Манифестные шизофренические приступы у девочек-подростков
В клинических исследованиях эндогенных психозов юношеского возраста в последнее десятилетие существенное место занимают манифестные формы шизофрении [3, 6, 7, 10, 20]. Они позволяют констатировать как спонтанное, так и происходящее под влиянием биологических и социальных факторов видоизменение клинической картины болезни, что существенно затрудняет использование полученных несколько десятилетий назад клинических данных для решения современных вопросов диагностики и терапии шизофренических психозов, в том числе и манифестирующих в подростково-юношеском возрасте. Вместе с тем, по данным разных авторов [8, 14], от 20 до 35% острых дебютов шизофрении приходятся именно на этот возрастной период. К тому же картина ранних стадий болезни, преморбидные свойства личности прогностически значимы для последующих ее этапов и отдаленных исходов [15, 19]. Нельзя не учитывать, что наибольшее количество суицидальных попыток больные шизофренией совершают на начальных стадиях шизофрении [5, 21, 26], раннее распознавание которых способствовало бы снижению суицидального риска.
Сказанное определяет актуальность изучения ранних этапов шизофренического процесса, но она этим не исчерпывается. С позиций популярной в зарубежной психиатрии теории, связывающей патогенез шизофрении с нарушением раннего развития нервной системы (neurodevelopmental theory) [18], исследование начальных стадий болезни особенно важно для понимания механизмов ее развития и проведения ранних превентивных вмешательств. Остановимся на некоторых положениях этой теории, которым соответствуют и данные существующей литературы. Прежде всего речь идет о том, что в анамнезе больных шизофренией можно выделить факторы риска, не являющиеся нозологически специфичными [15, 24, 25]; у заболевающих шизофренией определяются признаки нарушений развития нервной системы в раннем детском возрасте, в пубертате и периоде ранней взрослости [22, 29]; установлено сочетанное участие в развитии заболевания генетических и социально-средовых факторов [2, 27]; постулируется влияние фактора пола на течение и степень прогредиентности болезни [23].
Получены также свидетельства того, что у женщин в сравнении с мужчинами первые приступы рано манифестирующей шизофрении развиваются позже [9, 14, 19], приходясь на период большей зрелости мозговых структур и большего социального опыта, что обусловливает в последующем более благоприятное течение процесса. Этому соответствует предположение [16] о подверженности мужчин и женщин разным подтипам шизофрении, не идентичным по возрасту манифестации, степени прогредиентности и характеру структурных изменений в головном мозге. Все это делает важным изучение влияния фактора пола для понимания патогенетических механизмов болезни. Однако при анализе гендерного аспекта проблемы практически все исследователи испытывают значительные трудности не столько в связи с предпочтительной распространенностью шизофрении у лиц мужского пола, сколько с проведением большинства исследований на смешанных или исключительно мужских контингентах [1, 6-8, 11, 13], что не позволяет составить четкое представление об особенностях заболевания у девушек.
Целью исследования являлось изучение продромальных и манифестных стадий первых приступов шизофрении у подростков женского пола.
Материал и методы
Работа выполнена в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель — докт. мед. наук, проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Обследовали 70 пациенток в возрасте 15-17 лет, находившихся на стационарном лечении в женском подростковом отделении клинической психиатрической больницы №15 Москвы (глав. врач — канд. мед. наук Н.П. Герасимов) в 2007-2010 гг. в связи с остро развившимся манифестным приступом шизофрении.
В исследование не включались подростки с наличием в анамнезе психотических состояний иной природы, сопутствующими органическими поражениями ЦНС, с умственной отсталостью.
В данном сообщении рассматриваются лишь клинические аспекты манифестных шизофренических приступов у девушек.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования были проанализированы доманифестные (преморбид, инициальные расстройства) и препсихотические этапы болезни, особенности острых психотических состояний и их исходы.
Наибольшая частота (62,5% случаев) манифестации психоза была отмечена в старшей возрастной группе девочек-подростков, средний возраст которых был 17,3 года.
Семейная отягощенность патологией шизофренического спектра была установлена в 22,9% случаев, из них по линии отца в 10%, по линии матери в 12,9%.
Почти у половины обследованных подростков отмечалась пренатальная и перинатальная патология, ранние экзогенные вредности (нейроинфекции, травмы головы), которые могли сформировать повышенную уязвимость в отношении психических расстройств, хотя вплоть до последнего времени отнесение акушерской патологии к факторам риска последующего развития шизофрении остается предметом дискуссии.
Преморбидные характеристики и инициальные проявления болезни
Наиболее часто у изученных больных в преморбидной структуре личности доминировали шизоидный и психастенический радикалы — в 22,9 и 17,2% случаев соответственно; несколько реже выявлялся циклоидный и возбудимый типы личности — в 15,7 и 12,9%.
В единичных случаях встречались гипертимный, истерический и смешанный типы. При этом среди пациентов шизоидного круга преобладали сенситивные и стеничные личности, диссоциированные и пассивные шизоиды были представлены значительно реже. 12,9% подростков до болезни характеризовались гармоничным складом личности. Таким образом, большинство из обследованных подростков обладали чертами характера, ассоциирующимися с благоприятным течением шизофренического процесса.
Отдельные психопатологические явления отмечались в раннем анамнезе у 82,9% больных (у остальных 17,1% их не было). Они задолго предшествовали развернутой картине шизофрении. В большинстве случаев такие явления не имели нозологической специфики. Это были преходящие психогенно обусловленные детские страхи, невротические тики, энурез, логоневроз, вегетососудистые и соматоформные нарушения.
Лишь у 17,2% больных удалось выявить доманифестные расстройства, характерные для случаев с началом шизофренического процесса в детском и раннем подростковом возрасте.
Чаще всего они присутствовали в виде немотивированных страхов, патологических увлечений, бредоподобного фантазирования, нарастающей шизоидизации с постепенным расширением и усложнением симптоматики. На их фоне в 13,2% случаев возникали кратковременные субпсихотические нарушения, близкие к «форпост-симптомам». Обычно указанная симптоматика отражала вялое («подспудное») течение эндогенного процесса, в последующем манифестирующего подостро возникающими и затяжными приступами, особенностью которых являлась малая развернутость острой психотической симптоматики, выраженность дефицитарных расстройств, неблагоприятный клинико-социальный прогноз. Такой вариант течения болезни — с началом приступообразования на фоне вялого течения для подростков женского пола (в отличие от взрослых) мало характерен.
Значительно чаще (в 65,7% случаев) психопатологические симптомы, которые предположительно можно было отнести к инициальным проявлениям приступообразной шизофрении, манифестирующей в подростковом и юношеском возрасте, обнаруживались за 1-3 года до первого развернутого приступа.
Из приведенных в табл. 1 данных можно видеть, что у 58,1% девочек-подростков длительность инициального этапа не превышала 12 мес, тогда как у 41,4% больных была более 1 года, достигая у 14,3% 3-5 лет.
В половине случаев в картине инициального этапа болезни доминировала аффективная патология, в 37,2% случаев представленная депрессивным полюсом. Если ее формирование приходилось на более ранний возраст (13-15 лет), то вплоть до манифестации психоза в ее структуре преобладали субсиндромальные депрессии с астеническими и соматизированными проявлениями, возникавшие преимущественно на фоне циклоидной конституции. При дебюте в более старшей возрастной группе (16-17 лет) депрессии по своим характеристикам приближались к депрессивным состояниям, наблюдаемым у больных шизофренией взрослого возраста, с появлением биполярных и смешанных состояний.
Неврозоподобный вариант (18,6% случаев) был представлен тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными, реже — сенесто-ипохондрическими и истерическими расстройствами. Психопатоподобные проявления (10%) в большинстве случаев не сопровождались грубым нарушением социального функционирования. Сверхценные переживания (10%) включали рудиментарные проявления «метафизической интоксикации», идеи влюбленности и ревности, стремление к похудению (симптомы анорексии).
Описанные доманифестные расстройства отличались возрастной спецификой, динамикой и прогностической значимостью. Наиболее длительными (3-5 лет) и менее благоприятными в прогностическом отношении являлись нарушения, ассоциирующиеся с началом болезни в детском возрасте, с проявлениями симплекс-синдрома.
Для инициальных этапов с преобладанием психопато-, неврозоподобных расстройств или сверхценных образований были характерны меньшая продолжительность (1-3 года) и относительно благоприятный прогноз. Наиболее кратковременными (менее года) и прогностически благоприятными оказались инициальные этапы с преобладанием в клинической картине аффективных нарушений и полиморфизмом симптоматики.
Была выявлена связь клинической картины инициальных и манифестных этапов болезни. Так, аффективные и неврозоподобные инициальные расстройства чаще соотносились с формированием в манифестном периоде аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний; психопатоподобные, сверхценные расстройства и проявления симплекс-синдрома в инициальном периоде болезни — с галлюцинаторно-бредовыми приступами. Первым психотическим состояниям полиморфной структуры предшествовали преимущественно инициальные этапы с полиморфизмом клинических проявлений.
Полученные нами данные находятся в определенном несоответствии со сделанными в свое время на смешанном невыборочном диспансерном контингенте взрослых больных выводами [9] об отсутствии преемственности между клинической симптоматикой доманифестных и манифестных этапов приступообразной шизофрении.
Такие расхождения, по-видимому, обусловлены не только различиями гендерного состава больных, но и более поздним началом приступообразования у взрослых. К тому же острые приступы у взрослых формировались преимущественно на фоне предшествующей вялопрогредиентной динамики болезни. Таким образом, речь шла о сочетании двух тенденций, когда приступообразование присоединялось уже при сложившемся стереотипе вялого течения процесса. В этих случаях доприступные расстройства являлись отражением предшествующего вялого течения, нередко сохраняющегося в последующих ремиссиях.
У девочек-подростков острые психотические приступы формируются при отчетливом доминировании тенденции к приступообразованию при относительной редкости предшествующего вялого течения. При таком варианте доманифестные симптомы отражают инициальный этап приступа и близки к форпост-симптомам и проявлениям симптоматической лабильности.
Манифестные стадии приступа
Психотические состояния у наблюдавшихся больных в 60% случаев возникали аутохтонно, в остальных — им предшествовали различные провоцирующие факторы, в том числе психогении (11,4%), инфекционные заболевания с гипертермией (8,6%), повышенные психофизические нагрузки (8,6%) и другие (злоупотребление психоактивными веществами, инсоляция и беременность) — 11,4%.
У всех обследованных нами больных непосредственно развернутому психотическому состоянию предшествовал препсихотический этап (ППЭ) [4, 17, 28], характеризовавшийся быстрым нарастанием психотической симптоматики, полиморфизмом и изменчивостью клинической картины. Исходя из синдромальной структуры, механизма бредообразования и особенностей динамики основных клинических проявлений можно было выделить 3 клинических варианта:
1. ППЭ с острым течением и формированием острого чувственного бреда чаще (38 больных) наблюдался в возрастной группе 17-18 лет, отличался наиболее коротким периодом развертывания психотических синдромов (от 3-5 дней до 2 нед) с формированием элементов острого чувственного бреда, отрывочных галлюцинаторных феноменов, быстро трансформировавшихся в аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические и полиморфные картины.
2. ППЭ с подострым течением и доминированием предвестников синдрома Кандинского-Клерамбо длительностью от 2 до 8 нед встречался у 23 больных с более ранней манифестацией шизофрении (15-17 лет) и определялся появлением неразвернутых идей отношения, особого значения и воздействия, выраженных идеаторных нарушений с ощущением «сделанности» и открытости мыслей.
Этот вариант характеризовался смешанным механизмом бредообразования с преобладанием острого чувственного бреда при меньшей выраженности интерпретативного и соотносился с наличием в клинической картине психотического состояния параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры с синдромом Кандинского-Клерамбо.
3. ППЭ с затяжным течением и преобладанием интерпретативных механизмов бредообразования наблюдался в возрасте 15-16 лет у 9 больных с указанием в анамнезе на резидуальную органическую патологию и бедное преморбидное функционирование. В сравнении с описанными выше вариантами он был более продолжительным (3-6 мес), развивался на фоне психопато-, неврозоподобных нарушений, идей отношения, ревности, чужих родителей, ипохондрического бреда и исподволь нараставших негативных изменений.
Анализ клинико-динамических особенностей манифестных приступов у обследованных нами девочек-подростков обнаружил их типологическое сходство с наблюдаемыми у больных шизофренией взрослого возраста, хотя у подростков они имели некоторые особенности.
Каких-либо новых, ранее не описанных вариантов выявлено не было (табл. 2).
Наблюдавшиеся в структуре аффективно-бредовых приступов (27 больных) аффективно-онейроидные варианты (14 больных) возникали в более старшей возрастной группе (ближе к 18 годам) у лиц гармоничного, сенситивного и психастенического склада и отличались коротким по длительности инициальным этапом с доминированием тревожной депрессии, высоким удельным весом провоцирующих экзогенных факторов, острейшим и острым течением. В клинической картине преобладал аффект тревоги, острый чувственный бред с ложными узнаваниями, симптомами двойника и инсценировки, появлением в дальнейшем фантастических переживаний, сновидности и онейроидного помрачения сознания с последующим критическим выходом из психоза. Особенностями приступов являлись полиморфизм и фрагментарность симптоматики, отсутствие или малая представленность циркулярных расстройств и галлюцинаторно-бредовых переживаний, быстрая смена отдельных этапов в приступе, преходящий характер фантастического бреда, кратковременность онейроида, транзиторность и неразвернутость кататонических включений гипокинетического типа.
Длительность психотического этапа не превышала 2 нед, общая длительность приступа составляла около 1 мес.
С учетом новых классификационных подходов данная разновидность приступов может быть рассмотрена в рамках состояний, близких шизоаффективным.
У 3 больных приступы характеризовались быстрым формированием устойчивого парафренного бреда с его последующим доминированием в клинической картине. Парафренный синдром был представлен в структуре острой экспансивной и фантастической парафрении, в то же время состояний по типу острой паранойи с идеями реформаторства и изобретательства не наблюдалось. Дальнейшего развития приступа не происходило, онейроидные и кататонические включения отсутствовали.
Аффективно-бредовые приступы с преобладанием депрессивного аффекта (7 больных) развивались в возрасте 16-17 лет у лиц шизоидного и циклоидного типа, в том числе у 3 больных на фоне симптомов резидуальной органической недостаточности. Развитие приступов происходило по аутохтонным механизмам, симптоматика инициального периода определялась астеноапатической депрессией и неврозоподобными расстройствами.
Ближе к возникновению приступа происходило углубление депрессий с появлением конгруентных аффекту бредовых идей самообвинения, отношения и нарастанием тревоги. Позднее присоединялся преимущественно острый чувственный бред депрессивного содержания по типу острого параноида с последовательной сменой бредового аффекта, бредового восприятия и появлением бреда инсценировки. В дальнейшем клиническая картина усложнялась за счет появления персекуторного бреда, слуховых псевдогаллюцинаций оскорбляющего, осуждающего и императивного содержания, элементов синдрома психического автоматизма, кататонического субступора. Дальнейшее развитие приступа сопровождалось возникновением мегаломанического и антагонистического бреда с депрессивной фабулой. В то же время перехода к меланхолической парафрении с характерным для нее синдромом Котара не происходило. Для депрессивно-бредовых приступов в целом было свойственно подострое течение и «литический» выход, их длительность составляла от 1 до 6 мес, почти во всех случаях сохранялась резидуальная депрессивная симптоматика.
Аффективно-бредовые приступы с доминированием маниакального аффекта (6 больных) возникали в возрасте 15-17 лет у лиц с возбудимыми, гипертимными и смешанными преморбидными чертами. Инициальный период отличался значительным полиморфизмом с равномерной представленностью аффективных биполярных нарушений, психопатоподобных расстройств и сверхценных образований. Развитие приступа было острейшим и острым. Особенностями приступов являлись наличие стойкого маниакального аффекта, возникновение инвертированного синдрома психического автоматизма и элементов парафренного бреда. При этом бредовые переживания характеризовались отсутствием тенденции к систематизации, фрагментарностью, изменчивостью бредовой фабулы, могли включать наряду с экспансивными и персекуторные формы бреда. Слуховые галлюцинации претерпевали динамику от комментирующих до оскорбляющих и императивных. Помрачение сознания не отмечалось, кататоническая симптоматика если и присутствовала, то в рудиментарном виде.
Длительность приступа составляла 1-3 мес с постепенным выходом из психотического состояния. Несмотря на остроту и полиморфизм симптоматики, маниакально-бредовые приступы характеризовались устойчивостью бреда, резистентностью к терапии и появлением дефицитарных личностных изменений.
В группе больных с галлюцинаторно-бредовыми приступами (25 пациентов) в сравнении с предыдущей более часто встречались случаи семейной отягощенности шизофренией. Типичными являлись более ранняя манифестация (15-16 лет), высокая частота инициальных проявлений с началом в детском и пубертатном возрасте, тенденция к затяжному течению (длительность приступов в среднем — 3-6 мес и более) и литической редукции симптоматики.
Наиболее часто (11 больных) встречались приступы с доминированием синдрома психического автоматизма, включающие острые состояния с формированием на начальных этапах на фоне тревожного аффекта бредовых идей персекуторного характера. Бредовые интерпретации были мало систематизированы, отмечалась частая смена бредовой фабулы.
Одновременно с бредовыми переживаниями возникало ощущение воздействия на организм «различными аппаратами», «через бытовые приборы» либо «мысленно на расстоянии». Появлялись «открытость» мыслей, тенденция к систематизации бреда, расширение бредовой системы. Проявления психического автоматизма ограничивались идеаторным компонентом, лишь в 2 случаях выявлялись коррелирующие с бредом воздействия «сделанные ощущения»; кинестетические автоматизмы не наблюдались. Наряду с классическим синдромом психического автоматизма в ⅓ случаев встречался его активный (инвертированный) вариант. Больные могли «менять погоду», «лечить» окружающих от различных «болезней», «передавать мысли на расстоянии» и «узнавать мысли окружающих». В отдельных случаях на фоне сохраняющихся психических автоматизмов формировался антагонистический и мегаломанический бред. Типичным был смешанный механизм бредообразования. Редукция психотической симптоматики чаще происходила постепенно, с сохранением у ¼ больных резидуального бреда прежней фабулы.
Длительность приступов варьировала от 3 до 6 мес.
Острые бредовые состояния имели место у 5 больных. Они характеризовались малой длительностью инициальных расстройств и наблюдались у личностей преморбидно возбудимых или же с истерическими и психастеническими чертами. Возникновению приступа чаще предшествовали психо- и соматогенные воздействия. Приступы развивались во всех случаях остро, возникали растерянность, симптомы конкретного наглядно-образного бреда, явления инсценировки, ложные узнавания, бред значения, зрительные иллюзии. Фантастического видоизменения бреда и симптомов помрачения сознания не происходило. Редукция симптоматики наступала «критически». В 2 случаях в динамике описанные выше феномены постепенно упрощались и уступали место более систематизированному бреду преследования с преобладанием интерпретативного компонента, на выходе из психоза сохранялся резидуальный бред.
Наиболее затяжным течением и неблагоприятным прогнозом (до 6 мес и более) отличался кататоно-галлюцинаторно-бредовой вариант (4 больных).
Помимо развернутых галлюцинаторных и параноидных расстройств, высокий удельный вес имела кататоническая симптоматика. Кататонические проявления возникали в большинстве случаев остро, в дальнейшем были персистирующими. Превалировало кататоническое возбуждение с эхолалией, дурашливостью, стереотипиями, расторможенностью влечений и регрессом поведения, что напоминало гебефренные проявления, реже возникали кратковременные ступорозные явления. Уже на выходе из психоза по отдельным особенностям поведения больных и динамики их состояния можно было констатировать формирование эмоционально-волевого дефекта.
Клиническая картина острых галлюцинаторных приступов (3 больных) ограничивалась наличием возникающих первично по отношению к бреду вербальных галлюцинаций с постепенным усложнением симптоматики при малой выраженности синдрома овладения и кататонических расстройств. В анамнезе у больных выявлялись симптомы резидуальной органической неполноценности с некоторым снижением когнитивных функций.
Содержание «голосов» обычно было конкретным, обыденным, у 2 больных возникал рудиментарный галлюцинаторный бред, содержание и динамика которого были тесно связаны с характером галлюцинаций. По мере развития приступа галлюцинации принимали императивный и комментирующий характер. Зрительных, обонятельных и тактильных обманов восприятия не наблюдалось. Длительность приступов составляла от 1 до 3 мес, резидуальная симптоматика ограничивалась астеническими явлениями.
Для острых паранойяльных состояний (2 больных) было характерно более раннее возникновение (15-16 лет), на фоне длительного (3-5 лет) инициального этапа полиморфной структуры, значительная продолжительность самого психотического периода (до 2-4 мес), наличие острого интерпретативного бреда паранойяльной структуры с синдромальной незавершенностью. Редукция симптоматики происходила литически с наличием резидуального бреда, сниженной критики к болезни.
Онейроидно-кататонические приступы в исследованном контингенте оказались неожиданно редкими — у 6 (8,6%) больных.
Они были отмечены только в более старшей возрастной группе (17-18 лет) у подростков с тормозимыми чертами характера и развивались по аутохтонным механизмам. Инициальные проявления длительностью 1-2 года включали в себя астенические, субдепрессивные и биполярные аффективные расстройства, неврозоподобные симптомы. В отличие от близких им по структуре аффективно-онейроидных состояний приступы онейроидной кататонии были более продолжительными, предшествующие непосредственно онейроидному помрачению сознания этапы — короче и чаще представлены галлюцинаторными и параноидными расстройствами. Онейроидные переживания были кратковременными, более стертыми, тогда как быстро нарастала стойкая кататоническая симптоматика с явлениями кататонического ступора. Кататонический этап длился от 2 до 6 нед, общая длительность приступов приближалась к 3 мес. Выход из психоза был во всех случаях литическим. У больных с онейроидно-кататоническими приступами имели место наиболее выраженные нейрокогнитивные и дефицитарные нарушения.
Клинически полиморфные приступы (17,2%) манифестировали в возрасте 16-18 лет у лиц с гармоничными и мозаичными личностными чертами. Инициальный этап отличался полиморфизмом (сочетание психопатоподобных, аффективных, сверхценных, неврозоподобных расстройств) и значительной вариабельностью по длительности. В большинстве случаев наблюдалось острейшее и острое волнообразное течение с тенденцией к серийности, короткая длительность психоза (не более 2 мес), преобладали случаи критического выхода из приступа. Основной особенностью приступов было сочетание аффективных, галлюцинаторно-бредовых, парафренных, кататонических нарушений с затруднением выделения ведущего синдрома и отсутствием последовательности в развитии, незавершенностью симптоматики, отсутствием стабильности клинических проявлений.
В зависимости от динамики психопатологических явлений в приступе [12] можно говорить о психозах с наличием (либо отсутствием) стадийности и завершенности симптоматики в приступе.
Так, последовательное развитие стадий и синдромальная завершенность были характерны для аффективно-онейроидных и кататоно-галлюцинаторно-бредовых приступов. Последовательное развитие стадий при синдромальной незавершенности состояния определяло острые бредовые, острые парафренные, депрессивно-бредовые и маниакально-бредовые приступы. К приступам с отсутствием последовательности в развитии стадий, но синдромальной завершенностью относились острые паранойяльные, острые псевдогаллюцинаторные и с доминированием синдрома психического автоматизма. Приступы с отсутствием стадийности и синдромальной завершенности были представлены полиморфными психотическими состояниями.
Этап редукции психотических расстройств и становление ремиссии в исследованном контингенте сопровождались выраженными явлениями психической астении (48,6%). В 31,5% случаев имела место постпсихотическая депрессия, в 11,4% оставался резидуальный бред.
Таким образом, манифестным психотическим состояниям у девочек-подростков оказались свойственны приступообразный тип течения, типологическое сходство манифестных психотических состояний с наблюдаемыми во взрослом возрасте, высокий удельный вес аффективной патологии, острота, полиморфизм и незавершенность симптоматики, преобладание острого чувственного бреда и смешанных механизмов бредообразования, редуцированный характер синдрома психического автоматизма, представленного преимущественно идеаторным компонентом, относительно небольшая продолжительность острого психотического периода.
Перечисленные особенности течения болезни, манифестирующей у девочек-подростков острым психотическим приступом, относятся к прогностически благоприятным и ассоциируются с малодеструктивным болезненным процессом.
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Шизофрения у подростков››
Форма обратной связи
Вопрос по работе сайтаВопрос специалистуВопрос в администацию клиники
Адрес email
Имя
Текст сообщения
Личко А.Е. ‹‹Шизофрения у подростков››
Неврозоподобная форма вялотекущей шизофрении
- Главная
- Библиотека
- Шизофрения у подростков
- Неврозоподобная форма вялотекущей шизофрении
Эпидемиологические данные указывают, что неврозоподобная форма в подростковом возрасте встречается в 42 % [Личко А. Е. и др., 1986] от всех случаев вялотекущей шизофрении, т.
е. реже, чем психопатоподобная. В период манифестации неврозоподобные синдромы возникают в 16 % от числа всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов у подростков.
Клиническая картина и во взрослом, и в юношеском возрасте наиболее полно представлена Р. А. Наджаровым (1955), R. Hoch и соавт. (1962). В период манифестации у подростков возникает один из синдромов, представленных в предыдущем разделе, среди которых наиболее частыми являются обсессивно-фобический (34 %) и дисморфоманический (29 %). Астеноипохондрический синдром отмечен в 14 %, синдром метафизической интоксикации — в 11 %. Остальные синдромы (аноректический, деперсонализационно-дереализационный, астеноанергический) относительно редки — каждый из них констатирован в 3—5 %. Почти половина случаев падает на подростковые неврозоподобные синдромы, а другая половина — на синдромы, общие со взрослыми.
Течение неврозоподобной формы, начавшейся в подростковом возрасте, характеризуется, по данным многолетних катамнезов [Личко А.
Е. и др., 1986], высоким числом (37 %) хороших и стойких ремиссий с удовлетворительной социальной адаптацией. Регредиентный тип течения здесь встречается чаще, чем при психопатоподобной форме. Почти ту же частоту (32 %) у взрослых отметили P. Hoch и соавт. (1962).
В большинстве случаев хорошие ремиссии устанавливаются в период от 6 мес до 2 лет от начала манифестации. Наиболее благоприятными оказались синдром метафизической интоксикации и деперсонализационно-дереализационный.
Прогностически хорошим признаком в период манифестации служит выраженный депрессивный фон, на котором развертывается каждый из неврозоподобных синдромов. Этот признак, видимо, неспецифичен для данной формы шизофрении — он считается благоприятным для шизофрении в целом [McGlashan Т., 1986]. Переход в прогредиентные формы шизофрении (параноидную или простую) происходит, по нашим данным, приблизительно в 40 %. Существует мнение, что неврозоподобные синдромы гораздо чаще психопатоподобных сменяются параноидной формой, чем простой.
Теоретически это объясняется логической связью в цепи: «навязчивые идеи — сверхценные идеи — бредовые идеи». Наши данные свидетельствуют о том, что переход в параноидную форму достоверно чаще, чем в простую, происходит только при двух синдромах, соответствующих этой логической цени — при синдромах дисморфоманическом и обсессивно-фобическом. При других неврозоподобных синдромах вероятность перехода в простую и в параноидную форму приблизительно одинакова.
Инвалидность II группы, по данным отдаленных катамнезов, была установлена в 14 %. Завершенные суициды в ближайшие 5 лет от начала манифестации были в 2 %.
Значительно реже при неврозоподобной форме, чем при психопатоподобной (23 % вместо 42 %), можно наблюдать многолетнее стационарное состояние с маломеняющейся неврозоподобной симптоматикой, с нерезкими ухудшениями и незначительными улучшениями по временам. Социальная адаптация большинства таких больных бывает значительно снижена. Хотя многие из них кончают среднюю школу, но работают они непостоянно, в облегченных условиях, иногда под непосредственной опекой кого-либо из близких.
Однако присущие шизофрении изменения личности оказываются выраженными довольно слабо. Но с годами у таких больных нарастают психастенические, истерические и шизоидные черты [Смулевич А. Б., 1987].
Лечение шизоаффективного расстройства у подростков и молодых взрослых
Шизоаффективное расстройство вызывает симптомы расстройства настроения, такие как депрессия и мания, а также симптомы шизофрении, такие как бред и галлюцинации.
Как выглядит подростковое шизоаффективное расстройство?
- Подростки с шизоаффективным расстройством испытывают бред и галлюцинации, которые часто характерны для психозов. Галлюцинации и бред могут варьироваться по интенсивности в зависимости от человека.
- Подростки с шизоаффективным расстройством испытывают странные паттерны настроения, периоды подъема и депрессии, а иногда и то, и другое одновременно. Однако некоторые подростки могут испытывать только депрессивное настроение.
Какие виды шизоаффективного расстройства существуют?
Биполярный подтип — Характеризуется сочетанием симптомов, связанных как с шизоаффективным расстройством, так и с биполярным расстройством или маниакально-депрессивным расстройством, включая сильные перепады настроения различной продолжительности (обычно несколько дней или недель).
Депрессивный подтип — Характеризуется депрессивными эпизодами, включая крайнее истощение, апатию, печаль и чрезмерную сонливость, но без мании (гиперактивности).
Каковы причины подросткового шизоаффективного расстройства?
Наибольшим фактором риска развития шизоаффективного расстройства, как правило, является семейный анамнез того же заболевания или других форм психоза, хотя существует несколько других рисков, связанных с развитием шизоаффективного расстройства у подростков, в том числе:
Употребление наркотиков : Злоупотребление веществами, изменяющими сознание. Наркотики, которые могут вызывать симптомы психоза, включают метамфетамин, каннабис, кокаин, алкоголь, амфетамины и психоделики. Некоторые наркотики, такие как экстази, могут вызывать продолжительный или стойкий психоз даже после однократного употребления у некоторых людей.
Травма : Чрезвычайно стрессовое событие, вызывающее скрытые симптомы.
Травма полностью субъективна, и ужасное событие, свидетелями которого стали несколько человек, может оставить после себя только одного или двоих, страдающих травматическими проблемами психического здоровья.
Медицинский анамнез : История психоза до развития перепадов настроения. Шизоаффективное расстройство может проявиться только после того, как подросток уже испытал предыдущие случаи временного психоза, например, в результате кратковременного психотического расстройства.
Как я могу помочь своему подростку с шизоаффективным расстройством?
Обеспечьте поддержку на дому – жить с симптомами шизоаффективного расстройства непросто, и особенно сложно пережить эпизоды психоза или маниакальные мысли после постановки диагноза. Обязательно поддерживайте своего подростка эмоционально, помогайте ему чувствовать себя комфортно, будучи самим собой, и помогайте ему понять, что бороться с его состоянием — это нормально. Работайте с ними, чтобы поддерживать строгие графики и придерживаться планов лечения.
Еще один способ помочь — это пообщаться с их терапевтом и понять, что вы должны или не должны делать, чтобы наилучшим образом помочь своему подростку.
Остерегайтесь триггеров – это также помогает определить вещи и события, которые могут вызвать определенные симптомы, особенно бред или галлюцинации. Помогите подростку спланировать свою повседневную деятельность таким образом, чтобы он избегал этих триггеров. Еще одним важным фактором является помощь подростку в управлении своими эмоциями, поощряя его к занятиям, которые могут снизить уровень стресса и помочь ему почувствовать себя лучше. Проанализируйте их текущее поведение и помогите им изменить его, чтобы сделать его более здоровым. Не осуждайте подростка, помогая ему.
Узнайте больше о расстройстве – трудно сопереживать кому-то, когда вы не понимаете, через что он проходит. Однако усвоение характеристик расстройства путем изучения его может иметь большое значение для того, чтобы помочь вам установить связь с подростком и лучше понять, что он чувствует.
Для человека, у которого в анамнезе не было психических заболеваний, психоз и депрессия могут быть очень запутанными и иррациональными. Мысли и чувства, которые испытывает ваш подросток, могут быть совершенно чуждыми вам и очень пугающими. Спокойно узнайте больше о расстройстве вашего подростка, и у вас будет больше шансов помочь ему справиться.
Какие существуют виды лечения подросткового шизоаффективного расстройства?
Лечение подросткового шизоаффективного расстройства обычно сосредоточено на различных формах психотерапии с периодическим медицинским вмешательством в зависимости от тяжести симптомов у конкретного человека.
Разговорная терапия . Разговорная терапия включает в себя ментальные и поведенческие подходы, при которых терапевты помогают подросткам разобраться и прояснить любые бредовые идеи или галлюцинации, а также оценить и реализовать поведение, чтобы помочь заменить нездоровые склонности или привычки. Терапевты также работают с подростками во время лечения подросткового шизоаффективного расстройства, чтобы устранить любые симптомы депрессии или мании, которые они могут испытывать, а также работают над уменьшением беспокойства и изменением нездоровых моделей мышления.
Групповая терапия . В отличие от сеансов беседы один на один, групповая терапия фокусируется на использовании социальной динамики группы, чтобы помочь пациентам сотрудничать и решать свои проблемы. Иногда сеансы групповой терапии также могут быть чрезвычайно полезными, чтобы убедить подростков в том, что они не одиноки и что другие люди понимают, откуда они взялись, и не осуждают их за их опыт. С помощью групповой терапии подростки также могут научиться объективно смотреть на свою болезнь, слушая о ней с точки зрения другого человека.
В том же духе терапевты могут также работать с родителями и семьями, чтобы определить, как болезнь подростка влияет на них, и помочь всем работать вместе над тем, как лучше всего оказать поддержку. Этот тип терапии, известный как семейная терапия, может оказаться неоценимым, помогая обеспечить подростку здоровую среду, которая может способствовать его полному и устойчивому выздоровлению.
Лекарства – Лекарства иногда назначают при лечении шизоаффективного расстройства у подростков, чтобы уменьшить симптомы психоза.
Иногда это может быть опасно для безопасности подростка. Антидепрессанты также могут быть назначены в случаях, когда у подростка наблюдаются тяжелые депрессивные симптомы, включая суицидальные мысли и попытки самоубийства. Препараты, стабилизирующие настроение, также иногда используются, чтобы помочь подросткам справиться с биполярными перепадами настроения.
Лечение подросткового шизоаффективного расстройства в Paradigm Treatment
В Paradigm Treatment важно обеспечить безопасное место, эффективное для лечения. Это не клиника и не лечебное учреждение, а место для психического здоровья и терапевтических практик. Это означает вывести подростков из беспокойной среды и от давления дома и школы, предоставив им комнату и пространство, в которых они нуждаются, чтобы лучше справляться со своими внутренними проблемами.
Учебные занятия в классе и определенные групповые занятия способствуют социальному взаимодействию, в то время как обстановка и удобства в различных местах Paradigm Treatment помогают подросткам найти способы продуктивно и с пользой для здоровья проводить свое время.
Безопасное место – Подростки с бредом и галлюцинациями могут представлять опасность для самих себя, поэтому безопасность имеет первостепенное значение. Используя обученный и профессиональный персонал, мы в Paradigm Treatment гарантируем, что психоз вашего подростка не перерастет в опасные уровни.
Депрессивные и маниакальные симптомы также могут быть потенциально опасными. Некоторое маниакальное поведение может быть саморазрушительным или исключительно рискованным, а подростки с депрессивными мыслями потенциально могут быть склонны к эскалации членовредительства.
Дары природы – Прогулки на свежем воздухе – это больше, чем просто глоток свежего воздуха. Доказано, что проведение большего количества времени на свежем воздухе улучшает психическое здоровье и помогает ослабить тревогу, а также уменьшить симптомы депрессии. Поощряя групповые занятия и социальное поведение на открытом воздухе, Paradigm Treatment пытается воспользоваться преимуществами, которые природа предлагает на терапевтическом уровне.
Часто задаваемые вопросы о подростковом шизоаффективном расстройстве
Как отличить биполярное расстройство от биполярного подтипа шизоаффективного расстройства?Основное отличие заключается в том, что подростковое шизоаффективное расстройство характеризуется психозом в дополнение к чередованию депрессивных и маниакальных симптомов. Это означает, что если человек испытывает депрессивные или биполярные симптомы помимо галлюцинаций (видеть или слышать вещи, которых нет) и бреда (мысли или убеждения, которые крайне иррациональны и легко опровергаются реальностью), то это возможно. они борются с шизоаффективным расстройством.
Сколько людей страдает этим расстройством? Как обычно проходят исследования, результаты сильно различаются в зависимости от региона, в котором вы находитесь, но достаточно редко, чтобы менее процента населения в среднем страдало этим заболеванием. По оценкам, от 0,3% до 0,5% населения испытывают шизоаффективные симптомы, при этом самая большая оценка составляет чуть более одного процента, то есть 1,1%.
Очевидной гендерной предвзятости нет, а это означает, что оба пола, вероятно, в равной степени могут быть затронуты ею.
Эффективного лекарства не существует, но симптомы можно контролировать и уменьшить до такой степени, что станет возможной нормальная жизнь без ужасных последствий. Подростки очень адаптивны, и при некотором терапевтическом вмешательстве и, возможно, при использовании лекарств большинство подростков с шизоаффективным расстройством могут найти облегчение. Тем не менее, расстройство не может быть полностью удалено из сознания человека. Управление им — это непрерывный процесс, и иногда могут быть неудачи. Важно никогда не терять надежду и продолжать поддерживать своего подростка.
Другие темы о психическом здоровье молодежи, которые могут быть вам полезны…
Некоторым подросткам приходится нелегко. Их внутренняя жизнь наполнена бурными мыслями и чувствами, а мысли о себе далеко не позитивны.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — серьезное психическое заболевание, характеризующееся неустойчивым настроением, поведением и отношениями. Эта болезнь часто начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте. Классические симптомы ПРЛ…
Продолжить чтение Симптомы пограничного расстройства личности у подростков
Психоз — это психический симптом, который может проявляться в подростковом возрасте, но не у большинства подростков. Тем не менее, для тех подростков, которые испытывают галлюцинации и/или бред, психоз может быть пугающим опытом. Психоз — это симптом, так же как чувство подавленности — симптом депрессии. Психоз – это, по сути, переживание ума…
Продолжить чтение Как реагировать на подростковый психоз
Между подростковым пограничным расстройством личности и биполярным расстройством есть очень близкое сходство. И хотя это верно, эти психические заболевания также имеют существенные отличия, которые стоит отметить. Подростковое пограничное расстройство личности Например, пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это расстройство личности.
Расстройства личности — это те психические заболевания, которые включают глубоко укоренившиеся и длительные…
Продолжить чтение Чем отличается пограничное расстройство личности у подростков от биполярного расстройства
Среди друзей Сара имеет репутацию очень импульсивной. Ее эмоции неустойчивы, и ее легко разозлить. Она имеет тенденцию флиртовать с мужчинами в своем классе, часто демонстрируя распущенность. Она склонна полагать, что секс с мужчинами — это единственный способ, которым она находит свое чувство…
Продолжить чтение Подростковое пограничное расстройство личности: признаки, на которые стоит обратить внимание
Что такое COVID-психоз? Случай подростка проливает свет на редкий побочный эффект.
Известно, что COVID поражает мозг, вызывая ряд симптомов и проблем, таких как потеря обоняния и вкуса, головные боли, туман в голове, спутанность сознания и проблемы с психическим здоровьем, такие как депрессия.
В некоторых случаях это может даже спровоцировать психоз, разрыв с реальностью, который характеризуется галлюцинациями, бредом, возбуждением, паранойей, а иногда и магическим мышлением.
Хотя это редко встречается даже у взрослых, исследователи из Великобритании сообщили о еще более необычном случае психоза у непривитого 16-летнего мальчика, который был госпитализирован с одышкой и болью в груди, связанными с COVID.
Примерно через неделю после того, как его инфекция COVID утихла, он стал взволнованным и поверил, что обладает особыми способностями, включая способность читать мысли. Он также слышал и видел галлюцинации, в том числе персонажа Fortnite , по словам доктора Зайнаб Башир из больницы королевы Елизаветы в Бирмингеме и его коллег, которые являются авторами отчета в журнале Pediatrics.
Психоз встречается редко, но не редкость после вирусных инфекций в целом, особенно инфекций дыхательной системы. Другие осложнения COVID, связанные с мозгом, более распространены, такие как инсульт, тревога, бессонница и спутанность сознания.
Одно исследование более 230 000 пациентов с COVID, заболевших в 2020 году, показало, что примерно у каждого третьего было диагностировано неврологическое или психическое заболевание в течение шести месяцев после заражения.
Однако только у 1,4% было диагностировано психотическое расстройство.
«Это очень редкое явление. Вы смотрите на кусочек среза пациентов, инфицированных COVID. Но должны ли все беспокоиться о том, что у них разовьется COVID-психоз после инфекции? Нет», — сказал доктор Джонатан Комисар, терапевт и психиатр в больнице Университета Дьюка, который регулярно лечит пациентов с психозом COVID и другими нейропсихиатрическими симптомами, связанными с болезнью.
Тем не менее, «это, конечно, не так уж редко, чтобы вы не должны быть открытыми к тому факту, что такие вещи действительно случаются», — сказал он.
Лечение может помочь, хотя время восстановления может варьироваться
По мнению исследователей, наиболее поразительной частью случая британского подростка было отсутствие предупреждающих знаков, сигнализирующих о том, что должно произойти. (Не говоря уже о том, что у него не было личных или семейных историй о психических заболеваниях или употреблении психоактивных веществ.
)
Сначала мальчик был госпитализирован с COVID на пять дней, а затем отправлен домой. Но через три дня его семья вернула его обратно, заметив внезапную перемену в поведении.
Подросток был необычайно взволнован, плохо говорил, раздевался до нижнего белья и ругался на родителей. В больнице мальчик сказал, что видел сообщения, написанные на потолке, разбил стекло в двери, пытаясь сбежать, печатал в воздухе, бормоча тарабарщину, и сказал, что «информационная система в его мозгу была удалена». При этом он отказывался позволить врачам проводить анализы, которые, как он думал, отравят его, и высказывал суицидальные мысли.
Подростка поместили в психиатрическое отделение для подростков и давали низкие дозы антипсихотических препаратов, которые постепенно помогли ему выздороветь и завоевать доверие персонала больницы. Наконец, через три месяца, он вернулся домой.
Через шесть месяцев он полностью выздоровел.
«Независимо от того, что приводит к психозу, мы, по крайней мере, можем видеть, что он проходит со временем и при стандартном лечении, что я считаю важным», — сказал Комисар.
— В каком-то смысле это обнадеживает.
г. Доктор Муджиб Шад, адъюнкт-профессор психиатрии в Медицинской школе Орегонского университета здоровья и науки, опубликовал отчет о трех подростках, включая 17-летнего пациента, которого он лечил, у которого развился COVID-психоз через три недели после положительного результата теста. Согласно отчету, их симптомы варьировались от шести дней до шести месяцев.
«Этот вирус является одним из самых сложных вирусов, которые мы когда-либо знали, и никто не может предсказать, на какую систему он повлияет больше, чем на другую, будь то [центральная нервная система], почки, легкие или даже кожу», — сказал Шад BuzzFeed News.
Почти невозможно сказать, разовьется ли у кого-то психоз или насколько серьезным может быть его заболевание, но Шад сказал, что взрослые и люди с ослабленной иммунной системой могут быть более уязвимы.
«Это может быть своего рода самоограничивающимся процессом, который может продолжаться месяцами, но это происходит у небольшого процента небольшого процента людей», — сказал Комисар.
«Если вы начинаете замечать, что члены семьи или дети ведут себя не так, как они сами, или ведут себя необычно для них, это должно стать тревожным сигналом, и вам следует провести их оценку».
Некоторые возможные объяснения причины психоза, связанного с COVID
По словам Шада, неясно, заражает ли вирус непосредственно мозг или он атакует определенные молекулы иммунной системы, которые затем повреждают клетки мозга.
Известно, что коронавирус проникает в клетки через рецепторы ACE2, которые обычно связываются с ферментом, распространенным в организме, сказал Шад, что объясняет, по крайней мере частично, почему вирус может поражать почти каждую клетку.
Понимание взаимосвязи между COVID и психозом также затруднено, поскольку многие факторы могут привести к проблемам с психическим здоровьем или нервно-психическим симптомам в целом, сказал Комисар, например, стресс, злоупотребление отпускаемыми по рецепту или рекреационными наркотиками, черепно-мозговая травма и, конечно, психотические или сами расстройства настроения.
Кажется, нет четкой связи между тяжестью инфекции и развитием или тяжестью симптомов психоза, сказал Шад. Например, у 17-летнего подростка, которого он лечил, были только легкие респираторные симптомы, небольшая температура и некоторая усталость.
Одна из теорий, объясняющих COVID-психоз, предполагает вторжение в центральную нервную систему, при этом коронавирус вызывает прямое повреждение нервной ткани, что приводит к психическим симптомам. Или, по словам Комисар, вирус может вызвать локальное воспаление в мозгу, которое приводит к психозу.
Другая включает более сильную воспалительную реакцию по всему телу. Эта реакция выбрасывает в кровоток избыточное количество цитокинов — белков, участвующих в коммуникации между клетками иммунной системы, которые играют ключевую роль в воспалении, уменьшая или блокируя приток крови к мозгу. (Это называется цитокиновым штормом.)
«Вы можете думать об этом как о дружественном огне», — сказал Комисар. «Ваша иммунная система активизируется, и она начинает путать нормальные части вашего мозга с инфекцией и начинает атаковать ее».
Сам коронавирус также может быть «соломинкой, которая сломала хребет верблюду», — сказал Комисар, имея в виду, что инфекция каким-то образом вызывает психическое заболевание у людей, которые могут иметь предрасполагающие факторы риска. Однако из-за отсутствия данных у врачей нет четкого понимания, что это за факторы риска.
Известно, что кортикостероиды, используемые для лечения ряда состояний, таких как рак, хроническая боль, волчанка, астма и упомянутый нами цитокиновый шторм, вызывают психоз и другие эффекты, изменяющие настроение, и/или усугубляют психоз при приеме во время эпизода.
Ни один из пациентов с психозом COVID, описанных в опубликованных отчетах о случаях заболевания, не принимал стероиды до появления симптомов, но и Комисар, и Шад сказали, что важно помнить, что эти лекарства следует использовать с осторожностью.
Также важно отметить, что у людей может развиться COVID-психоз из-за социального и медицинского стресса, связанного с болезнью, а не из-за самой болезни.
В своем обзоре Шад описывает два таких случая психоза, связанного с COVID, у подростков.
«Мы все больше и больше узнаем о том, что закрытие школ и невозможность общаться со сверстниками на самом деле нанесли значительный ущерб более молодому населению, что отражается в увеличении суицидальных наклонностей и увеличении числа самоубийств среди молодых пациентов», — сказал он.
Психоз после вирусных инфекций хорошо задокументирован
Психоз или другие неврологические симптомы после вирусной инфекции не являются обычным явлением, но случаются, говорят эксперты.
Некоторые из более ранних свидетельств относятся к 1918 пандемия гриппа. Некоторые исследования даже выявляют связь между пренатальным воздействием гриппа и повышенным риском диагноза шизофрения.
Нарколепсия, судороги, синдром Гийена-Барре и энцефалит (воспаление головного мозга) также были зарегистрированы после других вспышек и пандемий, включая эпидемию SARS в 2003 г., пандемию h2N1 в 2009 г.
