Низкая лабильность: Б12. Низкая лабильность цнс. Утомляемость. Чувствительность к нейротропным ядам.

Страдали ли вы от депрессии?

В первые дни, да.Особенно во время разрыва моего брака. И это, я полагаю, у всех есть, вы приходите к тому моменту, когда: «Действительно ли оно того стоит?» И у меня были такие мысли. Но, оглядываясь назад, я думаю, что вам нужно добраться до этой позиции, чтобы выбраться, если в этом есть смысл. И я думаю, что это был поворотный момент для меня.

Вы принимали лекарства?

Да, я встретился с доктором, поставил меня прямо. Поскольку я был справедлив, я не мог принимать никаких рациональных решений. Я подумал: «В чем был смысл?» И все были, я чувствовала себя такой одинокой, и у меня были дети, и все накапливалось и накапливалось.И после того, как эти таблетки сработали, прошло несколько месяцев, когда я начал видеть вещи намного более ясными и не такими негативными. И это дало мне возможность разобраться, принять некоторые решения, а затем: «Эй, я больше туда не поеду. Я был в этом черном месте. Мне это не нравится. Я не собираюсь снова быть этим человеком ».

Принимаю, думаю, сейчас 10 миллиграммов. В то время, когда я был наихудшим, мне было где-то около 75, и я постепенно опустился до 10 или 5. И я собирался отказаться от них, но мой терапевт считал, что это лучше, потому что я был стабильным и все в порядке, просто оставайся на небольшой дозе.А также есть много доказательств того, что при заболевании двигательных нейронов химический дисбаланс в мозге заставляет людей часто смеяться неуместно или плакать без промедления. Это настоящая проблема. Так что в некотором смысле антидепрессанты уравновешивают это. Так что небольшая сумма, вероятно, сохраняет эту, ту сторону. Потому что это тоже может быть очень неловко.

Это на самом деле случилось с вами?

Это было в первые дни, когда кто-то говорил что-то действительно расстраивающее, а я расхаживал и думал, знаете ли: «Я не должен смеяться над этим.«И это было не смешно, но — и это отталкивает других людей. Или кто-нибудь однажды проходил мимо нас и пошутил, а я расплакался и подумал: «Это жалко. Они тебя не огорчили, так почему ты плачешь? Такие вещи. И это помогло с этой стороны. Поэтому я просто их беру.

Один мужчина начал принимать препарат под названием амитриптилин, чтобы уменьшить избыток слюны. Амитриптилин на самом деле является антидепрессантом, и он обнаружил, что он снижает его эмоциональное возбуждение, а также способствует выделению слюны.

Некоторые люди не хотели или не нуждались в лекарствах и находили другие способы пережить периоды плохого настроения. Стратегии включали выражение своих чувств и обсуждение этого с семьей; поддерживать как можно больше занятий и регулярно выходить из дома; собираетесь в отпуск или поездки; и сознательно бросая вызов негативным мыслям. Некоторые люди использовали эти стратегии вместе с лекарствами.

Люди больше говорят о своем общем подходе к жизни с БДН и о том, как они справляются эмоционально в «Философии, отношении к жизни и сообщениях для других».

Люди, осуществляющие уход, по понятным причинам также будут проходить периоды депрессии. Чувства лиц, осуществляющих уход, более подробно рассматриваются в разделе «Влияние на лиц, осуществляющих уход в семье».

На веб-сайте Ассоциации БДН есть информационный листок, который поможет: 9C: Управление эмоциями, который включает информацию об эмоциональной лабильности.

Последний раз отзыв: август 2017 г.
Последнее обновление: август 2017 г.

Псевдобульбарный эффект (PBA): симптомы, причины, методы лечения

Обзор

Что такое псевдобульбарный аффект (ПБА)?

Псевдобульбарный аффект (ПБА) — это неврологическое заболевание, которое вызывает вспышки неконтролируемого или неуместного смеха или плача.Он также известен под другими названиями, включая эмоциональную лабильность, патологический смех и плач, непроизвольное расстройство эмоциональной экспрессии, компульсивный смех или плач или эмоциональное недержание. ПБА иногда неправильно диагностируют как расстройство настроения, особенно депрессию или биполярное расстройство.

Хотя эпизоды смеха или плача могут показаться подходящими для инициирующего события (мысль, видение или слышание чего-то смешного или грустного), их, как правило, сложнее сдержать (они «ближе к поверхности») и могут быть более интенсивными и сильными. длиться дольше, чем обычно можно было бы ожидать.Однако они также могут быть относительно незначительными и незаметными, например, задыхаться или коротко хихикать.

PBA может оказать существенное влияние на жизнь людей, страдающих этим заболеванием, а также на членов их семей и лиц, осуществляющих уход. Это может вызвать смущение и беспокойство, что приведет к отстранению и социальной изоляции. Это создает дополнительную нагрузку для пациентов, у которых уже имеется серьезное неврологическое заболевание.

Насколько распространен псевдобульбарный аффект (ПБА)?

По оценкам, от 2 до 7 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют PBA в зависимости от тяжести симптомов, при этом меньшее число представляет людей с более серьезными симптомами.

Симптомы и причины

Каковы симптомы псевдобульбарного аффекта (ПБА)?

• Неконтролируемые или внезапные вспышки смеха или плача, обычно в ответ на запускающее событие с эмоцией, подходящей или несоответствующей этому событию.
• Смех или плач, несоразмерные курку, настроению или внутренним чувствам человека. Человек также может начать смеяться или плакать без видимой причины.
• Вспышки эмоций, которые более интенсивны, часты или преувеличены, чем ранее испытывал человек.
• Также возможны вспышки гнева или разочарования.

Что вызывает псевдобульбарный аффект (PBA)?

Не до конца известно, почему возникает псевдобульбарный аффект (PBA), но он по существу всегда связан с неврологическими расстройствами или заболеваниями, которые вызывают повреждение или травму головного мозга. Расстройства, заболевания или травмы, связанные с PBA, включают:

PBA возникает при отсутствии или потере произвольного контроля над эмоциональными реакциями. Различные области мозга вдоль церебро-понто-мозжечкового пути, вероятно, ответственны за потерю тормозящего или регулирующего контроля над выражением эмоций.Часть этого пути включает мозжечок, который играет ключевую роль в модуляции или мониторинге эмоциональных реакций и обеспечивает их соответствие социальной ситуации. Нарушение нервных путей от определенных областей мозга к мозжечку может привести к потере или отсутствию контроля над эмоциональным выражением.

Считается, что нейротрансмиттеры, такие как серотонин, норэпинефрин, дофамин и глутамат, также играют роль в PBA.

Диагностика и тесты

Как диагностируется псевдобульбарный аффект (ПБА)?

Псевдобульбарный аффект (PBA) обычно остается недиагностированным, недооцененным или ошибочно диагностированным как тип расстройства настроения, особенно как депрессия.Это особенно верно, когда плач — это эмоция, которую чаще всего выражают. Хотя у людей с PBA также может быть депрессия, независимо или в результате PBA, приступы плача более взрывоопасны по началу, имеют более короткую продолжительность и обычно не связаны с длительной внутренней печалью. Несмотря на то, что депрессивные люди обладают постоянным настроением печали, они не склонны к частым эпизодам плача; если они это сделают, они длятся намного дольше, чем эпизоды PBA. Кроме того, другие симптомы, часто наблюдаемые при депрессии, такие как нарушение сна или потеря аппетита, не наблюдаются при PBA.Кроме того, проявление эмоций людьми с PBA не синхронизируется с их настроением или преувеличено по сравнению с их чувствами.

PBA неофициально диагностирована вашим врачом во время неврологического осмотра. При постановке диагноза врач использует следующие критерии:

• Происходит ли эмоциональная реакция (плач или смех) непроизвольно, внезапно и без контроля человека?
• Эмоциональная реакция несовместима или несоразмерна настроению или внутренним чувствам человека?
• Приносит ли выражение эмоции чувство облегчения?
• Вызывает ли эмоциональная реакция значительный стресс или ограничивает способность работать или общаться в обществе?
• Вызвана ли эмоциональная реакция другим психическим или неврологическим расстройством?
• Эмоциональная реакция связана с наркотиком?

Другие методы диагностики ПБА включают использование стандартизированных шкал (анкет).Высокий балл предполагает наличие PBA. Шкала патологического смеха и плача (PLACS) — это серия вопросов, задаваемых врачом-интервьюером об эпизодах смеха и плача человека. Его чаще использовали для изучения ПБА, возникающего после инсульта. Шкала лабильности Центра неврологических исследований (CNS-LS) — это шкала для самостоятельного ввода, состоящая из семи вопросов об эмоциональных эпизодах человека, включая их частоту, интенсивность и уместность. Эта шкала была подтверждена в исследованиях ПБА при БАС и РС.

Ведение и лечение

Как лечится псевдобульбарный аффект (ПБА)?

Не существует лекарства от псевдобульбарного аффекта (PBA), хотя это состояние можно лечить с помощью пероральных препаратов.

Цель лечения — снизить частоту и тяжесть приступов смеха или плача. Лекарства, которые используются для лечения PBA, включают:

• Антидепрессанты . Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, сертралин, флувоксамин) и ингибиторы обратного захвата норадреналина / серотонина (венлафаксин, дулоксетин и другие) могут быть эффективными при лечении симптомов.Используются более низкие дозы антидепрессантов, чем дозы, необходимые для лечения депрессии, и они действуют намного быстрее, чем ожидалось, при лечении депрессии.
• Nuedexta® (декстрометорфан / хинидин сульфат). Комбинация декстрометорфана, подавляющего кашель, и очень низкой дозы сульфата хинидина, лекарства, которое использовалось в прошлом для лечения сердечной аритмии, была одобрена как первое лекарство, специально разработанное для лечения ПБА. Хотя улучшение симптомов обычно происходит в течение первой недели после начала лечения (при приеме только одной капсулы в день), большее преимущество наблюдается при приеме полной дозы (две капсулы в день) и продолжается без признаков потери эффективности.
• Лекарственные препараты прочие . Другие препараты могут использоваться для пациентов, которые не реагируют на лечение первой линии.

Выбор лекарства зависит от переносимости пациентом и возможных побочных или нежелательных эффектов препарата. Некоторые лекарства могут взаимодействовать с лекарствами, прописанными при других заболеваниях, и за этим нужно следить.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз для пациентов с псевдобульбарным аффектом (ПБА)?

Прогноз зависит от основного состояния пациента.Многие пациенты с PBA также имеют хроническое неврологическое расстройство, такое как БАС, РС или болезнь Паркинсона. Цель лечения — улучшить качество жизни этих пациентов за счет снижения интенсивности и частоты эмоциональных всплесков.

Жить с

Какие советы помогут лучше справиться с псевдобульбарным аффектом (PBA)?

Вот несколько советов, как справиться с внезапными или непроизвольными эпизодами смеха или плача и потенциально лучше контролировать их:

• Делать медленные, глубокие вдохи, пока приступ не утихнет
• Думать или сосредотачиваться на чем-то еще во время серии
• Расслабление плечевых и лицевых мышц для снижения напряжения
• По возможности измените положение тела
• Расскажите другим людям о своем состоянии, чтобы они знали, чего ожидать

Клиническое электрофизиологическое исследование эмоциональной лабильности у пациентов с системной красной волчанкой

Системная красная волчанка (СКВ) является хроническим мультисистемным аутоиммунным заболеванием.Важность выявления специфических синдромов для понимания патофизиологии, прогноза и лечения ЦНС, связанных с системной красной волчанкой, подчеркивается в описаниях 19 нейропсихиатрических синдромов системной красной волчанки, включая головную боль, сосудистые расстройства, энцефалопатии и энцефалопатии.

В то время как депрессия и тревожность наблюдались у 25% людей с системной красной волчанкой, у 2–4 случаев эмоциональной лабильности сообщалось только один раз.5 Однако повышенная «эмоциональность» связана с несколькими невропатологическими причинами, включая боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, инсульт, псевдобульбарный паралич, а также у пациентов, восстанавливающихся после височной лобэктомии по поводу эпилепсии. 6–10 В психоневрологической службе, работающей с клиникой системной красной волчанки, мы заметили, что клинически значимая эмоциональная лабильность не является редкостью, и поэтому исследовали распространенность эмоциональной лабильности и симптомов депрессии и тревоги в выборке пациентов с системной красной волчанкой.Мы также хотели выяснить, связана ли значительная эмоциональная лабильность, если она присутствует, с повышенной реактивностью на внешние слуховые стимулы, которые, как мы постулировали, будут измеряемым электрофизиологическим коррелятом эмоциональной лабильности.

Патологические и функциональные последствия системной красной волчанки в головном мозге широко изучены, но остаются малоизученными. В нескольких исследованиях проводилось нейрофизиологическое тестирование пациентов с системной красной волчанкой, включая потенциалы, связанные со зрительными событиями, потенциалы ствола головного мозга, связанные со слуховыми событиями, и электроэнцефалографию.Хотя они продемонстрировали аномалии у пациентов с системной красной волчанкой, трудно выявить корреляцию с клинически идентифицируемыми аномалиями ЦНС. 11 — 18

Связанные с событием потенциалы выводятся из усредненных ответов ЭЭГ на определенные стимулы и могут быть охарактеризованы с точки зрения латентности и амплитуды ответа. Те, которые происходят в течение первых 150 мсек или около того после появления стимула, автоматически индексируют упреждающие аспекты первоначальной реакции на стимулы, тогда как те, которые происходят позже, могут индексировать определенные когнитивные операции, связанные с обработкой стимула.N1, достигающий пика примерно через 100 мс после начала стимула в ответ на дискретные слуховые стимулы, имеет несколько компонентов, в значительной степени отражающих активность слуховой коры при временном обнаружении стимула, облегчая более поздние реакции как раннюю часть процесса переключения внимания. 19 Отрицательность несоответствия (MMN) возникает, когда нечастые («отклоняющиеся») звуки встречаются в последовательности повторяющихся («стандартных») звуков. Он генерируется автоматическим, независимым от внимания нейронным процессом как часть слуховой preattentive memory, обычно достигает пика между 100 и 200 мс после начала отклонения, и является частью механизма автоматического оповещения, побуждающего человека обращать внимание на неожиданные события окружающей среды.20, 21 P3a и P3b — это более поздние связанные с событием потенциалы, связанные с процессом сознательных сдвигов внимания. P3b обычно записывается в парадигме «чудаков», в которой два разных стимула предъявляются случайным образом с разными вероятностями, в то время как участнику дается указание идентифицировать каждое появление менее частого стимула. Считается, что он отражает выделение ресурсов внимания при задействовании рабочей памяти. P3a регистрируется в ответ на серию не относящихся к задаче, индивидуально новых стимулов, вставленных в «чудаковатую» парадигму, и считается, что он отражает основанный на лобных долях процесс непроизвольной ориентации внимания на неожиданный новый стимул.19, 22

В этом исследовании мы сосредоточились на одном психиатрическом проявлении системной красной волчанки — эмоциональной лабильности — и предположили, что более высокие уровни эмоциональной лабильности будут отражаться в измеримых изменениях в процессах внимания, отражающих большую реакцию на изменение внутренних или внешних раздражителей. . Эта гипотеза была основана на сообщениях об уменьшении латентного периода и увеличении амплитуды электрофизиологических реакций на несколько парадигм у людей с паническими и тревожными расстройствами, которые показали повышенную чувствительность к окружающей среде 23-25, и аналогичных наблюдениях примерно в 26, но не во всех исследованиях ранней обработки восприятия у детей с синдром дефицита внимания / гиперактивности, который также проявляется аффективной лабильностью и эмоциональной чрезмерной реактивностью.27 Биологические основы взаимосвязи между аффективным состоянием и процессами внимания еще не выяснены. Однако есть свидетельства того, что экспериментально индуцированное снижение уровней 5HT после острого истощения триптофана связано как с генерацией кратковременного изменения настроения, так и с уменьшением латентного периода негативности несоответствия, отражая стимулирующие эффекты на непроизвольное переключение внимания, возможно, опосредованное снижением уровня 5-HT в мозге _{2 Связывание рецептора} в различных областях коры, включая височную и лобную области.28 Это объяснение подтверждается сообщениями об успешном лечении нервно-психической эмоциональной лабильности селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. 29, 30

Таким образом, в данном исследовании мы предсказали, что повышенная эмоциональная лабильность будет связана с повышенной реактивностью и более быстрой ориентацией внимания на неожиданные слуховые стимулы.

МЕТОД

Участники и клинические измерения

Тридцать два последовательных участника (29 женщин, возраст 19–63 года, средний возраст 42 года) в клинике ревматологической системной красной волчанки были включены в исследование, одобренное местный комитет по этике исследований с информированным согласием, полученным после полного объяснения процедур исследования.Все участники соответствовали критериям исследования системной красной волчанки, установленным Американским колледжем ревматологов 1982 года. Участники заполнили Госпитальную шкалу тревожности и депрессии (HAD) 31 и Шкалу лабильности Центра неврологических исследований (CNS-LS), самоотчетную меру аффективной лабильности. 7 Участники также прошли клиническое интервью, чтобы предоставить информацию о начале, степени тяжести и лечении системной красной волчанки и любых психоневрологических симптомах.

Процедуры и стимулы

Для выявления потенциалов, связанных с событием, использовались три стандартные слуховые задачи: негативность несоответствия, новый звук P3a и необычный звук P3b. Несовпадение отрицательных стандартных (1000 Гц) и редких (922 Гц) тонов было представлено в псевдослучайной последовательности. Все они имели интенсивность 85 дБ и продолжительность 40 мс, включая время нарастания и спада 5 мс. В общей сложности 1000 тонов (880 стандартных и 120 редких тонов) передавались бинаурально через наушники с постоянным межстимульным интервалом (ISI) 500 мс.Участникам было предложено прочитать книгу, пока звучали тоны.

Парадигма P3b состояла из псевдослучайной последовательности из 210 стандартных (1000 Гц) и 45 целевых тонов (1500 Гц). Для P3a было добавлено 45 уникальных новых звуков. Участники были проинструктированы нажимать кнопку при обнаружении целевого тона. Перед записью участники прослушали пять целевых и пять стандартных тонов, чтобы обеспечить правильное различие между ними. Тональные сигналы подавались бинаурально через наушники с межстимульным интервалом 1 сек, интенсивностью 85 дБ и продолжительностью 40 мс, включая время нарастания и спада 5 мс.

Запись ЭЭГ

Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) записывались с электродов Ag / AgCl, размещенных вдоль средней линии (Fz, Cz, Pz) и лобно-латерально (F3, F4) в соответствии со стандартной системой размещения электродов 10–20 с использованием Neuroscan программное обеспечение v.4.2 (Neuroscan Inc., Шарлотт, Северная Каролина, США). Связанные электроды мочки уха были электродами сравнения. Заземляющий электрод находился на полпути между Cz и мочкой левого уха. Электроокулограммы (ЭОГ) регистрировались с электрода, расположенного выше и между обоими глазами, и электрода на 1 см латеральнее наружного угла глазной щели.Все записи производились в тускло освещенной комнате с ослабленным звуком и минимизированными источниками посторонних электрических шумов. ЭЭГ и ЭОГ усиливались полосовым фильтром (0,15–100 Гц) и оцифровывались с частотой дискретизации 500 Гц. Задержки до пика и пиковая амплитуда измерялись для каждого связанного с событием потенциала. Стимулирующие тона генерировались и представлялись с помощью пакета Neuroscan Stim.

Редактирование и анализ данных

Непрерывные данные ЭЭГ обрабатывались в автономном режиме с корректировкой глазных артефактов с использованием алгоритма уменьшения глазных артефактов в Neuroscan v.4.2 программный комплекс. 32 Данные были периодическими от 100 мсек до до 500 мсек или 1000 мсек после начала тона для негативности рассогласования и P3, соответственно. Эпохи, содержащие данные за пределами диапазона амплитуд +/- 70 мкВ, были отклонены, а оставшиеся эпохи были скорректированы по базовой линии с использованием предстимульного периода 100 мс. Ответы на каждый тип стимула были усреднены отдельно для каждого участника.

Статистический анализ

Для количественной оценки негативности несоответствия, вызванные ответы на частые тона в парадигме негативности несоответствия вычитались из ответов на редкие тона.Результирующая форма разностного сигнала была отфильтрована с использованием фильтра нижних частот с нулевым фазовым сдвигом (отсечка 30 Гц, 48 дБ / окт.). Задержка отрицательности рассогласования оценивалась в пределах временного окна 100–200 мс как время появления пика разностной формы волны, измеренного от начала стимула.

P3a был определен как самый большой положительный пик, возникающий между 250 и 450 мсек после появления новых слуховых стимулов. Самый большой положительный пик между 300 мс и 800 мс в усредненной форме волны, зарегистрированной в ответ на целевые стимулы, был принят как ответ P3b.Амплитуда измерялась относительно исходного уровня до стимула. Задержка измерялась от начала стимула до момента пика амплитуды. Эти меры были приняты после того, как сигналы были отфильтрованы (нулевой фазовый сдвиг, отсечка 30 Гц, 48 дБ / окт.) В Fz, Pz, Cz, F3 и F4. Также были измерены амплитуда и пиковые задержки ответов N1 на нецелевые и целевые тона в парадигме P3b.

Один участник был исключен из анализа отрицательности несоответствия и P3, потому что испытуемый не понимал инструкции.Дальнейшая запись была исключена из анализа P3 из-за электрических помех.

Анализы направлены на изучение возможных ассоциаций между эмоциональной лабильностью у пациентов с системной красной волчанкой и связанными с событиями потенциальными маркерами процессов внимания. Соответственно, участники были разделены на две группы в зависимости от того, были ли их баллы по шкале лабильности Центра неврологических исследований ниже порогового значения 17, ранее определенного Smith et al. 9 как чувствительный и специфический показатель патологической эмоциональной лабильности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические результаты

Обследованы 32 пациента. На момент исследования у девяти пациентов были симптомы активного заболевания, а у остальных была ремиссия. У девяти участников в анамнезе было расстройство настроения, и пятеро принимали психотропные препараты. Двадцать три участника принимали стероидные препараты во время исследования, и 16 принимали иммунодепрессанты, чаще всего азатиоприн.

Подробная информация об участниках и их шкалах клинической оценки приведена в таблице 1.Принимая во внимание баллы по больничной шкале тревожности и депрессии, только шесть участников набрали менее 8 баллов, тогда как пять получили общую оценку от 8 до 10, что указывает на возможную или пограничную депрессию или тревогу, а 21 получил оценку 11 или более, что указывает на то, что вероятно значительная депрессия или беспокойство. Таким образом, у этой группы пациентов часто наблюдались симптомы нарушения настроения.

Использование шкалы лабильности Центра неврологических исследований, равное 17 баллам, определенным Smith et al., 9 15 участников получили оценку на уровне или выше этого порогового значения (среднее значение 22,7), тогда как 17 участников получили оценку ниже него (среднее значение 12,9). Не было значительных различий в возрасте начала исследования, в возрасте начала или продолжительности системной красной волчанки между группами с высокой и низкой лабильностью. Из тех, у кого во время исследования было установлено клиническое состояние активной волчанки, четыре пациента относились к группе с низкой лабильностью, а пять — к группе с высокой лабильностью. Не было значительной разницы в количестве тех, кто принимал стероиды (хи-квадрат p = 0.44) или азатиоприна (хи-квадрат p = 0,29), ни каких-либо различий в средней дозе преднизолона между группами с высокой и низкой лабильностью (4,4 мг и 6,1 мг соответственно) (односторонний дисперсионный анализ [ANOVA] p = 0,38).

Не было существенной разницы между общими баллами по Больничной шкале тревожности и депрессии (13,5 и 16,4 соответственно), ни между оценками подшкалы депрессии по Больничной шкале тревожности и депрессии (6,5 и 6,1, соответственно) в группах с низкой и высокой лабильностью.Однако группа с высокой лабильностью имела более высокие баллы, чем группа с низкой лабильностью по подшкале тревожности по Госпитальной шкале тревожности и депрессии (10,3 и 6,9, соответственно) (однофакторный дисперсионный анализ ANOVA F = 5,483, df = 1, 30, p = 0,026). .

Возможные результаты, связанные с событием

Потенциальные параметры, связанные с событием, первоначально сравнивались между группами с высокой и низкой лабильностью с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями с применением поправки Гейссера по теплице, где это было необходимо, а затем важные результаты были дополнительно исследованы с использованием однофакторного дисперсионного анализа.Чтобы ответить на вопрос, связаны ли какие-либо наблюдаемые различия с тревожностью (которая была значительно выше в группе с высокой лабильностью), анализы были повторены с использованием подшкалы тревожности по Госпитальной шкале тревожности и депрессии (HAD-A), включенной в качестве ковариаты в повторные измерения. ANOVA.

Ответы N1 в парадигме P3b

Принимая во внимание латентность N1, ANOVA с повторными измерениями, с электродом (Fz, Cz, Pz, F3, F4) и условием (стандартный или целевой тон) в качестве переменных внутри субъекта и принадлежностью к высокой или группа с низкой лабильностью как фактор между субъектами не выявила значимых внутрисубъектных эффектов.Однако наблюдался погранично значимый эффект между субъектами (F = 4,083, df = 1,28, p = 0,053) для групп с высокой и низкой лабильностью (см. Таблицу 2 и Рисунок 1).

(для ответов на электродах Cz, Pz, F3 и F4 см. Http: // www.ldrg.org.uk/people/principals.html#dr-howard-ring)

Введение шкалы тревожности по шкале тревоги и депрессии в качестве ковариаты в повторных измерениях ANOVA не изменил этот результат. Анализ данных о латентности N1, представленных в таблице 2, показывает, что на каждом электроде в ответ на стандартные и целевые стимулы латентность N1 была короче в группе с высокой лабильностью, чем в группе с низкой лабильностью. Последующий однофакторный дисперсионный анализ показал значительно более короткую латентность N1 по сравнению со стандартными тонами на лобных электродах (Fz, F3 и F4) в группе с высокой лабильностью по сравнению с группой с низкой лабильностью.Учитывая амплитуду N1, повторный анализ ANOVA не выявил значимых групповых различий.

Отклики с отрицательным несоответствием

Латентности отрицательного несоответствия с пиковым ответом на электродах Fz, Cz, Pz, F3 и F4 были проанализированы с использованием дисперсионного анализа повторных измерений с электродом в качестве внутригруппового фактора и принадлежностью к группе с высокой или низкой лабильностью в качестве межгруппового фактора . Этот дисперсионный анализ не продемонстрировал значительного основного эффекта электрода или электрода при групповом взаимодействии.Однако контраст между группами продемонстрировал значительную разницу (F = 5,004, df = 1,29, p = 0,033), указывая на то, что латентность значительно различалась между группами с высокой и низкой лабильностью. Введение подшкалы тревожности Госпитальной шкалы тревожности и депрессии в качестве ковариаты в повторные измерения ANOVA не уменьшило значимости этой разницы. Последующий анализ с использованием одностороннего дисперсионного анализа показал, что латентность до пика ответа была значительно раньше в группе с высокой лабильностью при Fz и Cz, с тенденциями к уменьшению латентности на других электродах (см. Таблицу 3 и Рисунок 2).Не было различий между группами с высокой и низкой лабильностью по амплитуде отрицательности рассогласования.

(Ответы на электродах Cz, Pz, F3 и F4 см. На сайте http: // www.ldrg.org.uk/people/principals.html#dr-howard-ring)

Результаты P3a

Повторные измерения ANOVA не продемонстрировал значимых результатов при анализе измерений пиковой задержки P3a. Повторные измерения ANOVA не показали значимых результатов в анализе амплитуды пика P3a в отношении лабильности.

Результаты P3b

Повторные измерения ANOVA не продемонстрировал каких-либо значимых результатов при анализе измерений пиковой задержки P3b. Повторные измерения ANOVA показали значительный основной эффект электрода (F = 23.625, df = 4, 1.853, p <0.0001). Однако, когда балльная оценка тревожности по Больничной шкале тревожности и депрессии была включена в ANOVA с повторными измерениями в качестве ковариаты, этот значительный эффект электрода был утрачен.

Взаимосвязь между связанными с событием потенциальными параметрами и переменными лечения и заболевания

При разделении исследуемой популяции в соответствии с высокими или низкими показателями лабильности были выявлены групповые различия в связанных с событием потенциальных параметрах, о которых говорилось выше, но никаких связанных с событием потенциальных групповых различий не наблюдалось. когда исследуемая выборка была впоследствии разделена в зависимости от наличия (N = 9) и отсутствия (N = 22) активной волчанки; лечение (N = 22) по сравнению с лечением без (N = 9) стероидов; или лечение (N = 20) по сравнению с без (N = 11) азатиоприном.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование возникло на основе клинического наблюдения, что эмоциональная лабильность, по-видимому, относительно часто встречается у людей с системной красной волчанкой, которые были направлены в клинику нейропсихиатрии. Мы стремились ответить на два вопроса: во-первых, насколько распространена значительная эмоциональная лабильность у людей с системной красной волчанкой, и, во-вторых, связана ли эмоциональная лабильность в этом состоянии с повышенной чувствительностью к неожиданным изменениям в слуховой среде, измеренной с помощью электрофизиологических реакций? Что касается клинического эмоционального состояния, мы наблюдали, что 47% неизбранных последовательных посетителей клиники системной красной волчанки под руководством ревматологов получили баллы по шкале оценки эмоциональной лабильности, которая указала на клинически значимые уровни эмоциональной лабильности.Не было различий между пациентами с высокими и низкими показателями лабильности в отношении переменных, связанных с системной красной волчанкой, включая продолжительность заболевания, наличие активного заболевания или медикаментозное лечение, или психиатрических переменных, включая прошлый психиатрический анамнез, психотропные препараты или депрессивные состояния. симптоматика. В соответствии с предыдущими наблюдениями о том, что депрессия и тревога распространены у людей с системной красной волчанкой, 2–4 балла по госпитальной шкале тревожности и депрессии большинства наших участников указали на пограничную или, возможно, значительную депрессию или тревогу.Наши результаты показывают, что эмоциональная лабильность обнаруживается у относительно высокой доли пациентов с системной красной волчанкой и не связана с общими показателями общей тяжести заболевания.

Принимая во внимание потенциальные результаты, связанные с событием, мы предположили, что повышенная эмоциональная лабильность будет связана с связанными с событием потенциальными коррелятами повышенной отзывчивости на внешние стимулы. Эта гипотеза была подтверждена результатами латентности более ранних изученных потенциалов, связанных с событием, но не данными об амплитуде или более поздних потенциалов, связанных с событием P3.Задержки в связанных с событием потенциалах, связанных с преаттентивной слуховой обработкой (N1 и негативность несоответствия), различают группы с высокой и низкой лабильностью, с более короткими латентными периодами в группе с высокой лабильностью. Ни в парадигме P3a, измеряющей непроизвольную ориентацию внимания на неожиданный стимул, ни в парадигме P3b, измеряющей произвольную ориентацию внимания на целевой стимул, и в которой пиковая латентность наступает примерно на 50 мс позже, чем в P3a, 33 были обнаружены значительные различия в латентности.В то время как уровни тревожности различались между группами с высокой и низкой лабильностью, включение подшкалы тревожности по шкале тревожности по Госпитальной шкале тревожности и депрессии в качестве ковариаты в ANOVA с повторными измерениями показало, что эти различия тревожности не лежали в основе групповых различий, наблюдаемых в отрицательных ответах N1 и несоответствии. Результаты показывают, что более высокий уровень эмоциональной лабильности может быть связан с более быстрой предварительной обработкой изменений в слуховой среде. Отсутствие связи между наблюдаемым N1 и потенциалом, связанным с негативным событием несоответствия, и оценками тревожности предполагает, что, хотя тревога может быть выше у людей с более высоким уровнем эмоциональной лабильности, механизмы, относящиеся к изменению настроения, которые могут модулировать эти предвнимательные события, связанные с событием. потенциалы — это не те процессы, которые привели к увеличению показателей тревожности в группе с более высокой лабильностью.

Несмотря на то, что существует несколько связанных с событиями потенциальных исследований системной красной волчанки, с которыми можно было бы сравнить наши результаты, следует отметить, что латентные периоды N1, наблюдаемые в обеих группах с высокой и низкой лабильностью, были немного короче, а латентности P3b немного длиннее, чем значения, наблюдаемые Khedr et al. 16 Для обоих этих связанных потенциалов, однако, значения, наблюдаемые в текущем исследовании, больше походили на значения, наблюдаемые в группе системной красной волчанки, чем в контрольной группе этих авторов.Два дальнейших исследования, посвященных потенциальным данным о событиях при системной красной волчанке 34, 35, не обнаружили изменений латентности N1 по сравнению с контролем. Однако они не измеряли эмоциональную лабильность или негативность несоответствия.

Хотя в предыдущих исследованиях не сообщалось о связи между связанными с событиями потенциалами и нейропсихиатрическими проявлениями системной красной волчанки, в целом определение нейропсихиатрического вовлечения было широким.36 В нашем исследовании конкретное нейропсихиатрическое проявление лабильности и наши электрофизиологические тесты были точно определены и концептуально связаны на основании наблюдения, что повышенная эмоциональная лабильность связана с сильными эмоциональными реакциями на относительно небольшие триггеры, которые, как мы предположили, связаны с изменениями в процессах внимания. .

Патофизиологические связи между системной красной волчанкой и эмоциями и вниманием, а также их психофизиологические маркеры не определены.В то время как 20 различных антител были идентифицированы как связанные с наличием нейропсихиатрических симптомов системной красной волчанки 37, не было установлено никаких специфических связей между конкретными антителами и отдельными нейропсихиатрическими симптомами. Однако возможно, что производство нейропсихиатрических симптомов может быть связано не с конкретным антителом, а скорее с тем, что ряд антител, связанных с системной красной волчанкой, потенциально реагирующей на мозг, может привести к нейропсихиатрическим симптомам и что точная природа этих Симптомы будут определяться тем, где гематоэнцефалический барьер был достаточно поврежден патологическими процессами, связанными с системной красной волчанкой, что привело к тому, что он стал проницаемым для этих антител.38

Некоторые аспекты этого исследования означают, что результаты следует рассматривать только как предварительное исследование этой области. Хотя мы искали и обнаружили у наших участников различия между пациентами с более высоким и низким уровнем лабильности, мы не изучали группу сравнения без системной красной волчанки, поэтому не можем сопоставить лабильность или связанные с событием потенциальные результаты с общей популяцией. Тем не менее, наши результаты показывают, что повышенная эмоциональная лабильность у людей с системной красной волчанкой может быть значительной клинической проблемой, и о ней следует, по крайней мере, спрашивать в рамках нейропсихиатрической оценки.Мы не можем исследовать взаимосвязь между конкретными симптомами системной красной волчанки и связанными с событием потенциальными или аффективными показателями, поскольку, хотя участники соответствовали диагностическим критериям системной красной волчанки, на момент исследования не было доступно подробных характеристик тяжести волчанки. Шкала лабильности Центра неврологических исследований была разработана для измерения аффективной лабильности при боковом амиотрофическом склерозе 7 и впоследствии продемонстрировала свою пригодность для пациентов с рассеянным склерозом.9 В своем описании его использования при рассеянном склерозе Smith et al. 9 отметили, что пороговое значение 17 обеспечивает чувствительность 0,94 и специфичность 0,83 в отношении клинической диагностики патологической эмоциональной лабильности. В текущем исследовании мы выбрали с самого начала использование порогового значения, установленного в этом исследовании.

В заключение, в рамках описанных выше ограничений это исследование демонстрирует, что эмоциональная лабильность относительно распространена у людей с системной красной волчанкой, что позволяет предположить, что этот психиатрический симптом следует учитывать при их нейропсихиатрической оценке.Надежные клинические маркеры патофизиологии ЦНС у людей с системной красной волчанкой трудно идентифицировать. Наше наблюдение, что большая эмоциональная лабильность была связана с более короткой латентностью превнимательного электрофизиологического ответа на слуховые стимулы, указывает на то, что будущие исследования могут с пользой изучить взаимосвязь между этой группой связанных с событием потенциалов и клиническими симптомами нейропсихиатрической системной красной волчанки как поперечно, так и проспективно.

Поступило 27.07.2006 г .; отредактировано 7 февраля 2007 г .; принято 12 февраля 2007 г. Все авторы работают с кафедрой психиатрии Фрайбургского университета; кафедра психиатрии развития Кембриджского университета; отделение ЭЭГ больницы Св. Томаса; отделения ревматологии Королевской бесплатной больницы, больницы Святой Марии, больницы Святого Томаса; отделение нейропсихиатрии Института неврологии; и Группа по человеческим системам в лаборатории оборонной науки и технологий.Адресная корреспонденция д-ру Ховарду Рингу, Секция психиатрии развития, Дуглас Хаус, 18b Трампингтон Роуд, Кембридж CB2 8AH, Великобритания; [электронная почта защищена] (электронная почта).

Авторские права © 2008 American Psychiatric Publishing, Inc.

1. Американский колледж ревматологии: Номенклатура Американского колледжа ревматологии и определения случаев нейропсихиатрических синдромов волчанки. Arthritis Rheum 1999; 42: 599–608Google Scholar

2. Lindal E, Thorlacius S, Steinsson K: Психиатрические расстройства среди субъектов с системной красной волчанкой в ​​неотобранной популяции.Scand J Rheum 1995; 24: 346–351Google Scholar

3. Мигель Э, Перейра Р., Де Бранганка и др.: Психиатрические проявления системной красной волчанки: клинические особенности, симптомы и признаки активности центральной нервной системы у 43 пациентов. Медицина 1994; 73: 224–232Google Scholar

4. Утсет Т., Голден М., Сибри Г. и др.: Депрессивные симптомы у пациентов с системной красной волчанкой: связь с волчанкой центральной нервной системы и синдромом Шегренса. J Rheumatol 1994; 21: 2039–2045 Google Scholar

5.Himelhoch S, Haller E: Чрезвычайная лабильность настроения, связанная с системной красной волчанкой и инсультом, успешно леченных вальпроевой кислотой. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 469–470Google Scholar

6. Ньюсом-Дэвис Дж., Абрахамс С., Гольдштейн Л. и др. : Опросник эмоциональной лабильности: новый показатель эмоциональной лабильности при боковом амиотрофическом склерозе. J Neurol Sci 1999; 169: 22–25 Google Scholar

7. Мур С., Грешам Л., Бромберг М. и др.: Самостоятельная мера аффективной лабильности.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 89–93Google Scholar

8. Файнштейн А., Файнштейн К., Грей Т. и др.: Распространенность и нейроповеденческие корреляты патологического смеха и плача при рассеянном склерозе. Arch Neurol 1997; 54: 1116–1121Google Scholar

9. Смит Р., Берг Дж., Поуп Л. и др.: Проверка шкалы эмоциональной лабильности ЦНС для псевдобульбарного аффекта (патологический смех и плач) у пациентов с рассеянным склерозом. Mult Scler 2004; 10: 679–685 Google Scholar

10.Ring H, Moriarty J, Trimble M: ​​проспективное исследование ранних послеоперационных психиатрических ассоциаций хирургии эпилепсии. J Neurol 1998; 64: 601–604Google Scholar

11. McNicholl J, Glynn D, Mongey A, et al: проспективное исследование нейрофизиологических, неврологических и иммунологических нарушений при системной красной волчанке. J Rheumatol 1994; 21: 1061–1066 Google Scholar

12. Монджи А., Глинн Д., Хатчинсон М. и др.: Клиническая нейрофизиология в оценке неврологических симптомов при системной красной волчанке.Rheumatol Intl 1987; 7: 49–52 Google Scholar

13. Сиври А., Хасселик З., Селикер Р. и др.: Раннее выявление неврологических нарушений у пациентов с системной красной волчанкой. Электромиогр Клин Нейрофизиол 1995; 35: 195–199Google Scholar

14. Фиерро Б., Бригина Ф., Амико Л. и др.: Вызванное потенциальное исследование и рентгенологические данные у пациентов с системной красной волчанкой. Электромиогр Клин Нейрофизиол 1999; 39: 305–313Google Scholar

15. Ватерлоо К., Омдал Р., Якобсен Э. и др.: Церебральная компьютерная томография и электроэнцефалография в сравнении с нейропсихологическими находками при системной красной волчанке.J Neurol 1999; 246: 706–711Google Scholar

16. Khedr E, Khedr T, Farweez H, et al: Мультимодальные электронейрофизиологические исследования системной красной волчанки. Нейропсихобиология 2001; 43: 204–212Google Scholar

17. Ritchline C, Chabot R, Alper K и др.: Количественная электроэнцефалография: новый подход к диагностике церебральной дисфункции при систематической красной волчанке. Arthritis Rheum 1992; 35: 1330–1342Google Scholar

18. Lamproproulos C, Koutroumanidis M, Reynolds и др.: Электроэнцефалография в оценке психоневрологических проявлений при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке.Arthritis Rheum 2005; 52: 841–846Google Scholar

19. Эскера К., Алхо К., Винклер И. и др.: Нейронные механизмы непроизвольного переключения внимания на новизну и изменение акустической среды. J Cogn Neurosci 1998; 10: 590–604Google Scholar

20. Gene-Cos N, Ring H, Pottinger R и др.: Возможные роли негативности несоответствия в психиатрии. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1999; 12: 17–27Google Scholar

21. Наатанен Р., Паавилайнене П., Рейникайнен К.: Демонстрируют ли связанные с событием потенциалы нечастого уменьшения продолжительности слуховых стимулов след памяти у человека? Neurosci Lett 1989; 107: 347–352Google Scholar

22.Comerchero M, Polich J: P3a и P3b от типичных слуховых и зрительных стимулов. Clin Neurophysiol 1999; 110: 24–30Google Scholar

23. Bar-Haim Y, Lamy D, Glickman S: Предвзятость внимания при тревоге: поведенческое и ERP-исследование. Brain Cogn 2005; 59: 11–22Google Scholar

24. Ханатани Т., Суми Н., Тагучи С. и др.: Связанные с событием потенциалы при паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59: 83–88Google Scholar

25. Морган С., Грильон С. Негативность аномального несоответствия у женщин с посттравматическим стрессовым расстройством, связанным с сексуальным насилием.Biol Psychiatry 1999; 45: 827–832Google Scholar

26. Оадес Р., Диттманн-Балкар А., Шепкер Р. и др.: Потенциалы, связанные со слуховыми событиями (ERP) и негативность несоответствия (MMN) у здоровых детей и детей с дефицитом внимания или симптомами Туретта / тика. Биол Психол 1996; 43: 163–185Google Scholar

27. Реймхерр Ф., Марчант Б., Стронг Р. и др.: Эмоциональная дисрегуляция при СДВГ у взрослых и реакция на атомоксетин. Биологическая психиатрия 2005; 58: 125–131Google Scholar

28. Кахконен С., Макинен В., Яаскелайнен И. и др.: Серотонинергическая модуляция негативности несоответствия.Psychiatry Research 2005; 130: 61–74Google Scholar

29. Бернс А., Рассел Э., Страттон-Пауэлл Х и др.: Сертралин при лабильности настроения, связанной с инсультом. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 681–685 Google Scholar

30. Майнингер V: Лечение эмоциональной лабильности при БАС. Lancet Neurol 2005; 4: 70 Google Scholar

31. Зигмонд А., Снайт Р.: Больничная шкала тревожности и депрессии. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361–370Google Scholar

32. Семлич Х., Андерер П., Шустер П. и др.: Решение для надежного и достоверного уменьшения глазных артефактов, примененное к P300 ERP.Психофизиология 1986; 23: 695–703 Google Scholar

33. Bledowski C, Prvulovic D, Hoechstetter K, et al: Локализация генераторов P300 в визуальной целевой и дистракторной обработке: комбинированное исследование потенциальной и функциональной магнитно-резонансной томографии, связанного с событием. J Neurosci 2004; 24: 9353–9360Google Scholar

34. Пайва Т., да Силва Дж., Пиментел Т. и др.: Нейрофизиологические тесты при невролюпине. Acta Med Port 1988; 1: 261–264Google Scholar

35. Ито Дж., Сувазоно С., Кимура Дж. И др.: Потенциалы, связанные со слуховыми событиями, у пациентов с системной красной волчанкой.Eur Neurol 1993; 33: 373–377 Google Scholar

36. Jennekens F, Kater L: Центральная нервная система при системной красной волчанке, часть вторая: патогенетические механизмы клинических синдромов: исследование литературы. Ревматология 2002; 41: 619–630Google Scholar

37. Зандман-Годдард Г., Чепмен Дж., Шенфельд Ю.: Аутоантитела, участвующие в нейропсихиатрической СКВ и антифосфолипидном синдроме. Semin Arthritis Rheum 2007; 36: 297–315Google Scholar

38. Уэрта П., Коваль С., Де Джорджио Л. и др.: Иммунитет и поведение: антитела после эмоции.Proc Natl Academy Science USA 2006; 103: 678–683Google Scholar

Эмоциональные изменения после инсульта | Stroke Association

1. Обратитесь за помощью

Когда у вас инсульт, вам нужно с чем справиться, так что не бойтесь просить о помощи. Если вас беспокоит то, как вы себя чувствуете, или вы думаете, что, возможно, испытываете некоторые из проблем, которые мы описали, вам необходимо поговорить об этом со своим терапевтом, медсестрой или терапевтом. Они смогут рассказать вам о доступной поддержке.Эмоциональные проблемы часто упускаются из виду врачами, и иногда бывает трудно серьезно отнестись к ним. Однако вам нужно верить, что вы знаете себя лучше, чем они, поэтому не бойтесь постоянно просить о помощи, в которой вы нуждаетесь. Если вы не думаете, что получаете нужную поддержку от терапевта или бригады по инсульту, свяжитесь с нашей горячей линией по инсульту.

2. Поговорите с кем-нибудь об этом

Если вы поговорите о своих чувствах с кем-то, кто понимает, это действительно может помочь.Вы можете сделать это с консультантом или терапевтом, или это может быть член семьи или друг — тот, с кем вам удобнее всего разговаривать. Многие люди также находят полезными группы поддержки, потому что вы можете поговорить о своих проблемах с людьми, которые переживают то же самое. Клубы и группы по инсульту — хороший способ познакомиться с другими пережившими инсульт, получить совет и поддержку, но существуют самые разные группы.

«Я не мог справиться со всем в одиночку. Поговорить с врачом и получить консультацию было лучшим, что я когда-либо делал.”
Крейг

3. Будьте в курсе

Инсульт может вызвать у вас слабость или беспокойство. Но общение с нужными людьми и поиск ответов на свои вопросы помогут вам лучше контролировать ситуацию. Для многих людей страх повторного инсульта может вызвать сильный стресс. Так что поговорите со своим терапевтом о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск повторения этого. Есть много вещей, которые помогут вам оставаться здоровыми, например, вести активный образ жизни, придерживаться здорового питания и хорошо спать.Все это также способствует вашему эмоциональному благополучию.

Если вы беспокоитесь о том, что не сможете вернуться к работе, поговорите со своим работодателем или Jobcentre Plus о том, как вам могут помочь вернуться на рабочее место. Если у вас есть эрготерапевт, он может дать вам совет и поддержку. Если вы беспокоитесь о деньгах, узнайте, какую финансовую поддержку вы можете получить. Прочтите нашу информацию о финансовой помощи и льготах после инсульта или позвоните на нашу горячую линию, чтобы узнать о возможной помощи.

Проблемы с общением могут затруднить задание вопросов, но ваш логопед может помочь вам поговорить с другими членами вашей бригады по инсульту, если это поможет вам получить необходимую информацию.

4. Успокойтесь

Многие люди обнаруживают, что после перенесенного инсульта им необходимо снова узнать, что для них «нормально». Это означает, что нужно прислушиваться и к своему телу, и к своему мозгу, и не ожидать от себя слишком многого, по крайней мере, для начала.Не нужно смущаться из-за того, как вы себя чувствуете — есть с чем справиться. Открыто говорите о своих проблемах. Если вы не знаете, как поговорить об этом с другими людьми, помните, что они могут не осознавать, что с вами происходит, и им может быть полезно узнать об этом. Скажите им, могут ли они чем-нибудь помочь.

«Примите тот факт, что у вас будут плохие дни, и не заставляйте себя слишком сильно, когда вы это делаете. Бери каждый день таким, какой он есть ».
Мишель

5.Найдите новые цели

Многие люди чувствуют, что после инсульта теряют чувство цели. Это действительно может повлиять на вашу уверенность в себе и расстроить вас. Вот почему так важно как можно больше оставаться на связи с людьми и вещами в своей жизни. Это может быть сложно, поскольку вы не сможете делать все, что делали раньше. Но есть вещи, которые вы можете сделать, так что сосредоточьтесь на них. Ставьте перед собой небольшие цели, над которыми нужно работать, шаг за шагом.

Следите за своим прогрессом, так как об этом легко забыть, особенно если что-то происходит не так быстро, как вам хотелось бы.Это может быть особенно сложно, если до инсульта вы много работали или чем-то занимались. Но вам нужно помнить, что возможности все еще есть, вам просто нужно найти другие способы использовать свои навыки и таланты. Многие люди обнаруживают, что такие вещи, как волонтерство, участие в исследованиях или поиск новых интересов, помогают им снова почувствовать себя полезными после инсульта.

6. Будьте максимально активны

Когда вы активны, ваше тело выделяет в мозг химические вещества, которые заставляют вас чувствовать себя счастливее.Из-за этого было доказано, что упражнения помогают справиться с рядом эмоциональных проблем. Необязательно бегать или плавать, даже небольшая прогулка или небольшая работа в саду могут иметь положительный эффект. Если вы не можете вставать и не можете встать, попробуйте заняться физиотерапевтическими упражнениями или попробуйте упражнения на стуле. Йога и тай-чи включают в себя элементы внимательности и расслабления, поскольку они побуждают вас сосредоточиться на своем теле и дыхании. Так почему бы им не попробовать? Даже если у вас есть физические проблемы, многие движения можно адаптировать.Поговорите с местным инструктором или обратитесь в местную инсультную группу и спросите о подходящих занятиях.

Прочтите нашу информацию о том, как оставаться активным после инсульта.

7. Попробуйте расслабиться

Расслабление может помочь вам справиться, когда ваши эмоции начинают подавлять. Исследования показали, что расслабление может быть особенно полезным при лечении тревожности после инсульта. Есть методы, которые помогут вам расслабиться. Обычно они сосредоточены на дыхании или снятии напряжения с мышц.Многие люди находят, что осознанность (вид медитации) или другие формы медитации им тоже помогают. Это техники, которые побуждают вас уделять больше внимания настоящему моменту — своим собственным мыслям и чувствам, а также своему телу и окружающему миру. Это может быть особенно полезно, когда вы чувствуете себя подавленным. Существует множество книг, DVD-дисков и веб-сайтов, которые могут научить вас расслаблению и медитации. Хотя большинство из них не были разработаны для людей, перенесших инсульт, вы все равно можете многое от них получить, и многие люди, пережившие инсульт, находят их полезными.Также существует множество курсов по расслаблению или внимательности. Попробуйте связаться с вашим местным колледжем или библиотекой, чтобы узнать, могут ли они рассказать вам о чем-либо в вашем районе. Курсы предоставляются NHS в некоторых областях. Так что спросите своего терапевта, есть ли что-нибудь в наличии там, где вы живете.

«Отдыхайте не только телом, но и разумом».
Патрисия

8. Выражайте свои чувства

Записывание вещей может помочь вам справиться с негативными мыслями и чувствами. Многие люди находят, что ведение дневника им помогает — его не нужно писать, вместо этого вы можете вести видеожурнал.Такие вещи, как искусство, музыка, фотография или поэзия, также могут дать вам способ выразить свои чувства. Проблемы с общением могут затруднить выражение того, что вы чувствуете. Но это не должно мешать вам получать необходимую эмоциональную поддержку. Поэтому, если вы боретесь со своими эмоциями и хотите поговорить с кем-нибудь, сообщите об этом своему логопеду и лингвисту и спросите, какая поддержка вам доступна.

Берегите себя

Записывайте комплименты, которые люди делают вам, и достижения, которые вы делаете, чтобы вы могли вернуться и напомнить себе о них, когда вам плохо.И подумайте о своей внешности — хорошая внешность заставляет всех нас чувствовать себя немного лучше. Так что побалуйте себя стрижкой или маникюром. Если вы не можете попасть в салон самостоятельно, найдите кого-нибудь, кто может прийти к вам домой.

Ешьте хорошо и избегайте кофеина и алкоголя
Если вы мало едите или постоянно питаетесь нездоровой пищей, это вызовет у вас усталость и усталость. Поэтому старайтесь есть регулярно, много фруктов, овощей и рыбы. Ограничьте употребление алкоголя и кофеина, так как они могут изменить ваше настроение и повлиять на ваш сон.Прочтите нашу информацию о здоровом питании и узнайте больше об алкоголе и инсульте.

2.11: Лабильность лигандов — Химия LibreTexts

Под лабильностью понимается легкость, с которой лиганды заменяются в координационных комплексах. В следующем примере скандий называется «лабильным».

[Sc (OH ₂ ) ₆ ] Cl ₃ + 6 NaSCN -> Na ₃ [Sc (SCN) ₆ ] + 3 NaCl (очень быстро!)

Под лабильностью понимается, насколько легко разрушаются связи металл-лиганд.Соединение, в котором связи металл-лиганд легко разрушаются, называют «лабильным». Соединение, в котором связи металл-лиганд разрушить труднее, называют «инертным».

Генри Таубе (Нобелевская премия, 1983) попытался понять лабильность, сравнив факторы, определяющие прочность связи в ионных комплексах, с наблюдениями о скорости реакции координационных комплексов. Он увидел кое-что, что неудивительно. Он также сделал несколько новых выводов, основанных на теории поля лигандов.

Упражнение \ (\ PageIndex {1} \)

В каком соединении из каждой пары вы ожидаете наиболее сильные ионные связи? Почему?

а) LiF против KBr

б) CaCl ₂ по сравнению с KCl

Ответ

Ответьте на

Ионы в LiF меньше, чем в KBr, поэтому сила притяжения между ионами в LiF больше из-за меньшего расстояния между зарядами.

Ответ б

Кальций имеет заряд 2+ в CaCl ₂ , тогда как калий имеет только заряд +, поэтому ионы хлора сильнее притягиваются к кальцию, чем к калию.

Таубе заметил, что многие ионы M ⁺¹ (M = металл) в целом более лабильны, чем многие ионы M ⁺³ . В этом нет ничего удивительного, поскольку ионы металлов действуют как электрофилы или кислоты Льюиса, а лиганды действуют как нуклеофилы или основания Льюиса при образовании координационных комплексов. Другими словами, металлы с более высоким зарядом должны быть более сильными кислотами Льюиса, и поэтому они должны более прочно связывать лиганды.

Однако из этого общего правила были исключения.Например, Таубе также заметил, что соединения Mo (V) более лабильны, чем соединения Mo (III). Это означает, что здесь происходит нечто большее, чем просто эффекты заряда.

Еще одним фактором, определяющим прочность ионной связи, является размер иона. Обычно ионы с меньшими атомными радиусами образуют более сильные связи, чем ионы с большими радиусами. Таубе заметил, что ионы Al ³⁺ , V ³⁺ , Fe ³⁺ и Ga ³⁺ имеют примерно одинаковый размер. Все эти ионы обмениваются лигандами примерно с одинаковой скоростью.Это неудивительно, потому что у них одинаковый заряд и одинаковый радиус.

Однако Cr ³⁺ также примерно того же размера, что и эти ионы, и он также имеет такой же заряд, но он гораздо менее лабильный. Опять же, есть исключения из наших обычных ожиданий, основанных на простых электростатических соображениях.

Кроме того, переходные металлы второго и третьего ряда (Y-Cd и Ac-Hg) гораздо более инертны, чем переходные металлы первого ряда (Sc-Zn). Это немного удивительно, поскольку эти низшие металлы намного крупнее металлов первого ряда.

Однако это дает нам представление о других факторах, которые играют роль в лабильности. В теории поля лигандов металлы второго и третьего ряда имеют гораздо большую энергию расщепления d-орбиты, чем металлы первого ряда. Иногда это объясняется диффузными орбиталями на этих более крупных атомах, образующих более прочные связи с лигандами, и напоминает нам, что мы имеем дело не только с электростатическими взаимодействиями.

Таубе интересовался, влияет ли конфигурация d-электронов на то, является ли соединение лабильным или инертным.Эта идея лежит в основе правил Таубе о лабильности.

Например, такие металлы, как Ni ²⁺ и Cu ²⁺ , очень лабильны. Диаграммы d-орбитального расщепления для этих соединений будут иметь d-электроны в наборе e _g . Напомним, что набор e _g возникает в результате взаимодействия с донорными орбиталями лиганда; этот набор соответствует уровню антисвязывания σ.

Для сравнения: V ²⁺ довольно инертен. Диаграмма d-орбитального расщепления в этом случае имеет электроны в наборе t _2g , но не имеет электронов в наборе e _g .

Итак, имея электроны с более высокой энергией, антисвязывание на уровне e _g ослабляет связь с лигандом, поэтому лиганд может быть легче заменен. В отсутствие электронов с более высокой энергией связь с лигандом более прочная, и лиганд не так легко заменить.

С другой стороны, такие металлы, как Ca ²⁺ , Sc ³⁺ и Ti ⁴⁺ , довольно лабильны. Диаграммы d-орбитального расщепления в этих случаях довольно просты: в этих ионах вообще нет d-электронов.

Это означает, что отсутствие электронов на этих в основном несвязывающих уровнях оставляет комплекс чувствительным к замене лиганда. Но трудно понять, почему заселенность орбитали, которая в основном не связывается, может влиять на прочность связи лиганда.

Напротив, этот фактор, вероятно, имеет какое-то отношение к той части замены лиганда, которую мы до сих пор игнорировали. Не только один лиганд должен уйти, но и второй должен закрепиться на своем месте. Таким образом, наличие пустой орбитали, на которую лиганд может отдавать электроны (или, другими словами, отсутствие электронов, которые могут затруднить донорство от лиганда), облегчает эту часть реакции.

Упражнение \ (\ PageIndex {2} \)

Некоторые металлы, такие как Mn ²⁺ , могут быть лабильными или инертными, в зависимости от того, являются они высокоспиновыми или низкоспиновыми. Объясните, зачем нужны диаграммы расщепления d-орбиталей.

Ответ

Добавьте сюда тексты. Не удаляйте сначала этот текст.

Упражнение \ (\ PageIndex {3} \)

Предскажите, будут ли следующие металлы в октаэдрических комплексах лабильными или нет.

a) Co ³⁺ (высокое вращение)

б) Co ³⁺ (низкое вращение)

c) Fe ²⁺ (низкое вращение)

г) Fe ²⁺ (высокоспин)

д) Zn ²⁺

Ответ

Ответьте на

лабильные (электроны в наборе d-орбиталей с более высокой энергией)

Ответ б

Нелабильный (все электроны на d-орбиталях с более низкой энергией)

Ответ c

Нелабильный (все электроны на d-орбиталях с более низкой энергией)

Ответ d

лабильные (электроны в наборе d-орбиталей с более высокой энергией)

Ответ e

лабильные (электроны в наборе d-орбиталей с более высокой энергией)

Оценка тяжести гипогликемии и гликемической лабильности у пациентов с диабетом 1 типа, перенесших трансплантацию островков

Abstract

В настоящее время основными показаниями для трансплантации одиночных островков являются повторяющаяся тяжелая гипогликемия и лабильный контроль уровня глюкозы.Количественная оценка этих проблем остается субъективной. Мы разработали систему баллов для гипогликемии и гликемической лабильности, установили нормативные данные и использовали их для пациентов, перенесших трансплантацию островков. Составная шкала гипогликемии (оценка HYPO) была разработана на основе частоты, тяжести и степени незнания гипогликемии. Кроме того, с использованием записей о глюкозе за 4 недели был рассчитан индекс лабильности (LI), основанный на изменении уровня глюкозы с течением времени, и по сравнению с клинической оценкой гликемической лабильности.Средняя амплитуда гликемических колебаний (MAGE) также была рассчитана на основе двух последовательных дней по семь измерений каждый день. Эти баллы были определены у 100 случайно выбранных субъектов с диабетом 1 типа из нашей общей клиники, чтобы служить контрольной группой, а также у пациентов до и после трансплантации островков. Средний возраст контрольных пациентов с диабетом составлял 38,4 ± 1,3 года (± стандартная ошибка), а продолжительность диабета — 21,5 ± 1,1 года. Средний балл по шкале HYPO у контрольных субъектов составлял 143 (с 25-го по 75-й межквартильный размах: 46–423).LI в контрольной группе диабетиков составлял 223 (с 25-го по 75-й межквартильный диапазон: 130–329 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 ). LI гораздо более тесно коррелировал, чем MAGE, с клинической оценкой лабильности. Оценка HYPO ≥1047 (90-й перцентиль) или LI ≥433 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 (90-й перцентиль) указывают на серьезные проблемы с гипогликемией или гликемической лабильностью, соответственно. Пациенты с трансплантатом островков ( n = 51) были 42,1 ± 1.4 года, длительность сахарного диабета 25,7 ± 1,4 года. Пациенты с трансплантацией островков имели средний балл HYPO перед трансплантацией 1234 ± 184, что было значительно выше, чем у контрольных субъектов ( P <0,001), которые стали незначительными после трансплантации с устранением гипогликемии. Медиана предтрансплантата LI составила 497 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 (25–75-й межквартильный диапазон: 330–692), что значительно выше, чем у контрольных субъектов ( P <0.001) и упало до 40 (с 25-го по 75-й межквартильный размах: 14–83) в течение месяца после последней трансплантации. У тех, кто потерял функцию трансплантата, LI снова поднялся. Шкала HYPO и LI обеспечивают измерение степени проблем с гипогликемией и гликемической лабильностью, соответственно, дополняют клиническую оценку проблем с контролем глюкозы перед трансплантацией островков и позволяют сравнивать выбор субъектов для трансплантации между центрами.

Пациенты с диабетом 1 типа должны сбалансировать риски долгосрочной гипергликемии и ее последствий с острым риском гипогликемии.Исследование по контролю диабета и его осложнениям подтвердило, что достижение строгого гликемического контроля целесообразно, но требует трехкратного увеличения риска тяжелой гипогликемии (1). Помимо долгосрочных последствий (2), такая гипогликемия сопряжена с расходами в краткосрочной перспективе, о чем свидетельствует прерывание повседневной жизни, работы и рутинных задач, таких как вождение автомобиля. У пациентов с серьезными проблемами с лабильностью или гипогликемией трансплантация островков или поджелудочной железы позволила исправить эти проблемы (3–5)

Однако было трудно количественно оценить гипогликемию.Стандартное определение тяжелой гипогликемии заключается в том, что для лечения этого явления требуется посторонняя помощь (6,7). Существуют оценки страха перед гипогликемией (8), но количественные или качественные измерения масштабов проблемы для человека обычно не используются. Объективная система для количественной оценки степени и тяжести гипогликемии была бы полезна при стандартизации оценки пациентов, перенесших одиночную трансплантацию поджелудочной железы или островков.

Простые измерения гликемической лабильности также были труднодостижимыми.В более ранних исследованиях предлагалось использовать среднюю амплитуду гликемических колебаний (MAGE) (9) или значение M Schlichtkrull et al. (10), но они не были проверены на достоверность на большой группе пациентов. Недавний отчет Kessler et al. (11) с системой непрерывного мониторинга глюкозы использовали абсолютный уровень глюкозы минус 5,5 ммоль / л в качестве меры вариабельности в течение ограниченного 3-дневного периода наблюдения. Однако у субъектов могут быть более длительные периоды стабильного и нестабильного контроля уровня глюкозы.У пациентов могут быть большие колебания уровня глюкозы, и в тяжелых случаях, особенно если это связано с нарушением образа жизни, их можно назвать «хрупкими», но определение этого термина было затруднено (12). HbA _1c часто повышается лишь незначительно, потому что низкие значения глюкозы компенсируют высокие значения. Фактически, обнаружение нормального HbA _1c в этой ситуации может указывать на частые нераспознанные гипогликемические реакции. Было бы полезно иметь единообразную меру лабильности при оценке субъектов, поступающих на трансплантацию.

Мы разработали новую систему оценки гипогликемии и лабильности, чтобы помочь в количественной оценке этих проблем у пациентов, рассматриваемых для трансплантации островков. Чтобы установить нормативные данные в этом исследовании, мы попросили 100 пациентов из нашей общей клиники диабета 1 типа, которые не рассматривали возможность трансплантации островков, вести подробные записи своих показателей глюкозы в течение 4 недель, записывать подробности каждого гипогликемического события, записывать количество случаев гипогликемии и заполните анкету о частоте тяжелых гипогликемических реакций за предыдущий год.На основе этих записей мы разработали систему оценки гипогликемии (оценка HYPO), позволяющую количественно оценить степень проблемы с гипогликемией. Кроме того, мы разработали индекс лабильности (LI), основанный на изменениях глюкозы с течением времени, чтобы обеспечить измерение лабильности глюкозы в повседневной практике. Затем мы использовали эти оценки у пациентов до и после трансплантации островков.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку ранее не было доступных данных для расчета мощности и размера выборки, мы подсчитали, что 100 пациентов было подходящим числом для установления нормативных данных.Первичным критерием включения для этих контрольных субъектов было наличие диабета 1 типа, и, таким образом, всего 877 пациентов с диабетом 1 типа в нашей клинике были перечислены в случайном порядке. Эти пациенты хотя бы раз посещали нашу образовательную программу по диабету, и о них заботились либо местные врачи, либо персонал нашей диабетической клиники. Мы попытались связаться с первыми 339 предметами в этом списке, чтобы набрать 100 предметов. Из этих 339 мы не смогли связаться с 95, а 16 не соответствовали критериям отбора.Из 228 оставшихся субъектов 29 отказались участвовать, а 28 уже подали заявку на трансплантацию островков. Из оставшихся 171 субъекта, с которыми затем связались и отправили по почте листы исследования, было возвращено 110 записей. Из них 10 записей не использовались; 9 из-за неадекватной частоты мониторинга (менее двух показаний в день) и 1 потому, что при просмотре было сочтено, что субъект страдает диабетом 2 типа. Сто возвращенных записей были должным образом заполнены, и они являются основой нормативных данных в этом отчете.Кроме того, пациенты заполнили письменную форму информированного согласия и вернули ее, прежде чем использовать какие-либо результаты. Исследование было одобрено Советом по этике медицинских исследований Университета Альберты.

Средний возраст 100 субъектов (51 женщина), заполнивших отчеты, составил 38,4 ± 1,3 года (среднее значение ± стандартная ошибка), а продолжительность диабета — 21,5 ± 1,1 года. Все пациенты были признаны страдающими диабетом 1 типа на основании двух или более следующих данных, о которых сообщали сами пациенты: начало диабета в возрасте до 40 лет, худощавая фигура на момент постановки диагноза, начало приема инсулина на момент постановки диагноза или история диабетического кетоацидоза.Группа субъектов ( n = 61), которые не вернули заполненные записи, были моложе (возраст 32,0 ± 1,4 года, P = 0,002) и имели немного меньшую продолжительность диабета (17,7 ± 1,3 года, P = 0,035) по сравнению с 100 субъектами, заполнившими записи.

Испытуемых попросили продолжить свой обычный мониторинг уровня глюкозы с измерением как минимум двух капиллярных измерений глюкозы в день. Никакого конкретного времени тестирования не запрашивалось. Пациенты записывали все измеренные значения глюкозы и подробные сведения о возникновении гипогликемии за 4-недельный период на предоставленных листах (онлайн-приложение 1 A и B [доступно по адресу http: // diab.Diadejournals.org). В любом случае, когда уровень глюкозы составлял <3,0 ммоль / л, испытуемых просили описать подробности события в анкете (онлайн-приложение 1 B ). В частности, акцент был сделан на том, какие симптомы возникли, и была ли получена внешняя помощь от третьей стороны для распознавания или лечения гипогликемической реакции. Реакция считалась серьезной, если человек потерял контроль над ситуацией и нуждался в посторонней помощи для лечения гипогликемического события.Кроме того, всем пациентам было предложено выполнять в течение 2 дней семь измерений капиллярной глюкозы в день для расчета MAGE (9). Эти 2 дня могут быть в любое время в течение 4 недель записанного мониторинга.

Общая анкета о предыдущих эпизодах гипогликемии, имевших место в прошлом году, была включена в пакет, разосланный испытуемым. В этой анкете запрашивалась подробная информация о количестве гипогликемических реакций, произошедших в месяц, и о том, сколько реакций ощущалось или не ощущалось, сколько раз требовалась посторонняя помощь для распознавания или лечения реакции, вызывалась ли скорая помощь или был введен глюкагон.Пациентов также попросили оценить, как они воспринимают стабильность своего диабета, по шкале от 1 до 5, где 1 — очень стабильная, а 5 — серьезная нестабильность. Также были записаны сведения об используемом режиме инсулина и информация о сопутствующих лекарствах.

Субъекты трансплантации островков.

В этот ретроспективный анализ был включен 51 субъект (29 женщин) с диабетом типа 1, перенесший чрескожную трансплантацию островков внутри печени до 1 июня 2003 г. Средний возраст — 42 года.1 ± 1,4 года ( P = NS по сравнению с контрольными субъектами), при длительности диабета 25,7 ± 1,4 года ( P = 0,015 по сравнению с контрольными субъектами). Субъекты завершили 4-недельный мониторинг уровня глюкозы с подробным описанием симптомов или их отсутствия для каждого значения глюкозы <3 ммоль / л. Субъекты не были проинструктированы относительно того, как часто проверять уровень глюкозы в капиллярах, а просто должны были продолжать обычную частоту, потому что учет адекватности мониторинга глюкозы был частью оценки трансплантата островков.При первом посещении клиники были записаны сведения о количестве тяжелых гипогликемических реакций за последний год. После трансплантации островков были записаны аналогичные данные, а также значения мониторинга глюкозы.

Анализ

Гипогликемия.

Оценка HYPO была создана на основе комбинации оценок за 4 недели чтения и эпизодов, о которых пациенты сообщали самостоятельно за предыдущий год, с использованием системы оценок, приведенной в онлайн-приложении 2 (доступно по адресу http: // diab.Diadejournals.org). Регистрационные листы, возвращенные пациентами, были проанализированы на предмет количества эпизодов, когда значения глюкозы были зарегистрированы как <2,5 ммоль / л и между 2,5 и 2,9 ммоль / л. Баллы присуждались, если симптомы отсутствовали или были скорее нейрогликопеническими, чем вегетативными (13–15). Если возникали вегетативные симптомы, которые адекватно предупреждали о событии, то дополнительных баллов не начислялось, кроме как за возникновение. Таким образом, чем серьезнее проблема с гипогликемией, тем выше оценка.

Если субъекты отметили значение глюкозы <3.0 ммоль / л, не имел симптомов и лечил гипогликемию самостоятельно, тогда баллы присуждались только за возникновение и отсутствие симптомов. Если эпизод был записан как «низкий», но не было предоставлено абсолютное значение глюкозы, то баллы не начислялись. Однако, если для такого эпизода требовалась посторонняя помощь, он засчитывался как эпизод гипогликемии <2,5 ммоль / л, требующий посторонней помощи для лечения. Из 4-недельных записей была получена оценка, которую затем умножили на 13, чтобы получить значение за 1 год.Баллы начислялись за предшествующие эпизоды тяжелой гипогликемии (7) в прошлом году, при этом большее количество баллов начислялось, если вызывалась скорая помощь или вводился глюкагон. Затем баллы за эпизоды, о которых сообщали сами пациенты за предыдущий год, были добавлены к годовому баллу, полученному из 4 недель документированных эпизодов, давая окончательный балл за год.

Лабильность.

Значения и время определения глюкозы были записаны из 4 недель возвращенных записей глюкозы. LI для каждой из 4 недель был разработан на основе расчета следующей суммы для каждой недели 4-недельного периода.где Gluc _n (в миллимолях на литр) — это n -е показание недели, полученное в момент времени h _n (округлено до ближайшего часа). N — общее количество считываний за неделю (например, с утра понедельника до утра следующего понедельника). Минимальный и максимальный используемые временные интервалы — 1 и 12 ч соответственно. Для части исследования с нормативными данными для каждого набора записей пациента рассчитывали среднее значение за 4 отдельные недели.Для субъектов с трансплантацией островков измерители были загружены в электронном виде, а затем экспортированы в электронную таблицу для быстрого расчета LI.

Для проведения клинического сравнения еженедельные записи каждого пациента были независимо проанализированы двумя диабетологами (EAR и M.-CV), которые не знали оценки LI и классифицировали записи каждой недели по шкале от 0 до 10 в зависимости от степени лабильность от идеально стабильной (0 баллов) до крайне лабильных (10 баллов). Эти две оценки диабетологов были объединены для образования средней клинической оценки, поскольку они тесно коррелировали друг с другом ( r = 0.869, P <0,0001, y пересечение −0,1). Затем для подтверждения оценки LI среднее значение 4-недельной комбинированной клинической оценки лабильности сравнивали с LI. MAGE рассчитывали по результатам двух последовательных дней семи измерений уровня глюкозы в капиллярах в день (9).

Статистика.

Результаты выражаются как средние значения ± стандартная ошибка среднего или медиана и 25-й и 75-й межквартильный размах. Тест Стьюдента t использовался для оценки различий между группами и тест суммы рангов Манна-Уитни, когда тест нормальности не прошел.ANOVA использовался при сравнении нескольких групп. Ранговый корреляционный анализ Спирмена был выполнен с использованием Sigma-Stat от Jandel Scientific (Сан-Рафаэль, Калифорния).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Контрольные пациенты с диабетом.

Из 100 диабетиков контрольной группы, заполнивших формы, средняя суточная доза инсулина составила 0,73 ± 0,02 единицы / кг. Все эти пациенты принимали инсулин два или более раз в день (61% четыре раза в день, 22% три раза в день и 16% два раза в день; один субъект принимал инсулин пять раз в день).Субъекты обычно измеряли уровень глюкозы в капиллярах три или четыре раза в день (80% три или более раз в день и 52% четыре или более раз в день). В таблице 1 показана частота эпизодов гипогликемии, наблюдаемых в течение 4 недель регистрации значений капиллярной глюкозы 2,5–2,9 и <2,5 ммоль / л. Общее количество эпизодов гипогликемии составило 5,1 ± 0,6 на пациента за 4 недели, количество тяжелых реакций - 0,1 ± 0,04 за 4 недели. Из исторической анкеты количество реакций, о которых сообщили контрольные пациенты, составило 5.7 ± 0,6 эпизода в месяц, а количество вызванных тяжелых реакций составило 0,27 ± 0,07 в месяц. Из 100 субъектов у 85 было по крайней мере одно гипогликемическое событие за период исследования. Семьдесят девять имели событие с уровнем глюкозы 2,5–2,9 ммоль / л в течение 4 недель, а 49 имели гипогликемическую реакцию с уровнем глюкозы <2,5 ммоль / л в течение 4 недель. У 85 пациентов было 287 гипогликемических событий с уровнем глюкозы в диапазоне 2,5–2,9 ммоль / л и 224 более тяжелых гипогликемических события со значением глюкозы <2.5 ммоль / л в течение 4 недель.

Оценка HYPO была рассчитана для каждого пациента, как описано выше, и распределение частот показано на рис. 1. Медиана оценки HYPO составила 143 (25–75-й межквартильный диапазон: 46–423). Оценка HYPO ≥1047 (90-й перцентиль) указала на то, что у пациента были серьезные проблемы с гипогликемией. 10 пациентов с показателем HYPO> 1047 за последний год вспоминали о 73 тяжелых реакциях и семь раз нуждались в глюкагоне или в машине скорой помощи. Показатели от 423 до 1046 баллов указывали на пациентов, у которых были умеренные проблемы с гипогликемией, а балл <423 указывал, что гипогликемия вряд ли будет серьезной клинической проблемой.У 75 субъектов с оценкой <423 было 36 вспоминаемых тяжелых реакций за предыдущий год, но из 50 субъектов со средним баллом ≤223, в предыдущем году было только 9 вспоминаемых тяжелых реакций. Оценка HYPO показала корреляцию с частотой мониторинга глюкозы ( r = 0,3, P = 0,003), но не коррелировала с возрастом пациента или продолжительностью диабета. Также была обнаружена корреляция между записанными за 4 недели и воспоминаниями предыдущего года компонентами оценки HYPO ( r = 0.335, P <0,0001). Некоторые из пациентов с высокими баллами имели проблемы с высокой частотой гипогликемии, но сохраняли осведомленность о гипогликемии, тогда как другие теряли полное предупреждение о гипогликемии. Только три пациента принимали пероральные β-адреноблокаторы. Двадцать пять из 100 субъектов имели по крайней мере одну гипогликемическую реакцию, которая не ощущалась в течение 4 недель и считалась сниженной осведомленностью. Оценка HYPO в этой группе с пониженной осведомленностью составляла 850 (от 25-го до 75-го межквартильного размаха: 485–1228), что намного выше, чем у группы, в которой не регистрировался эпизод неосведомленности, которая составляла 91 (от 25-го до 75-го межквартильного размаха: 23–203). ) ( P <0.001). У этой группы с пониженной осведомленностью по сравнению с остальной группой с полностью сохраненной гипогликемической осведомленностью было 8,0 (25–75 межквартильный размах: 5–12) против 2,0 (25–75 межквартильный диапазон: 1–5) реакции на пациента за 4 недели ( P <0,001), соответственно, и 0,4 ± 0,07 против 0,0 тяжелых реакций на пациента за 4 недели, соответственно.

Результаты MAGE показаны на рис. 2. Медиана MAGE составила 8,1 (25–75-й межквартильный размах: 6,2–10,5). При рассмотрении результатов MAGE стало ясно, что у пациента могло наблюдаться постепенное снижение уровня глюкозы с 22.От 0 до 2,0 ммоль / л в течение 2-дневного периода и имеют очень высокое значение MAGE, но не имеют серьезных проблем с лабильностью. MAGE коррелировал с клинической оценкой лабильности диабетологом ( r = 0,328, P = 0,001) и расчетным LI ( r = 0,291, P = 0,004).

Рис. 3 A показывает частотное распределение LI для субъектов. LI составил 223 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 (25–75-й межквартильный размах: 130–329).Это обеспечивало гораздо лучшую дискриминацию, чем MAGE субъектов, которые были бы признаны лабильными, о чем свидетельствует сильная корреляция между клинической классификацией лабильности пациентов и оценкой LI ( r = 0,868, P < 0,0001) (рис.3 B ). Восприятие пациентами стабильности своего диабета слабо коррелировало с LI ( r = 0,254, P = 0,012). LI коррелировал с частотой тестирования глюкозы ( r = 0.654, P <0,0001), длительность диабета ( r = 0,275, P = 0,006) и слабо с возрастом обследуемого ( r = 0,197, P = 0,049). На основании клинической оценки значение LI ≥ 433 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 (90-й перцентиль) указывало на проблемную лабильность.

Субъекты трансплантации островков.

Наиболее частыми показаниями для трансплантации островковых клеток были проблемы с гипогликемией (88%) и / или гликемической лабильностью (55%), но во многих случаях и то, и другое в той или иной степени присутствовали.В оценочных листах испытуемые обычно контролировали значения своей капиллярной глюкозы три или четыре раза в день (90% три или более раз в день и 81% четыре или более раз в день), и эти частоты были выше, чем у контрольных субъектов. ( P = 0,005 и P <0,001, соответственно) . При первом посещении клиники количество реакций, зафиксированных в анамнезе за месяц, было значительно больше, чем у контрольных субъектов, а также количество тяжелых реакций (Таблица 1).Оценка HYPO у субъектов до трансплантации островков составила 722 (с 25-го по 75-й межквартильный диапазон: 432–1980) ( n = 30), что значительно выше, чем у контрольных субъектов ( P <0,001). Посттрансплантационные проблемы с гипогликемией разрешаются до тех пор, пока сохраняется функция островков, и это отражается в шкале HYPO (рис. 4 A ). LI у субъектов до трансплантации островков составлял 497 (с 25-го по 75-й межквартильный диапазон: 330–692), что значительно выше, чем у контрольных субъектов ( P <0.001). На Фигуре 4 B показан LI у субъектов до трансплантации, после первой трансплантации, а также через 1 месяц и 1 год после последней трансплантации. Явное улучшение очевидно после первой трансплантации ( P <0,05), и через 1 месяц после последней трансплантации LI составил 40 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 (с 25-го по 75-й межквартильный размах). : 14–83). Четыре субъекта потеряли функцию трансплантата и стали отрицательными по С-пептиду. LI у этих субъектов перед трансплантацией составлял 584 ± 155, вскоре после последней трансплантации был 20 ± 4, а последнее значение после потери функции трансплантата составляло 300 ± 63 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 ( P <0.05) . Прогрессирование LI у субъекта, перенесшего трансплантацию островков, а затем потерявшего функцию островкового трансплантата, показано на фиг. 4 C . С потерей С-пептида наблюдается явное ухудшение LI.

ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка соотношения риска и пользы при трансплантации одиночных островков является сложной задачей и требует индивидуального подхода. Риски, связанные с процедурой, были задокументированы (3,4,16), но оценка признаков проблемной гипогликемии и гликемической лабильности была субъективной.Некоторые пациенты хорошо справляются с рецидивирующей гипогликемией или неустойчивым уровнем глюкозы, который был бы недоступен для других. Некоторый взгляд на серьезность проблемы по сравнению с общей популяцией пациентов с диабетом будет полезен для врача и пациента, и будет полезна стандартизация оценки пациентов с трансплантацией островков в различных местах. Существует аналогичная потребность в оценке субъектов для одиночной трансплантации поджелудочной железы.

Частота тяжелой гипогликемии в исследовании «Контроль диабета и его осложнений» составляла 0.61 эпизод на пациента в год (6). Аллен и др. (17) сообщили, что у одной трети пациентов с диабетом 1 типа, в основном молодых и с длительностью диабета 4–6 лет, наблюдались две реакции в неделю, а у 4% — тяжелая реакция с потерей сознания через год. Прамминг и др. (18) обнаружили, что симптомы гипогликемии ослабевают с увеличением продолжительности диабета. Они сообщили о частоте 1,8 эпизода гипогликемии на пациента в неделю, при частоте тяжелой гипогликемии 1.4 эпизода на пациента в год (18), что аналогично другим отчетам (19). Общая частота гипогликемии в текущем исследовании субъектов из общей клиники диабета 1 типа аналогична таковой в других отчетах. Таким образом, масштабы проблемы гипогликемии значительны, но ее невозможно определить количественно.

Были опробованы некоторые шкалы для измерения гипогликемии, но они не используются повсеместно. Индекс низкого уровня глюкозы в крови (LBGI), предложенный Ковачевым и соавт. (20) предсказывает возникновение тяжелой гипогликемии.LBGI — это сводная статистика, извлеченная из серии самостоятельно контролируемых показаний уровня глюкозы в крови, которая увеличивается при увеличении частоты и / или степени эпизодов гипогликемии. LBGI обеспечил некоторый прогноз будущей тяжелой гипогликемии ( R ² = 40%). Однако LBGI не дает количественной оценки гипогликемии с точки зрения осведомленности, что важно для определения риска тяжелой гипогликемии (7,21). Кларк и др. (22) описали инструмент опроса, который помогает выявить людей с неосведомленностью и у которых больше эпизодов гипогликемии.Таким образом, степень осведомленности о гипогликемии является важным фактором и, вероятно, связана с вегетативной недостаточностью, связанной с гипогликемией (23). Наша оценка HYPO по своей сути придает дополнительный вес симптомам нейрогликопении и потере вегетативных симптомов. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы также может выявить гипогликемию в течение короткого периода времени, но не дает представления о нарушении повседневного образа жизни, вызванном гипогликемией (11). При обследовании пациента на предмет трансплантации одиночного островка или поджелудочной железы было бы полезно оценить серьезность проблемы.

Мы разработали составную шкалу гипогликемии, основанную на частоте, тяжести и степени незнания гипогликемии. В этой популяции оценка HYPO представляется разумным критерием серьезности проблем, возникающих при гипогликемии. Это совокупность, основанная как на частоте, так и на тяжести гипогликемии, зарегистрированной в течение 4-недельного периода, и вспоминенных эпизодах в течение года. Оценка ≥433 была характерна для проблемной гипогликемии, а оценка ≥1047 свидетельствовала об очень серьезных опасениях.Когда существуют проблемы с гипогликемией, были некоторые пациенты, у которых просто были очень частые гипогликемические реакции, но они были полностью способны их распознать. Некоторые из этих субъектов стремились к превосходному гликемическому контролю и, часто отслеживая уровень глюкозы, могли переносить повторяющиеся эпизоды гипогликемии. У других была действительно тяжелая гипогликемия, и они регулярно нуждались в посторонней помощи, чтобы справиться с серьезными гипогликемическими реакциями. Оценка HYPO может быть полезна для идентификации обеих групп пациентов.Первая группа может хорошо отреагировать на корректировку инсулиновой терапии, особенно если они хотят стремиться к немного более высоким целевым значениям глюкозы. Со второй группой труднее справиться, поскольку снижение осведомленности о гипогликемии и частая гипогликемия вполне могут быть проявлением порочного круга (23). Управление гипогликемией по незнанию является сложной задачей (24,25), и, за исключением трансплантации поджелудочной железы или островков, предотвращение эпизодов гипогликемии, по-видимому, дает наилучшие шансы на восстановление некоторого ощущения гипогликемии (26–28).Пациенты с трансплантацией островков имели высокие баллы, которые были скорректированы с помощью процедуры трансплантации, и только у тех, кто потерял функцию трансплантата, оценка снова повысилась.

Способ сбора записей в контрольной группе потенциально может вызывать беспокойство. Записи велись вручную, и поэтому точность результатов зависела от достоверного сообщения о событиях. Возможно, что с электронной загрузкой счетчиков можно будет сделать более полные измерения, но это само по себе приведет к упущению более описательного компонента системы оценки гипогликемии.Во-вторых, мы использовали подробную запись за 4-недельный период и экстраполировали ее на год. Это недостаток в том, что конкретный месяц может не быть репрезентативным, хотя результаты запомненной и зарегистрированной частоты гипогликемии были аналогичными (Таблица 1). Хотя история гипогликемии была разумным коррелятом результата, который мы получили из 4-недельной записи ( r = 0,335, P <0,0001), мы считаем, что как запомненные, так и зарегистрированные компоненты вносят вклад в общую оценку степень сложности, связанная с гипогликемией.Третья потенциальная проблема заключается в том, что контрольные пациенты, заполнившие записи, могли иметь больше проблем с гипогликемией. Младший возраст группы, которая не вернула заполненные записи, может поддержать такое утверждение. Следует напомнить, что пациенты, обратившиеся в нашу программу трансплантации островков, были априори исключены из контрольной группы, то есть те, у кого обычно наиболее серьезные проблемы с гипогликемией или лабильностью. Кроме того, тот факт, что у нас было всего 100 субъектов, у большинства из которых не было серьезных проблем с гипогликемией, предполагает, что наши результаты являются репрезентативными для общей популяции диабетиков 1 типа.Наконец, контрольные субъекты не контролировали уровень глюкозы так часто, как пациенты, которым была предложена трансплантация островков, и некоторые эпизоды гипогликемии могли быть пропущены. Однако 80% контрольных субъектов контролировали уровень глюкозы не менее трех раз в день, и большинство из них имели осведомленность о гипогликемии, поэтому маловероятно, что мы пропустили много случаев гипогликемии.

Измерить лабильность всегда сложно, даже было высказано предположение, что простое измерение толщины карты пациента дает представление о пациенте с хрупким диабетом (12).Медицинские работники, которые обычно имеют дело с диабетом 1 типа, могут судить, есть ли у кого-то лабильный диабет, но его количественная оценка является сложной задачей. Записи MAGE ранее не были хорошо проверены, но наши результаты подтверждают их использование. Медиана составила 8,1 ммоль / л с 75-м процентилем 10,5 ммоль / л, что близко к уровню 11,0 ммоль / л, который ранее считался порогом для диагностики лабильного диабета. MAGE не распознал количество колебаний уровня глюкозы в крови.Концепция использования амплитуд> 1 SD является разумной, но если в течение 48 часов произошло только одно значительное снижение или повышение, результатом было бы очень высокое значение MAGE. MAGE не показал сильной корреляции с клинической оценкой лабильности ( r = 0,328, P = 0,001). Первоначально мы создали несколько теоретических моделей профилей глюкозы и использовали различные индексы для оценки лабильности. Мы сочли, что любой индекс должен основываться на изменении глюкозы с течением времени и что оценка должна быть репрезентативной, а не только 2 дня, как в случае с MAGE (9).Показатель изменения глюкозы с течением времени ( Gluc _{n —} Gluc _{n + 1} ) / ( h _{n + 1} — h _n ) был адекватным если отбор проб производился только четыре раза в день, но при более частых измерениях он искажался. Формула, описанная в дизайне и методах исследования, хорошо работала в модели независимо от количества доступных тестов. Корреляция LI и частоты тестирования является свидетельством того факта, что люди с более лабильным диабетом тестировались чаще, чем особенностью формулы.Частое тестирование приведет к более высокому LI, если глюкоза лабильна, но не будет сильно ее искажать. Тестирование 12 раз в день в течение недели с вариациями глюкозы только 2 ммоль / л между измерениями дает только LI 84 ммоль / л ² / ч · неделя ^-1 . Таким образом, LI обеспечивает преимущество в том, что для определения LI можно использовать любой недельный набор записей глюкозы. LI также может использоваться теми, у кого нет многолетнего опыта работы с диабетом, или как способ сравнения субъектов в разных местах и ​​может быть быстро вычислен путем простой электронной загрузки показаний глюкометра из памяти в файл электронной таблицы.

Поскольку не существует золотого стандарта, два опытных диабетолога просмотрели каждый файл и оценили лабильность, прежде чем узнать, какое значение LI было присвоено. LI дал хороший показатель гликемической лабильности по сравнению с клинической оценкой ( r = 0,868, P <0,0001). Медицинские работники, имеющие опыт лечения диабета, могут идентифицировать пациента с лабильным диабетом, но ранее не имели возможности для сравнительных целей. LI может заполнить эту пустоту. Новые методы непрерывного мониторинга глюкозы также могут быть полезны, но в настоящее время они ограничены измерениями только в течение 3 дней (11) и пока не имеют простой меры для количественной оценки лабильности, кроме просмотра профилей.Изменения показателей LI и HYPO после трансплантации островков (рис. 4), которые отражают клиническую ситуацию, помогают подтвердить их достоверность.

Трансплантат одиночного островка или поджелудочной железы становится все более приемлемым вариантом лечения тяжелого диабета (29). Показаниями являются прежде всего проблемы с гипогликемией и гликемической лабильностью. Отдельные поставщики медицинских услуг могут судить об этих проблемах, но между учреждениями и странами нет единообразия (30). Наша система баллов предоставляет меру, которая может быть полезна при оценке таких пациентов.Высокий балл обеспечивает уверенность в том, что у конкретного пациента проблемы более серьезны, чем обычно для субъектов с диабетом 1 типа, обеспечивает оценку улучшения после трансплантации и позволяет проводить сравнение от места к месту. У пациентов, перенесших трансплантацию островков, показатели HYPO и LI были повышены, и после трансплантации, которая поддерживалась в течение длительного периода времени, наблюдалось быстрое улучшение. Только в случае неудачной трансплантации оценка повышалась.

В заключение, оценка тяжелого диабета с точки зрения трансплантации островков остается проблемой, но оценка HYPO и LI, описанные здесь, действительно дают объективное представление о серьезности встречающихся проблем.Обе оценки позволяют количественно оценить масштабы проблемы, дать метрику для сравнения с другими группами и зафиксировать улучшение в контексте трансплантации островков. Эти баллы должны дополнять клиническую оценку либо единственной цельной поджелудочной железы, либо трансплантации островков и устранять некоторую субъективность при принятии решения.

Распределение частот по шкале HYPO для 100 контрольных субъектов с диабетом 1 типа. Оценка HYPO основывалась на частоте и тяжести эпизодов гипогликемии в течение 4 недель регистрации и воспоминаниях пациента об эпизодах тяжелой гипогликемии за последний год (онлайн-приложение 2 [доступно по адресу http: // diab.Diadejournals.org]).

Частотное распределение показателя MAGE для 95 контрольных субъектов с диабетом 1 типа. MAGE был основан на 2-дневных измерениях капиллярной глюкозы (семь в день) (9).

A : Частотное распределение LI для 100 контрольных субъектов с диабетом 1 типа. LI рассчитывался для каждой недели, как описано в разделе «Анализ» плана и методов исследования, и среднего значения за 4 взятые недели. B : Взаимосвязь клинической оценки лабильности глюкозы (на основе 0 = очень стабильная и 10 = чрезвычайно лабильная) и LI.Каждая точка представляет собой среднее значение глюкозы за четыре недели.

A : оценка HYPO у пациентов, перенесших трансплантацию островков. Показанные значения относятся к пациентам перед трансплантацией (Pre-Tx) ( n = 30) и для тех, кто не принимал инсулин через 1 год после последней трансплантации (1 год после окончательной Tx) ( n = 18). Также показан показатель HYPO для пациентов с диабетом общего типа 1 ( n = 100). Наблюдалось значительное улучшение показателя HYPO от до трансплантации до 1 года после последней трансплантации.На прямоугольной диаграмме показаны медиана и 25–75-й межквартильный размах, а столбиками — 10–90-й межквартильный размах. B : оценка LI у пациентов, перенесших трансплантацию островков. Показанные значения относятся к предтрансплантации (Pre) ( n = 42), после первой трансплантации (Post First Tx) ( n = 44), через 1 месяц (1 Mon Post Final Tx) ( n = 34), и через 1 год после последней трансплантации (1 год после окончательной трансплантации) ( n = 25). Показатель LI для контрольных субъектов с диабетом ( n = 100) также показан и значительно ниже, чем значения для субъектов до трансплантации островков ( P <0.001). Было значительное улучшение LI от предтрансплантации до после первой трансплантации и от первой трансплантации до после последней трансплантации. C : оценка LI у пациента, перенесшего успешную трансплантацию островков, которая впоследствии потерпела неудачу. Показанные значения относятся к предтрансплантации (Pre), через 1, 3, 6 и 9 месяцев после трансплантации, а также через 1 и 2 года после последней трансплантации. Инсулин возобновляли через 9 месяцев после последней трансплантации, когда (стрелка) секреция С-пептида была полностью потеряна.

Частота гипогликемических событий

Выражение признательности

Программа трансплантации клинических островков финансируется Международным фондом ювенильного диабета. КГ. был летним студентом доктора Гордона Брауна в Центре исследований и обучения диабета Muttart.

Мы благодарим Луизу Богачик за квалифицированную секретарскую помощь , C.A. Райану из Университета Ватерлоо за математическую помощь с формулой LI, персоналу Программы трансплантации клинических островков и спасибо докторуК.С. Каррьере из Департамента математических и статистических наук Университета Альберты за консультации по статистике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ↵

   Группа исследований по борьбе с диабетом и его осложнениям: Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med329 : 977 –986,1993

2. ↵

   Strachan MWJ, Frier BM: Долгосрочные эффекты тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа: синдромы приобретенной гипогликемии и связанная с ними заболеваемость.Может Дж Диаб26 : 54 –59,2002

3. ↵

   Shapiro AMJ, Lakey JRT, Ryan EA, Korbutt GS, Toth EL, Warnock GL, Kneteman NM, Rajotte RV: Трансплантация островков у семи пациентов с сахарным диабетом 1 типа с использованием глюкокортикоидов иммуносупрессивный режим. N Engl J Med343 : 230 –238,2000

4. ↵

   Ryan EA, Lakey JRT, Paty BW, Imes S, Korbutt GS, Kneteman NM, Bigam D, Rajotte RV, Shapiro AMJ: Успешная трансплантация островков: постоянный резерв инсулина обеспечивает долгосрочную гликемию контроль.Сахарный диабет51 : 2148 –2157,2002

5. ↵

   Kendall DM, Rooney DP, Smets YFC, Bolding LS, Robertson RP: Трансплантация поджелудочной железы восстанавливает адреналиновый ответ и распознавание симптомов во время гипогликемии у пациентов с длительным диабетом типа 1 и вегетативной невропатией. Диабет46 : 249 –257,1997

6. ↵

   Исследовательская группа по борьбе с диабетом и его осложнениям: побочные эффекты и их связь с режимами лечения в исследовании по борьбе с диабетом и его осложнениям.Уход за диабетом18 : 1415 –1427,1995

7. ↵

   Gold AE, MacLeod KM, Frier BM: Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа с нарушением осведомленности о гипогликемии. Уход за диабетом17 : 697 –703,1994

8. ↵

   Cox DJ, Irvine A, Gonder-Frederick L, Nowacek G, Butterfield J: Страх гипогликемии: количественная оценка, проверка и использование. Уход за диабетом10 : 617 –621,1987

9. ↵

   Service FJ, Molnar GD, Rosevear JW, Ackerman E, Gatewood LC, Taylor WF: Средняя амплитуда гликемических колебаний, показатель диабетической нестабильности.Диабет19 : 644 –655,1970

10. ↵

    Schlichtkrull J, Munck O, Jersild M: М-значение, показатель контроля уровня сахара в крови у диабетиков. Акта Мед Сканд177 : 95 –102,1965

11. ↵

    Kessler L, Passemard R, Oberholzer J, Benhamou PY, Bucher P, Toso C, Meyer P, Penfornis A, Badet L, Wolf P, Colin C, Morel P: Уменьшение количества крови вариабельность уровня глюкозы у пациентов с диабетом 1 типа, получавших трансплантацию островков поджелудочной железы. Уход за диабетом25 : 2256 –2262,2002

12. ↵

    Gill GV: Существует ли хрупкий диабет? В Тяжелый диабет.Gill GV, Pickup JC, Williams G, Eds. Оксфорд, Великобритания, Blackwell Science, 2001 г. , стр.151 –167

13. ↵

    МакОлай В., Дири И. Дж., Фриер Б.М.: Симптомы гипогликемии у людей с диабетом. Диабет Мед18 : 690 –705,2001

14. Yale J-F, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Maheux P, Pacaud D: Руководящие принципы клинической практики Канадской диабетической ассоциации 2001 г. по профилактике и лечению гипогликемии при диабете. Может Дж Диаб26 : 22 –35,2002

15. ↵

    Дири И.Дж., Хепберн Д.А., МакЛеод К.М., Фриер Б.М.: Разделение симптомов гипогликемии с помощью подтверждающего факторного анализа на нескольких выборках.Диабетология36 : 771 –777,1993

16. ↵

    Райан Э.А., Лейки Дж.Р.Т., Раджотт Р.В., Корбутт Г.С., Кин Т., Имес С., Рабинович А., Эллиотт Дж. Ф., Бигам Д., Кнетеман Н. М., Уорнок Г. Л., Ларсен И., Шапиро AMJ: Клинические результаты и секреция инсулина после трансплантации островков по Эдмонтонскому протоколу. Диабет50 : 710 –719,2001

17. ↵

    Аллен К., ЛеКер Т., Палта М., Дэниэлс К., Мередит М., Д’Алессо Д.Д.: Факторы риска частой и тяжелой гипогликемии при диабете 1 типа.Уход за диабетом24 : 1878 –1881,2001

18. ↵

    Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I, Binder C: Симптоматическая гипогликемия у 411 пациентов с диабетом 1 типа. Диабет Мед8 : 217 –222,1991

19. ↵

    ter Braak EW, Appelman AM, van de Laak M, Stolk RP, van Haeften TW, Erkelens DW: Клинические характеристики пациентов с диабетом 1 типа с тяжелой гипогликемией и без нее. Уход за диабетом23 : 1467 –1471,2000

20. ↵

    Ковачев Б.П., Кокс Д.Д., Гондер-Фредерик Л.А., Янг-Хайман Д., Шлундт Д., Кларк В.: Оценка риска тяжелой гипогликемии среди взрослых с ИЗСД: подтверждение низкого уровня глюкозы в крови показатель.Уход за диабетом21 : 1870 –1875,1998

21. ↵

    Hepburn DA, Patrick AW, Eadington DW, Ewing DJ, Frier BM: Незнание гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом, принимающих инсулин: распространенность и связь с вегетативной нейропатией. Диабет Мед7 : 711 –717,1990

22. ↵

    Кларк В.Л., Кокс DJ, Гондер-Фредерик Л.А., Джулиан Д., Шлундт Д., Полонски В. Снижение осведомленности о гипогликемии у взрослых с ИЗСД: проспективное исследование частоты гипогликемии и связанных с ней симптомов.Уход за диабетом18 : 517 –522,1995

23. ↵

    Крайер PE: Ятрогенная гипогликемия как причина вегетативной недостаточности, связанной с гипогликемией, при IDDM: порочный круг. Сахарный диабет41 : 255 –260,1992

24. ↵

    Heller SR: Как следует справляться с неосведомленностью о гипогликемии? В Тяжелый диабет. Gill GV, Pickup JC, Williams G, Eds. Оксфорд, Великобритания, Blackwell Science, 2001 г. , стр.168 –187

25. ↵

    Фриер Б.М., Фишер Б.М.: Нарушение осведомленности о гипогликемии.В Гипогликемия в клинической практике. Фрайер Б.М., Фишер Б.М., ред. Чичестер, Великобритания, Wiley and Sons, 1999 г. , стр.111 –146

26. ↵

    Дагго-Джек С., Раттарасарн С., Крайер П.Е .: Устранение неосведомленности о гипогликемии, но не нарушения регуляции глюкозы при IDDM. Диабет43 : 1426 –1434,1994

27. Cranston I, Lomas J, Maran A, Macdonald I, Amiel SA: Восстановление осведомленности о гипогликемии у пациентов с длительным инсулинозависимым диабетом.Ланцет344 : 283 –287,1994

28. ↵

    Лю Д., МакМанус Р.М., Райан Э.А.: Улучшение контррегулирующих гормональных и симптоматических реакций на гипогликемию у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом после 3 месяцев менее строгого гликемического контроля. Клин Инвест Мед19 : 71 –82,1996

29. ↵

    Американская диабетическая ассоциация: Трансплантация поджелудочной железы пациентам с диабетом 1 типа (Заявление о позиции). Уход за диабетом26 (Приложение 1) : S120 , 2003

30. ↵

    Johnson R, Hauber B, Bolinder BJ: Международные различия в приемлемых компромиссах между контролем глюкозы и гипогликемией: результаты опроса врачей в 5 странах (Аннотация).Диабет52 (Приложение 1) : A263 –A264,2003

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.