Послеоперационный психоз у пожилых людей: лечение, причины
Психозы02.7к.
При послеоперационном психозе у пожилых людей от лечения не следует отказываться: это может негативно повлиять на скорость восстановления. Расстройство может возникать после операции не сразу, иногда проходит около 2 недель до появления первых симптомов.
Содержание
- Причины и симптомы
- Особенности послеоперационного периода у пожилых людей
- Лечение и прогноз послеоперационного психоза у пожилых людей
Причины и симптомы
Возможно несколько причин развития патологии:
- Осложнения могут возникать из-за наркоза.
Проявления отмечаются на 2-3 сутки, если использовалась общая анестезия. Чаще всего отмечаются после хирургического вмешательства в области сердечной мышцы, органов желудочно-кишечного тракта, на головном мозге. - Возможны осложнения в процессе операции.
Если возникло сильное кровотечение, кровоснабжение мозга было временно нарушено, могут отмечаться симптомы помрачения сознания.
- Осложнения могут возникать и после операции.
Если у больного наблюдается анемия, нарушается водно-солевой баланс, может развиться делирий. Кроме того, патология иногда появляется после катетеризации мочевого пузыря. - Побочные эффекты.
Иногда болезнь возникает из-за побочных эффектов со стороны назначенных для восстановления в послеоперационный период медикаментов.
Послеоперационные психозы у детей, молодых людей отмечаются реже, чем у пожилых. Факторами риска являются также употребление наркотических веществ, алкогольная зависимость, курение, наличие депрессивного состояния, старческой деменции, болезни Паркинсона, недостаток белка, почечная недостаточность, прием некоторых лекарственных препаратов.
Симптоматика не отличается от признаков простого психоза.
- Развиваются визуальные, реже слуховые галлюцинации, бредовые мысли.
Сознание становится спутанным, нарушается концентрация внимания. Ориентация во времени и пространстве затрудняется; больной легко может потеряться, если останется без присмотра. Характерна рассеянность. Может нарушаться память, человеку трудно ответить на вопрос, вспомнить произошедшее недавно. Развивается гиперактивность, возбуждение; больной совершает большое количество хаотичных движений. - С больным затруднительно беседовать.
При сильных нарушениях диалог невозможен, при слабо выраженных сохраняется способность к общению, но больной может зацикливаться на некоторых темах, отказываться говорить о чем-либо другом. Из-за постоянных перемен мыслей связная беседа часто становится невозможной. Громкая, настойчивая речь может сменяться вялой или молчанием. - Нарушается сон.
Часто больные испытывают трудности с засыпанием. Возможны ночные кошмары. Часто симптоматика наблюдается лишь частично.
Ориентация во времени и пространстве затрудняется; больной легко может потеряться, если останется без присмотра. Характерна рассеянность. Может нарушаться память, человеку трудно ответить на вопрос, вспомнить произошедшее недавно. Развивается гиперактивность, возбуждение; больной совершает большое количество хаотичных движений.Особенности послеоперационного периода у пожилых людей
На восстановление пожилым людям часто требуется большее количество времени даже при отсутствии психического расстройства.
Скорость регенерации у них снижена, из-за чего увеличивается вероятность осложнений после хирургического вмешательства. После операций больных помещают в отделение интенсивной терапии, где за их состоянием внимательно следят врачи с помощью специальных приборов.
Общая анестезия переносится тяжело, часто становится причиной нарушения работы центральной нервной системы. Терапия после операции должна включать наблюдение за температурой тела пациента, поддержание водно-солевого баланса в пределах нормы, предотвращение нагноений, осложнений, инфекций, негативного влияния патогенных микроорганизмов.
Важно отношение пожилого человека к произошедшему, к собственной жизни. Нередко отмечается преобладание негативных эмоций, уверенность в неблагоприятном исходе, скорой смерти.
Лечение и прогноз послеоперационного психоза у пожилых людей
Лечить пожилого человека должен психогериатр: врач-психиатр, специализирующийся на проведении терапии у представителей данной возрастной группы.
Необходима медикаментозная терапия. Эффективные препараты подбираются индивидуально; лекарство должно быть щадящим, поскольку организм истощен после хирургического вмешательства, много сил и энергии уходит на восстановление. Опиаты, анксиолитики и нейролептики подбирают с осторожностью: применение подобных лекарственных средств может приводить к осложнениям.
Поскольку больной находится в отделении интенсивной терапии, работа с ним осуществляется в условиях стационара. Психотерапия проводится после купирования главных симптомов: до этого момента она будет не слишком эффективной, поскольку больные часто неохотно идут на контакт с психотерапевтами, психологами.
Важна и поддержка от близких родственников. Им следует относиться к больному доброжелательно, с пониманием. Нельзя злиться на него, обвинять, ругать. Важно создать благоприятную атмосферу для быстрого восстановления, устранения неприятных симптомов.
Если лечение было вовремя начато, прогноз чаще положительный.
Для повышения вероятности благоприятного исхода следует соблюдать все рекомендации доктора, отказаться от приема алкоголя, наркотиков и табакокурения.
Психоз
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Комментарии0 Поделиться:Загрузка …
Search for:
Прогностические критерии развития послеоперационного делирия у кардиохирургических пациентов
Исторически отделения интенсивной терапии и реанимации были приспособлены для лечения легочной, сердечной, почечной недостаточности как факторов заболеваемости и смертности, но вклад дисфункции головного мозга в повышение этих показателей недооценивался. В последние годы возрос интерес к проблеме осложнений в виде нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) при кардиохирургических операциях, в частности к развитию послеоперационного делирия и выявлению прогностических факторов его возникновения [6, 10, 12]. Это закономерно по нескольким причинам: делирий существенно увеличивает смертность, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения, может сопровождаться возникновением когнитивных нарушений (до развития деменции), ведет к снижению качества жизни, обесценивая тем самым успешно проведенную операцию [8, 9].
Тенденция к повышению числа кардиохирургических пациентов пожилого возраста также повышает риск возникновения делирия и других осложнений в виде нарушения функции ЦНС.
Известно множество различных терминов для описания этого синдрома у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе «психоз», «острое сумеречное состояние», «энцефалопатия» и «острое нарушение мозгового кровообращения». Отечественные психиатры выделяют количественные и качественные нарушения сознания при так называемых соматогенных психозах [3].
К количественным нарушениям сознания относят оглушение, сопор, кому, а к качественным — делирий, онейроид, аменцию, сумеречное помрачение сознания.
В современной литературе [14] используется термин «делирий» для описания общих проявлений острой дисфункции мозга у больных, находящихся в критическом состоянии. Отличие делирия от аменции в большинстве случаев невозможно. Обычно можно выявить следующую последовательность симптоматики: депрессия или тревога, реже мания, бредовые и деперсонализационные расстройства, затем онейроидные и, наконец, аментивные.
В соответствии с современной классификацией болезней [4] мы рассматривали все психотические проявления с нарушением сознания как делирий (легкий и умеренный — с возбуждением и тяжелый — без возбуждения), возникающий вне деменции или на фоне предшествующей деменции.
Многокомпонентные стратегии в области поиска прогностических факторов, профилактики и лечения делирия у пациентов, находящихся в кризисном состоянии, являются предметом многочисленных исследований [14]. В 60-70 годах XX века ретроспективные исследования выявили только три важных прогностических фактора повреждения ЦНС: возраст, гипоперфузию головного мозга и церебральную эмболию. Последующие исследования сфокусировались на причинах и механизмах послеоперационной когнитивной дисфункции и делирия, а также выявлении предрасполагающих факторов их возникновения [2, 5, 6, 10].
Выявление факторов риска (ФР) развития делирия поможет в выборе физической или фармакологической стратегии нейропротекции у кардиохирургических пациентов.
Цель настоящего исследования — изучение частоты развития послеоперационного делирия и прогностических факторов его возникновения у кардиохирургических больных.
Материал и методы
В основу исследования положен ретроспективный (с 2005 по 2011 г.
) анализ историй болезни 268 пациентов разного возраста с различным исходным неврологическим статусом, с разной основной патологией (ИБС, в том числе осложненной аневризмой левого желудочка, приобретенные пороки сердца).
Невролог до и после операции осматривал пациентов с целью исключения противопоказаний к операции, оценки наличия и динамики очаговой неврологической симптоматики. Пациенты до и после операции были осмотрены психиатром: исследовались когнитивные функции и уровень тревоги и депрессии клинически, а также при помощи тестов MMSE, пробы на запоминание 10 слов, шкал самооценки тревоги Шихана и депрессии Бека.
Реаниматологом-анестезиологом в ходе беседы и изучения истории болезни анализировались следующие факторы, предрасполагающие к развитию послеоперационного делирия: возраст >70 лет, пол, диагностированная цереброваскулярная болезнь, исходный когнитивный дефицит, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), степень риска по шкале EuroSCORE 5% или более, фракция выброса ≤40%, анамнестические данные о фибрилляции предсердий (ФП), сахарный диабет (СД).
В качестве интраоперационных ФР развития делирия рассматривали длительность искусственного кровообращения (ИК) >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, уровень гематокрита во время ИК ≤30%, потребность в переливании препаратов крови, уровень среднего давления при перфузии менее ≤50 мм рт.ст., потребность в инотропной поддержке, а также применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях ИК выполнена 126 пациентам (1-я группа), 60 пациентам выполнена операция АКШ с резекцией аневризмы левого желудочка (2-я группа), 82 пациентам выполнены операции протезирования митрального, аортального клапанов — 3-я группа. ИК проводили в режиме нормотермии. Объемная скорость перфузии на всем протяжении ИК составляла 2,5 л/мин·м2. Среднее артериальное давление поддерживалось на уровне не ниже 50 мм рт.ст. Кардиоплегию осуществляли антеградным введением 1000 мл холодного (4 °С) раствора кустодиол.
Статистическую обработку данных выполняли с применением программы Statistica 6.
0. Для проверки гипотезы о различии независимых выборок применяли U-критерий Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о наличии взаимосвязи 2 качественных признаков использовали критерий &khgr;2 Пирсона для таблиц сопряженности 2×2. Для сравнения частоты воздействия ФР применяли показатель отношения шансов (OШ). Определяли чувствительность и специфичность прогностического фактора. В качестве границы статистической значимости принимали значение
Результаты
Делирий был диагностирован у 77 (28,7%) пациентов, в том числе у 57 мужчин и 20 женщин. Из 77 больных, перенесших делирий, 49 (64%) были старше 70 лет.
Преобладали легкая и умеренная степень выраженности делирия (с психомоторным возбуждением) — у 68 (88%) человек. Тяжелый делирий наблюдался у 4 (5,2%) больных. Тяжелый делирий был связан с более неблагоприятным исходом (затяжным течением делирия — 3 случая, выраженным когнитивным дефицитом вплоть до деменции — 1). У 5 (6,5%) пациентов делирий развился на фоне деменции легкой степени выраженности.
В табл. 1 и 2 представлена частота изучаемых нами ФР развития послеоперационного делирия у включенных в исследование пациентов.
Для выявления прогностических факторов развития послеоперационного делирия пациентов разделили на две подгруппы: пациенты без развития послеоперационного делирия и пациенты с развившимся послеоперационным делирием (табл. 3).
Пациенты в возрасте старше 70 лет статистически значимо не преобладали ни в одной группе. Мужчин было больше в 1-й и во 2-й группах. Наличие цереброваскулярной болезни отмечено статистически значимо чаще у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й группой. Оценка риска по EuroSCORE традиционно считается критерием послеоперационных осложнений. Статистически значимые различия по этому критерию выявлены нами у пациентов 1-й группы (в сторону меньших значений) по сравнению с пациентами 2-й группы. Критерий низкой фракции выброса статистически значимо чаще выявлялся у пациентов 2-й группы, а наличие ФП в анамнезе — у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й группой.
При сравнении интраоперационных прогностических факторов статистически значимо чаще у пациентов c АКШ и резекцией аневризмы левого желудочка (2-я группа) регистрировались следующие: длительность ИК >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, потребность в инотропной поддержке. Это связано прежде всего с исходным неудовлетворительным состоянием миокарда (сниженная фракция выброса) и травматичностью самой операции, что требовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). По остальным критериям (уровню гематокрита во время ИК, потребности в гемотрансфузиях, уровне среднего артериального давления ≤50 мм рт.ст. во время ИК) статистически значимых различий между группами не выявлено.
Обсуждение
Частота развития делирия после кардиохирургических операций составляет от 3 до 52%.
Это связано с методами исследования, диагностическими критериями, числом пациентов, включенных в исследование. Важно, что 25% случаев послеоперационного делирия приходится на пациентов старше 70 лет [11]. В нашем исследовании послеоперационный делирий имелся в 28% случаев, в том числе у 21,7% пациентов старше 70 лет, что статистически значимо больше по сравнению с более молодыми пациентами (чувствительность 84%, специфичность 86%). Риск развития неврологического дефицита у этих пациентов связан прежде всего с материальной эмболией кальцификатами аорты и наличием цереброваскулярной болезни. Как правило, наличие выраженного атеросклероза восходящей аорты, которому часто сопутствуют заболевания сонных артерий и периферических сосудов, увеличивает риск неврологического повреждения, обусловленного эмболией головного мозга во время манипуляций на аорте в начале ИК и при наложении проксимального анастомоза [6, 15]. В настоящем исследовании наличие атеросклероза восходящей аорты было статистически значимым ФР развития послеоперационного делирия (чувствительность 68%).
Высокая специфичность (95%) предполагает существенно меньший риск развития делирия у пациентов без атеросклероза восходящей аорты.
Исходный когнитивный дефицит (менее 25 баллов по MMSE) можно позиционировать как прогностический фактор послеоперационного делирия (OШ=9; p<0,0001). Правда, скорее следует говорить о том, что отсутствие исходного дефицита сопровождается существенным снижением риска делирия (специфичность критерия 88%, чувствительность 56%).
Наличие ОНМК в анамнезе является статистически значимым ФР развития послеоперационного делирия (чувствительность 84%, специфичность 78%).
Наличие цереброваскулярной болезни по использованным статистическим критериям не является статистически значимым ФР (OШ=0,58; р=0,25), но специфичность 60% свидетельствует о снижении вероятности развития делирия в отсутствие этого фактора в анамнезе.
В отношении таких ФР развития послеоперационного делирия, как фракция выброса ≤40%, СД, ФП в анамнезе, потребность в ВАБК, длительность ишемии миокарда ≥120 мин, потребность в переливании крови, нужно заметить, что они являются статистически значимыми (OШ >1; p<0,05).
Высокая специфичность этих критериев свидетельствует о том, что их отсутствие существенно снижает риск развития послеоперационного делирия. СД и интраоперационная гипергликемия также относятся к ФР развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций. В своем исследовании с использованием клиренса ксенона A. Schwartz и соавт. (1995) [13] показали, что у пациентов с инсулинзависимым СД уменьшена ауторегуляция мозгового кровотока, которая характеризуется снижением экстракции кислорода, особенно в период ИК.
Не получено статистически значимых различий по следующим факторам: гематокрит во время ИК ≤30% (OШ=1,75; p=0,19), длительность ИК ≥180 мин (OШ=0,79; p=0,38) и уровню среднего артериального давления во время ИК ≤50 мм рт.ст. (OШ=0,8; p=0,36). При чувствительности 40, 26 и 26% соответственно высокая специфичность — 72, 69 и 69% соответственно, также свидетельствует о снижении риска развития делирия у пациентов без этих факторов. G. van Wermeskerken и соавт.
[10] доказали, что уровень среднего артериального давления ≤50 мм рт.ст. не коррелирует с неврологическим дефицитом в послеоперационном периоде.
Риск операции по EuroSCORE традиционно считается одним из важных критериев оценки переносимости операции. В нашем исследовании статистически значимое различие по этому критерию получено у пациентов, у которых риск превышал 5%. Хотя OШ было <1, получена достаточно высокая специфичность этого критерия — 61% против чувствительности 17%. Этот критерий является важным ФР смерти, и положительная корреляция между этим критерием и развитием послеоперационного делирия не вызывает сомнения [11].
В работе S. Koster и соавт. [11] предрасполагающими факторами развития послеоперационного делирия названы ФП, когнитивный дефицит, депрессии, ОНМК в анамнезе, пожилой возраст и периферический атеросклероз. Причем когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, пожилой возраст и периферический атеросклероз признаны факторами, не поддающимися изменению.
В то же время ФП и наличие депрессии — факторы, которые можно и нужно устранить перед кардиохирургической операцией [11]. В исследовании J. Arrowsmith и соавт. [6] прогностическими факторами названы наличие атеросклероза восходящей аорты, сопутствующие заболевания периферических сосудов, пожилой возраст и артериальная гипертензия, СД, особенно их сочетание. Атеросклероз аорты был сильнейшим независимым прогностическим фактором церебральных последствий и ассоциировался с более чем 4-кратным повышением риска. За ним следовали наличие в анамнезе неврологического заболевания, возраст 70 лет и старше, а также перенесенные заболевания легких.
По-видимому, самым распространенным типом микроэмболов, достигающих церебральных артерий при операциях с ИК, являются пузырьки воздуха. Источники интраоперационных микроэмболов разнообразны. Так, современные допплерографические технологии обычно регистрируют преобладание воздушных микроэмболов в проекции церебральных артерий в 3-4 раза чаще, чем твердые частицы [7].
В процессе операций на открытом сердце регистрируется в 2-5 раз больше микроэмболов в средних мозговых артериях (СМА) по сравнению с операцией АКШ с ИК. В исследовании, проведенном Л.А. Бокерия и соавт. [1], проанализирована частота микроэмболических сигналов в проекции СМА при операциях с трансплантацией клапанов сердца или АКШ с ИК. Так, во время операций на открытом сердце частота микроэмболии в проекции правой СМА составляла от 11 до 1403 (в среднем 561±352), а в проекции левой СМА — от 4 до 1293 (в среднем 332±266). В группе АКШ количество зарегистрированных микроэмболов было статистически значимо меньше, чем при операциях на открытом сердце, как в проекции правой СМА (от 0 до 790, в среднем 284±257), так и левой (от 2 до 435 микроэмболов, в среднем 150±118) [1]. В упомянутом сообщении S. Koster и соавт. [11] существенными факторами, увеличивающими вероятность развития послеоперационного делирия, названы такие гемодинамические параметры, как низкий сердечный выброс, использование интраоперационно ВАБК и высоких доз инотропных препаратов [11].
В настоящем исследовании фракция выброса ≤40%, использование ВАБК и длительная инотропная поддержка статистически значимо различались при операции АКШ и резекции аневризмы. Случаи развития послеоперационного делирия при этом виде операции также были статистически значимо чаще.
В отношении влияния пола на развитие послеоперационного делирия можно заметить, что мужской пол не является доказанным ФР развития делирия (р=0,08; чувствительность 32%), хотя OШ =1,7. Однако женский пол предполагает существенно меньший риск развития делирия (специфичность 78%).
Анализ до- и интраоперационных факторов позволил нам определить группу риска развития послеоперационного делирия. Наиболее чувствительными ФР развития послеоперационного делирия являются возраст >70 лет, наличие атеросклероза восходящей аорты, исходный когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, риск операции по EuroSCORE >5%, фракция выброса ≤40%, ФП в анамнезе, наличие СД и потребность в ВАБК. Выявление и учет значимости этих факторов позволяют своевременно, в том числе профилактически, применять различные стратегии для защиты ЦНС.
Послеоперационный делирий у гериатрического пациента
1. Дублянин-Распопович Э., Маркович Деник Л., Маринкович Дж. и соавт. Использование ранних показателей в реабилитационном процессе для прогнозирования летальности в течение одного года у пожилых пациентов с переломом шейки бедра. Хип Инт. 2012;22(6):661–667. [PubMed] [Google Scholar]
2. Bickel H, Gradinger R, Kochs E, et al. Высокий риск когнитивного и функционального снижения после послеоперационного бреда. Трехлетнее проспективное исследование. Дементное гериатрическое когнитивное расстройство. 2008;26(1):26–31. [PubMed] [Академия Google]
3. Kat MG, Vreeswijk R, de Jonghe JF, et al. Долгосрочные когнитивные последствия делирия у пожилых пациентов после операции на тазобедренном суставе. Проспективное сопоставимое контролируемое исследование в течение двух с половиной лет. Дементное гериатрическое когнитивное расстройство. 2008;26(1):1–8. [PubMed] [Google Scholar]
4. Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, et al.
Кратковременный послеоперационный делирий у пациентов с переломом шейки бедра влияет на функциональный результат через три месяца. Анест Анальг. 2004;98(6) 1798,802, оглавление. [PubMed] [Академия Google]
5. Saczynski JS, Marcantonio ER, Quach L, et al. Когнитивные траектории после послеоперационного бреда. N Engl J Med. 2012;367(1):30–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
6. Парих С.С., Чанг Ф. Послеоперационный делирий у пожилых людей. Анестезия и обезболивание. 1995;80(6):1223–1232. [PubMed] [Google Scholar]
7. van der Mast RC, Roest FH. Делирий после операции на сердце: критический обзор. Дж. Психосом Рез. 1996;41(1):13–30. [PubMed] [Академия Google]
8. Demeure MJ, Fain MJ. Пожилой хирургический больной и послеоперационный делирий. J Am Coll Surg. 2006;203(5):752–757. [PubMed] [Google Scholar]
9. Kazmierski J, Kowman M, Banach M, et al. Использование критериев DSM-IV и МКБ-10 и диагностических шкал делирия у кардиохирургических пациентов: результаты исследования IPDACS.
J Нейропсихиатрия Clin Neurosci. 2010;22(4):426–432. [PubMed] [Google Scholar]
10. Inouye SK, Charpentier PA. Провоцирующие факторы делирия у госпитализированных пожилых людей. Прогнозная модель и взаимосвязь с базовой уязвимостью. ДЖАМА. 1996;275(11):852–857. [PubMed] [Google Scholar]
11. Шеннинг К., Дейнер С. Послеоперационный делирий: обзор факторов риска и инструментов прогнозирования. Текущие отчеты по анестезиологии. 2014;5(1):48–56. [Google Scholar]
12. Экспертная группа Американского гериатрического общества по послеоперационному делирию у пожилых людей. Американское гериатрическое общество опубликовало руководство по клинической практике послеоперационного бреда у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2015;63(1):142–150. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
13. Chow WB, Rosenthal RA, Merkow RP, et al. Оптимальная предоперационная оценка гериатрического хирургического пациента: руководство по передовой практике Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов и Американского общества гериатрии.
J Am Coll Surg. 2012;215(4):453–466. [PubMed] [Google Scholar]
14. Дуппилс Г.С., Викблад К. Острые состояния спутанности сознания у пациентов, перенесших операцию на бедре. проспективное наблюдательное исследование. Геронтология. 2000;46(1):36–43. [PubMed] [Академия Google]
15. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013. [Google Scholar]
16. Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. Продольное исследование моторных подтипов делирия: взаимосвязь с другой феноменологией, этиологией, воздействием лекарств и прогнозом. Дж. Психосом Рез. 2011;71(6):395–403. [PubMed] [Google Scholar]
17. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, et al. Послеоперационный делирий у пожилых: факторы риска и исходы. Энн Сург. 2009 г.;249(1):173–178. [PubMed] [Google Scholar]
18. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Выяснение путаницы: метод оценки путаницы.
Новый метод выявления делирия. Энн Интерн Мед. 1990;113(12):941–948. [PubMed] [Google Scholar]
19. Albert MS, Levkoff SE, Reilly C, et al. Интервью по симптомам делирия: интервью для выявления симптомов делирия у госпитализированных пациентов. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1992;5(1):14–21. [PubMed] [Академия Google]
20. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Оценка делирия у пациентов в критическом состоянии: валидация метода оценки спутанности сознания для отделения интенсивной терапии (CAM-ICU) Crit Care Med. 2001;29(7):1370–1379. [PubMed] [Google Scholar]
21. Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al. Быстрая, систематическая и непрерывная оценка делирия у госпитализированных пациентов: скрининговая шкала делирия для медсестер. J Управление симптомами боли. 2005;29(4):368–375. [PubMed] [Академия Google]
22. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al. Контрольный список для скрининга делирия в интенсивной терапии: оценка нового инструмента скрининга. Интенсивная терапия Мед.
2001;27(5):859–864. [PubMed] [Google Scholar]
23. Neelon VJ, Champagne MT, Carlson JR, et al. Шкала путаницы NEECHAM: построение, проверка и клиническое тестирование. Нурс Рез. 1996;45(6):324–330. [PubMed] [Google Scholar]
24. Maldonado JR. Нейропатогенез делирия: обзор современных этиологических теорий и общих путей. Am J Гериатр Психиатрия. 2013;21(12):1190–1222. [PubMed] [Google Scholar]
25. Hshieh TT, Fong TG, Marcantonio ER, et al. Гипотеза холинергической недостаточности при делирии: синтез современных данных. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(7):764–772. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
26. Dantzer R, Konsman JP, Bluthe RM, et al. Нервные и гуморальные пути коммуникации иммунной системы с мозгом: параллельные или конвергентные? Автон Нейроски. 2000;85(1-3):60–65. [PubMed] [Академия Google]
27. Munhoz CD, Sorrells SF, Caso JR, et al. Глюкокортикоиды усугубляют индуцированную липополисахаридами передачу сигналов в лобной коре и гиппокампе дозозависимым образом.
Дж. Нейроски. 2010;30(41):13690–13698. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
28. Cerejeira J, Firmino H, Vaz-Serra A, et al. Нейровоспалительная гипотеза делирия. Акта Нейропатол. 2010;119(6):737–754. [PubMed] [Google Scholar]
29. Capri M, Yani SL, Chattat R, et al. Предоперационный высокий уровень ИЛ-6 в крови является фактором риска возникновения послеоперационного делирия у пожилых пациентов. Front Endocrinol (Лозанна) 2014; 5:173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
30. Cape E, Hall RJ, van Munster BC, et al. Маркеры спинномозговой жидкости нейровоспаления при делирии: роль интерлейкина-1бета в делирии после перелома бедра. Дж. Психосом Рез. 2014;77(3):219–225. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
31. Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. Иммунология делирия. Нейроиммуномодуляция. 2014;21(2-3):72–78. [PubMed] [Google Scholar]
32. Cerejeira J, Batista P, Nogueira V, et al. Стрессовая реакция на операцию и послеоперационный делирий: свидетельство гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и снижение подавления оси GH/IGF-1.
J Geriatr Psychiatry Neurol. 2013;26(3):185–19.4. [PubMed] [Google Scholar]
33. Maldonado JR. Патоэтиологическая модель делирия: всестороннее понимание нейробиологии делирия и доказательный подход к профилактике и лечению. Крит Уход Клин. 2008;24(4) 789 856,ix. [PubMed] [Google Scholar]
34. MacLullich AMJ, Ferguson KJ, Miller T, et al. Разгадка патофизиологии делирия: акцент на роли аберрантных реакций на стресс. Дж. Психосом Рез. 2008;65(3):229–238. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
35. Райтер Р.Дж. Окислительное повреждение в центральной нервной системе: защита мелатонином. Прог Нейробиол. 1998;56(3):359–384. [PubMed] [Google Scholar]
36. Robinson TN, Dunn CL, Adams JC, et al. Прием триптофана и послеоперационный делирий — рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc. 2014;62(9):1764–1771. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
37. Palmbergen WA, van Sonderen A, Keyhan-Falsafi AM, et al. Улучшенный периоперационный неврологический мониторинг пациентов с коронарным шунтированием снижает частоту послеоперационного делирия: стратегия Haga Brain Care.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(4):671–677. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
38. Deiner S, Chu I, Mahanian M, et al. Положение на животе связано с легкой десатурацией мозга кислородом у пожилых хирургических пациентов. ПЛОС Один. 2014;9(9):e106387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
39. Morimoto Y, Yoshimura M, Utada K, et al. Прогнозирование послеоперационного делирия после абдоминальных операций у пожилых людей. Джей Анест. 2009;23(1):51–56. [PubMed] [Google Scholar]
40. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, et al. Уменьшение бреда после перелома бедра: рандомизированное исследование. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5): 516–522. [PubMed] [Google Scholar]
41. Inouye SK, Bogardus ST, Jr, Charpentier PA, et al. Многокомпонентное вмешательство для профилактики делирия у госпитализированных пожилых пациентов. N Engl J Med. 1999;340(9):669–676. [PubMed] [Google Scholar]
42. Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, et al. Послеоперационный делирий: важность боли и обезболивания.
Анест Анальг. 2006;102(4):1267–1273. [PubMed] [Google Scholar]
43. Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A, et al. Глубина седации при спинальной анестезии и развитие послеоперационного делирия у пожилых пациентов, перенесших перелом шейки бедра. Мэйо Клин Proc. 2010;85(1):18–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
44. Chan MT, Cheng BC, Lee TM, et al. Анестезия под контролем BIS уменьшает послеоперационный делирий и снижение когнитивных функций. J Нейросург Анестезиол. 2013;25(1):33–42. [PubMed] [Google Scholar]
45. Radtke FM, Franck M, Lendner J, et al. Мониторинг глубины анестезии в рандомизированном исследовании снижает частоту послеоперационного делирия, но не послеоперационную когнитивную дисфункцию. Бр Джей Анаст. 2013; 110 (Приложение 1): i98–i105. [PubMed] [Google Scholar]
46. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al. Кетамин ослабляет делирий после операции на сердце с искусственным кровообращением. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009 г.
;23(5):651–657. [PubMed] [Google Scholar]
47. Hudetz JA, Pagel PS. Нейропротекция кетамином: обзор экспериментальных и клинических данных. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(1):131–142. [PubMed] [Google Scholar]
48. Avidan MS, Fritz BA, Maybrier HR, et al. Исследование «Профилактика делирия и осложнений, связанных с хирургическим лечением» (PODCAST): протокол международного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Открытый БМЖ. 2014;4(9):e005651. 2014-005651. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
49. Ларсен К.А., Келли С.Е., Стерн Т.А., и соавт. Введение оланзапина для предотвращения послеоперационного делирия у пожилых пациентов с заменой сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Психосоматика. 2010;51(5):409–418. [PubMed] [Google Scholar]
50. van den Boogaard M, Schoonhoven L, van Achterberg T, et al. Профилактика галоперидолом у пациентов в критическом состоянии с высоким риском развития делирия. Критический уход.
2013;17(1):R9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
51. Wang W, Li HL, Wang DX, et al. Профилактика галоперидолом снижает частоту делирия у пожилых пациентов после внесердечных хирургических вмешательств: рандомизированное контролируемое исследование*. Крит Уход Мед. 2012; 40(3):731–739.. [PubMed] [Google Scholar]
52. Администрация FDA США. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) запрашивает предупредительные таблички для старых классов антипсихотических препаратов. 2008 2015 (30 января). [Google Scholar]
53. Page VJ, Ely EW, Gates S, et al. Влияние внутривенного галоперидола на продолжительность делирия и комы у пациентов в критическом состоянии (Hope-ICU): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед. 2013;1(7):515–523. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
54. Schrijver EJ, de Vries OJ, Verburg A, et al. Эффективность и безопасность профилактического применения галоперидола для предотвращения делирия у пожилых пациентов из группы терапевтического и хирургического риска, остро госпитализированных в течение 19 лет.
отделение неотложной помощи: протокол многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. БМС Гериатр. 2014;14:96. 2318-14-96. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
55. Stoicea N, McVicker S, Quinones A, et al. Делирий-биомаркеры и генетическая изменчивость. Фронт Фармакол. 2014;5:75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
56. Deiner S, Lin H, Bodansky D, et al. Предсказывают ли маркеры стресса и технику анестезии делирий у пожилых людей. Дементное гериатрическое когнитивное расстройство. 2014;38(5-6):366–374. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
57. Leung JM, Sands LP, Wang Y, et al. Аллель e4 аполипопротеина E увеличивает риск развития делирия в раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов, перенесших внесердечные операции. Анестезиология. 2007;107(3):406–411. [PubMed] [Google Scholar]
58. van Munster BC, Korevaar JC, Zwinderman AH, et al. Связь между делирием и аллелем аполипопротеина E эпсилон 4: новые результаты исследования и метаанализ.
Am J Гериатр Психиатрия. 2009;17(10):856–862. [PubMed] [Академия Google]
59. Bryson GL, Wyand A, Wozny D, et al. Проспективное когортное исследование, оценивающее ассоциации между делирием, послеоперационной когнитивной дисфункцией и генотипом аполипопротеина Е после открытой пластики аорты. Джан Джей Анаст. 2011;58(3):246–255. [PubMed] [Google Scholar]
Что влияет на риск послеоперационного делирия у пожилых пациентов
Проснувшись после четырехчасовой операции на сердце, Амит Гхош, доктор медицины, почувствовал себя дезориентированным и сбитым с толку. «Я спросил: «Почему я не в Лансинге, не обхожу своих пациентов», — сказал 62-летний терапевт, представитель Мичиганского отдела старших врачей AMA.
Медсестра, предположив, что доктор Гхош испытывает боль, ввела ему опиоидный анальгетик.
«Следующее, что я понял, это то, что я взобрался на стену», — сказал доктор Гхош, заместитель делегата от Медицинского общества штата Мичиган и член АМА. Его бред продолжался и на следующий день.
Семья задавала ему вопросы, на которые он отвечал неправильно. Ему потребовалось еще два дня, чтобы избавиться от симптомов.
То, что испытал доктор Гхош, нередко встречается у пожилых пациентов после операции. Он и другие докладчики обсудили анекдоты, причины и возможные решения во время образовательной сессии, спонсируемой Секцией старших врачей AMA, на ежегодном собрании AMA 2022 года.
Сусана Вакас, доктор медицинских наук, говорит, что послеоперационный делирий создает проблемы и проблемы как для врачей, так и для пациентов.
Послеоперационный делирий вызывает проблемы и опасения у врачей и пациентов как в США, так и во всем мире, говорит Сусана Вакас, доктор медицинских наук, нейроанестезиолог Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы.
Достижения в области хирургии и анестезии могут улучшить функцию и качество жизни пожилых пациентов. Однако существует потенциальный риск для здоровья мозга, сказала она. По ее словам, у пациентов с периоперационными нейрокогнитивными расстройствами риск смерти в первый год после операции выше на 7%.
Послеоперационный или длительный делирий обычно проявляется через 24–72 часа после хирургической процедуры, сказал Мэтью Д. Голд, доктор медицинских наук, невролог и делегат секции организованного медицинского персонала AMA.
Заболеваемость выше после 60 лет и наиболее распространена при ортопедических или кардиологических процедурах, сказал д-р Голд, член АМА.
Сопутствующее покрытие
Закрадывается ли эйджизм в вашу заботу о пожилых людях?Воспаление, вызванное травмой, по-видимому, является основным механизмом послеоперационного бреда, сказал доктор Вакас.
После травмы, такой как операция, «макрофаги костного мозга пересекают разрушающий гематоэнцефалический барьер и достигают головного мозга, где они могут повредить гиппокамп и мешать процессам, ответственным за обучение и память», — сказала она.
Этот синдром встречается у 26% всех пациентов. Хотя причины не ясны, в этиологии делирия играют роль различные факторы риска.
Предрасполагающие факторы включают возраст, когнитивные функции, слабость, образование, плохое питание, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, депрессию и сопутствующие заболевания.
Тип операции и глубина анестезии могут повлиять на риск. Послеоперационные факторы могут включать боль, сепсис или инфекцию, дисбаланс электролитов, а также наличие у пациента инвазивных катетерий, ограничений, проблем с неподвижностью или переливание крови.
Отсутствие членов семьи после операции также является фактором риска, сказал д-р Вакас.
По словам доктора Вакаса, около 30–40% случаев делирия в США можно предотвратить.
Передовые методы и вмешательства должны начинаться до операции и продолжаться до периода восстановления, посоветовала она. Это коллективные усилия, в которых участвуют пациент, члены его семьи и междисциплинарная медицинская команда.
Врачи должны подходить к этому через периоперационный путь ухода, добавила она. Предоперационные вмешательства могут включать оценку риска, отказ от лекарств с высоким риском или использование гериатра в команде по уходу. Врачи должны обследовать пациентов с гипертензией, гликемией или депрессией, чтобы определить, нуждаются ли они в дополнительном лечении или консультировании.
Проверьте режим лечения вашего пациента, чтобы убедиться, что ни одно из лекарств, которые он принимает, не вызовет проблем при операции, посоветовал доктор Вакас.
Во время операции врачи должны контролировать артериальное давление и уровень глюкозы, а также избегать передозировки анестетиков или лекарств с высоким риском. После операции они должны предпринять шаги для контроля боли и оптимизации режимов седации. Члены семьи могут предложить поддержку до и после операции.
Врачи должны рекомендовать пациентам много отдыхать перед операцией и принести в больницу маску для глаз и беруши, чтобы облегчить сон.
Связанное покрытие
Положительный взгляд на старениеДоктор Вакас процитировал несколько исследований, в которых предполагалась связь между послеоперационным делирием и последующей когнитивной дисфункцией, в том числе исследование, опубликованное в выпуске Anesthesia & Analgesia за май 2019 года.
Исследования, проведенные на сегодняшний день, не предполагают сильной корреляции между частотой послеоперационного бреда и быстро прогрессирующей деменцией у интактных пациентов, сказал д-р Голд.
