения

Дисплазия тазобедренного сустава относится к аномалиям размера, формы, ориентации или организации головки бедренной кости, вертлужной впадины или того и другого. Вертлужная дисплазия характеризуется незрелой, неглубокой вертлужной впадиной и может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. При подвывихе бедра головка бедренной кости смещена от своего нормального положения, но все еще соприкасается с частью вертлужной впадины. При вывихе бедра отсутствует контакт между суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной. Нестабильное бедро — это бедро, которое вправлено в вертлужную впадину, но может быть спровоцировано подвывихом или вывихом. Тератологическая дисплазия тазобедренного сустава, которая выходит за рамки данного обсуждения, относится к более тяжелому фиксированному вывиху, который возникает внутриутробно, обычно у лиц с генетическими или нервно-мышечными нарушениями.

Эпидемиология и этиология

Заболеваемость DDH вариабельна и зависит от многих факторов. Примерно один из 1000 детей рождается с вывихом бедра, а у 10 из 1000 может быть подвывих бедра. 1–3 Факторы, способствующие развитию DDH, включают тазовое предлежание, женский пол, положительный семейный анамнез, статус первенца и маловодие. Внутриутробное положение, пол, раса и положительный семейный анамнез являются наиболее важными факторами риска.

Положительный семейный анамнез на DDH может быть обнаружен у 12–33% больных. 4,5 Документально подтверждено, что риск DDH для ребенка составляет 6 процентов при наличии одного больного брата или сестры, 12 процентов при наличии одного больного родителя и 36 процентов при заболевании родителя и брата или сестры. 6 Восемьдесят процентов детей с DDH — девочки. 7 Предполагается, что это связано с эффектами дополнительного эстрогена, вырабатываемого плодом женского пола, который увеличивает слабость связок.

Левое бедро поражается у 60 процентов детей, правое бедро — у 20 процентов и оба бедра — у 20 процентов. 8 Чаще вовлекается левое бедро, поскольку оно приводится к пояснично-крестцовому отделу позвоночника матери в наиболее распространенном внутриутробном положении (т. е. в переднем левом затылке).

DDH чаще возникает у детей в тазовом предлежании. 9 Считается, что внутриутробное разгибание колена младенца в тазовом предлежании приводит к устойчивым нагрузкам на подколенное сухожилие вокруг бедра и способствует последующей нестабильности бедра. Первенцы поражаются в два раза чаще, чем последующие братья и сестры, предположительно из-за нерастянутой матки и тугих структур брюшной полости у матери. Внутриутробные постуральные деформации и маловодие также связаны с DDH. По неизвестным причинам DDH реже встречается у чернокожих. 10

Послеродовая внематочная среда также играет роль в развитии DDH. Заболеваемость DDH высока в культурах коренных американцев, которые используют пеленание, которое заставляет бедра приводить и разгибать. 11

Физикальное обследование

Не существует метода первой линии для диагностики DDH в период новорожденности. Тем не менее, тщательный физикальный осмотр рекомендуется в качестве инструмента скрининга, особенно для младенцев из группы высокого риска. 12 Обследование бедра начинается с осмотра обеих нижних конечностей. 12 Подгузник следует снять, а ребенка расслабить. Для оценки его стабильности следует проводить провокационные динамические тесты, такие как пробы Ортолани и Барлоу. 13 Поскольку эти тесты часто трудно интерпретировать, их следует регулярно проводить у детей в возрасте трех месяцев или младше.

Каждое бедро необходимо осматривать отдельно. Ребенок должен лежать на спине, бедра согнуты под углом 90 градусов. Врач должен расположить указательный и длинный пальцы латерально над большим вертелом ребенка, а большой палец медиально вдоль внутренней поверхности бедра возле паховой складки. Врач стабилизирует таз ребенка, удерживая контралатеральное бедро неподвижно, в то время как противоположная рука исследует бедро. Исследователь должен аккуратно отвести проверяемое бедро, одновременно прилагая восходящую силу через большой вертел латерально (Рисунок 1) . Ощущение пальпируемого «стука» является положительной пробой Ортолани и представляет собой вправление вывиха бедра в костную вертлужную впадину.

Для выполнения теста Барлоу таз стабилизируют, а положение пациента аналогично положению теста Ортолани. Разница заключается в том, что врач приводит бедро ребенка и прикладывает небольшое усилие вниз, пытаясь подвывихнуть или вывихнуть нестабильное бедро кзади (рис. 1) . Эти тесты обычно полезны только для младенцев в возрасте трех месяцев или младше. После этого контрактуры мягких тканей ограничивают движение бедра, даже если оно вывихнуто.

В первые несколько месяцев жизни при физикальном обследовании может быть выявлена ​​нестабильность бедра. Если тесты Ортолани или Барлоу сомнительны или неубедительны при осмотре при рождении, врач должен вернуть новорожденного для последующего наблюдения через две недели. 12

Асимметричные кожные складки или неравенство длины ног являются частыми признаками одностороннего вывиха бедра (рис. 2) , хотя асимметричные кожные складки не являются специфическими для DDH. Симптом Галеацци вызывается укладыванием ребенка на спину с согнутыми бедрами и коленями 9. 0135 (Рисунок 3) . Неравномерность высоты коленей является положительным признаком Галеацци и обычно вызвана вывихом бедра или врожденным укорочением бедренной кости. У младенца с вывихом бедра к трем месяцам жизни развивается ограниченное отведение бедра на пораженной стороне 90–135 (рис. 4) 90–136 . Максимальное отведение бедер должно быть более 60 градусов, в противном случае следует заподозрить вывих бедра.

Отмечать ограниченное отведение особенно важно при выявлении детей с двусторонними вывихами бедра, поскольку длина ног (т. е. признак Галеацци) одинакова. Кроме того, у детей, которые ходят, симптом Тренделенбурга (хромота на стороне поражения) может быть первым признаком вывиха бедра. У детей с установившимися вывихами действие средней ягодичной мышцы по оттягиванию таза вниз в фазе опоры малоэффективно или слабо из-за отсутствия устойчивой точки опоры.

У ребенка с правым вывихом бедра таз опускается на противоположную сторону (то есть влево), вызывая нестабильность. Для восстановления устойчивости и предотвращения падений влево тело наклоняется вправо и смещает центр тяжести на сторону опоры (т. е. на правое бедро). Верхушка большого вертела выдвигается вверх и механически зацепляется за подвздошную кость для стабилизации сустава. Это движение в каждой фазе опоры называется походкой Тренделенбурга. 14

Рентгенологическое исследование

Рентгенограммы новорожденных с подозрением на ДДГ имеют ограниченную ценность, поскольку головки бедренных костей не окостеневают до четырех-шести месяцев. Ультразвуковое исследование является предпочтительным исследованием для оценки DDH у детей младше шести месяцев, поскольку оно способно визуализировать хрящевую анатомию головки бедренной кости и вертлужной впадины. 15–17 Это полезно для выявления дисплазии хрящевой части вертлужной впадины, подтверждения подвывиха бедра и документирования вправимости и стабильности бедра у младенцев, проходящих лечение по поводу известного DDH. Ультрасонография является чрезмерно чувствительным методом скрининга в первые шесть недель жизни, и, как правило, ее не следует назначать до истечения этого срока. 18

Простые рентгенограммы полезны в возрасте от четырех до шести месяцев. Несколько контрольных линий и углов полезны при оценке переднезадней рентгенограммы таза младенца (рис. 5) . Линия Хильгенрейнера проводится горизонтально через трехлучевые хрящи таза. Линия Перкина проводится перпендикулярно линии Хильгенрейнера по латеральному краю каждой вертлужной впадины. Головка бедренной кости должна лежать в нижне-медиальном квадранте, образованном линиями Хильгренрейнера и Перкина. При дисплазии тазобедренного сустава латеральный край вертлужной впадины может быть трудно определить, а головка бедренной кости может располагаться в верхнем или латеральном квадрантах.

Линия Шентона криволинейна. Он определяется медиальным краем шейки бедренной кости и верхним краем запирательного отверстия. Разрыв линии Шентона предполагает смещение головки бедренной кости от костной вертлужной впадины (рис. 5) .

Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) недавно пришла к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать рутинный скрининг на DDH у младенцев в качестве средства предотвращения неблагоприятных исходов. Данные показывают, что скрининг приводит к более раннему выявлению DDH; однако USPSTF пришла к выводу, что от 60 до 80 процентов тазобедренных суставов новорожденных, выявленных при медицинском осмотре, и более 90 процентов, идентифицированные с помощью УЗИ как ненормальные или подозрительные на DDH, разрешаются спонтанно и не требуют вмешательства. 19

Лечение

Целью лечения DDH является достижение и поддержание вправления головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину закрытыми или открытыми методами. Чем раньше начато лечение, тем выше его успех и ниже частота остаточной дисплазии и отдаленных осложнений.

Подвывих бедра при рождении часто проходит спонтанно и может наблюдаться в течение двух недель без лечения. Техника с двойным или тройным подгузником, которая теоретически предотвращает приведение бедра, не продемонстрировала лучших результатов по сравнению с полным отсутствием вмешательства. Когда подвывих сохраняется после двухнедельного возраста, показано лечение и должно быть сделано соответствующее направление. 12

У новорожденных и детей в возрасте до шести месяцев методом выбора является закрытая репозиция и иммобилизация в обвязке Павлика (рис. 6) . Привязь Павлика динамически позиционирует бедра при сгибании и отведении, позволяя двигаться. Сообщалось об аваскулярном некрозе головки бедренной кости при лечении ремнями Павлика, который может быть связан с гиперабдукцией. 20 Кроме того, гиперфлексия может вызвать паралич бедренного нерва.

Вправление тазобедренного сустава должно быть подтверждено ультразвуковым исследованием в течение трех недель после наложения ремня безопасности. Лечение обычно продолжают по крайней мере в течение шести недель полный рабочий день и шесть недель неполный рабочий день у младенцев раннего возраста и, возможно, дольше у детей старшего возраста. Конечной точкой лечения корсетом является стабильное бедро с нормальными визуализирующими исследованиями. Если вывих бедра не вправлен в течение трех недель, следует прекратить использование страховочной привязи и выбрать альтернативное лечение. Обычно это включает в себя закрытую репозицию под анестезией с колосовидным гипсованием тазобедренного сустава (Рисунок 7) . 21

Отдаленные результаты лечения с помощью жгутов Павлика (например, консервативное лечение) показывают 95-процентный показатель успеха при дисплазии и подвывихе вертлужной впадины. 22,23 Вероятность успеха падает до 80 процентов при явном вывихе.

У детей старше шести месяцев методом выбора является закрытая репозиция под общей анестезией и колосовидная повязка на бедро. Послеоперационная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография должны использоваться для подтверждения концентрической редукции (Рисунок 8) . 24,25 Иммобилизация в колосовидной повязке бедра после закрытой репозиции обычно продолжается не менее 12 недель после закрытой репозиции. 26

Если тазобедренный сустав нельзя вправить закрытыми средствами или не удается достичь концентрического вправления, для успешного лечения требуется открытое вправление. 27 Открытое вправление тазобедренного сустава у ребенка с DDH включает в себя удлинение сухожилий вокруг бедра, устранение препятствий для вправления и подтягивание капсулы тазобедренного сустава после достижения вправления. Осложнения включают остеонекроз головки бедренной кости и повторный вывих. 28 Хирургия становится более сложной с технической точки зрения у детей старшего возраста с установившимися вывихами. К 18 месяцам может потребоваться остеотомия бедренной кости с остеотомией таза или без нее для реконструкции и безопасного удержания бедра в уменьшенном положении.

Целью оперативного лечения DDH является нормализация тазобедренного сустава, чтобы отсрочить или предотвратить преждевременное начало остеоартрита. Вмешательство в раннем детстве, когда потенциал ремоделирования больше, дает наилучшие возможности для развития нормального сустава. 29 Было показано, что у детей с нелеченной дисплазией тазобедренного сустава к моменту достижения скелетной зрелости развиваются преждевременные дегенеративные изменения, а в возрасте 30 лет развивается болезненный артрит. 30 Дети с дисплазией тазобедренного сустава, у которых диагностирована в подростковом возрасте и которым проводится хирургическое лечение, чувствуют себя несколько лучше, но им часто требуются повторные процедуры, как и взрослым, по поводу болезненного артрита. 31

Остеотомия с сохранением сустава и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава являются хирургическими вариантами, когда ребенок достигает зрелости скелета. Обе процедуры имеют смешанные отдаленные результаты и уступают хирургическому лечению, начатому в более раннем возрасте. 32,33 Дети, у которых лечение жгутом Павлика начинают до шести месяцев, имеют отличные результаты, хотя долгосрочные исследования отсутствуют.

Добавить комментарий